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  • Ejemplo Modelo Reason

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    Sergio Pérez Gómez De Poot Pech
    394 vistas2 páginas
    Este documento presenta un modelo Reason para analizar fallas en los servicios de salud. El modelo muestra cómo las fallas latentes en la organización y gestión, como una mala comunicación entre el personal o un insuficiente mantenimiento de instalaciones, pueden combinarse con fallas activas como errores humanos para causar un evento adverso como una sobredosis de medicamento que ponga en peligro la vida de un paciente.

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    ejemplo modelo de reason

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    Sergio Pérez Gómez De Poot Pech
    Este documento presenta un modelo Reason para analizar fallas en los servicios de salud. El modelo muestra cómo las fallas latentes en la organización y gestión, como una mala comunicación entre el personal o un insuficiente mantenimiento de instalaciones, pueden combinarse con fallas activas como errores humanos para causar un evento adverso como una sobredosis de medicamento que ponga en peligro la vida de un paciente.

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    de 2

    Universidad de Quintana Roo

    Divisin de ciencias de la salud

    Asignatura:
    Calidad en los servicios de salud.

    Docente: Mara Lourdes Rojas Armadillo


    Alumno: Sergio Eduardo Prez Gmez
    Matrcula: 14-17589

    Cuarto semestre de medicina


    Verano 2016

    Actividad: Ejemplo de un modelo Reason

    Modelo de Reason
    Las fallas latentes se combinan de forma
    adversa con eventos especficos que disparan a
    otros (tales como el clima, la localizacin, etc.)

    Barrera 1
    Barrera 2
    Barrera 3
    Barrera 4
    Peligros

    Barrera 5

    Los Fallos Activos son los


    actos inseguros cometidos
    por las personas que estn
    en contacto directo con la
    operacin del sistema

    Barreras
    Mala transcripcin
    de la dosis por el
    Incorrecto
    medico
    mantenimiento
    de instalaciones

    Organizacin
    Gestin

    Fallas Latentes
    Fallas Activas
    Mala
    comunicacin
    entre el personal

    Supervisin
    insuficiente
    Error de enfermera por
    aplicar dosis elevadas de
    medicamento sin antes
    consultar al doctor
    (omisiones, errores,
    distracciones)

    Muerte del
    paciente por
    sobredosis de
    frmaco

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