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APELLIDOS
FECHA
DE
NACIMIENTO
ETNIA CON LA
QUE
TE
SIENTES
IDENTIFICADO
SEXO
UBICACIN
GEOGRFICA
DE
DONDE
VIVE
___MESTIZO
___AFRO ECUATORIANO
___INDGENA
___BLANCO
RELIGIN
QUE
PRACTICAS
_____CATLICO
_____CRISTIANO EVANGLICO
____ADVENTISTA
____OTROS________________
___URBANA
___RURAL____
ESTADO CIVIL
____SOLTERO(a)
____CASADO(A)
____UNIN LIBRE
_____DIVORCIADO
SITUACIN DE SALUD
PADECES
DE
ENFERMEDAD
ALGUNA
____ SI
____NO
EXISTE UN CENTRO DE
SALUD CERCA DE DONDE
HABITAS
___SI
__NO
ALGUNA
FAMILIAR
PRESENTA ALGUNA DE
ESTAS
ENFERMEDADES
DEGENERATIVA
____SI
____NO
SI RESPONDISTE SI
A LA PREGUNTA
ANTERIOR.
INDIQUE CUAL ES?
CON
QUE
FRECUENCIA
ACUDES
AL
CENTRO DE SALUD
SI RESPONDISTE SI
A LA PREGUNTA
ANTERIOR.
INDIQUE CUAL ES?
VALORACIN ANTROPOMTRICA
TALLA
PAbd
PESO
PCT
____ 1 VEZ A L AO
____ CADA 6 MESES
___1 A 2 VEZ AL MES
___ 1 A 2 VECES A LA
SEMANA
____DIABETES
____HIPERTENSIN ARTERIAL
____OTRA
________________
HBITOS ALIMENTARIOS
_______
TEST KRECE PLUS PARA CONSUMO DE ALIMENTOS
2.
3.
4.
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENTE
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENTE
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENTE
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENTE
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
AUTOCUIDADO
HABITOS ALIMENTICIOS (LTIMOS 30 DAS)
__SIEMPRE
1. VA AL ODONTLOGO DE FORMA PREVENTIVA POR LO
17. CONSUME ENTRE CUATRO Y OCHO VASOS
DE AGUA AL DA?
__FRECUENTEMENTE
MENOS UNA VEZ AL AO
5.
6.
7.
8.
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENTE
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENTE
EXMENES DE PRSTATA ANUALMENTE (ANTGENO
27. MANTIENE UN HORARIO REGULAR EN__ALGUNAS
LAS COMIDAS?
VECES
PROSTTICO Y/O TACTO RENAL)
__NUNCA
CONSUMO
DEREALIZA
SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS
(LTIMOS 30
__SIEMPRE
12. CUANDO
UNA ACTIVIDAD
FSICA (LEVANTA
DAS) PESAS, MONTA BICICLETA, BUCEA, NADA, ETC.) UTILIZA
__FRECUENTEMENTE
28. EVITA LAS DIETAS Y LOS MTODOS QUE
LE PROMETEN
UNA
__ALGUNAS
VECES
LAS MEDIDAS DE PROTECCIN RESPECTIVAS
RPIDA
Y
FCIL
PRDIDA
DE
PESO?
11. PARA FUMADORES: FUMA CIGARRILLO O TABACO?
__SIEMPRE
__NUNCA
__FRECUENTEMENT
E__SIEMPRE
13. MANEJA BAJO EFECTOS DE LICOR U OTRAS SUSTANCIAS
__ALGUNAS
VECES
__FRECUENTEMENTE
PSICOACTIVAS
29. DESAYUNA ANTES DE INICIAR SU ACTIVIDAD
DIARIA?
__NUNCA
__ALGUNAS VECES
12. PARA FUMADORES: FUMA MS DE MEDIA CAJETILLA DE
__SIEMPRE
__NUNCA
CIGARRILLOS EN LA SEMANA?
__FRECUENTEMENT
__SIEMPRE
14. ABORDA UN VEHCULO MANEJADO POR ALGN
__FRECUENTEMENTE
CONDUCTOR BAJO EFECTOS DEL LICOR U OTRAS
30. CONSUME COMIDAS RPIDAS (PIZZA, __ALGUNAS
HAMBURGUESA,
VECES
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
PERRO CALIENTE)?
__NUNCA
__SIEMPRE
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS
VECES
__SIEMPRE
__NUNCA
__FRECUENTEMENT
__SIEMPRE
E
__FRECUENTEMENT
__ALGUNAS VECES
E __NUNCA
__ALGUNAS
VECES
__SIEMPRE
__NUNCA
__FRECUENTEMENT
__SIEMPRE
E
__FRECUENTEMENT
__ALGUNAS VECES
E __NUNCA
__ALGUNAS
VECES
__SIEMPRE
__NUNCA
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
34. SE DESPIERTA EN VARIAS OCASIONES DURANTE LA
__FRECUENTEMENT
NOCHE?
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
35. SE LEVANTA EN LA MAANA CON LA SENSACIN DE UNA
TIEMPO
DE
OCIO
__FRECUENTEMENT
NOCHE MAL DORMIDA?
E
20. ES IMPORTANTE COMPARTIR ACTIVIDADES DE
__TOTAL
ACUERDO
__ALGUNAS
RECREACIN CON LA FAMILIA Y LOS AMIGOS
__DE
ACUERDO VECES
__NUNCA
__EN
DESACUERDO
__SIEMPRE
36. HACE SIESTA?
__TOTAL
__FRECUENTEMENT
DESACUERDO
E ACUERDO
21. EL TRABAJO ES LO MS IMPORTANTE EN LA VIDA
TOTAL
__ALGUNAS
__DE
ACUERDO VECES
__NUNCA
__EN DESACUERDO
__SIEMPRE
37. SE MANTIENE CON SUEO DURANTE EL DA?
__TOTAL
__FRECUENTEMENT
DESACUERDO
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__SIEMPRE
38. UTILIZA PASTILLAS PARA DORMIR?
__FRECUENTEMENT
E
__ALGUNAS VECES
__NUNCA
__TOTAL ACUERDO
__DE ACUERDO
__EN DESACUERDO
__TOTAL
DESACUERDO
__TOTAL ACUERDO
__DE ACUERDO
__EN DESACUERDO
__TOTAL
DESACUERDO
CONSUMO DE SUSTANCIAS
24. DEJAR DE FUMAR ES CUESTIN DE VOLUNTAD
__TOTAL ACUERDO
__DE ACUERDO
__EN DESACUERDO
__TOTAL DESACUERDO
__TOTAL ACUERDO
__DE ACUERDO
__EN DESACUERDO
__TOTAL DESACUERDO
__TOTAL ACUERDO
__DE ACUERDO
__EN DESACUERDO
__TOTAL DESACUERDO
__TOTAL ACUERDO
__DE ACUERDO
__EN DESACUERDO
__TOTAL DESACUERDO
__TOTAL ACUERDO
__DE ACUERDO
__EN DESACUERDO
__TOTAL DESACUERDO
__TOTAL ACUERDO
__DE ACUERDO
__EN DESACUERDO
__TOTAL DESACUERDO
__TOTAL ACUERDO
__DE ACUERDO
__EN DESACUERDO
__TOTAL DESACUERDO
__TOTAL ACUERDO
__DE ACUERDO
__EN DESACUERDO
__TOTAL DESACUERDO
__TOTAL ACUERDO
__DE ACUERDO
__EN DESACUERDO
__TOTAL DESACUERDO
__TOTAL ACUERDO
__DE ACUERDO
__EN DESACUERDO
__TOTAL DESACUERDO
34. EL OBJETIVO PRINCIPAL DE LOS MDICOS DEBE SER EVITAR, TRATAR Y/O CURAR LA
ENFERMEDAD
FUERTE DESACUERDO
FUERTE ACUERDO
35. LA MEJOR MANERA DE TRABAJAR POR LA SALUD DE UNA COMUNIDAD, ES TRATAR A LAS PERSONAS QU
SE ENCUENTRAN ENFERMAS
FUERTE DESACUERDO
FUERTE ACUERDO
36. EL MDICO NO PUEDE HACER NADA POR LA FELICIDAD DE LAS PERSONAS, SOLO PUEDE EVITAR O
DISMINUIR SU SUFRIMIENTO
FUERTE DESACUERDO
FUERTE ACUERDO
FUERTE ACUERDO
41. LA SALUD TAMBIN ES LA CAPACIDAD DE LAS PERSONAS PARA ESTABLECER METAS REALISTAS Y
EFECTUAR ESFUERZOS ACTIVOS PARA CONSEGUIR SUS LOGROS Y ASPIRACIONES
FUERTE DESACUERDO
FUERTE ACUERDO
43. LA SALUD MENTAL NO PUEDE ENTENDERSE Y ESTUDIARSE DE LA MISMA MANERA QUE LA SALUD
BIOLGICA
FUERTE DESACUERDO
FUERTE ACUERDO
45. EN UN CURRCULO DE MEDICINA O ENFERMERA, LAS MATERIAS RELACIONADAS CON LAS CIENCIAS
SOCIALES, NO DEBEN SUPERAR MS DEL 10% DE LAS MATERIAS DE TODA LA CARRERA
FUERTE DESACUERDO
FUERTE ACUERDO
GRACIAS