Síndrome Isquémico Agudo

Angor Inestable
IAM sin elevacion del ST
 Síndrome Coronario Agudo
 Estado isquemico en la que el papel central corresponde a la trombosis

 ANGINA INESTABLE.
 INFARTO DE MIOCARDIO SIN ELEVACION DEL ST.
 INFARTO DE MIOCARDIO CON ELEVACION DEL ST.

 En común presentan placas de ateromas complicadas y trombos.

 2.5 millones se internan anualmente por Angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del ST.

 1 millón corresponde a Angina Inestable.

 6% a 8% desarrollaran IAM no fatal o muerte en el primer año
Espectros del SCA
 ANGINA INESTABLE
FORMA DE PRESENTACION

•ANGINA EN REPOSO: generalmente prolongado > 20 minutos.

•ANGINA DE RECIENTE INICIO: Clase III en severidad de SCC.

•ANGINA PROGRESIVA: Angina diagnosticada previamente que:

Aumenta en la frecuencia de aparición.
Duración mas prolongada.
Umbral mas bajo en la aparición del dolor
( cambio en la severidad ≥ 1 SCC o al menos clase III
Grech E. BMJ 2003;326:1259-1261
 ANGINA - CARACTERÍSTICAS
 Molestia torácica: pesadez, opresión, asfixia
o disnea. Rara vez es un dolor franco
 Localización: retroesternal, precordial, cuello…
 Irradiación: mandíbula, hombros, brazos, espalda
 DESENCADENANTES: ejercicio, estrés psíquico
 SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: disnea, sudor, malestar
mareo
 DURACIÓN: segundos – minutos
 Puede ocurrir en reposo, incluso durante el sueño
 El umbral puede ser variable
 ANGINA INESTABLE
 Formas clínicas  Tratamiento
- Inicial - Antiagregantes
- Progresiva - Antiisquémicos
- De reposo - Anticoagulación
 Control: Ergometría Eco
 Ingreso hospitalario stress. spect
 Reposo. O2  No control:
 Tranqulizar Coronaniografía urgente
 ECG y enzimas
 ANGINA INESTABLE / PREDICTORES CLINICOS

 Angina de reciente comienzo o progresiva en las últimas

2 semanas
 Examen físico: puede ser normal
 ECG: normal incluso durante crisis de dolor o malestar
torácico
 Factores de riesgo: ausentes

 Riesgo bajo de IAM y muerte: <3%

 ANGINA INESTABLE / PREDICTORES CLINICOS

 Historia: angina progresiva en la últimas 48 hs

 Angina prolongada > 20 minutos en reposo
 Examen físico: rales, R3, IM. hipotensión,
bradicardia, taquicardia, >75 años
 ECG: cambios en el ST, BR, TV sostenida
 Factores de riesgo: DM2
 Riesgo alto de IAM y muerte: >20%
 Riesgo Isquémico
 Una prueba ergométrica suficiente normal
tiene alto valor predictivo negativo para la
ocurrencia de eventos.
 Ergometria positiva a baja carga (menos
de 5 mets), o el desarrollo de disfunción
ventricular transitoria, o la aparición de
defectos extensos de perfusión:subgrupo
de mayor riesgo, candidatos a angiografía
coronaria y eventual revascularización.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN
ELEVACION DEL ST
NSTEMI
ESTRATIFICACION DE RIESGO
SCORE DE TIMI
 Edad > 65 años
 3 o más factores de riesgo
 Uso de AAS previo
 Síntomas previos de angina
 ECG: ascenso del ST>1mm
 Enzimas cardiacas elevadas
 Estenosis de arteria coronaria >50%
 Se adjudica 1 punto por cada item
BIOMARCADORES/ Pronostico
Estratificación de riesgo inicial

Respuesta al tratamiento
Signos de lesión miocárdica
Función ventricular izquierda

Estratificación de riesgo en la evolución

Estratificar al Ingreso
 Estratificación en Evolución

 Durante la evolución: recurrencia y

refractariedad de la angina o presencia de
cambios en el ECG, o presencia de
inestabilidad hemodinámica o de arritmias
graves
Tratamiento farmacológico
•Nitratos
siempre que PAS>90mmHg. (I,C)

•Morfina
calmar los síntomas. (I,C)

Agentes antiplaquetarios
Lo antes posible con AAS (I,A)
alternativas: (clopidogrel o ticlopidina). (I,A)

Inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa

En pacientes de alto riesgo, particularmente
aquellos en plan de PCI. (I,A).
Diabeticos mayor beneficio.
 Heparina
• En pacientes de riesgo alto o intermedio
• heparina no fraccionada o HBPM
(preferentemente enoxaparina) (I,A).

Anticoagulantes orales
• Los ACO no están indicados, salvo:
• (FA crónica, prótesis valvulares) (III)

B-bloqueantes
• En todos los pacientes que no tengan
contraindicaciones. (I,A). CUAL?

Calcio-antagonistas
• Isquemia refractaria o recurrente
• Contraindicación para los b-bloqueantes
 I.E.C.A.
• Hipertensión arterial a pesar del tratamiento
b-bloqueantes y nitratos.(I,C).
• Disfunción ventricular izquierda oICC. (I,A).
• Los IECA en todos los pacientes diabéticos

Tratamiento no farmacológico

• El balón de contrapulsación intraaórtica:

Angina refractaria - inestabilidad hemodinámica.
(IIA,C).
 ESTATINAS
(En forma precoz)
Tratamiento invasivo

Cuándo? en quiénes?
 Bajo riesgo:
Recomendaciones
Bajo Riesgo

Test no invasivos para

la
detección de isquemia

C.A.G si hay
evidencias de alto
riesgo

• Bajo riesgo no se recomienda coronariografía sistemática (III,C)

 Indicaciones de C.A.G
Alto Riesgo

Estabilización NO CAG de URGENCIA

SI

Disponibilidad Antiplaquetarios
de Inhibidores IIbIIIa NO HNF o HBPM

Estabilización NO
SI
SI
CAG en las
primeras 48hs CAG entre 2º y alta
 Evaluación Prealta
a) 72 hs a 6 días: Considerar ergometría: ECG
interpretable.
b) Pacientes con anormalidades ECG, HVI, trastornos
de conducción, sx preexitacion.
Considerar:ecocardio estrés fisico (esfuerzo),
SPECT esfuerzo
c) Pacientes con imposibilidades físicas o igualmente
anormalidades ECG serán evaluados con ecocardio
estrés, talio SPECT (dobutamina-dipiridamol)
 Conclusiones - Desafíos

•Establecer mecanismos de adherencia a las guías

•Entrenamiento de los profesionales de salas de urgencia
•Toma cuidadosa de los datos
•Identificación rápida de grupos de alto riesgo

•Determinar factores relacionados a incremento de

eventos adversos con la intervención precoz