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C A P Í T U L O 2 4
HEMORRAGIA DIGESTIVA
DE ORIGEN OSCURO
EN MUJER DE 76 AÑOS
ANTICOAGULADA
CASO CLÍNICO
La paciente fue dada de alta con el diagnósti- que acudir a su ginecólogo por presentar masto-
co de hemorragia digestiva de origen oscuro, pero dinia; se le recomendó la disminución de la dosis
de nuevo ingresó por tercera vez por melenas a de anticonceptivos, lo que provocó una metrorra-
los 2 meses; en este nuevo ingreso, además de gia importante, que obligó al legrado vaginal de la
repetir la colonoscopia y la panendoscopia —que paciente.
continuaron siendo normales, salvo hemorroides
internas—, se solicitó un tránsito esofagogastro-
duodenal, que mostró una compresión extrínseca DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
por crecimiento de la aurícula izquierda y un diver-
tículo en el tercio medio esofágico con mínima
Hemorragia digestiva secundaria a angio-
hernia hiatal y una TC abdominal en la cual sólo se
displasias de intestino delgado.
observó diverticulosis en sigma.
Durante este tiempo (menos de 1 año) había
precisado 5 concentrados de hematíes y perma- COMENTARIOS
necido con anemia la mayor parte del tiempo, a
pesar de hierro oral. Por ello se solicitó de modo
ambulatorio una cápsula endoscópica que inten- ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓN
tara determinar el origen del sangrado de la
DEFINICIÓN
paciente, pero durante la espera acudió de nuevo
a urgencias al cabo de 1 mes con melenas; esta El intestino delgado es la parte más inacce-
vez durante su ingreso se realizó además una sible del tubo digestivo, y se han intentado dife-
arteriografía que no evidenció sangrado digestivo rentes técnicas que faciliten su exploración en
(extravasación de contraste) y una gammagrafía caso de sospecha de patología a este nivel,
con pertecnectato marcado con 99Tc sin capta- aunque ninguna de ellas ha demostrado supe-
ción por mucosa gástrica ectópica a ningún nivel. rioridad respecto a otras, ni han alcanzado la
Se inició tratamiento con anticonceptivos sensibilidad necesaria para ser definida como
orales y octreótido subcutáneo, mientras en la de referencia. Además, no han permitido una
consulta externa se recibió el resultado de la cáp- actuación directa terapéutica que no fuera qui-
sula endoscópica (efectuada en el Hospital Clíni- rúrgica.
co de Madrid): angiodisplasias intestinales a unas Desde el punto de vista radiológico, se dispo-
3 horas del estudio (fig. 2). ne de las siguientes técnicas [1]:
Tras un trimestre con este tratamiento la
paciente permanece con hemoglobina estable, sin – Tránsito gastrointestinal: demuestra alteracio-
más ingresos ni sangrados digestivos, pero tuvo nes estructurales del intestino delgado, prin-
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M. Villafruela Cives y V. Defarges Pons 295
FIG. 2. Imágenes de angiodisplasias intestinales en la cápsula endoscópica. (Cortesía del servicio de endos-
copia del Hospital Clínico de Madrid.)
Diagnóstico Observación
y tratamiento
FIG. 3. Algoritmo diagnóstico del sangrado de origen en intestino delgado. A1: lesiones que requieren pro-
cedimientos hemostáticos inmediatos (angiodisplasias o lesiones grandes o sangrantes como los tumores ulce-
rados). A2: lesiones pequeñas o solitarias, que no sangran en el momento de la exploración (tumores no
ulcerados). Tomado de Nakamura et al. [12]
El acceso anal resulta más laborioso, pues los gen del sangrado y su intensidad, y por tanto el
bucles son mucho más frecuentes en el colon pronóstico, sino que además dispone de la posi-
que con el colonoscopio estándar, dado que el bilidad terapéutica. Disminuye de este modo el
tubo es más fino y manejable. resangrado y, consecuentemente, la necesidad
La exploración minuciosa es más importan- de transfusiones periódicas [20]. Cuando hay
te durante la inserción que en la retirada, para sangrado activo en el momento de la explora-
que no nos confundan las lesiones provocadas ción, es decir, en presencia de melenas, la renta-
por el avance de la óptica. bilidad diagnóstica es del 85 % [20].
Dada la gran frecuencia de esta indicación y
INDICACIONES DE LA ENTEROSCOPIA el debate sobre el protocolo diagnóstico en
estos casos, que depende de la disponibilidad
La tabla 1 muestra las indicaciones estable- de cada hospital, se han puesto en marcha
cidas para realizar la prueba. estudios que intentan comparar los dos princi-
pales métodos diagnósticos de que se dispone
Hemorragia de origen oculto/oscuro (la cápsula y la enteroscopia); uno de los más
recientes encuentra que la enteroscopia de
Antes de definir el origen de una hemorragia doble balón detecta más lesiones que la cápsu-
como oscuro se recomienda repetir la colonos- la (7,6 frente a 4,5 lesiones; p = 0,001) [21]. En
copia y la endoscopia, pues hay lesiones que la publicación de Nakamura et al. [12], las lesio-
pueden pasar inadvertidas, como las angiodis- nes encontradas en 32 pacientes con hemo-
plasias gastroduodenales o el Dieulafoy y las rragia de origen oculto se catalogaron en A1
ulceras de Cameron, entre otras [13]. (lesiones que requieren procedimientos hemos-
Aún no se ha establecido la técnica de refe- táticos inmediatos, como angiodisplasias, o
rencia para el estudio de la hemorragia de ori- lesiones grandes o sangrantes, como los tumo-
gen oculto, pues la que tradicionalmente se ha res ulcerados) y A2 (lesiones pequeñas o solita-
considerado como tal —la enteroscopia intrao- rias, que no sangran en el momento de la explo-
peratoria— ha demostrado con el tiempo una ración como tumores no ulcerados); de este
alta tasa de falsos negativos. La enteroscopia modo establecen un algoritmo de actuación
de doble balón permite observar no sólo el ori- [12] (fig. 3). En este algoritmo queda clara la
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298 Hemorragia digestiva de origen oscuro en mujer de 76 años anticoagulada
previa que descarte interposición de órganos. En: Moreira VF, editor. Sesiones clínicas de gastroenterología.
Se ha descrito una tasa de éxitos del 72 al Barcelona: EDIKA MED; 2006. p. 259-78.
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