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Solicitud de Prestaciones
Solicitud de Prestaciones
1.
2.
INVALIDEZ
VEJEZ
ASIGNACIN
SOBREVIVIENTE
3.
NUPCIAS
FUNERARIA
INDEMNIZACIN NICA
INVALIDEZ
VEJEZ
SOBREVIVIENTE
OTRA
ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA NICA INFORMACIN QUE DEBER SUMINISTRAR EL INTERESADO(A)
DATOS DEL ASEGURADO(A) CAUSANTE
NOMBRES:
4.
APELLIDOS:
6.
9.
APELLIDOS:
ESTADO CIVIL:
10.
14.
5.
FECHA DE NACIMIENTO:
DIA
MES
11.
EDAD:
12.
7.
NMERO DE ASEGURADO(A)
CDULA DE IDENTIDAD N:
AO
NACIONALIDAD:
13. ACTUA
PROPIO
EN NOMBRE:
DE OTROS
TELFONO:
15.
8.
17.
OFICINA LOCAL:
FECHA
DIA
MES
AO
SELLO FECHADOR
16.
SELLO FECHADOR
DIA
MES
AO
18.
OBSERVACIONES:
DDI/06.2004
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EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE
GRATUITOS
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