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Fundamentos psicológicos y sociológicos diferenciales de la patología psiquiátrica en la mujer

Sergio Moreno González Esther Fernández García Javier García Campayo

Introducción
Las teorías ambientalistas depositan en las variables socioculturales, que actúan a través de los roles y patrones de conducta socialmente establecidos, la explicación de las divergencias en las manifestaciones psicopatológicas de hombres y mujeres, así como las estrategias que adoptan para enfrentarse a ellas. La depresión, la ansiedad, los síntomas somáticos y las altas tasas de comorbilidad están significativamente asociados con factores de riesgo que están interrelacionados y que se presentan unidos, como las funciones de género asignadas, los elementos perturbadores y las experiencias y acontecimientos negativos. Abordaremos a continuación los principales factores psicológicos y sociales que presentan influencias de género en la patología psiquiátrica.

Factores psicológicos
Influencia del psicoanálisis (Barbieri, 1999) Para él, la identidad completa narcisista equiCuando Freud desarrolló sus teorías psicoanalíticas hace un siglo, en concordancia con el contexto sociológico de la época, se encontraba fuertemente influenciado por la ideología androcéntrica que impregnaba la sociedad de entonces. En su teoría monosexual, Freud concebía la naturaleza como masculina e intentaba acomodar la biología y la psicología a la anatomía masculina. En el seno de esa arquitectura androcéntrica surge su famosa frase: «La anatomía es el destino». valía a tener un pene, y la inferioridad narcisista, propia de las mujeres, consistía en carecer de pene. Para Freud, una de las claves del psicoanálisis era «la envidia del pene» de la mujer. La vergüenza era una emoción femenina relacionada con su debilidad y la represión en la pubertad era necesaria antes de que el clítoris diera paso a la vagina y evolucionase así desde la masculinidad a la feminidad. Distinguía, de esta forma, entre los conceptos de genitalidad y sexualidad y consideraba que

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el complejo de castración era como un organizador psíquico. Ha sido discutida la validez de muchas de las ideas de Freud porque no incorporaban la visión de la mujer. En las décadas de 1920 y 1930, los contemporáneos de Freud discutieron sobre la cuestión de la feminidad centrándose en el concepto de la envidia del pene y, subsecuentemente, en el proceso de la maternidad. Ellos también llegaban a la conclusión de que la mujer adoptaba una posición femenina primaria debido a su anatomía y psicología distintivas. A partir de entonces y, sobre todo, con los trabajos de Winnicot, se estableció la preponderancia de los determinantes maternos preedípicos en la patología psiquiátrica y en el tratamiento. Es decir, lo importante en el desarrollo mental ya no era el padre, sino la madre. Así empezaron a surgir conceptos clave como «la madre suficientemente buena» o los fenómenos de «ilusionamiento» y «desilusionamiento». Durante las décadas de 1970 y 1980 el psicoanálisis realizó un segundo debate sobre el género y la feminidad incluyendo argumentos de la biología y la sociología. Así, como se resume en la tabla 1, se insistió en una serie de diferencias que muestran las niñas respecto a los niños en las respuestas afectomotoras y sensomotoras.

Los autores psicoanalíticos consideran que existe un estado inicial de fusión con la madre, «protofemenino». Para la niña esta unión con la madre está libre de conflictos y le ayuda a establecer su feminidad. Sin embargo, para el niño, la transición desde el apego a la madre al apego al padre es traumático, porque la relación inicial con la madre no favorece su masculinidad. La continua identificación y falta de identificación de ambos géneros con padre y madre permitirá la consolidación de la identidad de género. ¿SON
SEXISTAS EL PSICOANÁLISIS Y LA PSIQUIATRÍA?

Freud (y con él el psicoanálisis y la psiquiatría) no pudo escaparse al sesgo androcéntrico de la época y toda su teoría presenta importantes rasgos machistas. Algunos de los más importantes se resumen a continuación: 1. La mujer desempeña un papel secundario en todo el proceso, mientras que la normalidad y la perfección vienen representadas por el hombre: él es «perfecto» y está completo por tener pene y la mujer es y se siente inferior por no tenerlo, por lo que desarrolla la envidia del pene, núcleo de importante patología. 2. Cuando se acepta el papel clave de la madre en el desarrollo psicológico del niño, se pasa a culpabilizarla de las patologías psiquiátricas más graves: surge el concepto de «madre esquizofrenógena», quien por sus mensajes contradictorios (denominados «doble-vinculantes») facilita el desarrollo de la enfermedad en el hijo o la hija esquizofrénico. 3. La homosexualidad es una enfermedad. Así fue considerada no sólo por el psicoanálisis sino por la psiquiatría oficial, hasta que la Asociación Americana de Psiquiatría, por presiones de las asociaciones de homosexuales y lesbianas de Estados Unidos, la eliminó como enfermedad mental en 1973.

Tabla 1. Diferencias en el desarrollo neurológico de las niñas respecto de los niños — Las niñas presentan una maduración neurológica más precoz — Las niñas vocalizan de forma más temprana — Las niñas mantienen la mirada más tiempo, permitiendo una mayor conexión con la madre — Los niños muestran mayor agresividad y preferencia por respuestas motoras, lo que favorece experiencias de separación con la madre — Los niños se encuentran más orientados a la tarea, prefieren la actividad muscular y los juegos duros — Los niños necesitan experiencias más asertivas para delimitar los límites del «yo»

Estilos de afrontamiento y estrés
Frente a la tristeza las mujeres utilizan más estilos de afrontamiento, como la autofocaliza-

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ción y el estilo rumiativo. Sin embargo, los hombres utilizan más estilos activos, como la distracción. En relación al estrés, a lo largo de la vida las mujeres informan de mayores acontecimientos vitales estresantes que los hombres. Esto se corrobora de forma específica en los episodios depresivos mayores: las mujeres informan de más acontecimientos estresantes en los 6 meses que anteceden al episodio. Los hombres reaccionan mejor psicológicamente frente al el estrés o

los conflictos. Además, están más motivados a escapar del estímulo. Las mujeres tienden a responder al estrés apoyándose en otros. Esto les proporciona mejores redes sociales y puede contribuir a su mayor longevidad. Otro aspecto diferencial de las mujeres, en este caso las trabajadoras, en relación al estrés, es la cantidad de trabajo al que hacen frente en casa y en el trabajo: es una doble carga que las hace más vulnerables a la patología. Este aspecto lo abordaremos en un capítulo específico.

Factores sociales
Violencia de género
Las mujeres sufren más abusos sexuales en la infancia y más agresiones sexuales y violencia causados por su pareja que los hombres. En Estados Unidos, un 25 % de las mujeres han experimentado abusos sexuales infantiles y un 15 % una o varias violaciones. El alto grado de violencia sexual al que están expuestas las mujeres y la correspondiente elevada tasa de estrés postraumático que aparece tras sufrir esta violencia convierte a las mujeres en el mayor grupo de personas afectadas por este trastorno. Los eventos adversos en la infancia están asociados con depresión, especialmente con las formas crónicas de ésta. También los abusos sexuales suelen asociarse a somatización en la zona abdominogenital. de trastornos mentales comunes (Montero y cols., 2004). Más mujeres que hombres viven en la pobreza, muchas de ellas madres solteras. La pobreza es uno de los predictores más consistentes de depresión en mujeres. Los salarios desiguales ponen en desventaja a las mujeres. Los ingresos desiguales incrementan sustancialmente el riesgo de depresión. El papel que el trabajo desempeña en el bienestar psicológico de las mujeres depende de una amplia serie de variables ligadas a las características específicas del mismo, su valoración social y las posibilidades que pueda ofrecer para el desarrollo personal. No obstante, hay que tener presente el significado que el trabajo adquiere en cada cultura. Para analizar este papel es necesario tener en cuenta los aspectos relacionados con el significado personal y social del mismo. Otro factor estudiado, el matrimonio, es menos preventivo para las mujeres que para los hombres. Para los hombres, el estar «casado» supone un factor de protección frente al desarrollo de enfermedades mentales. Las mujeres en matrimonios infelices así como las que tienen poco poder en sus matrimonios se deprimen más. Las diferencias de género en la depresión disminu-

Estatus social
No se ha investigado adecuadamente el grado en que la adversidad psicosocial acumulativa afecta a la salud mental a largo plazo. Los eventos, como las políticas económicas y sociales, que producen cambios en los ingresos y el empleo de manera inesperada y perjudicial, que no se pueden controlar o evitar, aumentan significativamente la desigualdad de género y las tasas

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yen en un 50 % cuando hombres y mujeres se equiparan en estado civil, ocupación e hijos.

Socialización, el proceso de adquisición de los roles
Existen diferencias en la socialización emocional entre chicos y chicas. En las chicas predomina el énfasis en la apariencia física. En un estudio sobre conducta sexista, en el que los adolescentes entraban en una situación de simulación de discriminación, las adolescentes que habían sufrido la conducta sexista afirmaban que estaban más deprimidas, ansiosas y con síntomas somáticos que los hombres. Las que sufrieron poco la conducta sexista no presentaban diferencias frente a los hombres. La presión ejercida por las múltiples funciones que deben desempeñar, la discriminación de género y los factores asociados con la pobreza, el hambre, la malnutrición, el exceso de trabajo, la violencia doméstica y los abusos sexuales explican la deficiente salud mental de las mujeres. Existe una relación positiva entre la frecuencia y la gravedad de tales factores sociales y la frecuencia y severidad de los problemas de salud mental en las mujeres. Los sucesos graves que causan sentido de pérdida, inferioridad, humillación o aislamiento pueden pronosticar una depresión.

son consideradas muchas veces de forma implícita como un recurso comunitario básico, y con frecuencia se enfrentan a la tarea de tener que cuidar a estos pacientes sin la información y el apoyo suficientes. El perfil de la mayoría de cuidadores principales de enfermos crónicos responde a la siguiente descripción: más de dos terceras partes son mujeres, de mediana edad, preferentemente madres (pero se incluyen esposas o hermanas), que tienen que compaginar los cuidados con otras tareas de responsabilidad. La morbilidad psiquiátrica general de los cuidadores es el doble de la esperada para la población general. Las mujeres, como cuidadoras principales, experimentan un mayor nivel de sobrecarga y mayores repercusiones en su salud, tanto a nivel psíquico como físico, que los hombres; hasta la fecha se desconocen las causas de estas diferencias.

Prejuicios en la utilización y búsqueda de recursos
Existen prejuicios por razón de género en el tratamiento de los trastornos psicológicos. Los médicos tienen mayor tendencia a diagnosticar depresión a mujeres que a hombres, ante sintomatologías manifiestas similares. También existen diferencias de género en los patrones de búsqueda de ayuda para tratar un trastorno psicológico: como veremos en el capítulo de comunicación, es más probable que las mujeres soliciten ayuda y que revelen que tienen problemas mentales a su médico de atención primaria, mientras que existen más probabilidades de que los hombres soliciten asistencia a un especialista en salud mental y sean hospitalizados. La comunicación entre los profesionales de la salud y las pacientes es extremadamente autoritaria en muchos países, sobre todo en los que están en vías de desarrollo, lo que implica una gran dificultad para que una mujer pueda expresar malestar psicológico y sea atendida adecuadamente sin pagar el precio de la estigmatización.

Continua responsabilidad del cuidado de otros
En nuestro medio, más del 80 % de los pacientes mentales crónicos conviven con su familia de origen, porcentaje muy por encima de lo estimado en los países de la Europa occidental. Esto se debe tanto a los factores socioculturales como a la falta de recursos comunitarios. Los cuidadores de pacientes mentales se enfrentan, psicológicamente, a sentimientos de culpa y vergüenza, duelo, resentimiento y estigmatización, además de los problemas sociales y administrativos derivados de la situación. Las madres

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Conclusión
En los capítulos 2 y 3 se resumen los fundamentos biológicos y psicosociales de las diferencias de género en la patología psiquiátrica. No existen demasiados estudios sobre el tema, ni con una metodología adecuada en algunos casos, ya que el interés por este campo es reciente. Hemos intentado actualizar «el estado de la cuestión» aunque sin pretender ser exhaustivos.