HISTORIA CLINICA PARA

TRATAMIENTOS
CORPORALES
DATOS PERSONALES
Ciudad
Fecha..
Nombre
..
Edad..
Sexo..
DNI
Ocupacin
Direccin
.
Telf. Fijo..
Celular........
ASPECTOS GENERALES
Antecedentes familiares:
diabetes.hipoglicemia..hipertensin.
Cncer..problemas cardiacos.problemas
renales.
Antecedentes personales:
dermatitis..cirugas..cuales
Hemofilia. Embarazo.hepatitisproblemas
cardiacos..
Cncerdiabetes..fracturasimplantes
metlicos.

Artritisartrosis
cefaleas..escoliosis.hiperlordosis..
Hipercifosishernias
discales..donde.hipertensin..
Nerviociatico..osteoporosis.osteomielitis

PROCEDIMIENTOS
*MASAJE RELAJANTE: GENERAL..LOCALIZADO
DONDE..
*MASAJE PIED. CALIENTES: GENERALLOCALIZADO.
DONDE
*HIDROLIPOCLASIA: LOCALIZADO.
DONDE..
*MESOTERAPIA : LOCALIZADO
DONDE

AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTO
YOCON DNI.
N.
AUTORIZO A LA
ESPECIALISTA

A REALIZAR EL SIGUIENTE
PROCEDIMIENTO..

.
CERTIFICO QUE HE LEIDO Y ENTENDIDO CLARAMENTE LA
EXPLICACION

SOBRE EL TRATAMIENTO Y LA RESPONSABILIDAD QUE YO

TENGO PARA EL XITO DE ESTE Y LAS PRECAUCIONES QUE
DEBO TENER, MI FIRMA CERTIFICA MI APROBACION PARA REALIZARLO.

FIRMA DEL PACIENTE

ESPECIALISTA

FIRMA

DNI.

HISTORIA CLINICA DE TRATAMIENTOS

FACIALES
FECHA
NOMBRE
.
DIRECCION.TELEFONO
..
OCUPACION..FECHA
NACIMIENTO..

DATOS CLINICOS
Enfermedades sufridas: cardiacas
renales.digestivas
Circulatorias.diabetes..problemas de
tensin..
Usa lentes de contactopresenta
alergias usa lentes
De contacto..sufre de convulsiones..ha
presentado problemas
De pielembarazotiene
implantes.implantes dentales..
Cirugias.fracturasmedicamentos de
consumo actual
.herpes
micosis..
Consume alcoholfuma.horas de
sueo.. es regular
Su periodo menstrual..tratamientos
dermatolgicos
Tratamientos facialescosmticos de
uso actual

CLASE DE CUTIS
Piel normal.piel secapiel
mixta
Piel grasa..piel acneica.piel
madura..
GROSOR DE LA PIEL

Levemente gruesa.medianamente gruesamuy

gruesa
Levemente finamedianamente fina..muy
fina.
ALTERACION POR HIPERPIGMENTACION (HIPERCROMIAS)
Maculas.melasmas
Tiempo de
aparicin.causa
.
ACNE NO INFLAMATORIO
Comedones cerrados
abiertos.
ACNE INFLAMATORIO
Pustulas..papulas..nodulos.quistes
..
UBICACIN DEL ACNE:
rostro..cuello..espalda.
Pecho..cabeza
orejas.
FLACIDEZ
Cutanea.muscular..frente
mejillas..
Orbicular parpados..orbicular
labios.cuello..
Papada.
MARCAS O ARRUGAS
Arrugas..superficiales
profundas.
Localizacinlneas de
expresin.localizacion

PROCEDIMIENTO
*LIMPIEZA FACIAL PROFUNDA. CON
APARATOLOGIA
PUNTAS DE DIAMANTE.ALTA
FRECUENCIA.VAPORIZADOR
..ULTRASONIDO.RADIOFRECUE
NCIA PORTATIL
..
*TRATAMIENTO FACIAL SPA
VINOTERAPIA.
OROTERAPIA.VELO DE
COLAGENO
PARA PIEL GRASA O
ACNEICA
*PLASMA RICO EN PLAQUETAS......
EXFOLIACION
DESINFLAMANTE..ACIDO
HIALURONICO.
DMAE
*MESOTERAPIA
LOCALIZADO..
AMPOLLA A
APLICAR

*PEELING QUIMICOACIDOS A
APLICAR..

AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTO
YO..CON
DNI..
AUTORIZO A LA
ESPECIALISTA
..
A REALIZAR EL SIGUIENTE PROCEDIMIENTO:

.
HE LEIDO Y ENTENDIDO MUY CLARAMENTE LA EXPLICACION
SOBRE EL TRATAMIENTO Y LA RESPONSABILIDAD QUE YO
TENGO PARA EL XITO DE ESTE Y LAS PRECAUCIONES QUE
DEBO TENER , MI FIRMA CERTIFICA MI APROBACION PARA
REALIZARLO.

FIRMA DEL PACIENTE

DE ESPECIALISTA
DNI.

FIRMA