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Lesiones Medulares y Discapacidad Revision
Lesiones Medulares y Discapacidad Revision
Lesiones medulares
y discapacidad:
revisin bibliogrfica
RESUMEN
La lesin medular es una entidad neurolgica causante de importantes procesos de discapacidad. Su incidencia en el pas puede estar
cercana a los mayores estimativos mundiales debido a las condiciones actuales de violencia. El aumento de la expectativa de vida de esta
poblacin gracias a los avances tecnolgicos y cientficos en prevencin, atencin y manejo de complicaciones lleva a la necesidad de
proveer servicios de rehabilitacin integrales que trasciendan los aspectos funcionales y permitan la inclusin social. Para este propsito
es necesario un abordaje integral de la situacin, que en el mbito de la evaluacin debe incluir no slo la estimacin de la condicin de
salud, sino todo lo relacionado con el funcionamiento de las personas en su vida diaria. La clasificacin internacional del funcionamiento,
la discapacidad y la salud, brinda un marco conceptual para abordar la discapacidad y el funcionamiento humano relacionado con la salud
desde un enfoque biopsicosocial que articula las dimensiones corporal, individual y social de las personas y su relacin con los factores del
ambiente. Este enfoque de abordaje, plasmado en el instrumento de evaluacin denominado WHO-DAS II, se considera un referente importante para evaluar la discapacidad asociada a la lesin medular.
PALABRAS CLAVE
Mdula espinal, evaluacin de la discapacidad, traumatismos de la mdula espinal, personas con discapacidad. (Fuente: DeCs, BIREME).
Spinal cord injury is a neurological event that can result in major disability. Its incidence in Colombia is possibly among the highest in
the world, given the current level of violence. The increased life expectancy for this group, thanks to technological and scientific progress
with respect to prevention, care and treatment of complications, has created the need for comprehensive rehabilitation services that go
beyond functional aspects and enable patients to rejoin society. This demands a holistic approach to the situation, including not only an
1 Fisioterapeuta. Especialista en Neurorrehabilitacin. Profesora Asociada, Universidad Autnoma de Manizales, Manizales, Colombia.
cphenao@autonoma.edu.co
2 Fisioterapeuta. Especialista en Neurorrehabilitacin. Profesor Asociado, Universidad Autnoma de Manizales, Manizales, Colombia.
jeperez@autonoma.edu.co
157-172
157
assessment of health conditions but of everything related to how persons function in their daily lives. The International Classification of
Functioning, Disability and Health provides a conceptual framework to address disability and human functioning related to health, through
a biopsychosocial approach that articulates the persons physical, individual and social dimensions and their relationship with factors in
the environment. This approach, incorporated into an evaluation tool known as WHO-DAS II, is considered an important benchmark for
assessing disability associated with spinal medulla injury.
KEY WORDS
Spinal cord, disability evolution, spinal cord injuries, disabled persons. (Source: DeCs, BIREME).
Leso medular uma entidade neurolgica que causa processos graves de discapacidade. Sua incidncia no pas pode aproximar-se
s principais estimativas globais, devido s condies atuais de violncia. O aumento da expectativa de vida da populao, graas aos
avanos tecnolgicos e cientficos na preveno, cuidados e tratamento das complicaes, exige a prestao de servios de reabilitao
integrais que vai alm dos aspectos funcionais e permitem a incluso social. Para este efeito, preciso uma amplio para a situao em matria de avaliao deve incluir no apenas a estimativa do estado de sade, mas tudo relacionado ao funcionamento das pessoas em suas
vidas dirias. A Classificao Internacional de Funcionalidade, Discapacidade e Sade suministra um quadro conceptual para abordar a
deficincia e a funcionalidade humanas relacionadas com a sade usando uma abordagem biopsicossocial que integre o desenvolvimento
fsico, social e individual das pessoas e sua relao com os fatores do meio ambiente. Esta abordagem, consagrada no instrumento de
avaliao chamado OMS DAS-II, considerada um marco importante para a avaliao da discapacidade associada com leso medular.
PALAVRAS-CHAVE
Medula espinal, avaliao da deficincia, traumatismos da medula espinal, pessoas com deficincia. (Fonte: DeCs, BIREME).
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Introduccin
La Lesin Medular (LM) es un proceso patolgico que produce alteraciones de la funcin
motora, sensitiva o autnoma, con diversas consecuencias psicosociales para la persona
y su familia, siendo as generadora de importantes procesos de discapacidad. La etiologa
de las lesiones medulares es muy variada e incluye causas de origen congnito, traumtico, infeccioso, tumoral o secundario a enfermedades sistmicas (1-3). La mayora de la
literatura cientfica establece en primera instancia como causa de LM el trauma, se encuentra el asociado a accidentes de trnsito, heridas por arma de fuego, heridas por arma
blanca, cadas de altura, inmersiones en aguas poco profundas, accidentes deportivos y
accidentes laborales, entre otras (3-17). En segunda instancia se encuentran las lesiones
no traumticas asociadas a factores congnitos, secundarios a diferentes patologas o
por intervenciones mdicas o quirrgicas (3). Este tipo de lesiones ocurren con mayor
frecuencia en poblacin joven (8, 18, 19) con una distribucin por sexo (hombre / mujer)
de 4:1 (4, 19, 20). La incidencia de las lesiones medulares es variable entre pases y entre
regiones. Wyndaele y Wyndaele (21), en una revisin sistemtica de publicaciones cientficas entre 1977 y 2006 sobre incidencia, prevalencia y epidemiologa de lesin medular
a nivel mundial concluyen que la incidencia global oscila entre 10,4 y 83 por milln de
habitantes por ao, y la prevalencia entre 223 a 755 por milln de habitantes. Mazaira
et l. estiman que en pases desarrollados la incidencia de la lesin medular vara en un
rango entre 9 y 53 por milln de habitantes (15). Cada ao suceden 12.000 nuevos casos
en Norteamrica (22), estimaciones actuales sugieren que la incidencia anual de lesiones
medulares en los Estados Unidos es alrededor de 40 casos por milln (23). En Colombia no
se conocen estudios que reporten los datos epidemiolgicos de lesin medular. El Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses estableci que en el ao 2005 los accidentes de
trnsito haban sido responsables de cerca de 1.036 traumas en las regiones del cuello y
del rea plvica, representando el 2,99% de las personas que presentaron traumatismos
en accidentes de trnsito en el pas (24). Jimnez (25) indica que la lesin medular es una
condicin que se presenta en 1 de 40 pacientes colombianos que ingresan a un hospital
general consultando por trauma. Garzn, en un estudio realizado en Bogot (6), reporta que
la edad de las personas con lesin medular es en promedio de 35,8 aos y en una relacin
de 4,1:1 (hombre:mujer). La lesin medular se ha reportado como uno de los motivos de
consulta ms frecuentes en los centros de atencin de salud de todos los niveles de complejidad como consecuencia del estado de violencia que vive el pas (26, 27).
La expectativa de vida de las personas con lesin medular se ha venido incrementando
en las ltimas dcadas gracias a los avances tecnolgicos y cientficos en aspectos de
prevencin, atencin prehospitalaria y manejo de complicaciones en el trascurso de la
enfermedad que exige proveer a esta poblacin de procesos de atencin y rehabilitacin
multidimensionales, interdisciplinares e intersectoriales que trasciendan los aspectos funcionales y permitan alcanzar verdaderos procesos de inclusin social. De esta forma, la
valoracin de la situacin de discapacidad en esta poblacin debe incluir no slo aspectos
relativos a la condicin de salud, sino los relacionados con el funcionamiento de las personas en su vida diaria y la posibilidad de seguir participando activamente en su medio
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Lesiones de la
mdula espinal
Definicin
La LM puede definirse como todo proceso patolgico (conmocin, contusin,
laceracin, compresin o seccin), de
160
Aspectos
sociodemogrficos
Diferentes estudios en el tema reportan una mayor incidencia de la lesin medular en hombres, la cual oscila entre 66
y 92% para los distintos pases (5-13, 18,
19, 27, 31, 32), representando una relacin promedio hombre / mujer de 4:1. Se
desconocen datos estadsticos para toda
Colombia, sin embargo, en la investigacin
de Lugo et l. realizada en pacientes con
trauma raquimedular (TRM) admitidos en el
Hospital San Vicente Pal de Medelln entre
septiembre de 1999 y diciembre de 2001
(17), se encontr una proporcin de 86% de
hombres contra un 14% de mujeres.
El sexo es una variable que ha sido
importante en el momento de abordar la
discapacidad asociada a la lesin medular. Krause y Broderick, en su estudio para
identificar diferencias en cuanto a bienestar subjetivo, participacin y salud general
de acuerdo con el sexo (23), encontraron
que no hay diferencias significativas entre hombres y mujeres respecto al nivel
de la discapacidad evaluada a travs del
CHART (Craig Handicap Assessment and
Reporting Technique), instrumento que
mide la integracin en la comunidad a travs de variables de independencia fsica,
movilidad, ocupacin, integracin social y
autosuficiencia econmica. Sin embargo
Diferentes estudios en
el tema reportan una
mayor incidencia de
la lesin medular en
hombres, la cual oscila
entre 66 y 92% para
los distintos pases.
Etiologa
Respecto a los factores etiolgicos,
los traumatismos constituyen aproximadamente el 60% de los casos de lesin
medular en pases desarrollados (3-15),
y cerca del 80% en pases en va de desarrollo como Colombia (17), los traumas
Nivel y extensin
de la lesin medular
Las lesiones medulares se denominan de acuerdo con el ltimo nivel intacto, es decir, aquella metmera que
preserva todas las funciones neurolgicas: motoras, sensitivas y autonmicas.
En este sentido, pueden clasificarse de
acuerdo con la funcionalidad clnica del
paciente como cervicales (C1 a C8), torcicas altas (T1 a T6), torcicas bajas (T7
a T12), lumbosacras (L1 a S1) y del cono
medular (sacro coccgeas). Entre ms alta
la lesin mayor ser el compromiso funcional del paciente.
De acuerdo con la extensin de la lesin, stas pueden considerarse como
transversales y longitudinales; en la mayora de los pacientes existe una combina-
161
Lesin incompleta B
Lesin incompleta C
Lesin incompleta D
Normal E
162
Complicaciones
Hitzig et l., en su
estudio con pacientes
con LM con ms de un
ao evolucin, determinaron la asociacin
entre la incidencia autorreportada de complicaciones de salud
secundarias a la lesin
medular con las variables edad, tiempo de
evolucin de la lesin y
deficiencia.
163
Discapacidad:
referente conceptual
y evaluacin desde el
WHO-DAS II
El proceso de evolucin de la concepcin de la discapacidad ha mezclado
situaciones de rechazo y negacin, actuaciones de beneficencia, caridad y asistencia, llegando finalmente a la promocin de
la aceptacin plena de la persona, a travs
de acciones que fomenten la autonoma
personal y la inclusin social. Este proceso no se ha dado de una forma lineal ni
con unos lmites de tiempo especficos; de
igual manera, no ha trascendido todas las
esferas de la sociedad.
En la actualidad es posible hablar de
la coexistencia de distintas visiones sobre la misma situacin que indica la propia
y natural limitacin del ser humano, con
la dificultad que supone para l aceptar la
evolucin conceptual (37). Los modelos
biologistas asumen la discapacidad desde
el punto de vista anatomofuncional. Desde
este modelo se privilegia la intervencin
en el sector salud a travs de acciones
teraputicas individualistas y de carcter
compensador para que la persona vuelva
a ser til y apta para vivir en sociedad. A
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El proceso de evolucin
cin, actuaciones de
de la concepcin de
la discapacidadha
mezclado situaciones
de rechazo y negabeneficencia, caridad
y asistencia, llegando
finalmente a la promocin de la aceptacin
plena de la persona, a
travs de acciones que
fomenten la autonoma
personal y la inclusin
social.
Clasificacin
internacional del
funcionamiento, la
discapacidad y la
salud (CIF)
Dentro de esta clasificacin, la expresin funcionamiento humano se utiliza para designar todas las funciones y
estructuras corporales, la capacidad de
desarrollar actividades y la posibilidad
de participacin social del ser humano.
La discapacidad, por el contrario, recoge
las deficiencias en las funciones y estructuras corporales, las limitaciones en
las actividades y las restricciones en la
participacin; en tanto el trmino salud
se configura como el elemento clave que
de discapacidad de la CIF.
Tomada de: Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Clasificacin internacional del funcionamiento, de la discapacidad
y de la salud (CIF). Instituto de Migraciones y Servicios Sociales, Imserso, Madrid; 2001.
165
Los
Evaluacin de la
discapacidad bajo el
enfoque de la CIF
Desde su aprobacin, la CIF ha sido
utilizada en diversos mbitos de la rehabilitacin especialmente en el rea clnica.
166
Evaluacin de la
discapacidad asociada
a la lesin medular
La lesin medular
no slo afecta los
aspectos fsicos de
la persona, en la
mayora de los casos
tiene una importante
repercusin en sus
esferas psicolgica y
social.
167
la CIF (core sets) desarrolladas exclusivamente para personas con lesin medular
(59, 60). Estos core sets plantean aspectos del funcionamiento y la discapacidad
que deben identificarse en las personas
con lesin medular bajo la perspectiva de
la CIF (61). A partir de este anlisis los
investigadores proponen una serie de
reas y categoras que deben ser evaluadas en la fase subaguda (59) y crnica de
la lesin (60). Los investigadores, a travs
de un proceso que involucr entrevista y
consenso de profesionales de la salud,
estudios de campo y revisin sistemtica
de la literatura, definieron dos tipos de
core sets para aplicacin en los diferentes
contextos de rehabilitacin de la lesin
medular, los denominados Comprehensive
ICF Core Sets (59, 60, 61) para evaluaciones integrales de carcter multidisciplinar, y los Brief ICF Core Sets (59, 60,
61), tiles para que los profesionales de
la salud puedan establecer un perfil general de los problemas en el funcionamiento
de las personas con lesin medular. Cabe
aclarar que estos core sets no se consideran instrumentos de evaluacin o medida
en s mismos, puesto que se constituyen
nicamente en un listado de diferentes
tems de la CIF, desde los niveles corporal, personal y social, que se sugiere sean
medidos en las personas con lesin medular para determinar sus diferentes niveles
de funcionamiento. De esta manera, los
core sets proponen que debera medirse
en una condicin de salud y no como debe
hacerse dicha medicin.
Es claro que la evaluacin de la lesin
medular no puede limitarse a establecer
las deficiencias corporales, asimismo es
insuficiente la consideracin exclusiva del
impacto que la lesin tiene en la realizacin de las actividades bsicas cotidianas
del individuo sin la exploracin de los roles individuales o de las expectativas que
168
Relaciones entre
aspectos asociados
a la lesin medular y
discapacidad
En los ltimos aos un nmero importante de autores se han interesado por
estudiar el curso de la lesin medular de
acuerdo con las caractersticas sociodemogrficas y clnicas de esta poblacin, y
su relacin con la discapacidad y la recuperacin funcional posterior (5, 8, 10, 13,
18, 19, 23, 33, 34, 36, 62).
Respecto a la relacin entre sexo y
discapacidad, Sipski et l. evaluaron las
diferencias en variables neurolgicas y
funcionales en hombres y mujeres con
lesin medular, encontrando que las mujeres mostraron una mejor recuperacin
neurolgica natural que los hombres, sin
embargo, en un nivel y grado de lesin
neurolgica determinado, los hombres
tienden a tener mejor funcionalidad que
las mujeres al final del proceso de rehabilitacin (esto ya se dijo en la pgina 7)
(8). Por su parte, Krause y Broderick, en
una muestra de 512 personas con lesin
medular, de las cuales el 40% eran mu-
Debido al gran
impacto que produce
la lesin medular
en el individuo,
la utilizacin de
herramientas de
medida aisladas y
desarticuladas no
proporciona suficiente
evidencia acerca del
grado y la forma
como es vivida la
discapacidad en cada
una de las personas.
Charlifue et l.
documentaron el
impacto del estado
civil, la edad de
ocurrencia de la
lesin, el tiempo
de evolucin, su
severidad (completitud
y nivel neurolgico),
el manejo de la vejiga
y la existencia de
complicaciones previas
sobre variables fsicas
y psicosociales de
personas envejeciendo
con lesin medular.
169
Conclusiones
Estos estudios demuestran que la
edad de ocurrencia de la lesin, el sexo,
la presencia de complicaciones, el tiempo
de evolucin y la severidad de la lesin,
entre otros, son variables que condicionan
la situacin de discapacidad y el funcionamiento de las personas, por tanto, son
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