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EPOC. Tratamiento
de las exacerbaciones
F.L. Márquez Pérez, M.J. Antona Rodríguez, A.M. Pérez Fernández,
G. García de Vinuesa
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de estos 3 síntomas, y que precisa un cambio tera- flora usualmente presente en las vías aéreas de
péutico(6,7). estos enfermos. Se ha encontrado que los pacien-
Es importante destacar que la tendencia a sufrir tes que presentan colonización crónica por estos
agudizaciones repetidas es característica de la EPOC. microorganismos tienen obstrucción crónica al
Los pacientes con EPOC experimentan una media flujo aéreo más severa, lo que significa que la colo-
de 2,5 exacerbaciones al año, y su frecuencia nización bronquial podría ser un marcador de seve-
aumenta con la severidad de la enfermedad. Así, ridad de dicha obstrucción.
los pacientes que sufren un número elevado de Se ha observado que el grado de deterioro fun-
EA-EPOC en un periodo de tiempo siguen con esa cional de los pacientes con EPOC puede correla-
tendencia en el futuro, de manera que el número cionarse con la presencia de diferentes microorga-
de ellas es uno de los mejores predictores del ries- nismos potencialmente patógenos en las muestras
go de sufrir otras en el futuro. de esputo en el curso de una agudización. En los
casos de EPOC leve-moderada (FEV1 > 50%) el
ETIOLOGÍA cultivo de esputo es poco efectivo y en muchos
La infección supone la causa más frecuente de casos no se aíslan microorganismos potencialmente
las agudizaciones (más del 50% podrían ser atri- patógenos, mientras que los pacientes que pre-
buidas a infecciones respiratorias). En muchos casos sentan un deterioro funcional grave (FEV1 < 50%)
no podemos determinar su etiología probablemente presentan un riesgo seis veces superior de sufrir
por la existencia de infecciones bronquiales no una agudización causada por Haemophilus influen-
detectadas con las técnicas diagnósticas habitua- zae o Pseudomonas aeruginosa, siendo el rendi-
les. En este sentido, el dato clínico que mejor indi- miento del cultivo mucho mayor en este tipo de
ca que la exacerbación esta producida por una infec- enfermos.
ción bacteriana es la coloración amarillo-verdosa Estudios recientes encuentran que en más de
del esputo. un 50% de pacientes con EA-EPOC que requieren
En cuanto a los patógenos bacterianos, pue- hospitalización se detectan virus como causante de
den tener un papel primario en el desarrollo de la misma (particularmente los Rhinovirus, Influen-
las mismas, o ser una sobreinfección de un pro- zae, Parainfluenzae, Coronavirus, Adenovirus y virus
ceso viral inicial. La bacteria aislada con mayor fre- respiratorio sincitial)(8). Las manifestaciones clíni-
cuencia en todas las series es el Haemophilus cas no permiten identificar la causa de la agudiza-
influenzae (2/3 de las EA-EPOC), seguido del ción, debido a que sea de origen viral o bacteria-
Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrha- no, se asocia con los mismos síntomas clínicos y
lis y Pseudomonas aeruginosa. Se ha demostra- similar respuesta inflamatoria.
do que un tercio de las muestras en las que se En el 25% de los episodios de exacerbación
aísla H. influenzae eran pertenecientes a pacien- no se demuestra una etiología infecciosa. En estos
tes fumadores activos, lo que implica que los fuma- casos, probablemente jueguen un importante papel
dores pueden presentar infecciones respiratorias factores como la contaminación atmosférica, o la
con mayor frecuencia, por la alteración de los exposición a polvos, vapores o humos(9). De esta
mecanismos de defensa del aparato respiratorio forma, se ha mostrado una asociación entre el
que presentan. Estos mismos gérmenes se han aumento de la polución ambiental y los ingresos
obtenido en cultivo de esputo y en diversas mues- hospitalarios por exacerbación.
tras de más fiabilidad (catéteres telescopados) en Existen otras variables que pueden agravar o
pacientes con EPOC en fase estable. La diferen- facilitar que se produzca una exacerbación: déficit
cia era cuantitativa, ya que el número de colonias nutricionales o el abandono de la medicación, la
era menor que el que crece durante una exacer- toma de benzodiacepinas, la formación de tapones
bación, de lo que se podría deducir que la exa- mucosos, la broncoaspiración y la fatiga muscular
cerbación supone un cambio cuantitativo de la respiratoria agravarían también el cuadro.
EPOC. Tratamiento de las exacerbaciones 335
Tabla I. Historia clínica, exploración física y procedimientos diagnósticos según severidad de la exacerbación(1)
Historia clínica
Comorbilidad* + +++ +++
Exacerbaciones frecuentes + +++ +++
Severidad de la EPOC Media/moderada Moderada/severa Severa
Exploración física
Hemodinámica Estable Estable Estable/inestable
Uso de músculos accesorios de la respiración, taquipnea No ++ +++
Síntomas persistentes tras tratamiento No ++ +++
Procedimientos diagnósticos
Saturación de O2 Sí Sí Sí
Gases arteriales No Sí Sí
Radiografía de tórax No Sí Sí
Test séricos No Sí Sí
Concentración sérica de drogas** Si aplicable Si aplicable Si aplicable
Cultivo y Gram de esputo No*** Sí Sí
ECG No Sí Sí
EPOC se relacionan con varios factores: 1) la seve- diaca (presente en el 25% de los casos, siendo
ridad de la enfermedad en estado basal (la grave- la segunda causa en frecuencia), TEP y arritmias.
dad de la propia EPOC condiciona la severidad de Otras posibles patologías que pueden confundirse
la exacerbación; 2) la presencia o no de comorbi- con la exacerbación de la EPOC serían: cáncer de
lidad asociada; 3) el número de exacerbaciones pulmón, obstrucción de la vía aérea superior, derra-
previas en el año anterior; 4) la existencia de una me pleural o aspiración. Si a todas ellas añadimos
alteración funcional importante (PEF < 100 ml/min el neumotórax, comprenderemos la importancia
o FEV1 < 1.000 ml salvo que ya existiera obstruc- de realizar una radiografía de tórax en todos los
ción severa al flujo aéreo); 5 ) presencia de acido- pacientes con EPOC reagudizada.
sis respiratoria (pH < 7,35).
Aunque no hay consenso para clasificar la seve- TRATAMIENTO
ridad de la exacerbación en la Tabla I se expresan El tratamiento de la exacerbación de la EPOC
los datos clínicos y exploratorios más relevantes que requiere una evaluación rápida del paciente, ya que
podrían orientarnos, así como los procedimientos debe, por una parte, abordar la causa siempre que
diagnósticos recomendados en cada caso. sea posible y, por otra, reducir la obstrucción bron-
quial incrementada.
Diagnóstico diferencial Al abordar el tratamiento de una exacerbación
La comorbilidad puede ser un factor de con- hay que decidir si éste puede ser llevado a cabo en
fusión, ya que puede causar síntomas respiratorios un ámbito extrahospitalario o si el paciente nece-
indistinguibles de una exacerbación: neumonía sita ingreso (Tabla II). El paciente con EPOC leve o
(supone un 5% de las mismas), insuficiencia car- moderada será tratado ambulatoriamente como
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Tabla II. Criterios de hospitalización en las agudiza- • Tratamiento hospitalario (Tabla II). Puesto que
ciones de la EPOC la mortalidad de la exacerbación de la EPOC
que requiere ingreso no es despreciable (10%),
• Mala respuesta a tratamiento ambulatorio previo
siempre se deben utilizar todas las opciones
• EPOC grave con OCD
terapéuticas(10).
• Disnea grave que dificulta comer, hablar o deambular
por el domicilio
Dentro del tratamiento integrado de la exacer-
• Dificultades sociales que impiden el tratamiento en el
bación, diferenciaremos por una parte medidas far-
domicilio macológicas y, por otra, medidas no farmacológicas.
• Alteración del estado de conciencia
• Aparición o empeoramiento de cianosis Tratamiento farmacológico
• Síntomas de instauración brusca
• Síntomas prolongados que van empeorando Broncodilatadores
• Comorbilidad grave o mal estado general del paciente La primera medida a instaurar en una exacer-
• Aparición o empeoramiento de cor pulmonale bación de la EPOC es el incremento en la dosis o
• Alteraciones radiológicas agudas frecuencia de la broncodilatación previa (evidencia
• pH < 7,35 A), bien agonistas β2 de corta duración (salbuta-
• Temperatura > 38,5 °C mol o terbutalina) o anticolinérgicos (bromuro de
• Frecuencia respiratoria > 25 rpm ipratropio). Se recomienda comenzar con β2 de
• Frecuencia cardiaca > 110 lpm corta duración y si la respuesta con altas dosis no
• Insuficiencia respiratoria aguda/crónica agudizada es satisfactoria se añade el anticolinérgico (evidencia
• Diagnóstico incierto B). No existen evidencias firmes que indiquen que
• Necesidad de procedimientos diagnósticos o combinar ambos fármacos sea mejor que incre-
quirúrgicos que requieren analgésicos o sedantes
mentar las dosis de cualquiera de ellos individual-
que pueden empeorar la función pulmonar
mente. La vía inhalatoria es la más eficaz y la que
OCD: oxigenoterapia crónica domiciliaria; lpm: latidos por menos efectos secundarios produce (en nebuliza-
minuto; rpm: respiraciones por minuto. ción o con cámara espaciadora), siempre que la
situación clínica del paciente lo permita (evidencia
primera opción (evidencia D), aunque en todos los A). La dosis recomendada de agonistas β2 es de
episodios de exacerbación deberá realizarse un 0,5 a 1 mg de salbutamol, de 1 a 5 mg de terbu-
seguimiento en las primeras 72 h. talina y de 0,25 a 0,5 mg de bromuro de ipratro-
• Tratamiento extrahospitalario. Durante la exa- pio, todos cada 4-6 horas. En casos especiales
cerbación deberá optimizarse el tratamiento (como pacientes comatosos) podemos pautar sal-
por vía inhalatoria, con el objetivo de conseguir butamol intravenoso, a dosis de 1-10 µg/minuto
el efecto broncodilatador máximo. Los anti- (disolución 2,5-250 mg/ml a un ritmo de goteo de
bióticos se utilizarán sólo en las exacerbacio- 6-60 ml/hora). Si se utiliza nebulizador y el pacien-
nes que presenten, además de disnea, aumen- te presenta hipercapnia o acidosis, debemos utili-
to del volumen de la expectoración habitual zar para la administración aire comprimido; si en
y/o purulencia, siempre teniendo en cuenta este caso el enfermo precisa oxigenoterapia, ésta
los patrones de resistencia bacteriana (Tabla se administrará de forma simultánea por cánula
III). Se aconseja la administración de gluco- nasal(9).
corticoides orales en las exacerbaciones de la Si no se controlan los síntomas con los dos fár-
EPOC grave y en los casos de EPOC leve o macos anteriores a dosis altas, se puede añadir
moderada con una evolución inicial no favora- metilxantinas en infusión continua (bolo de ami-
ble a dosis iniciales no superiores a 40 mg/día nofilina: 2,5-5 mg/kg administrado durante 30 minu-
de prednisona durante un máximo de 10 días tos, seguido de perfusión de mantenimiento de 0,5
(evidencia D). mg/kg/h). Se recomienda una estrecha monitori-
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*Exacerbaciones frecuentes en el último año y/o insuficiencia respiratoria, previa obtención de muestra de cultivo de
secreciones respiratorias.
zación de las concentraciones del fármaco en suero volumen y de la purulencia del esputo (evidencia
en vistas a evitar efectos nocivos. La dosis inicial se B). También están indicados en reagudizaciones
obvia cuando el paciente está utilizando previa- que cursan con insuficiencia respiratoria aguda o
mente teofilinas. crónica reagudizada (evidencia B)(10).
En la Tabla III se expone el tratamiento antibió-
Glucocorticoides tico de elección, según recomendaciones recientes.
Las EA-EPOC se asocian con un aumento de
la inflamación a nivel sistémico y en las vías aére- Otros
as. Los glucocorticoides sistémicos son eficaces en No debemos olvidar otras medidas terapéuti-
el tratamiento de la exacerbación de la EPOC (evi- cas: prevención de la enfermedad tromboembóli-
dencia A). Aceleran la recuperación del FEV1, acor- ca con heparinas de bajo peso molecular, diuréti-
tan el periodo de estancia hospitalaria y disminu- cos en caso de insuficiencia cardiaca, soporte nutri-
yen el número de reingresos por EPOC. La dosis cional y control del balance hídrico y electrolítico.
recomendada habitual es 0,5 mg/kg/día de pred-
nisolona (evidencia D)(10) durante las primeras 72 Tratamiento no farmacológico
horas, con disminución progresiva posterior, hasta
llegar a su retirada completa en unos quince días. Oxigenoterapia
En pacientes con EA-EPOC sin acidosis se podrían El objetivo es mantener una adecuada oxige-
valorar los glucocorticoides nebulizados, con menor nación mientras el resto del tratamiento controla
riesgo de efectos secundarios(11). los síntomas y, si es posible, la causa de la exa-
cerbación. Se recomienda utilizar una FiO2 suficiente
Antibióticos para alcanzar una PaO2 por encima de 60 mmHg
Las infecciones del árbol traqueobronquial, tanto o una saturación de O2 mayor del 90% sin que dis-
virales como bacterianas, son una causa importante minuya el pH por debajo de 7,30 (evidencia A). Se
de las mismas, pero no las únicas. Se recomien- suele conseguir con FiO2 de 24-26% (1-2 L/minu-
da tratamiento antibiótico en los siguientes casos: to si usamos gafas nasales). La FiO2 se irá ajus-
aumento de la disnea habitual, fiebre, aumento del tando de acuerdo con la evolución. Ya que la res-
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puesta es muy individual, se debe hacer un primer Tabla IV. Indicaciones y contraindicaciones para la
control gasométrico a la media hora de instaura- VMNI en las exacerbaciones de la EPOC
da la oxigenoterapia. En general, es preferible uti-
Indicaciones
lizar mascarillas tipo Venturi de forma inicial y cuan-
• Insuficiencia respiratoria global aguda o crónica agudizada
do el paciente se encuentre estabilizado podremos
con acidosis respiratoria con pH entre 7,25 y 7,35
pasar a usar las gafas nasales. • Insuficiencia respiratoria severa no aceptada para
ventilación mecánica invasiva
Ventilación mecánica
Contraindicaciones
Considerar cuándo, a pesar de instaurar trata-
• Paro cardiaco o respiratorio
miento óptimo y de administración de oxigeno-
• Fracaso de órganos no respiratorios
terapia, existe acidosis moderada-severa con un
• Encefalopatía grave (escala de Glasgow > 10)
pH menor de 7,35 (evidencia A) y con hipercap-
• Hemorragia digestiva alta grave
nia (PaCO2 mayor de 45-60 mmHg) y una fre- • Inestabilidad hemodinámica o arritmia cardiaca inestable
cuencia respiratoria mayor de 24 respiraciones por • Cirugía, traumatismo o deformidad facial
minuto. La ventilación mecánica no debe consi- • Obstrucción de la vía aérea superior
derarse como terapia en sí misma, sino como una • Imposibilidad para cooperar/proteger la vía aérea
forma de soporte vital hasta que la causa subya- • Alto riego de aspiración, imposibilidad para expulsar
cente de la exacerbación revierta con el tratamiento las secreciones
apropiado(13-15). • Presencia de neumotórax
Sí
Sí No Planta
hospitalización
Monitorizar/inicio de VMNI
UCIR
30’-60’
30’-60’
Continuar la VMNI
Gasometría arterial al menos 6 horas o
hasta estabilidad
clinica más la noche
No respuesta
Figura 1. Algoritmo de manejo de la ventilación mecánica (VM) en la exacerbación de EPOC(18). VMNI: ventilación mecánica
no invasiva; VMI: ventilación mecánica invasiva; UCIR: unidad de cuidados intermedios respiratorios; IOT: intubación oro-tra-
queal; FMO: fracaso multiorgánico.
nación de secreciones. De entre las intervenciones, Cuando la exacerbación cursa con datos de gra-
la espiración bajo presión positiva es la que se podría vedad, como disminución del nivel de conciencia
recomendar en pacientes seleccionados (acidosis o confusión, anomalías en la radiografía de tórax,
moderada, con indicación de VMNI y con gran can- hipercapnia con acidosis, o cuando aparece en
tidad de secreciones) (evidencia B)(10). un paciente con comorbilidad grave o falta de apoyo
Como resumen, podríamos decir que los cor- social, no se recomienda la hospitalización domi-
ticoides sistémicos son efectivos al reducir los fallos ciliaria y es necesario el control en el hospital(5).
en el tratamiento y las estancias hospitalarias, los
antibióticos reducen la mortalidad en los pacientes PRONÓSTICO
que requieren ingreso y la VMNI disminuye el ries- Las tasas en el fracaso del tratamiento ambu-
go de intubación y la mortalidad hospitalaria en latorio de las agudizaciones se encuentran entre un
aquellos pacientes con acidosis(19). 15 y 26%. Además, el 63% de los pacientes ingre-
sados por EA-EPOC reingresan en un año(21). Por
HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA este motivo es importante identificar los factores
Los costes de la hospitalización de las exacer- de riesgo de fracaso de tratamiento ambulatorio.
baciones de la EPOC suponen un 70% de los cos- Por otra parte, algunos enfermos son más procli-
tes totales de la enfermedad. Además, no está exen- ves a presentar exacerbaciones, sin embargo, no
ta de riesgos (sobreinfecciones nosocomiales) y de está claro cuáles son los factores que determinan
cierta incomodidad para los pacientes y sus fami- el desarrollo y severidad de cada exacerbación.
liares. En un intento de reducir estos problemas La función pulmonar y la desnutrición (índice
existen iniciativas de programas de hospitalización de masa corporal –IMC– bajo) son factores pro-
domiciliaria en pacientes seleccionados. Estos pro- nóstico de mortalidad, ya que existe relación entre
gramas son seguros (la tasa de mortalidad de los la disminución del FEV1 y la necesidad de ingre-
pacientes ingresados en el hospital frente a los aten- sar en UCI por una exacerbación, y entre menor
didos en el domicilio es similar) y sin diferencias IMC e incremento de mortalidad. Otras variables
en la tasa de reingresos a los 2 meses del alta. Sin que se relacionan con mal pronóstico son la hiper-
embargo los pacientes tratados en su domicilio capnia y la hipertensión pulmonar.
reducen significativamente la duración del ingre- Algunas de las variables que formarían parte
so y el número de visitas a las urgencias hospita- del tratamiento de la EPOC estable y que podrían
larias, mejorando su calidad de vida frente a los tener relación con los ingresos hospitalarios por
pacientes ingresados. También los costes se redu- agudización se expresan en la Tabla V(22). Otras a
cen en torno a un 60%. La hospitalización domi- tener en cuenta serían: tabaquismo, la educación
ciliaria en casos seleccionados es segura y eficaz del paciente, la rehabilitación respiratoria previa, el
como alternativa frente a la hospitalización tradi- índice de calidad de vida o la inmunización anti-
cional (evidencia A)(10). Una revisión Cochrane con- gripal. En relación con las exacerbaciones y el tra-
cluye que uno de cada cuatro pacientes que acu- tamiento con corticoesteroides inhalados en fase
den a los servicios de urgencias por exacerbación estable existe cierta controversia ya que hay estu-
de la EPOC podría recibir soporte domiciliario(20). dios que muestran que disminuyen el número de
Para ello se debe contar con un equipo multidis- ingresos hospitalarios por exacerbación y otros no
ciplinar de profesionales con experiencia en el tra- encuentran este efecto.
tamiento de la EPOC que incluya a médicos, enfer-
meros, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. ALTA HOSPITALARIA
Sin embargo, aún no existen evidencias suficientes No existen en la actualidad criterios objetivos
para dictar indicaciones de hospitalización domici- que nos indiquen el momento preciso del alta hos-
liaria y depende, en la mayoría de los casos, de las pitalaria en estos pacientes y actualmente sólo dis-
disponibilidades de realizarla en cada área de salud. ponemos de criterios dictados por grupos de exper-
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Tabla V. Factores de riesgo de las reagudizaciones 2 meses después del alta) para determinar si es
candidato a OCD.
Factores de riesgo de ingreso hospitalario
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• Alteración severa de la función pulmonar (FEV1 < 35%)
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• Tratamiento antibiótico inadecuado
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en este periodo hasta un 25% de los pacientes SS. Global strategy for diagnosis, management and pre-
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