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Dr. Fernando Centeno Malfaz. Dr. Carlos Alcalde Martn. Dr. Eladio Jimnez Mena.
Unidad de Cardiologa Peditrica. Servicio de Pediatra.
Hospital Universitario Ro Hortega.
Si bien hay multitud de protocolos de interpretacin del ECG, hemos elaborado
esta documentacin en base a los protocolos del Hospital San Joan de Deu de
Barcelona, el Hospital la paz de Madrid y el Hospital Gregorio Maran de Madrid,
adems de nuestra propia experiencia.
1.- INTRODUCCIN:
Las ondas del EKG reflejan las fuerzas motrices cardacas:
-
b) Derivaciones precordiales:
-
5 cuadrados mayores = 25 mm = 1
.
QTc = QT / raiz cuadrada de RR; Q-T: hasta final de onda T
Diferencias vs adulto:
1. Frecuencia cardiaca mayor que en adulto
2. Periodos e intervalos ms cortos que en adulto, aumentan con edad
(intervalos PR y QT, duracin QRS)
3. Dominancia derecha en RN y lactantes:
-
Frecuencia
Ritmo
Eje
Intervalos
Hipertrofia
Infarto
FRECUENCIA CARDACA:
En condiciones normales el latido parte del nodo sinusal o de Keith-Flack
nodo aurculoventricular o de Aschoff-Tawara fascculo de Hiss rama
derecha e izquierda red subendocrdica de Purkinje.
La velocidad de registro papel = 25 mm/seg 25 cuadros pequeos o 5
grandes por segundo. Si 300 cuadros grandes son un minuto hay que dividir
300 entre el nmero de cuadros que existen entre dos latidos consecutivos.
Frecuencias nodos: auricular 75/min, A-V 60/min, ventricular 30-40/min
RITMO:
El nodo sinusal da el ritmo normotrpico a 60-150x en funcin de la edad. El
ritmo sinusal se caracteriza por tener una onda P (y slo una) delante de cada complejo
QRS. Adems la onda P debe ser positiva en I y aVF.
Si este marcapasos no funciona surgen ritmos heterotpicos:
-
2.- Bradicardia sinusal: FC < 60-100x segn edad. Onda P presente. En atletas,
hipotiroidismo, hipotermia.
3.- Arritmia respiratoria: exageracin del fenmeno normal de aceleracin de la
FC durante la inspiracin y disminucin en la espiracin.
4.- Marcapasos errante o migratorio: alteracin del tamao y la forma de la
onda P que incluso puede negativizarse en algn complejo.
b) Heterotpicos activos:
1.- Extrasstoles:
1.1.- Auriculares: P anormal por foco ectpico de la aurcula, con latido
anticipado, QRS suele ser normal, pausa compensadora incompleta.
1.2.- Nodal: QRS prematuro. La onda P puede preceder (PR < 0,1, ir detrs
o estar incluida en el QRS, no pausa compensadora.
1.3.- Ventricular: el foco est en el ventrculo por lo que no sigue la
conduccin normal y el QRS es ancho y existe pausa compensadora
completa.
Si los extrasstoles se combinan con latidos normales se produce:
bigeminismo, trigeminismo, etc. Es signo de peligro ya que aumenta la
probabilidad de arritmia como la fibrilacin ventricular.
c) Heterotpicos pasivos:
1.- Escape nodal: despus de un complejo normal existe una pausa y a
continuacin un QRS normal tras la estimulacin del nodo AV.
2.- Ritmo nodal: ritmo lento FC 40-50x con QRS normal pero P anormales en
funcin de que zona del nodo se excita.
3.- Marcapasos errante atrioventricular: P negativas con QRS normales pero P
simultean antes, junto y despus del QRS.
4.- Escape ventricular: por depresin de los nodos superiores entra un punto
ventricular a 30-40x con QRS normal.
5.- Ritmo idioventricular: el ventrculo funciona a FC 30-40x pero con QRS
anormal. Si bloqueo AV completo alternan los QRS con P normales en
morfologa y ritmo.
Ejemplos de los trastornos comentados:
CAP alta
CAP baja
CAP no conducida
Marcapaso errante
Taquicardia auricular
Fluter auricular
CP nodal
2.- Long-Ganong-Levine:
Acortamiento del intervalo PR por conduccin a travs del Haz de James.
Tambin puede originar TQ supraventricular.
b) Bloqueo cardaco:
1.- Bloqueo Aurculo-Ventricular de primer grado:
Es un aumento del segmento PR >0,2 (5 cuadritos) medido desde el inicio
de la P hasta el inicio del QRS.
Causas: miocarditis aguda, fiebre reumtica, digital-potasio-quinidina,
degeneracin sistema de conduccin.
2.- Bloqueos de segundo grado:
2.1.- Mobitz I de Luciani-Wenchebach: El PR va aumentando hasta que una
P no conduce (faltar un QRS).
2.2.- Mobitz II: no hay variacin del PR pero de pronto una P no conduce
(no QRS). Puede aparecer como conduccin 2:1, 3:1, etc. Suele
progresar a bloqueo completo.
Bloqueos A-V
1er grado
grado
3er
grado
Se debe a un bloqueo del impulso en las ramas derecha o izquierda del haz
de Hiss: se activa un poco antes un ventrculo que el otro QRS ancho.
-
S empastada en I y V5-V6
y encontrar una derivacin de los miembros (DDMM) con QRS isodifsico (onda
R=S). El eje es perpendicular a ella.
Rango ()
30-180
10-125
10-110
20-120
QRS.
Intervalo PR
Max
Edad
<1 mes
0.12
1 mes- 12
0.14
mes
1-3 ao
0.15
3-8 ao
0.17
8-12 ao
0.18
12-16 ao
0.19
>16 ao
0.21
b.
Duracin QRS: El lmite superior vara con la edad: <3 aos, 007 seg; 3-8 aos, 0
08; 8-12 aos. 009; >12 aos, 010 seg. Una duracin claramente aumentada
sugiere bloqueo de la conduccin intraventricular. Un pequeo aumento,
acompaado de voltajes aumentados, sugiere crecimiento ventricular.
c.
Estenosis tricuspdea.
Atresia tricuspdea.
izquierda crecida.
Causas:
-
Valvulopata mitral.
Onda
Patrn qR en V1
S profundas en V1.
R altas en V5 y V6.
Percentil 98 de ondas R y S
<1 da
1-2 da
3-6 da
1-3 semana
1-2 mes
3-5 mes
6-11 mes
1-2 ao
3-4 ao
5-7 ao
8-11 ao
12-15 ao
Amplitud en V1
Onda R
Onda S
26.1
22.7
26.9
20.7
24.2
16.8
20.8
10.8
18.4
12.4
19.8
17.1
20.3
18.1
17.7
21.0
18.2
21.4
13.9
23.8
12.1
25.4
9.9
21.2
Amplitud en V6
Onda R
Onda S
11.1
9.6
12.2
9.4
12.1
9.8
16.4
9.8
21.4
9.4
22.4
9.9
22.7
7.2
22.6
6.6
24.2
5.2
26.5
4.0
25.4
3.9
23.0
3.7
Se
pueden
observar
en:
pericarditis,
isquemia
miocrdica,
intoxicacin digitlica.
ALTERACIONES DE LA ONDA T
Regla: la onda T normal es siempre positiva. Excepcin: En los lactantes y nios
pequeos la onda T es negativa en V1, salvo en los 3 primeros das de vida, en
los que puede ser positiva.
Alteraciones: Onda T picuda: hiperkaliemia. Onda T plana: hipokaliemia,
hipotiroidismo,
intoxicacin
digitlica,
pericarditis-miocarditis.
Onda
2.- Lesin:
Elevacin del ST respecto de la lnea basal. Excepciones:
Digitalizacin.
3.- Necrosis:
-
Ondas Q en DI y AVL
Q en V6.
Imagen especular.
PERICARDITIS
Los cambios son por lesin subepicrdica y/o derrame pericrdico y
evolucionan con el tiempo:
1. El ST se eleva (suele ser plano o cncavo) en la mayora de las
derivaciones, especialmente las del ventrculo izquierdo. La onda T
puede encontrarse por encima de la lnea basal
.
A los 2-3 das el ST se normaliza y la onda T es pequea pero todava
positiva: puede ser difcil de diferenciar de la normalidad.
2. A las 2-4 semanas el ST se vuelve isoelctrico y las ondas T se invierten.
3. Si existe derrame pericrdico el QRS es de bajo voltaje (< 5mm).
Impregnacin digitlica:
QT se acorta
ST y amplitud de la T
de la FC.
Intoxicacin:
PR que puede evolucionar a bloqueo de 2 grado.
BQ sinusal importante o bloqueo seno-auricular.
Arritmia supraventricular (extrasstole auricular o nodal y TQ).
Extrasstoles ventriculares. El bigeminismo-trigeminismo ventricular
y la TQ ventricular son raras en nios.
LECTURAS RECOMENDADAS
1.- Prez-Lescure Picarzo. Gua rpida para la lectura sistemtica del ECG
peditrico. Revista Pediatra de Atencin Primaria 2006; VIII(30): 127-134
(319-326).
2.- Ardura J. Realizacin e interpretacin del electrocardiograma peditrico. An
Pediatr Contin 2004; 2(2):113-8.
3.- Park, MK. Cardiologa peditrica. Serie de manuales prcticos. 2 ed.
Madrid: Harcourt Brace, 1999.
4.- Schwartz PJ, Garson A Jr, Paul T, Stramba-Badiale M, Vetter VL,
Villain E, Wren C. Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogarm.
Eur Herat J 2002; 23(17):1329-1344.
5.- Bennhagen RG, Srnmo L, Pahlm O, Pesonen E. Signal-Averaged
Electrocardiography in Normal Newborn Infants. Pediatr Cardiol 2004;25:451-458.
6.- Lindner UK, Dubin DB. Introduccin a la electrocardiografa. Barcelona:
Springer-Verlag Ibrica, 1995.