QUEMADURAS Y CONGELACIONES

Juan Ramón Sanz Giménez-Rico

Unidad Cirugía Plástica y Reconstructiva
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”

Santander, 22 de Marzo de 2004

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QUEMADURA (cutánea)
- “ Toda lesión del revestimiento cutáneo producida por
por acción del calor, electricidad, agentes cáusticos o
radiaciones”.

- Se produce una necrosis evolutiva con sobreinfección 2ª.

Solo es importante la infección virulenta (septicemia).
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2.- EPIDEMIOLOGIA (1)

- Incidencia:
+ 300/100000 habitantes (120000 casos/año España).
+ 1650 casos/año Cantabria: 4-5 casos/día
requieren atención médica.
+ 14/100000 requieren ingreso
(5800 ingresos/año España).
+ 63 ingresos/año Cantabria (1 ingreso/semana).
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2.- EPIDEMIOLOGIA (2):

- Gravedad: la mayoría banales.
- Localización: 40-50% manos.
- Edad: 0-4 años se triplica la incidencia.
- Circunstancias: 2/3 accidentes domésticos.
- Agente causal: 50% líquidos calientes; 30-40% llama.
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3.- PREVENCION

- Primaria: disminuir incidencia.

- Secundaria: disminuir la gravedad inicial.
- Terciaria: disminuir las secuelas y mortalidad.

- Activa: modificar el comportamiento de los posibles

afectados.
- Pasiva: actuar sobre los vectores y entorno.
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4.- ELEMENTOS DEL PRONOSTICO VITAL

- Superficie quemada.

- Profundidad de la quemadura.

- Edad del paciente.

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4.1.- SUPERFICIE QUEMADA:

- Regla de los “9” de Wallace. No válida en niño.

- Regla de la cara palmar de la mano (1%).

- Tabla de Lund-Bowder.

“ La gravedad de la quemadura es directamente

proporcional a la superficie quemada”
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4.2.- PROFUNDIDAD DE LAS LESIONES:

“ A igualdad de superficie afecta, cuanto más profunda es

una quemadura, resulta más grave tanto desde un punto
de vista funcional como general”.

- 1º grado: epidérmicas.

- 2º grado: dermoepidérmicas.

- 3º grado: espesor completo.

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QUEMADURAS 1º GRADO:

- A/P: epidérmicas (córneo, lúcido y granuloso) con

basal indemne.

- Clínica: eritema con/sin edema, dolor.

- Evolución: descamación sin cicatriz (basal no afecta)

con/sin pigmentación.

- Tratamiento: curas tópicas.

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QUEMADURAS 2º GRADO SUPERFICIAL:

- A/P: separación dermoepidérmica con flictenas

y dermis congestiva, hiperémica. Membrana basal
poco afecta.

- Clínica: flictena, dolor e hiperestesia.

- Evolución: epitelización en 10-14 días sin cicatriz.

Pigmentación residual.

- Tto: curas si no sobreinfección y/o profundización

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QUEMADURAS 2º GRADO PROFUNDO:

(Estadio intermedio)

- A/P: destrucción amplia de las capas profundas dermis.

Membrana basal muy afecta.

- Clínica: quemadura lisa blanca o roja con capilares

trombosados; flictena+/-; dolor+/-.

- Evolución: resolución o 3º grado.

- Tto: curas/cirugía.
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QUEMADURAS 3º GRADO:

- A/P: destrucción completa de la piel. Ausencia de

terminaciones nerviosas y vasculares.

- Clínica: quemadura lisa blanca, amarilla o negra.

Coagulación vascular (vasos oscuros). No dolor.

- Evolución: epitelización imposible.

- Tto: siempre quirúrgico.

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DIFERENCIAS 2º SUPERFICIAL - 2º PROFUNDO (1):

“Alteración de la circulación capilar”:

subepidérmica.
dérmica.
dérmica profunda.
subcutánea.
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DIFERENCIAS 2º SUPERFICIAL - 2º PROFUNDO (2):

- 48 horas iniciales claves por inestabilidad circulación capilar.

- Aspecto clínico: roja y dolorosa vs blanco nacarado.
- Estudio sensibilidad:
+ con aguja estéril.
+ tracción de los elementos pilosos.
- Estudio circulación capilar: prueba de la vitropresión de
Janzekovic-Derganc.
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4.3.- EDAD DEL PACIENTE:

- Regla de Baux:
+ Superficie + edad < 50: supervivencia 100%.
+ Superficie + edad > 100: supervivencia < 10%.

- Medida en UBS (Unit Burn Standard): tiene en cuenta

superficie y profundidad: % superficie + % 3º gradoX3= X UBS.
+ < 40 UBS: 0% mortalidad.
+ 60 UBS: quemadura grave.
+ > 200 UBS: mortalidad 100%.

“ Todo paciente con más del 15% o niños/ancianos con el 8-10%

requieren hospitalización de 48 horas”
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QUEMADURAS AMBULATORIAS: CRITERIOS

- superficie < 10%.

- lesión 3º grado < 2%.
- no problema funcional mayor (mano, cara, genitales).
- desplazamiento fácil a consulta.
- quemadura en lugar no cerrado.
- no alteraciones particulares.
- condiciones de vida con mínimo de higiene.
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QUEMADURAS AMBULATORIAS: TRATAMIENTO (1)

1.- 1º GRADO: eritema.

- crema hidratante.
- desinfección eventual con Sulfadiacina argéntica (SDA).

2.- 2º GRADO SUPERFICIAL: más exudativas, más dolorosas.

- Retirar flictenas.
- Desinfectar ?.
- Curas: SDA; tul con vaselina; bactrobán(R);
apósitos hidrocoloides; Furacín??? (Polietilenglicol).
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QUEMADURAS AMBULATORIAS: TRATAMIENTO (2):

3.- 2º GRADO PROFUNDO: dolorosa, roja bajo la flictena.

- curas con enzimas limpiadoras: Iruxol mono(R); …
- curas con SDA.
- nunca expositiva seca (riesgo de profundizar a 3º grado)
- a los 15-20 días:
+ epidermizada: tto preventivo de secuelas.
+ no epidermizada: INJERTO.

4.- 3º GRADO: color variable, indolora. 3 fases (Vilain):

- detersión (1-7 días): enzimas y SDA.
- granulación (8-14 días): cura inflamatoria: vaselina.
- cicatrización: antes, hacer injerto. Compresión elástica 2ª.
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MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO GRAVE:
1.- Atención inicial/tratamiento prehospitalario:
- Detención del proceso de combustión.
- Evaluación primaria: ABC + inmovilización
cervical.
- Evaluación secundaria: examen, vía, cura
e información al centro.
2.- Valoración en Urgencias del hospital general:
- Historia clínica.
- Valoración primaria: ABC, A (alerta),
V (estímulo verbal), D (dolor), N (no responde).
- Comienzo de la resucitación: O2; fluidoterapia
si > 10%.
- Evaluación secundaria: historia, escarotomía.
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3.- Estabilización:
- resucitación inicial con fluídos:
4 ml RL/kg/% superficie corporal quemada
2º grado en 24 horas.
- diuresis: mejor indicador: 0.5-1 ml/hora.
- SNG + dieta 0.
- cura.
- analgesia: 1-4 mg/2-4 horas.
- inmunización ATT.
4.- Traslado del paciente: estabilización + documentación.
5.- Resucitación inicial en el Centro de quemados.
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QUEMADURAS DERIVABLES A CENTRO QUEMADOS:

- > 10% SCQ.

- Q. Cara, manos, pies, genitales, periné y grandes
articulaciones.
- Q. Profundas > 5%.
- Q. Eléctricas y químicas.
- Q. con inhalación.
- Q. Circunferenciales.
- Q. Niños y ancianos.
- Q. En pacientes con enfermedades previas que compliquen
tratamiento, prolonguen recuperación o afecten mortalidad.
- Q. Con trauma asociado.
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Quemaduras eléctricas (1):

-Tipos: + quemaduras por flash: térmicas.
+ quemaduras por contacto con un conductor
- “Los voltios queman, los amperios matan” (J=RxI2xT)
- “Retraro robot” paciente: hombre joven, <30 años, activo.
Afecta tronco superior; tratamiento termina con amputación.
- Parámetros (UIRTJ):
+ U: fuente de energía: voltaje (voltios).
+ I: intensidad de corriente: amperaje (amperios).
+ R: resistencia a transmitir la corriente (ohmios).
+ T: tiempo de contacto (segundos).
+ J: cantidad de calor producida (julios).
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Quemaduras eléctricas(2):
- Características:
+ parada respiratoria; fibrilación ventricular.
+ lesiones profundas severas (sd compartimental).
+ lesión muscular (rabdomiolisis).
+ lesiones asociadas (5-15%): TCE; fracturas.
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Quemaduras químicas:
- Lavar, lavar y lavar.
- Manual/Unidad de quemados/INT (Madrid).

Quemaduras por irradiación.

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CONGELACIONES: “ Lesiones tisulares producidas como

resultado de la exposición a temperaturas ambientales bajas “.

C. clínico: + varón alcohólico, inapropiadamente vestido, con

patología psiquiátrica de base. Afectación MMII, infección y
retardo en atención médica.
+ marineros/montañeros.
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MANEJO AGUDO (1):
1.- Restaurar temperatura corporal.
2.- Recalentar rapidamente la extremidad congelada:
- agua a 40º-44º.
- sedación y/o analgésicos.
- recalentamiento contínuo hasta aparición de coloración
digital.
3.- Gammagrafía ósea Tc99 en 3 fases. Protocolo TPA si procede.
4.- Profilaxis ATT.
5.- Curas:
- Dejar las flictenas.
- Aloe vera/6 horas.
- SDA en flictenas rotas y tejidos momificados.
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MANEJO AGUDO (2):

6.- Analgesia oral: ibuprofeno 12 mg/kg/día.
7.- Antibióticos solo si infección.
8.- Rehabilitación.
9.- Esperar a la demarcación de los tejidos necrosados
antes de desbridar o amputar.