ANAMNESIS

1. DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos:_____________________________________

Fecha de nacimiento____________________________________

Edad:_______________________________________________

Direccin:____________________________________________

Nombre de los padres y ocupacin:__________________________

N hermanos y lugar que ocupa entre ellos:____________________

Curso:_______________________________________________

Mdico que lo trata:____________________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA
Problemas observados actualmente:_________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Est actualmente o ha estado en tratamiento?

S
__

NO
__

Qu tipo de tratamiento?_______________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes familiares con enfermedades,

compromisos de lenguaje, audicin visin.

trastornos

Los padres presentan alguna enfermedad, trastorno compromiso?

________________________________________________________
________________________________________________________
Existen problemas similares en los hermanos?_________________
________________________________________________________
4. HISTORIA PERSONAL

Embarazo
1. Enfermedades durante el embarazo:____________________
2. Problemas durante el embarazo (disgustos, hipertensin,
diabetes, cadas)__________________________________
3. Fue supervisada por el mdico peridicamente?___________
4. Medicacin __________Cul?_______________________
5. Vmitos______________Hasta qu mes?______________
6. Duracin del embarazo______________________________
7. Edad de la madre__________________________________
8. Datos de inters del embarazo:_______________________

Parto
1. Natural______ Provocado ________Cesrea______
2. Rpido_______Lento_______
3. Peso:________Talla:____________Color_________
4. Incidencias (incubadora, oxigenoterapia)__________
5. Puntuacin Apgar:
1
5

Enfermedades e Historia Mdica

1. Enfermedades especficas (convulsiones, fiebres altas, meningitis)

_______________________________________________________
2.
3.
4.
5.

Traumatismos (accidentes domsticos)_____________________

Hospitalizaciones_____________________________________
Intervenciones quirrgicas______________________________
Patologa del aparato fonador y respiratorio
Vegetaciones___________________________________
Ronca_________________________________________
Duerme con la boca abierta_________________________
Asma, alergias__________________________________
Controla salivacin_______________________________

6. Deficiencias auditivas

5.

Otitis_____________________________________________
Constipados repetidos_________________________________
Tratamiento_________________________________________
Hacer repetir preguntas________________________________
Pone la TV muy fuerte_________________________________
Parece estar distrada, no responde a rdenes________________
Fecha ltima revisin O.R.L._____________________________
Audfonos__________________________________________
Medicacin: ototxicos (estreptomicina)____________________
DESARROLLO MADURATIVO

Problemas en el primer ao de vida:

Desarrollo Psicomotor
1. Reflejos Primarios (succin, deglucin)__________________
2. Cuando comenz a:
Sostener
la
cabeza____________________________
Mantenerse sentada___________________________
Gatear_____________________________________
Ponerse de pie_______________________________
Andar_____________________________________
Tiene estabilidad al andar_______________________

Es un nio hbil con las manos

Qu mano utiliza preferentemente?
Es una nio tranquilo?

Denticin
Denticin actual: malformaciones
1. Hasta cuando llev chupete?
2. Se chupa el pulgar?

1.
2.
3.

Control esfnteres
Cundo alcanz el control de esfnteres anales?
Cundo alcanz el control de esfnteres vesicales?
Cmo se le ense?

6.

HBITOS

Alimentacin

Sueo
1. Su sueo es tranquilo agitado_______________________
2.
Se
despierta
por
las
noches
(sueos,
pesadillas,
sonambulismo)__________________________________________
3. Duerme solo?________________________________________

1. Lactancia: materna ______artificial_____

2. Se cogi bien al pecho o bibern?______
3. Cundo inici la alimentacin salada?___________
4. Acept bien el cambio?_____________________
5. Cundo se produjo el cambio al triturado?_______
6. Cmo lo acept?__________________________
7. A qu edad comenz a tomar alimentos slidos?____
8. Muerde y mastica correctamente?_____________
9. Cmo come actualmente?____________________

Socializacin
Juega con otros nios o hermanos?______________
De qu edades?____________________________
Tiene amigos?_____________________________
Tipo
de
relacin
(dominancia,
dependencia,
liderazgo)_____________________________________________
5. Se entretiene solo?_________________________
6. Juegos preferidos___________________________

1.
2.
3.
4.

7. En qu utiliza su tiempo libre?

____________________________________________________
________________________________________________
8. Qu
tareas
realiza
autnomamente?
________________________________________
7. LENGUAJE Y COMUNICACIN

1.
2.
3.
4.

Inicios del lenguaje:

sonrisas____________________
balbuceos___________________
primeras palabras__________ Cundo?_______
frases___________________
Cundo?
_________________
Longitud?________________

Cmo habla actualmente el nio?_____________

Frecuencia con la que utiliza el habla?_________

Defectos observados en el habla: (Dislalias, tartamudez,

retraso)______________________________________

Datos sobre la voz_________________________

Alteraciones:

Comprende
sin
dificultad
lo
que
se
le
dice?
________________________________________________

Responde
cuando
se
le
habla?
_______________________________________________

Alteraciones en los rganos bucofonatorios:

LENGUA:_______

MASTICACIN:_______ OCLUSIN:_______

BABEO:________

Dificultades para respirar:_______________________

Comprende rdenes:______De cuntos elementos?______

Comprende cuentos:______________________________

Utiliza gestos para expresarse?_____________________

Utiliza algn tipo de apoyo pictogrfico para comunicarse?

______________________________________________
Sabe sealar o pedir las cosas?______________________

Es expresivo o retrado en la comunicacin con los padres y

hermanos:_____________________________________________

Frecuencia de interacciones comunicativas de los padres con el nio y

caractersticas:____________________________________

Inteligibilidad del habla:

1. Quin le entiende?______________________
2. Cundo empezaron a entenderle las personas ajenas al ncleo
familiar?_________________________________

Procedencia familiar_______________________________
Lenguaje familiar_________________________________
Otros idiomas hablados en la familia y por quin:___________

Actitud de los padres frente al problema de lenguaje del

(sobreproteccin, abandono, enfados, escasa dedicacin, refuerzan los
progresos del nio, excesivamente rgidos)

____________________________________________________
____________________________________________________
Actitud del nio frente a los intentos de correccin del lenguaje:
1. se calla_____________________________
2. le molesta___________________________
3. las admite___________________________

8. ESTRUCTURA Y RELACIONES FAMILIARES

1.
2.
3.
4.

Ocupacin del padre_______________estudios_____________

Ocupacin de la madre_____________estudios_____________
Conviven otros familiares en la casa?_____________________
Relaciones familiares
entre los padres______________________
entre padre e hijos____________________
entre los hermanos____________________
otros_______________________________
Utilizacin de premios y castigos. Cules? Frecuencia
___________________________________________________
Acontecimientos familiares destacables (Separacin, muerte,
hospitalizacin, cambio vivienda, adopcin, nacimiento de un hermano)
____________________________________________________
____________________________________________________
Cmo se acta ante las conductas negativas?
____________________________________________________
____________________________________________________
Realiza alguna actividad extraescolar el nio?
____________________________________________________

9. ESCOLARIZACIN
Edad inicio de escolarizacin:_________________________
Actitud del nio hacia el medio escolar:_________________
Relacin con compaeros:____________________________
Relacin con profesores:____________________________
Sabe leer_______________________________________
Sabe escribir____________________________________
Sabe contar_____________________________________
Cambios de centro:_____motivo:______________________
Problemas
especficos____________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
1. cursos repetidos_____________________________
2. ausentismo
3. bajo rendimiento_____________________________
____________________________________________________

4. problemas conductuales________________________
____________________________________________________
10. ASPECTOS EMOCIONALES Y AFECTIVOS

Breve descripcin del carcter del nio (inquietud, impulsividad, apata,

tranquilidad, nerviosismos, ansiedad, es triste, alegre, carioso,
comunicativo)______________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

Ha sido un nio miedoso? Por qu?___________________

____________________________________________________

Tiene fobias o manas a alguna cosa en particular?_________

____________________________________________________

Qu es lo que ms le gusta hacer comer? (juguetes, alimentos,

pelculas, cuentos, libros favoritos)__________________
____________________________________________________

Le gusta escribir, pintar, dibujar y realizar trabajos manuales?

_____________________________________________

Llora con frecuencia sin motivo aparente?_______________

____________________________________________________
Problemas comportamentales en casa. (rabietas, peleas, no obedece
contestaciones inadecuadas)______________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Se le observa hbitos nerviosos? (morderse las uas, tirarse del

cabello, tics, movimientos raros, tartamudez)________________
____________________________________________________

11.
OBSERVACIONES________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
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