ENDOMETRIOSIS:

Es relativamente frecuente en personas jvenes, 2530 aos. Se define como la localizacin de la mucosa
endometrial en un lugar ectpico.

La localizacin normal de endometrio es el tero. La mucosa endometrial sufre una serie de cambios durante
el ciclo. Cuando la mucosa endometrial penetra en el msculo uterino (miometrio) se denomina: Adenomiosis.

Patogenia:

No se conoce realmente por qu se produce y tampoco existe un tratamiento definitivo para ella.

Teoras: a) Teora Metaplsica celmica (T. De Meyer): El celoma es un epitelio que recubre la cavidad
abdominal (metaplasia).

b) Teora Transplantativa (Sampson): La mucosa endometrial a travs de las trompas, cuando se produce una
menstruacin si el orifico cervical est cerrado, la sangre refluye (por mecanismo retrgrado), y va a cavidad
abdominal donde se producen implantes de clulas endometriales (en fondos de saco de Douglas,
peritoneo...). Tambin por intervenciones quirrgicas. Esta teora es la que parece ms veraz.

c) Teora embrionaria: Es poco importante. Dice que la endometriosis se produce por los restos embrionarios
de Wolf o Mller.

d) Teora inmunolgica: Suele influir sobretodo en las personas estriles, con disminucin de la respuesta
inmunitaria por: Disminucin de la citotoxicidad de las clulas NK// Aumento de resistencia de las clulas
endometriales a la destruccin// Aumento de la actividad de los Macrfagos.

Clnica:

Disfuncin menstrual: Aparicin de dismenorrea progresiva, que no aparece desde el principio (es
tarda), es intermenstrual y aumenta al final ms intensa. Va aumentando con los aos (al contrario
que la Dismenorrea normal).
Exploracin: Retraccin de los ligamentos uterosacros, nodulaciones, rugosidades y dolorosos al
tacto. Dispareunia (dolor en las relaciones sexuales). Dolor en la defecacin (porque la reaccin
inflamatoria produce adherencias y dolor en la movilizacin del tero). Dismenorrea.
Disfuncin ovrica: Se hace quistectoma, son ms conservadores en el tratamiento quirrgico.
Insuficiencia ltea. Hiperprolactinemia. Amenorrea// No son muy frecuentes ni especficas puede que
no se den las tres.
Disfuncin reproductiva: Es causa de esterilidad (estadios III y IV de la clasificacin americana:
Reaccin inflamatoria que afecta a anejos, recto, sigma, apndice, ureter...)// Se producen abortos de
repeticin e insuficiencia ltea.

Clasificacin:

La que se suele utilizar es la de la American fertility society que se basa en las caractersticas de la
endometriosis que existe en los ovarios y anejos:

Estadio I: De 15 puntos (mnimo). Estadio III: 1640 puntos (moderado).

Estadio II: De 615 puntos (ligero). Estadio IV: Ms de 40 puntos (grave).

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En primer lugar se valorar la endometriosis Peritoneal, si es superficial o profunda, y segn el caso la
extensin (menos de 1cm, de 13 cm, ms de 3 cm)

Valoraremos la endometriosis en ovario (derecho o izquierdo) con los mismos criterios, superficial, profunda
y extensin. Miraremos si hay obliteracin del fondo de saco posterior (parcial 4 ptos. Completa 40 ptos.).

Por ltimos buscaremos adherencias en ovarios y trompas, mirando si son membranosas o densas, y la
extensin de menos de 1/3 afectado; 1/32/3 afectado; Ms de 2/3 afectados.

Diagnstico:

1) Tcnicas no invasoras: Clnica: Dismenorrea progresiva// Dispareunia// Dolor en la defecacin.

Exploracin: Cuando existe alteracin de los ligamentos uterosacros nos los encontramos rgidos,
dolorosos... Si adems existe un endometrioma con palpacin bimanual nos encontraremos el anejo
engrosado (donde se localiza).
Ecografa: Para confirmar la sospecha. Hace el diagnstico0 cuando existen endometriomas (quistes
de chocolate). Son redondeados con contenido lquido dentro, denso y homogneo en el interior. Si no
existen quistes la ECO va a servirnos de poco.
Determinacin de Ca 135: Est aumentado en todos los tumores epiteliales malignos de ovario y
tambin en la endometriosis (no suele hacerse).
RMN. Poco uso.
Inmunofluorescencia con Ac endometriales: No se hace en la prctica.

Cuando existen quistes: Clnica + Exploracin + ECO

Cuando no hay quistes: Clnica + Exploracin + ECO (no se ve nada) + Tcnicas invasoras.

2) Tcnicas invasoras: Laparoscopia: No hace falta hacerla cuando hemos hecho el Dx con ECO si hay
quistes de chocolate, se hace cuando hay dudas.

Podemos ver mediante un Laparoscopia: Punteados (marrones) y retracciones.

Nos informa de posibles endometriosis que no se aprecian con la ECO. Para confirmar el Dx se coger una
muestra de biopsia con una pinza (Anatomopatologa).

Hay 4 signos de Endometriosis:

Focos
Punteados (marrones y sanguinolentos).
Retracciones
Reaccin inflamatoria.

Tratamiento:

Tratamiento mdico: Clsico: Ya no se hace.

Estrgenos: producen la atrofia de la endometriosis pero a dosis altas. Grandes efectos secundarios. Pueden
producir necrosis, coagulacin, nuseas.
Andrgenos: Tienen accin progestgena, con accin antagnica a los Estrgenos. Hace que el endometrio
no prolifere.
Pseudoembarazo: Se vio que la mujer que estaba embarazada mejoraba la clnica de la Endometriosis. As
el aumento de Estrgenos y progesterona (imitando el embarazo) consiguen disminuir la clnica intenta

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 atrofiar que no se produzca la menstruacin. Se hace con anticonceptivos (Anovulatorio) para conseguir
que los focos de endometriosis no sangren, hay que dar altas dosis, muchos efectos secundarios.

Tratamiento actual:

Danazol: Derivado de un andrgeno. Tiene muchas acciones: Progestacional; Antigonadotropa;

Anovulatorio; Disminuye la respuesta inmunolgica.

Se usan 400800 mg/da durante 46 meses. Despus se suspende el Tratamiento, si es un endometrioma

habr que operar.

Gestrinona: Es un norderivado. Accin aproximada al Danazol, poco uso. Dosis 2,5mg/2 veces por semana.
Medroxiprogesterona: Funcin de contrarrestar la accin de los estrgenos, inhibe la proliferacin.
Anlogos de la GnRH: Inhiben los ciclos actuando a nivel HipotlamoHipofisiario. Si se administran de
forma continua, inhiben la liberacin de LH y FSH, inhibiendo la menstruacin y la formacin de focos de
endometriosis. Se usan 46 meses. Producen una menopausia medicamentosa con los mismo efectos 2.
Tratamiento Quirrgico: Correccin de las lesiones producidas por la endometriosis.

Si existen quistes hacer Quistectoma.

No es necesario estirpar el ovario, hay que tener cuidado al estirpar el tejido endometrisico, sobretodo
cuando se localiza cerca de urteres. No siempre es abordable. Los focos de endometriosis se tratan con
Electrocoagulacin.

Tratamiento de Adenomiosis: Producen Dismenorreas e hipermenorreas.

Se Diagnostican con Histerosalpingografa y ecografa, el Tratamiento es Quirrgico.

PROLAPSOS:

Se definen como descensos del tero, vagina o recto.

Prolapso Uterino: Descenso del tero desde su posicin normal a una posicin inferior. Tipos:

Grado I: Cuando el cuello (orificio cervical) llega a extremo inferior de la vagina.

Grado II: Cuando sale parte del tero al exterior.

Grado III: Cuando todo el tero sale al exterior.

Es relativamente frecuente a partir de los 3540 aos. Se da ms en Multparas.

Colpocele anterior o cistocele: Cuando el tero est en posicin normal pero existe un descenso de la vagina,
en su cara anterior impulsado por la vejiga. Se produce por una disminucin del tono y cuando la vejiga se
llena produce un prolapso de la vagina que sale por el introito vulvar.

Colpocele posterior o rectocistocele: Cuando el que impulsa es el Recto, se produce un prolapso de la cara
posterior de la Vagina.

Douglascele o enterocele: El fondo de saco de Douglas sale al exterior. Puede acompaarse de asas
intestinales (es parecido a una hernia).

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Prolapso de cpula vaginal: Sucede tras una histerectoma total, cuando hay relajacin de las paredes
vaginales o ligero prolapso de vagina.

Clnica:

Anamnesis: La mujer consulta porque nota un bulto o pesos abajo. Produce: Dolor Lumbar// Pesadez//
Trastornos urinarios: Anuria, polaquiuria// Puede acompaarse de incontinencia de esfuerzo.
Exploracin fsica: Diagnstico de Visu, veremos el prolapso, y la estructura que tenga.

Causas:

Causas obsttricas: Son las ms frecuentes: Partos difciles// Nios grandes// Frceps// Desgarros del
perin: Ya no son suficientes para contener las estructuras, esto es frecuente en multparas.
Causas Hormonales: En peri y menopausia: Existe una falta de estrgenos, disminuye el tono
muscular y la elasticidad del suelo plvico...

Tratamiento:

Es siempre un tratamiento Quirrgico encontramos varias tcnicas:

Colporrafia anterior: Cuando slo est descendida la vagina.

Colpoperineoplastia o Colporrafia posterior: Cuando existe un rectocistocele o colpocele posterior.
Operacin de Manchester: Cuando existe un Prolapso Grado I o inicio de grado II. Se hace en tres
tiempos: Colporrafia anterior// Colporrafia posterior// Amputacin del cuello.
Histerectoma vaginal: Cuando existe un Prolapso Grado III, se hace una extirpacin del tero que
est fuera. Se mantiene la Vejiga, pueden quitarse tambin los ovarios: Anexectoma bilateral, esto se
hace en pacientes mayores que ya no van a tener hijos (recomendado en > 50 aos)
Operacin de Le Fort: predispone a la incontinencia urinaria.
Intervencin de Watkins.