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Neumologia Resumen Examen Medico Nacional
Neumologia Resumen Examen Medico Nacional
Contenido
RESPIRATORIO..................................................................................................... 1
ABSCESO PULMONAR....................................................................................... 2
BACILOSCOPIA Y CULTIVO DE KOCH DE EXPECTORACION................................4
BRONQUITIS AGUDA........................................................................................ 5
CNCER PULMONAR......................................................................................... 6
TRAUMA TORCICO.......................................................................................... 8
SNDROME DE OCUPACIN PLEURAL.............................................................11
SUPURACIN PULMONAR............................................................................... 14
HIDATIDOSIS PULMONAR............................................................................... 16
HEMOPTISIS MASIVA...................................................................................... 17
COR PULMONAR CRNICO............................................................................. 20
CRISIS GRAVE DE ASMA BRONQUIAL..............................................................21
DERRAMES PLEURALES.................................................................................. 23
DERRAMES PLEURALES PARANEUMNICOS...................................................25
DERRAME PLEURAL NEOPLASICO...................................................................26
DERRAME PLEURAL POR TUBERCULOSIS........................................................26
SINDROME DE APNEA DEL SUEO.................................................................27
EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO.........................................................28
EMBOLIA PULMONAR...................................................................................... 29
EMBOLIA PULMONAR MASIVA.........................................................................32
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA.......................................33
HIPERTENSION PULMONAR............................................................................. 34
INFECCION DE LAS VIAS AEREAS SUPERIORES..............................................36
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA........................................................................37
INTOXICACIN POR MONOXIDO DE CARBONO...............................................41
MANIOBRA DE HEIMLICH CUERPO EXTRAO EN VA AREA........................42
METASTASIS PULMONARES............................................................................ 43
NEUMOCONIOSIS........................................................................................... 44
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS..............................46
NEUMONIAS EN INMUNOSUPRIMIDOS............................................................48
NEUMONIAS NOSOCOMIALES EN ADULTOS....................................................49
NEUMOTORAX HIPERTENSIVO........................................................................51
PRICK TEST.................................................................................................... 51
QUISTE HIDATDICO PULMONAR.....................................................................52
RADIOGRAFIA DE TORAX................................................................................ 53
TABAQUISMO.................................................................................................. 55
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADA (TAC) DE TRAX........................................57
TORACOCENTESIS.......................................................................................... 57
VACUNACIN ANTI TUBERCULOSIS, INFLUENZA Y NEUMOCOCO....................58
VENTILACIN MECNICA................................................................................ 60
ASMA BRONQUIAL LEVE, MODERADA Y GRAVE*............................................61
BRONQUITIS CRONICA*.................................................................................. 63
CANCER BRONQUIAL PRIMARIO*....................................................................64
COMPLICACIONES VENTILATORIAS DE LAS DEFORMACIONES TORCICAS*.. .66
ECOGRAFA PLEURAL*.................................................................................... 66
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA LEVE, MODERADA Y
AVANZADA*.................................................................................................... 67
EXAMEN MICROBIOLGICO DE EXPECTORACIN...........................................71
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA*.......................................................71
NEUMOTRAX*.............................................................................................. 72
PREVENCIN DE DAO PULMONAR POR INHALANTES DOMSTICOS Y
LABORALES*.................................................................................................. 74
TUBERCULOSIS PULMONAR / TUBERCULOSIS PULMONAR (FRACASO DE
TRATAMIENTO)*.............................................................................................. 76
ABSCESO PULMONAR
DIAGNSTICO
Cavidad pulmonar localizada, generalmente >2cm, que contiene pus, resultado de la
necrosis del tejido pulmonar, con neumonitis de las regiones adyacentes. Puede ser
nico o mltiple
Se define como primario, cuando es causado por un proceso localizado en el pulmn y
se denomina secundario cuando es la complicacin de otras causas por ej: embolia
sptica vascular o por rotura de otro absceso de localizacin extrapulmonar en el
parnquima pulmonar.
EPIDEMIOLOGA
con extensin del proceso o una obstruccin aguda, por lo que su indicacin es
controvertida.
El tto atb de eleccin es clindamicina 600 mg/8 hr ev y luego 300-450 mg cada 8 h vo;
ampicilina 2 g/6 hr ev o amoxicilina 750 mg/8 hr vo ms metronidazol 500 mg/6 hr vo;
ampicilina/sulbactam o amoxicilina/c. clavulnico. El tratamiento suele ser
prolongado, 2 a 4 meses para lograr la cura y evitar la recada, o hasta que se
estabilicen los signos radiolgicos (lo que puede ser posterior).
El drenaje transcutneo (transtorcico) se realizar en caso de que un absceso no se
resuelva a pesar de tto medico ptimo, de empiema, cavidad en crecimiento,
necesidad de ventilacin mecnica. Actualmente, dada la eficacia de los
antimicrobianos no suele indicarse el drenaje transtorcico del absceso ni su reseccin
quirrgica.
BRONQUITIS AGUDA
DEFINICIN
Inflamacin aguda y difusa de la mucosa bronquial que se traduce en un cuadro agudo
o subagudo de tos, con o sin expectoracin, que habitualmente dura menos de tres
semanas y que suele acompaarse de sntomas de vas areas superiores y sntomas
constitucionales.
EPIDEMIOLOGA
Se estima una incidencia de 50-60 casos por 1.000 habitantes/ao y afecta a todos los
rangos de edad. Ms frecuente en nios y en fumadores. Puede aparecer en cualquier
poca del ao pero su mayor frecuencia se registra en invierno (asociado a la epidemia
de infecciones virales). La hospitalizacin por BA es excepcional (0,25% de los casos
diagnosticados).
AGENTES CAUSALES
Entre el 50% y el 90% de los casos son de origen viral. Los virus ms frecuentes son:
parainfluenza (tipos 1 y 3), influenza (tipos A y B), virus respiratorio sincicial (VRS) y
adenovirus. Los rinovirus, coronavirus, enterovirus, y los virus del sarampin y la
rubola son agentes etiolgicos ms raros.
Menos del 10% de los casos de BA son causadas por microorganismos diferentes a los
virus, entre los cuales slo se han podido establecer claramente como agentes
etiolgicos de BA a M. pneumoniae, C. pneumoniae y Bordetella pertussis. Tambin se
pueden diagnosticar BA en pacientes con enfermedades preexistentes y tras
producirse lesiones focales del epitelio respiratorio despus de una infeccin viral. En
estas circunstancias los organismos implicados suelen ser S. pneumoniae, S. aureus, H.
influenzae y M. catarrhalis. Una BA tambin puede desarrollarse tras la exposicin a
txicos, irritantes o contaminantes atmosfricos.
PRESENTACIN CLNICA
No hay caractersticas clnicas inequvocas que permitan diferenciar la BA de otros
procesos inflamatorios de las vas areas.
Suele presentarse como un cuadro catarral de vas areas superiores con fiebre,
mialgias, CEG y tos seca. A los 3-4 das, la tos comienza a ser productiva, con esputo
claro o purulento, y puede aparecer un dolor urente retroesternal. La tos permanece de
dos a tres semanas en la mayora de los casos, y en un 1/4 de los pacientes puede
persistir ms de un mes (sndrome de hiperrespuesta bronquial post viral).
CNCER PULMONAR
INTRODUCCIN
Es de las causas ms comunes de muerte en hombres y mujeres. Mayormente
causados por y por otros inhalantes ambientales (radn y aldehdos). No presenta
signos ni sntomas propios que permitan su deteccin en etapas precoces, por lo que
se suele diagnosticar tardamente (etapas III B o IV), por lo que la prevencin y el
diagnstico precoz siguen siendo la clave de un manejo exitoso. Los nuevos
quimioterpicos y nuevas tcnicas de radioterapia han mejorado la sobrevida
(actualmente a 5 aos es de 5-15%) y la calidad de vida en pacientes con enfermedad
localmente avanzada. Es una enfermedad de gran trascendencia por su creciente
incidencia y alta mortalidad, adems de ser evitable mediante el control del
tabaquismo. El screening radiogrfico y citolgico, no ha reducido la mortalidad, por lo
que no se recomiendan
Al momento del diagnstico, el 50% de los pacientes son operables, 50% con propsito
curativo (25% del grupo original). Es una enfermedad agresiva que produce metstasis
tempranas, determinando que la sobrevida a un ao sea inferior al 20%.
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA
A nivel mundial, es el cncer ms frecuente en hombres y el 5 en mujeres. En Chile, es
el 3 en frecuencia en hombres y 4 en mujeres; la tasa de mortalidad ha ido en
aumento en las ltimas dcadas (igual que otros pases en desarrollo), llegando a
13,8/100.000 (6 personas al da) en 2004 (1.9x frecuente en hombres que en mujeres).
Antecedentes tabquicos
Incidencia por 100.000
habitantes
No fumadores
3,4
10 a 20 cigarrillos/da
60
21 a 40 cigarrillos/da
217
El humo de cigarrillo (activo y pasivo) es responsable del 85-90% de forma dosis
dependiente de todos los cnceres pulmonares y larngeos, entre otros (cncer oral,
esofgico y vesical). Este humo tiene sustancias cancergenas como benzopirenos,
nitrosaminas y antracenos. Las que inducen la proliferacin, crecimiento y
diseminacin tumoral. El riesgo de cncer por fumar aumenta 17x en hombres y 11x
en mujeres. Un 40% del Ca en no fumadores se deba a inhalacin pasiva.
El riesgo para el ex fumador disminuye a la a los 5 aos de abstencin y a un a los
10 aos, persistiendo siempre algo ms elevado que el resto de la poblacin. Por ello
hay que evitar los no fumadores adquieran la adiccin y procurar que los fumadores la
abandonen. Hay factores genticos relacionados, aumentando el riesgo en 2.4x en
parientes de primer grado.
ANATOMA PATOLGICA
En general derivan del epitelio bronquial. La OMS distingue 4 tipos principales:
carcinoma epidermoide o pavimentoso (1333%), adenocarcinoma (3234%),
carcinoma indiferenciado de clulas grandes (526%) y carcinoma indiferenciado de
clulas pequeas (1321%). Constituyen el 95% de los Ca pulmonares, ya sea puros o
mixtos.
En la prctica clnica es conveniente distinguir dos grupos de acuerdo al
comportamiento biolgico y respuesta a tratamiento:
1) Ca de clulas pequeas (CCP)Sx generales: baja de peso, anorexia, metstasis,
fiebre, diseminacin, sd. paraneoplsico.
2) Ca No clulas pequeas (CNCP) Sx locales
Los Ca escamosos y CCP (mal pronostico) predominan en bronquios gruesos (hiliar),
mientras que los adenocarcinomas y, en menor grado, los Ca indiferenciados de clulas
grandes, se originan en bronquios menores (perifricos). Por esto CA epidermoide
tiende a presentar sntomas y complicaciones por obstruccin bronquial ms
precozmente.
CLNICA
Los sntomas y signos del cncer bronquial son muy numerosos, y derivan de:
1. Efectos locales en el pulmn: Tos (75%), sospechar frente a cambios de
carcter de tos previa, puede tener expectoracin mucosa y desgarro hemoptoico
(50%) estudiar si fumador >30aos. Obstruccin bronquial, atelectasia,
neumona (neumonitis obstructiva ATL + neumona). Disnea (30-60%) por
obstruccin, ATL, neumona, derrame, parlisis diafragmtica (compromiso
frnico), etc.
2. Compromiso de estructuras vecinas: Dolor por compromiso pleural e
intercostal (dolor al brazo y hombro por compromiso de plexo braquial, Sd de
Pancoast), derrame (sobreinfeccin, estasis linftico, invasin pleural), voz bitonal
(laringeo recurrente), compromiso simptico cervical (enoftalmo-ptosis-miosis
Sd. de Claude Bernard Horner), Sd vena cava superior, pericarditis/derrame
pericrdico (irritacin/invasin tumoral), disfagia, etc.
TRAUMA TORCICO
INTRODUCCIN
Presentacin variada que va desde equimosis y dolor local hasta insuficiencia
respiratoria. Frecuentemente se asocia a trauma de alta energa con prdida de
conciencia concomitante, por lo cual se carece de la informacin que aportan los
sntomas y no se sabe cual era el estado previo del aparato respiratorio. Patologa
grave.
ETIOLOGA: Por su estructura semielstica, el trax se lesionada slo ante
traumatismos intensos, ya que es capaz de absorber una gran cantidad de energa. En
nuestro medio, el 76% corresponde a accidentes del trnsito y el resto a cadas de
altura, aplastamientos, agresiones, etc.
Es importante un completo examen de trax (inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin). Evaluar: posicin de traquea, fracturas, mv. Simtricos de trax,
enfisema subcutneo, RxTx y Sat O2.
Slo un 10% se presenta como lesin nica. 30 % involucra otro rgano, 30% 2 rganos
30 % >2 rganos afectados
Los traumatismos torcicos se asocian a lesiones de otros parnquimas en los
siguientes porcentajes:
Traumatismo encfalo craneal
Fracturas de extremidades
Fracturas de columna vertebral
Lesiones abdominales
Fracturas de pelvis
72%
33%
30%
17%
14%
precoz, ya que mejora el pronstico. Manejo: drenaje quirrgico del cuello o trax,
medidas de soporte, antibiticos y nutricin parenteral total.
Contusin y ruptura miocrdica y de grandes vasos: Se produce por golpes en la
cara anterior del trax, sobre todo si hay fractura esternal. Puede ser asintomtica o
causar dolor precordial. Diagnstico: antecedentes + alteraciones ECG. Manejo: similar
a un IAM derivar a una unidad coronaria con recursos quirrgicos. Las rupturas,
suelen provocar la muerte en el lugar del accidente (salvo orificio pequeo +
taponamiento de estructuras vecinas). Las lesiones articas se producen por
desaceleracin, suele afectar la aorta torcica (adyacente a la insercin del lig.
Arterioso) y la mayora de los pacientes muere de inmediato. Sospechar cuando la Rx
Tx muestra ensanchamiento de mediastino superior, confirmar con angiografa o TAC.
Se debe operar rpidamente, por la posibilidad de nuevos sangramientos inmediatos o
tardos (hasta 3 semanas).
Fractura costal simple: Frecuentes, las ms afectadas son de la 4 a la 9. Clnica:
dolor, respiracin superficial y tos ineficaz con dificultad para la eliminacin de
secreciones (riesgo de atelectasia y neumona). En enfermos con LCFA puede
desencadenar insuficiencia respiratoria. Si dolor importante anestesia local del nervio
intercostal correspondiente.
Hematoma pulmonar: Complicacin tarda (>48 horas) Rx: sombra irregularmente
redondeada, homognea y de unos 3 a 4 cm. de dimetro. Se produce por sangrado de
un vaso mediano que se acumula en el intersticio hasta que la tensin bloquea la
hemorragia. Puede persistir por semanas y an meses.
CONDUCTA DIAGNSTICA GLOBAL
El mdico general debe evaluar, estabilizar y trasladar de forma oportuna y optima al
paciente a un centro especializado.
Examinar peridicamente la pared y el contenido del trax. La indemnidad o la escasez
de lesiones parietales externas no excluyen la posibilidad de lesiones internas graves.
No debe descuidarse el examen minucioso de todo el resto del organismo, que puede
ser fuente de complicaciones pulmonares o sufrir los efectos de la disfuncin
respiratoria.
Tcnica: Por dorsal, anestesia local, un espacio bajo el lmite clnico del derrame,
puncionar el borde superior de la costilla (los vasos intercostales van por el borde
inferior de la costilla). En derrames importantes, realizar toracocentesis evacuadora o
teraputica, insertando un tubo pleural (drenar <1000 cc evitar el edema pulmonar
ex vacuo). Si se requiere mantener la pleura libre (empiema, hemo/quilotorax) se
conecta a una trampa de agua (el cabo distal debe quedar bajo el nivel de agua del
frasco).
Complicaciones: dolor, neumotrax, infeccin,
reflejo vagal (bradicardia e
hipotensin grave, puede evitarse premedicando con atropina y con una muy buena
anestesia de la pleura); etc.
El aspecto del lquido extrado puede dar alguna orientacin diagnstica inmediata:
Exmenes bioqumicos, diferenciacin entre transudados y exudados:
Es el primer paso del estudio del lquido: transudado dirigirse a otros sistemas.
Exudado identificar la etiologa.
Protenas: Son un marcador de permeabilidad capilar aumentada (exudado).
LDH: Indicador de alteracin pleural, asociado a la acumulacin de clulas
inflamatorias o tumorales en la pleura.
Ninguno de los marcadores tiene sensibilidad y especificidad absolutas, pero usados en
combinacin tienen un buen rendimiento. Se interpretan segn los criterios de Light
1. Exudado: protenas del lquido/ protenas del plasma> 0,5; LDH del lquido/LDH del
plasma superior> 0,6; [LDH] pleural> 2/3 del lmite superior normal del suero (225
460 U/L segn laboratorio). Si el lquido no presenta ninguna de estas alteraciones es
un transudado.
Colesterol: Si >45mg/Dl. tiene buena sensibilidad para determinar que se trata de
un exudado. Si se considera este parmetro + LDH pleural (>88% del lmite normal
superior del suero). Tienen una sensibilidad de 99% y la especificidad de 98%.
Otros indicadores
o Glucosa: Valores <60mg/Dl. pueden deberse a metabolizacin: 80% de los
empiemas, 30% de las neoplasias (de mal pronostico), y en el 20% de las TBC.
El 85% de derrames por AR tiene glucosa normal.
o pH: Los transudados suelen tener >7,4 y los exudados > 7,3. Si el pH ms
bajo (Sin de acidosis sistmica) considerar: Empiema y AR (pHbajo es casi
constante), neoplasias (30-40%), TBC (10-20%) y LES (30%). En las infecciones
y neoplasias, se acompaa de baja proporcional de la glucosa y alza del CO2 y
de lactato. La muestra para la medicin de pH debe tomarse en estricta
anaerobiosis, transportarse en hielo y procesarse rpido.
o Lactato: Indica metabolizacin anaerbica de glucosa. Diferencia entre
derrames paraneumnicos simples (sin invasin bacteriana pleural,
Lactato<5mMol/L), y complicados o infectados. Puede medirse en muestras
corrientes, no anaerbicas.
o Adenosindeaminasa (ADA): Se eleva en los linfocitos T activados: Bajo 30
U/L: TBC MUY improbable. 30-80 U/L: Evaluar segn la prevalencia y valor
pretest de TBC, >80 U/L: TBC, empiema, artritis reumatoide y linfoma.
o Amilasa: Si >2 veces [plasmtica] sospechar: Pancreatitis aguda (10%) y
pseudo quiste pancretico. Neoplasias. (10%, adenocarcinomas bronquiales).
Ruptura del esfago: amilasa salival + empiema anaerobio. (Dg: pH <7 y
amilasa elevada)
o Marcadores inmunolgicos: El nico especfico: clulas de lupus. El FR, ANA
y C son sugerentes pero no especficos.
o Triglicridos: Si >110mg/ml=quilotrax (Especificidad de 99%; bajo 50
mg/ml, es slo de 5%).Quilomicrones=quilotrax.
Citolgico:
o Leucocitos:
El
predominio
PMN=
procesos
agudos:
derrames
paraneumnicos, TEP, pancreatitis aguda y fase inicial de una pleuresa
tuberculosa. El predominio linfocitario= transudados y caracterstico en TBCy
neoplasias de evolucin crnica.
o Eritrocitos: Si >100.000 GR/mm3sin trauma: neoplasia, TEP, TBC, Sd. postinjuria cardaca y pleuresa por asbesto.
o Clulas neoplsicas: Sensibilidad 50-90% (segn experiencia), Indica
invasin tumoral directa de la pleura. Debe evitarse la formacin de cogulos
(atrapan las clulas), usando 10 UI de heparina por ml de muestra.
Microbiolgico:
o Gram: Rpido, orienta al antibitico. Poco sensible. Cultivos: De mayor
sensibilidad, especificidad es absoluta.
o Baciloscopa y cultivo: Su especificidad es absoluta pero su sensibilidad es
baja (40-70%) y los resultados lentos.
HISTOLOGA
Biopsia pleural por aguja: Su principal indicacin es la diferenciacin entre TBC y
neoplasias.
Biopsia toracoscpica: Permite evaluar la pleura y tomar biopsias dirigidas, mejorando
el rendimiento.
Biopsia quirrgica: Ultimo recurso, Su usa cuando ha fracasado todo el estudio anterior
y hay necesidad de un diagnstico.
SUPURACIN PULMONAR
INTRODUCCIN
La supuracin pulmonar es una causa poco frecuente de infeccin crnica pulmonar,
puede reflejar complicaciones de neumona, sin embargo tambin pueden ocurrir en
b.
c.
d.
e.
EXAMEN FSICO
Variable segn la causa.
RX DE TRAX
Variable segn la causa.
Abscesos pulmonares: hay una gran cavidad, suele estar parcialmente llena con
pus (nivel hidroareo).
Neumonas necrotizantes: Tanto la bronconeumona como la neumona pueden
evolucionar hacia la excavacin, formando una gran cavidad dentro de la
condensacin (formando un absceso pulmonar) o mltiples pequeas cavidades en
la condensacin (neumona necrotizante) Si hay lquido en el interior, se ve un
nivel hidroareo. Rx Tx condensacin pulmonar con mltiples cavidades.
Bronquiectasias: El proceso que se auto perpeta al existir colonizacin
bacteriana, dificultad para eliminar secrecin e infecciones recurrente. En la Rx Tx
suelen existir alteraciones inespecficas de la Rx de trax. En estos casos, la
dilatacin y deformacin de los bronquios es evidente en la TAC.
ESTUDIO FUNCIONAL
Variable segn la causa. En las bronquiectasias puede haber obstruccin bronquial
difusa.
TRATAMIENTO
Manejo antibitico prolongado (8 semanas) + drenaje. Si no hay buena respuesta, se
procede a neumonostoma con sonda, neumonotoma, reseccin pulmonar.
HIDATIDOSIS PULMONAR
INTRODUCCIN
Los parsitos que pueden afectar al pulmn son numerosos. Muchas de estas
enfermedades presentan un determinado patrn geogrfico (endmica). En nuestro
pas, los parsitos que comprometen el pulmn principalmente 2, el quiste hidatdico
pulmonar y el compromiso pulmonar por nematelmintos que pueden producir un
sndrome de Loeffler.
EPIDEMIOLOGA
En Chile se diagnostican entre 700 y 800 casos nuevos anuales (incidencia: 2,38 por
100.000 habitantes), con una letalidad cercana a un 8%. La distribucin geogrfica
aumenta a medida que se avanza hacia el sur. Las regiones ms afectadas son la XI y
XII, debido a la abundancia de ganado ovino.
CICLO VITAL
El hombre puede ser husped intermediario o incidental del Equinococcus granulosus,
cuyo husped definitivo es el perro (intestino). Perrodeposicionespastoganado. La
infeccin del hombre se produce por contacto directo o indirecto con perros infectados,
ingestin de huevos comida o agua contaminada. Los huevos tambin pueden ser
inhalados. El parsito pasa al torrente sanguneo y se localiza en las vsceras del
husped intermediario y el ciclo se cierra cuando el perro ingiere vsceras de animales
que contienen los quistes ("bolsas de agua"). No se transmite de humano a humano
porque se requieren 2 especies de mamfero para completar el ciclo.
Huevos ingeridos larvas en el intestinomigran por la circulacin portal hgado y
pulmn (25%, parnquima (lbulo inferior derecho), pleura, mediastino o diafragma).
En algunas ocasiones se pueden localizar en: rin, bazo, cerebro o huesos. Si bien
muchas son destruidas por las defensas naturales, algunas sobreviven y dan origen a
un quiste que crece lentamente. Con menor frecuencia se puede ver compromiso por
otros patgenos de la misma familia: E. multilocularis (equinococosis alveolar), E.
vogeli y E. oligarthrus (equinocococis poliquistica, muy raro)
EVALUACIN
Casi siempre existe el antecedente de haber vivido en zonas rurales con contacto
estrecho con perros que se alimentan con deshechos de la matanza de animales.
CLNICA
Los sntomas son escasos, inespecficos o pueden estar ausentes. Ocasionalmente
puede dar sntomas por compresin de estructuras torcicas. El sntoma caracterstico
se produce cuando el quiste se rompe a un bronquio y se elimina con la tos una gran
cantidad de lquido claro (vmica). En la expectoracin que sigue a la vmica pueden
reconocerse esclices al microscopio, o a simple vista, membranas de vesculas hijas
que semejan hollejos de uva (el quiste tiene una pared bilaminar: membrana
germinativa interna y adventicia externa + reaccin fibrosa del husped, lo que le da
un aspecto trilaminar). Adems, puede haber hemoptisis, fiebre, urticaria e hipotensin
por anafilaxis.
IMGENES
Suele ser un hallazgo en la Rx Tx. Se observa una masa de 1-20 cm. de dimetro
(crece a una taza de 1-5 cm/ao), bordes bien delimitados, forma esfrica u ovalada
(puede tener lobulaciones, rara vez se calcifica, a diferencia del quiste heptico). La
naturaleza qustica de la masa puede ser demostrada por la un TAC (Se pueden ver
uniloculares o multiloculares con tabiques). La ruptura del quiste a la va area produce
imgenes caractersticas:
Neumoperiquiste: Tejido pulmonar colapsado (periquiste), entra aire entre ste y el
quiste, observndose un halo perifrico (Signo de Cumbo). Nenfar o flor acutica: Se
flotan las
DIAGNSTICO
Una vez roto, el quiste puede infectarse y producir un absceso pulmonar. Ante la
sospecha, el diagnstico puede confirmarse mediante la intradermoreaccin de Cassoni
o serologa (requiere reaccin antgeno-anticuerpo, vale decir, exposicin previa al
contenido del quiste). Ninguna de las tcnicas permite por s sola establecer el
diagnstico de certeza por lo que suelen asociarse al menos dos de ellas.
Inmunoelectroforesis: Exmen de uso frecuente, fcil, muy especfico, pero poco
sensible ((-) no descarta el diagnstico).
Hemoaglutinacin: sensibilidad de 80% en lesiones hepticas y 65% en lesiones
pulmonares, presenta reacciones cruzadas con la triquinosis y la fasciolasis.
ELISA Ig G ha logrado desplazar a los anteriores debido a su sensibilidad de un 93% y
valor predictivo positivo elevado.
A diferencia de otras parasitosis, la eosinofilia es infrecuente (15% requiere contacto
con material antignico). Siempre buscar quistes hepticos. Debido al riesgo de ruptura
y reaccin anafilctica, no se debe intentar una puncin del quiste con propsitos
diagnsticos.
TRATAMIENTO = CIRUGA
Reseccin del quiste, (aislado o lobectoma). Existe el riesgo de ruptura (el quiste tiene
presin elevada) con diseminacin en la cavidad pleural, un eventual shock anafilctico
y muerte. Para evitar la diseminacin se puede inyectar formalina, yodo, solucin
hipertnica o alcohol en su interior, con lo que se produce la muerte de las esclices
(requiere exposicin 15 minutos). La ciruga pierde eficacia en caso de quistes
mltiples (25-30% de los casos). Tiene una tasa de recidiva de hasta 10%, mortalidad
que vara entre 0-20% y tasas de complicaciones que fluctan entre 25-40%. En casos
de siembra pleural o peritoneal, pacientes de elevado riesgo quirrgico o ruptura
espontnea/iatrognica del quiste, se recomienda utilizar benzoimidazoles:
mebendazol (40-50 mg/kg/da dividido en 3 dosis pro 3-6 meses (dosis max 6 gr/da) y
albendazol (10-15 mg/kg/da en 2 dosis, por 3 a 6 meses. Tiene mejor biodisponibilidad
que el mebendazol) son drogas antihelmnticas que inhiben la incorporacin de la
tubulina dentro de los microtbulos (NO en paciente embarazada) y de esta manera
bloquean la captacin de glucosa por parte del parsito, interfiriendo con ello en su
homeostasis.
PREVENCIN:
Consiste en romper el ciclo biolgico del parsito.
Desparasitando los perros peridicamente. Evitando perros vagos.
Medidas higinicas bsicas: agua potable, lavado correcto de verduras, etc.
Evitar que los perros y otros canidos ingieran las vsceras de los animales
faenados.
Evitar mataderos clandestinos. Eliminacin apropiada de vsceras.
HEMOPTISIS MASIVA
INTRODUCCIN
Es le eliminacin por boca de sangre que previene de la va area subgltica. Se habla
de hemoptisis masiva cuando conlleva riesgo vital (por convencin, 600 ml/16 hrs.).
Es un diagnstico operacional y no etiolgico. Corresponde aproximadamente al 5% de
las hemoptisis. El manejo de urgencia es de resorte de especialista, lo que se ver
reflejado en las tasas de letalidad (10% en centro especializado, 50% en centro no
especializado). El pulmn posee una doble irrigacin, por el sistema pulmonar (de baja
MANEJO DEFINITIVO
Eventualmente se requerir intubacin y ventilacin selectiva del pulmn no sangrante
con un tubo de single (recomendado, es de manejo fcil manejo) o doble lumen. De
persistir sangrando profusamente, realizar una broncoscopa (clave para orientarse en
el origen del sangrado pulmn lbulo) para planear el tratamiento.
La broncoscopa rgida permite mejor succin de cogulos, buena visualizacin de
bronquios fuente, buena ventilacin y control de va area, pero debe realizarse en
pabelln. Para hemoptisis de menor cuanta, la broncoscopa flexible puede realizarse
en la cama del enfermo o en la UCI, permite mejor visualizacin de bronquios de
lbulos superiores (de donde proviene la mayora de las hemoptisis masivas) y de la
anatoma subsegmentaria. La hemoptisis masiva suele recurrir, de forma abrupta,
siendo en ocasiones fatal. En lesiones localizadas y con buena funcin pulmonar la
ciruga es la terapia ms efectiva.
ALTERNATIVAS AL MANEJO QUIRRGICO
Tcnicas endobronquiales, taponamiento por baln, instilacin de trombina o
fibringeno/trombina, lavado con cristaloides fros y embolizacin de arteria bronquial
(No han sido evaluadas en ensayos clnicos controlados). Seran tiles para ganar
tiempo hasta lograr un tratamiento definitivo.
Embolizacin de arteria bronquial: inicialmente usada para pacientes con fibrosis
qustica, actualmente se usa en otras enfermedades. Esta tcnica canula la arteria
bronquial del rea sangrante y procede a embolizar. El mayor riesgo es el dao de
medula espinal por embolizacin de la arteria espinal anterior (deriva de la bronquial
en el 5% de los pacientes) riesgo que ha disminuido con la embolizacin sper
selectiva. Su efectividad a corto plazo alcanza el 90%. El resangrado precoz se debe a
embolizacin incompleta y el sangrado tardo a formacin de colaterales (10-20% de
los pacientes a un ao plazo). Este mtodo es til sobretodo en pacientes que no son
candidatos a ciruga y en aquellos con enfermedad pulmonar difusa. Dado la tasa
significativa de recurrencia, no debe ser considerada como tratamiento definitivo (en
pacientes candidatos a ciruga)
GRAVE
en reposo apoya
extrem. sup.
Palabras
a menudo sobre
30
habitual
Presente
>120
Frecuente
>25 mmHg
Intensas o
ausentes
<50%
<60 mmHg
<90%
>45 mmHg
DERRAMES PLEURALES
DEFINICIN
La pleura puede afectarse por diversas enfermedades, directa o indirectamente,
mediante trastornos del equilibrio hdrico. La principal manifestacin de stas es el
derrame pleural, que es la acumulacin de lquido en el espacio pleural. Para
determinar el origen del derrame se realiza la distincin entre transudados y exudados.
ETIOPATOGENIA
Para que exista acumulacin de lquido en el espacio pleural debe haber aumento de la
entrada de lquido a ms de 30 veces lo normal (para sobrepasar el drenaje linftico),
la salida debe disminuir, o ambos.
Un transudado se forma por aumento de la ultrafiltracin a nivel capilar por aumento
de la presin hidrosttica o disminucin de presin coloidosmtica intracapilar. Tiene
una concentracin baja de protenas (menos de la mitad del plasma) y carece de
indicadores de inflamacin. La alteracin de base ac no reside en la pleura, que se
encuentra indemne. En la ascitis tambin existe paso de transudado peritoneal por los
linfticos o por pequeos orificios diafragmticos.
Un exudado resulta de una mayor permeabilidad capilar, con salida de protenas
sanguneas, que alcanzan concentraciones superiores a la mitad de la del plasma,
adems de haber una concentracon de LDH sobre los 2/3 superiores al lmite superior
en plasma o mayor a 0.6 veces la plasmtica, explicada por aumento de la
permeabilidad y liberacin local por clulas inflamatorias. La presencia de sangre
corresponde a un hemotrax, por ruptura de vasos sanguneos de la pleura. La
acumulacin de quilo se denomina quilotrax, por lesiones del conducto torcico, por
trauma, infiltracin tumoral u otras.
Las causas de derrame pleural son muchas. Los transudados corresponden a cuadros
de ICC, Sndrome nefrtico, cirrosis heptica con ascitis, dilisis peritoneal, TEP,
sarcoidosis y mixedema. Los exudados pueden tener causas infecciosas, neoplsicas,
por TEP, por extensin de enfermedades digestivas (pancreatitis, abseso subfrnico,
abseso heptico, perforacin esofgica), enfermedades del colgeno (AR, LES), Drogas
(por NTF, antineoplsicos) y otros, como el Sndrome post pericardiotoma o post
infarto (Sd de Dressler), Asbestosis, Uremia, Sd de Meiggs, Sarcoidosis, Radioterapia,
etc.
PRESENTACIN CLNICA
Los sntomas ms tpicos son dolor torcico pleurtico, tos y disnea. Al exmen fsico es
posible detectarlo si hay ms de 300 mL de derrame, percutindose matidez en las
bases pulmonares, ngulo costofrnico posterior y lateral y que es ms alta en la zona
axilar. (curva de Damoisseau), adems de silencio respiratorio, que se desplazan con
los cambios de posicin. Esto no se cumple si existen adherencias pleurales. Tambin
puede auscultarse egofona y un soplo espiratorio en el borde superior del derrame.
DIAGNSTICO
El derrame se confirma mediante Rx de trax que muestra ocupacin de los ngulos
costo-frnicos. A medida que el derrame aumenta por sobre los 300 mL, la opacidad
adopta un lmite superior cncavo. Esta disposicin puede alterarse por tabicamiento.
En cuadros de ICC es frecuente ver aumentos de la cisura menor (cisuritis). La
ecografa es ms sensible para la pesquisa de derrames pequeos y sirve de gua para
su puncin.
Un espesor de 10 mm en la Rx en decbito lateral es suficiente como para permitir una
puncin diagnstica. La TAC da informacin sobre el parnquima, la pleura y el espacio
pleural, y est indicada en casos complejos, usualmente de resorte del especialista.
1. Estudio del lquido pleural
Se obtiene una muestra de lquido por toracocentesis. Cuando el diagnstico es
claro, como en la ICC, es posible omitir la puncin y tratar la condicin basal, salvo
que se sospeche otra enfermedad sobreagregada. La principal contraindicacin es
una coagulopata, por lo que sta debe corregirse an transitoriamente antes de la
puncin. Otra contraindicacin es la piel infectada en el sitio de puncin.
No debe evacuarse ms de 1000 mL o hasta -20 cm H20 de presin intratorcica,
por el riesgo de edema exvacuo. Complicaciones de la toracocentesis son dolor por
anestesia inadecuada, neumotrax, reflejo vagal con bradicardia e hipotensin.
a. Aspecto Macroscpico
Los transudados y la mayora de los exudados son citrinos y transparentes. Un
color turbio o lechoso sugiere infeccin (empiema) o quilotrax, en este ltimo
el color no aclara luego de centrifugar. Una pequea cantidad de sangre (2 mL)
puede teir de rojo 1 L de lquido pleural, por lo que ante lquidos hemticos se
solicita un pleurocrto, el hemotorax se presenta cuando el pleurocrto es 50%
o ms del Hematocrito.
b. Exmen citoqumico
Lo primero es diferenciar entre transudado y exudado.
Los criterios de Light establecen que se trata de un exudado en presencia de al
menos 1 de las 3 siguientes caractersticas: (Un transudado no cumple con
ninguna)
Prot lquido/Prot plasma >0,5
LDH lquido/LDH plasma >0,6
LDH lquido >2/3 lmite superior normal de LDH plasma (segn laboratorio)
Criterios UC consideran un exudado con el cumplimiento simultneo de estas
dos condiciones:
LDH >200 U/l
Colesterol >45 mg/dL.
Al identificarse un exudado se estudia su etiologa, para lo que se miden otros
indicadores.
i. Glucosa: Niveles < 60 mg/dL o < 50% de la glicemia se producen en
Empiemas (80%), Artritis Reumatoide (85%), Neoplasias (30%) y TBC
(20%). En Neoplasias, < 30 mg/dL indica gran cantidad de clulas
malignas.
ii. pH: Normalmente pH > 7.50. En los transudados el pH es sobre 7.40 y la
mayora de los exudados el pH est sobre 7.30. pH bajo este nivel se
observa en Empiema, AR, Neoplasias, TBC, LES y ruptura esofgica
(Sndrome de Boerhaave).
iii. Lactato: Permite diferenciacin entre derrames paraneumnicos simples
(sin infiltracin bacteriana de la pleura), en que el valor es < 5 mMol/dL de
los complicados, que tienen > 5 mMol/dL.
iv. Adenosn deaminasa (ADA): Se eleva en los Linfocitos T activados, los que
se encuentran aumentados en TBC, AR, Linfomas y en algunos empiemas.
1. < 30 U/L: TBC extremadamente improbable
2. Entre 30 y 80 U/L: Se interpreta segn probabilidad pre-test de TBC o
cncer, con puntos de corte entre 40 y 55 U/L.
3. >80 U/L: TBC, y de acuerdo a cuadro clnico, Empiema, AR y Linfoma.
v. Amilasa: El doble de la amilasemia simultnea se observa en Pancreatitis
aguda, pseudoquiste pancretico, neoplasias y ruptura de esfago.
vi. Marcadores inmunolgicos: El Factor Reumatodeo, los ANA y
complemento son sugerentes de patologa reumatolgica, pero no
especficos.
vii. Triglicridos: Sobre 110 mg/dL con 99% de especificidad para Quilotrax.
Quilomicrones 100% especficos para Quilotrax.
c. Exmenes citolgicos
i. El predominio polimorfonuclear se asocia a procesos agudos mientras que
el linfocitario se asocia a transudados y a procesos crnicos. La fase inicial
de una pleuresa TBC puede asociarse a PMN. El aumento de eosinfilos
sobre 10% se observa con aire o sangre en la pleura, adems de
parasitosis pleurales, vasculitis y neoplasias.
ii. Recuentos atraumticos de GR sobre 100.000 se observan en neoplasias,
embolias, TBC, Sd post injuria cardaca y pleuresa por asbesto.
iii. Las clulas mesoteliales son frecuentes en transudados. Las clulas
neoplsicas son citlogo-dependiente y tienen sensibilidades que oscilan
PRESENTACIN CLNICA
Las manifestaciones clnicas iniciales no difieren del cuadro de neumona inicial. En
derrames por anaerobios la presentacin es de un cuadro subagudo, con latencia
desde el inicio de sntomas hasta la aparicin del derrame.
Por la inespecificidad de los sntomas, el diagnstico puede no ser considerado
inicialmente.
DIAGNSTICO
El derrame paraneumnico y el empiema deben ser plantearse como posibilidades
ante de un derrame pleural no diagnosticado, y en cuadros de neumona bacteriana ya
diagnosticados. Si la clnica es sugerente, se deben realizar radiografas de trax en
decbito lateral o ecografas pleurales, para determinar la significancia clnica del
derrame. Si la distancia entre borde interior de la pared torcica y la silueta pulmonar
es superior a 10 mm, se debe realizar toracocentsis. El exmen clnico del fludo
permitir una diferenciacin entre derrames complicados y no complicados. El fludo
debe ser enviado a estudio citoqumico, gasomtrico, bacteriolgico incluyendo
cultivos para micobacterias y hongos.
Dentro del diagnstico diferencial a considerar para un cuadro agudo con infiltrados
parenquimatosos y derrame pleural est el TEP, TBC, pancreatitis aguda y el Sndrome
de Dressler.
MANEJO
El manejo inicial debe contemplar el inicio de la terapia antibitica adecuada para el
cuadro de neumona, obteniendo cultivos del lquido pleural previo a ello. El nivel de
invasividad de las terapias especficas depender de los factores de mal pronstico
para un derrame paraneumnico, que orientan a que es un derrame complicado: Pus
presente en el lquido, estudio de Gram o cultivo positivo, glucosa < 60 mg/dL, pH <
7.20, Lactato > 5, LDH del lquido sobre 3 veces el valor superior de la del plasma y
derrame loculado. Los tratamientos, en orden de invasividad, son toracocentesis
diagnstica, teraputica, instalacin de drenaje pleural sin y con trombolticos,
toracoscopa y toracotoma con decorticacin. Dado que los riesgos asociados a una
toracocentesis diagnstica y teraputica son comparables, se recomienda inicialmente
una toracocentesis teraputica, con las consideraciones expuestas anteriormente. Es
importante la re-evaluacin diaria del paciente para detener un tratamiento que no
est funcionando. La efectividad del tratamiento se evala clnicamente y con la
cantidad y caractersticas del lquido pleural. La TAC de trax es tambin de utilidad en
la evaluacin del drenaje del derrame.
PRONSTICO
La morbimortalidad de los pacientes con neumona y derrame es mayor que la de los
pacientes con neumona sola, llegando a ser mayor aun si el derrame es bilateral.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
La fiebre remite en las dos primeras semanas; el lquido se reabsorbe gradualmente, y
en general no se realiza toracocentesis evacuadora, a menos que haya sntomas muy
importantes. El uso de corticoides puede disminuir los sntomas pero no las secuelas
fibrticas, y no se recomienda en pacientes VIH (+). El pronstico es bueno; si bien hay
secuelas (calcificaciones, tabiques, etc.) en general son asintomticas.
MANEJO
No hay medidas conocidas para corregir la anormalidad de permeabilidad del SDRA. El
manejo es el tratamiento de la enfermedad subyacente y medidas de soporte mientras
se da tiempo para la resolucin del cuadro.
Medidas de soporte: oxigenoterapia con VM, nutricin adecuada y monitoreo
hemodinmico para guiar la correccin hidroelectroltica y soporte cardiovascular
(manejo en UCI). La disminucin de la PCP con diurticos y restriccin de fluidos podra
mejorar la funcin pulmonar y la evolucin de los pacientes con SDRA.
Ninguna terapia farmacolgica probada (oxido ntrico y prostaciclina inhalados,
corticoides, agonistas beta adrenrgicos y surfactante exgeno) ha demostrado
beneficio clnico.
PRONSTICO
El pronstico de los pacientes con SDRA ha mejorado en el tiempo, probablemente
relacionado a una variedad de mejoras que ha tenido la medicina intensiva en los
ltimos aos.
EMBOLIA PULMONAR
DEFINICIN
Embola pulmonar es la oclusin vascular patolgica del lecho pulmonar, dada por
partculas solidas que se forman o ingresan al sistema venoso perifrico, y que en
condiciones normales son lisadas por el sistema fibrinoltico del individuo. Los
materiales embolizados pueden ser cogulos desprendidos de trombosis venosas,
fragmentos de mdula sea que ingresan a la sangre en fracturas de huesos largos,
clulas y detritus de lquido amnitico, etc. La embola trombtica es la ms frecuente
de ellas.
ETIOLOGA
El 90% se origina de las trombosis venosas profundas de las extremidades inferiores.
En las venas distales a la popltea se generan trombos de tamao reducido, pero en
15% stos se extienden a proximal. En las venas del muslo e ilacas se forman trombos
grandes cuyos fragmentos ocluyen grandes ramas de la arteria pulmonar.
Las trombosis venosas son favorecidas por tres factores que conforman la trada de
Virchow: Estasia venosa (ICC, inmovilizacin por reposo, obesidad, etc), dao de la
ntima (trauma, quemadura, ciruga, infecciones), estados de hipercoagulabilidad
(puerperio, ciruga, cncer, uso de Aco, trombofilias primarias, etc).
Existen factores de riesgo elevado para tromboembolismo (RR de 20): Ciruga
(abdominal-pelviana, cadera, post-operatorio en UCI), Obsttricos (embarazo tardo,
cesrea, puerperio), Patologa de EEII (fracturas, vrices), Cncer (abdomino-pelviano,
avanzado, metasttico), movilidad reducida, eventos previos.
Factores de riesgo bajo (RR 2 a 4) son: enfermedades cardiovasculares
(malformaciones, ICC, HTA, trombosis superficial, CVC), derivados de estrgenos (ACO,
THR), y otras como EPOC, enfermedad neurolgica, neoplasia oculta, enfermedades
pro-trombticas, viajes prolongados y obesidad.
PATOGENIA
Las principales consecuencias respiratorias son: aumento del espacio muerto alveolar
(alvolos sin perfusin siguen ventilando), broncoconstriccin (por mediadores
liberados de las plaquetas del trombo), taquipnea (multifactorial, gatillada por
estimulacin de receptores J y yuxtacapilares, hipercarbia en casos graves) e
hipoxemia (la que no es constante, multifactorial, dada por sobreperfusin de otros
territorios alveolares y aparicin de zonas con relacin V/Q baja, reduccin del gasto
cardiaco por IC derecha, atelectasias por menor surfactante y apertura del foramen
oval y cortocircuito derecha a izquierda en cuadros con hipertensin pulmonar
ABC,
estabilizacin HDN
Derivacin para:
- Trombolisis enzimtica: Disuelve los cogulos de fibrina, acelerando la
recanalizacin vascular. Su administracin puede ser por va intravenosa perifrica
o bien por va local, inyectando directamente el tromboltico en la arteria pulmonar
a travs del catter de angiografa. No se ha demostrado que una va sea superior
a la otra. La trombolisis local tiene la ventaja hipottica de permitir la
fragmentacin mecnica de los trombos, pero es una tcnica restringida a muy
escasos centros, y de utilidad no categricamente demostrada.
- Tratamiento quirrgico. Este es un tratamiento controvertido reservado para
pacientes con embolia pulmonar masiva que no han respondido al tratamiento
convencional o que durante ste se agravan o presentan un paro
cardiorrespiratorio. Es una operacin mayor que requiere de circulacin
extracorprea, por lo que es accesible slo en algunos centros, y su mortalidad
resulta cercana al 50%, lo que probablemente refleja la gravedad del cuadro ms
que las complicaciones del procedimiento quirrgico en s, ya que muchos de estos
pacientes se operan mientras reciben resucitacin cardiopulmonar.
HIPERTENSION PULMONAR
DEFINICIN
Se considera que existe hipertensin pulmonar (HP) cuando la presin sistlica
pulmonar excede persistentemente de los 35 mmHg o la presin media de arteria
pulmonar (PAPm) est sobre los 25 mmHg en reposo a sobre 30 mmHg durante el
ejercicio. Esta condicin conduce eventualmente a la insuficiencia cardaca derecha
secundaria. Su diagnstico y manejo en general se realiza en centros especializados
pero el clnico general debe plantear la sospecha diagnstica.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia en la poblacin general es desconocida. La prevalencia depende de la
causa, con variaciones importantes en distintas poblaciones estudiadas.
ETIOPATOGENIA
La circulacin pulmonar normal se caracteriza por sus altos flujos y bajas presiones, de
hecho pa PAPm a nivel del mar vara entre los 12 a 16 mmHg y nunca sobre 20 mmHg.
Estas bajas presiones se explican por la baja resistencia vascular pulmonar. Los
factores que influyen sobre la PAPm son la RVP, el gasto cardaco (GC) y la presin de
capilar pulmonar (PCP). Es por ello que, al aumentar el GC como en el ejercicio, la
PAPm puede elevarse algo, aunque en condiciones normales existen mecanismos de
compensacin como disminucin de la RVP que la mantienen en rangos estrechos.
La HP puede ser primaria, si se desconoce su causa, siendo el 0,1% de todas las HP, o
secundaria si son parte o complicacin de otras enfermedades. La HP primaria es la
nica con un dao primario de la arteria, con un pronstico especialmente ominoso.
Los mecanismos causales son mltiples y pueden asociarse:
1. Obstculo del retorno sanguneo pulmonar al corazn: enfermedad mitral,
enfermedad veno-oclusiva
2. Aumento del flujo sanguneo pulmonar con shunts debidos a defectos septales
auriculares y ventriculares
3. Obstruccin en arterias pulmonares por enfermedad trombo-emblica
4. Estrechamiento por engrosamiento parietal de los vasos pulmonares de pequeo
calibre: HP primaria, vasculitis secundarias a enfermedades del colgeno
5. Vasoconstriccin hipxica: EPOC, fibrosis pulmonar
6. Otras condiciones asociadas son enfermedades hepticas, infeccin por VIH,
SAHOS.
PRESENTACIN CLNICA
Los sntomas y signos pueden ser difciles de detectar cuando sta es parte de una
enfermedad con clnica similar.
Los pacientes experimentan disnea de esfuerzos y fatigabilidad de las extremidades
inferiores por incapacidad del GC de aumentar con el ejercicio. Con la IC derecha
concomitante puede haber ngor y sncope durante el ejercicio y edema de
extremidades, adems de anorexia y dolor en el hipocondrio derecho por congestin
heptica. Existen sntomas menos frecuentes como la tos, hemoptisis y disfona, sta
por compresin del nervio larngeo recurrente debido a dilatacin de la arteria
pulmonar.
Al examen fsico se constata aumento del componente pulmonar del segundo ruido
cardiaco, que puede llegar a ser palpable, adems de un soplo sistlico de eyeccin y
en fases ms avanzadas aparece un soplo diastlico de regurgitacin pulmonar.
frecuente, siendo responsable del 15-30% de los episodios en nios y del 5-10% en los
adultos y es la nica causa que requiere tratamiento antibitico, por lo que, su
identificacin es el objetivo fundamental.
Caractersticas FA por estreptococo: CEG, fiebre, exudado faringoamigdalar y
adenopatas cervicales anteriores; la ausencia de fiebre e inflamacin farngea y la
presencia de clnica de resfro comn disminuye la probabilidad de infeccin por
estreptococo grupo A.
Diagnstico: cultivo de exudado farngeo (mtodo de referencia), resultados en 24-48
horas; una alternativa ms rpida es la deteccin de antgeno carbohidratos
estreptoccicos del grupo A; ningn mtodo diferencia infeccin aguda de portadores,
por lo que el examen negativo permite no iniciar atb o quitarlos.
Manejo: sintomtico (reposo, antipirticos, abundantes lquidos, enjuagues con agua
salina templada); en caso de estreptococo: Penicilina Benzatina 1.200.000 U IM o
Amoxicilina 500mg cada 12 h por 10 das.
LARINGITIS
Clnica: sntomas catarrales de 24-72 horas de evolucin que, bruscamente, y con
predominio nocturno, comienza con la trada clsica de tos perruna, afona y estridor
inspiratorio, acompaada, ocasionalmente, por febrculas. Es la causa ms frecuente
de obstruccin de la va area superior en la infancia.
Fundamentalmente en nios con edades entre tres meses y tres aos, con un pico de
incidencia en el segundo ao de vida. La mayora son cuadros leves, es una
enfermedad potencialmente grave que requiere hospitalizacin en 1-5% de los
pacientes.
Agente causal: principalmente virus, fundamentalmente el virus parainfluenza tipo 1
y 3. En adultos puede complicarse con una sobreinfeccin bacteriana, sobre todo por
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes o Moraxella catarrhalis.
Manejo: medidas generales, sin indicacin de atb.
RESFRO COMN
Aproximadamente la mitad de ellos son causados por rinovirus, un 20% por coronavirus
y otro 20% por virus influenza, parainfluenza, adenovirus y virus respiratorio sincicial.
Clnica: suele venir precedido de una sensacin de calor, prurito y sequedad de la
mucosa nasal, que dura unas horas y es seguida del cuadro clsico que consiste en
dolor y sequedad farngea, estornudos, rinorrea mucopurulenta, sensacin febril y
malestar general. Puede haber sobreinfeccin bacteriana con empeoramiento del
cuadro. Principal infeccin respiratoria alta por frecuencia, no por gravedad.
Manejo: La resolucin del cuadro suele acontecer en pocos das y, generalmente, de
forma espontnea. Tratamiento sintomtico.
RINOSINUSITIS
Proceso inflamatorio que afecta a las mucosas de uno o ms senos paranasales y que
generalmente es precedida de un catarro comn con infeccin bacteriana secundaria.
Las infecciones virales de las vas areas superiores producen una inflamacin de la
mucosa nasal y de los senos paranasales y, a menudo, preceden a la rinosinusitis
bacteriana aguda (RSBA).
Alrededor del 10-15% de la poblacin general sufre un cuadro de rinosinusitis cada ao.
Agentes causales: S. pneumoniae en un 20-43%, H. influenzae en un 22-35%, y M.
catarrhalis en un 2-10%, junto con otras especies estreptoccicas, S. aureus y
organismos anaerobios en porcentajes inferiores. La mayora de las infecciones
rinosinusales son de origen viral y ocasionalmente sufren sobreinfecccin bacteriana.
Diagnstico: la probabilidad de que se haya desarrollado sobreinfeccin bacteriana es
mayor cuando un cuadro catarral no mejora tras 10 das de evolucin o empeora a los
5-7 das del diagnstico. Sntomas acompaantes: rinorrea purulenta, congestin
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
DEFINICIN
Incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de O 2 y CO2
adecuados para las demandas del metabolismo celular. Se acepta 60 mmHg como
lmite inferior para la PaO2 y 49 mmHg como lmite superior para la P aCO2. Por debajo
de este, la saturacin de O2 cae acentuadamente, por lo que una pequea reduccin
adicional de la puede producir una gran cada del contenido. La cifra PaCO2 tiene
connotaciones funcionales similares.
CLASIFICACIN
Insuficiencia respiratoria global. < 60 mmHg y PaCO2 > 49 mmHg. Se observa en
enfermedades con hipoventilacin alveolar generalizada y en trastornos V/Q tan
extensos que no logran ser compensados.
Insuficiencia respiratoria parcial. < 60 mmHg con PaCO2 normal o baja. Es causada por
alteraciones de la relacin y por trastornos de la difusin.
Segn la velocidad con que se instala la insuficiencia respiratoria y la condicin previa
del aparato respiratorio:
- Insuficiencia respiratoria aguda. Insuficiencia de instalacin rpida en un pulmn
previamente sano. Las reservas funcionales del rgano estn intactas. Sin
embargo, por la velocidad de instalacin, no existe un tiempo suficiente para
desarrollar plenamente todos los mecanismos de adaptacin y compensacin.
- Insuficiencia respiratoria crnica. En esta condicin, existe una prdida paulatina
de la funcin respiratoria, por lo que el organismo tiene tiempo para poner en
juego mecanismos de adaptacin. Con stos se establece una nueva normalidad,
la cual es bien tolerada por mucho tiempo. No obstante, estos pacientes tienen sus
CAUSAS:
Tabla
MECANISMOS Y FORMAS EVOLUTIVAS DE INSUFICIENCIA
RESPIRARATORIA.
TIEMPO
DE FALLA
PRIMARIA
DEL FALLA PRIMARIA DE
EVOLUCION
INTERCAMBIADOR
LA BOMBA.
AGUDAS
CRNICAS
LCFA
Fibrosis pulmonar difusa
Intoxicacin centros
respiratorios
Traumatismo
enceflico
Sndrome Guillain Barr.
Miastenia
gravis
Curare
y
rganofosforados
Botulismo
Porfiria
aguda
intermitente
Hipofosfemia
Hipokalemia
Hipomagnesemia
Toracoplasta
Cifoescoliosis
Apnea del sueo
Hipoventilacin
alveoal
primaria
Esclerosis lateral a
miotrfica
Distrofias musculares
CLNICA:
Disnea: Habitualmente antecede a la alteracin de los gases. La disociacin entre
disnea e insuficiencia respiratoria es muy frecuente en las formas crnicas, no as en la
insuficiencia respiratoria aguda. Taquicardia: Manifestacin bastante constante en la
hipoxemia, pero inespecfica.
Taquipnea: Al igual que la disnea, la taquipnea suele aparecer antes que se alteren
los gases, por estimulacin de receptores del parnquima pulmonar o de la va area
por la enfermedad de base. Manifestacin bastante constante, es muy inespecfica.
Cianosis: Si es de tipo central, significa hipoxemia arterial, pero tiene las importantes
limitantes de sensibilidad. Compromiso psquico.
Manifestaciones clnicas de:
- Hipoxia: Compromiso neurolgico, cambios de personalidad, confusin, ansiedad,
convulsiones, coma, compromiso circulatorio, taquicardia, hiper o hipotensin,
arritmias, angor, taquipnea, cianosis.
DIAGNOSTICO:
Cnica + Laboratorio (GASES ARTERIALES)
Los signos clnicos suelen ser inespecficos y generalmente tardos en las formas
crnicas, de manera que su diagnstico oportuno slo puede hacerse buscndola
activamente cada vez que existan condiciones capaces de producirla. En la
insuficiencia respiratoria aguda, en cambio, es corriente que algunos sntomas y signos
alerten precozmente acerca de su presencia.
TRATAMIENTO:
Dirigido a la enfermedad causal y a las alteraciones fisiopatolgicas resultantes y,
hasta que se logre controlar los aspectos anteriores, a la mantencin de una
oxigenacin tisular compatible con la vida.
1. Insuficiencia respiratoria aguda leve o moderada (tto completo/seguimiento
y control)
a. Oxigenoterapia debe indicarse con PaO2 bajo 60 mmHg. Salvo en la intoxicacin
por CO, basta con subir la del paciente hipoxmico a 60-70 mmHg, de manera
de asegurar un contenido y saturacin de O2 adecuados. Subir a niveles
mayores no mejora significativamente estas variables y aumenta los riesgos y
costos de la oxigenoterapia.
b. Correccin de los dems factores determinantes del transporte de O2 a los
tejidos, en la que con frecuencia stos se encuentran alterados en mayor o
menor grado: anemia, alcalemia, alteraciones de 2-3 DPG, disminucin del gasto
cardaco, aumento del consumo tisular de O2 (fiebre, excitacin).
c. Despus de recuperarse de una crisis, algunos pacientes pueden requerir este
tipo de oxigenoterapia durante el periodo en que presenten algunos de los
criterios antes mencionados.
d. La evaluacin de la oxigenoterapia se efecta a travs de la medicin de los
gases arteriales, que informan adems el equilibrio cido-base. En la
insuficiencia respiratoria aguda, esta medicin debe llevarse a cabo despus de
15-20 min de oxigenoterapia. Adems uso de mtodos como la oximetra de
pulso, recomendndose ajustar la FIO2 para mantener una SaO2 90%.
Algunos signos clnicos que permiten evaluar la terapia son: HDN, disminucin
de taquicardia y taquipnea, mejora de conciencia, desaparicin de cianosis, etc.
e. Disminucin del trabajo respiratorio: por el riesgo de fatiga muscular
inspiratoria. Una de las medidas bsicas es disminuir la carga ventilatoria todo
lo posible, ya que el excesivo trabajo respiratorio determina un aumento del
consumo de oxgeno. Los mecanismos a travs de los cuales se puede lograr
esta reduccin son mltiples:
i. Disminucin de las demandas metablicas Control de la fiebre. Alivio del
dolor. Disminucin del aporte de glcidos en las soluciones parenterales, (su
metabolizacin significa un aumento de la cantidad de CO2 a eliminar).
Tratamiento de la acidosis metablica.
ii. Disminucin del trabajo resistivo: Permeabilizar la va respiratoria alta:
(evitar cada de la lengua hacia atrs en pacientes inconscientes,
acumulacin de secreciones o edema inflamatorio de la glotis). Asistencia
kinsica de la tos. Hidratacin, mucolticos, humidificacin del aire inspirado:
evitar la desecacin de las secreciones.
iii. Uso de broncodilatadores en la obstruccin bronquial difusa.
iv. Disminucin del trabajo elstico: Tratamiento de factores que restringen
la accin torcica: descomprimir el abdomen, uso de analgesia en la
o
o
o
METASTASIS PULMONARES
INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA
El pulmn es un sitio comn de metstasis de neoplasias pulmonares o
extrapulmonares. Su relevancia clnica y pronstico dependen del comportamiento
biolgico del tumor. Ocurren en un 30 a 40% de pacientes con cncer, las de mayor
incidencia en autopsias: mama, prstata, melanoma, Linfoma de Hodgkin, tiroides,
coriocarcinoma, carcinoma de clulas renales, testicular y sarcomas.
PATOGENIA Y DISEMINACIN
Hematgena: Angiognesis con un potencial variable de invasin; ms frecuentes:
sarcomas, carcinomas de clulas renales, neoplasias trofoblsticas gestacionales,
tiroides y de mama.
Linfgena: Invasin a travs del ducto torcico, vena cava superior y el lecho vascular
pulmonar; en neoplasias de clulas germinales testiculares, o invasin retrgrada
desde ndulos hiliares o mediastnicos, como en linfomas.
Invasin directa, desde sarcomas de la pared torcica o tumores mediastnicos y
abdominales.
Diseminacin intrabronquial, mecanismo postulado para neoplasias del tracto
aerodigestivo superior.
PRESENTACIN CLNICA
Los sntomas son variables. El exmen fsico debe ser completo, y se deben buscar
signos de derrame pleural, obstruccin de la va area y de compresin de la vena cava
superior.
Compromiso de la mucosa de la va area: Tos, hemoptisis, sntomas obstructivos
con sibilancias o estridor, neumonitis obstructiva, atelectasias, disnea. Tambin el
cuadro puede ser asintomtico.
Invasin parenquimatosa: Malestar torcico, sensacin de pecho apretado, tos y
disnea, dolor torcico y derrame pleural.
NEUMOCONIOSIS
DEFINICIN
Las neumoconiosis son un grupo de enfermedades ocupacionales producidas por la
acumulacin de polvo de distintos tipos de minerales en tejido pulmonar y la posterior
reaccin tisular a su presencia, siendo la fibrosis pulmonar la reaccin ms importante.
Dentro de este grupo se considera la silicosis, asbestosis, y otras derivadas de
exposicin a carbn, kaolin, talco, mica y berilio. Se excluye de esta definicin a otras
condiciones que pudiesen coexistir en estos pacientes, como asma bronquial, EPOC y
neumonitis por hipersensibilidad, en las que no se requiere acumulacin de polvo.
PATOGENIA COMN
El depsito de partculas minerales en los pulmones depende del equilibrio entre
depsito y clearance. Adems, la respuesta biolgica est dada por la cantidad,
duracin de la exposicin y naturaleza de las partculas. Se ha descrito una relacin
directa entre exposicin y respuesta pero no aplicable a todos los casos por existir
adems una modulacin intrnseca.
Las respuestas estereotipadas del parnquima ms importantes incluyen fibrosis
nodular, como ocurre en la silicosis y fibrosis difusa, como en la asbestosis.
ENFRENTAMIENTO CLNICO
Al evaluar un caso de neumoconiosis, se debe precisar el sitio de compromiso,
extensin y las repercusiones clnicas que pueda tener, en particular de ndole laboral.
Esta evaluacin se basa en sntomas y medicin de funcin pulmonar en reposo y
durante el ejercicio. De forma especial se debe preguntar por la historia ocupacional
del paciente. Las neumoconiosis pueden exhibir tanto patrones obstructivos,
restrictivos o mixtos a la espirometra. No se debe descartar el diagnstico con
resultados normales de estas pruebas, y la discapacidad est dada adems al
considerar si el paciente est apto o no para su trabajo. En ocasiones, especialmente
cuando los antecedentes son poco claros, puede ser necesario establecer exposicin
ocupacional a travs del anlisis de material biolgico, como esputo, lavado
broncoalveolar o biopsias transbronquiales o de tejido pulmonar.
SILICOSIS
mesotelioma pleural, que se observa no slo en los obreros expuestos, sino que en el
vecindario de las industrias con alta contaminacin ambiental, como son los grandes
astilleros, donde se emplea asbesto molido como aislante.
MANEJO
La medida ms importante es la profilaxis del riesgo, ya que el tratamiento es
solamente sintomtico.
MANEJO
Para tomar las decisiones de hospitalizacin y de tratamiento se emplea una
Clasificacin que ha sido consensuada por la Sociedad Chilena de Enfermedades
Respiratorias (SER) sobre la base de clasificaciones internacionales. Se emplean los
siguientes criterios:
Edad: mayor o menor de 65 aos
Presencia de comorbilidad (cardiopata, deterioro psicoorgnico, diabetes mellitus,
EPOC, insuficiencia renal o heptica crnica, alcoholismo).
Signos de gravedad: estado mental alterado, frecuencia cardiaca >120 lpm,
hipotensin arterial (< 60 diastlica y/o 90 mmHg sistlica), frecuencia respiratoria
>20 rpm, SaO2 <90% respirando aire, NU elevado, compromiso multilobar, excavacin
o derrame pleural en la Rx de trax. Los enfermos sin criterios de gravedad pueden ser
tratados ambulatoriamente, los con 2 criterios deben ser hospitalizados, los con uno
manejados segn juicio clnico.
NAC tipo I: Edad menor de 65 aos, sin comorbilidad y sin criterios de gravedad.
NAC tipo II: Edad mayor de 65 aos y/o con comorbilidad, sin signos de gravedad.
NAC tipo III: Cualquier edad, con signos de gravedad.
NAC de tipo IV: Presencia de signos de gravedad para manejo en unidad de
cuidados intensivos (necesidad de ventilacin mecnica, presencia de shock,
hipotensin arterial, otros generalmente incluidos en los anteriores).
Se debe consultar a especialistas o derivar los casos de enfermos muy graves, con
derrame pleural, con excavacin y con falta de respuesta al tratamiento antibitico.
PREVENCIN
Vacuna antiinfluenza: En individuos sanos mayores de 65 aos, en individuos con
enfermedades crnicas, embarazadas con ms de 3 meses de gestacin,
inmunocomprometidos, pacientes institucionalizados, trabajadores de la salud,
cuidadores de pacientes de riesgo. Revacunacin anual.
Vacuna antineumoccica: En individuos sanos mayores de 65 aos, con enfermedades
crnicas o inmunocomprometidos. Revacunacin a los cinco aos en los que recibieron
la primera dosis antes de los 65 aos y en los inmunocomprometidos.
NEUMONIAS EN INMUNOSUPRIMIDOS
DEFINICIN
Infeccin pulmonar que se presenta personas cuya capacidad para combatir la
infeccin est enormemente deteriorada.
CAUSAS
Las personas inmunocomprometidas tienen una respuesta inmunitaria defectuosa y,
debido a esto, son susceptibles a las infecciones por grmenes que no causan
enfermedad en personas sanas (grmenes oportunistas). Estas personas son
igualmente ms vulnerables a las causas usuales de neumona, que puede afectar a
cualquier individuo.
La inmunosupresin puede ser causada por diversas etiologas, ya sea VIH, leucemia,
trasplante de rganos, trasplante de mdula sea y drogas anticancerosas,
determinando distintos tipos de trastorno inmunitario: disminucin de granulocitos,
disminucin de monocitos, macrfagos, linfocitos T y dficit de anticuerpos.
AGENTES CAUSALES
Existe una amplia gama de grmenes que pueden causar neumonas en pacientes
inmunosuprimidos, tanto oportunistas como grmenes comunes:
Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Bacilos gram
negativos, Staphylococcus aureus, Legionella spp., Nocardia asteroides.
Micobacterias: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium intracellulare.
Virus: Citomegalovirus, Herpes simple, Adenovirus, Varicela zoster.
Hongos: Aspergillus spp., Cryptococcus spp., Candida spp., Mucor, Histoplasma
spp., Pneumocystis jiroveci.
PRESENTACIN CLNICA
Tos seca o con expectoracin mucopurulenta, escalofros, fiebre, fatigabilidad y CEG,
puntada de costado, cefalea, prdida de apetito, nuseas y vmitos, disnea. Tambin
pueden presentar rigidez articular, mialgias, adenopatas y sudoracin. Tener en cuenta
el estado basal del paciente y la causa de la inmunosupresin.
Se pueden escuchar crepitaciones u otros ruidos respiratorios anormales a la
auscultacin. La ausencia de sonidos respiratorios puede ser un signo importante.
DIAGNSTICO
Se har con el cuadro clnico, junto con exmenes de laboratorio segn necesidad.
Los exmenes a solicitar son: rx trax, hemograma y vhs, gases arteriales, gram y
cultivo de expectoracin (adems de otras tinciones especiales segn el caso) y en
ciertos casos, FBC con LBA, TAC de trax y biopsia de pulmn.
El dg diferencial es muy amplio, ya que son mltiples las causas de infiltrados
pulmonares: infecciosas, toxicidad por drogas antineoplsicas, neumonitis actnica,
compromiso neoplsico, hemorragia pulmonar, TEP, atelectasias, derrame pleural,
edema pulmonar, sd. distrs respiratorio agudo, enfermedad injerto contra husped,
neumonitis inespecfica, neumona en organizacin criptognica, bronquiolitis
obliterante.
MANEJO
Es extremadamente complejo ya que, por una parte, los microorganismos capaces de
producir infeccin pulmonar son muy numerosos, y por otra el diagnstico diferencial
es muy amplio.
Incluye atb de amplio espectro y antimicticos.
Dada la enorme cantidad de grmenes probables, es muy difcil plantear una terapia
emprica racional, por lo cual el uso de exmenes invasivos (como lavado
bronquioalveolar o biopsia de pulmn para diferenciar causas de infiltrados
pulmonares) parece ms justificado en estos pacientes.
La responsabilidad del clnico general es detectar que un paciente tiene alguna de las
condiciones que pueden comprometer gravemente el sistema inmune y obtener ayuda
especializada para manejar al enfermo. Estudio diagnstico complejo, tratamiento
antimicrobiano amplio, elevado riesgo de complicaciones y letalidad.
ANEXO
MICROORGANISMOS PROBABLES SEGUN TRASTORNO
INMUNITARIO
Mecanismo
Enfermedad o condicin Microorganismo
Disminucin
granulocitos
de
Leucemias
Ciclofosfamida
drogas
otras
Disminucin
de
monocitos,
macrfagos, linfocitos
T
Enf.
Hodgkin
SIDA
Corticoides
Ciclosporina
Insuficiencia renal
Dficit de anticuerpos
Mieloma
mltiple
Leucemia linftica aguda y
crnica
Corticoides
Antineoplsicos
Staphylocccus
aureus
Bacilos
gram
negativos
Apergillus
spp.
Candida spp.
Pneumocystis
jiroveci
Micobacterias
Nocardia spp.
Candida
spp.
Virus herpes-CMV
S.
pneumoniae
Haemophilus spp.
P.
aeruginosa
Bacilos
gram
negativos
NEUMOTORAX HIPERTENSIVO
DEFINICIN
Neumotorax: Presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una
lesin en el parnquima pulmonar, lo que conlleva un colapso de este parnquima en
mayor o menor grado.
El neumotrax hipertensivo es una forma especial de presentacin en la cual debido al
mecanismo de produccin de la lesin pulmonar se produce un efecto de vlvula que
perdura la entrada de aire al espacio pleural, elevando la presin del espacio pleural lo
que comprime ms el pulmn afectado. Esta entidad es una EMERGENCIA respiratoria.
EPIDEMIOLOGA
Este trastorno suele darse durante la ventilacin mecnica o con los esfuerzos de
reanimacin.
FISIOPATOLOGA
Se produce un desplazamiento del mediastino hacia contralateral, lo que adems de
comprimir el pulmn contralateral, desva las estructuras vasculares, lo que con lleva a
una disminucin de la ventilacin, aumenta el shunt V/Q, disminuye la oxigenacin,
disminuye retorno venoso y el gasto cardaco pudiendo llevar a un colapso
hemodinmico brusco.
DIAGNOSTICO
El cuadro clnico es alarmante con disnea intensa, taquipnea, taquicardia, diaforesis,
cianosis e hipotensin, que aumentan rpidamente. Los signos fsicos de neumotrax
extenso son evidentes: hemitorax agrandado, sin sonidos respiratorios e
hipertimpnico y se agregan indicadores de desviacin mediastnica, como cambios de
posicin del corazn y desviacin de la trquea de la lnea media.
TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACIN
El tratamiento debe ser inmediato, sin perder tiempo en radiografas o en bsqueda de
especialistas. Todo mdico debe estar preparado para drenar un neumotrax a tensin
como mnimo, mediante la insercin de una aguja gruesa o un catter dentro del
espacio pleural en el segundo espacio intercostal, con lo cual se comunica la cavidad
PRICK TEST
CONCEPTO
El prick test (o scratch test) es un examen usado para buscar hipersensibilidad a
alergenos en pacientes con sntomas respiratorios sospechosos (asma, rinitis alrgica,
etc.). Se basa en la previa sensibilizacin de los pacientes, que logra la reaccin de IgE
con el antgeno depositado, lo que promueve la degranulacin de mastocitos,
vasodilatacin y generacin de los cambios cutneos que el examen objetiva.
Entre los alergenos frecuentemente utilizados estn pastos, malezas, rboles, hongos,
caspas de animales y caros (Dermatofagoides).
REALIZACIN
El examen se realiza sobre una superficie poco velluda, idealmente el antebrazo o la
espalda. Todo prick test debe tener un control positivo y uno negativo, donde se
inyecta histamina que siempre debera causar una reaccin cutnea y suero fisiolgico
que no debera reaccionar, respectivamente. Se debe evitar los antihistamnicos tres
das previo al examen.
INTERPRETACIN
Un control positivo sin reaccin debe hacer sospechar el uso de antihistamnicos. Si
ante un alergeno ocurre una reaccin tres milmetros sobre el control negativo, la
respuesta cutnea es positiva y el paciente est sensiblizado. Tener en cuenta que en
nios ms pequeos, la reaccin positiva podra ser menor.
Se debe tener en cuenta eso s, que un 30% de los pacientes normales reaccionan ante
alergenos en el prick test. A su vez, un 70% de los asmticos lo hacen. Por ello la
interpretacin de un examen positivo debe ir de la mano de la clnica (ej. Paciente con
respuesta positiva a polen de rboles asociado a una rinitis estacional primaveral). Una
prueba positiva cutnea no significa necesariamente que exista sensibilizacin de las
vas areas. A su vez, la sensibilidad del examen tampoco es perfecta, y algunos
alergenos que estimulan la va area pueden no causar reaccin cutnea.
RADIOGRAFIA DE TORAX
INTERPRETACIN
Es un examen diagnstico visual bidimensional, fcil, rpido, barato, reproductible y
prcticamente inocuo. Su principal limitacin es la superposicin de estructuras
dispuestas en distintos planos, y las imgenes se pueden ocultar por superposicin o
se pueden crear falsas imgenes por sumacin.
La proyeccin ms utilizada es la pstero-anterior (PA) y lateral izquierda en
inspiracin. Si se sospecha un
neumotrax pequeo, se pide en espiracin.
CALIDAD DE LA PLACA
Debe incluir la totalidad del trax y las escpulas deben estar desplazadas fuera de los
campos pulmonares.
Bien centrada para evitar errores del tamao de rganos y estructuras torcicas.
Adecuada dureza o penetracin para evitar imgenes patolgicas donde no las hay y
viceversa en placas muy blandas o muy duras.
En inspiracin profunda para evitar sombras inexistentes o modificar imgenes
presentes.
ESQUEMA DE INTERPRETACIN:
1. Paredes del trax: Columna vertebral, costillas, esternn, clavcula, escpula,
diafragma, partes blandas parietales.
TABAQUISMO
PREVENCIN
Reducir la oferta de tabaco a los nios y adolescentes.
Limitar la publicidad y la promocin de tabaco.
Medidas dirigidas a los fabricantes de tabaco.
Implementar campaas antitabaco y campaas de cesacin del tabaquismo.
Proteger contra el tabaquismo pasivo.
Educar acerca de los efectos nocivos del tabaco.
Otras medidas (subir los precios y los impuestos).
CESACIN
El tratamiento para dejar de fumar es eficaz, permite la abstinencia permanente o a
largo plazo, es costo-efectivo, requiere intervenciones reiteradas y debe ofrecerse a
todos los pacientes.
Intervenciones clnicas con terapia no farmacolgica 5 A:
Averigar sobre uso de tabaco: identifique y documente el estado de cada
fumador.
Aconsejar que lo deje (advierta): hgalo de manera clara, enftica y
personalizada.
Analizar los deseos para hacer intento de dejar de fumar: incentive al paciente a
elegir una fecha, idealmente en los siguientes 30 das.
Ayudar en el intento de dejar: use consejos, apoyo y farmacoterapia. Tire las
cosas que le recuerden el cigarro, evada lugares donde se fume, mantngase
ocupado y distrigase, evite alcohol y caf.
Acordar la prxima cita: programe citas de control en los 8 das siguientes a la
fecha de suspensin.
La terapia farmacolgica: Eficacia demostrada en estudios RDC, duplicando tasas
de abstinencia a largo plazo (1 ao) vs placebo. Deben suspenderse si el paciente no
deja de fumar.
Reemplazantes de la nicotina: Alivian los sntomas de abstinencia y el
craving por la nicotina.
Contraindicaciones: Teraputicamente seguro incluso en presencia de enfermedad
cardiovascular conocida.
Efectos adversos: Locales y gastrointestinales (para los chicles) y reacciones
cutneas (para los parches).
Uso: Hasta 24chicles/da por 12 semanas. Parches de 10, 20 o 30 cm2 diariamente
por 4 a 8 semanas.
Bupropin de liberacin sostenida: Antidepresivo monocclico, bloqueara la
recaptacin de dopamina y noradrenalina, que afecta los sistemas de recompensa
y actividad noradrenrgica, que modifica los sntomas de privacin.
Contraindicaciones: Trastorno convulsivo, bulimia o anorexia, uso de IMAO en los
14 das previos.
Efectos adversos: Insomnio (35-40%) y boca seca (10%).
Uso: Da 1-3: 150mg/da; da 4-fin tratamiento: 150mg 2 veces al da. El
tratamiento se inicia 1- 2 semanas antes del da fijado para dejar de fumar y se
mantiene por 7-12 semanas. Se puede combinar con terapias de sustitucin de
nicotina (parches de nicotina o chicles) (el inhalador nasal no est disponible en
Chile).
Vareniclina (Champix): Se une con alta afinidad y selectiva a a los receptores de
nicotina e impide su unin a nicotina; produce liberacin de dopamina, que sera el
mecanismo de reforzamiento y recompensa del tabaco, pero mucho menor que la
nicotina.
Efectos adversos: Cefalea, nauseas y alteraciones del sueo.
Uso: Da 1-3: 0.5mg/da; da 4-7: 0.5mg/2 veces al da; da 8-fin del tratamiento: 1
mg/2 veces al da. El tratamiento se inicia 1 semana antes del da elegido para
dejar de fumar y se mantiene 12-24 semanas.
Es ms probable que las terapias farmacolgicas tengan xito en los pacientes que
estn motivados para abandonar el cigarrillo y que reciben consejo y apoyo adicional.
TENDENCIAS IMPORTANTES DEL TABAQUISMO EN CHILE
Inicio del tabaquismo en edades cada vez ms tempranas, alrededor de los 13 aos.
Estudio del mediastino: permite diferenciar grasa, ganglios, timo, tumores, vasos,
etc.; el medio de contraste endovenoso otorga mayor informacin. Ej: etapificacin del
cncer bronquial y la demostracin de aneurismas articos.
Estudio de cncer pulmonar incluyendo la bsqueda de metstasis: estudio del
tamao del tumor y de la etapificacin (sistema TNM).
Estudio del ndulo solitario del pulmn: confirma si es nico o solitario, evidencia
las caractersticas estructurales, detectar y caracteriza calcificaciones (ayudan a
calificar la naturaleza benigna o maligna del proceso).
Diferenciacin entre masas slidas y quistes con contenido lquido.
Estudio de la estructura fina del parnquima pulmonar: los cortes finos permiten
precisar detalles de la estructura intersticial y alveolar (enfermedades intersticiales del
pulmn).
Estudio de embolias pulmonares: la inyeccin intravenosa de medio de contraste
visualiza trombos y oclusiones de flujo sanguneo.
Bsqueda y definicin de bronquiectasias: TAC de alta resolucin muestra muy
bien dilataciones bronquiales (diagnstico, extensin y forma).
Estudio de zonas ciegas de la radiografa de trax.
Estudio de patologa pleural: TAC permite diferenciar las paredes y el contenido de
la cavidad pleural y definir sus relaciones con el parnquima pulmonar y la pared del
trax.
Patologa de la pared torcica: la capacidad de diferenciar las densidades de grasa,
msculo y otros tejidos slidos tiene importante aplicacin en el estudio de tumores e
inflamaciones parietales.
Atelectasia: especialmente en formas atpicas. En caso de ateclectasias por tumor,
permiten la etapificacin.
CRITERIOS SEMIOLGICOS:
Engrosamientos septales: ej.: fibrosis pulmonar.
Lneas intralobulares: ej.: linfangitis carcinomatosa.
Alteraciones centrolobulares: ej.: ndulos en enfermedad metastsica,
micromdulos (TBC miliar).
Interfase irregular: ej.: edema pulmonar.
Ndulos: ej.: neumona intersticial descamativa.
Panalizacin: ej.: enfisema.
Densidad en vidrio esmerilado: ej.: neumona intersticial por virus, pneumocistis
carinii, etc.
Destruccin qustica: ej.: sarcoidosis.
TORACOCENTESIS
INDICACIONES:
Diagnstica coleccin pleural origen desconocido, Teraputica aliviar insuficiencia
respiratoria o malestar ocasionado por derrames pleurales importantes.
TCNICA
Sitio segn localizacin de la coleccin.; Paciente sentado, ligeramente inclinado
hacia delante. Se entra en el trax posteriormente, 4-6 cm lateral a la columna
vertebral y 1 a 2 espacios intercostales por debajo de donde cesa el frmito tctil y
donde la percusin es mate. Las colecciones loculadas segn ubicacin con
ecografa. Tcnica asptica, Infiltracin con lidocana 1% del tejido subcutneo que
cubre la costilla por debajo del interespacio en que se va a pinchar. Se infiltra hasta el
periostio de la costilla. Ejerciendo presin negativa sobre la jeringa, se avanza esta
sobre el borde superior de la costilla (OJO con paquete neurovascular borde inferior
de la costilla). Se avanza la jeringa hasta que se aspira lquido pleural. Cantidad de
VENTILACIN MECNICA
OBJETIVOS
Mejorar el intercambio gaseoso, disminuir trabajo respiratorio, permitir la recuperacin
de la enfermedad causante de la insuficiencia respiratoria.
INDICACIONES
Pacientes con alteraciones neuromusculares:
Funcionamiento anormal del fuelle toracopulmonar, la indicacin se basa en
parmetros que miden este aspecto: Capacidad vital menor a 15ml/kg; PIM <20 cm
H2O;
FR >35 x min
La hipercapnia es indicacin absoluta de ventilacin mecnica, pero es un fenmeno
muy tardo
Pacientes con descompensacin de insuficiencia respiratoria crnica:
La hipercarbia en s misma, si no est condicionando una acidosis respiratoria, no es
indicacin de VM en estos enfermos, ya que suelen presentar retencin de CO 2. Las
indicaciones son: la presencia de hipoxemia grave, generalmente asociada con
acidemia, que no puede corregirse con oxigenoterapia, y la aparicin de signos de
fatiga muscular inspiratoria. Contribuyen a tomar esta decisin la presencia
concomitante de inestabilidad hemodinmica, arritmias grave o compromiso progresivo
del sensorio.
Pacientes con extensa ocupacin y/o colapso de espacios alveolares:
La indicacin aceptada es la imposibilidad de mantener una PaO2 > 60 mmHg con una
FIO2 de 50%. Taquipnea sobre 35 rpm, el uso marcado de los msculos inspiratorios
auxiliares y el reclutamiento espiratorio de los msculos abdominales son evidencias
clnicas riesgo de fatiga muscular inspiratoria. Por lo tanto, si no existe la expectativa
de disminuir a corto plazo este trabajo excesivo, estos signos son tambin indicacin
de VM.
El propsito de VM en ellos, es reabrir las zonas no ventiladas o pobremente ventiladas.
Uso de PEEP.
Pacientes con asma bronquial grave:
Debe plantearse cuando la evolucin es hacia una agravacin progresiva pese a la
terapia adecuada. La mantencin de una taquipnea sobre 35 rpm con uso de msculos
accesorios de la inspiracin; el paso de la hipocapnia usual del asma a una
normocapnia como preludio de una hipercapnia progresiva, acidosis metablica,
compromiso hemodinmico y, evidentemente, la aparicin de signos de fatiga
MANEJO
Lograr y mantener la mejora de los sntomas
Prevenir las exacerbaciones (desde las de intensidad leve al ataque de asma).
Mantener la funcin pulmonar, medida por PEF o VEF 1, en el mejor nivel de normalidad
que sea posible.
Permitir realizar actividades normales de la vida diaria, incluyendo el ejercicio.
Evitar los efectos adversos de los medicamentos.
Prevenir el desarrollo de una obstruccin irreversible de la va area.
Prevenir las muertes por Asma.
TRATAMIENTO
GRADO
SINTOMAS
INTERMITE Intermitentes,
NTE
leves,<1/mes
Asint. entre episodios
PERSISTEN Exacerbaciones
TE
frecuentes, Sntomas
diarios, nocturna
GRAVE
frecuente, Actividad
fsica limitada
SEGUIMIENTO
FUNCION TRATAMIENTO
TRATAMIEN
PULMONA ANTIINFLAMATORI TO
R
O
SINTOMATI
CO
PEF o
PRIMER ESCALON
-B-agonista
VEF1>80% Ninguno
inh PRN
Variabilida
-B-agonistas
d <20%
o
cromoglicato
pre ejercicio
o exp.
antgeno
PEF o
SEGUNDO ESCALON Beta
VEF1>80% Corticoide
agonista
Variabilida inhalatorio
inhalatorio
d 20-30%
200 a 500 g; o
PRN
cromoglicato
PEF o VEF1 TERCER ESCALON
-B-agonista
60-80%
Corticoide
inh PRN
Variabilida inhalatorio
d >30%
500 a 1000 ug
CUARTO ESCALON
Corticoide
MAS
inhalatorio
Teofilina oral
1000 a 1500 g
o
B-agonista
inh larga dur.
o
Bromuro de
ipratropio
PEF o VEF1 QUINTO ESCALON
B-agonista
<60%
Corticoide
inh PRN
Variabilida inhalatorio
MAS
d >30%
2000 g +
Teofilina oral
corticoides orales
o
cada 24-48 horas
B-agonista
inh larga dur.
o
Bromuro de
ipratropio
BRONQUITIS CRONICA*
DEFINICIN
Presencia de tos con expectoracin en la mayora de los das por ms de tres meses al
ao por dos o ms aos consecutivos.
EPIDEMIOLOGA
Presente en el 15% de los fumadores sin enfisema y en un 80% de los con enfisema.
AGENTES CAUSALES
En la enorme mayora de los casos la bronquitis crnica es causada por el tabaco. Con
menor frecuencia se observa hipersecrecin crnica en relacin con exposicin a
partculas e irritantes, especialmente en ambientes laborales o por contaminacin
intradomiciliaria importante, existiendo tambin casos sin una causa claramente
definible. Es posible que la polucin ambiental tenga algn un rol en la patogenia del
SHC es, pero ste no ha sido claramente cuantificado. Las infecciones que
frecuentemente se agregan son consecuencia de la bronquitis crnica y no su causa.
PRESENTACIN CLNICA
La principal molestia que manifiestan estos enfermos, y de quienes los rodean, es la
presencia de tos y expectoracin persistentes. El examen fsico puede ser negativo o
pueden encontrarse roncus diseminados y algunas crepitaciones basales. La
radiografa de trax debe ser, por definicin, normal, ya que una alteracin de esta
obliga a descartar que la hipersecrecin bronquial se deba a otra condicin patolgica.
La espirometra es por definicin normal .Si existen indicadores de obstruccin
bronquial difusa lo mas probable es que exista concomitancia de EPOC.
DIAGNSTICO
Para plantear el diagnstico de bronquitis crnica son indispensables dos elementos:
Uno positivo, de hipersecrecin bronquial con tos y expectoracin crnicas.
Otro negativo, consistente en la exclusin de otras causas de hipersecrecin crnica,
tales como asma bronquial, bronquiectasias, tuberculosis pulmonar, silicosis,
insuficiencia cardaca izquierda, descarga nasal posterior, etc.
TRATAMIENTO:
Cesacin del hbito tabquico,
Tratamiento antibitico precoz de las infecciones bronquiales con amoxicilina,
macrlidos y tetraciclinas. Est indicado si se presentan 2 de las siguientes:
Aumento de la cantidad de expectoracin.
Cambio en las caractersticas de las secreciones. Seromucosas Purulentas.
Fiebre.
Mucolticos y expectorantes. Uso controvertido. Se recomiendan slo si hay alivio
sintomtico.
EVOLUCIN
Los enfermos con bronquitis crnica desarrollan infecciones respiratorias bacterianas
agudas con mayor frecuencia debido disfuncin del aparato mucociliar y a cambios en
la calidad de las secreciones, que favorecen una mayor frecuencia de colonizacin por
grmenes patgenos, especialmente neumococo, H. influenzae y moraxela catarrhalis,
debido a cambios en los receptores celulares de la mucosa bronquial. Estas
alteraciones se manifiestan por una mayor incidencia de episodios de bronquitis aguda
purulenta y de neumonas por estos microorganismos. Por otra parte, la velocidad de
curacin de estas infecciones est retardada, tambin debido a las fallas de los
mecanismos defensivos que colaboran en la curacin y reparacin de las lesiones. Es
importante tener presente que la existencia de bronquitis crnica significa que ha
existido una exposicin tabquica importante con el consiguiente obligacin de
investigar los dems riesgos del tabaco.
PREVENCIN
Abandono de tabaquismo. Manejo Ambiental.
veces mayor que la de los no expuestos. Se calcula que el 40% de los cnceres en no
fumadores se debe a inhalacin pasiva.
PRESENTACIN CLNICA
El cncer bronquial puede tener mltiples formas de presentacin, no tiene sntomas y
signos propios que permitan su deteccin precoz y la mayora de los pacientes se
diagnostican en etapas avanzadas de la enfermedad. En todo fumador se debe tener
un alto ndice de sospecha.
El diagnstico precoz con Rx anual y citologa no son tiles. El diagnstico precoz con
TAC solamente se recomienda en estudios clnicos formales (detectan ms cnceres en
etapas tempranas (curables), pero no se sabe si en pacientes sin cncer habr mayor
morbi-mortalidad).
Efectos locales en el pulmn: Directos y por complicaciones (neumonitis
obstructiva, atelectasias, tos, cambios en la tos en el fumador, aumento del desgarro,
disnea, hemoptisis).
Efectos de invasin de estructuras vecinas: Ganglios hiliares, rganos mediastnicos,
pleura, pared torcica, nervios, pericardio, etc. (dolor pared torcica, ronquera,
derrame pleural (disnea), Sd vena cava superior, Sd de Hhorner [ptosis, miosis,
anhidrosis], debilidad miembro superior)
Metstasis hematgenas: Cerebro, hgado, huesos y suprarrenales.
Sndromes paraneoplsicos: Se deberan a pptidos hormonosmiles y a mecanismos
inmunolgicos y no directamente a efecto fsicos del tumor.
DIAGNSTICO
Precisar la morfologa de las lesiones, demostrando la existencia de imgenes
compatibles con la hiptesis de cncer.
Exmenes: TAC trax, TAC abd (hgado y gland suprarrenal). RxTx AP y lat,
Determinar la histologa del tumor (obtener muestras para examen microscpico).
Desde el punto de vista clnico es indispensable determinar si el tumor es de clulas
pequeas o de clulas no pequeas para determinar la conducta teraputica y el
pronstico.
1. Clulas no pequeas (80%):
a. Adenocarcinoma 50%
b. Carcinoma escamoso (espinocelular) 35%
c. Carcinoma de clulas grandes 15%
2. Clulas pequeas (20%): Muy maligno, por metstasis precoces. Casi no se
beneficia de Cx.
Etapificacin del cncer. Determinar el grado de extensin local del tumor y definir
su extensin a los ganglios hiliares o mediastnicos, a estructuras vecinas o a distancia.
Se usa el sistema de estadificacin: TNM.
El rol fundamental del mdico no especialista es sospechar el cncer y solicitar el
estudio morfolgico. Las etapas de confirmacin histolgica y etapificacin
corresponden un equipo multidisciplinario de especialistas
MANEJO
Menos del 30% de los pacientes diagnosticados son candidatos a reseccin curativa.
ECOGRAFA PLEURAL*
DEFINICIN
El ultrasonido es un examen confiable, eficiente e informativo para una amplia
variedad de enfermedades torcicas; particularmente sensible en imgenes de la pared
torcica, pleura y espacio pleural debido a su localizacin superficial. Las mayores
PRESENTACIN CLNICA
El diagnstico debe plantearse en cualquier paciente sobre 40 aos con historia de
disnea (progresiva, que empeore en el tiempo, usualmente peor en el ejercicio,
persistente a diario), tos crnica (puede ser intermitente y sin expectoracin),
expectoracin crnica (cualquier patrn de tos productiva puede indicar EPOC) e
historia de exposicin a factores de riesgo (tabaquismo, polvos y qumicos industriales
o ocupacionales, combustin de biomasa)
DIAGNSTICO
En cualquier paciente que se sospeche, se debe realizar un espirometra que mida
capacidad vital forzada (CVF) y el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF 1). Se
debe calcular la razn VEF1/CVF, usando de preferencia los valores postbroncodilatador.
Se deben descartar otras patologas (asma, insuficiencia cardiaca congestiva,
tuberculosis, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante, panbronquiolitis difusa).
Clasificacin GOLD 2007 (Se elimin Etapa 0: (en riesgo), ya que no hay evidencia
que todos stos progresen a Etapa I)
Etapa I (leve): VEF1/CVF<70% y VEF180% del terico.
Etapa II (moderado): VEF1/CVF<70% y 50%VEF1< 80% del terico.
Etapa III (severo): VEF1/CVF<70% y 30%VEF1< 50%del terico.
Etapa IV (muy severo): VEF1/CVF<70% y VEF1<30% del terico.
MANEJO
Los objetivos a lograr son: alivio sintomatolgico, prevenir progreso de la enfermedad,
mejorar la tolerancia al ejercicio, prevenir y tratar complicaciones y exacerbaciones,
reducir la mortalidad y prevenir o minimizar los efectos de los tratamientos.
Uno de los puntos ms importantes es la cesacin del tabaquismo. Para lograr los
objetivos planteados se debe:
Monitorear
la enfermedad:
buena
historia
(hospitalizaciones
pasadas,
comorbilidades, antec. familiares, medic. Actuales, limitacin de AVS) y examen
fsico y evaluacin de red de apoyo. Adems en Etapas II, III y IV se debe realizar
exmenes complementarios (Rx. Trax, GSA, prueba de reversibilidad con
broncodilatadores, y screening de -1 antitripsina)
Reducir factores de riesgo: Tabaquismo activo y pasivo, contaminacin ocupacional
y domiciliaria
Manejo de EPOC estable: depender de la etapa en que se encuentre el paciente.
(Fig. 1)
Manejo de las exacerbaciones: se define como un evento en el curso natural de la
enfermedad, caracterizado por un cambio, ms all de la variabilidad diaria, en la
disnea, tos y/o expectoracin del paciente, de instauracin aguda y que puede
requerir un cambio en la medicacin habitual. (Fig 2,3 y 4)
- Las causas ms comunes de una exacerbacin son las infecciones del rbol
traqueobronquial y la contaminacin ambiental, aunque en aproximadamente una de
cada tres exacerbaciones graves no puede llegar a identificarse la causa (Evidencia B).
- Los broncodilatadores inhalados (particularmente los agonistas beta-2 y/o los
anticolinrgicos) y glucocorticosteroides sistmicos por va oral, son eficaces para el
tratamiento de las exacerbaciones (Evidencia A).
- Los pacientes que presentan exacerbaciones con signos clnicos de infeccin de las
vas areas (p. ej., aumento del volumen o cambios en la coloracin del esputo y/o
fiebre) pueden beneficiarse del tratamiento antibitico (Evidencia B).
- En las exacerbaciones, la ventilacin no invasiva con presin positiva (VNI) mejora la
acidosis respiratoria, disminuye la necesidad de ventilacin invasiva y la intubacin,
reduce la PaCO2, la gravedad de la disnea, acorta el tiempo de hospitalizacin y
disminuye la mortalidad (Evidencia A).
NEUMOTRAX*
DEFINICIN
Es la presencia de aire en la cavidad pleural.
CLASIFICACIN
Segn su mecanismo causal, se pueden clasificar en espontneos, iatrognicos o
traumticos. Los espontneos pueden ser primarios (pulmones sanos) o secundarios
(enfermedad pulmonar preexistente).
El neumotrax espontneo primario ocurre ms frecuentemente en hombres jvenes,
altos y delgados, sin una enfermedad pulmonar predisponente. Fumar aumenta el
riesgo hasta en 9 veces.
El neumotrax espontneo secundario ocurre en personas con enfermedades
pulmonares subyacentes, siendo la ms frecuente la EPOC. Otras son asma,
bronquiectasias, fibrosis qustica, cncer pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial,
neumona por S. aureus o P. jiroveci, tuberculosis, SDRA, sndrome de Marfan, sndrome
de Ehlers Danlos, neumotrax catamenial, AR y otras enfermedades del tejido
conectivo.
El neumotrax iatrognico ocurre ms frecuentemente por la instalacin de un CVC
(subclavio > yugular). Tambin se puede producir en una biopsia pleural,
toracocentesis, biopsia transbronquial y en pacientes en ventilacin mecnica con
presiones inspiratorias elevadas.
El neumotrax a tensin determina desplazamiento mediastnico y colapso
cardiovascular. Puede obedecer a cualquier causa. En personas con enfermedad
pulmonar avanzada un neumotrax pequeo puede determinar inestabilidad
cardiovascular y una insuficiencia respiratoria importante.
PRESENTACIN CLNICA
Dolor pleurtico y disnea de instalacin sbita. Los hallazgos al examen fsico varan
con la extensin del neumotrax y la reserva cardiorrespiratoria. Los signos tpicos
incluyen aumento de volumen del hemitrax comprometido con disminucin de la
expansin torcica, hipersonoridad a la percusin, disminucin de las vibraciones
vocales, transmisin de la voz y murmullo pulmonar. En un neumotrax a tensin se ve
desviacin de la trquea hacia el lado opuesto, taquicardia, taquipnea e hipotensin.
Un 75% de los pacientes presenta algn grado de hipoxemia. La PaCO2 es variable.
DIAGNSTICO
La radiografa de trax muestra ausencia de intersticio pulmonar en la zona
comprometida, aunque se puede confundir con una bula o el borde de la escpula. En
general no es necesario solicitar una placa en espiracin, aunque las proyecciones
laterales pueden ser tiles si el diagnstico es poco claro. Otra alternativa es la TAC de
trax, por ejemplo para distinguir un neumotrax de una bula.
La radiografa es muy imprecisa en la evaluacin del tamao del neumotrax, pero se
puede estimar de acuerdo a la siguiente figura.
Por su parte, la BTS sugiere medir la distancia entre la pared torcica y el borde del
pulmn, siendo un neumotrax pequeo < 2 cm y grande 2 cm.
TRATAMIENTO
Depende de la severidad de lo sntomas, del tamao del neumotrax y de la presencia
de enfermedades pulmonares subyacentes.
La oxigenoterapia (FiO2 >28%) es til para mantener una oxigenacin adecuada y para
disminuir la presin parcial de nitrgeno, lo que puede acelerar la reabsorcin del
neumotrax.
Neumotrax espontneo primario Si es pequeo y con pocos sntomas no se
requiere una intervencin activa y puede manejarse ambulatoriamente con
indicaciones escritas de volver a consultar en caso de empeoramiento de la disnea o el
dolor pleurtico (siempre que haya acceso expedito al servicio de urgencia). Adems, se
debe realizar una radiografa de control 1-2 semanas despus.
En caso de un neumotrax moderado o grande, sintomtico, la BTS recomienda
aspiracin con aguja y radiografa de control. Slo si no fue suficiente, instalar drenaje
pleural. Las guas de EE.UU. recomiendan drenaje pleural de entrada. El drenaje pleural
se instala en el 5 espacio intercostal en la lnea medio axilar con el paciente sentado
en 45, a menos que se trate de un paciente con trauma torcico que deba estar
inmovilizado. El drenaje se debe conectar a un sello de agua.
Drenaje pleural aspirativo. A: frasco de recoleccin.
B: frasco con sello de agua. C: Frasco para regular
la presin de aspiracin. A este ltimo se conecta
la bomba de aspiracin, debiendo mantenerse un
burbujeo constante. La presin de aspiracin es
igual a la longitud de la porcin sumergida en el
frasco C (22 cm ), menos la longitud sumergida en
el tubo B (2 cm ) La presin resultante de 20
cmH2O se mantiene constante aunque vaya
subiendo el nivel del lquido recolectado en el
Solicitar radiografa de trax post instalacin para verificar la posicin del tubo. No se
debe usar aspiracin hasta 48 horas despus de instalado el drenaje, para evitar el
edema pulmonar por re-expansin brusca.
Para retirar el drenaje, debe haber re-expansin pulmonar en la radiografa y no haber
burbujeo en el drenaje por al menos 24 horas. El retiro se debe realizar en expiracin o
con Valsalva para evitar la re-entrada de aire.
Luego de un primer neumotrax espontneo primario la recurrencia es de un 20%, por
lo que, en general, no se recomienda un tratamiento quirrgico para prevenir la
recurrencia. Sin embargo, se debe considerar que la recurrencia tiende a ser ms
frecuente en mujeres, hombres altos y fumadores. Se debe derivar al cirujano de tra a
pacientes con un primer neumotrax espontneo y una profesin de riesgo (buceo,
viajes en avin), segundo neumotrax ipsilateral, neumotrax bilateral, hemotrax
concomitante, primer neumotrax contralateral y pacientes con burbujeo luego de 5
das de drenaje.
silicatosis)
Asbesto
(asbestosis)
Oxido de Hierro
(siderosis)
Oxido de
Estao
(estaosis)
Algodn no
elaborado
(bisinosis)
Bixido de
Nitrgeno
(enfermedad
de los silos)
Berilio
(beriliosis)
Hongos
(pulmn de
granjero)
Gases
Irritantes
Amonaco,
cloro, fosgeno
xidos de
nitrgeno,
tetracloruro de
carbono, flor,
bixido
sulfuroso, etc.
(Rinitis,
traquetis,
bronquitis
neumonitis).
Protenas de
deposiciones
de aves
(alveolitis
alrgica
extrnseca)
- Industria de vidrio.
- Fundiciones: esmerilado, arena de moldeado, pulido con
chorro de arena.
- Ladrillos refractarios.
- Fogoneros: manipulacin de cenizas con slice, limpieza
interna de calderas.
- Manipulacin tierra de diatomceas: filtros. - jabones
abrasivos.
- Minera y molinos.
- Tejidos aislantes.
- Productos de asbesto-cemento: planchas de techos, tubos,
etc.
- Aislamiento de calefaccin, calderas, hornos.
- Balatas para frenos.
- Soldadores al arco.
- Pulidores de plata.
- Minera.
- Fundicines.
- Industria textil de algodn.
- Operarios de silos.
- Criadores de aves.
especiales
MANEJO
Caractersticas del tratamiento:
Prolongado: evita recadas que se producen por largo tiempo de reproduccin del
BK y por perodos prolongados de inactividad metablica.
Asociado: muchas drogas, as se evita la aparicin de resistencia bacteriana.
Supervisado: asegura correcta administracin de medicamentos.
Fases del tratamiento:
Intensiva: inicial, diaria. Elimina la mayor cantidad posible de BK (3/4 son
eliminados en 2 primeros das). El paciente deja de contagiar a los 10 das.
Menos intensiva: menos drogas, intermitente (bisemanal). Elimina grmenes
resistentes.
Profilaxis: En pacientes con VIH se recomienda posterior al tratamiento realizar
profilaxis con isoniazida 300 mg de por vida para evitar recaida
Esquema estandarizado: Programa Nacional Control de TBC. Depende de poblacin
bacilar: Si hay escasa poblacin bacilar (no bacilferos) se usan 3 drogas, si es alta
(bacilferos) se usan 4 drogas
Tratamiento de la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar con bacteriologa
positiva.
Drogas
Fase diaria*
Fase bisemanal
50 dosis
32 dosis
2 meses-10 semanas
4 meses-16 semanas
Isoniacida
300 mg
800 mg
Rifampicina
600 mg
600 mg
Pirazinamida
1.500 mg
Etambutol
1.200 mg
600 mg
Pirazinamida
1.500 mg
600 mg