Manual Modelo de Organización y Funciones de Una Unidad de Epidemiología Hospitalaria Oficina General

Manual Modelo de Organizacin y Funciones de la UEH
Ministerio de Salud
Manual Modelo de Organizacin y Funciones de una Unidad de Epidemiologa Hospitalaria

OGE RENACE / Viga Hosp. DT 004 2001 V 1
Este trabajo se realiz con la participacin de:
Direccin tcnica
Dr. Martn Yagui Moscoso (MINSA)
Dr. Fernando Llanos Zavalaga (MINSA)
Dr. Percy Minaya Len (MINSA)
Dr. Roberto Del Aguila Vsquez (MINSA)
Dr. Jaime Chang Neyra (USAID)
Dr. Vctor Zamora Mesa (MINSA)
Equipo de Investigacin
Lic. Celia Molina Castro
Dra. Mara Teresa Perales Daz
Dr. Pedro Garca Aparcana
Dra. Sofa Gonzlez Collantes
Lic. Elosa Nuez Robles
Lic. Roco Vargas Machuca Araujo
Ing. Ricardo Villar Teraoka
Esta publicacin fue realizada con el apoyo tcnico y

financiero del Proyecto Viga Enfrentando a las amenazas de
las amenazas de las enfermedades emergentes y
reemergentes (Convenio de cooperacin entre el
Ministerio de Salud del Per y la Agencia de los
Estados Unidos para el Desarrollo Internacional,
USAID).
Ministerio de Salud
Avenida Salaverry cuadra 8 s/n Jess Mara, Per
Cualquier correspondencia dirigirse al Proyecto Viga
(MINSA-USAID) sito en
Camilo Carrillo 402, Jess Mara, Lima
Telfonos 332382 3323458
http://www.minsa.gob.pe/pvigia
El documento es de uso y reproduccin libre, en todo o en
parte, siempre y cuando se cite la procedencia y no se use
con fines comerciales
ISBN:
Depsito Legal N
Razn Social: Ministerio de Salud
AGRADECIMIENTOS
La Oficina General de Epidemiologa expresa su agradecimiento a la USAID, y al Proyecto
Enfrentando a las amenazas de las enfermedades emergentes y reemergentes VIGA (Ministerio
de Salud del Per Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, USAID), por el
Apoyo tcnico financiero para el desarrollo de la presente obra.
Al equipo de profesionales conformado por la Lic. Celia Molina Castro, Dra. Mara Teresa Perales
Daz e Ing. Ricardo Villar Teraoka, por sus aportes tcnicos para el Desarrollo del Manual.
Expresamos asimismo, un especial agradecimiento a los diferentes profesionales de las Unidades de
Epidemiologa Hospitalaria y Comits de Control de Infecciones Intra hospitalarias de nuestros
hospitales y Direcciones de Salud, que participaron en las diferentes reuniones tcnicas y de
coordinacin, brindando sus sugerencias y aportes al documento de trabajo, que permitieron el
enriquecimiento de este documento tcnico:
Direccin de Salud V Lima Ciudad
Hospital Nacional Hiplito nanue
Direccin de Salud Lima Norte.
Hospital Nacional Cayetano Heredia
Direccin de Salud Callao.
Hospital de Huamanga
Direccin de Salud Lima Este.
Hospital Sergio Bernales
Direccin de Salud Lima Sur.
Hospital de Apoyo de Huacho
Instituto Materno Perinatal.
Hospital de Apoyo Iquitos
Hospital Santa Rosa
Hospital Chosica
Hospital San Bartolom
Hospital de Apoyo Santa Rosa de Madre de
Hospital Arzobispo Loayza
Dios
Hospital Mara Auxiliadora
Hospital Goyeneche
Hospital de Emergencias Casimiro Ulloa
Hospital Nacional Cayetano Heredia
Hospital de Emergencias Peditricas
Hospital Central de la Policia Nacional del
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin
Per
Hospital Dos de Mayo
Hospital San Jos
Hospital Emergencias Grau
Hospital de Barranca
Hospital Sabogal
Hospital Naval
A los Srs. Maikel Villar Rodrguez y Yang Lee Chang nuestro agradecimiento por el apoyo informtico.
MANUAL MODELO DE ORGANIZACIN Y FUNCIONES

DE UNA UNIDAD DE EPIDEMIOLOGA HOSPITALARIA
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Dr. Percy Minaya Len
Director
PROYECTO VIGA
Dr. Vctor Zamora Mesa
Director
NDICE
Presentacin............................................................................................................................
Introduccin..............................................................................................................................
Situacin Actual.......................................................................................................................
I.
6
7
9
Generalidades............................................................................................................ 13
1.1 Misin................................................................................................................... 13
1.2 Naturaleza y Finalidad.......................................................................................... 13
1.2.1
Naturaleza....................................................................................... 13
1.2.2
Finalidad.......................................................................................... 13
1.3 Objetivos............................................................................................................... 14
1.4 Base Legal, mbito............................................................................................... 14
II.
De la Organizacin...................................................................................................... 15
III.
2.1 Funciones Generales............................................................................................ 15

2.2 Estructura: A......................................................................................................... 16
Estructura: B......................................................................................................... 17
2.3 Actividades segn reas de la Unidad de Epidemiologa Hospitalaria................ 18
2.3.1
rea de Evaluacin y Asesora de Gestin ...................................... 18
2.3.2
rea de Anlisis, Investigacin y Capacitacin................................. 18
2.3.3
rea de Vigilancia Hospitalaria y Control de Brote.............................19
2.3.4
rea de Salud Ambiental................................................................... 20
2.4 Cargos.................................................................................................................... 24
2.5 Responsabilidades Generales:.............................................................................. 24
A. Funciones y atribuciones
B. Lneas de autoridad
C. Requisitos mnimos
2.5.1
Del Jefe de la Unidad de Epidemiologa.......................................... 24
2.5.2
Del Mdico Epidemilogo................................................................ 26
2.5.3
Del Profesional de salud................................................................... 27
2.5.4
Del Estadstico.................................................................................. 28
2.5.5
Del Ingeniero Sanitario.................................................................... 29
2.5.6
Del Digitador .................................................................................... 30
2.5.7
De la Secretaria................................................................................ 31
Requerimientos Mnimos para la Certificacin de la Unidad ..................................... 32
IV.
.
V.
Del Ambiente (infraestructura fsica)...........................................................................

Del equipamiento.........................................................................................................
De la documentacin mnima.....................................................................................
Coordinacin con los diferentes Servicios Hospitalarios.............................................
32
32
33
34
Participacin en Comits Hospitalarios........................................................................ 37
.
VI.
Coordinacin con Organismos Intermedios (DISA) y Superiores (OGE)..................... 38
VII.
Anexos.......................................................................................................................... 39
VIII.
Glosario de trminos.................................................................................................... 51
IX.
Bibliografa................................................................................................................... 53
PRESENTACIN
El Manual Modelo de Organizacin y Funciones de la Unidad* de Epidemiologa Hospitalaria (UEH)

tiene como objetivo principal brindar un instrumento tcnico normativo que permitir inicialmente
reorientar y normar las actividades tcnico - administrativas del personal que conforman las unidades
de epidemiologa en los hospitales, incidiendo sus actividades en el anlisis de la Informacin para la
Asesora de la Gestin, la Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria, la Investigacin Epidemiolgica y la
Salud Ambiental.
La informacin epidemiolgica como herramienta imprescindible en la planificacin y administracin
de los servicios de salud, se convierte as en el principal soporte de gestin para quienes se
proponen administrar los hospitales con criterio cientfico tcnico, debiendo ser relacionada y
considerada en el anlisis de la produccin de los servicios.
Al final de este proceso, las unidades de epidemiologa, segn su estructura organizacional estarn
en condiciones de proveer informacin epidemiolgica y propuestas de intervencin para brindar
servicios de calidad con una gestin eficaz, mostrando una organizacin moderna que permitir
alcanzar un mejoramiento continuo en aspectos de promocin de la salud, prevencin y control y
alcanzar una mayor eficiencia en el sistema de salud.
El Ministerio de Salud tiene como uno de sus objetivos lograr que los establecimientos de salud,
brinden atenciones de calidad, por ello, la Oficina General de Epidemiologa viene desarrollando
diferentes herramientas, como el presente manual, que permitan fortalecer la capacidad operacional,
bajo un Modelo Integral capaz de ofrecer una Metodologa para lograr servicios de calidad.
* Entindase Unidad como trmino a adecuar segn el nivel institucional: Direccin, Oficina, Unidad,
Servicio rea.
INTRODUCCIN
La Epidemiologa
es una ciencia cuyo avance acelerado en los ltimos aos ha generado su
aplicacin en diversos aspectos en el campo de la salud, tales como: el estudio de daos a la salud,
su causalidad, la planificacin de las polticas poblacionales para el control de los mismos y la gestin
de los establecimientos con evaluacin de sus procesos y calidad de servicios. (1,2)
La Epidemiologa posee la capacidad de convertirse en un instrumento para la planificacin y para la
conduccin estratgica de los sistemas de salud.(2) Esto resulta til para una gran diversidad de
profesionales del rea de salud y no slo para los epidemilogos, lo que obliga a una capacitacin
integral de todo el equipo de salud, generalmente formado para el tratamiento individual de los
problemas o eventos sanitarios. (3)
La informacin proporcionada por la epidemiologa tiene dos finalidades: la primera, sirve como
soporte para la toma de decisiones con el lema informacin para la accin y la otra es la
investigacin, para verificar las hiptesis surgidas de la observacin sistemtica de los eventos de
salud y sus causas. (1,2,4,5)
La expresin Epidemiologa Hospitalaria apareci por primera vez a fines de la era anterior a los
antibiticos en relacin con las recomendaciones sobre el control de los brotes de diarrea en las
instituciones de salud (6); sin embargo, las correlaciones de las enfermedades infecciosas con la
mortalidad, obtenidas por Nightingale, Lister, Holmes, Semmelweis (en partos) y Simpson (en
amputaciones), haban dado pautas y sentado las bases de la epidemiologa hospitalaria, desde
1750. (7)
El xito del uso clnico de los antibiticos releg esta mencin hasta la aparicin de microorganismos
que adquiran alta resistencia a estos (6). La prctica de la Epidemiologa Hospitalaria como tal,
volvi a instaurarse en ocasin de advertirse en los hospitales, los problemas que creaba el control
de los estafilococos resistentes a la Penicilina.
Estos hechos, condicionaron que la Epidemiologa Hospitalaria como campo especial de la prctica
mdica llegara a un momento decisivo, ampliando su radio de accin a otras reas de la
epidemiologa en las instituciones de salud. (6)
El epidemilogo hospitalario debe por ejemplo, prestar asesora a los servicios de medicina
ocupacional del hospital sobre la evaluacin y
control de las enfermedades transmisibles del
personal de salud, evaluar el uso de los recursos hospitalarios en funcin de la contencin de costos,
entre otros programas que evalan la eficiencia y eficacia de la atencin mdica prestada por la
institucin. (6)
Por lo expuesto, las Unidades de Epidemiologa Hospitalaria, tienen la necesidad de aplicar y
desarrollar tcnicas y mtodos epidemiolgicos con el propsito de contribuir al mejor funcionamiento
de los hospitales.
7
Los Servicios de Salud deben verse como unidades bsicas organizativas de una entidad global
plenamente articulada con el Sistema Nacional de Salud, que puedan brindar servicios con eficiencia,
calidad y equidad. (3)
En la actualidad, los hospitales compiten por ofertar servicios de calidad a usuarios empoderados por
el conocimiento de sus derechos y la amplia difusin de la informacin recibida a travs de los
medios de comunicacin.
El funcionamiento de los Servicios de Salud est regido por documentos de Gestin, entre los cuales
est el Manual de Organizacin y Funciones (MOF), documento normativo que describe las funciones
especficas, responsabilidades, lneas de autoridad y requisitos mnimos de los trabajadores en el
mbito de cargo o puesto de trabajo; desarrollados a partir de la estructura orgnica establecida en el
Reglamento de Organizacin y Funciones (ROF), as como sobre la base de los requerimientos de
cargo considerados en el Cuadro para la Asignacin de Personal (CAP). Normatividad indispensable
para garantizar una atencin de calidad as como para lograr la acreditacin, proceso en el cual se
encuentran inmersos todos los servicios de salud en el pas. ( 8,9)
En bsqueda de las mejores herramientas para desarrollar un proceso continuo de mejoramiento de
la calidad y en su rol de asesora tcnica, la Oficina General de Epidemiologa (OGE), presenta el
Manual Modelo de Organizacin y Funciones, para que defina y oriente el
qu y cmo de las
actividades de una UEH, as como los requisitos mnimos de los integrantes de la Unidad.
Adicionalmente se presenta una versin del Manual Modelo de las UEH en formato de archivo de
ayuda para Windows 95/98, que permitir el uso interactivo con los usuarios, con la facilidad y
simplicidad requerida por el personal
de la unidad, para su uso constante y actualizacin
permanente.
SITUACIN ACTUAL
La Epidemiologa hospitalaria a nivel mundial se fortaleci cuando el Centro para el Control de
Enfermedades (CDC) en 1968, estableci programas de entrenamiento, para profesionales en el
control de infecciones (IPCs), quienes luego se constituiran en la Asociacin de Profesionales para el
Control de Infecciones (APIC), la que hasta la actualidad, trabaja activamente en la prevencin y
control de las mismas. (10).
Anteriormente, en la dcada de los 50, como consecuencia de la epidemia de infecciones intra
hospitalarias (IIH) por Estafilococo resistente a la Penicilina, la Asociacin Americana de Salud
Pblica, los Programas del Departamento de Salud de la ciudad de Nueva York y CDC, concordaron
en la necesidad de que se implemente en los hospitales un cargo para una persona de reconocida
capacidad en la epidemiologa de las enfermedades infecciosas agudas: un profesional mdico;
posteriormente en Gran Bretaa, Estados Unidos y Canad, se incluy dentro del control de
infecciones a la enfermera. (11)
En la dcada de los 70, se inicia en los Estados Unidos la vigilancia de las IIH en la mayora de los
hospitales en forma voluntaria, pero la falta de financiamiento hizo que muchos discontinuaran el
programa hasta que los resultados del estudio SENIC* se dieran a conocer a mediados de los 80; a
su vez, la Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations, propuso estndares en IIH
como obligatorios (6) y finalmente la continua aparicin de la resistencia bacteriana a los antibiticos
que preocupa en la actualidad a la comunidad hospitalaria, ha hecho indispensable la vigilancia de
las IIH en los servicios de salud.
La epidemiologa hospitalaria ha sido una industria en crecimiento, y la presin para controlar el
riesgo de IIH ha sido tal, que los programas sobre este tema forman parte de la base de normas para
la acreditacin y autorizacin de hospitales en cualquier lugar de los Estados Unidos. ( 7)
En Espaa, en la dcada de los 70 se crearon los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pblica
en los hospitales de la red de la Seguridad Social, con la misin de desarrollar la epidemiologa
hospitalaria. En 1980, Insalud (Instituto Nacional de Salud) asign a dichos servicios la
responsabilidad respecto de la epidemiologa de la infeccin hospitalaria y en 1987 por Real Decreto
reglament en los hospitales, promover la mejora de la calidad asistencial y la formacin de la
Comisin de Infeccin Hospitalaria. Esta y otras Comisiones asesoras de la Direccin de los centros
hospitalarios, son dependientes de la Comisin Central de Garanta de Calidad. ( 12 )
En pases de Amrica Latina, la epidemiologa hospitalaria est enfocada prioritariamente a la
vigilancia de las infecciones intra hospitalarias, su control y prevencin. (13 - 18).
An cuando en la documentacin consultada, se observa implcitamente la participacin de la
*Estudio de la eficacia de la Vigilancia de Infecciones nosocomiales, que demostr una reduccin de hasta 32% en la tasa.
epidemiologa hospitalaria en la toma de decisiones, sta no se encuentra descrita dentro de las

funciones de dichas unidades. Existen para ello, unidades de recepcin y anlisis de imformacin en
organismos especficos, que luego son devueltas a los hospitales para su utilizacin (16 21); sin
embargo creemos que la informacin procesada en los mismos hospitales por las unidades de
epidemiologa, tendra mayor impacto en la gestin de los establecimientos (6). Programas exitosos
en Brasil, Colombia, Cuba, Costa Rica, Chile y Mxico, permitieron un ahorro econmico sustancial
mediante la implementacin de programas de control de infecciones nosocomiales (6), tomando
como base el estudio SENIC
Los adelantos en los mtodos de la epidemiologa hospitalaria nos llevan a preguntarnos si esta
disciplina debe continuar limitndose al estudio de las enfermedades infecciosas. Las infecciones
nosocomiales son slo uno de los riesgos a que estn expuestos los pacientes internados; se han
descrito hechos adversos en la atencin de los pacientes en todo el espectro de lesiones fsicas,
qumicas, ergonmicas y psicolgicas. ( 14, 22)
En el Per, por el ao 1990 con la aparicin de la epidemia del clera, las unidades de epidemiologa
en los hospitales, dejaron de ser, slo unidades notificantes de enfermedades transmisibles, para
empezar a tener un lugar reconocido en los servicios de salud. En el ao 1993, el Seguro Social da
directivas para el inici de las acciones de vigilancia de las IIH, con la finalidad de brindar a sus
funcionarios, indicadores para mejorar la calidad de atencin en sus servicios. Casi simultneamente
el Instituto de Enfermedades Neoplsicas en el caso del Ministerio de Salud realiza estudios de
prevalencia; posteriormente el MINSA, buscando adicionalmente, contener los cada vez ms
elevados costos de atencin generados por las IIH, implementa en los hospitales del sector, la
Vigilancia, la Prevencin y Control de las IIH.
A mediados del ao 1999 con la finalidad de explorar la situacin de la epidemiologa hospitalaria se
realiz una encuesta, propuesta y liderada por la OGE, la cual fue contestada por el 44% (15 de 34)
de las Direcciones de Salud (DISA), que representaban al 42% (58 de 136) de hospitales de distintas
complejidades. El anlisis mostr que, en 3 hospitales no existan Unidades de Epidemiologa,
funcionaban solo como Unidades Notificantes dentro de las actividades rutinarias de Enfermera.
El 58% tenan la denominacin de Epidemiologa (rea, Unidad, Oficina, Comit, Divisin), 18%
Epidemiologa y Saneamiento Ambiental, otro 18% no tena definicin exacta, el 4% Salud Preventiva
Promocional y el 2% Estadstica y Epidemiologa.
Con relacin a los recursos humanos, en promedio laboraban 2 personas en las unidades; del total,
55% eran profesionales de la salud y slo 13% (6 mdicos, 2 enfermeras, 1 bilogo y 1 obstetriz)
tenan grado o especialidad en Epidemiologa y/o Salud Pblica. De los profesionales de la salud,
51% eran mdicos (28% del total) y 44% enfermeras (24% del total). Una unidad contaba con un
profesional universitario en Estadstica. Del total de las unidades, el 18% reportaron contar con
tcnicos con capacitacin en estadstica, 11% en recursos naturales y saneamiento ambiental,
algunos subvencionados por DIGESA, y el 11% contaban con secretaria, entre tiempo completo y
parcial.
10
En lo referente a los documentos de gestin, de la totalidad de unidades encuestadas, 40%

reportaron tener Manual de Organizacin y Funciones, y 31% Manual de Normas y Procedimientos;
slo el 8% contaban con la totalidad de los documentos de gestin que la normatividad de
acreditacin exige.
El Diagnstico situacional hospitalario, slo era realizado en el 35% de las unidades. Reportaron
elaborar perfiles el 15%, mapa microbiolgico 34%; pero slo 9 % vigilaban la resistencia antibitica.
El reporte de la notificacin obligatoria de las enfermedades transmisibles se cumpla en 78% de la
totalidad de las unidades, as como las acciones preventivo promocionales;
La vigilancia de las Infecciones intra hospitalarias (IIH) en forma activa se realizaba en el 35%,
pasivamente en el 45% y 38% de las UEH report realizar acciones de control.
Los estudios de Prevalencia Puntual se realizaron en el 31% de los hospitales encuestados.
Las acciones de Saneamiento Ambiental se realizaban en 53% de las unidades, sin mencionar si era
hospitalaria o comunitaria.
La totalidad de las unidades referan poseer algn escritorio para trabajar, pero el 31% lo compartan
con otras personas. El 58% reportaron poseer computadora, el 16% estar conectadas a la red
interna, el 38% tener Internet y, el 54% poseer diferentes tipos de impresoras. Slo el 8% mencion
tener telfono directo, an cuando el 62% tena conexin a travs de la central telefnica.
Ante la pregunta abierta sobre el quehacer de epidemiologa, surgen respuestas que deberan ser
tomadas en cuenta, como:
La importancia de la intervencin de epidemiologa en el comit de gestin hospitalario y la relacin
con estadstica, ambos, pilares en la toma de decisiones de una gestin de calidad.
La interrelacin con los servicios, de gran importancia para el cumplimiento de la razn de ser de la
epidemiologa hospitalaria: la vigilancia de las IIH y su prevencin y control.
Pero tambin muestra la preocupacin por las carencias esenciales para un buen desempeo de la
Unidad, como: capacitacin del personal; equipos y ambientes necesarios; as como definir las
actividades a realizar y contar con un presupuesto asignado.
De lo anterior podemos deducir que la capacidad de las Unidades de Epidemiologa debe ser
potenciada proporcionndoles normas y estndares, y que en un futuro cercano podamos tener UEH
con funciones y responsabilidades integrales con tendencia a un mejoramiento de la estructura
funcional y operativa, proveyendo herramientas y capacitacin epidemiolgica al personal. En este
contexto surge la necesidad de la elaboracin del presente Manual.
En la actualidad la Epidemiologa Hospitalaria; sin relegar la que aparentemente es su principal
funcin, la Vigilancia Epidemiolgica de las IIH; debe evolucionar de las enfermedades infecciosas
hacia otras reas en epidemiologa relacionados con la atencin del paciente, le ser necesario
recurrir por ejemplo, a herramientas metodolgicas de vigilancia de las enfermedades crnicas. Una
vez que disponga de esos instrumentos, la epidemiologa resultar til en reas importantes de la
11
planificacin, costo / efectividad y evaluacin del costo (2,6); ampliando su rol asesor a los diferentes
estratos de la gestin en los servicios de salud. (2)
Finalmente creemos que un modelo epidemiolgico integrador es esencial en los hospitales, para un
buen uso de los recursos, disminucin de costos, mejora de la calidad de servicios y calidad de la
atencin. (5, 11, 23)
12
I.- GENERALIDADES
El MOF es un documento normativo que describe las funciones especficas a nivel de cargo o puesto
de trabajo desarrolladas a partir de la estructura orgnica y funciones generales establecidas en el
Reglamento de Organizacin y Funciones de cada institucin, as como en base a los requerimientos
de cargos considerados en el Cuadro de Asignacin de Personal (CAP). (*)
Los objetivos del MOF son:
1. Determinar las funciones especficas, responsabilidades, autoridad y requisitos mnimos de
los cargos dentro de la estructura orgnica de cada dependencia.
2. Indicar a los funcionarios y servidores pblicos sobre sus funciones y ubicacin dentro de las
interrelaciones formales que corresponda.
3. Proporcionar informacin sobre las funciones que desempear el personal de la Unidad.
4. Facilitar el proceso de induccin del personal nuevo y el adiestramiento, orientacin del
personal en servicio, permitindoles conocer con claridad sus funciones y responsabilidades
del cargo asignado.
1.1
MISIN DE LA UEH:
La Unidad de Epidemiologa Hospitalaria es el rgano encargado de asesorar a la Direccin,

Departamentos, Servicios y reas del sistema hospitalario, en base al anlisis de los perfiles y
tendencias epidemiolgicas, la evaluacin de los servicios y programas de salud, la investigacin, la
prevencin y promocin de la salud, para mejorar la calidad de la atencin.
1.2 NATURALEZA Y FINALIDAD DE LA UEH:

1.2.1
Naturaleza:
Las Unidades de Epidemiologa Hospitalaria son rganos asesores con dependencia directa del
mximo nivel decisorio ejecutivo (la Direccin).
1.2.2
Finalidad:
La Unidad de Epidemiologa Hospitalaria tiene por finalidad:

1. Analizar y evaluar la informacin hospitalaria.
2. Disear y proponer estrategias de intervencin para el estudio de la distribucin
de las
enfermedades y los factores determinantes en los servicios de salud.

3. Estimar la magnitud de eventos hospitalarios.
4. Valorar las distintas formas de intervencin.
5.
Difusin de la informacin epidemiolgica para la toma de decisiones dentro del proceso de

Mejoramiento Continuo de la Calidad en los servicios
de Salud, que permitan generar la
retroalimentacin de los modelos
13
(*)Resolucin
Jefatural N095-95-INAP/DNR del 10 de Julio de 1995, Normas para la Formulacin del Manual de Organizacin y
Funciones.
1.3 OBJETIVOS:
Son Objetivos de la Unidad de Epidemiologa Hospitalaria:
1. Contribuir a optimizar la gestin hospitalaria mediante el anlisis oportuno de la informacin
epidemiolgica.
2. Disminuir la morbilidad y mortalidad hospitalaria.
3. Desarrollar la investigacin epidemiolgica hospitalaria que contribuya a mejorar la calidad de
atencin.
1.4 BASE LEGAL y MBITO

A. Base legal
1. Decreto Legislativo N 584 Ley de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud
2. Decreto Supremo N 002-92-SA Aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del
Ministerio de Salud
3. Decreto Supremo N 034-88-SA/P del 08/12/88, que crea la Direccin Tcnica de
Epidemiologa, hoy Oficina General de Epidemiologa, sustituyendo al artculo N 18 del D.S.
022-87/SA/P del 28/04/87 que la consideraba como Oficina de Vigilancia Epidemiolgica
Activa.
4. Ley General de Salud, Ley 26842, promulgada el 15 de Julio de 1997.
5. Ley de Creacin del Seguro Social de Salud (EsSALUD) Ley N 27056 del 30 de Enero
de 1999
6. Decreto Supremo N 005-90-SA, Aprueba el Reglamento General de Hospitales del Sector
Salud. 27/04/90.
7. Resolucin Jefatural N 095-95-INAP / DNR del 10 de Julio de 1995, Normas para la
Formulacin del Manual de Organizacin y Funciones.
Debern anotarse adems:
8. Resolucin Directoral N ............... que aprueba el ROF y CAP en cada institucin.
9. La resolucin de creacin de la Unidad de Epidemiologa en cada servicio de salud, de no
estar incluida en el ROF
B. mbito
Las disposiciones contenidas en el presente Manual constituyen el marco de referencia
orientador para todo el personal de las Unidades de Epidemiologa de los Servicios de Salud
Pblicos y Privados a nivel Nacional.
14
II. DE LA ORGANIZACIN
2.1 FUNCIONES GENERALES:
La Unidad de Epidemiologa Hospitalaria, es la encargada de:
a) Evaluar, analizar e interpretar la informacin hospitalaria* generada por los servicios.
b) Asesorar a la Direccin con propuestas tcnicas que orienten las actividades del hospital y el uso
eficiente de sus recursos.
c) Dirigir, coordinar, supervisar y evaluar la Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria.
d) Priorizar los problemas de salud y en caso de Brote, asumir la direccin, coordinacin y/o
ejecucin y control de las acciones epidemiolgicas necesarias
e) Informar los resultados del anlisis de la informacin del mbito de su competencia, a los
diferentes niveles directivos: Direccin, Direccin de Salud (DISA), OGE.
f)
Cumplir y hacer cumplir las normas emitidas por el ente rector del MINSA: la Oficina General de
Epidemiologa.
* Es necesario convertir los datos en Indicadores, los indicadores en ndices y los ndices en Vigilancia Epidemiolgica, en el sentido
de una informacin para la accin que ofrezca al poder decisorio en salud, una evaluacin lo ms exacta posible de las condiciones de
vida y de salud - enfermedad. (1 )
15
16
2.2 ESTRUCTURA:
A.- La estructura orgnica de la Unidad de Epidemiologa es la siguiente:
17
B.- La estructura funcional
18
2.3
ACTIVIDADES
SEGN
REAS
DE
LA
UNIDAD
DE
EPIDEMIOLOGA
HOSPITALARIA
Las UEH contarn bsicamente con 4 reas a su cargo segn Estructura Funcional
1- rea de Evaluacin y de Asesora a la Gestin
2- rea de Anlisis, Investigacin y Capacitacin Epidemiolgica
3- rea de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria y Control de Brotes
4- rea de Salud Ambiental
2.3.1
REA EVALUACIN Y DE ASESORA A LA GESTIN
La UEH construir, implementar y evaluar indicadores establecidos, para los diferentes servicios
hospitalarios con la finalidad de asesorar a la direccin en la generacin de planes, proyectos y
programas.
Se informar a los niveles que corresponda sobre los resultados del anlisis realizado de la situacin
hospitalaria, que ser de utilidad en la toma de decisiones especficas respecto a la gestin,
integrando los informes tcnicos, evaluacin de indicadores y tendencias de las medidas bsicas de
rendimiento con la participacin de los equipos y comits hospitalarios; como por ejemplo los dirigidos
a planificacin como sustento de planes operativos anuales, base del presupuesto institucional;
evaluaciones de metas trimestrales, semestrales, etc.
2.3.2
REA DE ANLISIS, INVESTIGACIN Y CAPACITACIN EPIDEMIOLGICA
rea funcional que en base al anlisis de los perfiles hospitalarios generados, desarrollar
investigaciones de las hiptesis surgidas en este proceso. Ello permitir encontrar soluciones que
puedan ser apoyadas con evidencias y que permitan asegurar que los modelos formulados tengan el
valor agregado de la capacitacin en servicio como nexo fundamental para lograr el mejoramiento
continuo de la calidad .
A) Diagnstico Situacional Hospitalario:
a) Anlisis integral de los servicios de salud, prioritario para la toma de decisiones; en base
del anlisis de la oferta y demanda (Anexo 1). Los resultados del sistema permitirn
establecer un orden de prioridad y selectividad en el monitoreo y conocimiento de sus daos
y progresivamente de sus riesgos, que no agote esfuerzos, tiempos y recursos
innecesariamente.
Lo cual permitir focalizar lo que es importante y de inters para la
institucin, permitiendo una accin oportuna, rpida y anticipada a la ocurrencia y

diseminacin de las enfermedades o sus complicaciones (1)
Anlisis de perfiles de atencin y uso de servicios:
o
Consulta externa
Hospitalizacin
Emergencia
19
Centro quirrgico
Laboratorio
Farmacia, etc.
b) Anlisis de tendencias (10 primeras causas) de:

o
Morbilidad; construccin de canales endmicos, tasas globales y especficas.
Mortalidad; tasas globales y especficas.
c) Identificacin de riesgos y evaluacin de su importancia: mapa de riesgos y planteamiento

de hiptesis
B) Investigacin. Las prioridades debern ser formuladas a nivel de cada hospital, basadas en el
anlisis de la realidad y orientadas a la solucin de los problemas ms importantes. Para ello, se
integrar la experiencia personal en la toma de decisiones con la mejor evidencia disponible
procedente de la revisin sistemtica, diferenciando las medidas comprobadamente efectivas,
inefectivas y controversiales.
a) Estudio de brotes: estudio del incremento inusual del nmero de casos de una
enfermedad generalmente infecciosa. El capitulo 3 del Manual de Vigilancia de IIH. OGE Renace / Vig. Hosp.D.T. 002.99.V.1 proporciona las pautas. Esta puede encontrarse en
www.minsa.gob.pe/oge.
b) Proponer y desarrollar investigaciones de las hiptesis surgidas de la vigilancia. (Anexo
2)
c) Asesorar en el diseo de las investigaciones propuestas por el personal de salud.
d) Recomendar y disear el desarrollo de nuevas investigaciones operativas especficas.
C) Capacitacin. A diferencia de la capacitacin programada y realizada por la oficina encargada,
sta estar bsicamente dirigida a la capacitacin en servicios, incidiendo en las buenas prcticas de
atencin, orientadas a resolver los problemas referentes a los cambios de actitudes y captacin de
conocimientos necesarios para la prevencin y el control de los eventos negativos que ocurren en el
hospital.
2.3.3
REA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA HOSPITALARIA Y CONTROL DE BROTES
rea funcional plenamente desarrollada en la mayora de los hospitales con gran experiencia en el
manejo de la informacin referente a enfermedades transmisibles, siendo necesario ampliar hacia
otras reas como base de la continuidad del trabajo epidemiolgico hospitalario, comprende:
A) Vigilancia de enfermedades transmisibles y de notificacin obligatoria. Aquellas que por sus
efectos requieren acciones inmediatas para su control. La prioridad est definida por el MINSA, de
acuerdo a la problemtica actual en salud pblica. Establecida por Ley N.2348 del 13/11/16.
Refrendada por la Ley General de Salud 26842 del 15/07/97.
20
B) Vigilancia de enfermedades no transmisibles. Los cambios ocurridos por la transicin

epidemiolgica, exigieron el inicio de la vigilancia de enfermedades no transmisibles, que en su
mayora se encuentran en fase de estructuracin. Esta se inici con el conocimiento de la magnitud
de las mismas. Se adecuar la vigilancia segn la necesidad y capacidad operativa del servicio de
salud. Dentro de ellas se encuentran la vigilancia de enfermedades crnico degenerativas y sus
consecuencias, como cncer, hipertensin arterial, diabetes, etc.; la vigilancia de: la discapacidad,
accidentes de trnsito, intoxicaciones, violencia (callejera, contra la mujer, maltrato fsico infantil),
frmaco dependencia, etc.
C)
Vigilancia de infecciones intrahospitalarias. Segn Manual de Vigilancia Epidemiolgica de
las IIH. OGE - Renace / Vig. Hosp.D.T. 002.99.V.1. El manual puede encontrarse en
D) Vigilancia de complicaciones no infecciosas intrahospitalarias: de los eventos no deseados
causadas por la atencin en los servicios de salud; que incrementan los costos de hospitalizacin,
prolongan el tiempo de permanencia, y que por sus consecuencias puedan causar desde
discapacidad permanente hasta la muerte.
E) Vigilancia microbiolgica: apoyados en el Laboratorio de Microbiologa, que proporciona el perfil
de incidencia bacteriana y los resultados de la vigilancia de la resistencia antibitica, insumos para la
construccin del mapa microbiolgico. A travs del mapa microbiolgico se proporcionar informacin
analizada, que pueda ser utilizada en las decisiones de terapia emprica antimicrobiana (Medicina
Basada en Evidencias). Las pautas para su construccin estn incluidas en el Documento tcnico de
Vigilancia
Epidemiolgica
de
las
IIH;
se
puede
encontrar
en
la
misma
pagina
web:
F) Vigilancia de uso de medicamentos: para el anlisis se tiene que relacionar los perfiles de:
morbilidad, de resistencia antibitica, de atencin en farmacia y microbiolgico; el propsito es
propender al uso racional de antibiticos, para as poder incrementar los tiempos promedios de vida
utilizables en la poblacin hospitalaria, buscando minimizar la aparicin de la resistencia.
2.3.4
REA DE SALUD AMBIENTAL.
La Salud Ambiental integra los conceptos de seguridad hospitalaria y medicina del trabajo, es decir,
establece una relacin de interdependencia para no causar daos, que incluye al usuario, al medio
ambiente y al personal. En el contexto del sistema de garanta de la calidad de la gestin,
desarrollar actividades referentes a la identificacin, evaluacin, control y monitoreo de los factores
de riesgo en el medio ambiente hospitalario, incluyendo la vigilancia de la salud en el mbito laboral.
Comprende:
A) Salud Ocupacional: tiene por objetivo disminuir los factores de riesgo en el trabajo. Identifica los
factores de riesgo, analiza la situacin encontrada y capacita para controlarlos; recopila y analiza la
ocurrencia de eventos adversos que suceden en el personal que labora en los servicios de salud;
realiza controles peridicos y pre ocupacionales. Para los hospitales que tienen unidades encargadas
de salud ocupacional o medicina preventiva, la UEH coordinar para el anlisis respectivo de la
informacin.
21
B) Bioseguridad. El trmino correcto a utilizar sera Seguridad Hospitalaria y es el conjunto de

medidas preventivas, destinadas a proteger la salud del personal de los riesgos laborales
procedentes de agentes fsicos, qumicos, biolgicos, psicolgicos y ergonmicos, que pueden
condicionar accidentes de trabajo o enfermedades profesionales; as como minimizar los efectos
adversos derivados del uso de los procedimientos invasivos necesarios en el proceso de atencin del
paciente; orientando sus actividades a:
Asesora en actividades de prevencin y control de la salud de los trabajadores : La base

de stas acciones es la normatividad en bioseguridad. Cada servicio de salud deber adecuar las
normas a su perfil de accidentes y enfermedades profesionales. En los hospitales que tienen
unidades encargadas de salud ocupacional o medicina preventiva, la UEH coordinar para el
anlisis respectivo de la informacin.
Asesora en actividades de prevencin y control de las IIH: Segn Manual de Control y

Prevencin de las IIH; OGE Renace / Vig. Hosp.D.T. 001-2000.V.1. Puede encontrarse en
www.minsa.gob.pe/oge
Asesora en las actividades de prevencin y control de las complicaciones no infecciosas:

acciones que debern implementarse luego del anlisis de la informacin recolectada en la
vigilancia, en cada servicio de salud.
C) Saneamiento Ambiental, involucra las actividades para lograr un ambiente hospitalario saludable, se
realizarn en coordinacin con las unidades de Logstica, Mantenimiento o Servicios Generales,
orientadas a una gestin integral del ambiente hospitalario:
Participando en el control de la calidad del agua para los diferentes usos.
Integrando las actividades de diagnsticos de riesgos, anlisis de situacin, programas de

prevencin de enfermedades y accidentes ocupacionales para lograr un medio ambiente
hospitalario saludable.
Propiciando el manejo adecuado de residuos slidos y efluentes lquidos.
Realizando acciones tendientes a la higiene alimentaria.
A continuacin se presenta una matriz de relacin de las reas funcionales con la finalidad de presentar
una visin integral del trabajo a realizarse en la Unidad.
22
Matriz de Relacin de reas Funcionales
Unidad de Epidemiologa Hospitalaria
rea de V.E.H.
Control de Brotes
rea de Anlisis,
Investigacin y
Capacitacin
rea de Evaluacin y
Asesora de Gestin
rea de Salud Ambiental
Vigilancia de Enfer.Transmisibles
Vigilancia
de
Transmisibles
A
C
T
I
V
I
D
A
D
E
S
Enfer.
no
Vigilancia Microbiolgica
Vigilancia del Uso de Medicamentos
Vigilancia de IIH y Complicaciones

no Infecciosas
Salud Ocupacional
Bioseguridad
Saneamiento Ambiental
Coordinacin con
Estadstica y Servicios:
Emergencia, Hospitalizacin,
Consulta Externa, Laboratorio,
Farmacia, etc.
Comits: Bioseguridad, IIH.
Anlisis.
Investigacin.
Capacitacinl en Servicios.
Anlisis e identificacin de
factores de riesgos.
Anlisis de tendencias
Anlisis de sensibilidad,
y resistencia antibitica
Construccin y
Evaluacin de
Indicadores
Investigacin.
Capacitacin en Servicios
Optimizacin de Gestin
Participacin para la
Generacin de:
Plan Operativo Anual
Plan de Capacitacin.
Programas de
Prevencin.
Indicadores.
Evaluacin de metas.
Disminuir Morbilidad y
Mortalidad Hospitalaria
Coordinacin con Logstica,

Servicios Generales,
Laboratorio,etc.
Control de Calidad de aguas.
Manejo de Residuos Slidps
Ambiente hospitalario saludable
Investigacin epidemiolgica
Capacitacin en Servicios
Controles mdicos
Desarrollar Investigacin y
Capacitacin Epidemiolgica
Informes de Notificacin
(DISA).
Retroalimentacin a los
servicios
Deteccin y control de
brotes epidmicos.
Desarrollo de Boletines con
informacin epidemiolgica
analizada.
Disminucin de las
Infecciones y
complicaciones
intrahospitalarias.
Disminucin de los riesgos
de enfermedades
ocupacionales
Propuestas de mejora
contnua de la informacin.
Participacin en Equipo de
Gestin; Comits de:
Infecciones
Intrahospitalarias.
Farmacolgico, de
Bioseguridad.
Informe de la evaluacin
con indicadores.
Informe del Diagnstico
Situacional Hospitalario.
Impulsar lneas de
investigacin operativas.
Impulsar las Buenas
Practicas de Atencin
Coordinacin con
Organismos Centrales
OGE, DISAs, etc.
P
R
O
D
U
C
T
O
S
FUNCIONES O
RESPONSABILIDADES
OBJETIVOS
(METAS)
23
En el Cuadro N1, se presenta una priorizacin de las actividades segn nivel hospitalario.
Priorizacin de las Actividades, segn nivel

reas
Actividades
Evaluacin y Asesora a la Gestin
Asesora a la gestin
Anlisis, Investigacin
Anlisis
Y Capacitacin
Investigacin y Capacitacin
Enf.Transmisibles Notificacin
Obligatoria
Enfermedades no transmisibles
Vigilancia
Infecciones Intrahospitalarias
Complicaciones Intrahospit. No
Epidemiolgica
infecciosas
Hospitalaria
Microbiolgica
Uso medicamentos
Prevencin y control
Salud Ambiental
Salud Ocupacional
Bioseguridad
Saneamiento Ambiental
I
+++
++++
++
Nivel hospitalario*
II
III
+++
+++
++++
++++
++
+++
IV
+++
++++
++++
+++
+
+
+++
++
++
++
++
+++
+
+++
+++
+
+
+
+++
++
++
++
++
++
++
+++
++
+++
++
+++
+++
+++
+++
++
++++
+++
+++
+++
+++
+++
++
++++
+++
* Segn el grado de complejidad: Articulo 8 del Reglamento General de Hospitales. D. S. N 005-90-SA.

NOTA: El presente cuadro debe tomarse como sugerencia, son los equipos hospitalarios, quienes decidirn la priorizacin de actividades de
acuerdo a: recursos humanos y tiempo; distribuyendo el mayor porcentaje de ste ltimo en aquellas actividades consideradas prioritarias de
acuerdo al Diagnstico situacional hospitalario.
24
2.4
CARGOS: (Anexo 3)
JEFATURA
a) Jefe de la Unidad de Epidemiologa
EQUIPO TCNICO
b) Mdico Epidemilogo
c) Profesional de la Salud (Enfermera, Obstetriz, Microbilogo otros) dependiendo de la
naturaleza del establecimiento.
d) Estadstico
e) Ingeniero Sanitario
SECRETARA
f)
Secretaria
g) Digitador
2.5 RESPONSABILIDADES GENERALES:

2.5.1 JEFE DE LA UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIA.
A. Funciones y Atribuciones:
1. Organizar, dirigir, supervisar y evaluar las actividades de la Unidad y el personal a su
cargo.
2. Administrar los recursos y controlar el estricto cumplimiento de la ejecucin presupuestal
anual de la Unidad.
3. Evaluar y analizar la informacin suministrada.
4. Tomar decisiones en funcin de la informacin (consistente, suficiente y oportuna) que
registra la unidad de Epidemiologa.
5. Identificar lneas prioritarias de investigacin en base al anlisis de la
realidad y
orientarla a solucin en sus problemas .

6. Mantener la comunicacin permanente con la Direccin y las dependencias orgnicas
hasta la Oficina General de Epidemiologa.
7. Participar en el Comit de Gestin y en los Comits que integre la unidad.
8. Participar en la elaboracin del Plan Operativo Anual.
9. Formular el Plan de capacitacin anual de la Unidad y recomendar las lneas prioritarias
de capacitacin institucional en el rea de su competencia.
10. Convocar y dirigir las reuniones del equipo tcnico operativo.
11. Coordinar con otros Jefes de Servicio en condiciones planificadas y en condiciones de
brotes o problemas para toma de medidas especficas.
12. Coordinar con instituciones del Sector Salud
13. Representar a la Unidad de Epidemiologa ante las dependencias competentes intra y
extra institucionalmente.
14. Otras que le asigne la Direccin.
25
B. Lneas de autoridad:
Depende del Director del hospital
Evala la gestin del:
Mdico Epidemilogo
Profesional de salud
Estadstico
Ingeniero Sanitario
Tcnicos
Secretaria
C. Requisitos mnimos:
Profesional de la salud con grado o especialidad en Epidemiologa o Salud Pblica para

Hospitales de nivel IV III.
Profesional de la salud con capacitacin mnima de 20 crditos en Epidemiologa, para

los Hospitales de nivel II I
Experiencia en el anlisis epidemiolgicos y/o gestin deseable 3 aos.
Una de las condiciones necesarias en el epidemilogo es su condicin de lder.*
Conocimiento en el manejo de sistemas informticos ( Base de Datos y uso de paquetes

estadsticos)
Lder: persona que es capaz de influenciar en otras, ya sea en forma positiva, para cambiar conductas. Es el gran entrenador,
intelectualmente competente, tico, visionario, conciliador de conflictos y proactivo (disciplinado, saber utilizar la metodologa,
motivador)
26
2.5.2. MDICO EPIDEMILOGO

Funciones y Atribuciones:
1. Participar en la elaboracin del Diagnstico Situacional. (24)
2. Mantener actualizado los criterios mdicos y procedimientos tcnicos.
3. Supervisar, evaluar y coordinar el adecuado funcionamiento del Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica.
4. Integrar y analizar las estadsticas de morbilidad y mortalidad por servicios, as como las
causas o motivos de consulta externa, para la toma de decisiones y adecuacin de
programas.
5. Realizar estudios de investigacin epidemiolgica de los casos y brotes que lo ameriten
y disponer medidas inmediatas de control en situaciones de emergencia.
6. Dirigir la elaboracin del boletn epidemiolgico.
7. Conformar equipo tcnico operativo con los profesionales de la salud.
8. Formular el programa de exmenes mdicos al personal del hospital, con prioridad del
personal que maneja alimentos y a los que laboran en reas de alto riesgo de
contaminacin.*
9. Reemplazar al jefe en caso de ausencia: por vacaciones, viaje o enfermedad.
10. Otras funciones que le asigne la jefatura de la Unidad.
A. Lneas de autoridad:
Depende del jefe de la Unidad
Supervisa a:
Profesionales de la salud
Estadstico
Digitador
Secretaria
B. Requisitos mnimos:
Mdico epidemilogo otra especialidad, con grado o especialidad en Epidemiologa o

Salud Pblica para los niveles IV y III; otro profesional de la salud con capacitacin
mnimo de 20 crditos en Epidemiologa para hospitales de nivel II o I.
Adiestramiento en el manejo de comunicaciones: intranet (25) e Internet y el software de

uso comn; conocimiento en el manejo de sistemas informticos (Base de Datos y uso de
paquetes estadsticos) mnimo nivel bsico, deseable nivel avanzado.
* En los hospitales donde no existe un servicio encargado de medicina preventiva o salud ocupacional.
27
2.5.2. PROFESIONAL DE LA SALUD (Enfermera, Obstetriz, Microbilogo, etc); el tipo de profesional

y distribucin de las actividades depender de la naturaleza del establecimiento; la cantidad
depender de las actividades a desarrollar, se puede tomar como referencia la proporcin de
enfermeras por cama, que se requieren en el control de IIH.
1. Realizar la vigilancia epidemiolgica.
2. Incidir en la realizacin de las buenas prcticas de atencin a pacientes segn
estratificacin de riesgos.
3. Mantener actualizado los registros de la vigilancia epidemiolgica.
4. Apoyar en la sistematizacin y anlisis de la informacin de la vigilancia epidemiolgica.
5. Realizar las actividades de prevencin y control de las
IIH y Complicaciones intra
hospitalarias no infecciosas.
6. Realizar la Vigilancia epidemiolgica en el rea de Microbiologa y Uso de medicamentos
7. Implementar, supervisar y evaluar la preparacin del mapeo microbiolgico del hospital.
8. Analizar los perfiles microbiolgicos
9. Participar en las recomendaciones del uso racional de antimicrobianos antibiticos y las
polticas de los mismos.
10. Coordinar y desarrollar con el mdico epidemilogo la investigacin epidemiolgica.
11. Participar en las lneas de investigacin.
12. Conformar equipo tcnico operativo con el mdico.
13. Otras que le asigne la jefatura
Depende del jefe y mdico asistente del servicio, con el mismo nivel de autoridad que los dems
profesionales de salud, con responsabilidad sobre los tcnicos y secretaria.
Profesional de la Salud: Licenciado en Enfermera, Obstetricia, Microbiologa, otro

profesional, acorde con las funciones del hospital; con maestra o especialidad en
Epidemiologa o Salud Pblica con mencin en Epidemiologa, para los hospitales de nivel IV
III
Profesional de la Salud: Licenciado en Enfermera, Obstetricia, Microbiologa, etc. acorde con

las funciones del hospital, con capacitacin mnima en epidemiologa de 20 crditos, para
hospitales de nivel II y I.
Adiestramiento en el manejo de comunicaciones: Intranet e Internet y el software de uso

comn, conocimiento en el manejo de sistemas informticos (Base de Datos y uso de
paquetes estadsticos) mnimo nivel bsico, deseable nivel avanzado.
28
2.5.5. ESTADSTICO:
1. Coordinar con la unidad de estadstica del hospital.
2. Elaborar programas informticos para el procesamiento de la informacin del servicio, as
como de la digitacin de la misma.
3. Generar los archivos de informacin que se requieran, as como ser responsable de tener
actualizado el envo de la informacin a las diferentes dependencias superiores.
4. Supervisar la realizacin correcta del proceso de back up * de los datos en forma diaria.
5. Reportar fallas de lgica en el procesamiento de los sistemas que permitirn la mejora
continua de la informacin.
6. Actualizar versiones de Programas informticos
7. Brindar apoyo tcnico estadstico al proceso de investigacin
Depende del jefe y mdico asistente del servicio, con el mismo nivel de autoridad que los
dems profesionales de la salud.
Estadstico, Ingeniero de Sistemas o Profesional en Ciencias; deseable con maestra o

especialidad en mejoramiento de procesos o control de calidad, para hospitales de nivel
III IV
Tcnico en programacin, con experiencia en manejo de datos en salud, para hospitales

de nivel I II
* Copia de respaldo de la informacin de los discos de las computadoras, para evitar las posibles prdidas a causa de daos.
29
2.5.6 INGENIERO SANITARIO:

1. Coordinar las acciones de seguridad y saneamiento ambiental.
2. Realizar las inspecciones en el centro laboral para identificacin de los riegos en el trabajo
.
3. Anlisis de los riesgos encontrados .

4. Participar en las recomendaciones de seguridad y saneamiento ambiental.
5. Otras que le asigne el jefe
Depende del jefe y mdico asistente del servicio, con el mismo nivel de autoridad que los
dems profesionales de la salud.
Ingeniero Sanitario, Seguridad e Higiene, deseable con maestra o especialidad en

control de calidad y seguridad hospitalaria; para hospitales de nivel III IV
Tcnico en Saneamiento ambiental, con capacitacin y experiencia en seguridad

hospitalaria, para hospitales de nivel I II
30
2.5.7.DIGITADOR:
1. Digitar los datos remitidos por los servicios
2. Generar los reportes que se requieran as como ser responsable de tener actualizado el
envo de la informacin a las diferentes dependencias superiores.
3. Responsable alterno del back up de los datos en forma diaria.
Depende del jefe y mdico asistente del servicio
Tcnico en computacin egresado de instituto superior, Tcnico Administrativo o de
Enfermera con capacitacin en computacin mnimo nivel intermedio.
31
2.5.7 SECRETARIA:
1. Administrar la documentacin del servicio.
2. Organizar el archivo, despacho y distribucin de la correspondencia del servicio.
3. Atender los aspectos de abastecimiento y mantenimiento interno del servicio.
4. Apoyar en la digitacin de los datos
5. Otras que le asigne la jefatura.
Dependencia directa del jefe del servicio.
Ttulo de Secretaria, con adiestramiento en digitacin automtica de datos, manejo de
comunicaciones: intranet e Internet y el software de uso comn y bases de datos: Word,
Excel, Power Point, Fox, Access; mnimo nivel bsico, deseable nivel avanzado.
32
III. REQUERIMIENTOS MNIMOS PARA LA CERTIFICACIN DE LA UNIDAD (8,9)

Las UEH como uno de las reas que debe ser evaluada para la acreditacin de los hospitales,
buscar que cumplir con los requerimientos mnimos exigidos, y tratar de impulsar la certificacin de
la UEH preparndola para el proceso de acreditacin; los requisitos se encuentran en la pagina 24
del Manual de Acreditacin de Hospitales del MINSA, como referencia se han colocado en el Anexo
4; a continuacin algunas recomendaciones:
Del Ambiente (la infraestructura fsica):

Las oficinas de trabajo, sern ambientes que puedan albergar al recurso humano que labora en la
unidad brindndole comodidad de acuerdo a la cantidad de personas que se encuentran en ella, la
funcionalidad es indispensable para cumplir con el requerimiento.
Del equipamiento:
ste se cumplir de acuerdo al nivel de cada hospital, y se cuidar de proporcionar lo necesario para
tal fin.
Sin embargo, existe un requerimiento que es indispensable para el buen desempeo de la unidad: los
equipos de cmputo, que debern ser en cantidad suficiente para cubrir las necesidades del personal
que labora en ellas.
Los equipos de cmputo deber contar con conexin a intranet e Internet, con disponibilidad de
correo electrnico y 1 impresora compatible con las PC.
Recomendaciones del hardware:
Equipo de cmputo (PC e impresora), segn actualizacin tecnolgica.
Recomendaciones del software:
Sistema operativo visual; procesador de textos; hoja electrnica y un software de Internet
Antivirus: con licencia para el servidor y estaciones de trabajo.
Se recomienda usar versiones superiores.
33
De la Documentacin Mnima:
1. Manual de Organizacin y Funciones (MOF): adecuado segn el contenido del presente manual,
debe actualizarse cada dos aos, como mnimo, deseable actualizarlo anualmente; deber ser
aprobado por la direccin del hospital.
2. Normas administrativas actualizadas: aquellas emanadas por las instancias directivas de las
instituciones de salud. MINSA (niveles centrales), DISA, Hospitales cabecera de red, etc.
Debern estar en un archivador, colocadas en forma correlativa, diferenciando las que son de
inters para la unidad.
3. Manual de Normas y Procedimientos (MNP) (Anexo 5), de cada uno de los procesos que se
realice, deber actualizarse cada dos aos como mnimo, en las que sea posible; deber contar
con su respectiva gua de supervisin, donde sealar los puntos relevantes que deben ser
supervisados para determinar si el personal realiza correctamente las actividades que tiene
asignadas, pueden variar desde listas de cotejo hasta guas que aplica un equipo
interdisciplinario. Entre las cuales deber estar las normas para la notificacin de enfermedades
sujetas a vigilancia.
4. Plan de actividades anual, acorde con el plan operativo anual del hospital, las actividades
colocadas deben ser realistas y alcanzables, para asegurar el cumplimiento de los objetivos
planteados. (Anexo 6)
5. Plan de actividades mensual, para lograr lo propuesto en el Plan Operativo Anual en un 70 %
como mnimo, es el documento de trabajo mensual desagregado de las actividades anuales.
(Anexo 7)
6. Plan de capacitacin, elaborado por la unidad, tanto para el personal que trabaja en ella (de
acuerdo la las actividades a realizar, ejemplo cursos de actualizacin en prevencin de riesgos
hospitalarios), como lo que a criterio de la unidad debe conocer el personal del hospital (por
ejemplo, sobre control y prevencin de Infecciones intra hospitalarias)
7. Cuaderno de actas de reuniones, donde se registrarn las reuniones (semanales, quincenales o
mensuales), que incluir como mnimo: fecha, agenda, acuerdos y firma de los asistentes.
8. Lineamiento para la atencin de brotes epidmicos (Manual de Brotes); podr tomarse como
referencia el que se encuentra descrito en al Documento Tcnico del sistema de vigilancia de la
IIH.
9. Informes semanales, mensuales y anual de Resultados de la vigilancia epidemiolgica, anlisis
de la situacin de salud y actividades de la unidad.
34
IV. COORDINACIN CON LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS

La UEH debe tener relaciones funcionales directas con estadstica, archivo e historias clnicas.
Los pacientes de los servicios de hospitalizacin, consulta externa, emergencia, y los trabajadores del
hospital, son la fuente directa de los datos de la vigilancia epidemiolgica; por lo que es importante
visitas peridicas y constantes a dichos servicios, lo que implica tambin la observacin de
potenciales factores de riesgo, por ejemplo para IIH.
4.1 COORDINACIN CON LA DIRECCIN DEL HOSPITAL, GERENCIAS DE LNEA

Y UNIDADES ESTRATGICAS:
En condiciones de trabajo planificado
La UEH brindar informacin mensual analizada del sistema de vigilancia epidemiolgica de los
diferentes sistemas y de la calidad de la informacin generada por los servicios.
A) DIRECCIN GENERAL Y GERENCIAS DE LNEA:

La UEH realizar el anlisis epidemiolgico de la informacin hospitalaria que servir para mejorar la
eficiencia, efectividad y calidad de los servicios. As como elaborar reportes de excepcin segn
requerimiento.
B) ESTADSTICA:
Tiene una relacin funcionalmente directa con la UEH, estadstica proporcionar toda la informacin
mediante modelos establecidos y estandarizados, para:
Definir el perfil de la informacin que necesita para evaluar las tendencias epidemiolgicas.
Validar y analizar la informacin recibida.
Elaborar informes que requieran los diferentes estamentos del hospital.
En condiciones de brote de IIH
La UEH brindar informacin inmediata y continua de la situacin del brote, tanto a la Direccin
General como a otras direcciones directamente involucradas, sobre:
a) Acciones a tomar para evitar su propagacin.
b) La evolucin del brote buscando el control del mismo.
c) Manejo adecuado de la informacin.
d) Se coordinar con logstica, para la provisin de los materiales e insumos necesarios y asegurar
la calidad de la prestacin del servicio con relacin a:
-
La prevencin y control de los eventos no deseados, como las IIH.
El normal funcionamiento de los diversos servicios hospitalarios.
Las investigaciones que sean necesarias realizar.
35
4.2 COORDINACIN CON LOS SERVICIOS FINALES: Servicios de hospitalizacin,

Emergencia y Consulta externa
Se coordinar con los servicios finales respecto a las acciones necesarias tendientes a la mejora de
la calidad de informacin generada (fuentes y registros), del clculo e interpretacin de los diferentes
indicadores.
Los servicios de Consulta externa, Emergencia y Cuidados crticos son proveedores y clientes de
los servicios de hospitalizacin, la UEH, deber entonces sostener por lo menos reuniones
trimestrales, con las jefaturas mdicas y de enfermera para:
a) Evaluacin de resultados buscando asegurar la calidad de la informacin generada, clave para
obtener indicadores confiables, donde se discutir, por ejemplo, en hospitalizacin: la calidad del
registro de los diagnsticos en las epicrisis y su respectiva codificacin, el registro de los
certificados de defuncin cuidando tanto los diagnsticos como el orden de las causas de muerte
y su digitacin en el sistema de registro; en consulta externa: calidad de llenado y digitacin del
parte diario, etc.
b) Coordinacin para revisin de protocolos de pertinencia, ejemplo de uso racional de antibiticos,
de tratamiento como de profilaxis quirrgica, acorde con el mapa microbiolgico, tanto en
etiologa como en resistencia antibitica, etc.
c) Informacin sobre las tasas de infecciones intra hospitalarias, complicaciones no infecciosas y
otros eventos, que inciden en forma negativa directamente en la calidad de atencin.
d) Asesora sobre las medidas oportunas (buenas prcticas) de prevencin y control de las
infecciones intra hospitalarias, as como de las enfermedades ocupacionales, riesgos, etc.
e) Apoyo para la deteccin de las IIH y de las enfermedades de notificacin obligatoria como por
ejemplo: ttanos neonatal, muerte materna, malaria, etc.
f)
Capacitacin en informacin referente a los clculos de tasa, construccin de indicadores propios

y asesora de investigacin por ejemplo de costos de las IIH.
La UEH coordinar para desarrollar las acciones inmediatas ante la presencia de un brote: con el
(los) servicio(s) involucrado(s) en el brote.
Habr comunicacin inmediata entre la UEH y el (los) servicio(s) involucrado(s) para hacer las
recomendaciones necesarias segn el caso de: aislamiento, profilaxis al personal, bioseguridad y
control del brote; y el laboratorio de microbiologa para la toma de muestras y monitoreo de los
grmenes involucrados.
36
4.3 COORDINACIN CON LOS SERVICIOS INTERMEDIOS: Servicios de Enfermera,

Laboratorio, Farmacia, Esterilizacin y Nutricin.
Se realizar coordinaciones para el correcto funcionamiento del sistema de vigilancia epidemiolgica

hospitalaria:
a) Con enfermera, para el aviso inmediato ante la presencia de enfermedades de notificacin
obligatoria, sera deseable tener conformada una red de notificacin en los servicios que son
puerta de entrada: Emergencia y Consulta externa; y en los servicios de hospitalizacin,
especialmente en las unidades de cuidados crticos, servicios quirrgicos y neonatologa,
subcomits de IIH, para las acciones pertinentes de notificacin inmediata de las mismas como
para el control y prevencin.
b) Reuniones con el servicio de microbiologa en busca de estrategias de cmo:
-
Mejorar la toma de muestras en los servicios de hospitalizacin.
Garantizar la calidad de informacin para la construccin del mapa microbiolgico, que

servir de insumo para las propuestas de uso racional de antibiticos, petitorio de compra de
medicamentos, protocolo de profilaxis quirrgica, criterios tcnicos para seleccin de
detergentes, desinfectantes y antispticos, etc.
Promover el uso del laboratorio, para la confirmacin de los diagnsticos y realizar un uso
racional de antibiticos.
c) Reuniones con el servicio de Farmacia para evaluar el perfil de uso de los antibiticos, provisin
de los mismos, necesarios para el tratamiento de las IIH.
d) Reuniones con el servicio de Esterilizacin para:
-
Evaluar el Plan de Garanta de Calidad en esterilizacin
Establecer criterios tcnicos en el uso de desinfectantes, antispticos y detergentes
e) Vigilancia de portadores sanos en manipuladores de alimentos, y control aleatorio de los alimentos

dispensados a pacientes y personal.
Se coordinar para desarrollar las acciones inmediatas ante la presencia de un brote: con el servicio
involucrado, enfermera, microbiologa, farmacia, logstica, nutricin, lavandera y limpieza.
a) Con Enfermera, para coordinar y determinar el aislamiento especfico; cuidados especiales en
caso de ser necesarios como por ejemplo el manejo de los desechos, toma adecuada de las
muestras para el laboratorio, profilaxis al personal, bioseguridad y control del brote.
b) El laboratorio microbiologa para la toma de muestras, monitoreo de los grmenes involucrados,
evaluar el patrn de sensibilidad / resistencia del germen involucrado en el brote.
c) Con Farmacia y Logstica para asegurar la provisin tanto de medicamentos como de materiales
para la atencin de los pacientes, hasta el control del mismo.
d) Con Nutricin, la investigacin correspondiente en caso de ser el brote de EDAs.
e) Con Limpieza y Lavandera, para coordinar las recomendaciones de tratamiento tanto de limpieza
del ambiente como del lavado de ropa utilizada; para evitar la propagacin del brote.
37
V.
DE LA PARTICIPACIN EN COMITES HOSPITALARIOS
A) Comit de control de Infecciones Intra hospitalarias:

El representante de epidemiologa tiene participacin obligada en este comit, es el lder del
equipo de vigilancia. Las funciones estn descritas en el Manual de Prevencin y Control de las
IIH.
La UEH proporcionar los insumos (Informes de la vigilancia de IIH), para la formulacin de las
estrategias de prevencin y control:
a) Las principales tasas de IIH con la identificacin de los principales riesgos, como por ejemplo
para la revisin de normas referentes a guantes de un solo uso, lavado de fomites, etc.
b) Informe del Mapa microbiolgico, identificando los principales grmenes causales de las IIH;
para las recomendaciones de uso de desinfectantes y antispticos en lavado de materiales y
superficies; recomendaciones de uso de los medicamentos para profilaxis quirrgica segn
riesgos determinados por la Vigilancia Epidemiolgica Activa de las IIH, uso racional de
antibiticos contribuyendo a minimizar la aparicin de la resistencia antibitica, recomendaciones
sobre la eleccin y el uso de los detergentes, desinfectantes y antispticos, etc.
c) Participando con recomendaciones de seguridad en la eliminacin de desechos contaminados,
para evitar posibles propagaciones de las enfermedades y el cuidado del medio ambiente.
B) Comit Farmacolgico:
Aunque la Resolucin Ministerial de la creacin de los comits farmacolgicos, no menciona la
participacin del epidemilogo; consideramos que debera integrarlo, pues aportara informacin
preponderante para el uso racional de antibiticos, as como para la eleccin de los medicamentos
del petitorio.
C) Equipo de Gestin:
El epidemilogo participa activamente en el equipo proporcionando la informacin analizada y
actualizada de la situacin de salud de la institucin, para las propuestas de planes: operativo,
capacitacin, de prevencin que sustenten el presupuesto institucional.
38
VI.
DE LAS INTERRELACIONES CON LAS DEPENDENCIAS SUPERIORES:
La importancia de los canales de comunicacin y reuniones de coordinacin, debe ser resaltada.

Los hospitales de menor complejidad, debern cumplir con los niveles de relacin acostumbrados.
Con el Nivel Intermedio: DISA
Lo que se espera de los hospitales:
Reportes de los resultados del anlisis de la informacin hospitalaria con oportunidad.
Comunicacin inmediata en caso de brotes.
Propiciar la corroboracin bacteriolgica oportuna, en caso de ser necesario.
Lo que esperan de ella:
Reuniones regulares de coordinacin, establecer un estndar (1 al mes); en las que debiera

tratarse temas relacionados a: capacitacin, informacin, monitoreo, entregas de boletines.
Brindar asesora tcnica en contingencias.
Retroalimentacin (feedback)
Definir responsabilidades
Con el Nivel Central: Oficina General de Epidemiologa

Lo que se espera de los hospitales:
Investigaciones especficas.
Que los profesionales de las UEH se conviertan en parte de los equipos tcnicos.
Que los profesionales sean orientadores o tutores de las investigaciones que se puedan realizar.
Lo que esperan de ella:
Normatividad.
Capacitacin que potencie y facilite el desempeo del personal de las UEH.
Asistencia tcnica en caso de contingencias.
Facilite las coordinaciones con otros hospitales
Retroalimentacin (feedback) de la informacin enviada; OGE, DISA, Hospitales.
Tener reuniones programadas mnima 1 vez al ao, donde se pueda discutir la problemtica local
y las posibles soluciones.
39
VII.
ANEXOS
ANEXO 1
Evaluacin de la oferta y la demanda en las unidades de epidemiologa hospitalaria
EL anlisis de la informacin permite la toma de decisiones en base a criterios tcnico cientficos,
mediante el manejo de indicadores, los cuales se clasifican en 3 grupos:
I.
De Estructura
II.
De Proceso
III.
De Resultado
I.
Indicadores de Estructura.- Evaluacin que corresponde al estudio de los recursos con que
cuenta un hospital para brindar atencin a los usuarios. Entre estos:
Accesibilidad,
determinada
por
factores
econmicos,
geogrficos,
culturales
organizativos.
Por ejemplo, a pesar de la distancia el usuario acude al establecimiento de salud por
referencia de buena calidad de atencin; sin embargo, al llegar al Hospital no encuentra
cita para la atencin en el mismo da. Consecuentemente retornar por segunda vez con
incremento del costo econmico, laboral y social (Este caso responde a falta de
accesibilidad organizativa)
Disponibilidad, permite evaluar la equidad, se refiere a la existencia y distribucin de

recursos (humanos, fsicos y financieros) para la atencin de las necesidades de una
poblacin.
En la prctica si se cuenta con la informacin necesaria, se puede hacer clculos de
disponibilidad sobre la poblacin de referencia de cualquier tipo de recurso. Utilizando la
siguiente formula:
Cantidad de Recursos Existentes en un periodo X 1000 /
Poblacin de referencia en el mismo periodo.
Adecuacin, es la relacin entre los recursos y las necesidades reales de los usuarios.
Para contar con la informacin sobre necesidades, los hospitales deben elaborar estudios
del perfil epidemiolgico de la demanda, sobre la base de criterios o estndares de
programacin.
II.
Indicadores de Proceso.- Evala los procesos correspondientes a las diversas funciones

que cumple el hospital para la atencin de los usuarios.
Actividades, son acciones dirigidas a eliminar o modificar factores que producen o

condicionan un dao o agresin a la salud.
40
Las actividades del hospital dan lugar a una serie de productos, como son las atenciones
de consulta externa, de emergencia, egresos, intervenciones quirrgicas, partos,
exmenes de laboratorio, uso de medicamentos, etc.
Uso, puede evaluarse por:

Intensidad de uso: Es el promedio de servicios recibidos por cada usuario durante un
periodo determinado.
Extensin de uso: Es la proporcin de la poblacin que hace uso de un servicio, durante
un periodo determinado. Se expresa en Tasas.
Productividad, es el nmero de productos alcanzados en relacin a los recursos

disponibles, por unidad de tiempo.
Rendimiento, es el nmero de productos alcanzados o actividades realizadas por unidad

de recurso utilizado.
III.
Indicadores de Resultado, evaluacin que corresponde a los cambios en el estado de salud

de las personas, que se pueden atribuir a la atencin mdica que brinda el hospital.
Cobertura, indica si el servicio de salud est llegando a la poblacin que realmente lo

necesita. Para lograr este indicador se requiere el estudio de las necesidades de la
demanda.
Eficacia, se define como el beneficio o utilidad que obtienen los pacientes debido a los
servicios, tratamientos, medidas preventivas o de control, referidas al logro de objetivos o
metas del servicio. La frmula responde a:
Objetivo o Meta alcanzada en un periodo X 100 /
Objetivo o Meta programada en el mismo perodo.
Eficiencia, mide el logro del objetivo del servicio sobre la poblacin usuaria del mismo
con el menor nmero de recursos. La frmula, es igual a:
Gasto global de un servicio en un perodo /
N de unidades del servicio en el mismo periodo.
Efectividad, mide el logro del objetivo o meta del servicio a nivel de la poblacin, es
decir, el impacto como producto de un proceso. Usualmente se expresa en tasas que
sirven para ser comparadas entre uno o varios perodos. (Tasas de mortalidad, tasas de
morbilidad, tasas de incidencia, tasa de prevalencia, etc.)
Calidad, la OPS define la calidad como la combinacin de los siguientes aspectos:

-
Alto nivel de excelencia profesional
Uso eficiente de los recursos.
Mnimo riesgo para el paciente.
Alto grado de satisfaccin de los pacientes.
Impacto final en la salud de la poblacin.
Por lo tanto, la evaluacin de la calidad se realizar utilizando los indicadores de estructura, proceso
y resultado, porque la calidad comienza con el ingreso al hospital y continua hasta que se da de alta
al paciente.
41
Algunos ejemplos de Indicadores hospitalarios por Servicios

A. Consulta Externa
Concentracin de Consultas Mdicas, determina el nmero promedio de consultas que reciben
los usuarios en un tiempo.
Horas Mdico efectivas.
Horas Mdico programadas.
Utilizacin de los Consultorios fsicos.
Rendimiento hora mdico.
Promedio de tiempo de espera para atencin.
Tiempo promedio de atencin mdica.
Otros indicadores creados de acuerdo a la realidad y necesidades de cada hospital.
B. Emergencia
Nmero de atenciones.
Nmero de Urgencias.
Clasificacin de daos segn prioridad.
Atenciones en Shock Trauma.
Razn de atenciones de Emergencia por consulta mdica.
Razn de atencin de Urgencias por consulta mdica.
C. Centro Quirrgico
Horas Quirrgicas efectivas.
Rendimiento de Sala de Operaciones.
Porcentaje de Operaciones suspendidas.
Tasa de Mortalidad en centro Quirrgico.
Tasa de pacientes reintervenidos.
Porcentaje de pacientes complicados.
D. Farmacia
Nmero de Recetas atendidas o despachadas.
Porcentaje de Recetas no atendidas.
Promedio de recetas atendidas por servicio.
E. Patologa Clnica
Nmero de Anlisis de Laboratorio segn servicio.
Porcentaje de anlisis procesados.
Porcentaje de anlisis reprocesados.
42
ANEXO 2
Lugares en que puede encontrar financiamiento para investigacin
Institucin
Fecha lmite
Periodicidad
Sitio web
Concytec
Marzo
1 vez por ao
www.concytec.gob.pe
Proyecto Viga
Diciembre
1 vez por ao
www.vigia.oge.pe
OPS
A travs de instituciones
www.ops.org
Science Wise Alert
Suscribirse y recibirn
www.sciencewise.com
informacin de fondos
para investigacin
Algunos lugares Web donde encontrar informacin de Epidemiologa Hospitalaria

Temas
Institucin
Sitio Web
Epidemiologa
Centers for Disease Control
www.cdc.gov/cdc.htm
and Prevention (CDC)

Prevencin y control de IIH
CDC: Hospital Infection
www.cdc.gov./ncidodl/hip
program
Guas y Referencias
CDC: Prevention Guidelines
www.epo.cdc.gov/wonder/Prev
Guid/PrevGuid.htm
Journal electrnico: Enfermedades
CDC: Emerging Infectious
www.cdc.gov/ncidod/EID/eid,ht
infecciosas emergentes y
Diseases
ml
IIH, Enfermedades emergentes y
U.S. National Center for
www.cdc.gov/ncidod/ncid.htm
reemergentes, Publicaciones varias.
Infectious Diseases
Epidemiologa, informacin de IIH,
World Health Organization
etc
(WHO)
reemergentes
www.who.ch
Administracin de alimentos y drogas U.S. National Institute of Health www.fda.gov

(NIH)
Prevencin y control
Referencias de guas de vigilancia
Society for Health
www.medscape.com/Affiliates/
Epidemiology
SSHEA
UK Communicable Disease
www.open.gov.uk/cdsc/
Surveillance Center
Tratamiento y anlisis de informacin Red mdicos centinelas de
http://www.b3e.jussieu.fr/sentiw
43
Francia
eb/fr/surveillance/interrogations
/index.html
Salud ocupacional
Occupational Health and Safety www.osha.gov/
44
ANEXO 3
Recursos Necesarios por Nivel de Hospital
Recursos
Nivel IV
Nivel III
Nivel de Atencin
Nivel II
Nivel I
I. Recursos Humanos
Dedicacin
Personal a dedicacin exclusiva
Personal a Tiempo parcial
Jefatura
Profesional de la Salud
Asistentes
Mdico
Mdico
Profesional de Salud
1 por cada rea de inters del

hospital, considerar el nmero
de egresos para el clculo


Estadstico
Estadstico
Estadstico
Tcnico en computacin
Ingeniero Sanitario
Ingeniero Sanitario
Ingeniero Sanitario
Tcnico Sanitario
Personal Administrativo Tcnicos en diferentes ramas

Secretaria digitadora
Tcnicos en diferentes ramas

Tcnicos en diferentes ramas

Secretaria digitadora (parcial)
II. Planta Fsica
Ambiente de trabajo
Ambiente de trabajo
Ambiente de trabajo
Ambiente de trabajo
III. Equipamiento
Computador
Impresora
telfono-Fax
Computador
Impresora
telfono-Fax
Computador
Impresora
telfono-Fax
Computador
Impresora (de uso comn)
telfono-Fax (de uso comn)
Mobiliario
Mobiliario
Mobiliario
Mobiliario
Disponibilidad del Correo

Electrnico

Electrnico

Electrnico

Electrnico
45
ANEXO 4
Requerimientos Mnimos para la Certificacin de la Unidad (8)
Administracin:
II
Profesional de la Salud con capacitacin bsica en Epidemiologa
Mdico o Profesional de Salud con curso de Epidemiologa
Manual de Organizacin y Funciones (MOF)
Normas Administrativas actualizadas
Anlisis de la situacin de salud, daos prevalentes
Plan de Actividades que forma parte del P.O.A
Plan mensual de actividades
Sistema de Vigilancia Epidemiolgica
Lineamiento para la atencin de brotes epidmicos
Programa de capacitacin continua para el personal de Epidemiologa
III
IV
Recursos Humanos
Personal tcnico de Epidemiologa con conocimientos de informtica
Especialistas en ramas de la Epidemiologa
Normacin
Manual de Normas y Procedimientos
Normas para la notificacin de enfermedades sujetas a vigilancia
Resultados
Las metas del plan de actividades se cumplen en 70%
Infraestructura Fsica
reas o ambientes
Informes Mesa de Partes (independiente o comn)
Oficina Jefe de Epidemiologa.
Sala Auxiliar trabajo de Epidemiologa
Oficina de Apoyo Estadstico
Ss,Hs, de Personal (independiente o comn)
Aseo del servicio, depsito de residuos (independiente o comn
Instalaciones
Sanitarias: agua fra y desage por redes empotradas
Aparatos sanitarios y accesorios completos funcionando
Red general contra incendio
Elctricos: empotradas o protegidas; Disponible 24 horas; redes y

Accesorios en buen estado
De emergencias por redes . Grupo electrgeno operativo
46
Equipamiento Bsico
Muebles tiles y enseres adecuados a los ambientes, buen estado.
Equipos manuales, mecnicos y elctricos en oficinas administrativas
Equipos de reproduccin e impresin masiva de documentos (comn con administracin)
Equipos electrnicos de apoyo automatizado computo terminal
Equipos porttiles de iluminacin de emergencia.
Equipo contra incendios.
47
ANEXO 5
Manual de Normas y Procedimientos
Es un documento descriptivo que contiene en forma detallada las acciones y flujos que se siguen en
la ejecucin de los procesos generados para el cumplimiento de las funciones.
CONTENIDO
Introduccin, donde se anotarn algunas caractersticas generales de los procedimientos que se

describen en el manual, se detallar los documentos necesarios, exigencias u otras formalidades.
ndice
Finalidad
Alcance
Base legal
Formulario de descripcin del procedimiento (denominacin del procedimiento, cdigo, unidad

orgnica). Se pueden utilizar diagramas de flujo e instructivos.
Un procedimiento es la descripcin estandarizada y en mayor detalle de una actividad operacin de

atencin. En la cual se incluye la definicin del procedimiento, su objetivo, el material y equipos
necesarios y los pasos para efectuarlo.
Los procedimientos pueden ser tcnicos, administrativos, de atencin mdica otras.
Gua de Supervisin
Sealan los puntos relevantes que deben ser supervisados para determinar si el personal realiza
correctamente las actividades que tiene asignadas. Existen diversos tipos, desde listas de cotejo que
aplica un solo supervisor hasta guas que aplica un equipo interdisciplinario
48
ANEXO 6
Modelo de Plan Anual de Actividades
Actividad / Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre Noviembre
Diciembre
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
49
ANEXO 7
Modelo de Plan Mensual de Actividades
Actividad / Trimestre
Programacin
I
Programado
II
Ejecutado
Programado
III
Ejecutado
Programado
IV
Ejecutado
Programado
Ejecutado
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
50
Anexo 8
ARCHIVO DE AYUDA PARA LA ADECUACIN DEL MANUAL DE ORGANIZACIN Y
FUNCIONES A LA REALIDAD LOCAL
La importancia de tener los documentos de gestin actualizados es una necesidad imperiosa en
nuestros tiempos, pues son gua de los procesos a realizar en el trabajo diario. Adems, hacen
posible la supervisin y son indispensables tambin en el proceso de la acreditacin, en el que se
encuentran todos los servicios de salud.
El manual de ayuda informatico, posee la capacidad de minimizar el tiempo utilizado en la
actualizacin de la documentacin respectiva; facilita la revisin del manual como gua orientadora
del trabajo diario; agiliza el conocimiento de las actividades que deben realizar el personal que
ingrese a trabajar en las unidades, entre otros. Es posible ubicar con palabras claves, textos dentro
del manual; los que habitualmente en el texto impreso podra ser necesario leer el manual completo.
Este archivo de ayuda nos sirve para facilitar la modificacin del documento, el cual podr ser
realizada slo por personal autorizado, asegurando la integridad del mismo. La modificacin del MOF
est en funcin del desarrollo de la Unidad del establecimiento. pudiendo efectuarse en el momento
que sea necesario; en post de la mejora del trabajo de la unidad.
A continuacin se describe los pasos a seguir en la modificacin o actualizacin del manual,
utilizando el archivo de ayuda.
Para la modificacin del manual se debe tener en cuenta lo siguiente:
MANUAL.HLP
Archivo de Ayuda
MANUAL.HPJ
Help Project File
MANUAL.CNT
Help Contents File
MANUAL.RTF
Formato RTF
Se abre el archivo llamado MANUAL.RTF del directorio C:\MOF con el Word, en el documento se
realizan las modificaciones al texto del manual propiamente dicho, teniendo en consideracin no
borrar los saltos de pgina y los caracteres especiales ($#+K), una vez finalizado todos los cambios
se proceder a guardar el archivo y cerrar el Word.
Se abre el archivo MANUAL.HPJ del directorio C:\MOF, luego presionar el botn Save & Compile
ubicado en la parte inferior derecha de la ventana del Programa Microsoft Help Workshop, luego se
debe esperar que el programa termine de compilar.
Se abre el archivo MANUAL.HLP del directorio C:\MOF, y se visualiza todos los cambios realizados
en el texto.
51
Aclaraciones:
Para abrir el archivo MANUAL.HPJ se puede hacer doble click sobre el archivo, si en caso no se
pudiera de esta manera, hacer doble click sobre el programa HCW. EXE, luego, ya abierto dicho
programa hacemos click en la opcin Open del men Files, y se muestra una ventana llamada OPEN,
en donde se buscara el archivo MANUAL del directorio C:\MOF.
52
VIII.
GLOSARIO DE TRMINOS
Acreditacin: Procedimiento de evaluacin de los recursos institucionales, voluntarios peridicos, y

reservados, que tiende a garantizar la calidad de atencin a travs de estndares previamente
aceptados, lo otorga solo el MINSA.
Administracin Moderna: Consiste en darle una estructura, de forma conciente y constante a las
organizaciones para establecer y alcanzar metas.
Asesora: Funcin dinmica basada en metodologas para que las organizaciones alcancen las
metas con eficiencia.
Calidad de Atencin: Nivel de rendimientos o logros que caracterizan los cuidados de salud. Se
basa en un juicio de valor., pero existen componentes y determinantes de la calidad que pueden
medirse objetivamente. Estos componentes han sido determinados y clasificados por Donabedian en:
medidas de estructura (por ejemplo: potencial humano, instalaciones), de procesos (por ejemplo:
procedimientos diagnsticos y teraputicos) y de resultados (por ejemplo tasa de letalidad, de
incapacidad, niveles de satisfaccin del paciente con el servicio prestado). Se resume en satisfacer
las necesidades del cliente o ser tratada como ser humano.
Calidad de Servicio: Se refiere al nivel de provisin de los servicios y est determinada por la forma
en que los gerentes y polticos convierten sus recursos (personal, suministro, ubicacin fsica) en
servicios.
Categorizacin: Clasificacin de establecimientos segn criterio que se adopte (complejidad, riesgos
de atencin u otros) que permite definir niveles, concentrando actividades y clasificando el nivel de
atencin con la viabilidad de su realizacin, permitiendo configurar en el futuro una red de servicios
en el Sistema de Salud.
Certificacin: Cumplimiento de los mismos parmetros de la acreditacin, ante un Organismo de
Certificacin Acreditado (OCA).
Complicacin no Infecciosas: Todo evento no deseado como resultado de la aplicacin de
procedimientos diagnsticos y/o teraputicos habituales en la evolucin del paciente hacia la
recuperacin desde su ingreso hasta 24 horas despus del egreso.
Costos Operacionales: Se define como los miembros de una organizacin convierten los insumos,
trabajo, dinero, equipo, suministros en productos, bienes o servicios y definen una estructura de
asignacin de valoracin a dichas actividades.
Criterio: Principio o referencia sobre cuya base se juzga algo.
53
Eficacia: Grado en el que una determinada intervencin, rgimen o servicio origina un resultado
beneficioso en condiciones ideales.
Eficiencia: Efectos o resultados finales alcanzados con el esfuerzo empleado en trminos monetario
de recursos y tiempo. Grado en que los recursos empleados para procurar una adecuada
intervencin, procedimiento, rgimen o servicio, de eficacia y efectividad reconocidas son mnimos
(hacer el mismo trabajo en el menor tiempo y costo posible).
Epidemiologa hospitalaria: Epidemiologa de las enfermedades infecciosas en las instituciones de
atencin de salud. El mbito de accin comprender pacientes, trabajadores y visitantes (poblacin
expuesta)
Estndar: Algo que sirve como base de comparacin. Especificacin tcnica o informe escrito
diseado por expertos basados en los resultados consolidados y obtenidos mediante el estudio
cientfico, la tecnologa y la experiencia; dirigidos a lograr unos efectos beneficiosos ptimos y que ha
recibido la aprobacin de una corporacin reconocida y representativa.
Indicador: Variable que es susceptible de ser observada y en lo posible medida, que permite
identificar y comparar el nivel o estado de una situacin determinada.
Mapa Microbiolgico: informacin sistematizada de los diagnsticos etiolgicos de las
enfermedades infecciosas y su sensibilidad antibitica, segn servicios: Esta informacin permite
corroborar los diagnsticos y orientar la teraputica antimicrobiana en forma eficaz y efectiva.
Mapa de Riesgos: Permite evaluar y comparar rpidamente la distribucin espacial del evento sujeto
a vigilancia. Aplicacin muy til en hospitales (por servicios, unidades, departamentos, etc.).
Medicina Basada en Evidencias: Integracin de la experiencia clnica personal con la mejor
evidencia externa disponible, procedente de la investigacin sistemtica; tambin se define como la
utilizacin conciente y juiciosa de la mejor evidencia proveniente de la investigacin clnica para la
toma de decisiones para el cuidado de cada paciente en particular.
54
IX.
BIBLIOGRAFIA
1.
OPS OMS Serie HSP UNI Manuales Operativos Paltex Vol. IV
2.
Dever Alan. Epidemiologa y Administracin de Servicios de Salud Organizacin Panamericana

de la Salud 1991.
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Raven Publishers. USA 1998.
5.
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6.
Hierholzer Walter La Prctica de la Epidemiologa en los Hospitales Programa de

Epidemiologa en Hospitales y Clnicas Universidad de Iowa Iowa City
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and Wilkins USA 1993
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Unidad coordinadora de Acreditacin de Establecimientos de Salud-
Compendio del Octavo curso de Capacitacin en Acreditacin para Evaluadores de

Establecimientos de Salud. 1999.
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10. Garcia, Robert; Barnard, Bonnie; Kennedy, Virginia, The fifth evolutionary era in infection control
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11. Fuerts J.T, Lichtman H.C. Hospital Epidemiology J.A.M.A 1965; 194: 97 100.
12. Documento de consenso sobre recomendaciones y Recursos necesarios para un programa de
prevencin y control de la infeccin Nosocomial en los hospitales espaoles. Grupo de Estudio
de Infeccin Hospitalaria. 1 de Junio de 1999
13. Schimmel E. M The Hazards of Hospitalization. Ann. Internal Med. 1964 . 60: 100 110.
14. CONAVE - Comit Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica. Sistema Nacional de Vigilancia
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15. Secretara Distrital de Salud de Santa Fe de Bogot: Funciones de las Unidades de
Epidemiologa de una Institucin Pblica prestadora de servicios de salud. Colombia. 1991.
16. MOF del Comit de Vigilancia Epidemiolgica de una Entidad Privada de Salud. Colombia . 1991
17. Diario Oficial, Norma oficial mexicana para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de
las infecciones nosocomiales. Mxico, 30 marzo del 2000.
18. Hospital General del Estado Dr. Dario Fernandez Fierro. Manual de Organizacin y Funciones.
Mxico. Febrero del 2000.
19. Ministerio de Salud de Chile. Vigilancia Epidemiolgica: Modelo de vigilancia en Salud Pblica
para Chile. 1999.
20. Ministerio de Salud. Sistema nacional de vigilancia epidemiolgica. Mxico, 1999.
21. Steel K, Geerman P.M, Crescenzi et al. Iatrogenic illness on a general medical service at
university hospital, New England Journal Med. 1981. 304; 638 642.
22. Lynn Blaney, Carol; Que es la Calidad de Atencin? Network en espaol. Octubre 1993. Pag 4
23. Diagnstico situacional del Nuevo Hospital Civil de Guadalajara. Mxico, 1997.
24. IPSS. Sistema selectivo de Vigilancia Epidemiolgica. Lima - Per 1996
55
25. IPSS. Gua metodolgica para el funcionamiento del sistema selectivo de Vigilancia
Epidemiolgica del Instituto Peruano de Seguridad Social Oficina de Programacin e
Informacin Tcnica Sub Gerencia de Epidemiologa Lima - Per. 1996.
26. Tello, Odorina; Martinez N., Fernando. Instituto de Salud Carlos III. Red Nacional de Vigilancia
Epidemiolgica de Espaa. Espaa. 1996.
27. Department of Epidemiology- School of Public Health. MOF del Hospital de la Universidad de
California UCLA Los Angeles. CA. USA. 1997.
28. EsSalud. Reglamento para la formulacin de documentos de gestin. Lima Per. 1999.
29. Last, John M. Diccionario Epidemiolgico. Salvat Editores S.A. Barcelona. 1989.
30. Len Jaramillo, Eduardo. Vigilancia Epidemiolgica Activa de las IIH. Hospital de Caldas
Colombia. 1993.
31. Aibar Remn, Carlos; y col. Evolucin de los diseos epidemiolgicos de la Investigacin Clnica
en Espaa. 1994
32. Piloto de aplicaciones INTRANET para las funciones de Salud Pblica. Espaa, 1999.
33. Arroyo Laguna Juan, Autonoma de los hospitales pblicos peruanos y cambios en la demanda
de atencin. Revista Panamericana de Salud Pblica OPS. (6) N 5. Noviembre 1999.
34. Prraga
Aliaga, Toms. Consultor en Gestin
Hospitalaria. PFSS MINSA. Tomado de
Montoya Aguilar, C; Evaluacin de la perfomance o competencias de los Establecimientos de

Salud. 1997.
35. Kliksbergs, Bernardo. Los esenarios sociales en amrica Latina y el Caribe. Pan American
Journal of Public Health. Julio, Agosto 2000. (8) N 1 / 2: 105-117.
36. APIC. Practicas Recomendadas para Vigilancia. AJIC Junio 98, Vol. 26 (3)
37. Brotons Cuixart, Carlos. Medicina Basada den Evidencias: Un Reto para el siglo XXI.
Conferencia celebrada el 14 - 11 1997. Hospital Clnica de Barcelonaa. Rev. Med. Clin. (Barc)
1998; 111: 552-557.
38. Trasarra Angles, Rey Miguel; Sistemas de Informacin para la mejora contnua de la Gestin
Clnica. Papeles Mdicos. 1997; 6(2), 11.
56

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Manual Modelo de Organizacin y Funciones de la UEH

Manual Modelo de Organizacin y Funciones de una Unidad de Epidemiologa Hospitalaria

Este trabajo se realiz con la participacin de:

Manual Modelo de Organizacin y Funciones de la UEH

Esta publicacin fue realizada con el apoyo tcnico y

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Direccin de Salud V Lima Ciudad

Hospital Nacional Hiplito nanue

Direccin de Salud Lima Norte.

Hospital Nacional Cayetano Heredia

Direccin de Salud Callao.

Direccin de Salud Lima Este.

Hospital Sergio Bernales

Direccin de Salud Lima Sur.

Hospital de Apoyo de Huacho

Instituto Materno Perinatal.

Hospital de Apoyo Iquitos

Hospital Santa Rosa

Hospital San Bartolom

Hospital de Apoyo Santa Rosa de Madre de

Hospital Arzobispo Loayza

Hospital Mara Auxiliadora

Hospital de Emergencias Casimiro Ulloa

Hospital Nacional Cayetano Heredia

Hospital de Emergencias Peditricas

Hospital Central de la Policia Nacional del

Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin

Hospital Dos de Mayo

Hospital San Jos

Hospital Emergencias Grau

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MANUAL MODELO DE ORGANIZACIN Y FUNCIONES

OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

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2.1 Funciones Generales............................................................................................ 15

Del Ambiente (infraestructura fsica)...........................................................................

Participacin en Comits Hospitalarios........................................................................ 37

Coordinacin con Organismos Intermedios (DISA) y Superiores (OGE)..................... 38

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El Manual Modelo de Organizacin y Funciones de la Unidad* de Epidemiologa Hospitalaria (UEH)

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es una ciencia cuyo avance acelerado en los ltimos aos ha generado su

control de las enfermedades transmisibles del

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de la unidad, para su uso constante y actualizacin

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epidemiologa hospitalaria en la toma de decisiones, sta no se encuentra descrita dentro de las

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En lo referente a los documentos de gestin, de la totalidad de unidades encuestadas, 40%

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La Unidad de Epidemiologa Hospitalaria es el rgano encargado de asesorar a la Direccin,

1.2 NATURALEZA Y FINALIDAD DE LA UEH:

La Unidad de Epidemiologa Hospitalaria tiene por finalidad:

enfermedades y los factores determinantes en los servicios de salud.

Difusin de la informacin epidemiolgica para la toma de decisiones dentro del proceso de

de Salud, que permitan generar la

retroalimentacin de los modelos

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1.4 BASE LEGAL y MBITO

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