Nemotecnias de NEUMOLOGIA - PLUS Medica PDF

NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGA
NEUMOLOGA (1)
NEMOTECNIAS Y PERLAS
Soy el capitn de mi alma
Soy el dueo de mi destino
La acidemia y el aumento del

PCO2, 2-3 DPG y de la temperatura
desvan la curva de disociacin O2Hb a la DERECHA (< afinidad por
el O2)
La alcalemia y la disminucin del

PCO2, 2-3 DPG y de la temperatura
desvan la curva de disociacin O2Hb a la IZQUIERDA ( >afinidad
por el O2)
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com
FARINGITIS AGUDA bacteriana

Nios:
Prueba rpida a todos
. Indicar ATB a los (+)
. Cultivar a los (-)
Adultos:
Si Centor 2 3 criterios:
. Solicitar prueba rpida
Si Centor 4 criterios:
. Indicar ATB
Prueba rpida (+)
. Indicar ATB
-Centor 3 ms de estos criterios : VPP 40-60%.S:75% E: 75%

-Centor 1 criterio : VPN 80%.
FARINGITIS AGUDA viral
Influenza A H1N1
Tratamiento: R O Z A PLUS medica
Angina de Vincent
Vincent es el nombre de la bestia el

novio de la bella. La bestia muerde y
produce una lcera.
PLUS medica
Angina de Vincent
(Faringitis necrotizante)
-lcera profunda con necrosis
-Dolor unilaterlal de garganta
Etiologa:
Fusobacterim
Borrelia vincentii
Tratamiento:
Clindamicina
Angina de Ludwig
Un Ludwig famoso es Bethoven ,
no el msico sino el perro que tiene
tremenda papada que nos hace
recordar el absceso submaxilar
PLUS medica
Angina de Ludwing
(Faringitis flemonosa)
-Absceso que invade la cara , cuello y
vas respiratoriasa.
Etiologa
Estreptococo B hemoltico
Estreptococo viridans
Estafilococo coagulasa (+)
Tratamiento:
Amoxicilina/cido clavulnico
Sindrome de Lemierre
Mick Jagger ha consumida tantas
cosas prohibidas
que si LEMIERA el cuello de su
novia
su esternocleido
tumefacto quedara
PLUS medica
Sd de Lemierre
-Fiebre ,linfadenopata cervical
-Dolor y tumefaccin a lo largo del
esternocleidomastoideo.
Etiologa
Fusobacterium necrophorum
Tratamiento:
Clindamicina
Drenaje de absceso
PINGPONG (Preguntas y respuestas)

INFECCIN RESPIRATORIA ALTA
CASO CLNICO
Paciente con ebre elevada, ,
dolor cutneo paralelo al
esternocleidomastoideo
derecho, y tos intensa con
dolor torcico.
Cul es el diagnstico?
-SINDROME DE LEMIERRE
CASO CLNICO
Paciente con infeccin dental
que se complica con un
absceso sublingual y
submandibular.
Cul es el diagnstico?
-ANGINA DE LUDWIG

ETIOLOGA
La faringoamigdalitis por
Streptococcus pyogenes
puede causar:
-FIEBRE REUMTICA
ESTRUCTURA
Es el componente de los virus
gripales considerado como el
responsable principal de su
infectividad:
-HEMAGLUTININA
ETIOLOGA
Es la bacteria que causa con ms
frecuencia infecciones bronquiales
agudas:
-Haemophylus influenzae
-GMN POSTINFECCIOSA
1. Etiologa
Haemophilus influenzae
Comorbilidad
EPOC ( > frecuente )
REGLA NEMOTCNICA
HItler (H influenzae) en su
EPOCa
fue
ALCOHLico
que le
Existen otros factores predisponentes:
. ALCOHOLismo
. Esplenectomizados (En 2 lugar
luego de neumococo)
. DIAbetes mellitus
hasta
quitaron el Bazo
(esplenectoma) el
DIA(betes) V (iH)
(Hodgkin)
PLUS medica
5

. VIH-SIDA ( En 2 lugar)
. Enfermedad de Hodgkin
Klebsiella pneumoniae
Comorbilidad
Factores predisponentes:
. EPOC
. ALCOHOLismo
. DIAbetes mellitas
REGLA NEMOTCNICA
EPa (EPOC)
si el azcar fuera
ALCOHOL, Barraza
QLEBSIELLA ser
DIABTico
PLUS medica
Pseudomona aeruginosa
Comorbilidad
Bronquiectasias y fibrosis qustica ( > frecuentes )
REGLA NEMOTCNICA
La MONA
Factores predisponentes:
. CORTicoides en altas dosis (> 10 mg /da )
. BRONQuiectasias
. Fibrosis QUSTica
.Antibiticos de amplio espectro ( > 7 das en
el ltimo mes))
. Anemia aplsica
Lisa
(Pseudomona)
chup
CORTo
(corticoides)
y arm una
BRONcAZA
(bronquiectasias)
en el concierto de
KISS
(tica ,fibrosis)
PLUS medica
Moraxella catarrhalis
Con un
Comorbilidad
de
POCo
MORA
te
curo la
Est asociado a las siguientes enfermedades:

. ePOC
. DIAbetes mellitus
DIABETES
PLUS medica
Micoplasma pneumoniae
REGLA NEMOTCNICA
Cuando Metlica vino a Lima
Couri fue a ver al lider de la
banda y le hizo la patera.
- Tos seca y febrcula.
- Sntomas respiratorios altos:

DISFONA,
OTALGIA
- Sntomas extrarespiratorios :
Artromialgias ,
RUSH
Nada Slo a los
MICOS(plasma)
los
- Anemia falciforme (ENAM 05-A)
y a
Falciformes
(anemia) la
DISFONA de
Metlica
les
produce OTALGIA
RONCHAS
PLUS medica
Complicaciones
REGLA NEMOTCNICA
Enfermedad de las 5M
. M iringitis bulosa
. M iocarditis
. M ultiforme, eritema
. M ielitis transversa
. M adre a hijo
Legionella pneumophila
Cuadro clnico
- Tos seca y febrcula.
- Sntomas extratorcicos:
SOMNOLENCIA, HEMATURIA y DIARREA.
Comorbilidad
.EPOC
.Infeccin por VIH
.Tabaquismo
.IRC
En esta nemotecnia parafraseamos

Winston Churchil: Sangre, Sudor y ,,,
REGLA NEMOTCNICA
En esta
EPOCa
de
VIH
la
LEGIN VELA
(Legionella)
por tu
con
Sueo
sangre
SUDOR y ...
(somnolencia)
(hematuria)
diarrea
PLUS medica
Agentes etiolgicos en las

inmunodeficiencias
Neutropenia
Predispone a NAC por los siguientes
microorganismos.
P seudomona aeruginosa
A spergillus
C andida albicans
E stafilococo aureus
PACE
PLUS medica
La neutropenia predispone a infecciones por 2 bacterias: Pseudomona
aeruginosa y estafiolococo aureus y por 2 hongos: aspergillus y cndida
albiccans.
Cuando hay um recuento < 500 neutfilos requiere antibiticoterapia
profilctica.
VIH-SIDA
H aemophilus influenza
Le gionella pneumophila
Ne umococo
Helene
PLUS medica
Los pacientes con infeccin por VIH tienen ms riesgo de desarrollar NAC. En
cuanto a la frecuencia de los agentes etiolgicos el ranking es el siguiente:
1 lugar: Estreptococo pneumoniae (formas clnicas ms severas)
2 lugar: Haemophilus influenzae .
3 lugar: Legionella pneumophila

NAC
Estreptococo
pneumoniae
.Influenza (1)
.VIH-SIDA (1)
.Esplenectomia (1)
Hemophylus
influenzae
Comorbilidad
.Enfermedad cardiopulmonar
.Cirrosis
.Diabetes mellitus
.Anemia falciforme
.Mieloma mltiple
Cuadro clnico
.Esputo herrumbroso
(color marrn por
catabolismo de GR)
.Rx de trax:
consolidacin clsica
Comorbilidad
.EPOC
.Alcoholismo
.Diabetes mellitus
. > 60 aos (RM 09)
Cuadro clnico
- Sntomas de resfro :
pueden estar presente al
inicio.
.Rx de trax:
Infiltrado alveolar
heterogneo en
parches
Cuadro clnico
. Esputo en jbe de
grosella (rojo fresa)
.Rx de trax:
infiltrado alveolar en
el LSD, con protrusin
de la cisura hacia
abajo
Neumona pesada
.Esplenectomia (2)
.VIH-SIDA
(2)
Klebsiella pneumoniae
Comorbilidad
.DIABETES
mellitus ,
.ALCOHOLismo
Pseudomona
aeruginosa
. Corticoide en dosis
altas
.Bronquiectasias
.Fibrosis qustica
.Antibiticos de
amplio espectro
Legionella pneumophila
.EPOC
.VIH SIDA (3)
. >60 aos
Cuadro clnico
Somnolencia,
hematuria
y diarrea
. .Rx de trax:
Infiltrado alveolar
heterogneo
Micoplasma pneumoniae
.Personal de
escuelas o
internados
.Anemia falciforme
.< 30 aos
Cuadro clnico
.DISFONA, otalgia
y rush
RX: infiltrado
intersticial bilateral
. RX: infiltrado alveolar

heterogneo c/cavitac
. 5 M
MIringitis, Miocarditis,
eritema Multiforme,
Mielitis transversa,
Madre e hijo
10

NAC
DIAGNSTICO
El diagnstico de neumona se
realiza bsicamente mediante:
-CUADRO CLNICO Y RADIOGRAFA

DE TRAX
ETIOLOGA
-La etiologa ms frecuente de
neumona adquirida en la
comunidad es :
-El tratamiento es :
-Estreptococo pneumoniae
-Claritromicina (ambulatorio)
Blactmico + macrlido
(hospitalizado)
CASO CLNICO
En un alcohlico con ebre, tos con
expectoracin y un inltrado
alveolar en el lbulo superior
derecho Cul es el agente
etiolgico ms probable?
-Klebsiella pneumoniae
CASO CLNICO
En un paciente diabtico con tos
con expectoracin ftida, en la
radiografa de trax se encuentra
una imagen cavitaria con nivel
hidroareo.Cul es el diagnstico
y que antibitico indicara?
-Anaerobios
-Clindamicina
ETIOLOGA
Son la causa ms frecuente de la
neumona intrahosppitalaria
Bacilos gram negativos
ETIOLOGA
La NAC con disfona , otalgia y rush
es producida por:
-Micoplasma pneumoniae
ETIOLOGA
La NAC con somnolencia,
hematuria y diarrea es causada
por:
-Legionella pneumophila
ETIOLOGA
Un paciente neutropnico con una
neumona cavitada, qu
bacterias pueden ser la
responsables?
-Pseudomna aeruginosa
-Estafilococo aureus
11

Causa ms frecuente:
Trasudado pleural :
-Insuficiencia cardiaca
Exudado pleural :
-TBC (Per)
-Derrame paraneumnico
(Espaa o USA)
Derrame pleural maligno :
Es metastsico: adenocarcinoma
pulmonar
Empiema :
-Derrame paraneumnico
Quilotrax :
1Iatrogenia quirrgica
2Linfoma mediastinal
Hemotrax :
-Traumatismo torcico
Neumotrax :
-Neumotrax espontneo
Neumotrax espontneo
secundario :
-EPOC
La causa ms frecuente de
--TBC, empiema y NM pleural.
derrame pleural enquistado? - Con una ecografa torcica
Cmo se hace el diagnstico?
NM pleural-Manejo
-NM pleural
Es la causa ms frecuente del
derrame pleural que desplaza
el mediastino hacia el mismo
lado:
EMPIEMA - Manejo
Cuando est indicado la
colocacin de un tubo de
drenaje pleural en un
derrame paraneumnico.
-Lquido turbio con un PH < 7,

Glucosa < 40mg/dl y gram y
cultivo (+)
12

LQUIDO PLEURAL
- Parsitos, frmacos
La eosinfilos predominan en (nitrofurantoina), Asbestosis,
el lquido pleural en:
sndrome de Churg-Strauss o
linfoma pleural
NM PLEURAL-Diagnstico
Si la biopsia pleural es
negativa cuando la
probabilidad clnica de CA es
alta que se debe hacer:
- Toracoscopia,
NM PLEURAL -Etiologa
El derrame pleural
neoplsico es con ms
frecuencia metastsico, a
partir de :
1Adenocarcinoma pulmonar
2CA de mama
3Linfoma
EMPIEMA-Manejo
Cul es la actitud frente un
derrame paraneumnico
enquistado?
Instilacin de brinolticos y si
fracasa, toracotoma y
desbridamiento
QUILOTRAX
Cul es la diferencia entre
quilotrax y
psedoquilotrax?
Quilotrax: Triglicridos >

110mg/dl
Pseudoquilotrax: <50 mg/dl
NEUMOTRAX -Tto
Un neumotrax requiere
tratamiento quirrgico si:
-Es contralateral a uno previo

,-Bilateral
-Segundo episodio
NEUMOTRAX espontneo
C clnico
. En qu pacientes se
produce el neumotrax
primario?
Varones entre 20 y 40 aos,

altos, delgados, generalmente
fumadores, por rotura de bullas
apicales subpleurales
13
1. Toracocentesis y estudio de lquido pleural
La causa no infecciosa con glucosa

ms baja en el lquido pleural es A.
reumatoide
( G <15mg)
En la TBC pleural encontramos en el

lquido pleural disminucin de la
glucosa e incremento del ADA
(> 70 U/L)
2. Aspectos diagnsticos y manejo de ciertos derrames

exudativos
14
DERRAME PLEURAL con AMILASA elevada

Pancreatitis
Amilasa pancretica
Rotura de esfago
Amilasa salival
Derrame neoplsico
Amilasa
DERRAME PLEURAL con PH bajo

-Empiema
-Artritis reumatoide
-TBC
-Neoplasia maligna
-Rotura de esfago
PREGUNTA DIFCIL
Cu es la nica
causa de trasudado
con PH bajo?
Urinotrax: se produce por uropata obstructiva

TRIADA:
. PH liquido pleural < 7
. Trasudado
. Creatinina liq pl / srica > 1
DERRAME PLEURAL con GLUCOSA baja
-Artritis reumatoide
-Empiema
-Tuberculosis pleural
-Neoplasia maligna pleural
15
DERRAME PARANEUMNICO
Diagnstico y manejo
NO toracocentesis
SLO
toracocentesis
tesis
ATB +
toracocentesis repetidas
ATB +
tubo de
drenaje
torcico
centesis
ATB +tubo
de drenaje
torcico *fibrinolticos
Drenaje
torcico
+decorticacin
Drenaje
torcico
+decorticacin
+fibrinolticos
16
EMPIEMA
Si en la TV venden cremas que
reducen el permetro abdominal 10
cm en 2 min, porque no vamos a creer
que existe el mtodo eM.Pi.EMA.
Criterios
-PH <7
-Leucocitos > 25 000/mm3
-LDH > 1000
-Glucosa < 40 mg/dl
REGLA NEMOTCNICA
El mtodo eM.Pi.EMA
(Empiema)
te convierte en
PhD
en menos de
7 das
(PH < 7)
por slo
25 0000
dlares
(Leucocitos > 25 000)
PLUS medica
PREGUNTA DIFCIL
PREGUNTA DIFCIL
Ante una fuerte

sospecha clnica de
NM
pleural si la
Pseudoquilotrax.
citologa y biopsia
son negativas que
examen se debe
realizar
Si el lquido pleural es
lechoso y los
triglicridos estn
entre 50 -100mg/dl
-Toracoscopa
(S: 95%)
-Demostrando la
presencia de
quilomicrones
Cmo demuestra
que es un quilotrax?
17
Miscelnea:
Localizacin ms frecuente
Hernia de Bochdaleck
Izquierdo
Rotura de diafragma
Izquierdo
Agenesia pulmonar
Izquierdo
Derrame pleural en la
pancreatitis aguda
Izquierdo
1. Clasificacin
Segn Niveles de Control
Asma controlada:
< = 2 , NO
y VEF 1 > 80%
Asma parcialmente controlada:
> 2, algunas veces
y VEF 1 :60- 80%
Asma no controlada:
> = 4 , Frecuente
y VEF 1 < 60%
18
Asma controlada:
<=2
NO
VEF 1 > 80%
Asma parcialmente controlada
Asma no controlada
>2
> = 4
NO
VEF 1 : 60- 80%
Frecuente
VEF 1 : < 60%
19
Segn Niveles de Severidad

Regla nemotcnica
< =1-2 , > = 2 , > 1 y TODOS

Asma intermitente:
< = 1-2
Asma Persistente leve:
> = 2
Asma Persistente moderado:
> 1
Asma Persistente severo:
TODOS
Asma intermitente
< = 1-2
Episodios de disnea y silbilancias de

intensidad variable intercalados
con periodos asintomticos.
Predomina en la infancia.
VEF 1 > = 80%
< 20%)
(variabilidad
Tratamiento
Paso 1: Tratamiento de rescate
segn sntomas
20
Asma Persistente leve

> = 2
VEF 1 >80%
-30%)
(variabilidad 20
Tratamiento (Paso 1-2)

Paso 2
Corticoides inhalados
Asma Persistente moderado

> 1
VEF 1: 60 - 80%
(variabilidad > 30%)
Tratamiento
Paso 3
Corticoides inhalados
+
B-adrenrgico de larga duracin
21
Asma Persistente severo

Todos
Exacerbaciones frecuentes
VEF 1: < 60 %
(variabilidad > 30%)
Tratamiento
Paso 4:
Corticoides inhalados dosis
moderadas-altas + B-adrenrgico
de larga duracin
Paso 5:
Corticoide sistmico
Anti IgE
22

ASMA BRONQUIAL
FISIOPATOLOGA
La inflamacin en el asma se
debe a los siguientes
mecanismos:
DIAGNSTICO
Cmo se realiza el
diagnstico de asma
bronquial?
.Los linfocitos Helper 2

producen citosina IL-4 que
inician la respuesta inmunitaria
humoral (IgE)
-Los linfocitos T helper 1
secretan IL-5 que producen
eosinofilia.
VEF 1 < 80%

que mejora > = 12 % o 200 ml
15 min despus de la
administracin de
broncodilatador inhalado
MANEJO
La indicacin de los
antileucotrienos en el asma
estable es:
Reducir la dosis de corticoides
MANEJO
Efectos adversos ms
frecuentes de los corticoides
-a nivel local:
-a nivel sistmico:
-Local: Disfona, tos y candidiasis

orofarngea .
Sistmico: la supresin adrenal
MANEJO
En el asma crnico, cundo
estn indicados los
broncodilatadores de accin
prolongada?
En asma persistente moderado o

Parcialmente controlada
CRISIS ASMTICA-diagnstico
El parmetro ms importante
para clasicar la crisis
asmtica es:
El FEP (peak-ow). Si es < 60%

dene la crisis como grave, si
est entre 60-80% como
moderada, y si es > 80% como
leve
23
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALRGICA

Criterios ( A, E, I , O ,U)
Criterios principales:
-Asma bronquial
-Eosinofilia Eritema IgE
-Infiltrado pulmonar Reaccin
cutnea Inmediata
-brOnquiectasias centraes
(imgens radiolucidas en lneas
de tren + radiopacidades en
dedos de guante por bronquios
llenos de secrecin.
-tUbos de precipitinas (contra
aspergillus)
24
4. Tratamiento
Los frmacos que tienen accin
bactericida a nivel extracelular ,
en la caverna son :
-Rifampicina
-Isoniazida
-Etambutol
.Estreptomicina
H
E
S
Todos son bactericidas , menos

etambutol que es bacteriosttico.
NEMOTECNIA:
De la caverna sacamos carne para un :
Rico lomo de RHES
Cul es la letra ms grande?
H:
Isoniazida es la que tiene

mayor accin bactericida en la caverna.
La
25

bactericida a nivel intracelular ,
es decir en el macrfago son:
-Rifampicina
-Pirazinamida
-Isoniazida
Todos son bactericidas

NEMOTECNIA:
El macrfago tiene la forma de un
RPM? No? Imagnate que SI tiene
forma de RPM
(sino no funciona la nemotecnia) :
R P H
L a P : Pirazinamida es la que
tiene mayor accin esterilizante en el
macrfago.

esterilizante a nivel del caseum
(extracelular) son:
-Rifampicina R
-Isoniazida
H
Rifampicina es bactericida
Isoniacida es bacteriosttico
NEMOTECNIA:
Imagnate un Rico Helado de
caseum :
Rico Helado de caseum

L a R : Rifampicina es la que tiene

mayor accin esterilizante en el
caseum.
26

TUBERCULOSIS PULMONAR
EVOLUCIN
Despus de cuanto tiempo
luego de haber empezado
tratamiento debe
negativizarse el BK?
. Luego de dos semanas de

tratamiento
FISIOPATOLOGA
Qu es el complejo de Ghon?
Es un foco de necrosis caseosa

central rodeada por un proceso
inflamatorio crnico
granulomatoso, que
frecuentemente se encapsula
con tejido fibroso proveniente
del tejido de granulacin
vecino.
TRATMIENTO
Esquema 1
2 RHZE / 4 (RH)2
TRATAMIENTO
Cul es el tratamiento en la
recada por 1ra. vez o en el
abandono recuperado por
primera vez?
-Pedir prueba de sensibilidad.:
TRATAMIENTO
Cul es el tratamiento en los
multitratados?
-Si el ltimo espisodio fue hace

> de 2 aos, indicar esquema 1
hasta tener el resultado de la
prueba de sensibilidad.
-Si el ltimo episodio premio
fue hace < de 2 aos, indicar
tratamiento estandarizado
TRATAMIENTO
Cundo se debe indicar la
prolongacin de la 2da. fase
Al final de la 1ra. fase:

-Enfermedad pulmonar extensa
( > 50% de un pulmn)
-Cavidad > 4 cm
-Persistencia de Bk (+)a pesar
de una buena evolucin clnico
radiolgico.
-Si es sensible: esquema 1

-Si es resistente: tratamiento
individualizado.
27
TBC extrapulmonar
. Ganglionar
La localizacin
extrapulmonar ms frecuente
de la tuberculosis es:
CASO CLNICO
-Tuberculosis vertebral
Paciente con paraperesias en (Mal de POTT)
miembrios inferiores, cifosis ,
destruccin del cuerpo
vertebral T10-11 y absceso
paravertebral.
Probablemente tendr :
CASO CLNICO
Lactante de 1 ao con ebre
y vmitos desde hace una
semana y parlisis del IV par.
La puncin lumbar:
leucocitos430/mm ( 80%
linfocitos ), protenas
800mg/dl, glucosa 25 mg/dl.
El diagnstico ms probable
es:
-Meningoencefalitis tuberculosa
TRATAMIENTO -Efectos
adversos
El efecto adverso principal
del Etambutol es:
-Neuritis ptica
(incremento de clulas a
predominio de mononucleares,
aumento de protenas y un gran
consumo de glucosa ).
TRATAMIENTO -Efectos
adversos
Un paciente en tratamiento
antituberculoso presenta
ebre alta, rash y sntomas
pseudogripales. Qu
frmaco tomaba ?
Prdida de la visin en un
ojo en el transcurso de una
o pocas horas
Cambios en la forma como
la pupila reacciona a la luz
brillante
Prdida de la visin
cromtica
Dolor al mover el ojo
-Rifampicina
28

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NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGA

La acidemia y el aumento del

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Vincent es el nombre de la bestia el

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PINGPONG (Preguntas y respuestas)

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Est asociado a las siguientes enfermedades:

- Tos seca y febrcula.

- Sntomas respiratorios altos:

Nada Slo a los

- Anemia falciforme (ENAM 05-A)

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En esta nemotecnia parafraseamos

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Agentes etiolgicos en las

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. RX: infiltrado alveolar

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PINGPONG (Preguntas y respuestas)

-CUADRO CLNICO Y RADIOGRAFA

Bacilos gram negativos

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NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGA

PINGPONG (Preguntas y respuestas)

Derrame pleural maligno :

-Lquido turbio con un PH < 7,

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PINGPONG (Preguntas y respuestas)

Quilotrax: Triglicridos >

-Es contralateral a uno previo

Varones entre 20 y 40 aos,

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NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGA

1. Toracocentesis y estudio de lquido pleural

La causa no infecciosa con glucosa

En la TBC pleural encontramos en el

2. Aspectos diagnsticos y manejo de ciertos derrames

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NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGA

DERRAME PLEURAL con AMILASA elevada

DERRAME PLEURAL con PH bajo

Urinotrax: se produce por uropata obstructiva

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