MASTERKENPO

SOLICITUD DE INSCRIPCIN PARA ATLETAS

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1.- DATOS PERSONALES

APELLIDOS:
NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO:
GRUPO SANGUNEO:
DIRECCIN DE HABITACIN:

EDAD:
PESO:

SEXO:

GRADO DE INSTRUCCIN:
NOMBRE Y TELFONO DEL INSTITUTO:
TRABAJA:
NOMBRE Y TELFONO DE LA EMPRESA:

C. I. Nro.:
ESTATURA:

TELFONOS:
ESTUDIA:
QUE ESTUDIA:
OCUPACIN:

NOMBRE DEL REPRESENTANTE:

C.I:

TELEF:

2.- DATOS TCNICOS

ASOCIACIN:
CLUB EN EL QUE ENTRENA:
DIRECCIN Y TELFONO:
HORARIO EN EL QUE ENTRENA:
NOMBRE Y RANGO DE SU ENTRENADOR:
TIEMPO PRACTICANDO KENPO:
RANGO ACTUAL:
FECHA Y PERSONA POR LA QUE FUE APROBADO:
SEALE LOS EVENTOS FEDERADOS MAS RECIENTES EN LOS QUE HA PARTICIPADO

NOMBRE DEL EVENTO Y AO

LUGARES OCUPADOS

INDIQUE LOS CURSO, SEMINARIOS, CLNICAS Y/O TALLERES DE KENPO QUE USTED HA
PARTICIPADO, SEALANDO FECHA Y POR QUIEN FUE DICTADO.

Al Inscribirme a la ORGANIZACIN MASTERKENPO, me comprometo a cumplir con lo establecido en su Estatuto, Reglamento y

dems disposiciones que su Junta Directiva resuelva

FIRMA DEL SOLICITANTE

FECHA

FIRMA DEL REPRESENTANTE