Digestivo y Cirugia General

Manual CTO
de Medicina y Ciruga
8.
edicin
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Digestivo
y
ciruga general
Grupo CTO
Rlfi CTO Editorial
01.
Estructura del esfago.
Sntomas esofgicos, anomalas
del desarrollo
01
^ 1
D. I.
5.2.
5.3.
O t r o s trastornos esofgicos
ivici i l u i a i idb y CMIIIILO
Divertculos esofgicos
Hernia de hiato
Rotura esofgica
Sndrome de Mallory-Weiss
1.1.
Estructura
01
5.4.
1.2.
02
5.5.
02
5.6.
1.4.
Funcin
Sntomas esofgicos
Anomalas del desarrollo
02
5.7.
Hematoma intramural
Cuerpos extraos
02.
Disfagia
06.
Tumores esofgicos
2.1.
Concepto
04
04
6.2.
2.3.
Fisiopatologa de la disfagia
Estudio del paciente con disfagia
6.1.
2.2.
05
6.3.
Tumores esofgicos benignos

Carcinoma epidermoide de esfago
Adenocarcinoma de esfago
03.
Trastornos motores
07.
Regulacin de la secrecin
1.3.
del esfago
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
04.
Acalasia cricofarngea
(disfagia orofarngea)
Acalasia
(disfagia esofgica muscular continua)
Espasmo esofgico difuso
y trastornos relacionados
(disfagia esofgica muscular intermitente)
Enfermedades sistmicas asociadas
a alteraciones motoras del esfago
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
04
06
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)

Esofagitis infecciosa
Esofagitis por radiacin
Esofagitis por custicos
Esofagitis producida por frmacos

Otros tipos de esofagitis
acida y pepsinas
Defensa de la mucosa
gstrica
06
06
7.1.
Funciones del estmago
y regulacin de la secrecin acida
7.4.
Regulacin de las pepsinas

Defensa de la mucosa gstrica
Secrecin neuroendocrina
08.
Infeccin
7.2.
09
7.3.
10
Enfermedades inflamatorias
del esfago
VI
05.
11
por Helicobacter
8.1.
Epidemiologa
11
8.2.
17
8.3.
18
8.4.
Fisiopatologa
Clnica
Diagnstico
18
8.5.
Tratamiento
19
19
pylori
09.
Gastritis: aguda y crnica
9.1.
9.2.
9.3.
Gastritis aguda
Gastritis crnica
Formas especficas de gastritis
10.
lcera pptica p r o d u c i d a
Formas especiales
y H.
pylori
10.1.
10.2.
10.3.
lcera pptica
lcera duodenal por Helicobacter pylori
lcera gstrica por Helicobacter pylori
10.4.
Tratamiento quirrgico
de la lcera gastroduodenal
10.5.
Complicaciones de la ciruga
de la lcera pptica
lceras asociadas a los antiinflamatorios
10.7.
no esteroideos (AINE)
Dispepsia
11.
Sndrome de Zollinger-Ellison
11.1.
11.2.
11.3.
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
12.
T u m o r e s gstricos
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
37
38
39
por a n t i i n f l a m a t o r i o s
10.6.
37
41
13.1.
13.2.
13.3.
Fisiologa intestinal
Absorcin
Manejo de los lquidos

Absorcin
Jugo biliar y pancretico.
Regulacin de la secrecin pancretica
61
61
62
63
14.
Diarrea
14.1.
14.2.
Diarrea aguda infecciosa

Diarrea crnica
65
67
14.3.
Examen de las heces
68
15.
Malabsorcin
70
15.1.
15.2.
15.3.
15.4.
Hallazgos clnicos
Causas de malabsorcin
Diagnstico de malabsorcin
Cuadros malabsortivos
16.
Enfermedad i n f l a m a t o r i a
65
41
44
46
47
49
51
53
55
55
56
56
57
Benignos
57
Tumores estromales gstricos (GIST)
60
60
Adenocarcinoma gstrico
Linfoma no Hodgkin gstrico
13.
57
intestinal
70
70
71
73
78
16.1.
Epidemiologa
78
16.2.
Anatoma patolgica
79
16.3.
16.4.
16.5.
16.6.
16.7.
Clnica y diagnstico
Complicaciones
Tratamiento
Otras formas de colitis
80
81
84
88
88
17.
Enfermedad d i v e r t i c u l a r
17.1.
17.2.
17.3.
17.4.
Diverticulosis
Diverticulitis aguda
Sndrome del intestino irritable
Hemorragia por enfermedad diverticular

Divertculos del intestino delgado
91
91
91
93
93
VII
18.
VIII
A b d o m e n agudo
19.
Peritonitis
19.1.
19.2.
19.3.
Peritonitis primaria, secundaria y terciaria

Abscesos intraabdominales
Otras peritonitis
20.
A p e n d i c i t i s aguda
20.1.
20.2.
20.3.
20.4.
20.5.
20.6.
20.7.
Anatoma
Etiopatogenia y clnica
Diagnstico
Diagnstico diferencial
Complicaciones
Tratamiento
Tumores apendiculares
21.
leos
21.1.
Tipos
22.
Obstruccin intestinal
22.1.
22.2.
22.3.
22.4.
Definicin
Obstruccin en el intestino delgado
Obstruccin en el intestino grueso
Pseudoobstruccin intestinal
23.
Vlvulos de c o l o n
23.1.
23.2.
23.3.
Etiopatogenia
Vlvulo de sigma
Vlvulo de ciego
95
24.
Enfermedades vasculares
97
24.1.
24.2.
24.3.
Isquemia mesentrica aguda (IMA)

Isquemia mesentrica crnica
o angina intestinal
Colitis isqumica
25.
A n e u r i s m a s de las arterias
97
98
99
100
100
100
101
101
102
102
102
104
104
106
106
106
107
108
109
109
109
110
intestinales
esplcnicas (viscerales)
Angiodisplasia
25.1.
25.2.
25.3.
Aneurismas de la arteria esplnica

Aneurisma de la arteria heptica
Angiodisplasia intestinal
26.
T u m o r e s de intestino
26.1.
26.2.
26.3.
Tumores benignos de intestino delgado

Tumores malignos de intestino delgado
Hemorragia digestiva de origen oscuro
27.
Poliposis y cncer hereditario
delgado
de c o l o n
111
111
114
114
116
116
116
117
118
118
118
119
121
121
122
27.1.
27.2.
27.3.
Introduccin
Sndromes de poliposis
Cncer colorrectal hereditario
no asociado a poliposis o sndrome de Lynch
28.
T u m o r e s malignos
28.1.
28.2.
28.3.
28.4.
28.5.
28.6.
28.7.
28.8.
Deteccin precoz del cncer colorrectal (CCR)
128
129
129
129
129
129
Pronstico
130
130
del intestino grueso

Epidemiologa
Etiologa
Localizacin
Clnica
Diagnstico
126
128
29.
Patologa perianal
29.1.
29.2.
29.3.
29.4.
29.5.
29.6.
29.7.
Recuerdo anatmico
Tumores del canal anal

Tumores de ano (margen anal)
Abscesos anorrectales
29.8.
Fstula anal
Fisura anal
Hemorroides
lcera rectal solitaria
29.9.
Prolapso rectal
30.
33.
Frmacos e hgado
134
33.1.
33.2.
Mecanismos de toxicidad
160
Diagnstico, tratamiento y prevencin
160
160
163
135
135
136
136
137
137
138
138
Estudio del paciente
con enfermedad
hepatobiliar
30.1.
30.2.
Pruebas de funcin heptica

Estudio del paciente con colestasis
31.
Alteraciones del m e t a b o l i s m o
de la b i l i r r u b i n a
31.1.
Trastornos que cursan con aumento
31.2.
134
de la bilirrubina no conjugada
predominantemente
Trastornos que cursan con aumento
de la bilirrubina directa e indirecta
combinadas
139
142
142
143
Hepatitis crnica
34.1.
34.2.
34.3.
Clnica y diagnstico
Clasificacin anatomopatolgica
Hepatitis autoinmunitaria (HAI)
35.
Trastornos hepticos
asociados al c o n s u m o
de a l c o h o l
35.1.
35.2.
35.3.
Hgado graso alcohlico

Hepatitis alcohlica
Cirrosis alcohlica
36.
Cirrosis
36.1.
36.2.
36.3.
36.4.
36.5.
Etiologa
Clnica
Diagnstico
Pronstico
Tratamiento
37.
Complicaciones
164
164
164
165
167
167
168
169
170
170
170
171
171
171
145
Hepatitis vricas
32.1.
Aspectos generales
de las hepatitis agudas vricas
145
32.2.
32.3.
Infeccin porVHA
Infeccin porVHB
146
147
32.4.
Infeccin por VHC
153
32.7.
Biopsia heptica y mtodos alternativos

para medir la fibrosis
Infeccin porVHD
Infeccin porVHE
34.
33.4.
139
140
32.
32.5.
32.6.
33.3.
Factores de riesgo para dao

heptico por frmacos
Tipos de reacciones farmacolgicas
160
156
158
158
de la cirrosis
37.1.
37.2.
37.3.
37.4.
37.5.
37.6.
37.7.
37.8.
37.9.
Patogenia de la hipertensin portal

Consecuencias de la hipertensin portal
Varices esofgicas
Gastropata de la hipertensin portal
Ascitis
Peritonitis bacteriana espontnea
Sndrome hepatorrenal
Encefalopata heptica
MARS
(Molecular Adsorbent Recirculatlng System)
173
173
174
174
178
178
180
182
182
183
IX
38.
Colestasis crnicas
185
38.1.
Cirrosis biliar primaria
185
38.2.
Colangitis esclerosante primaria
187
43.
43.1.
39.
Enfermedades hepticas
de causa metablica
y cardaca
39.1.
39.2.
39.3.
39.4.
Hemocromatosis primaria
Enfermedad de Wilson
Enfermedad heptica grasa
no alcohlica (EHDG)
Cirrosis cardaca
40.
Abscesos hepticos
41.
T u m o r e s hepatobiliares
41.1.
41.2.
41.3.
Tumores hepticos benignos

Tumores benignos de la va biliar
Tumores malignos del hgado y la va biliar
42.
Trasplante heptico
42.1.
42.2.
Indicaciones
Contraindicaciones
42.3.
42.4.
42.5.
42.6.
Consideraciones tcnicas
Curso posoperatorio y manejo
Complicaciones
Pronstico
189
190
192
192
b i l i a r y c o n d u c t o s biliares
204
Otros
209
Tumores de vescula biliar
44.
Pancreatitis aguda
44.1.
204
Litiasis biliar
43.2.
43.3.
189
Enfermedades de la vescula
Etiopatogenia
44.2.
44.3.
44.4.
44.5.
44.6.
Clnica
Diagnstico
Pronstico
Tratamiento
Complicaciones locales
45.
Pancreatitis crnica
45.1.
45.2.
Etiologa
Clnica
209
211
211
212
212
213
213
215
194
195
195
196
196
201
201
202
202
202
202
203
45.3.
45.4.
45.5.
Diagnstico
Complicaciones
Tratamiento
46.
Tumores
del pncreas e x o c r i n o
217
217
217
217
218
218
221
46.1.
Neoplasias qusticas
221
46.2.
Carcinoma de pncreas
222
47.
Cicatrizacin
47.1.
47.2.
47.3.
47.4.
47.5.
225
Fisiologa de la cicatrizacin
225
Tratamiento de las heridas
226
Tipo de cicatrizacin
Factores que afectan a la cicatrizacin

Cicatrizacin patolgica
225
226
227
48.
Complicaciones
posoperatorias generales
48.1.
48.2.
48.3.
48.4.
48.5.
Fiebre
Complicaciones de la herida
Complicaciones respiratorias
Complicaciones de la ciruga gastrointestinal
Infecciones intrahospitalarias o nosocomiales
49.
Quemaduras
49.1.
49.2.
49.3.
Clasificacin y frecuencia
Factores de gravedad-pronstico
Tratamiento
50.
Pared a b d o m i n a l
50.1.
50.2.
50.3.
50.4.
50.5.
50.6.
Hernias inguinales
Patogenia
Diagnstico
Otras hernias
Tumor desmoide
51.
51.1.
51.2.
51.3.
51.4.
Manejo inicial
del poltraumatizado
Fase I. Valoracin inicial o revisin primaria
y resucitacin
Fase II. Medidas complementarias
o auxiliares a la revisin primaria
Fase III. Valoracin secundaria
Fase IV. Iniciacin del tratamiento
definitivo de las lesiones
228
228
229
230
231
231
234
234
235
236
52.
T r a u m a t i s m o s torcicos
52.1.
Reconocimiento primario de lesiones

con compromiso vital inmediato
Reconocimiento secundario
de las lesiones torcicas
52.2.
53.
Traumatismos abdominales
53.1.
Manejo de pacientes con traumatismo

abdominal cerrado
Manejo de pacientes con traumatismo
53.2.
53.3.
53.4.
53.5.
abdominal penetrante o abierto

Ciruga de control de daos
Sndrome compartimental abdominal
Lesiones especficas abdominales
54.
Traumatismos
245
245
246
251
252
253
253
254
254
238
239
239
240
240
241
241
del aparato g e n i t o u r i n a r i o
54.1.
54.2.
54.3.
54.4.
54.5.
54.6.
Lesiones
Lesiones
Lesiones
Lesiones
Lesiones
Lesiones
del rion
del urter
de la vejiga
de la uretra
del pene
de los testculos
55.
Laparoscopia
257
257
258
258
259
259
259
242
242
243
243
260
A n e x o . Notes
262
Bibliografa
263
244
XI
Digestivo y ciruga general
01
ESTRUCTURA DEL ESFAGO.
SNTOMAS ESOFGICOS, ANOMALAS DEL DESARROLLO

Aspectos esenciales
MIR
Es un tema secundario.
Es infrecuente que caigan
preguntas, excepto en el
concepto de disfagia lusoria.
Es necesaria su lectura
para poder comprender los
captulos siguientes.
|~~]
Las c o n t r a c c i o n e s terciarias no son peristlticas.
|~2~)
La regurgitacin p u e d e ser tanto gstrica c o m o esofgica.
j"3~]
La disfagia lusoria se p r o d u c e por la compresin extrnseca del esfago por v a s o s aberrantes.
1.1. Estructura
Anatoma
El e s f a g o a c t a c o m o u n c o n d u c t o p a r a e l t r a n s p o r t e d e l o s a l i m e n t o s d e s d e l a c a v i d a d b u c a l h a s t a e l e s t m a g o .
P a r a r e a l i z a r e s t a t a r e a d e f o r m a e f e c t i v a se d i s p o n e c o m o u n t u b o m u s c u l a r h u e c o d e 1 8 a 2 6 c m q u e s e d i r i g e
d e s d e l a f a r i n g e h a s t a e l e s t m a g o . El e s f a g o s e c o l a p s a e n t r e l a s d e g l u c i o n e s , p e r o l a l u z s e d i s t i e n d e h a s t a d o s
centmetros e n s e n t i d o a n t e r o p o s t e r i o r y tres centmetros l a t e r a l m e n t e p a r a a l o j a r el b o l o a l i m e n t i c i o .
El e x t r e m o s u p e r i o r ( e s f n t e r e s o f g i c o s u p e r i o r , EES) est f o r m a d o p o r l o s c o n s t r i c t o r e s d e l a f a r i n g e ( c u y o
prin-
c i p a l c o m p o n e n t e s o n l a s f i b r a s d e l m s c u l o c r i c o f a r n g e o ) . P o r s u p a r t e , e l e s f n t e r e s o f g i c o i n f e r i o r (EEI) es
u n rea fisiolgicamente d e m o s t r a d a , p e r o c o n la q u e ha s i d o m s difcil e s t a b l e c e r u n a correlacin a n a t m i c a .
El e s f a g o e n t r a a e s e n i v e l a t r a v s d e u n t n e l ( h i a t o d i a f r a g m t i c o ) f o r m a d o p o r l o s p i l a r e s d i a f r a g m t i c o s . El
e n t r e c r u z a m i e n t o d e los h a c e s diafragmticos, j u n t o c o n el l i g a m e n t o o m e m b r a n a frenoesofgica y el e n g r a s a m i e n t o d e las f i b r a s d e la c a p a c i r c u l a r e s o f g i c a c o n t r i b u y e n a l m e c a n i s m o d e esfnter ( M I R 0 7 - 0 8 , 2 3 7 ) .
Histologa
D e s d e e l p u n t o d e v i s t a e s t r u c t u r a l , l a p a r e d d e l e s f a g o est c o m p u e s t a p o r c u a t r o c a p a s , q u e d e s d e e l i n t e r i o r
hacia el e x t e r i o r s o n : m u c o s a , s u b m u c o s a , m u s c u l a r p r o p i a y a d v e n t i c i a . A d i f e r e n c i a d e l resto d e l t r a c t o gastrointestinal, el esfago n o t i e n e c a p a serosa (Figura 1).
Capa mucosa.
En l a e n d o s c o p i a s e m u e s t r a l i s a y d e c o l o r
rosado.
La u n i n esofagogstrica p u e d e ser r e c o -
n o c i d a p o r l a p r e s e n c i a d e u n a l n e a i r r e g u l a r l l a m a d a l n e a " Z " u ora serrata.
Existen glndulas p r o d u c t o r a s
d e m o c o , s o b r e t o d o e n l o s e x t r e m o s s u p e r i o r e i n f e r i o r . A s u v e z , sta c o n s t a d e :
-
Epitelio (de tipo escamoso
estratificado).
Lmina p r o p i a (tejido c o n j u n t i v o c o n clulas m o n o n u c l e a r e s y vasos sanguneos).
M u s c u l a r d e la m u c o s a (fibras m u s c u l a r e s
Capa submucosa.
lisas).
Est f o r m a d a p o r t e j i d o c o n j u n t i v o , c o n v a s o s y n e r v i o s q u e f o r m a n el plexo
submucoso
de
Meissner.
fj]
Preguntas
- M I R 07-08, 237
C a p a m u s c u l a r . Est s i t u a d a p o r d e b a j o d e l e s f n t e r e s o f g i c o s u p e r i o r (EES). A s u v e z , s e d i v i d e e n d o s c a p a s :
-
Interna circular.
Externa
longitudinal.
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
E n t r e l a s f i b r a s m u s c u l a r e s c i r c u l a r e s y las l o n g i t u d i n a l e s , s e s i t a e l
La a c t i v i d a d m o t o r a e s o f g i c a c o o r d i n a d a
p l e x o mientrico o d e A u e r b a c h .
d e g l u c i n se d e n o m i n a p e r i s t a l s i s
i n i c i a d a p o r el a c t o d e la
p r i m a r i a . U n a contraccin farngea
r p i d a m e n t e p r o g r e s i v a t r a n s f i e r e e l b o l o a t r a v s d e l EES
Capa
a d v e n t i c i a . Es la e s t r u c t u r a m s e x t e r n a d e t o d o e l
esfago
q u e e n la p o r c i n a b d o m i n a l s e t r a n s f o r m a e n u n a c a p a s e r o s a ,
ya
que tiene un mesotelio (MIR 07-08, 237).
relajado
e s f a g o . U n a v e z q u e e l esfnter se c i e r r a , u n a c o n t r a c c i n
al
circular
c o m i e n z a e n el esfago s u p e r i o r y p r o s i g u e hacia a b a j o , a l o largo d e l

c u e r p o e s o f g i c o , p a r a p r o p u l s a r e l b o l o a t r a v s d e l EEI r e l a j a d o . s t e
s e g u i d a m e n t e se c i e r r a c o n u n a c o n t r a c c i n p r o l o n g a d a .
Plexo de Melssner
Msculo
(submucoso)
Msculo
circular
longitudinal
La p e r i s t a l s i s s e c u n d a r i a
es u n a c o n t r a c c i n g r a d u a l e n e l c u e r p o
eso-
f g i c o n o i n d u c i d a p o r la d e g l u c i n , s i n o p o r l a e s t i m u l a c i n d e r e ceptores
sensoriales
a l o j a d o s e n el c u e r p o esofgico. A t r i b u i d a
gene-
r a l m e n t e a la d i s t e n s i n p o r u n b o l o , c o m o , p o r e j e m p l o , u n a l i m e n t o
q u e n o i n g i r i c o m p l e t a m e n t e e n e l c u r s o d e la d e g l u c i n p r i m a r i a o
p o r e l c o n t e n i d o d e r e f l u j o g s t r i c o , la p e r i s t a l s i s s e c u n d a r i a s e o r i g i n a
s o l a m e n t e e n el esfago. Suele c o m e n z a r e n el n i v e l c o r r e s p o n d i e n t e a
la l o c a l i z a c i n d e l e s t m u l o o p o r e n c i m a , y r e c u e r d a
estrechamente
a la peristalsis i n d u c i d a p o r la d e g l u c i n .
La p e r i s t a l s i s t e r c i a r i a se p r o d u c e a n i v e l l o c a l i n t r a m u r a l ( e n
ausencia
d e c o n e x i n c o n e l c e n t r o d e la d e g l u c i n ) e n u n s e g m e n t o d e m s c u l o
Mucosa
Submucosa
Plexo de Auerbach
(mientrico)
liso esofgico, c o m o u n m e c a n i s m o d e reserva. N o s o n peristlticas y n o

d e b e n c o n f u n d i r s e c o n el trmino c o n t r a c c i o n e s terciarias
(contraccio-
nes n o c o o r d i n a d a s o simultneas d e l c u e r p o esofgico).
Figura 1. Histologa d e l esfago
1.3. Sntomas esofgicos
1.2. Funcin
P i r o s i s . Es u n a s e n s a c i n q u e m a n t e o d e a r d o r l o c a l i z a d a r e t r o e s t e r La c a p a m u s c u l a r es r e s p o n s a b l e d e la f u n c i n d e t r a n s p o r t e . E n t r e e l 5 y
n a l m e n t e . Es u n s n t o m a c a r a c t e r s t i c o d e r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o .
el 3 3 % s u p e r i o r est c o m p u e s t o e x c l u s i v a m e n t e p o r m s c u l o e s q u e l t i c o ,
O d i n o f a g i a . Es d o l o r c o n l a d e g l u c i n y , g e n e r a l m e n t e ,
y e l 3 3 % d i s t a l p o r m s c u l o l i s o . En l a p o r c i n i n t e r m e d i a e x i s t e u n a m e z -
t r a s t o r n o i n f l a m a t o r i o d e la m u c o s a .
c l a d e a m b o s t i p o s . En s u p a r t e p r o x i m a l , e l e s f a g o c o m i e n z a d o n d e e l
D o l o r t o r c i c o . P u e d e estar p r o d u c i d o p o r c u a l q u i e r
m s c u l o c o n s t r i c t o r i n f e r i o r se f u s i o n a c o n e l c r i c o f a r n g e o , c o n s t i t u y e n d o
r e l e v a n c i a c o n s i s t e e n q u e p u e d e ser i m p o s i b l e d e d i f e r e n c i a r c l n i -
u n a z o n a d e m s c u l o esqueltico c o n o c i d a f u n c i o n a l m e n t e c o m o esfn-
c a m e n t e d e l d o l o r d e la cardiopata i s q u m i c a .
Aparicin
involuntaria
(sin nusea
lesin, y su
t e r e s o f g i c o s u p e r i o r (EES). El EES se c o n t r a e e n r e p o s o y , p o r l o t a n t o ,
Regurgitacin.
crea u n a presin e l e v a d a
c o n t e n i d o gstrico o esofgico e n la b o c a , y su p r i m e r a
q u e i m p i d e q u e el aire i n s p i r a d o p e n e t r e e n el
indica un
asociada) del
manifesta-
esfago. D e n t r o d e l h i a t o diafragmtico el c u e r p o esofgico t e r m i n a e n
cin p u e d e cursar c o n sntomas respiratorios p o r aspiracin.
u n msculo liso c i r c u l a r e n g r o s a d o e n f o r m a asimtrica c o n o c i d o
D i s f a g i a . Es l a d i f i c u l t a d p a r a la d e g l u c i n .
como
esfnter e s o f g i c o i n f e r i o r (EEI). El l i g a m e n t o f r e n o e s o f g i c o se i n s e r t a e n e l
e s f a g o i n f e r i o r c o n t r i b u y e n d o a la f i j a c i n d e l EEI e n e l h i a t o d i a f r a g m t i c o . Esta p o s i c i n es b e n e f i c i o s a , y a q u e p e r m i t e q u e las c o n t r a c c i o n e s d e l
d i a f r a g m a a y u d e n a l EEI p a r a m a n t e n e r u n a z o n a d e a l t a p r e s i n q u e e v i t e
q u e el c o n t e n i d o gstrico p e n e t r e e n el esfago (Figura 2 ) .
M. circular
Mucosa
esofgica
M. longitudinal
Engrasamiento muscular gradual
Aponeurosls diafragmtica
Peritoneo
Linea en zigzag
Unin de la mucosa
esofgica y gstrica
1.4. Anomalas del desarrollo

Atresia esofgica y fstula
traqueoesofgica congnita
V a s e la S e c c i n d e
Pediatra.
Duplicacin esofgica
Consiste
e n u n a serie d e e s t r u c t u r a s t u b u l a r e s o qusticas q u e n o se
c o m u n i c a n c o n la l u z e s o f g i c a . Los q u i s t e s c o n f o r m a n el 8 0 % d e las
d u p l i c a c i o n e s y, p o r lo general, son estructuras nicas, llenas d e
lqui-
d o . Se s i t a n j u n t o a l e s f a g o o a l r b o l t a q u e o b r o n q u i a l , d e n t r o d e l
Figura 2. Anatoma d e l esfnter esofgico i n f e r i o r (EEI)
m e d i a s t i n o p o s t e r i o r . A l g u n o s s o n a s i n t o m t i c o s y se d e s c u b r e n
en la
D i g e s t i v o y ciruga g e n e r a l
r a d i o g r a f a d e trax f o r m a n d o u n a m a s a m e d i a s t n i c a . O t r o s s e p r e s e n -
una arteria subclavia derecha aberrante, q u e nace del lado i z q u i e r d o
t a n c o n sntomas p o r c o m p r e s i n d e estructuras a d y a c e n t e s e n el rbol
d e l a r c o a r t i c o . El d i a g n s t i c o d e s o s p e c h a s e r e a l i z a m e d i a n t e e s o f a -
t r a q u e o b r o n q u i a l (tos, estridor, t a q u i p n e a , cianosis, sibilancias o d o l o r
g o g r a m a c o n f i r m n d o s e p o r T C , R M , arteriografa o e c o e n d o s c o p i a .
torcico) y la p a r e d esofgica (disfagia, d o l o r
t r a t a m i e n t o h a b i t u a l m e n t e es q u i r r g i c o .
torcico,
r e g u r g i t a c i n ) . El
El
diagnstico p u e d e realizarse medate tomografa c o m p u t a r i z a d a (TC),

r e s o n a n c i a m a g n t i c a ( R M ) , o e c o e n d o s c o p i a , y si e x i s t e c o m u n i c a c i n
luminal, c o n estudios c o n contraste o esofagoscopia. Generalmente
el
t r a t a m i e n t o es q u i r r g i c o .
Estenosis esofgica congnita

Es u n a r a r a e n f e r m e d a d c o n g n i t a m s f r e c u e n t e e n v a r o n e s .
Compresin vascular del esfago
El
seg-
m e n t o e s t e n o s a d o v a r a d e 2 a 20 c m d e l o n g i t u d y , p o r l o g e n e r a l , se
l o c a l i z a d e n t r o d e l t e r c i o m e d i o o i n f e r i o r d e l esfago. P u e d e o c a s i o n a r
d i s f a g i a y r e g u r g i t a c i n . G e n e r a l m e n t e es b a s t a n t e r e s i s t e n t e a l a d i l a -
vez p r o d u c e n sntomas
de
t a c i n , p o r l o q u e s u e l e r e q u e r i r la reseccin quirrgica d e l s e g m e n t o
o b s t r u c c i n esofgica, a pesar d e la e v i d e n t e c o m p r e s i n v a s c u l a r
Las a n o m a l a s
vasculares
en
c o m p r o m e t i d o . C u a n d o se r e s e c a , a m e n u d o p o s e e e p i t e l i o p u l m o n a r
se p r o d u c e n p o r v a -
y / o b r o n q u i a l , l o q u e s u g i e r e q u e s u o r i g e n e s la s e p a r a c i n i n c o m p l e t a
el e s o f a g o g r a m a .
torcicas
rara
Las c o m p r e s i o n e s v a s c u l a r e s
sos a b e r r a n t e s q u e c o m p r i m e n el e s f a g o o , a v e c e s , t a m b i n el rbol
d e l b r o t e p u l m o n a r d e l i n t e s t i n o p r i m i t i v o a n t e r i o r . En o t r a s
t r a q u e o b r o n q u i a l . La disfagia
s e e n c u e n t r a n a n o m a l a s d e la m u s c u l a r d e l a m u c o s a o d e la c a p a m u s -
lusoria
es e l t r m i n o c o n e l q u e se d e n o m i -
n a n l o s s n t o m a s r e s u l t a n t e s d e la c o m p r e s i n v a s c u l a r d e l e s f a g o p o r
ocasiones
c u l a r c i r c u l a r c o m o c a u s a d e la estenosis.
02.
DISFAGIA
Aspectos esenciales
MIR
Es un tema secundario. Su
inters radica en que ayuda
a entender los casos clnicos
de las enfermedades
esofgicas.
La disfagia a slidos sugiere una estenosis b e n i g n a , generalmente postrreflujo, d e c i d o gstrico o u n a neoplasia maligna esofgica.
rj"|
En las m e m b r a n a s o anillos, la disfagia es sbita.
("3"]
Si la disfagia se d e b e a u n a e n f e r m e d a d neurolgica o m u s c u l a r , ser tanto a slidos c o m o a lquidos.
rjTJ
La disfagia orofarngea, o del esfago superior, se distingue d e la del esfago inferior en q u e la disfagia es
p r e c o z y se a c o m p a a de a c c e s o s de tos o de aspiracin al inicio d e la d e g l u c i n .
2.1. Concepto
La d i s f a g i a se d e f i n e c o m o l a d i f i c u l t a d p a r a la d e g l u c i n .
A f a g i a s i g n i f i c a o b s t r u c c i n e s o f g i c a c o m p l e t a q u e a s o c i a i m p o s i b i l i d a d p a r a la d e g l u c i n y s i a l o r r e a . L a c a u s a
m s f r e c u e n t e s u e l e ser e l i m p a c t o d e u n b o l o a l i m e n t i c i o .
F a g o f o b i a es e l m i e d o a l a d e g l u c i n , y p u e d e p r o d u c i r s e e n c a s o s d e h i s t e r i a , r a b i a , t t a n o s , e t c .
2.2. Fisiopatologa de la disfagia

Existen d o s t i p o s d e d i s f a g i a : la d i s f a g i a orofarngea o alta y la d i s f a g i a esofgica o b a j a .
Disfagia orofarngea o alta

Este t r a s t o r n o a f e c t a a l e s f n t e r e s o f g i c o s u p e r i o r (EES)
y a l a r e g i n d e l e s f a g o c e r v i c a l . Se c a r a c t e r i z a , f u n -
d a m e n t a l m e n t e , p o r u n a i n c a p a c i d a d p a r a i n i c i a r l a d e g l u c i n . El b o l o a l i m e n t i c i o n o p u e d e s e r p r o p u l s a d o
c o n x i t o d e s d e l a f a r i n g e a t r a v s d e l EES h a c i a e l c u e r p o e s o f g i c o , e s d e c i r , n o p u e d e p a s a r a l e s f a g o a n c o n
r e p e t i d o s e s f u e r z o s . Esto p u e d e o c a s i o n a r c o m p l i c a c i o n e s c o m o la a s p i r a c i n t r a q u e o b r o n q u i a l
(complicacin
m s f r e c u e n t e q u e c o n l l e v a e l e v a d a m o r t a l i d a d ) y la r e g u r g i t a c i n n a s o f a r n g e a .
L a d i s f a g i a o r o f a r n g e a es p o s i b l e q u e se d e b a a t r a s t o r n o s n e u r o l g i c o s ( q u e d a a n e l c e n t r o d e la d e g l u c i n o e l
n c l e o m o t o r q u e c o n t r o l a l o s m s c u l o s e s t r i a d o s d e la h i p o f a r i n g e y d e l e s f a g o s u p e r i o r ) o a l o s p r o p i a m e n t e
m u s c u l a r e s . La e n f e r m e d a d q u e m s f r e c u e n t e m e n t e o r i g i n a d i s f a g i a orofarngea s o n los a c c i d e n t e s c e r e b r o v a s culares, p e r o existen otras m u c h a s causas: e n f e r m e d a d d e Parkinson, acalasia cricofarngea, miopatas, distrofias
m u s c u l a r e s , m i a s t e n i a gravis,
lesiones estructurales locales i n f l a m a t o r i a s (tuberculosis, abscesos, etc.), neoplsicas,
m e m b r a n a s c o n g n i t a s o a d q u i r i d a s , o l e s i o n e s q u e p r o d u c e n u n a c o m p r e s i n extrnseca e n esa z o n a ( b o c i o , osQfJ
Preguntas
- No hay preguntas MIR

representativas.
t e o f i t o s , l i n f a d e n o p a t a ) y a l t e r a c i o n e s i n t r n s e c a s d e la m o t i l i d a d d e l EES (EES h i p e r t e n s i v o , a c a l a s i a c r i c o f a r n g e a ) .
Su d i a g n s t i c o se r e a l i z a m e d i a n t e r a d i o l o g a c o n v e n c i o n a l c o n c o n t r a s t e d e b a r i o . A s i m i s m o , se u t i l i z a n la
e n d o s c o p i a y las r a d i o g r a f a s d e t r a x y d e c o l u m n a c e r v i c a l p a r a d e s c a r t a r l e s i o n e s o r g n i c a s .
S e g n e l t i p o d e a l i m e n t o s . La d i s f a g i a p a r a slidos s i n d i s f a g i a p a r a
La cinerradiologa y la m a n o m e t r a p u e d e n d e t e c t a r d i v e r s a s a n o m a l a s
l q u i d o s es s u g e s t i v a d e u n a d i s f a g i a m e c n i c a ; c o n l a p r o g r e s i n
d e l a f u n c i n m o t o r a e n l a f a r i n g e , e n e l EES o e n e l e s f a g o c e r v i c a l .
d e la patologa, m s t a r d e a p a r e c e tambin d i f i c u l t a d p a r a
tragar
El t r a t a m i e n t o , e n g e n e r a l , es e l d e l a e n f e r m e d a d q u e est c o n d i c i o n a n d o
lquidos ( p a s a n d o a ser u n a d i s f a g i a m i x t a ) . P o r e l c o n t r a r i o , la q u e
e s t e s n t o m a . N o o b s t a n t e , d a d o q u e la m a y o r p a r t e d e l o s t r a s t o r n o s c o n -
a p a r e c e e n l o s t r a s t o r n o s m o t o r e s es i g u a l m e n t e p a r a slidos q u e
d i c i o n a n t e s s o n p a t o l o g a s p r o g r e s i v a s e i n t r a t a b l e s , e l t r a t a m i e n t o se d i r i -
para lquidos d e s d e el c o m i e n z o .
ge a b r i n d a r u n a nutricin a d e c u a d a
y facilitar u n a deglucin segura,
sin aspiracin
traqueobron-
q u i a l . P a r a e l l o se r e a l i z a
una
gastrostoma
doscpica
un
perma-
que
permite
adecuado soporte
nutricional,
evitando
el riesgo d e aspiracin
(Figura
dida
3):
como
urgente
me-
( h a s t a la
gas-
S e g n el m o m e n t o d e a p a r i c i n . La d i s f a g i a i n t e r m i t e n t e ( q u e a p a r e c e d e m a n e r a e p i s d i c a ) es caracterstica d e las m e m b r a n a s e s o fgicas o d e l a n i l l o esofgico
inferior. Sin e m b a r g o ,
la c o n t i n u a
( q u e a p a r e c e e n t o d a s y c a d a u n a d e las d e g l u c i o n e s ) es c a r a c t e rsticas d e l o s t r a s t o r n o s m e c n i c o s .
S e g n l a c l n i c a a s o c i a d a . La regurgitacin n a s a l , v o z n a s a l o e p i sodios d e aspiracin p u l m o n a r s o n sugestivos d e u n a disfagia o r o -
realizacin
de
la
trostoma)
se
pueden
p o s i b l e a s p i r a c i n a s o c i a d o s a d i s f a g i a n o estn r e l a c i o n a d o s c o n la
n u t r i r a travs d e s o n d a
d e g l u c i n , es a d e c u a d o p e n s a r e n a c a l a s i a , d i v e r t c u l o d e Z e n k e r o
nasogstrica
Figura 3. Sonda d e gastrostoma: fijacin gstrica
copia.
en-
percuta nea
(temporal
nente)
RECUERDA
A n t e u n c a s o d e d i s f a g i a la p r i m e r a p r u e b a a r e a l i z a r e s la e n d o s -
(siempre
farngea
o d e u n a fstula t r a q u e o e s o f g i c a .
Si e s t o s e p i s o d i o s d e
r e f l u j o gastroesofgico.
m e n o s d e tres meses).
Si e x i s t e u n a i m p o r t a n t e p r d i d a d e p e s o , s o b r e t o d o si es r p i d o y
n o j u s t i f i c a d o p o r el g r a d o d e d i s f a g i a , se d e b e p e n s a r s i e m p r e e n u n
Disfagia esofgica o baja
carcinoma.
Es l a d i f i c u l t a d p a r a l a d e g l u c i n q u e s u r g e u n a v e z q u e e l b o l o a l i m e n -
RECUERDA
La disminucin d e peso e n el contexto d e la disfagia no s i e m p r e signi-
t i c i o h a a t r a v e s a d o l a f a r i n g e y e l EES. L a d i s f a g i a e s o f g i c a p u e d e , a s u
fica c a r c i n o m a , y a q u e p u e d e a p a r e c e r e n la a c a l a s i a , a s o c i a d a e n este
vez, dividirse en mecnica y motora.
c a s o , a regurgitacin no a c i d a .
Disfagia mecnica
(obstructiva).
Surge c u a n d o
existe
dificultad
para el p a s o d e l b o l o a l i m e n t i c i o a travs d e l esfago a c o n s e c u e n c i a d e la p r e s e n c i a d e u n o b s t c u l o fsico al p a s o d e l m i s m o . G e n e r a l m e n t e se p u e d e p r o d u c i r p o r u n b o l o a l i m e n t i c i o
demasiado
DISFAGIA
g r a n d e , p o r u n e s t r e c h a m i e n t o intrnseco d e l esfago o p o r u n a
c o m p r e s i n extrnseca. Las c a u s a s s o n m l t i p l e s p e r o , e n t r e e l l a s ,
s i e m p r e h a y q u e t e n e r e n c u e n t a e l c n c e r , las e s t e n o s i s b e n i g n a s y
Dificultad para iniciar

la deglucin
Dificultad despus
de la deglucin
DISFAGIA OROFARNGEA
DISFAGIA ESOFGICA
el a n i l l o esofgico i n f e r i o r .
D i s f a g i a m o t o r a . Se p u e d e p r o d u c i r c u a n d o h a y u n a d i s m i n u c i n
o a l t e r a c i n e n la p e r i s t a l s i s n o r m a l d e l e s f a g o , o c u a n d o se p r o -
d u c e u n a alteracin e n la relajacin d e los esfnteres
esofgicos
superior e inferior.
Asimismo,
RECUERDA
La disfagia a slidos y lquidos
ellas cabe
sugiere e n f e r m e d a d motora del

esfago.
causas s o n mltiples, entre
p j
mencionar
la aca-
/ s e c u n d a r i a o el
.
,.,
e s p a s m o esofgico difuso.
a
m a r
Slidos solamente
Slidos o lquidos
OBSTRUCCIN MECNICA
ENFERMEDAD
NEUROMUSCULAR
T a n t o l a d i s f a g i a m e c n i c a c o m o la m o t o r a se s u b d i v i d e n a s u v e z e n :
I n t e r m i t e n t e s : d i s f a g i a s q u e s u c e d e n e n u n a s d e g l u c i o n e s s y e n
otras n o .
C o n t i n u a s : a q u e l l a q u e a p a r e c e e n t o d a s y c a d a u n a d e las d e g l u -
Intermitente
Progresiva
Intermitente
Progresiva
ciones.
Pirosis crnica
No 4- peso
2.3. Estudio del paciente con disfagia

La h i s t o r i a c l n i c a p u e d e a p o r t a r d a t o s i m p o r t a n t e s q u e p e r m i t e n , e n
ANILLO
ESTENOSIS
ESOFGICO PPTICA
INFERIOR
Edad > 50
i peso
CARCINOMA
Dolor
torcico
Pirosis
crnica
ESPASMO ESCLERODERMIA
ESOFGICO
DIFUSO
Regurgitacin
1 peso
ACALASIA
un porcentaje d e los pacientes, hacer u n diagnstico presuntivo c o rrecto (Figura 4).
Figura 4. Diagnstico diferencial d e la disfagia
03.
TRASTORNOS MOTORES DEL ESFAGO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
pj~[
La acalasia es la enfermedad
sobre la que aparecen
ms preguntas. Se debe
hacer hincapi en el
diagnstico por manometra
y en las diferencias con otras
enfermedades motoras.
En la a c a l a s i a , el esfnter esofgico inferior e n reposo est hipertnico, y es dificultosa su relajacin c o n la

deglucin.
["2"]
En la a c a l a s i a , la manometra es la p r u e b a diagnstica d e e l e c c i n , observndose hipertona del esfnter e s o fgico inferior y m a l a relajacin, s i e n d o este ltimo punto el ms importante para el diagnstico.
fj]
j~4J
L a a c a l a s i a se a s o c i a a esofagitis y m a y o r riesgo d e c a r c i n o m a esofgico.

U n a variante d e la a c a l a s i a , c o n o c i d a c o m o vigorosa, se c a r a c t e r i z a por cursar c o n idntica alteracin manomtrica del esfnter y o n d a s d e gran a m p l i t u d , repetitivas, e n tercio inferior del esfago.
[~5~]
El e s p a s m o esofgico difuso cursa c o n dolor intermitente c o n la deglucin, y e n la manometra se recogen

ondas semejantes a las observadas e n la a c a l a s i a vigorosa, pero c o n b u e n a relajacin del esfnter esofgico
inferior.
En la e s c l e r o d e r m i a , hay o n d a s en c u e r p o esofgico d e e s c a s a amplitud y larga duracin, pero c o n hipotona
basal y relajacin a d e c u a d a del esfnter c o n la deglucin.
[~7~|
El tratamiento quirrgico d e la a c a l a s i a (miotoma d e Heller) tiene m e n o s m o r b i l i d a d y mejores resultados

a largo p l a z o q u e las d i l a t a c i o n e s repetidas, por lo q u e est i n d i c a d o en pacientes jvenes o c o n sntomas
recurrentes.
3.1. Acalasia cricofarngea (disfagia orofarngea)

Es u n a d i s f u n c i n d e l m s c u l o c r i c o f a r n g e o e n l a q u e n o s e r e l a j a c o n l a d e g l u c i n , s i n q u e h a y a e v i d e n c i a d e
o t r a e n f e r m e d a d n e u r o l g i c a o m u s c u l a r . Se p r e s e n t a c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n p e r s o n a s m a y o r e s d e 6 0 a o s ,
p u d i e n d o a p a r e c e r d e f o r m a a i s l a d a o e n a s o c i a c i n c o n u n d i v e r t c u l o d e Z e n k e r . En o c a s i o n e s , se p r o d u c e e n
pacientes c o n sndrome d e distrofia m u s c u l a r oculofarngea.
RECUERDA
A u n q u e la manometra es la p r u e b a diagnstica d e c o n f i r m a c i n d e la a c a l a s i a , para el diagnstico tambin se
requiere u n a e n d o s c o p i a q u e e x c l u y a c a u s a s s e c u n d a r i a s , sobre todo tumorales.
La c l n i c a es la m i s m a q u e la d e la d i s f a g i a orofarngea y , e n l o s c a s o s m s g r a v e s , t a m b i n s u e l e n p r o d u c i r s e
e p i s o d i o s d e aspiracin b r o n c o p u l m o n a r y d e regurgitacin nasal. R a d i o l g i c a m e n t e se o b s e r v a , e n l o s e s t u d i o s
r e a l i z a d o s c o n b a r i o , la a p a r i c i n d e u n a i n d e n t a c i n p r o m i n e n t e e n la p a r e d p o s t e r i o r d e la f a r i n g e .
El t r a t a m i e n t o e n l o s c a s o s m s g r a v e s es l a m i o t o m a c r i c o f a r n g e a , d e s c a r t a n d o p r e v i a m e n t e l a e x i s t e n c i a d e
r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o , y a q u e l a p r e s e n c i a d e ste c o n t r a i n d i c a r a l a i n t e r v e n c i n . En e s e c a s o e l t r a t a m i e n t o se
(T)
Preguntas
realiza c o n dilatacin endoscpica c o n baln.
- M I R 08-09, 3
M I R 06-07, 5, 14
M I R 05-06, 2, 3
M I R 03-04, 192
MIR
3.2. Acalasia (disfagia esofgica muscular continua)
01 -02, 1
M I R 00-01 F, 1
M I R 99-00, 3, 159
- M I R 98-99, 48, 52, 56
- M I R 97-98, 7, 21
El t r m i n o a c a l a s i a s i g n i f i c a incapacidad
para
relajarse,
y d e s c r i b e la caracterstica c a r d i n a l d e este t r a s t o r n o : la
m a l a r e l a j a c i n d e l e s f n t e r e s o f g i c o i n f e r i o r (EEI). D e e s t e m o d o , e l e s f n t e r p r o d u c e u n a o b s t r u c c i n f u n c i o n a l
del esfago y sntomas c o m o disfagia, regurgitacin, m o l e s t i a torcica

y, f i n a l m e n t e , prdida d e peso.
RECUERDA
La n e o p l a s i a q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a p u e d e p r e s e n t a r s e c o n clnica
d e a c a l a s i a es e l a d e n o c a r c i n o m a d e estmago.
El trnsito d e s d e e l e s f a g o a l e s t m a g o est, p o s t e r i o r m e n t e , a d i c i o n a l m e n t e a f e c t a d o p o r u n t r a s t o r n o q u e c o m p r o m e t e al c u e r p o esofgico,

q u e p r o d u c e f a l t a d e p e r i s t a l t i s m o . En r e f e r e n c i a a e s t a s c o n t r a c c i o n e s
a n o r m a l e s se d e s c r i b e n d o s t i p o s d e a c a l a s i a
p r i m a r i a : la c l s i c a , e n l a
q u e e x i s t e n c o n t r a c c i o n e s simultneas d e b a j a a m p l i t u d e n el c u e r p o e s o f g i c o ; y la v i g o r o s a , e n la q u e e s t a s c o n t r a c c i o n e s d e l c u e r p o e s o f g i c o
son tambin simultneas, p e r o d e gran a m p l i t u d y repetitivas, parecindos e a las q u e se o b s e r v a n e n e l e s p a s m o e s o f g i c o d i f u s o ( M I R 9 8 - 9 9 , 4 8 ) .
Fisiopatologa
En la a c a l a s i a p r i m a r i a se p u e d e n d e t e c t a r a n o m a l a s e n l o s c o m p o n e n t e s m u s c u l a r e s y n e r v i o s o s , a u n q u e se c o n s i d e r a q u e l a l e s i n n e r v i o s a
e s d e v i t a l i m p o r t a n c i a . L o m s i n t e r e s a n t e es u n a m a r c a d a
de
reduccin
los c u e r p o s n e u r o n a l e s d e los p l e x o s mientricos, s o b r e t o d o d e
n e u r o n a s i n h i b i d o r a s , p e r o t a m b i n se h a n d e m o s t r a d o a l t e r a c i o n e s e n
Figura 5. Acalasia: dilatacin esofgica
las r a m a s d e l v a g o , e i n c l u s o a l t e r a c i o n e s e n el n c l e o m o t o r d o r s a l d e l
v a g o , e n e l t r o n c o d e l e n c f a l o ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 5 9 ) . En l a a c a l a s i a v i g o r o sa l o s c a m b i o s q u e se p r o d u c e n s o n m s l e v e s .
L a m a n o m e t r a es la p r u e b a d i a g n s t i c a d e e l e c c i n . C o n f i r m a e l d i a g nstico al d e m o s t r a r u n a relajacin
P o r s u p a r t e , la a c a l a s i a s e c u n d a r i a se h a r e l a c i o n a d o , e n t r e o t r o s , c o n :
Enfermedades
neoplsicas: a d e n o c a r c i n o m a gstrico y l i n f o m a .
E n f e r m e d a d d e C h a g a s ( p r o d u c i d a p o r Tripanosoma
cruzi).
la a c a l a s i a
159; MIR
Radiaciones.
i n c o m p l e t a d e l esfnter
esofgico
i n f e r i o r s i g u i e n d o a l a d e g l u c i n , q u e es e l h a l l a z g o m s r e l e v a n t e d e
( M I R 0 6 - 0 7 , 5; M I R
98-99, 52; MIR
0 5 - 0 6 , 2 ; M I R 0 0 - 0 1 F, 1 ; M I R
9 7 - 9 8 , 7; M I R
99-00,
9 7 - 9 8 , 2 1 ) ; la presin
basal
d e l esfnter esofgico i n f e r i o r p u e d e p e r m a n e c e r n o r m a l o e l e v a d a ;
la
presin basal e n el c u e r p o esofgico s u e l e estar a u m e n t a d a y, d u r a n t e

la d e g l u c i n , a p a r e c e n c o n t r a c c i o n e s s i m u l t n e a s d e b a j a a m p l i t u d , e n
Clnica
el c a s o d e la a c a l a s i a clsica, y d e g r a n a m p l i t u d y d u r a c i n , e n el c a s o
d e la a c a l a s i a v i g o r o s a .
L a a c a l a s i a a c o n t e c e e n t o d a s las e d a d e s ( n o o b s t a n t e , la e d a d d e p r e -
P o r d e n e r v a c i n , e x i s t e hipersensibilidad
s e n t a c i n c a r a c t e r s t i c a e s a p a r t i r d e l a t e r c e r a a la q u i n t a d c a d a ) y p o r
A s , e n l a prueba
i g u a l e n a m b o s sexos. Los p r i n c i p a l e s sntomas s o n d i s f a g i a ( t a n t o para
d a l u g a r a u n a u m e n t o a d i c i o n a l d e la presin b a s a l d e l esfago, as
slidos c o m o p a r a lquidos), d o l o r torcico ( f r e c u e n t e m e n t e
c o m o a la p r o d u c c i n d e c o n t r a c c i o n e s r e p e t i d a s d e a l t a a m p l i t u d e n el
desencade-
del mecolil
a la estimulacin
colinrgica.
(administracin d e c l o r u r o d e m e t a c o l i n a )
n a d o p o r la i n g e s t a ) y r e g u r g i t a c i n . La d i s f a g i a se p r o d u c e d e s d e e l p r i n -
c u e r p o e s o f g i c o . L a administracin
c i p i o p a r a s l i d o s y p a r a l q u i d o s , a u n q u e la d i f i c u l t a d p a r a s l i d o s es e l
c o n t r a c c i n d e l esfnter esofgico i n f e r i o r (en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , la
s n t o m a m s f r e c u e n t e . El c u r s o es g e n e r a l m e n t e p r o g r e s i v o , c o n p r d i d a
c o l e c i s t o q u i n i n a d i s m i n u y e la presin d e l esfnter e s o f g i c o
d e p e s o a l o l a r g o d e m e s e s o i n c l u s o a o s . L a p r e s e n c i a d e r e f l u j o gas-
Los h a l l a z g o s manomtricos
troesofgico v a e n c o n t r a d e l diagnstico d e acalasia ( M I R 0 6 - 0 7 , 14).
s e c u n d a r i a . S i e m p r e se d e b e r e a l i z a r u n a e n d o s c o p i a
de colecistoquinina
produce una
no distinguen entre acalasia
inferior).
primaria y
a todo paciente
c o n s o s p e c h a d e acalasia, a u n q u e los h a l l a z g o s radiolgicos sean c a ractersticos, p o r d o s r a z o n e s :
Diagnstico
Para e x c l u i r las c a u s a s d e a c a l a s i a s e c u n d a r i a ( M I R 9 9 - 0 0 , 3 ) .
P a r a e f e c t u a r u n a e v a l u a c i n d e la m u c o s a e s o f g i c a p r e v i a a c u a l q u i e r manipulacin teraputica.
La r a d i o l o g a d e t r a x p u e d e d e m o s t r a r la a u s e n c i a d e b u r b u j a gstrica
y puede verse u n mediastino ensanchado
q u e , a d i f e r e n c i a d e los e n -
s a n c h a m i e n t o s m e d i a s t n i c o s d e o r i g e n v a s c u l a r , se c a r a c t e r i z a p o r la
e x i s t e n c i a d e u n n i v e l h i d r o a r e o c u a n d o e l s u j e t o est e n b i p e d e s t a c i n .
Los e s t u d i o s radiolgicos c o n bario e v i d e n c i a n

producindose
u n esfago d i l a t a d o ,
la d i l a t a c i n m a y o r e n el e s f a g o d i s t a l . La
D e b e l l e v a r s e a c a b o c o n t o d a s las e n f e r m e d a d e s q u e p u e d a n d a r l u g a r
columna
a u n a a c a l a s i a s e c u n d a r i a . Las m s f r e c u e n t e s s o n l o s t u m o r e s y e l m s
d e b a r i o t e r m i n a e n u n p u n t o a g u d i z a d o q u e m a r c a la l o c a l i z a c i n d e l
c o m n d e e l l o s , e s e l a d e n o c a r c i n o m a g s t r i c o , a u n q u e t a m b i n est
e s f n t e r c e r r a d o , n o r e l a j a d o . Esta p r o y e c c i n q u e s u a v e m e n t e
descrito a consecuencia
a f i l a n d o se d e n o m i n a " p i c o d e p j a r o " ( F i g u r a 5 ) .
se v a
d e c a r c i n o m a s d e esfago, l i n f o m a s , cncer
de pulmn, etc.
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.
Los t u m o r e s
semejan
edicin
las m a n i f e s t a c i o n e s
esofgicas d e la
p r i n c i p a l m e n t e p o r u n o d e los d o s m e c a n i s m o s
acalasia,
Dilatacin con baln
siguientes:
La m a s a t u m o r a l r o d e a o c o m p r i m e al m e n o s e l 5 0 % d e l a c i r c u n f e -
A c t u a l m e n t e se c o n s i d e r a e l p r i m e r t r a t a m i e n t o q u e se d e b e
rencia del esfago distal y p r o d u c e u n s e g m e n t o constrictor.
s i e n d o e f e c t i v o i n i c i a l m e n t e e n u n8 5 % d e los pacientes. A largo p l a z o
Las clulas m a l i g n a s i n f i l t r a n e l p l e x o n e r v i o s o esofgico y d a a n la
ofrece
i n e r v a c i n p o s g a n g l i o n a r d e l EEI.
e c o n m i c o q u e sta y , s i n e m b a r g o , t i e n e u n a i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a -
intentar,
unos resultados inferiores a los d e la ciruga, a u n q u e
es m s
ciones y d e mortalidad similar.

O t r a s e n f e r m e d a d e s n o t u m o r a l e s s o n la a m i l o i d o s i s , la e n f e r m e d a d d e
Chagas,
los trastornos posvagotoma,
la pseudoobstruccin
intestinal
C o n s t a a s u f a v o r e l h e c h o d e q u e l a c i r u g a s e p u e d e l l e v a r a c a b o si
crnica idioptica, postradiacin, a l g u n o s txicos y frmacos, etc. ( M I R
la d i l a t a c i n f r a c a s a , a u n q u e l a e x i s t e n c i a d e d i l a t a c i o n e s p r e v i a s
98-99; 48).
culta el acto quirrgico.
Complicaciones
y l a h e m o r r a g i a . En r e f e r e n c i a a las c o n t r a i n d i c a c i o n e s r e l a t i v a s habra
difi-
Las c o m p l i c a c i o n e s p r i n c i p a l e s q u e p u e d e p r o d u c i r s o n l a p e r f o r a c i n
q u e m e n c i o n a r la e x i s t e n c i a d e la f o r m a t o r t u o s a s i g m o i d e d e l esfago,
la r e a l i z a c i n d e u n a m i o t o m a p r e v i a , l a i n c o n v e n i e n c i a d e r e a l i z a r l o
Esofagitis. Se o r i g i n a p o r l a irritacin q u e p r o d u c e n los a l i m e n t o s y
e n nios, la e x i s t e n c i a d e u n divertculo epifrnico o la e x i s t e n c i a d e
p o r s o b r e i n f e c c i n , s o b r e t o d o p o r Candida
una gran hernia d e hiato.
spp.
Aspiracin b r o n c o p u l m o n a r e n relacin c o n la regurgitacin, q u e

a c o n t e c e hasta e n el 3 0 % d e los pacientes.
Carcinoma
e s o f g i c o . Se h a d e s c r i t o c o n u n a f r e c u e n c i a q u e o s c i l a
entre el 2 % y el 7 % e n los pacientes
c o n acalasia;
Tratamiento mdico
se c o n s i d e r a
q u e es ms f r e c u e n t e e n a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n u n t r a t a m i e n t o i n -
H a b i t u a l m e n t e se suele a b o r d a r m e d i a n t e agentes c o n e f e c t o r e l a j a n -
c o m p l e t o o q u e n o r e a l i z a n n i n g u n o . El r i e s g o n o d e s a p a r e c e
t e d i r e c t o s o b r e l a s f i b r a s d e l m s c u l o l i s o d e l EEI. E n t r e l o s d e u s o
por
c o m p l e t o , a pesar del t r a t a m i e n t o correcto.
ms f r e c u e n t e c o n s t a n los nitritos y los c a l c i o a n t a g o n i s t a s y, d e ellos,

e l q u e h a r e s u l t a d o m s e x i t o s o h a s i d o e l n i f e d i p i n o . El d i n i t r a t o d e
Tratamiento (MIR
isosorbida es ms eficaz q u e el n i f e d i p i n o , p e r o p r o d u c e m a y o r
08-09,3; 03-04,192,- 98-99,56)
tidad d e efectos secundarios
(cefaleas).
Usualmente
deben
can-
utilizar-
se i n m e d i a t a m e n t e a n t e s d e l a s c o m i d a s . En g e n e r a l , s e p i e n s a q u e
son p o c o
tiles y q u e t e n d r a n i n d i c a c i n e n l o s p a c i e n t e s
que no
La l e s i n n e r v i o s a d e g e n e r a t i v a d e e s t a e n f e r m e d a d n o p u e d e c o r r e g i r -
son c a n d i d a t o s a o t r o t i p o d e t r a t a m i e n t o , o b i e n m i e n t r a s se estn
se. El t r a t a m i e n t o e s t e n c a m i n a d o
p r e p a r a n d o p a r a o t r o t r a t a m i e n t o . En la a c t u a l i d a d , n i c a m e n t e estn
a m e j o r a r los sntomas y a la p r e -
v e n c i n d e las c o m p l i c a c i o n e s . Se d i s p o n e d e c u a t r o t r a t a m i e n t o s : 1 .
indicados d e f o r m a t e m p o r a l y en edades extremas d e la vida
dilatacin endoscpica c o n baln; 2.t r a t a m i e n t o mdico (farmacotera-
(nios
ancianos).
pia); 3. i n y e c c i n d e t o x i n a botulnica, 4 . t r a t a m i e n t o quirrgico. T o d o s

e l l o s i n t e n t a n d i s m i n u i r l a p r e s i n d e l EEI y m e j o r a r e l v a c i a m i e n t o p o r
RECUERDA
a c c i n d e la g r a v e d a d (Figura 6 ) .
U n a prueba manomtrica normal descarta a c a l a s i a (ya que, por defin i c i n , no hay relajacin del EEI), mientras q u e u n a prueba normal no
descarta e s p a s m o esofgico difuso (dada la transitoriedad del trastorno).
]
Bajo riesgo quirrgico
Elevado riesgo quirrgico
\
Dilatacin
neumtica
+
Fracaso
^
Miotoma
t a m i e n t o q u e m e j o r a la sintomatologa. R e s p o n d e n
La i n -
m e j o r las p e r s o n a s
ancianas y los pacientes c o n acalasia v i g o r o s a . P o s t e r i o r m e n t e r e q u i e ren i n y e c c i o n e s repetidas al reaparecer los sntomas.

Tratamiento farmacolgico
o toxina botulnica
T
neumtica
1
Miotoma
botulinum.
Fracaso
Repetir
dilatacin
Fracaso
D e r i v a d e l a f e r m e n t a c i n c o n t r o l a d a d e Clostridium
y e c c i n d e t o x i n a b o t u l n i c a p o r v a e n d o s c p i c a e n e l EEI e s u n t r a -
Segn preferencias del paciente
Toxina botulnica
Dilatacin
Fracaso
El o b j e t i v o e s r e d u c i r l a p r e s i n d e r e p o s o d e l EEI s i n c o m p r o m e t e r
c o m p l e t a m e n t e su c o m p e t e n c i a
J v e n e s ( e n l o s q u e las d i l a t a c i o n e s
s o n eficaces
en menos del
50%).
Fracaso
Reseccin esofgica
c o n t r a el r e f l u j o gastroesofgico. La
c i r u g a e n l a a c a l a s i a est d i r i g i d a a c u a t r o g r u p o s d e p a c i e n t e s :
Pacientes c o n sntomas r e c u r r e n t e s i n c l u s o tras dilatacin.

Gastrostoma
P a c i e n t e s d e a l t o riesgo p a r a d i l a t a c i o n e s (esfago distal c o r t o , d i vertculos, o ciruga p r e v i a d e la u n i n gastroesofgica).
Figura 6. A l g o r i t m o teraputico d e la acalasia
Pacientes q u e e l i g e n la ciruga p o r sus m e j o r e s resultados a l a r g o

p l a z o ( M I R 9 8 - 9 9 , 5 6 ) . D e h e c h o , es m e n o r el riesgo a s o c i a d o a l a
m i o t o m a l a p a r o s c p i c a q u e e l q u e se a s o c i a a d i l a t a c i o n e s r e p e t i -
u n trastorno aislado o asociarse a otras e n f e r m e d a d e s c o m o
das ( M I R 0 8 - 0 9 , 3; M I R 0 3 - 0 4 , 1 9 2 ) .
sis, n e u r o p a t a d i a b t i c a , e s o f a g i t i s p o r r e f l u j o , e s o f a g i t i s p o r r a d i a c i n ,
colageno-
obstruccin esofgica, etc.

Las d i f e r e n t e s o p c i o n e s q u i r r g i c a s se e x p o n e n a c o n t i n u a c i n :
M i o t o m a m o d i f i c a d a de H e l l e r (slo m i o t o m a a n t e r i o r )
da
a t c n i c a a n t i r r e f l u j o ( v a s e la F i g u r a
asocia-
7) t i p o f u n d u p l i c a t u r a
parcial: Toupet, 270 posterior de eleccin, o D o r 90 anterior,

p o r va t o r c i c a o a b d o m i n a l . H o y e n da, la t c n i c a p o r v a
r o s c p i c a est s u s t i t u y e n d o a la c i r u g a a b i e r t a . La
Anatoma patolgica
lapa-
complicacin
Se d e m u e s t r a q u e e x i s t e u n a d e g e n e r a c i n
t e m p r a n a m s f r e c u e n t e e n la t c n i c a d e H e l l e r es la n e u m o n a , y
el n e r v i o , ms q u e e n los c u e r p o s
la tarda el r e f l u j o gastroesofgico ( R C E ) .
ocurra e n la acalasia).
parcheada
localizada
en
n e u r o n a l e s (al c o n t r a r i o d e l o q u e
Clnica
La e d a d m e d i a d e p r e s e n t a c i n es a l r e d e d o r d e l o s 4 0 a o s . L o s s n t o m a s m s f r e c u e n t e s s o n d o l o r t o r c i c o , d i s f a g i a o a m b o s . La d i s f a g i a
a p a r e c e t a n t o p a r a s l i d o s c o m o p a r a l q u i d o s , es i n t e r m i t e n t e y v a r a
e n i n t e n s i d a d a l o l a r g o d e l da; g e n e r a l m e n t e n o es p r o g r e s i v a y n o es
l o s u f i c i e n t e m e n t e g r a v e c o m o p a r a p r o d u c i r p r d i d a d e p e s o . El d o l o r
es g e n e r a l m e n t e r e t r o e s t e r n a l y p u e d e t e n e r las m i s m a s
irradiaciones
q u e e l d e l a c a r d i o p a t a i s q u m i c a ; se p r e s e n t a t a n t o e n r e p o s o
desencadenado
como
p o r la d e g l u -
c i n o el estrs.
Otros
sntomas
cuentes
son
la
generalmente
menos
fre-
pirosis,
que
no va
asociada
a r e f l u j o gastroesofgico, y los
trastornos psicolgicos
ansiedad
como
o depresin.
evolucionar a
Puede
acalasia.
Diagnstico
El e s o f a g o g r a m a c o n b a r i o
Figura 7. Miotoma de Heller asociada a funduplicatura parcial posterior
(Toupet) q u e m a n t i e n e abierta la miotoma
fluoroscopia puede
evidenciar
el tpico esfago e n " s a c a c o r c h o s " p r o d u c i d o p o r las c o n -
R e s e c c i n esofgica y sustitucin p o r estmago t u b u l i z a d o . P e r m i t e

e l t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o d e l a a n o m a l a e s o f g i c a . Se u t i l i z a
tracciones anmalas (Figura 8).
cuando
f r a c a s a n las o p e r a c i o n e s d e a c a l a s i a , e n e s t e n o s i s n o d i l a t a b l e s o e n
L a m a n o m e t r a , q u e es e l m e -
los p a c i e n t e s q u e t i e n e n megaesfago (esfago s i g m o i d e ) q u e tal v e z
jor
n o se v a c i a r a a d e c u a d a m e n t e , i n c l u s o d e s p u s d e e s o f a g o m i o t o m a .
patologa,
mo,
estudio
las
para
valorar
mostrar,
esta
asimis-
caractersticas
con-
tracciones repetitivas, de gran
3.3. Espasmo esofgico difuso

y trastornos relacionados (disfagia
esofgica muscular intermitente)
amplitud
simultneas,
comienzan
en
la
parte
r i o r d e l e s f a g o . Se
hipertensin
evidencia
d e l EEI
que, no
o b s t a n t e , s s e r e l a j a
las
degluciones
(a
que
infe-
durante
diferencia
d e la acalasia).
Se d e b e
en
los trastornos
cuenta
que
tener
El e s p a s m o e s o f g i c o d i f u s o es u n t r a s t o r n o c a r a c t e r i z a d o p o r m l t i p l e s
pueden
c o n t r a c c i o n e s e s p o n t n e a s o i n d u c i d a s p o r la d e g l u c i n , q u e s o n d e
p o r l o t a n t o , los h a l l a z g o s m a -
ser e p i s d i c o s y q u e ,
c o m i e n z o simultneo, d e gran a m p l i t u d , d e larga duracin y repetitivas.
n o m t r i c o s p u e d e n ser n o r m a les e n e l m o m e n t o d e l e s t u d i o .
E x i s t e n a l g u n a s v a r i a n t e s q u e d e m u e s t r a n s l o a l g u n a d e las a l t e r a c i o -
Las p r u e b a s d e p r o v o c a c i n se
n e s , s i e n d o s t a s m s f r e c u e n t e s . El e s p a s m o e s o f g i c o d i f u s o p u e d e s e r
c o n s i d e r a n h o y da sin v a l o r .
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.
edicin
Tratamiento
La p r u e b a d i a g n s t i c a d e e l e c c i n e s l a m a n o m e t r a q u e d e m u e s t r a u n a
d i s m i n u c i n d e la a m p l i t u d d e las c o n t r a c c i o n e s e s o f g i c a s , q u e p u e d e n
ser p e r i s t l t i c a s o n o . La p r e s i n d e l e s f n t e r e s o f g i c o i n f e r i o r e n s i t u a -
El t r a t a m i e n t o v a e n f o c a d o s o b r e t o d o a l a r e d u c c i n d e l o s s n t o m a s .
c i n b a s a l est d i s m i n u i d a , p e r o la r e l a j a c i n c o n l a d e g l u c i n e s n o r m a l .
Se e m p l e a n d i v e r s o s f r m a c o s r e l a j a n t e s d e l a f i b r a m u s c u l a r l i s a
a n t e s d e las c o m i d a s ; se h a n u t i l i z a d o n i t r o g l i c e r i n a
sublingual,
d i n i t r a t o d e i s o s o r b i d a , y c a l c i o a n t a g o n i s t a s c o m o el
nifedipino
El t r a t a m i e n t o n o r e v i e r t e l a s a n o r m a l i d a d e s m o t o r a s e n l a e s c l e r o d e r m i a
y est d i r i g i d o a p a l i a r e l r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o y s u s c o m p l i c a c i o n e s .
y el d i l t i a z e m . Tambin son r e c o m e n d a b l e s los psicofrmacos e n

a l g u n o s p a c i e n t e s , d e m o s t r n d o s e u t i l i d a d s o b r e t o d o c o n la t r a -
T r a s t o r n o s esofgicos c o m o los d e s c r i t o s e n la e s c l e r o d e r m i a
zodona.
verse e n otras conjuntivopatas, sobre t o d o
En a q u e l l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e f a l l a e l t r a t a m i e n t o
farmacol-
g i c o p u e d e i n t e n t a r s e la d i l a t a c i n c o n b a l n d e la p a r t e
pueden
la e n f e r m e d a d m i x t a
del
t e j i d o c o n j u n t i v o ( T a b l a 1).
inferior
d e l e s f a g o , q u e es s o b r e t o d o til e n a q u e l l o s q u e s e q u e j a n
de
disfagia.
En l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e f a l l a n t o d a s las t e n t a t i v a s a n t e r i o r e s , p u e -
Relajacin
d e s e r e f i c a z u n a m i o t o m a l o n g i t u d i n a l d e la c a p a m u s c u l a r c i r c u l a r
d e l e s f a g o , j u n t o c o n u n a t c n i c a a n t i r r e f l u j o , si la p r e s i n d e l EEI es
incompleta
EEI
del EEI s i g u i e n d o
baja.
a la deglucin
3.4. Enfermedades sistmicas asociadas

a alteraciones motoras del esfago
Presin b a s a l
Normal
d e l EEI
o aumentada
Contracciones
simultneas d e
Cuerpo
esofgico
durante
la d e g l u c i n
Esclerodermia (disfagia esofgica

motora continua)
acalasia clsica, y
de gran a m p l i t u d
y duracin,
e n el caso d e la
acalasia v i g o r o s a
La relajacin c o n la
deglucin es n o r m a l
degluciones
Aumentada
Disminuida
Contracciones
repetitivas, de
Disminucin
gran a m p l i t u d
d e la a m p l i t u d
y simultneas,
d e las c o n t r a c c i o n e s
que comienzan
esofgicas,
e n la p a r t e
q u e p u e d e n ser
inferior del
peristlticas o n o
esfago
Tabla 1. Diagnstico d i f e r e n c i a l d e los t r a s t o r n o s m o t o r e s d e l esfago
En e s t a a l t e r a c i n s e p r o d u c e a f e c t a c i n e s o f g i c a e n e l 7 4 % d e l o s
casos. Existe u n a m a r c a d a atrofia d e l m s c u l o liso del esfago, c o n
d e b i l i d a d d e la c o n t r a c c i n e n los d o s t e r c i o s i n f e r i o r e s d e l m i s m o ,
baja a m p l i t u d ,
e n el caso d e la
Relajacin
d u r a n t e las
Diabetes mellitus
i n c o m p e t e n c i a d e l esfnter e s o f g i c o i n f e r i o r ( M I R 0 1 - 0 2 , 1).
Ms
RECUERDA
La diabetes mellitus es la c a u s a
Los p a c i e n t e s se q u e j a n d e d i s f a g i a p a r a s l i d o s , as c o m o p a r a l q u i -
ms frecuente de disfuncin a u -
d o s , e n decbito, a c o m p a a d a o n o d e sntomas d e r e f l u j o gastroesof-
tnoma.
d e l 6 0 % d e las p e r s o n a s
diabticas c o n neuropata
frica
autonmica
peri-
padecen
t r a s t o r n o s d e la m o t i l i d a d esof-
g i c o , y las c o m p l i c a c i o n e s d e ste, p o r e j e m p l o , la d i s f a g i a p e r s i s t e n t e
gica, a u n q u e solamente una m i -
por estenosis pptica.
nora t i e n e sntomas.
Casos clnicos representativos
Varn de 70 aos que consulta por disfagia progresiva que se acompaa, tres meses
despus de su inicio, de regurgitacin alimenticia postingesta. Refiere prdida de 10
kg de peso. En relacin con estos datos, seale cul de las siguientes afirmaciones
N O es correcta:
Ha de indicarse una endoscopia oral para descartar cncer de esfago.
Si en la endoscopia se encuentra un esfago dilatado y sin peristaltismo, est
excluido el cncer porque se trata de una acalasia.
Si en la endoscopia no se ha encontrado tumor, debe indicarse una manometra
esofgica, porque podra tratarse de un trastorno motor primario.
La manometra normal excluye el diagnstico de acalasia.
Puede ser muy difcil excluir malignidad, porque los tumores que simulan acalasia
se encuentran en la profundidad de la pared.
MIR 98-99, 48; RC: 2
Un paciente de 32 aos exhibe una historia de disfagia, de varios aos de evolucin,

que ha progresado en las ltimas semanas hasta tener dificultades, no diarias, para
ingerir lquidos. Describe tambin episodios aislados de regurgitacin no acida de
alimentos y ha tenido, el ao pasado, dos episodios de neumona. La exploracin que
ms probablemente haga el diagnstico correcto ser:
10
1)
2)
3)
4)
5)
Endoscopia digestiva alta.

Radiologa esofagogstrica con bario.
Estudio de vaciamiento esofgico con radioistopos.
Manometra esofgica.
Phmetra de 24 horas.
MIR 97-98, 21; RC; 4
Acude a la consulta del centro de salud un hombre de 69 aos de edad, no fumador

ni bebedor, que refiere molestia desde hace 4 meses. Ha tomado por su cuenta unas
pastillas de omeprazol que tena en casa, sin mejorar. Para perfilar mejor el cuadro
clnico le realizamos 5 preguntas, que se refieren a continuacin. Cul de ellas es la
menos relevante para establecer la sospecha de enfermedad orgnica?
1)
2)
3)
4)
5)
Ha perdido peso?
Tiene sensacin de saciarse con poca cantidad de alimento?
Las molestias le despiertan por la noche?
Tiene vmitos?
Mejora con anticidos?
MIR 05-06, 3; RC; 5
04.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
DEL ESFAGO
Aspectos esenciales
MIR
Es el captulo ms importante
del bloque de enfermedades
esofgicas. Es fundamental el
tratamiento y, sobre todo, el
seguimiento del esfago de
Barrett.
Q~j
La p i r o s i s es t a n s u g e r e n t e d e e n f e r m e d a d p o r r e f l u j o gastroesofgico q u e n o se n e c e s i t a m e d i d a diagnstica
a l g u n a y se i n i c i a t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o n e s d e f o r m a emprica.
[~2~]
La p r u e b a diagnstica d e c e r t e z a es la p H m e t r a d e 2 4 h o r a s .
[~3~]
En la ERGE, es d e e l e c c i n e l t r a t a m i e n t o c o n IBP y , si es n e c e s a r i o , u s a n d o d o s i s e l e v a d a s .
J~4~]
El esfago d e B a r r e t t se c a r a c t e r i z a p o r la a p a r i c i n d e reas d e e p i t e l i o i n t e s t i n a l , c o n o c i d o c o m o m e t a p l a sia, e n e l s e n o d e esofagitis p o r c i d o .
[~5~]
El t r a t a m i e n t o d e l Barrett es e l d e la p r o p i a e s o f a g i t i s y se r e c o m i e n d a , a u n q u e la clnica d e esta r e m i t a , c o n t i n u a r i n d e f i n i d a m e n t e c o n IBP o p l a n t e a r s e la ciruga a n t i r r e f l u j o .

En la esofagitis p o r custicos d e b e n e v i t a r s e las n e u t r a l i z a c i o n e s , a u n q u e los cidos s p u e d e n d i l u i r s e .
["7"]
En la esofagitis p o r custicos d e b e r e a l i z a r s e u n diagnstico e n d o s c p i c o s i n d e m o r a .
4.1. Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)

Esta e n f e r m e d a d s e d e f i n e c o m o c u a l q u i e r s i n t o m a t o l o g a c l n i c a o a l t e r a c i n h i s t o p a t o l g i c a r e s u l t a n t e d e e p i s o d i o s d e r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o . Es n e c e s a r i o t e n e r e n c u e n t a q u e r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o n o e s l o m i s m o q u e
e s o f a g i t i s p o r r e f l u j o , d a d o q u e esta l t i m a h a c e r e f e r e n c i a n i c a m e n t e a las l e s i o n e s e n d o s c p i c a s q u e a p a r e c e n
en la m u c o s a esofgica d e a l g u n o s p a c i e n t e s q u e p a d e c e n
RGE. D e p e n d i e n d o d e l t i p o d e r e f l u j o , se d e n o m i n a
esofagitis pptica y biliar o a l c a l i n a .
Fisiopatologa
La a n o m a l a f u n d a m e n t a l d e l a E R G E es l a e x p o s i c i n d e l e p i t e l i o e s o f g i c o a las s e c r e c i o n e s gstricas, q u e p r o d u c e n lesin h i s t o p a t o l g i c a o e x a c e r b a c i n d e l o s s n t o m a s . Se c o n s i d e r a n o r m a l c i e r t o g r a d o d e r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o , p e r o l o s s n t o m a s a p a r e c e n c u a n d o se e x c e d e la t o l e r a n c i a d e l e p i t e l i o . La E R G E s u r g e c u a n d o se
d e s e q u i l i b r a el b a l a n c e entre losfactores agresores (reflujo cido, p o t e n c i a d e l reflujo) y los factores defensivos
d e l a m u c o s a e s o f g i c a ( a c l a r a m i e n t o d e l c i d o e s o f g i c o , r e s i s t e n c i a d e l a m u c o s a ) . En l a f i s i o p a t o l o g a d e e s t e
CD
Preguntas
- M I R 08-09, 1
M I R 07-08, 1
M I R 06-07, 225
M I R 05-06,1
- M I R 04-05, 1
M I R 02-03, 3, 4, 136
M I R 01-02, 2 , 1 8 4
M I R 00-01,1
M I R 00-01F, 1,2
MIR99-00,164
- M I R 99-ooF, 2 , 1 4
M I R 98-99, 54
t r a s t o r n o se d e b e n c o n s i d e r a r tres a s p e c t o s : la patognesis d e l e p i s o d i o d e r e f l u j o gastroesofgico, la c a n t i d a d

de r e f l u j o y la patognesis d e la esofagitis.
Episodio de reflujo gastroesofgico

Se d e b e n p r o d u c i r d o s c o n d i c i o n e s p a r a q u e o c u r r a . La p r i m e r a , q u e e l c o n t e n i d o g s t r i c o e s t p r e p a r a d o
para
r e f l u i r , y e s t o p u e d e a p r e c i a r s e e n s i t u a c i o n e s e n las q u e a u m e n t a e l v o l u m e n d e l c o n t e n i d o g s t r i c o ( p o s p r a n d i a l ,
,
o b s t r u c c i n p i l o r i c a , g a s t r o p a r e s i a , e s t a d o s h i p e r s e c r e t o r e s ) , s i t u a c i o n e s e n las q u e e l c o n t e n i d o g s t r i c o e s t s i t u a d o a r r i b a ( d e c b i t o ) , y s i t u a c i o n e s e n las q u e a u m e n t e l a presin intragstrica ( o b e s i d a d , e m b a r a z o , a s c i t i s o

,
..
- M I R 98-99F 3
v e s t i r r o p a s a p r e t a d a s ) . En s e g u n d o l u g a r , q u e e x i s t a u n a a l t e r a c i n d e l o s m e c a n i s m o s a n t i r r e f l u j o , c u y a i n t e g r i d a d
- M I R 97-98,144
f u n c i o n a l d e p e n d e d e l a p r e s i n i n t r n s e c a d e l EEI, d e la c o m p r e s i n e x t r n s e c a d e l EEI p o r l a s c r u r a s d i a f r a g m t i 11
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
cas, de la localizacin i n t r a a b d o m i n a l del EEI, d e la integridad del liga-
hacer sospechar la presencia d e u n a lcera esofgica o u n a erosin
m e n t o frenoesofgico y del m a n t e n i m i e n t o de u n ngulo a g u d o de His.
p r o f u n d a . La esofagitis p o r r e f l u j o c o n s t i t u y e la causa ms f r e c u e n t e d e
En la Tabla 2 aparecen algunas sustancias q u e i n f l u y e n en la presin del
d o l o r torcico d e o r i g e n esofgico.
EEI (MIR 99-00F, 14). La mayora de los pacientes c o n RGE s i g n i f i c a t i v o

tienen una hernia hiatal p o r d e s l i z a m i e n t o ; sin e m b a r g o , gran parte d e
Es p o s i b l e q u e se p r o d u z c a n hemorragias en el caso d e u l c e r a c i o n e s
los pacientes q u e padecen hernia hiatal carecen d e reflujo significativo.
de la m u c o s a . Si existe disfagia progresiva y disminucin d e peso, d e b e

descartarse u n a d e n o c a r c i n o m a . A s i m i s m o , p u e d e n aparecer
AUMENTAN LA PRESIN
DISMINUYEN PRESIN
Hormonas
Hormonas
Secretina
CCK
Gastrina
Glucagn
Motilina
mani-
festaciones extraesofgicas c o m o son la faringitis, laringitis posterior

y, c o m o c o n s e c u e n c i a d e las m i c r o a s p i r a c i o n e s , b r o n c o s p a s m o , n e u mona aspirativa, fibrosis p u l m o n a r o asma crnico, q u e p u e d e estar
o r i g i n a d o p o r dichas m i c r o a s p i r a c i o n e s o p o r u n reflejo vagal desde el
esfago al pulmn (MIR 98-99F, 3).
Somatostatina
Sustancia P
GIP
VIP
Agentes neurales
A g o n i s t a s a-adrenrgicos
Progesterona
Agentes neurales
A n t a g o n i s t a s a-adrenrgicos
En los nios, los sntomas d e RGE d i f i e r e n d e los adultos. El p r e d o m i nante es una regurgitacin excesiva, q u e p u e d e acompaarse d e sntomas respiratorios. A s i m i s m o , es p o s i b l e q u e se m a n i f i e s t e c o m o a n e m i a
ferropnica o retraso del c r e c i m i e n t o . U n sndrome p e c u l i a r q u e se o b -
A n t a g o n i s t a s (3-adrenrgicos
A g o n i s t a s p-adrenrgicos
A g o n i s t a s colinrgicos
serva a veces en nios es el d e Sandifer, q u e consiste en la asociacin
A n t a g o n i s t a s colinrgicos
de r e f l u j o gastroesofgico, tortcolis espstica y m o v i m i e n t o s c o r p o -
Alimentos
Protenas
Alimentos
rales distnicos. Se han d e s c r i t o tambin m o v i m i e n t o s d e inclinacin
Grasa
de la cabeza, extensin del c u e l l o e hipotona grave. Se a t r i b u y e esta
Chocolate
Etanol
D i s m i n u y e n la p r e s i n
Teofilina
sintomatologa postural al malestar p r o d u c i d o p o r el r e f l u j o cido. La

mejora d e las m a n i f e s t a c i o n e s neurolgicas c o n el t r a t a m i e n t o e f e c t i v o
de r e f l u j o demuestra la asociacin entre a m b o s .
Tabaco
A u m e n t a n la p r e s i n
PG-E2yE1
Histamina
Serotonina
Anticidos
Meperidina
Metoclopramida
Diagnstico
Morfina
Domperidona
Dopamina
PG-F2a
Cisaprida
A n t a g o n i s t a s d e l calcio
Los sntomas de la e n f e r m e d a d p o r r e f l u j o gastroesofgico ms c o m u n e s
son la pirosis, la regurgitacin acida y la disfagia. O t r o s menos frecuentes
Diazepam
Barbitricos
Nitratos
Tabla 2. Sustancias q u e i n f l u y e n e n la presin d e l esfnter esofgico i n f e r i o r
(MIR 0 2 - 0 3 , 4 , 1 3 6 ; MIR 99-00F, 14)
son la sialorrea, la sensacin d e distensin y la o d i n o f a g i a . C u a n d o la clnica es caracterstica d e r e f l u j o c o n pirosis, c o n o sin regurgitacin acida,
el diagnstico d e la ERGE es clnico d a d o q u e la p r o b a b i l i d a d d e q u e
exista esta e n f e r m e d a d es m u y elevada y, p o r e l l o , se justifica d i r e c t a mente u n t r a t a m i e n t o emprico c o n i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e protones
(IBP). Es d e o b l i g a d o c u m p l i m i e n t o realizar u n a e n d o s c o p i a en a q u e -
Cantidad de reflujo
llos pacientes c o n sntomas sugestivos d e una complicacin (disfagia,

o d i n o f a g i a , d o l o r torcico, etc.) y en aquellos q u e presentan refractarie-
D e p e n d e d e la c a n t i d a d d e material r e f l u i d o y la f r e c u e n c i a , del acla-
dad al t r a t a m i e n t o emprico. A t o d a estenosis esofgica se le d e b e rea-
r a m i e n t o esofgico p o r la g r a v e d a d y p o r la peristalsis, y d e la n e u t r a l i -
lizar una biopsia y u n estudio citolgico, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e q u e
zacin p o r la secrecin salival.
el aspecto macroscpico sea d e b e n i g n i d a d o m a l i g n i d a d . A s i m i s m o ,

deben biopsiarse tambin los bordes d e c u a l q u i e r lcera esofgica.
Patognesis de la esofagitis
La medicin de p H (pHmetra) ambulatoria de 24 horas n o se u t i l i z a

de r u t i n a , n o obstante, se i n d i c a en las siguientes situaciones:
Se o r i g i n a c u a n d o las defensas de la m u c o s a s u c u m b e n a los efectos
n o c i v o s del r e f l u j o . La esofagitis leve presenta nicamente c a m b i o s m i -
En a q u e l l o s pacientes c o n sntomas atpicos para d e t e r m i n a r si los

sntomas se r e l a c i o n a n c o n el RGE.
croscpicos c o n infiltracin m u c o s a p o r g r a n u l o c i t o s o eosinfilos e
En a q u e l l o s c o n ausencia d e respuesta al t r a t a m i e n t o .
h i p e r p l a s i a d e las clulas bsales; esto p u e d e o c u r r i r sin q u e haya c a m -
En los q u e se q u i e r e valorar la eficacia del t r a t a m i e n t o .
bios endoscpicos y, p o r l o t a n t o , este g r a d o d e esofagitis nicamente
C o m o valoracin preoperatoria y postoperatoria d e la ciruga antirre-
p u e d e ser d i a g n o s t i c a d o c o n u n a b i o p s i a .
Clnica
f lujo.
Se p r o c e d e c o l o c a n d o una sonda transnasal delgada de p H 5 p o r e n c i m a del m a r g e n p r o x i m a l del EEI. El p a c i e n t e realiza las a c t i v i d a d e s
de la v i d a c o t i d i a n a m i e n t r a s se registran los sntomas, las c o m i d a s
y el sueo en u n a a g e n d a . Se d e f i n e la exposicin acida esofgica
El r e f l u j o suele ser asintomtico si n o existe esofagitis (MIR 0 5 - 0 6 , 1).
c o m o el p o r c e n t a j e d e t i e m p o registrado en q u e el p H es i n f e r i o r a 4.
La pirosis es el sntoma ms f r e c u e n t e , p u d i e n d o aparecer tambin r e -
Los valores superiores al 4 , 5 % se c o n s i d e r a n patolgicos (MIR 99-00F,
gurgitacin de cido, d o l o r torcico o disfagia. Esta ltima p u e d e estar
2; M I R 97-98, 144).
causada p o r una estenosis pptica, p o r u n a n i l l o d e Schatzki o p o r u n a

disfuncin peristltica i n d u c i d a p o r el RGE. La o d i n o f a g i a es u n snto-
El test de Bernstein es eficaz para detectar si existe esofagitis y si los
ma p o c o h a b i t u a l e n la e n f e r m e d a d p o r RGE, y si es p r o m i n e n t e , d e b e
sntomas q u e presenta el p a c i e n t e se p u e d e n a t r i b u i r a esta. Consiste
12
en p e r f u n d i r cido clorhdrico y salino, reproducindose los sntomas
mejora sintomtica y en la cicatrizacin de la esofagitis, c o n algunas d i -
del p a c i e n t e c o n el cido si hay esofagitis, pero n o c o n el salino. En la
ferencias sutiles en el t i e m p o d e accin entre u n preparado y o t r o . Todos
a c t u a l i d a d n o se u t i l i z a .
son superiores a los anti-H2 e n sujetos c o n esofagitis, pero los antagonistas p u e d e n asociarse c o n a l i v i o sintomtico ms rpido q u e el q u e se
El esofagograma c o n bario es u n mtodo p o c o sensible y especfico,
logra c o n los IBP. Las pequeas diferencias q u e existen en las p r o p i e d a -
pero c u a n d o se observa RGE, g e n e r a l m e n t e i n d i c a q u e el trastorno est
des farmacolgicas entre los IBP n o parecen trasladarse a la clnica. U n a
a v a n z a d o . Las m a n i o b r a s p r o v o c a t i v a s n o son eficaces p o r q u e d a n l u -
excepcin es el e s o m e p r a z o l , q u e en dosis d e 4 0 m g p o r da se asocia
gar a m u c h o s falsos positivos. Puede detectar c o m p l i c a c i o n e s
c o n u n m a y o r ndice d e cicatrizacin y a l i v i o sostenido d e los sntomas.
como
lceras, estenosis, e t c .
Los estudios isotpicos c o n s u l f u r o coloidal/Tc-99 tambin se han u t i l i -
Estenosis pptica
z a d o para d o c u m e n t a r el r e f l u j o y para c u a n t i f i c a r l o ; es u n a p r u e b a n o
invasiva til en nios y lactantes.
Las esofagitis de repeticin p o r exposicin intensa al cido c o n d u c e n a

la ulceracin y a la fibrosis reactiva q u e p r o v o c a n la aparicin d e este-
Complicaciones del reflujo gastroesofgico
nosis fijas q u e n o se m o d i f i c a n c o n el t r a t a m i e n t o antisecretor. Suelen

manifestarse p o r disfagia y, e n ocasiones, los pacientes n o presentan
ningn sntoma p r e v i o caracterstico del RGE. En c u a l q u i e r caso, s i e m pre se d e b e n t o m a r biopsias para descartar m a l i g n i d a d . El t r a t a m i e n t o
La p r u e b a diagnstica d e eleccin entre todas ellas es la e n d o s c o p i a
es la dilatacin endoscpica ( M I R 01 -02, 1 8 4 ) .
oral ( M I R 9 8 - 9 9 F , 3).
Esfago d e Barrett (MIR 08-09,1; MIR 04-05,1)
Esofagitis
Se o b s e r v a e n a p r o x i m a d a m e n t e e n t r e el 8 - 2 0 % d e los p a c i e n t e s
Inflamacin d e la m u c o s a esofgica q u e e n su f o r m a ms grave asocia
c o n esofagitis p o r RGE y e n el 4 4 % d e los q u e t i e n e n u n a estenosis
la existencia de lceras esofgicas. El diagnstico se realiza m e d i a n t e
pptica (Figuras 1 0 y 11). Este trmino h a c e r e f e r e n c i a a la p r e s e n c i a
e n d o s c o p i a y si existen lceras asociadas se d e b e n t o m a r biopsias para
d e e p i t e l i o c o l u m n a r d e t i p o i n t e s t i n a l ( m e t a p l a s i a ) , r e v i s t i e n d o el
descartar la m a l i g n i d a d (Figura 9 y Tabla 3).
esfago ( M I R 0 0 - 0 1 , 1). El e p i t e l i o c o l u m n a r d e t i p o gstrico ( c a r d i a l

o fndico) surge p o r m i g r a c i n , y n o p o r m e t a p l a s i a ; p o r e l l o , n o se
c o n s i d e r a a c t u a l m e n t e c o m o esfago d e Barrett y n o se ha d e m o s t r a d o q u e c o n l l e v e u n a u m e n t o d e l r i e s g o d e m a l i g n i z a c i n . Si b i e n
la c a u s a d e la m e t a p l a s i a d e Barret se d e s c o n o c e , est c l a r a m e n t e
a s o c i a d a c o n la ERGE y se c r e e q u e se p r o d u c e c o m o
consecuencia
d e la e x c e s i v a exposicin acida d e l esfago. El p a p e l q u e d e s e m p e a H. pylori
e n la ERGE m e r e c e u n a atencin e s p e c i a l , d e b i d o a la
l l a m a d a t e n d e n c i a inversa e n la p r e v a l e n c i a d e la ERGE y H.
pylo-
ri. Los d a t o s epidemiolgicos r e v e l a n q u e los p a c i e n t e s c o n ERGE

y esofagitis s o n m e n o s p r o p e n s o s a t e n e r infeccin p r o d u c i d a p o r
H. pylori.
Esto se e n c u e n t r a r e l a c i o n a d o c o n e l h e c h o d e q u e esta
b a c t e r i a i n d u c e gastritis atrfica q u e p r o v o c a u n a d i s m i n u c i n d e la
secrecin acida, y al h e c h o d e la neutralizacin d e la a c i d e z gstrica
p o r la p r o d u c c i n d e a m o n i o g e n e r a d a p o r la b a c t e r i a .
A
Figura 9. Esofagitis ( e n d o s c o p i a )
G r a d o 0 : n o r m a l (diagnstico p o r biopsia)
G r a d o 1: u n a o ms lesiones e r i t e m a t o s a s e x u d a t i v a s n o c o n f l u e n t e s
G r a d o 2 : lesiones c o n f l u e n t e s erosivas y e x u d a t i v a s n o c i r c u n f e r e n c i a l e s
G r a d o 3: lesiones erosivas y e x u d a t i v a s c i r c u n f e r e n c i a l e s
G r a d o 4 : lesiones m u c o s a s crnicas c o m o ulceraciones, estenosis o esfago
d e Barrett
Tabla 3 . Clasificacin endoscpica d e la esofagitis segn Savary y M i l l e r
Los IBP son superiores a c u a l q u i e r otra f o r m a de t r a t a m i e n t o en pacientes

c o n esofagitis; se asocian c o n u n a l i v i o sintomtico excelente y c o n la
cicatrizacin de las lesiones. En la mayora d e los pacientes, u n a dosis
diaria estndar del IBP es suficiente para lograr el efecto deseado. C o m o
conclusin, se p u e d e afirmar q u e los IBP son s u m a m e n t e eficaces e n la
Figura 10. Esfago d e Barret
13
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
El diagnstico, p o r lo t a n t o , es histolgico r e q u i r i e n d o la realizacin de

una e n d o s c o p i a c o n t o m a d e biopsias mltiples d e los c u a t r o c u a d r a n tes, separadas entre s p o r u n o o dos centmetros (MIR 00-01 F, 1, 2). Si
existe esofagitis asociada, d e b e tratarse la m i s m a antes d e la t o m a d e
biopsias (para el diagnstico del Barrett), ya q u e , en caso c o n t r a r i o , hay
riesgo d e sobreestimacin d e la displasia en caso d e q u e exista.
La c r o m o e n d o s c o p i a consiste en la aplicacin tpica d e t i n c i o n e s para
m e j o r a r la visualizacin d e las superficies mucosas. El azul d e m e t i l e n o
y el cido actico han sido los agentes q u e ms se han u t i l i z a d o d e b i d o
a q u e f a c i l i t a n la deteccin d e metaplasia y displasia al realizar la e n d o s c o p i a . A s i m i s m o , el narrow-band-imaging
(NBI) c o n magnificacin
es u n a tcnica endoscpica d e alta resolucin q u e realza el contraste

de las estructuras mucosas sin necesidad d e t i n c i o n e s , objetivndose
un patrn caracterstico en el esfago d e Barrett.
Se d e b e tratar el RGE a s o c i a d o esta e n f e r m e d a d , d a d o q u e es un factor
de riesgo para el desarrollo d e a d e n o c a r c i n o m a d e esfago y existe u n a
vinculacin directa entre la g r a v e d a d d e la ERGE y el riesgo d e cncer.
U n e s t u d i o demostr q u e el t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n i n h i b i d o r e s
El 5 0 % de las estenosis esofgicas p o r RGE se asocian a esfago d e
de la b o m b a d e protones se r e l a c i o n a c o n u n descenso d e l riesgo de
Barrett. El 2 5 % d e los casos d e esfago de Barrett n o t i e n e n sntomas.
d e s a r r o l l o d e displasia del 7 5 % .
Las estenosis esofgicas en los pacientes q u e p a d e c e n este trastorno

suelen ser en la parte alta d e la porcin i n f e r i o r del esfago o en el
esfago m e d i o .
Los o b j e t i v o s del t r a t a m i e n t o mdico c o n IBP i n c l u y e n el c o n t r o l d e

los sntomas, la cicatrizacin d e la inflamacin del esfago, evitar la
ENDOSCOPIA -l- TOMA DE BIOPSIAS
Diagnstico de displasia
de bajo grado
Diagnstico de displasia
de alto grado (DAG)
T r a t a m i e n t o antisecretor potente
E x a m e n por un s e g u n d o
durante 8-12 s e m a n a s
patlogo experto
I
Repetir gastroscopia
DAG no confirmada
con biopsias
Ausencia
Diagnstico de DAG
Repetir endoscopia a
corto plazo (3 meses)
Displasia
de displasia
de bajo g r a d o
Gastroscopi;
a los 6 mese
Gastroscopia c o n
biopsia a los 6 meses
DAG n o confirmada
\
Repetir gastroscopia
Ausencia
de displasia
Gastroscopia
+ t o m a de biopsia
a los 2 aos
en 3-6 meses
Ausencia
de displasia
Displasia
de bajo g r a d o
Gastroscopia c o n
biopsia a los 6 meses
Ausencia
de displasia
DAG m u l t i f o c a l
DAG focal
Si bajo riesgo quirrgico
Si alto riesgo quirrgico
Esofaguectoma
Tratamiento ablativo
endoscpico
Displasia
de bajo g r a d o
Seguimiento
endoscpico
cada 6 meses
Figura 12. A l g o r i t m o diagnstico-teraputico d e l esfago d e Barret (MIR 02-03, 3)
14
Digestivo y ciruga genera
r e c i d i v a y las c o m p l i c a c i o n e s y, p o t e n c i a l m e n t e , p r e v e n i r la aparicin
de alto grado (por el elevado riesgo d e cncer) (MIR 02-03, 3). Ello se
d e cncer d e esfago. N o hay e v i d e n c i a clnica d e q u e el t r a t a m i e n t o
p o n e de manifiesto en el h e c h o de q u e , al operar a estos pacientes,
c o n IBP se asocie c o n regresin del esfago d e Barret ni de la displasia,
se encuentra a d e n o c a r c i n o m a en el 5 0 % de ellos. N o obstante, este
c o m o t a m p o c o d e q u e eviten la progresin a desarrollar a d e n o c a r c i -
t r a t a m i e n t o presenta una m o r t a l i d a d postoperatoria significativa (3-
n o m a . A n as, p a r e c e lgico y p r u d e n t e tratar a estos pacientes c o n
1 2 % ) y las c o m p l i c a c i o n e s (fugas anastomticas, infecciones, etc.)
medicacin antisecretora.
p u e d e n alcanzar el 5 0 % d e los pacientes. Por estos m o t i v o s y por
El e p i t e l i o metaplsico p u e d e transformarse en displsico y tornarse m a -
doscpico representa, en la a c t u a l i d a d , una opcin vlida para las
ligno. Las alteraciones displsicas en la metaplasia se clasifican d e bajo
lesiones focales d e displasia d e alto grado o cncer ntramucoso.
los excelentes resultados q u e se estn o b t e n i e n d o , el t r a t a m i e n t o e n -
a alto g r a d o . La displasia de alto grado es u n h a l l a z g o o m i n o s o , a m e n u d o asociado c o n c a r c i n o m a . Se aconseja s e g u i m i e n t o endoscpico

c o n t o m a d e biopsias (Figura 12) para detectar p r e c o z m e n t e la displasia,
Sntomas respiratorios
q u e es u n m a r c a d o r d e riesgo d e malignizacin del e p i t e l i o metaplsico.

Los ms frecuentes son asma crnica, r o n q u e r a , b r o n q u i t i s , neumona
En los pacientes c o n esfago d e Barrett en los q u e n o se detecta d i s -
aspirativa, b r o n q u i e c t a s i a s , atelectasias, h e m o p t i s i s e i n c l u s o fibrosis
plasia sera c o n v e n i e n t e proseguir c o n c o n t r o l e s c a d a dos o tres aos.
pulmonar.
En a q u e l l o s c o n displasia d e bajo g r a d o se d e b e n realizar dos endoscopias c o n t o m a d e biopsias, consecutivas, separadas p o r u n i n t e r v a l o

de seis meses. Si n o existe displasia, se realizar el s e g u i m i e n t o c a d a
Neoplasias
dos aos. Si se c o n f i r m a la existencia d e displasia d e bajo g r a d o , se

realizar c a d a seis meses. Por ltimo, la a c t i t u d ante el h a l l a z g o d e
Los pacientes c o n esfago d e Barrett t i e n e n u n a u m e n t o d e riesgo d e
u n f o c o d e displasia d e alto g r a d o es m o t i v o de c o n t r o v e r s i a . N o est
padecer a d e n o c a r c i n o m a d e esfago y tambin d e estmago p r o x i m a l .
c l a r o cul es la terapia ms efectiva. C l a r a m e n t e , el t r a t a m i e n t o debera

i n d i v i d u a l i z a r s e . As, hay a l g u n o s autores q u e p r o p o n e n s e g u i m i e n t o
e x h a u s t i v o c o n t o m a d e biopsias c o n t i n u a s cada 3-6 meses, y slo realizar la esofaguectoma en caso d e c a r c i n o m a . O t r o s autores c o n s i d e -
Tratamiento mdico del RGE
ran q u e tras el diagnstico d e displasia d e alto g r a d o p o r u n segundo

patlogo e x p e r t o , d a d a la elevada p r e v a l e n c i a d e a d e n o c a r c i n o m a en
I n c l u y e , en p r i m e r lugar, u n a modificacin del estilo d e v i d a q u e c o n -
estos pacientes ( 3 5 - 4 0 % ) , la esofaguectoma es la opcin a seguir. Sin
siste en elevar la c a b e c e r a d e la c a m a , c a m b i o s en la alimentacin
d u d a , la esofaguectoma es u n a tcnica quirrgica c o n una alta tasa d e
a u m e n t a n d o las protenas d e la dieta y d i s m i n u y e n d o las grasas, c h o -
m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d , p o r lo q u e se d e b e sopesar m u c h o cundo
colates, a l c o h o l , etc.; evitar hacer c o m i d a s d e m a s i a d o copiosas y n o
realizarla. Por ltimo, existen terapias ablativas m e d i a n t e e n d o s c o p i a
acostarse i n m e d i a t a m e n t e despus d e ellas, abstinencia d e t a b a c o y
para los pacientes c o n riesgo quirrgico e l e v a d o (terapia fotodinmica,
evitar frmacos q u e relajen el EEI. En general, si presentan sntomas
reseccin endoscpica m u c o s a , coagulacin c o n argn plasma). El o b -
c o m p a t i b l e s c o n e n f e r m e d a d p o r RGE o esofagitis erosiva d e m o s t r a d a ,
j e t i v o d e estos t r a t a m i e n t o s ablativos es retirar el e p i t e l i o metaplsico
se e m p l e a n los
o displsico q u e en u n m a r c o d e inhibicin acida intensa p r o d u c e la
m e p r a z o l y r a b e p r a z o l en dosis estndar ( 2 0 mg/da), ya q u e son ms
regeneracin d e e p i t e l i o escamoso (MIR 08-09, 1 ; M I R 04-05, 1).
eficaces q u e los a n t i - H (MIR 06-07, 2 2 5 ; MIR 0 1 - 0 2 , 2; M I R 99-00,
IBP c o m o o m e p r a z o l , l a n s o p r a z o l , p a n t o p r a z o l , eso-
164). Si n o desaparecen los sntomas o la esofagitis es grave, se u t i l i z a n

El t r a t a m i e n t o quirrgico del esfago d e Barrett sera:
dosis altas d e IBP (40 mg/da).
Tcnica antirreflujo: f u n d u p l i c a t u r a d e Nissen

(vase el a p a r t a d o Tratamiento
reflujo
gastroesofgico
[RGE]:
quirrgico
Opciones
del
qui-
Paciente con ERG
Signos/sntomas de alarma?
rrgicas).
D e b e realizarse c u a n d o las c o m p l i c a c i o n e s del
IBP dosis estndar 4 semanas
reflujo acompaen al esfago d e Barrett o c u a n controlar c o n tratamiento mdico. I m p i d e t a n -
to el reflujo cido c o m o el a l c a l i n o (implicados
Mejora d e la sintomatologa?
d o aparezca sintomatologa q u e n o se pueda
ambos en la patogenia de Barrett). La ciruga
consigue un mayor porcentaje de descenso d e

longitud del segmento metaplsico (incluso una
Retirada
regresin c o n los pacientes c o n segmentos d e
Barrett cortos n o neoplsicos), u n m e n o r reflujo

y una menor displasia de novo
q u e el t r a t a m i e n -
Recidiva?
to c o n IBP. N o obstante, al igual q u e el trata-
No |
m i e n t o mdico, n o consigue evitar la progresin
Curacin
histolgica del esfago de Barrett, ni d i s m i n u i r

el riesgo d e a d e n o c a r c i n o m a .
No
No
Dosis d o b l e 4-8 semanas
Mejora?
No
Reiniciar c o n dosis inicial

y d i s m i n u i r hasta la dosis
mnima eficaz
Tratamiento a demanda
Esofaguectoma. T r a d i c i o n a l m e n t e se ha c o n s i derado q u e es el nico t r a t a m i e n t o q u e p u e d e

erradicar c o m p l e t a m e n t e el esfago d e Barrett,
as c o m o el riesgo d e progresin a displasia y
cncer. Est i n d i c a d a en pacientes c o n displasia
Continuar t r a t a m i e n t o
Control sntomas?
No
Endoscopia digestiva alta
Figura 13. A l g o r i t m o d e actuacin f r e n t e a la e n f e r m e d a d p o r r e f l u j o gastroesofgico (ERGE)
15
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
de una f u n d u p l i c a t u r a de 360 en la q u e el esfago q u e d a t o t a l m e n t e
RECUERDA
La intencin d e l t r a t a m i e n t o m d i c o d e l esfago d e Barrett es e v i t a r la
r o d e a d o por un m a n g u i t o de fundus
gstrico. Las f u n d u p l i c a t u r a s par-
progresin d e la patologa (de m e t a p l a s i a a d i s p l a s i a ) sin e l i m i n a r d e
ciales (Toupet, Dor) (Figura 15) rodean p a r c i a l m e n t e al estmago y
f o r m a d e f i n i t i v a el e p i t e l i o c o l u m n a r d e o r i g e n i n t e s t i n a l .
slo se realizarn asociadas a la m i o t o m i a en caso de acalasia.
RECUERDA
En el esfago d e Barrett c o n displasia d e b a j o g r a d o persistente a pesar del
t r a t a m i e n t o mdico, d e b e realizarse tcnica a n t i r r e f l u j o , y si la displasia es
d e a l t o g r a d o , d e b e realizarse esofaguectoma p o r el a l t o riesgo d e cncer.
En general, el t r a t a m i e n t o se m a n t i e n e , d e p e n d i e n d o de la g r a v e d a d de
la e n f e r m e d a d , a l r e d e d o r de o c h o semanas en los casos leves, o entre
seis y d o c e meses en los graves y, p o s t e r i o r m e n t e , se intenta la retirada
progresiva. Si aparecen recurrencias, se p r o l o n g a el t r a t a m i e n t o c o n
IBP, i n c l u s o de f o r m a i n d e f i n i d a (Figura 13).
Los pacientes c o n esofagitis a l c a l i n a se tratan c o n m e d i d a s generales
y para n e u t r a l i z a r las sales biliares, c o n c o l e s t i r a m i n a , hidrxido de
a l u m i n i o o sucralfato. Este ltimo se c o n s i d e r a el ms e f i c a z .
Los procinticos ( m e t o c l o p r a m i d a , d o m p e r i d o n a o c i n i t a p r i d a , ya q u e
c i s a p r i d a n o se u t i l i z a por su efecto arritmognico) a u m e n t a n la m o t i l i -
Figura 15. F u n d u p l i c a t u r a de T o u p e t
d a d gastroesofgica y el t o n o d e l esfnter esofgico inferior, presentand o una eficacia c o m p a r a b l e a los anti-H,, (MIR 9 8 - 9 9 , 54).
Las f u n d u p l i c a t u r a s p u e d e n fracasar por ser m u y laxas (recidiva del

reflujo) o por estar m u y apretadas (causando disfagia y el sndrome
Tratamiento quirrgico del RGE
gas-bloat,
q u e consiste e n la i m p o s i b i l i d a d para eructar y v o m i t a r ) .
En presencia de m o t i l i d a d esofgica alterada p u e d e estar i n d i c a d a

una f u n d u p l i c a t u r a p a r c i a l , f u n d a m e n t a l m e n t e en la acalasia
del
cardias, d a d o q u e la f u e r z a p r o p u l s o r a esofgica p u e d e ser i n s u f i Opciones quirrgicas
c i e n t e para f r a n q u e a r una f u n d u p l i c a t u r a c o m p l e t a .
Tcnica de Belsey-Mark IV. Esencialmente es una f u n d u p l i c a t u r a
Existen diversas tcnicas quirrgicas y abordajes q u e p u e d e n ser d e
p a r c i a l realizada m e d i a n t e una toracotoma i z q u i e r d a , r e p a r a n d o
u t i l i d a d en el p a c i e n t e c o n RGE c a n d i d a t o a ciruga.
tambin el h i a t o esofgico. Es una b u e n a eleccin en pacientes c o n
Funduplicaturas.
Son las tcnicas a n t i r r e f l u j o ms empleadas. Habi-
hernias paraesofgicas v o l u m i n o s a s o c o n antecedentes de ciruga
t u a l m e n t e se realizan por va a b d o m i n a l (generalmente laparoscpica
en el a b d o m e n superior.
o abierta), a u n q u e algunas tcnicas se llevan a c a b o m e d i a n t e tora-
Tcnica de Hill o gastropexia posterior. Se realiza por va a b d o m i -
cotoma. La tcnica de Nissen (Figura 14) es la de eleccin, se trata
nal, y consiste en fijar el estmago a los planos prevertebrales para

evitar su ascenso al trax, asegurando q u e la unin gastroesofgica
(UGE)
est infradiafragmtica.
Gastroplastia
de Collis. Se realiza c u a n d o existe un esfago c o r t o
( h a b i t u a l m e n t e p o r una esofagitis de larga evolucin, m e n o s f r e c u e n t e m e n t e de f o r m a congnita). Consiste en alargar el esfago

distal a expensas del f u n d u s gstrico. Suele asociarse a una f u n d u p l i c a t u r a (Figura 16).
Figura 14. F u n d u p l i c a t u r a d e Niessen
16
Figura 16. Gastroplastia d e Collis
Digestivo y ciruga genera!
Esofaguectoma. Se reserva para casos d e estenosis fibrosas n o d i l a -
los nervios d e las regiones afectadas. Los i n d i v i d u o s sanos a m e n u d o
tables y para los pacientes c o n displasia grave sobre u n esfago de
t i e n e n e p i s o d i o s d e reactivacin r e l a t i v a m e n t e leves mientras q u e los
Barrett o a d e n o c a r c i n o m a .
i n m u n o d e p r i m i d o s p a d e c e n estos e p i s o d i o s d e reactivacin c o n ms
frecuencia y gravedad.
Indicaciones de ciruga en el RGE (MIR 07-08,1)
El c u a d r o clnico caracterstico suele ser d e d o l o r a g u d o y disfagia,

otros sntomas asociados son d o l o r retroesternal, nuseas, vmitos y,
La ciruga o b t i e n e u n m e j o r y ms d u r a d e r o c o n t r o l d e l r e f l u j o q u e los
en ocasiones, hematemesis.
t r a t a m i e n t o s mdicos y est i n d i c a d a s i e m p r e q u e la ERGE afecte a la

c a l i d a d d e v i d a d e los pacientes, esto, u n i d o al h e c h o d e q u e los a b o r -
El diagnstico de sospecha se establece p o r la clnica siendo c o n f i r m a d o
dajes mnimamente invasivos (laparoscopia y t o r a c o s c o p i a ) h a n d i s -
por e n d o s c o p i a . Las lesiones esofgicas son vesculas d e centro d e p r i m i -
m i n u i d o n o t a b l e m e n t e la m o r b i l i d a d asociada a estas i n t e r v e n c i o n e s ,
d o p o r la presencia d e lceras d e bordes sobreelevados, tambin c o n o -
e x p l i c a el recurso c r e c i e n t e a la ciruga e n pacientes c o n RGE d e larga
cidas c o m o "lesiones t i p o v o l c n " . Endoscpicamente se d e b e n obtener
evolucin. C o m o ya se ha c o m e n t a d o , las tcnicas ms e m p l e a d a s son
muestras m e d i a n t e c e p i l l a d o o b i o p s i a d e las vesculas o d e los bordes
las f u n d u p l i c a t u r a s t i p o Niessen.
de las lceras a las q u e da lugar, evidencindose clulas m u l t i n u c l e a d a s

c o n inclusiones intranucleares C o w d r y t i p o A. El t r a t a m i e n t o se realiza
c o n a c i c l o v i r intravenoso, y e n casos d e resistencia, c o n foscarnet.
RECUERDA
El t r a t a m i e n t o quirrgico ( f u n d u p l i c a t u r a s ) est i n d i c a d o c u a n d o e x i s t e n c o m p l i c a c i o n e s asociadas al RGE, h e r n i a h i a t a l paraesofgica o se
a s o c i a a miotoma d e H e l l e r p o r a c a l a s i a ; tambin c u a n d o los sntomas
persisten a pesar d e l t r a t a m i e n t o m d i c o o al f i n a l i z a r el m i s m o .
Virus varicela zster (VZV)

Si b i e n las lesiones orofarngeas d e V Z V son c o m u n e s en los nios
n o r m a l e s c o n v a r i c e l a , el c o m p r o m i s o esofgico sintomtico es p o c o
R G E c o n sintomatologa persistente, pese al t r a t a m i e n t o mdico c o -
f r e c u e n t e , y es m u c h o ms i n f r e c u e n t e e n los adultos c o n zster. Sin
rrecto, as c o m o pacientes c o n RGE d e larga evolucin e n los q u e la
e m b a r g o , el V Z V p u e d e causar esofagitis en i n m u n o c o m p e t e n t e s , q u e
clnica reaparece al suspender la medicacin (MIR 98-99, 5 4 ) .
es a u t o l i m i t a d a y o c a s i o n a l m e n t e da lugar a esofagitis n e c r o t i z a n t e . La
C o m p l i c a c i o n e s del R G E . En c o n c r e t o :
-
c l a v e e n el diagnstico es el h a l l a z g o d e lesiones dermatolgicas s i m u l -
Esofagitis g r a d o II o superior.
tneas d e V Z V . El diagnstico es s i m i l a r al del V H S , d e l q u e se p u e d e
Estenosis q u e n o se c o n t r o l a c o n d i l a t a c i o n e s (puede precisar
d i f e r e n c i a r inmunohistolgicamente. Se d e b e n t o m a r biopsias d e las
esofaguectoma).
lesiones, siendo los hallazgos caractersticos e d e m a , degeneracin e n
Hemorragia.
baln y presencia d e clulas gigantes m u l t i n u c l e a d a s c o n c u e r p o s d e
Complicaciones
respiratorias: aspiracin, neumona, laringitis
crnica.
inclusin eosinfilos intranucleares. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n a c i c l o v i r , y en casos d e resistencia, c o n foscarnet.
Ciruga asociada sobre la unin esofagogstrica. En c o n c r e t o , al

realizar u n a miotoma d e H e l l e r p o r acalasia, est i n d i c a d o asociar
Citomegalovirus ( C M V ) (Figura 17)
un m e c a n i s m o a n t i r r e f l u j o , h a b i t u a l m e n t e p a r c i a l , d a d o q u e se pierde e n gran m e d i d a la funcin del esfnter esofgico inferior.
Es u n herpes virus u b i c u o q u e infecta a la mayora d e la poblacin adulta
H e r n i a hiatal paraesofgica. C o n s t i t u y e siempre u n a indicacin d e
en el m u n d o . La infeccin p o r C M V en i n m u n o d e p r i m i d o s p u e d e deber-
ciruga e n previsin de sus potenciales c o m p l i c a c i o n e s ( h e m o r r a g i a
se a su adquisicin reciente o a la reactivacin d e u n a infeccin latente.
y vlvulo gstrico).
En la esofagitis q u e p r o d u c e e n este t i p o d e i n d i v i d u o s p u e d e n llegar a

existir lceras gigantes. El C M V n o infecta el e p i t e l i o escamoso, sin e m bargo, infecta los fibroblastos d e la submucosa y las clulas endoteliales
esofgicas. El diagnstico se establece m e d i a n t e biopsias de la base de la
4.2. Esofagitis infecciosa
lcera, y el tratamiento se realiza c o n g a n c i c l o v i r o foscarnet.
La mayora de los pacientes q u e presentan infecciones esofgicas son i n dividuos c o n fuerte disminucin de la respuesta inmunitaria de su organism o . En este tipo de pacientes la presentacin clnica puede ser engaosa.
Por lo tanto, el rigor de los estudios diagnsticos depende de la naturaleza
y la gravedad de los defectos en las defensas del husped. La mayora de las
infecciones esofgicas responden c o n facilidad al tratamiento especfico.
Esofagitis vrica
Virus herpes simple (VHS)
Produce vesculas dolorosas c o n base eritematosa e n el e p i t e l i o escam o s o d e la p i e l , la b o c a y el esfago. A la resolucin de la infeccin
Figura 17. E n d o s c o p i a d i g e s t i v a d o n d e se aprecia patologa
aguda le sigue u n estado d e latencia e n las races y los g a n g l i o s d e
producida por CMV
17
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
Virus de la inmunodeficiencia h u m a n a (VIH)
Los sntomas ms f r e c u e n t e s
RECUERDA
En la infeccin p r i m a r i a p u e d e p r o d u c i r ulceraciones esofgicas adems

de lceras orales y afectacin cutnea y, posteriormente, en la fase a v a n -
Aspergillus
es r e s i s t e n t e a f l u c o -
nazol.
son
disfagia
odinofagia,
a u n q u e los s u j e t o s q u e la p a decen
pueden
permanecer
zada, p u e d e dar lugar a lceras gigantes en el esfago en ausencia d e
asintomticos. El a s p e c t o e n -
organismos patgenos identificables (lceras esofgicas idiopticas aso-
d o s c p i c o q u e m u e s t r a es d e p l a c a s a d h e r e n t e s q u e c u a n d o se r e t i -
ciadas c o n V I H ) . Este virus p u e d e detectarse en las lesiones ulcerosas, sin
ran d e j a n u n a s u p e r f i c i e i r r e g u l a r y f r i a b l e . Entre las c o m p l i c a c i o -
e m b a r g o , la patognesis d e las lceras n o est aclarada. Estos pacientes
nes q u e p u e d e n s u r g i r c a b e m e n c i o n a r h e m o r r a g i a s , perforacin o
m e j o r a n c o n inmunosupresores, por lo q u e se ha p l a n t e a d o una m e d i a -
estenosis. El mtodo ms s e g u r o p a r a d i a g n o s t i c a r la e n f e r m e d a d es
cin inmunolgica. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n esteroides o t a l i d o m i d a .
el c e p i l l a d o d i r e c t o e n d o s c p i c o y las m u e s t r a s d e b i o p s i a . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es f l u c o n a z o l y, si f r a c a s a , se e m p l e a a n f o t e r i c i na B.
Virus de Epstein-Barr
La o d i n o f a g i a es el sntoma universal d e la m o n o n u c l e o s i s infecciosa
q u e p u e d e asociar hematemesis p o r la ulceracin esofgica. Histolgic a m e n t e los hallazgos son similares a los d e la leucoplasia vellosa d e la
4.3. Esofagitis por radiacin
b o c a , s i e n d o el t r a t a m i e n t o d e eleccin el a c i c l o v i r .
La lesin p o r radiacin a g u d a del esfago es m u y c o m n p e r o , p o r
A s i m i s m o , existen algunos casos descritos d e afectacin esofgica p o r
lo g e n e r a l , a u t o l i m i t a d a . Puede a p a r e c e r esofagitis a g u d a , c o n f o r -
papilomavirus
caracterizado
macin d e z o n a s estenticas y fstulas en hasta el 2 5 - 4 0 % d e los p a -
por c o i l o c i t o s i s y c o n d u d o s a asociacin c o n el c a r c i n o m a e p i d e r m o i -
cientes tratados c o n r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a . Esto p u e d e o c u r r i r
de esofgico), papovavirus
c u a n d o se e m p l e a la r a d i o t e r a p i a para el t r a t a m i e n t o d e t u m o r e s d e
(transmisin
sexual,
y poliovirus
histolgicamente
(la disfagia f o r m a parte del sn-
d r o m e d e p o l i o m i e l i t i s aguda b u l b a r ) .
pulmn, d e m e d i a s t i n o o d e esfago. El riesgo a u m e n t a c u a n d o se

u t i l i z a n , j u n t o c o n la r a d i o t e r a p i a , d e t e r m i n a d o s agentes quimioterp i c o s . Los sntomas q u e a p a r e c e n c o n ms f r e c u e n c i a son la disfagia
Esofagitis bacteriana
y la o d i n o f a g i a .
La esofagitis b a c t e r i a n a es m u y p o c o f r e c u e n t e , los factores d e ries-
e f e c t i v a la esofagitis a g u d a p o r radiacin. En la prctica se p r e s c r i b e n
go s i g n i f i c a t i v o s son g r a n u l o c i t o p e n i a y la utilizacin d e IBP. Endos-
antisecretores ( a n t i - H , e IBP), anestsicos tpicos c o m o la lidocana,
N o e x i s t e n t r a t a m i e n t o s p r o b a d o s para p r e v e n i r o tratar d e m a n e r a
cpicamente se c a r a c t e r i z a p o r f r i a b i l i d a d inespecfica d e la m u c o s a ,
la i n d o m e t a c i n a y otros i n h i b i d o r e s d e las p r o s t a g l a n d i n a s q u e p a -
placas, p s e u d o m e m b r a n a s y lceras. Los c u l t i v o s bacterianos d e las
recen ser eficaces en la prevencin d e esta lesin. A s i m i s m o , se ha
muestras de b i o p s i a p o r e n d o s c o p i a se realizan pocas veces p o r q u e la
o b s e r v a d o q u e la separacin d e al m e n o s u n a s e m a n a e n t r e la q u i -
contaminacin bacteriana en la realizacin d e esta p r u e b a es i n e v i t a -
m i o t e r a p i a y la r a d i o t e r a p i a p u e d e d i s m i n u i r la t o x i c i d a d esofgica.
ble. La infeccin h a b i t u a l m e n t e es p o l i m i c r o b i a n a .
Si se d e s a r r o l l a estenosis, el t r a t a m i e n t o es la dilatacin endoscpica

c o n baln.
Esofagitis por Candida

Es la causa ms f r e c u e n t e d e esofagitis infecciosa, s i e n d o Candida
bicans
4.4. Esofagitis por custicos
la especie q u e c o n ms f r e c u e n c i a p r o d u c e este trastorno. N o
obstante, tambin p u e d e estar causada p o r C. tropicalis,

C. glabrata,
Torulopsis,
etc. A s i m i s m o , existen i n f e c c i o n e s esofgicas p r o d u c i d a s
por otros hongos c o m o Aspergillus,

tomyces,
al-
Histoplasma,
Cryptococcus
Puede aparecer
tras la ingestin d e c i d o s ( c i d o c l o r h d r i c o y
sulfrico) o bases ( h i d r x i d o d e s o d i o o p o t a s i o , c a r b o n a t o d e
o Blas-
s o d i o y p o t a s i o , h i d r x i d o d e a m o n i o y p e r m a n g a n a t o potsico)
pero son p o c o habituales y s o l a m e n t e se presentan en sujetos
fuertes, bien de manera accidental o v o l u n t a r i a , c o n f i n a l i d a d au-
gravemente i n m u n o c o m p r o m e t i d o s .
M u c h a s especies de Candida
toltica.
son comensales normales en la flora de la
El d a o esofgico d e p e n d e d e la c a n t i d a d y c o n c e n t r a c i n d e l
boca, pero ocasionalmente pueden hacerse patognicos en sujetos n o r -
p r o d u c t o custico i n g e r i d o , del t i p o de custico y del t i e m p o d e
males y, sobre t o d o , en sujetos i n m u n o c o m p r o m e t i d o s , c o m o son los pa-
c o n t a c t o d e ste c o n el esfago. Los l c a l i s p r o d u c e n
cientes c o n infeccin por el V I H , los q u e tienen tumores, los sometidos a
p o r l i c u e f a c c i n m i e n t r a s q u e los c i d o s la p r o d u c e n p o r c o a g u -
tratamiento esteroideo o c o n otro tipo de inmunosupresores, los q u e estn
lacin.
necrosis
bajo tratamientos de antibiticos de a m p l i o espectro, c o n diabetes mellitus, hipoparatiroidismo, lupus eritematoso sistmico, hemoglobinopatas
La sintomatologa d e p e n d e d e la g r a v e d a d d e la e s o f a g i t i s , y vara
o sujetos c o n patologa esofgica previa, c o m o una esofagitis corrosiva o
d e s d e p a c i e n t e s q u e estn asintomticos hasta i n t e n s a o d i n o f a g i a ,
estasis esofgico de alimentos, c o m o pueden ser divertculos, acalasia, etc.
d i s f a g i a , h e m o r r a g i a o perforacin. Se d e b e t e n e r en c u e n t a q u e n o
e x i s t e u n a b u e n a c o r r e l a c i n e n t r e los sntomas y los h a l l a z g o s d e
RECUERDA
La d e r m a t o s i s ms f r e c u e n t e e n el p a c i e n t e c o n V I H es la c a n d
diasis o r a l .
18
la e x p l o r a c i n fsica c o n la g r a v e d a d d e las l e s i o n e s q u e p u e d e n
p r o d u c i r s e e n el esfago y el estmago. La a s o c i a c i n d e e s t r i d o r
y disfona s u g i e r e la i m p l i c a c i n d e la l a r i n g e y la e p i g l o t i s , o la
aspiracin d e l custico.
Exploraciones complementarias
esofgica o d e realizar una esofaguectoma. Los pacientes c o n esofagitis
Se d e b e r e a l i z a r u n a radiografa de trax p o s t e r o a n t e r i o r y lateral
c r i b a d o mediante endoscopia a partir d e los 20-30 aos d e la ingesta.
custica tienen u n a u m e n t o de riesgo de cncer e p i d e r m o i d e d e esfago

hasta 4 0 aos despus del episodio por lo q u e se r e c o m i e n d a iniciar el
para descatar m e d i a s t i n i t i s , n e u m o n i t i s o d e r r a m e p l e u r a l . A s i m i s m o ,
c u a n d o se sospecha perforacin gstrica, la radiografa de a b d o m e n
Ingesta de custico
p u e d e c o n f i r m a r la m i s m a . Si se sospecha perforacin d e esfago, la

tomografa c o m p u t a r i z a d a c o n ingestin de contraste hidrosoluble
p u e d e p o n e r en e v i d e n c i a d i c h a c o m p l i c a c i n .
Estabilizacin hemodinmica
Asegurar va area
La laringoscopia d i r e c t a est i n d i c a d a para v a l o r a r la afectacin de

la l a r i n g e o la e p i g l o t i s si hay datos clnicos q u e l o s u g i e r a n . Si existe
e d e m a d e glotis, se d e b e v a l o r a r la n e c e s i d a d d e intubacin orotra-
Dieta absoluta
q u e a l o traqueostoma.
t
Radiografa simple de trax y abdomen
La endoscopia digestiva es u n a herramienta i m p o r t a n t e para d e f i n i r el
Analtica elemental
estadio d e la gravedad d e las lesiones ocasionadas p o r el p r o d u c t o cust i c o . Se d e b e realizar el estudio en las primeras 6-24 horas tras la ingesta
Perforacin
(cuanto ms tardamente se realice ms se i n c r e m e n t a el riesgo d e p e r f o racin iatrognica). La clasificacin endoscpica d e las lesiones agudas
p r o d u c i d a s p o r e l e m e n t o s custicos es la d e Zargar (Tabla 4).
GRADO
DESCRIPCIN ENDOSCPICA
N i n g u n a lesin
Edema e h i p e r e m i a
lia
lceras superficiales
llb
lceras p r o f u n d a s
III
Necrosis
IV
Perforacin
Ciruga urgente
TIPO DE QUEMADURA
Primer g r a d o
0-lla
Tratamiento sintomtico
Valoracin psiquitrica
si intento autoltico
Nutricin
parenteral
.
Segundo grado
Tercer g r a d o
Tabla 4. Clasificacin d e Zargar
Tratamiento
Endoscopia
Cribado cncer de esfago

a largo plazo
Figura 18. A l g o r i t m o d e t r a t a m i e n t o a n t e la ingesta d e p r o d u c t o s custicos
( F i g u r a 18)
N o se ha d e m o s t r a d o u t i l i d a d d e los agentes neutralizantes, i n c l u s o se

ha sugerido q u e p u e d e agravar el dao tisular p o r u n i n c r e m e n t o de
t e m p e r a t u r a resultante d e la reaccin qumica. La dilucin nicamente
est i n d i c a d a en los cidos fuertes.
4.5. Esofagitis producida

por frmacos
La induccin del vmito para e l i m i n a r el p r o d u c t o custico residual
Determinadas
est c o n t r a i n d i c a d a , ya q u e u n a nueva exposicin d e la m u c o s a eso-
g r a d o d e esofagitis erosiva, sobre t o d o si n o se t o m a n c o n u n a s u f i c i e n -
fgica al custico agrava los daos y t i e n e riesgo d e broncoaspiracin.
te c a n t i d a d d e lquidos. Se observa c o n ms f r e c u e n c i a c o n los a n t i -
Los pacientes c o n lesiones de
c l o r a t o d e potasio, m e d i c a m e n t o s q u e c o n t i e n e n h i e r r o , a n t i i n f l a m a t o -
g r a d o I o lia p u e d e n ser dados
rios n o esteroideos, q u i n i d i n a y bifosfonatos para la osteoporosis.
preparaciones
farmacolgicas p u e d e n p r o d u c i r c i e r t o
biticos ( d o x i c i c l i n a , t e t r a c i c l i n a s , c l i n d a m i c i n a ) , frmacos antivirales,

RECUERDA
Est c o n t r a i n d i c a d a la i n d u c c i n
d e l vmito.
de alta recomendndoles
c a m e n t e dieta b l a n d a
ni-
durante
4 8 horas.
Los pacientes c o n lesiones de grado llb o III tienen u n riesgo elevado de
RECUERDA
Para e v i t a r la esofagitis p o r b i f o s f o n a t o s d e b e n t o m a r s e en b i p e d e s t a cin y acompaados de agua.
desarrollar estenosis, por ello, requieren hospitalizacin y soporte nutricional c o n nutricin parenteral. C o n el f i n de prevenir el desarrollo de
estenosis se pueden emplear corticoides (por su efecto antifibrognico),
no obstante, no hay evidencia para recomendar su e m p l e o d e manera
sistemtica. A s i m i s m o , la capacidad de estos frmacos para d i s m i n u i r la
4.6. Otros tipos de esofagitis
respuesta inflamatoria puede aumentar el riesgo de infeccin, perforacin

y mediastinitis, por lo q u e , en caso de prescribirse, es i m p r e s c i n d i b l e el
Se ha d e s c r i t o tambin afectacin esofgica tras el t r a t a m i e n t o d e las
uso c o n c o m i t a n t e d e antibiticos. En el caso de estenosis c o m o c o m p l i -
varices esofgicas c o n escleroterapia y bandas (ulceraciones y n e c r o -
cacin tarda, el tratamiento es la dilatacin endoscpica c o n baln (MIR
sis), asociada a diversas enfermedades cutneas a m p o l l o s a s ,
0 1 - 0 2 , 1 8 4 ) j u n t o c o n la inyeccin ntralesional de corticoides, en caso de
a colagenosis, en la e n f e r m e d a d d e Behcet, en la e n f e r m e d a d i n j e r t o
fracaso de las dilataciones se debe valorar la colocacin de u n a prtesis
c o n t r a husped, en la sarcoidosis y la esofagitis eosinoflica.
asociada
19

a

L.
Un hombre de 50 aos acude a la consulta por presentar, desde hace 8-10 aos,
sntomas de dispepsia y pirosis. Le realizamos una esofagoscopia que muestra una
hernia de hiato y un tramo distal del esfago de unos 8 cm, de color enrojecido. Se
toman biopsias de esta zona que dan como resltado epitelio columnar glandular con
displasia severa. En relacin con la estrategia para la prevencin del adenocarcinoma
esofgico invasivo, indique cul de las siguientes respuestas es la correcta.
Un paciente de 45 aos es diagnosticado por endoscopia de esofagitis por reflujo,

tras aquejar pirosis y regurgitacin casi diaria en los ltimos dos meses. El endoscopista ha practicado un test para el diagnstico del Helicobacter pylori en una
biopsia antral, que ha dado resultado positivo. Cul sera, entre los siguientes, el
tratamiento ms adecuado?
1) U n i n h i b i d o r d e la b o m b a d e p r o t o n e s , a d m i n i s t r a d o e n d o s i s estndar u n a v e z a l
II
El t r a t a m i e n t o i n d e f i n i d o c o n d o s i s d i a r i a s d e o m e p r a z o ! n o s permitir g a r a n t i z a r
la p r e v e n c i n .
2 ) La f u n d u p l i c a t u r a esofgica l a p a r o s c p i c a , a l p r e v e n i r e l r e f l u j o , p r e v i e n e e l c n c e r .
3) La n i c a e s t r a t e g i a p r e v e n t i v a r e c o n o c i d a e n la a c t u a l i d a d es la e s o f a g u e c t o m a .
4 ) La m e j o r p r e v e n c i n d e l c a r c i n o m a i n v a s i v o es u n s e g u i m i e n t o e n d o s c p i c o p e r i d i c o , c a d a 1 2 - 1 8 m e s e s , p r o c e d i e n d o a la ciruga c u a n d o se d e s a r r o l l e u n c a r c i n o m a .
da.
2) U n antagonista H
M I R 0 2 - 0 3 , 3; RC: 3
20
e n dosis d o b l e , a d m i n i s t r a d o e n d o s d o s i s al da.
c i n p o r Helicobacter
pylori.
4 ) La a s o c i a c i n d e u n a n t a g o n i s t a H
c o n u n procintico.
5) F u n d u p l i c a t u r a p o r v a l a p a r o s c p i c a .
5) La a b l a c i n e n d o s c p i c a , p o r m e d i o d e p r o c e d i m i e n t o s t r m i c o s o f o t o q u m i c o s ,
es e l p r o c e d i m i e n t o d e e l e c c i n .
3) C u a l q u i e r a n t i s e c r e t o r a s o c i a d o a t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o p a r a e r r a d i c a r la i n f e c -
M I R 0 1 - 0 2 , 2; RC: 1
OTROS TRASTORNOS ESOFGICOS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
k.
j~~[
Es u n t e m a s e c u n d a r i o . L o m s
Las m e m b r a n a s d e la p a r t e s u p e r i o r del esfago p r o d u c e n d i s f a g i a i n t e r m i t e n t e p a r a slidos. Si se a s o c i a n a
a n e m i a ferropnica y glositis, se d e n o m i n a sndrome d e P l u m m e r - V i n s o n .
i m p o r t a n t e s o n los a n i l l o s y las
membranas.
["5~j
El a n i l l o esofgico i n f e r i o r m u c o s o , l l a m a d o S c h a t z k i o B, p r o d u c e d i s f a g i a i n t e r m i t e n t e p a r a slidos o se
m a n i f i e s t a sbitamente c o m o impactacin d e l b o l o a l i m e n t i c i o .
[~3~|
El divertculo d e Z e n k e r se l o c a l i z a e n la p a r t e p o s t e r i o r d e la h i p o f a r i n g e ; y e l t r a t a m i e n t o es miotoma c r i -
cofarngea y
diverticulectoma.
[4]
El sndrome d e B o e r h a a v e es la perforacin esofgica espontnea
postemtica.
~5~]
Los e s t u d i o s d e c o n t r a s t e h i d r o s o l u b l e son d e e l e c c i n p a r a e l diagnstico d e la r o t u r a esofgica.
5.1. Membranas y anillos

El trmino m e m b r a n a hace referencia a una f i n a estructura f o r m a d a p o r m u c o s a y s u b m u c o s a s o l a m e n t e . A n i l l o
es u n a estructura f o r m a d a p o r m u c o s a , s u b m u c o s a y m u s c u l a r . Sin e m b a r g o , e n la literatura se u t i l i z a n estos
trminos d e f o r m a i n d i s t i n t a . Por e j e m p l o , el a n i l l o esofgico ms f a m o s o , el a n i l l o de S c h a t z k i , es r e a l m e n t e
una m e m b r a n a .
Las m e m b r a n a s q u e a p a r e c e n en la parte s u p e r i o r del esfago son h a b i t u a l m e n t e d e o r i g e n congnito o i n f l a m a t o r i o . Pueden apreciarse hasta e n u n 1 0 % d e sujetos sanos. Pueden dar lugar a disfagia i n t e r m i t e n t e para
slidos. C u a n d o estas m e m b r a n a s , q u e h a b i t u a l m e n t e se l o c a l i z a n en la parte a n t e r i o r d e l esfago, se asocian
c o n disfagia e n m u j e r e s d e e d a d m e d i a c o n a n e m i a ferropnica y glositis, se d e n o m i n a a este c u a d r o sndrome
de P l u m m e r - V i n s o n (Estados U n i d o s ) o sndrome d e Paterson-Brown-Kelly
( G r a n Bretaa).
La i m p o r t a n c i a d e este sndrome r a d i c a e n q u e ha sido a s o c i a d o c o n c a r c i n o m a esofgico p o s c r i c o i d e o , q u e

p u e d e aparecer m u c h o s aos despus d e la disfagia. El diagnstico se realiza m e d i a n t e estudios c o n b a r i o , o b servndose m e j o r estas m e m b r a n a s e n la proyeccin lateral. El t r a t a m i e n t o q u e se lleva a c a b o es la dilatacin,
si d a n lugar a disfagia, y e n el caso d e a n e m i a ferropnica, el t r a t a m i e n t o d e esta. A s i m i s m o , se h a n d e s c r i t o
asociaciones d e estas m e m b r a n a s d e l esfago s u p e r i o r c o n el divertculo d e Z e n k e r , en la e n f e r m e d a d i n j e r t o
c o n t r a husped, y e n algunas e n f e r m e d a d e s cutneas. Las m e m b r a n a s d e l esfago m e d i o son ms infrecuentes,
h a b i t u a l m e n t e d e n a t u r a l e z a congnita, y el t r a t a m i e n t o es i g u a l .
El anillo esofgico inferior es m u y frecuente, localizndose en u n 9 - 1 0 % d e la poblacin en series d e autopsia y
en estudios radiolgicos realizados a i n d i v i d u o s asintomticos. H a b i t u a l m e n t e se acompaan d e hernia hiatal. El
a n i l l o esofgico inferior m u c o s o , l l a m a d o tambin a n i l l o d e Schatzki o anillo B, realmente es u n a m e m b r a n a q u e
se l o c a l i z a en la unin e s c a m o c o l u m n a r . A u n q u e g e n e r a l m e n t e son asintomticos, c u a n d o presentan clnica suele
ser en adultos c o m o disfagia i n t e r m i t e n t e para slidos, o p u e d e manifestarse sbitamente en f o r m a d e impactacin
del b o l o a l i m e n t i c i o . Siempre q u e d i s m i n u y a el dimetro esofgico a menos de 13 m m va a p r o d u c i r disfagia, pero
(T|
Preguntas
MIR 07-08, 2
MIR 99-00,170
es i m p r o b a b l e q u e la disfagia persistente sea causada p o r u n a n i l l o esofgico (Figura 19). C u a n d o se presentan

sntomas, el t r a t a m i e n t o a realizar es la dilatacin.
El a n i l l o esofgico i n f e r i o r m u s c u l a r , tambin l l a m a d o anillo contrctil o anillo A , es una estructura q u e c o n t i e n e
MIR 99-OOF, 18
MIR 98-99 150

MIR 97-98,12
1
c a
y c|
u e
11
suele localizarse p r o x i m a l m e n t e a la situacin q u e suele tener el a n i l l o m u c o s o ; p u e d e
p r o d u c i r , a s i m i s m o , disfagia i n t e r m i t e n t e .
21

a
Capa muscular
Esfago
longitudinal
Capa muscular
circular
Cartlago
tiroides
Anillo
Schatzki
Mucosa
submucosa
Ligamento
frenoesofgico
Hernia
diafragmtica
Cartlago
Msculo
cricoides
Diafragma
Estmago
Figura 19. Hernia diafragmtica
cricofarngeo
Trquea
Esfago
Figura 2 0 . Divertculo d e Z e n k e r
El mtodo diagnstico ms eficaz es el esofagograma c o n estudios ba-
r e a l i z a n d o u n a miotoma cricofarngea y e x t i r p a n d o el divertculo (ex-
ritados, siendo necesario a veces realizar e n d o s c o p i a para d i f e r e n c i a r l o
c e p c i o n a l m e n t e p u e d e degenerar). Si es pequeo, la miotoma es s u f i -
de otras alteraciones c o m o estenosis ppticas, acalasia, etc. El t r a t a m i e n -
c i e n t e (MIR 07-08, 2).
to se realiza solamente c u a n d o ocasiona sntomas, y es la dilatacin.
Divertculos de la parte media
5.2. Divertculos esofgicos
Se p u e d e n p r o d u c i r p o r traccin o p o r pulsin en pacientes c o n a n o malas m o t o r a s del esfago. H a b i t u a l m e n t e son asintomticos, a p a r e -
Los divertculos son saculaciones d e la pared del esfago. Los q u e son
c i e n d o c a s u a l m e n t e en estudios radiolgicos q u e se r e a l i z a n p o r a l g u -
de t i p o congnito estn presentes al nacer. Los a d q u i r i d o s se desarro-
na otra razn y n o necesitan t r a t a m i e n t o .
llan en otros m o m e n t o s d e la v i d a .
Los divertculos verdaderos abarcan todas las capas de la pared intestinal mientras q u e los falsos representan la herniacin d e la m u c o s a y la
Divertculo epifrnico
s u b m u c o s a a travs de la p a r e d m u s c u l a r . En general, los verdaderos se

c o n s i d e r a n lesiones congnitas y los falsos lesiones a d q u i r i d a s . Para la
A p a r e c e p o r e n c i m a del EEI y se asocia c o n f r e c u e n c i a a trastornos m o -
realizacin del diagnstico se e m p l e a la radiologa b a r i t a d a .
tores del esfago, sobre t o d o a la acalasia; u n sntoma bastante caracterstico es la regurgitacin d e gran c a n t i d a d d e lquido, u s u a l m e n t e p o r
Divertculo de Zenker
Se l o c a l i z a en la parte posterior d e la h i p o f a r i n g e , p o r e n c i m a del msc u l o cricofarngeo y d e b a j o del msculo c o n s t r i c t o r i n f e r i o r farngeo.
Se o r i g i n a n p o r pulsin, d e b i d o a u n a incoordinacin d e la m u s c u -
la n o c h e . El t r a t a m i e n t o , c u a n d o presenta sntomas, es quirrgico; se

realiza diverticulectoma c o n miotoma e x t r a m u c o s a a m p l i a , u n i d a a la
tcnica a n t i r r e f l u j o , si existe hernia d e h i a t o asociada (MIR 98-99, 1 50).
Diverticulosis difusa intramural
latura farngea (que f a v o r e c e la herniacin d e la m u c o s a a travs del

tringulo de K i l l i a n ) (Figura 2 0 ) .
Realmente es u n a p s e u d o d i v e r t i c u l o s i s q u e se p r o d u c e p o r dilatacin
de las glndulas p r o f u n d a s del esfago. En estas d i l a t a c i o n e s p u e d e
Puede causar halitosis, regurgitacin, disfagia orofarngea, tos, n e u m o -
p r o d u c i r s e u n a sobreinfeccin p o r Candida
na p o r aspiracin e i n c l u s o u n a obstruccin c o m p l e t a p o r compresin
el t i e m p o , a u n a estenosis q u e , c u a n d o o c u r r e , suele h a c e r l o en la parte
(MIR 98-99, 1 5 0 ) .
q u e p u e d e dar lugar, c o n
alta d e l esfago. Si se p r o d u c e d i c h a estenosis y aparece disfagia, el

t r a t a m i e n t o reside en dilatacin.
C o m o c o m p l i c a c i o n e s , p u e d e p r o d u c i r e p i s o d i o s d e broncoaspiracin,
formacin d e fstulas entre el divertculo y la trquea, h e m o r r a g i a intrad i v e r t i c u l a r (sobre t o d o c o n la aspirina) y, ms raramente, la aparicin
d e u n c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e n t r o del divertculo ( 0 , 4 % ) . La c o l o c a cin d e una sonda nasogstrica o la realizacin d e una e n d o s c o p i a en
5.3. Hernia de hiato
estos pacientes t i e n e riesgo d e perforacin del divertculo. El t r a t a m i e n to se i n d i c a en los pacientes sintomticos o c o n divertculos grandes.
La hernia d e h i a t o es la herniacin d e un rgano a b d o m i n a l , g e n e r a l -
Este consiste en la ablacin, b i e n p o r va endoscpica o quirrgica,
m e n t e el estmago, a travs del h i a t o esofgico. El diagnstico se basa
22
en los estudios radiogrficos c o n contraste. Existen dos t i p o s p r i n c i p a les: p o r d e s l i z a m i e n t o y paraesofgica (Figura 2 1 ) .
d e l trax. R e q u i e r e laparotoma d e u r g e n c i a y reparacin d e la h e r n i a h i a t a l . La i s q u e m i a gstrica p u e d e r e q u e r i r reseccin gstrica y

anastomosis intestinal.
D e b i d o al riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s , est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o q u i rrgico d e la hernia d e h i a t o d e t i p o II, a u n q u e sea asintomtica. Se
realiza u n a reduccin d e la h e r n i a , reseccin del saco y reparacin del
hiato. Se asocia tambin u n a tcnica a n t i r r e f l u j o , d e b i d o a q u e c o n l o
a n t e r i o r es f r e c u e n t e q u e presenten RGE tras la ciruga, y p o r q u e hasta
dos tercios d e las hernias paraesofgicas son mixtas.
5.4. Rotura esofgica

La perforacin esofgica provoca una infeccin periesofgica virulenta,
c o n una m o r t a l i d a d elevada, por lo q u e es esencial su diagnstico precoz.
Etiologa
latrgena. Es la causa ms f r e c u e n t e ( e n d o s c o p i a , sobre t o d o si es
teraputica, d i l a t a c i o n e s , intubacin, posquirrgica). La perforacin
o c u r r e , p o r lo general, en el t e r c i o distal supradiafragmtico.
Figura 21. T i p o s d e hernias d e h i a t o
Sndrome de Boerhaave. Perforacin espontnea postemtica.
C u e r p o extrao.
O t r a s causas: c a r c i n o m a , lcera pptica, t r a u m a t i s m o a b d o m i n a l o

torcico, ingesta d e custicos.
Hernia por deslizamiento o tipo I (90%)
Clnica
La unin esofagogstrica est d e s p l a z a d a a travs del h i a t o . N o presentan saco h e m i a r i o . Son, p o r l o general, asintomticas. Precisan t r a t a -
Los sntomas d e p e n d e n e n gran m e d i d a d e l s i t i o y d e la m a g n i t u d
m i e n t o nicamente c u a n d o existe r e f l u j o gastroesofgico (RGE) s i n t o -
de la reaccin i n f l a m a t o r i a . Lo ms f r e c u e n t e es d o l o r , en general
mtico. I n i c i a l m e n t e se c o n t r o l a n los sntomas c o n t r a t a m i e n t o mdico.
intenso y retroesternal q u e a u m e n t a al tragar o al respirar, d i s f a g i a ,
En casos resistentes (esofagitis grado II o superior, broncoaspiracin u
crepitacin y f i e b r e .
otras c o m p l i c a c i o n e s del r e f l u j o ) est i n d i c a d a la ciruga.

En la perforacin del esfago c e r v i c a l , la crepitacin del c u e l l o es mni-
Hernia paraesofgica o tipo II (10%)
m a , pero es u n d a t o casi constante. En el esfago torcico p u e d e haber

enfisema c e r v i c a l p e r o , p o r l o general, n o existe d o l o r c e r v i c a l . La auscultacin cardaca p e r m i t e detectar signos de e n f i s e m a mediastnico
(signo d e H a m m a n ) . En la r o t u r a del esfago subfrnico, es c o m n la
Representan u n a autntica herniacin del estmago d e n t r o d e u n saco
insuficiencia cardiorrespiratoria.
h e m i a r i o en el m e d i a s t i n o . La unin esofagogstrica p e r m a n e c e en su
lugar, a u n q u e c o n el t i e m p o es f r e c u e n t e q u e se asocie a u n c o m p o nente d e d e s l i z a m i e n t o (hernias c o m b i n a d a s o t i p o III). La mayora son
asintomticas. C u a n d o presentan sntomas y c o m p l i c a c i o n e s , se d e b e n
Diagnstico
al d e f e c t o anatmico, y n o a u n trastorno fisiolgico d e la c o m p e t e n c i a

esofagogstrica.
Los estudios radiolgicos son d e gran u t i l i d a d . En las p r o y e c c i o n e s laterales cervicales p u e d e n observarse datos patognomnicos c o m o el desms f r e c u e n t e es la h e m o r r a g i a g a s t r o i n t e s t i n a l r e -
p l a z a m i e n t o anterior d e la trquea, el e n s a n c h a m i e n t o del m e d i a s t i n o
c u r r e n t e , c r n i c a , asintomtica y o c u l t a . La s e g u n d a c o m p l i c a c i n
superior o espacio retrovisceral y aire en espacios hsticos. A s i m i s m o ,
ms h a b i t u a l , p e r o ms g r a v e , es el v l v u l o gstrico. Este c o n s i s t e
p u e d e existir n e u m o t o r a x , d e r r a m e p l e u r a l y e n f i s e m a mediastnico
en q u e el estmago r o t a s o b r e su e j e l o n g i t u d i n a l (ms f r e c u e n t e ) o
(MIR 9 7 - 9 8 , 12).
La complicacin
a l r e d e d o r d e su e j e t r a n s v e r s a l . C l n i c a m e n t e p r o d u c e d o l o r a b d o m i n a l i n t e n s o y la trada d e B r o c h a r d t : a r c a d a s e i n c a p a c i d a d para
Los estudios c o n contraste son tiles para l o c a l i z a r el p u n t o d e r u p t u -
v o m i t a r , distensin epigstrica e i n c a p a c i d a d para i n t r o d u c i r u n a
ra. Se u t i l i z a n m e d i o s h i d r o s o l u b l e s , c o m o el a m i d o t r i z o a t o sdico y
s o n d a nasogrstrica ( S N G ) ; e n a l g u n a s o c a s i o n e s el p a c i e n t e p r e -
m e g l u m i n a (no c o n bario), puesto q u e n o son irritantes. La T C c o n c o n -
senta u n c u a d r o d e d o l o r torcico a g u d o c o n d i s f a g i a c u a n d o h a y
traste oral detecta aire e x t r a l u m i n a l y, c o n f r e c u e n c i a , la localizacin
estrangulacin o i n c a r c e r a c i n d e la porcin h e r n i a d a e n el i n t e r i o r
d e la perforacin, as c o m o c o l e c c i o n e s drenables.
Excepcionalmente
23

a
es necesario realizar una e n d o s c o p i a , e x c e p t o c u a n d o la perforacin se p r o d u c e p o r u n
SOSPECHA PERFORACIN
c u e r p o extrao.
Rx trax, TGI con contraste hidrosoluble, TC con contraste oral +/- endoscopia
Tratamiento
Perforacin contenida
Esfago cervical
Si existe contaminacin esofgica
limi-
tada c o n mnima extravasacin y p o c a

reaccin i n f l a m a t o r i a (especialmente las
< 24 horas, no sepsis,

drena hacia esfago,
Esfago patolgico
no obstruccin distal
Esfago sano
debidas a manipulaciones instrumentales), el t r a t a m i e n t o ha d e ser c o n s e r v a d o r ,

c o n antibiticos d e a m p l i o espectro y a l i mentacin intravenosa.
Si existe diseccin a p l a n o s aponeurticos, signos i n f l a m a t o r i o s y d e supuracin,
Tumor
TRATAMIENTO
CONSERVADOR NPT
Antibiticos
Drenaje de colecciones (Rx)
Endoprtesis/
clips endoscpicos
Endoprtesis
(paliativo)
Acalasia
Sutura
+ miotoma
contralateral
Megaesfago,
Sutura primaria
estenosis
no dilatable
vs. exclusin
esofgica
custicos,
+ parche
se realizar reposo a l i m e n t i c i o o r a l , e x Figura 2 2 . T r a t a m i e n t o d e la perforacin esofgica
ploracin c e r v i c a l , d r e n a j e d e l m e d i a s t i n o s u p e r i o r y antibiticos.
9 0 % d e los casos. El diagnstico se realiza p o r e n d o s c o p i a q u e , a d e ms, p u e d e ser teraputica. Se ha u t i l i z a d o tambin c o n xito la e m b o -
Esfago torcico
lizacin, y s o l a m e n t e e n casos raros ha sido necesaria la ciruga (MIR
Cierre
primario
d e l d e f e c t o : es la m e j o r eleccin c u a n d o es p o s i -
99-00F, 18).
b l e ; p e r o nicamente se p u e d e realizar c u a n d o la perforacin t i e n e

m e n o s d e 2 4 horas d e evolucin. Se d e b e asociar d r e n a j e torcico,
antibiticos y nutricin parenterales.
Fistulizacin
dirigida
(FD) y exclusin esofgica
(FE): tcnicas u t i l i -
zadas c u a n d o la perforacin t i e n e ms d e 2 4 horas d e evolucin. La
5.6. Hematoma ntramural
EE, m e d i a n t e g r a p a d o p r o x i m a l y distal, d e b e asociar esofagostoma

de descarga y gastrostoma de alimentacin y d e descarga. La FD
Se p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e e n pacientes c o n t r a s t o r n o d e la c o a g u l a -
consiste e n dejar u n t u b o d e drenaje d e n t r o d e la p r o p i a p e r f o r a -
c i n , a p a r e c i e n d o u n sangrado e n t r e la capa m u c o s a y la m u s c u l a r .
cin, en u n i n t e n t o d e c o n t r o l a r la fstula.
(asocindose a esofagostoma y gastrostoma):
A p a r e c e e n p a c i e n t e s c o n vmitos, e s c l e r o t e r a p i a , e t c . D e s a r r o l l a n
constituye el t r a t a m i e n t o ms agresivo d e todos y se reserva sobre
d i s f a g i a sbita. El diagnstico se efecta m e d i a n t e e s t u d i o s c o n c o n -
t o d o para perforaciones e n el seno d e enfermedades esofgicas, c o m o
traste o c o n T C , p u e s t o q u e la e n d o s c o p i a t i e n e riesgos. La mayora
el esfago t u m o r a l , el lesionado p o r custico, estenosis n o dilatables,
d e los h e m a t o m a s se r e s u e l v e n espontneamente e n t r e siete y c a t o r -
dehiscencias graves d e ciruga previa o megaesfago. La reconstruc-
c e das.
Reseccin
esofgica
cin generalmente es d i f e r i d a . La reconstruccin i n m e d i a t a (alto riesg o d e dehiscencia) d e b e reservarse para perforaciones reconocidas
en horas, c o n b u e n estado general, e n paciente estable (Figura 2 2 ) .
5.5. Sndrome de Mallory-Weiss
5.7. Cuerpos extraos

Los cuerpos extraos, o i n c l u s o el b o l o a l i m e n t i c i o , p u e d e n quedarse
atrapados e n zonas d e e s t r e c h a m i e n t o s fisiolgicos, c o m o s o n : por d e bajo d e l esfnter esofgico superior; a l r e d e d o r d e l arco artico, j u s t o
Este sndrome consiste e n u n a h e m o r r a g i a digestiva alta q u e se p r o d u -
por e n c i m a d e l esfnter esofgico i n f e r i o r o e n zonas d e e s t r e c h a m i e n t o
c e c o m o c o n s e c u e n c i a d e erosiones l o n g i t u d i n a l e s en la regin d e la
patolgico, c o m o son zonas d e estenosis pptica, cncer o a n i l l o eso-
unin gastroesofgica. H a b i t u a l m e n t e se p r o d u c e tras intensos vmitos
fgico inferior.
o i n c l u s o tos. Es ms f r e c u e n t e en personas alcohlicas.

La clnica es d e i n c a p a c i d a d para la deglucin (afagia), sialorrea y d o l o r
Las lesiones se l o c a l i z a n c o n ms f r e c u e n c i a en el lado gstrico d e la
torcico (MIR 99-00, 1 7 0 ) . El t r a t a m i e n t o consiste en retirar el c u e r p o
unin esofagogstrica. El sangrado cesa espontneamente e n el 8 0 % al
extrao o el b o l o a l i m e n t i c i o i m p a c t a d o endoscpicamente.
24
Varn de 61 aos que consulta por dolor retroesternal intenso, de 6 horas de evolucin, con disnea, cianosis, hipotensin y signos clnicos de shock. La radiografa
simple de trax muestra hidroneumotrax izquierdo y neumomediastino. El lquido
pleural aspirado tiene alta concentracin de amilasa. El diagnstico ms probable es:
1)
Fstula b r o n c o p u l m o n a r p o r c u e r p o e x t r a o .
2)
Rotura espontnea d e esfago.
3)
Pancreatitis a g u d a necrtico-hemorrgica c o n c o m p l i c a c i n torcica.
4)
N e u m o t o r a x por rotura de bulla infectada.
5)
P e r f o r a c i n d e l c e r a gstrica d e c a r a p o s t e r i o r , c o n c o m p l i c a c i n t o r c i c a .
M I R 9 7 - 9 8 , 1 2 ; RC: 2
25
06
TUMORES ESOFGICOS
Aspectos esenciales
MIR
Este t e m a es p o c o i m p o r t a n t e .
H a y q u e centrarse e n los
Aspectos
esenciales
rjj
El carcinoma epidermoide es el ms frecuente, se localiza predominantemente en esfago medio, y se presenta como disfagia progresiva y prdida de peso. El diagnstico se realiza con endoscopia y biopsia, pudiendo asociarse la ecoendoscopia para el estadificacin local. El estudio de extensin se realiza con TC. La
broncoscopia es necesaria en los tumores de esfago medio y superior.
[~2~]
La supervivencia global es menor del 5 % a los cinco aos. La radioterapia tiene resultados similares a la
ciruga, evitando la elevada morbimortalidad postoperatoria.
y repasar
f u n d a m e n t a l m e n t e c m o se
diagnostica.
6.1.Tumores esofgicos benignos

El leiomioma es el t u m o r esofgico b e n i g n o ms comn, a u n q u e su f r e c u e n c i a es m e n o r q u e la del l e i o m i o m a
gstrico. La mayora se l o c a l i z a en la m i t a d i n f e r i o r del esfago. Es u n t u m o r s u b m u c o s o , r e c u b i e r t o p o r e p i t e l i o
escamoso, q u e r a r a m e n t e se ulcera. El diagnstico d e eleccin ( c o m o el de todas las lesiones subepiteliales) es
la e c o e n d o s c o p i a . La mayora son asintomticos y n o es necesario ningn t r a t a m i e n t o ; si p r o d u c e n disfagia o
d o l o r , el t r a t a m i e n t o es la ciruga, a u n q u e existen tambin p o s i b i l i d a d e s d e t r a t a m i e n t o n o quirrgico, c o m o la
ablacin trmica c o n lser y la desecacin del t e j i d o c o n u n a inyeccin d e a l c o h o l . A q u e l l o s q u e son sintomticos o mayores d e 5 c m se tratan m e d i a n t e enucleacin p o r toracotoma.
Los lipomas son inusuales en el esfago d a d o q u e a u n q u e p u e d e n presentarse en c u a l q u i e r parte d e l t r a c t o
gastrointestinal su f r e c u e n c i a se i n c r e m e n t a desde el esfago hacia el c o l o n . El diagnstico d e eleccin es la
ecoendoscopia.
El tumor de clulas granulares o mioblastoma granular (tumor de Abrikosov) se o r i g i n a a partir d e las clulas
de S c h w a n n ; c u a n d o es sintomtico, el t r a t a m i e n t o q u e se realiza es quirrgico.
El papiloma de clulas escamosas es h a b i t u a l m e n t e asintomtico y el t r a t a m i e n t o es la reseccin endoscpica
(MIR 97-98, 13).
6.2. Carcinoma epidermoide de esfago

Incidencia y etiologa
Es el t u m o r m a l i g n o ms frecuente del esfago. Existe una gran v a r i a b i l i d a d geogrfica en c u a n t o a su i n c i d e n c i a
y p r e v a l e n c i a . En el m u n d o o c c i d e n t a l es ms h a b i t u a l en varones, suele aparecer en la sexta dcada d e la v i d a
(TJ
Preguntas
-MIR 09-10, 26
- MIR 06-07, 2
- M i R 99-00F, 3
- M I R 9 7 - 9 8 , 13
26
y se asocia a u n estatus socioeconmico bajo.

En c u a n t o a su etiologa, los factores ms c l a r a m e n t e r e l a c i o n a d o s son el a l c o h o l y el t a b a c o , habindose v i n c u l a d o tambin c o n la ingestin d e ciertos carcingenos c o m o son los nitritos, los opiceos f u m a d o s y d e t e r m i nadas m i c o t o x i n a s ; en situaciones d e dao fsico a la m u c o s a , c o m o la ingestin d e a l i m e n t o s m u y calientes,
tras secuelas de ingestin p o r custicos ( m u l t i p l i c a el riesgo p o r 4 0 ,
m a l c o n los estudios radiolgicos, por l o q u e s i e m p r e es o b l i g a d o , ante
s i e n d o el c o n d i c i o n a n t e p r e c a n c e r o s o ms potente), estenosis p o r ra-
la sospecha d e cncer esofgico, realizar u n a esofagoscopia (MIR 99-
diacin, sndrome d e Plumier-Vinson y la acalasia crnica (MIR 09-10,
00F, 3) c o n t o m a d e biopsias y c e p i l l a d o d e la lesin para su posterior
26). Existe una s u s c e p t i b i l i d a d i n d i v i d u a l en el sndrome d e Plummer-
e s t u d i o citolgico. Es d e o b l i g a d o c u m p l i m i e n t o estudiar s i e m p r e el
V i n s o n , en la tilosis (hiperqueratosis d e p a l m a s y plantas) y en las enfer-
fundus
gstrico en el e s t u d i o endoscpico.
medades t i r o i d e a s ; parece q u e en d e t e r m i n a d a s d e f i c i e n c i a s nutritivas

(de m o l i b d e n o , z i n c , y v i t a m i n a A) y en el esprue celaco, p u e d e haber
La TC se u t i l i z a para valorar la extensin local del t u m o r y para el
un leve a u m e n t o del riesgo d e cncer e p i d e r m o i d e d e esfago.
e s t u d i o d e metstasis en el trax y el a b d o m e n . R e c i e n t e m e n t e se ha
i n t r o d u c i d o en el e s t u d i o d e estos t u m o r e s la ultrasonografa endoscpica para el e s t u d i o d e la extensin local del t u m o r (Figuras 2 4 y 2 5 ) ,
Clnica y diagnstico
considerndose a c t u a l m e n t e el m e j o r mtodo para v a l o r a r los estadios

T y N (asociado a PAAF). D e b e realizarse u n a b r o n c o s c o p i a en los t u mores del t e r c i o s u p e r i o r y m e d i o para valorar la r e s e c a b i l i d a d , ya q u e
A p r o x i m a d a m e n t e e n t r e el 1 0 - 1 5 % se l o c a l i z a n en el esfago c e r v i c a l ,
la presencia de invasin t r a q u e o b r o n q u i a l c o n t r a i n d i c a la reseccin.
el 5 0 % en el t e r c i o m e d i o del esfago y el 3 5 % en el t e r c i o i n f e r i o r
(Figura 2 3 ) . La aparicin d e disfagia progresiva d e caractersticas m e cnicas y prdida d e peso son los sntomas ms frecuentes d e p r e s e n tacin. En la prctica se a s u m e q u e el c o m i e n z o d e la disfagia s i g n i f i c a
q u e la e n f e r m e d a d es ya i n c u r a b l e d e b i d o a q u e el esfago t i e n e u n
s u m i n i s t r o vascular m u y r i c o y c a r e c e d e c u b i e r t a serosa. A s i m i s m o ,
p u e d e presentarse o d i n o f a g i a (por ulceracin d e l t u m o r ) , d o l o r torc i c o , vmitos, regurgitacin, e p i s o d i o s d e broncoaspiracin, h i p o y
r o n q u e r a . Tambin se han d e s c r i t o c u a d r o s paraneoplsicos, c o m o la
h i p e r c a l c e m i a p o r produccin d e PTH-rP (MIR 0 6 - 0 7 , 2) o la alcalosis
hipopotasmica p o r produccin d e A C T H .
Pueden aparecer fstulas
traqueoesofgicas e n t r e el 6 al 1 2 % d e los pacientes. La e n f e r m e d a d se

e x t i e n d e a los g a n g l i o s linfticos adyacentes y a los s u p r a c l a v i c u l a r e s ,
as c o m o al hgado, p u l m o n e s y p l e u r a .
Figura 2 4 . Neoplasia d e esfago p o r e c o e n d o s c o p i a (I)
Figura 2 5 . Neoplasia d e esfago p o r e c o e n d o s c o p i a (II)
Tratamiento
Existen p o c o s pacientes c a n d i d a t o s a ciruga, y d e los q u e s o b r e v i v e n
Figura 23. C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e t e r c i o s u p e r i o r d e l esfago
a esta, m e n o s del 2 0 % alcanzarn la s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o aos.

Las i n d i c a c i o n e s d e ciruga se d e c i d e n en funcin d e una serie d e f a c -
En referencia al diagnstico, los estudios radiolgicos c o n contraste
tores:
b a r i t a d o (sobre t o d o u t i l i z a n d o tcnicas d e d o b l e contraste) p u e d e n
i d e n t i f i c a r la mayora d e las lesiones malignas y diferenciarlas d e las
benignas; sin e m b a r g o , las lesiones ms pequeas p u e d e n
apreciarse
O p e r a b i l i d a d (estado del paciente).

Resecabilidad: p o s i b i l i d a d d e c o n s e g u i r u n a reseccin c o n mrgenes libres microscpicamente (R0).
27

a
Tratamiento por estadios
Tratamiento del cncer localizado: estadio I (T1 NO) y estadio lia

(T2-3 NO): ciruga. A l g u n o s pacientes c o n estadio l l b (T2-3, N 1 )
p u e d e n ser tratados c o n q u i m i o t e r a p i a o r a d i o t e r a p i a p r e o p e r a t o r i a
para posterior ciruga.
Tratamiento del cncer localmente a v a n z a d o : estadio III (T3-T4,

N 1 ) : n e o a d y u v a n c i a c o n q u i m i o t e r a p i a o q u i m i o r r a d i o t e r a p i a , y si
existe respuesta, habr q u e v a l o r a r u n a p o s i b l e ciruga. La t o m o g r a fa p o r emisin d e positrones (PET) p u e d e u t i l i z a r s e en estos casos
para la evaluacin d e la respuesta.
Tratamiento por localizaciones

Se d e b e tener en c u e n t a el c r e c i m i e n t o s u b m u c o s o de estos t u m o r e s
q u e o b l i g a a mrgenes a m p l i o s (mayores d e 5 c m ) .
Esfago c e r v i c a l : tratar c o n q u i m i o r r a d i o t e r a p i a p r e o p e r a t o r i a y v a lorar posterior ciruga.
Esfago torcico: realizar esofaguectoma.

-
Superior. T r i p l e a b o r d a j e ( M c K e o w n ) :
cervicotoma, t o r a c o t o -
Figura 27. A b o r d a j e t r a n s h i a t a l . Asocia cervicotoma para la a n a s t o m o s i s
ma y laparotoma.
-
M e d i o o inferior.
La asociacin d e u n a linfadenectoma d e al menos dos c a m p o s asocia
>
mayor supervivencia.
Transtorcico (Ivor Lewis) (Figura 2 6 ) : toracotoma y l a p a r o t o ma. Anastomosis intratorcica (mayor riesgo de mediastinitis).
>
T r a n s h i a t a l . (Figura 2 7 ) : cervicotoma y laparotoma: para t u mores precoces y d e la unin gastroesofgica o m o r b i l i d a d
Reconstruccin del trnsito
respiratoria. Anastomosis c e r v i c a l .
Se c o n s i d e r a d e p r i m e r a eleccin la plastia gstrica (Figuras 2 8 y 2 9 )
(es r e c o m e n d a b l e asociarlo a una p i l o r o p l a s t i a para p r e v e n i r la o b s truccin al v a c i a m i e n t o gstrico q u e o c u r r e por el espasmo pilrico sec u n d a r i o a la vagotoma t r o n c u l a r ) . En casos d e afectacin gstrica p o r
el t u m o r o por ciruga previa, o en t u m o r e s altos q u e precisan m u c h a
l o n g i t u d d e plastia, se d e b e o p t a r p o r plastia d e c o l o n isoperistltico. El
y e y u n o d e b e dejarse c o m o ltima opcin.
La esofaguectoma presenta una m o r t a l i d a d del 2 0 % d e b i d o a las fstulas
de la anastomosis, abscesos subfrnicos y c o m p l i c a c i o n e s respiratorias.
En los frecuentes casos de e n f e r m e d a d rresecable, se deber optar por las
tcnicas paliativas, quirrgicas (exclusiones, gastrostomas) o endoscpicas (lser, fotodinmica, dilatacin, b r a q u i t e r a p i a , prtesis expansibles).
La aplicacin d e la radioterapia sola para el m i s m o t i p o de pacientes
ofrece unos resultados similares y, a u n q u e es menos eficaz a la hora d e
aliviar la obstruccin, evita la m o r t a l i d a d y m o r b i l i d a d perioperatorias.
Figura 2 6 . A b o r d a j e transtorcico o d e Ivor Lewis.

Asocia laparotoma para la a n a s t o m o s i s
28
Figura 28.Tubulizacin gstrica
Precoces: respiratorias, d e h i s c e n c i a d e anastomosis (ms f r e c u e n t e

en las cervicales, ms grave en las intratorcicas) y quilotrax.
Tardas: estenosis, m a l v a c i a m i e n t o d e la plastia y r e f l u j o .
6.3. Adenocarcinoma de esfago

T r a d i c i o n a l m e n t e s u p o n e hasta el 2 0 % d e los t u m o r e s m a l i g n o s del
esfago, c o n i n c i d e n c i a c r e c i e n t e en los ltimos aos (encontrndose
cifras d e hasta el 7 0 % d e t o d o s los t u m o r e s esofgicos). En general
aparece sobre la metaplasia intestinal del esfago d e Barrett, p o r l o q u e
se p r o d u c e sobre t o d o en el t e r c i o distal y en la unin esofagogstrica.
Se ha d e s c r i t o u n a relacin inversa entre la infeccin p o r H. pylori
el riesgo d e desarrollar a d e n o c a r c i n o m a d e esfago en la unin esofagogstrica. Esta relacin sugiere q u e la infeccin p u e d e ser p r o t e c t o r a
c o n t r a el esfago d e Barrett y el a d e n o c a r c i n o m a a s o c i a d o .
Clnicamente p u e d e ser estenosante, p e r o es ms f r e c u e n t e q u e se
presente c o m o u n a ulceracin, p r o d u c i e n d o d i s f a g i a c o n m e n o s f r e c u e n c i a q u e el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e . Suele h a b e r metstasis al
diagnstico. El e s o f a g o g r a m a casi s i e m p r e sugiere el diagnstico,
s i e n d o la e n d o s c o p i a c o n t o m a d e b i o p s i a s y c e p i l l a d o para e s t u d i o
o t o l g i c o lo ms a d e c u a d o . Si existe f u e r t e s o s p e c h a y la e n d o s c o p i a y el e s o f a g o g r a m a son n o r m a l e s , p u e d e n u t i l i z a r s e la T C y, sobre
t o d o , la ultrasonografa endoscpica, para v a l o r a r
engrasamientos
parietales.
Figura 29. G a s t r o p l a s t i a t u b u l a r
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o , c o m o este t u m o r se l o c a l i z a h a b i t u a l m e n t e en
la parte ms distal del esfago, el d e eleccin es la esofagogastrectoma
La s u p e r v i v e n c i a g l o b a l para este t i p o d e cncer es m e n o r del 5 % a los

c i n c o aos del diagnstico.
por va t r a n s h i a t a l , para los resecables c o n c r i t e r i o d e curacin (vase

Figura 2 7 ) . En c u a n t o a los t r a t a m i e n t o s p a l i a t i v o s , son similares a los
del c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e : se p u e d e n u t i l i z a r d i l a t a d o r e s , colocacin
Existen u n a serie d e c o m p l i c a c i o n e s q u e se p u e d e n p r o d u c i r al llevar a
de prtesis esofgicas o fotocoagulacin c o n lser para m a n t e n e r la
c a b o la reseccin esofgica:
p e r m e a b i l i d a d del esfago.
29
07
REGULACIN DE LA SECRECIN ACIDA Y PEPSINAS.

DEFENSA DE LA MUCOSA GSTRICA
Aspectos esenciales
MIR
Es u n t e m a s e c u n d a r i o .
C o n v i e n e r e c o r d a r la a c c i n
p~|
d e la gastrina, la estimulacin
vagal y el p H l u m i n a l s o b r e la
secrecin acida.
Las glndulas oxnticas se e n c u e n t r a n e n c u e r p o y fundus,
y estn f o r m a d a s p o r clulas m u c o s a s d e l c u e l l o
q u e s e c r e t a n m o c o , clulas p r i n c i p a l e s q u e secretan pepsingeno, y clulas p a r i e t a l e s u oxnticas q u e secret a n H C I y f a c t o r intrnseco.

("J")
La g a s t r i n a , s e c r e t a d a e n s i t u a c i o n e s d e h i p o c l o r h i d r i a p o r clulas G pilricas y a n t r a l e s , es el ms p o t e n t e
e s t i m u l a n t e d e la secrecin a c i d a gstrica.
La estimulacin v a g a l colinrgica d e los r e c e p t o r e s M2 d e la clula p a r i e t a l p r o d u c e secrecin gstrica.
r^-i
La secrecin gstrica se i n h i b e c o n la a c i d e z g a s t r o d u o d e n a l , y a q u e d i s m i n u y e la liberacin d e g a s t r i n a ;

tambin se r e d u c e c o n la s o m a t o s t a t i n a , el V I P , e l enteroglucagn, la n e u r o t e n s i n a , el pptido YY y las grasas.
A u n q u e en la patogenia d e las lceras gstricas y duodenales es p r i m o r d i a l el papel d e H. pylori,
se debe tener
presente q u e el cido y la pepsina c o n t r i b u y e n a la lesin tisular. Finalmente, la lesin de la mucosa gstrica es u n a

consecuencia d e la prdida d e l balance fisiolgico entre los factores defensivos y agresivos d e la mucosa.
Las clulas parietales l i b e r a n cido clorhdrico, y el paso f i n a l en su elaboracin se d e b e al i n t e r c a m b i o d e H
por K p o r la accin d e u n a b o m b a d e protones ATPasa d e p e n d i e n t e (MIR 0 0 - 0 1 , 211-MP).

+
7.1. Funciones del estmago
y regulacin de la secrecin acida

Funciones motoras
Almacenamiento
La entrada d e a l i m e n t o s e n el estmago desencadena u n reflejo vasovagal q u e c o n d u c e a la relajacin d e la
m u s c u l a t u r a d e l estmago; p o r eso, al realizar u n a vagotoma, se p r o d u c e n a u m e n t o s mayores d e presin intragstrica c o n la ingesta (MIR 98-99, 21 7).
Mezcla y propulsin
Estn f a c i l i t a d o s p o r las llamadas ondas de constriccin u ondas d e m e z c l a . Las ondas peristlticas c o m i e n z a n
en el c u e r p o y a l c a n z a n el ploro, q u e tambin se c o n t r a e , f a c i l i t a n d o la retropulsin d e l a l i m e n t o y la c o n s i guiente mezcla.
(T)
Preguntas
MIR 00-01,
MIR 00-01F, 211

M I R 99-00F, 2 2 6 , 2 2 7
MIR 98-99, 2 1 7
30
Vaciamiento
211-MP
Se p r o d u c e p r i n c i p a l m e n t e c u a n d o se relaja la porcin distal d e l a n t r o y el ploro. Sin e m b a r g o , los slidos slo

a b a n d o n a n el estmago si su dimetro es m e n o r d e 1 m m . La gastrina y el v o l u m e n d e l a l i m e n t o son factores
Digestivo y ciruga genera!
q u e e s t i m u l a n el v a c i a m i e n t o , mientras q u e la distensin d u o d e n a l , la
en su elaboracin se debe al i n t e r c a m b i o d e H
a c i d e z , d e t e r m i n a d o s p r o d u c t o s c o m o las grasas y las protenas, y la
d e u n a b o m b a d e protones ATPasa d e p e n d i e n t e (MIR 00-01 F, 2 1 1 ) .
o s m o l a r i d a d del g r u m o , lo i n h i b e n .
por K
por la accin
La regulacin de la secrecin es c o m p l e j a y, en sntesis, f u n c i o n a del

siguiente m o d o :
Jugo gstrico y sus componentes
Estimulacin
El j u g o gstrico c o n t i e n e agua, sales (NaCI y N a H C 0 ) , cido clorhdri3
Gastrina. Es secretada p o r las clulas G d e las glndulas pilricas
co, pepsina y f a c t o r intrnseco o d e Castle, q u e se secretan p o r dos tipos
y antrales. Es el ms p o t e n t e e s t i m u l a n t e de la secrecin acida gs-
de glndulas (Figura 3 0 ) :
t r i c a . Su accin se i n t e r r e l a c i o n a ntimamente c o n la estimulacin
Glndulas oxnticas: se e n c u e n t r a n en c u e r p o y fundus,
vagal. Su secrecin se i n d u c e en situaciones d e h i p o c l o r h i d r i a . Su
y estn f o r -
madas p o r clulas mucosas del c u e l l o q u e secretan m o c o ,
liberacin se e n c u e n t r a e s t i m u l a d a p o r el neuropptido l i b e r a d o r d e
clu-
gastrina e i n h i b i d a por la somatostatina.
las p r i n c i p a l e s q u e secretan pepsingeno, y las clulas parietales u
oxnticas, q u e secretan H C l y factor intrnseco.
E s t i m u l a c i n v a g a l . Se p r o d u c e u n a liberacin d e c i d o m e d i a n -
Glndulas pilricas: se e n c u e n t r a n en el a n t r o y el ploro. Secretan
te la e s t i m u l a c i n colinrgica d e los r e c e p t o r e s
sobre t o d o m o c o , a u n q u e tambin a l g o d e pepsingeno, y l o q u e es
M 2 d e la c l u l a p a r i e t a l . A s i m i s m o , e s t i m u l a la liberacin d e
ms i m p o r t a n t e , gastrina.
g a s t r i n a y d i s m i n u y e el u m b r a l d e respuesta d e la c l u l a p a r i e t a l
muscarnicos
a la g a s t r i n a .
Histamina. Se p r o d u c e en los mastocitos y en algunas clulas e n d o crinas situadas en las glndulas oxnticas, c e r c a de las clulas parietales. Se u n e a los receptores H 2 d e la clula parietal a u m e n t a n d o
el A M P c , q u e activa u n a p r o t e i n c i n a s a y a u m e n t a la secrecin. La
gastrina e s t i m u l a la liberacin d e h i s t a m i n a p o r las clulas e n d o c r i nas.
La secrecin fisiolgica d e cido se clasifica en tres fases: ceflica,

gstrica e i n t e s t i n a l . El m a y o r estmulo fisiolgico para la secrecin
de cido es la ingestin d e a l i m e n t o . En la fase ceflica se p r o d u c e
u n a secrecin a c i d a , en respuesta a estmulos visuales, o l f a t i v o s y d e gustacin d e a l i m e n t o s , a c t u a n d o m e d i a n t e d e la estimulacin v a g a l .
En la fase gstrica se p r o d u c e u n a liberacin d e c i d o p o r m e d i o d e
u n a estimulacin mecnica m e d i a d a p o r va del v a g o , o b i e n p o r u n a
estimulacin qumica q u e es m e d i a d a p o r la gastrina, c u y a liberacin
es e s t i m u l a d a , sobre t o d o , p o r las protenas d i g e r i d a s . En la fase intestinal se p r o d u c e u n a liberacin d e cido, p r o b a b l e m e n t e m e d i a d a p o r
estmulos h o r m o n a l e s q u e se l i b e r a n al llegar los a l i m e n t o s al d u o d e n o y c o n la absorcin d e aminocidos. La secrecin basal d e cido
d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e d e estmulos vagales, c o n u n mximo a
las 2 4 horas.
Inhibicin
Figura 3 0 . E s q u e m a d e glndula oxntica gstrica
p H gstrico o d u o d e n a l . A l d i s m i n u i r el p H gstrico o d u o d e n a l ,
se r e d u c e la liberacin d e gastrina. La s o m a t o s t a t i n a , l i b e r a d a p o r
las clulas D, i n h i b e la liberacin d e gastrina y, m e d i a n t e u n e f e c -
El pepsingeno es l i b e r a d o p o r las clulas p r i n c i p a l e s y se t r a n s f o r m a
t o p a r a c r i n o , acta s o b r e r e c e p t o r e s q u e t i e n e la clula p a r i e t a l ,
en pepsina en presencia del p H cido g e n e r a d o p o r el H C l . Segn la
d i s m i n u y e n d o la liberacin d e cido. Exiten u n a serie d e factores
inmunohistoqumica, los pepsingenos se c l a s i f i c a n e n :
r e l a c i o n a d o s , p e r o d e m e n o s r e l e v a n c i a , c o m o s o n : la secretina
( l i b e r a d a p o r las clulas S d e la m u c o s a del i n t e s t i n o d e l g a d o , en
Pepsingeno I ( P G I ) : nico d e t e c t a d o en o r i n a (ambos a p a r e c e n en

p l a s m a ) . A d e m s d e e n las clulas p r i n c i p a l e s , tambin a p a r e c e
respuesta a la disminucin d e l p H , i n h i b e la secrecin d e cido)
en clulas m u c o s a s d e c u e r p o y
y las p r o s t a g l a n d i n a s ( m e d i a n t e receptores e n la clula parietal
fundus.
Pepsingeno II ( P G I I ) : se e n c u e n t r a en los m i s m o s p u n t o s q u e el
p u e d e n i n h i b i r la activacin d e la a d e n i l c i c l a s a p o r parte d e la
PGI, y tambin en las mucosas c a r d i a l y pilrica y en las glndulas

de Brunner.
histamina).
Grasas.
Su p r e s e n c i a
e n el d u o d e n o
d i s m i n u y e la s e c r e c i n
acida gstrica, p r o b a b l e m e n t e p o r m e d i o d e l pptido i n h i b i d o r

Las clulas parietales d e fundus
y c u e r p o son las encargadas d e liberar
el cido clorhdrico, en c o n c e n t r a c i o n e s d e 143 mEq/l y acompaado
gstrico.
O t r o s . La h i p e r g l u c e m i a y la h i p e r o s m o l a l i d a d en el d u o d e n o i n h i -
del f a c t o r intrnseco. A l a u m e n t a r la secrecin gstrica, se eleva la d e
ben la secrecin gstrica p o r m e c a n i s m o s d e s c o n o c i d o s .
estos dos c o m p u e s t o s , pero n o la de los dems, d e m a n e r a q u e c r e c e
intestinales i n h i b i d o r e s d e la secrecin acida gstrica son el VIP,
la concentracin d e H C l y factor intrnseco (MIR 99-00F, 2 2 7 ) . El H C l
enteroglucagn, n e u r o t e n s i n a , pptido YY y urogastrona (MIR 99-
activa el pepsingeno y ejerce u n a funcin b a c t e r i c i d a . El paso f i n a l
0OF, 2 2 6 ) .
Pptidos
31

a
7.2. Regulacin de las pepsinas
Pepsina
El cido gstrico degrada el pepsingeno, s i n t e t i z a d o p o r las clulas

p r i n c i p a l e s , a pepsinas c o n a c t i v i d a d proteoltica. Existen dos t i p o s d e
pepsingeno: el I y el II. El pepsingeno I es secretado p o r las clulas
p r i n c i p a l e s y mucosas del c u e r p o y del fundus.
El pepsingeno II se
secreta p o r las mismas clulas q u e el 1 y, adems, p o r las clulas d e

las glndulas pilricas, las glndulas d e Brunner y las glndulas del
cardias. A m b o s t i p o s se e n c u e n t r a n en el plasma, pero s o l a m e n t e el I
se halla en la o r i n a .
En g e n e r a l , existe u n a correlacin entre la secrecin mxima gstrica y
los niveles plasmticos d e pepsingeno I. La mayora de los agentes q u e
e s t i m u l a n la secrecin d e cido e s t i m u l a n tambin la de pepsingeno.
La estimulacin colinrgica es p a r t i c u l a r m e n t e p o t e n t e , i n d u c i e n d o a
la secrecin d e pepsingeno. La secretina, q u e i n h i b e la secrecin
da, e s t i m u l a la secrecin d e pepsingeno.
aci-
7.3. Defensa de la mucosa
gStriCa ( F i g u r a 3 1 )
Existen varios mecanismos de defensa. A u n q u e se analizan por separado,

constituyen u n sistema d e proteccin en constante interaccin (Tabla 5):
Figura 3 1 . C o m p o n e n t e s d e la m u c o s a g a s t r o d u o d e n a l
Barrera de moco y bicarbonato, secretada por las clulas epiteliales.

Acta c o m o primera barrera y evita la retrodifusin de hidrogeniones y
pepsina q u e pueden lesionar la mucosa. N o es una barrera fsica, sino
f u n c i o n a l : los hidrogeniones pasan a travs de ella, pero de forma l e n ta, lo q u e permite q u e sean neutralizados por el bicarbonato. Los AINE,
los a-adrenrgicos y el etanol inhiben la secrecin de bicarbonato.
Moco
cido
Bicarbonato
Pepsinas
Flujo sanguneo m u c o s o
Barrera mucosa gstrica, f o r m a d a p o r las superficies apicales y las
Prostaglandinas
Tabla 5 . Fisiologa gstrica
u n i o n e s intercelulares del e p i t e l i o gstrico resistentes a la r e t r o d i fusin d e h i d r o g e n i o n e s . D e b e i n c l u i r s e en este p u n t o la e x c e l e n t e

c a p a c i d a d d e reparacin d e la m u c o s a frente a las agresiones, m e d i a n t e los procesos d e restitucin rpida o d e regeneracin e p i t e l i a l .
Los salicilatos, cidos biliares y el etanol alteran esta barrera.
El flujo sanguneo aporta la energa necesaria y f a c i l i t a la e l i m i n a -
7.4. Secrecin neuroendocrina
cin d e los h i d r o g e n i o n e s q u e han pasado a travs d e la m u c o s a
daada. Su reduccin se asocia a gastritis a g u d a en e n f e r m e d a d e s
En el estmago se p u e d e n d i f e r e n c i a r tres sectores: cardial o superior,
graves c o n alteraciones hemodinmicas ( c o m o las lceras d e Cur-
fndico u oxntico, q u e t i e n e clulas A secretoras d e glucagn y clulas
l i n g , en los q u e m a d o s ) .
C secretoras d e somatostatina, y pilrico, secretor d e gastrina en las
Prostaglandinas, sobre t o d o E2, q u e p r o t e g e n la m u c o s a
gstri-
clulas C, de somatostatina y s e r o t o n i n a .
ca m e d i a n t e diferentes m e c a n i s m o s : e s t i m u l a n d o la secrecin d e
m o c o y b i c a r b o n a t o , f a v o r e c i e n d o el f l u j o sanguneo d e la m u c o s a
gstrica y p r o m o v i e n d o la renovacin d e las clulas en respuesta al
dao m u c o s o . Su inhibicin farmacolgica al a d m i n i s t r a r los A I N E
se acompaa c o n f r e c u e n c i a d e lesiones en la m u c o s a gstrica.
32
RECUERDA
El n i c o a g e n t e q u e n o p r e s e n t a correlacin e n t r e inhibicin acidogst r i c a e inhibicin d e pepsingeno es la s e c r e t i n a (inhibicin a c i d a , e s t i m u l a c i n d e pepsingeno).
INFECCIN POR
HELICOBACTER
PYLORI
r
Orientacin
MIR
Es un tema fundamental. Su
estudio permite entender el
manejo de la enfermedad
ulcerosa. Es muy importante
conocer el diagnstico y la
rentabilidad de las pruebas
diagnsticas, as como las
diversas pautas de tratamiento.
Aspectos esenciales
[~~]
El diagnstico de certeza de la infeccin por Helicobacter

la bacteria.
pylori es el aislamiento en medios de cultivo de
[~2~|
El test de la ureasa y la tincin con la tcnica de Ciemsa modificada de la mucosa gstrica son tcnicas de
alta sensibilidad diagnstica.
("3")
El test del aliento con urea marcada con C-13 es sencillo, no invasivo, y tiene una excelente sensibilidad y
especificidad, lo que le otorga validez en casi todas las circunstancias en que se sospeche la infeccin por
Helicobacter
pylori.
|~4~|
La terapia ms utilizada es la conocida como triple terapia, que incluye omeprazol, amoxicilina y claritromicina, con una duracin entre 7 y 10 das.
["5]
En los casos de lceras gstricas o cuando han cursado con complicaciones, se recomienda asociar un antiH durante 4-6 semanas como tratamiento de mantenimiento.
2
En los casos de lcera gstrica o lceras complicadas y, en general, siempre que sea posible, se recomienda
confirmar la erradicacin de la infeccin, siendo de eleccin el test del aliento.
QT)
En caso de no conseguir erradicar la bacteria, se recomienda una terapia alternativa que incluya omeprazol,
metronidazol, bismuto coloidal y tetraciclinas.
Helicobacter
pylori
es u n b a c i l o gramnegativo, de morfologa curvada, microaerfilo, q u e p r o d u c e o acta c o m o
cofactor para p r o d u c i r determinados trastornos gastrointestinales en una minora de los pacientes a los q u e infecta.
8.1. Epidemiologa
La p r e v a l e n c i a d e la infeccin p o r H. pylori
vara d e a c u e r d o c o n la e d a d , la z o n a geogrfica y la clase s o c i o e c o -
nmica. Siendo la p r e v a l e n c i a ms alta en los pases m e n o s desarrollados. En los desarrollados, ms del 5 0 % d e

los a d u l t o s estn infectados, mientras q u e en los m e n o s desarrollados, las cifras p u e d e n a l c a n z a r el 8 0 - 9 0 % . La
infeccin se suele a d q u i r i r en la i n f a n c i a .
El m o d o e x a c t o d e transmisin d e esta bacteria es todava c o n t r o v e r t i d o ; en general, se acepta q u e se p r o d u c e
de persona a persona, y q u e el t i p o d e c o n t a c t o h u m a n o r e q u e r i d o p u e d e ser "ms ntimo" q u e el necesario para
t r a n s m i t i r otros patgenos n o s o c o m i a l e s . D e t e r m i n a d o s estudios epidemiolgicos sugieren q u e p u e d e existir
una transmisin fecal-oral u oral-oral (o transmisin p o r agua c o n t a m i n a d a ) , adems d e la diseminacin persona
a persona.
8.2. Fisiopatologa
(T)
Preguntas
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
09-10, 226
07-08, 4
04-05, 51
03-04, 198
98-99, 45
Factores de virulencia
H. pylori
c o l o n i z a la m u c o s a gstrica c o n f a c i l i d a d , d e b i d o a q u e su morfologa c u r v a y la presencia d e flagelos
le o t o r g a n gran m o v i l i d a d , q u e le p e r m i t e penetrar p o r la c a p a d e m o c o . U n a adhesina f a c i l i t a la unin d e la

33

a
bacteria a las clulas epiteliales gstricas. La c a p a c i d a d d e H. Pylori
de
tiene el p o t e n c i a l d e r e d u c i r el riesgo d e desarrollo d e cncer gstrico,
unirse al e p i t e l i o gstrico en f o r m a especfica se d e n o m i n a t r o p i s m o
considerndose el m o m e n t o ptimo para erradicar antes d e q u e las le-
tisular, una p r o p i e d a d q u e evita q u e el m i c r o o r g a n i s m o se despegue
siones preneoplsicas (gastritis atrfica y metaplasia) estn presentes.
d u r a n t e el r e c a m b i o c e l u l a r y el r e c a m b i o de la m u c o s a . N o i n v a d e la
m u c o s a y p r o d u c e u n a ureasa q u e t r a n s f o r m a la urea en a m o n i o y C 0 ,
Varios estudios sugieren q u e la adquisicin d e H. pylori
n e u t r a l i z a n d o la a c i d e z gstrica a su a l r e d e d o r .
p u e d e actuar c o m o u n factor p e r m i s i v o para u n eventual d e s a r r o l l o d e
A l p r o d u c i r s e el e q u i l i b r i o e n t r e agua y a m o n i o , resultan iones h i -
pylori
drxido q u e lesionan las clulas e p i t e l i a l e s gstricas. A l g u n a s cepas
lgicos q u e d e m u e s t r a n u n a asociacin entre cncer y s e r o p o s i t i v i d a d
de H. pylori
para H. pylori
en la i n f a n c i a
cncer gstrico d e t i p o i n t e s t i n a l . El papel d i r e c t o q u e p u e d e tener H.
expresan factores d e v i r u l e n c i a , c o m o la protena del gen
a s o c i a d o a c i t o t o x i n a (Cag A) o la c i t o c i n a v a c u o l i z a n t e (Vac A), q u e
en el d e s a r r o l l o d e cncer est a p o y a d o p o r estudios e p i d e m i o en reas geogrficas c o n alto riesgo d e cncer gstrico,
pero sin asociacin en reas c o n b a j o riesgo d e cncer.
a u m e n t a n el p o d e r patgeno. La presencia d e Cag A se asocia c o n u n a

respuesta i n f l a m a t o r i a tisular ms p r o m i n e n t e q u e la observada c o n
cepas q u e c a r e c e n d e este f a c t o r v i r u l e n t o . El a u m e n t o d e la i n f l a m a cin se r e l a c i o n a c o n m a y o r riesgo d e m a n i f e s t a c i o n e s sintomticas
lcera pptica
de la infeccin, c o m o la e n f e r m e d a d ulcerosa pptica y el adenocarc i n o m a (MIR 0 9 - 1 0 , 2 2 6 ) . H. pylori
p r o d u c e otras protenas q u e son
H. pylori
se c o n s i d e r a el f a c t o r etiolgico ms i m p o r t a n t e para la l -
quimiotcticas para los neutrfilos y m o n o c i t o s y secreta tambin u n
cera d u o d e n a l . Se ha d e m o s t r a d o q u e d e l 9 0 % al 9 5 % d e los p a c i e n -
factor a c t i v a d o r p l a q u e t a r i o . Estimula los m o n o c i t o s , q u e expresan r e -
tes c o n lcera d u o d e n a l t i e n e n colonizacin gstrica p o r esta b a c t e -
ceptores H L A D R y receptores para la i n t e r l e u c i n a - 2 . A s i m i s m o , p r o -
ria ( M I R 98-99, 4 5 ) ; sin e m b a r g o , s o l a m e n t e el 1 0 % d e la poblacin
d u c e superxidos, i n t e r l e u c i n a - 1 , f a c t o r d e necrosis t u m o r a l , proteasas
c o l o n i z a d a p o r la bacteria p a d e c e u n a lcera d u o d e n a l , p o r lo q u e
y fosfolipasas q u e d e g r a d a n los c o m p l e j o s d e glucoprotenas y lpidos
otros factores d e b e n c o n t r i b u i r a su d e s a r r o l l o ; e n t r e ellos, se e s p e c u l a
del m o c o d e la p a r e d gstrica.
c o n q u e la m e t a p l a s i a gstrica q u e se p r o d u c e e n el d u o d e n o p u d i e r a
f a c i l i t a r la aparicin d e u n a lcera. A s i m i s m o , est i n v o l u c r a d o en la
e t i o p a t o g e n i a d e la lcera gstrica, ya q u e d e l 6 0 % al 7 0 % d e los p a cientes c o n este p r o b l e m a estn c o l o n i z a d o s p o r la b a c t e r i a .
8.3. Clnica
La infeccin p o r H. pylori
p u e d e dar lugar a u n a gastritis aguda, en
general asintomtica, p e r o la inflamacin persiste mientras d u r e la i n -
Dispepsia
feccin, p o r l o q u e n o se p u e d e hablar d e portadores sanos, y s d e

gastritis crnica i n i c i a l m e n t e s u p e r f i c i a l . N o obstante, la mayora d e los
Puede ser u n o d e los factores etiolgicos d e la dispepsia. Se ha d e m o s -
infectados p e r m a n e c e n asintomticos. Estos pacientes p u e d e n desarro-
t r a d o q u e los pacientes c o n dispepsia n o ulcerosa t i e n e n tasas ms altas
llar distintas e n f e r m e d a d e s .
de p r e v a l e n c i a d e la infeccin q u e los c o n t r o l e s , y en algunos e s t u dios hay mejora sintomtica tras la erradicacin, si b i e n otros trabajos
La infeccin p o r H. pylori
se ha r e l a c i o n a d o c o n la gastritis crnica, la
muestran lo c o n t r a r i o .
e n f e r m e d a d ulcerosa (gstrica y d u o d e n a l ) , la dispepsia, el l i n f o m a n o

H o d g k i n de b a j o g r a d o d e t i p o M A L , la a n e m i a ferropnica y la t r o m b o p e n i a (Tabla 6) (MIR 9 8 - 9 9 , 4 5 ) .
MANIFESTACIONES CLINICAS
Gastritis aguda
Linfoma gstrico
En el l i n f o m a existe e v i d e n c i a d e u n a relacin etiolgica entre H.
pylori
y el l i n f o m a n o H o d g k i n p r i m a r i o gstrico t i p o M A L T .
Gastritis crnica B
lcera pptica
Adenocarcinoma gstrico
LNH primario gstrico de bajo grado tipo MALT
Dispepsia no ulcerosa
El diagnstico d e infeccin p o r H. pylori
Tabla 6. Manifestaciones clnicas de la infeccin por H. pylori
- Biopsia
Es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e gastritis, h a b i t u a l m e n t e se i n i c i a c o m o u n a
gastritis crnica superficial y p u e d e progresar c o n el t i e m p o hasta u n a
gastritis atrfica. Este t i p o d e progresin genera tres patrones: gastritis
atrfica c o r p o r a l difusa, gastritis atrfica antral y atrofia m u l t i f o c a l . La
gastritis atrfica y la metaplasia intestinal se consideran lesiones pre-
34
p u e d e d e t e r m i n a r s e p o r varios
mtodos (Tabla 7).

MTODOS DIAGNSTICOS
Gastritis crnica tipo B
neoplsicas asociadas c o n H. pylori.
8.4. Diagnstico
La erradicacin ha d e m o s t r a d o q u e
Cultivo
Test de la ureasa
Test respiratorio urea C-13
Ac ant\-H. pylori
Tabla 7. Mtodos diagnsticos de la infeccin por H. pylori
Mtodos invasivos
8.5. Tratamiento
Precisan la t o m a d e biopsias gstricas m e d i a n t e e n d o s c o p i a . Se d e b e n
Para p o d e r realizar el t r a t a m i e n t o , la infeccin p o r H. pylori
realizar en antro y c u e r p o gstrico, y es c o n v e n i e n t e evitar las reas d e
previamente diagnosticada.
d e b e ser
atrofia o metaplasia intestinal, pues la colonizacin d e la bacteria es

m u y escasa en esas zonas, l o m i s m o o c u r r e si el p a c i e n t e est en t r a t a -
A c t u a l m e n t e n o se acepta la erradicacin u n i v e r s a l . Las i n d i c a c i o n e s
m i e n t o c o n IBP, antibiticos o b i s m u t o .
de erradicacin d e H. pylori
El e s t u d i o histolgico es m u y til p a r a v i s u a l i z a r la b a c t e r i a , s o -
b r e t o d o si se a p l i c a la tincin d e G i e m s a m o d i f i c a d a . Su s e n s i -
L i n f o m a no H o d g k i n ( L N H ) gstrico d e bajo g r a d o d e t i p o M A L T .
b i l i d a d o s c i l a e n t r e el 8 5 - 9 0 % y su e s p e c i f i c i d a d est prxima
Gastritis atrfica.
al 1 0 0 % . Es u n mtodo d i r e c t o d e deteccin d e la b a c t e r i a ( M I R
04-05, 51).
A los f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e u n p a c i e n t e d i a g n o s t i c a d o d e
a d e n o c a r c i n o m a gstrico.
son las siguientes:
lcera gstrica o d u o d e n a l .
RECUERDA
La altsima frecuencia de asociacin H. py/or/-lcera duodenal hace
que el rendimiento diagnstico del test de ureasa sea aproximadamente
del 9 0 % , mientras que para obtener un rendimiento similar en las lceras gstricas, es necesario realizar Giemsa + ureasa.
Deseo p o r parte del p a c i e n t e (no existe el p o r t a d o r sano t o d o s los

pacientes t i e n e n al m e n o s gastritis).
Dispepsia n o ulcerosa.
Despus d e u n a reseccin gstrica.
A n e m i a ferropnica de causa n o e x p l i c a d a .
Prpura trombocitopnica idioptica.
Antes d e i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n A I N E en AINE-na/Ve (pacientes q u e

no han t o m a d o p r e v i a m e n t e AINE).
El c u l t i v o es el mtodo ms especfico, p e r o es difcil d e r e a l i z a r .

T a r d a n hasta d i e z das e n c r e c e r las c o l o n i a s , p o r l o q u e , a a d i d o a su escasa s e n s i b i l i d a d , el c u l t i v o se reserva p a r a los casos
en q u e se n e c e s i t a i d e n t i f i c a r las resistencias a los antibiticos.

Es u n mtodo d i r e c t o d e d e t e c c i n d e la b a c t e r i a .
RECUERDA
Para el tratamiento de la lcera por H. pylori, se aconseja obtener previamente el diagnstico, evitando los tratamientos empricos.
El test de la u r e a s a rpida se basa e n q u e la ureasa p r o d u c i d a p o r

la b a c t e r i a h i d r o l i z a la urea y c a m b i a el c o l o r d e u n i n d i c a d o r . A l
A u n q u e el t r a t a m i e n t o d e la infeccin p o r H. pylori
i n t r o d u c i r m a t e r i a l d e la b i o p s i a e n el substrato, este v i r a a c o l o r
cicatrizacin d e las lceras ppticas, la p r i n c i p a l razn para t r a t a r l o es
p u e d e acelerar la
r o j o , q u e s i g n i f i c a q u e hay presencia d e H. pylori.
Es rpido y e c o -
evitar las recurrencias. Es m u y i m p o r t a n t e destacar q u e en los casos
nmico. La e s p e c i f i c i d a d en c o n d i c i o n e s ideales es del 9 7 % , y su
clnicos d o n d e se pretenda ser eficiente ( m i s m o resultado al m e n o r
s e n s i b i l i d a d vara segn el nmero d e biopsias t o m a d a s , s i e n d o
coste) desde el p u n t o d e vista diagnstico-teraputico, p u e d e indicarse
c e r c a n a al 1 0 0 % en el caso d e las muestras gstricas d e los p a c i e n -
d i r e c t a m e n t e t r a t a m i e n t o e r r a d i c a d o r d e H. pylori,
tes c o n lcera d u o d e n a l . Es u n mtodo i n d i r e c t o d e deteccin d e
t i c o p r e v i o d e colonizacin.
sin realizar diagns-
la b a c t e r i a d e b i d o a q u e l o q u e se v a l o r a es la e x i s t e n c i a d e u r e a -
sa y n o d e l g e r m e n . C o m o i n c o n v e n i e n t e c a b e destacar q u e slo
Existen m u c h o s regmenes d e t r a t a m i e n t o tiles. N o obstante, n o se
p r o p o r c i o n a informacin d e la e x i s t e n c i a d e H. pylori
sin a p o r t a r
aconseja u t i l i z a r m o n o t e r a p i a p o r su escasa eficacia y el riesgo d e a p a -
datos sobre el estado d e la m u c o s a gstrica.
ricin d e resistencias. Los t r a t a m i e n t o s c o n dos frmacos c o m b i n a d o s
Por e l l o , u s u a l m e n t e se t i e n d e a c o m b i n a r c o n el e m p l e o d e la his-
son p o c o u t i l i z a d o s . Se c o n s i d e r a n ms eficaces las triples terapias u t i -
tologa.
lizadas d u r a n t e u n a o dos semanas.
RECUERDA
No debe realizarse ningn procedimiento invasivo nicamente para
descartarse H. pylori.
La e f i c a c i a en la erradicacin es d e a l r e d e d o r del 9 0 % . La q u e ms se
u t i l i z a es la t r i p l e terapia c o n o c i d a c o m o O C A ( a m o x i c i l i n a 1 g cada
12 h va o r a l , c l a r i t r o m i c i n a 5 0 0 m g cada 12 h va oral y o m e p r a z o l 2 0
m g cada 12 h va oral) d e siete a d i e z das. Pese a q u e p o r coste es ms
deseable u t i l i z a r m e t r o n i d a z o l , este frmaco plantea el p r o b l e m a d e la
presencia d e resistencias. Existe u n n u e v o frmaco, la r a n i t i d i n a - c i t r a t o
Mtodos no invasivos
de b i s m u t o , q u e s u p o n e u n a alternativa eficaz al o m e p r a z o l . N o se
a p r e c i a n diferencias en las tasas d e erradicacin segn los distintos IBP
q u e se e m p l e e n (MIR 0 3 - 0 4 , 1 9 8 ) .
El test d e l a l i e n t o c o n u r e a m a r c a d a
c o n c a r b o n o isotpico,
s o b r e t o d o C-13, ya q u e n o c o n t a m i n a . Su s e n s i b i l i d a d a l c a n za el 9 4 % y su e s p e c i f i c i d a d el 9 6 % . P u e d e n p r o d u c i r s e falsos
n e g a t i v o s si c o e x i s t e la t o m a d e antibiticos o IBP, q u e d e b e n
h a b e r s e s u s p e n d i d o al m e n o s 15 das antes p a r a q u e la p r u e b a
RECUERDA
El tratamiento erradicador tiene como objetivo fundamental evitar las
recurrencias de la enfermedad ulcerosa.
tenga valor.
Las p r u e b a s serolgicas s o n idneas para los e s t u d i o s e p i d e m i o -
En los pacientes en los q u e n o se erradic H. pylori,
lgicos, p e r o su s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d m e d i a s o n d e l 8 5 % y
c o n la t r i p l e terapia, se d e b e repetir la pauta si h u b o i n c u m p l i m i e n t o t e -
7 5 % , r e s p e c t i v a m e n t e , reducindose su r e n t a b i l i d a d en p e r s o n a s
raputico, o en caso c o n t r a r i o , u t i l i z a r u n a nueva pauta antibitica. En
pese al t r a t a m i e n t o
a n c i a n a s c o n a t r o f i a gstrica. Los ttulos d e s c i e n d e n a p a r t i r del
la a c t u a l i d a d se a c e p t a n c o m o t r a t a m i e n t o s tras el fracaso d e la O C A :
sexto m e s p o s t r a t a m i e n t o , p o r l o q u e n o es u n mtodo r e c o m e n -
La O L A : o m e p r a z o l 2 0 m g cada 12 h va oral, levofloxacino 5 0 0 m g
d a b l e p a r a v a l o r a r la e r r a d i c a c i n .
cada 2 4 h va oral y a m o x i c i l i n a 1 g cada 12 h va oral, durante diez
D e t e c c i n de antgenos fecales.
das (MIR 07-08, 4).

35

a
La cudruple terapia: IBP 2 0 m g c a d a 12 h va o r a l , t e t r a c i c l i n a s
Se c o n s i d e r a ms eficaz la p r i m e r a de estas pautas, ya q u e el trata-
5 0 0 m g c a d a 12 h va o r a l , m e t r o n i d a z o l 5 0 0 m g cada 8 h y subsa-
m i e n t o c o n l e v o f l o x a c i n o se ha a s o c i a d o c o n u n a m e j o r t o l e r a n c i a y
l i c i l a t o de b i s m u t o 1 5 0 m g cada 6 h va o r a l , d e siete a d i e z das.
mejores tasas de erradicacin.
Hombre de 45 aos, diagnosticado de lcera pptica duodenal a los 25 aos, y que

presenta reagudizaciones estacionales que trata con ranitidina. Coincidiendo con
una fase aguda, se realiza endoscopia oral que demuestra una lcera bulbar en cara
posterior, de 1 cm de dimetro. Cul, de entre los siguientes, le parece el tratamiento ms conveniente?
1)
36
Clavulnico+Ciprofloxacino+Bismuto
coloidal, durante 7 das.
2)
3)
4)
5)
Ciprofloxacino+Bismuto coloidal+Pantoprazol, durante 10 das.

Amoxicilina+Bismuto coloidal+Omeprazol, durante 20 das.
Metronidazol+Claritromicina+Pantoprazol, durante 20 das.
Lansoprazol+Bismuto coloidal+Cefotaxima, durante 7 das.
MIR 03-04, 198; RC: 4
GASTRITIS: A G U D A Y CRNICA
FORMAS ESPECIALES
r
Orientacin
MIR
Es un tema muy importante.
Las preguntas suelen dirigirse
a las gastritis tipo A y B, y
con menor frecuencia, a la
enfermedad de Mntrier.
Aspectos esenciales
fl~]
La hemorragia es la forma ms frecuente de manifestacin clnica de la gastitis por estrs.
[~2]
Los anticuerpos anticlula parietal, y sobre todo, los antifactor intrnseco, son propios de la gastritis tipo A.
Hay hipergastrinemia "reactiva" a la hipoclorhidria.
f^3~[
La gastritis tipo A se asocia a la anemia perniciosa.
[~4~)
La gastritis tipo B es la ms frecuente, y se debe a la infeccin por H. pylori.
fT)
Los casos de gastritis tipo B con atrofia pueden asociarse con fenmenos de metaplasia y displasia en su interior.
{b}
La enfermedad de Mntrier cursa con pliegues gigantes e hipoalbuminemia.
Gastritis es u n trmino histolgico q u e d e n o t a inflamacin d e la m u c o s a gstrica y, p o r lo t a n t o , se r e q u i e r e la

realizacin d e u n a b i o p s i a para su diagnstico.
9.1. Gastritis aguda

Gastritis de estrs
El estrs, e n t e n d i d o c o m o situacin d e g r a v e d a d , p u e d e d a r lugar a u n rango d e lesiones q u e abarca desde
erosiones superficiales hasta la lcera pptica c o m p l i c a d a . Las erosiones se a p r e c i a n c o n ms f r e c u e n c i a e n el
c u e r p o y fundus,
mientras q u e las lceras p r o p i a m e n t e dichas son ms frecuentes en a n t r o y d u o d e n o . Esta f o r m a
de gastritis aguda se observa sobre t o d o en pacientes h o s p i t a l i z a d o s q u e estn g r a v e m e n t e e n f e r m o s , c o m o son

a q u e l l o s q u e t i e n e n traumas o i n f e c c i o n e s graves, i n s u f i c i e n c i a heptica, renal o respiratoria grave, etc. El m e c a n i s m o p r i n c i p a l p o r el q u e se p r o d u c e n n o se c o n o c e b i e n , p e r o p r o b a b l e m e n t e los dos factores patognicos ms
i m p o r t a n t e s sean la i s q u e m i a d e la m u c o s a y la a c i d e z gstrica, y quizs la p r i m e r a sea el factor d e s e n c a d e n a n t e
ms i m p o r t a n t e e n la mayora d e los pacientes.
Histolgicamente se observa u n a prdida d e la i n t e g r i d a d d e la m u c o s a gstrica c o n erosiones y sangrado d i f u s o .
Estas erosiones gstricas, p o r definicin, n o sobrepasan la m u s c u l a r d e la m u c o s a .
La f o r m a ms f r e c u e n t e d e manifestacin clnica es la h e m o r r a g i a digestiva alta q u e vara e n g r a v e d a d . El m e j o r
mtodo d e diagnstico es la e n d o s c o p i a .
El t r a t a m i e n t o reside e n la mejora d e la e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e , las m e d i d a s q u e se e m p l e a n e n t o d a h e m o r r a gia digestiva alta y la utilizacin d e IBP, a n t i - H o sucralfato e n dosis necesaria para m a n t e n e r el p H gstrico p o r
2
e n c i m a d e 4 . Estos frmacos d e b e n utilizarse t a n t o e n la prevencin c o m o en el t r a t a m i e n t o . O c a s i o n a l m e n t e

CD
Preguntas
- M I R 03-04, 187
- M I R 00-01, 2
M I R 00-01F, 3
se necesitan m e d i d a s ms agresivas para c o n t r o l a r la h e m o r r a g i a , c o m o son la embolizacin. La ciruga, d a d o

q u e t i e n e u n a alta m o r t a l i d a d en este m a r c o clnico, es el ltimo recurso, a u n q u e o c a s i o n a l m e n t e p u e d e ser
necesaria (se r e a l i z a n resecciones).
Existen dos tipos d e u l c e r a c i o n e s de estrs c o n e n t i d a d p r o p i a :
37

a
La lcera de Cushing. Es u n a verdadera lcera d e estrs asociada a
se c o n o z c a ningn factor p r e c i p i t a n t e d e esta lesin. Estos pacientes
patologa del sistema n e r v i o s o central o a u m e n t o d e la presin i n t r a -
suelen tener a n o r e x i a , nuseas, vmitos y molestias a b d o m i n a l e s ines-
c r a n e a l ; t i e n e c o m o p e c u l i a r i d a d q u e el factor patognico p r i n c i p a l
pecficas. El diagnstico se realiza m e d i a n t e e n d o s c o p i a y b i o p s i a , y n o
es la hipersecrecin d e cido.
existe n i n g u n a recomendacin teraputica especfica.
La lcera de Curling. Este t i p o d e ulceracin se asocia a los grandes

q u e m a d o s , y estn causadas por h i p o v o l e m i a . Esa h i p o v o l e m i a r e d u -
Se han descrito otras causas c o m o erosin p o r sonda nasogstrica, ra-
ce el f l u j o del estmago, lo q u e interfiere en el m e c a n i s m o d e acla-
d i o t e r a p i a en la z o n a , vascuiitis, corredores de maratn, situaciones d e
r a m i e n t o d e los h i d r o g e n i o n e s , q u e d e esa manera p e r m a n e c e n ms
r e f l u j o duodenogstrico e idiopticas.
t i e m p o en c o n t a c t o c o n la m u c o s a o r i g i n a n d o este t i p o de lceras.
9.2. Gastritis crnica
Gastritis por frmacos

Diversos agentes p u e d e n p r o d u c i r lesiones en la m u c o s a gstrica s i m i -
Se e n t i e n d e p o r gastritis crnica c u a n d o el i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o est
lares a las p r o d u c i d a s en las gastritis d e estrs. Entre ellos se e n c u e n t r a n
c o n s t i t u i d o p r i n c i p a l m e n t e p o r clulas m o n o n u c l e a r e s . Si existen t a m -
el cido acetilsaliclico (AAS), los A I N E , los cidos biliares, las e n z i m a s
bin p o l i m o r f o n u c l e a r e s , se habla d e gastritis crnica activa, estando
pancreticas o el a l c o h o l . Entre los frmacos, el AAS y los A I N E , q u e
casi s i e m p r e asociada a infeccin p o r H. pylori
( 7 0 - 9 5 % d e los casos).
poseen a c t i v i d a d i n h i b i t o r i a d e la c i c l o o x i g e n a s a - 1 , son las causas ms

c o m u n e s d e gastropata reactiva.
En c u a n t o al g r a d o d e afectacin se d i v i d e en tres estadios:

1. Gastritis superficial, c u a n d o los c a m b i o s i n f l a m a t o r i o s o c u r r e n en
la parte ms superficial d e la m u c o s a gstrica sin afectar a las gln-
Gastritis por txicos
dulas, representando p r o b a b l e m e n t e el estadio i n i c i a l d e la gastritis

crnica.
2. La gastritis atrfica sera el siguiente paso cronolgico y el h a l l a z g o
A l c o h o l . Tras su ingesta se observan c o n f r e c u e n c i a
hemorragias
rio hasta las partes ms p r o f u n d a s d e la m u c o s a y p r o v o c a n d o u n a
i m p o r t a n t e . Los efectos d e la combinacin d e a l c o h o l e i b u p r o f e n o
destruccin v a r i a b l e d e las glndulas gstricas (MIR 03-04, 187).
(AINE) se a s o c i a r o n , e n los estudios endoscpicos, c o n m a y o r dao
3. La situacin f i n a l es la atrofia gstrica en la q u e desaparecen prc-
de la m u c o s a q u e el o b s e r v a d o en cada agente d e f o r m a aislada.
t i c a m e n t e las clulas secretoras d e cido, d a n d o lugar a u n a hiper-
Cocana. Se ha c o m p r o b a d o la relacin entre el uso d e cocana en
g a s t r i n e m i a reactiva.
f o r m a d e crack
y la h e m o r r a g i a gastrointestinal p o r erosin e x u d a -
t i v a difusa a lo largo del fundus,
el c u e r p o y el a n t r o gstricos y el
bulbo duodenal.
ms h a b i t u a l en las biopsias, extendindose el i n f i l t r a d o i n f l a m a t o -
subepiteliales en el e x a m e n endoscpico sin inflamacin m u c o s a
Reflujo biliar. Frecuentemente se observa r e f l u j o biliar en el estmago despus d e la gastrectoma parcial c o n anastomosis del d u o d e n o
RECUERDA
La metaplasia que puede aparecer en el contexto de una gastritis crnica es una lesin preneoplsica.
(Billroth I) o del y e y u n o (Billroth II). La gastritis p o r r e f l u j o biliar t a m bin p u e d e producirse a continuacin d e la colecistectoma o de la
Existen diversas formas d e clasificacin. Por e j e m p l o , en c u a n t o a su
esfinteroplastia. La e n d o s c o p i a revela e d e m a , congestin, erosiones
localizacin y p a t o g e n i a , se han c l a s i f i c a d o en gastritis antral o t i p o B,
e impregnacin biliar d e la m u c o s a gstrica. Puede producirse atrofia
gastritis fndica o t i p o A, y c u a n d o a m b o s progresan a f e c t a n d o a la otra
gstrica y a u m e n t a r el riesgo d e c a r c i n o m a en el mun gstrico. El
z o n a , se habla d e pangastritis (tipo AB). A s i m i s m o , se halla una f o r m a
t r a t a m i e n t o d e eleccin es el sucralfato o el hidrxido de a l u m i n i o . En
d e n o m i n a d a gastritis atrfica m u l t i f o c a l .
ocasiones es necesario realizar una derivacin en "Y" d e Roux para

alejar las secreciones biliopancreticas del remanente gstrico.
Gastritis aguda producida por
H. pylori
A u n q u e l o ms f r e c u e n t e es q u e la infeccin p o r H. pylori
sea asin-
tomtica, o c a s i o n a l m e n t e p u e d e dar lugar a sntomas inespecficos e
RECUERDA
Gastritis A = Atrfica.
Gastritis B = "Bicho" (H. pylori).
Gastritis de tipo inmunitario. Gastritis tipo A
histolgicamente se demuestra una infiltracin p o r p o l i m o r f o n u c l e a r e s

en la m u c o s a gstrica. En a l g u n o s estudios c o n v o l u n t a r i o s sanos en los
Es la f o r m a m e n o s comn d e las gastritis crnicas. La e n f e r m e d a d es
q u e p r o b a b l e m e n t e se ha t r a n s m i t i d o la bacteria d e unos a otros, se han
ms f r e c u e n t e en el norte d e Europa y p r e d o m i n a en las m u j e r e s . En a l -
descrito pequeas e p i d e m i a s d e lo q u e se ha l l a m a d o gastritis aguda
gunos casos existe u n a h e r e n c i a autosmica d o m i n a n t e . Los f a m i l i a r e s
aclorhdrica epidmica p o r H.
en p r i m e r grado d e estos pacientes t i e n e n m a y o r riesgo d e desarrollar
pylori.
la e n f e r m e d a d .
Gastritis erosiva enteroptica
H a b i t u a l m e n t e es u n a gastritis atrfica. La inflamacin y posterior a t r o fia p r e d o m i n a en fundus
y c u e r p o , destruyndose p o r u n m e c a n i s m o
i n m u n i t a r i o las clulas parietales. Se p r o d u c e una p r o f u n d a h i p o c l o r h i Es u n a e n f e r m e d a d m u y p o c o f r e c u e n t e , q u e consiste en la presencia
dria q u e c o n d i c i o n a u n a i m p o r t a n t e h i p e r g a s t r i n e m i a c o n h i p e r p l a s i a
de mltiples erosiones en las crestas d e los pliegues gstricos, sin q u e
de las clulas G antrales, l l e g a n d o a veces a transformarse en verda-
38
deros t u m o r e s c a r c i n o i d e s (MIR 0 0 - 0 1 , 2). C o m o c o n s e c u e n c i a de la
racterstico r e a l m e n t e es la hiperplasia de las clulas mucosas s u p e r f i -
destruccin de clulas parietales, se p r o d u c e tambin una disminucin
ciales y d e las glndulas, ya q u e el i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o , si existe, es
de la secrecin d e factor intrnseco, q u e c o n d u c e en ocasiones a u n a
mnimo. N o es u n a verdadera f o r m a d e gastritis. Suele observarse en
a n e m i a p e r n i c i o s a p o r dficit de v i t a m i n a B
varones de ms de 5 0 aos y, a u n q u e el espectro clnico es a m p l i o , l o
12
(megaloblstica) (MIR 03-
0 4 , 187), c o n o sin clnica neurolgica.
ms f r e c u e n t e es q u e se presente c o n d o l o r epigstrico, disminucin de

peso, a n e m i a , y p u e d e existir diarrea y edemas p o r h i p o a l b u m i n e m i a .
En el 9 0 % de los pacientes c o n gastritis atrfica t i p o A y a n e m i a p e r n i -
Este t i p o de pacientes p u e d e presentar lceras y cnceres gstricos.
ciosa aparecen a n t i c u e r p o s anticlula p a r i e t a l , y en el 4 0 % a n t i c u e r p o s

antifactor intrnseco, q u e son ms especficos y, adems, c o l a b o r a n al
dficit de factor intrnseco. En otras e n f e r m e d a d e s de base a u t o i n m u nitaria, c o m o son el h i p o p a r a t i r o i d i s m o , la t i r o i d i t i s a u t o i n m u n i t a r i a ,
la e n f e r m e d a d de A d d i s o n y el vitligo, tambin p u e d e n aparecer a n -
RECUERDA
La enfermedad de Mntrier no presenta inflamacin (NO es una gastritis!!); presenta hiperplasia mucosoglandular. Hay riesgo aumentado
de carcinoma gstrico.
t i c u e r p o s anticlula p a r i e t a l ; a s i m i s m o es p o s i b l e q u e se d e t e c t e n e n
personas sanas.
El diagnstico se establece m e d i a n t e e n d o s c o p i a y b i o p s i a (Figura 32).
La gastritis atrfica sin a n e m i a perniciosa es ms f r e c u e n t e . Esto se
explicara al q u e d a r i n d e m n e s algunas clulas parietales q u e secretan
factor intrnseco, l o q u e permitira la absorcin de B . En ms del 5 0 %
12
de estos pacientes p u e d e n aparecer tambin a n t i c u e r p o s anticlula p a rietal, y se s u p o n e q u e , c o n el paso del t i e m p o , estos pacientes e v o lucionarn hacia u n a a n e m i a p e r n i c i o s a . N o existe t r a t a m i e n t o , salvo
para la a n e m i a p e r n i c i o s a (consistente en a d m i n i s t r a r v i t a m i n a B
12
in-
t r a m u s c u l a r ) . A s i m i s m o , hay u n m a y o r riesgo de a d e n o c a r c i n o m a gst r i c o q u e en la poblacin g e n e r a l .
Gastritis asociada a
Gastritis tipo B
H. pylori
(MIROO-OIF,3)
Es la f o r m a ms f r e c u e n t e de gastritis crnica. A u n q u e i n i c i a l m e n t e se
consider q u e el a n t r o era el p r i n c i p a l lugar de residencia de H.
pylo-
ri, a c t u a l m e n t e se c o n o c e q u e p u e d e encontrarse casi c o n la m i s m a

f r e c u e n c i a en c u e r p o y fundus.
Produce f u n d a m e n t a l m e n t e lesiones
Figura 32. Enfermedad de Mntrier (endoscopia)
de gastritis crnica activa. Por e n c i m a de los 7 0 aos, prcticamente

el 1 0 0 % d e la poblacin t i e n e c i e r t o g r a d o de gastritis de este t i p o . En
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o , si hay ulceraciones, es similar al de la lcera
personas jvenes es f u n d a m e n t a l m e n t e antral, y en ancianos afecta,
pptica; si los sntomas y la h i p o a l b u m i n e m i a son leves, n o se lleva a
p r o b a b l e m e n t e p o r progresin, a gran parte del estmago.
cabo ningn t r a t a m i e n t o . Si son ms graves, se p u e d e intentar llevar a

cabo tratamientos c o n anticolinrgicos, a n t i - H , o corticoides, q u e han
Suele cursar c o n c i e r t o g r a d o de h i p o c l o r h i d r i a y el nivel de gastrina en
d e m o s t r a d o reducir la prdida de protenas. C u a n d o la h i p o a l b u m i n e m i a
estos pacientes es a l t a m e n t e v a r i a b l e , p e r o c o n f r e c u e n c i a es n o r m a l .
es grave y n o responde a los tratamientos m e n c i o n a d o s , puede requerirse
Para establecer el diagnstico se t o m a n varias biopsias. N o existen re-
una gastrectoma. En los nios se constatan cuadros similares por C M V .
c o m e n d a c i o n e s teraputicas para este t i p o de lesin.
RECUERDA
La gastritis B por H. pylori implica el riesgo de aparicin de lceras
tanto en mucosa antral como duodenal, e incluso grandes lceras en
cuerpo gstrico.
Gastritis infecciosa
Las gastritis bacterianas son m u y p o c o habituales, a u n q u e estn d e s c r i tas c o n t u b e r c u l o s i s , sfilis y la gastritis f l e m o n o s a y enfisematosa. A s i m i s m o , p u e d e n aparecer gastritis virales p o r c i t o m e g a l o v i r u s , herpes
9.3. Formas especficas de gastritis

Enfermedad de Mntrier
s i m p l e y varicela zster. As c o m o gastritis p r o d u c i d a s p o r h o n g o s , q u e

estn descritas c o n Candida
albicans,
Torulopsis
glabrata,
histoplasmo-
sis, m u c o r m i c o s i s , etc.
Gastritis eosinoflica
Se asocia c o n una gastropata c o n prdida de protenas. En esta enfer-
Es una e n f e r m e d a d p o c o f r e c u e n t e de etiologa d e s c o n o c i d a , caracte-
m e d a d aparecen pliegues gigantes a f e c t a n d o sobre t o d o a la c u r v a t u r a
rizada p o r la presencia de e o s i n o f i l i a perifrica, i n f i l t r a d o eosinofli-
m a y o r del fundus
y c u e r p o . Los hallazgos histolgicos consisten en
c o del t r a c t o gastrointestinal y sintomatologa gastrointestinal. Afecta
hiperplasia f o v e o l a r , c o n m a r c a d o e n g r a s a m i e n t o de la m u c o s a . Lo c a -
sobre t o d o al a n t r o , a u n q u e tambin p u e d e h a c e r l o al estmago de

39
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
f o r m a aislada, o f o r m a n d o parte de las gastroenteritis eosinoflicas. El
ministracin d e c o r t i c o i d e s . Si existe obstruccin q u e n o r e s p o n d e al
diagnstico se realiza p o r b i o p s i a , y el t r a t a m i e n t o consiste en la a d -
t r a t a m i e n t o esteroideo, p u e d e requerirse ciruga.
Mujer de 58 aos, sin hbitos txicos ni antecedentes patolgicos de inters, que

desde hace dos meses refiere astenia franca y ningn sntoma digestivo. Toma ibuprofeno de forma ocasional por dolores lumbares inespecficos. La analtica revela
Hb 9 g/dl, Hto 2 9 % , VCM 79 fl y Ferritina 14 mg/dl. Cul de las entidades que a
continuacin se mencionan NO debe incluirse en el diagnstico diferencial de este
caso?
1)
2)
3)
4)
5)
Lesiones agudas o crnicas de la mucosa gastrointestinal, secundarias al consumo

de AINE.
Cncer colorrectal.
Angiodisplasia de colon.
Gastritis atrfica.
lcera gstrica en hernia parahiatal.
MIR 03-04, 187; RC: 4
Un varn de 55 aos, normalmente alimentado, consulta por una historia de 3 a 4

meses de dolor abdominal alto, poco intenso, que no cede con la ingesta ni con alcalinos, vmitos de repeticin e hinchazn de piernas que ha aumentado y se ha hecho
generalizada. En la exploracin destaca anasarca, con presin venosa central normal; no hay hepatoesplenomegalia ni circulacin colateral abdominal. Las protenas
totales sricas son de 4,5 g/l, con 2 g/l de albmina, con funcin heptica normal,
incluida protrombina del 100%, y la orina no tiene componentes anormales. En el
estudio con bario del estmago, el radilogo encuentra pliegues engrosados "como
edematosos". Qu afirmacin de las siguientes le parece INCORRECTA?
1)
2)
3)
4)
5)
Lo ms probable es que se trate de una cirrosis heptica compensada, que no ha

dado otras manifestaciones.
Probablemente sus edemas sean por prdida digestiva de protenas.
Probablemente tenga hipoclorhidria en su jugo gstrico.
La gastroscopia con biopsia es fundamental para el diagnstico.
La neoformacin gstrica maligna no es el primer proceso a considerar.
RC: 1
40
LCERA PPTICA PRODUCIDA POR ANTIINFLAMATORIOS

NO ESTEROIDEOS (AINE) Y H. PYLORI
r
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
Las lceras ppticas son ms frecuentes en la primera porcin o bulbo duodenal.
Es un captulo fundamental.
El tratamiento de las
complicaciones ulcerosas,
las inducidas por AINE y,
recientemente, la dispepsia,
son los temas ms importantes.
FJJ
Las gstricas ocurren con mayor frecuencia en la regin antropilrica, y son en general de mayor tamao
que las duodenales.
[~3~j
Aunque la causa ms frecuente de hemorragia digestiva suele ser la lcera duodenal, el riesgo relativo de
sangrado es mayor para las lceras gstricas debido a su mayor tendencia al sangrado.
f~4"|
La causa ms frecuente de lcera pptica duodenal es la infeccin por H. pylori, responsable del 9 5 % de las
duodenales y del 70-80% de las gstricas.
Qf)
El tabaquismo es considerado un factor de riesgo ulcerognico, y es la causa ms frecuente entre las que son
responsables de la refractariedad al tratamiento.
jQ
La prueba diagnstica de eleccin ante la sospecha de lcera es la endoscopia.
[~7~]
En las lceras por AINE, si no es posible evitar la prescripcin del AINE, es obligado el uso del IBP.
f~g\
La dispepsia sin signos de alarma se trata sin pruebas diagnsticas previas.
10.1. lcera pptica

Es u n trmino u t i l i z a d o para referirse
a u n g r u p o d e trastornos ulcerativos
del
tracto gastrointestinal superior,
afectando p r i n c i p a l m e n t e a la porcin
p r o x i m a l del d u o d e n o y estmago.
M u y f r e c u e n t e m e n t e , el agente causal
es H. pylori.
A u n q u e el c o n o c i m i e n t o
de la etiopatogenia es i n c o m p l e t o , se
acepta q u e es el resultado d e u n dese q u i l i b r i o entre los factores agresores
y defensores d e la mucosa gstrica. A
d i f e r e n c i a de las erosiones gstricas
(prdida d e sustancia q u e n o a l c a n z a
la s u b m u c o s a ) , est b i e n d e l i m i t a d a
[0
Preguntas
- MIR 09-10, 28
-MIR 08-09, 15
- MIR 07-08, 3, 5
-MIR 05-06, 3, 251
- MIR 04-05, 3, 8, 16, 234
-MIR 02-03, 1,11
-MIR 01-02, 3, 258
- MIR 00-01, 3, 4
- MIR 00-01F, 9, 18, 222, 253
- MIR 99-00, 5-PD, 20, 162
-MIR99-00F, 5, 19
- MIR 98-99, 4 1 , 55
- MIR 98-99F, 1 1 , 1 4
- MIR 97-98, 17, 20, 241
y es p r o f u n d a , l l e g a n d o en o c a s i o nes hasta la c a p a m u s c u l a r . Histolg i c a m e n t e , es una z o n a d e necrosis

eosinoflica q u e asienta sobre t e j i d o
de granulacin c o n clulas i n f l a m a torias crnicas y r o d e a d o p o r c i e r t o
g r a d o d e fibrosis (Figura 33) (MIR 04-
Figura 33. lcera: borde eritematoso y fondo fibrinoso
0 5 , 3).
El trmino de lcera refractaria hace referencia a la lcera d u o d e n a l q u e n o ha c i c a t r i z a d o en o c h o semanas, o
a la gstrica q u e n o lo ha h e c h o en 12 d e t r a t a m i e n t o mdico c o r r e c t o . S u p o n e n entre u n 5 - 1 0 % d e las lceras
ppticas, q u e estn en f r a n c o descenso.
41

a
El diagnstico s i e m p r e ser endoscpico. Existe u n a serie de factores
m i t e a p l i c a r u n t r a t a m i e n t o hemosttico si est i n d i c a d o . Si se realiza
q u e c o n t r i b u y e n a la refractariedad de la lcera, c o m o son m a l c u m -
de m a n e r a p r e c o z (antes de 2 4 horas desde el e p i s o d i o de sangrado),
p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o ; c o n s u m o c o n t i n u a d o d e A I N E ; c o n s u m o de
ofrece i m p o r t a n t e s ventajas, c o m o s o n :
t a b a c o ; estados d e hipersecrecin gstrica; diagnstico i n c o r r e c t o p o r
tratarse de u n t u m o r o u n a causa i n f r e c u e n t e d e ulceracin ( C r o h n ,

a m i l o i d o s i s , sarcoidosis, etc.). A u n q u e n o est c l a r o su papel en este
p r o b l e m a , la mayora de los pacientes c o n lcera refractaria estn i n fectados p o r H. pylori
Permite i d e n t i f i c a r a q u e l l o s pacientes c o n lesiones de b a j o riesgo y

q u e p u e d e n ser dados d e alta p r e c o z m e n t e .
En pacientes c o n lesiones d e alto riesgo se podr aplicar u n tratam i e n t o hemosttico, lo q u e d i s m i n u y e la r e c i d i v a hemorrgica, la
(MIR 0 0 - 0 1 , 4).
necesidad d e ciruga y la m o r t a l i d a d .
Complicaciones de la lcera pptica
Tiene u n efecto p o s i t i v o sobre el coste de la asistencia, ya q u e evita

ingresos innecesarios de pacientes de bajo riesgo y acorta la estancia de aquellos c o n lesiones de a l t o riesgo.
Para establecer u n a clasificacin del riesgo de las lceras ppticas san(MIR 0 7 - 0 8 , 3 ; MIR 0 5 - 0 6 , 2 5 1 ; MIR 0 4 - 0 5 , 8 ; MIR 9 9 - 0 0 , 2 0 )
grantes se d i s p o n e d e una clasificacin endoscpica, la clasificacin

de Forrest (Tabla 8).
CLASIFICACIN
HALLAZGO
ENDOSCPICO
Hemorragia
activa
la
Ib
Hemorragia en chorro
Hemorragia en babeo
55%
50%
Hemorragia
reciente
lia
llb
lie
Vaso visible
Cogulo adherido
Mancha plana
43%
22%
7%
Ausencia
de signos
de sangrado
III
Base de fibrina
Hemorragia
Se presenta en u n 2 0 - 2 5 % de las lceras ppticas. La lcera d u o d e nal es la causa ms f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a digestiva alta ( H D A ) (gen e r a l m e n t e en cara posterior). Las lceras gstricas sangran c o n ms
f r e c u e n c i a q u e las d u o d e n a l e s ( a u n q u e al ser m e n o s prevalentes son
causa d e H D A c o n m e n o r f r e c u e n c i a ; esto e x p l i c a la aparente c o n t r a diccin entre las dos frases precedentes). A s i m i s m o , la h e m o r r a g i a gstrica t i e n e m a y o r m o r t a l i d a d . Esto ltimo se debe a su m e n o r t e n d e n c i a
a cesar el sangrado espontneamente y a q u e se p r o d u c e n en personas
de ms e d a d .
Es ms f r e c u e n t e el sangrado en lceras de pacientes d e ms de 5 0
RECIDIVA
2%
Tabla 8. Clasificacin endoscpica de Forrest
aos. G e n e r a l m e n t e suele ser i n d o l o r o , y el diagnstico se realiza m e d i a n t e e n d o s c o p i a (Figura 3 4 ) . La p r i m e r a m e d i d a ante u n sangrado

d i g e s t i v o es la estabilizacin hemodinmica del p a c i e n t e . El 8 0 % de
los pacientes ingresados p o r u n a h e m o r r a g i a d e u n a lcera d u o d e n a l
d e j a n de sangrar espontneamente en las o c h o primeras horas desde
su ingreso. Si hay q u e utilizar t r a t a m i e n t o e r r a d i c a d o r , se i n i c i a c o i n c i d i e n d o c o n la introduccin de la alimentacin o r a l .
Forrest I: sangrado a c t i v o en el m o m e n t o de la realizacin de la e n doscopia.

la: sangrado en c h o r r o .
Ib: sangrado babeante o r e z u m a n t e .
Forrest II: ausencia de sangrado a c t i v o en el m o m e n t o de la realizacin
de la e n d o s c o p i a pero existen estigmas de hemostasia reciente.
lia: vaso v i s i b l e n o sangrante.
l l b : cogulo a d h e r i d o (Figura 35).
Me: lcera c u b i e r t a de h e m a t i n a c o n p u n t o s rojos.
Se observa un vaso sangrando activamente
Figura 34. Hemorragia por lcera pptica

La e n d o s c o p i a ha d e m o s t r a d o su e l e v a d o v a l o r para i d e n t i f i c a r la lesin
responsable de la h e m o r r a g i a y establecer el pronstico. Adems, per42
Figura 35. Sangrado ulceroso: cogulo fresco
Forrest III: ausencia d e signos d e sangrado. lcera c u b i e r t a t o t a l m e n t e

por f i b r i n a .
Se c o n s i d e r a n lesiones d e a l t o riesgo d e Forrest del g r a d o la al l l b y est
i n d i c a d o en todas ellas el t r a t a m i e n t o endoscpico.
En c a m b i o , el g r a d o lie y III s o n lesiones d e b a j o riesgo en las q u e n o
est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o e n d o s c p i c o , p o r l o q u e son p a c i e n t e s
c a n d i d a t o s al alta h o s p i t a l a r i a p r e c o z c o n t r a t a m i e n t o c o n IBP va
o r a l ( M I R 0 7 - 0 8 , 5; M I R 9 9 - 0 0 , 1 6 2 ) .
En las lesiones d e a l t o riesgo est i n d i c a d o :
La administracin d e IBP p o r va i n t r a v e n o s a ( b o l o d e 8 0 m g seg u i d o d e perfusin i n t r a v e n o s a d u r a n t e tres das), ya q u e ha d e m o s t r a d o q u e d i s m i n u y e el r e s a n g r a d o , la n e c e s i d a d d e ciruga y

la m o r t a l i d a d .
El ingreso h o s p i t a l a r i o .
T r a t a m i e n t o endoscpico, para el q u e se p u e d e n e m p l e a r :
-
Figura 36. Perforacin pilrica
A d r e n a l i n a o esclerosantes (sustancias q u e inyectadas en la lesin c o n aguja p r o d u c e n vasoconstriccin).
Se p r o d u c e u n d o l o r epigstrico sbito, i n t e n s o , q u e se e x t i e n d e a
H e m o c l i p s (mtodo hemosttico mecnico).
t o d o el a b d o m e n ( p e r i t o n i t i s qumica p r o d u c i d a p o r el cido) y e n la
Mtodos trmicos ( c o m o la electrocoagulacin).
exploracin a p a r e c e u n " a b d o m e n en t a b l a " . La salida d e aire (neum o p e r i t o n e o ) e x p l i c a la prdida d e la m a t i d e z heptica fisiolgica
C o m o t r a t a m i e n t o endoscpico es vlido c u a l q u i e r a d e ellos pero est
(MIR 98-99F, 11) (Figura 3 7 ) . A n t e la sospecha d e perforacin se s o -
d e m o s t r a d o q u e la combinacin d e dos (adrenalina y esclerosante;
licitar u n a radiografa d e trax e n bipedestacin (o a b d o m e n e n d e -
a d r e n a l i n a y h e m o c l i p ; esclerosante y electrocoagulacin, etc.) es s u -
cbito lateral c o n r a y o h o r i z o n t a l ) para o b s e r v a r el n e u m o p e r i t o n e o ,
perior a la m o n o t e r a p i a (MIR 09-10, 2 8 ; M I R 08-09, 15).
q u e es v i s i b l e e n el 7 5 % d e los casos ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 6 ; M I R 9 8 - 9 9 F ,
Las i n d i c a c i o n e s quirrgicas se resumen en la Tabla 9. El o b j e t i v o d e
t i c o es d u d o s o , p u e d e realizarse u n e s t u d i o g a s t r o d u o d e n a l c o n c o n -
la ciruga en la h e m o r r a g i a digestiva p o r lcera pptica es detener la
traste h i d r o s o l u b l e . El t r a t a m i e n t o g e n e r a l m e n t e es quirrgico.
14). U t i l i z a n d o la T C p u e d e m e j o r a r s e la s e n s i b i l i d a d . Si el diagns-
h e m o r r a g i a m e d i a n t e sutura del vaso sangrante, sin aadir gestos para

tratar la e n f e r m e d a d ulcerosa, q u e se har u l t e r i o r m e n t e c o n frmacoterapia (MIR 98-99, 55). S o l a m e n t e se realizar vagotoma t r o n c u l a r
(VT) a s o c i a d a c o n p i l o r o p l a s t i a (PP) en pacientes d e a l t o riesgo d e rec i d i v a c o n o c i d o s (aquellos c o n lcera l o c a l i z a d a en la cara posterior
del b u l b o d u o d e n a l ; lcera d e tamao m a y o r d e 2 c m ; p a c i e n t e c o n
shock
al ingreso; p a c i e n t e c o n sangrado a c t i v o d u r a n t e la e n d o s c o p i a ;
p a c i e n t e c o n H b al ingreso < 8), si estn estables. En ocasiones, la

hemostasia se logra c o n u n p u n t o sobre el n i c h o u l c e r o s o o c o n la ligad u r a d e u n vaso (arteria pilrica o arteria g a s t r o d u o d e n a l ) , sobre t o d o
en la lcera d u o d e n a l , mientras q u e en el sangrado d e o r i g e n gstrico
es ms f r e c u e n t e la necesidad d e resecciones q u e i n c l u y a n la lcera
i h a b i t u a l m e n t e antrectoma o hemigastrectoma; y e x c e p c i o n a l m e n t e
gastrectoma subtotal).
Fracaso del control endoscpico de la hemorragia

Repercusin hemodinmica grave que no se controla conservadoramente
Necesidad de ms de 6 concentrados de hemates en 24 horas
A partir de la 3. recidiva hemorrgica
a
Figura 37. Perforacin pilrica: neumoperitoneo bajo hemidiafragma derecho
El t r a t a m i e n t o de la lcera d u o d e n a l perforada ha c a m b i a d o . A c t u a l m e n te no se acepta la realizacin d e vagotoma t r o n c u l a r y piloroplastia de
Tabla 9. Indicaciones de ciruga en la hemorragia digestiva alta

por lcera gastroduodenal (UGD)
f o r m a sistemtica, prefirindose el cierre s i m p l e c o n t o m a d e biopsias

(para test d e ureasa) d e la lcera, asociado generalmente a u n a o m e n toplastia (que puede realizarse p o r laparoscopia) y la posterior e r r a d i c a -
Perforacin (Figura 36)
cin d e H. pylori
si es positivo o IBP si negativo.
Los porcentajes d e recidiva ulcerosa tras la sutura s i m p l e y u n t r a t a m i e n Esta complicacin se observa en el 5 - 1 0 % d e los pacientes. Se p e r f o r a n
to erradicador eficaz son inferiores a los o b t e n i d o s c o n la vagotoma aso-
c o n ms f r e c u e n c i a las lceras d e la p a r e d anterior del d u o d e n o , pero
ciada al cierre d e la lcera. La ciruga r e d u c t o r a d e cido (vagotoma
la q u e presenta u n a m a y o r m o r t a l i d a d es la q u e se p r o d u c e en la lcera
supraselectiva o vagotoma t r o n c u l a r y piloroplastia) se r e c o m i e n d a si
gstrica. Son factores d e riesgo la ingesta d e A I N E y AAS ( i n c l u s o a d o -
el p a c i e n t e p e r m a n e c e estable y la perforacin es reciente, en los casos
sis bajas) y el t a b a q u i s m o , pero n o existe e v i d e n c i a sobre la infeccin
c o n alto riesgo d e r e c i d i v a (lcera previa c o n o c i d a c o n t r a t a m i e n t o erra-
por H.
d i c a d o r q u e ha f a l l a d o , ingesta crnica d e A I N E en personas ancianas,
pylori.
43

a
f u m a d o r e s , i n m u n o d e p r i m i d o s , c o n s u m i d o r e s habituales d e cocana)
asociados o n o a H. pylori
(test i n t r a o p e r a t o r i o d e ureasa negativo).
casos, las d e u n a e n f e r m e d a d d e nico b r o t e . Se l o c a l i z a n en ms del

9 5 % , en la p r i m e r a porcin del d u o d e n o . Son pequeas, y los dimetros superiores a 1 c m son p o c o habituales.
En la lcera gstrica perforada el p a c i e n t e suele estar ms grave y, p o r

lo t a n t o , se r e c o m i e n d a ciruga d e c o n t r o l de daos: exresis, b i o p s i a
en cua d e la lcera asociadas a sutura. Si hay u n a alta sospecha d e
cncer, se p u e d e realizar u n a gastrectoma i n c l u y e n d o la lcera.
Etiopatogenia
El factor ms i m p o r t a n t e es la asociacin c o n H. pylori,
Penetracin
puesto q u e en
el 9 5 % d e los pacientes p u e d e demostrarse la presencia d e esta b a c teria en las biopsias gstricas. La mayora de los i n d i v i d u o s infectados
N o se c o n o c e su verdadera i n c i d e n c i a , pero se observa en el 1 5 - 2 0 %
no desarrollan lcera, por lo q u e es necesaria la c o n c u r r e n c i a d e otros
de las lceras intratables.
factores c o a d y u v a n t e s . En s e g u n d o lugar, se presentan las asociadas al

c o n s u m o d e los A I N E . Sin e m b a r g o , tambin p u e d e haber otros f a c t o -
Es ms f r e c u e n t e en lceras d e la pared d u o d e n a l posterior. Suelen p e -
res asociados a esta e n f e r m e d a d , c o m o p u e d e n ser los siguientes:
netrar c o n ms f r e c u e n c i a en el pncreas, p u d i e n d o a u m e n t a r la amila-
La gastrina basal en estos pacientes es n o r m a l , pero secretan ms en
sa. Pero tambin l o hacen en otros m u c h o s rganos c o m o el l i g a m e n t o
respuesta a los a l i m e n t o s , secretan ms cido en respuesta a u n a i n -
gastroheptico, fascia p r e v e r t e b r a l , c o l o n , rbol b i l i a r , etc. D e b i d o a
yeccin de gastrina y vacan su estmago ms rpidamente, aspectos
q u e penetracin s i g n i f i c a h a b i t u a l m e n t e i n t r a t a b i l i d a d , la opcin d e
eleccin es la quirrgica.
q u e n o p u e d e n atribuirse p o r c o m p l e t o a la infeccin p o r H.
pylori.
Factores genticos. Entre u n 2 0 % y u n 5 0 % d e los sujetos c o n l cera d u o d e n a l t i e n e n u n a historia f a m i l i a r d e esta e n f e r m e d a d . Las

personas c o n el g r u p o sanguneo 0 t i e n e n u n 3 0 % d e i n c r e m e n t o
Obstruccin (estenosis pilrica)
de riesgo. A s i m i s m o , se ha d e s c r i t o u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a
del H L A B5. Se especula q u e a l g u n o s d e los factores genticos p o s -
Se p r o d u c e en el 2 - 4 % d e las lceras d u o d e n a l e s y el 8 0 % d e los
t u l a d o s para la lcera d u o d e n a l n o representen ms q u e la dise-
casos d e obstruccin gstrica se d e b e n a lceras d u o d e n a l e s
minacin i n t r a f a m i l i a r d e la infeccin p o r H. pylori.
crni-
cas. A n t e s de presentar vmitos, estos p a c i e n t e s suelen t e n e r prdi-
Por e j e m p l o ,
la h i p e r p e p s i n o g e n e m i a t i p o 1 heredada, q u e se c o n s i d e r a b a u n
da d e peso y sensacin d e p l e n i t u d gstrica p r e c o z d u r a n t e meses. El
m a r c a d o r gentico p o t e n c i a l d e lcera d u o d e n a l f a m i l i a r , se sabe
diagnstico d e f i n i t i v o lo da la e n d o s c o p i a , a la v e z q u e descarta la
a c t u a l m e n t e q u e p u e d e ser e x p l i c a d a p o r la infeccin p o r H.
m a l i g n i d a d , y el t r a t a m i e n t o es quirrgico si fracasa el t r a t a m i e n t o c o n -
Tabaco.
pylori.
El c o n s u m o d e t a b a c o a u m e n t a la i n c i d e n c i a d e lcera
servador, S N G y f l u i d o s asociados a antisecretores. A l g u n o s pacientes
d u o d e n a l , e m p e o r a la cicatrizacin d e las lceras, f a v o r e c e las re-
r e s p o n d e n b i e n a las d i l a t a c i o n e s repetidas (sobre t o d o , en las estenosis
c t r r r e n c i a s e i n c r e m e n t a el riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s y la necesidad
agudas). Si se precisa ciruga, se realizar vagotoma ms antrectoma,
de ciruga (MIR 02-03, 11). Existen varios m e c a n i s m o s p o r los q u e
si b i e n distorsiones p o c o marcadas p u e d e n solucionarse c o n u n a s i m -
podra actuar: a u m e n t o del v a c i a m i e n t o gstrico, disminucin de la
ple p i l o r o p l a s t i a (MIR 02-03, 1).
secrecin pancretica d e b i c a r b o n a t o , alteracin del f l u j o sangun e o o disminucin d e la sntesis d e prostaglandinas.
En la T a b l a 10 se p u e d e n repasar, a m o d o d e r e s u m e n , las c o m p l i c a c i o nes d e la lcera g a s t r o d u o d e n a l .
A s i m i s m o , se ha d e s c r i t o a u m e n t o del riesgo d e lcera d u o d e n a l e n :

mastocitosis sistmica, sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s c o n b a s o f i l i a ,
e n f e r m e d a d p u l m o n a r o b s t r u c t i v a crnica (EPOC), fibrosis qustica,
dficit d e o^-antitripsina, litiasis r e n a l , i n s u f i c i e n c i a renal crnica y
10.2. lcera duodenal

por Helicobacter pylori
trasplante r e n a l , cirrosis alcohlica, h i p e r p a r a t i r o i d i s m o , situaciones

de i n s u f i c i e n c i a vascular y uso d e crack,
Su p r e v a l e n c i a se estima en a l r e d e d o r del 1 0 % d e la poblacin. Su his-
radioterapia y quimioterapia.
Clnica
toria natural es la d e cicatrizacin espontnea y r e c u r r e n c i a , p u d i e n d o

r e c i d i v a r a los dos aos entre u n 8 0 o 9 0 % ; sin e m b a r g o , c o n la gran
El sntoma ms f r e c u e n t e es el d o l o r epigstrico, q u e aparece e n t r e u n a
v a r i e d a d teraputica actual las perspectivas son, e n la mayora d e los
hora y m e d i a a tres horas despus d e las c o m i d a s , y q u e se a l i v i a c o n
Prevalencia
Localizacin ms frecuente
Clnica
Tratamiento
Diagnstico
HEMORRAGIA
20-25%
Ms frecuente en UD y en < 60 aos
HDA indolora
Endoscpico
Esclerosis endoscpica (90% dejan

de sangrar en 8 horas)
hemoclip mtodos trmicos
PERFORACIN
7%
UD en pared anterior del duodeno
Dolor epigstrico intenso +

abdomen en tabla
Radiogrfico
Ciruga
UD en pared posterior
Dolor variable dependiendo

localizacin
Endoscpico
Ciruga
UD crnica (90%)
Sndrome obstructivo
Endoscpico
Ciruga
7
PENETRACIN
OBSTRUCCIN
15-20%
lceras
intratables
2-4%
Tabla 10. Complicaciones de la lcera gastroduodenal

44
los a l i m e n t o s o c o n anticidos/antisecretores. El sntoma ms d i s c r i m i -
t i d i n a . Estos frmacos p r o d u c e n numerosas interacciones m e d i c a m e n t o -
nante, p e r o lejos todava de ser perfecto, es el d o l o r q u e despierta al
sas q u e , sobre t o d o , o c u r r e n c o n la c i m e t i d i n a , por su avidez para unirse
paciente p o r la n o c h e , entre las 0 0 h y las 3 a.m. El d o l o r es i n d u c i d o
al c i t o c r o m o P-450, i n h i b i e n d o el m e t a b o l i s m o de todos los frmacos
p o r el cido. Sin e m b a r g o , este es un sntoma p o c o sensible y espec-
q u e se m e t a b o l i z a n a travs de esa va. Es igual de eficaz administrarlos
f i c o , puesto q u e se d e b e tener en c u e n t a q u e m u c h o s pacientes c o n
en dos dosis q u e pautar la dosis total en u n a sola t o m a despus d e la
lcera d u o d e n a l n o t i e n e n sntomas. U n c a m b i o en las caractersticas
cena. A s i m i s m o , todos ellos son eficaces para prevenir la recurrencia de
del d o l o r debe hacer pensar en una complicacin.
la lcera pptica, u t i l i z a d o s a m i t a d de la dosis prescrita en el t r a t a m i e n t o . Son frmacos bien tolerados, c o n efectos secundarios en m e n o s del
Las lceras pilricas se c o m p o r t a n clnicamente c o m o las d u o d e n a l e s .
3 % de los casos. C o n la c i m e t i d i n a se han descrito ms efectos adversos.
Sin e m b a r g o , los sntomas responden m e n o s a los a l i m e n t o s y a los
En general, los efectos secundarios son similares en todos ellos: diarrea,
anticidos, i n c l u s o p u e d e a u m e n t a r el d o l o r c o n los a l i m e n t o s y, c o n
cefalea, mialgias, estreimiento, elevacin asintomtica y reversible de
m a y o r f r e c u e n c i a , se p r o d u c e n vmitos p o r obstruccin gstrica. En
las transaminasas,
general, se requiere ciruga c o n ms f r e c u e n c i a en las pilricas q u e en
van desde cefalea, letarga y s o m n o l e n c i a hasta agitacin, psicosis y a l u -
toxicidad
hematolgica y efectos sobre el SNC q u e
las de b u l b o d u o d e n a l .
c i n a c i o n e s . La c i m e t i d i n a tiene una a c t i v i d a d antiandrognica leve q u e

puede dar lugar a ginecomastia e i m p o t e n c i a . Por otra parte, tambin
posee u n papel e s t i m u l a d o r de la i n m u n i d a d celular. N o son adecuados
Diagnstico
para la proteccin de la gastropata por los AINE.
La lcera d u o d e n a l se p u e d e diagnosticar c o r r e c t a m e n t e c o n estudios
Agentes protectores de la mucosa
gastroduodenales c o n v e n c i o n a l e s con contraste ( i d e n t i f i c a n a l r e d e d o r

del 7 0 % d e los casos). Sin e m b a r g o , la endoscopia es el mtodo ms
EL sucralfato se u n e t a n t o a l a m u e o s a n o r m a l c o m o a la alterada. Tiene
fiable y debera r e c o m e n d a r s e c o m o p r i m e r a eleccin. Su realizacin
m u y pocos efectos-secundarios, siendo el ms frecuente el estreimien-
n o se j u s t i f i c a si el diagnstico se ha o b t e n i d o m e d i a n t e radiologa (MIR
to. Se prescribe 1 g u n a hora antes de cada c o m i d a y al acostarse, y
98-99, 4 1 ; MIR 9 7 - 9 8 , 2 4 1 ) . La e n d o s c o p i a estara i n d i c a d a o b l i g a t o -
tambin es eficaz para d i s m i n u i r las recurrencias, u t i l i z a n d o 1 g cada
r i a m e n t e en el caso de fuerte sospecha de lcera d u o d e n a l , q u e n o es
12 horas (MIR 00-01F, 2 5 3 ) . El sucralfato p u e d e reducir la absorcin de
v i s i b l e radiolgicamente ( p o s i b l e m e n t e p o r ser m u y pequeas o super-
m u c h o s frmacos, sobre todo de las f l u o r o q u i n o l o n a s (MIR 0 1 - 0 2 , 2 5 8 ) .
ficiales), en pacientes c o n d e f o r m i d a d b u l b a r y c u a n d o se presenta c o n
El b i s m u t o c o l o i d a l , en presencia de u n m e d i o cido, se une a protenas
h e m o r r a g i a digestiva alta.
f o r m a n d o u n c o m p u e s t o sobre la lcera q u e la protege de la digestin

acidopptica. Tambin acta a travs de su accin sobre H.
El mtodo diagnstico de la infeccin p o r H. pylori
pylori.
q u e se u t i l i c e d e -
pender del q u e se haya e m p l e a d o para la lesin ulcerosa. Si se ha

realizado u n estudio b a r i t a d o , debe realizarse u n test del a l i e n t o , y si se
Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
ha o p t a d o p o r la e n d o s c o p i a , se emplear ureasa o e s t u d i o histolgico.

Son los ms potentes antisecretores y son el t r a t a m i e n t o de eleccin.
Se u n e n d e f o r m a irreversible a la b o m b a d e protones (ATPasa H -K ),
+
Tratamiento mdico
q u e es la va f i n a l comn d e secrecin de cido en la clula parietal.

Se d i s p o n e de o m e p r a z o l , l a n s o p r a z o l , p a n t o p r a z o l , r a b e p r a z o l y esom e p r a z o l . Son los ms efectivos para el t r a t a m i e n t o de la lcera pp-
A c t u a l m e n t e se d i s p o n e de u n a a m p l i a v a r i e d a d teraputica q u e i n c l u -
tica, a c t u a n d o las 2 4 horas. D e b e n administrarse 3 0 m i n u t o s antes de
ye las q u e se e x p o n e n a continuacin.
las c o m i d a s . El p a n t o p r a z o l y el r a b e p r a z o l son los q u e t i e n e n m e n o s

interacciones m e d i c a m e n t o s a s . A s i m i s m o poseen a c t i v i d a d c o n t r a H.
pylori,
p o r l o q u e son los antisecretores p r e f e r e n t e m e n t e e m p l e a d o s en
Anticidos
la terapia e r r a d i c a d o r a .
Son tiles para el a l i v i o del d o l o r . D e b e n emplearse al menos u n a hora
Se han descrito m u y pocos efectos adversos c o n estos frmacos. A l g u n o s
despus de las c o m i d a s , a u n q u e se ha generalizado su uso a d e m a n d a .
casos de ginecomastia e i m p o t e n c i a c o n o m e p r a z o l (menos frecuente
Se u t i l i z a n el hidrxido de a l u m i n i o , q u e p u e d e p r o d u c i r estreimiento e
q u e c o n la c i m e t i d i n a ) . A l g u n o s pacientes presentan hipergastrinemia
hipofosfatemia, y el hidrxido de magnesio, q u e puede p r o v o c a r diarrea
significativa q u e v u e l v e a la n o r m a l i d a d tras 2-4 semanas despus de
y, ocasionalmente, hipermagnesemia. Se usa m u y f r e c u e n t e m e n t e la
retirar el t r a t a m i e n t o . En pacientes tratados d u r a n t e largo t i e m p o c o n
combinacin de a m b o s anticidos. Existe u n n u e v o anticido, el acexa-
o m e p r a z o l se ha observado hiperplasia de clulas parietales (casi s i e m -
m a t o de z i n c , q u e posee adems propiedades antisecretoras de cido.
pre acompaada de gastritis crnica p o r H. pylori),
p e r o n o se ha des-
c r i t o ningn caso d e c a r c i n o i d e gstrico. Sin e m b a r g o , se aconseja en

pacientes c o n niveles de gastrina superiores a 2 5 0 - 5 0 0 pg/ml, reducir la
Antagonistas de los receptores H
dosis d e o m e p r a z o l o u t i l i z a r u n t r a t a m i e n t o a l t e r n a t i v o . Interfieren en
la absorcin de hierro, a m p i c i l i n a , k e t o c o n a z o l o d i g o x i n a .
Son i n h i b i d o r e s de la secrecin acida. Actan b l o q u e a n d o los receptores H de la clula parietal. A s i m i s m o , d i s m i n u y e n la secrecin de pep2
singeno y la a c t i v i d a d de la pepsina. Los d i s p o n i b l e s a c t u a l m e n t e son
Prostaglandinas sintticas
c i m e t i d i n a , r a n i t i d i n a , f a m o t i d i n a y n i z a t i d i n a . La c i m e t i d i n a es el m e nos p o t e n t e y la f a m o t i d i n a el ms potente. Tanto la c i m e t i d i n a , c o m o la
Las q u e ms se e m p l e a n son las d e la serie E, c o n c r e t a m e n t e el empros-
r a n i t i d i n a y la f a m o t i d i n a se e l i m i n a n p r i n c i p a l m e n t e p o r m e t a b o l i s m o
til y, sobre todo, el m i s o p r o s t o l . Actan c o m o agentes antisecretores e
heptico, mientras q u e la excrecin renal es la p r i n c i p a l va para la n i z a -
i n c r e m e n t a n la resistencia mucosa al estimular la produccin de m o c o .

45

a
Entre los efectos secundarios se e n c u e n t r a n la diarrea, d o l o r a b d o m i n a l y
lcera gstrica. Los A I N E s o n la s e g u n d a causa, p r o d u c e n c o n ms
aborto (MIR 00-01 F, 222). En la a c t u a l i d a d se e m p l e a n escasamente, slo
f r e c u e n c i a lcera gstrica q u e d u o d e n a l , y l o h a c e n s o b r e t o d o e n
para d i s m i n u i r el riesgo del dao r e l a c i o n a d o c o n el uso de los A I N E .
p a c i e n t e s m a y o r e s d e 6 5 aos, e n los q u e t o m a n c o n c o m i t a n t e m e n te e s f e r o i d e s y e n casos c o n h i s t o r i a p r e v i a d e lcera pptica. n i c a m e n t e quedara u n 1 0 % d e lceras gstricas c o m o idiopticas, es
Dieta
d e c i r , n o a s o c i a d a s a H. pylori
A c t u a l m e n t e , la nica recomendacin es q u e los pacientes e v i t e n los

a l i m e n t o s q u e les p r o d u c e n los sntomas.
Recomendaciones teraputicas
n i a ingesta d e A I N E .
Clnica
La m a y o r i n c i d e n c i a d e las lceras gstricas se p r o d u c e en la sexta dcada d e la v i d a . Se l o c a l i z a n c o n ms f r e c u e n c i a en la curvatura m e n o r ,
sobre t o d o en m u c o s a antral. Casi siempre se acompaan d e gastritis en
El t r a t a m i e n t o pasa p o r e r r a d i c a r H. pylori
en a q u e l l o s pacientes c o n
infeccin d o c u m e n t a d a y lcera d e m o s t r a d a , b i e n en el m o m e n t o
caso d e asociarse a H. pylori.
Las lceras benignas en el fundus
son m u y
p o c o habituales. El d o l o r en el epigastrio es el sntoma ms frecuente,
actual o en otros e p i s o d i o s p r e v i o s . C o n e l l o se c o n s i g u e acelerar la
pero sigue u n patrn menos caracterstico q u e el d e la lcera d u o d e n a l .
cicatrizacin y, sobre t o d o , evitar r e c i d i v a s . Si el p a c i e n t e p e r m a n e c e
A p a r e c e n vmitos c o n ms f r e c u e n c i a , sin necesidad d e una o b s t r u c -
asintomtico al c o n c l u i r la t e r a p i a e r r a d i c a d o r a , n o precisar t r a t a -
cin mecnica. Las recurrencias son h a b i t u a l m e n t e asintomticas.
m i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o , e x c e p t o si se h u b i e s e p r e s e n t a d o c o n u n a
h e m o r r a g i a digestiva o la lcera fuese s u p e r i o r a 2 c m , en c u y o caso
se p r e f i e r e c o n t i n u a r c o n u n a n t i - H o IBP (MIR 00-01 F, 9) (Figura 3 8 ) .
2
Diagnstico
Estudios radiolgicos con bario
Se han descrito a l g u n o s criterios para tratar de d i s t i n g u i r entre b e n i g n i d a d y m a l i g n i d a d . La radiacin d e los pliegues desde el m a r g e n d e la
lcera se c o n s i d e r a u n c r i t e r i o d e b e n i g n i d a d . En referencia al tamao,
c a b e m e n c i o n a r q u e en u n estudio r e a l i z a d o , el 1 0 % d e las lceras
mayores d e 2 c m y el 6 2 % d e las mayores d e 4 c m f u e r o n m a l i g n a s . La
presencia d e una masa i n d i c a m a l i g n i d a d . En c u a l q u i e r caso, entre u n
3 % y u n 7 % d e las lceras c o n a p a r i e n c i a radiolgica de b e n i g n i d a d
son m a l i g n a s , p o r l o q u e h o y en da se r e c o m i e n d a s i e m p r e e n d o s c o p i a
ante sospecha d e lcera gstrica.
Pauta erradicadora: triple terapia
Omeprazol 1 c o m p r i m i d o cada 12 h va oral

Amoxicilina 1 g cada 12 h va oral
Endoscopia
Claritromicina 500 m g cada 12 h va oral
Duracin: 7-10 das
Es el p r o c e d i m i e n t o diagnstico d e eleccin. Se d e b e n t o m a r entre seis
No confirmacin cicatrizacin ni erradicacin
u o c h o biopsias d e los bordes d e la lcera y c e p i l l a d o del l e c h o u l ceroso para el e s t u d i o citolgico (MIR 99-00F, 19), pues es necesario
Figura 38. Algoritmo diagnstico-teraputico de la lcera duodenal
e x c l u i r las lesiones m a l i g n a s . Tambin se d e b e n o b t e n e r biopsias del

antro gstrico para investigar infeccin p o r H.
10.3. lcera gstrica

por Helicobacter pylori
pylori.
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o mdico, en g e n e r a l , es s i m i l a r al d e la lcera d u o d e n a l ,
pero se d e b e tener en cuenta q u e las lceras gstricas c i c a t r i z a n ms
Etiopatogenia
l e n t a m e n t e . Por e l l o , tras el t r a t a m i e n t o e r r a d i c a d o r se p u e d e r e c o m e n dar, para lceras n o c o m p l i c a d a s , u n antagonista H
o un IBP d u r a n t e
o c h o semanas o, si m i d e ms d e 2 c m , d u r a n t e 12 semanas. En las

En general, existen pocas diferencias etiopatognicas entre las lceras
lceras gstricas n o c o m p l i c a d a s , el o m e p r a z o l n o ofrece grandes v e n -
gstricas y las d u o d e n a l e s , a u n q u e se piensa q u e en las p r i m e r a s , el
tajas sobre los antagonistas H . Si es u n a lcera gstrica c o m p l i c a d a , se
dato patognico ms i m p o r t a n t e es u n a alteracin en los m e c a n i s m o s
r e c o m i e n d a t r a t a m i e n t o c o n 4 0 m g d e o m e p r a z o l (MIR 0 0 - 0 1 , 3; MIR
de defensa d e la m u c o s a gstrica. La secrecin a c i d a es n o r m a l o est
99-00, 162) (Figura 3 9 ) .
d i s m i n u i d a y el n i v e l d e gastrinemia ser n o r m a l o e l e v a d o p r o p o r c i o n a l m e n t e al grado d e a c i d e z gstrica.

S u e l e n ser ms g r a n d e s y p r o f u n d a s q u e las d u o d e n a l e s . H.
Q
pylori
se e n c u e n t r a a p r o x i m a d a m e n t e en el 6 0 - 8 0 % d e los p a c i e n t e s c o n
RECUERDA
En las lceras gstricas, es aconsejable repetir la endoscopia alrededor de
las seis semanas despus de iniciada la terapia, para valorar la evolucin.
lcera refractaria o persistente al tratamiento mdico:

Primera eleccin: vagotoma supraselectiva (VSS)
Segunda eleccin y pacientes de alto riesgo de recidiva:
- Vagotoma troncular (VT) y piloroplastia (PP)
- Si gran deformidad de bulbo duodenal o lcera
gstrica, antrectoma +/-VT
lcera recidivada tras ciruga (tras VSS):
Antrectoma+/-VT
Si es por vagotoma incompleta o insuficiente,
VTportoracoscopia
Cncer gstrico sobre lcera gstrica (vase tema especfico)
d. Estenosis no dilatable: gastrectoma subtotal + VT
lcera gstrica
PEO + 6-8 biopsias de los bordes de la lcera
y cepillado del centro de la lesin
Test diagnstico de Helicobacter pylori:
ureasa y/o histologa
Pauta erradicadora: triple terapia:

Omeprazol 1 comprimido cada 12 h va oral
Amoxicilina 1 g cada 12 h va oral
Clarltromicina 500 mg cada 12 h va oral
Duracin: 7-10 das
+/- antisecretores (6 semanas) IBP versus anti H
URGENTES
a. Hemorragia que no se resuelve endoscpicamente

b. Perforacin
Tabla 11. Indicaciones quirrgicas en la lcera gastroduodenal

2
Opciones quirrgicas
Confirmacin cicatrizacin y erradicacin:

PEO: no lcera (cicatrizacin) Ver H. pylori
Existen diversas tcnicas quirrgicas q u e se han e m p l e a d o en el trataNegativo (erradicacin)
Positivo
STOP
m i e n t o de la e n f e r m e d a d ulcerosa.
A continuacin se e x p o n e n las d i f e r e n t e s o p c i o n e s quirrgicas (Figura 4 0 ) .
Resistencia a triple terapia
Nuevo tratamiento:
IBP + levofloxacino + amoxicilina
versus cudruple terapia
(TC + metronidazol + omeprazol + bismulo)
Negativo (erradicacin)
Positivo
Nervio vago anterior
STOP
Cultivo y ajuste
de tratamiento
porantlbiograma
PEO: persistencia lceras (no cicatrizacin). Vase H. pylori
Negativo
Valorar malignidad
Eleccin: vagotoma
supraselectiva
Positivo
Nuevo tratamiento
Piloroplastia
Pata de ganso
Alternativa y alto riesgo: vagotoma troncular y piloroplastia
Figura 39. Algoritmo diagnstico-teraputico de la lcera gstrica
Figura 40. Tcnicas quirrgicas para inhibir la secrecin acida
10.4.Tratamiento quirrgico
de la lcera gastroduodenal
Vagotoma supraselectiva (tambin llamada vagotoma

gstrica proximal o de clulas parietales)
Consiste en realizar una seccin de los nervios i m p l i c a d o s en la secre-
(MIR 0 0 - 0 1 , 4 : MIR 9 9 - 0 0 , 1 9 ; MIR 9 9 - 0 0 , 1 6 2 )
cin acida, m a n t e n i e n d o el n e r v i o de Latarjet (rama del vago anterior

responsable de la inervacin pilrica, i m p r e s c i n d i b l e para u n b u e n v a c i a d o gstrico) p o r lo q u e n o precisa de p i l o r o p l a s t i a asociada. En la
La aparicin de los nuevos antagonistas de los receptores H
y, p o s -
poca previa al d e s c u b r i m i e n t o del H. pylori, estaba gravada c o n u n alto
t e r i o r m e n t e , de los i n h i b i d o r e s de la b o m b a de p r o t o n e s , el c o n o c i -
ndice de recidivas, a u n q u e c o n baja m o r b i l i d a d . Se considera an de
m i e n t o del papel q u e H. pylori
desempea en la p a t o g e n i a ulcerosa y
eleccin en la ciruga p r o g r a m a d a de la lcera d u o d e n a l , de la lcera re-
la e f e c t i v i d a d de la terapia e r r a d i c a d o r a , la esclerosis endoscpica y la
fractaria o de la persistente al t r a t a m i e n t o mdico (circunstancia q u e ac-
embolizacin selectiva g u i a d a p o r radiologa i n t e r v e n c i o n i s t a , han re-
t u a l m e n t e es e x c e p c i o n a l ) . Puede realizarse p o r a b o r d a j e laparoscpico.
legado la ciruga d e la lcera g a s t r o d u o d e n a l a unas pocas situaciones

m u y concretas, n o r m a l m e n t e c o m p l i c a c i o n e s , q u e r e q u i e r e n actuacin
urgente y q u e ya se han expuesto p r e v i a m e n t e en el Apartado
10.7.
Vagotoma troncular bilateral asociada a piloroplastia
Las i n d i c a c i o n e s quirrgicas en la lcera g a s t r o d u o d e n a l se e x p o n e n a
Consiste en seccionar a m b o s nervios vagos antes de su ramificacin, en
continuacin (Tabla 11).
el esfago distal. D a d o q u e deja sin inervacin el t u b o d i g e s t i v o , d e b e

47

a
asociarse a u n a tcnica q u e asegure el v a c i a d o gstrico ( h a b i t u a l m e n t e
a m e d i o y largo p l a z o , pero necesaria si la c a n t i d a d d e estmago
una p i l o r o p l a s t i a , a u n q u e u n a gastroyeyunostoma cumplira el m i s m o
resecada es i m p o r t a n t e , situacin en la q u e tambin se p u e d e
papel) (MIR 9 7 - 9 8 , 1 7). Era el t r a t a m i e n t o d e referencia para la ciruga
optar p o r u n a " Y " d e Roux.
urgente d e la lcera d u o d e n a l y pilrica antes d e la era d e l H.
pylori.
A c t u a l m e n t e q u e d a relegada a situaciones de urgencia (perforaciones o

hemorragias) c o n test i n t r a o p e r a t o r i o d e ureasa n e g a t i v o o c o n i m p o r -
RECUERDA
La reconstruccin tipo Billroth I es la ms fisiolgica y la que se debe
realizar siempre que se disponga de suficiente estmago remanente. La
reconstruccin de Billroth II es la que ms complicaciones tiene a medio y largo plazo.
tantes factores d e riesgo para la r e c i d i v a ( i m p o s i b i l i d a d d e asegurar el

s e g u i m i e n t o d e la terapia e r r a d i c a d o r a , avanzada e d a d y c o m o r b i l i d a d
y lcera crnica c o n m a l a respuesta p r e v i a al t r a t a m i e n t o ) .
Vagotoma troncular bilateral asociada a antrectoma
Gastroyeyunostoma en " Y " de Roux. Consiste en subir u n asa

de y e y u n o al mun gstrico (gastroyeyunostoma) a unos 50-60
A c t u a l m e n t e se e m p l e a e x c e p c i o n a l m e n t e , p u d i e n d o ser u n a opcin
c m d e esta anastomosis, realizar la yeyunostoma (lugar d o n d e
en lceras crnicas refractarias q u e asocian u n a i m p o r t a n t e distorsin
se u n e n las dos ramas de la "Y") o " p i e d e asa" ( c o n el asa d e
a n t r o d u o d e n a l c o n estenosis.
y e y u n o , q u e est en c o n t i n u i d a d c o n el d u o d e n o y c o n s t i t u y e
Reconstruccin posterior a gastrectoma (Figura 4 1 ) :
la otra rama d e la " Y " ) . Esos 50-60 c m d e distancia son i m p o r tantes para prevenir el r e f l u j o a l c a l i n o . Se e m p l e a tras reseccin
gstrica a m p l i a ( c i r c u n s t a n c i a e x c e p c i o n a l en la ciruga actual
f \
de la lcera pptica, ms f r e c u e n t e en casos d e cncer) y tras la

gastrectoma total o casi t o t a l . En la e n f e r m e d a d ulcerosa se e m plea c u a n d o aparecen c o m p l i c a c i o n e s sobre una ciruga gstrica
p r e v i a BI, y ms f r e c u e n t e m e n t e BU ( r e f l u j o a l c a l i n o ,
dumping
refractario al t r a t a m i e n t o mdico, etc.). Se d e b e asociar a u n a

vagotoma t r o n c u l a r b i l a t e r a l , si q u e d a estmago secretor, para
evitar las u l c e r a c i o n e s en la m u c o s a del y e y u n o . La anastomosis
en " Y " d e Roux es m u y verstil y se u t i l i z a en m u c h a s situaciones d e n t r o d e la ciruga digestiva (ciruga resectiva d e la va
b i l i a r o del esfago, ciruga baritrica, etc.).
Cirugas conservadoras (maniobra hemosttica

o cierre simple de la perforacin)
A c t u a l m e n t e son d e p r i m e r a eleccin en la ciruga urgente d e la lcera
y n o suelen asociarse a otros gestos. El cierre s i m p l e de la perforacin
p u e d e llevarse a c a b o p o r a b o r d a j e laparoscpico.
Cundo utilizar cada opcin?

La ciruga p r o g r a m a d a o e l e c t i v a est i n d i c a d a en caso d e lcera refractaria (vase p r e v i a m e n t e su definicin en el Apartado
10.1).
Asimismo,
p u e d e valorarse la indicacin quirrgica en caso d e i m p o s i b i l i d a d para

c o n t i n u a r c o n el t r a t a m i e n t o p o r parte del p a c i e n t e .
Las vagotomas segn el t i p o d e lcera se c o m e n t a n a continuacin.
lcera gstrica
Reconstruccin Billroth II
Reconstruccin en "Y" de Roux
Figura 41. Reconstruccin posterior a gastrectoma parcial
Tipo I: ms frecuentes. En la z o n a d e transicin a n t r o - c u e r p o . Produccin de cido baja: gastrectoma distal q u e i n c l u y a la lcera

asociada a reconstruccin BI o BU (no asociar VT).
Tipo II: (dobles) lcera gstrica j u n t o c o n lcera d u o d e n a l . Hipersecrecin acida: antrectoma q u e i n c l u y a la lcera asociada a V T
(reconstruccin BI o BU).
Gastroduodenostoma tipo Billroth I (BI). Es la anastomosis ms
fisiolgica y la ms deseable, a u n q u e nicamente es f a c t i b l e si

existe u n b u e n r e m a n e n t e gstrico.
-
48
Tipo III: lcera prepilrica c o n hipersecrecin acida: antrectoma

q u e i n c l u y a la lcera + V T (reconstruccin BI o BU).
Tipo IV: en c u r v a t u r a m e n o r , c e r c a n a
a unin gastroesofgica
Gastroyeyunostoma tipo Billroth II (BI 1). Es una tcnica cada
(UGE). Hiposecrecin a c i d a : gastrectoma subtotal + reconstruccin
vez m e n o s e m p l e a d a , p o r ser la q u e ms c o m p l i c a c i o n e s o r i g i n a
" Y " d e Roux.
Complicaciones precoces
lcera d u o d e n a l
Primera opcin: vagotoma supraselectiva abierta o laparoscpica.
Recidiva: V T y antrectoma. Establecer p o s i b l e causa:
H. pylori
resistente.
Tcnica i n c o m p l e t a o i n s u f i c i e n t e .
bilizacin c o n reposicin sangunea, si es necesario, y e n d o s c o p i a
AINE.
diagnstica y d e localizacin. Si n o cede, habr d e realizarse c i -
Tabaquismo.
ruga (hemostasia si localizacin p r e v i a versus
Otras: h i p e r g a s t r i n e m i a .
localizarla).
H e m o r r a g i a intragstrica (lnea de sutura): salida d e sangre roja

por la sonda nasogstrica (SNG). El p r i m e r paso a seguir es la esta-
Sndromes obstructivos:
-
RECUERDA
El tratamiento quirrgico urgente de la lcera gastroduodenal depende
del test de ureasa intraoperatorio, realizndose cierre simple + tratamiento erradicador, si ste es positivo, o bien vagotoma troncular +
piloroplastia, en caso de negatividad.
gastrostomas para
Obstruccin de la boca anastomtica (caracterstica del t i p o BU).

Suele producirse por e d e m a de la anastomosis. Vmitos biliosos
o bilis por S N G . T r a t a m i e n t o conservador d e entrada. Si n o cede,
en una semana habr q u e estudiar otras causas (fallo tcnico u
orgnico) m e d i a n t e trnsito c o n b a r i o o e n d o s c o p i a y valorar la
reintervencin.
Por ltimo, la ciruga est i n d i c a d a en los p o c o s casos en los q u e n o se
Obstruccin aguda asa aferente (generalmente por BU). Se p r o -
p u e d e descartar la m a l i g n i d a d y se sospecha q u e la b i o p s i a est a r r o -
d u c e u n sndrome d e asa cerrada p o r las secreciones b i l i o p a n -
j a n d o r e p e t i d a m e n t e falsos negativos. En este ltimo caso, la ciruga
creticas atrapadas en el asa y u n sobrecrec m i e n t o b a c t e r i a n o
q u e se d e b e realizar es, en p r i m e r lugar, diagnstica, seguida d e la a c t i -
en el asa aferente: dolor
t u d q u e p r o c e d a en funcin del resultado d e la b i o p s i a i n t r a o p e r a t o r i a .
i n m e d i a t a ( p u e d e explotar el mun d u o d e n a l ) : Braun (enteroa-
C o n gran d i f e r e n c i a , la ciruga ms f r e c u e n t e en la lcera es la d e sus
+ VT.
y ausencia
aspirado
bilis en 5NC.
Ciruga
nastomosis laterolateral al p i e d e asa) o conversin a " Y " d e Roux

c o m p l i c a c i o n e s , c o n s t i t u y e n d o p o r c o n s i g u i e n t e u n a intervencin q u i rrgica urgente. La perforacin es la indicacin ms h a b i t u a l (pese a
ser la segunda complicacin en f r e c u e n c i a ) , seguida d e la h e m o r r a g i a
Fstulas:
-
Del mun duodenal. Es infrecuente pero grave, asociada al t i p o
(la complicacin ms comn d e la U G D ) y, cada vez ms e x c e p c i o n a l -
BU. Se o r i g i n a n p o r mala tcnica de cierre del mun o a u m e n t o
mente, la estenosis pilrica. Su t r a t a m i e n t o se ha expuesto p r e v i a m e n t e
de presin en asa aferente. Puede p r o d u c i r una peritonitis difusa
c o n cada una de las c o m p l i c a c i o n e s y, c o m o n o r m a general, consiste en
c o n sepsis o clnica ms larvada c o n expulsin d e bilis por el d r e -
solucionar la complicacin en fase aguda (cierre s i m p l e en el perforado,
naje. El t r a t a m i e n t o es quirrgico, a u n q u e a veces en situaciones
hemostasia en el sangrante) y, posteriormente, c o m e n z a r la terapia de
m u y favorables se p u e d e drenar la coleccin e iniciar u n trata-
erradicacin correspondiente.
m i e n t o conservador.
-
10.5. Complicaciones de la ciruga

de la lcera pptica nabiai2)
COMPLICACIONES
PRECOCES
Hemorragia intragstrica (lnea de sutura)

Sndromes obstructivos
- Obstruccin boca anastomtica
- Obstruccin aguda asa aferente
Fstulas
- Del mun duodenal
- De la anastomosis
Otros: necrosis del remanente gstrico, pancreatitis
aguda postoperatoria, etc.
COMPLICACIONES
TARDAS
Obstruccin mecnica
- Sndromes de asa aferente
- Obstruccin crnica del asa eferente: sndrome
del asa eferente
Recidiva ulcerosa
- Sndrome del antro retenido
Sndromes fisiolgicos
- Posprandiales:
> Sndrome del dumping
> Gastritis por reflujo biliar
- Nutricionales: complicaciones sistmicas
> Anemia ferropnica
> Osteomalacia y osteoporosis
Complicaciones de la vagotoma
- Diarrea posvagotoma
- Colelitiasis
- Otros: atona gstrica, gastroparesia
Otros
- Cncer gstrico
- Bezoar
- Sndrome de remanente gstrico pequeo
Tabla 12. Complicaciones de la ciruga de la lcera pptica
D e la anastomosis. G a s t r o d u o d e n a l (BI) o g a s t r o y e y u n a l (BU e

" Y " d e Roux) c o m p l e t a o p a r c i a l . D e p e n d i e n d o del g r a d o de
afectacin se podr optar por u n t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r (no
sepsis, abscesos l o c a l i z a d o s y q u e se p u e d a n drenar) o ciruga
(sepsis, p e r i t o n i t i s o mediastinitis).
O t r o s : necrosis del r e m a n e n t e gstrico, pancreatitis aguda posoperatoria, etc.
Complicaciones tardas
Obstruccin mecnica:
-
Sndromes de asa aferente. Vmitos biliosos (Figura 4 2 ) . C o m o

es lgico, slo se presenta cuando existe un asa aferente (gastroyeyunostoma tipo Billroth II). Se debe, la mayora de las veces, a
un asa demasiado larga (mayor de 3 0 cm), creando un problema
mecnico a su vaciamiento, por torsin o angulacin de la misma o
adherencias. Se caracteriza por dolor epigstrico posprandial (20-60
min), seguido de nuseas y vmitos biliares sin restos
alimentarios,
que tpicamente alivian el dolor. El tratamiento consiste en eliminar

el asa aferente y transformar el tipo Billroth II en una gastroyeyunostoma en "Y" de Roux o en un Braun (igual que en la aguda).
-
Obstruccin crnica del asa eferente. Sndrome del asa eferente.

Es una obstruccin del asa eferente, p o r herniacin interna, i n v a ginacin o adherencias, q u e surge en el p o s t o p e r a t o r i o p r e c o z y,
sobre t o d o tardo, despus de una gastroyeyunostoma. Clnicam e n t e presenta vmitos biliosos q u e p u e d e n ir m e z c l a d o s c o n
a l i m e n t o s ( c o n asa aferente libre: trnsito d e b a r i o , e n d o s c o p i a ,
TC). El t r a t a m i e n t o es quirrgico, c o n las siguientes alternativas:
49

a
lisis de adherencias, gastroyeyunostoma en "Y" de Roux, o trans-
i n c o m p l e t a : a n t r e c t o m a , si la v a g o t o m a f u e c o m p l e t a , y si es
f o r m a r el t i p o B i l l r o t h II en B i l l r o t h I.
r e c i d i v a tras gastrectoma p a r c i a l r e c o n s t r u i d a e n " Y " d e
Roux,
a m p l i a r gastrectoma o a a d i r V T ) . A c t u a l m e n t e , si n o h a y u n a
c a u s a q u e t r a t a r q u i r r g i c a m e n t e ( g a s t r i n o m a , a n t r o r e t e n i d o ) , se
d e b e i n t e n t a r el t r a t a m i e n t o a n t i s e c r e t o r , y slo si f a l l a , r e c u r r i r a
la c i r u g a .
RECUERDA
Ante un paciente con lceras recidivantes en localizaciones poco frecuentes, hay que pensar en un Sndrome de Zollinger-Ellison, sobre
todo si se asocian a diarrea.
S n d r o m e del a n t r o r e t e n i d o . H a c e r e f e r e n c i a a la p r e s e n c i a
d e lcera r e c u r r e n t e tras ciruga en u n p e q u e o g r u p o d e
p a c i e n t e s c o n u n a i n t e r v e n c i n t i p o B i l l r o t h I I , e n los q u e
permanece
u n a p a r t e d e l a n t r o e n c o n t a c t o c o n el y e y u n o .
A l n o estar e n c o n t a c t o c o n el c i d o gstrico, las c l u l a s C

AFERENTE
Braun o "Y" de Roux
EFERENTE
d e d i c h o s e g m e n t o d e l a n t r o l i b e r a n g a s t r i n a . La g a s t r i n a d e
"Y" de Roux
estos p a c i e n t e s estar n o r m a l o a u m e n t a d a . Se d e b e r e a l i z a r
el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n el g a s t r i n o m a , para l o c u a l es
Figura 42. Sndrome del asa aferente y eferente
til la p r u e b a d e la s e c r e t i n a ; tras i n y e c t a r esta h o r m o n a a los

p a c i e n t e s c o n g a s t r i n o m a , estos s u f r e n u n a u m e n t o i m p o r -
Recidiva ulcerosa. Se observa en a p r o x i m a d a m e n t e u n 5 % d e los
t a n t e d e la g a s t r i n a , m i e n t r a s q u e los p a c i e n t e s c o n s n d r o m e
pacientes y la mayora se p r o d u c e n p o s t e r i o r m e n t e a la ciruga d e
del antro retenido h a b i t u a l m e n t e tienen una disminucin o
lcera d u o d e n a l ( 9 5 % ) . Despus d e u n a reseccin gstrica y anasto-
u n l i g e r o a u m e n t o . El t r a t a m i e n t o habr d e ser quirrgico si
mosis d e B i l l r o t h II, o c u r r e clsicamente en el l a d o y e y u n a l (lcera
n o r e s p o n d e a los i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o n e s .
de b o c a anastomtica).
Las causas son mltiples e i n c l u y e n :

>
>
Sndromes fisiolgicos
-
U n a ciruga i n a d e c u a d a , l o ms f r e c u e n t e es u n a vagotoma
Posprandiales
>
Sndrome del dumping:
evacuacin gstrica rpida
i n c o m p l e t a tras V T , o u n a m a l a seleccin d e la tcnica: tras
Si el m e c a n i s m o antropilrico se destruye, una gran c a n t i d a d
una gastrectoma p a r c i a l se debe evitar una " Y " de Roux.
d e q u i m o h i p e r o s m o l a r p u e d e ser v a c i a d o al intestino, d a n d o
U n estado hipersecretor; la p o s i b i l i d a d d e sndrome d e Zo-
lugar a u n a serie d e manifestaciones a b d o m i n a l e s y sistmi-
llinger-Ellison d e b e considerarse en t o d o p a c i e n t e c o n lcera
cas. Es ms f r e c u e n t e tras gastrectoma p a r c i a l ms B i l l r o t h II
marginal.
(MIR 9 7 - 9 8 , 2 0 ) . Puede aparecer p o s t e r i o r m e n t e a c u a l q u i e r
>
U n sndrome de a n t r o r e t e n i d o (vase a continuacin).
ciruga gstrica. M e n o s h a b i t u a l tras vagotoma t r o n c u l a r y
>
La utilizacin d e frmacos ulcerognicos.
piloroplastia.
>
El cncer del mun (si la recidiva tiene lugar en el remanente
En e l s n d r o m e d e l dumping
gstrico).
f r e c u e n t e ) , se p r o d u c e u n a distensin i n t e s t i n a l q u e c o n -
precoz
o v a s o m o t o r (el m s
d u c e a u n a u m e n t o d e la m o t i l i d a d ( r e f l e j o s i m p t i c o ) ;
El mtodo diagnstico de eleccin es la e n d o s c o p i a . Se d e b e m e d i r la
el q u i m o h i p e r o s m o l a r o c a s i o n a
gastrina srica. Estar elevada en el g a s t r i n o m a y tambin en la v a g o -
l q u i d o i n t r a v a s c u l a r a la l u z i n t e s t i n a l , a u m e n t a n d o ms
un desplazamiento
de
toma. La p r u e b a d e la secretina a u m e n t a la gastrina en el g a s t r i n o m a ,
la distensin y d a n d o l u g a r a u n a h i p o v o l e m i a
pero n o en el p a c i e n t e v a g o t o m i z a d o . La elevacin del pepsingeno I
y h e m o c o n c e n t r a c i n . En el s n d r o m e d e l dumping
se c o r r e l a c i o n a b i e n c o n la c a p a c i d a d secretora d e cido y p u e d e i n d i -
c o z , la s i n t o m a t o l o g a a p a r e c e e n la p r i m e r a h o r a tras
car u n a vagotoma i n c o m p l e t a (Tabla 13).
la c o m i d a . Se p r o d u c e n sntomas a b d o m i n a l e s
10-30
lcera
duodenal
Zollinger-ellison
Antro retenido
Hiperplasia CLS G
INYECCIN
SECRETINA
I.V.
INFUSIN
DE CALCIO
ALIMENTO
Novara
Ligero
aumento
Ligero
aumento
tttt
tttt
tttt
Novara
tt
i
No vara
No vara
No vara
pre-
pasados
m i n u t o s tras las i n g e s t a , c o m o s o n d o l o r y d i a r r e a ,
d e b i d o s a la distensin y a la l i b e r a c i n d e s e r o t o n i n a .
GASTRINA
BASAL
tt
relativa
tttt
Tabla 13. Diagnstico diferencial de la lcera recurrente
Los sntomas sistmicos, c o m o

flushing,
d e b i l i d a d , sudoracin,
t a q u i c a r d i a y p a l p i t a c i o n e s , se d e b e n a la h i -
povolemia
sustancias
y vasodilatacin
perifrica
vasoactivas (sustancia
producida
P, n e u r o t e n s i n a ,
por
VIP,
b r a d i c i n i n a y s e r o t o n i n a ) . Los sntomas d i s m i n u y e n c o n
el t i e m p o .
El sndrome del dumping
tardo o c u r r e en m e n o s d e l 2 %
d e p a c i e n t e s a los q u e se les ha r e a l i z a d o gastrectoma.

Entre las d o s a c u a t r o horas d e la ingesta a p a r e c e n sntomas
v a s o m o t o r e s sin sntomas g a s t r o i n t e s t i n a l e s . Esto se d e b e
a la h i p o g l u c e m i a s e c u n d a r i a a la liberacin d e i n s u l i n a ,
p r o v o c a d a p o r u n a u m e n t o b r u s c o d e la g l u c e m i a tras u n
Hasta
hace pocos
a o s , el t r a t a m i e n t o s i e m p r e e r a q u i r r g i c o
( r e v a g o t o m a p o r t o r a c o s c o p i a , o a b i e r t a si e r a p o r v a g o t o m a
50
v a c i a m i e n t o gstrico rpido d e c o m i d a rica en h i d r a t o s d e

c a r b o n o (Tabla 14).
PRECOZ
Frecuente inicialmente,
disminuye a los 6 meses
Slo un 5% es persistente
Sobre todo en BU
Incidencia
Relacin
Tras 2-3 horas
Alivio con
Posicin supina
Ms alimento
(glucosa)
Agravado con
Ms alimento
Ejercicio
12
libre. Puede o r i g i n a r a n e -
m i a y neuropata. Es p o s i b l e q u e tambin exista dficit de
Poco frecuente
En cualquier
gastrectoma
A los 30-60 minutos
con las comidas
caso la absorcin d e v i t a m i n a B
TARDO
cido flico, bien p o r ser i n s u f i c i e n t e en la dieta, b i e n p o r

malabsorcin. Puede realizarse t r a t a m i e n t o o r a l .
>
O s t e o m a l a c i a y osteoporosis.
P u e d e n o c u r r i r despus de
una gastrectoma parcial o total, pero raramente despus de vagotoma y piloroplastia. Es m u y frecuente despus de un Billroth II,
y se cree q u e se debe a la malabsorcin de c a l c i o y v i t a m i n a
D. Sin e m b a r g o , en algunos casos de osteomalacia y o s t e o p o rosis posciruga, se ha d e m o s t r a d o q u e la absorcin de c a l c i o
Factor que lo precipita
Hiperosmolalidad y volumen
(sobre todo, lquidos)
Hiperosmolalidad:
hidratos de carbono
Sntomas principales
Abdominales: dolor clico,

diarrea. Puede asociar
vasomotores: calor, sudoracin,
palpitaciones, palidez
Slo vasomotores:
temblor, mareos,
sudoracin, vaco
gstrico
y v i t a m i n a D es n o r m a l , por lo q u e se piensa q u e debe haber

otros m e c a n i s m o s .
C o m p l i c a c i o n e s de la vagotoma
-
D i a r r e a posvagotoma (MIR 04-05, 3)

Es u n a diarrea explosiva, sin signos de aviso, p u d i e n d o o c u r r i r en
c u a l q u i e r m o m e n t o (sin clara relacin c o n las comidas). Puede
Tabla 14. Diferencias entre el dumping precoz y tardo
acompaarse de i n c o n t i n e n c i a . Es ms frecuente despus de una

vagotoma t r o n c u l a r (20 a 3 0 % ) q u e en la vagotoma selectiva (10
T r a t a m i e n t o d e los sndromes de
>
>
dumping:
a 2 0 % ) o en la vagotoma supraselectiva sin drenaje (1 a 8 % ) .
Diettico. Disminucin del v o l u m e n de la ingesta, a u m e n t a n -
El t r a t a m i e n t o mdico, p o r l o general, es efectivo y consiste en
d o el nmero de c o m i d a s . Eliminar o r e d u c i r los c a r b o h i d r a -
restriccin de c a r b o h i d r a t o s , lcteos y lquidos en la dieta. Se han
tos de fcil asimilacin y evitar los lquidos d u r a n t e la c o m i d a .
u t i l i z a d o c o n escaso xito antidiarricos y c o l e s t i r a m i n a en casos
M d i c o . Octretida (anlogo d e la somatostatina). Reduce la
persistentes. E x c e p c i o n a l m e n t e se requiere ciruga, limitndose
secrecin intestinal de agua y electrlitos, i n h i b e la l i b e r a -
para aquellos casos incapacitantes y refractarios. Se realiza una
cin de h o r m o n a s y ralentiza el v a c i a m i e n t o gstrico. A u -
interposicin de 10 c m de u n segmento y e y u n a l antperistltico a

100 c m del ngulo de Treitz, pero es de baja e f e c t i v i d a d .
m e n t a la g l u c e m i a .
>
Quirrgico. S o l a m e n t e en el caso de q u e se presenten snto-
mas q u e n o responden al t r a t a m i e n t o mdico (1 % ) . N o existe
Colelitiasis. Pese a su i n c i d e n c i a a u m e n t a d a en la V T n o est

j u s t i f i c a d a la colecistectoma c o n c o m i t a n t e .
u n t r a t a m i e n t o quirrgico estndar. El caracterstico de eleccin es la interposicin de 1 0 c m de u n segmento y e y u n a l
Otros:
antiperistltico entre el estmago y el d u o d e n o . Sin e m b a r g o ,
r e c i e n t e m e n t e se estn o b t e n i e n d o m u y b u e n o s
resultados
Cncer gstrico. Se ha d e m o s t r a d o u n a u m e n t o del riesgo de aden o c a r c i n o m a gstrico en pacientes sometidos a ciruga p o r u n a
c o n una gastroyeyunostoma en " Y " de Roux.
lcera pptica. A u n q u e se ha observado tambin c o n vagotoma

t r o n c u l a r y p i l o r o p l a s t i a ; sobre todo o c u r r e tras una gastrectoma
Gastritis por reflujo biliar (frecuente). Es la causa ms suscepti-
subtotal B i l l r o t h II. El cncer en estos pacientes aparece entre 15
b l e de precisar t r a t a m i e n t o quirrgico, en general ms e f e c t i v o
y 2 0 aos despus de la ciruga. Tiene un pronstico similar al
q u e el mdico.
del cncer q u e aparece sobre estmago ileso, y su t r a t a m i e n t o
Surge ms f r e c u e n t e m e n t e tras gastroyeyunostoma t i p o B i l l r o th II, e s p e c i a l m e n t e si el asa aferente es c o r t a . En referencia a
radical es la degastrogastrectoma (MIR 00-01 F, 18).

-
su diagnstico habra q u e descartar otras causas posibles: asa

aferente, lcera r e c i d i v a n t e , p o r trnsito/TC y e n d o s c o p i a .
Su
Bezoar. Es la segunda causa ms frecuente de obstruccin intestinal en pacientes gastrectomizados, despus de las adherencias.
Sndrome del remanente gstrico pequeo. Es el sndrome ms fre-
confirmacin se realiza m e d i a n t e gammagrafa c o n H I D A y m e -
cuente despus de resecciones gstricas de ms del 8 0 % . Cursa con
dicin de p H . Clnicamente se manifiesta p o r d o l o r epigstrico
saciedad temprana y dolor epigstrico, c o n o sin vmito posprandial.
leve y constante, q u e p u e d e agravarse c o n las c o m i d a s , nuseas
El t r a t a m i e n t o mdico suele ser eficaz (aumentar la f r e c u e n c i a
y vmitos biliares espordicos c o n restos a l i m e n t a r i o s (que n o
de las c o m i d a s y d i s m i n u i r la c a n t i d a d de ingesta, asocindose
a l i v i a n el d o l o r ) . Es comn q u e presenten a n e m i a microctica.
a s u p l e m e n t o s de h i e r r o y vitaminas). En casos i n c o n t r o l a b l e s
N o existe relacin entre la gravedad clnica y las lesiones histo-
existen diversas tcnicas quirrgicas q u e a u m e n t a n el v o l u m e n
patolgicas. El t r a t a m i e n t o mdico ( a n t i - H , m e t o c l o p r a m i d a ,
del reservorio gstrico.
c o l e s t i r a m i n a , sucralfato), p o r l o general, es i n e f i c a z . La tcnica

quirrgica de eleccin es la gastroyeyunostoma en " Y " de Roux
c o n vagotoma t r o n c u l a r .
-
Nutricionales: c o m p l i c a c i o n e s sistmicas
>
A n e m i a ferropnica. Es la f o r m a ms comn de a n e m i a en
los pacientes a los q u e se les ha r e a l i z a d o ciruga p o r lcera
pptica. A s i m i s m o , p u e d e advertirse a n e m i a p o r dficit de
v i t a m i n a B por varios m e c a n i s m o s ; p o r dficit de factor i n trnseco, en caso d e las gastrectomas totales ( 1 0 0 % de los
pacientes); p o r c o n s u m o de B
12
p o r las bacterias, en el caso
10.6. lceras asociadas

a los antiinflamatorios
(MIR 04-05, 2 3 4 ; MIR 99-00, 5-PD)
de s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o en un asa aferente; p o r gastritis del mun gstrico, o p o r d i f i c u l t a d e s en la unin de la

vitamina B
d e los a l i m e n t o s al factor intrnseco, en el caso
Los A I N E actan f u n d a m e n t a l m e n t e p o r la inhibicin de la c i c l o o x i g e -
de las gastrectomas parciales, siendo n o r m a l en este ltimo
nasa (COX), lo q u e p r o v o c a inhibicin d e la sntesis de prostaglandi-
]2
51

a
as. A s i m i s m o , esta inhibicin afecta a las prostaglandinas q u e p r o t e -
en una dosis m a y o r de la h a b i t u a l , a u n q u e los antagonistas-H tambin
gen la m u c o s a gstrica, s i e n d o este el p r i n c i p a l m e c a n i s m o de lesin
p u e d e n ser tiles en las d u o d e n a l e s . Existen diversos estudios q u e han
gstrica, a u n q u e tambin son txicos frente a la m u c o s a por su carcter
d e m o s t r a d o q u e tanto la estrategia d e los A I N E asociados a los
de cidos dbiles.
c o m o la de los c o x i b son i g u a l m e n t e efectivas, c o n el m i s m o perfil de
IBP,
coste-efectividad. A s i m i s m o , la combinacin d e u n c o x i b c o n un IBP

Existen dos f o r m a s de COX:
el t i p o 1 (COX-1), q u e se observa de f o r m a
en pacientes c o n antecedentes de h e m o r r a g i a digestiva presenta m e -
h a b i t u a l en clulas n o r m a l e s , y el t i p o 2 (COX-2), q u e es i n d u c i d a en
nores tasas d e r e c u r r e n c i a d e h e m o r r a g i a c o m p a r a d o c o n el c o x i b aso-
las clulas i n f l a m a t o r i a s . La inhibicin selectiva d e la COX-2 terica-
c i a d o a p l a c e b o . Las r e c o m e n d a c i o n e s actuales t i e n d e n a sealar q u e
m e n t e aportara las ventajas de la analgesia o la antiinflamacin p e r o ,
se debe escoger la m e j o r opcin d e t r a t a m i e n t o para cada p a c i e n t e ,
al n o i n h i b i r la COX-1, n o se produciran lesiones gstricas.
una vez q u e se c o n o c e su riesgo de c o m p l i c a c i o n e s gastrointestinales y

cardiovasculares (Tablas 15 y 16).
Efectos secundarios gastrointestinales
de los AINE tradicionales (no selectivos)
Los A I N E f a v o r e c e n , sobre t o d o , la aparicin de lceras gstricas, de
Suspender AINE
Antisecretores (Anti-H/IBP)
- lcera duodenal 8 semanas
- lcera gstrica 12 semanas
Si Helicobacter pylori positivo: erradicacin
Si no se puede suspender AINE: mantener IBP
h e m o r r a g i a digestiva, la perforacin y la estenosis pilrica. Los factores
Tabla 15. Algoritmo de actuacinfrentea la lcera pptica por AINE
q u e p r e d i s p o n e n a la aparicin de u n a lcera pptica p o r el c o n s u m o

de estos son:
RIESGO GASTROINTESTINAL
Antecedentes de lcera pptica o sangrado gastrointestinal.
Edad a v a n z a d a .
Dosis elevadas.
Tratamientos prolongados.
Asociacin a c o r t i c o i d e s ( a u n q u e estos a i s l a d a m e n t e n o son ulcero-
Intermedio
gnicos).
Tipo de AINE.
Presencia de e n f e r m e d a d e s subyacentes graves (MIR 01-02, 3: M I R
99-00F, 5).
RIESGO
CARDIOVASCULAR
Efectos secundarios gastrointestinales
de los AINE selectivos (coxib)
Bajo
AINE
tradicional
Alto
AINE
tradicional
+ IBP
Evitar AINE
AINE
tradicional
+ IBP
o inhibidor
selectivo
de la COX-2
Inhibidor
selectivo
de la COX-2
+ IBP
AINE
tradicional
+ IBP
o inhibidor
selectivo
de la COX-2
Inhibidor
selectivo
de la COX-2
+ IBP
Tabla 16. Recomendaciones teraputicas a los pacientes que precisan AINE

segn el riesgo gastrointestinal o cardiovascular
T a n t o los A I N E selectivos de p r i m e r a generacin ( r o f e c o x i b , c e l e c o x i b )

c o m o los de segunda generacin ( l u m i r a c o x i b , e t o r i c o x i b ) han m o s trado un perfil de seguridad gastrointestinal c l a r a m e n t e superior al d e
los A I N E no selectivos, c o n una reduccin de las c o m p l i c a c i o n e s en la
En caso de perforacin, d a d o q u e el p r o b l e m a no es la secrecin acida,
m u c o s a gastrointestinal de entre el 5 0 % y el 7 0 % al ser c o m p a r a d o s
el t r a t a m i e n t o es el cierre s i m p l e de la lcera ( t o m a n d o b i o p s i a para
c o n estos ltimos. N o obstante, el uso c o n c o m i t a n t e de c o x i b y AAS
asegurarse de q u e n o hay una neoplasia subyacente). Si se p r o d u c e
en bajas dosis r e d u c e o a n u l a las ventajas c o m p a r a t i v a s en su perfil de
h e m o r r a g i a ulcerosa, el t r a t a m i e n t o se centra en lograr hemostasia c o n
seguridad gastrointestinal c o n respecto a los A I N E t r a d i c i o n a l e s .
e n d o s c o p i a o, en su d e f e c t o , ciruga (MIR 98-99, 55).
El p e r f i l d e s e g u r i d a d d e los c o x i b i n c l u y e sus p o s i b l e s e f e c t o s a d -
Para la prevencin d e lceras en pacientes de riesgo se ha d e m o s t r a d o
versos renales y c a r d i o v a s c u l a r e s . El r o f e c o x i b f u e r e t i r a d o d e l m e r -
la u t i l i d a d del o m e p r a z o l y de m i s o p r o s t o l .
c a d o e n el ao 2004 p o r h a b e r s e d e t e c t a d o u n i n c r e m e n t o d e l r i e s go d e a c c i d e n t e s c a r d i o v a s c u l a r e s , sin e m b a r g o , o t r o metanlisis

n o encontr d i f e r e n c i a s e n estos a c c i d e n t e s c a r d i o v a s c u l a r e s e n t r e
r o f e c o x i b y los A I N E clsicos. La retencin d e s o d i o , los e d e m a s y
la hipertensin a r t e r i a l o c u r r e n t a n t o c o n los c o x i b y c o n los A I N E
RECUERDA
Para la profilaxis de las lesiones gastroduodenales por AINE, se recomienda la administracin de omeprazol o misoprostol.
t r a d i c i o n a l e s . A s i m i s m o , los c o x i b tambin se h a n r e l a c i o n a d o c o n
u n i n c r e m e n t o d e l riesgo trombtico. Estos e f e c t o s a d v e r s o s
han
El caso de la infeccin p o r H. pylori
en pacientes c o n s u m i d o r e s d e
h e c h o a f i n a r m u c h o los c r i t e r i o s p a r a s e l e c c i o n a r su e m p l e o en u n
A I N E es c o n t r o v e r t i d o . Varios estudios han sealado q u e a m b o s son
paciente concreto.
factores i n d e p e n d i e n t e s de riesgo para desarrollar c o m p l i c a c i o n e s gastrointestinales. Existen otras investigaciones q u e han d e m o s t r a d o q u e
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o d e la lcera secundaria a los A I N E , si es p o s i -
los dos factores p o t e n c i a n el riesgo d e sufrir una complicacin grave
ble, se debe suspender el frmaco. Por lo dems, el t r a t a m i e n t o se rea-
en la m u c o s a gastrointestinal. Por lo q u e si se diagnostic una lcera,
liza p r e f e r e n t e m e n t e c o n o m e p r a z o l (preferible al m i s o p r o s t o l y a m b o s
debe erradicarse la bacteria, a u n q u e no parece c l a r o en qu m o m e n t o
m e j o r q u e los a n t i - H ) . Si n o se p u e d e suspender el t r a t a m i e n t o c o n
debe hacerse; esto se c o r r e s p o n d e a q u e existen investigaciones c o n t r a -
A I N E , es o b l i g a d o el uso de i n h i b i d o r e s de la b o m b a de protones (IBP)
dictorias. En relacin c o n la profilaxis, parece q u e los estudios actuales
52
sugieren q u e la erradicacin en sujetos d e riesgo m e j o r a los efectos
masa a b d o m i n a l p a l p a b l e ) (MIR 0 5 - 0 6 , 3). En a u s e n c i a d e estos datos
de la gastroproteccin, ya q u e r e d u c e el riesgo d e lcera c o m p l i c a d a .
d e a l a r m a n o est j u s t i f i c a d a la realizacin d e pruebas diagnsticas de
A s i m i s m o , p u e d e n o r i g i n a r gastritis agudas o erosiones gstricas por
tores d u r a n t e c u a t r o semanas, o b i e n r e a l i z a n d o test del a l i e n t o y, si es
AINE, c u y a expresin clnica suele ser en f o r m a d e h e m o r r a g i a .
p o s i t i v o , establecer u n a pauta e r r a d i c a d o r a estndar c o n t r i p l e t e r a p i a
e n t r a d a , recomendndose el t r a t a m i e n t o emprico (bien c o n a n t i s e c r e -
(esta actuacin se c o n o c e c o m o test and treat), y d e j a n d o las pruebas

diagnsticas ante la m a l a e v o l u c i n .
AINE y antiagregantes
El o m e p r a z o l se m e t a b o l i z a a travs d e la va del c i t o c r o m o P450 al
igual q u e los antiagregantes p l a q u e t a r i o s del t i p o del c l o p i d o g r e l (frec u e n t e m e n t e e m p l e a d o s en los pacientes c o n p r o b l e m a s cardiolgicos
en lo q u e se ha c o l o c a d o u n stent)
p r o v o c a n d o induccin enzimtica
y p r o d u c i e n d o u n a disminucin d e la e f i c a c i a d e estos antiagregantes.

Por este m o t i v o , en la a c t u a l i d a d , se r e c o m i e n d a el uso d e p a n t o p r a zol o rabeprazol en este t i p o d e pacientes, ya q u e poseen m e n o r i n t e -
RECUERDA
Las indicaciones de gastroproteccin con IBP para prevenir la aparicin
de lceras por AINE son:
Antecedentes de lcera pptica o sangrado gastrointestinal.
Edad avanzada.
Dosis elevadas o tratamiento prolongado con AINE.
Asociacin AINE-corticoides.
Corticoides aislados.
Enfermedades subyacentes graves.
raccin c o n otros frmacos, d e h e c h o , u n a o r d e n m i n i s t e r i a l reciente

c o n t r a i n d i c a el uso d e c o p i d o g r e l j u n t o c o n o m e p r a z o l o e s o m e p r a z o l
' h e c h o n o extesible al resto de IBP).
La presencia d e datos de a l a r m a o el d e b u t a e d a d superior a los 4 5

aos sin antecedente d e ingesta d e A I N E , o b l i g a a p a n e n d o s c o p i a oral
desde el i n i c i o (Figura 43).
10.7. Dispepsia
Dispepsia no investigada
Se c o n s i d e r a dispepsia al d o l o r o molestia (saciedad p r e c o z , distensin,
p l e n i t u d , eructos, nuseas), en general leve, l o c a l i z a d o en el epigastrio,
Paciente < 55 aos, sin signos y sntomas de alarma
bien continua o intermitente.

La dispepsia se p u e d e clasificar en varios tipos:
Dispepsia no investigada. Este trmino e n g l o b a a los pacientes q u e
presentan la clnica p o r p r i m e r a v e z y a a q u e l l o s en los q u e la sin-
Test aliento. Si positivo

tratamiento erradicador
Tratamiento emprico antisecretor

(IBP dosis estndar 4 semanas)
tomatologa es recurrente pero q u e n u n c a han sido s o m e t i d o s a u n a

evaluacin diagnstica.
Dispepsia orgnica. Se refiere a c u a n d o a travs d e diferentes p r u e -
Mejora clnica?
bas diagnsticas se i d e n t i f i c a n causas orgnicas q u e j u s t i f i c a n los
No
sntomas.
Dispepsia funcional (tambin d e n o m i n a d a dispepsia n o ulcerosa).
Revaluar los sntomas
C u a n d o , tras realizar pruebas c o m p l e m e n t a r i a s ( i n c l u i d a la e n d o s c o p i a ) , n o se e n c u e n t r a n i n g u n a causa q u e la j u s t i f i q u e .

A s i m i s m o , en funcin d e los sntomas p r e d o m i n a n t e s se clasifica:
Tipo ulcerosa, en la q u e p r e d o m i n a la epigastralgia p o s p r a n d i a l ,

m e j o r a n d o c o n la ingesta a l i m e n t i c i a o c o n los anticidos (tpica del
c o n s u m o d e los AINE).
Tipo motora, q u e se caracteriza p o r la p l e n i t u d , distensin, sacied a d t e m p r a n a , nuseas y, a veces, epigastralgia.
\
Tipo dismotidad
'
WBKKSSSHKSHSSSSSHmm
Aadir procinticos
y tratar durante
4 semanas
Fin del tratamiento
\
Tipo ulcerse
Mantener o doblar
la dosis IBP durante
4 semanas
En c u a n t o a la fisiopatologa d e la dispepsia f u n c i o n a l , el o r i g e n d e los

sntomas n o est c l a r o . Tericamente la clnica se d e b e a u n solapam i e n t o d e alteraciones motoras (retraso en el v a c i a m i e n t o gstrico) y
Han desaparecido los sntomas?

S
No
sensitivas ( h i p e r s e n s i b i l i d a d a la distensin mecnica). O t r o s factores

r e l a c i o n a d o s son la infeccin p o r H. pylori
o factores genticos.
nento
Fin del tratamiem
Endoscopia u otras pruebas
La a c t i t u d diagnstica v i e n e c o n d i c i o n a d a p o r la presencia d e datos

de a l a r m a (prdida d e peso, vmitos, disfagia, sangrado d i g e s t i v o y
Figura 43. Algoritmo de actuacin ante la dispepsia no investigada
53

a
Paciente que ingresa por hemorragia digestiva alta. NO hay antecedentes de consumo de AINE. La endoscopia revela lcera gstrica en incisura angulars con un punto
de hematina y mnimos restos de sangre oscura en el estmago. Se realizan biopsias
del margen de la lcera y una biopsia astral para prueba rpida de ureasa con resultado positivo. Cul de las siguientes actitudes es la ms correcta?
1)
2)
3)
4)
5)
Esclerosis endoscpica de la lcera, seguida de tratamiento con omeprazol, 20mg/

da durante 28 das.
Esclerosis endoscpica de la lcera, seguida de tratamiento triple anti-H. pylori
durante 7 das.
Omeprazol 20 mg/da, durante 1 mes.
Ranitidina 150 mg/da inicialmente, y tratamiento triple anti-H. pylori, si la histologa confirma la presencia del germen.
Tratamiento triple anti-H. pylori durante 7 das, seguido de un antisecretor hasta
que se confirme la erradicacin del germen.
MIR 99-00, 162; RC: 5
Mujer de 30 aos, diagnosticada de LES, en tratamiento con AINE, por artritis de

rodilla. Acude al servicio de Urgencias por hematemesis. PA 120/40, FC 60, Hb
14,5. Se realiza una endoscopia urgente (vase Imagen). Qu binomio diagnsticoteraputico considera correcto?
1)
2)
3)
4)
5)
lcera duodenal Forrest la - Esclerosis endoscpica + perfusin

i.v. de IBP.
lcera duodenal Forrest Ib - Esclerosis endoscpica + hemoclip
+ perfusin i.v. de IBP.
Hemorragia por varices - Esclerosis + somatostatina i.v.
lcera duodenal Forrest III - IBP
va oral y alta hospitalaria.
lcera duodenal Forrest lia- Esclerosis endoscpica e IBP va
oral.
Varn de 65 aos consumidor habitual de AINE. Acude al servicio de Urgencias por

dolor abdominal. Durante su estancia en la sala de espera del hospital realiza un
vmito hemtico. PA 60/40 y FC 120 Ipm. Se procede a coger dos vas perifricas de
16 G y a la expansin con suero salino y dextranos con estabilizacin hemodinmica
del paciente. Se realiza endoscopia urgente en la que se observa lo que se ve en la
Imagen. Cul sera el diagnstico y manejo teraputicos ms adecuados?
Mujer de 85 aos, en tratamiento con clopidogrel por un AIT previo. Acude al servicio de Urgencias por melenas. PA 120/40, FC 60, Hb 14,5. Se realiza una endoscopia
urgente observndose (vase Imagen). Qu tratamiento considera correcto?
1)
1)
2)
3)
4)
5)
lcera duodenal Forrest la - Esclerosis endoscpica + perfusin i.v. de IBP.

lcera duodenal Forrest Ib - Esclerosis endoscpica + hemoclip + perfusin i.v. de IBP.
Hemorragia por varices - Esclerosis + somatostatina i.v.
Hemorragia por varices - Ligadura endoscpica con bandas
+ terlipresina i.v.
Hemorragia por varices - Colocacin de baln de Sengstaken.
RC: 1
54
RC: 4
2)
3)
4)
5)
Esclerosis endoscpica + perfusin i.v. de IBP.

Esclerosis endoscpica + hemoclip + perfusin i.v. de IBP.
Esclerosis + somatostatina i.v.
IBP va oral y alta hospitalaria.
Esclerosis endoscpica e IBP va
oral.
RC: 2
SINDROME DE
ZOLLINGER-ELLISON
r
Orientacin
MIR
Es un tema secundario. Es
conveniente aprender a
identificar el caso segn las
manifestaciones clnicas y
el patrn bioqumico del
paciente.
Aspectos esenciales
pj~]
El sndrome de Zollinger-EIMson se debe a la presencia de un gastrinoma productor de gastrina.
[~2~|
Dos tercios de los casos son malignos y la localizacin ms frecuente es el pncreas duodenal, seguida de
la pared duodenal.
fjj
En un 2 5 % de los pacientes, el gastrinoma forma parte de un MEN 1.
|~4~]
Produce lceras refractarias al tratamiento, sobre todo en duodeno y estmago. La diarrea es frecuente y
ocasionalmente hay esteatorrea y malabsorcin de vitamina B .
|2
fjf)
Para el diagnstico, se utiliza la determinacin de la gastrina y la secrecin de cido gstrico. En los casos
dudosos se utiliza la estimulacin con secretina.
["5]
En el diagnstico de localizacin, es de gran utilidad la ecografa endoscpica, y para las metstasis, la gammagrafa con octretida.
El sndrome de Zollinger-Ellison (ZE) se d e b e a la presencia d e u n g a s t r i n o m a , t u m o r p r o d u c t o r d e gastrina, q u e

a su vez causa lcera pptica.
El tamao del t u m o r es v a r i a b l e , pero a veces es t a n pequeo q u e n o p u e d e demostrarse p o r mtodos diagnsticos d e imagen o i n c l u s o en la ciruga. Dos tercios d e los casos son m a l i g n o s , y el pronstico es m u y m a l o si el
t u m o r aparece en el c o n t e x t o d e u n sndrome d e neoplasia e n d o c r i n a mltiple ( M E N ) .
A l r e d e d o r d e u n t e r c i o de los pacientes q u e p a d e c e n este sndrome presentan el sndrome d e M E N 1 , los casos
restantes representan lo q u e se d e n o m i n a sndrome ZE espordico. Este s e g u n d o s u p o n e el 6 5 - 7 5 % d e los casos.
La localizacin ms f r e c u e n t e del t u m o r es el pncreas s e g u i d o d e la pared d u o d e n a l . G e n e r a l m e n t e es u n t u m o r
nico d e gran tamao (superior a 2 c m ) c o n alto p o t e n c i a l metastsico.
En u n 2 5 % de los pacientes, el g a s t r i n o m a f o r m a parte d e u n M E N 1 q u e se t r a n s m i t e d e f o r m a autosmica
d o m i n a n t e c o n u n a l t o g r a d o d e p e n e t r a n c i a , y c u y o gen se e n c u e n t r a l o c a l i z a d o en el c r o m o s o m a 1 1 . En estos
casos, los gastrinomas son ms pequeos (inferiores a 2 c m ) , mltiples (multifocales) y t i e n d e n a localizarse en
p r i m e r lugar en la pared d e l d u o d e n o , s e g u i d o del pncreas.
11.1. Clnica
Es ms f r e c u e n t e en varones y aparece sobre t o d o entre los 3 5 y los 65 aos. El sntoma ms comn d e presentacin es el d o l o r a b d o m i n a l p o r u n a lcera. Se p r o d u c e p o r el a u m e n t o d e la secrecin d e cido y pepsina.
Las lceras, q u e en ocasiones son mltiples, aparecen sobre t o d o en el b u l b o d u o d e n a l , p e r o tambin p u e d e n
h a c e r l o en la z o n a p o s b u l b a r o en el y e y u n o , el estmago y el esfago. Entre el 4 0 al 5 0 % d e los pacientes
presentan alguna complicacin de la lcera y, en general, r e s p o n d e n m a l al t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l . A s i m i s m o , la diarrea es f r e c u e n t e y p u e d e preceder a la ulceracin. Esta se p r o d u c e p o r el paso al intestino d e gran
(T)
Preguntas
- No hay preguntas MIR

representativas.
c a n t i d a d d e secrecin gstrica. O c a s i o n a l m e n t e hay esteatorrea, secundaria a la intensa a c i d e z q u e i n a c t i v a la

lipasa pancretica; adems, los cidos biliares c o n j u g a d o s p r e c i p i t a n en el d u o d e n o y el y e y u n o . La inactivacin
de las e n z i m a s pancreticas tambin j u s t i f i c a la malabsorcin d e v i t a m i n a B . La afectacin esofgica suele ser
]2
i m p o r t a n t e (esofagitis erosiva).
55

a
RECUERDA
El sndrome de Zollinger-Ellison cursa con lceras gastroduodenales y
diarrea. La presencia de hipercalcemia debe orientar a la coexistencia
de un MEN 1.
Los gastrinomas, aparte d e la gastrina, p u e d e n secretar m u c h o s otros

pptidos; entre ellos, el ms f r e c u e n t e es la A C T H , q u e p u e d e dar lugar
m e n t e , suele ser necesario e m p l e a r la e c o e n d o s c o p i a , m u y til para

detectar pequeos t u m o r e s , a u n q u e en ocasiones se precisa realizar la
ecografa o p e r a t o r i a .
11.3. Tratamiento
al sndrome d e C u s h i n g , c o n s t i t u y e n d o g e n e r a l m e n t e u n d a t o d e m a l
pronstico, ya q u e , c u a n d o se d i a g n o s t i c a , existen g e n e r a l m e n t e m e tstasis hepticas.
El t r a t a m i e n t o mdico es p a l i a t i v o y consiste en la administracin d e

i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o n e s , q u e son d e eleccin para el a l i v i o
sintomtico d e los pacientes c o n sndrome d e ZE.
11.2. Diagnstico
La dosis h a b i t u a l m e n t e r e c o m e n d a d a es d e 6 0 m g , a d m i n i s t r a d o s antes
del d e s a y u n o . N o obstante, en ms del 5 0 % d e los pacientes, el t u m o r
t i e n e u n c o m p o r t a m i e n t o m a l i g n o , y a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % d e los
pacientes en los q u e no se ha p o d i d o extirpar el t u m o r m u e r e n d e i n -
El sndrome d e ZE se d e b e sospechar en pacientes q u e presentan lceras
vasin t u m o r a l .
en l o c a l i z a c i o n e s inusuales; lceras q u e persisten a pesar d e t r a t a m i e n to mdico; lcera y diarrea; pliegues gstricos a n o r m a l m e n t e grandes;
El t r a t a m i e n t o quirrgico se f u n d a m e n t a en dos p r i n c i p i o s :
lceras y manifestaciones d e otros t u m o r e s endocrinolgicos; historia
El control de la hipersecrecin. La gastrectoma total es una a l t e r n a tiva al t r a t a m i e n t o mdico d e p o r v i d a . Puede indicarse en personas
f a m i l i a r d e e n f e r m e d a d ulcerosa y lceras recurrentes tras ciruga.
jvenes o en aquellas q u e rechazan el t r a t a m i e n t o mdico.

Si el n i v e l d e gastrina es a n o r m a l m e n t e e l e v a d o , es c o n v e n i e n t e m e d i r
La gastrectoma total c o n anastomosis e s o f a g o y e y u n a l
la secrecin d e cido gstrico. Si resulta m u y elevada, p r o b a b l e m e n t e
otros t r a t a m i e n t o s c o m o la vagotoma para el c o n t r o l d e la h i p e r s e -
el p a c i e n t e tendr u n sndrome d e ZE (ya q u e se excluiran la hipo-
crecin d e f o r m a p a l i a t i v a , e l l o se d e b e al riesgo d e lceras f u l m i nantes c u a n d o n o se p u e d e extirpar la lesin pancretica.
c l o r h i d r i a o la a c l o r h i d r i a c o m o causas d e la h i p e r g a s t r i n e m i a ) . En los
casos d u d o s o s , c o n gastrinas sricas inferiores a 1.000 ng/l, se u t i l i z a
supera a
El control del tumor, si se l o c a l i z a p r e v i a m e n t e c o n alguna tcnica
la p r u e b a d e estimulacin c o n secretina. La inyeccin intravenosa d e
de i m a g e n . Lo ideal es la reseccin quirrgica del t u m o r o r i g i n a r i o ,
secretina da lugar a un gran a u m e n t o d e la gastrina en los pacientes
si es p o s i b l e (sea d u o d e n a l o pancretico), g e n e r a l m e n t e en t u m o r e s
c o n ZE.
nicos menores d e 3 c m , pero c o n alto riesgo d e r e c i d i v a (suelen

ser mltiples, sobre t o d o los asociados a M E N 1) t e n i e n d o en c u e n t a
Para la localizacin del t u m o r , as c o m o para la valoracin d e la e x i s -
q u e se trata d e u n t u m o r (el gastrinoma) c o n u n a t e n d e n c i a s i g n i -
tencia d e metstasis hepticas, d e b e realizarse u n a TC, u n a R M y u n a
f i c a t i v a a la diseminacin, p o r l o q u e la r e c i d i v a o la e n f e r m e d a d
gammagrafa c o n octretida m a r c a d a para investigar metstasis. Final-
residual suelen tener m u y m a l pronstico.
56
TUMORES GSTRICOS
r
Orientacin
MIR
Es un tema poco importante.

Hay que prestar especial
atencin a los factores de
riesgo y trastornos precursores
del adenocarcinoma gstrico.
Aspectos esenciales
Q~J
Hay dos tipos de adenocarcinoma gstrico: intestinal y difuso. El intestinal est ms asociado a lesiones
precancerosas.
[2"]
El adenocarcinoma gstrico disemina va hemtica, linftica o peritoneal (nodulo de la hermana M . Jos).
["3]
Los linformas gstricos son LNH de estirpe B.
rj-|
En los linfomas de bajo grado asociados a infeccin por H. pylori localizados est indicado el tratamiento
erradicador inicialmente.
12.1. Benignos
Los a d e n o m a s son t u m o r e s b e n i g n o s d e p e n d i e n t e s d e la m u c o s a , pero c o n p o t e n c i a l d e malignizacin. El leiom i o m a (aparece en s u b m u c o s a ) , es el t u m o r b e n i g n o gstrico ms f r e c u e n t e (MIR 97-98, 13). G e n e r a l m e n t e es
asintomtico y, c o n f r e c u e n c i a , es h a l l a z g o d e necropsia. Puede p r o d u c i r d o l o r a b d o m i n a l o h e m o r r a g i a p o r
ulceracin m u c o s a . Si p r o d u c e sntomas, el t r a t a m i e n t o es la enucleacin quirrgica.
12.2. Adenocarcinoma gstrico

A pesar d e la disminucin en la i n c i d e n c i a del c a r c i n o m a gstrico en m u c h o s pases i n d u s t r i a l i z a d o s , sigue
s i e n d o u n a de las causas ms frecuentes d e m u e r t e p o r cncer (MIR 00-01 F, 18).
Epidemiologa y biologa
En los ltimos 2 0 aos la tasa d e i n c i d e n c i a ha t e n d i d o a d i s m i n u i r . Es m u y i n f r e c u e n t e en pacientes
menores
de 4 0 aos, p e r o p o s t e r i o r m e n t e a u m e n t a c o n u n ascenso s i g n i f i c a t i v o en la sptima dcada. Es dos veces ms

f r e c u e n t e en varones q u e en mujeres.
La reduccin en la repercusin del cncer gstrico ha sido a expensas del cncer distal ( c u e r p o y antro), p o r q u e
el d e t i p o gstrico p r o x i m a l (cardias y unin gastroesofgica) est a u m e n t a n d o su i n c i d e n c i a d e f o r m a i m p o r tante.
|JJ
- MIR
-MIR
-MIR
- MIR
Preguntas
09-10, 226
08-09, 16
06-07, 138
04-05, 2
-MIR 98-99F, 18
-MIR 97-98, 13, 67
Factores de riesgo genticos y ambientales

Se ha o b s e r v a d o cierta agregacin f a m i l i a r de la e n f e r m e d a d . Los pacientes c o n sndrome d e L y n c h t i e n e n u n
riesgo ms e l e v a d o d e padecer cncer gstrico. Los f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e u n p a c i e n t e c o n cncer gstric o t i e n e n d e dos a tres veces m a y o r riesgo d e c o n t r a e r la e n f e r m e d a d .
57

a
A s i m i s m o , las personas del g r u p o sanguneo A t i e n e n u n a u m e n t o del
m u l t i f o c a l en la parte distal del estmago. C u a n d o los focos v a n
riesgo, a u n q u e en este caso es, sobre t o d o , para lesiones d e t i p o d i f u s o .
c o n f l u y e n d o , p u e d e progresar y desarrollarse la cadena d e transform a c i o n e s : metaplasia, displasia y, f i n a l m e n t e , c a r c i n o m a .
En g e n e r a l , el riesgo est i n v e r s a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n el estatus s o -
La anemia perniciosa i n d u c e a u n riesgo q u e es dos o tres veces
cioeconmico. Sin e m b a r g o , el d e cncer gstrico p r o x i m a l y esfago
superior q u e en la poblacin general para el cncer gstrico. A s i -
distal es ms e l e v a d o en clases socioeconmicamente ms altas.
m i s m o , p u e d e presentar c a r c i n o i d e s gstricos p o r la hiperplasia

neuroendocrina.
Los datos q u e r e l a c i o n a n la d i e t a y el cncer gstrico son difciles d e
i n t e r p r e t a r , p e r o , en g e n e r a l , se c r e e q u e las dietas ricas en frutas y

vegetales d i s m i n u y e n el riesgo, y las dietas ricas en a l i m e n t o s salados, a h u m a d o s ( M I R 9 7 - 9 8 , 6 7 ) o n o b i e n c o n s e r v a d o s l o a u m e n t a n .
La gastrectoma distal i n c r e m e n t a el riesgo d e cncer gstrico despus d e 2 0 aos d e la reseccin.
Existe u n riesgo a u m e n t a d o en la enfermedad de Mntrier o en

plipos adenomatosos gstricos mayores d e 2 c m .
Los a l i m e n t o s ricos e n n i t r a t o s y n i t r i t o s p u e d e n a u m e n t a r l o tambin.
H i p o c l o h i d r i a y aclorhidria. Todas las lesiones precursoras d e s c r i -
I g u a l m e n t e , las bacterias a n a e r o b i a s , q u e c o n f r e c u e n c i a c o l o n i z a n
tas p r e v i a m e n t e lo son d e l cncer gstrico d i s t a l ; n o obstante, el
estmagos c o n gastritis atrfica, p u e d e n c o n v e r t i r nitratos y nitritos en
a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e l cncer gstrico p r o x i m a l y d e esfago
n i t r o s a m i n a s , q u e son potentes carcingenos. En este s e n t i d o , la r e f r i -
distal parece c l a r a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n el a u m e n t o d e la i n c i d e n -
geracin y la m e j o r preservacin d e los a l i m e n t o s p a r e c e n d i s m i n u i r
cia d e esfago d e Barrett.
el riesgo d e cncer gstrico.

En a l g u n o s estudios se ha d e m o s t r a d o u n a u m e n t o del riesgo entre 1,5
y 3 veces en f u m a d o r e s . Sin e m b a r g o , hasta ahora n o se ha p o d i d o rela-
Clnica
c i o n a r c l a r a m e n t e c o n el c o n s u m o d e a l c o h o l . A l g u n a s investigaciones
epidemiolgicas han d e m o s t r a d o q u e las personas infectadas por H.
pylori
t i e n e n d e tres a seis veces ms riesgo d e padecer cncer gstrico
distal (MIR 09-10, 2 2 6 ; M I R 08-09, 1 6).
C u a n d o es superficial y se p u e d e curar c o n ciruga, es h a b i t u a l m e n t e

asintomtico. Sin e m b a r g o , c u a n d o p r o d u c e sntomas, g e n e r a l m e n t e se
trata ya d e una e n f e r m e d a d a v a n z a d a e i n c u r a b l e . Los i n d i c i o s d e p r e sentacin ms frecuentes son el d o l o r epigstrico y la prdida d e peso.
En los distales son frecuentes los vmitos p o r afectacin del ploro, y
Alteraciones moleculares
en los p r o x i m a l e s , la disfagia. N o es h a b i t u a l la h e m o r r a g i a g a s t r o i n testinal a g u d a .
Se han d e m o s t r a d o d e l e c i o n e s d e los o n c o g e n e s supresores d e t u m o r e s
La e n f e r m e d a d se d i s e m i n a p o r extensin d i r e c t a a rganos perigstri-
M C C , APC y p 5 3 , r e s p e c t i v a m e n t e . Rara v e z se ha e v i d e n c i a d o afecta-
cos, e s p e c i a l m e n t e el hgado y la c o l a del pncreas. Tambin se e x -
cin del oncogn ras. En los d e t i p o intestinal existe una sobreexpresin
t i e n d e p o r va linftica a g a n g l i o s i n t r a a b d o m i n a l e s y s u p r a c l a v i c u l a r e s
del receptor del factor de c r e c i m i e n t o epidrmico erb-2 y erb-3.
(ganglio d e V i r c h o w ) (MIR 98-99F, 18). Si se d i s e m i n a p o r la s u p e r f i c i e
En los
de t i p o d i f u s o se han d e m o s t r a d o anomalas en el oncogn K-sam.
p e r i t o n e a l , p u e d e o r i g i n a r adenopatas p e r i u m b i l i c a l e s ( n o d u l o d e la
h e r m a n a Mara Jos), afectacin ovrica ( t u m o r d e Krukenberg), u n a
Anatoma patolgica
masa e n el " f o n d o d e s a c o " (escudo d e Blumer), o u n a c a r c i n o m a t o s i s

p e r i t o n e a l c o n ascitis m a l i g n a . El hgado es el sitio ms f r e c u e n t e de d i seminacin hematgena, a u n q u e tambin p u e d e afectar al pulmn. En
c u a n t o a los datos d e l a b o r a t o r i o , se observa a n e m i a en el 4 2 % , sangre
Los a d e n o c a r c i n o m a s gstricos se p u e d e n s u b d i v i d i r en dos t i p o s :
o c u l t a en heces en el 4 0 % , anomalas hepticas e h i p o p r o t e i n e m i a en
el 2 6 % (MIR 0 6 - 0 7 , 1 3 8 ) .
Intestinal, c a r a c t e r i z a d o p o r clulas q u e f o r m a n estructuras glanduliformes q u e recuerdan al c a r c i n o m a d e c o l o n . H a b i t u a l m e n t e es u n
t u m o r d i f e r e n c i a d o y su o r i g e n se asocia a la metaplasia intestinal.
R a r a m e n t e p u e d e d e b u t a r c o m o u n c u a d r o paraneoplsico. Los ms
Las lesiones d e t i p o intestinal se u l c e r a n y se l o c a l i z a n c o n ms f r e -
frecuentes
c u e n c i a en la parte distal. Se e n c u e n t r a ms r e l a c i o n a d o c o n f a c t o -
m e m b r a n o s a , aparicin sbita d e q u e r a t o s i s s e b o r r e i c a s (signo d e
res d e riesgo a m b i e n t a l e s y dietticos; t i e n d e a presentarse en m a y o r
Leser-Trlat), aparicin d e lesiones p i g m e n t a d a s f i l i f o r m e s y p a p u -
son: anemia
hemoltica
microangioptica,
nefropata
proporcin en regiones d e alta i n c i d e n c i a d e cncer gstrico y es el
lares e n los p l i e g u e s cutneos y m u c o s o s (acantosis n i g r i c a n s ) , c o a -
t i p o q u e est d i s m i n u y e n d o m u n d i a l m e n t e en la a c t u a l i d a d .
gulacin i n t r a v a s c u l a r crnica, q u e p u e d e l l e v a r a t r o m b o s i s a r t e r i a l
Difuso, sin cohesin entre sus clulas, q u e infiltra y engrasa la p a -
y v e n o s a (sndrome d e Trousseau) y, en casos e x c e p c i o n a l e s , a der-
red gstrica e n c u a l q u i e r localizacin, sin f o r m a r u n a masa, y en
matomiositis.
ocasiones r e d u c e la d i s t e n s i b i l i d a d gstrica, denominndose linitis

plstica. Presenta la m i s m a f r e c u e n c i a en t o d o el mbito m u n d i a l y
se e v i d e n c i a a edades ms t e m p r a n a s . Posee peor pronstico q u e la
v a r i a n t e intestinal.
Diagnstico
El mtodo diagnstico d e eleccin es la endoscopia c o n t o m a d e m l -
Trastornos precursores (MIR 09-10,226)
tiples biopsias. Para el e s t u d i o d e extensin, la T C del a b d o m e n es el
extensin d e la e n f e r m e d a d .
m e j o r sistema (MIR 03-04, 1 8 0 ) ; n o obstante, c u a n d o se c o m p a r a c o n

los hallazgos d e la laparotoma, se observa q u e p u e d e infraestimar la
La gastritis crnica atrfica con metaplasia intestinal es la lesin

p r e d i s p o n e n t e q u e ms c l a r a m e n t e se r e l a c i o n a c o n el cncer
58
gstrico, f u n d a m e n t a l m e n t e c o n el d e t i p o intestinal (MIR 08-09,
En los casos d u d o s o s se u t i l i z a la ecoendoscopia
16). La gastritis atrfica h a b i t u a l m e n t e c o m i e n z a c o m o u n proceso
f u n d i d a d en la p a r e d y la presencia d e adenopatas metastsicas.
para evaluar la p r o -
La laparoscopia
diagnstica se e m p l e a en casos s e l e c c i o n a d o s
para
(se l i m i t a a m u c o s a , m u s c u l a r d e la m u c o s a y s u b m u c o s a ) , sin q u e
evaluar las posibles metstasis a b d o m i n a l e s o presencia de c a r c i n o m a -
se trate d e u n t u m o r in situ,
tosis ( c o n la e c o e n d o s c o p i a y la TC se podran r e d u c i r sus i n d i c a c i o n e s
quirrgico de este t u m o r es f u n d a m e n t a l tener en consideracin los
a un 2 0 % ) .
siguientes factores:
-
ni i n t r a m u c o s o . D e cara al t r a t a m i e n t o
T e n d e n c i a a la m u l t i c e n t r i c i d a d ( m u c h o s focos de t u m o r ) : si se
En el cncer gstrico p r e c o z (que n o i n v a d e ms all d e la s u b m u c o s a ,
c o n o c e d i c h a caracterstica, se p u e d e practicar gastrectoma t o -
i n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e tenga ganglios o no) la p r u e b a d e elec-
tal a u n q u e presenta u n a s u p e r v i v e n c i a s i m i l a r a la d e las resec-
cin para establecer el estadio en q u e se e n c u e n t r a la e n f e r m e d a d es

la e c o e n d o s c o p i a . En referencia a los m a r c a d o r e s tumorales,
ciones parciales c o n m a r g e n ( c o n m e j o r c a l i d a d d e v i d a ) .
conviene
destacar q u e n i n g u n o es c l a r a m e n t e e f i c a z . El antgeno c a r c i o e m b r i o -
Las metstasis ganglionares aparecen en relacin a la p r o f u n d i d a d d e la invasin (que es el factor pronstico ms i m p o r t a n t e ) .
nario (CEA) est e l e v a d o en el 4 0 - 5 0 % d e los casos c o n metstasis,
La realizacin d e linfadenectoma resulta c o n t r o v e r t i d a (bajo
n o s i e n d o d e u t i l i d a d en el diagnstico, a u n q u e s l o p u e d e ser en el
riesgo de afectacin g a n g l i o n a r en los d e t i p o I [ p r o t r u y e n t e ] y
s e g u i m i e n t o p o s o p e r a t o r i o (MIR 98-99F, 18).
t i p o II [ p l a n o ] ) , e x c e p t o en el t i p o III ( d e p r i m i d o ) en el q u e p u e d e
existir afectacin s u b m u c o s a . En estos casos se p l a n t e a la opcin
El cribado a c t u a l m e n t e no se c o n s i d e r a j u s t i f i c a d o , a u n q u e p u e d e es-
del ganglio centinela.
tarlo en zonas d o n d e la p r e v a l e n c i a d e la e n f e r m e d a d es alta, c o m o en
japn, d o n d e el c r i b a d o d e cncer gstrico c o n e n d o s c o p i a ha p e r m i t i -
N o m e j o r a los resultados el t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e c o n respecto

a la realizacin d e la ciruga nicamente.
d o q u e el 4 0 - 6 0 % d e ellos se d i a g n o s t i q u e n en estadio p r e c o z .
Se d e b e estar alerta frente a segundas neoplasias q u e se asocian

a este t u m o r : l i n f o m a s , sarcomas, cncer d e e n d o m e t r i o , c o l o n y
basaliomas d e a n o .
Estadio y pronstico
T i e n e alta p r o b a b i l i d a d d e ser c u r a d o , a u n q u e su evolucin hab i t u a l es a progresar a cncer a v a n z a d o c o n los aos.
El grado d e invasin t u m o r a l es el determinante ms importante del p r o -
nstico. Independientemente del estadio de la enfermedad, el t i p o intesti-
Cncer avanzado: q u e i n f i l t r a ms all d e s u b m u c o s a , a f e c t a n d o a

m u s c u l a r p r o p i a , serosa y/o grasa p e r i v i s c e r a l .
nal tiene una mejor supervivencia a los c i n c o aos q u e el t i p o difuso (26

y 1 6 % , respectivamente). O t r o s factores d e m a l pronstico son el t u m o r
La reseccin c u r a t i v a d e b e i n c l u i r el t u m o r , los ganglios linfticos, el
p o b r e m e n t e d i f e r e n c i a d o , el c o n t e n i d o a n o r m a l d e A D N (aneuploida),
epipln y, o c a s i o n a l m e n t e , el b a z o y la c o l a del pncreas. D e s g r a c i a -
o t u m o r e s c o n alteraciones genticas d e los p r o t o o n c o g e n e s o d e los
d a m e n t e , el diagnstico sigue s i e n d o tardo y la s u p e r v i v e n c i a a los
genes supresores d e t u m o r e s . Los t u m o r e s difusos y los l o c a l i z a d o s en
c i n c o aos es i n f e r i o r al 1 5 % .
el estmago p r o x i m a l presentan peor pronstico.

H a y q u e d i f e r e n c i a r entre:
Tratamiento ( F i g u r a 44)
Pacientes en los que es posible conseguir una reseccin R0 de e n trada (mrgenes macroscpicos libres, l a v a d o p e r i t o n e a l n e g a t i v o
y linfadenectoma ms d e u n nivel del necesario). Estos i n d i v i d u o s
son subsidiarios d e t r a t a m i e n t o quirrgico i n i c i a l .
La reseccin quirrgica es la nica p o s i b i l i d a d d e p r o l o n g a r la s u p e r v i -
Los criterios d e i r r e s e c a b i l i d a d (no p o s i b i l i d a d d e extirpacin q u i -
v e n c i a e i n c l u s o d e curacin.
rrgica curativa) en estos t u m o r e s s o n :

-
Desde el p u n t o d e vista d e clasificacin endoscpica, diagnstico anato-
Afectacin g a n g l i o n a r a distancia (no d e los ganglios cercanos al

estmago q u e se e x t i r p a n j u n t o c o n l).
mopatolgico y t r a t a m i e n t o quirrgico existen dos tipos principales d e
Enfermedad metastsica.
t u m o r : c a r c i n o m a gstrico precoz y c a r c i n o m a gstrico avanzado.
Carcinomatosis peritoneal.
Afectacin d e estructuras rresecables (cabeza del pncreas).
Cncer precoz (early cncer):
t u m o r q u e n o traspasa la s u b m u c o s a
59

a
D e p e n d i e n d o d e la localizacin del t u m o r la reseccin ser:

-
T u m o r e s antrales y d e c u e r p o b a j o , gastrectoma s u b t o t a l y gast r o e n t e r o a n a s t o m o s i s , p r e f e r i b l e m e n t e en " Y " de Roux.
T u m o r e s d e la m i t a d p r o x i m a l del estmago, gastrectoma total y

esofagoyey u n o s t o m a.
12.3. Linfoma
no Hodgkin gstrico (MIR04-05,2)
T u m o r e s del cardias, gastrectoma total c o n esofaguectoma q u e

d e p e n d e d e la afectacin del esfago y reconstruccin en " Y " d e
Es el s e g u n d o t u m o r gstrico m a l i g n o en o r d e n d e f r e c u e n c i a . El est-
Roux. Si es necesaria la esofaguectoma, se p u e d e asociar u n a
m a g o es la localizacin e x t r a n o d a l ms h a b i t u a l d e los l i n f o m a s . Los
coloplastia.
p r i m a r i o s , a u n q u e son s u b m u c o s o s y p r o d u c e n u n a infiltracin difusa,

macroscpicamente p u e d e n ser i n d i s t i n g u i b l e s d e u n a d e n o c a r c i n o m a .
La linfadenectoma d e b e ser a m p l i a y d e b e e x t i r p a r u n mnimo d e 15
Son prcticamente s i e m p r e l i n f o m a s n o H o d g k i n d e estirpe B. La m a -
ganglios para q u e se c o n s i d e r e q u e m e j o r a el pronstico d e estos p a -
yora se o r i g i n a n sobre lesiones d e gastritis crnica y, c o n f r e c u e n c i a ,
cientes.
sobre zonas d e metaplasia intestinal.
Reseccin d e estructuras v e c i n a s p o r contigidad:
U n porcentaje variable de ellos aparecen en el estmago c o l o n i z a d o por
Son resecables:
H. pylori.
(I y II). El diagnstico se hace por biopsia endoscpica y la TC se utiliza
La invasin diafragmtica, pericrdica y p a r e d a n t e r i o r del a b -
La mayora estn en estadios precoces c u a n d o se diagnostican
domen.
para el estudio d e extensin. El t r a t a m i e n t o para estadios localizados (I)
La afectacin p o r contigidad d e los segmentos II y III hepticos.
o i n d e f i n i d o s es la ciruga. En el resto, la q u i m i o t e r a p i a es la opcin d e
M e s o c o l o n y c o l o n transverso y epipln.
eleccin y se p u e d e plantear ciruga para prevenir las c o m p l i c a c i o n e s d e
C u e r p o y c o l a del pncreas.
la m i s m a . En los d e bajo grado asociados a H. pylori
(casi siempre t i p o
M A L T ) y en situacin de estadio l o c a l i z a d o , se r e c o m i e n d a el t r a t a m i e n Es irresecable:
to d e erradicacin antes d e plantearse la ciruga u otros p r o c e d i m i e n t o s ,
obtenindose remisiones completas en buena parte de los casos.
C a b e z a del pncreas.
Se c o n s i d e r a n irresecables, en p r i n c i p i o , las metstasis metacrnicas y las sincrnicas.

Despus de la ciruga, si existen factores de riesgo o de mal pronstico
por las caractersticas del t u m o r o la afectacin ganglionar, se debe dar
tratamiento adyuvante c o n q u i m i o t e r a p i a o q u i m i o r r a d i o t e r a p i a .
RECUERDA
Los tumores gstricos localizados o localmente avanzados son susceptibles de tratamiento quirrgico con intencin curativa, mediante gastrectoma ampliada si es necesario, asocindose a linfadenectoma y
omentectoma. La enfermedad diseminada (metstasis a distancia o carcinomatosis peritoneal) slo es susceptible de tratamientos paliativos.
12.4. Tumores
estromales gstricos (GIST)
La localizacin gstrica es la ms f r e c u e n t e seguida d e la i n t e s t i n a l .
Pueden p r o d u c i r h e m o r r a g i a p o r r o t u r a a l u z o al p e r i t o n e o .
Se o r i g i n a n a partir d e las clulas intersticiales d e Cajal del p l e x o m i e n trico d e t o d o el aparato d i g e s t i v o p o r mutacin del gen c-Kit q u e p r o d u c e la sobreexpresin del receptor d e la tirosina-cinasa (KIT). Esto es
Pacientes en los que N O es posible conseguir una reseccin RO de
de especial r e l e v a n c i a p o r q u e r e c i e n t e m e n t e se ha a p r o b a d o un fr-
entrada (estadios II y III). Existe e v i d e n c i a para r e c o m e n d a r t r a t a -
m a c o q u e i n h i b e d i c h o receptor ( i m i t a n i b mesilato), c u y a aplicacin
m i e n t o n e o a d y u v a n t e p r e v i o a la ciruga y despus d e valorar la res-
ha supuesto u n c a m b i o en el t r a t a m i e n t o y en el pronstico d e d i c h o s
puesta i n d i c a r la opcin quirrgica (segn los p r i n c i p i o s d e l cncer
t u m o r e s , sobre t o d o en estadios a v a n z a d o s , en los q u e se u t i l i z a c o m o
resecable) si se ha o b t e n i d o respuesta parcial o c o m p l e t a , seguida
terapia n e o a d y u v a n t e ( p r e v i o a la ciruga) para d i s m i n u i r su tamao y
d e a d y u v a n c i a segn la pieza e x t i r p a d a .
m i n i m i z a r el riesgo d e r o t u r a .
Si la intencin es paliativa, la gastrectoma p a r c i a l y la g a s t r o y e y u nostoma se r e a l i z a n para evitar la obstruccin, s i e n d o la p r i m e r a
El riesgo d e m a l i g n i d a d est d e t e r m i n a d o p o r el ndice mittico y el
tambin til en los casos d e h e m o r r a g i a p o r ulceracin d e l t u m o r .
tamao.
Radioterapia.
El c a r c i n o m a gstrico es u n t u m o r bsicamente
muestran claros b e n e f i c i o s .
-
60
GIST p r o b a b l e m e n t e b e n i g n o : reseccin c o n mrgenes (sin l i n f a d e nectoma). A u n q u e presenta un e l e v a d o riesgo d e r e c i d i v a .
resistente a r a d i o t e r a p i a , y los estudios q u e d e f i e n d e n sta n o
GIST l o c a l m e n t e a v a n z a d o (no se p u e d e realizar reseccin RO sin
En el cncer gstrico a v a n z a d o se p u e d e utilizar
t r a t a m i e n t o n e o a d y u v a n t e ) : se d e b e llevar a c a b o terapia m o l e c u l a r
q u i m i o t e r a p i a p r e o p e r a t o r i a , rescatndose para ciruga curativa
d i r i g i d a : n e o a d y u v a n c i a ( t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o d e induccin o
algunos casos. A s i m i s m o , p u e d e aplicarse c o m o t r a t a m i e n t o p a -
rescate c o n q u i m i o t e r a p i a ) c o n i m i t a n i b m e s i l a t o y, en funcin d e la
liativo.
respuesta, realizar ciruga.
Quimioterapia.
13.
FISIOLOGA INTESTINAL ABSORCIN
r
Orientacin
MIR
Es un tema para entender ms

que para estudiar. Contiene
pocas preguntas MIR.
L.
Aspectos esenciales
Q~j
La actividad de los enzimas pancreticos en el intestino se realiza gracias al pH > 4 que mantiene el bicarbonato.
j"2~]
En duodeno se absorben calcio y hierro.
[~3~]
En intestino proximal y medio se absorbe cido flico.
[~4~]
En leon distal se absorbe vitamina B , que va unida al factor intrnseco gstrico. Tambin en leon se reabsorben por transporte activo los cidos biliares, formando el llamado crculo enteroheptico.
|~5~|
Los principales componentes de la bilis son: agua, cidos biliares, fosfolpidos y colesterol.
[5"]
La colecistoquinina es el principal factor que controla el vaciado de la vescula biliar (produce contraccin
de la vescula, relajacin del esfnter de Oddi y aumento de la secrecin biliar). Este frmaco es liberado por
el duodeno, en respuesta a la ingestin de grasas y aminocidos.
[~7~j
El jugo pancretico est formado por: componente hidroelectroltico (fundamentalmente bicarbonato) y

componente enzimtico (amilasa, lipasa, fosfolipasa A, colesterolasa, tripsina, quimiotripsina, exopeptidasas, elastasas y ribonucleasas).
[~8~|
La regulacin del pncreas exocrino se hace mediante la secretina (el factor ms importante), colecistoquinina, Ach, VIP, sales biliares.
13.1. Manejo de los lquidos

El v o l u m e n d i a r i o d e lquido q u e atraviesa el d u o d e n o es d e a p r o x i m a d a m e n t e 9 litros. U n o s 8 litros se absorb e n a l o largo del i n t e s t i n o d e l g a d o y slo 1 l i t r o llega al c o l o n , a l o largo del c u a l se a b s o r b e n otros 8 0 0 m i ,
q u e d a n d o unos 2 0 0 m i da q u e se e l i m i n a n p o r las heces.
En el i n t e s t i n o d e l g a d o , la absorcin d e agua sigue a la absorcin d e s o d i o y g l u c o s a . Los m e c a n i s m o s d e
c o t r a n s p o r t e d e s o d i o y nutrientes d e p e n d e n d e los gradientes d e s o d i o e n la m e m b r a n a a p i c a l d e las clulas
intestinales creados p o r la ATPasa s o d i o p o t a s i o (ATPasa Na -K ) d e la m e m b r a n a b a s o l a t e r a l .
+
Es clnicamente i m p o r t a n t e el c o t r a n s p o r t a d o r d e sodio-glucosa en el i n t e s t i n o d e l g a d o . La absorcin d e g l u cosa c o n d u c e a su a c u m u l o en las clulas epiteliales, s e g u i d o p o r su m o v i m i e n t o a travs d e la m e m b r a n a

basolateral p o r u n m e c a n i s m o d e t r a n s p o r t e f a c i l i t a d o , mientras q u e el s o d i o es b o m b e a d o a c t i v a m e n t e a travs
de la m e m b r a n a b a s o l a t e r a l . La absorcin d e s o d i o p r o m u e v e la absorcin d e c l o r o .
El m e c a n i s m o d e c o t r a n s p o r t e d e sodio-glucosa n o se afecta en la mayora d e las e n f e r m e d a d e s q u e cursan
c o n d i a r r e a , lo q u e hace q u e la administracin d e u n a solucin d e g l u c o s a y sal sea til clnicamente para el
GD
Preguntas
- MIR 05-06, 249

-MIR 04-05, 250
- MIR 01-02, 224
-MIR 00-01, 249
-MIR99-00F, 11
m a n e j o d e la diarrea y deshidratacin. La absorcin d e s o d i o y c l o r o se h a c e a c o p l a d a a la excrecin d e h i d r o g e n i o n e s y b i c a r b o n a t o , r e s p e c t i v a m e n t e (Figuras 4 5 y 4 6 ) .

En el c o l o n , la absorcin d e s o d i o se h a c e p o r g r a d i e n t e elctrico y n o se acompaa d e i n t e r c a m b i o d e c a t i o nes. Entra a travs d e canales d e la m e m b r a n a a p i c a l y es b o m b e a d o fuera a travs d e la m e m b r a n a basolateral
por la ATPasa Na -K .
+
61

a
Endocitosis. La m e m b r a n a c e l u l a r e n v u e l v e u n a sustancia y la i n Apical
Basolateral
t r o d u c e d e n t r o de la clula c o m o u n a v a c u o l a . Puede verse en el

a d u l t o , pero sobre t o d o se ve en el p e r i o d o n e o n a t a l .
A u n q u e la mayora de los nutrientes pueden absorberse a lo largo de t o d o
el t u b o digestivo, generalmente cada nutriente tiene un rea de m a y o r
absorcin. C u a n d o u n rea del intestino es daada, otras reas se a d a p tan para suplir la funcin de a q u e l l a . H a y dos e x c e p c i o n e s : c u a n d o se
lesiona o reseca el leon distal, la E y las sales biliares n o se a b s o r b e n
12
(Figura 4 7 ) .
Figura 45. Secrecin de cloruros
Apical
Basolateral
Vitamina B
12
Figura 47. Absorcin de nutrientes
Figura 46.Transportadores apicales de sodio
A continuacin se a n a l i z a n p o r separado los procesos de absorcin de
13.2. Absorcin
(MIR 05-06, 2 4 9 ; MIR 04-05, 2 5 0 ; MIR 00-01, 2 4 9 )
los p r i n c i p i o s i n m e d i a t o s y o l i g o e l e m e n t o s .
Grasas
En el intestino d e l g a d o contina el proceso de digestin, y p o s t e r i o r -
La digestin de T C c o m i e n z a en el estmago p o r las lipasas gstri-
m e n t e la absorcin, q u e es el paso de los p r o d u c t o s de la digestin de
ca y l i n g u a l . La e n t r a d a de grasas y cidos al d u o d e n o l i b e r a CCK-
la l u z , a travs del e n t e r o c i t o , a la circulacin linftica o p o r t a l .
p a n c r e o c i n i n a y secretina y el pncreas secreta e n z i m a s y H C O
y la
vescula b i l i a r se c o n t r a e y l i b e r a sales b i l i a r e s . El H C 0 ~ m a n t i e n e el
3
A u n q u e i n i c i a d a p r e v i a m e n t e la digestin p o r la c a v i d a d oral y el es-
p H > 4 y p e r m i t e a la lipasa pancretica ser e f e c t i v a en la hidrlisis
tmago, el pncreas e x o c r i n o t i e n e m a y o r papel a la hora de d i g e r i r la
d e T G hasta a l c a n z a r cidos grasos libres y monoglicridos q u e i n -
grasa, los hidratos d e c a r b o n o y las protenas p o r la secrecin de lipasa,
t e r a c c i o n a n c o n las sales b i l i a r e s para ser a b s o r b i d o s en el i n t e s t i n o
amilasa y proteasas, respectivamente. Los nutrientes pasan al e n t e r o c i -
p r o x i m a l (MIR 0 1 - 0 2 , 2 2 4 ) .
to p o r varios m e c a n i s m o s :
Transporte activo. A c t i v o c o n t r a g r a d i e n t e qumico o elctrico, r e -
Los T G de cadena m e d i a tienen caractersticas especiales: son hidroliza-
q u i e r e energa, es m e d i a d o p o r u n t r a n s p o r t a d o r y sujeto a i n h i b i -
dos c o m p l e t a m e n t e por la lipasa pancretica, n o requieren sales biliares
cin c o m p e t i t i v a .
para su absorcin y, en caso de necesidad, p u e d e n ser d i r e c t a m e n t e t o -
Difusin pasiva. C o n el a n t e r i o r , son los ms i m p o r t a n t e s . N o r e -
mados p o r el enterocito e h i d r o l i z a d o s p o r una lipasa de la mucosa.
q u i e r e energa y p e r m i t e el paso a favor d e g r a d i e n t e qumico o
62
elctrico.
N o necesitan ser reesterificados n i i n c o r p o r a d o s a lipoprotenas y
Difusin facilitada. Es s i m i l a r a la anterior, pero u t i l i z a u n t r a n s p o r -
p u e d e n pasar d i r e c t a m e n t e al sistema p o r t a l . Por t o d o e l l o , son m u y
t a d o r y, p o r lo tanto, se somete a inhibicin c o m p e t i t i v a .
u t i l i z a d o s en frmulas especiales d e alimentacin. Las v i t a m i n a s lipo-
s o l u b l e s se a b s o r b e n tras solubilizacin y formacin d e m i c e l a s c o n

las sales b i l i a r e s .
RECUERDA
Los triglicridos de cadena media son idneos para las frmulas de alimentacin, ya que no necesitan de sales biliares para su absorcin.
Hidratos de carbono
cido flico
Se absorbe en i n t e s t i n o p r o x i m a l y m e d i o c o n j u g a d o c o n m u c o g l u t a matos. C u a n d o est en bajas c o n c e n t r a c i o n e s , se absorbe p o r t r a n s p o r te a c t i v o ; c u a n d o est en altas c o n c e n t r a c i o n e s , se absorbe p o r difusin
pasiva. El cido flico sufre circulacin enteroheptica.
Cobalamina
(B )
12
Se i n g i e r e n c o m o almidn, sacarosa y lactosa. La amilasa salival y p a n cretica h i d r o l i z a n el almidn a oligosacridos y disacridos. T o d o s los
Se e n c u e n t r a en las protenas a n i m a l e s , d e d o n d e es liberada p o r ac-
hidratos d e c a r b o n o d e b e n ir a monosacridos antes d e ser a b s o r b i d o s .
cin d e cido + pepsina. La c o b a l a m i n a se u n e nicialmente a u n a p r o -
Los disacridos son d e s d o b l a d o s p o r las disacaridasas d e los
tena l i g a d o r a de c o b a l a m i n a (R-binder
microvilli
del e n t e r o c i t o (Tabla 1 7):
o c o b a l o f i l i n a ) tambin secreta-
da p o r el estmago. El c o m p l e j o c o b a l o f i l i n a - c o b a l a m i n a es d e g r a d a d o
por las proteasas pancreticas d e n t r o d e la l u z d u o d e n a l c o n liberacin
DISACRIDO
ENZIMA
MONOSACRIDOS
de la c o b a l a m i n a q u e se u n e al factor intrnseco (Fl) gstrico. Este c o m p l e j o a l c a n z a los ltimos 6 0 c m del leon, d o n d e se u n e a u n receptor
Lactasa
Lactosa
Glucosa + galactosa
especfico (MIR 99-00F, 11). El Fl n o es c a p t a d o p o r la clula intestinal.
Sacarosa
Sacarosa
Glucosa + fructosa
Posteriormente es t r a n s p o r t a d o p o r la t r a n s c o b a l a m i n a II (TC II).
Maltasa
Maltosa
Glucosa + glucosa
Tabla 17. Desdoblamiento de los disacridos
Fibra diettica
La glucosa y galactosa se a b s o r b e n p o r transporte a c t i v o q u e requiere
La f i b r a es u n c o n c e p t o q u e hace referencia a diversos c a r b o h i d r a t o s y
N a , mientras la fructosa lo hace p o r difusin f a c i l i t a d a . Se a b s o r b e n en
a la l i g n i n a , q u e son resistentes a la hidrlisis de las e n z i m a s digestivas
intestino p r o x i m a l y m e d i o .
h u m a n a s , y q u e son fermentadas p o r la m i c r o f l o r a clica. D e s d e u n

p u n t o d e vista prctico, la f i b r a se p u e d e d i v i d i r en s o l u b l e e i n s o l u b l e ,
s i e n d o los efectos fisiolgicos y, p o r t a n t o , las a p l i c a c i o n e s d e ambas,
Protenas y aminocidos
diferentes.
La fibra s o l u b l e es viscosa y f e r m e n t a d a en alta proporcin, p r o d u c i e n -
C o m i e n z a en el estmago c o n cido y pepsina, p e r o sobre t o d o des-
d o cidos grasos d e c a d e n a corta q u e son i m p o r t a n t e s p o r q u e c o m p o -
pus, p o r las proteasas pancreticas:
nen el sustrato energtico f u n d a m e n t a l del c o l o n o c i t o , y d e b i d o a e l l o
Endopeptidasas: t r i p s i n a , q u i m i o t r i p s i n a y elastasa.
t i e n e n i m p o r t a n t e s efectos trficos a n i v e l clico. Las fibras solubles
Exopeptidasas: c a r b o x i p e p t i d a s a .
c o m p r e n d e n las g o m a s , muclagos, sustancias pcticas y algunas he-
Las proteasas pancreticas se secretan en f o r m a d e zimgenos q u e t i e -
cereales c o m o la c e b a d a o la avena.
m i c e l u l o s a s , y se e n c u e n t r a n f u n d a m e n t a l m e n t e en frutas, legumbres y
nen q u e ser activados. La e n t e r o q u i n a s a d e la m u c o s a intestinal activa
la t r i p s i n a desde tripsingeno, y la t r i p s i n a p o s t e r i o r m e n t e a las d e -
La fibra i n s o l u b l e es escasamente f e r m e n t a b l e y t i e n e u n m a r c a d o efecto
ms. Los p r o d u c t o s son pptidos c o n 2-6 aminocidos y aminocidos
laxante y regulador intestinal, d e b i d o a q u e se excretan prcticamente
simples. Las peptidasas d e los microvilli
h i d r o l i z a n los oligopptidos a
ntegras en heces y a su c a p a c i d a d de retener agua. C o m o i n c o n v e n i e n -
aminocidos y estos aminocidos libres pasan d i r e c t a m e n t e a la p o r t a .
te, reducen d e f o r m a i m p o r t a n t e la absorcin de cationes divalentes (Zn,
Se absorben en i n t e s t i n o m e d i o .
Ca y Fe). Son fibras insolubles aquellas en q u e la celulosa y/o la l i g n i n a

son u n c o m p o n e n t e esencial (cereales integrales y arroz).
Calcio
Se absorbe p o r transporte a c t i v o d e p e n d i e n t e d e la 1-25D3 en d u o d e n o
(MIR 0 0 - 0 1 , 2 4 9 ) .
Hierro
La dieta lleva 15-25 m g de Fe
++
d i a r i o . Se a b s o r b e n 0,5-2 m g . El cido
13.3. Jugo biliar y pancretico.

pancretica
Componentes del jugo biliar
gstrico a u m e n t a la absorcin d e Fe inorgnico, f a c i l i t a n d o u n a quelacin c o n azcares, aminocidos y cido ascrbico. El h i e r r o orgnico
Los principales componentes de la bilis son: agua ( 8 2 % ) , cidos biliares
(hemo) se absorbe ms fcilmente q u e el inorgnico. Se absorbe en
( 1 2 % ) , lecitina y otros fosfolpidos ( 4 % ) y colesterol n o esterificado ( 0 , 7 % ) ,
d u o d e n o . Existe u n m e c a n i s m o d e autorregulacin en la m u c o s a .
as c o m o alguna protena (albmina e IgA). Adems, la bilis es la va de

63

a
excrecin de productos catablicos (pigmentos biliares, metabolitos d e
La m a y o r p a r t e d e l b i c a r b o n a t o s e c r e t a d o p r o v i e n e d e l p l a s m a , y
hormonas esteroideas, etc.), as c o m o de muchos frmacos y toxinas.
u n a mnima p a r t e d e l C 0
g e n e r a d o en la oxidacin c e l u l a r . A l igual
q u e ocurra en el j u g o gstrico c o n el H C l , al a u m e n t a r la secrecin

pancretica, el nico ion q u e a u m e n t a su concentracin es el b i c a r -
cidos biliares
bonato.
Los cidos biliares p r i m a r i o s (clico y quenodesoxiclico) se sintetizan

a partir del colesterol en el hgado, c o n j u g a d o s c o n g l i c i n a o t a u r i n a y
Componente enzimtico
se e x c r e t a n a la b i l i s .
Las clulas acinares secretan amilasa, lipasa, fosfolipasa A, colesterol
Los cidos biliares secundarios ( d e s o x i c o l a t o y l i t o c o l a t o , respectiva-
esterasa, colipasa, endopeptidasas (tripsina, q u i m i o t r i p s i n a ) , exopep-
mente) se f o r m a n en el c o l o n c o m o c o n s e c u e n c i a
tidasas ( c a r b o x i p e p t i d a s a , a m i n o p e p t i d a s a ) , elastasa y ribonucleasas.
del m e t a b o l i s m o
b a c t e r i a n o d e los cidos biliares p r i m a r i o s . El cido litoclico se a b -
Las e n z i m a s se segregan en f o r m a d e cimgenos i n a c t i v o s , s i e n d o u n a
sorbe m u c h o m e n o s en el c o l o n q u e el cido desoxiclico. El cido
enteropeptidasa p r o d u c i d a p o r la m u c o s a d u o d e n a l la q u e h i d r o l i z a
ursodesoxiclico y otros cidos biliares aberrantes se detectan en c a n -
el tripsingeno a t r i p s i n a , q u e s e g u i d a m e n t e a c t i v a todas las dems,
tidades mnimas. Los cidos biliares t i e n e n p r o p i e d a d e s detergentes en
i n c l u i d o el p r o p i o tripsingeno.
solucin acuosa, y p o r e n c i m a de u n a concentracin crtica d e a l r e d e d o r d e 2 m M f o r m a n agregados m o l e c u l a r e s d e n o m i n a d o s micelas.
Para la a c t i v i d a d d e la t r i p s i n a , es necesario u n p H a l c a l i n o , e n t r e 8 y 9,
a d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e c o n la pepsina gstrica. La t r i p s i n a p u e d e
La absorcin intestinal d e los cidos biliares se p r o d u c e en leon ter-
detectarse fisiolgicamente en sangre en c o n c e n t r a c i o n e s bajas.
m i n a l p o r t r a n s p o r t e a c t i v o , p o s t e r i o r m e n t e c i r c u l a n p o r la v e n a porta
hasta el hgado, d o n d e e j e r c e n u n efecto a u t o r r e g u l a d o r d e su p r o p i a
RECUERDA
La esteatorrea asociada al sndrome de Zollinger-Ellison se debe, en
parte, a la inactivacin de la lipasa por el excesivo componente cido.
formacin y secrecin.
Vescula biliar y esfnter de Oddi

En los p e r i o d o s d e a y u n o , el esfnter d e O d d i o f r e c e u n a z o n a d e alta
resistencia al f l u j o d e bilis desde el c o n d u c t o coldoco al d u o d e n o .

Esta contraccin tnica sirve para i m p e d i r el r e f l u j o del c o n t e n i d o d u o -
El pncreas e x o c r i n o est b a j o c o n t r o l h o r m o n a l y nervioso, s i e n d o el
denal a los c o n d u c t o s pancreticos y b i l i a r , y para f a c i l i t a r q u e la v e -
p r i m e r o el de m a y o r i m p o r t a n c i a :
scula se llene d e bilis. El factor p r i n c i p a l q u e c o n t r o l a el v a c i a m i e n t o
La secretina (estimulada p o r el cido gstrico).
de la vescula b i l i a r es la h o r m o n a peptdica CCK, q u e es liberada p o r
La c o l e c i s t o q u i n i n a (CCK).
la m u c o s a d u o d e n a l en respuesta a la ingestin d e grasas y a m i n o c i -
O t r o s , c o m o la a c e t i l c o l i n a (liberada p o r estmulo vagal), el VIP y las
dos, y p r o d u c e u n a p o t e n t e contraccin d e la vescula, relajacin del
sales biliares.
esfnter d e O d d i , a u m e n t o d e secrecin heptica d e bilis y, p o r t a n t o ,

un a u m e n t o de f l u j o d e bilis a la luz intestinal.
El m e c a n i s m o c e l u l a r p o r el q u e i n d u c e n a la secrecin acinar tambin

es d e dos clases diferentes:
Componentes del jugo pancretico
A c e t i l c o l i n a , CCK y otros polipptidos, e s t i m u l a n la liberacin d e

c a l c i o ntracelular, y c o n s e c u e n t e m e n t e , u n a secrecin rica en e n zimas.
Componente hidroelectroltico
Secretina y VIP e s t i m u l a n la formacin de A M P c celular, y a m b o s

p r o v o c a n una secrecin rica en electrlitos.
La regulacin d e la secrecin pancretica, al igual q u e la gstrica,
S e c r e t a d o p o r clulas c e n t r o a c i n a r e s y distales q u e e l a b o r a n este
tambin t i e n e tres fases: ceflica, gstrica e intestinal, q u e en este
c o m p o n e n t e p o r secrecin o p o r filtracin sosmtica d e l p l a s m a .
caso es la ms i m p o r t a n t e .
Los enfermos de Crohn que han sufrido una amputacin de 50 cm de leon estn
abocados a padecer:
1)
Sndrome de sobrecrecimiento bacteriano.
2) Sndrome de Dumping.
64
31 Anemia megaloblstica.
4) Diarrea de tipo osmtico.
5) Creatorrea.
MIR 99-00F, 1 1 ; R C : 3
14.
DIARREA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Hay que saber diferenciar la
diarrea aguda de la crnica,
as como los principales
tipos semiologa de diarrea
(inflamatoria o invasiva, frente
a acuosa).
[~~|
El antecedente epidemiolgico de vmitos, pocas horas despus de ingerir un alimento, sugiere i n toxicacin alimentaria por una toxina preformada, c o m o es el caso de la toxiinfeccin por . coli o S.
aureus.
[~2~|
La diarrea sanguinolenta suele sugerir infeccin por bacterias invasivas, como Campylobacter,
Aeromonas,
Vibrio,
Shigella
y f. coli
enterohemorrgica.
Salmonella,
[~3~|
El tratamiento de soporte incluye, en todos los casos, reposicin hidroelectroltica, que puede hacerse por
va oral o por va intravenosa, dependiendo de la situacin clnica.
fJTJ
El uso de antibiticos es controvertido, aunque debe administrarse en el caso de diarreas invasivas y en

pacientes con afectacin clnica grave, inmunodeprimidos y ancianos.
~5~]
La diarrea osmtica se debe a la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal, que arrastran el
agua, provocando diarrea. Es el caso del dficit de lactasa, o la malabsorcin de glucosa-galactosa.
La diarrea secretora se acompaa de heces de gran volumen, acuosas y persistentes con el ayuno. Por ejemplo: tumores carcinoides o la diarrea por adenoma velloso de gran tamao.
|~7~j
La diarrea por alteracin de la motilidad intestinal se observa en el sndrome del intestino irritable,
diarrea posvagotoma, diarrea de la neuropata diabtica, hipertiroidismo y diarrea del dumping
posgastrectoma.
[~8~]
En la diarrea crnica de un paciente con anorexia nerviosa, hay que descartar abuso de laxantes.
[~g~|
El examen de heces consiste en: bsqueda de leucocitos fecales, coprocultivo, investigacin de parsitos,
sangre oculta en heces y medicin de las grasas fecales.
(J5J
La prueba de imagen en la diarrea crnica es, fundamentalmente, la colonoscopia completa con toma de
biopsias.
Se c o n s i d e r a q u e u n p a c i e n t e tiene diarrea c u a n d o presenta u n a variacin s i g n i f i c a t i v a d e las caractersticas

de las d e p o s i c i o n e s respecto a su hbito d e p o s i c i o n a l p r e v i o , t a n t o e n c u a n t o a la c a n t i d a d o a u m e n t o d e la
f r e c u e n c i a , y c o m o c o n la disminucin d e la consistencia.
Pseudodiarrea es u n a u m e n t o del nmero d e d e p o s i c i o n e s sin a u m e n t o d e l peso d e las heces. C o n m e n o s d e
c u a t r o semanas se habla de diarrea aguda, y c u a n d o dura ms, d e crnica.
14.1. Diarrea aguda infecciosa
(MIRCB-04,193)
Etiologa y epidemiologa
CEU
Preguntas
MIR 03-04, 193

MIR 00-01 F, 252
MIR 98-99, 38
MIR 97-98, 15, 61
La causa ms f r e c u e n t e d e diarrea aguda son las i n f e c c i o n e s . Puede ser causada tambin por frmacos, t o x i n a s ,
r e i n i c i o d e la alimentacin tras p e r i o d o p r o l o n g a d o d e a y u n o , impactacin fecal (diarrea p o r r e b o s a m i e n t o ) ,
corredores d e maratn, etc. La mayora d e las diarreas infecciosas se d e b e n a transmisin d e l agente p o r va
fecal-oral. La transmisin persona a persona tambin p u e d e o c u r r i r m e d i a n t e aerosolizacin (agente N o r w a l k ,
rotavirus), contaminacin d e m a n o s o superficies, o a c t i v i d a d sexual.
65

a
Clnica
Los p a c i e n t e s c o n d i a r r e a d e o r i g e n i n f e c c i o s o s u e l e n t e n e r nuseas,
Prcticamente c u a l q u i e r frmaco p u e d e
vmitos, d o l o r a b d o m i n a l y f i e b r e , adems d e la d i a r r e a , q u e p u e d e
c o m o insecticidas o r g a n o f o s f o r a d o s , cafena, etc., p u e d e n
ser d e caractersticas v a r i a b l e s , segn la etiologa. Los p a c i e n t e s c o n
diarrea. La d i v e r t i c u l i t i s a g u d a p u e d e presentarse raramente c o n d i a -
d i a r r e a p o r t o x i n a s o p o r i n f e c c i o n e s toxignicas suelen t e n e r n u -
rrea, f i e b r e y d o l o r a b d o m i n a l . En las diarreas sanguinolentas s i e m p r e
seas y vmitos p r o m i n e n t e s , p e r o n o f i e b r e a l t a .
p r o d u c i r diarrea.
Toxinas
provocar
hay q u e considerar los p r o b l e m a s vasculares intestinales, la c o l i t i s i n d u c i d a p o r frmacos y la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a crnica i n t e s t i n a l ,
C u a n d o los vmitos c o m i e n z a n p o c a s horas despus d e h a b e r i n g e r i -
as c o m o la c o l i t i s colgena (entre los c u a d r o s ms frecuentes).
d o u n a l i m e n t o , sugiere u n a intoxicacin a l i m e n t a r i a p o r u n a t o x i n a
preformada (MIR 97-98, 61).
Los parsitos q u e n o i n v a d e n la m u c o s a i n t e s t i n a l , c o m o Ciardia
blia o Cryptosporidium,
lam-
Tratamiento
h a b i t u a l m e n t e c a u s a n p o c a s molestias a b d o -
minales.
El t r a t a m i e n t o inespecfico i n c l u y e reposo e hidratacin. El r e e m p l a z a m i e n t o d e lquidos p u e d e hacerse p o r va intravenosa o p o r va o r a l ,
Las bacterias invasivas, c o m o Campylobacter,

nas,
richia
Vibrio,
coli
Shigella
Salmonella,
(organismos q u e producen citotoxinas) y
Aeromo-
segn sea la situacin clnica (MIR 98-99, 3 8 ) .
Esche-
enterohemorrgica, c a u s a n inflamacin intestinal grave
H a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e los diversos p r e p a r a d o s varan e n c u a n -
c o n d o l o r a b d o m i n a l y f i e b r e alta, o c a s i o n a l m e n t e s i m u l a n d o u n a b -
to a su c o m p o s i c i n . El p r e p a r a d o r e c o m e n d a d o para rehidratacin
d o m e n quirrgico, y p r o v o c a n d o d i a r r e a acuosa, seguida d e d i a r r e a
o r a l p o r la O r g a n i z a c i n M u n d i a l d e la S a l u d c o n t i e n e e n m i l i m o l e s
sanguinolenta.
p o r l i t r o : 111 d e g l u c o s a , 6 0 d e c l o r u r o sdico, 2 0 d e c l o r u r o p o tsico y 3 0 d e b i c a r b o n a t o sdico, s i e n d o su o s m o l a l i d a d d e 3 3 1
La afectacin d e l leon t e r m i n a l y c i e g o p o r Yersinia
puede simular
miliosmoles/kg.
una a p e n d i c i t i s . La diarrea acuosa es tpica d e o r g a n i s m o s q u e i n v a d e n el e p i t e l i o intestinal c o n p o c a inflamacin, c o m o los v i r u s , o d e
El uso d e s o l u c i o n e s orales d e glucosa y electrlitos es til en la diarrea
o r g a n i s m o s q u e se a d h i e r e n , p e r o q u e n o d e s t r u y e n el e p i t e l i o , c o m o
aguda p r o d u c i d a p o r bacterias enterotoxignicas. En los casos leves o
F. coli
enteropatognica, p r o t o z o o s o h e l m i n t o s .
m o d e r a d o s , n o es preciso suspender la ingesta y se d e b e asegurar u n

aporte calrico a d e c u a d o , si es t o l e r a d o ; t e m p o r a l m e n t e d e b e r e c o -
La p r e s e n c i a d e d e t e r m i n a d o s sntomas e x t r a i n t e s t i n a l e s p u e d e o r i e n -
mendarse suspender la ingesta de a l i m e n t o s c o n lactosa, p o r si se ha
tar h a c i a la etiologa d e la d i a r r e a . Por e j e m p l o , la infeccin p o r Shi-
p r o d u c i d o u n dficit t r a n s i t o r i o d e lactasa.
gella,
Campylobacter
y E. coli enterohemorrgica p u e d e acompaarse
de u n sndrome urmico-hemoltico, s o b r e t o d o e n personas m u y j -
RECUERDA
Los cuadros diarreicos posdiarrea pueden deberse a dficit transitorio
de lactasa.
venes o e n a n c i a n o s .
La infeccin p o r Yersinia,
y o c a s i o n a l m e n t e p o r otras bacterias entri-
cas, p u e d e acompaarse d e u n sndrome d e Reiter, t i r o i d i t i s , p e r i c a r d i tis o g l o m e r u l o n e f r i t i s .
El uso d e antibiticos en las diarreas bacterianas es c o n t r o v e r t i d o y,

h a b i t u a l m e n t e , n o es necesario, pero d e b e ser c o n s i d e r a d o en diarreas
RECUERDA
La actitud inicial ante la mayora de los cuadros de diarrea aguda es
mantener una conducta expectante y un tratamiento sintomtico de reposicin hidroelectroltica.
por Shigella,
diarrea del v i a j e r o (diarrea aguda en personas q u e v i a j a n
a otros pases y q u e la presentan, b i e n d u r a n t e la visita a ese pas, o

p o c o despus d e haber v u e l t o del viaje. Los lugares de a l t o riesgo i n c l u y e n reas t r o p i c a l e s y lugares d o n d e las c o n d i c i o n e s sanitarias son
deficientes), c o l i t i s p s e u d o m e m b r a n o s a , clera y enfermedades parasi-
Diagnstico
tarias (giardiasis y amebiasis f u n d a m e n t a l m e n t e ) .

I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la causa de la diarrea infecciosa, tambin d e ben ser tratados c o n antibiticos los pacientes c o n afectacin clnica
D a d a la evolucin l i m i t a d a , slo los pacientes c o n fiebre m u y e l e v a -
grave, i n m u n o c o m p r o m e t i d o s , c o n t u m o r e s , c o n vlvulas cardacas
da, signos de g r a v e d a d , diarrea s a n g u i n o l e n t a , i n m u n o d e p r i m i d o s , c o n
protsicas o algn t i p o d e prtesis intravascular, los q u e p a d e c e n a n e -
viajes al e x t r a n j e r o recientes, o en el c o n t e x t o d e u n b r o t e d e i n t o x i -
mia hemoltica y los m u y a n c i a n o s .
cacin a l i m e n t i c i a , precisan u n estudio diagnstico. Este consiste e n

evaluar la presencia d e l e u c o c i t o s fecales, c o p r o c u l t i v o s , en ocasiones
h e m o c u l t i v o s y exmenes d e parsitos e n heces.
Se d e b e n evitar los a n t i d i a r r e i c o s ( l o p e r a m i d a y codena son los ms

usados), si se sospecha u n o r g a n i s m o e n t e r o i n v a s i v o o c o l i t i s ulcerosa
grave. El s u b s a l i c i l a t o d e b i s m u t o p u e d e prevenir la infeccin p o r E.
Si p e r d u r a ms d e d i e z das y se sospecha i n v a s i v i d a d , se p u e d e recurrir
coli
a sigmoidocolonoscopia.
pacientes c o n diarrea aguda infecciosa, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e si la
enterotoxignica; adems, p r o d u c e u n a l i v i o sintomtico e n los
causa es bacteriana o vrica.

RECUERDA
Los gestos diagnstico-teraputicos se consideran necesarios ante cuadros clnicos de gravedad (como diarrea sanguinolenta o deshidratacin
grave) que suponen una amenaza vital.
66
RECUERDA
En el contexto de una posible diarrea infecciosa, los antidiarreicos quedan restringidos.
14.2. Diarrea crnica
sndrome dumping
posgastrectoma. Sobre trastornos d e la m o t i l i d a d
p u e d e desarrollarse u n s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o .
Es la diarrea q u e persiste p o r semanas o meses, ya sea c o n t i n u a o i n t e r m i t e n t e . Fisiopatolgicamente p u e d e d i v i d i r s e en diarrea osmtica,
Diarrea inflamatoria
esteatorreica, secretora, p o r alteracin d e la m o t i l i d a d intestinal, i n f l a matoria y facticia.
Este t i p o d e diarrea es p r o p i a d e la c o l i t i s ulcerosa, e n f e r m e d a d de

C r o h n , c o l i t i s p o r r a d i o t e r a p i a , gastroenteritis eosinoflica o asociada
al SIDA.
Diarrea osmtica
Est causada por el a c u m u l o d e solutos n o absorbibles en la l u z intes-
Diarrea facticia
t i n a l . La diarrea osmtica cesa c u a n d o el p a c i e n t e a y u n a y el s o l u t o

gap del f l u i d o fecal est a u m e n t a d o (soluto gap fecal = o s m o l a l i d a d de
Es una diarrea a u t o i n d u c i d a , ms f r e c u e n t e en mujeres. G e n e r a l m e n t e
las heces - 2 [ N a K ] ) . U n a excepcin es la c l o r i d o r r e a congnita, en
es acuosa, c o n h i p o c a l i e m i a , d e b i l i d a d y edemas. La causa ms f r e -
la q u e la concentracin de c l o r o en heces e x c e d e la suma d e la c o n -
c u e n t e es el abuso d e laxantes. Los pacientes casi s i e m p r e niegan la
++
centracin d e s o d i o y potasio. Las causas d e diarrea osmtica p u e d e n
ingestin d e laxantes, y a veces, los nicos datos q u e o r i e n t a n al c u a d r o
agruparse e n :
son la presencia d e e n f e r m e d a d psiquitrica o d e melanosis
coli
(que
Por ingestin d e sustancias q u e se absorben m a l , c o m o m a n i t o l ,
es una alteracin en la coloracin del c o l o n q u e p u e d e aparecer en la
s o r b i t o l , laxantes d e m a g n e s i o , lactulosa, etc.
ingesta crnica d e laxantes) en la e n d o s c o p i a baja (Figura 4 8 ) .
El dficit d e lactasa y la malabsorcin d e glucosa-galactosa
(MIR
97-98, 1 5 ; MIR 00-01 F, 2 5 2 ) .
Diarrea esteatorreica
Por m a l a digestin i n t r a l u m i n a l (pancretica o p o r s o b r e c r e c i m i e n t o
b a c t e r i a n o ) , malabsorcin d e la m u c o s a intestinal (celiaqua, W h i p p l e ,
isquemia) o linfangiectasia.
Diarrea secretora
La diarrea secretora se caracteriza clnicamente por presentar heces de
gran v o l u m e n y acuosas (ms de un litro al da) y diarrea q u e persiste c o n
el a y u n o . La o s m o l a l i d a d de las heces es n o r m a l . El m e c a n i s m o subyacente a este t i p o de diarrea siempre i m p l i c a u n a u m e n t o de la secrecin
neta de c l o r o o bicarbonato, o la inhibicin d e la absorcin neta de sodio.
Figura 48. Endoscopia en la que se aprecia Melanosis
Ejemplos d e diarrea secretora s o n :
coli
I n d u c i d a p o r enterotoxinas, c o m o en el clera o en la infeccin p o r .

coli enterotoxignica, interactan c o n receptores q u e regulan el transporte intestinal y d e t e r m i n a n el a u m e n t o d e la secrecin d e aniones.
RECUERDA
Diarrea secretora = persistencia ante ayuno.
Diarrea osmtica = cese ante ayuno.
Diarrea motora = inminente desarrollo de sndrome de sobrecrecimiento bacteriano.
Colon irritable = diarrea + estreimiento + moco en heces.
Tumores secretores d e hormonas c o m o la serotonina, histamina, catecolaminas, prostaglandinas y q u i n i n a s en el sndrome c a r c i n o i d e ,

gastrina en el sndrome de Zollinger-Ellison (pues an c u a n d o puede
haber esteatorrea, p r e d o m i n a el efecto del gran v o l u m e n d e la secrecin acida); VIP, PP, secretina y otras en los tumores e n d o c r i n o s p a n creticos; c a l c i t o n i n a en el c a r c i n o m a m e d u l a r del tiroides; histamina
en la mastocitosis sistmica; el somatostatinoma p r o d u c e inhibicin
Diagnstico
de la sntesis pancretica, esteatorrea y, por tanto, diarrea osmolar.

Diarrea causada por cidos biliares n o reabsorbidos q u e , al atravesar
el c o l o n , actan a u m e n t a n d o la secrecin de la mucosa colnica. Esto
En general, las diarreas p o r alteracin a n i v e l del i n t e s t i n o d e l g a d o o
ocurre c u a n d o hay enfermedad por reseccin leal, c u a n d o hay un
c o l o n d e r e c h o son d e gran v o l u m e n , mientras q u e las provenientes
defecto selectivo del transporte leal o en la malabsorcin d e cidos
del c o l o n i z q u i e r d o son d e pequeo v o l u m e n y c o n t e n e s m o . La d i a -
biliares q u e se ve en los estados poscolecistectoma o posvagotoma.
rrea s a n g u i n o l e n t a sugiere inflamacin. La diarrea c o n m o c o sin sangre
La diarrea por a d e n o m a v e l l o s o de recto o sigma d e gran tamao.
sugiere c o l o n irritable, as c o m o una historia de diarrea d e pequeo

v o l u m e n a l t e r n a n d o c o n estreimiento.
Diarrea por alteracin d e la motilidad intestinal
Ciertos criterios sugieren un trastorno orgnico y n o f u n c i o n a l , c o m o

son:
Son, entre otras: el sndrome del c o l o n irritable, la diarrea p o s v a g o t o -
Diarrea d e corta duracin ( g e n e r a l m e n t e m e n o s d e tres meses).
ma, diarrea d e la neuropata diabtica, h i p e r t i r o i d i s m o y la diarrea del
Diarrea de p r e d o m i n i o n o c t u r n o .
67

a
C o n t i n u a ms q u e i n t e r m i t e n t e .
C o m i e n z o sbito.
l o n i r r i t a b l e , y otras q u e seran p o c o p r o b a b l e s c o n u n v o l u m e n
Prdida de ms de 5 kg d e peso.
d i a r i o de heces m e n o r a 1 0 0 m i , c o m o el sndrome d e l clera
V e l o c i d a d de sedimentacin elevada.
Bajo nivel de h e m o g l o b i n a .
el v o l u m e n de heces n o suele estar m u y a u m e n t a d o , c o m o el c o -
pancretico.
Investigacin de grasa en heces. Indica m a l a digestin de las grasas
N i v e l de albmina b a j o .
o malabsorcin en general (Figura 4 9 ) . Puede verse tambin en la
Peso d i a r i o d e las heces m a y o r d e 4 0 0 g.
diarrea p r o d u c i d a p o r Giardia
lamblia.
Presencia d e sangre en heces.
Aparicin de fiebre.
Aparicin en edades avanzadas (> 4 0 aos).
Es f r e c u e n t e q u e la diarrea crnica se acompae de i n c o n t i n e n c i a . Por

otra parte, a l g u n o s pacientes son estudiados en p r o f u n d i d a d por sospec h a d e diarrea crnica, y lo q u e t i e n e n nicamente es i n c o n t i n e n c i a .
Diarrea en u n p a c i e n t e c o n hallazgos de a n o r e x i a nerviosa sugiere a b u so de laxantes (MIR 03-04, 193).
14.3. Examen de las heces
Investigacin de l e u c o c i t o s fecales. Puede investigarse m e d i a n t e

la tincin d e W r i g h t o a z u l de m e t i l e n o . La p r e s e n c i a d e gran c a n t i d a d d e l e u c o c i t o s es diagnstica de inflamacin. En
Figura 4 9 . Visualizacin de grasa fecal al m i c r o s c o p i o ptico
pacientes
c o n d i a r r e a a g u d a , la p r e s e n c i a d e pus e n heces sugiere i n f e c c i n p o r u n g e r m e n i n v a s i v o . La d i a r r e a c a u s a d a p o r o r g a n i s m o s

n o i n v a s i v o s q u e p r o d u c e n e n t e r o t o x i n a s , v i r u s y Giardia
radiologa, d a d o q u e el b a r i o interfiere c o n las tcnicas para d e m o s -
rrea crnica o r e c u r r e n t e o d i a r r e a d e etiologa d e s c o n o c i d a , la
trar patgenos.
de
g l o b u l a r , electrlitos y funcin r e n a l . En d e t e r m i n a d a s situaciones
y h a b i t u a l m e n t e est a u s e n t e en la c o l i t i s microscpica. N o suele
de diarrea p r o l o n g a d a de etiologa n o aclarada, p u e d e estar j u s t i f i -
h a b e r pus e n las heces d e los p a c i e n t e s c o n c o l o n i r r i t a b l e , en la
cada la medicin de niveles de: h o r m o n a s tiroideas y T S H , gastrina,
mayora d e las causas d e malabsorcin, a b u s o d e laxantes, gas-
VIP, polipptido pancretico, sustancia P, c a l c i t o n i n a o h i s t a m i n a .
lo t a n t o , t i e n e el m i s m o s i g n i f i c a d o q u e la presencia de pus en h e -
e ileoscopia.
Con
biopsias,
Biopsia rectal. Est i n d i c a d o hacer b i o p s i a en t o d o s los pacientes

c o n diarrea de etiologa d e s c o n o c i d a , sobre t o d o c u a n d o se sospec h a melanosis
Alcalinizacin de las heces. Si una muestra de heces u o r i n a se
coli.
Pruebas teraputicas. En algunas circunstancias de diarrea de e t i o -
talena (es un laxante catrtico q u e ejerce un efecto e s t i m u l a n t e del
loga no clara, pero en la q u e se sospecha c o m o ms p r o b a b l e una
p e r i s t a l t i s m o intestinal p o r accin directa sobre las t e r m i n a c i o n e s
d e t e r m i n a d a causa, p u e d e estar j u s t i f i c a d o hacer un ensayo t e r a -
nerviosas del c o l o n ) .
putico. Estos intentos p u e d e n hacerse c o n e n z i m a s pancreticos,
p H en heces. Si es < 5,3 es diagnstico d e i n t o l e r a n c i a a hidratos d e
antibiticos, m e t r o n i d a z o l , c o l e s t i r a m i n a , i n d o m e t a c i n a o algn
carbono.
t i p o de dieta especial c o m o una exenta de lactosa, una dieta baja
Investigacin de A g de Ciardia
Proctosigmoidoscopia, colonoscopia
a u n q u e la i m a g e n endoscpica sea n o r m a l .
pesados y trastornos vasculares agudos del i n t e s t i n o .

v u e l v e d e c o l o r rosa tras alcalinizacin, sugiere ingestin de fenoif-
calcificaciones
v e n c i o n a l e s o m e d i a n t e enteroclisis; TC a b d o m i n a l .
ces. C u a n d o hay sangre en heces diarreicas q u e no c o n t i e n e n pus,

se d e b e sospechar neoplasias d e c o l o n , intoxicacin p o r metales
Estudios radiolgicos. Radiologa s i m p l e para ver
pancreticas; estudios c o n b a r i o d e intestino d e l g a d o y c o l o n c o n -
Sangre oculta en heces. La presencia de sangre, b i e n sea o c u l t a o

macroscpica, en asociacin c o n diarrea, i n d i c a inflamacin y, p o r
Estudios analticos. H e m o g r a m a c o n v e l o c i d a d de sedimentacin
p u s es e s p e c i a l m e n t e a b u n d a n t e en la c o l i t i s u l c e r o s a idioptica
troenteritis viral y giardiasis.
C o p r o c u l t i v o e investigacin de parsitos. Estas tcnicas d e b e n h a cerse antes de q u e se hagan estudios c o n m e d i o s de contraste para
asocia c o n la p r e s e n c i a d e pus en heces. En p a c i e n t e s c o n d i a p r e s e n c i a d e pus sugiere c o l i t i s d e algn t i p o . La p r e s e n c i a
n o se
lamblia
en heces por ELISA.
Soluto gap fecal. Si > 5 0 m O s m / k g , i n d i c a diarrea osmtica. Si es
en grasas o e v i t a n d o algn a l i m e n t o especfico q u e se sospecha q u e

est p r o d u c i e n d o algn t i p o de alergia i n t e s t i n a l .
m e n o r de 5 0 , i n d i c a diarrea secretora.
68
M e d i c i n del v o l u m e n de heces en 24 horas. M e d i a n t e esta s e n c i -
En g e n e r a l , se p u e d e p l a n t e a r q u e , segn las caractersticas clnicas,
lla p r u e b a se p u e d e acercarse a la localizacin ms p r o b a b l e d e la
la orientacin diagnstica i n i c i a l ir d i r i g i d a a descartar sndrome
lesin q u e est p r o d u c i e n d o la d i a r r e a y estrechar el diagnstico
m a l a b s o r t i v o o a e n f e r m e d a d e s q u e afecten a r e c t o y/o c o l o n des-
d i f e r e n c i a l , d a d o q u e hay d e t e r m i n a d a s e n f e r m e d a d e s en las q u e
cendente.
Un paciente de 78 aos, previamente sano, que vive en una residencia de ancianos

bastante masificada y con insuficientes recursos higinicos, padece un cuadro diarreico desde hace 6 semanas. Refiere molestias abdominales tipo retortijn, febrcula
ocasional y 4-6 deposiciones diarias, alguna de ellas nocturna, con mucosidad y, en
ocasiones, con hebras de sangre. Entre los diagnsticos que se enumeran a continuacin, seleccione el que le parece MENOS probable:
1)
2)
3)
4)
5)
Cncer de colon.
Infeccin por Clostridium
Enfermedad de Crohn.
Colitis isqumica.
Salmonelosis.
difficile.
MIR 03-04, 193; RC: 5
69
15.
MALABSORCIN
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es un tema muy preguntado,
especialmente el
sobrecrecimiento bacteriano
y la enfermedad celfaca del
adulto.
Q~J
El e s t u d i o d e la malabsorcin se i n i c i a c o n la cuantificacin d e grasa e n heces d e 2 4 horas (patolgico c o n >

7 g d e grasa/da). El test d e la D-xilosa se e m p l e a para v a l o r a r la i n t e g r i d a d d e la p a r e d i n t e s t i n a l . P u e d e haber
falsos p o s i t i v o s e n el s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o (SCB), i n s u f i c i e n c i a renal, a n c i a n o s y pacientes c o n ascitis.
["2~[
El s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o se p r o d u c e e n s i t u a c i o n e s q u e r a l e n t i z a n e l trnsito i n t e s t i n a l . Sus sntomas

ms p r o m i n e n t e s s o n d i a r r e a y prdida d e peso, p o r malabsorcin d e grasas, h i d r a t o s d e c a r b o n o y protenas.
[~3~]
El diagnstico d e s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o se p u e d e r e a l i z a r c o n tcnicas i n v a s i v a s ( a s p i r a d o i n t e s t i n a l >
(~4~[
La e n f e r m e d a d c e l a c a se d e b e a i n t o l e r a n c i a al g l u t e n , q u e se e n c u e n t r a e n c e r e a l e s c o m o t r i g o , c e n t e n o ,
1 0 0 . 0 0 0 U F O o n o invasivas, c o m o pruebas respiratorias (xilosa-C14, lactulosa-H2).

avena y cebada.
(ITl
("o""]
En el a d u l t o se p u e d e manifestar c o m o malabsorcin d e u n s o l o n u t r i e n t e ( a n e m i a ferropnica, h i p o c a l c e m i a ) .

Los a n t i c u e r p o s c o n m a y o r s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d ( c e r c a n a a l 1 0 0 % ) e n la e n f e r m e d a d c e l a c a s o n los
a n t i e n d o m i s i o IgA y antitransglutaminasa tisular IgA.
[Y]
|~8"]
Los a n t i c u e r p o s se n e g a t i v i z a n tras la r e t i r a d a d e l g l u t e n d e la d i e t a , l o q u e e v i t a la s e g u n d a b i o p s i a .
En la e n f e r m e d a d celaca h a y u n a u m e n t o d e l riesgo d e t u m o r e s , s o b r e t o d o d e l l i n f o m a i n t e s t i n a l d e clulas
T. Si u n p a c i e n t e t i e n e sntomas i n t e s t i n a l e s a pesar d e u n a d i e t a s i n g l u t e n , h a y q u e p l a n t e a r s e , e n p r i m e r
l u g a r , la m a l a realizacin d e la d i e t a y t a m b i n : diagnstico i n c o r r e c t o , o t r a c a u s a c o n c u r r e n t e o l i n f o m a .
C o n c e p t u a l m e n t e , es c o n v e n i e n t e d i s t i n g u i r los trminos maladigestin y malabsorcin. Se e n t i e n d e p o r maladigestin la alteracin e n la hidrlisis d e los nutrientes. En c a m b i o , la malabsorcin
se refiere a la alteracin en
la absorcin m u c o s a d e los nutrientes.
15.1. Hallazgos clnicos

H a b i t u a l m e n t e se presenta c o n diarrea, disminucin d e peso y malnutricin. Estos, j u n t o a u n v a r i a b l e malestar
a b d o m i n a l y distensin, son los sntomas ms c o m u n e s . Adems hay sntomas y signos d e r i v a d o s d e la falta d e
d e t e r m i n a d o s nutrientes especficos, segn el t i p o d e la e n f e r m e d a d y el s e g m e n t o afectada. Lo m i s m o o c u r r e
c o n los datos d e l a b o r a t o r i o , a u n q u e es bastante general la presencia d e h i p o c o l e s t e r o l e m i a e h i p o a l b u m i n e m i a ,
as c o m o trastornos electrolticos d e l s o d i o , potasio, m a g n e s i o , c l o r o , cido-base, disminucin d e l c a l c i o , d e l
fsforo y del z i n c .
(T)
Preguntas
- MIR 08-09, 6, 2 6 0
- MIR 07-08, 6
- MIR 06-07, 20
-MIR 05-06, 4, 14
- MIR 04-05, 4
- MIR 03-04, 164, 195
- MIR 02-03, 14
- MIR 00-01, 5
- MIR 99-00, 14
- MIR 99-00F, 6, 239
- MIR 98-99, 42, 226, 2 4>'
- MIR 98-99F, 2
- MIR 97-98, 8
70
15.2. Causas de malabsorcin
(MIR 0 3 - 0 4 , 1 6 4 )
Maladigestin: i n s u f i c i e n c i a e x o c r i n a pancretica, ciruga gstrica, g a s t r i n o m a .

Disminucin de la concentracin de sales biliares: e n f e r m e d a d heptica, s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o , e n f e r m e d a d o reseccin leal.
Anormalidades de la m u c o s a intestinal: d e f i c i e n c i a e n disacaridasas, alteracin en el transporte d e monosacridos, d e f i c i e n c i a e n f o l a t o o c o b a l a m i n a , esprue n o t r o p i c a l , yeyunoiletis n o g r a n u l o m a t o s a , a m i l o i d o s i s ,
e n f e r m e d a d d e C r o h n , enteritis eosinoflica, enteritis p o r radiacin, a - p - l i p o p r o t e i n e m i a , c i s t i n u r i a y enfermedad de Hartnup.
Disminucin de la superficie de absorcin: sndrome d e intestino
el m e j o r test de c r i b a d o de malabsorcin es la cuantificacin d e grasa
c o r t o y bypass
en heces d e 2 4 horas. Se considera patolgico 7 g o ms cada 2 4 h. Se
yeyunoileal.
Infeccin: esprue t r o p i c a l , e n f e r m e d a d d e W h i p p l e , enteritis infec-
p u e d e u t i l i z a r tambin u n e s t u d i o c u a l i t a t i v o d e grasa en heces (por t i n -
ciosa aguda, infecciones parasitarias.
cin d e Sudn) q u e es fcil y barato, a u n q u e p u e d e dar falsos negativos
Obstruccin linftica: l i n f o m a , t u b e r c u l o s i s y linfangiectasia.
c u a n d o la esteatorrea es leve.
Trastornos cardiovasculares:
i n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva, p e -
ricarditis c o n s t r i c t i v a , i n s u f i c i e n c i a vascular mesentrica.

Inducida por frmacos: c o l e s t i r a m i n a , n e o m i c i n a , c o l c h i c i n a , fen i n d i o n a y laxantes.
Test de la D-Xilosa
Inexplicada: sndrome c a r c i n o i d e , diabetes m e l l i t u s , i n s u f i c i e n c i a

a d r e n a l , h i p e r t i r o i d i s m o e h i p o t i r o i d i s m o , mastocitosis sistmica e
A d m i n i s t r a r e n ayunas xilosa y recoger e n o r i n a d e 6 horas, y u n a

muestra e n suero a la hora d e la administracin. Este azcar se absorbe
h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a (MIR 9 7 - 9 8 , 8 ) .
d e f o r m a pasiva (sin necesidad d e hidrlisis i n t r a l u m i n a l ) s i e m p r e q u e

est ntegra e i n d e m n e la pared del intestino: sobre t o d o y e y u n o e leon
p r o x i m a l . N o detecta pequeas alteraciones ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 9 5 ) .
15.3. Diagnstico
de malabsorcin
La D-xilosa se absorbe en y e y u n o por difusin pasiva. Es a n o r m a l c u a n d o el y e y u n o est afectado. Su uso es cada vez m e n o r p o r la elevada tasa
(Figuraso
de falsos negativos,
sobre t o d o si la lesin intestinal n o es m u y extensa.
Puede d a r falsos positivos
en el s o b r e c r e c i m i e n t o bacteriano, en insufi-
c i e n c i a renal, en ancianos y e n pacientes c o n ascitis (MIR 02-03, 14).

CRIBADO: cuantificacin grasas e n heces/24 h
Determinacin de c^-antitripsina fecal
Esteatorrea (> 7 g en 24 horas)
til ante la sospecha d e enteropata pierde-protenas, a u n q u e sigue
Prueba de la D-xilosa, Rx bario,
estudio inmunologa) y microbiologa)
Normal, maladigestin
(insuf. pancretica
s i e n d o d e referencia la inyeccin i.v. d e albmina m a r c a d a c o n c r o m o .
Anormal (< 4,5 g en orina

a las 5 horas de dar 25 g de D-xilosa)
Test de la excrecin urinaria de la bentiromida
exocrina)
Falsos +
Test de secretina
(la + sensible)
Test de pancreolauryl
Malabsorcin
Tto: enzimas
pancreticas
Prueba de D-xilosa C14
Ancianos
Ascitis
Insuficiencia
renal
La b e n t i r o m i d a es u n pptido sinttico u n i d o al PABA. Esa unin es

fcilmente d e s d o b l a d a por la q u i m i o t r i p s i n a . Se a d m i n i s t r a la b e n t i r o m i d a p o r va o r a l , el PABA se absorbe en intestino p r o x i m a l , se c o n j u g a
p a r c i a l m e n t e en el hgado y se excreta p o r o r i n a c o m o a r i l a m i n a s . La
excrecin c o m o a r i l a m i n a s en o r i n a d e 6 horas d e m e n o s del 5 0 % del
i n g e r i d o c o m o b e n t i r o m i d a es v i r t u a l m e n t e diagnstica de i n s u f i c i e n -
lactulosa H2
cia pancretica. Si es n o r m a l , e x c l u y e i n s u f i c i e n c i a pancretica. N o es

v a l o r a b l e si la c r e a t i n i n a es superior a 2 mg/dl. C o n p a r e c i d o f u n d a -
Normal
Malabsorcin
Rx bario (floculacin y fragmentacin)

Biopsia intestinal, siempre diagnstica en:
A-f3-lipoprotelnemia: enterocitos
llenos d e lpidos
H i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a : ausencia
Anormal
Sobrecrecimiento
m e n t o , p e r o c o n otra molcula, se realiza el test d e p a n c r e o l a u r y l . H a y

bacteriano
Cultivo de biopsia: confirmacin

>
se ha p e r d i d o el 8 0 % o ms d e la c a p a c i d a d secretora e x o c r i n a del
pncreas.
10 uorg/cul
3
> 10 uorg/cul
p r e d o m i n a n anaerobios y coliformes
de cels. pas.
Enf. de Whipple: macrfagos
con inclusiones PAS + Z N Q
q u e tener e n c u e n t a q u e estas pruebas resultan a n o r m a l e s slo c u a n d o
Tto: antibitico
Test de la secretina-colecistoquinina
(MIR 0 5 - 0 6 , 1 4 )
Tetraciclina
Ampiciclina
CTMX
Figura 50. Manejo del paciente con malabsorcin
A u n q u e son c o m p l e j o s d e realizar, son las pruebas ms sensibles y

especficas d e i n s u f i c i e n c i a pancretica e x o c r i n a . Se c o l o c a u n t u b o
g u i a d o fluoroscpicamente, c o n su e x t r e m o e n la segunda porcin del
d u o d e n o a la salida d e l W i r s u n g .
Test de malabsorcin grasa
Se a d m i n i s t r a u n a h o r m o n a intravenosa y se m i d e el c o m p o n e n t e de
A u n q u e p u e d e haber malabsorcin especfica de nutrientes, la mayora
una pancreatitis crnica i n c i p i e n t e , y a q u e p e r m i t e i d e n t i f i c a r altera-
de los pacientes c o n malabsorcin clnicamente relevante t i e n e estea-
ciones e n la sntesis c e l u l a r m u c h o antes d e q u e se p r o d u z c a la fibrosis
torrea, y p o r lo t a n t o , su documentacin c u a n t i t a t i v a es f u n d a m e n t a l ;
de los c o n d u c t o s pancreticos.
la secrecin pancretica ( b i c a r b o n a t o tras secretina; t r i p s i n a , amilasa o

lipasa tras c o l e c i s t o q u i n i n a ) . Es el test ms p r e c o z para la deteccin de
71
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
Test de absorcin de cobalamina

o test de Schilling
Radiologa
Todos los pacientes c o n malabsorcin d e b e n tener u n estudio radiogrf i c o del intestino d e l g a d o . Los t r a d i c i o n a l e s hallazgos radiolgicos q u e
12
sugieren malabsorcin i n c l u y e n la floculacin del b a r i o y la f r a g m e n -
(falta d e ingesta: se p o n e d e m a n i f i e s t o c o n la administracin d e v i -
tacin y segmentacin de la c o l u m n a d e b a r i o . Sin e m b a r g o , estos p a -
tamina B
i n t r a m u s c u l a r (esta
trones son ms difciles d e demostrar h o y da d e b i d o a la utilizacin de
ltima se a d m i n i s t r a c o n el o b j e t i v o d e saturar los depsitos para q u e
p r o d u c t o s d e b a r i o q u e c o n t i e n e n u n a suspensin n o f l o c u l a n t e . D a d o
as la B
q u e los datos radiolgicos suelen ser inespecficos, el valor actual ms
Permite d i f e r e n c i a r c u a t r o etapas en la absorcin d e la v i t a m i n a
12
oral m a r c a d a j u n t o c o n v i t a m i n a B
12
12
m a r c a d a q u e se d a d e m a n e r a c o n j u n t a refleje la absorcin
i m p o r t a n t e del e s t u d i o radiolgico es el d e l o c a l i z a d o r d e la lesin.
de la m i s m a ) .
a) Dficit d e f a c t o r intrnseco: se estudia c o n la administracin d e v i t a mina B
12
En este s e n t i d o , el e s t u d i o m e d i a n t e enteroclisis p e r m i t e a u m e n t a r la
eficacia (Figura 5 1 ) .
y factor intrnseco.
b) S o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o : para e x p l o r a r l o se a d m i n i s t r a v i t a m i na B
12
y antibiticos.
c) I n s u f i c i e n c i a pancretica e x o c r i n a : administracin de v i t a m i n a B
12
e n z i m a s pancreticas.
d) Si las pruebas anteriores n o c l a r i f i c a n la causa del dficit d e v i t a m i na B , p o r exclusin se d i a g n o s t i c a al p a c i e n t e d e alteracin a nivel
12
d e la pared leal.
Pruebas respiratorias
Las pruebas respiratorias se basan en la c a p a c i d a d d e las bacterias para
f e r m e n t a r u n substrato: lactulosa, glucosa o x i l o s a .
Si hay m u c h a s bacterias, se f e r m e n t a ms, se p r o d u c e ms hidrgeno,
q u e se e x h a l a en m a y o r cuanta en el a l i e n t o .
Test respiratorio de la lactosa-H2: se u t i l i z a bsicamente para el

diagnstico del dficit d e la lactasa.
Test respiratorio de la xilosa m a r c a d a c o n C 1 4 : es m u y til para el

diagnstico d e s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o .
Test respiratorio de la lactulosa-H2: p u e d e ser u t i l i z a d o tambin

para el diagnstico d e s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o . Tambin existe
el test d e la glucosa oral en el a l i e n t o .
Test respiratorio de los cidos biliares m a r c a d o s c o n c a r b o n o 14

(C14-Coliglicina):
se u t i l i z a tambin para el diagnstico d e sobre-
c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o y para el diagnstico d e malabsorcin d e

cidos biliares. Para este ltimo diagnstico, tambin se p u e d e usar
la p r u e b a d e la retencin a b d o m i n a l d e 75 s e l e n i o - h o m o t a u r o c o l a to (SeHCAT).
Figura 51. Enfermedad celaca: edema de asas intestinales
Test respiratorio de la triolena m a r c a d a con c a r b o n o 1 4 : es u n test

q u e se c o r r e l a c i o n a b i e n c o n el g r a d o d e esteatorrea.
Biopsia intestinal
Cultivo del aspirado intestinal
H o y da, la mayora d e las biopsias intestinales se o b t i e n e n m e d i a n t e

El intestino p r o x i m a l d e los sujetos sanos tiene m e n o s de 1 0 organis-
p r o c e d i m i e n t o s endoscpicos. Las situaciones en las q u e la b i o p s i a es
mos/ml d e lquido y e y u n a l , y son g e n e r a l m e n t e estreptococos y estafi-
s i e m p r e diagnstica (patognomnica) s o n :
l o c o c o s , y o c a s i o n a l m e n t e c o l i f o r m e s o bacteroides.
La a-fi-lipoproteinemia
La a g a m m a g l o b u l i n e m i a e hipogammaglobulinemia
La infeccin por MAI (macrfagos c o n i n c l u s i o n e s PAS + Z i e h l Niel-
La enfermedad
de Whipple
(macrfagos c o n inclusiones PAS + Z i e h l
Nielsen) (Figura 52).

En el s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o del intestino d e l g a d o , ste a d o p t a
una flora c o m o la del c o l o n . Los c u l t i v o s d e b e n ser sospechosos si hay
ms d e 1 0 o r g a n i s m o s / m l , s i e n d o c l a r a m e n t e anormales si hay ms d e
3
1 0 y, sobre t o d o , si hay a n a e r o b i o s .
5
72
de
sen).
d e bacterias aerobias y d e anaerobias, p r e d o m i n a n d o los a n a e r o b i o s y

coliformes.
(ausencia
clulas plasmticas).
El rea ileocecal es u n rea d e transicin c o n c a m b i o s c u a l i t a t i v o s y

c u a n t i t a t i v o s hacia el patrn del c o l o n . En el c o l o n , hay u n a u m e n t o
(enterocitos llenos de gotas de grasa).
RECUERDA
La mayora de las veces la biopsia es anormal, pero nespecfica.
se p u e d e p r o d u c i r dao d e la m u c o s a intestinal p o r las bacterias, a u n -
RECUERDA
C u a n d o se d e c i d e h a c e r u n a b i o p s i a i n t e s t i n a l p a r a llegar ai d i a g n o s t i -
q u e la atrofia q u e se p u e d e p r o d u c i r rara v e z es m u y intensa.
c o d e f i n i t i v o d e l c u a d r o m a l a b s o r t i v o , h a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e la
r e n t a b i l i d a d diagnstica estar r e l a c i o n a d a n o s o l a m e n t e c o n la e s p e c i f i c i d a d anatomopatolgica d e las d i s t i n t a s lesiones, s i n o tambin c o n la
extensin d e las m i s m a s ; as, se p u e d e e n c o n t r a r :
Las causas d e s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o son mltiples, pero en general, se p r o d u c e s i e m p r e q u e existan alteraciones q u e r a l e n t i c e n el

trnsito intestinal:
L e s i o n e s especficas y extensas: b i o p s i a diagnstica

E n f e r m e d a d d e W h i p p l e (Figura 5 2 )
Situaciones d e estasis i n t e s t i n a l : d e b i d o a alteraciones anatmicas

c o m o estenosis ( C r o h n , enteritis p o r radiacin), divertculos o altera-
Agammaglobulinemia
ciones posquirrgicas; o p o r alteraciones d e la m o t i l i d a d intestinal,
A-p-lipoproteinemia
Infeccin p o r M A I
c o m o e n la e s c l e r o d e r m i a , pseudoobstruccin intestinal idioptica,
Lesiones semiespecficas y p a r c h e a d a s : b i o p s i a p o s i b l e m e n t e d i a g -
C o n e x i o n e s a n o r m a l e s entre partes p r o x i m a l e s y distales d e l intesti-
neuropata diabtica, h i p o t i r o i d i s m o o a m i l o i d o s i s .
nstica
no: fstula gastroclica o gastroyeyunoclica, reseccin d e la vlvu-
Linfoma intestinal
la i l e o c e c a l .
Linfangiectasia intestinal
Enteritis eosinoflica
Amiloidosis
Crohn
Situaciones d e h i p o c l o r h i d r i a : a n e m i a p e r n i c i o s a .
Situaciones d e i n m u n o d e f i c i e n c i a congnita, a d q u i r i d a o p o r m a l nutricin.
Mastositosis
Otras, c o m o la edad o la pancreatitis crnica. Los sntomas ms
L e s i o n e s p o c o especficas y f o c a l e s : b i o p s i a n o diagnstica ( a n o r m a l )
p r o m i n e n t e s son diarrea y prdida d e peso, f u n d a m e n t a l m e n t e p o r
Celaqua
malabsorcin d e grasas, hidratos d e c a r b o n o y protenas.
Esprue c o l g e n o
Dficit f o l a t o / B
12
Puede haber a n e m i a d e m e c a n i s m o m u l t i f a c t o r i a l , p e r o la causa ms
Esclerodermia
f r e c u e n t e es el dficit d e B
SCB
12
q u e es c o n s u m i d a p o r las bacterias anae-
robias; n o es f r e c u e n t e , sin e m b a r g o , el dficit d e cido flico, ya q u e

algunas bacterias anaerobias p u e d e n i n c l u s o p r o d u c i r l o .
El diagnstico se basa o b i e n en el c u l t i v o d e u n aspirado intestinal
e n c o n t r a n d o > 1 0 5 c o l o n i a s / m l , o en la realizacin d e pruebas respiratorias, c o m o la d e la xi!osa-C14.
RECUERDA
A n t e la s o s p e c h a d e s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o , la p r u e b a d e la Dx i l o s a c a r e c e prcticamente d e v a l o r .
El tratamiento consiste en corregir el trastorno n u t r i t i v o , c o r r e g i r la

causa subyacente, si es p o s i b l e , y a d m i n i s t r a r antibiticos. H a y m u c h o s
q u e h a n d e m o s t r a d o ser efectivos c o m o t e t r a c i c l i n a s , c l o r a n f e n i c o l ,
c l i n d a m i c i n a , amoxicilina-cido clavulnico, m e t r o n i d a z o l , e r i t r o m i c i n a , aminoglucsidos orales, etc. U n t r a t a m i e n t o d e 7-10 das suele
ser e f e c t i v o . Son frecuentes las recurrencias, y esto o b l i g a a repetir el
t r a t a m i e n t o o i n c l u s o p r o f i l a x i s antibitica i n d e f i n i d a . En estos casos
de recurrencias la p r o f i l a x i s se hace c o n antibiticos n o a b s o r b i b l e s ,
Figura 52. E n f e r m e d a d d e W h i p p l e . Macrfagos r e p l e t o s d e bacilos PAS + Z N
c o m o la r i f a x i m i n a , q u e se a d m i n i s t r a n entre 7 a 10 das al mes.
e n la lmina p r o p i a d e l i n t e s t i n o
Sndrome de intestino corto
15.4. Cuadros malabsortivos
MIR02-03,14)
U n a reseccin anatmica extensa p u e d e verse en la e n f e r m e d a d d e

C r o h n , infartos intestinales o t r a u m a t i s m o s . Otras veces lo q u e h a y es
Sobrecrecimiento bacteriano
u n intestino presente, pero e n f e r m o , c u y o efecto f u n c i o n a l es igual a

una reseccin, c o m o p u e d e o c u r r i r en la e n f e r m e d a d d e C r o h n .
(MIR 0 8 - 0 9 , 6; M I R 0 3 - 0 4 , 1 9 5 )
En c u a l q u i e r caso, el g r a d o d e esteatorrea es p r o p o r c i o n a l a la c a n t i d a d
de intestino e n f e r m o o resecado y las d e f i c i e n c i a s n u t r i c i o n a l e s varan
Es u n sndrome c a r a c t e r i z a d o p o r la malabsorcin d e nutrientes, aso-
segn el s e g m e n t o resecado.
c i a d o a u n a u m e n t o d e l nmero d e bacterias e n el intestino d e l g a d o .

El m e c a n i s m o p o r el q u e se p r o d u c e malabsorcin e n estos casos es
mltiple; p o r una parte, se m e t a b o l i z a n sustancias i n t r a l u m i n a l e s p o r
las bacterias c o n desconjugacin d e los cidos biliares, c o n s u m o d e
E , o alteracin e n la absorcin d e hidratos d e c a r b o n o ; p o r otra parte,
12
RECUERDA
La p r i m e r a patologa q u e se d e b e s o s p e c h a r a n t e u n a p r u e b a d e c r i b a d o
d e malabsorcin p o s i t i v o (esteatorrea) c o n p r u e b a s d e " c r i b a d o s e c u n d a r i o " negativas (Rx b a r i t a d o , e s t u d i o microbiolgico, e s t u d i o i n m u n o lgico, D-xilosa) es la i n s u f i c i e n c i a pancretica e x o c r i n a .
73
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
C u a n d o estn afectados m e n o s d e 1 0 0 c m p r o x i m a l e s a la vlvula
y c e b a d a . N o est en el a r r o z n i e n el maz. El m e c a n i s m o p o r el q u e se
ileocecal (conserva, ms o menos, la m i t a d d e l intestino d e l g a d o ) , la
p r o d u c e es d e s c o n o c i d o .
esteatorrea es leve y la diarrea colertica es el p r i n c i p a l p r o b l e m a .

C u a n d o se afectan ms d e 1 0 0 c m , hay esteatorrea i m p o r t a n t e . Las
Existen factores genticos i m p l i c a d o s q u e e x p l i c a n p o r q u existe ms
resecciones q u e i n c l u y e n d u o d e n o y y e y u n o p r o x i m a l casi s i e m p r e l l e -
de u n m i e m b r o e n la f a m i l i a , q u e existan f a m i l i a r e s asintomticos
van a u n dficit d e c a l c i o y h i e r r o . La afectacin o reseccin d e leon
p e r o c o n lesin histolgica i n t e s t i n a l , o q u e el 9 5 % expresen el H L A
distal ( c o m o p u e d e o c u r r i r en el C r o h n ) lleva a dficit d e B
DQ2.
y altera
l2
la circulacin enteroptica d e sales biliares, f a c i l i t a n d o la aparicin d e

colelitiasis. C u a l q u i e r reseccin q u e i n c l u y a la vlvula i l e o c e c a l
lleva
ms riesgo de diarrea y s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o .
Probablemente intervienen tambin mecanismos i n m u n i t a r i o s q u e e x p l i can por qu el nmero de clulas plasmticas en la lmina p r o p i a es m u c h o ms e l e v a d o q u e en sujetos sanos, q u e el nmero de linfocitos intrae-
El tratamiento consiste e n hiperalimentacin p a r e n t e r a l d u r a n t e se-
piteliales est a u m e n t a d o y q u e existan anticuerpos a n t i g l i a d i n a t i p o IgA
m a n a s o meses, hasta q u e h a y a e v i d e n c i a d e q u e el i n t e s t i n o restan-
e IgC, a n t i e n d o m i s i o t i p o IgA y a n t i t r a n s g l u t a m i n a s a tisular t i p o IgA.
te f u n c i o n a . H a y u n a gran c a p a c i d a d d e h i p e r t r o f i a . La introduccin
g r a d u a l d e alimentacin o r a l rica e n protenas, v i t a m i n a s y m i n e r a l e s ,
En referencia a las manifestaciones clnicas, la mayora d e los pacientes
as c o m o triglicridos d e c a d e n a m e d i a , es la base d e l t r a t a m i e n t o .
adultos (> 8 0 % ) n o presentan clnica d i a r r e i c a (manifestacin tpica d e
se necesitan e x t r a c t o s pancreticos y frmacos a n -
la celiaqua infantil) s i e n d o los sntomas ms frecuentes fatiga ( 8 2 % ) ,
tisecretores para tratar la hipersecrecin t r a n s i t o r i a y la i n s u f i c i e n c i a
Ocasionalmente
dolores a b d o m i n a l e s ( 7 7 % ) , m e t e o r i s m o ( 7 3 % ) y a n e m i a s ferropnicas
pancretica s e c u n d a r i a q u e p u e d e o c u r r i r . A l g u n o s pacientes
deben
( 6 3 % ) . El estreimiento est presente e n el 1 0 % d e los casos, y f r e c u e n -
r e c i b i r alimentacin p a r e n t e r a l d o m i c i l i a r i a i n d e f i n i d a m e n t e . La d i a -
t e m e n t e son d i a g n o s t i c a d o s d e sndrome d e intestino i r r i t a b l e ( 3 0 % ) . La
rrea resistente a t o d o s los t r a t a m i e n t o s p u e d e r e s p o n d e r a anlogos d e
o s t e o m a l a c i a , osteopenia y osteoporosis son habituales ( 3 6 % ) , i n c l u -
la s o m a t o s t a t i n a .
so e n ausencia d e malabsorcin, c o n el c o n s i g u i e n t e i n c r e m e n t o d e l
riesgo d e fracturas. Es u n h a l l a z g o h a b i t u a l los datos de malabsorcin
especfica d e nutrientes (ferropenia e h i p o c a l c e m i a ) ; as, a veces sola-
RECUERDA
A n t e u n c u a d r o d e malabsorcin d o n d e la clnica p r e d o m i n a n t e es la
m e n t e da u n a a n e m i a ferropnica, osteoporosis. A s i m i s m o existen m a -
a n e m i a megaloblstica, se pensar:
nifestaciones atpicas c o m o artritis, i n f e r t i l i d a d , h i p e r t r a n s a m i n a s e m i a
Es p o c o p r o b a b l e q u e la p r u e b a d e la D-xilosa a p o r t e informacin
e i n c l u s o f a l l o heptico.
a d i c i o n a l , y a q u e su absorcin es bsicamente y e y u n a l .
P u e d e n c o e x i s t i r c o m o m e c a n i s m o s patognicos p r i n c i p a l e s t a n t o e l
d a o d e la p a r e d i n t e s t i n a l a n i v e l leal c o m o el s o b r e c r e c i m i e n t o
bacteriano.
Los datos de laboratorio son los d e la malabsorcin d e los nutrientes a

los q u e d a lugar. El trnsito gastrointestinal c o n b a r i o demuestra d i l a t a cin d e asas c o n distorsin d e l patrn m u c o s o .
S i e m p r e se d e b e h a c e r b i o p s i a d e la unin d u o d e n o y e y u n a l . La lesin
Deficiencia de disacaridasas
no es patognomnica, p e r o es m u y caracterstica. El r e s u l t a d o d e l
e s t u d i o anatomopatolgico p e r m i t e c o n f i r m a r la e x i s t e n c i a d e lesiones c o m p a t i b l e s y establecer el e s t a d i o d e la lesin (Clasificacin d e
La d e f i c i e n c i a d e lactasa es el trastorno ms comn d e la asimilacin
Marsh):
de nutrientes. Por otra parte, c u a l q u i e r e n f e r m e d a d q u e daa al ente-
I n c r e m e n t o d e los l i n f o c i t o s intraepiteliales (Marsh 1).
r o c i t o p u e d e p r o d u c i r una d e f i c i e n c i a secundaria. Estos pacientes son
H i p e r p l a s i a d e las criptas (Marsh 2).
intolerantes a la leche o p r o d u c t o s d e r i v a d o s , e x p e r i m e n t a n d o d i s t e n -
A t r o f i a d e las vellosidades (o a c o r t a m i e n t o ) (Marsh 3).
sin, d o l o r a b d o m i n a l y diarrea osmtica. El diagnstico se hace p o r la
H i p o p l a s i a (Marsh 4).
historia clnica y el test respiratorio d e la lactosa-H2. Tambin p u e d e

medirse la a c t i v i d a d d e la lactasa en la b i o p s i a p o r mtodos i n m u n o h i s -
En los pacientes n o tratados, existen tambin a n t i c u e r p o s a n t i g l i a d i n a
toqumicos, t e n i e n d o en c u e n t a q u e el aspecto microscpico es n o r m a l .
de t i p o IgA, a n t i c u e r p o s a n t i e n d o m i s i o d e t i p o IgA y a n t i c u e r p o s a n t i -
El t r a t a m i e n t o es evitar la l e c h e y d e r i v a d o s o t o m a r lactasa
transglutaminasa tisular t i p o IgA. Cada v e z se les d a ms i m p o r t a n c i a
de Aspergillus
oryzae),
(derivada
q u e est c o m e r c i a l m e n t e d i s p o n i b l e . Existen
por su altsima s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d , sobre t o d o los dos ltimos,
otros dficit m u c h o ms raros d e disacaridasas, c o m o la d e f i c i e n c i a d e
cerca d e l 1 0 0 % (MIR 08-09, 2 6 0 ; M I R 07-08, 6; M I R 06-07, 2 0 ; M I R
sucrasa-a-dextrinasa y la malabsorcin d e glucosa-galactosa.
0 0 - 0 1 , 5; M I R 99-00F, 2 3 9 ; M I R 98-99, 4 2 ; M I R 98-99F, 2).
Enfermedad celaca del adulto
T i e n e n v a l o r c o m o m a r c a d o r e v o l u t i v o , y a q u e se n o r m a l i z a n c o n
la mejora. Los a n t i c u e r p o s a n t i g l i a d i n a n o d e b e n u t i l i z a r s e e n la
a c t u a l i d a d , s o b r e t o d o p o r su baja e s p e c i f i c i d a d . La e s p e c i f i c i d a d
de los a n t i c u e r p o s a n t i e n d o m i s i o y a n t i t r a n s g l u t a m i n a s a t i s u l a r es
La e n f e r m e d a d celaca (EC) es u n o d e los desrdenes mejores c o n o -
superponible,
cidos r e l a c i o n a d o s c o n el sistema H L A . A pesar d e q u e c o m p a r t e m u -
son a l g o ms sensibles, s o b r e t o d o p a r a el diagnstico d e f o r m a s
m i e n t r a s q u e los a n t i c u e r p o s
antitransglutaminasa
chos factores inmunolgicos c o n la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal
histolgicas leves (Tabla 1 8 ) . En la a c t u a l i d a d s o n estos ltimos los
es u n trastorno nico c a r a c t e r i z a d o p o r 1) i n t o l e r a n c i a al g l u t e n , 2) la
ms e m p l e a d o s t a n t o e n el d e s p i s t a j e d e la e n f e r m e d a d c o m o e n
presencia necesaria d e l los H L A D Q 2 o D Q 8 , y 3) la generacin d e
su s e g u i m i e n t o , j u n t o a la I g A srica t o t a l . C u a n d o esta ltima sea
a u t o a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s c o n t r a la e n z i m a tisular t r a n s g l u t a m i n a s a .
d e f i c i t a r i a ( p o r e j e m p l o , p o r q u e se a s o c i e a la e n f e r m e d a d celaca
La malabsorcin se d e b e a la lesin i n d u c i d a p o r el g l u t e n e n las c l u -
A c t u a l m e n t e , la e l e v a d a r e n t a b i l i d a d diagnstica d e los a n t i c u e r p o s
las d e l intestino d e l g a d o . El g l u t e n es u n a molcula d e alto peso m o l e -
a n t i e n d o m i s i o y a n t i t r a n s g l u t a m i n a s a t i s u l a r p e r m i t e , q u e si estos
cular q u e se e n c u e n t r a en a l g u n o s cereales c o m o t r i g o , c e n t e n o , avena
son p o s i t i v o s , la b i o p s i a es c o m p a t i b l e c o n e n f e r m e d a d c e l a c a , h a y
la e x i s t e n c i a d e u n dficit d e I g A ) , se solicitarn las f r a c c i o n e s I g G .
74
b u e n a respuesta c l n i c a y negativizacin serolgica tras la r e t i r a d a

d e l g l u t e n , n o sea n e c e s a r i a r e a l i z a r u n a s e g u n d a b i o p s i a ( q u e teri-
Asociaciones
c a m e n t e otorgara el diagnstico d e c e r t e z a ) . Esta se reservara para

casos i n i c i a l m e n t e d u d o s o s ( M I R 0 0 - 0 1 , 5). Estos a n t i c u e r p o s se e m -
La e n f e r m e d a d celaca se e n c u e n t r a f r e c u e n t e m e n t e asociada a otras
p l e a n tambin c o m o mtodo d e c r i b a d o e n f a m i l i a r e s .
e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s c o m o diabetes m e l l i t u s t i p o 1 , t i r o i d i t i s
a u t o i n m u n i t a r i a , hepatitis a u t o i n m u n i t a r i a , d e r m a t i t i s y la d e f i c i e n c i a
S E N S I B I L I D A D (%)
ANTICUERPOS
ESPECIFICIDAD
Antigliadina
75-90
82-95
Antiendomisio
85-98
97-100
Antitransglutaminasa
90-98
94-97
(%)
selectiva d e IgA (el 2 , 6 % d e los casos t i e n e n u n a d e f i c i e n c i a d e IgA,

dato relevante desde el p u n t o d e vista analtico, ya q u e la c o e x i s t e n c i a
c o n este dficit determinar la presencia d e falsos negativos serolgicos). H a y tambin otras posibles asociaciones c o n la nefropata IgA, la
colitis ulcerosa, cirrosis b i l i a r p r i m a r i a , c o l a n g i t i s esclerosante p r i m a ria, c o l i t i s linfoctica o microscpica y sndrome d e D o w n . En el 3 0
a 5 0 % d e los a d u l t o s , a u n q u e n o en nios, hay h i p o e s p l e n i s m o c o n
Tabla 18. Eficacia d e los a n t i c u e r p o s sricos
atrofia esplnica.
La s u s c e p t i b i l i d a d gentica se estudiar m e d i a n t e la determinacin
Los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d celaca t i e n e n u n a u m e n t o d e l riesgo
de los heterodmeros H L A D Q 2 o D Q 8 . El p r i m e r o es p o s i t i v o e n el
de t u m o r e s ; sobre t o d o d e l i n f o m a i n t e s t i n a l d e clulas T, p e r o t a m -
9 5 % d e los p a c i e n t e s y el s e g u n d o e n el 3 % restante. D a d o q u e el
bin d e l i n f o m a s e n otros rganos, c a r c i n o m a s d e o r o f a r i n g e , c a r c i -
2 5 % d e la poblacin general los poseen, su ausencia es til para e x -
n o m a d e esfago, a d e n o c a r c i n o m a d e i n t e s t i n o d e l g a d o y d e m a m a .
c l u i r el diagnstico d e EC, mientras q u e su p o s i t i v i d a d slo i n c r e m e n t a
Los p a c i e n t e s q u e h a c e n u n a d i e t a estricta t i e n e n m e n o s riesgo d e
la p r o b a b i l i d a d d e padecerla. Est i n d i c a d a su bsqueda e n :
tumores.
Pacientes c o n sospecha clnica y estudios serolgicos negativos.
Seleccin de i n d i v i d u o s c o n a l t o riesgo entre f a m i l i a r e s o c o n enfer-
Si u n p a c i e n t e n o r e s p o n d e al t r a t a m i e n t o , habr q u e p l a n t e a r s e ,
medades asociadas.
e n t r e otras cosas: q u e el p a c i e n t e no hace
Pacientes c o n a n t i c u e r p o s positivos q u e rechazan la b i o p s i a .
f r e c u e n t e d e f a l t a d e mejora c o n la r e t i r a d a d e l g l u t e n ; el m a n t e -
bien
la dieta
( c a u s a ms
Pacientes q u e siguen u n a dieta exenta d e g l u t e n sin haber sido c o -
n i m i e n t o de valores elevados de anticuerpos antitransglutaminasa
rrectamente d i a g n o s t i c a d o s m e d i a n t e b i o p s i a intestinal (Figura 53)
es u n b u e n i n d i c a d o r d e la p e r s i s t e n c i a d e c o n t a c t o c o n el g l u -
(MIR 99-00F, 2 3 9 ; M I R 9 8 - 9 9 , 4 2 ; M I R 98-99F, 2).
t e n ) , q u e el diagnstico
sea incorrecto,
hay otra causa concurrente,
e x i s t e u n a d e f i c i e n c i a d e lactasa, e x i s t e u n e s p r u e c o l g e n o , ha
desarrollado
Anticuerpos
foctica
positivos?
un linfoma
o microscpica
o p u e d e h a b e r d e s a r r o l l a d o u n a colitis
lin-
(MIR 05-06, 4; M I R 0 4 - 0 5 , 4; M I R 99-00F,
6). U n pequeo p o r c e n t a j e de pacientes (< 5 % ) sigue presentando

sntomas y l e s i o n e s histolgicas a pesar d e u n a c o r r e c t a d i e t a s i n
g l u t e n , l o q u e se c o n o c e c o n el n o m b r e d e e n f e r m e d a d c e l a c a r e sistente. Esta e n t i d a d se ha t r a t a d o c o n c o r t i c o e s t e r o i d e s e i n m u n o -
No
s u p r e s o r e s p e r o t i e n e m a l pronstico ( s u p e r v i v e n c i a d e l 5 0 % a los
5 aos d e l diagnstico). El e s p r u e c o l g e n o es u n a f o r m a d e e s p r u e
Probabilidad clnica alta
r e f r a c t a r i o e n el q u e , a d e m s d e las l e s i o n e s d e e s p r u e c e l a c o ,
o razonable?
a p a r e c e u n a b a n d a d e c o l g e n o d e b a j o d e la m e m b r a n a basal d e
los e n t e r o c i t o s : g e n e r a l m e n t e n o r e s p o n d e a n a d a y slo q u e d a la
nutricin p a r e n t e r a l .
Heterodmero
DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar
diagnstico
alternativo
Ileoyeyunitis no granulomatosa
Esta e n f e r m e d a d t i e n e datos d e e n f e r m e d a d d e C r o h n y d e esprue n o
t r o p i c a l , i n c l u s o c o n una b i o p s i a p l a n a . Se presenta c o n u n a b r u p t o c o m i e n z o d e fiebre, d o l o r a b d o m i n a l y a veces e s p l e n o m e g a l i a y l e u c o -
citosis, t o d o e l l o s u g i r i e n d o u n l i n f o m a . Puede haber u n a malabsorcin
Biopsias duodeno/yeyunales
p r o f u n d a . A m e n u d o se hace u n ensayo teraputico c o n esferoides y

dietas sin g l u t e n , c o n poca e f i c a c i a .
MARSH
0
MARSH
1
MARSH
2
MARSH
MARSH
Enteritis eosinoflica
Figura 53. A l g o r i t m o diagnstico d e la e n f e r m e d a d celaca
Se p r o d u c e p o r u n a infiltracin d e t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l p o r eosinf i l o s c o n e o s i n o f i l i a perifrica. P u e d e d a r lugar a tres p a t r o n e s : a f e c -
El tratamiento consiste en aportar los nutrientes q u e falten y p r o p o r -
tacin d e las capas m u s c u l a r e s q u e c a u s a obstruccin; afectacin
c i o n a r u n a dieta l i b r e en g l u t e n . H a b i t u a l m e n t e se o b t i e n e u n a mejora
d e la m u c o s a q u e c a u s a malabsorcin; afectacin d e la serosa q u e
en semanas, q u e es antes clnica q u e bioqumica e histolgica, pero a
causa ascitis. El t r a t a m i e n t o se h a c e c o n c o r t i c o i d e s y, si es necesa-
veces p u e d e tardar bastantes meses en m e j o r a r .
r i o , ciruga.
75

a
Enteritis por radiacin
PAS positivas. Se d i s p o n e de tcnicas de PCR a p l i c a b l e s a suero. Se

cree q u e la p a t o g e n i a de la e n f e r m e d a d radica en la i n c a p a c i d a d de
los macrfagos para erradicar la b a c t e r i a . Tambin hay u n a p l a n a -
Se p u e d e p r o d u c i r malabsorcin por varios m e c a n i s m o s : dao extenso
m i e n t o de las v e l l o s i d a d e s y d i l a t a c i o n e s linfticas; los macrfagos
a la m u c o s a , linfangiectasia p o r obstruccin linftica o s o b r e c r e c i m i e n -
estn llenos de b a c i l o s r e d o n d e a d o s q u e desaparecen tras t r a t a m i e n t o
t o b a c t e r i a n o . Puede aparecer al p o c o t i e m p o o aos despus.
c o n antibitico. U n a a p a r i e n c i a s i m i l a r de los macrfagos p u e d e verse

en las i n f e c c i o n e s intestinales p o r Mycobacterium
avium-intracellulare,
a u n q u e en este caso la tincin del Z i e h l - N i e l s e n es positiva.
A-|3-lipoproteinemia
Sin t r a t a m i e n t o , es u n a e n f e r m e d a d fatal, pero c o n antibiticos, la m a yora de los pacientes m e j o r a n ; se c o n s i d e r a el antibitico de eleccin

Es u n d e f e c t o gentico en la sntesis de lipoprotena B de h e r e n c i a au-
el c o t r i m o x a z o l , q u e se debe dar por t i e m p o p r o l o n g a d o , h a b i t u a l m e n -
tosmica recesiva. Se p r o d u c e u n f a l l o para la secrecin de q u i l o m i c r o -
te u n ao.
nes del e n t e r o c i t o q u e lleva a u n a u m e n t o en los niveles de triglicridos

en el e n t e r o c i t o y a malabsorcin de grasas.
Malabsorcin
Artritis n o d e f o r m a n t e
Clnicamente, se caracteriza p o r u n a malabsorcin leve de grasas y
Fiebre
Linfadenopatias
v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s en los p r i m e r o s meses de v i d a . La b i o p s i a d e muestra u n a a r q u i t e c t u r a intestinal n o r m a l , pero los e n t e r o c i t o s estn
Alteraciones necrolgicas
Enteropata pierde-protenas
llenos d e gotas lipdicas. Los sntomas neurolgicos aparecen ms tarde

(ataxia, retinitis p i g m e n t a r i a ) y los a c a n t o c i t o s , ms tarde todava. G e n e r a l m e n t e hay niveles m u y bajos de triglicridos y c o l e s t e r o l .
N o hay t r a t a m i e n t o para las manifestaciones extraintestinales, pero la
Biopsia diagnstica:
Macrfagos c o n inclusiones
nutricin p u e d e mejorarse d a n d o una dieta c o n triglicridos d e cadena
PAS + en mucosa y ganglios
m e d i a y v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s , sobre t o d o , v i t a m i n a E.
Esprue tropical
Bacilos -
Ziehl-Nielsen (+)
M.
Ziehl-Nielsen (-)
Tropheryma
Es u n trastorno m a l a b s o r t i v o m a l c o n o c i d o q u e o c u r r e en regiones t r o -
avium-intracellulare
whippelii
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
picales. Puede o c u r r i r al p o c o t i e m p o de estar en el trpico, despus

de aos o al v o l v e r al c l i m a t e m p l a d o . Se ha d e m o s t r a d o u n sobrec r e c i m i e n t o de c o l i f o r m e s en estos pacientes. Sin e m b a r g o , n o es u n
v e r d a d e r o s o b r e c r e c i m i e n t o , ya q u e n o hay a n a e r o b i o s .
Sin t r a t a m i e n t o es mortal
Afecta g e n e r a l m e n t e a t o d o el intestino, d a n d o u n c u a d r o general de

malabsorcin y s i e n d o m u y tpicos los dficit d e B , cido flico y
Tratamiento
de eleccin
CTMX al menos
1 ao
Figura 5 4 . Diagnstico d e la e n f e r m e d a d d e W h i p p l e
12
grasas. La b i o p s i a n o suele demostrar atrofia t o t a l , sino c a m b i o s inespecficos en las vellosidades e infiltracin c e l u l a r de la lmina p r o p i a .
El t r a t a m i e n t o consiste en aportar los nutrientes q u e f a l t a n , sobre t o d o ,
cido flico y v i t a m i n a B, y a d m i n i s t r a r antibiticos; se u t i l i z a n sobre
t o d o tetraciclinas.
Enfermedad de Whipple ( F i g u r a
Linfangiectasia
La linfangiectasia p r i m a r i a o congnita se caracteriza por diarrea, estea-
54)
(MIR 9 9 - 0 0 , 1 4 ; MIR 9 8 - 9 9 , 2 2 6 ; MIR 9 8 - 9 9 , 2 4 9 )
torrea leve, edema y enteropata pierde-protenas, c o n una dilatacin

a n o r m a l de los linfticos en la biopsia intestinal. Afecta sobre t o d o a
nios y a adultos jvenes, y el p r i n c i p a l hallazgo clnico es e d e m a simt r i c o secundario a linfticos perifricos hipoplsicos y derrames quilosos.
Es u n a rara e n f e r m e d a d multisistmica q u e a p a r e c e sobre t o d o en v a r o -
Existe l i n f o c i t o p e n i a y disminucin de las protenas sricas. Los linfticos
nes b l a n c o s y cuyas manifestaciones gastrointestinales (malabsorcin)
hipoplsicos alteran el f l u j o y a u m e n t a n la presin de los linfticos, q u e
son h a b i t u a l m e n t e la razn p o r la q u e se s o l i c i t a a y u d a mdica. Es una
se dilatan en intestino y se r o m p e n a la l u z . El t r a t a m i e n t o va d i r i g i d o a la
e n f e r m e d a d infecciosa p r o d u c i d a p o r u n a c t i n o m i c e t o g r a m p o s i t i v o
disminucin del f l u j o linftico m e d i a n t e una dieta baja en grasas y sus-
d e n o m i n a d o Tropheryma
titucin p o r triglicridos de cadena media (van d i r e c t a m e n t e a la porta).
whippelii.
Las manifestaciones extraintestinales i n c l u y e n artritis n o d e f o r m a n t e

(que p u e d e preceder 10 a 3 0 aos a las manifestaciones gastrointestina-
Otras
les), f i e b r e , linfadenopata perifrica, trastornos neurolgicos, e n t e r o pata pierde-protenas, manifestaciones cardacas, m e l a n o d e r m i a , etc.
Insuficiencia exocrina pancretica: suele dar esteatorreas graves d e
La b i o p s i a de intestino d e l g a d o es diagnstica, d e m o s t r a n d o u n a gran
ms de 2 0 g d e grasa en heces al da. Responde b i e n a grandes dosis
infiltracin de la m u c o s a y ganglios p o r macrfagos c o n inclusiones
de e n z i m a s pancreticas (Tabla 19).
76
Estados posgastrectoma: la patognesis d e estos t r a s t o r n o s es m u l -
A l c o h o l i s m o crnico
Pancreatitis h e r e d i t a r i a
Fibrosisqustlca
Pancreatitis traumtica
Malnutrlcln
Hemocromatosis
Sndrome d e S w a c h m a n - D i a m o n d
c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o . G e n e r a l m e n t e , la esteatorrea es leve, p e r o
o duodenales
Deficiencia d e tripsingeno
Reseccin pancretica
Deficiencia d e e n t e r o q u i n a s a
o c a s i o n a l m e n t e p u e d e ser i m p o r t a n t e .
Ciruga gstrica
Deficiencia d e o y a n t i t r i p s i n a
Idioptica
Neoplasias pancreticas
Gastrinoma
t i f a c t o r i a l , i n f l u y e n d o el v a c i a d o gstrico rpido, la sincrona e n t r e

la l l e g a d a d e l a l i m e n t o y d e los j u g o s biliopancreticos o el sobre-
G a s t r i n o m a : c o m o se h a d e s c r i t o p r e v i a m e n t e .
D i s m i n u c i n de la c o n c e n t r a c i n de sales biliares: p u e d e
haber
esteatorrea leve en las e n f e r m e d a d e s hepticas agudas y crnicas,

p r o b a b l e m e n t e p o r disminucin d e la sntesis y excrecin d e sales
Tabla 19. Causas d e Insuficiencia pancretica exocrina
biliares.
Paciente de 38 aos, con fenmeno de Raynaud y esclerodactilia, presenta diarrea

de heces pastosas, en nmero de 2-3 deposiciones al da, prdida de 7 kg de peso,
anemia con V C M de 112fl, vitamina B 70 pg/ml (normal: 200-900 pg/ml), cido
flico srico 18 ng/ml (normal: 6-20 ng/ml), grasas en heces, 13 g/da. La prueba con
mayor sensibilidad, especfica y sencilla para el diagnstico del sndrome digestivo
que padece este enfermo, es:
]2
1) Anticuerpos antiendomisio tipo IgA.

2) Prueba del aliento con C14-xilosa.
3) Determinacin de lactasa en la mucosa intestinal.
4) Prueba del aclaramiento de a,-antitripsina en heces.
5) Tincin con PAS de la biopsia intestinal.
MIR 03-04, 195; RC: 3
Paciente de 60 aos que consulta por diarrea y prdida de peso en los ltimos meses.
Seis aos antes, se haba practicado una gastrectoma % con vagotoma troncular.
En un anlisis reciente se ha descubierto anemia. La sospecha clnica es de posible
sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Cul, de entre las siguientes pruebas, le resultara MENOS til para el diagnstico?
1)
2)
3)
4)
5)
Cuantificacin de grasa en heces.

Test de D-xilosa.
Test de Schilling.
Cultivo selectivo de aspirado yeyunal.
Niveles sricos de vitamina B12 y cido flico.
MIR 02-03, 14; RC: 2

Una paciente de 58 aos acude a la consulta por diarrea de tres meses de evolucin,
con dolores clicos abdominales, sndrome anmico y edema en miembros inferiores. Fue diagnosticada de enfermedad celaca hace 15 aos, realizando dieta sin
gluten durante tres meses. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?
1)
2)
3)
4)
5)
La paciente posiblemente no padeca enfermedad celaca.

La nueva instauracin de una dieta sin gluten mejorar el cuadro clnico.
La determinacin en suero de anticuerpos antigliadina nos ayudar a conocer si
la enfermedad est en actividad.
Es necesario descartar la presencia de un linfoma intestinal.
Es necesario descartar la existencia de una enfermedad de Whipple.
MIR 99-00F, 6; RC: 4
77
16.
ENFERMEDAD
FLAMATORIA INTESTINAL
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es un tema fundamental en
el MIR. Hay que estructurar
el estudio en tres puntos:
diferencias entre Crohn y
colitis ulcerosa, esquemas de
tratamiento y manifestaciones
extraintestinales.
[~f"[
Existe c i e r t a agregacin f a m i l i a r . El t a b a c o p r o t e g e f r e n t e a la c o l i t i s u l c e r o s a , p e r o es u n f a c t o r d e riesgo p a r a

la e n f e r m e d a d d e C r o h n .
[~2~j
En el 6 0 % d e l o s casos d e c o l i t i s u l c e r o s a , h a y p A N C A p o s i t i v o s . En el C r o h n , p r e d o m i n a n los A S C A p o s i tivos.
QTJ
En la c o l i t i s u l c e r o s a , la clnica p u e d e ser d e p a n c o l i t i s o , m u y tpico, d e p r o c t i t i s (sangrado r e c t a l , t e n e s m o ,

e l i m i n a c i n d e m o c o y pus). La f r i a b i l i d a d d e la m u c o s a c o l n i c a e x p l i c a e l s a n g r a d o fcil c o n r e c t o r r a g i a .
[4~|
En la e n f e r m e d a d d e C r o h n , la afectacin p u e d e ir d e s d e la b o c a hasta e l a n o , es s e g m e n t a r i a y respeta e l

r e c t o . Es m u y tpica la iletis ( d o l o r e n fosa ilaca d e r e c h a , a veces c o n masa a ese n i v e l q u e r e f l e j a la i n f l a macin transmural).
["5"]
En la e n f e r m e d a d d e C r o h n , la histologa se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e g r a n u l o m a s . D e b e h a c e r s e e l
diagnstico d i f e r e n c i a l c o n i n f e c c i o n e s c o m o M A I , C. difficile,
rjTJ
C. yeyuni
o amebiasis.
El m e g a c o l o n txico es u n a c o m p l i c a c i n g r a v e d e la c o l i t i s u l c e r o s a ; se c a r a c t e r i z a p o r dilatacin > 6 c m d e l

c o l o n t r a n s v e r s o , y si la e v o l u c i n n o es f a v o r a b l e e n 2 4 horas, d e b e r e a l i z a r s e c o l e c t o m a .
("7"!
En la e n f e r m e d a d d e C r o h n a p a r e c e n f r e c u e n t e m e n t e fstulas enteroentricas. H a y riesgo a u m e n t a d o d e c a r c i n o m a d e i n t e s t i n o d e l g a d o . En la c o l i t i s u l c e r o s a , h a y riesgo a u m e n t a d o d e c a r c i n o m a c o l o r r e c t a l .
[s]
El e r i t e m a n o d o s o es la lesin cutnea ms f r e c u e n t e y se c o r r e l a c i o n a c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d .
j~9~|
Los c o r t i c o i d e s s o n tiles e n e l t r a t a m i e n t o d e los b r o t e s , p e r o n o p a r a e l m a n t e n i m i e n t o .
fjp]
C o m o i n m u n o s u p r e s o r e s se e m p l e a n : a z a t i o p r i n a , 6 - m e r c a p t o p u r i n a , m e t o t r e x a t o y c i c l o s p o r i n a (esta ltim a , p o r v a i.v., e n brotes graves q u e n o r e s p o n d e n a c o r t i c o i d e s ) .
QT)
[~~2]
El i n f l i x i m a b es m u y til e n la e n f e r m e d a d d e C r o h n r e f r a c t a r i a q u e n o r e s p o n d e a i n m u n o s u p r e s o r e s .
La ciruga p r o g r a m a d a e n el C r o h n q u e d a reservada e n ltimo trmino c u a n d o f a l l e el t r a t a m i e n t o m d i c o o
a p a r e z c a cncer. En e l C r o h n , la ciruga n o v a a ser c u r a t i v a , a d i f e r e n c i a d e la c o l i t i s u l c e r o s a .
QjTJ
El sndrome d e l i n t e s t i n o i r r i t a b l e es la e n f e r m e d a d g a s t r o i n t e s t i n a l ms f r e c u e n t e . Su diagnstico es d e e x c l u sin. A l t e r n a estreimiento c o n d i a r r e a , q u e p u e d e a c o m p a a r s e d e g r a n d e s c a n t i d a d e s d e m o c o .
16.1. Epidemiologa
La categora d e e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a crnica i n t e s t i n a l (Ell) c o m p r e n d e t r a s t o r n o s c a r a c t e r i z a d o s p o r u n a
t e n d e n c i a a la activacin i n m u n i t a r i a crnica o r e c i d i v a n t e e n el t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l . La e n f e r m e d a d d e C r o h n
(EC) y la c o l i t i s u l c e r o s a ( C U ) r e p r e s e n t a n las d o s f o r m a s p r i n c i p a l e s d e la Ell.
H a h a b i d o u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e la e n f e r m e d a d d e C r o h n e n los ltimos aos, m i e n t r a s q u e la de la
(JJ
Preguntas
- MIR 09-10, 29, 30
- MIR 05-06, 6, 7
-MIR 03-04, 183, 185
- MIR 02-03, 6, 16
- MIR 01-02, 4, 5, 6
- MIR 00-01, 3, 7, 8
-MIR 00-01 F, 10, 1 1 , 12, 15
-MIR 99-00, 174, 175
-MIR99-00F, 4, 21
- MIR 98-99, 47
-MIR98-99F, 7
-MIR 97-98, 1, 6, 16
78
c o l i t i s u l c e r o s a ha p e r m a n e c i d o i g u a l . Existe u n a g r a n v a r i a b i l i d a d geogrfica en c u a n t o a la p r e v a l e n c i a d e estas

dos e n f e r m e d a d e s , d e h e c h o e n Europa existe u n g r a d i e n t e d e i n c i d e n c i a d e n o r t e a sur, s i e n d o ms f r e c u e n t e e n
los pases d e l n o r t e . En Espaa, la i n c i d e n c i a y p r e v a l e n c i a d e a m b a s e n t i d a d e s son s i m i l a r e s .
Existe u n a agregacin f a m i l i a r : a p r o x i m a d a m e n t e el 2 0 % d e los i n d i v i d u o s t i e n e n o t r o f a m i l i a r a f e c t a d o . Los

f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o t i e n e n u n r i e s g o d i e z v e c e s s u p e r i o r d e p a d e c e r la e n f e r m e d a d . El p i c o m x i m o
d e i n c i d e n c i a o c u r r e e n t r e los 15 y 3 5 aos. El t a b a c o se c o n s i d e r a u n f a c t o r p r o t e c t o r p a r a la c o l i t i s u l c e rosa y d e r i e s g o p a r a la e n f e r m e d a d d e C r o h n ( M I R 0 1 - 0 2 , 6 ) . A l g u n o s b r o t e s d e e n f e r m e d a d d e C r o h n se
h a n p u e s t o e n r e l a c i n c o n el uso d e p a r a c e t a m o l y o t r o s analgsicos n o narcticos o c o n el c o n s u m o d e
azcares s i m p l e s .
Patogenia
criptas d e Lieberkhn. El g r a d o d e inflamacin d e t e r m i n a la a c t i v i d a d :

en la fase activa, las clulas i n f l a m a t o r i a s son p o l i m o r f o n u c l e a r e s q u e
se a c u m u l a n cerca del e p i t e l i o e i n v a d e n las criptas, concentrndose
D a d o q u e n o se c o n o c e la etiologa, slo existen teoras para e x p l i c a r
en la l u z y f o r m a n d o microabscesos, q u e a su vez p u e d e n r o m p e r s e en
la p a t o g e n i a :
su vrtice, v e r t i e n d o su c o n t e n i d o a la l u z intestinal o hacia su base,
Factores genticos. Se a p o y a n en datos epidemiolgicos y en la aso-
f a c i l i t a n d o entonces la necrosis y el d e s p r e n d i m i e n t o d e la m u c o s a su-
ciacin ms f r e c u e n t e c o n ciertos H L A , c o m o el HLA-A2 para la
p r a y a c e n t e , y p r o v o c a n d o lceras superficiales q u e se e x t i e n d e n hasta
e n f e r m e d a d d e C r o h n y el B W 3 5 y DR2 en la c o l i t i s ulcerosa. Existe
la lmina p r o p i a .
tambin una fuerte asociacin del HLA-B27 en los q u e t i e n e n es-
p o n d i l i t i s . Recientemente se ha i d e n t i f i c a d o el gen N O D 2 / C A R D 1 5
Los c a m b i o s endoscpicos, en los casos leves, consisten en u n a a u -
en el c r o m o s o m a 16 i m p l i c a d o en la aparicin d e e n f e r m e d a d de
sencia d e l patrn vascular n o r m a l d e la m u c o s a c o n f i n a g r a n u l a r i d a d ,
Crohn.
hemorragias p u n t u a l e s y exudacin d e m o c o . Los c a m b i o s ms m o d e -
Factores de autoinmunidad. A v a l a d o p o r q u e el 6 0 % d e los casos
rados consisten en granulacin gruesa, u l c e r a c i o n e s p u n t u a l e s , h e m o -
de c o l i t i s ulcerosa presentan en suero a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p i a s m a de
rragias c o n f l u e n t e s c o n m a y o r c a n t i d a d d e m o c o ; t o d o e l l o p u e d e p r o -
los neutrfilos c o n patrn p e r i n u c l e a r ( p A N C A ) ; sin e m b a r g o , esta
gresar hasta f o r m a r gruesas u l c e r a c i o n e s c o n hemorragias espontneas
asociacin n o parece ser relevante en la p a t o g e n i a . En la e n f e r m e -
y exudacin d e pus. A l c i c a t r i z a r , el patrn vascular p u e d e
d a d d e C r o h n , hay asociacin c o n los a n t i c u e r p o s
d i s t o r s i o n a d o , y en casos a v a n z a d o s , aparecen plipos i n f l a m a t o r i o s
ces cerevisiae
anti-Saccharomy-
(ASCA).
aparecer
aislados o mltiples (Figura 5 5 ) .
Se ha h a b l a d o tambin d e u n a p o s i b l e existencia d e anormalidades

estructurales en las clulas intestinales q u e las p r e d i s p o n g a n a la
accin d e agentes infecciosos o t o x i n a s .
Existe la p o s i b i l i d a d de u n aumento de la permeabilidad intestinal.
Se ha sugerido q u e i n t e r v e n g a n agentes infecciosos, pero n o se han

demostrado.
Todos los anteriores seran factores i n i c i a d o r e s d e la inflamacin, pero

parece q u e tambin se necesita u n a alteracin en el sistema d e respuesta i n m u n i t a r i a , d e f o r m a q u e a m p l i f i q u e y m a n t e n g a la inflamacin. En
este s e n t i d o , existen c a m b i o s m a r c a d o s en la representacin d e macrfagos, l i n f o c i t o s T 4 y l i n f o c i t o s B en la m u c o s a intestinal e induccin en
la expresin de los H L A d e la clase II en las clulas intestinales d e los
pacientes c o n Ell. T o d o s estos factores condicionaran u n a u m e n t o de
la produccin de m e d i a d o r e s inespecficos d e la respuesta i n m u n i t a r i a
y d e la inflamacin. Entre estos, se e n c u e n t r a un a u m e n t o d e la p r o d u c cin d e p r o d u c t o s d e la 5-lipooxigenasa, e s p e c i a l m e n t e el l e u c o t r i e n o
B4, q u e parece i m p o r t a n t e en la amplificacin d e la respuesta i n m u n i taria, as c o m o las i n t e r l e u c i n a s 1 y 6 y el TNF-a. C o m o
consecuencia
f i n a l , son reclutados y activados los neutrfilos, macrfagos y eosinfilos c o n c a p a c i d a d citotxica d i r e c t a sobre el e p i t e l i o .
16.2. Anatoma patolgica

Figura 55. Colitis ulcerosa: mltiples ulceraciones
Colitis ulcerosa
Raramente, y slo en las f o r m a s m u y graves o c o n m e g a c o l o n txico,

la inflamacin y necrosis se e x t i e n d e p o r d e b a j o d e la lmina p r o p i a
para a l c a n z a r la s u b m u c o s a y las capas musculares, c o n gran riesgo de
Es una e n f e r m e d a d q u e afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a la mucosa del intes-
perforacin. Tras larga evolucin, suelen aparecer zonas d e displasia
t i n o grueso, y en casos graves, a la parte superficial d e la submucosa.
q u e p r e d i s p o n e n al d e s a r r o l l o d e a d e n o c a r c i n o m a .
C o m i e n z a en el recto. En a p r o x i m a d a m e n t e el 2 5 % , la e n f e r m e d a d est
limitada al recto, 2 5 % a 5 0 % recto y sigma o c o l o n descendente, y en
un tercio, la e n f e r m e d a d se e x t i e n d e p r o x i m a l m e n t e al ngulo esplnico,
Enfermedad de Crohn
incluso p r o d u c i e n d o una pancolitis. En la colitis ulcerosa slo se afecta

el c o l o n , a u n q u e o c a s i o n a l m e n t e , en u n porcentaje pequeo d e p a c i e n tes c o n pancolitis p u e d e afectarse el leon t e r m i n a l . La lesin es siempre
Puede afectar a c u a l q u i e r s e g m e n t o o combinacin d e ellos del t r a c t o
c o n t i n u a , d e f o r m a q u e no hay zonas sanas d e n t r o del rea afectada,
d i g e s t i v o , desde la b o c a hasta el a n o , a u n q u e la ms f r e c u e n t e es la
a u n q u e la intensidad d e la inflamacin n o tiene por qu ser homognea.
afectacin del leon t e r m i n a l y c o l o n d e r e c h o . En u n 3 0 % se afecta

slo el c o l o n ; 3 0 % leon y c o l o n a la v e z ; 4 0 % slo a intestino d e l g a d o .
Histolgicamente, los c a m b i o s precoces s o n : congestin vascular c o n
C u a n d o se afecta slo el c o l o n , el patrn, a d i f e r e n c i a d e la c o l i t i s u l c e -
a u m e n t o d e clulas i n f l a m a t o r i a s en la lmina p r o p i a y distorsin d e las
rosa, es s e g m e n t a r i o y f r e c u e n t e m e n t e respeta el r e c t o . Sin e m b a r g o , la

79

a
e n f e r m e d a d p e r i a n a l es u n d a t o p r o m i n e n t e
Los c a m b i o s histolgicos consisten en u n a

inflamacin d e
croabscesos
Localizacin
las criptas, f o r m a n d o m i -
d e neutrfilos, c o n las c o n s i -
guientes u l c e r a c i o n e s , pero a d i f e r e n c i a d e la
colitis ulcerosa, la inflamacin es ms p r o -
Macroscpica
f u n d a , i n v a d e la lmina p r o p i a por agregados

inflamacin t r a n s m u r a l inespecfica, a u n q u e
en u n 5 0 % d e los casos c o n d u c e n a la f o r macin, en c u a l q u i e r c a p a d e la p a r e d , en
Microscpica
de granulomas no caseificantes m u y caractersticos d e la e n f e r m e d a d . La inflamacin

p u e d e extenderse p o r todo el espesor d e la
p a r e d , p r o v o c a n d o fstulas. Es f r e c u e n t e el
Clnica
depsito d e colgeno q u e p u e d e c o n t r i b u i r
a las estenosis.
proximalmente
Continua
Segmentaria
Pared a d e l g a z a d a
Pared e n g r o s a d a
M u c o s a d e a s p e c t o g r a n u l a r c o n lceras y
en la e n f e r m e d a d d e C r o h n se observa una
afectacin segmentaria y d i s c o n t i n u a (MIR
99-00, 1 75), lceras aftoides q u e se e x t i e n -
lceras p r o f u n d a s c o n fstulas y fisuras
Slo m u c o s a
Transmural
I n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o inespecfico
G r a n u l o m a s n o caseificantes ( 5 0 % )
No
Agregados linfoides
Abscesos crpticos (PMN)
Raros
Tenesmo
Fiebre + diarrea + d o l o r a b d o m i n a l
Diarrea s a n g u i n o l e n t a
Masa p a l p a b l e
Mejora c o n t a b a c o
Tabaco lo e m p e o r a
den de forma lineal, dejando mucosa norm a l entre ellas, d a n d o el tpico aspecto en
" e m p e d r a d o " . Tambin p u e d e n
extenderse
p r o f u n d a m e n t e , d a n d o lugar a fisuras q u e
Obstruccin
Perforacin
Fstulas (perianales)
Eritema n o d o s o
Pioderma gangrenoso
Asociaciones
Radiografa
Mucosa c o n a s p e c t o en " e m p e d r a d o "
lceras s u p e r f i c i a l e s
Malignizacin
(endoscpicamente),
5 0 % respeta recto. C u a l q u i e r t r a m o d e l
TGI (sobre t o d o leon t e r m i n a l y c o l o n
derecho)
M e g a c o l o n txico
Complicaciones
Macroscpicamente
Empieza p o r r e c t o y l u e g o se e x t i e n d e
pseudoplipos
linfoides y macrofgicos q u e p r o d u c e n una
el m e s e n t e r i o o en los ganglios linfticos,
ENFERMEDAD DE CROHN
COLITIS ULCEROSA
de la e n f e r m e d a d d e C r o h n .
Aftas
C o l a n g i t i s esclerosante
Clculos o x a l a t o
Colectoma c u r a t i v a
Recidiva posciruga
Tubera d e p l o m o
M a n g u e r a d e jardn
Tabla 20. Diagnstico diferencial clinicopatolgico e n t r e colitis ulcerosa y e n f e r m e d a d de C r o h n
p u e d e n fistulizarse al m e s e n t e r i o u rganos
v e c i n o s (Figura 5 6 ) .
16.3. Clnica y diagnstico

En la colitis ulcerosa, los sntomas d e p e n d e n d e la extensin y d e la
g r a v e d a d de la inflamacin. La f r a g i l i d a d d e la m u c o s a p r o v o c a sangre
c o n f a c i l i d a d , q u e e x p l i c a q u e sea h a b i t u a l la r e c t o r r a g i a . Los p a c i e n tes c o n p r o c t i t i s se presentan c o n s a n g r a d o r e c t a l , t e n e s m o y e l i m i n a cin d e m o c o y pus (MIR 00-01F, 11). La c o n s i s t e n c i a d e las heces es
v a r i a b l e , e i n c l u s o p u e d e n estar estreidos. C u a n t o ms extensa es la
afectacin, ms p r o b a b l e es la diarrea, en g e n e r a l , s a n g u i n o l e n t a .
C u a n d o a u m e n t a la g r a v e d a d de la inflamacin, es ms p r o b a b l e la
aparicin d e sntomas sistmicos c o m o fiebre, malestar, nuseas y v m i t o s . N o es u n h a l l a z g o f r e c u e n t e el d o l o r a b d o m i n a l , q u e suele ser
leve, clico y a l i v i a c o n la defecacin. En los p e r i o d o s d e remisin se
suele seguir e l i m i n a n d o m o c o en las heces. En general, el sntoma o
signo ms f r e c u e n t e es la diarrea s a n g u i n o l e n t a . Los datos d e l a b o r a t o rio reflejan la g r a v e d a d , p u d i e n d o existir a u m e n t o d e reactantes de fase
aguda, a n e m i a ferropnica e h i p o a l b u m i n e m i a .
Figura 56. Visin endoscpica d e la e n f e r m e d a d d e C r o h n
c o n afectacin d e c o l o n
El diagnstico
se establece al demostrar, en u n p a c i e n t e c o n clnica
sospechosa, signos endoscpicos p r o p i o s d e la e n f e r m e d a d y datos

histolgicos c o m p a t i b l e s , d e s c a r t a n d o a su vez otros c u a d r o s de e t i o -
G e n e r a l m e n t e se p u e d e d i s t i n g u i r e n t r e c o l i t i s ulcerosa y e n f e r m e d a d
loga especfica. La s i g m o i d o s c o p i a f l e x i b l e es el mtodo d e eleccin,
de C r o h n , en base a q u e en el C r o h n h a y a afectacin f o c a l , t r a n s m u -
a u n q u e es necesaria p o s t e r i o r m e n t e u n a c o l o n o s c o p i a c o m p l e t a para
ral, aftas o lceras lineales, fisuras, fstulas, afectacin p e r i a n a l y en
evaluar la extensin y, en a l g u n o s casos, f a c i l i t a r la diferenciacin c o n
i n t e s t i n o d e l g a d o . Sin e m b a r g o , hasta en u n 2 0 % d e los pacientes c o n
la e n f e r m e d a d d e C r o h n .
c o l i t i s , los h a l l a z g o s n o p e r m i t e n u n a c l a r a diferenciacin entre las

dos e n f e r m e d a d e s , considerndose c o m o c o l i t i s i n d e t e r m i n a d a , a u n -
En la enfermedad de C r o h n , la sintomatologa d e p e n d e del lugar d e
q u e g e n e r a l m e n t e c o n la evolucin v a n marcndose las d i f e r e n c i a s
afectacin. C u a n d o hay afectacin g a s t r o d u o d e n a l , la sintomatologa
(Tabla 2 0 ) .
p u e d e ser s i m i l a r a la d e u n a lcera pptica. C o n afectacin d e intesti-
80
no d e l g a d o , hay d o l o r a b d o m i n a l y diarrea. Si se afecta el c o l o n , p u e -
histolgicos c o m p a t i b l e s , d e s c a r t a n d o a su v e z otros c u a d r o s d e e t i o -
d e aparecer d o l o r a b d o m i n a l y diarrea s a n g u i n o l e n t a . La inflamacin
loga especfica. La s i g m o i d o s c o p i a f l e x i b l e es el mtodo de eleccin,
t r a n s m u r a l c o n d u c e a fibrosis, q u e p u e d e llevar a obstruccin intesti-
a u n q u e es necesaria p o s t e r i o r m e n t e una c o l o n o s c o p i a c o m p l e t a y u n
nal. La disminucin d e peso, p o r diarrea o p o r malabsorcin, es ms
trnsito gastrointestinal, cpsula endoscpica y gastroscopia (estas tres
f r e c u e n t e en la e n f e r m e d a d d e C r o h n q u e en la c o l i t i s ulcerosa. A v e -
ltimas para v a l o r a r afectacin d e t r a m o s intestinales altos) para e v a -
ces, c u a n d o hay afectacin i leal, se presenta c o m o d o l o r en fosa ilaca
luar la extensin.
derecha c o n una masa a ese n i v e l . La presencia d e masas o plastrones

es p r o p i a d e esta e n t i d a d , c o m o reflejo d e la inflamacin t r a n s m u r a l ,
El diagnstico d e f i n i t i v o es histolgico e n a m b a s entidades, a u n q u e a
q u e f i n a l m e n t e se p u e d e n abscesificar (MIR 97-98, 6) (Figura 5 7 ) .
veces los hallazgos p u e d e n ser equvocos. D e b e hacerse el diagnstico

d i f e r e n c i a l c o n varias e n f e r m e d a d e s infecciosas, c o m o
avium,
C. difficile,
C. yeyuni
Mycobacterium
o amebiasis (MIR 02-03, 1 6 ) .
16.4. Complicaciones
Intestinales
Sangrado rectal
Se intenta c o n t r o l a r c o n e n d o s c o p i a o embolizacin p o r arteriografa.
Si esto es i n f r u c t u o s o , est i n d i c a d a la colectoma.
Megacolon txico
Esta complicacin p u e d e aparecer en c u a l q u i e r e n f e r m e d a d i n f l a m a toria q u e afecte al c o l o n , siendo ms f r e c u e n t e e n la colitis ulcerosa.
La presentan el 5 % d e los pacientes. Es una complicacin m u y grave,
producindose una dilatacin d e l c o l o n asociado c o n u n a u m e n t o d e
Figura 57. E n f e r m e d a d d e C r o h n leal
d o l o r a b d o m i n a l , distensin c o n o sin sntomas d e peritonitis, fiebre,

t a q u i c a r d i a , deshidratacin y u n a disminucin de los ruidos intestinales. Incluso en ausencia d e u n a dilatacin i m p o r t a n t e , unos sntomas
Tambin es h a b i t u a l la presencia d e fstulas, q u e p u e d e n ser enteroen-
similares d i a g n o s t i c a n u n a c o l i t i s grave q u e tiene u n riesgo idntico d e
tricas, a vejiga, v a g i n a , uretra, prstata, piel y f r e c u e n t e m e n t e ente-
perforacin. Entre las circunstancias precipitantes, se i n c l u y e n la colitis
rocutneas (perianales), q u e tambin p u e d e n dar lugar a abscesos. La
grave, los estudios baritados o endoscpicos e n c o l i t i s grave, la deple-
mayora d e las ocasiones se asocian a inflamacin i n t e s t i n a l , p o r lo
cin de potasio o la utilizacin d e frmacos anticolinrgicos u opiceos.
q u e su m a n e j o d e b e ir acompaado d e u n c o n t r o l d e la a c t i v i d a d i n -
El m e g a c o l o n txico se debe sospechar en c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n colitis
f l a m a t o r i a . La e n f e r m e d a d perianal se caracteriza especficamente p o r
grave. Se d i a g n o s t i c a c o n la presencia d e dilatacin m a y o r de 6 c m en
la presencia d e fstulas simples o c o m p l e j a s q u e r e q u i e r e n u n m a n e j o
c o l o n transverso (radiografa s i m p l e de a b d o m e n ) (MIR 99-00F, 2 1 ) . Re-
medicoquirrgico especfico q u e ser c o m e n t a d o c o n p o s t e r i o r i d a d .
q u i e r e n una estrecha monitorizacin c o n exploracin fsica, radiologa

y estudios d e l a b o r a t o r i o repetidos. Si c o n t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o , i n c l u -
RECUERDA
Los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d d e C r o h n p e r i a n a l t i e n e n ms riesgo d e
c o m p l i c a c i o n e s extraintestinales.
y e n d o f l u i d o s i.v., c o r t i c o i d e s y antibiticos q u e c u b r a n anaerobios, n o

m e j o r a , se p u e d e realizar t r a t a m i e n t o c o n c i c l o s p o r i n a i.v. o i n f l i x i m a b ,
no obstante, si en 12 o 2 4 horas t a m p o c o existe mejora, debe realizarse
colectoma t o t a l , ya q u e la m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d d e u n a perforacin
p u e d e n superar el 2 0 % (MIR 05-06, 6; M I R 00-01 F, 10).
Los hallazgos endoscpicos s o n : m u c o s a eritematosa y lceras aftoides transversales y l o n g i t u d i n a l e s , c o n plipos i n f l a m a t o r i o s q u e d a n

la i m a g e n e n " e m p e d r a d o " . En el e s t u d i o b a r i t a d o se observa e d e m a ,
Perforacin
separacin d e asas, lceras, fibrosis y fstulas. La T C es d e gran inters

para demostrar los abscesos. La gammagrafa c o n l e u c o c i t o s m a r c a d o s
O c u r r e e n a p r o x i m a d a m e n t e el 5 % d e los casos e n la e n f e r m e d a d de
c o n l n d i o - 1 1 1 es d e u t i l i d a d para v a l o r a r la extensin y el g r a d o de
C r o h n y p u e d e verse e n el m e g a c o l o n txico.
a c t i v i d a d . Varios reactantes d e fase aguda se han u t i l i z a d o para m o n i torizar la a c t i v i d a d d e l C r o h n , entre ellos, la protena C reactiva, cuyos
niveles g u a r d a n b u e n a correlacin c o n su a c t i v i d a d (mientras q u e , en
Riesgo de tumores
la c o l i t i s ulcerosa, n o hay tan b u e n a correlacin c o n la a c t i v i d a d ) .

Existe u n a u m e n t o d e l riesgo d e a d e n o c a r c i n o m a c o l o r r e c t a l e n los
El diagnstico
se establece al demostrar, e n u n p a c i e n t e c o n clnica
pacientes c o n Ell c o n afectacin colnica. Los factores d e riesgo son la
sospechosa, signos endoscpicos p r o p i o s d e la e n f e r m e d a d y datos
duracin p r o l o n g a d a d e la e n f e r m e d a d , la presencia d e una afectacin

81

a
i n f l a m a t o r i a extensa (especialmente en la p a n c o l i t i s ) , la asociacin a
p u e d e c o n s i d e r a r el t r a t a m i e n t o m e d i a n t e polipectoma y s e g u i m i e n t o
c o l a n g i t i s esclerosante p r i m a r i a y si existen antecedentes d e cncer co-
endoscpico estricto. Para e l l o es necesario q u e se asegure su resec-
lorrectal en la f a m i l i a . N o se ha d e m o s t r a d o , en c a m b i o , correlacin
cin c o m p l e t a y se c o m p r u e b e la ausencia d e displasia a l r e d e d o r d e
entre la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d y el riesgo d e neoplasia, pero el
la base d e reseccin; si n o se c u m p l e a l g u n o d e estos c r i t e r i o s , d e b e
h e c h o d e q u e la m a y o r f r e c u e n c i a d e colectomas totales sea en p a -
r e c o m e n d a r s e u n a proctocolectoma (Figura 58).
cientes c o n e n f e r m e d a d ms activa c o n s t i t u y e p r o b a b l e m e n t e u n sesgo f u n d a m e n t a l en esta valoracin. El c r i b a d o m e d i a n t e e n d o s c o p i a
En la e n f e r m e d a d d e C r o h n , se sabe q u e hay u n a u m e n t o d e a d e n o m a
c o n v e n c i o n a l se r e c o m i e n d a en la prctica clnica, ya q u e p e r m i t e la
colorrectal
deteccin p r e c o z d e la displasia y/o del c a r c i n o m a c o l o r r e c t a l (CCR).
de a d e n o c a r c i n o m a d e i n t e s t i n o d e l g a d o , sobre t o d o en los segmentos
Se r e c o m i e n d a u n a b i o p s i a en los c u a t r o cuadrantes d e l c o l o n cada 10
aislados p o r ciruga o p o r la p r o p i a e n f e r m e d a d , a travs d e fstulas
c m , obtenindose as unas 30-40 biopsias. Adems se r e c o m i e n d a o b -
enteroentricas (MIR 0 0 - 0 1 , 7; M I R 0 0 - 0 1 , 3; M I R 97-98, 16).
si hay c o l i t i s g r a n u l o m a t o s a , y hay u n a u m e n t o d e riesgo
tener biopsias d e las zonas a n o r m a l e s . Nuevas tcnicas endoscpicas

( c o m o la c r o m o e n d o s c o p i a c o m b i n a d a c o n la e n d o s c o p i a d e m a g n i -
RECUERDA
ficacin) f a v o r e c e n la deteccin p r e c o z d e neoplasias intraepiteliales
El riesgo d e n e o p l a s i a c o l n i c a e n la c o l i t i s u l c e r o s a se r e l a c i o n a c o n
y displasia al p e r m i t i r la t o m a d i r i g i d a d e biopsias. El c r i b a d o se d e b e
el t i e m p o (riesgo m x i m o a p a r t i r d e los 1 0 aos d e e v o l u c i n ) y c o n
i n i c i a r a partir d e los 8-10 aos del i n i c i o d e la e n f e r m e d a d si la afec-
la extensin d e las l e s i o n e s , m i e n t r a s q u e e n C r o h n , si b i e n
puede
a p a r e c e r c a r c i n o m a c o l n i c o , l o ms p r o b a b l e es q u e la n e o p l a s i a
tacin es pancolnica y a partir d e los 15 aos en la c o l i t i s i z q u i e r d a .
a p a r e z c a e n s e g m e n t o s aislados p o r ciruga r e s e c t i v a p a r c i a l o p o r
La p r o c t i t i s n o requiere s e g u i m i e n t o , ya q u e n o i n c r e m e n t a el riesgo d e
fstulas.
c a r c i n o m a . La c o l o n o s c o p i a d e b e repetirse cada dos aos hasta los 2 0
La afectacin leal d e la e n f e r m e d a d d e C r o h n p u e d e d a r lugar a l i t i a -
aos d e evolucin d e la e n f e r m e d a d y a n u a l m e n t e a partir d e e n t o n -
sis d e o x a l a t o s e c u n d a r i a al s e c u e s t r o c a l c i c o (saponificacin) p o r las

grasas n o a b s o r b i d a s .
ces. A s i m i s m o , p a r e c e existir u n c i e r t o efecto p r o t e c t o r del t r a t a m i e n t o

c o n sulfasalazina y otros 5-ASA. Los a m i n o s a l i c i l a t o s a altas dosis, se
u t i l i z a n p o r sus efectos a n t i i n f l a m a t o r i o s c o m o t r a t a m i e n t o d e p r i m e ra lnea en la induccin y m a n t e n i m i e n t o d e la remisin, poseen u n a
Reservoritis
estructura semejante a la aspirina y c o m p a r t e n sus p r o p i e d a d e s a n t i i n f l a m a t o r i a s y anticarcinognicas sin efectos secundarios relevantes, p o r
La proctocolectoma total c o n anastomosis ileoanal y reservorio en "J"
lo q u e se c o n s i d e r a n buenos c a n d i d a t o s en la prevencin del riesgo del
c o n s t i t u y e el t r a t a m i e n t o quirrgico d e eleccin en la c o l i t i s ulcerosa.
CCR. A s i m i s m o tambin poseen un efecto retardante en la evolucin
Tras la ciruga, en u n i n t e r v a l o d e t i e m p o v a r i a b l e , el reservorio e x p e -
de la displasia a c a r c i n o m a . Los pacientes c o n c o l i t i s ulcerosa asociada
r i m e n t a u n proceso d e adaptacin f u n c i o n a l y morfolgica (metaplasia
a c o l a n g i t i s esclerosante p r i m a r i a presentan u n riesgo e l e v a d o d e co-
colnica) p u d i e n d o v o l v e r a expresar u n proceso i n f l a m a t o r i o s i m i l a r
l a n g i o c a r c i n o m a y CCR. El cido ursodesoxiclico es u n cido b i l i a r
al d e la e n f e r m e d a d o r i g i n a l , d e n o m i n a d o reservoritis ( p o u c h i t i s ) . El
sinttico d e baja t o x i c i d a d en h u m a n o s c u y a administracin ha d e m o s -
riesgo d e desarrollarla a u n o , c i n c o y d i e z aos tras la ciruga es d e l
trado ser beneficiosa en la prevencin del c o l a n g i o c a r c i n o m a en la
1 5 % , 3 0 % y 4 6 % , r e s p e c t i v a m e n t e . La etiologa n o est clara y se ha
c o l a n g i t i s esclerosante p r i m a r i a y del CCR a s o c i a d o a la m i s m a . I g u a l -
c o n s i d e r a d o c o m o u n a " c o l i t i s u l c e r o s a " del reservorio en c u y o desa-
m e n t e el dficit d e cido flico se asocia a la carcinognesis d e varios
r r o l l o las bacterias v a n a ejercer un papel f u n d a m e n t a l .
t u m o r e s , entre ellos el CCR p o r lo q u e d e b e ser s u p l e m e n t a d o en caso

de dficit. En los pacientes en los q u e se detecta displasia d e alto g r a d o
La clnica asociada es: f r e c u e n c i a d e f e c a t o r i a , rectorragia, d o l o r a b d o -
existe u n a p r o b a b i l i d a d d e CCR sincrnico d e casi el 5 0 % p o r l o q u e
m i n a l , f i e b r e y u r g e n c i a f e c a l . Endoscpicamente se observa e d e m a ,
este diagnstico representa u n a clara indicacin d e colectoma. En los
g r a n u l a r i d a d , f r i a b i l i d a d , prdida del patrn vascular, e x u d a d o m u c o s o
pacientes c o n displasia de bajo g r a d o se d e b e realizar u n s e g u i m i e n t o
y u l c e r a c i o n e s . En la t o m a d e biopsias se p u e d e observar u n i n f i l t r a d o
endoscpico m e t i c u l o s o c a d a 3-6 meses, y si en sucesivas revisiones se
i n f l a m a t o r i o a g u d o ( i n f i l t r a d o p o l i m o r f o n u c l e a r , abscesos d e criptas,
observa displasia d e a l t o g r a d o , se proceder a la colectoma. Si existen
lceras y deplecin d e m u c i n a ) o crnico (atrofia subtotal/total d e v e -
lesiones displsicas elevadas c o n morfologa s i m i l a r a un a d e n o m a , se
llosidades, h i p e r p l a s i a de criptas y metaplasia clica) (MIR 09-10, 2 9 ) .

Tratamiento
Reservoritis aguda (inflamacin a g u d a del
Pancolitis con 8 o ms aos de duracin
Colitis izquierda con ms de 15 aos d e duracin
reservorio c o n b u e n a
respuesta al t r a t a -
m i e n t o antibitico c o n v e n c i o n a l ) :
- Ciprofloxacino y metronidazol.
Colonoscopia cada 1 -2 aos, con 3-4 biopsias cada 10 cm desde el ciego al recto
Biopsias de cualquier lesin o masa sospechosa (no adenoma)
- Enemas d e b u d e s o n i d a .
- Probiticos.
Sin displasia
Cada 2 aos hasta

los 20 aos de evolucin.
A partir de enfermos: anual
Displasia
Displasia
de bajo grado
de alto grado
Confirmar
Confirmar
2. patlogo
2. patlogo
Carcinoma
Reservoritis crnica (reservoritis aguda c o n

b u e n a respuesta al t r a t a m i e n t o antibitico
c o n v e n c i o n a l , pero existe r e c i d i v a p r e c o z
en m e n o s d e tres meses, el e p i s o d i o d u r a
Colectoma
ms d e c u a t r o semanas o presentan ms
de dos e p i s o d i o s d e reservoritis agudas al
ao):
Control cada tres meses
- M e t r o n i d a z o l y c i p r o f l o x a c i n o asociados
a m e s a l a z i n a o r a l y/o tpica. Si h a y res-
Figura 58. Prevencin d e l cncer c o l o r r e c t a l e n la Ell
82
puesta a d e c u a d a , se m a n t i e n e la m e s a l z i na c o m o t r a t a m i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o .
Complicaciones renales
Si n o hay respuesta:
>
>
C o r t i c o i d e s orales.
Inmunosupresores.
>
Infliximab.
Litiasis renal rica p o r deshidratacin o p o r o x a l a t o , sobre t o d o e n el
>
Reconstruccin d e l reservorio/reseccin d e reservorio.
C r o h n , uropata o b s t r u c t i v a e n el C r o h n , y a l g u n o s casos d e C r o h n se
complican con amiloidosis.
Manifestaciones cutneas
Enfermedades musculoesquelticas
Eritema nodoso. Es la lesin cutnea ms f r e c u e n t e y se c o r r e l a c i o na c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d (MIR 01 -02, 4 ) ; aparece sobre
Osteoporosis
yacente o a esferoides tpicos. Es ms tpico d e l C r o h n q u e d e la
y osteomalacia,
c o m o c o n s e c u e n c i a del t r a t a m i e n t o
esteroideo y p o r disminucin d e la absorcin d e v i t a m i n a D y c a l c i o .
t o d o en las piernas y responde al t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d sub
Artritis perifricas de grandes articulaciones, c o m o r o d i l l a s , c o d o s ,
c o l i t i s ulcerosa (Figura 5 9 ) .
t o b i l l o s , q u e suele ir paralela a la inflamacin i n t e s t i n a l ; se trata de

una artritis asimtrica, n o d e f o r m a n t e y seronegativa, r e s p o n d i e n d o
al t r a t a m i e n t o d e la inflamacin.
Espondilitis y sacroiletis asociada a H L A - B 2 7 , q u e e v o l u c i o n a de

f o r m a i n d e p e n d i e n t e de la e n f e r m e d a d .
Manifestaciones hematolgicas
A n e m i a hemoltica C o o m b s p o s i t i v a o p o r dficit d e h i e r r o , f o l a t o o B
12
en el C r o h n ; leucocitosis y t r o m b o c i t o s i s .
Fertilidad, embarazo y lactancia

G e n e r a l m e n t e n o h a y una disminucin d e la f e r t i l i d a d ; sin e m b a r g o ,
Figura 59. Eritema n o d o s o
entre u n 3 0 % y u n 5 0 % d e las pacientes t i e n e n u n b r o t e d u r a n t e el

e m b a r a z o , pero se p u e d e n u t i l i z a r esteroides y sulfasalazina. N o se re-
Pioderma gangrenoso. Es u n a lesin necrtica ulcerada grave q u e
c o m i e n d a u t i l i z a r d u r a n t e el e m b a r a z o ni m e t r o n i d a z o l ni m e t o t r e x a t o
e v o l u c i o n a i n d e p e n d i e n t e d e la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d . Es ms
(MIR 00-01 F, 12).
f r e c u e n t e e n la c o l i t i s ulcerosa. Los esteroides tpicos y los antibiticos son tiles e n el t r a t a m i e n t o ; p u e d e necesitar esteroides i n t r a -
Existen u n a serie d e manifestaciones extraintestinales d e la Ell r e l a c i o n a -
venosos y tambin r e s p o n d e n a la sulfona o r a l . A veces requiere
das c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d q u e se e x p o n e n e n la Tabla 2 1 .
reseccin del s e g m e n t o intestinal afectado. N o c o n f u n d i r c o n ectima gangrenoso (esta es u n a b u e n a o p o r t u n i d a d para q u e se repase

en Dermatologa
esta lesin causada p o r
Pseudomonas).
Estomatitis y aftas orales. Su aparicin se asocia, sobre t o d o , a la

e n f e r m e d a d d e C r o h n (MIR 00-01F, 15).
RELACIONADAS
CON LA ACTIVIDAD
HABITUALMENTE
RELACIONADAS
CON LA ACTIVIDAD
Artropata perifrica
Pioderma gangrenoso
Eritema n o d o s o
Uvetis a n t e r i o r
NO R E L A C I O N A D A S
CON LA ACTIVIDAD
Sacroiletis
Espondilitis
anquilosante
Manifestaciones oculares
Epiescleritis
C o l a n g i t i s esclerosante
primaria
Pueden verse c o n j u n t i v i t i s , episcleritis e iritis g e n e r a l m e n t e
asociadas
a a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d ; o c a s i o n a l m e n t e , la uvetis asociada a
Aftas bucales
Hgado g r a s o
HLA-B27 p u e d e e v o l u c i o n a r d e f o r m a i n d e p e n d i e n t e a la e n f e r m e d a d
Tabla 21. Manifestaciones extraintestinales d e la Ell

y su relacin c o n la actividad d e la e n f e r m e d a d
(MIR 9 9 - 0 0 , 1 74).
Complicaciones hepatobiliares
RECUERDA
C o m p l i c a c i o n e s " i n d e p e n d i e n t e s " d e la Ell:
Colelitiasis p o r clculos d e colesterol s e c u n d a r i o a la disminucin d e

sales biliares en la e n f e r m e d a d d e C r o h n p o r disminucin d e la a b sorcin e n leon t e r m i n a l ; esteatosis p o r malnutricin; p e r i c o l a n g i t i s ,
c o l a n g i t i s esclerosante, sobre t o d o asociada a c o l i t i s ulcerosa, y sin
guardar asociacin c o n a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d (MIR 9 7 - 9 8 , 1).
Pioderma gangrenoso (principalmente CU).
Psoriasis.
Espondilitis anquilosante* ( p r i n c i p a l m e n t e Crohn).
Uvetis*.
Sacroiletis*.
Colangitis esclerosante p r i m a r i a .
Relacionadas con el haplotipo HLA-B277+
83

a
Efectos
16.5. Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e los brotes d e e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal es
secundarios:
C i p r o f l o x a c i n o : nuseas y vmitos, diarrea, c o l i t i s p s e u d o m e m branosa.

M e t r o n i d a z o l : sabor metlico d e boca e i n t o l e r a n c i a digestiva.
e s c a l o n a d o de tal m a n e r a q u e el o r d e n sera:
A largo p l a z o y c o n dosis altas: neuropata perifrica sensitiva,
1. Sulfasaiazina y aminosalicilatos (mesalamina, olsalazina y balsala-
vrtigo, c o n v u l s i o n e s y efecto Antabs.
cida)
-
Indicaciones
>
>
de los aminosalicilatos
orales:
3. C o r t i c o i d e s
Induccin d e la remisin en u n b r o t e l e v e / m o d e r a d o d e c o l i -
Existen diferentes tipos d e c o r t i c o i d e s "clsicos" e m p l e a d o s a c t u a l -
tis ulcerosa a s o c i a n d o t r a t a m i e n t o tpico si existe afectacin
mente: hidrocortisona, prednisona, 6-metilprednisolona.
distal.
Se d i s p o n e d e una formulacin q u e p e r m i t e la liberacin del corti-
M a n t e n i m i e n t o d e la remisin.
c o i d e en el leon t e r m i n a l (budesonida) c o n escasa accin sistmica

c o n lo q u e d i s m i n u y e n los efectos secundarios, as c o m o p o r va
Indicaciones
>
>
de los aminosalicilatos
tpica (enemas).
tpicos:
Induccin d e la remisin en u n brote leve/moderado d e c o l i -
Indicaciones:
tis ulcerosa colnica distal o afectacin extensa (asociados a
Induccin a la remisin:
a m i n o s a l i c i l a t o s orales).
>
Va o r a l : b r o t e m o d e r a d o d e C U o EC.
M a n t e n i m i e n t o d e la remisin en la c o l i t i s ulcerosa distal.
>
Va p a r e n t e r a l : b r o t e grave d e C U o EC.
>
La e v i d e n c i a d i s p o n i b l e n o p e r m i t e r e c o m e n d a r el uso d e a m i n o s a -
Brote m o d e r a d o d e EC leal o c o n afectacin d e c o l o n derecho: budesonida.
licilatos en la e n f e r m e d a d d e C r o h n , n o obstante, se e m p l e a n en la
>
Brote l e v e / m o d e r a d o d e C U o EC c o n afectacin d i s t a l : se
prctica s i e m p r e q u e exista afectacin colnica o d e leon t e r m i n a l .
p u e d e n a d m i n i s t r a r p o r va tpica, PERO son m e n o s eficaces
Son m e n o s eficaces en esta e n f e r m e d a d ya q u e , al existir afectacin
q u e el t r a t a m i e n t o tpico c o n 5-ASA.
t r a n s m u r a l d e la pared intestinal, el efecto local d e los salicilatos

c o n l l e v a u n a m e n o r e f i c a c i a . Existen preparados en supositorios,
N i los c o r t i c o i d e s orales clsicos ni la b u d e s o n i d a oral han d e -
e s p u m a o e n e m a s para el t r a t a m i e n t o d e las f o r m a s distales (Figura
m o s t r a d o e f i c a c i a en el m a n t e n i m i e n t o d e la remisin en los p a -
60).
cientes c o n C U ni c o n EC (MIR 0 9 - 1 0 , 3 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 8).

Efectos
-
secundarios:
A g u d o s : H T A , h i p e r c o l e s t e r o l e m i a , retencin hdrica, a u m e n t o
d e peso, "cara d e l u n a l l e n a " , acn, a u m e n t o d e v e l l o , r e d i s t r i bucin d e la grasa ("giba de bfalo"), i n t o l e r a n c i a a la glucosa,
leucocitosis, i n s o m n i o , l a b i l i d a d e m o c i o n a l , psicosis.
Desapare-
cen c o n la retirada d e los c o r t i c o i d e s .

-
Crnicos: miopata p r o x i m a l , neuropata, i n f e c c i o n e s , catarata,

g l a u c o m a , necrosis avascular sea, atrofia suprarrenal, retraso
del c r e c i m i e n t o y osteroporosis.
Enemas: colitis izquierda
4 . I n m u n o s u p r e s o r e s (no tiles e n el b r o t e por su lentitud de a c Espuma: rectosigmoiditis
cin)
El 2 0 - 3 0 % d e los pacientes son corticorresistentes
(ausencia d e m e -
jora clnica c o n el t r a t a m i e n t o esteroideo/enfermedad leve o m o -
Supositorios: rectitis
derada activa c o n dosis c o m p l e t a s d e esteroides d u r a n t e al m e n o s

dos meses) y o t r o 2 0 - 3 0 % desarrollan corticodependencia
(mejora
c o n el e m p l e o d e esteroides y recada al d i s m i n u i r la dosis de los

Va oral: pancolitis
m i s m o s , precisan dosis d e p r e d n i s o n a superiores a 15mg/d para la
Figura 60. Localizacin de la accin de los frmacos en la colitis ulcerosa distal
d a d tras dos intentos d e supresin d e los esteroides en u n p e r i o d o
remisin clnica d u r a n t e ms d e seis meses o se reactiva la e n f e r m e de seis meses).

Entre los efectos secundarios descritos destacan
m u y escasas alteraciones
hematolgicas tardas c o m o
A z a t i o p r i n a y su m e t a b o l i t o a c t i v o la 6 - m e r c a p t o p u r i n a (se e m plea esta ltima en casos d e i n t o l e r a n c i a gastrointestinal a la
la existencia d e
azatioprina).
la leuco-
p e n i a , p a n c i t o p e n i a y a n e m i a aplsica, as c o m o el d e s a r r o l l o d e
>
C U o EC c o r t i c o d e p e n d i e n t e .
nefritis i n t e r s t i c i a l , t o x i c i d a d heptica, pancreatitis o n e u m o n i t i s .
>
C U o EC c o r t i c o r r e f r a c t a r i a .
A d m i n i s t r a d o s p o r va tpica t i e n e n la m i s m a aparicin d e efectos
>
adversos q u e el p l a c e b o .
2.
Antibiticos
Los e m p l e a d o s en la Ell son una q u i n o l o n a ( c i p r o f l o x a c i n o ) y u n
Efectos
d e r i v a d o nitroimidazlico ( m e t r o n i d a z o l ) .
n i c i d a d p e r o al excretarse p o r leche m a t e r n a se aconseja l a c t a n -
Indicaciones:
cia a r t i f i c i a l .
Induccin a la remisin d e e n f e r m e d a d p e r i a n a l , EC d e patrn

f i s t u l i z a n t e y t r a t a m i e n t o d e la reservoritis.
84
Reservoritis refractaria a t r a t a m i e n t o antibitico (MIR 0 2 - 0 3 ,

6; M I R 0 1 - 0 2 , 5; M I R 98-99F, 7).
M e g a c o l o n txico.
secundarios:
mielosupresin. N o se ha descrito teratoge-
Metotrexato:
>
EC refractaria al t r a t a m i e n t o c o n A Z A y/o 6-MP (por t o x i c i d a d

o p o r falta d e eficacia).
Efectos
t o x i c i d a d heptica c o n d e s a r r o l l o d e f i b r o -
D e b e asociarse a inmunosupresores, ya q u e se reduce su i n m u n o -
sis y cirrosis heptica. Es u n agente teratgeno p o r l o q u e en
secundarios:
g e n i c i d a d , al ser u n 2 0 % m u r i n o . Consigue en ocasiones la c u r a -
mujeres en e d a d frtil q u e n o e m p l e e n u n a n t i c o n c e p t i v o f i a b l e
cin d e la mucosa, d i s m i n u i r las hospitalizaciones y la necesidad
( A C O , D I U ) est c o n t r a i n d i c a d o .
de ciruga.
Ciclosporina:
C U corticorresistente.
EC corticorresistente.
Adalimumab: anticuerpo monoclonal recombinante compuesto

d e u n a c a d e n a pesada h u m a n a y regiones variables d e cadena
ligera especficas c o n t r a el T N F y la c a d e n a pesada d e la l g G 1 .
Su indicacin actual es la prdida d e respuesta o i n t o l e r a n c i a al
Efectos
secundarios:
n e f r o t o x i c i d a d , H T A , h i p e r t r i c o s i s , hiper-
t r a t a m i e n t o c o n i n f l i x i m a b en pacientes c o n EC. Se a d m i n i s t r a
p o r va subcutnea.
plasia g i n g i v a l .
-
C e r t o l i z u m a b : f r a g m e n t o d e u n a n t i c u e r p o h u m a n i z a d o antiT N F - a l i g a d o a u n a molcula d e p o l i e t i l e n g l i c o l . Administracin
5. Terapias biolgicas
-
I n f l i x i m a b : a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s anti-TNF
subcutnea. EC c o r t i c o d e p e n d i e n t e y/o c o n las i n d i c a c i o n e s del
de tipo lgC1
quimricos. Su m e c a n i s m o de accin consiste en la inhibicin
i n f l i x i m a b en a q u e l l o s pacientes c o n prdida d e respuesta o i n -
del factor d e necrosis t u m o r a l . Potente c i t o c i n a p r o i n f l a m a t o r i a .
t o l e r a n c i a a d i c h o frmaco c o n EC. En la a c t u a l i d a d slo est
Existen dos variables clnicas q u e a u m e n t a n la eficacia clnica
d i s p o n i b l e c o m o uso c o m p a s i v o ; se prev su aprobacin p o r las
de este frmaco y son la utilizacin c o n c o m i t a n t e d e i n m u n o -
a u t o r i d a d e s reguladoras en los prximos aos.
m o d u l a d o r e s y el h e c h o d e n o f u m a r .
6.
Indicaciones:
>
>
>
>
>
>
Induccin d e la remisin en EC/CU en pacientes c o n enfer-
Cranulocitoafresis
Sistema d e citoafresis q u e m o v i l i z a g r a n u l o c i t o s , macrfagos sin
m e d a d grave corticorresistente.
l i n f o c i t o s e m p l e a n d o sistemas d e c o l u m n a d e acetato d e celulosa.
EC f i s t u l i z a n t e n o c o n t r o l a d a c o n i n m u n o s u p r e s o r e s y/o a n t i -
Tcnica b i e n t o l e r a d a y c o n escasos efectos secundarios ( r e l a c i o n a -
biticos.
dos casi s i e m p r e c o n el acceso venoso).
EC y/o C U c o r t i c o d e p e n d i e n t e ante fracaso o c o n t r a i n d i c a -
Indicaciones:
cin del t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r .
C U c o r t i c o d e p e n d i e n t e c o n fracaso o i n t o l e r a n c i a a i n m u n o s u presores.
C o m o tratamiento de mantenimiento.
M a n i f e s t a c i o n e s extraintestinales: p i o d e r m a gangrenoso, es-
C U c o r t i c o r r e f r a c t a r i a d e f o r m a crnica.
pondilitis anquilosante.
C U activa c o n t o x i c i d a d previa grave s e c u n d a r i a a esteroides.
Reservoritis.
EC sin respuesta a t o d o t i p o d e tratamiento c o n v e n c i o n a l y q u e presente contraindicacin o falta de respuesta a la terapia biolgica.
RECUERDA
La c i c l o s p o r i n a
y el infliximab p u e d e n evitar la ciruga de reseccin
m a s i v a ante un c u a d r o
Efectos
>
corticorresistente.
Reaccin i n f u s i o n a l d u r a n t e la infusin (se a d m i n i s t r a p o r va

Formacin d e a n t i c u e r p o s a n t i - A D N q u e rara vez d e s a r r o l l a n
sntomas clnicos.
>
Formacin d e a n t i c u e r p o s a n t i - i n f l i x i m a b q u e o c a s i o n a una
disminucin d e la a c t i v i d a d biolgica del frmaco y el desar r o l l o d e sndrome d e h i p e r s e n s i b i l i d a d retardada.
>
C r o h n se e x p o n e n en las Tablas 22 y 2 3 .
BROTE
secundarios:
intravenosa) rash cutneo, u r t i c a r i a , b r o n c o s p a s m o .

>
T a n t o el t r a t a m i e n t o d e la c o l i t i s ulcerosa c o m o el d e la e n f e r m e d a d de
5- ASA tpico o esteroides
C U distal
Leve
tpicos (2. opcin)

a
Cu extensa
5-ASA va oral
G C va oral + 5-ASA
Moderado
(esteroides tpicos: 2. opcin)

a
Grave
G C i.v. + 5-ASA
Corticorresistente
Infecciones:
Ciclosporina i.v.
versus
infliximab
->
Ciruga
MANTENIMIENTO
Posible reactivacin d e TBC: p o r lo q u e antes d e su a d m i -
5-ASA -> AZA o 6-MP versus infliximab -> Ciruga
nistracin es necesario descartar TBC latente r e a l i z a n d o
Tabla 22. Tratamiento de la colitis ulcerosa
M a n t o u x y Rx trax a t o d o s los pacientes. Si el M a n t o u x

es p o s i t i v o , se requiere p r o f i l a x i s c o n i s o n i a c i d a d u r a n t e
nueve meses y n o se iniciar el t r a t a m i e n t o c o n i n f l i x i m a b
BROTE
hasta q u e el p a c i e n t e n o haya r e c i b i d o u n mes d e q u i m i o profilaxis.

Hepatitis B: se d e b e a d m i n i s t r a r p r o f i l a x i s c o n l a m i v u d i n a .
Con tra indica c iones:
>
A l e r g i a c o n o c i d a a las protenas d e o r i g e n m u r i n o .
>
Infeccin a c t i v a .
>
Infeccin p o r V I H y otras i n m u n o d e f i c i e n c i a s .
>
Existencia d e abscesos i n t r a a b d o m i n a l e s o perianales.
>
A n t e c e d e n t e s d e neoplasia d e c u a l q u i e r o r i g e n en los c i n c o
aos previos o antecedentes o sospecha d e sndromes linfoproliferativos.
>
LES.
>
I n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva.
5-ASA tpico o esteroides
Colon distal
Leve
tpicos (2. opcin)

a
(len terminal o colitis extensa
5-ASA va oral
G C va oral + 5-ASA (esteroides
Moderado
tpicos: 2. opcin)
a
Grave
G C i.v. + 5-ASA
Corticorresistente
Ciclosporina I.v.
versus
infliximab versus
MTX
->
Ciruga
MANTENIMIENTO
5-ASA (ileoclica) -> A Z A o 6-MP versus
infliximab versus
MTX -> Ciruga
FISTULAS
Metronidazol + ciprofloxacino -> AZA versus 6-MP versus
IFX -> Ciruga
Tabla 23. Tratamiento d e la e n f e r m e d a d de C r o h n
85
t o x i c i d a d heptica c o n d e s a r r o l l o d e f i b r o -
D e b e asociarse a inmunosupresores, ya q u e se reduce su i n m u n o -
sis y cirrosis heptica. Es u n agente teratgeno por lo q u e en
Efectos
secundarios:
g e n i c i d a d , al ser u n 2 0 % m u r i n o . Consigue en ocasiones la c u r a -
mujeres en e d a d frtil q u e n o e m p l e e n u n a n t i c o n c e p t i v o f i a b l e
cin de la mucosa, d i s m i n u i r las hospitalizaciones y la necesidad
( A C O , D I U ) est c o n t r a i n d i c a d o .
de ciruga.
Ciclosporina:
C U corticorresistente.
EC corticorresistente.
Adalimumab: anticuerpo monoclonal recombinante compuesto

de u n a c a d e n a pesada h u m a n a y regiones variables d e c a d e n a
ligera especficas c o n t r a el T N F y la c a d e n a pesada d e la I g C I .
Su indicacin actual es la prdida d e respuesta o i n t o l e r a n c i a al
Efectos
secundarios:
t r a t a m i e n t o c o n i n f l i x i m a b en pacientes c o n EC. Se a d m i n i s t r a
n e f r o t o x i c i d a d , H T A , h i p e r t r i c o s i s , hiper-
por va subcutnea.
plasia g i n g i v a l .
-
C e r t o l i z u m a b : f r a g m e n t o d e u n a n t i c u e r p o h u m a n i z a d o antiTNF-a l i g a d o a u n a molcula de p o l i e t i l e n g l i c o l . Administracin
5. Terapias biolgicas
-
I n f l i x i m a b : a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s anti-TNF
subcutnea. EC c o r t i c o d e p e n d i e n t e y/o c o n las i n d i c a c i o n e s del
de tipo lgC1
quimricos. Su m e c a n i s m o d e accin consiste en la inhibicin
i n f l i x i m a b en a q u e l l o s pacientes c o n prdida d e respuesta o i n -
d e l factor d e necrosis t u m o r a l . Potente c i t o c i n a p r o i n f l a m a t o r i a .
t o l e r a n c i a a d i c h o frmaco c o n EC. En la a c t u a l i d a d slo est
Existen dos variables clnicas q u e a u m e n t a n la e f i c a c i a clnica
d i s p o n i b l e c o m o uso c o m p a s i v o ; se prev su aprobacin p o r las
de este frmaco y son la utilizacin c o n c o m i t a n t e d e i n m u n o -
autoridades reguladoras en los prximos aos.
m o d u l a d o r e s y el h e c h o d e n o f u m a r .
6.
Indicaciones:
>
>
>
>
>
>
Induccin d e la remisin en EC/CU en pacientes c o n enfer-
Granulocitoafresis
Sistema d e citoafresis q u e m o v i l i z a g r a n u l o c i t o s , macrfagos sin
m e d a d grave corticorresistente.
l i n f o c i t o s e m p l e a n d o sistemas d e c o l u m n a d e acetato d e c e l u l o s a .
EC f i s t u l i z a n t e n o c o n t r o l a d a c o n i n m u n o s u p r e s o r e s y/o a n t i -
Tcnica b i e n t o l e r a d a y c o n escasos efectos secundarios ( r e l a c i o n a -
biticos.
dos casi s i e m p r e c o n el acceso venoso).
EC y/o C U c o r t i c o d e p e n d i e n t e ante fracaso o c o n t r a i n d i c a -
Indicaciones:
cin del t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r .
C U c o r t i c o d e p e n d i e n t e c o n fracaso o i n t o l e r a n c i a a i n m u n o s u presores.
C o m o tratamiento de mantenimiento.
M a n i f e s t a c i o n e s extraintestinales: p i o d e r m a gangrenoso, es-
C U c o r t i c o r r e f r a c t a r i a d e f o r m a crnica.
pondilitis anquilosante.
C U activa c o n t o x i c i d a d previa grave secundaria a esteroides.
Reservoritis.
EC sin respuesta a t o d o t i p o de tratamiento c o n v e n c i o n a l y q u e presente contraindicacin o falta de respuesta a la terapia biolgica.
RECUERDA
La c i c l o s p o r i n a y el i n f l i x i m a b p u e d e n e v i t a r la ciruga d e reseccin
masiva ante un c u a d r o corticorresistente.
T a n t o el t r a t a m i e n t o d e la c o l i t i s ulcerosa c o m o el d e la e n f e r m e d a d de
C r o h n se e x p o n e n en las Tablas 2 2 y 2 3 .
BROTE
Efectos
>
secundarios:
Reaccin i n f u s i o n a l d u r a n t e la infusin (se a d m i n i s t r a p o r va

intravenosa) rash cutneo, u r t i c a r i a , b r o n c o s p a s m o .
>
Formacin d e a n t i c u e r p o s a n t i - A D N q u e rara vez d e s a r r o l l a n

sntomas clnicos.
>
Formacin d e a n t i c u e r p o s a n t i - i n f l i x i m a b q u e o c a s i o n a u n a
disminucin d e la a c t i v i d a d biolgica del frmaco y el desar r o l l o d e sndrome d e h i p e r s e n s i b i l i d a d retardada.
>
5- ASA tpico o esteroides
C U distal
Leve
tpicos (2. opcin)

a
Cu extensa
5-ASA va oral
G C va oral + 5-ASA
Moderado
(esteroides tpicos: 2. opcin)

a
Grave
G C i.v. + 5-ASA
Corticorresistente
Infecciones:
Ciclosporina i.v.
versus
infliximab
->
Ciruga
MANTENIMIENTO
Posible reactivacin d e TBC: p o r lo q u e antes d e su a d m i -
5-ASA > A Z A o 6-MP versus
nistracin es necesario descartar TBC latente r e a l i z a n d o
Infliximab -> Ciruga
Tabla 22. Tratamiento de la colitis ulcerosa
M a n t o u x y Rx trax a t o d o s los pacientes. Si el M a n t o u x

es p o s i t i v o , se r e q u i e r e p r o f i l a x i s c o n i s o n i a c i d a d u r a n t e
n u e v e meses y n o se iniciar el t r a t a m i e n t o c o n i n f l i x i m a b
BROTE
hasta q u e el p a c i e n t e n o haya r e c i b i d o u n mes d e q u i m i o profilaxis.
Hepatitis B: se d e b e a d m i n i s t r a r p r o f i l a x i s c o n l a m i v u d i n a .
C o n tra indica
dones:
>
A l e r g i a c o n o c i d a a las protenas d e o r i g e n m u r i n o .
>
Infeccin activa.
>
Infeccin p o r V I H y otras i n m u n o d e f i c i e n c i a s .
>
Existencia d e abscesos i n t r a a b d o m i n a l e s o perianales.
>
Antecedentes de neoplasia d e c u a l q u i e r o r i g e n en los c i n c o

aos previos o antecedentes o sospecha d e sndromes linfoproliferativos.
>
LES.
>
I n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva.
5-ASA tpico o esteroides
Colon distal
Leve
tpicos (2. opcin)

a
Ileon terminal o colitis extensa
5-ASA va oral
G C va oral + 5-ASA (esteroides
Moderado
tpicos: 2. opcin)
a
Grave
G C i.v. + 5-ASA
Corticorresistente
Ciclosporina I.v.
versus
infliximab versus
MTX
->
Ciruga
MANTENIMIENTO
5-ASA (ileoclica) -> AZA o 6-MP versus
infliximab versus
MTX -> Ciruga
FISTULAS
Metronidazol + ciprofloxacino -> AZA versus 6-MP versus
IFX -> Ciruga
Tabla 23. Tratamiento d e la e n f e r m e d a d d e C r o h n
85

a
Colitis ulcerosa
Indicaciones de ciruga urgente:

-
C o l i t i s txica o f u l m i n a n t e sin respuesta a t r a t a m i e n t o mdico.
M e g a c o l o n txico q u e n o responde a t r a t a m i e n t o m e d i c o o se
perfora (MIR 00-01 F, 12).
H e m o r r a g i a masiva.
Tcnica de eleccin en ciruga urgente: vase Figura 6 1 .

-
Colectoma asociada a ileostoma t e r m i n a l de Brooke.
RECUERDA
En los p r o c e d i m i e n t o s urgentes en Ell se d e b e s a c a r un estoma, evitando

las
anastomosis.
Figura 6 2 . Proctocolectoma restauradora con reservorio

en"J"leal (anastomosis ileoanal)
En la c o l i t i s ulcerosa, la escisin de c o l o n y recto es c u r a t i v a , puesto

q u e q u i t a t o d o p o s i b l e asiento de e n f e r m e d a d . Necesitan ciruga una
cuarta parte de los pacientes.
Est i n d i c a d a la ciruga urgente c u a n d o haya perforacin o las c o m p l i c a c i o n e s n o r e s p o n d a n al t r a t a m i e n t o mdico: m e g a c o l o n txico q u e
n o c e d e c o n antibiticos asociados a c o r t i c o i d e s p o r va
intravenosa,
h e m o r r a g i a intratable o b r o t e i n c o n t r o l a b l e . En estos casos se realiza

una colectoma total c o n ileostoma, d e j a n d o u n mun rectal c e r r a d o
y f i j a d o a n i v e l subcutneo o a b o c a d o a piel en f o r m a fstula m u c o s a .
Est i n d i c a d a la ciruga p r o g r a m a d a c u a n d o haya c o m p l i c a c i o n e s del
t r a t a m i e n t o mdico, retraso del c r e c i m i e n t o en los nios, c o m p l i c a c i o nes extraintestinales de difcil c o n t r o l (excepto c o l a n g i t i s y e s p o n d i l i tis), f a l l o del t r a t a m i e n t o mdico o aparicin de displasia o cncer (MIR
0 5 - 0 6 , 7; MIR 9 8 - 9 9 , 4 7 ) .
Figura 61. Ileostoma
C u a n d o se va a realizar una ciruga p r o g r a m a d a , para asegurar q u e la
Indicaciones de ciruga electiva o programada:
ciruga es c u r a t i v a , se debe q u i t a r t o d o p o s i b l e asiento de e n f e r m e d a d .
Resistencia o refractariedad al t r a t a m i e n t o mdico.
La ciruga radical consiste en q u i t a r el c o l o n y el recto, en c u y o caso
C a r c i n o m a c o l o r r e c t a l o displasia grave (MIR 0 5 - 0 6 , 7; M I R 03-
hay q u e c o n s t r u i r u n reservorio ileal q u e haga las f u n c i o n e s d e l recto
0 4 , 1 8 5 ; M I R 98-99, 4 7 ) .
y hacer anastomosis entre d i c h o reservorio y el a n o ( p r o c t o c o l e c t o -
M a n i f e s t a c i o n e s extraintestinales refractarias al t r a t a m i e n t o m-
ma restauradora, p o r q u e reestablece el trnsito intestinal) (MIR 0 3 - 0 4 ,
dico.
185). La anastomosis se suele realizar de f o r m a mecnica, a unos 2 c m

de la lnea pectnea (preserva m u c o s a anal y pequea porcin de m u -
Tcnica de eleccin en ciruga electiva o programada: vase Figura
cosa rectal). En los casos d o n d e existe afectacin rectal grave, cncer
62.
de recto b a j o o fracaso de la anastomosis mecnica se d e b e realizar

Panproctocolectoma restauradora c o n reservorio en "J"
leal
mucosectoma c o n anastomosis m a n u a l i l e o a n a l .
(anastomosis ileoanal), g e n e r a l m e n t e asociada a ileostoma de

proteccin t e m p o r a l .
Existen distintos t i p o s de reservorios, q u e se usan para m e j o r a r la c o n t i n e n c i a intestinal en pacientes a los q u e se ha q u i t a d o t o d o el c o l o n
O t r a s tcnicas posibles:
y recto. El reservorio ileal en "J" (vase Figura 62) es el ms f r e c u e n t e -
Colectoma y anastomosis i l e o r r e c t a l .
m e n t e e m p l e a d o , c o n buenos resultados f u n c i o n a l e s . El xito f u n c i o n a l
Panproctocolectoma e ileostoma t e r m i n a l , q u e p u e d e ir asocia-
de d i c h o reservorio consiste en c o n s e g u i r defecaciones espontneas,
da a un reservorio de K o c h (ileostoma c o n t i n e n t e de heces).
c a p a c i d a d para d i f e r i r la defecacin al menos 15 m i n u t o s , f r e c u e n c i a

d e f e c a t o r i a m e d i a inferior a seis d e p o s i c i o n e s al da y una n o c t u r n a .
RECUERDA
En la colitis ulcerosa la ciruga es curativa, por lo q u e las r e s e c c i o n e s
c o l o n son m u y a m p l i a s o c o m p l e t a s (PAN
= TODO).
de
Se suele asociar una ileostoma de proteccin t e m p o r a l q u e p u e d e o b viarse si se ha c o m p r o b a d o la anastomosis, existe b u e n estado n u t r i c i o nal sin a n e m i a y sin t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n c o r t i c o i d e s .
86
Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se a s o c i a n a esta ciruga s o n :
Tcnica de eleccin en ciruga urgente: g e n e r a l m e n t e reseccin
Sepsis plvica: complicacin p r e c o z ms f r e c u e n t e .
intestinal; si existe m u c h a contaminacin, estado d e shock,
Fracaso del reservorio.
munosupresin o desnutricin grave se d e b e evitar la a n a s t o m o -
Reservoritis o cufutis.
in-
sis m e d i a n t e u n estoma.
Fstulas reservorio perineal/vaginal/pared a b d o m i n a l .
Indicaciones de ciruga electiva o programada (vase Figura 6 4 ) :

>
Existen s i t u a c i o n e s q u e c o n t r a i n d i c a n esta tcnica c o m o la p r e s e n c i a
Resistencia o refractariedad a t r a t a m i e n t o mdico (obstruccin intestinal recurrente).
de EC, i n c o n t i n e n c i a p r e v i a , cncer d e r e c t o b a j o y e n f e r m e d a d p e -
>
Efectos s e c u n d a r i o s (retraso d e c r e c i m i e n t o en nios).
rianal.
>
M a n i f e s t a c i o n e s extraintestinales n o c o n t r o l a b l e s
mdica-
mente.
Otras o p c i o n e s quirrgicas electivas s o n :
Colectoma y anastomosis i l e o r r e c t a l , p u e d e ser u n a opcin en j -
venes q u e n o a c e p t a n el riesgo d e disfuncin sexual, mujeres frtiles
Tcnica de eleccin en ciruga electiva o programada: estricturoplastia frente a reseccin intestinal (puede ser l a p a r o s c o p i c a ) .
o p a c i e n t e s q u e r e c h a z a n la ileostoma. M a n t i e n e el riesgo d e c n cer del mun rectal y est c o n t r a i n d i c a d a en pacientes c o n grave

afectacin rectal.
RECUERDA
La tcnica quirrgica vara e n la e n f e r m e d a d d e C r o h n segn el t r a m o
Panproctocolectoma e ileostoma t e r m i n a l +/- reservorio d e K o c h .
d e i n t e s t i n o al q u e afecta la e n f e r m e d a d .
En pacientes c o n i n c o n t i n e n c i a , cncer d e recto distal o q u e n o

a c e p t e n las c o m p l i c a c i o n e s del reservorio. N o se llega a reestablecer el trnsito y se realiza u n a ileostoma q u e c o n t e n g a el c o n t e n i d o
Estricturoplastia
intestinal d u r a n t e ms t i e m p o (reservorio d e K o c h ) .
RECUERDA
El t r a t a m i e n t o quirrgico d e la c o l i t i s u l c e r o s a se l i m i t a al t r a t a m i e n t o d e
las c o m p l i c a c i o n e s y es p o t e n c i a l m e n t e c u r a t i v o . La proctocolectoma
r e s t a u r a d o r a ( c o n r e s e r v o r i o i l e a l a n a s t o m o s a d o al a n o ) es e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n e n situacin p r o g r a m a d a . Si se r e q u i e r e ciruga u r g e n t e ,
h a b i t u a l m e n t e se r e a l i z a c o l e c t o m a t o t a l c o n ileostoma, d e j a n d o la
extirpacin d e l r e c t o y la reconstruccin p a r a u n s e g u n d o t i e m p o .
Enfermedad d e C r o h n (Figura 63)
Regin ileocecal
Figura 64. Estricturoplastia versus reseccin intestinal asociada a anastomosis
Intestino delgado
E C colnica (vase Figura 6 1 ) :

-

>
Figura 63. Patrones d e localizacin d e la e n f e r m e d a d d e C r o h n
>
Perforacin.
>
M e g a c o l o n txico.
Las indicaciones quirrgicas actuales para la e n f e r m e d a d de C r o h n son

las siguientes:
E C de intestino delgado:
-
Tcnica de eleccin en ciruga urgente: colectoma a s o c i a d a a

ileostoma t e r m i n a l de B r o o k e .
Indicaciones de ciruga electiva o programada:
>
>
>
Perforacin.
>
Resistencia o refractariedad a t r a t a m i e n t o mdico.

Efectos secundarios (retraso d e c r e c i m i e n t o en nios).
87

a
>
Manifestaciones
extraintestinales n o c o n t r o l a b l e s mdica-
mente.
>
>
16.6. Otras formas de colitis
Carcinoma colorrectal.
C o m p l i c a c i o n e s especficas: fstulas, abscesos, obstruccin,
La colitis microscpica o linfoctica y la colitis colgena son dos e n -
perforacin.
f e r m e d a d e s d e etiologa d e s c o n o c i d a c o n inflamacin d e la m u c o s a
colnica, p e r o sin ulceracin. A l g u n o s autores c o n s i d e r a n q u e los dos
Tcnica de eleccin en ciruga electiva o programada: se esta-
trastornos pertenecen al m i s m o espectro d e e n f e r m e d a d , y se han des-
b l e c e p o r la localizacin d e la e n f e r m e d a d .
c r i t o algunos casos d e evolucin d e u n a microscpica a colgena.
>
EC l o c a l i z a d a (afectacin i n f e r i o r a u n t e r c i o de c o l o n ) : reseccin y anastomosis.
>
>
El p r i n c i p a l sntoma d e ambas es la diarrea acuosa crnica. Es f r e c u e n t e
EC c o n pancolitis: colectoma asociada a anastomosis ileorrec-
la prdida de peso i n i c i a l m e n t e , p e r o tras unas semanas o meses, se es-
tal.
t a b i l i z a . La diarrea c o n f r e c u e n c i a es d e i n t e n s i d a d f l u c t u a n t e . N o suele
EC c o n afectacin d e c o l o n y recto: proctocolectoma

anastomosis i l e o a n a l sin reservorio,
>
con
o ileostoma t e r m i n a l .
haber sangrado. N o hay esteatorrea. La microscpica se d a igual en

a m b o s sexos, p e r o la colgena es ms f r e c u e n t e en m u j e r e s . Se asocian
Estomas d e r i v a t i v o s :
a m u c h a s otras e n f e r m e d a d e s c o m o : artritis, hipotroidismo, h i p e r t i r o i -
Enfermedad perianal/rectal sptica grave.
d i s m o , diabetes m e l l i t u s , hepatitis crnica a c t i v a , celiaqua y otras. A l
Proteccin anastomosis bajas y c o l g a j o s en reparaciones
hacer la c o l o n o s c o p i a , la m u c o s a suele tener u n aspecto macroscpico
de fstulas.
normal.
Pacientes spticos.
El diagnstico es histolgico. En la c o l i t i s m i c r o s c p i c a h a y u n i n -
RECUERDA
En la EC d e c o l o n n o se r e a l i z a
r e s e r v o r i o p o r a l t o riesgo d e r e servoritis.
En la e n f e r m e d a d d e C r o h n se
necesita
ciruga
con
f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o m i x t o , a g u d o y c r n i c o c o n neutrfilos y c -
mucha
l u l a s plasmticas, p e r o sin u l c e r a c i o n e s n i m i c r o a b s c e s o s . En la
ms f r e c u e n c i a ; a p r o x i m a d a -
c o l g e n a , a d e m s , h a y u n e n g r a s a m i e n t o d e la c a p a s u b e p i t e l i a l
m e n t e el 7 0 % de los pacientes
de colgeno.
con enfermedad de Crohn precisan algn t i p o d e ciruga a l o
N o hay estudios q u e p e r m i t a n c o n c l u i r cul es el m e j o r t r a t a m i e n t o
largo d e su v i d a y es f r e c u e n t e q u e r e q u i e r a n ciruga en ms d e u n a
para estos pacientes. Se r e c o m i e n d a i n i c i a r l o c o n a n t i d i a r r e i c o s . Si n o
ocasin. N o se p u e d e perder d e vista q u e , en la e n f e r m e d a d d e C r o h n ,
hay mejora, se pasa a a n t i i n f l a m a t o r i o s , c o m e n z a n d o c o n a m i n o s a l i c i -
la ciruga n o va a ser c u r a t i v a , c o m o ocurra c o n la c o l i t i s ulcerosa. Por
latos, y c a m b i a n d o a esteroides si n o hay mejora c o n a q u e l l o s . A u n q u e
e l l o , hay q u e ser " c o n s e r v a d o r en la indicacin y en la intervencin"
el pronstico es m u y v a r i a b l e , en general es b u e n o y n o hay e v i d e n c i a
p o r q u e , d e lo c o n t r a r i o , las resecciones generosas repetidas l l e v a n i n -
de q u e p r e d i s p o n g a n a cncer.
d e f e c t i b l e m e n t e a u n sndrome d e i n t e s t i n o c o r t o . Se han d e s a r r o l l a d o
tcnicas conservadoras q u e se e m p l e a n para intentar evitar la reseccin; es el caso d e las estricturoplastias (que se u t i l i z a n , sobre t o d o , en
las estenosis y e y u n a l e s q u e suelen mltiples, mientras q u e en las leales
o leocecales se prefiere la reseccin c o n anastomosis).
RECUERDA
El t r a t a m i e n t o quirrgico d e la e n f e r m e d a d d e C r o h n n o es c u r a t i v o , y
16.7. Sndrome del intestino irritable

Definicin
slo est i n d i c a d o e n el c a s o d e e x i s t i r c o m p l i c a c i o n e s , s i e n d o l o ms
c o n s e r v a d o r p o s i b l e en c a s o d e q u e sea necesaria la reseccin i n t e s t i n a l .
Es la e n f e r m e d a d gastrointestinal ms f r e c u e n t e . Se caracteriza p o r
alteraciones del r i t m o i n t e s t i n a l , estreimiento o diarrea, y d o l o r a b Las i n d i c a c i o n e s quirrgicas p r o g r a m a d a s son el fracaso del t r a t a m i e n t o
d o m i n a l , e n ausencia d e anomalas estructurales detectables. A u n q u e
mdico (no respondedores o i n t o l e r a n c i a efectos secundarios, i n c l u i d o
i n i c i a l m e n t e se pens q u e el trastorno se l i m i t a b a al c o l o n , a c t u a l m e n t e
el retraso en el c r e c i m i e n t o en los nios), la obstruccin intestinal r e c u -
se sabe q u e en otros niveles del t u b o d i g e s t i v o p u e d e n verse a l t e r a c i o -
rrente (intentar e s t r i c t u r o p l a s t i a m e j o r q u e reseccin, y n o d e m o r a r la
nes similares.
ciruga), las fstulas enteroenterales c o m p l i c a d a s o sintomticas y enterocutneas tras u n c o r r e c t o estado n u t r i c i o n a l , la h e m o r r a g i a i n t r a t a b l e

o la aparicin d e cncer. En caso d e h e m o r r a g i a masiva o perforacin
Fisiopatologa
libre se realizar ciruga urgente.

La e n f e r m e d a d p e r i a n a l c o m p l e j a de la e n f e r m e d a d d e C r o h n requiere
N o se h a n d e m o s t r a d o alteraciones bioqumicas, microbiolgicas n i
u n d r e n a j e a d e c u a d o de la sepsis perianal existente (drenaje d e absce-
histolgicas. Estos pacientes p u e d e n tener anomalas en la a c t i v i d a d
sos q u e , en ocasiones, son o c u l t o s y canalizacin c o n sedales laxos d e
m o t o r a y mioelctrica del intestino, a u n q u e se d e s c o n o c e su papel
las fstulas) y la instauracin d e t r a t a m i e n t o mdico c o n s e r v a d o r ( m e d i -
exacto, ya q u e n o aparecen en todos los pacientes ni j u s t i f i c a n la t o t a -
das higinicas + m e t r o n i d a z o l , p u d i e n d o requerir i n m u n o s u p r e s o r e s ) .
l i d a d del espectro clnico.
Si el t r a t a m i e n t o mdico fracasa, en algunos casos p u e d e requerir la

realizacin d e u n a colostoma o amputacin a b d o m i n o p e r i n e a l .
Se detecta tambin u n a disminucin del u m b r a l para la induccin d e

c o n t r a c c i o n e s espsticas tras la distensin del recto. El d a t o ms h a b i -
Los abscesos a b d o m i n a l e s se i n t e n t a n drenar d e f o r m a percutnea,
tual es la percepcin a n o r m a l d e la a c t i v i d a d m o t o r a intestinal fisiol-
en u n i n t e n t o d e ser c o n s e r v a d o r . En ocasiones es necesario hacer u n
gica (hiperalgesia visceral) q u e se t r a d u c e clnicamente c o m o d o l o r ,
a b o r d a j e quirrgico.
m e t e o r i s m o u otras sensaciones.
88
Clnica
c h o , es a c o n s e j a b l e
Cursa c o n d o l o r a b d o m i n a l , j u n t o a estreimiento, d i a r r e a o b i e n a m -
e l e v a d a , s a n g r e e n h e c e s o v o l u m e n d e estas s u p e r i o r a 2 0 0 - 3 0 0
bos, e n p e r i o d o s a l t e r n a n t e s . El c u a d r o c o m i e n z a e n a d u l t o s . El h a -
ml/da ( T a b l a s 2 5 y 2 6 ) .
u n a ecografa d e la v e s c u l a b i l i a r . A l g u n o s
d a t o s d e l a b o r a t o r i o q u e iran e n c o n t r a d e l diagnstico d e i n t e s t i no irritable son: a n e m i a , leucocitosis, v e l o c i d a d de sedimentacin
l l a z g o c l n i c o ms f r e c u e n t e es la alteracin d e l r i t m o i n t e s t i n a l . G e n e r a l m e n t e a l t e r n a n estreimiento c o n d i a r r e a , p r e d o m i n a n d o c o n
el t i e m p o u n o d e los dos sntomas. El estreimiento p u e d e v o l v e r s e
El p a c i e n t e d e b e p r e s e n t a r e n los ltimos tres meses d e f o r m a c o n t i n u a o

r e c u r r e n t e c o m o mnimo tres das al m e s d o l o r o d i s c o n f o r t a b d o m i n a l a s o c i a d o
i n t r a t a b l e . Suelen t e n e r heces d u r a s , d e pequeo c a l i b r e y sensacin
a d o s o ms d e los sntomas s i g u i e n t e s :
d e e v a c u a c i n i n c o m p l e t a . La d i a r r e a es d e pequeo v o l u m e n (< 2 0 0
m i ) , se agrava c o n el estrs e m o c i o n a l o la c o m i d a , n o a p a r e c e p o r
la n o c h e y p u e d e acompaarse d e grandes c a n t i d a d e s d e m o c o ( M I R
0 3 - 0 4 , 1 8 3 ) . N o e x i s t e malabsorcin, prdida d e peso, n i sangre,
M e j o r a c o n la defecacin
Se asocia a u n c a m b i o e n la f r e c u e n c i a d e las d e p o s i c i o n e s
Se asocia a u n c a m b i o e n la c o n s i s t e n c i a d e las heces
Tabla 25. Criterios diagnsticos d e l sndrome d e l i n t e s t i n o i r r i t a b l e segn R o m a III
salvo q u e haya u n p r o c e s o a c o m p a a n t e c o m o h e m o r r o i d e s . El d o l o r
a b d o m i n a l es v a r i a b l e en i n t e n s i d a d y localizacin.
Generalmente
es episdico y n o altera el sueo. Suele e x a c e r b a r s e c o n el estrs

e m o c i o n a l o las c o m i d a s y se a l i v i a c o n la defecacin o al e l i m i n a r
gases. Los p a c i e n t e s c o n sndrome d e i n t e s t i n o i r r i t a b l e (Sil) suelen
q u e j a r s e tambin d e f l a t u l e n c i a , m e t e o r i s m o , y u n p o r c e n t a j e i m p o r t a n t e d e e l l o s a q u e j a n sntomas d e t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l a l t o c o m o
S i l - e s t r e i m i e n t o : heces d u r a s o > d e l 2 5 % d e las d e f e c a c i o n e s y heces

b l a n d a s o acuosas e n < d e l 2 5 % d e las d e f e c a c i o n e s
S i l - d i a r r e a : heces b l a n d a s o lquidas en > d e l 2 5 % d e las d e p o s i c i o n e s y
heces d u r a s o bolas e n < d e l 2 5 % d e las d e f e c a c i o n e s
nuseas, vmitos, d i s p e p s i a o p i r o s i s . La exploracin fsica d e b e ser
Sil-mixto: heces d u r a s o bolas > d e l 2 5 % d e las d e f e c a c i o n e s y heces
n o r m a l . Suelen presentar c o n f r e c u e n c i a t r a s t o r n o s c o m o a n s i e d a d o
b l a n d a s o acuosas e n > d e l 2 5 % d e las d e f e c a c i o n e s
depresin.
Sil-no c l a s i f i c a b l e : c u a n d o n o c u m p l e c r i t e r i o s para n i n g u n a d e las tres

anteriores
Diagnstico
La ausencia d e caractersticas patognomnicas conducira a q u e el
diagnstico fuese d e exclusin. Para f a c i l i t a r el diagnstico y d i s m i n u i r
Tabla 2 6 . S u b g r u p o s diagnsticos d e l sndrome d e l I n t e s t i n o i r r i t a b l e

segn R o m a III
la necesidad de mltiples y costosas e x p l o r a c i o n e s , se ha d e s a r r o l l a d o

en la a c t u a l i d a d u n panel d e criterios diagnsticos, q u e d e f i n e n el sn-
Depende
d r o m e d e intestino i r r i t a b l e : (MIR 99-00F, 4) (Tabla 2 4 ) .
hay d o l o r epigstrico o p e r i u m b i l i c a l , hay q u e i n v e s t i g a r : e n f e r m e -
d e las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas p r e d o m i n a n t e s .
Cuando
d a d b i l i a r , lcera pptica, i s q u e m i a i n t e s t i n a l , cncer d e estmago

Prdida d e peso, a n e m i a , rectorragias, sangre o c u l t a e n heces p o s i t i v a
o pncreas. Si el d o l o r a b d o m i n a l es b a j o : e n f e r m e d a d d i v e r t i c u -
A u m e n t o d e la VSG
lar, e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s i n t e s t i n a l e s o cncer d e c o l o n . C o n
d o l o r p o s p r a n d i a l , distensin, nuseas y vmitos, se har diagns-
Fiebre
A n t e c e d e n t e d e estancias en pases e n los q u e e x i s t e n e n f e r m e d a d e s

parasitarias endmicas
Presentacin n o c t u r n a d e los sntomas
t i c o d i f e r e n c i a l c o n g a s t r o p a r e s i a , obstruccin p a r c i a l o infeccin
p o r Giardia.
Si p r e d o m i n a la d i a r r e a : dficit d e lactasa, a b u s o d e
Edad al i n i c i o d e la sintomatologa m a y o r d e 5 0 aos
laxantes, e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l , h i p e r t i r o i d i s m o o d i a -
Historia f a m i l i a r d e cncer d e c o l o n
rrea i n f e c c i o s a . Si p r e d o m i n a el estreimiento, i n v e s t i g a r : frmacos,
! Historia f a m i l i a r d e e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a Intestinal
Historia f a m i l i a r d e e n f e r m e d a d celaca
! Presencia d u r a n t e la exploracin fsica d e d e r m a t i t i s o a r t r i t i s
h i p o t i r o i d i s m o , hiperparatiroidismo, porfiria aguda intermitente o i n toxicacin p o r p l o m o .
Signos d e malabsorcin
Signos d e disfuncin t i r o i d e a
Tabla 2 4 . Datos clnicos d e a l a r m a en el sndrome d e i n t e s t i n o i r r i t a b l e
Tratamiento
A pesar d e q u e la a p l i c a c i n d e estos c r i t e r i o s o r i e n t a d e f o r m a
Es f u n d a m e n t a l u n a b u e n a relacin mdico-paciente. Se d e b e t r a n -
f i a b l e el diagnstico, h a y q u e t e n e r e n c u e n t a la s e m e j a n z a d e a l -
q u i l i z a r al p a c i e n t e y e x p l i c a r l e en qu c o n s i s t e su e n f e r m e d a d : q u e
g u n o s d e los sntomas c o n los d e e n f e r m e d a d e s orgnicas. La a p a -
los sntomas son d e larga e v o l u c i n , p e r o n o d e riesgo v i t a l , q u e son
ricin e n u n a n c i a n o , la progresin d e l c u a d r o , la p e r s i s t e n c i a d e
paroxsticos y q u e , en g e n e r a l , m e j o r a n c o n el t i e m p o . Si r e c o n o c e
la d i a r r e a tras 4 8 h o r a s d e a y u n o y la p r e s e n c i a d e d i a r r e a n o c t u r n a
algn a l i m e n t o q u e le e x a c e r b e los sntomas, se le aconsejar q u e
o e s t e a t o r r e a ran e n c o n t r a d e l diagnstico d e s n d r o m e d e l i n -
l o r e t i r e . Para el estreimiento, son tiles las dietas ricas en fibras
t e s t i n o i r r i t a b l e . Se r e c o m i e n d a q u e t o d o s los p a c i e n t e s t e n g a n u n
y los laxantes q u e a u m e n t a n el v o l u m e n d e las heces. En p a c i e n t e s
h e m o g r a m a y estudio bioqumico c o m p l e t o , pruebas de funcin
c o n d o l o r a b d o m i n a l d e t i p o c l i c o , p u e d e n ser tiles los agentes
t i r o i d e a , c o p r o c u l t i v o e investigacin d e parsitos e n heces. En m a -
anticolinrgicos u t i l i z a d o s antes d e las c o m i d a s y tambin los a n t i -
y o r e s d e 4 0 aos o e n t o d o s los p a c i e n t e s en los q u e p r e d o m i n e la
d e p r e s i v o s t i p o a m i t r i p t i l i n a o los ansiolticos d u r a n t e las e x a c e r b a -
diarrea, debe realizarse r e c t o s i g m o i d o s c o p i a , y en ocasiones, ene-
c i o n e s . En los p e r i o d o s d e d i a r r e a , se utilizarn d e f o r m a t e m p o r a l
m a o p a c o . Si p r e d o m i n a la d i a r r e a , d e b e i n v e s t i g a r s e la e x i s t e n c i a
a n t i d i a r r e i c o s d e l t i p o d e la l o p e r a m i d a o el d i f e n o x i l a t o . En los casos
d e u n dficit d e l a c t a s a . En p a c i e n t e s c o n d i s p e p s i a , se r e c o m i e n d a
graves, se estn e m p l e a n d o c o m o analgsicos, el alosetrn ( a n t a g o -
estudio radiolgico del t r a c t o s u p e r i o r o esofagogastroduodenos-
nista d e los r e c e p t o r e s d e la s e r o t o n i n a ) y la f e d o t o z i n a (un anlogo
c o p i a . En p a c i e n t e s c o n d o l o r p o s p r a n d i a l e n h i p o c o n d r i o d e r e -
opioide K ) .
89
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
Una mujer de 55 aos, diagnosticada de proctocolitis ulcerosa (con pancolitis) hace

17 aos. En la ltima colonoscopia de revisin realizada se observa: desaparicin de
las haustras con prdida del patrn vascular, pseudoplipos dispersos y, a nivel del
sigma, un rea de disminucin de la luz con estenosis que se biopsia. El estudio histolgico muestra displasia grave de alto grado. Indique cul de las siguientes respuestas
es la actitud ms adecuada:
1) Tratamiento con corticoides y valorar respuesta a los 3 meses.
2) Tratamiento con inmunosupresores e infliximab, y repetir biopsia al mes.
3) Tratamiento con inmunosupresores y realizar hemicolectomfa izquierda.
4) Reseccin con colectoma total.
5)
Panproctocolectoma con leo-anastomosis con reservorio.
MIR 03-04; 185; RC: 5
90
En un paciente de 28 aos, con una colitis ulcerosa intensamente activa que no

responde a 7 das de corticoides por va endovenosa y que no presenta signos de
peritonismo, cul de las siguientes aseveraciones es cierta?
1)
2)
3)
4)
5)
La colectoma inmediata es el nico tratamiento eficaz.

La ciclosporina intravenosa puede inducir a una remisin y evitar una colectoma.
La colostoma de descompresin es, con frecuencia, segura y eficaz.
La azatioprina por va oral puede inducir a remisin precoz y evitar la colectoma.
Se debe continuar durante 21 das ms con dosis mayores de corticoides y nutricin parenteral.
MIR 01-02, 5; RC: 2
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
[~~]
En los ltimos aos, casi

siempre incluyen una
pregunta de este tema. Es un
tema sencillo, en el que los
apartados ms importantes son
el diagnstico y el tratamiento.
La d i v e r t i c u l i t i s a g u d a se presenta h a b i t u a l m e n t e en el s i g m a y se trata m e d i a n t e antibiticos. C u a n d o presenta

absceso, r e q u i e r e d r e n a j e percutneo, y c u a n d o hay p e r i t o n i t i s d i f u s a , r e q u i e r e intervencin quirrgica u r g e n t e .
["2"]
Para el diagnstico, la tcnica d e i m a g e n idnea es la T C , a u n q u e e n o c a s i o n e s p u e d e ser til la ecografa. La

c o l o n o s c o p i a est c o n t r a i n d i c a d a .
[~3~|
C u a n d o e x i s t e n brotes r e p e t i d o s d e d i v e r t i c u l i t i s , est i n d i c a d a la ciruga p r o g r a m a d a .
Los divertculos verdaderos (es decir, q u e c o n t i e n e n todas las capas d e la pared colnica) en el c o l o n son raros;
g e n e r a l m e n t e son congnitos, solitarios, l o c a l i z a d o s c o n ms f r e c u e n c i a en el c o l o n d e r e c h o y rara vez se i n flaman o perforan.
A n i v e l prctico la e n f e r m e d a d d i v e r t i c u l a r se p u e d e d i v i d i r e n :
Diverticulosis.
D i v e r t i c u l i t i s aguda:
No complicada.
C o m p l i c a d a : abscesos, p e r i t o n i t i s .
Hemorragia por enfermedad diverticular.
17.1. Diverticulosis
El trmino diverticulosis describe la presencia d e pseudodivertculos (formados por m u c o s a y submucosa). Se
p r o d u c e n c o m o consecuencia d e la herniacin d e la mucosa en las tenias mesentrica y lateral d e b i d o a la hiperpresin q u e soportan las reas ms dbiles d e la pared. Este trastorno es m u y frecuente, detectndose en hasta el
5 0 % d e las personas d e ms d e 5 0 aos. Es ms frecuente en pases industrializados, p r o b a b l e m e n t e en relacin
c o n las dietas pobres en fibra. En el 9 5 % d e los casos se l o c a l i z a n en sigma. Suelen ser asintomticos (MIR 99-00F,
7). En ocasiones pueden presentar d o l o r recurrente, pero casi siempre las caractersticas sugieren u n sndrome del
intestino irritable. El diagnstico se hace generalmente de f o r m a casual, en un e n e m a o p a c o o c o l o n o s c o p i a q u e
se realiza por otra sospecha diagnstica; si se trata d e investigar esta e n f e r m e d a d , el enema o p a c o es la prueba
de eleccin. Pueden c o m p l i c a r s e c o n hemorragia o inflamacin. Si n o hay c o m p l i c a c i o n e s , n o requieren ningn
tratamiento, recomendndose nicamente una dieta rica en fibra y recientemente mesasalazina y probiticos.
RECUERDA
La m a y o r p a r t e d e los p a c i e n t e s c o n d i v e r t i c u l o s i s c o l n i c a estn asintomticos y n o r e q u i e r e n ningn t r a t a m i e n t o .
GO
- MIR
- MIR
- MIR
- MIR
-MIR
-MIR
- MIR
Preguntas
08-09, 8
07-08, 20, 22
05-06, 18
03-04, 1 77
02-03, 12
01-02, 8
99-00F, 7
17.2. Diverticulitis aguda

Se d e b e a la inflamacin d e u n divertculo, y c o n f r e c u e n c i a se c o m p l i c a , a f e c t a n d o p o r contigidad a la z o n a
p e r i d i v e r t i c u l a r . Se p r o d u c e p o r obstruccin d e la l u z del divertculo c o n u n m a t e r i a l colnico c o n o c i d o c o m o
91

a
fecalito.
La obstruccin f a c i l i t a la proliferacin bacteriana y, a su vez,
el f e c a l i t o d i f i c u l t a la irrigacin, por lo q u e el divertculo i n f l a m a d o es

susceptible d e perforacin. D e h e c h o , para q u e exista d i v e r t i c u l i t i s
es i m p r e s c i n d i b l e q u e haya " m i c r o p e r f o r a c i n " ( q u e n o d e b e c o n f u n d i r s e c o n la perforacin l i b r e a c a v i d a d p e r i t o n e a l , q u e c o n d i c i o n a
una p e r i t o n i t i s grave). El p r o c e s o i n f l a m a t o r i o vara desde u n pequeo
absceso i n t r a m u r a l o periclico hasta u n a p e r i t o n i t i s g e n e r a l i z a d a . Es
ms f r e c u e n t e en varones y se p r o d u c e , sobre t o d o , en sigma y en c o l o n
descendente.
Clnica
A l g u n o s e p i s o d i o s p u e d e n ser mnimamente sintomticos y se r e s u e l v e n espontneamente. El c u a d r o clnico tpico consiste e n f i e b r e ,
d o l o r en h i p o g a s t r i o o en fosa ilaca i z q u i e r d a y signos d e irritacin
p e r i t o n e a l ( " a p e n d i c i t i s i z q u i e r d a " ) . Es f r e c u e n t e t a n t o el estreimient o c o m o la diarrea en la fase a g u d a , y e n u n 2 5 % hay h e m o r r a g i a , g e n e r a l m e n t e microscpica ( M I R 0 7 - 0 8 , 2 0 ) . En los e s t u d i o s analticos
se e n c u e n t r a l e u c o c i t o s i s c o n desviacin i z q u i e r d a . Entre las c o m p l i c a c i o n e s d e la d i v e r t i c u l i t i s a g u d a se i n c l u y e n : perforacin l i b r e c o n
p e r i t o n i t i s , sepsis y shock;
perforacin l o c a l i z a d a c o n formacin d e
Figura 66. Diverticulitis complicada (Hinchey II)
u n absceso; fstulas a otros rganos ( e s p e c i a l m e n t e a la v e j i g a ) ; estenosis c o n obstruccin del c o l o n .
Diagnstico
El diagnstico e n la fase a g u d a es c l n i c o . El e n e m a o p a c o o la c o l o n o s c o p i a n o se d e b e n r e a l i z a r en este m o m e n t o , d a d o q u e t i e n e n
Grado 1
Flemn-absceso periclico o mesentrico
G r a d o II
Absceso plvico
G r a d o III
Peritonitis difusa purulenta
G r a d o IV
Peritonitis difusa fecaloidea
Tabla 27. Clasificacin de las diverticulitis agudas segn Hinchey

(vanse Figuras 65 y 66)
r i e s g o d e perforacin ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 8 ) .
La p r u e b a d e i m a g e n ms til en esta fase es la T C , q u e d e b e r e a l i -
U n a v e z resuelta la fase aguda, d e b e realizarse c o l o n o s c o p i a o e n e m a
zarse e n las p r i m e r a s 2 4 horas d e i n g r e s o , c o n c o n t r a s t e i.v., o r a l y si
o p a c o q u e p u e d a d e m o s t r a r la presencia d e u n a fuga del b a r i o , una
se p u e d e r e c t a l , q u e p e r m i t e v a l o r a r e n g r a s a m i e n t o s d e la p a r e d , las
z o n a estentica, masa i n f l a m a t o r i a periclica o descartar u n a neoplasia
a l t e r a c i o n e s d e la grasas pericolnica o abscesos p e r i d i v e r t i c u l a r e s
complicada.
( M I R 0 3 - 0 4 , 1 7 7 ) , p e r m i t i e n d o a su v e z el d r e n a j e d e los m i s m o s
(Figuras 6 5 y 6 6 y T a b l a 2 7 ) .
Tratamiento
No complicada (Hinchey I): 8 0 %
El t r a t a m i e n t o clsico consiste en reposo intestinal, lquidos i n t r a v e n o sos y antibiticos, c u b r i e n d o g r a m n e g a t i v o s y a n a e r o b i o s .
En gran parte de estos pacientes se p u e d e optar p o r rgimen a m b u l a t o rio con antibioterapia oral.
Son i n d i c a c i o n e s d e ingreso y t r a t a m i e n t o c o n a n t i b i o t e r a p i a i n t r a v e nosa los pacientes q u e t i e n e n a l t o riesgo d e perforacin: a n c i a n o s , nm u n o d e p r i m i d o s (diabetes, f a l l o r e n a l , e n f e r m e d a d e s malignas hematolgicas, supresin m e d u l a r , V I H o en t r a t a m i e n t o c o n q u i m i o t e r a p i a ,
esteroides trasplantados), en t r a t a m i e n t o c o n A I N E , as c o m o varones
jvenes obesos (MIR 0 7 - 0 8 , 2 2 ) .
Complicada (Hinchey II, III, IV): ingreso y antibioterapia intravenosa

1. Si presenta u n absceso periclico pequeo y p o c o sintomtico, se
Figura 65. TC de diverticulitis no complicada (Hinchey I)
92
p u e d e m a n t e n e r el m i s m o t r a t a m i e n t o c o n antibiticos p o r va i n -
travenosa. En abscesos d e ms de 5 c m o c u a n d o el p a c i e n t e t i e n e
c o n s i g u e u n diagnstico p r e o p e r a t o r i o (que permitira u n t r a t a m i e n t o
afectacin del estado g e n e r a l , se r e c o m i e n d a la puncin y drenaje
c o n s e r v a d o r ) s i e n d o el t r a t a m i e n t o h a b i t u a l la reseccin i l e o c e c a l o
g u i a d a p o r T C del absceso (MIR 0 2 - 0 3 , 12).
hemicolectoma d e r e c h a (diagnstico d i f e r e n c i a l difcil c o n el cncer).
2. Si p e r i t o n i t i s p u r u l e n t a o f e c a l o i d e a , est i n d i c a d a la laparotoma
urgente:
-
Reseccin s e g m e n t o afectado + anastomosis p r i m a r i a : d e eleccin en p e r i t o n i t i s difusa en p a c i e n t e estable.
Reseccin + colostoma y cierre del mun rectal (intervencin

d e H a r t m a n n ) (Figura 67) y posterior reconstruccin del trnsito
17.3. Hemorragia por enfermedad

diverticular
e n : p e r i t o n i t i s f e c a l , a l t o riesgo quirrgico (ASA IV), i n m u n o d e p r i m i d o s , i n e s t a b i l i d a d hemodinmica o i n s u f i c i e n c i a renal.
Es la causa ms f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a digestiva baja masiva (distal al

ngulo d e Treitz). O c u r r e sobre t o d o en mayores d e 6 0 aos. En el 7 0 %
de los casos, el sangrado p r o v i e n e de u n divertculo del c o l o n d e r e c h o
q u e n o est i n f l a m a d o ( p u d i e n d o ser el sangrado m a s i v o la p r i m e r a
manifestacin clnica). La p r i m e r a exploracin a realizar, tras e x c l u i r
el sangrado a l t o , q u e establezca el diagnstico y la localizacin (gener a l m e n t e divertculos del c o l o n d e r e c h o ) es una c o l o n o s c o p i a urgente
si el p a c i e n t e est estable. A p o r t a adems la p o s i b i l i d a d teraputica
(adrenalina en h e m o r r a g i a d i v e r t i c u l a r y laserterapia en angiodisplasia). Las tcnicas isotpicas c o n hemates m a r c a d o s c o n Tc-99 p u e d e n
a y u d a r a i d e n t i f i c a r el sangrado a c t i v o c o n p o c a precisin en la l o c a l i zacin. En la mayora d e los casos, la h e m o r r a g i a cesa espontneamente y n o suele recurrir. En estos n o se necesita t r a t a m i e n t o a d i c i o n a l . En
el 2 0 % d e los casos recurre y p u e d e n necesitar t r a t a m i e n t o hemosttico
endoscpico (esclerosis, h e m o c l i p s , bandas, electrocoagulacin) (MIR
08-09, 8), ciruga (la reseccin colnica tras dos hemorragias m o d e r a das o graves p o r d i v e r t i c u l o s i s es aconsejable) o embolizacin arterial
(MIR 0 1 - 0 2 , 8).
RECUERDA
Los divertculos q u e s a n g r a n s u e l e n ser los d e c o l o n d e r e c h o y es h a b i t u a l q u e la h e m o r r a g i a cese espontneamente.
Se realiza en situaciones en las que se considera necesario resecar una parte del colon
(descendente o sigma) y no practicar la anastomosis en la misma intervencin. El colon
proximal se saca al exterior como una colostoma sigmoidea y el distal se cierra suturndolo
dentro de la cavidad abdominal
Figura 67. Intervencin d e H a r t m a n n
RECUERDA
El t r a t a m i e n t o h a b i t u a l es la reseccin c o n colostoma ( H a r t m a n n ) , p e r o
e n casos s e l e c c i o n a d o s se p u e d e r e a l i z a r a n a s t o m o s i s p r i m a r i a .
17.4. Divertculos
del intestino delgado
Pueden ser congnitos (divertculo d e M e c k e l ) o a d q u i r i d o s (divertculos d u o d e n a l e s y d i v e r t i c u l o s i s y e y u n o i l e a l a d q u i r i d a ) .
El divertculo d e M e c k e l es la malformacin gastrointestinal congnita
El t r a t a m i e n t o quirrgico d e f o r m a p r o g r a m a d a est i n d i c a d o d e la
siguiente f o r m a :
ms prevalente, l o c a l i z a d o en el leon d i s t a l . Es f r e c u e n t e q u e c o n t e n g a
t e j i d o ectpico gstrico, q u e p u e d e o r i g i n a r sangrado crnico o a g u d o
Criterios clsicos:
(gammagrafa c o n Tc-99). Otras c o m p l i c a c i o n e s son la obstruccin i n -
Tras dos e p i s o d i o s d e d i v e r t i c u l i t i s n o c o m p l i c a d a o,
testinal, a veces p o r u n a hernia (de Littre), d i v e r t i c u l i t i s (clnicamente
Tras un e p i s o d i o d e d i v e r t i c u l i t i s c o m p l i c a d a .
igual q u e a p e n d i c i t i s ) y neoplasias ( c a r c i n o i d e ) .
T e n d e n c i a a c t u a l : individualizar d e p e n d i e n d o del nmero de

e p i s o d i o s p r e v i o s , pero tambin d e la e d a d , c o m o r b i l i d a d , t i e m p o t r a s c u r r i d o entre los e p i s o d i o s y g r a v e d a d d e los m i s m o s .
Los a d q u i r i d o s se l o c a l i z a n c o n ms f r e c u e n c i a en d u o d e n o y y e y u n o leon. Suelen ser asintomticos y r a r a m e n t e p r o v o c a n d i v e r t i c u l i t i s , h e m o r r a g i a o perforacin. El divertculo d u o d e n a l suele ser nico y t i e n d e
La tcnica consiste en la reseccin d e l intestino afectado y n o n e c e sariamente de t o d o el i n t e s t i n o c o n divertculos.
a localizarse en la segunda porcin del d u o d e n o , c o n l o q u e p u e d e ser

causa d e colestasis. Su perforacin es grave, ya q u e es r e t r o p e r i t o n e a l
y p u e d e pasar i n a d v e r t i d a .
La e n f e r m e d a d d i v e r t i c u l a r d e l c o l o n d e r e c h o es u n a e n t i d a d distinta
a la d e sigma o pancolnica. G e n e r a l m e n t e son el m e n o r nmero (<
Los divertculos y e y u n o i l e a l e s suelen ser mltiples y p u e d e n f a c i l i t a r el
15 divertculos) y el caracterstico, el divertculo s o l i t a r i o de c i e g o . La
s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o . U n h a l l a z g o caracterstico de ellos es el
d i v e r t i c u l i t i s derecha p r o d u c e u n c u a d r o semejante a u n a a p e n d i c i -
" n e u m o p e r i t o n e o espontneo" sin perforacin n i p e r i t o n i t i s (por fuga
tis aguda, q u e suele ser c o n f i r m a d a i n t r a o p e r a t o r i a m e n t e . Rara v e z se
transmural).
93
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 .
edicin

L.
Una paciente de 83 aos, con antecedentes de hipertensin arterial, es diagnosticada

en el servicio de Urgencias de un primer episodio de diverticulitis aguda, sin sntomas ni signos de peritonitis generalizada, y con un estudio de imagen que demuestra
la presencia de una absceso en la pelvis, en contacto con la pared abdominal, de 5
cm de dimetro. La mejor actitud ante esta paciente ser:
1) Alta a domicilio con tratamiento antibitico por va oral (ciprofloxacino y metronidazol).
94
2)
3)
4)
5)
Ingreso para realizar una proctocolectoma urgente,

Ingreso para drenaje percutneo y tratamiento antibitico intravenoso,
Ingreso, dieta absoluta, lquidos i.v. cefalosporina de tercera generacin i.v.
Ingreso, colostoma de descarga y drenaje quirrgico del absceso,
MIR 02-03, 12; RC: 3
18.
ABDOMEN AGUDO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
ste es un tema general, que
incluye muchas patologas que
pueden ser las causantes del
abdomen agudo. Como tema
aislado, lo ms importante
es que queden claros los
Aspectos
esenciales.
f~1~l
T o d a s las causas d e a b d o m e n a g u d o n o r e q u i e r e n intervencin quirrgica.
fT)
El t r a t a m i e n t o quirrgico es n e c e s a r i o , a u n q u e n o se c o n o z c a el diagnstico, c u a n d o e l p a c i e n t e p r e s e n t a
m a l a situacin c l n i c a .
El trmino a b d o m e n a g u d o se a p l i c a a c u a l q u i e r d o l o r a b d o m i n a l d e i n i c i o r e p e n t i n o ( a u n q u e la evolucin cln i c a d e los sntomas p u e d e variar desde m i n u t o s a semanas) q u e presente signos d e irritacin p e r i t o n e a l , s i e n d o
i m p r e s c i n d i b l e s a m b o s datos para su diagnstico ( M I R 0 1 - 0 2 , 2 5 1 ) . Tambin se i n c l u y e n las a g u d i z a c i o n e s d e
procesos crnicos c o m o pancreatitis crnica, i n s u f i c i e n c i a vascular, etc. C o n f r e c u e n c i a , se u t i l i z a errneamente c o m o sinnimo d e p e r i t o n i t i s o d e afectacin q u e precisa intervencin quirrgica d e u r g e n c i a .
Lo ms i m p o r t a n t e en la valoracin del paciente c o n a b d o m e n a g u d o es la historia clnica y la exploracin fsica.
Las pruebas de l a b o r a t o r i o y las d e imagen a y u d a n a c o n f i r m a r o e x c l u i r posibles diagnsticos, p e r o n u n c a d e b e n
sustituir al j u i c i o clnico (MIR 04-05, 1 7). T o d o e l l o ayudar a t o m a r la decisin quirrgica (MIR 06-07, 1 7). Son
muchsimos los cuadros ( i n t r a a b d o m i n a l e s y extraabdominales) q u e p u e d e n causar a b d o m e n a g u d o y m u c h o s
de ellos n o precisan ciruga (neumona basal, infarto a g u d o d e m i o c a r d i o inferior, cetoacidosis diabtica, porfiria
aguda intermitente, e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica, d i v e r t i c u l i t i s aguda, etc.) (MIR 08-09, 1 3 6 ; M I R 01-02, 18).
RECUERDA
A b d o m e n a g u d o n o es sinnimo d e indicacin quirrgica.
Por ello, la indicacin quirrgica e n u n a b d o m e n a g u d o (la p r i n c i p a l cuestin a resolver) vendr dada p o r el

grado de sospecha q u e se tenga de la causa y la situacin clnica del paciente. La buena situacin del p a -
ciente p e r m i t e la utilizacin de pruebas c o m p l e m e n t a r i a s encaminadas a aclarar el c u a d r o . Si n o a y u d a n y el c u a d r o

persiste, se indicar laparotoma, as c o m o en pacientes c o n signos de gravedad (MIR 01 -02, 16) (Tabla 28).
La progresin d e u n d o l o r s o r d o , m a l l o c a l i z a d o hacia o t r o a g u d o , constante y m e j o r l o c a l i z a d o , se r e l a c i o n a
c o n u n a progresin d e la patologa y sugiere la necesidad d e intervencin quirrgica. Defensa a b d o m i n a l : c o n traccin refleja d e los msculos de la p a r e d a b d o m i n a l q u e se p r o d u c e e n caso d e inflamacin d e l p e r i t o n e o . Se
p u e d e detectar p o r s i m p l e palpacin d e los msculos. Signos r e l a c i o n a d o s c o n la defensa:
D o l o r a la descompresin brusca: la descompresin d e p e r i t o n e o parietal p r o v o c a dolor p o r irritacin p e r i t o n e a l . Puede ser l o c a l i z a d o o g e n e r a l i z a d o e n t o d o el a b d o m e n :

-
L o c a l i z a d o en FID: signo d e B l u m b e r g , sospecha d e a p e n d i c i t i s aguda, a u n q u e tambin iletis, torsin

ovrica, e m b a r a z o ectpico, etc.
En h i p o c o n d r i o d e r e c h o a la inspiracin p r o f u n d a : signo d e M u r p h y , sospecha de colecistitis a g u d a .

En fosa ilaca i z q u i e r d a sospecha d e d i v e r t i c u l i t i s a g u d a .
A b d o m e n e n t a b l a : c o n t r a c t u r a d o l o r o s a d e los msculos anteriores d e l a b d o m e n . Sospecha d e perforacin

d e lcera o viscera hueca.
La irritacin p e r i t o n e a l es el proceso i n f l a m a t o r i o general o l o c a l i z a d o d e la m e m b r a n a p e r i t o n e a l s e c u n d a r i a a

una irritacin qumica, invasin b a c t e r i a n a , necrosis local o contusin d i r e c t a .
GD
Preguntas
- MIR 08-09, 136

-MIR 06-07, 17
-MIR 04-05,1 7
- MIR 01-02, 16, 18, 251
RECUERDA
El m a n e j o d e l d o l o r a b d o m i n a l a g u d o c o n irritacin p e r i t o n e a l :
Si g r a v e o i n e s t a b l e : exploracin quirrgica.
Estable s i n s i g n o s d e g r a v e d a d : i n d i c a r diagnsticos c o n p r u e b a s d e i m a g e n .
95

a
TIPO DE SNTOMA
PATOLOGA P R O B A B L E
SNTOMAS ACOMPAANTES
Dolor brusco, q u e despierta
Sudoracin, a b d o m e n e n t a b l a , vmitos
Perforacin viscera hueca o estrangulacin
Dolor lento, progresivo
Irritacin p e r i t o n e a l
Inflamacin visceral, p r o c e s o l o c a l i z a d o
D o l o r q u e p r e c e d e al vmito
Suele precisar intervencin quirrgica

Diarrea lquida, p r o f u s a , es caracterstica d e la GEA
Vmitos q u e p r e c e d e n al d o l o r
La diarrea s a n g u i n o l e n t a o r i e n t a hacia Ell, disentera

bacilar o a m e b i a n a
Vmitos sin bilis
D o l o r y "masa" epigstrica
Es u n sntoma d e e n f e r m e d a d e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s altas c o m o
GEA, p a n c r e a t i t i s , Mallory-Weiss o sndrome d e B o e r h a a v e
Estenosis pilrica
Distensin a b d o m i n a l
Vmitos f e c a l o i d e o s
Disminucin d e r u i d o s hldroareos
O c l u s i o n e s d e l I n t e s t i n o d e l g a d o distal y c o l o n
Estreimiento, falta d e eliminacin d e gases y heces

Tras u n a Intervencin a b d o m i n a l , se p r o d u c e u n leo reflejo p o r
Estreimiento
Distensin a b d o m i n a l
Intolerancia alimentaria
fibras aferentes viscerales q u e e s t i m u l a n los n e r v i o s esplcnicos

(fibras eferentes d e l SNA simptico)
Tambin o c u r r e p o r procesos i n t r a a b d o m i n a l e s : plastrones
i n f l a m a t o r i o s y abscesos i n t r a a b d o m i n a l e s . . .
Tabla 28. Informacin relevante a travs d e la anamnesis y la exploracin c o m o ayuda a la opcin teraputica en el a b d o m e n a g u d o
96
PERITONITIS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Este tema no es muy
importante. En los ltimos
aos no han preguntado
directamente sobre peritonitis.
Hay que limitarse a los
Aspectos
esenciales.
(TI
["J")
La p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a espontnea es p o c o f r e c u e n t e y se suele p r o d u c i r e n p a c i e n t e s cirrticos c o n ascitis.

La p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a se p r o d u c e p o r perforacin d e v i s c e r a h u e c a . La ms g r a v e es la p e r i t o n i t i s f e c a l o i dea ( 5 0 % d e m o r t a l i d a d ) .
[~3~j
Se u t i l i z a n e n el t r a t a m i e n t o antibiticos d e a m p l i o e s p e c t r o , c o m o i m i p e n e m o a s o c i a c i o n e s d e c e f a l o s p o rinas o aminoglucsidos c o n u n a n a e r o b i c i d a ( m e t r o n i d a z o l o c l i n d a m i c i n a ) . Si se s o s p e c h a e n t e r o c o c o , se

agrega a m p i c i l i n a .
La p e r i t o n i t i s es la inflamacin d e las capas del p e r i t o n e o d e b i d a a u n a infeccin, t r a u m a t i s m o s o irritantes qum i c o s c o m o la b i l i s , el j u g o pancretico o los j u g o s intestinales. En general se presenta e n f o r m a d e a b d o m e n
a g u d o y p u e d e ser l o c a l i z a d a o difusa.
19.1. Peritonitis primaria, secundaria y terciaria

Las p e r i t o n i t i s infecciosas, d e p e n d i e n d o d e su o r i g e n , suelen clasificarse c o m o p r i m a r i a s , secundarias y t e r c i a rias (Tabla 2 9 ) .
La evolucin d e la e n f e r m e d a d es s i m i l a r e n p r i m a r i a s y secundarias: contaminacin seguida d e estimulacin del
sistema d e f e n s i v o va c o m p l e m e n t o y eliminacin d e l agente c o n resolucin, o fracaso para e l i m i n a r l o , l o q u e
lleva a la formacin d e u n absceso, y p o s i b l e diseminacin e n el husped y m u e r t e .
Los factores q u e i n f l u y e n e n la p e r i t o n i t i s d e p e n d e n del g e r m e n (tamao del i n o c u l o b a c t e r i a n o , v i r u l e n c i a y
duracin), de la lesin i n i c i a l (en el caso d e las secundarias), d e factores defensivos del husped (nmunodepresin, desnutricin, uso d e esteroides, shock,
h i p o x e m i a ) y d e factores locales ( h e m a t o m a , t e j i d o d e s v i t a l i z a d o ,
presencia d e c u e r p o extrao).
Se d e b e hacer diagnstico d i f e r e n c i a l d e la p e r i t o n i t i s secundaria c o n la poliserositis paroxstica f a m i l i a r (fiebre
mediterrnea f a m i l i a r ) , q u e se caracteriza p o r brotes recurrentes d e d o l o r a b d o m i n a l , irritacin p e r i t o n e a l , fiebre
m a y o r d e 3 8 C y leucocitosis. Se debe a la d e f i c i e n c i a del i n h i b i d o r del C 5 a , presente n o r m a l m e n t e en el lquid o p e r i t o n e a l . La c o l c h i c i n a es eficaz para p r e v e n i r (no tratar) la e n f e r m e d a d . D e h e c h o , la respuesta f a v o r a b l e
es u n a p r u e b a diagnstica d e f i n i t i v a . La infusin intravenosa d e m e t a r a m i n o l p r o v o c a d o l o r en las personas
afectadas p o r esta e n f e r m e d a d , pero n o e n las sanas.
Tratamiento
Preguntas
- MIR 98-99F, 19
I n i c i a l m e n t e se realiza reposicin hidroelectroltica y antibiticos va parenteral, d e f o r m a emprica, hasta c o n o cer el resultado d e los c u l t i v o s . Se u t i l i z a n diversas c o m b i n a c i o n e s , q u e i n c l u y e n c e f a l o s p o r i n a + m e t r o n i d a z o l ,
97
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
C U A D R O CLNICO
ETIOLOGAS
ETIOLOGAS MENOS FRECUENTES
FRECUENTES
DIAGNSTICO
ORARAS
P e r i t o n i t i s p r i m a r i a : no est relacionada c o n ningn foco intraabdominal o perforacin del tubo digestivo. Se produce por invasin bacteriana va hematgena
o linftica (MIR 98-99F, 19)
Adulto: asociada a cirrosis heptica
E. coli, K. pneumonlae,
(ascitis previa q u e se infecta
enterococos
E x a m e n d e lquido asctico: leucocitosis
S. pneumoniae,
estreptococos
del grupo viridans
> 5 0 0 / m m o c o n ms d e 2 5 0 / m m
3
espontneamente)
d e polimorfonucleares
Apoya el diagnstico una LDH < 2 2 5
El diagnstico etiolgico se basa
e n el aislamiento d e u n nico g e r m e n
e n el lquido peritoneal, siendo el ms
frecuente E coli
Infancia
S.
Asociada a la dilisis
peritoneal
Estafilococos coagulasa negativos,
P. aeruginosa,
S.
enterobacterias, Candida
Tuberculosa
M.
pneumoniae
S. pyogenes,
aureus
S.
aureus
enterococo,
spp.
tuberculosis
P e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a : suele aparecer tras u n a complicacin intraabdominal o tras contaminacin quirrgica o trauma. La causa ms frecuente e s la perforacin d e
viscera h u e c a . Produce un cuadro tpico d e a b d o m e n a g u d o que evoluciona a a b d o m e n en tabla
Postperforacin gstrica (la
Flora mixta aerobia* y anaerobia**
perforacin por lcera
Enterobacterias resistentes,
Los grampositivos son caractersticos
gastroduodenal es qumica y estril
P. aeruginosa,
Candida
Diagnstico clnico d e s o s p e c h a
confirmado por p r u e b a s d e i m a g e n
(Rx: neumoperitoneo), TC, etc.
spp.
de la perforacin gstrica,
en las primeras 6-12 h, excepto si
y los gramnegativos y anaerobios
aclorhidria) o d e viscera h u e c a ,
ruptura del apndice. La ms grave es
la peritonitis fecaloldea (perforacin
p r e d o m i n a n en las d e apndice,
colon y recto
d e colon), que conlleva una

mortalidad q u e p u e d e llegar al 5 0 %
Posoperatoria: a b s c e s o
Postraumtica
P e r i t o n i t i s t e r c i a r i a : aparece en pacientes p o s o p e r a d o s c o n una peritonitis secundaria que no r e s p o n d e al tratamiento y q u e presenta fallo multiorgnico o sepsis.
Cursa c o n poco e x u d a d o fibrinoso y no evoluciona hacia la formacin d e abscesos. Los cultivos a m e n u d o son negativos o se aislan patgenos con p o c a c a p a c i d a d
invasiva u h o n g o s
Aparece en pacientes p o s o p e r a d o s
Cultivo negativo, estafilococos
P. aeruginosa,
c o n una peritonitis secundaria q u e se
coagulasa negativos, enterococos,
ha tratado y que persisten con clnica
Candida
enterobacterias
spp.
de peritonitis y/o sepsis con fallo

multiorgnico
* E. coli, enterococos, estreptococos del grupo viridans, otras enterobacterias
** S. fragilis, estreptococos anaerobios, clostridios
Tabla 29. Diferencias entre los distintos tipos d e peritonitis
c l i n d a m i c i n a + aminoglucsido, i m i p e n e m o, en
caso d e
sospechar
e n t e r o c o c o , a m p i c i l i n a + aminoglucsido + c l i n d a m i c i n a (Tabla 3 0 ) .
Entre las
c o m p l i c a c i o n e s , se
tiorgnico.
ANTIBITICO
TIPO
DE PRIMERA ELECCIN
Secundaria
Cefotaxima o ceftriaxona
Extra hospitalaria
+ metronidazol
Secundaria
Intrahospitalaria"
Piperazilina - t a z o b a c t a m
Imipenem o meropenem
Terciaria
+ vancomicina o
121
teicoplanina +/fluconazol'
31
ALTERNATIVAS
Clindamicina + gentamicina
o cefoxitina +/- gentamicina
o ciprofloxacino +
metronidazol o clindamicina
Imipenem o meropenem
ceftazidima +
metronidazol + v a n c o m i c i n a
+/- anfotericina B
albicans
151
mortalidad por
peritonitis
generalizada
alcanza
el
La p e r i t o n i t i s t e r c i a r i a cursa c o n p o c o e x u d a d o f i b r i n o s o y n o e v o l u c i o na h a c i a la formacin de abscesos. A p a r e c e en p a c i e n t e s p o s o p e r a d o s

con
una
peritonitis
s e c u n d a r i a q u e se ha t r a t a d o y q u e persisten
con
(C krusei, C. tropicalis, C.
19.2. Abscesos intraabdominales

Los
sitios ms
f r e c u e n t e s son
los c u a d r a n t e s i n f e r i o r e s , s e g u i d o s
del
glabrata)
La clnica se c a r a c t e r i z a p o r f i e b r e persistente (a veces el nico sntoma), t a q u i c a r d i a , d o l o r y masa (por t a c t o rectal en los plvicos).
El t r a t a m i e n t o quirrgico es u r g e n t e y c o n s i s t e en e l i m i n a r el m a t e r i a l
i n f e c t a d o , c o r r e g i r la causa (perforacin, a p e n d i c i t i s . . . ) , l a v a d o de
necesarias r e i n t e r v e n c i o n e s , y
evitarse las a n a s t o m o s i s p o r el riesgo e l e v a d o de d e h i s c e n c i a .
98
La
e s p a c i o plvico, subheptico y subdiafragmtico.
Tabla 30. Tratamiento d e la peritonitis secundaria y terciaria
c a v i d a d y d r e n a j e . P u e d e n ser
residuales,
141
u otros bacilos gramnegativos multirresistentes
(5) Si se aisla especies distintas de Candida
abscesos
clnica de p e r i t o n i t i s y/o sepsis c o n f a l l o multiorgnico.
albicans
(4) Si se aisla P. aeruginosa
los
40%.
(1) En pacientes tratados previamente con antibiticos

(2) El tratamiento debe individualizarse segn los resultados de los cultivos y los
antibiticos utilizados previamente
(3) Si se aisla Candida
encuentran
i n f e c c i o n e s d e p a r e d , e v e n t r a c i o n e s , fstulas y sepsis c o n f a l l o m u l -
La localizacin subfrnica c o n d i c i o n a la aparicin de d i s n e a , d o l o r t o -
la
rcico, h i p o , atelectasia basal y d e r r a m e p l e u r a l . Los plvicos p u e d e n
deben
p r o d u c i r d i a r r e a o sntomas u r i n a r i o s . Los datos d e l a b o r a t o r i o son inespecficos, d e s t a c a n d o una l e u c o c i t o s i s v a r i a b l e . U n frotis c e r v i c a l
con
infeccin gonoccica es especfico de absceso tuboovrico. La m e j o r

prueba diagnstica es la TC.
a f e c t a d o . Son caractersticos los mltiples tubrculos pequeos, d u ros, s o b r e e l e v a d o s e n p e r i t o n e o , epipln y m e s e n t e r i o . Los sntomas
suelen ser crnicos ( d o l o r , f i e b r e sudoracin n o c t u r n a , prdida de
El t r a t a m i e n t o consiste e n el d r e n a j e g u i a d o p o r ecografa o TC, si est
peso, ascitis). El lquido p e r i t o n e a l se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e
l o c a l i z a d o y n o t i e n e restos slidos, o quirrgico, si este falla o n o es
l i n f o c i t o s , concentracin d e protenas > 3 g/dl. Se d e b e evitar e l t r a t a -
p o s i b l e p o r ser mltiple o c o n t e n e r restos slidos o material necrtico
m i e n t o quirrgico, salvo en casos d e obstruccin intestinal r e c i d i v a n -
espeso. La falta d e mejora al tercer da d e t r a t a m i e n t o i n d i c a q u e el
te o clnica i n v a l i d a n t e .
drenaje f u e i n s u f i c i e n t e o q u e existe otra f u e n t e d e infeccin.
Granulomatosa
19.3. Otras peritonitis
El t a l c o (silicato d e magnesio), las pelusas d e gasa y la c e l u l o s a d e las

telas quirrgicas p r o d u c e n u n a respuesta g r a n u l o m a t o s a p o r hipersen-
Tuberculosa
s i b i l i d a d retardada entre dos y seis semanas despus d e u n a i n t e r v e n cin quirrgica.

Puede p r o d u c i r d o l o r a b d o m i n a l y sntomas p o r obstruccin d e b i d o a
Se presenta c o m o infeccin p r i m a r i a , sin o t r o f o c o a c t i v o , e n el 0 , 5 %
adherencias, q u e p u e d e requerir intervencin. En el lquido extrado
de los n u e v o s casos. Suele afectar a m u j e r e s jvenes d e reas e n d -
por puncin, es caracterstico el patrn e n " C r u z d e M a l t a " . T i e n e m u y
m i c a s . Se d e b e a reactivacin d e u n f o c o p e r i t o n e a l s e c u n d a r i o a la
b u e n a respuesta al t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s y a n t i i n f l a m a t o r i o s , a
diseminacin hematgena o a la r o t u r a d e u n g a n g l i o mesentrico
veces t a n espectacular c o m o para ser diagnstica.
99
APENDICITIS A G U D A
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Este es un tema importante,
tanto por su relevancia clnica
real como por la repercusin
que tiene en el examen. Casi
todos los aos aparece alguna
pregunta. Lo ms importante y
controvertido, ya que se puede
prestar ms a una pregunta
M I R , es el diagnstico, as
como alguna pregunta en
forma de caso clnico.
[~~]
Es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e a b d o m e n a g u d o quirrgico. En nios y a n c i a n o s es m e n o s f r e c u e n t e , p e r o t i e n e
m a y o r tasa d e c o m p l i c a c i o n e s .
[Y]
El diagnstico es f u n d a m e n t a l m e n t e clnico, m e d i a n t e la h i s t o r i a clnica y exploracin fsica. En caso d e d u d a
diagnstica, se p u e d e r e a l i z a r ecografa a b d o m i n a l , s o b r e t o d o e n nios, a n c i a n o s , e m b a r a z a d a s y m u j e r e s
frtiles.
QTJ
En el caso d e q u e se d i a g n o s t i q u e c o m o a p e n d i c i t i s e v o l u c i o n a d a e n fase d e plastrn, se a c o n s e j a t r a t a m i e n t o

antibitico y d e m o r a r la apendicectoma
tres meses.
La inflamacin del apndice es la u r g e n c i a quirrgica a b d o m i n a l ms c o m n . Se presenta en todas las edades,

s i e n d o ms f r e c u e n t e en el s e g u n d o y tercer d e c e n i o s de la v i d a . Es r e l a t i v a m e n t e rara en grupos d e e d a d e x t r e m a , a u n q u e ms c o m p l i c a d a . A f e c t a p o r igual a a m b o s sexos, salvo en el p e r i o d o c o m p r e n d i d o entre la p u b e r t a d
y los 25 aos, en q u e es ms f r e c u e n t e en varones.
C l o b a l m e n t e se estima q u e el riesgo de padecer una a p e n d i c i t i s es del 7 % . En t o r n o al 1 % de los pacientes a m b u l a t o r i o s q u e c o n s u l t a n p o r d o l o r a b d o m i n a l presentan una a p e n d i c i t i s aguda ( 2 , 3 % en el caso de los nios).
La m o r t a l i d a d en los casos no c o m p l i c a d o s es del 0 , 3 % , p a s a n d o a 1 - 3 % en caso d e perforacin y l l e g a n d o al
5-1 5 % en los a n c i a n o s .
20.1. Anatoma
El apndice se e n c u e n t r a en el c i e g o , c o n la base d o n d e c o n v e r g e n las tenias clicas, y r e c i b e su irrigacin a
travs de la arteria a p e n d i c u l a r , rama d e la arteria ileoclica q u e d e r i v a de la arteria mesentrica s u p e r i o r .
20.2. Etiopatogenia y clnica

Clsicamente, se a f i r m a q u e la a p e n d i c i t i s a g u d a se d e b e a infeccin o r i g i n a d a p o r un p r o b l e m a o b s t r u c t i v o
(Tabla 3 1 ) . En el 6 0 % d e los casos la causa p r i n c i p a l de la obstruccin es la hiperplasia d e folculos l i n f o i d e s
s u b m u c o s o s . En el 3 0 - 4 0 % se d e b e a un f e c a l i t o o a p e n d i c o l i t o (raramente v i s i b l e en la radiologa), y en el 4 %
restante es a t r i b u i b l e a c u e r p o s extraos. E x c e p c i o n a l m e n t e (1 % ) es la f o r m a d e presentacin de t u m o r e s apend i c u l a r e s q u e en su c r e c i m i e n t o o b s t r u y e n la l u z : c a r c i n o i d e s o t u m o r e s d e c i e g o en la base.
Preguntas
(JJ
Sin e m b a r g o , r e c i e n t e m e n t e hay autores q u e a f i r m a n q u e el e v e n t o i n i c i a l en la p a t o g e n i a de la a p e n d i c i t i s es

una ulceracin d e la m u c o s a de causa v i r a l o b a c t e r i a n a (sobre t o d o ha sido i m p l i c a d a la
Yersinia).
M I R 0 8 - 0 9 , 4, 1 2
M I R 03-04F, 189
La h i s t o r i a n a t u r a l de la a p e n d i c i t i s c o m i e n z a c o n la obstruccin de la l u z , q u e p r o v o c a un a c u m u l o
M I R 02-03, 8
de
MIRoo-oi, 1 9
secrecin m u c o s a , distensin del apndice, c o m p r o m i s o d e l d r e n a j e v e n o s o y linftico y s o b r e c r e c i m i e n t o
MIR98-99F
b a c t e r i a n o ( a p e n d i c i t i s f o c a l aguda). La inflamacin y el a u m e n t o de la presin en la l u z en esta e t a p a son
M I R 00-01F, 189
12
MIR 97-98, 2 4 8 - H M
100
'
,.
.,
.,
p e r c i b i d o s p o r el p a c i e n t e c o m o d o l o r visceral m a l l o c a l i z a d o , q u e t i e n d e a ser p e r i u m b i l i c a l o epigstri-
c o ; esto es d e b i d o a q u e el apndice y el i n t e s t i n o d e l g a d o t i e n e n la
m i s m a inervacin. En este m o m e n t o a p a r e c e n y a en la exploracin
los signos d e irritacin p e r i t o n e a l ( p r i m e r o , la h i p e r s e n s i b i l i d a d y el
20.4. Diagnstico diferencial
rebote o B l u m b e r g ; despus, los restantes). C u a n d o la invasin b a c -
D e t e r m i n a d o s c u a d r o s clnicos s i m u l a n c o n tal e x a c t i t u d u n a a p e n d i -
t e r i a n a se e x t i e n d e a la p a r e d d e l apndice (fase s u p u r a t i v a aguda),
citis a g u d a q u e son causa d e laparotoma en ocasiones. Se d e t a l l a n a
la serosa i n f l a m a d a d e l apndice entra en c o n t a c t o c o n el p e r i t o n e o
continuacin los c u a d r o s q u e n o se e x p l i c a n en otros captulos.
p a r i e t a l , r e f l e j a n d o u n d o l o r somtico q u e se o r i g i n a en el p e r i t o n e o
y se p e r c i b e c o m o el d e s p l a z a m i e n t o clsico del d o l o r a la fosa ilaca
Adenitis mesentrica. Suele estar p r e c e d i d a de una infeccin d e las
d e r e c h a (MIR 9 7 - 9 8 , 2 4 8 - H M ) .
vas respiratorias altas, el d o l o r es ms d i f u s o y p u e d e haber linfade-
La progresin del e d e m a , secrecin e infeccin lleva a u n a oclusin del
f o r m a espontnea. La infeccin p o r Yersinia
f l u j o arterial (apendicitis gangrenosa). F i n a l m e n t e , el i n c r e m e n t o d e la
tuberculosis) p r o d u c e adenitis mesentrica, iletis, c o l i t i s y a p e n d i c i t i s
presin i n t r a l u m i n a l p r o v o c a u n a perforacin d e la p a r e d .
aguda.
nopata g e n e r a l i z a d a . El t r a t a m i e n t o es la observacin, ya q u e c e d e de
Los fecal tos se asocian
ms f r e c u e n t e m e n t e c o n progresin
hacia
Gastroenteritis aguda.
Puede haber calambres
la g a s t r o e n t e r i t i s p o r Salmonella,
a p e n d i c i t i s gangrenosa.
(enterocoltica y pseudo-
abdominales.
En
el d o l o r es i n t e n s o , c o n r e b o t e ,
escalofros y f i e b r e . En la g a s t r o e n t e r i t i s p o r f i e b r e t i f o i d e a p u e d e
CATARRAL O MUCOSA
Inflamacin submucosa. Macroscpicamente

normal
FLEMONOSA
Ulceracin m u c o s a (Figura 68)
PURULENTA
E x u d a d o purulento (luz y periapendicular)

Necrosis y perforacin:
GANGRENOSA
Peritonitis
localizada/circunscrita:
absceso/plastrn
Peritonitis difusa
p e r f o r a r s e el leon d i s t a l , l o q u e r e q u i e r e intervencin quirrgica

inmediata.
Apendicitis epiploica. Se d e b e al infarto d e algn apndice e p i p l o i c o
p o r d e f e c t o d e riego p o r torsin.
Enfermedad inflamatoria plvica. El d o l o r y la h i p e r s e n s i b i l i d a d son d e
localizacin plvica y el tacto rectal es i m p r e s c i n d i b l e , ya q u e el d o l o r
a la movilizacin del c u e l l o p r o d u c e intenso d o l o r .
Tabla 31.Tipos de apendicitis
Rotura de un folculo de D e G r a a f . O c u r r e en la m i t a d del c i c l o m e n s trual ( m i t t e l s c h m e r z ) y el d o l o r se p r o d u c e p o r d e r r a m e d e sangre y

lquido f o l i c u l a r a la c a v i d a d a b d o m i n a l .
H e m a t o m a d e la v a i n a de los rectos. Se p r o d u c e d e f o r m a espontnea o tras u n e s f u e r z o (toser, e s t o r n u d a r , d e p o r t e ) . Es ms f r e c u e n t e
en pacientes anticoagulados y mujeres (especialmente
embarazadas
y purperas). P u e d e causar s i g n o s d e irritacin p e r i t o n e a l y r e p r o d u c i r p e r f e c t a m e n t e u n c u a d r o d e a p e n d i c i t i s (en el l a d o d e r e c h o )

o d i v e r t i c u l i t i s (en el l a d o i z q u i e r d o ) , s o b r e t o d o , si se i n f e c t a . A n t e
la s o s p e c h a , se d e b e r e a l i z a r ecografa d e p a r e d a b d o m i n a l o T C .
Generalmente tienen buena evolucin c o n tratamiento conservador
y r e p o s o , consiguindose la reabsorcin lenta y p r o g r e s i v a d e l h e m a t o m a . C u a n d o e x i s t e sobreinfeccin d e l m i s m o , se r e c o m i e n d a
el d r e n a j e percutneo. En los raros casos e n q u e el h e m a t o m a n o
se c o n t i e n e , s i n o q u e persiste la h e m o r r a g i a , es n e c e s a r i a la i n t e r v e n c i n quirrgica p a r a d r e n a r el h e m a t o m a y r e a l i z a r h e m o s t a s i a
(Tabla 3 2 ) .
Figura 68. Apendicitis a g u d a
flemonosa
Apendicitis
PERIUMBILICAL
Obstruccin del intestino d e l g a d o

Gastroenteritis
Isquemia mesentrica
C a u s a s gastrointestinales
20.3. Diagnstico
Apendicitis
Enteropata inflamatoria
Diverticulitis del lado d e r e c h o
Analticamente, destaca la existencia d e leucocitosis c o n n e u t r o f i l i a y

desviacin i z q u i e r d a , as c o m o el a u m e n t o d e protena C reactiva (esta
ltima a u m e n t a p r o g r e s i v a m e n t e c o n la inflamacin).
El diagnstico d e la a p e n d i c i t i s aguda es clnico en el 8 0 % d e los c a sos. En los casos d u d o s o s (sobre t o d o nios, a n c i a n o s y m u j e r e s en
e d a d frtil), se recurre a tcnicas d e i m a g e n : TC
( m a y o r sensibilidad)
o ecografa (preferible en nios y mujeres jvenes) (MIR 08-09, 4 ; MIR

02-03, 8; M I R 9 8 - 9 9 F , 12).
Gastroenteritis
CUADRANTE
INFERIOR D E R E C H O
Hernia inguinal
Causas ginecolgicas
Tumor/torsin del ovarlo
Enfermedad inflamatoria plvica
Causas renales
Plelonefrltis
Absceso perinefrtico
Nefrolitiasis
Tabla 32. Origen anatmico del dolor periumbillcal en el cuadrante Inferior

d e r e c h o en el diagnstico diferencial d e la apendicitis
101

a
Situaciones especiales
C u a n d o se d i a g n o s t i c a en fase d e plastrn a p e n d i c u l a r (masa p a l p a b l e y ms d e u n a s e m a n a d e evolucin) se i n s t a u r a t r a t a m i e n t o a n t i bitico i n t r a v e n o s o y se d e m o r a la ciruga u n o s tres meses ( a p e n d i -
Apendicitis en nios. El riesgo d e perforacin es m u c h o ms alto en
cectoma " d e d e m o r a " o " d e i n t e r v a l o " ) salvo d e t e r i o r o d e l p a c i e n t e
lactantes y nios, l l e g a n d o al 3 0 % . Es ms f r e c u e n t e la fiebre alta y los
(MIR 0 0 - 0 1 , 19).
vmitos (MIR 00-01 F, 189).

Apendicitis en ancianos. O c u r r e c o m o en los nios: riesgo m u y alto d e
perforacin y sintomatologa inespecfica. H a y q u e guiarse p o r la f i e bre, leucocitosis y defensa a b d o m i n a l . En ocasiones se presentan c o m o
20.7. Tumores apendiculares
un c u a d r o o b s t r u c t i v o i n d o l e n t e (MIR 03-04F, 1 8 9 ) .
Suelen descubrirse i n c i d e n t a l m e n t e d u r a n t e u n a apendicectoma. En
Apendicitis en el e m b a r a z o . Es la urgencia quirrgica ms f r e c u e n t e en
un 3 3 % asocian
embarazadas. La mayora se presenta en el s e g u n d o trimestre del e m -
(que aparecen tras u n ao del diagnstico).
t u m o r e s c o l o r r e c t a l e s sincrnicos o metacrnicos
b a r a z o . Es u n diagnstico difcil, ya q u e sntomas c o m o el d o l o r y las

nuseas son tpicos del e m b a r a z o , y segn progresa ste, el apndice
Los t i p o s d e t u m o r e s a p e n d i c u l a r e s s o n :
se l o c a l i z a en u n a posicin ms alta y lateral.
Primarios:
Benignos: m u c o c e l e y plipos.
-
Perforacin: c a r a c t e r i z a d a p o r d o l o r ms intenso y fiebre m a y o r d e

38 C. Puede llevar a u n a p e r i t o n i t i s .
Absceso apendicular: c u a n d o la perforacin es l o c a l i z a d a p o r a d -
Malignos:
>
Carcinoide.
>
Adenocarcinoide o carcinoide mucinoso.
>
Cistoadenocarcinoma mucinoso.
>
Adenocarcinoma.
>
O t r o s : estromales, m e s e n q u i m a l e s , l i n f o m a s , etc.
Secundarios:
i m p l a n t e s peritoneales d e t u m o r e s d e o v a r i o , c o l o n ,
melanoma.
herencias del epipln y el efecto tapn del f e c a l i t o , se f o r m a u n

absceso p e r i a p e n d i c u l a r l o c a l i z a d o .
hacia el f o n d o d e saco d e D o u g l a s o p o r la gotiera clica derecha,
Los t u m o r e s e p i t e l i a l e s p u e d e n desarrollar p s e u d o m i x o m a p e r i t o n e a l .
Peritonitis: si la contaminacin se e x t i e n d e , d i f u n d e p o r g r a v e d a d
Es i m p o r t a n t e c o n o c e r la a c t i t u d quirrgica a n t e u n h a l l a z g o intrao-
p r o d u c i e n d o u n a p e r i t o n i t i s difusa. A u m e n t a n la h i p e r s e n s i b i l i d a d
p e r a t o r i o d e estos t u m o r e s o tras u n diagnstico p o s o p e r a t o r i o d e -
y la r i g i d e z a b d o m i n a l , j u n t o c o n leo adinmico y fiebre elevada.
finitivo.
Puede haber a l i v i o del d o l o r p o r descompresin d e la obstruccin.
Pileflebitis: es la t r o m b o f l e b i t i s s u p u r a t i v a del sistema v e n o s o p o r -
Tumor apendicular: h a l l a z g o i n t r a o p e r a t o r i o . Realizar
siempre
c r i b a d o d e c n c e r d e c o l o n e n el p o s o p e r a t o r i o . S o s p e c h a d e
t a l . Se acompaa d e f i e b r e , escalofros, ictericia leve y, p o s t e r i o r -
mucocele:
m e n t e , abscesos hepticos. La TC es el m e j o r m e d i o para d e s c u b r i r
la t r o m b o s i s y el gas en la v e n a p o r t a .
I n f e r i o r a 2 c m , sin afectacin base ni m e s o a p n d i c e : a p e n d i cectoma.
Superior a 2 c m , en la base o ganglios sospechosos en m e s o a pndice: hemicolectoma d e r e c h a .

Roto, ascitis m u c o s a : apendicectoma y citologa lquido p e -
20.6. Tratamiento
r i t o n e a l : si p o s i t i v o ( p s e u d o m i x o m a p e r i t o n e a l ) : ciruga en u n
s e g u n d o t i e m p o : citorreduccin y q u i m i o t e r a p i a i n t r a p e r i t o n e a l
hipertrmica.
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la apendicectoma, p r e v i a administracin

de antibiticos d e f o r m a profilctica y reposicin hidroelectroltica. Los
T u m o r apendicular: diagnstico d e f i n i t i v o anatomopatolgico tras
pacientes obesos y las mujeres en e d a d frtil c o n dudas diagnsticas se
la apendicectoma:
b e n e f i c i a n d e u n a b o r d a j e laparoscpico, as c o m o p e r i t o n i t i s agudas
C a r c i n o i d e : es el ms f r e c u e n t e , n o suele p r o d u c i r sndrome
difusas d o n d e el a b o r d a j e laparoscpico p e r m i t e el l a v a d o d e t o d a la
carcinoide:
c a v i d a d a b d o m i n a l (difcil desde la incisin h a b i t u a l de a p e n d i c e c t o -
>
ma: M c B u r n e y ) (MIR 08-09, 12).
Superior a 2 c m , m a r g e n seccin p o s i t i v o o invasin m e s o a pndice: hemicolectoma d e r e c h a ( s e g u i m i e n t o c o n c r o m o granina A).
La "ciruga t r a s l u m i n a l a travs d e o r i f i c i o s n a t u r a l e s " (NOTES), t o d a -
>
va en fase e x p e r i m e n t a l , p e r m i t e m e d i a n t e la utilizacin d e o r i f i c i o s
naturales (boca, v a g i n a , recto, vejiga urinaria) la entrada d e e l e m e n t o s
flexibles ( f i b r o e n d o s c o p i o ) q u e atraviesan la pared del rgano h u e c o

para acceder al i n t e r i o r d e la c a v i d a d p e r i t o n e a l pudindose realizar
apendicectomas, colecistectomas, ligaduras d e t r o m p a s , etc.
102
Si n o : nada ms.
A d e n o c a r c i n o m a : hemicolectoma derecha.
A d e n o c a r c i n o i d e : hemicolectoma derecha + ooforectoma (si
postmenopusica) +/- q u i m i o t e r a p i a a d y u v a n t e .
Cistoadenocarcinoma mucinoso (pseudomixoma peritoneal): c i torreduccin y q u i m i o t e r a p i a i n t r a p e r i t o n e a l hipertrmica.
Un chico de 18 aos acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal desde hace
4 a 6 horas, de comienzo periumbilical, y ahora localizado en la fosa ilaca derecha.
La temperatura es de 38 C y el pulso arterial 100 l/min. En la exploracin fsica slo
destaca el dolor a la palpacin en fosa ilaca derecha. El recuento de leucocitos es de
15.000/mm' con desviacin a la izquierda. Cul de las siguientes acciones es la ms
adecuada en este momento?
1)
2)
3)
4)
5)
Laparotoma, ya que lo ms probable es una apendicitis aguda.

Hacer una radiografa simple de abdomen.
Hacer una ecografa de abdomen, ante la posibilidad de enfermedad inflamatoria
intestinal.
Hacer una tomografa computarizada (TC) de abdomen.
Repetir exploracin abdominal y hemograma en 12 horas o antes, si empeora.
Un paciente con dolor abdominal en fosa ilaca derecha, de 5 das de evolucin, y

que presenta una masa palpable, compatible con plastrn apendicular, es considerado candidato para una apendicectoma de intervalo (o demorada). sta se realiza
normalmente:
1) A los tres meses del episodio de apendicitis.
2) A ios 7 das de iniciarse los sntomas.
3) A la vez que el drenaje percutneo.
4) Si el paciente desarrolla una peritonitis difusa.
5) Al ao.
MIR 00-01, 19; RC: 1
MIR 02-03, 8; RC: 1
103
LEOS
Aspectos esenciales
IVIII 1
Tema genrico del que slo
se debe conocer los Aspectos
esenciales.
|"T"|
leo s i g n i f i c a detencin d e l i n t e s t i n o . Sus causas ms f r e c u e n t e s s o n el leo m e c n i c o u obstruccin i n t e s t i n a l

y el leo paraltico, r e f l e j o d e a l g u n a agresin s o b r e la c a v i d a d a b d o m i n a l , a l t e r a c i o n e s hidroelectrolticas o
frmacos.
pT]
El t r a t a m i e n t o i n i c i a l se basa e n reposicin hidroelectroltica y r e p o s o d i g e s t i v o c o n aspiracin m e d i a n t e

s o n d a nasogstrica.
Se c o n o c e c o n el n o m b r e genrico d e leos u oclusin a la detencin d e l trnsito d i g e s t i v o , i n d e p e n d i e n t e m e n t e

de su causa (paraltica u obstructiva/mecnica).
Se manifiesta p o r malestar a b d o m i n a l , nuseas y vmitos, j u n t o c o n distensin a b d o m i n a l y disminucin o a u sencia d e peristaltismo.
La Rx d e a b d o m e n muestra asas d e
intestino d e l g a d o y grueso c o n gas
abundante
mostrar
dilatadas,
niveles
pudiendo
hidroareos
si se
realiza e n bipedestacin (Figura 6 9 ) .

Permite el diagnstico d i f e r e n c i a l :
Oclusin
de
intestino
delgado
( 7 0 % ) : c o n gas e n c o l o n .
Oclusin c o l o n
(30%):
sin aire
distal o en c o l o n .
21.1. Ti pos
Paraltico o adinmico. Existe una

causa f u n c i o n a l q u e altera el p e ristaltismo. La causa ms frecuente
es la ciruga a b d o m i n a l (/7eo reflej o posquirrgico).
Tras la ciruga,
el intestino delgado es el p r i m e r o
en recuperar la m o v i l i d a d a las 2 4
h, seguido del estmago (24-48 h),
mientras q u e el c o l o n tarda entre
tres y c i n c o das. Se ha demostrad o q u e la S N G n o aporta ningn
b e n e f i c i o e n su prevencin y s l o hacen la analgesia eficaz posoperatoria (epidural + opiceos) y la i n t r o d u c cin precoz d e la alimentacin oral (incluidos entre otros factores e n los programas d e Fast-Track:
A p a r t a d o de Tratamiento
Preguntas
(JJ
- MIR 97-98, 9
104
quirrgico de las metstasis hepticas del cncer colorrectal
vase el
del Captulo 28).
Otras causas son las lesiones q u e afectan al retroperitoneo, lesiones torcicas (neumona basal, fractura costal), causas
sistmicas (hipopotasemia (MIR 97-98, 9), hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia, anemia aguda o septice-
mia), medicamentos (morfina y derivados, anticoagulantes, fenotiacinas) y
O b s t r u c t i v o o mecnico. Existe u n a causa orgnica q u e l o p r o d u c e .
estados q u e producen una hiperactividad del sistema nervioso simptico.
Vase el Captulo d e Obstruccin
intestinal.
Espstico. Es una h i p e r a c t i v i d a d d e s c o o r d i n a d a d e l i n t e s t i n o q u e se
El t r a t a m i e n t o es aspiracin gstrica p o r sonda, hidratacin o nutricin
observa e n la intoxicacin p o r metales pesados, p o r f i r i a y u r e m i a .
intravenosa y correccin de trastornos hidroelectrolticos. Si n o responde
Se d e b e tratar la e n f e r m e d a d sistmica.
a este t r a t a m i e n t o conservador, d e b e replantearse el diagnstico y p u e d e
leo de la oclusin vascular. M o v i l i d a d d e s c o o r d i n a d a d e l i n t e s t i n o
requerir intervencin quirrgica.
isqumico.
105
OBSTRUCCIN INTESTINAL
r
Orientacin
MIR
L.
(TI
Se trata de una de las

urgencias quirrgicas ms
frecuentes. Es un tema
importante, que se debe
conocer bien, sobre todo en
lo que respecta a identificar
el caso clnico tpico y el
tratamiento.
fJ~J
Aspectos esenciales
El c u a d r o c l n i c o se c a r a c t e r i z a p o r d o l o r y distensin a b d o m i n a l , vmitos y a u s e n c i a d e d e p o s i c i o n e s .
La radiografa s i m p l e d e a b d o m e n demostrar dilatacin d e asas d e ID e n c a s o d e o b s t r u c c i o n e s d e ID, c o n
n i v e l e s hidroareos si la Rx es e n bipedestacin. Si la obstruccin es d e IG, se apreciar dilatacin d e l m a r c o
c l i c o sin a i r e d i s t a l , s a l v o e n c a s o d e vlvula i l e o c e c a l i n c o m p e t e n t e , e n q u e se d i l a t a tambin el ID.

fj]
El t r a t a m i e n t o m d i c o (reposo d i g e s t i v o , s o n d a nasogstica y reposicin hidroelectroltica) es e f e c t i v o e n m u -
c h o s casos, d e j a n d o e l t r a t a m i e n t o quirrgico para los casos e n q u e se s o s p e c h a estrangulacin o i s q u e m i a .

[~4~
En l o s t u m o r e s o b s t r u c t i v o s d e c o l o n d e r e c h o y t r a n s v e r s o , se r e a l i z a la reseccin y a n a s t o m o s i s p r i m a r i a ,
m i e n t r a s q u e e n los t u m o r e s d e c o l o n i z q u i e r d o se r e a l i z a h a b i t u a l m e n t e reseccin y colostoma ( H a r t m a n n ) ,
pudindose r e a l i z a r a n a s t o m o s i s p r i m a r i a e n c a s o d e q u e e l p a c i e n t e n o p r e s e n t e m a l a situacin hemodinm i c a n i n u t r i c i o n a l y n o exista i m p o r t a n t e c o n t a m i n a c i n l o c a l .
22.1. Definicin
Ocurre
obstruccin
intestinal
cuan-
d o h a y i n t e r f e r e n c i a en la progresin
COLON
INTESTINO D E L G A D O
30%
Frecuencia
70%
p a r c i a l . Se d e n o m i n a obstruccin m e -
Rx a b d o m e n
Aire d i s t a l
Ausencia aire distal
c n i c a c u a n d o existe u n a v e r d a d e r a
Etiologa
Adherencias y hernias
Tumores colorrectales
barrera fsica q u e o b s t r u y e la l u z intes-
ms f r e c u e n t e
(en n o o p e r a d o s )
(recto y sigma)
n o r m a l del c o n t e n i d o intestinal total o
t u m o r e s (intrnsecos y
t i n a l . La localizacin ms f r e c u e n t e es
el i n t e s t i n o d e l g a d o .
Otras causas
Se d i c e q u e h a y u n a obstruccin e n
asa
c e r r a d a c u a n d o se t i e n e
obstruc-
c i n d e los e x t r e m o s a f e r e n t e y e f e r e n -
La estrangulacin
asa
obstruida
ocurre cuando
presenta adems
un
Vlvulos, Ell, c o l i t i s
vlvulo, Ell, estenosis
actnica, d i v e r t i c u l i t i s
y f i b r o s i s qustica
L u g a r d e perforacin
ms frecuente
Tratamiento
te d e u n asa i n t e s t i n a l .
extrnsecos), intususcepcin,
El asa a t r a p a d a
Generalmenteconservador
C i e g o ( p o r distensin)
Generalmente
quirrgico
Tabla 33. Diferencias entre obstruccin d e i n t e s t i n o d e l g a d o y d e c o l o n
oclusin d e la irrigacin. La obstruccin colnica u s u a l m e n t e se presenta
RECUERDA
m e n o s dramticamente, c o n m e n o r propensin a la estrangulacin,
La estrangulacin i m p l i c a o b s t r u c -
e x c e p t o en el v l v u l o ; se p u e d e presentar distensin masiva c u a n d o
c i n tambin d e la vascularizacin
intestinal.
|TJ
Preguntas
-MIR 09-10, 3
- MIR 05-06, 17, 20
-MIR 02-03, 17
-MIR 00-01 F, 19
MIR 98-99, 46
MIR 98-99F, 13, 16, 17
106
existe u n a vlvula i l e o c e c a l c o m p e t e n t e ; e n t o n c e s se p r o d u c e u n a o b s truccin en asa c e r r a d a (Tabla 3 3 ) .
22.2. Obstruccin en el intestino delgado

Etiologa
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e obstruccin d e I D s o n las a d h e r e n c i a s , s e g u i d a s d e h e r n i a s ( p r i m e r a c a u s a e n
p a c i e n t e s sin ciruga p r e v i a ) , t u m o r e s (intrnsecos y extrnsecos), intususcepcin, v l v u l o , e n f e r m e d a d i n f l a -
m a t o r i a i n t e s t i n a l , estenosis y f i b r o s i s qustica ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 7). T i e n e

u n a m o r t a l i d a d d e l 1 0 % ( M I R 00-01 F, 19).
RECUERDA
Las a d h e r e n c i a s s o n la c a u s a ms f r e c u e n t e d e obstruccin i n t e s t i n a l
d e I D ; las h e r n i a s s o n la s e g u n d a c a u s a e n f r e c u e n c i a (la p r i m e r a en
22.3. Obstruccin
en el intestino grueso
Etiologa y fisiopatologa
p a c i e n t e s sin ciruga a b d o m i n a l p r e v i a ) .
La o b s t r u c c i n d e l c o l o n s u e l e estar c a u s a d a p r i n c i p a l m e n t e p o r
Clnica
c n c e r c o l o r r e c t a l (ms f r e c u e n t e e n r e c t o y s i g m a ) ; t a m b i n la
p u e d e n c a u s a r v l v u l o s , d i v e r t i c u l i t i s , Ell y c o l i t i s a c t n i c a o r a dica.
Se c a r a c t e r i z a p o r d o l o r a b d o m i n a l , vmitos ( f e c a l o i d e o s , si es d i s t a l ) , distensin a b d o m i n a l ( m a y o r c u a n t o ms d i s t a l sea la o b s t r u c cin), h i p e r p e r i s t a l t i s m o c o n r u i d o s metlicos. Se d e b e
descartar
q u e el p a c i e n t e t e n g a u n a h e r n i a i n c a r c e r a d a . En la estrangulacin,
la f i e b r e se e l e v a , el d o l o r se h a c e i n t e n s o y c o n t i n u o , y se e n c u e n -
RECUERDA
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e obstruccin d e c o l o n es e l cncer, s o b r e t o d o
l o c a l i z a d o en recto-sigma.
tra r i g i d e z m u s c u l a r .
A m e d i d a q u e a u m e n t a la presin i n t r a l u m i n a l , se d i f i c u l t a el r e t o r n o
Entre los datos d e l a b o r a t o r i o e x i s t e h e m o c o n c e n t r a c i n , a l t e r a c i o -
v e n o s o mesentrico, c e s a n d o p o r c o m p l e t o c u a n d o esta presin se
nes hidroelectrolticas y la a m i l a s a srica p u e d e estar
iguala a la presin
aumentada.
La l e u c o c i t o s i s d e b e h a c e r s o s p e c h a r estrangulacin. Son c a r a c t e -
sistlica.
P r i m e r o se afecta el f l u j o d e la m u c o s a
i n t e s t i n a l , l o q u e p r o d u c e e d e m a d e p a r e d y trasudacin d e lquido
rsticos los n i v e l e s hidroareos (vase Figura 6 9 ) y la i m a g e n e n
h a c i a la l u z i n t e s t i n a l , a u m e n t a n d o p o r t a n t o el d e f e c t o d e r i e g o y la
" p i l a d e m o n e d a s " e n la radiografa d e a b d o m e n en bipedestacin
distensin. Las secreciones n o r m a l e s d e l i n t e s t i n o q u e d a n
o la d i l a t a c i n d e asas en d e c b i t o ( M I R 9 8 - 9 9 F , 1 6 ) . El c o l o n suele
das en el t r a m o o b s t r u i d o , l o q u e p r o d u c e deshidratacin c o n prdida
estar d e s p r o v i s t o d e gas. Se d e b e buscar aire en la va b i l i a r y clculos
d e electrlitos, p r i n c i p a l m e n t e p o t a s i o .
secuestra-
biliares o p a c o s d e f o r m a sistemtica (descartar leo b i l i a r ) . Si la causa

n o est i d e n t i f i c a d a , n o hay cirugas previas, ni hernias a la e x p l o r a -
El lugar ms f r e c u e n t e d e perforacin es el c i e g o p o r q u e t i e n e u n
c i n , la T C a b d o m i n a l p e r m i t e r e a l i z a r u n a a p r o x i m a c i n diagns-
dimetro m a y o r , y segn la Ley d e L a p l a c e , s o p o r t a u n a m a y o r t e n -
t i c a y el g r a d o d e repercusin v i s c e r a l
sin d e p a r e d . T a m b i n se p e r f o r a el l u g a r d e la t u m o r a c i n p r i -
(isquemia).
m a r i a p o r a d e l g a z a m i e n t o y distorsin d e las c a p a s n o r m a l e s d e l
intestino.
Tratamiento
El d e f e c t o d e r i e g o sanguneo p r o d u c e u n a t r a n s l o c a c i n b a c t e r i a na h a c i a los vasos y linfticos mesentricos, l o q u e m u l t i p l i c a las

El 9 0 % d e las o b s t r u c c i o n e s d e I D se resuelven c o n S N G y reposicin
hidroelectroltica. Es necesaria
p o s i b i l i d a d e s d e c o m p l i c a c i n sptica e n el p o s t o p e r a t o r i o .
la intervencin quirrgica c u a n d o se
sospecha estrangulacin, el d o l o r y la f i e b r e a u m e n t a n , y si n o re-
A l p r o d u c i r s e la obstruccin, el c o l o n r e s p o n d e c o n u n a u m e n t o i n i c i a l
suelve en u n p l a z o d e 3-5 das. Si existen a d h e r e n c i a s y el intestino
del peristaltismo en la z o n a p r o x i m a l al " s t o p " , j u n t o c o n u n a d i s m i n u -
es v i a b l e , basta c o n realizar u n a enterlisis. El i n t e s t i n o g a n g r e n a d o
cin d e la a c t i v i d a d del h e m i c o l o n d e r e c h o y del leon t e r m i n a l , en u n
no v i a b l e debe resecarse,
i n t e n t o d e v e n c e r la obstruccin.
al igual q u e los t u m o r e s , r e a l i z a n d o u n a
anastomosis p r i m a r i a , salvo en caso d e p e r i t o n i t i s difusa. Los c u e r pos extraos d e b e n extraerse m e d i a n t e enterotoma. En la a c t u a l i d a d
Segn progresa la obstruccin, esta a c t i v i d a d d e c r e c e hasta cesar p o r
existen p r o t o c o l o s para d e t e r m i n a r la n e c e s i d a d d e ciruga y p e r m i t e n
c o m p l e t o . Tiene u n a m o r t a l i d a d del 2 0 % (MIR 0 5 - 0 6 , 2 0 ) .
u n a m e n o r estancia h o s p i t a l a r i a en caso d e sospecha d e obstruccin

por bridas o a d h e r e n c i a s (Tabla 34) m e d i a n t e el uso d e contrastes hid r o s o l u b l e s , a m i d o t r i z o a t o sdico y m e g l u m i n a , q u e p u e d e o f r e c e r u n
Clnica
efecto diagnstico (oclusiones c o m p l e t a s : n o pasa a c o l o n ) a y u d a n d o

a p r e d e c i r o c l u s i o n e s q u e se resolvern sin ciruga, y teraputico p o r
e s t i m u l a r el p e r i s t a l t i s m o a y u d a n d o a resolver o c l u s i o n e s i n c o m p l e t a s .
Los sntomas de la obstruccin d e c o l o n son d o l o r y distensin a b d o m i n a l , vmitos y estreimiento, c o n i n c a p a c i d a d para expulsar gases
a) SI existe sospecha d e s u f r i m i e n t o i n t e s t i n a l clnica o radiolgica, ciruga

u r g e n t e y reseccin d e s e g m e n t o s n o viables
b) N o existe sospecha d e s u f r i m i e n t o i n t e s t i n a l , existe laparotoma previa?
NO: tiene causas e x t r a m u r a l e s , hernias o t u m o r ?

- S: t r a t a m i e n t o u r g e n t e / d i f e r i d o quirrgico (MIR 98-99F, 17)
- N o : laparotoma y t r a t a m i e n t o especfico d e las causas
S: sospecha d e oclusin p o r b r i d a s : d a r a m i d o t r i z o a t o sdico

y m e g l u m i n a oral 100 m i y hacer Rx a b d o m e n a las 2 4 horas:
- Paso d e c o n t r a s t e a c o l o n : iniciar d i e t a oral
- N o paso d e c o n t r a s t e a c o l o n : ciruga u r g e n t e
Tabla 34. Esquema d e t r a t a m i e n t o d e la oclusin d e intestino d e l g a d o
y heces (MIR 98-99F, 13). La obstruccin d e b i d a a cncer c o l o r r e c t a l

suele instaurarse d e f o r m a lenta, mientras q u e la d e b i d a a un vlvulo se
p r o d u c e d e f o r m a sbita.
La distensin clica es m a y o r si se p r o d u c e en asa cerrada o si la v l v u l a i l e o c e c a l es c o m p e t e n t e , l o q u e a u m e n t a el riesgo d e i s q u e m i a y
perforacin. La perforacin se p r o d u c e c o n ms f r e c u e n c i a en el c i e g o
y en el m i s m o t u m o r .
Puede acompaarse d e deshidratacin, s e p t i c e m i a , alteracin d e los
ruidos intestinales c o n ruidos metlicos, masa a b d o m i n a l p a l p a b l e y
peritonitis.
107

a
La aparicin d e h e p a t o m e g a l i a y ascitis en u n p a c i e n t e i n t e r v e n i d o d e
cncer c o l o r r e c t a l sugiere c a r c i n o m a t o s i s y, p o r t a n t o , mal pronstico.
22.4. Pseudoobstruccin intestinal
En u n p a c i e n t e c o n obstruccin de i n t e s t i n o grueso en el q u e aparece
Es u n trastorno crnico en el q u e existen signos y sntomas d e obstruc-
fiebre, t a q u i c a r d i a o signos d e irritacin p e r i t o n e a l , se d e b e sospechar
cin sin lesin obstructiva. Puede asociarse a esclerodermia, m i x e d e m a ,
estrangulacin o perforacin, l o q u e r e q u i e r e laparotoma d e u r g e n c i a .
lupus eritematoso, a m i l o i d o s i s , esclerosis sistmica, lesiones p o r irradiacin, abuso de frmacos (fenotiacinas), miopata o neuropata visceral.
Tratamiento
Los p a c i e n t e s t i e n e n e p i s o d i o s recurrentes de vmitos, d o l o r y d i s t e n sin a b d o m i n a l d e f o r m a caracterstica. El t r a t a m i e n t o es el d e la enferm e d a d d e base y d e a p o y o (MIR 98-99, 4 6 ) .
En caso d e n o resolverse o aparecer signos d e i s q u e m i a o perforacin

(irritacin p e r i t o n e a l , fiebre, acidosis metablica), est i n d i c a d a la i n -
El sndrome de Ogilvie es la pseudoobstruccin a g u d a d e c o l o n , y o c u -
tervencin quirrgica (MIR 02-03, 1 7). En t u m o r e s del c o l o n d e r e c h o y
rre en pacientes a n c i a n o s , e n c a m a d o s , c o n e n f e r m e d a d e s crnicas o
transverso ( p r o x i m a l al ngulo esplnico), se acepta d e f o r m a g e n e r a l i -
en t r a u m a t i s m o s (fractura vertebral). La sintomatologa es i n t e r m i t e n t e ,
zada la reseccin c o n anastomosis p r i m a r i a .
s i e n d o caracterstica la distensin a b d o m i n a l sin d o l o r en las fases t e m pranas, q u e tpicamente afecta ai c o l o n d e r e c h o y transverso. Son raros
La excepcin sera el p a c i e n t e m u y grave o c o n p e r i t o n i t i s g e n e r a l i z a d a
los niveles hidroareos en las radiografas. H a y u n e l e v a d o riesgo d e
por perforacin, q u e requiere ileostoma c o n exteriorizacin d e l extre-
perforacin c u a n d o el dimetro cecal es m a y o r d e 12 c m .
m o distal q u e q u e d a d e s f u n c i o n a l i z a d o (fstula m u c o s a ) . En t u m o r e s
del c o l o n i z q u i e r d o existen diversas actitudes posibles: extirpacin y
El t r a t a m i e n t o es la descompresin c o n e n e m a s y t r a t a m i e n t o d e a p o y o .
colostoma ( H a r t m a n n ) , reseccin y anastomosis p r i m a r i a tras l a v a d o
C u a n d o fracasan los enemas y presentan dilatacin d e t o d o el c o l o n ,
ntraoperatorio antergrado o derivacin p r o x i m a l (colostoma o cecostoma) (MIR 98-99F, 1 7).
est i n d i c a d a u n a c o l o n o s c o p i a d e s c o m p r e s i v a .
En casos raros, hay q u e p r a c t i c a r u n a reseccin si hay perforacin o
Estn a p a r e c i e n d o nuevos e n f o q u e s , c o m o la ablacin d e la n e o p l a -
c u a n d o fracasa la c o l o n o s c o p i a p o r el riesgo d e perforacin. A c t u a l -
sia c o n lser, insercin de endoprtesis va endoscpica o d i l a t a c i o n e s
m e n t e se est u t i l i z a n d o c o n xito la n e o s t i g m i n a en el t r a t a m i e n t o d e
c o n g l o b o , c o n el f i n d e resolver la obstruccin y p o s t e r i o r m e n t e p r e -
la pseudoobstruccin intestinal a g u d a en estos pacientes, evitndose la
parar el c o l o n para reseccin y anastomosis p r i m a r i a .
c o l o n o s c o p i a d e s c o m p r e s i v a y la ciruga.
Ante un paciente que presenta dolor abdominal de tipo clico, vmitos, distensin
abdominal e incapacidad para evacuar gases y heces, hay que pensar como primer
diagnstico en:
1)
2)
3)
4)
5)
Pancreatitis aguda.
Obstruccin intestinal.
Colecistitis aguda.
Apendicitis aguda.
Diverticulitis aguda.
acetil saliclico 100 mg. Acude a urgencias por presentar desde una semana antes debilidad generalizada, estreimiento, nuseas y vmitos diarios. No fiebre ni sntomas
respiratorios o urinarios. En la exploracin tensin arterial sistlica de 110 tnmHg,
frecuencia cardaca 90 sstoles/minuto, palidez mucocutnea, abdomen timpnico
duro y distendido. Se practica analtica sangunea, orilla y radiografa de abdomen
que se muestra en la Imagen. Cul cree que es la valoracin ms adecuada de esta
radiografa de abdomen?
MIR 98-99F, 13; RC: 2
Enfermo de 50 aos que acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal difuso
y progresivo, distensin, borborigmos y vmitos ocasionales en las ltimas 48 horas.
Apendicectoma a los 14 aos. En la exploracin hay fiebre (38,5 C), distensin abdominal con ruidos intestinales aumentados y ocasionalmente en "espita", sensibilidad a
la palpitacin abdominal sin defensa ni signo del rebote. En la analtica hay leucocitosis
con neutrofilia; Na 133 mEq/l; C O . H de 14 mEq/l. En la placa simple de abdomen hecha en bipedestacin, hay dilatacin de las asas del delgado con niveles y edema de la
pared, sin prcticamente gas en el colon, cul sera la conducta a seguir?
1)
2)
3)
4)
5)
Aspiracin nasogstrica ms antibiticos de amplio espectro.

Enema opaco para descartar vlvulo del sigma.
Laparotoma urgente.
Colonoscopia descompresiva.
Arteriografa mesentrica.
MIR 02-03; 17; RC: 3
Paciente de 86 aos con antecedente de hipertensin arterial, diabetes mellitus e

hipotiroidismo, que sufri una fractura de cadera hace cuatro meses y desde entonces es dependiente para algunas actividades bsicas (Barthel 55), presentando un
deterioro cognitivo moderado con Pfeiffer de 4 errores. Tratamiento habitual con
metformina 3 comp. al da de 850 mg, levotiroxina 100 pg, ramiprilo 5 mg y cido
108
1)
2)
3)
4
5)
Se trata de una radiografa de mala calidad, con una proyeccin inadecuada que
no permite un diagnstico.
La radiografa muestra una dilatacin de asas intestinales con gas fuera de las asas.
La radiografa evidencia una gran distensin de asas de intestino delgado con
niveles hidroareos que sugieren una obstruccin a nivel de la vlvula ileocecal.
Se observa gran cantidad de gas dentro de asas muy distendidas de colon y sigma,
as como abundantes heces en ampolla rectal que sugiere la presencia de un
fecaloma.
La dilatacin de asas y la presencia de una masa en plano anterior sugiere la
existencia de una neoplasia abdominal.
MIR 09-10, 3; RC: 2
23.
VLVULOS DE COLON
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Realmente es un cuadro de
obstruccin intestinal. Se
debe conocer nicamente los
aspectos generales, y sobre
todo, el caso clnico tpico de
vlvulo de sigma, que ya ha
sido pregunta de MIR.
[~~|
fj]
Se trata d e u n a obstruccin e n asa c e r r a d a , p o r l o q u e p r o g r e s a ms rpidamente a i s q u e m i a y n e c r o s i s .

El ms f r e c u e n t e es el v l v u l o d e s i g m a , q u e p r o d u c e la i m a g e n radiolgica tpica d e " o m e g a " o " g r a n o d e
caf".
[~3""|
El t r a t a m i e n t o es la d e v o l v u l a c i n endoscpica, s a l v o e n casos e n q u e h a y a d a t o s d e i s q u e m i a e s t a b l e c i d a ,
en q u e el t r a t a m i e n t o es quirrgico.
23.1. Etiopatogenia
Vlvulo es la torsin axial d e u n segmento intestinal alrededor d e su mesenterio ( p r o d u c e una obstruccin e n asa
cerrada y c o m p r o m i s o vascular). La localizacin ms frecuente es el sigma, seguido d e l c i e g o , y la menos f r e c u e n te es el c o l o n transverso y ngulo esplnico. Los factores relacionados c o n vlvulo i n c l u y e n u n a dieta rica e n fibra
vegetal (pases pobres), e n c a r n a m i e n t o p r o l o n g a d o , sigma largo c o n mesosigma mvil, uso p r o l o n g a d o d e l a x a n tes, intervenciones a b d o m i n a l e s previas, e m b a r a z o (el vlvulo d e sigma es la causa ms frecuente d e obstruccin
en el e m b a r a z o ) , e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r y m e g a c o l o n ( e n f e r m e d a d d e Chagas y e n f e r m e d a d d e H i r s c h p r u n g ) .
23.2. Vlvulo de sigma

Es la localizacin ms f r e c u e n t e . La torsin se p r o d u c e e n s e n t i d o a n t i h o r a r i o . Se manifiesta p o r d o l o r a b d o m i n a l
y distensin. C u a n d o progresa hacia gangrena, a p a r e c e fiebre, leucocitosis y expulsin d e lquido fecal teido
de sangre. En la radiografa d e a b d o m e n (Figura 70) se aprecia i m p o r t a n t e dilatacin colnica c o n una i m a g e n
d e "asa e n o m e g a " o " e n g r a n o d e
caf" (MIR 03-04, 1 9 7 ) . Por l o g e n e ral, n o es necesario el e n e m a o p a c o y
est c o n t r a i n d i c a d o ante la sospecha
de gangrena.
El t r a t a m i e n t o i n i c i a l si el p a c i e n t e
est estable, es intentar la reduccin
no quirrgica m e d i a n t e c o l o n o s c o pia ( q u e a su v e z p e r m i t e v i s u a l i z a r el
aspecto d e la mucosa) y colocacin
posterior d e u n a sonda rectal d u r a n te dos o tres das. D e esta f o r m a , la
tasa d e xitos es d e l 7 0 % . Sin e m bargo, d e b i d o al e l e v a d o ndice d e
r e c u r r e n c i a ( 3 0 - 5 0 % ) , d e b e realizarPreguntas
MIR 03-04, 197
se reseccin electiva o p r o g r a m a d a
c o n anastomosis p r i m a r i a t a n p r o n t o
c o m o sea p o s i b l e . Si n o se logra la
109

a
descompresin p o r m e d i o s n o quirrgicos, d e b e intervenirse. En caso
C e c o p e x i a (fijacin al parietoclico d e r e c h o ) .
de gangrena, se realiza reseccin del s e g m e n t o n o v i a b l e y colostoma
Hemicolectoma derecha.
t e r m i n a l ( H a r t m a n n ) . Si todava n o hay signos d e gangrena, p u e d e rea-
En pacientes e x t r e m a d a m e n t e graves, cecostoma.
lizarse reseccin y anastomosis p r i m a r i a . Si existe m e g a c o l o n , se d e b e

realizar u n a colectoma s u b t o t a l c o n anastomosis i l e o r r e c t a l .
A m o d o d e r e s u m e n , se p u e d e n revisar las diferencias entre el vlvulo

de sigma y vlvulo d e c i e g o en la Tabla 3 5 .
R e c i e n t e m e n t e se ha i n t r o d u c i d o la m e s o s i g m o i d o p l a s t i a c o m o tratam i e n t o del vlvulo, l o q u e evita la reseccin y anastomosis. La s i m p l e
VLVULO SIGMA
detorsin quirrgica se acompaa d e elevada r e c i d i v a , p o r l o q u e n o

es r e c o m e n d a b l e .
A n c i a n o c o n medicacin
P a c i e n t e tpico
VLVULO CIEGO
Mujeres de edad media
p s l c o t r o p a , estreimiento
grave
23.3. Vlvulo de ciego
Radiologa
Dilatacin t o d o el c o l o n
Dilatacin d e i n t e s t i n o
I m a g e n "en g r a n o d e caf"
d e l g a d o , c o n asa "en g r a n o
hacia c u a d r a n t e s u p e r i o r
d e caf" hacia c u a d r a n t e
derecho del a b d o m e n
superior Izquierdo del

abdomen
1. C o l o n o s c o p i a
Es la segunda localizacin ms f r e c u e n t e . El c u a d r o clnico es el d e

una obstruccin d e i n t e s t i n o d e l g a d o . Es tpico el d o l o r a g u d o clico
(sntoma ms frecuente).
Ciruga u r g e n t e d e e n t r a d a
d e s c o m p r e s i v a y ciruga
Tratamiento
electiva
2. SI falla o g a n g r e n a :
ciruga u r g e n t e
Radiolgicamente se e n c u e n t r a u n c i e g o o v o i d e m u y d i l a t a d o en e p i gastrio o h i p o c o n d r i o i z q u i e r d o . La descompresin n o quirrgica es
Tabla 35. Diferencias e n t r e vlvulo d e sigma y vlvulo d e ciego
p o c o til, p o r lo q u e el t r a t a m i e n t o d e eleccin es la ciruga. C u a n d o

se presenta gangrena, es o b l i g a d a la reseccin, r e a l i z a n d o exresis d e l
Se d e b e d i s t i n g u i r d e la bscula c e c a l , t r a s t o r n o p r o d u c i d o p o r u n
t e j i d o g a n g r e n a d o ms ileostoma p r o x i m a l y fstula m u c o s a (de c o l o n
p l i e g u e a n t e r o m e d i a l d e l c i e g o , d e t a l f o r m a q u e este se m u e v e h a c i a
ascendente o transverso), sin realizar anastomosis. Si n o existe gangre-
d e l a n t e y a r r i b a . D e b i d o a q u e n o o c u r r e torsin a x i a l , n o h a y c o m -
na, hay ms o p c i o n e s teraputicas:
p r o m i s o v a s c u l a r . Se c o n f i r m a m e d i a n t e e n e m a c o n c o n t r a s t e .
110
24.
ENFERMEDADES VASCULARES INTESTINALES
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
L.
[T*|
Este es un tema de cierta

importancia del que se debe
conocer los diferentes tipos
de isquemia que pueden
producirse, sus causas ms
frecuentes y su diagnstico y
tratamiento. Es probable que
se pregunte en forma de caso
clnico, por lo que hay que
fijarse en los casos clnicos de
los desgloses.
La i s q u e m i a a g u d a ms f r e c u e n t e es la d e causa emblica, o c a s i o n a d a h a b i t u a l m e n t e p o r fibrilacin a u r i c u l a r .

El d o l o r intenso d i f u s o n o se c o r r e s p o n d e e n fases i n i c i a l e s c o n la exploracin, s i e n d o f u n d a m e n t a l la sospecha
clnica y la realizacin d e la arteriografa u r g e n t e . Si se c o n f i r m a , e l t r a t a m i e n t o es la embolectoma quirrgica.
2~]
Si la c a u s a es trombtica, suele t e n e r angor
i n t e s t i n a l p r e v i o y f a c t o r e s d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r
asociados,
as c o m o arteriopata a o t r o s n i v e l e s ( c o r o n a r i a o m i e m b r o s i n f e r i o r e s ) . El t r a t a m i e n t o es la revascularizacin
mediante
[~3~|
[~4~|
bypass.
En a m b o s casos, si e x i s t e n e c r o s i s i n t e s t i n a l e s t a b l e c i d a , se d e b e h a c e r reseccin.
La c o l i t i s isqumica es ms f r e c u e n t e e n a n c i a n o s , diabticos y c o n f a c t o r e s d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r , q u e
p r e s e n t a n d o l o r a b d o m i n a l y d i a r r e a s a n g u i n o l e n t a . El t r a t a m i e n t o es m d i c o , c o n r e p o s o d i g e s t i v o , suerot e r a p i a y p r o f i l a x i s antibitica, r e s e r v a n d o slo el t r a t a m i e n t o quirrgico para los raros casos d e e v o l u c i n a
estenosis o n e c r o s i s t r a n s m u r a l .
Se d e f i n e i s q u e m i a mesentrica a la disminucin d e l f l u j o sanguneo esplcnico. Su clasificacin se p u e d e real i z a r segn v a r i o s c r i t e r i o s q u e se e x p o n e n a continuacin:
Por el t i e m p o :
D e instauracin rpida: i s q u e m i a mesentrica a g u d a ( I M A ) .
D e instauracin lenta: i s q u e m i a mesentrica crnica ( I M C ) .
Por la l o c a l i z a c i n :
-
D e intestino delgado.
De colon.
Segn el vaso a f e c t a d o : a r t e r i a l , a r t e r i o l a r , venas o vnulas.
24.1. Isquemia mesentrica aguda (IMA) crabiase)

Es un c u a d r o grave d e e l e v a d a
m o r t a l i d a d , en el q u e la sospecha
50%
diagnstica hay q u e establecerla

con
la clnica, e n u n
con
enfermedades
tes
(cardiopata).
paciente
predisponenEs
un
tacin d e l f l u j o mesentrico s u Preguntas

MIR 09-10, 1,2
MIR 08-09, 248
MIR 06-07, 10, 16
MIR 04-05, 21
MIR 00-01, 18
MIR 99-00, 1 73
MIR 98-99, 49
MIR 97-98, 116
perior.
de
inicia
intestinal
embolgenas: arritmias: FA, valvulopata, etc.)
I s q u e m i a mesentrica n o
Shock
oclusiva
Fallo cardaco g r a v e
10%
Txicos: e r g o t a m i n a , cocana, d i g o x i n a
e n las m i c r o v e l l o s i d a d e s ,
T r o m b o s i s arteria
mesentrica s u p e r i o r
(TVM)
10%
Secundaria a h i p e r c o a g u l a b i l i d a d :
Procesos t u m o r a l e s p o l i c l t e m l a
Deshidratacin
Hipertensin p o r t a l , sndrome d e Budd-Chiari
Insuficiencia cardaca c o n g e s t i v a
del intestino, hasta p r o d u c i r el i n c o l o n d e r e c h o (Figura 71).
Primaria
Coagulopatas
r i o r m e n t e afecta a todas las capas

farto d e l intestino d e l g a d o y/o d e l
Oclusin arterial p o r u n t r o m b o
Trombosis vena
q u e se
a l t e r a n d o la absorcin, y p o s t e -
hipovolmico
Sndrome poscoartectoma
Se p r o d u c e u n a i s q u e m i a
la m u c o s a
Oclusin arterial p o r u n mbolo (enfermedades
cuadro
clnico c a r a c t e r i z a d o p o r la afec-
TJD
25%
E m b o l i a arteria
5%
I s q u e m i a mesentrica focal
Tabla 36. Etiologa p o r o r d e n d e f r e c u e n c i a d e la I M A
111

a
es c l i c o y l o c a l i z a d o e n e p i g a s t r i o o m e s o g a s t r i o ; p o s t e r i o r m e n t e ,
continuo y generalizado.
A m e n u d o aparece h e m o r r a g i a o c u l t a e n heces (prueba d e l g u a y a c o
positiva) o heces teidas d e sangre. El a b d o m e n n o llega a distenderse
hasta etapas finales.
En las etapas iniciales, c u a n d o debe hacerse el diagnstico, e n la e x ploracin fsica n o aparece r i g i d e z a b d o m i n a l , q u e aparece p o s t e r i o r m e n t e c o n h i p e r s e n s i b i l i d a d ; los r u i d o s hidroareos, pese a q u e en los
p r i m e r o s m o m e n t o s p u e d e n estar a u m e n t a d o s , rpidamente d i s m i n u yen hasta desaparecer en el tpico s i l e n c i o a b d o m i n a l . El i n f a r t o intestinal p r o d u c e u n o l o r f e c a l o i d e o del a l i e n t o .
RECUERDA
U n d o l o r d e s p r o p o r c i o n a d o a la exploracin fsica y la distensin a b d o m i n a l e n u n p a c i e n t e c o n f a c t o r e s d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r d e b e n h a c e r
s o s p e c h a r u n a i s q u e m i a mesentrica a g u d a .
Figura 7 1 . Anatoma d e la vascularizacin d e l i n t e s t i n o (MIR 0 8 - 0 9 , 2 4 8 )
La T V M t i e n e la m i s m a sintomatologa, i n c l u s o ms larvada, d o l o r desLa i s q u e m i a aguda arterial p u e d e ser p r o d u c i d a p o r u n mbolo o p o r
p r o p o r c i o n a d o a los datos fsicos, progresin lenta y sostenida d e ms
un t r o m b o . La I M A arterial emblica (la ms frecuente) se o r i g i n a p o r
de 4 8 horas, lo q u e hace q u e se retrase el diagnstico y a u m e n t e la
lesiones valvulares o arritmias cardacas (desde t r o m b o s p o s t i n f a r t o d e l
mortalidad.
ventrculo i z q u i e r d o o fibrilacin a u r i c u l a r p o r estenosis m i t r a l ) y se

l o c a l i z a a 3-10 c m distal d e l o r i g e n d e la arteria clica m e d i a (MIR 0607, 16; MIR 99-00, 173).
La isquemia
Diagnstico
mesentrica no oclusiva ( I M N O ) , arterial o venosa, es
o c a s i o n a d a p o r u n f l u j o mesentrico bajo (la segunda causa ms f r e -
Es difcil llegar a u n c o r r e c t o diagnstico clnico, e s p e c i a l m e n t e e n
cuente) p o r bajo gasto cardaco o vasospasmo e n el c o n t e x t o d e u n a
o c l u s i o n e s d e u n s e g m e n t o c o r t o d e intestino, p o r l o q u e se r e q u i e r e
arteriosclerosis subyacente. Se d e b e sospechar e n a n c i a n o s c o n f a c t o -
sospecharla ante c u a d r o s d e d o l o r a b d o m i n a l e n el c o n t e x t o r e f e r i d o .
res d e riesgo c o m o infarto a g u d o de m i o c a r d i o , i n s u f i c i e n c i a cardaca

congestiva, disrritmias, h i p o v o l e m i a p o r q u e m a d u r a s , sepsis, p a n c r e a titis, shock
Es caracterstica la elevacin d e l r e c u e n t o l e u c o c i t a r i o c o n p r e d o m i -
hemorrgico, uso d e cx-adrenrgicos o d i g i t a l (esta p r o d u c e
n i o d e formas i n m a d u r a s (desviacin i z q u i e r d a ) , as c o m o la elevacin
una contraccin paradjica y sostenida d e la m u s c u l a t u r a lisa arterial
de diferentes e n z i m a s intracelulares ( L D H ) y amilasa sangunea. Existe
y venosa mesentrica).
elevacin d e l h e m a t o c r i t o y la h e m o g l o b i n a (hemoconcentracin). Es
frecuente la acidosis metablica c o n anin gap a u m e n t a d o (es decir,
La I M A arterial por trombo (la tercera ms frecuente) se o r i g i n a sobre
c o n dficit de base) e n la gasometra. La elevacin d e l fosfato srico
la base d e una arteriosclerosis, y p o r e l l o , el p a c i e n t e presenta a n t e c e -
p r e c e d e a la i s q u e m i a irreversible.
dentes d e i s q u e m i a mesentrica crnica c o n d o l o r p o s p r a n d i a l , prdida d e peso, " m i e d o a los a l i m e n t o s " y saciedad t e m p r a n a .
La radiologa muestra h a b i t u a l m e n t e asas d e intestino d e l g a d o d i l a t a das e leo adinmico, e n g r a s a m i e n t o d e la pared d e l intestino. En casos
La I M A venosa se p r o d u c e p o r t r o m b o s i s venosa mesentrica aguda
avanzados, existe e d e m a de la pared (thumb-pringting,
( T V M ) y est f a v o r e c i d a p o r la hipertensin p o r t a l , sepsis, cirrosis, esta-
digitales")
dos d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d ( c o m o el dficit de a n t i t r o m b i n a III, dficit
tinal y gas e n la v e n a porta (signo o m i n o s o ) .
"impresiones
y p o s t e r i o r m e n t e p u e d e verse neumatosis d e la p a r e d intes-
d e protena C y S, d i s f i b r i n o g e n e m i a , plasmingeno a n o r m a l , p o l i c i t e m i a vera,
t r o m b o c i t o s i s , e n f e r m e d a d d e clulas f a l c i f o r m e s ) , p e r f o -
racin d e viscera, pancreatitis, e s p l e n o m e g a l i a , cncer,
enfermedad
A n t e la sospecha d e I M A debe c o n f i r m a r s e c o n u n a angio-TC q u e perm i t e u n m a n e j o urgente. Detecta la oclusin arterial o venosa y signos
d i v e r t i c u l a r , t r a u m a t i s m o s y uso d e a n t i c o n c e p t i v o s orales. El estasis
indirectos (edema, neumatosis, gas portal [Figura 7 2 ] . . . ) p e r m i t i e n d o el
v e n o s o favorece la salida d e lquido a la l u z i n t e s t i n a l , c o n la c o n s i -
diagnstico d i f e r e n c i a l c o n pancreatitis aguda, obstruccin y/o p e r f o -
g u i e n t e h i p o v o l e m i a y hemoconcentracin (que adems d i s m i n u y e el
racin intestinal.
f l u j o arterial) y e d e m a d e p a r e d .
En m a n o s expertas, la e c o - D o p p l e r p u e d e c o m p r o b a r el f l u j o d i s m i n u i -
Manifestaciones clnicas
d o e n lesiones p r o x i m a l e s d e la arteria mesentrica superior (AMS) o

del t r o n c o celaco. til sobre t o d o e n la I M crnica.
En p a c i e n t e s estables la arteriografa mesentrica es el e s t u d i o d i a g -
La caracterstica clnica p r e c o z ms f r e c u e n t e y s i g n i f i c a t i v a es la g r a -
nstico d e f i n i t i v o , y d e b e n realizarse p r o y e c c i o n e s a n t e r o p o s t e r i o r y
v e d a d d e l d o l o r a b d o m i n a l , d e s p r o p o r c i o n a d o a los escasos signos
lateral para v i s u a l i z a r el o r i g e n d e l t r o n c o celaco y d e la A M S . Es
fsicos, as c o m o la falta d e respuesta a la analgesia c o n narcticos.
clsico el " s i g n o d e l m e n i s c o " e n el lugar d e la oclusin. En la I M N O
Suelen tener el a n t e c e d e n t e d e e v a c u a c i n d e l i n t e s t i n o al i n i c i a r s e
revela mltiples reas d e e s t r e c h a m i e n t o e i r r e g u l a r i d a d ("signo d e la
el d o l o r y u n a h i s t o r i a d e patologa cardaca. I n i c i a l m e n t e , el d o l o r
ristra d e s a l c h i c h a s " ) . En la t r o m b o s i s venosa mesentrica existe reflu-
112
j o d e l m a t e r i a l d e c o n t r a s t e h a c i a la a o r t a , y d u r a n t e la fase venosa,
Diagnstico diferencial c o n pancreatitis, perforacin y obstruccin.
hay u n d e f e c t o o a u s e n c i a d e l l e n a d o d e la v e n a p o r t a .
Detecta la oclusin y signos i n d i r e c t o s .
M s especfica e n la t r o m b o s i s venosa.
5. Si el p a c i e n t e presenta p e r i t o n i t i s o inestable o i s q u e m i a p o r e m b o lia arterial tpica: laparotoma urgente:

Reseccin intestinal d e asas n o viables si hay e v i d e n c i a d e infarto intestinal ( a y u d a d o p o r la inyeccin de fluorescena i.v.) (MIR
0 0 - 0 1 , 18) (Figura 73).
Reparacin d e la obstruccin del vaso:

-
E m b o l i a arterial: embolectoma.
T r o m b o s i s arterial: derivacin o bypass
c o n injerto de dacron
(si n o existe contaminacin) o venosos (de safena interna).

6. Si el p a c i e n t e n o t i e n e p e r i t o n i t i s y est estable: arteriografa y heparinizacin selectiva en funcin d e los hallazgos d e las pruebas d e
i m a g e n , se realizar el t r a t a m i e n t o c o r r e s p o n d i e n t e :
Oclusin arterial (generalmente d e localizacin distal en e m b o lias/proximal e n t r o m b o s i s ) .

-
I n c o m p l e t a , sin p e r i t o n i s m o : valorar la tromblisis y si n o m e j o r a * : ciruga.
Figura 72. Gas p o r t a l e n u n a i s q u e m i a mesentrica i n s t a u r a d a
Isquemia mesentrica no oclusiva:

-
RECUERDA
C o m p l e t a : ciruga (segn p u n t o 5).
Inyeccin d e vasodilatadores c o m o la p a p a v e r i n a ntraarterial (durante la arteriografa) hasta la resolucin clnica (no
Es i m p o r t a n t e la s o s p e c h a c l n i c a p r e c o z y la arteriografa p r e c o z , e n
debe administrarse heparina sdica de f o r m a simultnea, p o r
proyeccin AP y lateral.
su i n c o m p a t i b i l i d a d qumica c o n la p a p a v e r i n a ) .
T r a t a m i e n t o d e la condicin desencadenante.
La e n d o s c o p i a y c o l o n o s c o p i a c o n baja insuflacin e s p e c i a l m e n t e c o n
Si n o mejora o p e r i t o n i s m o * : ciruga.
inyeccin i.v. de fluorescena p e r m i t e la deteccin p r e c o z de reas m a l

p e r f u n d i d a s (tambin til d u r a n t e la ciruga).
Trombosis v e n o s a mesentrica aguda:

-
RECUERDA
Anticoagulacin, precoz y m a n t e n i d a de p o r vida ( 8 3 % n o

presenta necrosis transmural y se recupera c o n el tratamiento
mdico).
La F e n la i s q u e m i a :
Fosfato ( i s q u e m i a i r r e v e r s i b l e ) .
Fluorescena ( m a r c a reas d e hipoperfusin).
Manejo de isquemia mesentrica aguda
Tratamiento de la hipotensin y de la condicin desencadenante.
Si n o mejora o p e r i t o n i s m o * : ciruga.
RECUERDA
La t r o m b o s i s mesentrica v e n o s a r e q u i e r e anticoagulacin d e p o r v i d a .
1. Diagnstico d e sospecha:
D o l o r b r u s c o d e s p r o p o r c i o n a d o , d e instauracin rpida y d i s t e n sin sin apenas irritacin p e r i t o n e a l e n paciente c o n a r r i t m i a , FA
o valvulopata: sospecha de e m b o l i a arterial.
D o l o r de c o m i e n z o insidioso en paciente c o n " m i e d o a c o m e r " ,
prdida de peso (suele tener antecedentes d e isquemia intestinal
crnica y ateroesclerosis) asociado a h i p o v o l e m i a y deshidratacin
con diarrea sanguinolenta, nuseas y vmitos: sospecha de trombosis arterial.
D o l o r a b d o m i n a l (generalmente e n pacientes crticos, difcil e x ploracin fsica) y distensin c o n f i e b r e y leucocitosis e n p a c i e n te c o n f a l l o cardaco o shock:
sospecha de isquemia no oclusiva.
D o l o r clico d e s p r o p o r c i o n a d o + distensin sin irritacin p e r i t o n e a l i n i c i a l e n p a c i e n t e c o n h i p e r c o a g u l a b i l i d a d : sospecha de

trombosis venosa.
2. Pruebas d e l a b o r a t o r i o y radiografa d e a b d o m e n iniciales: l e u c o citosis, hemoconcentracin, acidosis metablica c o n a u m e n t o de

lactato. Dilatacin asas, e d e m a , neumatosis, gas p o r t a l .
3.
Reanimacin intensiva y antibiticos d e a m p l i o espectro.
4. Realizar s i e m p r e angio-TC U R G E N T E :
* Requiere exploracin quirrgica si existen signos de isquemia o necrosis

(hipersensibilidad y defensa), leucocitosis creciente, hemorragia gastrointestinal,
neumoperitoneo o gas intramural
Figura 7 3 . I n f a r t o mesentrico: i n t e s t i n o i n v i a b l e
113

a
24.2. Isquemia mesentrica

crnica o angina intestinal
La T V M crnica es asintomtica o p r o d u c e d o l o r a b d o m i n a l vago y

distensin. La T C es la p r u e b a ms sensible. En la m a y o r parte de los
casos, la circulacin colateral es suficiente para el drenaje del i n t e s t i n o
afectado.
Es u n trastorno p o c o f r e c u e n t e en el q u e es i m p o r t a n t e el diagnstico
p r e c o z para p r e v e n i r el infarto. Es ms f r e c u e n t e en mujeres y en f u m a dores. Se asocia a H T A , coronariopata o e n f e r m e d a d vascular c e r e b r a l .
O c u r r e p o r arteriosclerosis d e , p o r lo m e n o s , dos d e las tres p r i n c i p a l e s
24.3. Colitis isqumica
arterias mesentricas a n i v e l p r o x i m a l . La mayora t i e n e n afectados el

t r o n c o celaco y la arteria mesentrica superior. Suele desarrollar u n a
Se c a r a c t e r i z a d e f o r m a bsica p o r la i n s u f i c i e n c i a c i r c u l a t o r i a del c o -
a m p l i a red d e colaterales. Se manifiesta en c i r c u n s t a n c i a s d e elevada
l o n . Puede ser o c l u s i v a (por mbolos o t r o m b o s , p o r hipercoagulacin,
d e m a n d a d e f l u j o sanguneo esplcnico, p o r lo q u e tambin recibe el
H T p o r t a l o pancreatitis) o no oclusiva ( d e b i d o a bajo f l u j o d e c u a l q u i e r
n o m b r e d e a n g i n a intestinal.
o r i g e n y vasoconstriccin enrgica p o r cocana, d i g i t a l , a n t i c o n c e p tivos orales, descongestivos nasales y algunos AINE). La regin ms
Clnica, diagnstico y tratamiento
f r e c u e n t e m e n t e l o c a l i z a d a es el ngulo esplnico del c o l o n ( p u n t o d e

C r i f f i t h ) , a u n q u e est a u m e n t a n d o la i n c i d e n c i a en el c o l o n d e r e c h o
por casos d e bajo gasto. N o suele afectar al recto.
Afecta g e n e r a l m e n t e a pacientes mayores. Se caracteriza p o r d o l o r

sordo, clico, p e r i u m b i l i c a l o hipogstrico, q u e surge 15-30 m i n u t o s
RECUERDA
La c o l i t i s isqumica s u e l e afectar al c o l o n i z q u i e r d o , s o b r e t o d o a la
despus d e las c o m i d a s y persiste varias horas. Es t a n tpico el d o l o r
z o n a d e l ngulo esplnico.
p o s p r a n d i a l q u e se c o n s i d e r a patognomnico. El signo fsico ms f r e c u e n t e es la i m p o r t a n t e prdida de peso p o r disminucin d e la ingesta

( " m i e d o a la c o m i d a " ) (MIR 9 7 - 9 8 , 1 1 6 ) .
En la m a y o r a d e los p a c i e n t e s n o se i d e n t i f i c a la etiologa d e l c u a d r o . Es ms f r e c u e n t e en v a r o n e s a n c i a n o s c o n t r a s t o r n o s c a r d i o -
En la m i t a d d e los casos se ausculta u n s o p l o a b d o m i n a l sistlico. N o
vasculares, diabetes o insuficiencia renal. O c u r r e en ausencia
suele haber anomalas bioqumicas, salvo las p r o p i a s d e la d e s n u t r i -
o c l u s i n a r t e r i a l mesentrica. A p a r t i r d e las fases i n i c i a l e s , si la
cin.
de
isquemia progresa, puede e v o l u c i o n a r hacia ulceracin y posterior

estenosis d e l s e g m e n t o c l i c o a f e c t a d o . En a l g u n o s casos, si la i s -
El mtodo diagnstico d e eleccin es la arteriografa (Figura 74).
q u e m i a se h a c e t r a n s m u r a l , p u e d e o r i g i n a r g a n g r e n a d e l s e g m e n t o
afectado.
Es tpica la c o l i t i s isqumica tras la ciruga r e c o n s t r u c t i v a d e la aorta
a b d o m i n a l , q u e afecta caractersticamente al c o l o n s i g m o i d e y aparece
en el 5 % d e las reparaciones aneurismticas. Se d e b e sospechar si en
la arteriografa p r e o p e r a t o r i a existe u n l l e n a d o retrgrado d e la arteria
mesentrica i n f e r i o r a partir d e la arteria mesentrica superior.
RECUERDA
M i e n t r a s q u e , e n la i s q u e m i a mesentrica a g u d a , la c o n d u c t a quirrgica
es i m p e r i o s a , e n la c o i i t i s mesentrica a g u d a , la p r i m e r a c o n d u c t a es la
expectacin ( m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s ) , d a d o el carcter t r a n s i t o r i o q u e
s u e l e t e n e r este ltimo t r a s t o r n o .
Clnica
Es caracterstico el d o l o r m o d e r a d o t i p o clico, d e i n i c i o sbito, y q u e
p u e d e acompaarse d e rectorragia o diarrea s a n g u i n o l e n t a . Es p o c o
f r e c u e n t e el vmito. Puede manifestarse d e f o r m a f u l m i n a n t e , o ms
h a b i t u a l m e n t e d e f o r m a s u b a g u d a . C u a n d o progresa hacia la gangrena,
el d o l o r se v u e l v e constante y aparecen sntomas d e a b d o m e n a g u d o .
En casos crnicos p u e d e n p r o d u c i r s e estenosis segmentarias d e c o l o n ,
c o n el c o n s i g u i e n t e riesgo d e obstruccin (MIR 0 6 - 0 7 , 10).
Figura 74. Imagen d e una arteriografa d e una isquemia mesentrica crnica
Diagnstico
El nico t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o es la revascularizacin quirrgica m e d i a n t e bypass
c o n i n j e r t o d e d a c r o n o v e n a safena, o endarterectoma.
El diagnstico d e f i n i t i v o se realiza p o r c o l o n o s c o p i a . Rara vez se re-
Las tcnicas e n d o v a s c u l a r e s o f r e c e n m e n o r d u r a b i l i d a d a largo p l a z o .
c u r r e al e n e m a o p a c o , q u e revela el d a t o clsico d e las " i m p r e s i o n e s
114
d i g i t a l e s " o estenosis en el s e g m e n t o clico afectado. Est c o n t r a i n d i c a d o en pacientes c o n sospecha d e gangrena. La arteriografa n o es til y
Tratamiento
n o demuestra anomalas vasculares, lo q u e sugiere q u e se trata d e una

e n f e r m e d a d de la microvascularizacin.
En la c o l i t i s isqumica transitoria o n o t r a n s m u r a l (la ms frecuente),

los sntomas son leves y se c o n t r o l a n b i e n c o n m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s
RECUERDA
Es u n a e n f e r m e d a d d e la microvascularizacin c o l n i c a . El diagnstico
se r e a l i z a p o r c o l o n o s c o p i a .
c o n reposo a l i m e n t a r i o , f l u i d o s y antibiticos profilcticos (MIR 98-99,

4 9 ) . En la colitis t r a n s m u r a l estenosante y gangrenosa, est i n d i c a d a la
reseccin segmentaria, c o n o sin anastomosis, en funcin d e la afectacin i n f l a m a t o r i a y la p e r i t o n i t i s existente en el c u a d r o .
Un varn de 50 aos, cardipata conocido, en fibrilacin auricular crnica, acude

al servicio de Urgencias refiriendo dolor centroabdominal intenso y continuo, irradiado a epigastrio, y de comienzo brusco hace unas 2 horas. En la exploracin, el
paciente est estable y con sensacin de mucho dolor abdominal, aunque el abdomen aparece blando y depresible, sin signos de irritacin peritoneal. La exploracin
radiolgica simple de trax y abdomen es normal. Seale, entre las siguientes, la
afirmacin correcta:
1)
2)
3)
4)
5)
La localizacin y caractersticas del dolor permiten descartar una isquemia miocrdica.

La exploracin abdominal normal permite descartar un abdomen agudo quirrgico.
Se debe administrar analgesia y ver evolucin en unas horas.
Se debe realizar una arteriografa mesentrica urgente para descartar una embolia
mesentrica.
Lo ms probable es que se trate de un dolor abdominal inespecfico y sin consecuencias adversas.
MIR 04-05, 2 1 ; RC: 4
Un paciente de 72 aos, con fibrilacin auricular crnica, acude al servicio de Urgencias por un cuadro brusco de intenso dolor abdominal en regin periumbilical
progresiva. En la arteriografa selectiva se observa una obstruccin redondeada de
la arteria mesentrica superior distal a la salida de la arteria clica media. El tratamiento fundamental ser:
1) Quirrgico: embolectoma y/o reseccin del intestino no viable.
2) Quirrgico: derivacin mesentrico-mesentrica con injerto de vena safena sin
reseccin intestinal.
3) Mdico: bolos de vasopresina por va sistmica.
4) Mdico: perfusin continua de glucagn por va arterial.
5) Quirrgico: reimplantacin de la arteria mesentrica inferior.
MIR 00-01, 18; RC: 1
Una mujer de 85 aos ingres con insuficiencia cardaca y diarrea sanguinolenta. La

exploracin abdominal no mostraba signos de irritacin peritoneal y haba ruidos.
Un enema opaco mostr imgenes "en huella digital" y la colonoscopia, colitis en
colon izquierdo respetando la mucosa rectal. Cul sera, entre las siguientes, la
actuacin correcta?
1)
2)
3)
Realizar arteriografa.
Practicar hemicolectoma izquierda.
Prescribir dieta absoluta, tratamiento de insuficiencia cardaca y observacin.
4)
5)
Instaurar anticoagulacin con heparina.
Administrar enemas de hidrocortisona y 5-ASA oral.
MIR 98-99, 49; RC: 3
Un hombre de 78 aos, con buen estado funcional fsico y cognitivo, con

antecedentes de diabetes mellitus
tipo 2 y cardiopata en fibrilacin auricular acude al servicio de Urgencias
de un hospital terciario por dolor abdominal intenso, continuo, difuso, de
unas 4 horas de evolucin. Las constantes vitales son normales. El abdomen es blando y levemente doloroso
a la palpacin sin defensa ni rebote.
El ECG muestra fibrilacin auricular
sin otros hallazgos y la glucemia capilar es 140 nlg/dl. La Imagen muestra
la radiografa simple de abdomen a su llegada a urgencias. En relacin con la lectura
de la radiografa, seale, entre las siguientes, la respuesta correcta:
1)
2)
3)
4)
5)
Dilatacin de asas de intestino delgado y grueso, compatible con obstruccin en

sigma.
Asas de intestino delgado ligeramente dilatadas, con aire y presencia de heces y
gas en marco elico.
Asas de intestino delgado dilatadas e imagen de colon cortado asociado a pancreatitis aguda.
Dilatacin de asas de intestino delgado y grueso, por fecaloma en ampolla rectal.
Asas de intestino delgado dilatadas con aire en la pared ("neumatosis intestinal").
MIR 09-10, 1; RC: 2
Cul de las siguientes es la prueba diagnstica ms adecuada en el estudio del dolor

abdominal de este paciente?
1) TC abdominal sin contraste para disminuir el riesgo de dao renal.
2) Repetir radiografa simple de abdomen para descartar aire libre intraperitoneal.
3) Hacer una ecografa abdominal para descartar patologa biliar y/o renoureteral.
4) Colonoscopia para valorar la integridad de la mucosa del colon.
5) Angiografa por medio de tomografa computarizada (Angio-TC).
MIR 09-10, 2; RC: 5
115
25
ANEURISMAS DE LAS ARTERIAS ESPLCNICAS (VISCERALES)
ANGIODISPLASIA
Aspectos esenciales
MIR
Se trata de un tema poco
importante. Lo ms relevante
es el tema de la angiodisplasia.
Es recomendable limitarse
a los Aspectos
esenciales.
[~~|
Las a n g i o d i s p l a s i a s c o l n i c a s s o n ms f r e c u e n t e s e n c i e g o y c o l o n d e r e c h o . Se p u e d e n a s o c i a r a estenosis
d e v l v u l a artica.
["2~|
El diagnstico d e la a n g i o d i s p l a s i a
se r e a l i z a c o n c o l o n o s c o p i a
y el t r a t a m i e n t o es la e s c l e r o s i s e n d o s c p i c a ,
e n la m a y o r a d e los casos.
[J]
En los casos d e s a n g r a d o a c t i v o se p u e d e r e a l i z a r arteriografa y e m b o l i z a c i n .
Es una e n f e r m e d a d vascular p o c o h a b i t u a l , p e r o grave por su alto riesgo de m o r t a l i d a d .

La ms f r e c u e n t e es la de la arteria esplnica, seguida d e la arteria heptica, A M S , t r o n c o celaco, arterias gstricas y g a s t r o e p i p l o i c a s , s i e n d o los m e n o s frecuentes los de la A M I .
25.1. Aneurismas de la arteria esplnica

La mayora se l o c a l i z a n en el t e r c i o m e d i a l o distal de la arteria. Es ms f r e c u e n t e en mujeres.
La presencia de un a n e u r i s m a esplnico en una m u j e r en e d a d frtil o e m b a r a z a d a es una situacin grave y
p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l , t a n t o para el feto c o m o para la f u t u r a m a d r e .
Las causas son defectos de la tnica m e d i a , i n f l u e n c i a d e c a m b i o s h o r m o n a l e s sobre las paredes arteriales q u e
se p r o d u c e n d u r a n t e el e m b a r a z o (es ms f r e c u e n t e en multparas), a u m e n t o del f l u j o arterial esplnico ( c o m o
en el e m b a r a z o , hipertensin p o r t a l , e s p l e n o m e g a l i a ) , arteriosclerosis, i n f l a m a c i o n e s (pancreatitis, colecistitis,
las vasculitis y los usuarios de drogas por va parenteral [ U D V P ] ) .
La mayora son asintomticos y se d e s c u b r e n c a s u a l m e n t e en una radiografa d e a b d o m e n c o m o una c a l c i f i cacin curvilnea o en " a n i l l o de s e l l o " en el h i p o c o n d r i o i z q u i e r d o . La tcnica d e f i n i t i v a de diagnstico es la
arteriografa. C u a n d o son sintomticos, p r o d u c e n d o l o r epigstrico o en el h i p o c o n d r i o i z q u i e r d o . La rotura
p r o d u c e d o l o r intenso y shock
hipovolmico.
El fenmeno de la d o b l e r o t u r a consiste en q u e , p r i m e r o se r o m p e hacia el saco e p i p l o i c o , d o n d e se c o n t i e n e

y se e s t a b i l i z a , pero luego progresa s a l i e n d o a travs del h i a t o de W i n s l o w hacia la c a v i d a d p e r i t o n e a l . Pueden
r o m p e r s e hacia el estmago, d a n d o H D A , o fistulizar haca la va b i l i a r y causar h e m o b i l i a .
Requieren t r a t a m i e n t o quirrgico slo los pacientes sintomticos, mujeres e m b a r a z a d a s y en e d a d frtil, los
p s e u d o a n e u r i s m a s de los procesos i n f l a m a t o r i o s y los asintomticos de ms de 2 c m .
25.2. Aneurisma de la arteria heptica

L)
Preguntas
M I R 99-00 169
Existe u n a u m e n t o en la i n c i d e n c i a de estos aneurismas d e b i d o al a u m e n t o de los p r o c e d i m i e n t o s diagnsticos
- M I R 99-OOF, 255
y teraputicos d e las vas biliares, y al i n c r e m e n t o en el uso de la TC (que hace q u e se d i a g n o s t i q u e n c o n ms
116
f r e c u e n c i a ) . Sus causas son los t r a u m a t i s m o s sobre la arteria, aneurismas micticos en U D V P , arteriosclerosis, vasculitis (PAN), pancreatitis
y colecistitis. La mayora son aneurismas falsos, solitarios y extrahepti-
Alta
CAUSA MS FRECUENTE
lcera pptica
cos, l o c a l i z a d o s en la arteria heptica c o m n o en la heptica d e r e c h a .

Endoscopia
Son ms frecuentes en varones.
Divertculos
Angiodisplasia
Tacto rectal
Recto, sigmo, colonoscopia
Angiografa: diagnstico anatmico. Puede ser
La mayora son asintomticos. Los sintomticos p r o d u c e n d o l o r a b d o -
DIAGNSTICO
m i n a l , h e m o r r a g i a gastrointestinal o h e m o b i l i a e i c t e r i c i a p o r c o m p r e -
teraputica (embolizacin)
Gammagrafa c o n hemates m a r c a d o s
sin extrnseca. Puede palparse u n a tumoracin pulstil y auscultarse

s o p l o . Los extrahepticos p u e d e n p r o d u c i r shock
Baja
con Tc-99: diagnstico topogrfico (ms sensible,
hipovolmico p o r r o -
pero m e n o s especfica q u e la anterior)
tura h a c i a la c a v i d a d a b d o m i n a l . Los intrahepticos p r o d u c e n la trada
Tabla 37. Causas y diagnstico de hemorragia digestiva
clsica d e clico b i l i a r , h e m o b i l i a e i c t e r i c i a o b s t r u c t i v a . El diagnstico

de localizacin es la arteriografa.
El mtodo diagnstico d e eleccin es la c o l o n o s c o p i a (Figura 75), q u e

Por su a l t o riesgo d e rotura, d e b e n tratarse d e f o r m a enrgica (a d i f e r e n -
p e r m i t e adems electrocauterizacin, laserterapia o esclerosis d e la
cia de los d e la esplnica). Se necesita c o n o c e r el f l u j o arterial heptico
lesin. La angiografa tambin p u e d e l o c a l i z a r las lesiones m u y b i e n
y su localizacin para el t r a t a m i e n t o c o r r e c t o .
y es til en casos d e sangrado a c t i v o para a d m i n i s t r a r vasopresina intraarterial o e m b o l i z a r el vaso. Si persistiera la h e m o r r a g i a , o n o fuera
A c t u a l m e n t e estn en auge los p r o c e d i m i e n t o s d e embolizacin per-
p o s i b l e el t r a t a m i e n t o endoscpico, ya q u e las lesiones sangrantes f u e -
cutnea p o r c a t e t e r i s m o o la oclusin percutnea p o r espirales, q u e
sen grandes y mltiples, se indicara t r a t a m i e n t o quirrgico m e d i a n t e
casi estn a c e p t a d o s c o m o la p r i m e r a opcin teraputica, reservando
hemicolectoma ( g e n e r a l m e n t e d e r e c h a , q u e es su asiento ms f r e c u e n -
la ciruga para c u a n d o n o es p o s i b l e su realizacin. Los p r o c e d i m i e n t o s
te) o colectoma subtotal si n o se l o c a l i z a el sangrado, para l o q u e se
percutneos tambin t i e n e n riesgo de necrosis heptica, formacin d e
suele usar c o l o n o s c o p i a i n t r a o p e r a t o r i a . En ocasiones, ha sido til el
abscesos y sepsis, q u e d e b e n ser t e n i d o s en c u e n t a .
t r a t a m i e n t o c o n estrgenos y progestgenos (MIR 99-00, 1 6 9 ) .
25.3. Angiodisplasia intestinal

Las angiodisplasias o ectasias vasculares son u n a d e las causas ms
frecuentes d e h e m o r r a g i a digestiva baja (Tabla 3 7 ) , la ms f r e c u e n t e
despus d e los 6 0 aos, en los casos d e sangrado recurrente. En g e n e ral, el sangrado suele ceder d e f o r m a espontnea y raramente es "catastrfico". Son lesiones d e t i p o d e g e n e r a t i v o : c o n dilatacin, t o r t u o s i d a d
de vnulas y capilares, y en fases a v a n z a d a s , fstulas arteriovenosas q u e
f a c i l i t a n el sangrado. Se asocian c o n e d a d a v a n z a d a , y dos tercios d e
ellas a p a r e c e n en personas d e ms d e 7 0 aos. G e n e r a l m e n t e son m l tiples, m e n o r e s d e 5 m m d e dimetro y se l o c a l i z a n c o n ms f r e c u e n c i a
en c i e g o y c o l o n d e r e c h o . En a l g u n o s casos se asocia a estenosis d e la
vlvula artica, en c u y o caso se suele p r o d u c i r regresin c o n el tratam i e n t o d e la valvulopata (MIR 99-00F, 2 5 5 ) .
Acude a Urgencias un hombre de 71 aos refiriendo la presencia de sangre en heces

hace 48 horas; en las dos ltimas deposiciones no haba sangre. Se realiza una colonoscopia hasta ciego que demuestra la presencia de una lesin sugerente de angiodisplasia en el colon descendente. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?
1)
2)
3)
4)
5)
La localizacin de la lesin es la tpica.

El paciente es demasiado anciano para tener una angiodisplasia.
El tratamiento debe ser quirrgico, con reseccin de la zona enferma.
En algunos de estos pacientes, el tratamiento con estrgenos y progestgenos puede ser til en la prevencin de la recidiva hemorrgica.
El tratamiento endoscpico de la hemorragia est contraindicado.
MIR 99-00, 169; RC: 4
Acude a Urgencias un hombre de 71 aos refiriendo la presencia de sangre en heces

desde hace 48 horas. Como antecedentes personales de inters presenta una valvu-
lopata y una insuficiencia renal crnica por una nefropata diabtica. Se realiza una
colonoscopia hasta ciego en la que se observa (vase Imagen). Cul de las siguientes
afirmaciones es correcta?
La localizacin de la lesin es la tpica.
La edad del paciente no es la propia
para desarrollar esta lesin.
El tratamiento debe ser quirrgico, incluyendo la reseccin de la zona enferma.
El tratamiento con estrgenos y progrestgenos resuelve la patologa en la
mayora de los pacientes.
El tratamiento endoscpico de eleccin es la fulguracin con argn.
RC: 5
117
26.
TUMORES DE INTESTINO DELGADO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema poco importante,
del que nicamente interesa
recordar los Aspectos
esenciales.
fl~)
El 7 5 a 9 0 % d e los t u m o r e s d e ID s o n b e n i g n o s ; el ms f r e c u e n t e d e los sintomticos es el l e i o m i o m a .
fj]
El t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e es el a d e n o c a r c i n o m a .
Son t u m o r e s p o c o frecuentes. Las lesiones benignas son m u c h o ms frecuentes q u e las malignas, p e r o c u a n d o

son sintomticos, la mayora son m a l i g n o s .
26.1. Tumores benignos de intestino delgado

Son t u m o r e s p o c o frecuentes y de difcil diagnstico p o r sus sntomas inespecficos y su inaccesible localizacin.
El 7 5 - 9 0 % de los t u m o r e s de intestino d e l g a d o son b e n i g n o s , s i e n d o los a d e n o m a s o plipos los ms frecuentes
(vase el Captulo 27). La lesin sintomtica ms f r e c u e n t e del intestino d e l g a d o es el leiomioma. La indicacin
ms f r e c u e n t e d e intervencin quirrgica de u n l e i o m i o m a es la h e m o r r a g i a . La intervencin est i n d i c a d a
c u a n d o se d e s c u b r e n p o r q u e se h a c e n sintomticos o se c o m p l i c a n : se presentan c o m o obstruccin intestinal,
h e m o r r a g i a y d o l o r crnico r e c i d i v a n t e .
Los t u m o r e s b e n i g n o s son la causa ms f r e c u e n t e de intususcepcin en el a d u l t o . O t r o s t u m o r e s b e n i g n o s son
los l i p o m a s , f i b r o m a s , n e u r o f i b r o m a s y h e m a n g i o m a s .
26.2. Tumores malignos de intestino delgado

Las neoplasias de intestino d e l g a d o son infrecuentes. Las neoplasias m a l i g n a s ms c o m u n e s son a d e n o c a r c i n o m a , t u m o r c a r c i n o i d e , GIST (tumores estromales del t u b o digestivo, gastrointestinal
stromal
tumor)
y linfoma.
El a d e n o c a r c i n o m a es el t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e y suele localizarse en segunda porcin del d u o d e n o y

y e y u n o p r o x i m a l , e x c e p t o a q u e l l o s q u e surgen en el c o n t e x t o de u n a e n f e r m e d a d de C r o h n , q u e se localizan en
leon t e r m i n a l . Este t i p o de tumores son ms frecuentes en la poblacin q u e c o n s u m e dietas ricas en grasa y protenas animales. Estos t u m o r e s parecen progresar a travs de u n a secuencia de a d e n o m a a a d e n o c a r c i n o m a y t o d o s
los a d e n o m a s de intestino d e l g a d o se d e b e n considerar lesiones precancerosas. Suelen ser asintomticos, n o
obstante, si d a n manifestaciones clnicas, las ms frecuentes son d o l o r clico p e r i u m b i l i c a l , sangrado crnico,
distensin y nuseas c o m o emesis secundaria a la obstruccin mecnica del intestino d e l g a d o . La p r u e b a d i a g nstica d e eleccin en la a c t u a l i d a d es la cpsula endoscpica, n o obstante, los estudios gastrointestinales c o n
contraste p u e d e n dar u n diagnstico d e sospecha. Para t o m a r muestras para e s t u d i o histolgico es de eleccin
la realizacin de u n a e n t e r o s c o p i a de d o b l e baln. El t r a t a m i e n t o de estos t u m o r e s es f u n d a m e n t a l m e n t e q u i rrgico, c o n reseccin a m p l i a y linfadenectoma r e g i o n a l . C u a n d o el t u m o r es irresecable, p u e d e realizarse u n a
derivacin del s e g m e n t o afectado para evitar el d e s a r r o l l o de una obstruccin intestinal.
(7)
Preguntas
- M I R 09-10,27, 3 1
118
Los linfomas son neoplasias slidas del t e j i d o l i n f o i d e y se s u b d i v i d e n en l i n f o m a s H o d g k i n y l i n f o m a s n o H o d g k i n ( L N H ) . Es raro q u e la e n f e r m e d a d de H o d g k i n c o m p r o m e t a el t r a c t o gastrointestinal, p e r o este es el sitio
ms comn d e c o m p r o m i s o e x t r a g a n g l i o n a r del L N H . El t e j i d o l i n f o i d e
d e los clones de las clulas B transformadas p o r el virus d e Epstein-Barr
del t u b o digestivo se d e n o m i n a t e j i d o l i n f o i d e a s o c i a d o a la m u c o s a
a causa d e la inmunosupresin. Clnicamente p u e d e aparecer u n sn-
( M A L T ) . El M A L T est o r g a n i z a d o d e m o d o m u y s i m i l a r a los ganglios
d r o m e s i m i l a r a la m o n o n u c l e o s i s infecciosa y e n otros la presentacin
linfticos y t i e n e la m i s m a funcin. El l i n f o m a q u e aparece en el t e j i d o
se parece ms a u n l i n f o m a c o n afectacin g a n g l i o n a r o e x t r a g a n g l i o -
l i n f o i d e gastrointestinal deriva g e n e r a l m e n t e d e las clulas T p r o v e -
nar (MIR 09-10, 2 7 ) .
nientes d e la z o n a m a r g i n a l d e l M A L T . La mayora son t i p o n o H o d g k i n

d e alto g r a d o y l o c a l i z a d o s . Los l i n f o m a s M A L T son ms frecuentes e n
Los G I S T son los t u m o r e s m e s e n q u i m a l e s ms frecuentes d e l intestino
intestino d e l g a d o t e r m i n a l , y los asociados a e n f e r m e d a d celaca y a la
d e l g a d o . Los l e i o m i o s a r c o m a s t i e n d e n a ulcerarse y sangrar. Las mets-
e n f e r m e d a d i n m u n o p r o l i f e r a t i v a d e l intestino d e l g a d o (EIPID) prefieren
tasis d e otros t u m o r e s son raras, pero estn descritas hasta e n el 5 0 %
l o c a l i z a c i o n e s ms p r o x i m a l e s . Su i n c i d e n c i a es m a y o r e n celacos. Los
de los pacientes q u e m u e r e n p o r m e l a n o m a m a l i g n o . O t r o s t u m o r e s
l i n f o m a s d e l intestino d e l g a d o p u e d e n d i v i d i r s e e n t u m o r e s d e clulas
son los c a r c i n o m a s d e crvix, rion, m a m a y pulmn. Cursan c o m o
B y t u m o r e s d e clulas T (MIR 0 9 - 1 0 , 2 7 ) .
h e m o r r a g i a u obstruccin, y d e b e n ser resecados.
D e n t r o d e los t u m o r e s d e clulas B se e n c u e n t r a n :
Los t u m o r e s d u o d e n a l e s se c o m e n t a n e n el A p a r t a d o d e Tumores
riampulares
La e n f e r m e d a d i n m u n o p r o l i f e r a t i v a d e l intestino d e l g a d o .
(Captulo
pe-
41) y r e q u i e r e n duodenopancreatectoma cef-
El l i n f o m a d e clulas B d e la z o n a m a r g i n a l d e l M A L T ( p r o p i o d e
lica (operacin d e W h i p p l e ) . Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s se e x p o n e n a m -
a n c i a n o s , h a b i t u a l m e n t e d e b u t a c o n melenas, s i e n d o el t r a t a m i e n t o
p l i a m e n t e e n la Seccin d e Endocrinologa,
metabolismo
nutricin.
en la m a y o r parte d e los casos quirrgico).
El l i n f o m a d i f u s o d e clulas B grandes.
El l i n f o m a de clulas del m a n t o (se presenta h a b i t u a l m e n t e c o n adenopatas d i s e m i n a d a s y c o n c o m p r o m i s o d e la mdula sea y el
t e j i d o e x t r a g a n g l i o n a r , la manifestacin ms comn es la p o l i p o s i s
l i n f o m a t o s a mltiple en la q u e los plipos l i n f o i d e o s son mltiples
s i e n d o el asiento ms f r e c u e n t e la regin ileocecal).
26.3. Hemorragia digestiva

de origen oscuro
El l i n f o m a f o l i c u l a r ( m u y infrecuentes, s i e n d o la presentacin ms
comn u n a lesin o b l i t e r a n t e e n el leon t e r m i n a l ) .
Se e n t i e n d e p o r h e m o r r a g i a gastrointestinal de o r i g e n o s c u r o
El l i n f o m a de Burkitt (neoplasia a l t a m e n t e m a l i g n a q u e e n los p a -
aquel sangrado q u e persiste o recurre sin u n a etiologa o b v i a a p e -
como
cientes V I H se presenta c o m o endmica, sin t r a t a m i e n t o t i e n e u n a
sar d e u n a evaluacin endoscpica c o n e n d o s c o p i a digestiva alta y
evolucin fatal a c o r t o p l a z o , p e r o r e s p o n d e c o n r a p i d e z a la i n s t a u -
c o l o n o s c o p i a . La m a y o r parte d e las veces el o r i g e n d e l sangrado en
racin d e q u i m i o t e r a p i a intensa, a u n q u e el t r a t a m i e n t o acarrea u n
estos pacientes se e n c u e n t r a e n i n t e s t i n o d e l g a d o s i e n d o el mtodo
riesgo e l e v a d o d e sndrome d e lisis t u m o r a l ) .
diagnstico d e eleccin en pacientes hemodinmicamente estables la

realizacin d e u n a cpsula endoscpica.
Los l i n f o m a s d e clulas T del intestino d e l g a d o estn p o r l o general asociados a enteropata (se p r o d u c e c o m o complicacin d e la e n f e r m e d a d
D e n t r o d e las i n d i c a c i o n e s para la realizacin de u n a cpsula e n d o s -
celaca), el c u m p l i m i e n t o d e u n a dieta sin g l u t e n d u r a n t e ms d e c i n c o
cpica se e n c u e n t r a n :
aos d i s m i n u y e el riesgo d e l i n f o m a . A l m e n o s en la m i t a d d e los casos
H e m o r r a g i a digestiva d e o r i g e n o s c u r o (MIR 09-10, 3 1 ) .
la e n f e r m e d a d celaca se d i a g n o s t i c a al m i s m o t i e m p o q u e el l i n f o m a .
Enfermedad de C r o h n (para valorar afectacin d e intestino d e l g a d o ) .
Los sntomas ms frecuentes s o n el d o l o r a b d o m i n a l , prdida d e peso,
diarrea o vmitos. Su pronstico es m u y m a l o .
Enteropata p o r A1NE.
Estudio d e c u a d r o s d e malabsorcin.
Sospecha d e t u m o r e s o plipos de intestino d e l g a d o .
La EIPID se d e n o m i n a tambin e n f e r m e d a d de las cadenas pesadas a o
S e g u i m i e n t o d e sndromes polipsicos.
l i n f o m a mediterrneo o e n f e r m e d a d d e Seligman. Se asocia a personas

de nivel socioeconmico bajo q u e v i v e n en c o n d i c i o n e s inadecuadas
Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la realizacin d e esta tcnica s o n : esteno-
de higiene y s a l u b r i d a d . Se asocia c o n la produccin d e una protena i n -
sis y obstruccin d e l t u b o d i g e s t i v o (ya q u e esto i m p i d e su eliminacin
usual IgA d e cadena larga, d e n o m i n a d a cadena pesada a q u e es secreta-
y p u e d e q u e d a r retenida).
da p o r las clulas plasmticas y detectada e n fluidos corporales diversos.

Se requiere ciruga para establecer el diagnstico, m e d i a n t e u n a resec-
En caso d e pacientes inestables c o n h e m o r r a g i a d e o r i g e n o s c u r o se
cin intestinal. Se asociar radioterapia o q u i m i o t e r a p i a tras la ciruga.
r e c o m i e n d a la arteriografa c o n intencin diagnstico-teraputica ( e m bolizacin) o t r a t a m i e n t o quirrgico.
A s i m i s m o existen linfomas asociados c o n i n m u n o d e f i c i e n c i a (trastornos p r o l i f e r a t i v o s postrasplante). A f e c t a n entre el 1 - 2 0 % d e los trasplantes d e rganos slidos y se observa la m a y o r i n c i d e n c i a e n los receptores d e trasplantes c a r d i o p u l m o n a r e s . Tambin se observan e n los
receptores d e trasplante d e mdula sea. P r o v i e n e n d e la proliferacin
RECUERDA
A n t e u n p a c i e n t e m e n o r 5 0 aos q u e p r e s e n t a u n a h e m o r r a g i a d i g e s t i v a
d e o r i g e n d e s c o n o c i d o h a y q u e p l a n t e a r el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n
u n t u m o r d e I D , s o b r e t o d o el l e i o m i o m a y los GIST.
119
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
Un varn de 45 aos sin antecedentes de inters consulta por cansancio creciente en

los ltimos 6 meses. Describe que, desde hace unos 8 meses, tiene episodios aislados
de dolor clico periumbilical, con marcada distensin abdominal, que concluyen
con abundantes "ruidos de tripas". Se presentan de forma caprichosa y su duracin
es variable. No ha observado diarrea, cambios en la coloracin o consistencia de las
heces, fiebre, ni otras molestias. La exploracin, fuera de la crisis, es normal, salvo
palidez. La analtica muestra anemia microctica e hipocroma, con 10,5 g/dl de Hb
y sangre oculta en heces positiva. Una colonoscopia completa se informa como normal. Cul sera, entre los que se citan, el paso siguiente ms adecuado?
1)
Hacer una esofagogastroduodenoscopia, en busca de una lesin sangrante a ese

nivel.
2) Repetir la colonoscopia, ya que la clnica sugiere lesin a ese nivel y la anterior
puede no haber sido capaz de mostrarla.
3) Hacer una prueba isotpica con Tc-99m, pensando en un divertculo de Meckel.
4) Hacer un estudio radiolgico mediante enteroclisis, en busca de un posible tumor
del intestino delgado.
5) Dar hierro oral al paciente y esperar hasta que haya algn dato clnico localizador, pues es casi seguro que se tratar de una lesin benigna.
RC: 4
120
POUPOSIS Y CNCER HEREDITARIO DE COLON
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Sin entrar tampoco en

demasiado detalle, de este
tema, es importante tener las
deas claras sobre los distintos
tipos de plipos, su manejo,
relacin con el cncer y
los distintos sndromes
polipsicos.
(T"j
Los plipos a d e n o m a t o s o s g u a r d a n e s t r e c h a relacin c o n el c n c e r d e c o l o n , s o b r e t o d o los v e l l o s o s .
[~2~]
A n t e u n plipo, est i n d i c a d a la reseccin y e s t u d i o histolgico d e la p i e z a . Se h a b l a d e t u m o r infiltr;

las clulas c a n c e r o s a s a t r a v i e s a n la m u s c u l a r d e la m u c o s a .
[~3~
Los sndromes d e p o l i p o s i s a d e n o m a t o s a s se t r a t a n c o n c o l e c t o m a profilctica.
27.1. Introduccin
C l s i c a m e n t e se h a d e f i n i d o el trm i n o d e plipo c o m o u n a t u m o r a cin o p r o t u b e r a n c i a c i r c u n s c r i t a ,
q u e se p r o y e c t a e n la s u p e r f i c i e d e
u n a m u c o s a y es v i s i b l e m a c r o s c p i c a m e n t e e n la l u z i n t e s t i n a l . Segn la s u p e r f i c i e d e f i j a c i n , p u e d e n ser p e d i c u l a d o s , es d e c i r , q u e
tienen u n t a l l o de implantacin, o
ssiles, c o n base d e i m p l a n t a c i n
a m p l i a . Los plipos d e c o l o n p u e d e n ser s i m p l e s o mltiples, e s p o rdicos o f o r m a n d o p a r t e d e u n
sndrome
heredado
(Figura
76).
Su i m p o r t a n c i a v i e n e d e q u e p u e d e n sangrar y d e q u e a l g u n o s d e
ellos pueden malignizarse. Desde
el p u n t o d e v i s t a histolgico, los
plipos d e c o l o n
pueden
clasifi-
c a r s e e n plipos neoplsicos y n o
neoplsicos.
Figura 76. Plipo d e c o l o n ( e n d o s c o p i a )
Plipos neoplsicos
Preguntas
MIR 06-07, 1 5 , 2 3 1
MIR 05-06, 136
MIR 03-04, 236
MIR 02-03, 15
MIR 00-01, 9, 229
-MIR 00-01 F, 14
MIR 99-00, 156, 158, 1 6 1 ,
166
MIR98-99F, 20
- MIR 97-98, 245
Los a d e n o m a s son neoplasias mucosas c o n p o t e n c i a l m a l i g n o . Su p r e v a l e n c i a es elevada y la O M S los clasifica

en a d e n o m a s t u b u l a r e s , t u b u l o v e l l o s o s y vellosos. T o d o s los a d e n o m a s t i e n e n algn g r a d o d e displasia, q u e es
una lesin microscpica p r e m a l i g n a del e p i t e l i o q u e t a p i z a las glndulas. La displasia p u e d e ser de b a j o o alto
g r a d o . El c a r c i n o m a in situ c o r r e s p o n d e a la displasia d e a l t o g r a d o , en la q u e los f o c o s d e neoplasia n o superan
la m u s c u l a r d e la m u c o s a y, p o r lo t a n t o , n o t i e n e c a p a c i d a d para diseminarse, mientras q u e los plipos m a l i g nos son a d e n o m a s c o n reas d e transformacin c a r c i n o m a t o s a , q u e se e x t i e n d e n a la capa s u b m u c o s a y, p o r l o
t a n t o , c o n c a p a c i d a d de diseminacin. Los factores q u e i n f l u e n c i a n el p o t e n c i a l d e malignizacin s o n :
El tamao: c o n u n a relacin d i r e c t a . Los t u m o r e s d e ms d e 1 c m , t i e n e n u n riesgo de casi el 5 0 % d e transformacin m a l i g n a .
121
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
El tipo histolgico:
t e n i e n d o ms riesgo los vellosos, m e n o s riesgo
los tubulares y u n riesgo i n t e r m e d i o los t u b u l o v e l l o s o s .

El grado
de displasia:
p u e d a c o n t e n e r u n c a r c i n o m a (esto es e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n t e si h a y
signos d e displasia) (MIR 0 6 - 0 7 , 2 3 1 ) .
q u e g e n e r a l m e n t e tambin se c o r r e l a c i o n a
c o n el tamao y c o n el t i p o histolgico.
La presencia d e d e t e r m i n a d a s alteraciones
La multiplicidad
C u a n d o e n el e s t u d i o anatomopatolgico d e un plipo se e n c u e n t r a u n
citogenticas.
c a r c i n o m a in situ (no pasa m e m b r a n a basal) ( M I R 03-04, 2 3 6 ) e x t i r p a -
d e los a d e n o m a s (> 3 ) .
d o t o t a l m e n t e , n o es preciso o t r o t r a t a m i e n t o (s u n s e g u i m i e n t o estrec h o ) . Si resulta u n c a r c i n o m a i n f i l t r a n t e del pedculo del plipo, deber
Existen otros factores, a u n q u e m e n o s caractersticos, tambin asociados
tratarse c o m o cncer (si b i e n p u e d e ser suficiente u n a colectoma ms
c o n u n m a y o r riesgo d e desarrollar cncer c o l o r r e c t a l n o r e l a c i o n a d o s
c o n s e r v a d o r a q u e las c o n v e n c i o n a l e s ) (MIR 0 0 - 0 1 , 9; M I R 0 6 - 0 7 , 2 3 1 ) .
p r o p i a m e n t e c o n el plipo, c o m o la e d a d a v a n z a d a , el sexo m a s c u l i n o ,
la historia f a m i l i a r d e cncer c o l o r r e c t a l y los antecedentes
personales
y/o f a m i l i a r e s d e a d e n o m a s .
Plipos no neoplsicos
Desde el p u n t o d e vista clnico, la mayora son asintomticos, y c u a n d o

dan clnica, lo ms f r e c u e n t e es q u e d e n h e m o r r a g i a s . Los vellosos a
Plipos hiperplsicos: son pequeos (2-3 m m ) nicos o mltiples,
veces d a n diarrea acuosa e h i p o c a l i e m i a .
asintomticos y se d i s t r i b u y e n p r e d o m i n a n t e m e n t e e n el recto-sig-
La c o l o n o s c o p i a es la t c n i c a d e e l e c c i n p a r a el diagnstico y
t i e m p o se ha c o n s i d e r a d o q u e c a r e c e n d e p o t e n c i a l d e m a l i g n i -
t r a t a m i e n t o d e los plipos, y a q u e p e r m i t e su identificacin y p r a c -
zacin, n o obstante, recientes e v i d e n c i a s sugieren q u e en u n p e -
t i c a r e n e l m i s m o p r o c e d i m i e n t o la p o l i p e c t o m a . La v i g i l a n c i a
queo g r u p o p r e d i s p o n e n al cncer c o l o r r e c t a l espordico. Existe
despus d e la p o l i p e c t o m a t i e n e p o r o b j e t o d i s m i n u i r el r i e s g o d e
una situacin p o c o f r e c u e n t e , d e n o m i n a d a sndrome d e p o l i p o s i s
c n c e r c o l o r r e c t a l al m x i m o , m e d i a n t e la extirpacin d e los p -
hiperplsica q u e se caracteriza p o r la presencia d e mltiples plipos
m a , a u n q u e p u e d e n presentarse e n t o d o el c o l o n . D u r a n t e m u c h o
l i p o s sincrnicos ( d e aparicin simultnea) p e r d i d o s , as c o m o d e
hiperplsicos dispersos p o r t o d o el c o l o n , son d e gran tamao y se
los plipos m e t a c r n i c o s ( a q u e l l o s q u e a p a r e c e n tras u n i n t e r v a l o
sitan e s p e c i a l m e n t e en c o l o n ascendente. En d i c h a situacin los
d e t i e m p o c o n r e s p e c t o al diagnstico d e los p r i m e r o s ) . La p a u t a d e
plipos p u e d e n presentar diferentes grados d e displasia y e v o l u c i o -
s e g u i m i e n t o se d e b e e s t a b l e c e r a p a r t i r d e los h a l l a z g o s d e la p r i -
nar a cncer c o l o r r e c t a l ( M I R 0 0 - 0 1 , 2 2 9 ) .
m e r a c o l o n o s c o p i a , p o r l o q u e es i m p r e s c i n d i b l e q u e esta p r i m e r a
A los pacientes c o n plipos pequeos (< 1 c m ) hiperplsicos recto-
exploracin c u m p l a unos criterios de c a l i d a d (adecuada p r e p a r a -
sigmoideos extirpados debe recomendarse seguimiento cada diez
c i n d e l c o l o n q u e p e r m i t e la inspeccin a d e c u a d a d e las p a r e d e s
c o l n i c a s , c o l o n o s c o p i a c o m p l e t a hasta c i e g o y t i e m p o d e r e t i r a d a
aos.
Plipos inflamatorios: se p u e d e n e n c o n t r a r e n diferentes e n f e r m e -
del e n d o s c o p i o n o inferior a 6 m i n ) . A n t e un paciente c o n el d i a g -
dades d e l c o l o n q u e cursan c o n procesos i n f l a m a t o r i o s d e la m u c o -
nstico d e u n a d e n o m a d e c o l o n es i m p r e s c i n d i b l e r e c o m e n d a r u n
sa, c o m o la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal, la esquistosomiasis
seguimiento planificado:
crnica, la c o l i t i s a m e b i a n a o la disentera b a c i l a r . Son la c o n s e -
c u e n c i a del p r o c e s o regenerativo d e u n f o c o i n f l a m a t o r i o . N o p o -
Los pacientes c o n slo u n o o dos a d e n o m a s t u b u l a r e s pequeos ( <
seen p o t e n c i a l d e malignizacin.
1 c m ) c o n displasia de bajo g r a d o d e b e n repetir la c o l o n o s c o p i a d e

c o n t r o l a los 5-10 aos.
Los pacientes c o n varios a d e n o m a s (de 3 a 10) o algn a d e n o m a

a v a n z a d o (> 1 c m de dimetro, c o m p o n e n t e v e l l o s o o displasia d e
a l t o grado) d e b e n repetir la c o l o n o s c o p i a d e c o n t r o l a los tres aos.
Plipos hamartomatosos: son la proliferacin d e clulas maduras

de la m u c o s a . Las dos e n f e r m e d a d e s m e j o r c o n o c i d a s son la p o l i posis j u v e n i l y el sndrome d e Peutz-Jeguers.
Plipos mixtos: descritos r e c i e n t e m e n t e p u e d e n ser plipos m i x t o s
Posteriormente, en caso d e q u e n o haya nuevos hallazgos, se a c o n -
hiperplsicos-adenomatosos y a d e n o m a s aserrados. T i e n e n p o t e n -
seja repetir la c o l o n o s c o p i a c a d a c i n c o aos.
cial d e malignizacin, se i d e n t i f i c a n m u t a c i o n e s k-ras, c o n t i e n e n
Si se sospecha q u e la reseccin ha s i d o i n c o m p l e t a y, sobre t o d o ,
displasia y p u e d e n tener focos de a d e n o c a r c i n o m a .
si existe displasia d e a l t o g r a d o , est j u s t i f i c a d a la repeticin de la

e n d o s c o p i a e n t r e dos y seis meses.
La p r u e b a d e sangre o c u l t a e n heces n o es til e n los pacientes s o m e t i dos a s e g u i m i e n t o endoscpico.
El s e g u i m i e n t o endoscpico se d e b e suspender e n caso d e c o m o r b i l i d a d grave o e n pacientes c o n esperanza d e v i d a i n f e r i o r a d i e z aos.
27.2. Sndromes de poliposis

Poliposis adenomatosas
En c u a n t o al m a n e j o , se r e c o m i e n d a hacer u n a polipectoma e n d o s cpica y, si n o es p o s i b l e p o r ser m u y g r a n d e , haber m u c h o s o e x i s -
Este trmino i n c l u y e a c t u a l m e n t e la p o l i p o s i s colnica f a m i l i a r , sn-
te infiltracin tras la polipectoma, se d e b e hacer reseccin d e l c o l o n
d r o m e d e Gardner, sndrome d e T u r c o t y otras variantes. La aparicin
a f e c t a d o o colectoma ( M I R 00-01 F, 1 4 ; M I R 99-00, 1 58).
de u n o u o t r o sndrome d e p e n d e del t i p o d e mutacin q u e exista en el
Por t a n t o , los plipos d e pequeo tamao (menores d e 2-3 c m ) se t r a -
tratan c o n colectoma profilctica (MIR 99-00, 1 6 1 ) .
c r o m o s o m a 5, s i e n d o t o d o s d e transmisin autosmica d o m i n a n t e . Se
tan c o n reseccin p o r e n d o s c o p i a , (MIR 99-00, 1 5 6 ) mientras q u e los
de m a y o r tamao g e n e r a l m e n t e r e q u i e r e n extirpacin quirrgica. La
perforacin y la h e m o r r a g i a son las dos c o m p l i c a c i o n e s descritas c o m o
Poliposis colnica familiar
c o n s e c u e n c i a d e u n a polipectoma endoscpica y son d e l 0 , 3 % y 1 % ,

r e s p e c t i v a m e n t e . Si se trata d e u n a d e n o m a v e l l o s o , habr q u e asegu-
Es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e p o l i p o s i s a d e n o m a t o s a . Se caracteriza
rarse d e q u e la extirpacin es c o m p l e t a y n o q u e d a parte del plipo q u e
por la presencia d e cientos o miles d e plipos a d e n o m a t o s o s en c o l o n
122
(MIR 9 7 - 9 8 , 2 4 5 ) . Los plipos son h a b i t u a l m e n t e menores d e 1 c m d e
c u e n c i a se basa en esta observacin y se d e n o m i n a "test d e la protena
dimetro y p u e d e n ser ssiles o p e d i c u l a d o s .
t r u n c a d a " . El diagnstico tambin se p u e d e realizar p o r secuenciacin

d i r e c t a del g e n , q u e es trabajosa p o r ser u n gen d e gran l o n g i t u d y
La alteracin gentica se hereda d e f o r m a autosmica d o m i n a n t e y p a -
c o n m u c h o s exones. F i n a l m e n t e , en a l r e d e d o r d e l 2 0 % d e las f a m i l i a s
rece ser d e b i d a a m u t a c i o n e s puntuales o m i c r o d e l e c c i o n e s del gen
c o n diagnstico clnico d e PAF, el test gentico n o es i n f o r m a t i v o ,
APC s i t u a d o en el b r a z o largo del c r o m o s o m a 5. Este gen es u n i m -
d a d o q u e n o se c o n s i g u e i d e n t i f i c a r la mutacin causal. Por l o t a n t o ,
portante supresor t u m o r a l q u e c o n f r e c u e n c i a se e n c u e n t r a
mutado
la ausencia d e m u t a c i o n e s del g e n APC, en presencia d e u n f e n o t i p o
de f o r m a somtica en el cncer c o l o r r e c t a l espordico. En la p o l i p o s i s
de PAF n o e x c l u y e la e n f e r m e d a d y las m e d i d a s d e v i g i l a n c i a d e b e n
a d e n o m a t o s a f a m i l i a r (PAF) u n a l e l o m u t a d o del gen APC, es h e r e d a d o
ser en estos casos a p l i c a d a s a t o d o s los m i e m b r o s d e la f a m i l i a . Si se
por el p a c i e n t e a partir d e u n o d e sus progenitores, y los a d e n o m a s
d i s p o n e d e la p o s i b i l i d a d d e realizar estos estudios, el caso ndice d e
se d e s a r r o l l a n c u a n d o el s e g u n d o a l e l o ( p r o c e d e n t e del p r o g e n i t o r n o
la f a m i l i a d e b e ser s o m e t i d o al anlisis d e m u t a c i o n e s del gen APC,
afectado) desarrolla u n a mutacin o se p i e r d e . La p e n e t r a n c i a d e la
c o n el f i n d e i d e n t i f i c a r la mutacin q u e afecta a esa f a m i l i a . U n a v e z
e n f e r m e d a d es cercana al 1 0 0 % . Es u n trastorno h e r e d i t a r i o c o m p l e -
i d e n t i f i c a d a , la realizacin d e l test gentico es ms s e n c i l l a en el resto
j o , d e b i d o a q u e los pacientes n a c e n c o n u n a mutacin g e r m i n a l del
de m i e m b r o s d e la f a m i l i a . Est i n d i c a d a a la e d a d d e 10-12 aos y
gen APC presente en todas las clulas d e su c u e r p o . Por este m o t i v o ,
p e r m i t e i d e n t i f i c a r a los m i e m b r o s d e la f a m i l i a q u e han h e r e d a d o
tambin p u e d e n aparecer plipos o cnceres a otros niveles d e l tracto
la mutacin, antes d e q u e estos d e s a r r o l l e n sntomas. En los p o r t a -
digestivo, as c o m o manifestaciones extracolnicas. Histolgicamente,
dores d e la mutacin d e b e n realizarse las estrategias de prevencin
p u e d e n ser tubulares, t u b u l o v e l l o s o s o vellosos. Los plipos d e c o l o n
pertinentes, p o r el c o n t r a r i o , los m i e m b r o s d e la f a m i l i a n o p o r t a d o r e s
c o m i e n z a n a aparecer a l r e d e d o r d e la p u b e r t a d . A la edad d e 3 5 aos
d e la mutacin en el gen APC t i e n e n u n riesgo d e cncer c o l o r r e c t a l
prcticamente t o d o s los i n d i v i d u o s afectados ya muestran plipos. Los
idntico al d e la poblacin g e n e r a l .
a d e n o m a s son i n i c i a l m e n t e b e n i g n o s , pero t i e n e n t e n d e n c i a a la d e g e neracin m a l i g n a , d e f o r m a q u e el cncer es i n e v i t a b l e si n o se e x t i r p a
El tratamiento quirrgico c o n extirpacin d e l c o l o n es necesario para
el c o l o n , y suele o c u r r i r a p r o x i m a d a m e n t e 10-15 aos despus d e la
p r e v e n i r el cncer c o l o r r e c t a l (MIR 9 9 - 0 0 , 1 6 6 ) . El t i p o d e ciruga y el
aparicin d e los plipos (MIR 9 9 - 0 0 , 1 6 6 ; M I R 98-99F, 2 0 ) . La l o c a l i -
m o m e n t o d e realizacin d e b e n d e ser i n d i v i d u a l i z a d o s . En g e n e r a l , se
zacin del cncer d e c o l o n en estos pacientes es la m i s m a q u e para la
r e c o m i e n d a la aplicacin d e t r a t a m i e n t o quirrgico despus d e la p u -
f o r m a espordica. A p r o x i m a d a m e n t e entre el 2 0 - 3 0 % d e pacientes c o n
b e r t a d , p e r o antes d e los 2 5 aos. Existen dos tipos d e ciruga:
PAF n o presentan historia f a m i l i a r , estos casos son d e b i d o s a m u t a c i o -
La colectoma total c o n anastomosis leorrectal (reservada para p a -
nes de novo
en el gen APC. En estos casos los padres y h e r m a n o s del
cientes c o n f o r m a s atenuadas q u e n o presentan plipos rectales o
caso ndice n o presentan la e n f e r m e d a d , pero sus hijos heredarn u n
c o n u n nmero d e plipos en recto q u e p u e d a n manejarse endos-
riesgo del 5 0 % d e desarrollar la p o l i p o s i s .
cpicamente). Esta ciruga requiere u n a v i g i l a n c i a estrecha del recto

c o n rectoscopia d e c o n t r o l c a d a 6-12 meses.
Entre las manifestaciones extracolnicas aparecen:
La proctocolectoma total c o n anastomosis ileoanal y construccin de
Plipos gastroduodenales:
reservorio ileal en "J" (tcnica quirrgica de eleccin). En estos p a c i e n -
G l a n d u l a r e s fndicos (carecen d e p o t e n c i a l m a l i g n o p o r lo q u e
tes el reservorio debe ser adecuadamente v i g i l a d o (anual o bienalmen-
no requieren seguimiento).
te), ya q u e se ha descrito la aparicin d e adenomas a este n i v e l .
Hiperplsicos.
A d e n o m a s gstricos.
En c u a n t o a la quimioprofilaxis, el uso d e A I N E o ms r e c i e n t e m e n t e
Cncer gstrico.
los i n h i b i d o r e s selectivos de las c i c l o o x i g e n a s a 2 (COX-2) c o m o el ce-
Adenomas
Cncer d u o d e n a l .
duodenales.
l e c o x i b han d e m o s t r a d o u n a eficacia relativa en el t r a t a m i e n t o d e los

plipos d e la PAF p o r l o q u e se c o n s i d e r a n u n a terapia a d y u v a n t e a la
ciruga en pacientes c o n plipos residuales y n u n c a c o m o a l t e r n a t i v a a
C a r c i n o m a de intestino d e l g a d o .
esta. El c e l e c o x i b ha d e m o s t r a d o u t i l i d a d en la reduccin del nmero y
Tumores desmoides.
tamao d e los plipos colnicos y d u o d e n a l e s en estos pacientes. N o
Osteomas.
obstante, su eficacia, sobre t o d o en lo referente a los plipos colnicos,
Quistes e p i d e r m o i d e s .
est lejos d e ser l o bastante eficaz c o m o para p o d e r evitar el t r a t a m i e n -
H i p e r t r o f i a congnita del e p i t e l i o p i g m e n t a r i o d e la retina.
t o quirrgico.
Carcinoma papilar de tiroides.
C a r c i n o m a de pncreas.
Tumores hepatobiliares.
T u m o r e s d e l SNC (MIR 0 6 - 0 7 , 15).
La presencia d e plipos en el c o l o n p u e d e dar sntomas variados c o m o

h e m a t o q u e c i a , diarrea o d o l o r a b d o m i n a l .
El o b j e t i v o en el diagnstico es la identificacin d e i n d i v i d u o s a s i n tomticos en los q u e se p u e d e p r e v e n i r la aparicin d e cncer c o l o r r e c t a l . El d i a g n o s t i c o clnico p u e d e efectuarse c u a n d o u n i n d i v i d u o
t i e n e ms d e 1 0 0 a d e n o m a s c o l o r r e c t a l e s , o c u a n d o presente mltiples
a d e n o m a s y es f a m i l i a r d e p r i m e r g r a d o d e u n p a c i e n t e d i a g n o s t i c a d o d e PAF. El diagnstico se p u e d e c o n f i r m a r c o n la realizacin d e
test genticos. La mayora d e las m u t a c i o n e s e n c o n t r a d a s en f a m i l i a r e s
c o n la e n f e r m e d a d p r o v o c a n errores graves q u e d a n lugar a la f o r m a cin d e u n a protena A P C t r u n c a d a . U n test gentico u t i l i z a d o c o n f r e -
Poliposis colnica familiar a t e n u a d a (Tabla 38)

PAF CLSICA
Nmero de adenomas
100-1.000
Localizacin
T o d o el c o l o n
E d a d d e inicio
d e los plipos
E d a d d e diagnstico
d e l cncer
Vigilancia
PAF ATENUADA
10-100
Frecuentes en c o l o n
derecho
10-20 aos
20-30 aos
30-40 aos
40-50 aos
Slgmoldoscopla anual.
Colonoscopia anual.
Inicio 10-12 aos. Final

a los 5 0 aos
Inicio 15-25 aos. Final

de vigilancia indefinido
Tabla 38. PAF/PAF atenuada
123

a
Es u n a f o r m a d e p o l i p o s i s colnica f a m i l i a r c o n menos nmero d e
metastatizan, p e r o p u e d e n causar la m u e r t e del p a c i e n t e d e b i d o a su
plipos, d e s a r r o l l o a l g o ms tardo d e los m i s m o s y malignizacin a
c r e c i m i e n t o l o c a l . A p a r e c e en 8 - 1 3 % , d a n d o lugar a obstruccin, per-
edades ms avanzadas. Su t r a t a m i e n t o es, i g u a l m e n t e , la colectoma
foracin, abscesos y oclusin d e vasos y urteres. Esta complicacin
profilctica.
p u e d e necesitar ciruga, a u n q u e la f i b r o m a t o s i s se p u e d e e s t i m u l a r des-
C o n f i n e s d e c r i b a d o , a t o d o s los m i e m b r o s p o t e n c i a l m e n t e a f e c -
esta complicacin c o n s u l i n d a c , t a m o x i f e n o o progesterona.
pus d e la laparotoma. O c a s i o n a l m e n t e ha h a b i d o regresin p a r c i a l d e

t a d o s d e b e realizrseles s i g m o i d o s c o p i a a n u a l , c o m e n z a n d o a los
10-12 aos c o n el f i n d e c o n f i r m a r o d e s c a r t a r ese diagnstico. Si
se d i s p o n e d e la p o s i b i l i d a d d e r e a l i z a r test gentico, este
debe
Sndrome de Turcot
ser e f e c t u a d o e n el c a s o n d i c e y si este test m u e s t r a la p r e s e n c i a

d e m u t a c i n e n el g e n A P C servir p a r a d i s c r i m i n a r q u m i e m -
Se ha descrito en la PAF la presencia d e t u m o r e s del SNC, en especial
b r o s d e la f a m i l i a p a d e c e n o n o la e n f e r m e d a d . En este c a s o , las
el m e d u l o b l a s t o m a , lo q u e c o n s t i t u y e la d e n o m i n a d a variante d e T u r -
m e d i d a s d e v i g i l a n c i a d e b e n ser o f r e c i d a s slo a los m i e m b r o s d e
cot. Se han descrito casos d e esta patologa c o n herencia autosmica
la f a m i l i a p o r t a d o r e s d e la m u t a c i n . Si, p o r el c o n t r a r i o , n o se
t a n t o d o m i n a n t e c o m o recesiva. U n a v e z d i a g n o s t i c a d o u n p a c i e n t e , se
d i s p o n e d e test g e n t i c o , o este n o s p r o p o r c i o n a u n r e s u l t a d o n o
d e b e hacer c r i b a d o a los f a m i l i a r e s en riesgo m e d i a n t e c o l o n o s c o p i a y
i n f o r m a t i v o , la s i g m o i d o s c o p i a a n u a l d e b e ser r e a l i z a d a a t o d o s
TC o R M d e la cabeza.
los m i e m b r o s d e la f a m i l i a c o m e n z a n d o a la e d a d d e 1 0 - 1 2 aos
y hasta los 3 0 - 3 5 aos. A p a r t i r d e esta e d a d y hasta los 5 0 aos
se p u e d e r e a l i z a r c a d a 5 aos. Pasada esta e d a d la a u s e n c i a
de
plipos d e s c a r t a la p r e s e n c i a d e la e n f e r m e d a d . En f a m i l i a s c o n
PAF a t e n u a d a
Otras variantes d e la poliposis

a d e n o m a t o s a familiar
la v i g i l a n c i a d e b e ser r e a l i z a d a c o n c o l o n o s c o p i a
t o t a l , d a d a la m a y o r f r e c u e n c i a d e plipos e n c o l o n d e r e c h o y se
El sndrome d e los a d e n o m a s planos es m u y raro, a p a r e c i e n d o m e n o s
p u e d e i n i c i a r la v i g i l a n c i a ms t a r d e , e n t o r n o a los 2 0 - 2 5 aos,
de 1 0 0 plipos a d e n o m a t o s o s p l a n o s en c o l o n p r o x i m a l c o n a u m e n t o
a u n q u e p u e d e v a r i a r e n f u n c i n d e la e d a d d e presentacin d e la
d e riesgo d e cncer d e c o l o n (sobre los 5 5 aos). El gen a l t e r a d o est
e n f e r m e d a d en los f a m i l i a r e s a f e c t a d o s y d e b e p r o l o n g a r s e p r o b a -
en el c r o m o s o m a 5.
b l e m e n t e s i n lmite d e e d a d . Es til t a m b i n el e s t u d i o d e l o j o p a r a
d e t e c t a r h i p e r t r o f i a d e l e p i t e l i o p i g m e n t a r i o d e la r e t i n a , y a q u e si
esta a l t e r a c i n a p a r e c e e n el p r o b a n d o y n o e n sus d e s c e n d i e n t e s ,
Sndrome d e Muir-Torre
estos n o tendrn p o l i p o s i s c o l n i c a . U n a v e z r e a l i z a d o el d i a g n s t i c o , d e b e e f e c t u a r s e u n e s t u d i o basal p a r a d e s c a r t a r la p r e s e n c i a
Es u n c u a d r o raro q u e se t r a s m i t e p o r herencia A D . H a y m e n o s d e 1 0 0
d e m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a c o l n i c a s . Este e s t u d i o d e b e c o m p r e n d e r
plipos a d e n o m a t o s o s en el c o l o n p r o x i m a l c o n riesgo d e cncer. Se
g a s t r o s c o p i a , d u o d e n o s c o p i a c o n visin l a t e r a l , e s t u d i o d e f o n d o
asocia a alteraciones cutneas c o m o t u m o r e s basocelulares, d e clulas
d e o j o , ortopantomografa, radiografa d e c r n e o y huesos largos,
escamosas o sebceos. El t r a t a m i e n t o es la colectoma t o t a l .
ecografa o T C a b d o m i n a l y ecografa t i r o i d e a . Tras el t r a t a m i e n t o

quirrgico d e la PAF, los p a c i e n t e s d e b e n p e r m a n e c e r e n v i g i l a n c i a
p a r a p r e v e n i r la a p a r i c i n d e o t r o s t u m o r e s ( T a b l a 3 9 ) .
TIPO DE CNCER
Colon
Duodeno
RECOMENDACIN DE VIGILANCIA
Pncreas
SNC
( s n d r o m e d e Turcot)
Hepatoblastoma
Los sndromes polipsicos h a m a r t o m a t o s o s son u n g r u p o heterogneo
Sigmoidoscopia anual. Inicio 10-12 aos
de sndromes d e herencia autosmica d o m i n a n t e . Se c a r a c t e r i z a n p o r
Gastroscopia y d u o d e n o s c o p i a anual si hay
presentar plipos d e p r e d o m i n i o h a m a r t o m a t o s o , o r i g i n a d o s en clulas
a d e n o m a s y c a d a 3 aos si no los hay
p r o p i a s del t r a c t o gastrointestinal, d o n d e asientan mesnquima, estro-
Inicio a los 20-25 aos

Tiroides
Poliposis hamartomatosas
Palpacin y ecografa tiroidea anual

Inicio 10-12 aos
Ecografa abdominal anual. Inicio 20 aos
TC/RM craneal anual
Ecografa heptica y a-fetoprotena anual
hasta los 5 aos
Tabla 39. Seguimiento de las manifestaciones extracolnicas de la PAF
ma, e n d o d e r m o y ectodermo pero c o n una arquitectura distorsionada.

El p o t e n c i a l d e malignizacin d e los plipos h a m a r t o m a t o s o s todava
n o es b i e n c o n o c i d o . En m u c h o s pacientes c o e x i s t e n plipos a d e n o matosos y h a m a r t o m a t o s o s l o q u e p u e d e j u s t i f i c a r el riesgo d e m a l i g nizacin.
Sndrome de Peutz-Jeghers
Se trasmite c o n h e r e n c i a A D e i m p l i c a mculas mucocutneas p i g m e n tadas y p o l i p o s i s h a m a r t o m a t o s a en t o d o el t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l . Est
causado p o r m u t a c i o n e s en el gen LKB1/STK11 q u e es un gen supresor
Sndrome de Gardner
de t u m o r e s . Sin e m b a r g o , slo se e n c u e n t r a n m u t a c i o n e s en este gen el
La presencia d e PAF acompaada de m a n i f e s t a c i o n e s extraintestinales
los q u e sera d e b i d o a m u t a c i o n e s en otros genes.
7 0 - 8 0 % d e los pacientes, y existe, p o r l o t a n t o , u n 2 0 - 3 0 % d e casos en

se c o n o c e c o m o sndrome d e G a r d n e r . En este sndrome la p o l i p o sis gastrointestinal se acompaa d e osteomas y otras anomalas seas,
A d i f e r e n c i a del resto d e sndromes polipsicos, los plipos se l o c a l i z a n
anomalas dentales, quistes e p i d e r m o i d e s e h i p e r t r o f i a congnita d e l
c o n ms f r e c u e n c i a en el i n t e s t i n o d e l g a d o , a u n q u e tambin p u e d e n
e p i t e l i o p i g m e n t a r i o d e la retina. U n a complicacin i m p o r t a n t e son los
encontrarse en otras l o c a l i z a c i o n e s c o m o el c o l o n , estmago y recto.
t u m o r e s d e s m o i d e s tambin c o n o c i d o s c o m o f i b r o m a t o s i s mesentrica
El nmero d e plipos es v a r i a b l e pero n o suele superar la v e i n t e n a y
difusa. Los t u m o r e s d e s m o i d e s son b e n i g n o s en el s e n t i d o d e q u e n o
de tamao o s c i l a n entre los p o c o s milmetros hasta 5 c m . Los sntomas
124
aparecen en pacientes c o n plipos d e gran tamao y son secundarios a
El r i e s g o d e c n c e r e n estos p a c i e n t e s p a r e c e
la ulceracin y h e m o r r a g i a d e estos, as c o m o por la obstruccin intes-
d i g e s t i v o . El m a y o r r i e s g o l o s u p o n e el c n c e r c o l o r r e c t a l c o n u n
tinal y la intususpeccin de la m u c o s a d e intestino d e l g a d o .
l i m i t a d o al t r a c t o
riesgo del 4 0 - 5 0 % . Tambin existe u n i n c r e m e n t o del riesgo de

c n c e r gstrico, c a r c i n o m a d e i n t e s t i n o d e l g a d o y p r o b a b l e m e n -
Las m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a i n t e s t i n a l e s s o n l e s i o n e s cutneas p i g m e n -
te p a n c r e t i c o . Las r e c o m e n d a c i o n e s d e c r i b a d o y s e g u i m i e n t o se
tadas q u e s u e l e n se m c u l a s d e c o l o r marrn o s c u r o o negras, q u e
e x p o n e n e n la T a b l a 4 1 , a m o d o d e r e s u m e n . En el c a s o d e q u e e n
p o r l o g e n e r a l a f e c t a n a la p a r t e c e n t r a l d e la c a r a , los l a b i o s y
el p a c i e n t e se e n c u e n t r e n p o c o s plipos, d e b e p r e c e d e r s e a la p o l i -
la m u c o s a o r a l , a u n q u e t a m b i n se o b s e r v a n e n la cara d o r s a l d e
p e c t o m a e n d o s c p i c a y r e a l i z a r s e g u i m i e n t o a n u a l . En o c a s i o n e s ,
las m a n o s y los p i e s , la l e n g u a y a l r e d e d o r d e l o m b l i g o . P u e d e n
el n m e r o d e plipos h a c e i m p o s i b l e su extirpacin e n d o s c p i c a
p r e s e n t a r s e al n a c i m i e n t o o se d e s a r r o l l a n d u r a n t e la i n f a n c i a . Las
y precisar intervencin quirrgica. En estos casos, d e b e r e a l i z a r s e
l e s i o n e s d e la p i e l p u e d e n i n v o l u c i o n a r c o n el t i e m p o , p e r o las p r e -
u n a e n d o s c o p i a d e s e g u i m i e n t o a n u a l y si sta es n o r m a l c a d a tres
sentes e n la m u c o s a s u e l e n p e r s i s t i r . El t r a t a m i e n t o d e estas l e s i o n e s
aos ( T a b l a 4 0 ) .
se r e a l i z a c o n fines estticos, y a q u e n o se ha d e s c r i t o p o t e n c i a l d e
malignizacin.
CNCER
La p r i n c i p a l i m p o r t a n c i a d e este sndrome e s t r i b a e n su e l e v a d o
PRUEBA
EDAD
INTERVALO
DIAGNSTICA
DE COMIENZO
(AOS)
Colon
Colonoscopia
Adolescencia
2-3 aos
t r o i n t e s t i n a l e s . En u n e s t u d i o , casi el 5 0 % d e los p a c i e n t e s t u v i e r o n
Estmago
Trnsito g a s t r o d u o d e n a l
Adolescencia
2-3 aos
cnceres i n t e s t i n a l e s o e x t r a i n t e s t i n a l e s , c o n u n a m e d i a d e e d a d d e
Duodeno
TC abdomlnoplvica
Adolescencia
2-3 aos
Duodeno
Cpsula endoscpica
Adolescencia
2-3 aos
riesgo d e d e s a r r o l l a r c n c e r e n d i f e r e n t e s rganos y n o slo gas-
5 0 aos al diagnstico. T a m b i n p u e d e n a p a r e c e r plipos b e n i g nos en l o c a l i z a c i o n e s e x t r a i n t e s t i n a l e s , i n c l u y e n d o n a r i z , b r o n q u i o s ,

v e j i g a , vescula b i l i a r y c o n d u c t o s b i l i a r e s . En el 5 - 1 2 % d e m u j e -
Tabla 40. S e g u i m i e n t o d e los pacientes c o n poliposis j u v e n i l
res p u e d e n a p a r e c e r quistes o t u m o r e s ovricos. En v a r o n e s j v e nes p u e d e n a p a r e c e r t u m o r e s t e s t i c u l a r e s d e clulas d e Sertoli c o n

signos d e f e m i n i z a c i n . O t r o s t u m o r e s q u e p u e d e n a p a r e c e r s o n :
m a m a (a m e n u d o b i l a t e r a l ) , pncreas, c o l a n g i o c a r c i n o m a y c n c e r
Enfermedad de C o w d e n
d e vescula b i l i a r .
(sndrome de los h a m a r t o m a s mltiples)
El c r i b a d o del p r o b a n d o y d e los f a m i l i a r e s p o t e n c i a l m e n t e afectados
Se t r a n s m i t e c o n h e r e n c i a A D . Se c a r a c t e r i z a p o r a p a r i c i n d e l e -
incluye:
siones mucocutneas, i n c l u y e n d o t r i q u i l e m o m a s faciales, querato-
Prevencin d e plipos y cncer gastrointestinal:
sis a c r a , ppulas p a p i l o m a t o s a s y l e s i o n e s m u c o s a s . En el 5 0 % d e
Endoscopia digestiva alta y cpsula endoscpica cada 2-3 aos.
los p a c i e n t e s a p a r e c e e n f e r m e d a d m a m a r i a , q u e v a d e s d e e n f e r m e -
C o l o n o s c o p i a cada 2-3 aos.
d a d fibroqustica a c n c e r , c o n f r e c u e n c i a b i l a t e r a l . U n 1 5 - 2 0 % d e
E c o e n d o s c o p i a +/- TC a b d o m i n a l cada 1-2 aos.
los p a c i e n t e s t i e n e n t r a s t o r n o s t i r o i d e o s c o m o b o c i o m u l t i n o d u l a r
y c a r c i n o m a f o l i c u l a r de t i r o i d e s . Pueden aparecer tambin l i p o -
M u j e r e s : prevencin d e cncer d e m a m a , t u m o r e s d e o v a r i o ( b e n i g -
mas c u t n e o s , q u i s t e s o v r i c o s , l e i o m i o m a s u t e r i n o s , t r a s t o r n o s
nos o m a l i g n o s ) , a d e n o m a d e crvix:
esquelticos y plipos h a m a r t o m a t o s o s g a s t r o i n t e s t i n a l e s . P a r e c e
Mamografa y R M a n u a l . Examen clnico cada seis meses.
q u e n o est i n c r e m e n t a d o el r i e s g o d e c n c e r c o l o r r e c t a l n i d e
Ecografa transvaginal y C A 125 a n u a l .
o t r o s t u m o r e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s , p o r el c o n t r a r i o , s q u e e x i s t e u n
Citologa a n u a l .
riesgo i n c r e m e n t a d o d e padecer cncer d e m a m a , t i r o i d e s y endometrio.
Varones: prevencin t u m o r d e clulas d e Sertoli.

-
Exploracin a n u a l .
Se r e c o m i e n d a :
Ecografa cada dos aos.
C o l o n o s c o p i a c a d a dos aos c o m e n z a n d o a los 15 aos.

E n d o s c o p i a d i g e s t i v a alta y/o cpsula endoscpica cada d o s aos
c o m e n z a n d o a los 15 aos.
Poliposis juvenil
Autoexploracin m a m a r i a m e n s u a l y mamografa a n u a l c o m e n z a n d o a los 3 0 aos.
Enfermedad autosmica d o m i n a n t e , p o c o f r e c u e n t e y c o n p e n e t r a n c i a
i n c o m p l e t a . Se caracteriza p o r la aparicin d e plipos h a m a r t o m a t o s o s
c o n ms f r e c u e n c i a en c o l o n y recto y se r e l a c i o n a c o n u n i n c r e m e n t o
Examen clnico t i r o i d e o a n u a l c o m e n z a n d o en la a d o l e s c e n c i a .
del riesgo d e cncer c o l o r r e c t a l . Los criterios para el diagnstico clnico son:
Presencia d e tres o ms plipos j u v e n i l e s en c o l o n o recto, o
Sndrome d e
Cronkhite-Canada
Presencia d e plipos j u v e n i l e s en diversos tramos del t r a c t o gastro-
Similar a la p o l i p o s i s j u v e n i l g e n e r a l i z a d a q u e se asocia a alteraciones
intestinal, o
ectodrmicas: atrofia u n g u e a l , a l o p e c i a e hiperpigmentacin.
Presencia d e c u a l q u i e r nmero d e plipos j u v e n i l e s , en una p a c i e n Neurofibromatosis
te c o n historia f a m i l i a de p o l i p o s i s j u v e n i l .
Se han descrito m u t a c i o n e s en tres genes diferentes: gen S M D A 4 , el
En la n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o I o e n f e r m e d a d de v o n R e c k l i n g h a u s e n ,
B M P R 1 A ms r e c i e n t e m e n t e el ENG ( e n d o g l i n a ) . D i c h o s genes c o d i -
p u e d e n aparecer n e u r o f i b r o m a s s u b m u c o s o s en el t r a c t o gastrointes-
f i c a n protenas i n v o l u c r a d a s en las seales d e trascripcin
t i n a l . Pueden dar lugar a d o l o r a b d o m i n a l y sangrado. Se han d e s c r i t o
por el TGF-B.
mediadas
transformaciones a neurofibrosarcomas.
125

a
POLIPOSIS
Adenomatosas
HERENCIA
MALIGNIDAD
Poliposis
A D ( g e n APC,
colnica familiar
c r o m o s o m a 5)
Cncer p e r i a m p u l a r
Sndrome
A D ( g e n APC,
c r o m o s o m a 5)
O t r o s t i p o s d e cncer
S n d r o m e d e Turcot
AR
Cncer c o l o r r e c t a l
S n d r o m e d e Peutz-Jeghers
AD
Sndrome de Cowden
AD
de Gardner
ASOCIA
> 9 5 % cncer c o l o r r e c t a l
H i p e r t r o f i a congnita d e l e p i t e l i o p i g m e n t a r i o
d e retina
> 9 5 % cncer c o l o r r e c t a l
F i b r o m a t o s i s mesentrica
T u m o r m a l i g n o SNC
Cncer g a s t r o i n t e s t i n a l
a los 50 aos
Pigmentacin mucocutnea
T u m o r e s ginecolgicos
T r i q u i l e m o m a s faciales
N o d e g e n e r a n los plipos
Queratosis acra
Papilomas
Hamartomatosa
Sndrome de Cronkhite-Canada
Adquirido
Tracto Gl
Sndrome de poliposis juvenil
AD
Tracto Gl
O n i c o d l s t r o f i a , a l o p e c i a , hlperpigmentacin,
malabsorcin, Mentrir
Cncer gstrico
Cncer i n t e s t i n o d e l g a d o
Cncer pancretico
Tabla 41. Caractersticas d e las p o l i p o s i s intestinales
En la Figura 77 se recogen, a m o d o d e resumen, los diferentes sndromes d e p o l i p o s i s mltiple ya c o m e n t a d o s .
27.3. Cncer colorrectal hereditario

no asociado a poliposis o sndrome
de Lynch
Pigmentacin
periorificial
Es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e cncer
colorrectal hereditario, constituyend o u n 2 - 5 % d e los cnceres colorrectales.
Peutz-Jeghers
Hipertrofia del epitelio p i g m e n t a r i o

de retina
COWDEN
9 5 % pasan a carcinoma colorrectal
Pigmentacin periorificial
Tumores ginecolgicos
dominantemente M L H 1 y M S H 2 . Se
caracteriza por el desarrollo de cncer
colorrectal y otras neoplasias relacionadas, entre las q u e destaca el cn-
GARDNER
/ IBk
cer de endometrio en edad j o v e n . El
TURCOT
diagnstico es u n reto en la prctica

por la ausencia de datos clnicos pa-
5^
Osteomas mandibulares
nes en los genes reparadores de los

errores de replicacin del A D N pre-

PEUTZ-JEGHERS
CRONKHITE-CANADA
Gardner
Se debe a la presencia de m u t a c i o -
Quistes epidermoides ovricos
tognomnicos. El diagnstico d e f i n i tivo se establece mediante un estudio
Cowden
Hamartomas cutneos
Bocio
Tumores ginecolgicos
y renales
gentico que es c o m p l e t o y costoso

por lo que se recomienda realizar una
seleccin previa de pacientes. Con el
fin de seleccionar a estos pacientes se
utilizan criterios clnicos:
Onicodistrofia
Criterios de Amsterdan II:

-
Tres o ms individuos c o n cncer colorrectal o t u m o r asociado

al sndrome de Lynch (endometrio,
intestino delgado,
ovario,
Turcot
tracto biliar, cerebral
Onicodistrofia
Hiperpigmentacin
Alopecia
Malabsorcin
Figura 77. Sndromes d e p o l i p o s i s mltiple
126
queratoacantomas,
Cronkhite-Canada
Tumores del SNC
adenomas
urter,
sebceos,
pncreas,
o
pelvis
renal), u n o de ellos familiar de

primer grado de los otros dos, y
-
Afectacin d e dos generaciones

consecutivas, y
C o m o mnimo u n caso d i a g n o s t i c a d o antes d e los 5 0 aos, y
Exclusin del diagnstico d e PAF, y
Tratamiento
Confirmacin d e los diagnsticos c o n informes anatomopatolgicos.
Existe cierta c o n t r o v e r s i a respecto al t i p o d e intervencin ms a d e c u a d o (colectoma total o reseccin segmentaria) para el t r a t a m i e n t o
Criterios de Bethesda revisados:

-
quirrgico. La realizacin d e u n a colectoma total c o n anastomosis
Pacientes c o n cncer c o l o r r e c t a l
ileorrectal est j u s t i f i c a d a p o r el e l e v a d o riesgo de desarrollar u n a n e o -
d i a g n o s t i c a d o antes d e los 5 0 aos, o
plasia metacrnica d u r a n t e el s e g u i m i e n t o . En la a c t u a l i d a d se r e c o -
Paciente c o n cncer c o l o r r e c t a l sincrnico o metacrnico u o t r o
m i e n d a en pacientes jvenes la colectoma total (existe u n i n c r e m e n t o
t u m o r a s o c i a d o al sndrome d e L y n c h i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la
en la e x p e c t a t i v a d e v i d a en relacin c o n la reseccin segmentaria). En
e d a d d e diagnstico, o
pacientes mayores d e 6 0 aos se r e c o m i e n d a la reseccin segmentaria,
Paciente c o n cncer c o l o r r e c t a l c o n histologa caracterstica d e
ya q u e el t i e m p o r e l a t i v o de desarrollar u n t u m o r metacrnico es i n f e -
sndrome d e L y n c h (presencia d e l i n f o c i t o s infiltrantes del t u m o r ,
rior a la esperanza d e v i d a .
reaccin d e t i p o C r o h n , diferenciacin m u c i n o s a / a n i l l o d e sello

o c r e c i m i e n t o m e d u l a r ) , d i a g n o s t i c a d o antes d e los 6 0 aos, o
-
EXPLORACIN
Paciente c o n cncer c o l o r r e c t a l y u n o o ms f a m i l i a r e s d e p r i m e r
E D A D DE INICIO
g r a d o c o n u n t u m o r a s o c i a d o al sndrome d e L y n c h , u n o d e ellos
Colonoscopia
d i a g n o s t i c a d o antes d e los 5 0 aos o pacientes c o n cncer c o l o -
E x a m e n ginecolgico,
rrectal y dos o ms f a m i l i a r e s d e p r i m e r o s e g u n d o grado c o n un
INTERVALO
20-25 aos
1-2 aos
30-35 aos
1-2 aos
30-35 aos
1-2 aos
30-35 aos
1-2 aos
ultrasonografa
transvaglnal
t u m o r a s o c i a d o al sndrome d e L y n c h i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la
y determinacin
e d a d (MIR 02-03, 15).
deCa-125
En los p a c i e n t e s q u e c u m p l e n estos criterios se d e b e realizar el anlisis
Gastroduodenoscopia
gentico o m u t a c i o n a l . Si se detecta la mutacin, se d e b e ofrecer la
Ultrasonografa
realizacin del anlisis gentico al resto d e f a m i l i a r e s sanos (diagnsti-
renovesical
y citologa urinaria
c o presintomtico) en el c o n t e x t o d e las o p o r t u n a s m e d i d a s d e c o n s e j o
gentico (MIR 05-06, 1 36) (Tabla 4 2 ) .
Tabla 4 2 . Estrategias d e c r i b a d o d e l sndrome d e L y n c h
Paciente de 75 aos, sin antecedentes clnicos de inters, que consulta por un episodio de hematoquecia reciente. La colonoscopia total demuestra un plipo nico
pediculado, de unos 25 mm de dimetro, en sigma con una ulceracin en su cspide.
Qu actitud de las siguientes es ms adecuada?
1)
2)
3)
4)
5)
Seguimiento cada 6 meses e intervencin quirrgica, si aumenta de tamao.

Indicar intervencin quirrgica.
Biopsia endoscpica del plipo y decidir segn resultado.
Realizar polipectoma endoscpica y estudio anatomopatolgico del plipo.
Fotocoagulacin completa endoscpica con lser del plipo.
MIR 99-00, 1 58; RC: 4
Varn de 75 aos que presenta sangre oculta

en heces positiva, estreimiento de reciente
aparicin y prdida de 5 kg de peso. Se realiza
una colonoscopia en la que se objetiva (vase
Imagen). Para realizar cribado en familiares,
cul es la prueba diagnstica de eleccin y la
edad de inicio?
1)
2)
3)
4)
5)
Rectosigmoidoscopia - 50 aos.
Rectosigmoidoscopia - 40 aos.
Colonoscopia - 40 aos.
Colonoscopia - 50 aos.
Sangre oculta en heces - 40 aos.
RC: 3
127
28.
TUMORES MALIGNOS DEL INTESTINO GRUESO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
j"T~|
Este es un tema muy

importante, tanto por su
relevancia y frecuencia
clnica como por la presencia
de, al menos, una pregunta
de cncer de colon todos
los aos. Es probable que
aparezcan en forma de caso
clnico. Lo ms importante
son los factores pronsticos, la
clasificacin y el tratamiento,
que depender del estadio
tumoral.
La c o l o n o s c o p i a es el mtodo diagnstico d e e l e c c i n e n t o d o p a c i e n t e c o n s o s p e c h a d e n e o p l a s i a d e c o l o n ,
d e b i e n d o hacerse c o m p l e t a para descartar n e o p l a s i a s sincrnicas o plipos e n el resto d e l c o l o n .
[~2~|
El t r a t a m i e n t o quirrgico es la reseccin d e l s e g m e n t o a n a t m i c o c o n su d r e n a j e linftico. En los t u m o r e s d e

r e c t o se p u e d e h a c e r reseccin a n t e r i o r ( p o r va a b d o m i n a l ) o a m p u t a c i n a b d o m i n o p e r i n e a l , d e p e n d i e n d o
d e la d i s t a n c i a al a n o y d e l t a m a o d e l t u m o r , f u n d a m e n t a l m e n t e .
fj]
En lesiones del lado derecho q u e requieran ciruga urgente (obstruccin-perforacin-hemorragia) se suele realizar
hemicolectoma derecha y anastomosis p r i m a r i a , mientras q u e en el lado i z q u i e r d o se suele realizar reseccin y c o lostoma (Hartmann) para evitar la m o r b i l i d a d asociada a la anastomosis, salvo q u e las c o n d i c i o n e s sean favorables.
("4]
Los t u m o r e s q u e t i e n e n g a n g l i o s linfticos a f e c t a d o s y a l g u n o s d e los q u e t i e n e n g a n g l i o s n e g a t i v o s , si i n f i l t r a n t o d a la p a r e d c o l n i c a , p u e d e n r e q u e r i r t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e c o n q u i m i o t e r a p i a . La r a d i o t e r a p i a

q u e d a l i m i t a d a p a r a los t u m o r e s d e r e c t o m e d i o y b a j o l o c a l m e n t e a v a n z a d o s .
[5"]
En el s e g u i m i e n t o , es til la determinacin d e l CEA. La realizacin d e u n a c o l o n o s c o p i a al a o , y p o s t e r i o r m e n t e c a d a 2-3 aos, p u e d e d e t e c t a r r e c i d i v a s y c r e c i m i e n t o d e n u e v o s plipos o t u m o r e s .
28.1. Deteccin precoz del cncer colorrectal (CCR)

El CCR
es la s e g u n d a causa d e m u e r t e p o r cncer e n Europa y Espaa y e n nmeros a b s o l u t o s (sin r e a l i z a r d i s -
tincin p o r sexos) es el t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e . En i n c i d e n c i a es la n e o p l a s i a ms f r e c u e n t e , despus d e l

cncer d e pulmn e n v a r o n e s y el d e m a m a e n m u j e r e s . El riesgo m e d i o d e la poblacin para el d e s a r r o l l o d e
CCR
es d e l 6 % . Los h o m b r e s p r e s e n t a n una m a y o r t e n d e n c i a a presentar plipos a d e n o m a t o s o s y CCR
q u e las
m u j e r e s , a u n q u e las d i f e r e n c i a s e n t r e a m b o s sexos son escasas. En a u s e n c i a d e a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s o p e r sonales d e CCR
el p r i n c i p a l f a c t o r d e riesgo es la e d a d s u p e r i o r a los 5 0 aos (poblacin d e riesgo i n t e r m e d i o ) .
Si e x i s t e n a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s , el riesgo a u m e n t a de dos a c u a t r o veces, d e p e n d i e n d o d e la e d a d d e l caso

ndice e n el m o m e n t o d e l diagnstico, d e l g r a d o d e p a r e n t e s c o y del nmero d e f a m i l i a r e s a f e c t a d o s . El CCR
es
una n e o p l a s i a q u e c u m p l e t o d o s los c r i t e r i o s para llevar a c a b o el c r i b a d o p o b l a c i o n a l . Las estrategias p o s i b l e s

para la deteccin p r e c o z d e CCR e n personas asintomticas m a y o r e s d e 5 0 aos s o n :
Anlisis a n u a l o b i e n a l d e sangre o c u l t a en heces (SOH)
S i g m o i d o s c o p i a c a d a c i n c o aos, c o m b i n a d a o n o c o n deteccin a n u a l d e
inmunolgico s e g u i d o d e c o l o n o s c o p i a si es p o s i t i v o .
C o l o n o s c o p i a c a d a d i e z aos.
SOH
Enema o p a c o cada c i n c o aos.
La ms precisa d e t o d a s ellas es la c o l o n o s c o p i a c o m p l e t a (Tabla 4 3 ) .
FACTOR D E RIESGO
RECOMENDACIN DEL CRIBADO

C o l o n o s c o p i a cada 10 aos a p a r t i r d e los 50 aos
(T)
Preguntas
MIR 09-10, 38, 233

MIR 08-09, 5, 13
MIR 07-08, 8
MIR 06-07, 7, 12
MIR 04-05, 19
-MIR 03-04, 196,251
-MIR 02-03, 19
-MIR 01-02, 7, 17
-MIR 00-01 F, 20
128
Poblacin d e riesgo i n t e r m e d i o
S i g m o i d o s c o p i a cada 5 aos a p a r t i r d e los 50 aos

SOH inmunolgica a n u a l 0 bienal a p a r t i r d e los 50 aos
Dos 0 ms familiares de primer g r a d o de cualquier edad 0 u n

familiar d e primer grado < 60 aos c o n CCR 0 a d e n o m a avanzado
C o l o n o s c o p i a cada 5 aos, c o m e n z a n d o a la e d a d d e 4 0
aos 0 1 0 aos antes q u e el f a m i l i a r ms j o v e n a f e c t a d o
Un f a m i l i a r d e p r i m e r g r a d o c o n CCR 0 a d e n o m a a v a n z a d o
c o n e d a d > 60 aos, 0 d o s f a m i l i a r e s d e s e g u n d o g r a d o
C o l o n o s c o p i a cada 10 aos c o m e n z a n d o a los 4 0 aos
a f e c t a d o s d e CCR
Familiares d e s e g u n d o 0 tercer g r a d o c o n CCR
Igual q u e la poblacin d e riesgo i n t e r m e d i o
Tabla 4 3 . Estrategias d e c r i b a d o p o b l a c i o n a l e n el CCR (MIR 08-09,13; MIR 07-08,8)
28.2. Epidemiologa
28.6. Diagnstico
El CCR es u n a e n f e r m e d a d m u y heterognea, en la q u e i n t e r v i e n e n
n u m e r o s o s factores genticos, epigenticos y a m b i e n t a l e s . El c o n s u m o
El test d e hemorragias ocultas se usa c o m o mtodo d e c r i b a d o d e l c n -
d e t a b a c o a u m e n t a el riesgo d e desarrollar a d e n o m a s colnicos. A s i -
cer d e c o l o n en mayores d e 5 0 aos, sin otros factores de riesgo, as
m i s m o , existe suficiente e v i d e n c i a para a f i r m a r q u e la o b e s i d a d es u n
c o m o la deteccin e n heces d e clulas malignas. Su p o s i t i v i d a d o b l i g a
i m p o r t a n t e c o f a c t o r e n su d e s a r r o l l o .
a realizar c o l o n o s c o p i a c o m p l e t a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 9 ; M I R 0 1 - 0 2 , 7).
D e igual manera se ha p o s t u l a d o q u e las c o n c e n t r a c i o n e s de i n s u l i n a y
La c o l o n o s c o p i a es el mtodo d e diagnstico ms sensible y s i e m p r e
glucosa i n f l u y e n e n el d e s a r r o l l o y r e c u r r e n c i a de a d e n o m a s .
d e b e hacerse ante sospecha d e u n cncer d e c o l o n (MIR 00-01 F, 2 0 ) .

Si se detecta u n cncer d e c o l o n m e d i a n t e u n a r e c t o s i g m o i d o s c o p i a , es
o b l i g a d o s i e m p r e hacer una c o l o n o s c o p i a c o m p l e t a , y si n o se p u e d e
hacer antes d e la ciruga, d e b e hacerse despus.
28.3. Etiologa
O t r o s mtodos diagnsticos (MIR 06-07, 12) son la ultrasonografa e n doscpica y el e n e m a o p a c o . El nivel d e antgeno c a r c i n o e m b r i o n a r i o
Factores ambientales: p a r e c e q u e la dieta rica e n grasas saturadas
(CEA) t i e n e ms inters pronstico q u e diagnstico (Figuras 78 y 7 9 ) .
f a v o r e c e su aparicin y q u e la alta ingesta calrica y la o b e s i d a d

a u m e n t a n el riesgo. Los s u p l e m e n t o s d e c a l c i o y el cido acetisaliclico p u e d e n d i s m i n u i r el riesgo d e cncer d e c o l o n . La f i b r a , en
c a m b i o , n o ha d e m o s t r a d o proteccin alguna (MIR 0 1 - 0 2 , 7).
Edad: el riesgo e m p i e z a a a u m e n t a r a partir d e los 4 0 aos y t i e n e
un p i c o a los 75 aos.
Enfermedades asociadas: c o l i t i s ulcerosa, e n f e r m e d a d d e C r o h n ,

b a c t e r i e m i a p o r Streptococcus
bovis
(se asocia, n o es causa), urete-
rosigmoidostoma.
Historia personal: cncer c o l o r r e c t a l p r e v i o , a d e n o m a s colorrectales, cncer d e m a m a y d e l t r a c t o g e n i t a l .
Historia familiar: sndromes d e p o l i p o s i s f a m i l i a r , cncer c o l o r r e c tal h e r e d i t a r i o n o a s o c i a d o a p o l i p o s i s .
Los cnceres d e c o l o n espordicos s u p o n e n el 9 0 % . Los sndromes de

p o l i p o s i s a d e n o m a t o s a el 1 % y el c a r c i n o m a h e r e d i t a r i o d e c o l o n n o
a s o c i a d o a p o l i p o s i s d e l 5 % al 1 0 % .
28.4. Localizacin
Figura 7 8 . I m a g e n e n corazn d e m a n z a n a tpica d e u n cncer d e c o l o n
El 7 5 % d e los cnceres colorrectales aparecen en c o l o n descendente,

sigma y recto. Sin e m b a r g o , e n las ltimas dcadas se ha d e t e c t a d o una
disminucin d e l nmero d e cnceres d e recto, a u m e n t a n d o la p r o p o r cin d e los t u m o r e s ms p r o x i m a l e s en el c o l o n descendente. Se asume
q u e a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % d e los cnceres c o l o r r e c t a l e s estn al
alcance del sigmoidoscopio.
28.5. Clnica
Los sntomas clnicos d e p e n d e n e n p a r t e d e la localizacin y d e l
tamao d e l t u m o r . Los t u m o r e s d e l c i e g o y c o l o n a s c e n d e n t e se p r e sentan c o n ms f r e c u e n c i a c o m o sntomas d e r i v a d o s d e l s a n g r a d o
( a n e m i a microctica h i p o c r o m a ) y es ms raro q u e d e n sntomas o b s tructivos.
En el c o l o n transverso ya es ms f r e c u e n t e q u e d e n sntomas o b s t r u c t i vos, i n c l u s o perforacin, mientras q u e e n los t u m o r e s d e la unin rect o s i g m o i d e a , c o n ms f r e c u e n c i a d a n h e m a t o q u e c i a o t e n e s m o (MIR
06-07, 7).
Figura 79. Cncer d e c o l o n v i s t o p o r e n d o s c o p i a
129

a
28.7. Pronstico
Mucosa-submucosa
N o ms all d e m u s c u l a r p r o p i a ( g a n g l i o s [ M s all d e m u s c u l a r p r o p i a ( g a n g l i o s -)
El pronstico d e l cncer c o l o r r e c t a l se c o r r e l a c i o n a tras la extirpacin
Invasin d e rganos v e c i n o s ( g a n g l i o s -)
quirrgica c o m p l e t a c o n la infiltracin d e la serosa o d e rganos v e c i -
L i m i t a d o a p a r e d d e c o l o n (hasta s e r o s a X g a n g l i o s + )
| T r a n s m u r a l (pasa s e r o s a X g a n g l i o s + )
nos p o r el t u m o r p r i m a r i o (T4), la afectacin d e los ganglios linfticos

regionales ( N + ) , la invasin l i n f o v a s c u l a r y p e r i n e u r a l , la presencia d e
Invasin d e rganos v e c i n o s ( g a n g l i o s + )
t u m o r e n los mrgenes de reseccin quirrgica, los t u m o r e s p o b r e m e n -
Metstasis
te d i f e r e n c i a d o s o i n d i f e r e n c i a d o s y la existencia d e d e t e r m i n a d a s a n o -
Tabla 44. Clasificacin d e Astler-Coller (Dukes m o d i f i c a d o )
malas cromosmicas en el t u m o r .
Si el t u m o r se m a n i f i e s t a c o n obstruccin o perforacin i n t e s t i n a l ,
o c u r s a c o n c i f r a s p r e o p e r a t o r i a s d e C E A s u p e r i o r e s a 5 n g / m l , el
pronstico d e l C C R e m p e o r a . La estadificacin d e la e n f e r m e d a d
segn la clasificacin d e D u k e s , la m o d i f i c a d a d e A s t l e r y C o l l e r
( T a b l a 4 4 ) o la T N M , es til p a r a d e t e r m i n a r el pronstico d e la
Sntoma d e presentacin:
Estadificacin
-
Invasin d e la p a r e d
Perforacin t u m o r a l
Adenopatas
Obstruccin
Metstasis a d i s t a n c i a
Invasin vascular o linftica
G r a d o d e diferenciacin
Elevacin p r e o p e r a t o r i a d e l CEA
A n e u p l o i d l a - d e l e c i o n e s cromosmicas
e n f e r m e d a d ( T a b l a 4 5 ) , n o p a r a d e c i d i r la extensin d e la reseccin
Tabla 4 5 . Factores pronsticos e n cncer colorrectal
(MIR 0 9 - 1 0 , 2 3 3 ) .
28.8. Tratamiento
quirrgico
Cncer de colon
En la ciruga c o n intencin c u r a t i v a , el t i p o
COLECTOMA DERECHA
d e reseccin d e p e n d e d e la localizacin (Fi-
Arteria clica derecha
gura 8 0 ) . La p i e d r a a n g u l a r del t r a t a m i e n t o es
la escisin d e l t u m o r p r i m a r i o c o n mrgenes
a d e c u a d o s d e intestino (mnimo d e 2 c m d e
t e j i d o microscpicamente sano) y la i n c l u sin d e los ganglios linfticos d e drenaje d e
la z o n a , r e a l i z a n d o una reseccin s e g m e n taria anatmica en funcin de la v a s c u l a r i zacin. Las o p c i o n e s d e reseccin d e p e n d e n
d e la localizacin d e l t u m o r p r i m a r i o ms
q u e d e l estadio e n el q u e se e n c u e n t r e (MIR
0 1 - 0 2 , 17).
El t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e c o n q u i m i o t e r a p i a
( o x a l i p l a t i n o , f l u o r o p i r i d i n a s va oral o i n f u sin d e 5 F U c o n levamisol) m e j o r a las p o s i b i l i d a d e s d e curacin:
En estadio I y 0 : s e g u i m i e n t o sin q u i m i o t e rapia.
En e s t a d i o I I , n o e x i s t e c o n s e n s o : s e g u i m i e n t o o q u i m i o t e r a p i a , v a l o r a n d o la
e x i s t e n c i a d e f a c t o r e s d e m a l pronstico.
Reseccin anterior
Anastomosis colorrectal
Anastomosis colorrectal
o coloanal
En estadio III: la q u i m i o t e r a p i a a u m e n t a la
supervivencia.
Colostoma
Margen sano > 2 c m ,
posibilidad tcnica de
RECUERDA
exresis va abdominal)
En el t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e d e l c n c e r
de c o l o n :
EMRT (Excisin mesorrectaltotal). Anastomosis coloanal

Reseccin anterior baja
Amputacin a b d o m i n o p e r i n e a l (infiltracin
del esfnter anal, margen sano < 2 c m
Figura 8 0 . Ciruga d e l cncer d e c o l o n y r e c t o
130
o dificultad tcnica)
N o se s u e l e a d m i n i s t r a r r a d i o t e r a p i a .
La q u i m i o t e r a p i a est i n d i c a d a e n estad i o s 2 B c o n f a c t o r e s d e m a l pronstico,
C y D.
Cncer de recto
q u e u n g r a n t a m a o t u m o r a l o u n a p e l v i s e s t r e c h a i m p i d a la
progresin d e la diseccin p o r la va a b d o m i n a l . N o o b s t a n te, la t e n d e n c i a es h a c e r r e s e c c i o n e s a n t e r i o r e s u l t r a b a j a s y
La altura del t u m o r d e b e determinarse c o n rectoscopia rgida. El t a c t o
a n a s t o m o s i s c o l o a n a l e s , an e n t u m o r e s d e r e c t o b a j o , s i e m -
rectal aporta gran informacin sobre la relacin del t u m o r c o n el a p a -
p r e q u e sea p o s i b l e .
rato esfinteriano, tamao y g r a d o d e fijacin, pero n o es u n mtodo q u e
Las anastomosis c o l o r r e c t a l e s bajas, c o l o a n a l e s y todas las q u e
p e r m i t a la estadificacin t u m o r a l .
llevan asociada la construccin c o n u n reservorio (colnico o
La estadificacin locorregional (T, N, afectacin d e la fascia p r o p i a de
por lo q u e se r e c o m i e n d a la realizacin d e u n a ileostoma en asa
recto o m a r g e n c i r c u n f e r e n c i a l ) d e los t u m o r e s d e recto d e b e i n c l u i r :
(ileostoma d e derivacin o d e descarga), para d e s f u n c i o n a l i z a r
ileal), t i e n e n u n riesgo e l e v a d o d e fstula o fuga anastomtica,
U n a ecografa e n d o r r e c t a l q u e evale la penetracin en la p a r e d (T),
la anastomosis t e m p o r a l m e n t e . El c i e r r e de ileostoma se realiza
s i e n d o m u y til para la evaluacin d e t u m o r e s T1 - T2 y la presencia
en u n s e g u n d o t i e m p o , al m e n o s d e seis a o c h o semanas despus
de afectacin d e la grasa mesorrectal (T3).
de la p r i m e r a intervencin.
U n a R M plvica: p e r m i t e u n e s t u d i o a d e c u a d o d e las capas d e recto, sobre t o d o d e los t u m o r e s a v a n z a d o s (T3 y T4) p e r m i t i e n d o establecer la distancia del t u m o r a la fascia p r o p i a del m e s o r r e c t o y la
afectacin d e estructuras adyacentes (T4).
A m b a s t i e n e n u n v a l o r l i m i t a d o en la evaluacin g a n g l i o n a r , s i e n d o
la R M a l g o ms precisa para e x c l u i r adenopatas patolgicas.
Estudio d e extensin o T C t o r a c o a b d o m i n a l : las metstasis hepticas son las ms frecuentes, p e r o en el caso d e t u m o r e s d e recto
inferior p u e d e n existir metstasis p u l m o n a r e s , saltndose el hgado.
En funcin de estos estudios se p u e d e n d i f e r e n c i a r tres grupos d e
t r a t a m i e n t o en funcin d e la estadificacin:
1. Reseccin local por va anal: tumores T0-T1 NO
C o n v e n c i o n a l : la ms u t i l i z a d a , p e r o la exposicin es m u y
limitada. Indicaciones:
-
T u m o r e s pequeos < 3-4 c m .
Hasta 7-10 c m del m a r g e n a n a l .
En u n c u a d r a n t e .
Figura 8 1 . Excisin d e l m e s o r r e c t o
Es u n a reseccin c o m p l e t a , c o n todas las capas del recto hasta la

grasa.
3. N e o a d y u v a n c i a : estadio II (T3-T4, NO) III (T1-4, N+) (MIR 09-
T E M : ciruga endoscpica microscpica transanal:
10, 38) Radioterapia +/- q u i m i o t e r a p i a p r e o p e r a t o r i a seguida d e
Tiene las mismas i n d i c a c i o n e s q u e la reseccin local a u n -
ciruga r a d i c a l . Efectos beneficiosos:
q u e c o n m e j o r exposicin.
Parece q u e c o n s i g u e u n a m e j o r extraccin d e la p i e z a ,
por l o q u e p u e d e ser d e eleccin en c e n t r o especializados
D i s m i n u y e la tasa d e r e c i d i v a l o c a l .
H a c e p o s i b l e el t r a t a m i e n t o quirrgico R0 d e los t u m o r e s n o
resecables d e entrada (inmviles al t a c t o rectal, q u e s o b r e p a -
(MIR 0 8 - 0 9 , 5).
san la fascia p r o p i a del recto p o r RM).
2. Reseccin radical: T2 NO y T 3 tercio superior (a ms de 10 c m
En algunos estudios se ha d e m o s t r a d o a u m e n t o de s u p e r v i v e n c i a libre d e e n f e r m e d a d (sobre t o d o si existe respuesta p a -
del margen anal)
tolgica c o m p l e t a ) c o n la asociacin d e q u i m i o r r a d i o t e r a p i a
En el caso de los tumores de recto, se debe resecar 5 c m de mesorrecto por debajo del lmite inferior del tumor, por lo q u e los t u m o res q u e se encuentran en tercio m e d i o y tercio distal del recto deben
preoperatoria.
Tambin p u e d e n beneficiarse d e u n a m e j o r a en la c o n s e r v a cin d e esfnteres.
ser sometidos a extirpacin mesorrectal total (EMRT) (Figura 81).

El t r a t a m i e n t o d e los t u m o r e s del recto distal es c o n t r o v e r t i d o .
Radioterapia.
G e n e r a l m e n t e , las lesiones situadas en el t e r c i o superior del rec-
rectales grandes i n i c i a l m e n t e irresecables (no fuera del recto)
to, p o r e n c i m a d e la reflexin p e r i t o n e a l (por e n c i m a d e los 10-
c o n aparente a u m e n t o d e s u p e r v i v e n c i a y m e j o r conservacin
12 c m del ano) se e x t i r p a n m e d i a n t e u n a reseccin a n t e r i o r d e
de la c o n t i n e n c i a (por l i m i t a r el gesto quirrgico). Posoperatoria-
Se ha u t i l i z a d o p r e o p e r a t o r i a m e n t e en
lesiones
recto ( s e c c i o n a n d o el m e s o r r e c t o 5 c m p o r d e b a j o del t u m o r ) .
m e n t e , d i s m i n u y e el ndice d e recidivas en t u m o r e s B2 y C (MIR
Los t u m o r e s d e t e r c i o m e d i o d e recto (entre los 6 y los 12 c m del
03-04, 1 9 6 ) , p e r o n o m e j o r a la s u p e r v i v e n c i a .
ano), g e n e r a l m e n t e p u e d e n ser s o m e t i d o s a u n a EMRT o resec-
Quimioterapia.
cin anterior baja c o n anastomosis c o l o r r e c t a l baja o c o l o a n a l ,
5 - f l u o r o u r a c i l o ms l e v a m i s o l a partir del estadio B2, i n c l u i d o ,
c o n s e r v a n d o d e esta f o r m a el aparato e s f i n t e r i a n o del p a c i e n t e .
p o r l o q u e se acepta c o m o t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e en estadios
Existe m a y o r s u p e r v i v e n c i a tras la asociacin d e
A q u e l l o s t u m o r e s q u e se l o c a l i z a n e n el t e r c i o distal d e l r e c -
B2 y C. En la e n f e r m e d a d d i s e m i n a d a p u e d e utilizarse q u i m i o -
to (a m e n o s d e 6 c m d e l m a r g e n a n a l ) son los q u e m a y o r e s
terapia p a l i a t i v a . El o x a l i p l a t i n o y el irinotecn son nuevos q u i -
d i f i c u l t a d e s entraan para c o n s e r v a r los esfnteres, p r e c i s a n -
mioterpicos c o n los q u e se estn o b t e n i e n d o resultados espe-
d o a m p u t a c i n a b d o m i n o p e r i n e a l (operacin d e M i l e s )
en
ranzadores (MIR 0 1 - 0 2 , 1 7).
a q u e l l o s casos e n los q u e el t u m o r est i n f i l t r a n d o el esfnter
Quimiorradioterapia.
anal o est t a n c e r c a n o a l q u e n o p e r m i t a d e j a r u n m a r g e n
zados, es decir, aquellos q u e a l c a n z a n la grasa perirrectal o q u e
a d e c u a d o d e t e j i d o sano, as c o m o e n a q u e l l o s casos e n los
t i e n e n adenopatas en el m e s o r r e c t o , la q u i m i o t e r a p i a , q u e acta
En los t u m o r e s d e recto l o c a l m e n t e a v a n -
131

a
c o m o s e n s i b i l i z a d o r a del t u m o r a la r a d i o t e r a p i a , asociada a r a -
indicara en pacientes q u e presenten u n a morfologa o funcin hep-
d i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e c o n posterior ciruga resectiva (EMRT)
tica alterada, para c a l c u l a r el " r e m a n e n t e f u n c i o n a l tras la reseccin o
a las 4-6 semanas, ha d e m o s t r a d o mejores resultados c o n m e n o r
f u t u r o r e m a n e n t e heptico": es preciso m a n t e n e r u n v o l u m e n heptico
nmero d e c o m p l i c a c i o n e s asociadas a la r a d i o t e r a p i a q u e si el
m a y o r al 2 5 % en hgado sano y m a y o r al 3 5 - 4 0 % en p a c i e n t e c o n he-
t r a t a m i e n t o se a p l i c a despus d e la reseccin. En a l g u n o s estu-
patopata crnica para p o d e r realizar u n a reseccin heptica.
dios se ha a s o c i a d o tambin a u n a u m e n t o d e la s u p e r v i v e n c i a .
Para el t r a t a m i e n t o quirrgico se seguirn las siguientes i n d i c a c i o n e s :
P o s i b i l i d a d d e c o n s e g u i r u n a reseccin R0.
Complicaciones tumorales
Preservacin d e los segmentos adyacentes hepticos c o n b u e n a vascularizacin.
C o n v o l u m e n d e r e m a n e n t e heptico a d e c u a d o .
El t r a t a m i e n t o d e las lesiones obstructivas del c o l o n es el siguiente:
C o l o n d e r e c h o y transverso: reseccin y anastomosis p r i m a r i a . Es
En funcin d e esto, se d i s t i n g u e n dos grupos d e pacientes:
una situacin i n f r e c u e n t e , p o r q u e el cncer d e c o l o n d e r e c h o es
1. Pacientes en los que es posible u n a reseccin R0 de entrada
raramente obstructivo.
Se e x t i r p a t o d o el c o l o n p r o x i m a l a la lesin, realizndose anasto-
Metastasectoma c o n m a r g e n mnimo d e 2 m m (guiado p o r ecografa i n t r a o p e r a t o r i a ) (Figuras 8 2 y 8 3 ) .
mosis entre leon t e r m i n a l y c o l o n distal a la lesin (hemicolectoma

derecha o derecha ampliada); por ejemplo, un carcinoma obstructiv o del ngulo heptico del c o l o n se trata c o n hemicolectoma derec h a y anastomosis ileotransversa.
C o l o n izquierdo y recto: presenta varias o p c i o n e s . La a c t i t u d i n i c i a l

d e p e n d e d e las c o n d i c i o n e s del paciente, pero la t e n d e n c i a actual es
a intentar c o l o c a r endoprtesis (con gua radiolgica o endoscpica)
q u e d e s c o m p r i m a n el c o l o n y p e r m i t a n p r o g r a m a r una ciruga reglada ( c o n una m e j o r estadificacin p r e o p e r a t o r i a y m e n o r m o r b i l i d a d ) .
Clsicamente, se c o n s i d e r a q u e el p a c i e n t e en m a l a situacin clnica es

c a n d i d a t o a u n a colostoma d e descarga p r o x i m a l a la lesin y q u e es
p r e f e r i b l e , p o r t a n t o , diferir o n o realizar el t r a t a m i e n t o del t u m o r . Esta
a c t i t u d est c a m b i a n d o c o n la aparicin d e las prtesis.
Otras o p c i o n e s quirrgicas s o n :
Reseccin p r i m a r i a sin anastomosis (reseccin d e H a r t m a n n ) .
Reseccin p r i m a r i a c o n anastomosis ( c u a n d o se e m p l e a el lav a d o i n t r a o p e r a t o r i o del c o l o n ) . A veces se realiza colostoma o

ileostoma p r o x i m a l t e m p o r a l (para proteger la anastomosis).
Figura 82. Metstasis heptica resecable de entrada
Colectoma subtotal c o n ileosigmoidostoma o ileorrectostoma

c u a n d o exista una dilatacin m u y i m p o r t a n t e del c o l o n .
En caso d e neoplasia d e sigma perforada, el t r a t a m i e n t o ser s i m i l a r al d e c u a l q u i e r perforacin d e c o l o n i z q u i e r d o (operacin
de H a r t m a n n ) salvo q u e las c o n d i c i o n e s locales p e r m i t a n u n a
anastomosis segura (peritonitis l o c a l i z a d a ; en paciente estable,
b i e n n u t r i d o , etc.).
En caso d e t u m o r n o resecable p o r extensin local o, ms f r e c u e n t e m e n t e , por existir diseminacin t u m o r a l , se c o n s i d e r a la
p o s i b i l i d a d d e u n a operacin p a l i a t i v a para p r e v e n i r la o b s t r u c cin intestinal (reseccin del s e g m e n t o afectado o derivacin
p r o x i m a l al t u m o r ) .
Metstasis hepticas
del cncer colorrectal (CCR)
Figura 8 3 . Metastasectoma
El 5 0 % d e los pacientes c o n cncer c o l o r r e c t a l desarrolla metstasis,

siendo slo el 1 0 % resecables. A l g u n o s pacientes se p u e d e n b e n e f i c i a r
Hepatectoma (lesiones mltiples en p a c i e n t e q u e t o l e r a la r e -
de la reseccin d e stas, p r o p o r c i o n a n d o u n a u m e n t o en la s u p e r v i v e n -
seccin).
cia ( 2 0 - 4 0 % a los 5 aos) (MIR 03-04, 2 5 1 ) .
La t e n d e n c i a actual es i n d i c a r la reseccin heptica s i e m p r e q u e

sea tcnicamente f a c t i b l e ( v o l u m e n residual heptico suficiente
Para la estadificacin p r e o p e r a t o r i a es preciso u n a TC h e l i c o i d a l trif-
tras la reseccin) y oncolgicamente c u r a t i v a (margen d e resec-
sica y u n a R M en los casos d u d o s o s . La volumetra heptica c o n TC se
cin l i b r e d e t u m o r ) , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e los factores pro-
132
nsticos asociados y la existencia d e e n f e r m e d a d extraheptica,
a u m e n t o d e s u p e r v i v e n c i a y p o s i b i l i d a d d e rescate quirrgico.
s i e m p r e q u e sea resecable.
2. Pacientes en los que N O es posible u n a reseccin RO de entrada
Combinacin d e estas tcnicas.
Los c u i d a d o s posoperatorios d e la ciruga c o l o r r e c t a l han c a m b i a d o en
Suelen ser bilaterales o mltiples. Las tcnicas q u e a u m e n t a n la re-
los ltimos t i e m p o s c o n la introduccin del c o n c e p t o d e " r e h a b i l i t a -
s e c a b i l i d a d en pacientes c o n f u t u r o r e m a n e n t e heptico i n s u f i c i e n t e
cin m u l t i m o d a l " o Fast-Track:
o alternativas a la ciruga s o n :
c u y o o b j e t i v o es m e j o r a r t o d o el t r a t a m i e n t o p e r i o p e r a t o r i o para c o n s e -
Destruccin l o c a l c o n r a d i o f r e c u e n c i a : necrosis p o r c a l o r . M a -
g u i r ms p r o n t a recuperacin d e l p a c i e n t e ( m e d i a n t e u n a disminucin
y o r r e c i d i v a q u e la reseccin. Puede ser percutnea o quirrgica
de la respuesta fisiolgica al estrs quirrgico):
(abierta/laparoscpica). I n d i c a c i o n e s :
Preoperatorio: n o necesidad d e a y u n o p r e o p e r a t o r i o ni preparacin
mecnica del c o l o n .
consisten en la creacin d e vas clnicas
Metstasis pequeas q u e n o p e r m i t e n reseccin (< 3 c m ) a

ms d e 1 c m del c o n f l u e n t e b i l i a r .
Mltiples b i l o b u l a r e s (hasta o c h o ) .
Intraoperatorio: control de fluidos.

Posoperatorio: analgesia p o t e n t e c o n catter e p i d u r a l , i n i c i o p r e c o z
Recidivas n o resecables.
de la alimentacin o r a l , deambulacin p r e c o z , fisioterapia respira-
N o tolera ciruga.
toria y uso selectivo d e drenajes.
Embolizacin p o r t a l : consiste en desviar el f l u j o p o r t a l y los f a c tores d e c r e c i m i e n t o h e p a t o t r o f o s al f u t u r o r e m a n e n t e hepti-
Seguimiento
c o (para q u e sufra una h i p e r t r o f i a c o m p e n s a d o r a ) , m e d i a n t e la

embolizacin del hgado q u e se va a resecar (que se atrofiar).
Indicaciones:
Despus d e la ciruga se r e c o m i e n d a realizar una c o l o n o s c o p i a al ao
y, p o s t e r i o r m e n t e , c a d a dos o tres aos.
Hepatectoma derecha a m p l i a d a .
Hepatectoma derecha
en p a c i e n t e c o n hepatopata (por
e j e m p l o , tras q u i m i o t e r a p i a ) .
Se r e c o m i e n d a la medicin c a d a tres meses d e los niveles d e antgeno

c a r c i n o e m b r i o n a r i o (CEA) (MIR 04-05, 19), q u e debi v o l v e r a v a l o -
Hepatectoma en dos t i e m p o s : u n a p r i m e r a reseccin d e todas
res n o r m a l e s tras la reseccin d e l t u m o r ; su a u m e n t o p u e d e a y u d a r a
las metstasis posibles y estadificacin c o n ecografa ntraope-
detectar recidivas t e m p r a n a s . D e b e n realizarse T C o ecografa para la
ratoria de las restantes, para p l a n i f i c a r una segunda ciruga q u e
deteccin d e metstasis hepticas metacrnicas.
c o m p l e t e la reseccin tras u n p e r i o d o d e regeneracin.
Q u i m i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e , gran a v a n c e en la e n f e r m e d a d
PET-TC: su v a l o r en el s e g u i m i e n t o se est e v a l u a n d o . Se c o n s i d e r a til
irresecable d e entrada gracias a los nuevos frmacos: i r i n o t e c a n ,
en la deteccin d e recidivas en pacientes c o n elevacin del CEA sin
o x a l i p l a t i n o , b e v a c i z u m a b y c e t u x i m a b . La respuesta i m p l i c a u n
o b j e t i v a r s e lesin p o r otras pruebas d e i m a g e n .
Cul es la ciruga de eleccin en el tratamiento del cncer de recto situado a 3 cm

de las mrgenes del ano, con infiltracin de la totalidad de la pared rectal?
1)
2)
3)
4)
5)
La
La
La
La
La
colostoma izquierda.
hemicolectoma izquierda.
amputacin abdominoperineal con colostoma ilaca.
reseccin endoscpica.
reseccin rectal con conservacin del esfnter.
RC: 3
Un enfermo de 60 aos, con antecedentes de trastornos del hbito intestinal en los
ltimos tres meses, ingresa por distensin abdominal, sensacin nauseosa y vmitos de carcter entrico. La radiologa abdominal (simple, bipedestacin) demuestra
abundantes imgenes hidroareas en arcos de bveda y tubos de rgano con extrema dilatacin (haustras) en colon derecho y transverso, sin evidencia de colon
descendente ni recto. Cul de los propuestos ser el diagnstico y, en caso de confirmarse, el tratamiento ms correcto?
1)
Perforacin de divertculo sigmoideo con absceso paraclico. Reseccin sigmoidea y colostoma.

2) Obstruccin intestinal por bridas. Laparotoma y liberacin del segmento afectado.
3 ) Neoplasia de ngulo coloheptico. Reseccin segmentaria y anastomosis coloclica.
4) Carcinoma de ngulo coloesplnico. Colectoma subtotal y anastomosis ileoclica (sobre colon descendente).
5) Carcinoma de ngulo coloesplnico. Cecostoma de descarga.
RC: 4
133
29.
PATOLOGA PERIANAL
Aspectos esenciales
MIR
Tema de poca importancia en
cuanto al nmero global de
preguntas. Esto, sumado a que
es un conjunto de patologas
muy frecuentes en la prctica
diaria, hace que se deba
conocer al menos los Aspectos
esenciales.
|~~]
Los abscesos d e a n o t i e n e n s u o r i g e n e n la infeccin d e u n a c r i p t a a n a l . El t r a t a m i e n t o es s i e m p r e e l d r e n a j e

quirrgico, i n t e n t a n d o l o c a l i z a r y tratar la fstula s u b y a c e n t e .
["J]
La fstula se c a r a c t e r i z a p o r supuracin c r n i c a p e r i a n a l p o r u n o r i f i c i o f i s t u l o s o e x t e r n o , y e l t r a t a m i e n t o es
la fistulotoma o fistulectoma. La c o m p l i c a c i n ms g r a v e es la i n c o n t i n e n c i a p o r lesin e s f i n t e r i a n a .
[~3~]
La fisura d e a n o p r o d u c e hipertona c o n d o l o r i n t e n s o y s a n g r a d o o c a s i o n a l . C u a n d o e l t r a t a m i e n t o higinico-diettico n o d a r e s u l t a d o (fisura a n a l crnica), se r e c u r r e a la esfinterotoma lateral i n t e r n a quirrgica.
j~4~|
El t r a t a m i e n t o d e la t r o m b o s i s h e m o r r o i d a l e x t e r n a es la hemorroidectoma u r g e n t e o la trombectoma ( c o n
m a y o r tasa d e r e c i d i v a ) .
f~5~]
Las h e m o r r o i d e s internas se c l a s i f i c a n e n g r a d o s , d e p e n d i e n d o d e l p r o l a p s o , s i e n d o c a n d i d a t a s a t r a t a m i e n t o
m d i c o las d e g r a d o l-ll y a t r a t a m i e n t o quirrgico las d e g r a d o lll-IV.
29.1. Recuerdo anatmico

Proctologa
(Figuras 84 y 85)
Recto
El r e c t o , p o r c i n d i s t a l d e l
intestino
grueso,
mide en-
tre 12 y 15 c m , a n a t m i c a m e n t e d e s d e la 3 .
sacra
hasta
el
Msculo del
vrtebra
canal
anal.
Su t e r c i o s u p e r i o r est c u -
esfnter interno
Msculo esfnter
externo
b i e r t o p o r p e r i t o n e o e n su
p a r t e a n t e r i o r y a los l a d o s ;
el t e r c i o m e d i o
parte
anterior;
slo e n la
y
el
Conducto anal
Surco
interesfinteriano
tercio
inferior no tiene peritoneo.

La
reflexin
sita e n el
peritoneal
hombre
quirrgico
se
a 7,5-
Margen anal
Borde anal
8,5 c m d e l b o r d e a n a l , y a
5-7 c m e n la m u j e r .
Figura 84. Anatoma del canal anal
El c o n d u c t o a n a l es la porcin t e r m i n a l d e l i n t e s t i n o g r u e s o . El " c o n d u c t o anal quirrgico" se e x t i e n d e d e l a n i l l o

a n o r r e c t a l hasta el m a r g e n a n a l , u n o s 4 c m .
Preguntas
(JJ
- MIR 0 8 - 0 9 , 1 1 , 2 2 , 2 2 3
MIR 0 6 - 0 7 , 2 1
MIR 0 5 - 0 6 , 1 9
134
El esfnter i n t e r n o es el e n g r a s a m i e n t o d e la m u s c u l a t u r a c i r c u l a r d e l i n t e s t i n o g r u e s o .
El esfnter e x t e r n o , e s t r i a d o , rodea e n t o d a su l o n g i t u d al c o n d u c t o a n a l y t i e n e tres p o r c i o n e s : subcutnea, s u p e r f i c i a l y p r o f u n d a (Figura 8 5 ) .
Mecanismo del esfnter anal ( F i g u r a 8 5 )
Msculo elevador del ano
El drenaje venoso del t e r c i o superior va al sistema p o r t a l , mientras q u e

la porcin restante d r e n a la circulacin sistmica (ilacos internos).
Cccix
29.2. Tumores del canal anal

Son ms frecuentes en mujeres. Suelen manifestarse p o r rectorragia, d o lor y menos frecuentemente, p r u r i t o . La diseminacin linftica va hacia
ganglios hemorroidales superiores (en t u m o r e s p o r e n c i m a de la lnea
pectnea. Los tumores q u e estn entre la lnea pectnea y el canal anal
p u e d e n drenar en c u a l q u i e r direccin: arriba, a ganglios hemorroidales
superiores; lateral, a ganglios ilacos; abajo, a ganglios inguinales).
Los factores de riesgo s o n : irritacin anal crnica, fisuras, fstulas, leucoplasia, h o m o s e x u a l e s , c o n d i l o m a s .
Los t u m o r e s existentes s o n :
C a r c i n o m a de clulas escamosas. Son los ms c o m u n e s ( 5 5 % ) . En

su etiologa tiene i m p o r t a n c i a c r e c i e n t e el virus p a p i l o m a h u m a n o
16 y 18. Se r e c o m i e n d a c r i b a d o en p o b l a c i o n e s de riesgo ( V I H ;
mujeres c o n lesiones intraepidrmicas cervicales y vulvares, h o m o sexuales y bisexuales V I H negativos menores d e 4 0 aos) c o n anusc o p i a y citologa tras cido actico al 3 % .
M a y o r t e n d e n c i a a la ulceracin q u e el resto. Se e n c u e n t r a n distales
Esfnter externo
Esfnter externo
profundo
superficial
Esfnter externo
subcutneo
a la lnea pectnea.
Figura 85. M e c a n i s m o del esfnter anal
m o s o del a n o ) .
Se p u e d e asimilar a tres asas en f o r m a de V, de m a n e r a q u e dos t i r a n en

u n s e n t i d o y la otra en s e n t i d o c o n t r a r i o :
C a r c i n o m a basaloide o cloacognico ( 3 5 % ) . Proximales a la lnea

d e n t a d a (en z o n a de transicin entre m u c o s a rectal y epitelioescaM e l a n o m a (1 % ) . Tercera localizacin ms f r e c u e n t e despus d e la
piel y los ojos. M a l pronstico p o r su extensin rpida.
A s a superior: porcin p r o f u n d a de esfnter e x t e r n o y msculo p u b o -
A d e n o c a r c i n o m a . Raro. M s f r e c u e n t e en pacientes c o n e n f e r m e d a d de C r o h n c o n fstulas anales crnicas.
rrectal.
A s a intermedia: porcin superficial de esfnter e x t e r n o .
A s a de la base: esfnter e x t e r n o subcutneo.
Tratamiento
D u r a n t e la contraccin v o l u n t a r i a del esfnter, las tres asas se c o n t r a e n

en direccin a su o r i g e n . La superior y la de la base llevan la pared
Epidermoide y basaloide. Escisin local c o n margen o r a d i o t e r a p i a
posterior del a n o hacia adelante, mientras el asa i n t e r m e d i a lleva el
en t u m o r e s q u e se d i a g n o s t i c a n en etapa t e m p r a n a (T1AF2, b i e n d i -
c o n d u c t o anal hacia atrs, asegurando la c o n t i n e n c i a .
ferenciados) c o n similares resultados en trminos d e curacin. En

fases ms avanzadas, se instaura q u i m i o t e r a p i a y r a d i o t e r a p i a p r e o p e r a t o r i a m e n t e c o n alta tasa de respuesta c o m p l e t a .
O t r o s c o n c e p t o s i m p o r t a n t e s en relacin a la ciruga son los q u e h a c e n

referencia al c o n d u c t o anal quirrgico, revestido d e m u c o s a p o r arriba,
El t u m o r residual o la r e c u r r e n c i a se tratarn m e d i a n t e escisin local
y p o r a n o d e r m i s o piel m o d i f i c a d a , p o r abajo. En la parte ms alta de
a m p l i a o amputacin a b d o m i n o p e r i n e a l , si hay e v i d e n c i a de e x t e n -
esta a n o d e r m i s estn las criptas, y entre ellas se f o r m a la lnea pectnea
sin. Se administrar r a d i o t e r a p i a a las cadenas linfticas inguinales
o d e n t a d a . Encima d e esta lnea, n u m e r o s o s repliegues verticales de

m u c o s a son las c o l u m n a s de M o r g a g n i . Bajo la lnea dentada hay u n
si hay invasin (la linfadenectoma n o ha d e m o s t r a d o u t i l i d a d ) .
epitelio transicional.
M e l a n o m a . Es q u i m i o r r e s i s t e n t e y radiorresistente. La nica p o s i b i l i d a d c u r a t i v a es la amputacin a b d o m i n o p e r i n e a l . Los t u m o r e s

menores de 2 m m p u e d e n ser tratados c o n reseccin local y margen
Vascularizacin arterial
Consta de tres sistemas:
H e m o r r o i d a l s u p e r i o r : c o n t i n u a c i n d e a r t e r i a mesentrica i n f e r i o r , p o r detrs d e l r e c t o , hasta la p a r t e ms a l t a d e l c o n d u c t o
a m p l i o (2 c m ) .
A d e n o c a r c i n o m a . Amputacin a b d o m i n o p e r i n e a l .
29.3. Tumores de ano (margen anal)
anal (MIR 08-09, 2 2 3 ) .
Hemorroidales medias: a los lados de las ilacas internas y entran en
Son t u m o r e s r e l a t i v a m e n t e raros. M s f r e c u e n t e s en v a r o n e s y p a -
la porcin ms baja del recto p o r la regin a n t e r o l a t e r a l .
cientes ms jvenes q u e en los t u m o r e s d e l c a n a l a n a l . La mayora
Hemorroidales inferiores: a los lados de la arteria p u d e n d a interna,
s o n asintomticos, s i e n d o el d o l o r y la h e m o r r a g i a las p r i n c i p a l e s
para irrigar los msculos del esfnter a n a l .
manifestaciones.
135

a
C a r c i n o m a de c l u l a s e s c a m o s a s ( 7 0 % ) . U l c e r a c i n d e l b o r d e
a n a l . Toda
debe
ulceracin
considerarse
contrario
crnica
en la regin anal que no
un carcinoma
con biopsia.
hasta
que
Absceso supraelevador
cicatriza,
no se demuestre
Absceso del espacio posanal p r o f u n d o
lo
T i e n e n t e n d e n c i a a la d i s e m i n a c i n h a c i a
g a n g l i o s i n g u i n a l e s . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n la escisin l o c a l
a m p l i a o la r a d i o t e r a p i a , c o n s i m i l a r e s r e s u l t a d o s . Se l l e v a a
c a b o una linfadenectoma i n g u i n a l c u a n d o hay g a n g l i o s p o s i t i v o s . E x c e p c i o n a l m e n t e se r e a l i z a a m p u t a c i n a b d o m i n o p e r i neal.
Enfermedad de B o w e n . C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e in situ.
Requiere
escisin local a m p l i a .
Enfermedad de Paget. N e o p l a s i a m a l i g n a de la porcin intradrmica de las glndulas a p o c r i n a s . Ms comn en mujeres. Se p r e s e n ta c o m o una p l a c a eccematosa, al igual q u e en la e n f e r m e d a d de
B o w e n . El sntoma ms f r e c u e n t e es el p r u r i t o a n a l . Suelen asociarse
c o n un cncer c o l o r r e c t a l s u b y a c e n t e . El t r a t a m i e n t o es s i m i l a r al de
los c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s .
Neoplasias intraepiteliales anales. Precursoras de c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e . R e l a c i o n a d o c o n el p a p i l o m a v i r u s . G r a d o l-ll: v i g i l a n c i a ,

III: extirpacin. Si hay afectacin extensa, vaporizacin c o n lser d e
C0
y criociruga.
Condilomas anales. Tambin r e l a c i o n a d o s c o n el p a p i l o m a (VPH),
Absceso interesfinteriano
g e n e r a l m e n t e p o r transmisin sexual. Para su t r a t a m i e n t o se p u e d e n

usar tcnicas d e ablacin l o c a l : lser, r a d i o f r e c u e n c i a . . . , si necesita
Absceso perianal
Absceso isquiorrectal
Figura 87. Localizacin de los abscesos perianales
ciruga se d e b e hacer una reseccin en b l o q u e q u e a veces precisa

u n c o l g a j o d e a v a n c e para el cierre del d e f e c t o .
nal, i s q u i o r r e c t a l , i n t e r e s f i n t e r i a n o y s u p r a e l e v a d o r o p e l v i r r e c t a l . Los
m i c r o o r g a n i s m o s ms f r e c u e n t e m e n t e aislados s o n : E. coli,
29.4. Abscesos
spp.,
p e p t o s t r e p t o c o c o s , estreptococos, Clostridium
Bacteroides
spp., p e p t o c o c o s y
estafilococos. Suelen ser una m e z c l a de la flora fecal y cutnea.
anorrectales (Figuras 8 6 y 87)
Tratamiento
Recto
D r e n a j e quirrgico s i e m p r e , d e j a n d o la h e r i d a a b i e r t a . Se d e b e n presc r i b i r antibiticos slo en i n m u n o d e p r i m i d o s , diabticos, cardipatas

c o n prtesis v a l v u l a r e s y p a c i e n t e s c o n sepsis. Los abscesos i s q u i o rrectales y los p e r i a n a l e s d e b e n ser tratados m e d i a n t e incisin en la
piel p e r i a n a l e n la z o n a d e m a y o r fluctuacin. El absceso interesf i n t e r i a n o d e b e ser t r a t a d o c o n esfinterotoma i n t e r n a , q u e d r e n a el
absceso y d e s t r u y e la c r i p t a i n f e c t a d a . El absceso s u p r a e l e v a d o r d e b e
ser d r e n a d o t r a n s a n a l m e n t e en la p a r e d rectal e n la z o n a d e m a y o r
protusin si es p r o d u c i d o p o r extensin de un absceso i n t e r e s f i n t e r i a n o o p o r va a b d o m i n a l si es c a u s a d o p o r una e n f e r m e d a d plvica (TC
a b d o m e n ) . El absceso " e n h e r r a d u r a " (afecta a a m b o s lados) se d r e n a
p o r dos aberturas a sendos lados, y a travs d e l e s p a c i o anal p o s t e r i o r
profundo.
Si d u r a n t e el drenaje se observa fcilmente el t r a y e c t o de fstulas, d e b e n
canalizarse c o n u n sedal para reparacin o evaluacin en u n s e g u n d o
t i e m p o . N u n c a realizar m a n i o b r a s agresivas e x p l o r a d o r a s d u r a n t e la
fase a g u d a del absceso.
Absceso
Ano
Fstula perianal
Figura 86. E s q u e m a de fstula (comunicacin del recto con la piel)

y a b s c e s o (coleccin d e pus) perianal
Pueden tener su o r i g e n en la infeccin de una c r i p t a anal (criptitis), q u e
29.5. Fstula anal
(Figuram
Trayecto i n f l a m a t o r i o c o n un o r i f i c i o e x t e r n o en p i e l p e r i a n a l , y o t r o
se f a c i l i t a en pacientes diabticos, o en la infeccin d e una fstula p r e -
i n t e r n o en el c o n d u c t o anal a n i v e l de la lnea d e n t a d a . Se o r i g i n a n en
existente (MIR 0 8 - 0 9 , 2 2 ) . Las l o c a l i z a c i o n e s ms frecuentes s o n : peria-
recto y llegan a p i e l . La mayora de los pacientes t i e n e n u n anteceden-
136
q u e i m p i d e su correcta cicatrizacin y c o m i e n z a u n crculo v i c i o s o de

herida-dolor-hipertona-isquemia-herida.
En la exploracin, se aprecia en ocasiones u n plipo c e n t i n e l a y u n esfnter anal hipertnico. La localizacin ms f r e c u e n t e es la lnea m e d i a
posterior. Otras l o c a l i z a c i o n e s o fisuras rebeldes a t r a t a m i e n t o sugieren
patologa asociada: C r o h n , SIDA, sfilis, t u b e r c u l o s i s .
El tratamiento es i n i c i a l m e n t e c o n s e r v a d o r , c o n baos d e asiento,
laxantes, p o m a d a s d e nitratos o antagonistas del c a l c i o y anestsicos
locales (MIR 05-06, 19).
La ciruga se reserva para los casos crnicos o tras el fracaso d e t r a t a m i e n t o mdico, i n t e n t a n d o r o m p e r el crculo patognico en la h i p e r t o na esfinteriana. El t r a t a m i e n t o clsico es u n a esfinterotoma interna lateral (est en desuso la dilatacin anal f o r z a d a , puesto q u e la r o t u r a del
esfnter es i n c o n t r o l a d a ) . A c t u a l m e n t e se est g e n e r a l i z a n d o el uso d e
t o x i n a botulnica inyectada en el esfnter, en sustitucin d e la ciruga.
Figura 8 8 . Tipos d e fstula anal: 1. Subcutnea; 2. S u b m u c o s a ; 3. A n a l baja;
4 . A n a l a l t a ; 5. Pelvirrectal
te d e absceso a n o r r e c t a l , a s o c i a d o a d r e n a j e i n t e r m i t e n t e . El t i p o ms
29.7. Hemorroides
f r e c u e n t e es la fstula interesfinteriana, seguida d e la transesfinteriana.

Las fstulas d e evolucin crnica p u e d e n e x p e r i m e n t a r degeneracin
Prolapso d e estructuras vasculares del c a n a l anal p o r rotura d e los m e -
m a l i g n a hacia a d e n o c a r c i n o m a . El t r a t a m i e n t o consiste en fistulotoma
c a n i s m o s d e sujecin.
en fstulas interesfinterianas y trasesfinterianas bajas. En las trasesfin-
terianas medias o altas y las supraesfinterianas se suele optar p o r u n a

fistulectoma y u n c o l g a j o d e a v a n c e m u c o s o q u e cierre el o r i f i c i o i n t e r n o . La complicacin ms grave d e la ciruga es la i n c o n t i n e n c i a anal.
H e m o r r o i d e s externas: localizadas en el t e r c i o i n f e r i o r del canal

a n a l . Por d e b a j o d e lnea d e n t a d a (ano cutnea) y cubiertas d e p i e l .
Son las ms frecuentes.
Los sedales laxos p e r m a n e n t e s se usan c u a n d o fracasan las otras tcni-
H e m o r r o i d e s internas: l o c a l i z a d a s p r o x i m a l e s a la lnea d e n t a d a ,
cubiertas d e e p i t e l i o c o l u m n a r o d e transicin.
cas o el p a c i e n t e n o acepta la ciruga p o r el riesgo d e i n c o n t i n e n c i a en

fstulas q u e abarcan gran c a n t i d a d d e esfnter.
La manifestacin ms comn es la rectorragia y d o l o r (ms intenso

c u a n d o se t r o m b o s a n ) (MIR 0 6 - 0 7 , 2 1 ) .
Las tcnicas biolgicas c o n f i b r i n a o clulas m a d r e estn todava en

desarrollo.
Tratamiento
Las fstulas tambin p u e d e n clasificarse c o m o :
Simples.
Complejas. Las q u e su t r a t a m i e n t o c o n l l e v a m a y o r r e c i d i v a o i n c o n t i n e n c i a (deben ser v a l o r a d o s c o n mtodos c o m p l e m e n t a r i o s :
H e m o r r o i d e s externas. T r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r : baos d e asiento,

laxantes y anestsicos en p o m a d a . Si estn t r o m b o s a d a s , el trata-
ecografa e n d o a n a l c o n inyeccin d e agua o x i g e n a d a , RM).
m i e n t o es la hemorroidectoma (extirpacin del t e j i d o t r o m b o s a d o )
Trasesfinterianas medias o altas y supraesfinterianas.
o la incisin y extraccin del cogulo (que t i e n e u n m a y o r riesgo de
Localizacin a n t e r i o r en la m u j e r o pacientes c o n alteracin de
r e c u r r e n c i a de la t r o m b o s i s ) .
la c o n t i n e n c i a .
Hemorroides internas. Se clasifican en c u a t r o grados, segn la i n -
Recidivadas, c o n mltiples trayectos o tras ciruga d e esfnteres.
t e n s i d a d del p r o l a p s o (Tabla 4 6 y Figura 8 9 ) .
En V I H .
GRADO
PROLAPSO
CLNICA
RECUERDA
La ecografa e n d o a n a l p e r m i t e la e v a l u a c i n d e los esfnteres, a y u d a n d o
a la planificacin quirrgica d e fstulas c o m p l e j a s ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 1 ) .
No
Rectorragia
Al defecar,
III
reduccin
espontnea
Prolapso, r e c t o r r a g i a ,
Ligadura c o n
malestar m o d e r a d o
bandas
Esclerosis
Al defecar y
Prolapso,
espontneamente
r e c t o r r a g i a , malestar,
Reduccin m a n u a l
ensuciamiento,
prurito
Es u n desgarro d e la p i e l q u e reviste el c o n d u c t o a n a l , es decir, desde la

lnea pectnea o d e n t a d a hasta el b o r d e a n a l . Se manifiesta p o r intenso
d o l o r lacerante, d u r a n t e y tras la defecacin, acompaado d e rectorragia. El d o l o r causa espasmo reflejo del esfnter i n t e r n o (hipertona), q u e
c o n d i c i o n a m a y o r d o l o r y m a l a irrigacin d e los bordes d e la fisura, lo
Esclerosis
(si s a n g r a d o )
II
29.6. Fisura anal
TRATAMIENTO
Conservador
IV
Ciruga o l i g a d u r a
c o n b a n d a elstica
(si s a n g r a d o )
Persistente, n o se
Prolapso, d o l o r ,
puede reducir
Ciruga:
rectorragia,
hemorroidectoma
trombosis
Tabla 46. Clasificacin, sntomas y t r a t a m i e n t o d e las h e m o r r o i d e s Internas

(MIR 06-07,21)
137

a
Figura 8 9 . Prolapso hemorroidal grado IV e n crisis a g u d a
29.8. lcera rectal solitaria
Figura 90. Prolapso rectal
a n o , fascia endoplvica laxa y d e b i l i d a d d e la m u s c u l a t u r a d e l esfnter a n a l . Los sntomas i n i c i a l e s son malestar a n o r r e c t a l y p r o l a p s o

d u r a n t e la defecacin. D i f i c u l t a d para i n i c i a r la defecacin, p o r e f e c t o masa y t e n e s m o . Puede h a b e r i n c o n t i n e n c i a f e c a l y u r i n a r i a y se
Ulceracin crnica localizada en c o n d u c t o anal. C o n frecuencia no es
asocia c o n estreimiento.
solitaria. Est asociada, en ms de la m i t a d de los casos, a prolapso rectal.

Se manifiesta por hemorragia leve, expulsin de m o c o y dolor anal c o n la
H a y q u e realizar c o l o n o s c o p i a y e n e m a o p a c o para descartar posibles
defecacin. En el tacto rectal se palpa una lesin dura y dolorosa. Es indis-
patologas asociadas. En c u a n t o a las tcnicas quirrgicas e m p l e a d a s
pensable realizar una biopsia para el diagnstico diferencial c o n c a r c i n o -
en esta patologa se p u e d e n observar en la T a b l a 4 7 .
ma anorrectal. El tratamiento consiste en la correccin del prolapso rectal,

c u a n d o ste est asociado, obtenindose buenos resultados. En el resto d e
casos se debe intentar de entrada un tratamiento conservador c o n biorregulacin para intentar mejorar los sntomas de obstruccin defecatoria.
ABORDAJE
Indicaciones
ABDOMINAL
Buen estado general, mujeres
Alto riesgo quirrgico,

varones
Rectopexla +/- sigmoidectoma
29.9. Prolapso rectal
PERINEAL
(ABIERTO 0 LAPAROSCPICO)
(Frykman-Goldberg)
Tcnicas
Delorme: rectopexia
(para prolapsos
pequeos)
Altemeler:
sigmoidectoma perineal
D e s c e n s o c i r c u n f e r e n c i a l d e l recto a travs d e l a n o (Figura 9 0 ) . Es

ms f r e c u e n t e e n m u j e r e s d e 60-70 aos. Est a s o c i a d o a d i v e r s o s
defectos anatmicos c o m o distasis d e los msculos e l e v a d o r e s d e l
138
Resultados
Menor recidiva
Mayor recidiva
Mayor morbimortalidad
Tabla 47. Tcnicas quirrgicas en el prolapso rectal
ESTUDIO DEL PACIENTE

CON ENFERMEDAD HEPATOBILIAR
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es un tema poco preguntado

en los ltimos aos. Es
conveniente centrarse
fundamentalmente en el
algoritmo diagnstico de las
colestasis.
[T]
La p r i m e r a p r u e b a a r e a l i z a r e n u n p a c i e n t e c o n colestasis es u n a ecografa a b d o m i n a l .
j~2~|
La e l e v a c i n c o n j u n t a d e GGT
[~3~]
y fosfatasa a l c a l i n a i n d i c a n e n f e r m e d a d colestsica.
La CPRE es u n a tcnica c o n m a y o r s e n s i b i l i d a d q u e la ecografa p a r a el e s t u d i o d e e n f e r m e d a d colestsica,

a u n q u e ms cara y c o n m a y o r m o r b i l i d a d .
Es i m p o r t a n t e repasar, a u n q u e t a n slo sea c o n u n e s q u e m a , la anatoma del hgado (Figura 9 1 ) .
30.1. Pruebas de
funcin heptica
Vena
centrolobulillar
Transaminasas
Lobulillo
Se u t i l i z a n sobre t o d o la G O T o AST
y la G P T o A L T . En g e n e r a l , son m a r c a d o r e s d e citlisis, a u n q u e n o e x i s te u n a correlacin a b s o l u t a a n t e la
a c t i v i d a d enzimtica y el g r a d o d e
lesin histolgica. La G O T es m e n o s
especfica d e e n f e r m e d a d heptica,
ya q u e p u e d e verse tambin c u a n d o
Arteria
heptica
existe lesin d e otros t e j i d o s c o m o el

corazn, el msculo esqueltico, el
rion o el c e r e b r o . En los i n d i v i d u o s
Conductillo
biliar
sanos, los niveles d e G O T y G P T son

s i m i l a r e s m i e n t r a s , q u e en la m a y o ra d e las hepatopatas el c o c i e n t e
G O T / G P T es m e n o r d e 1 . U n a e x Figura 9 1 . Anatoma d e l hgado
c e p c i n es la hepatopata a l c o h l i ca, en la q u e la G O T suele ser dos

veces s u p e r i o r a la GPT.
Tambin
p u e d e verse u n m a y o r a u m e n t o d e la G O T sobre la GPT e n el hgado graso del e m b a r a z o y, a veces, en los

hepatocarcinomas.
LTJ
Preguntas
- M I R 99-OOF, 1 2
- M I R 98-99F, 5
- M I R 97-98,
254
Protenas sricas
U n a disminucin d e la albmina srica es u n b u e n m a r c a d o r d e la g r a v e d a d d e u n a hepatopata crnica, ya
q u e esta disminucin se d e b e a u n descenso en su sntesis heptica. En la mayora d e las hepatopatas crni139
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
cas, y e n m u c h a s d e las agudas, se o b s e r v a u n a u m e n t o p o l i c l o n a l d e

las g a m m a g l o b u l i n a s , sin q u e tenga u n v a l o r diagnstico. El hgado
Enzimas de colestasis
sintetiza seis factores d e la coagulacin, el I, el II, el V, el V I I , el IX

y el X. T o d o s son v i t a m i n a K d e p e n d i e n t e s , e x c e p t o el f a c t o r V. El
Se u t i l i z a n s o b r e t o d o la fosfatasa a l c a l i n a , la 5 - n u c l e o t i d a s a y la
a l a r g a m i e n t o d e l t i e m p o d e p r o t r o m b i n a es u n b u e n m a r c a d o r d e e n -
g a m m a g l u t a m i l t r a n s p e p t i d a s a ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 5 4 ) . La ms u t i l i z a d a
f e r m e d a d heptica si n o r e s p o n d e a la administracin p a r e n t e r a l d e
d e ellas es la fosfatasa a l c a l i n a q u e , a u n q u e a u m e n t a e n m u c h o s
v i t a m i n a K. Adems, t a n t o e n las hepatopatas agudas c o m o crnicas,
t i p o s d e hepatopatas, es f u n d a m e n t a l m e n t e u n m a r c a d o r d e c o -
es un m a r c a d o r d e m a l pronstico.
lestasis intraheptica y extraheptica. H a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e

p u e d e a u m e n t a r e n otras s i t u a c i o n e s d i s t i n t a s d e hepatopatas ( T a b l a 4 8 ) . La 5 - n u c l e o t i d a s a se u t i l i z a n i c a m e n t e p a r a c o n f i r m a r q u e
Amoniemia
u n n i v e l e l e v a d o d e fosfatasa a l c a l i n a es d e o r i g e n heptico, a u n q u e o c a s i o n a l m e n t e p u e d e ser n o r m a l , c o n u n a alteracin heptica

y a u m e n t o d e la fosfatasa a l c a l i n a . La g a m m a g l u t a m i l t r a n s p e p t i d a s a
La a m o n i e m i a est e l e v a d a e n sangre e n m u c h o s p a c i e n t e s c o n h e -
es u n m a r c a d o r m u y s e n s i b l e d e e n f e r m e d a d b i l i a r , p e r o es m u y
patopatas agudas y crnicas, s o b r e t o d o , c u a n d o h a y u n a necrosis
p o c o especfico, p e r m i t e d e t e r m i n a r e l o r i g e n heptico d e u n a e l e -
heptica m a s i v a a c o m p a a d a d e encefalopata heptica ( M I R 9 8 -
v a c i n d e la fosfatasa a l c a l i n a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 2 ) . Por o t r a p a r t e , es
9 9 F , 5 ) . Sin e m b a r g o , n o e x i s t e u n a correlacin d i r e c t a e n t r e los n i -
u n e n z i m a s u s c e p t i b l e d e ser i n d u c i d o , p o r l o q u e f r e c u e n t e m e n t e
veles d e a m o n i e m i a y el g r a d o d e encefalopata.
est a u m e n t a d o e n p a c i e n t e s c o n a l c o h o l i s m o o c o n la t o m a d e
d e t e r m i n a d o s frmacos q u e i n d u c e n a los sistemas
Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado
ICTERICIA
OBSTRUCTIVA
P u e d e p r o d u c i r s e t a n t o h i p e r g l u c e m i a c o m o h i p o g l u c e m i a . Esta
ltima es e s p e c i a l m e n t e
Raquitismo (la fosfatasa a u m e n t a e n las formas leves
nes d e f a l l o h e p t i c o a g u d o . La h i p o g l u c e m i a p u e d e ser d e b i d a
ENFERMEDADES
a: d i s m i n u c i n d e la g l u c o n e o g n e s i s , d i s m i n u c i n d e la sntesis
SEAS CON
o r a l escasa e h i p e r i n s u l i n e m i a s e c u n d a r i a a la p r e s e n c i a d e
shunts
portosistmicos.
Obstruccin billar intraheptica o extraheptica

Ostetis deformante (enfermedad d e Paget)
p e l i g r o s a , s o b r e t o d o , e n las s i t u a c i o -
heptica d e g l u c g e n o , r e s i s t e n c i a heptica a l g l u c a g n , i n g e s t a
microsomales
hepticos.
AUMENTO DE
ACTIVIDAD
y graves. Su d e s c e n s o c o n el tratamiento se utiliza para

valorar su eficacia)
Osteomalacia
Hiperparatiroidlsmo
OSTEOBLSTICA
Fracturas e n consolidacin
T u m o r e s seos o s t e o c o n d e n s a n t e s
Sfilis sea
Bilirrubina
Carcinoma osteoltico metastsico

NEOPLASIAS
Metstasis hepticas y prostticas

Carcinoma osteoblstico metastsico
SEAS
La m a y o r parte d e la b i l i r r u b i n a q u e se e n c u e n t r a e n sangre p r o v i e ne d e l m e t a b o l i s m o d e l g r u p o h e m o d e los hemates e n v e j e c i d o s . La

i n d i r e c t a (o n o c o n j u g a d a ) y d e b i l i r r u b i n a d i r e c t a (o c o n j u g a d a ) . El
a u m e n t o d e b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a es d e b i d o o b i e n a u n t r a s t o r n o d e
la conjugacin o u n t r a s t o r n o d e la captacin o a u n a u m e n t o d e la
produccin d e b i l i r r u b i n a . El a u m e n t o d e b i l i r r u b i n a d i r e c t a (ms d e l
5 0 % d e la t o t a l ) se d e b e a u n a alteracin e n la secrecin d e la c l u la heptica o a algn n i v e l d e los c o n d u c t o s b i l i a r e s . La b i l i r r u b i n a
d i r e c t a es h i d r o s o l u b l e y, p o r l o t a n t o , es la nica fraccin q u e a p a -
Cncer d e prstata c o n metstasis seas, a u n q u e aqu
CNCER
DE PRSTATA
b i l i r r u b i n a q u e se e n c u e n t r a e n sangre es u n a m e z c l a d e b i l i r r u b i n a
TUMORES
HEPTICOS
INTESTINO
Osteosarcoma
predomina, especialmente, la elevacin d e la fosfatasa

acida
Primarlos y metastsicos
Isquemia o Infarto del Intestino
CIRROSIS
HEPTICA
Tabla 48. Causas d e aumento d e la fosfatasa alcalina
recer e n o r i n a .
Ecografa hepatobiliar
30.2. Estudio del paciente

con colestasis
Es la p r i m e r a exploracin a realizar ante u n p a c i e n t e c o n colestasis.

Permite valorar c o n alta f i a b i l i d a d la existencia d e dilatacin d e l rbol
b i l i a r o colelitiasis. La dilatacin b i l i a r sugiere u n a colestasis e x t r a h e ptica y la ausencia d e dilatacin u n a intraheptica. A nivel heptico,
p e r m i t e detectar lesiones hepticas focales o mltiples, as c o m o guiar
Se d e f i n e la colestasis p o r la existencia d e u n b l o q u e o del f l u j o b i l i a r
una b i o p s i a hacia esas lesiones.
q u e n o p e r m i t e , total o p a r c i a l m e n t e , la llegada d e bilis al d u o d e n o . Se

manifiesta clnicamente p o r la presencia d e i c t e r i c i a , c o l u r i a , a c o l i a y
p r u r i t o . En la bioqumica, se e l e v a n las e n z i m a s d e colestasis, las sales
Tomografa computarizada (TC)
biliares y la b i l i r r u b i n a c o n j u g a d a f u n d a m e n t a l m e n t e . Si la obstruccin
se halla e n el parnquima heptico, se trata de u n a colestasis intraheptica, mientras q u e si se sita e n el t r a y e c t o extraheptico d e las vas
En g e n e r a l , p e r m i t e d e f i n i r m e j o r la anatoma d e las estructuras y t i e -
biliares, la colestasis ser extraheptica.
ne u n a s e n s i b i l i d a d s i m i l a r a la ecografa para d e t e c t a r dilatacin d e
140
la va b i l i a r , p e r o es ms cara. D e t e r m i n a d a s lesiones p u e d e n a p a -
Pancreatitis.
recer c o m o u n a i m a g e n l o s u f i c i e n t e m e n t e tpica c o m o para p o d e r
Hemorragia.
r e a l i z a r el diagnstico c o n este mtodo. Es ms til e n el hgado q u e
Perforacin d u o d e n a l .
e n la va b i l i a r .
Sepsis b i l i a r .
Colangiografa
Colangiorresonancia magntica
Puede realizarse m e d i a n t e dos tcnicas:
La colangiografa
transparietoheptica
Presenta u n a s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d para la patologa d e la va

(CTPH) consiste e n la i n y e c -
cin percutnea d e u n contraste en el rbol b i l i a r . Es til, s o b r e t o d o ,
b i l i a r s i m i l a r a la CPRE, n o s i e n d o c r u e n t a . Por el c o n t r a r i o , n o p e r m i t e
realizar m a n i o b r a s teraputicas.
c u a n d o existe dilatacin d e los c o n d u c t o s biliares intrahepticos y

p e r m i t e d e f i n i r la anatoma y estudiar la causa d e u n a obstruccin
b i l i a r p r o x i m a l , as c o m o establecer u n a derivacin b i l i a r externa.
A c t u a l m e n t e es p o c o e m p l e a d a para el diagnstico y se u t i l i z a ms
Ecoendoscopia
c o m o t r a t a m i e n t o d e estenosis o fstulas, o b i e n para c o l o c a r u n

catter d e d r e n a j e .
La colangiopancreatografa
En el e s t u d i o del rea p a n c r e a t o b i l i a r es til para evaluar a pacientes

retrgrada
endoscpica
(CPRE)
c o n lesiones d e la a m p o l l a d e Vater, los t u m o r e s d e las p o r c i o n e s distal
( F i g u r a 9 2 ) c o n s i s t e e n c a n u l a r la a m p o l l a d e V a t e r e n d o s c -
o m e d i a d e l coldoco, la existencia d e c o l e d o c o l i t i a s i s y colelitiasis
p i c a m e n t e e i n y e c t a r u n c o n t r a s t e q u e p e r m i t e v i s u a l i z a r los
y los t u m o r e s pancreticos. Posee s i m i l a r e f i c a c i a v i s u a l i z a n d o la va
c o n d u c t o s b i l i a r e s y p a n c r e t i c o s . Esta t c n i c a es la a c o n s e -
b i l i a r extraheptica q u e la c o l a n g i o - R M p e r o c o n m e j o r visualizacin
j a d a e n e l c a s o d e q u e se s o s p e c h e u n a lesin a m p u l a r , p a n -
del rea p a p i l a r .
cretica o distal d e l c o l d o c o . A d e m s , p e r m i t e realizar u n a

esfinterotoma y e x t r a c c i n d e c l c u l o s e n e l c o l d o c o , t o m a r
b i o p s i a s d e la regin a m p u l a r , as c o m o m u e s t r a s p a r a e s t u d i o
Biopsia heptica
c i t o l g i c o d e l o s lquidos b i l i a r e s y p a n c r e t i c o s . Se p u e d e h a c e r t a m b i n d i l a t a c i n d e l e s i o n e s estenticas y c o l o c a c i n d e
prtesis p a r a r e s o l v e r p r o b l e m a s o b s t r u c t i v o s d e la v a b i l i a r .
I n d i c a d a c u a n d o existe colestasis intraheptica y se sospechan h e p a t o -
Las c o m p l i c a c i o n e s m s f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a s c o n e l p r o -
patas difusas. Est c o n t r a i n d i c a d a si existe dilatacin d e la va b i l i a r .
cedimiento son:
Para el diagnstico, vase la Figura 9 3 .
Heptico derecho
Heptico izquierdo
Ecografa a b d o m i n a l
Colelitiasis
Coledocolitiasis
Dilatacin va biliar
extraheptica sin
objetivarse la causa
Colecistectoma
electiva
CPRE
0'
Coledocolitiasis
CPRE
Vescula biliar
Papila
Coldoco
C o n d u c t o de Wirsung
Figura 92. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
Normal:
causa n o
mecnica
Colangio-RM
o ecoendoscopia
Tumor
Clculo
expulsado?
TC: para
Colecistectoma
estadificacin
CPRE: drenaje
va biliar con prtesis
Figura 9 3 . M a n e j o d e la colestasis
141
ALTERACIONES DEL METABOLISMO

DE LA BILIRRUBINA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es un tema poco preguntado,
en el que se han centrado
exclusivamente en el sndrome
de Gilbert.
L.
[T~|
El sndrome d e G i l b e r t afecta a p a c i e n t e s jvenes s o m e t i d o s a estrs fsico o psquico y c u r s a c o n a u m e n t o

e x c l u s i v o d e b i l i r r u b i n a (elevacin < 5 mg/dl) a e x p e n s a s d e la fraccin i n d i r e c t a .
2~|
El mtodo diagnstico d e e l e c c i n d e l sndrome d e G i l b e r t es el test d e l a y u n o .
31.1.Trastornos que cursan con aumento
de la bilirrubina no conjugada predominantemente

Hiperproduccin de bilirrubina
Esto o c u r r e en situaciones d e a u m e n t o d e destruccin d e hemates, c o m o son las anemias hemolticas, infartos
tisulares o reabsorcin d e h e m a t o m a s . Tambin p u e d e ser d e b i d o a destruccin d e precursores d e hemates en
mdula sea, en situaciones d e h e m a t o p o y e s i s i n e f i c a z . Esta h i p e r b i l i r r u b i n e m i a n o suele dar p r o b l e m a s , salvo
en caso d e neonatos, en los q u e si sube p o r e n c i m a d e 2 0 mg/dl, p u e d e dar lugar a un depsito en los ganglios
bsales, u n c u a d r o c o n o c i d o c o m o kernicterus.
Por otra parte, la h i p e r b i l i r r u b i n e m i a i n d i r e c t a crnica p u e d e dar
lugar a la formacin d e clculos p i g m e n t a r i o s en vescula b i l i a r .
Alteraciones de la captacin heptica de bilirrubina

Esto p u e d e ser d e b i d o a la utilizacin d e d e t e r m i n a d o s frmacos, c o m o p u e d e ser el cido flavaspdico, novob i o c i n a o c o n la utilizacin d e d e t e r m i n a d o s contrastes colecistogrficos. En el sndrome d e G i l b e r t y, a u n q u e
n o es el p r i n c i p a l m e c a n i s m o por el q u e a u m e n t a la b i l i r r u b i n a , tambin p u e d e verse u n a alteracin d e la c a p tacin heptica.
Alteraciones de la conjugacin heptica de la bilirrubina

Ictericia fisiolgica del recin nacido
Casi t o d o s los nios t i e n e n c i e r t o g r a d o d e h i p e r b i l i r r u b i n e m i a a e x p e n s a s d e la f r a c c i n n o c o n j u g a d a
e n t r e el s e g u n d o y el q u i n t o da d e v i d a , c o m o c o n s e c u e n c i a d e la i n m a d u r e z d e l s i s t e m a d e la g l u c u r o niltransferasa.
TJ
Preguntas
MIR 07-08, 9
MIR 03-04, 178
MIR 00-01 F, 4
142
Deficiencia hereditaria del sistema de la glucuroniltransferasa

Existen tres sndromes q u e e x h i b e n este d e f e c t o y q u e p r o b a b l e m e n t e son distintos grados del m i s m o t r a s t o r n o .
Deficiencia adquirida
de la glucuroniltransferasa
Sndrome d e Gilbert
Es la ms f r e c u e n t e d e las ictericias metablicas c o n s t i t u c i o n a l e s . Su
f r e c u e n c i a oscila entre 5 % y el 7 % d e la poblacin en algunas series.
H a y m u c h o s casos espordicos, y en los f a m i l i a r e s n o est clara la
herencia, a u n q u e p u e d e ser autosmica d o m i n a n t e c o n e x p r e s i v i d a d
El sistema d e la g l u c u r o n i l t r a n s f e r a s a p u e d e ser i n h i b i d o en d e t e r m i -
incompleta.
nadas s i t u a c i o n e s , c o m o es c o n la utilizacin d e d i f e r e n t e s frmacos

c o m o el c l o r a n f e n i c o l , la n o v o b i o c i n a o la v i t a m i n a K. En lactantes
El m e c a n i s m o p o r el q u e a u m e n t a la b i l i r r u b i n a en el sndrome d e G i l -
a l i m e n t a d o s c o n p e c h o m a t e r n o ha a p a r e c i d o i c t e r i c i a c o m o c o n -
bert es mltiple, s i e n d o el d e f e c t o d e la conjugacin l o ms i m p o r t a n t e ,
secuencia
p e r o tambin existe u n trastorno d e la captacin, y en u n 5 0 % d e los
p o r u n a sustancia d e la l e c h e m a t e r n a : el p r e g n a n o - 3 - 6 - 2 0 - a - d i o l .
d e la inhibicin d e l sistema d e la g l u c u r o n i l t r a n s f e r a s a
El h i p o t i r o i d i s m o d e m o r a la maduracin n o r m a l d e la g l u c u r o n i l -
pacientes p u e d e haber c i e r t o g r a d o d e h e m o l i s i s o c u l t a asociada.
transferasa, y en este, la i c t e r i c i a n e o n a t a l se p r o l o n g a p o r semanas

o meses.
G e n e r a l m e n t e , se manifiesta en la segunda dcada d e la v i d a y se c a racteriza p o r u n a i c t e r i c i a f l u c t u a n t e q u e se exacerba tras a y u n o p r o l o n g a d o , ciruga, f i e b r e , infeccin, e j e r c i c i o excesivo, ingesta d e a l c o h o l y, en general, c u a l q u i e r estrs q u e surja sobre el o r g a n i s m o . La
31.2. Trastornos que cursan

con aumento de la bilirrubina
directa e indirecta combinadas
h i p e r b i l i r r u b i n e m i a n o suele exceder d e 5 mg/dl. La exploracin fsica,

el resto d e las pruebas d e funcin heptica y la histologa heptica son
n o r m a l e s (MIR 0 3 - 0 4 , 1 78), a u n q u e al m i c r o s c o p i o electrnico se han
e n c o n t r a d o a veces alteraciones m i t o c o n d r i a l e s e n los pacientes c o n
sndrome d e G i l b e r t .
Para d i s t i n g u i r l o d e las a n e m i a s hemolticas, se p u e d e n u t i l i z a r dos
Defectos familiares
de la funcin excretora heptica (Tabla
p r u e b a s : u n a es la p r u e b a d e l a y u n o , q u e c o n s i s t e en t e n e r al p a c i e n te d u r a n t e d o s das c o n u n a d i e t a d e 3 0 0 caloras; eso h a c e a u m e n tar la b i l i r r u b i n a e n el G i l b e r t , p e r o n o e n las a n e m i a s
hemolticas
49)
( M I R 00-01 F, 4 ) ; y la s e g u n d a p r u e b a es la
i n y e c c i n i n t r a v e n o s a d e c i d o nicotnico,
MIXTAS
q u e h a c e l o m i s m o . Los barbitricos d i s m i n u y e n la b i l i r r u b i n a p o r i n d u c c i n enzim-
Gilbert
I N D I R E C T A Crigler-Njjar
S
Tipo 1
t i c a d e l s i s t e m a d e la g l u c u r o n i l t r a n s f e r a s a ,
p e r o n o est j u s t i f i c a d o r e c e t a r l o s ,
dado
q u e es u n t r a s t o r n o b e n i g n o q u e n o e v o l u c i o n a a la c r o n i c i d a d ( M I R 0 7 - 0 8 , 9 ) .
Herencia
AD
Incidencia
(del 5 al 7 % d e la
T i p o II
Dubin-Johnson
Rotor
AR
AD
AR
AR
M u y rara
Infrecuente
Infrecuente
Rara
La ms f r e c u e n t e
poblacin)
A l t . conjugacin
Sndrome d e Crigler-Najjar tipo I
Defecto
UDPGT*
UDPGT*
ausente
disminuida
< 5 mg/dl
>20
6 a 20
3 a 10
<7
Indirecta
Indirecta
Indirecta
Directa + i n d i r e c t a
Directa + indirecta
Pigmento negro
Funcionalmente,
hay un defecto
Tr. captacin
Hemolisis o c u l t a
Se caracteriza p o r u n a ausencia
completa
d e la a c t i v i d a d de la g l u c u r o n i l t r a n s f e r a s a .
Es u n t r a s t o r n o raro q u e cursa c o n h e r e n c i a
autosmica recesiva. T i e n e niveles d e b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a elevados, superiores a 2 0 m g /
d i , s i e n d o el resto d e las pruebas hepticas y
la histologa heptica n o r m a l e s . La bilis d e
estos nios es i n c o l o r a , p o r ausencia total
de b i l i r r u b i n a . Estos nios suelen m o r i r en el
p r i m e r ao d e v i d a p o r kernicterus,
aunque
a l g u n o s casos han sido trasplantados c o n

xito.
Bilirrubina
(mg/dl)
T i p o d e bilirrubina
predominante
Colecistografa
oral
Biopsia
heptica
Pronstico
Muerte
precoz
A l t . excrecin
N o se o b s e r v a va
biliar
Alt. e n
almacenamiento
*UDPGT:UDP-glucuroniltransferasa
Tabla 49. Ictericias hereditarias
Sndrome d e Crigler-Najjar tipo II

Sndrome d e Dubin-Johnson
Se c a r a c t e r i z a p o r u n a d e f i c i e n c i a parcial d e la a c t i v i d a d d e la g l u c u roniltransferasa c o n herencia autosmica d o m i n a n t e c o n e x p r e s i v i d a d
Herencia
v a r i a b l e . Los niveles d e b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a oscilan entre 6 y 2 0 mg/dl
e n la e x c r e c i n b i l i a r d e b i l i r r u b i n a c o n j u g a d a , c o l o r a n t e s c o l e -
y la ictericia n o suele aparecer hasta la a d o l e s c e n c i a , s i e n d o los trastor-
flicos, p o r f i r i n a s y a l g u n o s p i g m e n t o s c a t a b l i c o s . La b i l i r r u b i n a
nos neurolgicos raros. El resto d e las pruebas d e funcin heptica y la
vara d e 3 a 1 0 m g / d l y es p r e d o m i n a n t e m e n t e c o n j u g a d a , a u n q u e
histologa heptica son n o r m a l e s . El f e n o b a r b i t a l es e f e c t i v o para bajar
c o n mtodos ms e x a c t o s se h a v i s t o q u e los p a c i e n t e s h o m o c i -
los niveles d e b i l i r r u b i n a , p e r o el t r a s t o r n o n o e v o l u c i o n a a la c r o n i c i -
g o t o s c o n este s n d r o m e p r e s e n t a n c o m o p r i n c i p a l c o l o r a n t e la
d a d y es r e l a t i v a m e n t e b e n i g n o .
b i l i r r u b i n a n o c o n j u g a d a . Esto se d e b e a q u e el p i g m e n t o , despus
autosmica recesiva.
143

a
d e ser c o n j u g a d o , es d e s c o n j u g a d o e n el c a n a l c u l o h e p a t o b i l i a r y
r e f l u y e al p l a s m a .
La e d a d d e presentacin es variable, y clnicamente se manifiesta p o r
una discreta ictericia, crnica y f l u c t u a n t e , q u e p u e d e
Colestasis benigna familiar recurrente

Es u n t r a s t o r n o raro, c a r a c t e r i z a d o p o r brotes recurrentes d e p r u r i t o e
desencadenarse
ictericia a u t o l i m i t a d o s . D u r a n t e el ataque, adems d e subir la b i l i r r u b i -
por el estrs, infecciones, e m b a r a z o o c o n t r a c e p t i v o s orales. Los p a -
na a expensas p r e d o m i n a n t e m e n t e d e la fraccin c o n j u g a d a , a u m e n t a
cientes suelen estar asintomticos, a u n q u e algunos se q u e j a n d e astenia
tambin la fosfatasa a l c a l i n a y la histologa heptica demuestra u n p a -
y molestias a b d o m i n a l e s vagas. El hgado p u e d e estar a u m e n t a d o d e
trn d e colestasis. N o se ha d e m o s t r a d o obstruccin mecnica en este
tamao, siendo d o l o r o s o a la palpacin en una cuarta parte d e los casos.
trastorno. Intercrisis, los datos d e funcin heptica y los datos histolgicos son c o m p l e t a m e n t e n o r m a l e s . H a y casos f a m i l i a r e s y espordicos.
Las pruebas d e funcin heptica son n o r m a l e s , salvo p o r el a u m e n t o d e
El pronstico es b u e n o y n o e v o l u c i o n a a cirrosis.
b i l i r r u b i n a , s i e n d o la fosfatasa a l c a l i n a n o r m a l .
En los estudios colangiogrficos n o se observan alteradas las vas b i -
Ictericia recurrente del embarazo
liares. Existe en estos pacientes u n d e f e c t o en el transporte mximo,

t e n i e n d o la c u r v a d e eliminacin d e bromosulftalena u n s e g u n d o a u m e n t o a los 9 0 m i n u t o s .
Es la segunda causa en f r e c u e n c i a d e ictericia en el e m b a r a z o , tras las
El hgado d e estos pacientes es d e c o l o r negro d e b i d o a la acumulacin
e m b a r a z o . H a c e referencia a u n a colestasis intraheptica q u e aparece en
de u n p i g m e n t o marrn n e g r u z c o en los h e p a t o c i t o s , sobre t o d o , en la
algunas mujeres embarazadas. Suele o c u r r i r en el tercer trimestre del e m -
z o n a c e n t r o l o b u l i l l a r , y q u e desaparece t r a n s i t o r i a m e n t e c u a n d o estos
barazo, a u n q u e p u e d e observarse desde la sptima semana d e gestacin.
hepatitis vricas. Tambin se c o n o c e c o m o colestasis intraheptica del
pacientes t i e n e n u n a hepatitis aguda.

Los hallazgos clnicos consisten en p r u r i t o e i c t e r i c i a c o n a u m e n t o d e
La a r q u i t e c t u r a heptica es n o r m a l . Existe u n t r a s t o r n o en la excrecin
la b i l i r r u b i n a , a expensas sobre t o d o d e la fraccin d i r e c t a , q u e n o sue-
de c o p r o p o r f i r i n a s en o r i n a . La c a n t i d a d total d e c o p r o p o r f i r i n a s e l i m i -
le ser s u p e r i o r a 6 mg/dl. A u m e n t a n tambin la fosfatasa a l c a l i n a y el
nadas es n o r m a l , pero excretan sobre t o d o c o p r o p o r f i r i n a I, a d i f e r e n c i a
colesterol srico, s i e n d o otras pruebas d e funcin heptica n o r m a l e s .
d e lo q u e o c u r r e en sujetos sanos, q u e excretan sobre t o d o c o p r o p o r -
Si se realiza e s t u d i o histolgico, se observan variables grados d e c o -
f i r i n a III. El pronstico es e x c e l e n t e y n o requiere ningn t r a t a m i e n t o .
lestasis. T o d o s los hallazgos clnicos y d e l a b o r a t o r i o g e n e r a l m e n t e se

n o r m a l i z a n en la primera-segunda semana despus del p a r t o .
Sndrome d e Rotor
Es u n trastorno b e n i g n o q u e n o suele requerir tratamiento, p u d i e n d o u t i lizarse colestiramina o cido ursodesoxiclico para el prurito. H a b i t u a l -
Es u n t r a s t o r n o q u e cursa c o n h e r e n c i a autosmica recesiva.
Exis-
mente recurre en embarazos posteriores, a u n q u e n o siempre lo hace.
te u n a u m e n t o d e b i l i r r u b i n a d i r e c t a , p e r o en este t r a s t o r n o n o h a y
a c u m u l o d e p i g m e n t o en las clulas hepticas. La vescula b i l i a r se
v e h a b i t u a l m e n t e en la colecistografa y e n la c u r v a d e e l i m i n a c i n
d e bromosulftalena n o e x i s t e el s e g u n d o p i c o d e e l i m i n a c i n a los
9 0 m i n u t o s , c o m o ocurra e n el D u b i n - J o h n s o n . D e h e c h o , se c o n s i -
Defectos adquiridos
en la funcin excretora heptica
dera q u e , e n el sndrome d e Rotor, l o q u e existe es u n t r a s t o r n o d e l

a l m a c e n a m i e n t o heptico. Los p a c i e n t e s c o n sndrome d e Rotor t i e n e n u n a u m e n t o d e la e l i m i n a c i n u r i n a r i a d e c o p r o p o r f i r i n a s , p e r o
Se i n c l u y e n en este g r u p o : la colestasis p o r drogas, la i c t e r i c i a p o s t o -
el p o r c e n t a j e d e e l i m i n a c i n d e los coproismeros es igual q u e e n
peratoria, q u e o b e d e c e a diversos m e c a n i s m o s , y las hepatitis y cirrosis
i n d i v i d u o s sanos.
en g e n e r a l .

L.
Varn de 29 aos, sexualmente activo (6 parejas en los ltimos 18 meses), bebedor

ocasional, no usa drogas ni frmacos, slo paracetamol ocasionalmente. Consulta
porque ha tenido un cuadro gripal durante el que se ha observado color amarillo en
los ojos, orinas algo oscuras mientras tuvo fiebre y heces normales. Se comprueba
leve ictericia escleral, resto de exploracin normal. Analtica general y heptica ormal, salvo bilirrubina total 3,1 mg/dl (directa 0,7 mg/dl). Qu prueba tendr, entre
las siguientes, probablemente mayor rendimiento diagnstico?
144
1) Test de deteccin de V I H .
2) Test de ayuno.
3) Biopsia heptica.
4) Ultrasonografa heptica.
5) Concentracin de paracetamol en suero.
MIR 00-01 F, 4; RC: 2
HEPATITIS VRICAS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
fl~l
Ha sido un tema muy

preguntado. Es conveniente
centrarse en las generalidades
que diferencian los distintos
virus, su mecanismo de
transmisin y prevencin,
tendencia a cronicidad
o a desarrollar hepatitis
fulminante. Es muy importante
el diagnstico serolgico de
las mismas y el tratamiento de
las hepatitis crnicas B y C.
QfJ
El A g H B s i n d i c a p r e s e n c i a e n e l o r g a n i s m o d e l v i r u s , m i e n t r a s q u e los A c H B s i n d i c a n
inmunidad.
El A g H B c n o se d e t e c t a e n sangre. Los A c H B c i n d i c a n c o n t a c t o del p a c i e n t e c o n e l v i r u s , b i e n r e c i e n t e m e n t e

(Ac d e t i p o I g M ) o h a c e t i e m p o ( A c d e t i p o I g C ) .
rjfj
El A g H B e y e l A D N - V H B son m a r c a d o r e s d e r e p l i c a c i n . En c a s o d e q u e A g H B e sea n e g a t i v o y A D N - V H B
sea p o s i t i v o , se trata d e la c e p a m u t a n t e
("4]
precore.
Los A c a n t i - V H C n o r e f l e j a n p r o t e c c i n , s i n o c o n t a c t o .
La c o n f i r m a c i n d e su p r e s e n c i a se h a c e c o n e l
ARN-VHC.
Qrj
R e c u e r d a : Infeccin a g u d a p o r V H B y V H D es coinfeccin.
VHD
["5"]
es
Infeccin c r n i c a V H B m s infeccin a g u d a
sobreinfeccin.
El t r a t a m i e n t o d e l a h e p a t i t i s c r n i c a B es c o n interfern a o a n t i v i r a l e s
(lamivudina,
adefovir,
tenofovir,
e n t e c a v i r).
["7]
El t r a t a m i e n t o d e la h e p a t i t i s c r n i c a C es c o m b i n a d o :
interfern p e g i l a d o y r i b a v i r i n a d u r a n t e
1 ao en
g e n o t i p o 1 y 4 meses e n g e n o t i p o s 2 y 3.
32.1. Aspectos generales de las hepatitis agudas vricas

La hepatitis aguda vrica es una enfermedad sistmica q u e afecta de f o r m a preferente al hgado y q u e est causada
por varios virus q u e tienen un especial t r o p i s m o heptico. La infeccin por estos virus tiene m u c h o s rasgos c o m u n e s
en c u a n t o a las manifestaciones clnicas a las que dan lugar, hallazgos histolgicos y tratamiento, q u e sern revisados en c o n j u n t o . Posteriormente se revisarn las particularidades de la infeccin causada por cada u n o de los virus.
El c u a d r o clnico tpico (que no es el ms frecuente) es similar para todos los virus, o c u r r i e n d o despus de un p e r i o d o de incubacin variable para cada u n o de ellos. C o m i e n z a c o n una fase prodrmica, q u e dura una o dos semanas,
que consiste en un c u a d r o c o n sntomas constitucionales, anorexia, nuseas, vmitos, astenia, artralgias, mialgias,
d o l o r de cabeza y alteraciones en el olfato y en el gusto. Puede haber tambin fiebre variable. Posteriormente aparece la fase de estado, que dura entre dos y seis semanas, y en la q u e puede producirse ictericia evidente acompaada
de hepatomegalia, y en 10 a 2 5 % de los casos, esplenomegalia y adenopatas cervicales. La sintomatologa de la
fase prodrmica suele mejorar durante la fase de estado. Despus se sigue de una fase de recuperacin en la q u e van
desapareciendo todos los sntomas y signos, que suele ser ms p r o l o n g a d a en la hepatitis B y C, y menos en la A y
en la E, a u n q u e , en general, en dos a d o c e semanas se ha resuelto en todos los casos q u e e v o l u c i o n a n a la curacin.
En c u a n t o al c u a d r o bioqumico, se caracteriza por un a u m e n t o variable de las transaminasas que no se correlaciona
con el grado de dao heptico y un a u m e n t o variable de la b i l i r r u b i n a a expensas de las dos fracciones. Puesto que
se est ante un c u a d r o de hepatitis, la elevacin de transaminasas predominar sobre los parmetros de colestasis.
Puede observarse neutropenia, l i n f o p e n i a o linfocitosis incluso c o n linfocitos atpicos.
Preguntas
Es ms f r e c u e n t e , sin e m b a r g o , la hepatitis anictrica. A veces la hepatitis t i e n e u n p r e d o m i n i o de la colestasis;
MIR 09-10, 34
?I~ '
08 10,229
e s t o
- M I R 06-07, 4
rre tras una mejora i n i c i a l ; tambin es ms f r e c u e n t e en la A y, a veces, en la C F i n a l m e n t e , hay formas graves
- M I R 02-03, 5,48
c u r s
a n c o n c o m p l i c a c i o n e s y f o r m a s f u l m i n a n t e s . Se e n t i e n d e por hepatitis f u l m i n a n t e s la c o e x i s t e n c i a de
encefalopata y disminucin d e l t i e m p o de p r o t r o m b i n a por d e b a j o del 4 0 % en u n hgado p r e v i a m e n t e sano
MIR 99-00,1,160,163,168
M I R 98 9 9 F
rns f r e c u e n t e en la hepatitis A en evolucin. Otras veces sigue un curso clnico ms p r o l o n g a d o o recu1
- M I R 05-06, 5, 9
-MIR00-01F
- M I R 97-98, 5, 7 4
ms frecuentes c o n la hepatitis B (sobre t o d o , sobreinfeccin D e infeccin B por mutantes precore)
y c o n la E en
embarazadas. Estos pacientes d e b e n remitirse a un c e n t r o de trasplante a la m a y o r b r e v e d a d , para instaurar tratam i e n t o i n t e n s i v o de m a n t e n i m i e n t o de i n d i c a r trasplante urgente (nivel cero) c u a n d o t i e n e n encefalopata g r a d o
145

a
ll-lll. Si existe prdida d e reflejos o c u l o v e s t i b u l a r e s y disminucin d e la

presin d e perfusin c e r e b r a l , el trasplante heptico ortotpico ( T H O )
Epidemiologa
debe contraindicarse.
La epidemiologa d e la hepatitis A est c o n d i c i o n a d a p o r dos hechos:
El t r a t a m i e n t o es sintomtico, e n el caso d e las hepatitis agudas:
la transmisin p o r va fecal-oral casi e x c l u s i v a m e n t e y el desarrollo d e
Reposo relativo.
i n m u n i d a d p e r m a n e n t e tras la curacin d e la e n f e r m e d a d . La hepatitis
C o n t r o l clnico peridico para valorar la p o s i b l e evolucin a formas
A es u n a e n f e r m e d a d e x t e n d i d a por t o d o el m u n d o , p e r o el g r a d o d e en-
fulminantes.
d e m i c i d a d q u e p u e d e reconocerse por la p r e v a l e n c i a d e los a n t i c u e r p o s
D i e t a variada.
A b s t i n e n c i a alcohlica.
a n t i - V H A totales vara s u s t a n c i a l m e n t e c o n el n i v e l socioeconmico.
Especial c u i d a d o en la administracin de frmacos p o r procesos
El contagio puede ocurrir d e persona a persona, pues los i n d i v i d u o s infec-
concomitantes.
tados e l i m i n a n gran cantidad de virus hacia el final del p e r i o d o d e i n c u -
P a r a c e t a m o l para a l i v i o sintomtico.
bacin y durante unos pocos das tras la aparicin d e las manifestaciones

clnicas. Tambin puede adquirirse la infeccin p o r ingesta d e agua o
de alimentos c o m o verduras o mariscos c o n t a m i n a d o s , especialmente
los moluscos bivalvos c o m o ostras, almejas y mejillones. Estos a n i m a -
32.2. Infeccin por el VHA
les filtran grandes cantidades de agua y pueden quedar c o n t a m i n a d o s y

transmitir la infeccin si se c o n s u m e n crudos o c o c i d o s al vapor, pues el
V H A se mantiene v i a b l e si n o se somete a u n p r o c e d i m i e n t o d e coccin
suficiente. La transmisin de persona a persona por va percutnea es e x -
Virologa
cepcional por la breve duracin del p e r i o d o de v i r e m i a , pero se ha descrito algn caso e x c e p c i o n a l d e hepatitis postransfusional y es posible q u e
esta va intervenga en la adquisicin de la hepatitis A p o r los drogadictos.
El virus d e la hepatitis A ( V H A ) pertenece al gnero h e p a t o v i r u s d e n t r o

de la f a m i l i a Picornaviridae.
Est f o r m a d o p o r u n a cpside pequea y
La poblacin ms expuesta a c o n t r a e r la infeccin y, c o n m u c h o , la
desnuda q u e c o n t i e n e en su i n t e r i o r u n a molcula lineal d e A R N d e
ms n u m e r o s a son los nios, a causa d e l m e n o r d e s a r r o l l o d e sus hbi-
c a d e n a sencilla.
tos higinicos y p o r ser susceptibles a la infeccin. En los pases desarrollados, o t r o g r u p o i m p o r t a n t e d e poblacin en riesgo son los adultos
El p e r i o d o de incubacin es d e unos 2 8 das. El i n d i v i d u o i n f e c t a d o
n o i n m u n i z a d o s q u e viajan a lugares d o n d e el g r a d o de e n d e m i c i d a d
c o m i e n z a a e l i m i n a r el virus p o r heces d e f o r m a p r e c o z , habindose
es e l e v a d o , o el personal q u e trabaja en guarderas d o n d e se a t i e n d e a
d e t e c t a d o i n c l u s o al 7.-10. da d e la infeccin y s i e n d o la mxima e l i -
nios pequeos. Tambin c o n s t i t u y e n u n g r u p o d e riesgo e l e v a d o los
minacin e n las heces a p r o x i m a d a m e n t e hacia el da 2 5 , es d e c i r , unos
h o m o s e x u a l e s m a s c u l i n o s , p a r t i c u l a r m e n t e los q u e realizan prcticas
das antes d e q u e se m a n i f i e s t e la clnica; u n a v e z i n i c i a d a la clnica, la
sexuales q u e i m p l i q u e n c o n t a c t o oral-anal.
eliminacin del virus e n heces p e r m a n e c e nicamente d e 5 a 10 das,

d e s a p a r e c i e n d o p o r t a n t o la i n f e c t i v i d a d . Los a n t i c u e r p o s f r e n t e a V H A
aparecen p r e c o z m e n t e , detectndose ya al i n i c i o d e la clnica, c u a n d o
Particularidades clnicas del VHA
el i n d i v i d u o todava est e l i m i n a n d o el virus p o r heces. A l p r i n c i p i o

es una respuesta p r e d o m i n a n t e m e n t e d e t i p o I g M , q u e suele p e r m a n e cer p o s i t i v o d u r a n t e unos c u a t r o meses, a u n q u e en algunos pacientes
A u n q u e , c o m o se ha c o m e n t a d o p r e v i a m e n t e , la clnica d e la hepatitis
p u e d e p e r m a n e c e r p o s i t i v o ms de u n ao. La respuesta d e t i p o IgG
aguda vrica es s i m i l a r c o n c u a l q u i e r a d e los virus, existen algunas p e c u -
a n t i - V H A aparece tambin p r e c o z m e n t e , a u n q u e en ttulos ms bajos
liaridades especficas d e cada u n o de ellos. En la infeccin p o r V H A , es
al i n i c i o , pero persiste i n d e f i n i d a m e n t e , c o n f i r i e n d o al i n d i v i d u o u n a
m u y frecuente la diarrea al final del p e r i o d o de incubacin, sobre t o d o
i n m u n i d a d frente a la reinfeccin de p o r v i d a (Figura 9 4 ) .
en nios. La mayora d e las infecciones d e V H A , sobre t o d o e n nios,

son subclnicas. Sin e m b a r g o , c u a n d o la infeccin se p r o d u c e e n u n
a d u l t o , es ms p r o b a b l e q u e sea sintomtica.
O c a s i o n a l m e n t e , la hepatitis p o r V H A p u e d e seguir u n curso bifsico.
Tambin, d e f o r m a o c a s i o n a l , p u e d e dar lugar a c u a d r o s d e colestasis intensas y p r o l o n g a d a s , p e r o q u e al f i n a l a c a b a n resolvindose. En
ocasiones, la infeccin p o r el V H A p u e d e dar lugar a manifestaciones
extrahepticas, a u n q u e son m e n o s frecuentes q u e c o n otros virus d e la
hepatitis. Estn descritos casos d e artritis, rash, vasculitis cutnea, criog l o b u l i n e m i a , a n e m i a aplsica, sndrome d e Cuillain-Barr, m e n i n g o encefalitis y pancreatitis, entre otras.
La infeccin n o e v o l u c i o n a a la cronificacin.
Diagnstico
Semanas
Figura 94. Evolucin natural d e la hepatitis A
146
El diagnstico d e infeccin a g u d a p o r V H A se h a c e m e d i a n t e la
deteccin e n s u e r o d e la I g M a n t i - V H A . La d e t e c c i n d e I g G a n t i -
V H A es i n d i c a t i v o d e infeccin pasada e i n m u n i d a d p e r m a n e n t e . La
d e t e c c i n d e l A g V H A y d e l A R N - V H A n o se u t i l i z a e n la prctica
clnica.
32.3. Infeccin por el VHB

Virologa
Profilaxis
El V H B pertenece al gnero Orthohepadnavirus,

La profilaxis frente el V H A se basa en medidas higinicas generales y en
Hepadnaviridae.
d e n t r o de la f a m i l i a
El virin del V H B o partcula d e D a e , t i e n e f o r m a d e
una esfera d e unos 4 2 nanmetros d e dimetro. Presenta una c u b i e r t a
la i n m u n o p r o f i l a x i s .
d e naturaleza l i p o p r o t e i c a q u e reviste a la nucleocpside. D e n t r o d e

Las m e d i d a s higinicas generales d e b e n ir e n c a m i n a d a s a m e j o r a r la
d i c h a nucleocpside se e n c u e n t r a el A D N , q u e es p a r c i a l m e n t e d e d o -
h i g i e n e p b l i c a , e s p e c i a l m e n t e e n los a s p e c t o s r e l a c i o n a d o s c o n
b l e c a d e n a . Esta c a d e n a d e A D N est u n i d a d e f o r m a c o v a l e n t e a u n
la c l o r a c i n d e las a g u a s y el t r a t a m i e n t o d e los v e r t i d o s r e s i d u a -
enzima con actividad A D N polimerasa (ADNp).
les. T a m b i n e n este o r d e n iran las m e d i d a s e n c a m i n a d a s al a i s l a m i e n t o e n t r i c o d e las p e r s o n a s i n f e c t a d a s , t e n i e n d o e n c u e n t a
El g e n o m a del V H B est f o r m a d o p o r u n a molcula c i r c u l a r d e A D N
q u e la e l i m i n a c i n f e c a l d e l v i r u s es ms i n t e n s a al f i n a l d e l p e r i o -
de d o b l e hlice p a r c i a l m e n t e i n c o m p l e t a . La c a d e n a c o m p l e t a es la
do de incubacin.
d e n o m i n a d a L, y es la q u e se transcribe a A R N , mientras q u e la otra se
En c u a n t o a la i n m u n o p r o f i l a x i s , se p u e d e hacer d e f o r m a pasiva o
cipales. La regin S, s u b d i v i d i d a a c t u a l m e n t e en pre-S1, pre-S2 y S p r o -
d e n o m i n a S. El g e n o m a del V H B tiene c u a t r o regiones genticas p r i n activa c o n vacunas.
p i a m e n t e d i c h a , q u e c o d i f i c a n la sntesis d e las protenas d e la c u b i e r t a

del virus. La regin C c o n t r o l a la sntesis d e las protenas estructurales
La i n m u n o p r o f i l a x i s pasiva se hace c o n i n m u n o g l o b u l i n a srica ines-
de la nucleocpside: A g H B e y A g H B e . La regin P c o d i f i c a la sntesis d e
pecfica, q u e p u e d e utilizarse preexposicin o postexposicin. C o n c a -
la e n z i m a c o n a c t i v i d a d A D N polimerasa. Y la regin o gen X c o d i f i c a la
rcter d e preexposicin, se podra u t i l i z a r en personas n o i n m u n e s q u e
sntesis de la protena X (AgHBx) (Figuras 9 5 y 96).
van a viajar a zonas d e alta e n d e m i a , p e r o a c t u a l m e n t e lo i n d i c a d o en

esta situacin es la v a c u n a . C o n carcter postexposicin, d e b e u t i l i z a r se antes d e q u e t r a n s c u r r a n dos semanas desde el p o s i b l e c o n t a c t o y
se r e c o m i e n d a en c o n t a c t o s domsticos o ntimos del p a c i e n t e . N o es
pre-SI
pre-S2
regin-S
necesaria, sin e m b a r g o , para c o n t a c t o s casuales d e l p a c i e n t e .

Para la i n m u n o p r o f i l a x i s a c t i v a , se d i s p o n e d e v a c u n a s p r e p a r a d a s
c o n c e p a s d e l V H A i n a c t i v a d a s c o n f o r m a l i n a . A u n q u e se h a d e -
gen C
gen P
genX
P. principal
P. mediana
AgHBs
P. grande
m o s t r a d o p r o t e c c i n despus d e u n a sola d o s i s ( 9 0 % e n j v e n e s y
7 7 % e n a d u l t o s d e ms d e 4 0 aos a los 15 das), se r e c o m i e n d a
a d m i n i s t r a r u n a s e g u n d a d o s i s a los 6-12 meses d e la p r i m e r a , q u e
Figura 9 5 . Protenas del VHB
a u m e n t a la p r o t e c c i n al 1 0 0 % . La a d m i n i s t r a c i n es i n t r a m u s c u lar e n el d e l t o i d e s . Se r e c o m i e n d a a p e r s o n a s q u e v i a j e n o t r a b a j e n
e n pases e n d m i c o s , v a r o n e s h o m o s e x u a l e s , u s o d e d r o g a s i n t r a venosas,
p e r s o n a s c o n hepatopata c r n i c a , p e r s o n a s c o n r i e s g o
ocupacional.
RECUERDA
Para el VHA:
I n m u n o p r o f i l a x i s p a s i v a : i n m u n o g l o b u l i n a inespecfica.
I n m u n o p r o f i l a x i s a c t i v a : c e p a VHA
inactiva.
Los p u n t o s c l a v e a tener en c u e n t a c o n respecto a la p r o f i l a x i s son los

siguientes:
La va d e transmisin del V H A es la fecal-oral.
La distribucin d e la infeccin es m u n d i a l y se c o n s i d e r a la causa
ms f r e c u e n t e d e hepatitis v i r a l .
La evolucin n a t u r a l d e la infeccin i n c l u y e tres fases: p e r i o d o
prodrmico, fase d e estado o i c t e r i c i a y fase d e c o n v a l e c e n c i a .
Figura 96. Estructura genmlca del VHB
La deteccin d e la infeccin a g u d a p o r el V H A se base en la deteccin d e a n t i c u e r p o s a n t i - V H A d e t i p o I g M .
Este antgeno X es capaz de transactivar (esto es, i n c r e m e n t a r el r i t m o
La IgG a n t i - V H A p e r m a n e c e d e t e c t a b l e d u r a n t e dcadas e i n d i c a
de expresin) la transcripcin d e genes virales y celulares. Tal transac-
exposicin p r e v i a e i n m u n i d a d contra el virus.
tivacin p u e d e a u m e n t a r , p o r e j e m p l o , la replicacin del p r o p i o V H B
La infeccin n o se c r o n i f i c a (no hay portadores crnicos).
o d e otros virus c o m o el V I H . A n i v e l c e l u l a r , p u e d e transactivar el gen
Existe u n a relacin entre la e d a d y la g r a v e d a d d e la infeccin, s i e n -
del interfern y h u m a n o o los genes d e los H L A de la clase I. Este ant-
d o asintomtica en la i n f a n c i a y p u d i e n d o existir m a y o r g r a v e d a d en
g e n o tambin se ha puesto en relacin c o n el d e s a r r o l l o d e c a r c i n o m a
los a n c i a n o s .
h e p a t o c e l u l a r en pacientes c o n infeccin crnica p o r V H B .

147

a
est f o r m a d a p o r tres t i p o s d e protenas.
El A g H B e se detecta desde el c o m i e n z o d e la e n f e r m e d a d , a p a r e c i e n d o
La protena p r i n c i p a l , q u e es el A g H B s y q u e se f o r m a c u a n d o la
La e n v o l t u r a d e l V H B
p o c o despus del A g H B s , m a r c a n d o el estado d e replicacin v i r a l , y
transcripcin e m p i e z a a n i v e l d e la regin S. La protena m e d i a n a ,
h a b i t u a l m e n t e d e s a p a r e c i e n d o despus d e q u e las transaminasas a l -
q u e se f o r m a c u a n d o la transcripcin e m p i e z a a n i v e l d e la regin
c a n c e n el nivel ms e l e v a d o , antes d e la desaparicin del A g H B s , para
pre-S2, y q u e es la q u e se ha d e n o m i n a d o c o m o r e c e p t o r e s d e la
aparecer p o s t e r i o r m e n t e los a n t i c u e r p o s anti-HBe, a u n q u e p u e d e n c o -
a l b m i n a h u m a n a p o l i m e r i z a d a ; p a r e c e q u e la protena
existir d u r a n t e u n c o r t o p e r i o d o de t i e m p o . La persistencia del A g H B e
mediana
podra ser ms i n m u n o g n i c a q u e la protena p r i n c i p a l , q u e es la
ms d e 8-10 semanas d e b e hacer sospechar tambin q u e la infeccin
q u e l l e v a n en la a c t u a l i d a d las v a c u n a s f r e n t e al V H B . Y la protena
se va a c r o n i f i c a r . N o es i n f r e c u e n t e q u e el anti-HBe desaparezca pasa-
g r a n d e , q u e se f o r m a c u a n d o la traslacin e m p i e z a a n i v e l d e la
dos unos aos desde la infeccin aguda.
regin p r e - S 1 ; esta protena es la e n c a r g a d a d e la e n t r a d a d e l v i r u s

e n los h e p a t o c i t o s .
RECUERDA
La e n v o l t u r a d e l V H B se p u e d e e n c o n t r a r en el p l a s m a d e los sujetos
i n f e c t a d o s f o r m a n d o parte del virus c o m p l e t o o en f o r m a d e partculas d e 2 2 nanmetros, q u e p u e d e n ser esfricas o alargadas, sin q u e
r e c u b r a n al resto d e los c o m p o n e n t e s d e l v i r u s . Se piensa q u e esto se
d e b e a u n exceso d e sntesis d e la e n v o l t u r a v i r a l , q u e es secretada
A g H B s es el p r i m e r m a r c a d o r serolgico q u e a p a r e c e e i n d i c a p r e s e n cia del virus.

A c H B s i n d i c a n i n m u n i d a d , s a l v o e n las m u t a n t e s d e escape.
A c H B c t i p o I g M i n d i c a n infeccin a g u d a y s o n i m p r e s c i n d i b l e s para el
diagnstico d e la m i s m a .
A g H B e i n d i c a replicacin.
al p l a s m a .
El A D N - V H B es el m a r c a d o r serolgico q u e i n f o r m a ms d i r e c t a m e n t e
El gen C c o d i f i c a la sntesis d e las protenas d e la nucleocpside. Este
precore,
inflamacin heptica, a u n q u e n o existe correlacin c o n el g r a d o d e l e -
Si la transcripcin se i n i c i a a n i v e l de la
sin en el hgado. A p a r e c e en las primeras etapas d e la hepatitis aguda,
gen t i e n e dos c o d o n e s d e iniciacin: u n o a n i v e l d e la regin

y o t r o a n i v e l d e la regin core.
acerca d e la a c t i v i d a d r e p l i c a t i v a del V H B . Su p o s i t i v i d a d se asocia a
el p r o d u c t o ser el A g H B e , q u e se p u e d e e n c o n t r a r en
y en los casos d e evolucin f a v o r a b l e , desaparece del suero antes q u e
el suero d e los pacientes infectados d e f o r m a aislada y q u e es u n m a r -
el A g H B e , y p o r l o t a n t o , tambin antes q u e el A g H B s . N o es u n m a r c a -
cador c u a l i t a t i v o d e replicacin v i r a l . C u a n d o la transcripcin se i n i c i a
d o r , sin e m b a r g o , q u e deba realizarse en los casos d e hepatitis aguda, y
a nivel d e la regin del core,
su v a l o r est en la valoracin d e las i n f e c c i o n e s crnicas p o r V H B para
regin precore,
la protena resultante es el A g H B e , q u e
se p u e d e e n c o n t r a r d e f o r m a aislada en el ncleo d e los h e p a t o c i t o s ,
c o n o c e r el estado d e replicacin v i r a l (Figuras 9 7 y 9 8 ) .
p e r o n u n c a d e f o r m a aislada en el suero d e los pacientes infectados;

en el suero, slo se p u e d e e n c o n t r a r f o r m a n d o parte d e la partcula
ALT
completa.
800
El gen P c o d i f i c a la sntesis d e la A D N p o l i m e r a s a , q u e es el e n z i m a
e n c a r g a d o de la replicacin y reparacin del A D N - V H B .
700
AgHBs
En la infeccin p o r el V H B , el p r i m e r m a r c a d o r q u e a p a r e c e es el
A g H B s , q u e lo h a c e antes d e q u e se eleven las transaminasas y p e r m a nece e l e v a d o d u r a n t e t o d a la fase d e sintomatologa clnica, desaparec i e n d o d u r a n t e la fase d e c o n v a l e c e n c i a en los casos q u e e v o l u c i o n a n
a la curacin. Si p e r m a n e c e en suero ms all d e tres meses, es m u y
p r o b a b l e q u e la infeccin se c r o n i f i q u e .
U n a v e z q u e se negativiza el A g H B s , aparecen los a n t i c u e r p o s antiHBs, q u e p e r m a n e c e n de f o r m a i n d e f i n i d a y q u e son los a n t i c u e r p o s
Meses
protectores q u e e v i t a n q u e el p a c i e n t e se p u e d a reinfectar d e n u e v o
Figura 97. Evolucin natural de la infeccin por el VHB
(MIR 9 9 - 0 0 , 1 6 8 ) .
O c a s i o n a l m e n t e , algunos pacientes ( 5 % ) q u e se c u r a n de u n a hepatitis
B aguda n o d e s a r r o l l a n anti-HBs. U n a o dos semanas despus d e la
SNTOMAS
aparicin d e l A g H B s , aparecen los a n t i c u e r p o s anti-HBe; d u r a n t e los

p r i m e r o s seis meses despus d e la infeccin a g u d a , estos a n t i c u e r p o s
Antl-HBc
son p r e d o m i n a n t e m e n t e del t i p o I g M , y p o s t e r i o r m e n t e son d e t i p o IgG,

i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e q u e la infeccin e v o l u c i o n e a la curacin o
e v o l u c i o n e a u n a infeccin crnica.
La I g M anti-HBe es u n m a r c a d o r i m p r e s c i n d i b l e para hacer el diagnst i c o d e infeccin aguda p o r V H B . Esto es as p o r dos razones: la p r i mera es p o r q u e p u e d e existir u n p e r i o d o ventana entre la desaparicin
del A g H B s y la aparicin d e su a n t i c u e r p o en el q u e el nico m a r c a d o r
p o s i t i v o p u e d e ser la I g M anti-HBe; la otra es p o r q u e los m i s m o s m a r cadores q u e t i e n e u n a infeccin aguda p o r V H B p u e d e tenerlos u n a
infeccin crnica p o r V H B en fase r e p l i c a t i v a , a d i f e r e n c i a d e q u e esta
ltima, g e n e r a l m e n t e , n o tendra I g M anti-HBe en niveles detectables,
sino I g G .
148
Exposicin
Figura 98. Evolucin serolglca del VHB
Cepas mutantes
se a d q u i e r e en este p e r i o d o n e o n a t a l es m u y a l t o ( 9 0 % ) . La transmisin
o c u r r e sobre t o d o d u r a n t e el p a r t o .
En los ltimos aos se han d e s c u b i e r t o varias cepas mutantes del V H B .

Las ms i m p o r t a n t e s son las mutantes precore
La c e p a mutante precore
y mutantes d e escape.
(o c e p a negativa) ha s u r g i d o c o m o c o n s e -
c u e n c i a d e u n a mutacin a nivel d e la regin precore.
Particularidades clnicas
de la infeccin aguda por el VHB
Esta mutacin
i m p i d e la expresin d e l A g H B e en el suero. Los pacientes infectados

p o r esta cepa p u e d e n tener i n f e c c i o n e s crnicas p o r V H B q u e , an
El p e r i o d o d e incubacin vara d e 1 a 6 meses. Las manifestaciones
estando en fase r e p l i c a t i v a , y p o r lo t a n t o t e n i e n d o A D N - V H B en su
clnicas d e la hepatitis B n o d i f i e r e n d e las q u e se o b s e r v a n en las h e -
suero, n o tienen A g H B e y, sin e m b a r g o , t i e n e n su a n t i c u e r p o . Esta cepa
patitis causadas p o r otros agentes etiolgicos, a u n q u e la f r e c u e n c i a d e
p u e d e c o e x i s t i r c o n la cepa natural en u n m i s m o i n d i v i d u o , p u e d e sur-
manifestaciones extrahepticas es m a y o r (poliartritis asimtrica,
gir c o m o u n a mutacin d e a q u e l l a o p u e d e infectar d e m a n e r a p r i m a r i a
El 1 % a p r o x i m a d a m e n t e d e las hepatitis agudas p o r virus B a c a b a n
a u n p a c i e n t e . P r e d o m i n a en varones, y en pacientes d e e d a d a v a n z a -
d e s a r r o l l a n d o una hepatitis f u l m i n a n t e (MIR 99-00F, 122) (Tabla 5 0 y
da, sobre t o d o , en pases mediterrneos y del Este.
Figura 9 9 ) .
En algunos pases, c o m o Japn e Israel, se ha descrito m a y o r riesgo d e

hepatitis f u l m i n a n t e . Por otra parte, da lugar a i n f e c c i o n e s crnicas p o r
CUTNEAS
V H B ms agresivas y q u e responden peor al interfern. A l diagnstico,

un t e r c i o d e ellos ya presentan cirrosis. T a n slo el 9 % presenta r e m i sin espontnea. Sin e m b a r g o , en a l g u n o s portadores asintomticos del
Erupcin m a c u l o s a o urticariforme
Acrodermatitis papulosa infantil d e Giannoti-Crosti

Artralgias, artritis
REUMATOLGICAS
Polimialgia reumtica
Lesiones vasculticas
Crioglobulinemia
V H B se ha d e m o s t r a d o q u e estn infectados p o r esta c e p a .

Las mutantes de escape presentan la mutacin a n i v e l d e la regin q u e
Glomerulonefritis (ms frecuentes e n infecciones
RENALES
crnicas)
c o d i f i c a la sntesis del A g H B s y q u e escapan a la accin n e u t r a l i z a n t e

de los a n t i c u e r p o s i n d u c i d o s p o r d i c h o antgeno d e la cepa natural.
NEUROLGICAS
Esta cepa m u t a n t e d e escape se ha descrito sobre t o d o en dos situada, en sujetos s o m e t i d o s a u n trasplante heptico p o r u n a hepatopata
t e r m i n a l p o r virus B y q u e han sido tratados c o n a n t i c u e r p o s anti-HBs
Polineuritis
Guillain-Barr
Linfocitosis
HEM ATO L G I C A S
A n e m i a aplsica
Trombopenia
Agranulocitosis
m o n o c l o n a l e s de alta p o t e n c i a .
OTRAS
Pancreatitis a g u d a , serositis, pericarditis y ascitis

exudativa
RECUERDA
precore.
Encefalitis
ciones: la p r i m e r a , en i n d i v i d u o s v a c u n a d o s frente V H B , y la segun-
A g H B e negativo y A D N - V H B positivo i n d i c a c e p a mutante
rash).
Tabla 50. Manifestaciones extrahepticas en la infeccin aguda

por el VHB (MIR 99-00,1)
A g H B s positivo y A c H B s positivo i n d i c a mutante d e e s c a p e .
Epidemiologa del VHB

Infeccin VHB
El reservorio f u n d a m e n t a l de la infeccin p o r V H B l o c o n s t i t u y e n los
25%
sujetos infectados. Los m e c a n i s m o s d e transmisin son bsicamente

tres.
La transmisin percutnea o parenteral, q u e p u e d e ser a travs de
transfusiones d e sangre, d e r i v a d o s sanguneos o c o n t a c t o c o n material
c o n t a m i n a d o . Sin e m b a r g o , h o y da, la mayora d e las transmisiones
Hepatitis a g u d a
1%
< 1 %
El segundo m e c a n i s m o i m p o r t a n t e d e transmisin es a travs del c o n -
Hepatitis subclnica
99%
90%
Curacin
Muerte
percutneas del V H B son inaparentes o inadvertidas.
tacto ntimo o transmisin sexual; es p r o b a b l e m e n t e el m e c a n i s m o de
75%
Infeccin crnica
Figura 99. Evolucin natural del VHB
transmisin en h o m o s e x u a l e s m a s c u l i n o s , prostitutas y cnyuges d e p a cientes infectados p o r V H B .

El tercer m e c a n i s m o es la transmisin perinatal de la m a d r e infectada
Diagnstico de la infeccin por el VHB
a su h i j o . Este riesgo o c u r r e en mujeres q u e p a d e c e n u n a hepatitis B

en el ltimo trimestre o en el p u e r p e r i o y en los hijos d e mujeres c o n
El diagnstico se establece en base al e s t u d i o de los m a r c a d o r e s sero-
infeccin crnica p o r V H B . El riesgo d e transmisin es d i r e c t a m e n t e
lgicos q u e se han visto p r e v i a m e n t e . Es i m p r e s c i n d i b l e la presencia d e
p r o p o r c i o n a l a la presencia del A g H B e , siendo del 9 0 % si la m a d r e
la I g M anti-HBe para hacer el diagnstico d e infeccin aguda p o r V H B
es A g H B e p o s i t i v a , mientras q u e si la m a d r e es anti-HBe p o s i t i v a , el
(MIR 99-00, 1 6 3 ) . Los test d e deteccin c u a n t i t a t i v a d e V H B todava
riesgo es s o l a m e n t e del 1 0 - 1 5 % . Es m u y i m p o r t a n t e este m e c a n i s m o de
t i e n e n i m p o r t a n t e s l i m i t a c i o n e s en c u a n t o a la estandarizacin q u e h a -
transmisin, ya q u e el riesgo d e cronificacin de la infeccin c u a n d o
c e n difcil su interpretacin.
149

a
Los m a r c a d o r e s serolgicos d e la infeccin p o r V H B son (Tabla 5 1 ) :
La i n m u n o p r o f i l a x i s pasiva se h a c e c o n i n m u n o g l o b u l i n a especfica
A g H B s : antgeno d e s u p e r f i c i e d e l V H B . Su persistencia ms all
a n t i - V H B , q u e se d e b e a d m i n i s t r a r i n t r a m u s c u l a r m e n t e en i n d i v i d u o s
de seis meses i n d i c a cronificacin d e la infeccin. I n d i c a presencia
s u s c e p t i b l e s tras u n a exposicin al V H B ; tambin a los recin n a c i -
actual del virus.
dos d e madres p o r t a d o r a s e n las p r i m e r a s 12 horas tras el n a c i m i e n -
Anti-HBs: a n t i c u e r p o s frente al antgeno d e s u p e r f i c i e del V H B . I n -
t o . La i n m u n o p r o f i l a x i s a c t i v a se r e a l i z a a c t u a l m e n t e c o n v a c u n a s
d i c a n infeccin pasada c o n d e s a r r o l l o d e i n m u n i d a d .
r e c o m b i n a n t e s q u e se a d m i n i s t r a n en tres dosis a los 0, 1 y 6 meses
A g H B e : antgeno core
por va i n t r a m u s c u l a r en el d e l t o i d e s .
Anti-HBe: a n t i c u e r p o s f r e n t e al antgeno core
del V H B . Slo d e t e c t a b l e en los h e p a t o c i t o s .

d e l V H B . I g M anti-
H B e : i n d i c a infeccin a g u d a o reactivacin. I g G a n t i - H B e : i n d i c a
Tras la a p l i c a c i n d e la p a u t a v a c u n a l
infeccin pasada o p r e s e n t e ( c o n t a c t o p r e v i o c o n el V H B ) .
detectan niveles protectores de a n t i c u e r p o s (anti-HBs > 10 m U I / m l )
A g H B e : antgeno e del V H B . Su presencia si persiste ms all de la fase
en ms d e l 9 0 % d e los a d u l t o s y d e l 9 5 % d e nios y a d o l e s c e n t e s .
h a b i t u a l (0-1-6 meses), se
aguda, es sugestiva de c r o n i c i d a d c o n capacidad replicativa del V H B .
La i n m u n o g e n i c i d a d es m e n o r e n i n m u n o d e p r i m i d o s ( 4 0 - 6 0 % ) . La
Anti-HBe: a n t i c u e r p o frente al antgeno e del V H B . M a r c a d o r d e
e d a d j u e g a u n p a p e l i m p o r t a n t e , y a q u e los j v e n e s r e s p o n d e n a n -
seroconversin y disminucin d e la i n f e c t i v i d a d en p o r t a d o r e s .
tes, m i e n t r a s q u e la e d a d s u p e r i o r a 4 0 aos, la o b e s i d a d y el t a b a c o
r e d u c e n la r e s p u e s t a . U n 2 , 5 - 5 % d e los
HEPATITIS A G U D A
HEPATITIS A G U D A
EN PERIODO
A c H B c IgM
A c H B c IgG
AgHBs
AcHBs
VENTANA
HEPATITIS B
CRNICA
AgHBe
AcHBe
ADN
adultos nmunocompetentes, menores d e

4 0 aos, n o o b e s o s y q u e h a n s i d o v a cunados
PRE-CORE
PORTADOR
INACTIVO
CURADA
VACUNACIN
desarrollan
no debindose intentar de n u e v o si, c o n
esta s e g u n d a p a u t a , t a m p o c o se c o n s i g u e
u n a seroconversin (en estas p e r s o n a s , y

en caso d e c o n t a c t o biolgico p o s i t i v o
+
+
+
+
DE LA HEPATITIS B
HEPATITIS B
no
r e p e t i r la p a u t a d e v a c u n a c i n c o m p l e t a ,
REPLICATIVA
MUTANTE
correctamente
a n t i c u e r p o s . En estos casos est i n d i c a d o
p a r a el v i r u s d e la h e p a t i t i s B, estar i n -
dicada una profilaxis pasiva p o s t e x p o s i c i n ) . La e f i c a c i a p r o t e c t o r a g l o b a l d e la
v a c u n a es d e l 9 0 - 9 5 % , y p r o b a b l e m e n t e
d e l 1 0 0 % e n los q u e d e s a r r o l l a n u n a res-
puesta adecuada.
La e f i c a c i a p r o t e c t o r a
e n el recin n a c i d o d e m a d r e i n f e c t a d a
es d e l 9 5 - 1 0 0 % e n c o m b i n a c i n c o n i n munoglobulina
Tabla 5 1 . Marcadores serolgicos d e la infeccin p o r el VHB (MIR 99-00,163; MIR 99-00,168)
antihepatitis B
(IGHB).
Estudios a l a r g o p l a z o d e m u e s t r a n q u e
la m e m o r i a i n m u n o l g i c a p e r m a n e c e al
Pronstico
m e n o s 12 aos despus d e la v a c u n a c i n , b r i n d a n d o proteccin al

s u j e t o , a u n q u e los ttulos d e a n t i - H B s sean b a j o s o ndetectables, y a
q u e u n c o n t a c t o a c c i d e n t a l c o n el v i r u s producira u n a respuesta d e
dicha m e m o r i a c o n incremento del nivel de anticuerpos neutrali-
D e todas las infecciones agudas p o r V H B , el 7 5 % a p r o x i m a d a m e n t e
z a n t e s . Por e l l o n o se r e c o m i e n d a n las dosis d e r e c u e r d o d e f o r m a
son infecciones subclnicas, y u n 2 5 % son infecciones clnicas; d e estas
r u t i n a r i a , s a l v o e n los q u e h a y a n p e r d i d o los a n t i c u e r p o s a n t i - H B s ,
ltimas, u n 1 % desarrollan hepatitis f u l m i n a n t e c o n una alta m o r t a l i d a d
inmunocomprometidos
y u n 9 9 % se r e c u p e r a n . U n 5 a 1 0 % a p r o x i m a d a m e n t e , o menos, d e
riesgo a l t o de infeccin.
en
personas
nmunocompetentes
con
los casos d e hepatitis a g u d a p o r V H B , e v o l u c i o n a n a la c r o n i c i d a d ;

de estos, el 7 0 - 9 0 % a c a b a n s i e n d o portadores " s a n o s " del A g H B s y u n
1 0 - 3 0 % a c a b a n d e s a r r o l l a n d o u n a cirrosis. D e los pacientes q u e d e -
Indicaciones
sarrollan una infeccin crnica, tan slo el 1 % a n u a l aclara el A g H B s .

Estos pacientes c o n hepatopatas crnicas p o r V H B t i e n e n riesgo d e
V a c u n a c i n universal d e recin nacidos/nios.
desarrollar c a r c i n o m a h e p a t o c e l u l a r r e l a c i o n a d o c o n la integracin del
Vacunacin
g e n o m a vrico en los h e p a t o c i t o s . Este riesgo es m a y o r si la infeccin

c o m i e n z a a e d a d t e m p r a n a , s i e n d o la p r o b a b i l i d a d d e u n 3 % a los tres
aos, del 6 % a los c i n c o y del 1 6 % a los d i e z aos.
universal de adolescentes
no vacunados
previa-
mente.
V a c u n a c i n selectiva d e g r u p o s d e riesgo:
-
P e r s o n a l c o n r i e s g o d e exposicin l a b o r a l ( p e r s o n a l s a n i t a r i o ,
e s t u d i a n t e s d e m e d i c i n a o enfermera, y c u a l q u i e r a c t i v i d a d
Profilaxis
c o n r i e s g o d e exposicin a s a n g r e o f l u i d o s c o r p o r a l e s ) .
-
Pacientes a t e n d i d o s en centros d e d i s c a p a c i t a d o s mentales, las

personas q u e c o n v i v e n c o n ellos y el personal de instituciones
q u e los c u s t o d i a n .
Las m e d i d a s higinicas generales son aquellas q u e tratan d e evitar q u e
el V H B penetre en i n d i v i d u o s susceptibles. Consisten en n o c o m p a r t i r
C o n v i v i e n t e s d e portadores A g H B s ( + ) o c o n e n f e r m o s agudos
por V H B .
c o n u n i n d i v i d u o i n f e c t a d o tiles de aseo p e r s o n a l ; usar preservativos
en relaciones sexuales c o n d e s c o n o c i d o s o c o n personas q u e sepan
Pacientes en programas d e hemodilisis.
q u e estn infectadas; evitar q u e estos pacientes d o n e n sangre; y en el
Pacientes en p r o g r a m a s d e trasplantes.
mbito h o s p i t a l a r i o , u t i l i z a r material desechable.

150
Recin nacidos de madres portadoras A g H B s ( + ) .
Receptores d e sangre y/o h e m o d e r i v a d o s d e f o r m a reiterada.
Promiscuos sexuales ( h o m o s e x u a l e s , heterosexuales y b i s e x u a les pacientes c o n
Trabajadores sanitarios
Ingresados e n i n s t i t u t o s para d e f i c i e n t e s m e n t a l e s
ETS).
Hemodilisis
UDVP
Viajeros a reas endmicas c o n p r e v a l e n c i a media/alta d e V H B .

C o n d u c t a s d e riesgo, U D V P , reclusos de i n s t i t u c i o n e s p e n i t e n -
Promiscuidad
Personas q u e h a b i t e n o t e n g a n relaciones sexuales

c o n i n d i v i d u o s A g H b s (+)
ciarias, etc.
Tabla 5 3 . Factores d e a l t o r i e s g o d e infeccin
Profilaxis postexposicin
Se realiza c o n la v a c u n a + I G H B (va i.m.), en las siguientes c i r c u n s tancias:
n i c i d a d de una infeccin por V H B es del 5 al 1 0 % . Sin e m b a r g o , este
Recin nacidos de madres c o n A g H B s ( + ) : I G H B (0,5 mi) a d m i n i s t r a -
p o r c e n t a j e d e p e n d e sobre t o d o de la e d a d , s i e n d o de hasta el 9 0 % e n
da en las primeras 8-12 horas y asociada a vacunacin anti-HB.
el caso de i n f e c c i o n e s en nios al n a c i m i e n t o y del 1 - 2 % en jvenes-
Lactantes menores de 12 meses, en c o n t a c t o c o n personas q u e t i e -
adultos, a p a r e c i e n d o h a b i t u a l m e n t e despus d e una hepatitis a g u d a
nen una infeccin aguda por V H B
(familiares o personas q u e los
inaparente. La infeccin crnica por V H B , q u e se d i a g n o s t i c a c u a n d o
c u i d a n ) : I G H B (0,5 m i ) , a d m i n i s t r a d a lo antes p o s i b l e y asociada a
el antgeno de s u p e r f i c i e p e r m a n e c e en suero por ms de seis meses
vacunacin V H B .
c o n anti-HBe IgG.
Contactos sexuales: I G H B (0,06 ml/kg peso, mximo de 5 m i ) , a d m i n i s t r a d a en los p r i m e r o s 14 das del c o n t a c t o y asociada a v a c u nacin V H B .
Infeccin crnica por V H B . Se asume, en general, q u e el riesgo de c r o -
Tratamiento actual
Exposicin percutnea o c u t a n e o m u c o s a , s i e n d o la f u e n t e de e x p o sicin enfermos de hepatitis B aguda, i n d i v i d u o s A g H B s ( + ) o fuente

de exposicin d e s c o n o c i d a de alto riesgo:
La infeccin por el V H B es dinmica c o n fases replicativas y n o replica-
tivas basadas en la interaccin entre el virus y el husped. D e t e r m i n a r
Persona expuesta no v a c u n a d a : I G H B a d m i n i s t r a d a en las p r i meras 24-72 horas y asociada a vacunacin V H B .
la fase en q u e se e n c u e n t r a un p a c i e n t e es f u n d a m e n t a l para la t o m a de
Persona expuesta v a c u n a d a anti-HBs(+): n o es necesaria la a d -
decisiones teraputicas.
ministracin de I G H B . D e b e repetirse el anti-HBs, y si es n e g a t i v o , dar dosis d e refuerzo de v a c u n a .

-
Hepatitis crnica B: se d e f i n e por la presencia d e A g H B s y r e p l i c a -
Persona expuesta v a c u n a d a anti-HBs(-): I G H B a d m i n i s t r a d a lo
cin v i r a l activa.
antes p o s i b l e y asociada a vacunacin V H B .
Pueden darse tres situaciones distintas:
Persona expuesta v a c u n a d a anti-HBs d e s c o n o c i d o : repetir anti-
1. Fase de i n m u n o t o l e r a n c i a . Se trata de pacientes generalmente j-
HBs. Si es n e g a t i v o , a d m i n i s t r a r I G H B y dos dosis de r e f u e r z o de
venes, que han a d q u i r i d o la infeccin en el p e r i o d o perinatal, sue-
v a c u n a V H B . Pauta y va de administracin.
len ser AgHBe(+), con v i r e m i a m u y elevada, tienen transaminasas

normales, y escasa o nula necroinflamacin en la biopsia heptica.
En Espaa, se vacuna a los nios recin nacidos (a los 0, 2 y 6 meses o
2. En la segunda fase hay una respuesta inmunolgica ( i n m u n o a c t i -
2, 4 y 6 meses de edad) y/o a los adolescentes (pauta 0, 1, 6 meses). En
va o hepatitis B crnica "E" positiva), en este g r u p o de pacientes
h e m o d i a l i z a d o s , situaciones de postexposicin, grupos de difcil c o l a -
la v i r e m i a es elevada y las transaminasas altas por presin de la
boracin (drogadictos y reclusos) o c u a n d o se precise proteccin rpida
respuesta i n m u n i t a r i a q u e pretende la eliminacin v i r a l . Si esta
(viajeros internacionales), se r e c o m i e n d a seguir la pauta 0-1-2-12. Hay
presin es suficiente, p u e d e lograrse la prdida del A g H B e y la
q u e insistir en q u e la pauta 0-1 -6 es de referencia y q u e alteraciones m o -
aparicin de su a n t i c u e r p o (AcHBe-seroconversin anti-e) fen-
deradas de la misma n o afectan al resultado final de la vacunacin. Las
m e n o del q u e p u e d e n surgir dos situaciones:
pautas i n t e r r u m p i d a s por c u a l q u i e r m o t i v o se r e c o m i e n d a continuarlas
sin volver a empezar. En general, no se r e c o m i e n d a verificacin de la
Pasar a una fase de p o r t a d o r i n a c t i v o , c o n cese de la r e p l i c a cin v i r a l , normalizacin de las transaminasas e interrupcin
seroconversin tras la vacunacin universal, pero s i e n recin nacidos h i -
del proceso n e c r o i n f l a m a t o r i o .
jos de madres AgHBs(+), nmunodeprimidos, pacientes en hemodilisis,
personas V I H ( + ) , contactos sexuales c o n portadores crnicos, en expues-
Mutacin a la variante precore
c o n o c i d a c o m o hepatitis cr-
nica AgHBe(-).
tos tras c o n t a c t o percutneo y en trabajadores expuestos h a b i t u a l m e n t e

a tal riesgo biolgico (MIR 97-98, 74) (Tablas 52 y 53).
3. Hepatitis crnica AgHBe(-): en este caso la replicacin reaparece

o se m a n t i e n e la v i r e m i a q u e suele ser m o d e r a d a y el proceso i n -
f l a m a t o r i o de intensidad variable. La hipertransaminasemia p u e d e
RECUERDA
Para el
ser estable, o e v o l u c i o n a r en f o r m a de brotes. C u a n d o son d i a g -
VHB:
I n m u n o p r o f i l a x i s p a s i v a : i n m u n o g l o b u l i n a especfica.
nosticados en esta fase estos pacientes suelen tener ms e d a d , y la
Inmunoprofilaxis activa: vacuna recombinante.
e n f e r m e d a d heptica ms e v o l u c i o n a d a .
P R E V A L E N C I A BAJA
Norteamrica,
PREVALENCIA MEDIA
J a p n , Europa O r i e n t a l ,
P R E V A L E N C I A ALTA
(< 2 . 0 0 0 Ul/ml) y t i e n e n transaminasas n o r m a l e s . N o presentan necroinflamacin.
Asia S u r o r i e n t a l , C h i n a ,
Europa O c c i d e n t a l ,
Mediterrneo,
Australia
Asia S u r o c c i d e n t a l
AgHBs 0 , 2 - 0 , 9 %
AgHBs 2 , 7 %
AgHBs 8-20%
Anti-HBs 4 - 6 %
Anti-HBs 2 0 - 5 5 %
Anti-HBs 7 0 - 9 5 %
frica t r o p i c a l
Tabla 52. Patrones geogrficos d e prevalencia del VHB
Portador inactivo de la hepatitis B: se d e f i n e por tener A g H B s , c o n

A c H B e ( + ) , la v i r e m i a no es d e t e c t a b l e o lo es en pequea c a n t i d a d
Infeccin por el V H B resuelta: despus de una infeccin aguda q u e

se resuelve o ms r a r a m e n t e en la evolucin a largo p l a z o de un
p o r t a d o r i n a c t i v o del V H B , los pacientes p i e r d e n el A g H B s , desarrollan A c H B s y el patrn serolgico suele ser A c H B c y A c H B s p o s i t i vos, y a veces A c H B e ( + ) .
151

a
El p r i n c i p a l o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o en la hepatitis B es la supresin
Indicacin d e tratamiento d e hepatitis B AgHBe negativo
de la replicacin d e l virus d e u n a f o r m a persistente. Esta supresin

se t r a d u c e en la normalizacin d e las cifras d e t r a n s a m i n a s a s y en la
AgHBe(-):
a u s e n c i a o bajas c o n c e n t r a c i o n e s d e A D N - V H B . La supresin v i r a l
se ha c o r r e l a c i o n a d o c o n mejora histolgica y c o n u n m e n o r riesgo

de progresin h a c i a la descompensacin o el cncer heptico. Las
fases descritas en el c u r s o d e la infeccin p o r el V H B t i e n e n u n a c l a r a
A D N - V H B < 2.000 Ul/ml:

>
Transaminasas n o r m a l e s : n o tratar.
>
Transaminasas > 1 vez lo n o r m a l : b i o p s i a heptica. Si se o b serva dao heptico en la m i s m a , tratar.
implicacin teraputica. Los t r a t a m i e n t o s , d e los q u e se d i s p o n e act u a l m e n t e , han d e m o s t r a d o su e f i c a c i a en las fases d e h e p a t i t i s c r n i -
ca A g H B e p o s i t i v a y n e g a t i v a , p e r o n o d e m u e s t r a n b e n e f i c i o c u a n d o
A D N - V H B > 2.000 Ul/ml:

>
son a d m i n i s t r a d o s b i e n en fase d e i n m u n o t o l e r a n c i a o en u n p o r t a d o r
Transaminasas n o r m a l e s o m e n o s d e dos veces l o n o r m a l :

b i o p s i a heptica; si dao heptico en la m i s m a , se i n d i c a t r a -
i n a c t i v o del V H B .
tamiento.
>
Existen a c t u a l m e n t e en Espaa a p r o b a d o s para el uso en el t r a t a m i e n -
Transaminasas X2 veces lo n o r m a l : en esta caso realizar la

b i o p s i a es o p c i o n a l y se i n d i c a t r a t a m i e n t o .
t o d e la hepatitis crnica B seis frmacos: Interfern p e g i l a d o a 2a

(IFNpeg), l a m i v u d i n a ( L M V ) , a d e f o v i r d i p i v o x i l ( A D V ) , e n t e c a v i r (ETV),
La razn d e n o tratar a pacientes c o n transaminasas n o r m a l e s es p o r q u e
t e l b i v u d i n a (LdT) y t e n o f o v i r ( T D V ) . Los dos ltimos frmacos h a n sido
se ha d e m o s t r a d o q u e ms del 9 0 % d e estos pacientes n o r e s p o n d e n
a p r o b a d o s para su uso en el ao 2 . 0 0 8 en Espaa.
al t r a t a m i e n t o .
Normas clnicas para decidir

quin debe tratarse con antivirales
Peculiaridades de cada frmaco

Interfern pegilado
La e d a d del p a c i e n t e , la g r a v e d a d d e la lesin heptica, la p o s i b i l i d a d
Los factores p r e d i c t i v o s d e respuesta ms i m p o r t a n t e s s o n :
de respuesta teraputica y la g r a v e d a d d e los efectos secundarios d e b e n
U n a concentracin srica e l e v a d a d e transaminasas.
ser c o n s i d e r a d o s antes d e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o (Tabla 54).
N i v e l e s sricos bajos d e A D N v i r a l .
U n a a c t i v i d a d i n f l a m a t o r i a significativa en la b i o p s i a heptica p r e -
AGHBE
ADN-VHB
ALT
> 20.000 Ul/ml
<2xLSN
v i a al t r a t a m i e n t o .
RECOMENDACIN
La introduccin d e l interfern p e g i l a d o e n el a r s e n a l teraputico
Observar. Baja eficacia
ha d e s p l a z a d o al interfern estndar en c u a n t o q u e ha d e m o s t r a -
tratamientos actuales
d o o b t e n e r m e j o r e s r e s u l t a d o s ( T a b l a 5 5 ) , y d e c a r a al p a c i e n t e la
Tratamiento primera lnea:

IFNpeg,TDV, E T V y L d T
Objetivo: seroconversin
m i e n t o a n t i v i r a l . La c o m b i n a c i n d e interfern p e g i l a d o y L M V n o
AgHBe
> 20.000 Ul/ml
>2xLSN
Duracin: IFNpeg 4 8 s e m a n a s ;
TDV, E T V y LdT: hasta c o n s e g u i r
segn seroconversin, y si
ocurre 6-12 meses, c o m o
Tratamiento primera lnea:

IFNpeg,TDV, E T V y L d T
>2xLSN
Niveles bajos d e ADN-VHB
TDV, E T V y LdT: indefinido
Niveles elevados d e ALT
Considerar segn resultado
biopsia heptica
C o r t a duracin d e la e n f e r m e d a d
Duracin: IFNpeg: 4 8 s e m a n a s ;
> 2.000 Ul/ml
<2xLSN
< 2.000 Ul/ml
Normales
El t r a t a m i e n t o d e pacientes AgHBe(-) c o n este frmaco es m e n o s e x i t o -
indetectable por PCR

y normalizacin transaminasas
D e b i d o a los e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e l f r m a c o , q u e p u e d e n ser i m p o r t a n t e s , se r e s e r v a u s u a l m e n t e p a r a p a c i e n t e s j v e n e s , s i n m a y o r
so q u e el d e los A g H B e ( + ) .
Objetivo: ADN-VHB
> 2.000 Ul/ml
o f r e c e ningn b e n e f i c i o c l n i c o s s o b r e la m o n o t e r a p i a c o n I F N p e g .
comorbilidad.
periodo d e consolidacin
administracin es ms c m o d a ( u n a v e z p o r s e m a n a f r e n t e a tres
v e c e s p o r s e m a n a ) , q u e p u e d e r e d u n d a r e n a d h e r e n c i a al t r a t a -
No precisa d e tratamiento
VIH negativo
Mujeres
Tabla 55. Predctores de buena respuesta al IFN en la hepatitis crnica B
Tabla 54. Indicaciones d e l tratamiento d e la hepatitis B crnica
Los efectos secundarios del interfern se muestran en la T a b l a 5 6 .

Indicacin d e tratamiento d e hepatitis B A g H B e positivo
APARICIN
AgHBe(+) con A D N - V H B > 2.000 Ul/ml:
Precoz ( 1 . s e m a n a )
a
Transaminasas n o r m a l e s : n o tratar, s e g u i m i e n t o cada 3-6 meses.
T r a n s a m i n a s a X1-2 veces lo n o r m a l : se r e c o m i e n d a
realizar
b i o p s i a heptica si en esta se o b j e t i v a fibrosis, se d e c i d e tratamiento.

-
Transaminasas X2 veces l o n o r m a l : en este caso realizar la b i o p sia es o p c i o n a l y se i n d i c a t r a t a m i e n t o .
152
F R E C U E N T E S (DOSIS DEPENDIENTE)
Fiebre, mialgias, cefalea, astenia, anorexia,
nuseas
Tardo (> 1. s e m a n a )
a
Adelgazamiento, alopecia, irritabilidad,

depresin medular, depresin, e n f e r m e d a d
tiroidea autoinmunitaria
Tabla 56. Efectos adversos d e l inferieron
Lamivudina
bajo, d e n e f r o t o x i c i d a d en este t i p o d e pacientes, y en los trasplantados

hepticos.
Anlogo d e nuclesido. La duracin del t r a t a m i e n t o n o est c l a r a m e n t e

establecida. C u a n d o se e x t i e n d e el t r a t a m i e n t o por largo t i e m p o , se o b -
El ETV e n p a c i e n t e s c o n c i r r o s i s c o m p e n s a d a es s e g u r o y e f i c a z . N o
serva la aparicin d e cepas resistentes y si se discontina el t r a t a m i e n t o
existe a c t u a l m e n t e informacin p u b l i c a d a sobre T D V y LdT, a u n -
la recada o c u r r e en el 9 0 % d e los pacientes.
q u e n o son esperables unos resultados diferentes de lo observado
A g H B e ( + ) : a u n q u e la prolongacin d e l t r a t a m i e n t o se acompaa de
c o n ETV. En las guas c l n i c a s ms a c t u a l e s se r e c o m i e n d a
un a u m e n t o d e la respuesta, se ha e v i d e n c i a d o la aparicin d e resis-
p a c i e n t e s c o n c i r r o s i s los frmacos ms p o t e n t e s y c o n m a y o r b a -
para
tencias al t r a t a m i e n t o a n t i v i r a l , detectndose hasta en el 5 7 % d e los
rrera gentica, T D V y ETV, p a r a e v i t a r el d e s a r r o l l o d e r e s i s t e n c i a
pacientes a tres aos en algn m o m e n t o d u r a n t e el t r a t a m i e n t o . La
y/o d e s c o m p e n s a c i n p o r reactivacin/persistencia d e la a c t i v i d a d
aparicin de la c e p a m u t a n t e Y M D D resistente a la L M V se asociaba
vrica.
a u n a m e n o r p r o b a b i l i d a d d e seroconversin y prdida progresiva
del b e n e f i c i o teraputico o b t e n i d o .
Pacientes V I H . Se d e b e i n t r o d u c i r d e n t r o d e la terapia a n t i r r e t r o v i r a l d e
AgHBe(-): a pesar d e una alta tasa d e respuesta d u r a n t e t r a t a m i e n t o ,
alta e f i c a c i a (TARGA) dos frmacos q u e t e n g a n accin sobre a m b o s v i -
no h a n c o n s e g u i d o respuestas sostenidas significativas ( 1 0 - 1 5 % ) .
rus, s i e n d o las terapias d e eleccin T D V ms e m t r i c i t a b i n a o ms L M V .
Por t a n t o , el t r a t a m i e n t o en estos pacientes se aconseja c o m o i n d e f i n i d o para m a n t e n e r la respuesta.
En a q u e l l o s pacientes q u e n o t u v i e r a n indicacin d e t r a t a m i e n t o f r e n te al V I H , pero s para el V H B (entecavir o IFN), habr q u e u t i l i z a r

frmacos antivirales q u e t e n g a n accin e x c l u s i v a frente al V H B y as
Adefovir dipivoxilo
evitar seleccin d e resistencias q u e c o m p r o m e t a n u n p o s i b l e f u t u r o t r a t a m i e n t o T A R G A frente al V I H .
Anlogo d e los nucletidos. El frmaco t i e n e riesgo d e p r o d u c i r nefrot o x i c i d a d a dosis altas. La duracin ptima del t r a t a m i e n t o es i n c i e r t a .
Coinfeccin por el V H D . IFN, estndar o p e g i l a d o , es el nico frmaco
Los pacientes AgHE5e(+) p u e d e n cesar la medicacin seis meses tras
q u e se ha m o s t r a d o e f e c t i v o en s u p r i m i r la replicacin del V H D . Los
c o n s e g u i r la seroconversin a anti-HBe. H a b i t u a l m e n t e en los p a c i e n -
t r a t a m i e n t o s c o n anlogos d e nuclesidos/nucletidos n o han d e m o s -
tes AgHBe(-) se necesitan t r a t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s .
trado a c t i v i d a d frente a V H D .
Hepatitis aguda V H B . Se ha p l a n t e a d o t r a t a m i e n t o a n t i v i r a l para evitar
Entecavir
la evolucin hacia la c r o n i c i d a d y tambin en a q u e l l o s pacientes q u e

e v o l u c i o n a n hacia f o r m a s f u l m i n a n t e s . Los resultados han sido p o c o
El ETV es u n anlogo d e nuclesido q u e p r o d u c e u n a inhibicin selec-
alentadores pero se acepta el t r a t a m i e n t o c o n anlogos d e nuclesidos/
tiva d e la replicacin del V H B . En los estudios clnicos previos a los e n -
nucletidos en a q u e l l o s pacientes c o n hepatitis aguda B grave q u e e v o -
sayos clnicos de registro se determin q u e produca u n a s i g n i f i c a t i v a
l u c i o n e n hacia f o r m a s f u l m i n a n t e s .
disminucin del A D N del V H B .
Telbivudina
32.4. Infeccin por el VHC
La LdT es u n anlogo d e nuclesido c o n perfil d e seguridad s i m i l a r a

la l a m i v u d i n a .
El virus d e la hepatitis C ( V H C ) es el responsable d e la mayora d e los

casos d e la q u e h a c e unos aos se conoca c o m o hepatitis n o A , n o B.
Es tambin el responsable d e la m a y o r parte d e las q u e se c o n s i d e r a b a n
Tenofovir
El T e n o f o v i r d i s o p r o x i l f u m a r a t o es u n anlogo de nucletido c o n a c t i v i d a d c o n t r a V H B y V I H . La informacin i n i c i a l d e su a c t i v i d a d frente
cirrosis criptogenticas.
Virologa
al V H B p r o v i e n e d e su uso en pacientes c o i n f e c t a d o s c o n el V I H , y
g e n e r a l m e n t e de su aplicacin en pacientes c o n resistencia a la L M V
d e n t r o d e la pauta a n t i r r e t r o v i r a l .
El V H C es u n virus A R N q u e se clasifica d e n t r o del gnero h e p a c i v i rus p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a Flaviviridae.
Se d i s t i n g u e n seis g e n o t i p o s
p r i n c i p a l e s y ms d e 8 0 subtipos. Estos g e n o t i p o s c o n d i c i o n a n u n a d i Situaciones peculiares
ferente g r a v e d a d , u n a d i f e r e n t e respuesta al t r a t a m i e n t o e i n f l u y e n en la
C i r r o s i s h e p t i c a . El t r a t a m i e n t o c o n I F N , estndar o p e g i l a d o , n o
frecuentes en nuestro m e d i o son el 1 a y el 1 b. El g e n o t i p o 1 b se asocia
ha s i d o r e c o m e n d a d o e n p a c i e n t e s c o n c i r r o s i s heptica p o r el
g e n e r a l m e n t e c o n u n a carga v i r a l ms elevada m e d i d a p o r los niveles
riesgo de descompensacin, an c u a n d o en cirrosis c o m p e n s a d a s
de A R N - V H C , p r o d u c e u n a e n f e r m e d a d ms agresiva y responde peor
c o n f u n c i n heptica e s t a b l e podra ser u n a o p c i n . D e b i d o a esta
al t r a t a m i e n t o c o n interfern.
interaccin virus-sistema nmunitario del husped. Los g e n o t i p o s ms
situacin la L M V h a s i d o el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n , e s p e c i a l m e n te e n p a c i e n t e s c a n d i d a t o s a t r a s p l a n t e .
En el e x t r e m o 5' del g e n o m a se e n c u e n t r a n los genes q u e c o d i f i c a n la

sntesis d e las d e n o m i n a d a s protenas estructurales, q u e c o m p r e n d e n la
La aparicin del A D V ha c a m b i a d o la situacin dada su m e n o r tasa d e
protena d e la nucleocpside y las protenas d e la e n v o l t u r a . En el e x t r e -
resistencias y su a c t i v i d a d frente a las cepas resistentes a L M V , si b i e n
m o 3' se e n c u e n t r a n los genes q u e c o d i f i c a n la sntesis d e las protenas
hay q u e tener en consideracin q u e presenta m a y o r riesgo, a u n q u e
n o estructurales, i n v o l u c r a d a s en la replicacin v i r a l .
153
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a
Epidemiologa por la infeccin del VHC
sialoadenitis linfoctica f o c a l , lceras corneales d e M o o r e n , prpura

trombopnica i n m u n i t a r i a , aplasia, p o r f i r i a hepatocutnea tarda, u r t i caria, e r i t e m a n o d o s o , l i q u e n p l a n o , m a l a c o p l a q u i a , e r i t e m a m u l t i f o r -
Transmisin parenteral
La transmisin d e l V H C es e s e n c i a l m e n t e p a r e n t e r a l . La hepatitis C
c o n s t i t u y e el 9 0 % d e las hepatitis postransfusionales. Sin e m b a r g o , el
me y panarteritis.
Diagnstico
a n t e c e d e n t e de transfusin slo e x p l i c a u n pequeo p o r c e n t a j e d e las

i n f e c c i o n e s p o r V H C . O t r o s grupos d e riesgo son las personas c o n e x posicin o c u p a c i o n a l a sangre o d e r i v a d o s , los h e m o d i a l i z a d o s y los
Diagnstico de la infeccin crnica por el V H C
d r o g a d i c t o s p o r va intravenosa. Estos ltimos s u p o n e n el m a y o r p o r centaje d e n t r o d e las personas d e riesgo c o n o c i d o (MIR 98-99F, 4 ) . Se
El diagnstico d e la infeccin crnica p o r el V H C se basa e n la d e t e r m i -
d e b e i n f o r m a r al p a c i e n t e q u e esta es la va p r e d o m i n a n t e d e t r a n s m i -
nacin d e los a n t i c u e r p o s c o n t r a el V H C m e d i a n t e tcnica d e ELISA ( 3 .
sin, y q u e d e b e guardar unas estrictas n o r m a s d e uso personal d e su
generacin) y su posterior confirmacin c o n la determinacin d e l A R N
material d e h i g i e n e y aseo.
del V C H srico p o r tcnica d e reaccin en c a d e n a d e la p o l i m e r a s a
(PCR), e n al menos d o s ocasiones separadas p o r al m e n o s seis meses.

Transmisin maternofetal
La determinacin d e i n d e t e c t a b i l i d a d , m e d i a n t e PCR, d e l A R N d e l
V H C srico, e n al menos dos ocasiones, e n pacientes c o n serologa
La infeccin del n e o n a t o p o r va vertical es inferior al 5 % , siendo los fac-
positiva, descarta la existencia d e u n a infeccin activa (MIR 09-10, 3 4 ;
tores relacionados la carga viral d e la m a d r e y la coinfeccin p o r el V I H .
M I R 99-00, 160) (Tabla 5 7 ) .
ACVHC
Relaciones sexuales
Transmisin m e n o r al 3 % (debe tenerse e n cuenta el nmero d e parejas, antecedentes d e e n f e r m e d a d sexual, c o n d u c t a h o m o s e x u a l , larga
c o n v i v e n c i a , elevada carga v i r a l y presencia d e V I H ) . En situacin d e
parejas heterosexuales estables la transmisin es prcticamente n u l a , si
no existe otra va p r o b a b l e d e c o n t a g i o . Por t a n t o , n o se r e c o m i e n d a la
INTERPRETACIN
ARN-VHC
utilizacin d e mtodos de barrera.
Infeccin a g u d a o crnica p o r V H C (depender

del c o n t e x t o clnico)
Resolucin o falso p o s i t i v o d e l t e s t d e c r i b a d o
Infeccin a g u d a m u y p r e c o z ( n o ha d a d o t i e m p o
a la sntesis d e a n t i c u e r p o s )
Ausencia d e infeccin
Tabla 57. Diagnstico d e la h e p a t i t i s C
Sin e m b a r g o , el g r u p o ms i m p o r t a n t e d e pacientes infectados p o r V H C

n o t i e n e ningn factor de riesgo c o n o c i d o y se d e s c o n o c e el m e c a n i s m o d e transmisin (MIR 05-06, 9 ) .
RECUERDA
El diagnstico s u e l e hacerse e n fase crnica y se r e a l i z a m e d i a n t e la
deteccin d e l a n t i c u e r p o a n t i - V H C . N o se s u e l e h a c e r deteccin A R N VHC.
Vacunaciones
Se aconseja vacunacin frente a los virus d e la hepatitis A y B: se d e b e
d e t e r m i n a r , en pacientes n u n c a v a c u n a d o s , la situacin nmunolgica
Diagnstico histolgico d e la infeccin crnica por el V H C
para estos virus y si n o existe e v i d e n c i a serolgica d e c o n t a c t o p r e v i o

a su vacunacin. U n a hepatitis aguda p o r estos virus e n u n p a c i e n t e
Biopsia heptica. La obtencin d e u n a muestra d e t e j i d o heptico p r e -
afectado d e una hepatitis crnica p o r V H C i n c r e m e n t a el riesgo d e u n a
v i o al t r a t a m i e n t o se d e b e realizar e n c u a n t o q u e i n f o r m a d e l prons-
hepatitis aguda grave.
t i c o y p r o b a b i l i d a d d e respuesta al t r a t a m i e n t o a n t i v i r a l , a la v e z q u e
tambin p u e d e a y u d a r a descartar otras e n f e r m e d a d e s . Su realizacin
por la infeccin del VHC
es m u y r e c o m e n d a b l e , e i n c l u s o o b l i g a t o r i a (segn la f i c h a tcnica
a p r o b a d a para los frmacos i m p l i c a d o s e n el t r a t a m i e n t o a n t i v i r a l ) ,
dada la c a n t i d a d d e informacin q u e a p o r t a y su v a l o r en d e t e r m i n a r la
necesidad d e t r a t a m i e n t o a n t i v i r a l . D i c h a b i o p s i a se r e c o m i e n d a :
Previa al t r a t a m i e n t o : d e n t r o d e los 12 meses anteriores.
Posterior al t r a t a m i e n t o : La realizacin d e u n a b i o p s i a heptica tras
El p e r i o d o d e incubacin vara d e 15 a 1 5 0 das ( m e d i a 5 0 das). Las
t e r m i n a r el t r a t a m i e n t o aporta una valoracin c o m p l e t a d e la res-
manifestaciones clnicas d e la hepatitis a g u d a p o r V H C suelen ser ms
puesta d e l p a c i e n t e . Esta segunda b i o p s i a n o es i m p r e s c i n d i b l e y d e -
leves q u e las p r o d u c i d a s p o r otros virus h e p a t o t r o p o s . La mayora d e
b i e r a n haber pasado al m e n o s 12 meses desde el f i n del t r a t a m i e n t o
los casos s o n asintomticos; slo u n 2 5 % d e los pacientes c o n hepatitis
para p o d e r valorar la respuesta a n i v e l histolgico (MIR 0 9 - 1 0 , 3 4 ) .
postransfusional t i e n e n i c t e r i c i a . El riesgo de f a l l o heptico a g u d o o

s u b a g u d o es raro. El aspecto ms a l a r m a n t e d e la infeccin p o r V H C es
su alta t e n d e n c i a a la cronificacin.
Evolucin y pronstico
Se h a n descrito m u c h o s sndromes hepticos y extrahepticos c o n el

V H C , h a b i t u a l m e n t e en la infeccin crnica. Entre ellos: c r i o g l o b u l i -
La i n f e c c i n p o r V H C se c r o n i f i c a e n e l 8 0 % d e los c a s o s y u n
n e m i a t i p o II, g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a y m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a ,
2 0 - 3 5 % d e s a r r o l l a r n c i r r o s i s ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 ) . Se c a l c u l a q u e e l
154
t i e m p o d e e v o l u c i n a c i r r o s i s es d e u n o s 2 1 a o s , y p a r a
desa-
Infeccin crnica por el VHC
r r o l l a r u n c a r c i n o m a h e p a t o c e l u l a r , 2 9 a o s . C u a n d o la e n f e r m e d a d se a d q u i e r e a e d a d e s ms j v e n e s , e l p e r i o d o d e e v o l u c i n
La hepatitis crnica p o r V H C se desarrolla en u n 8 0 % d e los pacientes
a c i r r o s i s y c a r c i n o m a h e p a t o c e l u l a r es ms l a r g o . Los p a c i e n t e s
c o n infeccin aguda y en u n 2 5 % d e ellos evolucionar a cirrosis hep-
i n f e c t a d o s despus d e los 4 0 a o s , q u e d e s a r r o l l a r n c i r r o s i s e n
t i c a . El n i v e l de transaminasas n o se c o r r e l a c i o n a c o n la a c t i v i d a d his-
el p l a z o d e 2 0 - 2 5 a o s , s o n slo u n 5 % . Existe u n a f u e r t e a s o -
tolgica d e la e n f e r m e d a d . O c a s i o n a l m e n t e , el n i v e l d e transaminasas
c i a c i n e n t r e el h e p a t o c a r c i n o m a y e l V H C . N o se c o n o c e n los
p u e d e ser n o r m a l d u r a n t e p e r i o d o s p r o l o n g a d o s d e t i e m p o y el p a c i e n -
m e c a n i s m o s d e h e p a t o c a r c i n o g n e s i s . El V H C n o se i n t e g r a e n
te p u e d e tener v i r e m i a e inflamacin a c t i v a en la b i o p s i a . La historia
la c l u l a h u s p e d . C u a n d o a p a r e c e u n h e p a t o c a r c i n o m a e n u n a
natural d e la infeccin por virus C n o se c o n o c e todava b i e n . A u n q u e
infeccin crnica p o r V H C ( 1 , 5 - 9 % anual), h a b i t u a l m e n t e lo hace
se han d e s c r i t o casos d e u n a rpida progresin c o n evolucin a f a l l o
s o b r e u n hgado c i r r t i c o , a u n q u e p u e d e h a c e r l o a n t e s . El r i e s g o
heptico en 1-2 aos, lo ms f r e c u e n t e es q u e estos pacientes t e n g a n
d e c n c e r es m a y o r si el p a c i e n t e es A g H B s p o s i t i v o y si c o n s u m e
un curso i n s i d i o s a m e n t e p r o g r e s i v o , p e r m a n e c i e n d o clnicamente a s i n -
a l c o h o l . Se r e c o m i e n d a c r i b a d o c o n ecografa c a d a seis m e s e s
tomticos m u c h o s aos o i n c l u s o dcadas, a pesar del dao heptico
(MIR 06-07, 4).
a v a n z a d o . En personas asintomticas, i n c l u s o c o n transaminasas n o r males, entre u n t e r c i o y u n 5 0 % t i e n e n lesiones d e hepatitis crnica
e n la b i o p s i a heptica. La remisin espontnea en los pacientes c o n
RECUERDA
El c r i b a d o n o est i n d i c a d o e n t o d a la p o b l a c i n , slo e n p o b l a c i o n e s
d e riesgo.
infeccin crnica p o r V H C es e x t r e m a d a m e n t e rara. Los pacientes c o n

infeccin crnica p o r V H C p u e d e n presentar en su suero A c anti-LKM1
g e n e r a l m e n t e en ttulos ms bajos q u e los q u e se v e n en la hepatitis
crnica a u t o i n m u n i t a r i a t i p o 2.
Tratamiento
Indicacin d e tratamiento
En general, el t r a t a m i e n t o d e las formas sintomticas es s i m i l a r a otras
formas d e hepatitis. En algunos casos d e infeccin aguda sintomti-
U n i c a m e n t e se trata a los q u e t i e n e n elevadas las transaminasas y h e p a -
ca, el interfern ha sido eficaz para e l i m i n a r la infeccin y evitar su
titis crnica al m e n o s m o d e r a d a en la b i o p s i a . Se c o n s i d e r a xito tera-
evolucin a la c r o n i c i d a d . A u n q u e n o se p u e d e n dar a c t u a l m e n t e re-
putico c u a n d o se a l c a n z a u n a respuesta teraputica sostenida: persiste
c o m e n d a c i o n e s generales, d a d a su alta t e n d e n c i a a la cronificacin,
la n e g a t i v i d a d del A R N y la normalizacin d e las transaminasas seis
estara j u s t i f i c a d o considerar t r a t a m i e n t o c o n interfern (la r i b a v i r i n a
meses despus d e f i n a l i z a d o el t r a t a m i e n t o .
n o parece necesaria en el t r a t a m i e n t o d e la hepatitis aguda C) en c a sos d e v i r e m i a persistente despus de 8-12 semanas. Pocos pacientes
se beneficiaran, ya q u e la m a y o r parte d e las i n f e c c i o n e s agudas son
Tratamiento ( F i g u r a
100)
asintomticas.
La decisin d e tratar debera ser i n d i v i d u a l i z a d a segn la g r a v e d a d
Es a d e c u a d o el tratamiento preventivo antes de desarrollar hepatitis
C aguda, en caso de puncin con material c o n t a m i n a d o con VHC?
d e la e n f e r m e d a d heptica, el riesgo p o t e n c i a l d e efectos s e c u n d a r i o s , la p r o b a b i l i d a d d e respuesta y la p r e s e n c i a d e c o m o r b i l i d a d . En

t o d o s los casos, hay q u e e v a l u a r las c o n t r a i n d i c a c i o n e s q u e t i e n e n
La puncin a c c i d e n t a l c o n m a t e r i a l V H C ( + ) es u n p r o b l e m a f r e c u e n t e
los frmacos a n t i v i r a l e s , d e c a r a a e v a l u a r la a p l i c a b i l i d a d en c a d a
en los h o s p i t a l e s . La hepatitis a g u d a C tras puncin a c c i d e n t a l c o n
paciente.
m a t e r i a l V H C es baja (1 - 2 % ) . El t r a t a m i e n t o p r e v e n t i v o i n m e d i a t o tras
G r a v e d a d de la enfermedad heptica: d e f o r m a general se r e c o -
la puncin o c u a n d o se d e t e c t e la v i r e m i a n o es a d e c u a d o , ya q u e
m i e n d a realizar b i o p s i a heptica en t o d o p a c i e n t e q u e v a y a a ser
e n m u c h o s casos n o se p r o d u c e transmisin o el v i r u s es e l i m i n a d o .
v a l o r a d o para t r a t a m i e n t o a n t i v i r a l . En pacientes c o n c o n t r a i n d i c a -
El s e g u i m i e n t o peridico d e la p e r s o n a q u e ha s u f r i d o el c o n t a c t o
ciones, g e n o t i p o 2/3 o negativa del p a c i e n t e se deber s o l i c i t a r u n
( d e t e r m i n a n d o transaminasas y A R N d e l V H C ) y el t r a t a m i e n t o si se
detecta h e p a t i t i s a g u d a es la opcin d e m a n e j o ms a d e c u a d a
(MIR
02-03, 48).
Fibroscan.
Pautas t e r a p u t i c a s : t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o c o n I F N p e g y RBV.
Se r e a l i z a en f u n c i n d e l g e n o t i p o . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e en
la c o m b i n a c i n d e I F N p e g a s o c i a d o a r i b a v i r i n a . Los g e n o t i p o s
Profilaxis
c o n p e o r tasa d e respuesta al t r a t a m i e n t o ( g e n o t i p o s 1 y 4 ) se
t r a t a n d u r a n t e 4 8 s e m a n a s , los d e m e j o r p e r f i l d e respuestas (gen o t i p o s 2 y 3) se t r a t a n d u r a n t e 2 4 s e m a n a s . En el c a s o d e los
g e n o t i p o s d e p e o r respuesta es n e c e s a r i o v a l o r a r la respuesta
El c r i b a d o en los d o n a n t e s ha e l i m i n a d o casi la transmisin p o r trans-
viral precoz:
fusiones. Las m e d i d a s e n c a m i n a d a s a d i s m i n u i r la transmisin del V I H
( i n t e r c a m b i o d e jeringas, sexo seguro, etc.) p r o b a b l e m e n t e tambin disminuirn la transmisin del V H C . A los pacientes c o n infeccin crnica
se les d e b e r e c o m e n d a r q u e n o c o n s u m a n a l c o h o l . N o se r e c o m i e n d a
En el V H C :
N o se r e c o m i e n d a i n m u n o p r o f i l a x i s p a s i v a c o n g a m m a g l o b u l i n a .
N o e x i s t e v a c u n a para inmunizacin a c t i v a .
completa:
negativizacin d e la carga viral
Respuesta
viral
precoz
incompleta:
descenso d e la carga viral
cin) a las 12 semanas d e i n i c i a d o el t r a t a m i e n t o .

-
RECUERDA
viral precoz
del V H C d e al menos dos l o g a r i t m o s (sin lograr la n e g a t i v i z a -
hacer p r o f i l a x i s postexposicin c o n Ig tras u n a exposicin a c c i d e n t a l .
Respuesta
del V H C a las 12 semanas d e i n i c i a d o el t r a t a m i e n t o .
Ausencia
de respuesta
viral completa:
ausencia d e descenso d e
la carga viral del V H C d e al m e n o s dos l o g a r i t m o s a las 12 semanas d e i n i c i a d o el t r a t a m i e n t o .

En t o d o s los g e n o t i p o s 2 4 semanas tras el f i n d e t r a t a m i e n t o se
valora:
155
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.
edicin
H e p a t i t i s C crnica
Genotipos 1 y 4
Hi
IFN-peg + ribavirina
Perspectivas futuras
del tratamiento
de la hepatitis C
El t r a t a m i e n t o a c t u a l m e n t e
48 s e m a n a s
interfern
pegilado
embargo,
la e f i c a c i a
ribavirina.
clnica
de
Sin
d e esta
Determinacin de la CV del
c o m b i n a c i n es i n c i e r t a e n p a c i e n t e s
ARN del VHC a las 12 s e m a n a s
c o n g e n o t i p o 1 , el ms f r e c u e n t e e n
E u r o p a , EE U U y J a p n .
Dicho
precoz completa
hepato-
pata c r n i c a C es la a s o c i a c i n
del inicio del tratamiento
Si negativo: respuesta viral
recomen-
d a d o en pacientes c o n una
Descenso de la carga viral
No descenso de la carga viral
de al menos 2 log (100 veces):
respuesta viral precoz incompleta
d e al m e n o s 2 log (100 veces):

ausencia de respuesta viral precoz
tratamiento
nicamente
logra
tasas d e respuesta v i r a l s o s t e n i d a
de
un 4 0 - 5 0 % . Disponer de nuevas altern a t i v a s teraputicas e n estos p a c i e n t e s

es, p o r e l l o , f u n d a m e n t a l . En este s e n t i d o , a c t u a l m e n t e se estn e v a l u a n d o
Completar 4 8 semanas
Continuar hasta
de tratamiento
semana 24
Parar tratamiento
diferentes
inhibidores
de
la
protea-
sa NS3 o d e la p o l i m e r a s a N S 5 B d e l
V H C . C o n c r e t a m e n t e , la p r o t e a s a NS3
p a r e c e ser e s e n c i a l e n los p r o c e s o s d e
replicacin viral y de evasin p o r par-
Determinacin del ARN

e n 6 meses tras el fin
ARN negativo
t e d e l v i r u s d e la respuesta i n m u n i t a -
ARN positivo
del tratamiento
r i a , f a c i l i t a n d o as la c r o n i f i c a c i n d e
la i n f e c c i n . Por este m o t i v o estn e n
d e s a r r o l l o i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a
ARN(-): respuesta virolgica

sostenida = "curacin"
( c o m o el t e l a p r e v i r y b o c e p r e v i r ) q u e
ARN(+): ausencia d e respuesta
en
virolgica sostenida. Ausencia
combinacin
con
el
tratamiento
c o n interfern p e g i l a d o a y r i b a v i r i n a
de respuesta al tratamiento
p u e d e rescatar a pacientes q u e n o han

r e s p o n d i d o al t r a t a m i e n t o y
las tasas d e r e s p u e s t a v i r a l
H e p a t i t i s C crnica
Genotipos 2 y 3
mejorar
sostenida
d e q u e se d i s p o n e n e n la a c t u a l i d a d .
En este m o m e n t o estos f r m a c o s estn
an en ensayo clnico.
32.5. Infeccin
por el VHD
IFN-peg + ribavirina
24 s e m a n a s
Determinacin del ARN en 6 meses

tras el fin del tratamiento
ARN(-): respuesta virolgica

sostenida = curacin
Virologa
ARN(+): ausencia de respuesta

virolgica sostenida. Ausencia
de respuesta al tratamiento
El V H D es u n v i r u s d e f e c t i v o q u e n e c e s i t a d e la c o l a b o r a c i n d e l V H B p a r a
ser i n f e c t a n t e y patgeno. Est f o r m a d o
por un A R N
u n i c a t e n a r i o al q u e est
a s o c i a d o el antgeno 5, y t o d o e l l o r e Figura 100. Tratamiento d e la hepatitis C crnica (MIR 07-08,10; MIR 05-06,5; MIR 00-01F, 7)
c u b i e r t o p o r el A g H B s d e l V H B .
q u e el V H D
cin del V H B
Respuesta
viral sostenida:
negativizacin d e la carga viral del
p a r a ser i n f e c t a n t e , s i n
e m b a r g o , p u e d e existir replicacin intracelular del A R N del V H D
V H C 2 4 semanas tras el f i n del t r a t a m i e n t o .
sin el V H B . El V H D p u e d e a p a r e c e r simultneamente c o n el V H B
Ausencia
( c o i n f e c c i n B y 5) o i n f e c t a r a u n a p e r s o n a c o n u n a infeccin c r -
de respuesta
viral sostenida:
ausencia d e n e g a t i v i -
zacin d e la carga viral del V H C 2 4 semanas tras el f i n del

t r a t a m i e n t o (MIR 00-01 F, 7).
156
Aun-
n e c e s i t a d e la c o l a b o r a -
nica por V H B
(Figura 1 0 1 ) .
(sobreinfeccin 5) ( M I R 0 7 - 0 8 , 2 2 9 ; M I R 9 7 - 9 8 , 5)
Epidemiologa
La infeccin p o r V H D sigue dos patrones epidemiolgicos. En pases
mediterrneos, la infeccin es endmica entre los pacientes q u e t i e n e n
hepatitis B, y parece q u e la e n f e r m e d a d se t r a n s m i t e p o r c o n t a c t o ntimo.
En reas n o endmicas, la infeccin est c o n f i n a d a , sobre t o d o , en drog a d i c t o s q u e u t i l i z a n la va intravenosa y hemoflicos (MIR 0 1 - 0 2 , 12).
A u n q u e n o se c o n o c e b i e n la i m p o r t a n c i a , parece q u e el V H D p u e d e
transmitirse tambin p o r va sexual y p e r i n a t a l .
de la infeccin por el VHD
Meses
En la coinfeccin B y 8 parece q u e existe u n discreto a u m e n t o del ries-
Figura 1 0 1 . Coinfeccin porVHB-VHD
go de hepatitis f u l m i n a n t e , sobre t o d o en d r o g a d i c t o s , c o n u n a m o r t a l i d a d en series recientes d e hasta el 5 % . En c a m b i o , la evolucin a la

Los m a r c a d o r e s d e los q u e se d i s p o n e para el e s t u d i o d e la infeccin
c r o n i c i d a d es la m i s m a q u e para la B sola.
por V H D s o n : HD-antgeno, A R N - V H D y los a n t i c u e r p o s a n t i - H D . En

la infeccin aguda, se p u e d e e n c o n t r a r en el suero d e los pacientes i n -
En la sobreinfeccin 8 la p r o b a b i l i d a d d e f a l l o heptico grave a u m e n t a
fectados el antgeno 8, pero s o l a m e n t e en la fase ms p r e c o z , y n u n c a
hasta u n 2 0 % , c o n alta m o r t a l i d a d acompaante. La cronificacin en
en la infeccin crnica.
la sobreinfeccin es prcticamente del 1 0 0 % .
El A R N - V H D se p u e d e e n c o n t r a r en el suero d e los pacientes i n f e c tados, s i e m p r e q u e haya replicacin t a n t o en infeccin a g u d a c o m o

en la crnica. Los a n t i c u e r p o s ant-8 se observan t a n t o en la infeccin
Diagnstico
aguda c o m o en la crnica; en la infeccin aguda son en ttulos bajos y

p r e d o m i n a n t e m e n t e d e t i p o I g M , y hay q u e tener en cuenta q u e p u e -
El diagnstico d e la infeccin p o r V H D se hace en base al e s t u d i o de
d e n tardar en aparecer hasta 3 0 o 4 0 das desde q u e se desarrollan los
los m a r c a d o r e s del virus B y virus D, en la coinfeccin se encontrar el
sntomas. En la infeccin crnica, se encontrar en ttulos altos, y son
I g M a n t i - H b c y en la sobreinfeccin el IgG anti-Hbc.
t a n t o d e t i p o I g M (siempre q u e haya replicacin) c o m o d e t i p o IgG

(Figura 1 0 2 ) .
H a y q u e tener en c u e n t a q u e el antgeno 8 desaparece del suero p r e c o z m e n t e y los a n t i c u e r p o s anti-8 p u e d e n tardar en aparecer 30-40
das, p o r l o q u e podra existir u n p e r i o d o en los q u e los m a r c a d o r e s del
| RECUERDA
En la infeccin p o r V H D , a d i f e r e n c i a d e p o r V H B , la p r e s e n c i a d e I g M
a n t i - V H D n o i m p l i c a infeccin a g u d a .
virus 8, e x c e p t o el A R N , seran negativos. Sin e m b a r g o , c o n las nuevas

tcnicas, a veces p u e d e detectarse ya la I g M a n t i - H D en la segunda
semana; en u n e s t u d i o reciente en el 5 0 % d e los pacientes l l e g a r o n a
coexistir el A g H D y la I g M a n t i - H D (MIR 0 2 - 0 3 , 5).
Profilaxis
AgHD
ARN-VHD
La p r o f i l a x i s se realiza v a c u n a n d o a los i n d i v i d u o s susceptibles frente
anti-HD total
al virus B. En pacientes infectados crnicamente p o r el V H B , n o existe

n i n g u n a f o r m a d e i n m u n o p r o f i l a x i s f r e n t e al virus 8, y la prevencin
ira d i r i g i d a a evitar las e x p o s i c i o n e s percutneas y a l i m i t a r el c o n t a c t o
HEPATITIS
ntimo c o n personas infectadas p o r el virus 8.
anti
Infeccin crnica por el VHD
-I
10
11
12
Meses
Figura 102. Sobreinfeccin por VHB
La infeccin crnica p o r V H D es ms grave q u e la infeccin crnica

slo p o r V H B , e v o l u c i o n a n d o a cirrosis hasta u n 5 0 % en 5-7 aos.
H a b i t u a l m e n t e t i e n e n lesiones d e hepatitis crnica a c t i v a c o n o sin
cirrosis. Estos p a c i e n t e s suelen presentar en su suero a n t i c u e r p o s antiL K M 3 ( M I R 0 2 - 0 3 , 5).
157

a
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o , el o b j e t i v o es la erradicacin t a n t o del virus
tadas a sus contactos ntimos. Afecta sobre t o d o a i n d i v i d u o s jvenes.
D c o m o d e l virus d e hepatitis B. Sin e m b a r g o , d e b i d o a q u e el H D V
Los brotes epidmicos de hepatitis E se han d a d o en pases p o c o desa-
f r e c u e n t e m e n t e i n h i b e la replicacin del virus B, los t r a t a m i e n t o s d i r i -
rrollados.
gidos especficamente a c o n t r o l a r la replicacin del V H B n o han sido

exitosos.
El nico m e d i c a m e n t o r e c o m e n d a d o para el t r a t a m i e n t o d e la i n f e c -
Particularidades clnicas de la infeccin por VHE
cin p o r virus d e hepatitis D es el interfern a, q u e se usa en dosis altas

y p o r p e r i o d o s p r o l o n g a d o s . U n a vez c o n s e g u i d a la erradicacin del
La infeccin p o r V H E o c u r r e sobre t o d o en jvenes-adultos, d a n d o l u -
virus D, debera tratarse el virus de hepatitis B.
gar a u n c u a d r o d e hepatitis colestsica. Quizs l o ms l l a m a t i v o es el
La m e j o r estrategia d e c o n t r o l d e la e n f e r m e d a d es la prevencin d e la
q u e p u e d e subir hasta el 2 0 % en el caso d e infeccin en m u j e r e s e m -
hepatitis B m e d i a n t e la vacunacin.
barazadas, sobre t o d o si estn en el tercer trimestre del e m b a r a z o , c o n
riesgo d e hepatitis f u l m i n a n t e en 1 - 2 % d e los casos en g e n e r a l , pero
una alta m o r t a l i d a d . N o e v o l u c i o n a a la c r o n i c i d a d .
32.6. Infeccin por el VHE
Diagnstico
Virologa
teccin en suero d e la I g M anti-VHE. La deteccin d e IgG anti-VHE es
El diagnstico d e infeccin aguda p o r V H E se hace m e d i a n t e la d e i n d i c a t i v o de infeccin pasada e i n m u n i d a d p e r m a n e n t e .
El virus d e la hepatitis E es u n virus A R N p a r e c i d o al V H A , p e r t e n e c i e n te al gnero h e r p e x v i r u s d e n t r o d e la f a m i l i a Caliciviridae.
El virus se
e l i m i n a p o r heces en la fase tarda del p e r i o d o d e incubacin, q u e es d e
Profilaxis
unas 5-6 semanas, a p a r e c i e n d o u n a respuesta d e a n t i c u e r p o s d e f o r m a

m u y t e m p r a n a en el curso d e la infeccin aguda.
La prevencin d e la infeccin p o r V H E va e n c a m i n a d a al c o n t r o l s a n i tario d e agua y a l i m e n t o s , tal y c o m o o c u r r e en el V H A .
Se p u e d e n observar t a n t o a n t i c u e r p o s d e t i p o I g M c o m o d e t i p o IgG
anti-VHE. Los A c I g M caen rpidamente despus d e la infeccin aguda,
En la T a b l a 5 8 se e x p o n e n a m o d o d e r e s u m e n , las caractersticas d e los
d e s a p a r e c i e n d o en pocas semanas. Los A c de t i p o IgG p u e d e n persistir
diferentes t i p o s d e hepatitis vricas.
al m e n o s d u r a n t e c u a t r o aos.
Epidemiologa
El m e c a n i s m o p r i n c i p a l d e transmisin es fecal-oral, parecindose al
32.7. Biopsia heptica y mtodos

alternativos para medir la fibrosis
V H A . A u n q u e estn descritas e p i d e m i a s p r o b a b l e m e n t e p o r c o n t a m i nacin del agua, existen tambin casos espordicos y aislados. Es rara,
La b i o p s i a heptica percutnea es u n p r o c e d i m i e n t o r e a l i z a d o b a j o
sin e m b a r g o , la transmisin d e persona a persona, d e personas infec-
c o n t r o l ecogrfico. Su m a y o r i n c o n v e n i e n t e es la p o s i b l e aparicin
VHA
GENOMA
CRONICIDAD
ARN
No
MECANISMO DE TRANSMISIN
Fecal-oral
ANTICUERPOS
CARACTERISTICAS
IgM agudo
M u y colestsica
IgG curacin
Corto periodo de viremia
AcHBc
Parental
VHB
ADN
Sexual
Vertical
Contacto
AcHBs
Presencia
AcHBe
Asocia astritis
M a y o r tasa d e c r o n i c i d a d
e n la i n f a n c i a
Replicacin
Parental
VHD
ARN
Sexual
Vertical
IgM agudo
IGG curacin
Coinfeccin/
sobreinfeccin c o n VHB
Elevada tasa d e c r o n i c i d a d
VHC
VHE
ARN
ARN
Si-
No
Desconocido
Fecal-oral
AcVHC
ARN-VHC
I g M VHE a g u d o
IgG VHE crnico
Tabla 58. Tabla r e s u m e n d e las caractersticas d e los d i f e r e n t e s t i p o s d e h e p a t i t i s vricas
158
M e j o r m t o d o diagnstico PCR
A l t o p o r c e n t a j e d e FHF
en gestantes
d e c o m p l i c a c i o n e s d e r i v a d a s d e la p u n c i n del hgado ( h e m o r r a g i a ,
d e s a r r o l l a d o u n a s e r i e d e p r o c e d i m i e n t o s p a r a m e d i r la r i g i d e z d e l
h e m a t o m a heptico) o de rganos v e c i n o s (puncin p l e u r a l y renal
parnquima heptico. El ms d e s t a c a d o d e e l l o s es el FibroScan,
f u n d a m e n t a l m e n t e ) q u e h a n c i t a d o u n a m o r t a l i d a d e n t r e el 0 , 1 -
q u e i n f o r m a e x c l u s i v a m e n t e d e l g r a d o d e f i b r o s i s sin r e f e r i r s e al
0 , 3 3 % e n d i f e r e n t e s series.
resto d e a l t e r a c i o n e s d e m a n e r a f i a b l e , r e p e t i b l e y n o i n v a s i v a . Su
La b i o p s i a p o r va t r a n s y u g u l a r slo se e m p l e a e n casos c o n c r e -
t a d i o s i n t e r m e d i o s d e f i b r o s i s y q u e n o est v a l i d a d o e n t o d a s las
t o s , e s p e c i a l m e n t e si e x i s t e coagulopata. El e s t u d i o d e la b i o p s i a
causas d e hepatopata.
p r i n c i p a l limitacin es su escasa s e n s i b i l i d a d p a r a i d e n t i f i c a r es-
p e r m i t e c o n o c e r t o d o s los c o m p o n e n t e s d e la lesin heptica: i n t e n s i d a d y distribucin d e n e c r o s i s , inflamacin y f i b r o s i s . C o m o
N o o b s t a n t e p u e d e sustituir a la b i o p s i a en n u m e r o s o s p a c i e n t e s
c o n s e c u e n c i a d e los i n c o n v e n i e n t e s d e la b i o p s i a heptica se h a n
a f e c t a d o s d e h e p a t i t i s C y B.
P a c i e n t e d e 2 5 a o s , a d i c t o a d r o g a s p o r v a p a r e n t e r a l , q u e a c u d e al h o s p i t a l por
1)
I n f e c c i n p o r e l v i r u s d e la h e p a t i t i s C.
p r e s e n t a r a s t e n i a , i c t e r i c i a y e l e v a c i n d e t r a s a m i n a s a s 2 0 v e c e s s u p e r i o r a los v a l o -
2)
I n f e c c i n p o r el v i r u s d e la h e p a t i t i s B.
Enfermedad de Wilson.
res n o r m a l e s , s i e n d o d i a g n o s t i c a d o d e h e p a t i t i s . S e r e a l i z a u n e s t u d i o s e r o l g i c o p a r a
3)
v i r u s c o n los s i g u i e n t e s r e s u l t a d o s : a n t i c u e r p o s a n t i - v i r u s C : p o s i t i v o . I g M a n t i - c o r e
4)
Hemocromatosis.
d e l v i r u s B: n e g a t i v o , A n t g e n o H B s p o s i t i v o ; A D N d e l v i r u s B n e g a t i v o . I g M a n t i v i r u s
5)
Dficit de a ^ a n t i t r i p s i n a .
D p o s i t i v o , I g G a n t i - c i t o m e g a l o v i r u s : p o s i t i v o , I g M anti v i r u s A : n e g a t i v o . C u l d e
los d i a g n s t i c o s q u e a c o n t i n u a c i n s e m e n c i o n a n es el m s p r o b a b l e ?
M I R 9 9 - 0 0 , 1 6 0 ; RC: 1
1)
H e p a t i t i s a g u d a A s o b r e u n p a c i e n t e c o n h e p a t i t i s C.
2)
H e p a t i t i s a g u d a B s o b r e u n p a c i e n t e c o n h e p a t i t i s C.
U n a m u j e r de 2 9 aos, V I H positiva, a d i c t a a la herona por va intravenosa, p r e s e n t a
3)
H e p a t i t i s a g u d a C e n u n p o r t a d o r d e v i r u s B.
a s t e n i a i n t e n s a d e d o s s e m a n a s d e e v o l u c i n . S e le o b j e t i v a n u n a s t r a n s a m i n a s a s
4)
H e p a t i t i s a g u d a C M V e n u n p a c i e n t e p o r t a d o r d e v i r u s C y B.
c o n v a l o r e s seis v e c e s s u p e r i o r e s al l m i t e a l t o d e l a n o r m a l i d a d . A g H B s p o s i t i v o ,
5)
Hepatitis aguda p o r sobreinfeccin 8 en u n p a c i e n t e c o n hepatitis I y C .
IgM anti-HBc negativo y anti-HD positivo. Ante este patrn serolgico, cul es su
diagnstico?
M I R 0 2 - 0 3 , 5; RC: 5
1)
Hepatitis D crnica.
2)
Hepatitis B aguda.
P a c i e n t e d e 2 9 a o s , c o n d a t o s histolgicos d e h e p a t i t i s c r n i c a e n l a b i o p s i a h e p t i c a
3)
Coinfeccin p o r el V H B y V H D .
y los datos analticos siguientes: G O T y G P T dos v e c e s por e n c i m a del lmite alto
4)
Portador de V H B y V H C .
5)
Sobreinfeccin p o r V H D e n un p o r t a d o r de A g H B s .
d e l a n o r m a l i d a d , b i l i r r u b i n a 0,2 m g / d l ; serologa v i r u s d e l a h e p a t i t i s B:
AgHBs(-),
A c H B s ( + ) , A c H B c ( + ) . A n t i c u e r p o s anti-virus C (+); c e r u l o p l a s m i n a y C u + s r i c o n o r m a l e s . C u l e s , e n t r e las s i g u i e n t e s , l a c a u s a m s p r o b a b l e d e l a h e p a t i t i s c r n i c a ?
RC: 5
159
FRMACOS E HGADO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es u n t e m a q u e h a s a l i d o m u y
p o c o e n el e x a m e n M I R . H a n
p r e g u n t a d o e s p e c i a l m e n t e la
Pl
La intoxicacin p o r p a r a c e t a m o l es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e p a t i t i s f u l m i n a n t e .
fT]
R e c u e r d a q u e , e n a l c o h l i c o s , p u e d e a p a r e c e r i n c l u s o c o n dosis teraputicas ( i n c l u s o c o n 2 g r a m o s ) .
(31
El antdoto, la N-acetilcistena, es e s p e c i a l m e n t e e f i c a z e n las p r i m e r a s 8 h o r a s postingestin.
intoxicacin por p a r a c e t a m o l .
Casi c u a l q u i e r medicacin p u e d e p r o d u c i r dao heptico. Los factores q u e f a v o r e c e n la acumulacin d e t o x i n a s

hepticas i n c l u y e n , alteraciones genticas, e n z i m a s q u e p e r m i t e n la acumulacin d e m e t a b o l i t o s txicos, c o m peticin c o n otros frmacos y deplecin de sustratos q u e son r e q u e r i d o s para d e t o x i f i c a r el m e t a b o l i t o .
33.1. Mecanismos de toxicidad

Existen dos m e c a n i s m o s g e n e r a l e s : u n o es la t o x i c i d a d d i r e c t a , en la q u e la h e p a t i t i s o c u r r e c o n u n a r e g u l a r i d a d p r e d e c i b l e , es d e p e n d i e n t e d e dosis, y el p e r i o d o d e l a t e n c i a tras la exposicin es h a b i t u a l m e n t e c o r t o ,
p o r e j e m p l o , el p a r a c e t a m o l . El s e g u n d o t i p o d e lesin sera el d e la i d i o s i n c r a s i a i n d i v i d u a l d e t e r m i n a d a
genticamente, n o d e p e n d i e n t e d e d o s i s , en el q u e a l g u n a s personas f o r m a n p r o d u c t o s txicos al m e t a b o l i zar el frmaco.
33.2. Factores de riesgo para dao heptico por frmacos

En el m e t a b o l i s m o d e u n frmaco i n t e r v i e n e n u n a serie d e variables q u e p u e d e n m o d i f i c a r su c a p a c i d a d hepatotxica; estas s o n : e d a d , sexo, d i e t a , e m b a r a z o , diabetes, enfermedades renales y hepticas (Tabla 5 9 ) .
33.3. Tipos de reacciones farmacolgicas
Toxicidad heptica por paracetamol

Se p r o d u c e u n a necrosis ms i m p o r t a n t e en la z o n a 3 del l o b u l i l l o , d o n d e hay ms c a n t i d a d d e e n z i m a s q u e met a b o l i z a n el frmaco y la tensin d e oxgeno es ms baja. Se v e n tambin c a m b i o s grasos c o n poca inflamacin.
QJ
Preguntas
- M I R 09-10, 33
- MIR 98-99, 50
160
La necrosis heptica es dosis d e p e n d i e n t e , producindose g e n e r a l m e n t e lesin c u a n d o se c o n s u m e n ms d e

10 g, a u n q u e la dosis es v a r i a b l e . El a l c o h o l a u m e n t a la t o x i c i d a d , habindose descrito u n c u a d r o d e n o m i n a d o
sndrome alcohol-acetaminofn
en el q u e algunos pacientes desarrollan f a l l o heptico grave c o n dosis bajas d e
p a r a c e t a m o l c u a n d o se asocia a a l c o h o l (MIR 9 8 - 9 9 , 5 0 ) .
CARACTERISTICAS
CLINICOPATOLGICAS
DAO AGUDO
EVOLUCIN
FRMACOS
Hepatitis crnica
Necrosis
activa
Fibrosis y cirrosis
hepatocelular
Colestasis
Esteatosis
Canalicular
- Ductular
Estrogenos
Amoxicilinacido clavulnico
- Microvesicular
- Valproico
- Hepatocanalicular
- Macrovesicular
FRMACOS
CRNICA
Sndrome d e
desaparicin de los
c o n d u c t o s biliares
- Colangitis
esclerosante
Esteatohepatitis
no alcohlica
Tetraciclinas
Metotrexato
Clorpromazina
Amiodarona
Tamoxifeno
elevacin
Se
sndrome
produce
moderada
de
histolgicas caractersticas d e
esteatohepatitis
(cuerpos
Mallory,
macrovesicu-
grasa
de
e n p o c o s meses.
Fenitona
Fibrosis heptica
- Sndrome d e
Budd-Chiari
Contraceptivos orales
- Contraceptivos orales
Vitamina A
Se da fibrosis en la mayora de
- Contraceptivos orales
producida
Peliposis heptica
Fibrosis
perisinusoidal
Adenomas
Tumores
parte de un
multisistmico.
una
grave
aguda o crnica,
lar y p o l i m o r f o n u c l e a r e s ) q u e
Lesiones vasculares
como
pueden
heptico
pueden e v o l u c i o n a r a cirrosis
Carbamazepina
Sulfonamidas
granulomatosa
fallo
las t r a n s a m i n a s a s c o n l e s i o n e s
- Alopurinol
Hepatitis
causar
de manera
Amiodarona
Fosfolipidosis
La a m i o d a r o n a y o t r o s c o m puestos relacionados
Angiosarcoma
Colangiocarcinoma
Esferoides
anabol izantes
Esteroides
anabolizantes
Tabla 5 9 . Expresin clinicopatolgica de la hepatotoxicidad por frmacos
los casos de t o x i c i d a d heptica

por frmacos,
pero
en algunos casos es el dato ms

p r o m i n e n t e . Generalmente es en
la z o n a 3, e x c e p t o en el m e t o trexato, q u e se da en la z o n a 1.
Tras la ingestin d e p a r a c e t a m o l , a las pocas horas se p r o d u c e n nuseas, vmitos; p o s t e r i o r m e n t e , se p r o d u c e una mejora. A l tercer o
El m e t o t r e x a t o es el e j e m p l o tpico de fibrosis heptica por frmaco.
c u a r t o da, el p a c i e n t e presenta los sntomas d e f a l l o heptico. El riesgo
A p a r e c e esta complicacin despus de t r a t a m i e n t o d u r a n t e largo t i e m -
de necrosis heptica se c o r r e l a c i o n a c o n los niveles sanguneos d e p a -
p o . U n a dosis a c u m u l a t i v a d e ms de 2 g es e s p e c i a l m e n t e peligrosa.
r a c e t a m o l en las p r i m e r a s 8 horas despus de la ingesta. El t r a t a m i e n t o
C o n a l c o h o l , a u m e n t a el riesgo. Las transaminasas n o r m a l e s no e x c l u -
c o n N-acetilcistena, sobre t o d o , si se i n i c i a d e n t r o de las p r i m e r a s 8
yen el d e s a r r o l l o de fibrosis heptica y cirrosis. La b i o p s i a heptica es la
horas despus de la ingestin, es eficaz en la proteccin de la necrosis
nica f o r m a de establecer el diagnstico. En general, se c o n s i d e r a q u e
heptica p o r p a r a c e t a m o l en i n d i v i d u o s q u e han t o m a d o una dosis su-
n o est i n d i c a d o hacer una b i o p s i a heptica p r e t r a t a m i e n t o a m e n o s
f i c i e n t e m e n t e alta. Incluso si se a d m i n i s t r a la N-acetilcistena despus
q u e haya a n o r m a l i d a d e s hepticas o sospecha de a l c o h o l i s m o . M u -
de esas primeras 8 horas, es eficaz para d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d del
chos clnicos realizan una b i o p s i a c u a n d o se ha a d m i n i s t r a d o una dosis
f a l l o heptico a g u d o si se p r o d u j e s e , a u n q u e ya n o tendra un efecto
total de 2 . 5 0 0 m g de m e t o t r e x a t o . La m e t i l d o p a y la v i t a m i n a A p u e d e n
p r o t e c t o r sobre la necrosis heptica.
dar un c u a d r o p a r e c i d o .
Hgado graso microvesicular
Lesiones vasculares hepticas por frmacos
Este t i p o de lesin anatomopatolgica es la p r o d u c i d a por el v a l p r o a t o
Se p u e d e observar dilatacin s i n u s o i d a l a n i v e l de la z o n a 1 c o n a n t i -
sdico. Hasta un 4 0 % de los pacientes q u e t o m a n v a l p r o a t o p u e d e n
c o n c e p t i v o s orales o c o n esteroides a n a b o l i z a n t e s . Se p u e d e observar
tener un ligero a u m e n t o de las transaminasas, q u e suelen n o r m a l i z a r s e
peliosis heptica, q u e son cavidades llenas de sangre, y q u e se han
i n c l u s o sin suspender la droga. Sin e m b a r g o , en un pequeo p o r c e n t a j e
descrito c o n a n t i c o n c e p t i v o s orales, c o n a n a b o l i z a n t e s , c o n t a m o x i f e -
de los pacientes se p r o d u c e una lesin heptica ms grave. Este t i p o
n o , c o n d a n a z o l y otros frmacos. Enfermedad v e n o o c l u s i v a heptica,
d e lesiones es ms f r e c u e n t e en nios, la mayora por d e b a j o de los
sobre t o d o c o n a l q u i l a n t e s . Sndrome de Budd-Chiari c o n a n t i c o n c e p -
10 aos. Es ms f r e c u e n t e en varones, y g e n e r a l m e n t e se presenta en
t i v o s orales (MIR 09-10, 33).
los p r i m e r o s dos meses de t r a t a m i e n t o y raramente despus d e los 12

meses de t r a t a m i e n t o . Parece q u e la h e p a t o t o x i c i d a d estara p r o d u c i d a
p o r un m e t a b o l i t o del cido v a l p r o i c o . El m e c a n i s m o parece ser txico
e idiosincrsico. O t r o s frmacos q u e p u e d e n p r o d u c i r esta alteracin
Hepatitis aguda
son: t e t r a c i c l i n a s , a s p i r i n a , z i d o v u d i n a y d i d a n o s i n a .
Es el c u a d r o p r o d u c i d o , por e j e m p l o , por la i s o n i a c i d a . La alteracin de
Esteatohepatitis no alcohlica (fosfolipidosis)
las transaminasas en pacientes tratados c o n i s o n i a c i d a o c u r r e hasta en

el 2 0 % de los casos, d e n t r o de las primeras semanas del t r a t a m i e n t o . En
la mayora de los pacientes, sin retirar el t r a t a m i e n t o , las transaminasas
v u e l v e n a valores n o r m a l e s . Sin e m b a r g o , en un 1 % de ellos p u e d e n
A u n q u e las l e s i o n e s d e hgado graso se v e n c o n ms
frecuencia
llegar a desarrollar u n c u a d r o i n d i s t i n g u i b l e de una hepatitis a g u d a v-
c o n el a l c o h o l , los e s t e r o i d e s , la a m i o d a r o n a y a l g u n o s o t r o s frma-
rica. Parece ser q u e el m e c a n i s m o de produccin d e las lesiones es
c o s p u e d e n p r o d u c i r este c u a d r o s i m i l a r a u n a h e p a t i t i s a l c o h l i c a .
m i x t o por una reaccin txica y una reaccin idiosincrsica. La c o m -
161

a
binacin c o n d e t e r m i n a d o s i n d u c t o r e s enzimticos, c o m o r i f a m p i c i n a
m u l a n d o una e n f e r m e d a d b i l i a r , fiebre, p r u r i t o e i c t e r i c i a . Puede haber
o a l c o h o l , a u m e n t a el riesgo. El c u a d r o d e hepatitis p o r i s o n i a c i d a se
e o s i n o f i l i a y l i n f o c i t o s atpicos.
ve c o n ms f r e c u e n c i a en mujeres sobre los 5 0 aos. A los 2-3 meses

de t r a t a m i e n t o se desarrollan sntomas inespecficos c o m o a n o r e x i a ,
O t r o s frmacos q u e p u e d e n dar esta lesin son el c o t r i m o x a z o l , r i f a m -
disminucin d e peso y, p o s t e r i o r m e n t e , ictericia y datos d e lesin h e -
p i c i n a , n a f c i l i n a , c a p t o p r i l y estrgenos. El estradiol y otros c o m p u e s t o s
ptica. La hepatitis g e n e r a l m e n t e se resuelve rpidamente al retirar el

frmaco, pero si se desarrolla i c t e r i c i a , p u e d e tener hasta u n 1 0 % d e
mortalidad.
D u r a n t e el t r a t a m i e n t o c o n I N H , n o est i n d i c a d o realizar m e d i d a s d e
transaminasas peridicamente. La m e t i l d o p a tambin p u e d e p r o d u c i r
un c u a d r o de hepatitis aguda. En el 5 % d e los q u e la t o m a n , hay u n
se ha d e m o s t r a d o q u e d i s m i n u y e n el f l u j o b i l i a r y la ATPasa Na -K ,
+
p r o d u c e n c a m b i o s en las u n i o n e s celulares y alteran la f l u i d e z de la

membrana hepatocitaria.
Hepatitis crnica
a u m e n t o sintomtico de las transaminasas q u e se n o r m a l i z a a pesar d e

c o n t i n u a r el t r a t a m i e n t o .
Puede p r o d u c i r s e c o n m e t i l d o p a , oxifenisatina (un t i p o de laxante),
Lo ms f r e c u e n t e es u n a m u j e r posmenopusica q u e ha estado t o m a n -
o t r o s c o m p u e s t o s . La m e t i l d o p a p u e d e p r o d u c i r u n a f o r m a i n d o l e n -
d o m e t i l d o p a d u r a n t e 1-4 semanas. La reaccin aparece g e n e r a l m e n t e
te d e lesin heptica, p a r e c i d a a u n a h e p a t i t i s c r n i c a a u t o i n m u -
nitrofurantona, k e t o c o n a z o l , p a r a c e t a m o l , t r a z o d o n a , fenitona y
en los p r i m e r o s tres meses. Puede dar hepatitis crnica. N o obstante, es
nitaria c o n h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a y anticuerpos antinucleares.
algo m u y i n f r e c u e n t e , ya q u e es u n frmaco m u y p o c o u t i l i z a d o .
C u a n d o se h a c e el diagnstico, el p a c i e n t e p u e d e estar ya e n fase

cirrtica.
El k e t o c o n a z o l es o t r o frmaco q u e p u e d e p r o d u c i r h e p a t i t i s a g u da y se o b s e r v a u n a u m e n t o r e v e r s i b l e d e las t r a n s a m i n a s a s en el
5 - 1 0 % d e los p a c i e n t e s q u e l o t o m a n . Es ms f r e c u e n t e e n m u j e r e s
m a y o r e s , obesas, q u e la h a n t o m a d o p o r l o m e n o s d u r a n t e c u a t r o
Granulomatosis heptica
s e m a n a s y n u n c a m e n o s d e d i e z das. La reaccin es idiosincrsica;

puede dar hepatitis crnica.
U n a gran v a r i e d a d d e frmacos p u e d e n p r o d u c i r g r a n u l o m a s n o caseificantes en hgado, parecidos a los d e la sarcoidosis. El c u a d r o clnico
Hepatitis alrgica
Frmacos c o m o la fenitona p u e d e n causar u n a reaccin alrgica sistmica c a r a c t e r i z a d a p o r f i e b r e , rash, linfadenopata, e o s i n o f i l i a y p r e -
es s i m i l a r al p r o d u c i d o en otras f o r m a s d e hepatitis g r a n u l o m a t o s a : f e brcula, fatiga crnica y raramente i c t e r i c i a .
Hepatitis isqumica
sencia d e eosinfilos o g r a n u l o m a s en la b i o p s i a heptica. Se p r o d u c e

tanto citlsis c o m o colestasis. Los m e c a n i s m o s responsables d e estas
C u a l q u i e r frmaco q u e p u e d a p r o d u c i r u n a hipotensin grave p u e d e
reacciones alrgicas y hepatotxicas son d e s c o n o c i d o s , pero su lenta
p r o d u c i r s e c u n d a r i a m e n t e u n a hepatitis isqumica. Pero, i n d e p e n -
resolucin sugiere q u e el alrgeno p e r m a n e c e en la s u p e r f i c i e d e los
d i e n t e m e n t e d e este m e c a n i s m o , est d e s c r i t o este t i p o d e lesin h e -
h e p a t o c i t o s por semanas o meses.
ptica c o n drogas tales c o m o cocana, p r e p a r a d o s d e liberacin r e t a r d a d a d e cido nicotnico y c o n m e t i l e n d i o x i a n f e t a m i n a ("xtasis").
Este sndrome d e hepatitis p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d da lugar a u n c u a d r o

mononuclesico q u e p u e d e c o n f u n d i r s e c o n u n a e n f e r m e d a d viral o
una faringitis estreptoccica, d e tal f o r m a q u e el agente n o se retire a
pesar d e signos d e hepatitis y t e r m i n e en u n a f o r m a grave d e sndrome
Tumores hepticos. Adenomas
de Stevens-Johnson. El t r a t a m i e n t o consiste en r e t i r a r l o . Adems d e la

fenitona, otros frmacos q u e p u e d e n dar este c u a d r o s o n : f e n o b a r b i t a l ,
El r i e s g o r e l a t i v o se i n c r e m e n t a 1 1 6 v e c e s tras c i n c o aos d e t o m a
carbamazepina, AINE, sulfamidas, antitiroideos, dantroleno y amoxici-
d e a n t i c o n c e p t i v o s o r a l e s ( A O ) y 5 0 0 v e c e s tras siete a o s . El 9 0 %
lina-cido clavulnico.
d e los a d e n o m a s hepticos se c o r r e l a c i o n a c o n c o n s u m o s d e A O
d u r a n t e al m e n o s u n a o . El t u m o r p u e d e d i s m i n u i r al s u s p e n d e r la
Colestasis hepatocanalicular
m e d i c a c i n y r e c u r r i r si se v u e l v e a a d m i n i s t r a r o e n el e m b a r a z o .
Los a d e n o m a s asociados c o n andrgenos son m e n o s sintomticos y
c o n m e n o s t e n d e n c i a a r o m p e r s e . Los esteroides a n a b o l i z a n t e s p r o d u -
En este caso, las reacciones son p r e d o m i n a n t e m e n t e colestsicas, a u n q u e
cen c o n ms f r e c u e n c i a a d e n o m a s mltiples.
tambin hay fallo hepatocelular. Es el caso de la c l o r p r o m a c i n a , c o n la

que se desarrolla colestasis en a p r o x i m a d a m e n t e el 1 - 2 % de los q u e la t o m a n , y generalmente, en las primeras semanas de i n i c i a d o el tratamiento.
Carcinoma hepatocelular
El c u a d r o es t a n t o p o r t o x i c i d a d d i r e c t a c o m o p o r reaccin idiosincrsica. La e r i t r o m i c i n a p u e d e dar u n c u a d r o s i m i l a r ; las reacciones hep-
A d i f e r e n c i a d e l o q u e es ms f r e c u e n t e , los asociados a frmacos sue-
ticas p o r e r i t r o m i c i n a suelen estar g e n e r a l m e n t e asociadas al estolato,
len aparecer sin lesiones d e hepatitis o cirrosis subyacente. H a sido
pero tambin han sido i n v o l u c r a d o s el p r o p i o n a t o y el e t i l s u c c i n a t o .
descrito c o n la t o m a d e andrgenos, sobre t o d o en casos d e sndrome
El c o m i e n z o es 1-4 semanas despus d e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o , g e n e -
d e Fanconi o a n e m i a aplsica. La asociacin c o n A O es c o n t r o v e r t i d a ,
r a l m e n t e c o n d o l o r en h i p o c o n d r i o d e r e c h o , q u e suele ser grave, s i -
pero se piensa q u e el riesgo relativo d e h e p a t o c a r c i n o m a a u m e n t a 7-20
162
veces en mujeres d e 20-50 aos q u e han t o m a d o A O d u r a n t e ms d e
meses previos y, d a d o q u e la hepatitis p o r frmacos p u e d e ser fatal, se
o c h o aos.
d e b e suspender t o d o frmaco p o t e n c i a l m e n t e txico.
33.4. Diagnstico, tratamiento

y prevencin
te para c o m p r o b a r q u e existe mejora en unos das. A l g u n o s frmacos,
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es retirar el frmaco y v i g i l a r c u i d a d o s a m e n c o m o la amoxicilina-cido clavulnico o la fenitona, p u e d e n dar lugar

a u n sndrome q u e e m p e o r a d u r a n t e varias semanas, a pesar d e retirar
el frmaco, y tarda varios meses en resolverse c o m p l e t a m e n t e .
Si hay signos clnicos o de l a b o r a t o r i o d e f a l l o heptico, se d e b e h o s p i U n o d e los aspectos ms i m p o r t a n t e s es establecer b i e n la cronologa
talizar al p a c i e n t e . El pronstico d e p a c i e n t e s c o n f a l l o heptico a g u d o
entre la aparicin d e la hepatopata y la administracin d e u n frmaco.
por r e a c c i o n e s idiosincrsicas a frmacos es m a l o , c o n u n a m o r t a l i d a d
C u a n d o u n p a c i e n t e se presenta c o n alteraciones hepticas, se d e b e
superior al 8 0 % . Los esteroides se han u t i l i z a d o en casos de hepatitis
hacer u n a historia d e t o d o s los frmacos q u e ha t o m a d o en los tres
por h i p e r s e n s i b i l i d a d , pero n o est d e m o s t r a d a su e f i c a c i a .
En u n paciente alcohlico, sin e v i d e n c i a alguna de c o m p r o m i s o h e m o d i n m i c o , q u e
3)
Hepatitis isqumica aguda,
d e s a r r o l l a i n s u f i c i e n c i a h e p t i c a a g u d a t r a s u n a s e m a n a d e c e f a l e a i n e s p e c f i c a , tra-
4)
Ingesta a c c i d e n t a l d e m e t a n o l .
t a d a c o n a n a l g s i c o s c o m e r c i a l e s , u n v a l o r d e G P T ( A L T ) m a y o r d e 8 . 0 0 0 Ul/I d e b e
5)
Hepatitis infecciosa aguda,
sugerir:
M I R 9 8 - 9 9 , 5 0 ; RC: 2
1)
O b s t r u c c i n c o m p l e t a d e la va b i l i a r p r i n c i p a l .
2)
T o x i c i d a d p o r acetaminofn (paracetamol).
163
34.
HEPATITIS CRNICA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es u n t e m a e n e l q u e h a n
preguntado fundamentalmente
[Y]
c r n i c a s . A s i m i s m o , se d e b e
r e p a s a r s o m e r a m e n t e las
hepatitis autoinmunitarias,
e s p e c i a l m e n t e la serologa y
diagnstico.
La afectacin histolgica por los virus o c u r r e d e i n i c i o f u n d a m e n t a l m e n t e e n e s p a c i o portal o periportal,

mientras q u e los txicos c o m o el a l c o h o l lo p r o d u c e n e n la z o n a central del lobulillo heptico.
la histologa d e las h e p a t i t i s
["2~)
El requisito m n i m o para c o n s i d e r a r hepatitis crnica a c t i v a es la rotura d e la m e m b r a n a limitante c o n i n i c i o

de n e c r o s i s parcelar perifrica.
El diagnstico d e hepatitis autoinmunitaria (HAI) i n c l u y e criterios serolgicos, histolgicos, clnicos, d e e x clusin d e otras hepatopatas, etc. R e c u e r d a q u e los A N A son tpicos de la H A I tipo 1 y los anti-KLM-1 d e
la HAI tipo 2.
Se c o n s i d e r a u n a h e p a t i t i s c r n i c a , e n g e n e r a l , c u a n d o la i n f l a m a c i n heptica p e r s i s t e ms all d e seis

meses. En n u e s t r o m e d i o , la c a u s a ms f r e c u e n t e s o n las hepatopatas vricas (B, C y D ) , y d e n t r o d e
e l l a s , la i n f e c c i n c r n i c a p o r V H C , p e r o t a m b i n p u e d e ser p r o d u c i d a p o r f r m a c o s , a l c o h o l , a u t o i n m u n i t a r i a ; e n g e n e r a l , t o d a hepatopata q u e p u e d a e v o l u c i o n a r a c i r r o s i s pasa p o r e s t a d i o s histolgicos
p r e v i o s c o m p a t i b l e s c o n h e p a t i t i s c r n i c a . H e p a t i t i s c r n i c a es u n diagnstico histolgico y, p o r l o t a n t o ,
s i e m p r e se p r e c i s a u n a b i o p s i a . En este t e m a , se tratarn los a s p e c t o s a n a t o m o p a t o l g i c o s y las h e p a t i t i s
autoinmunitarias.
34.1. Clnica y diagnstico

La mayora d e los pacientes c o n hepatitis crnica estn asintomticos, y se sospecha la e n f e r m e d a d al detectarse
una elevacin persistente d e las transaminasas. Otras veces se d i a g n o s t i c a al hacer el s e g u i m i e n t o d e una h e p a titis aguda q u e n o e v o l u c i o n a a la resolucin. O c a s i o n a l m e n t e , los pacientes se q u e j a n d e astenia, molestias en
h i p o c o n d r i o d e r e c h o o fatiga p r e c o z c o n el e j e r c i c i o .
Los datos d e l a b o r a t o r i o son tambin inespecficos, salvo los d i r i g i d o s al estudio etiolgico (marcadores vricos,
a u t o a n t i c u e r p o s , etc.). A l f i n a l , el diagnstico requiere u n a b i o p s i a heptica, q u e adems p u e d e aportar datos
acerca d e la etiologa.
34.2. Clasificacin anatomopatolgica

Hepatitis crnica persistente
(JJ
Preguntas
- M I R 0 4 - 0 5 , 12
- MIR 03-04, 2 6 0
- M I R 0 1 - 0 2 , 11
164
Es u n a e n f e r m e d a d a u t o l i m i t a d a q u e n o se asocia c o n dao heptico p r o g r e s i v o . A veces c o r r e s p o n d e a la

recuperacin retardada d e u n e p i s o d i o a g u d o , p e r o p u e d e d e m o r a r aos en curar. Histologa: hay infiltracin
p r e d o m i n a n t e m e n t e l i n f o c i t a r i a l i m i t a d a al espacio p o r t a l . N o se observan lesiones destructivas ni i n f i l t r a d o
i n f l a m a t o r i o l o b u l i l l a r . La m e m b r a n a l i m i t a n t e est conservada. Puede haber u n a mnima fibrosis p e r i p o r t a l .
G e n e r a l m e n t e , estos i n d i v i d u o s estn asintomticos.
Hepatitis crnica lobular
|RECUERDA
El c a s o c l n i c o d e u n a h e p a t i t i s a u t o i n m u n i t a r i a l o plantearn e n u n a
m u j e r , e n la q u e nos d e s c a r t a n otras causas d e la h e p a t i t i s y d a n ttulos
d e algn a u t o a n t i c u e r p o ( p u e d e t e n e r a l g u n a otra a u t o i n m u n i t a r i a c o m o
En este caso, adems d e las lesiones vistas en la hepatitis crnica per-
antecedente).
sistente, existen focos d e necrosis e inflamacin en el lbulo heptico,

parecindose a lo q u e es una hepatitis a g u d a en resolucin.
T i e n e u n c u r s o f l u c t u a n t e y heterogneo, lo q u e d e t e r m i n a la v a r i a b i l i d a d d e sus manifestaciones clnicas. La historia natural d e esta e n -
Hepatitis crnica activa
f e r m e d a d demuestra q u e se trata d e u n a hepatopata p o t e n c i a l m e n t e

grave y d e m a l pronstico en los pacientes n o tratados, e v o l u c i o n a n d o
a cirrosis e i n s u f i c i e n c i a heptica. Es f r e c u e n t e q u e se asocie a otros
Enfermedad progresiva, q u e sin t r a t a m i e n t o t e r m i n a en cirrosis. H i s -
trastornos inmunolgicos, c o n f o r m a n d o u n proceso sistmico. Las e n -
tologa: se caracteriza p o r infiltracin l i n f o c i t a r i a o l i n f o p l a s m o c i t a r i a
f e r m e d a d e s ms f r e c u e n t e m e n t e r e l a c i o n a d a s son la t i r o i d i t i s , la d i a b e -
portal y p e r i p o r t a l c o n necrosis " e n s a c a b o c a d o s " , q u e p u e d e a v a n z a r
tes m e l l i t u s t i p o 1 , la e n f e r m e d a d celaca, los trastornos reumatolgicos
a necrosis en p u e n t e , fibrosis p e r i p o r t a l progresiva, fibrosis en p u e n -
y la colitis ulcerosa (Tabla 6 0 ) .
te p o r t o p o r t a l y p o r t o c e n t r a l y f i n a l m e n t e cirrosis. C u a n d o la necrosis
en p u e n t e se hace c o n f l u e n t e , la e n f e r m e d a d t i e n e u n a m o r t a l i d a d del
5 0 % a los c i n c o aos. El d a t o histolgico mnimo para h a b l a r d e u n a
hepatitis crnica activa es la necrosis parcelar perifrica (necrosis d e la
m e m b r a n a l i m i t a n t e ) (MIR 0 3 - 0 4 , 2 6 0 ) . Suelen presentar sntomas en
g r a d o v a r i a b l e , sobre t o d o astenia (Figura 1 0 3 ) .
Para v a l o r a r el grado d e a c t i v i d a d histolgica de la e n f e r m e d a d se u t i l i za el ndice d e K n o d e l l , el d e Ishak o el d e M E T A V I R .
Tiroiditis autoinmunitaria
PTI
Miastenia gravis
Paniculitis
Enfermedad de Graves
Diabetes mellitus
Fibrosis p u l m o n a r
S n d r o m e hipereosinfilo
Colitis ulcerosa
Diabetes inspida
Sndrome d e Sjgren
Pericarditis
A n e m i a hemoltica
Enfermedad celaca
Glomerulonefritis
Enf. mixta del tejido conjuntivo
Polimiositis
Tabla 60. Enfermedades asociadas a la HAI

Hepatitis
aguda
alcohlica
Espacio portal:
a. heptica
v. portal
conductillo biliar
Vena
centrolobulillar
Hialina de
Mallory
Clnicamente los pacientes p u e d e n estar asintomticos, presentar sntomas inespecficos c o m o astenia y, en a l g u n o s casos, p u e d e presentarse
c o m o u n f a l l o heptico f u l m i n a n t e .
El diagnstico se h a c e en base a datos clnicos, la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a , las alteraciones histolgicas, la exclusin d e otras h e p a t o p a tas y la presencia d e gran c a n t i d a d d e a u t o a n t i c u e r p o s en el suero de
Esteatosis
estos p a c i e n t e s (MIR 0 1 - 0 2 , 11). Para establecer el diagnstico se ha

p r o p u e s t o u n sistema d e puntuacin q u e evala datos clnicos, bioqum i c o s , serolgicos e histolgicos, as c o m o la eficacia del t r a t a m i e n t o
Hepatocito
en "vidrio
esmerilado"
con corticoides.
^MJ^L
, "
MUmp-
Cuerpo de
Councilman
Lesin en
"sacabocados"
de la placa
limitante
Hepatitis
crnica
persistente
A c t u a l m e n t e se d i s t i n g u e n dos tipos d e H A I segn presenten a u t o a n t i c u e r p o s A N A y/o S M A (tipo 1) o anti-LKM-1 y/o anti-LC-1 (tipo 2)
(Tabla 6 2 ) .
Portitis crnica
Hepatitis
aguda
viral
La clasificacin d e la H A I en funcin d e los distintos patrones d e a u t o a n t i c u e r p o s ha f a c i l i t a d o el m a n e j o d e estos p a c i e n t e s (Tabla 6 1 ) .
Hepatitis
crnica
activa
Figura 103. Histopatologa d e la hepatitis
Antinucleares (ANA)
HAI t i p o 1
Anti-msculo liso (AML)
HAI t i p o 2
Anti-LKM-1
pANCA
Anti-citosol heptico 1
34.3. Hepatitis autoinmunitaria (HAI)

La H A I es u n a hepatopata n e c r o i n f l a m a t o r i a crnica y progresiva d e
Anti-Ag soluble heptico (SLA)
HAI t i p o 3
Antiprotenas d e hgado y pncreas (LP)
OTROS AUTOANTICUERPOS
Antirreceptor de la asialoglicoprotena
especfica heptica
Tabla 61. Autoanticuerpos y clasificacin de la HAI
etiologa d e s c o n o c i d a m e d i a d a p o r una reaccin i n m u n i t a r i a frente a

autoantgenos h e p a t o c i t a r i o s en el c o n t e x t o d e u n trastorno d e la inmunorregulacin. A f e c t a a a m b o s sexos y a todas las edades p e r o es
El diagnstico d i f e r e n c i a l d e las e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s hepti-
m u c h o ms p r e v a l e n t e en la m u j e r . Es ms f r e c u e n t e en la raza b l a n c a
cas hay q u e r e a l i z a r l o f u n d a m e n t a l m e n t e c o n la cirrosis b i l i a r p r i m a r i a
y en p o b l a c i o n e s europeas.
y la c o l a n g i t i s esclerosante p r i m a r i a (Tabla 6 3 ) .
165

a
HAI T I P O 1
El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o es la n o r m a l i z a -
HAI T I P O 2
cin bioqumica c o m p l e t a , la resolucin h i s -
Autoantkuerpos
ANA, SMA, p A N C A
Anti-LKM-1, anti-LC-1
Edad d e presentacin
Cualquier edad
Infancia y a d u l t o s j v e n e s
Sexo
Mujeres ( 7 5 % )
Mujeres ( 9 5 % )
Distribucin geogrfica
Mundial
M u n d i a l , rara e n E E U U
m i e n t o c u a n d o existe elevacin de las t r a n -
Gravedad
Variada
G e n e r a l m e n t e grave
saminasas d e al m e n o s dos veces p o r e n c i m a
Fracaso del tratamiento
Raro
Frecuente
Recidiva tras tratamiento
Variable
Frecuente
tolgica de la a c t i v i d a d n e c r o i n f l a m a t o r i a , la
remisin d e la sintomatologa clnica y evitar
recidivas d e la e n f e r m e d a d . Se i n d i c a trata-
de l o n o r m a l c o n d a t o histolgico a s o c i a d o .
El t r a t a m i e n t o de i n i c i o r e c o m e n d a d o son los
Tabla 62. Tipos d e HAI
esteroides, u t i l i z a d o s solos o en dosis m e n o res, asociados a a z a t i o p r i n a , d i s m i n u y e n d o

as los efectos s e c u n d a r i o s y la f r e c u e n c i a de
Mujenhombre
Alteraciones analticas
predominantes
E l e v a c i n Ig
Autoantkuerpos
Asociacin HLA
Histologa
Colangiografa
recadas. N o se d e b e n u t i l i z a r pautas en das
4:1
9:1
1:2
GOT.GPT
G G T , FA
G G T , FA
IgG
IgM
IgG, IgM
AMA
pANCA
ternativos d i s p o n i b l e s la c i c l o s p o r i n a , el ta-
DR8
B8, D R 3 , D R 4
c r o l i m u s , el m i c o f e n o l a t o m o f e t i l o , la 6-MP
Destruccin c o n d u c t o s
Lesin fibrtica c o n d u c t o s
y el r i t u x i m a b entre otros. En estadios t e r m i -
biliares
biliares
nales, el trasplante heptico es u n a opcin.
Dilatacin/estenosis
C o m o enfermedad que puede evolucionar a
ANA, SMA, LKM-1, p A N C A ,

SLA
A 3 , B8, D R 3 , D R 4
Hepatitis nterfase
Normal
Normal
alternos.
A l g u n o s pacientes n o r e s p o n d e n al
trata-
m i e n t o estndar, s i e n d o los tratamientos a l -
c o n d u c t o s biliares
cirrosis, tiene riesgo de degenerar en hepato-
Tabla 63. Diagnstico diferencial d e la HAI
carcinoma.
E n f e r m a d e 7 2 a o s q u e c o n s u l t a p o r q u e , d e s d e h a c e al m e n o s 5 a o s , t i e n e l a s
1)
t r a n s a m i n a s a s ligeramente e l e v a d a s ( n u n c a p o r e n c i m a d e 1 0 0 U l / m l ) . Es l i g e r a m e n te o b e s a ( n d i c e d e m a s a c o r p o r a l = 2 8 ) y n o s e e n c u e n t r a m a l . N o b e b e a l c o h o l ,
n o t o m a m e d i c a m e n t o s d e f o r m a h a b i t u a l , los m a r c a d o r e s d e v i r u s d e h e p a t i t i s B
y C s o n n e g a t i v o s y l a a n a l t i c a h a b i t u a l es n o r m a l ,
salvo AST ( G O T ) 82 Ul/ml y
A L T (gpt) 1 0 7 U l / m l , c o n g a m m a g l o b u l i n a d e 1,8 g/dl e I g G d e 1 . 7 0 0 m g / d l . T i e n e

a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s p o s i t i v o s a 1/80 y a n t i - l i b r a l i s a a 1 / 1 6 0 . C u l s e r a e l
siguiente paso?
166
R e c o m e n d a r q u e n o r m a l i c e s u p e s o , p o r q u e c o n e l l o es p r o b a b l e q u e lo h a g a n las
alteraciones analticas.
2)
Indicar la prctica d e u n a biopsia heptica.
3)
Iniciar tratamiento c o n prednisona y azatioprina.
4)
Iniciar tratamiento c o n cido
5)
T r a n q u i l i z a r a la e n f e r m a p o r lo i r r e l e v a n t e d e s u p r o c e s o .
MIR 04-05, 12; R C : 2
ursodesoxiclico.
TRASTORNOS HEPTICOS ASOCIADOS

AL C O N S U M O DE ALCOHOL
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
En este t e m a , es c o n v e n i e n t e
T"l
e n f o c a r el e s t u d i o
e s p e c i a l m e n t e al diagnstico
En la hepatopata a l c o h l i c a , r e c u e r d a q u e la G O T / A S T es m a y o r q u e la GPT/ALT.
La h i a l i n a d e M a l l o r y es m u y s u g e s t i v a d e hepatopata a l c o h l i c a , p e r o n o especfica. P u e d e a p a r e c e r e n la
LD
a n a l t i c o d e esta e t i o l o g a .
esteatosis n o a l c o h l i c a , d i a b e t e s m e l l i t u s , u s o d e c o r t i c o i d e s o a m i o d a r o n a , c i r r o s i s b i l i a r p r i m a r i a o estados
d e colestasis p r o l o n g a d a s , dficit d e v i t a m i n a A y e n f e r m e d a d d e W i l s o n .
CU
La e s t e a t o h e p a t i t i s n o a l c o h l i c a es u n diagnstico d e exclusin, e n a u s e n c i a d e otras etiologas e n p a c i e n t e s

g e n e r a l m e n t e o b e s o s , c o n sndrome metablico, h i p e r l i p e m i a s , e t c .
El espectro d e lesiones hepticas p r o d u c i d a s p o r a l c o h o l es m u y v a r i a b l e . Est en relacin, sobre t o d o , c o n la

c a n t i d a d d i a r i a d e a l c o h o l c o n s u m i d o (20g/d en la m u j e r y 40-80g/d en el h o m b r e ) y el t i e m p o d e c o n s u m o
de a l c o h o l (generalmente d u r a n t e ms d e c i n c o aos). Por otra parte, existe u n a s u s c e p t i b i l i d a d i n d i v i d u a l q u e
e x p l i c a el p o r qu s o l a m e n t e u n 1 5 - 2 0 % d e los alcohlicos d e s a r r o l l a n cirrosis. Las mujeres p u e d e n tener dao
heptico p o r a l c o h o l c o n u n c o n s u m o m e n o r q u e los h o m b r e s . Se d i s t i n g u e n tres patrones anatomopatolgicos,
q u e m u c h a s veces c o e x i s t e n (Tabla 6 4 ) .
HEPATITIS V R I C A
Degeneracin balonizante
HEPATITIS ALCOHLICA
Degeneracin hialina de Mallory
C u e r p o s d e C o u n c i l m a n (apoptticos)
Infiltrado inflamatorio llfocitario
Infiltrado inflamatorio d e PMN (MIR

01-02,246)
Alteraciones portales y
peri portales
35.1. Hgado graso

alcohlico
Alteraciones centrolobulillares
(penivenulares)
Tabla 64. Diagnstico diferencial entre hepatitis a g u d a vrica y alcohlica
Se p r o d u c e p o r acumulacin d e t r i glicridos en f o r m a d e grandes gotas

de grasa en las clulas del parnquim a heptico, sobre t o d o en las zonas
c e n t r o l o b u l i l l a r e s . Es la lesin hept i c a ms f r e c u e n t e m e n t e e n c o n t r a d a .
El hgado es g r a n d e (hasta 6 kg) y pl i d o a m a r i l l e n t o . El espectro clnico
de la esteatosis heptica (Figura 104)
por a l c o h o l vara desde hepatomegalia silente asintomtica
(encontrada
en la mayora d e los casos) hasta f a l l o

h e p a t o c e l u l a r grave c o n colestasis e
hipertensin p o r t a l , a u n q u e esto l t i m o n o es f r e c u e n t e . O t r a c o m p l i c a cin rara d e la esteatosis heptica es
GQ
Preguntas
el sndrome de Z i e v e , q u e se c a r a c t e riza p o r esteatosis heptica, h i p e r l i p i -
- M I R 0 5 - 0 6 , 11
- M I R 0 4 - 0 5 , 11
- MIR 03-04, 184
- MIR 01-02, 2 4 6
- M I R 0 0 - 0 1 , 15
- MIR 99-00, 156
- MIR 98-99F, 1
d e m i a , a n e m i a hemoltica, i c t e r i c i a y
d o l o r a b d o m i n a l . Los pacientes c o n
hgado graso alcohlico p u e d e n m o rir sbitamente, p r o b a b l e m e n t e p o r
e m b o l i s m o s grasos al pulmn o ce-
167

a
rebro, p o r h i p o g l u c e m i a , p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d adrenrgica y/o retirada
p r i m e r o s das tras su ingreso en u n h o s p i t a l , a pesar d e dejar el a l c o h o l .
sbita d e a l c o h o l .
En la exploracin fsica suelen presentar h e p a t o m e g a l i a d o l o r o s a y sig-
En c u a n t o a los hallazgos del l a b o r a t o r i o , a veces se p u e d e e n c o n t r a r
a n e m i a en el 5 0 - 6 0 % d e los pacientes, l e u c o c i t o s i s , o c a s i o n a l m e n t e
nos d e hipertensin p o r t a l . En c u a n t o al l a b o r a t o r i o , p u e d e observarse

leucocitosis. Es f r e c u e n t e la m a c r o c i t o s i s . En u n 2 5 % de los casos hay
l e u c o p e n i a y t r o m b o p e n i a ; suele haber u n a u m e n t o d e las t r a n s a m i n a -
a u m e n t o d e la b i l i r r u b i n a , q u e n o suele exceder 5 mg/dl. Suele haber
sas, p e r o h a b i t u a l m e n t e m e n o r d e 5 0 0 unidades c o n G O T dos veces
un a u m e n t o leve d e las transaminasas, c o n G O T ms elevada q u e la
superior a la GPT (MIR 98-99F, 1), a u m e n t o d e la g a m m a g l u t a m i l t r a n s -
GPT (MIR 0 3 - 0 4 , 1 8 4 ; M I R 0 0 - 0 1 , 15). Suele haber u n a u m e n t o i m -
peptidasa, d e la fosfatasa a l c a l i n a , as c o m o d e la b i l i r r u b i n a . Pueden
portante d e la g a m m a g l u t a m i l t r a n s p e p t i d a s a . D e b e considerarse en el
encontrarse grados variables d e disminucin d e la albmina y altera-
diagnstico d i f e r e n c i a l otras causas d e esteatosis heptica n o alcohli-
ciones d e la coagulacin en suero, sobre t o d o prolongacin del t i e m p o
ca, f u n d a m e n t a l m e n t e , la o b e s i d a d y la diabetes m e l l i t u s t i p o 2 (Vase
de p r o t r o m b i n a , q u e es u n d a t o i m p o r t a n t e d e m a l pronstico. Otras d e
el Apartado
3 9 . 7 ) . Se c o n s i d e r a q u e el depsito d e grasa heptico c o n -
las alteraciones frecuentes en la hepatitis alcohlica son la presencia
t r i b u y e a la resistencia insulnica, s i e n d o la esteatosis heptica parte del
de h i p o n a t r e m i a , h i p o p o t a s e m i a , h i p o m a g n e s e m i a o h i p o f o s f a t e m i a .
sndrome metablico (MIR 0 5 - 0 6 , 11). Por esto, m u c h o s pacientes c o n
Tiene u n a m o r t a l i d a d del 4 0 % en los casos graves. Los datos d e m a l
esteatosis heptica t i e n e n tambin, adems d e diabetes, h i p e r l i p e m i a
pronstico s o n : una prolongacin del t i e m p o d e p r o t r o m b i n a d e ms
e hipertensin a r t e r i a l . La esteatosis heptica suele ser asintomtica y
de 4 segundos a pesar del t r a t a m i e n t o c o n v i t a m i n a K; u n a u m e n t o d e
reversible, a u n q u e se han descrito casos d e evolucin a cirrosis. En
la b i l i r r u b i n a p o r e n c i m a d e 5 mg/dl; u n a u m e n t o d e la c r e a t i n i n a a
general, hay u n a u m e n t o leve d e las transaminasas, c o n p r e d o m i n i o
ms d e 0,6 mg/dl los p r i m e r o s d i e z das d e ingreso en el h o s p i t a l , as-
de G O T ; e histolgicamente, el c o m p o n e n t e f u n d a m e n t a l d e la lesin
citis o encefalopata. El ndice e m p l e a d o para evaluar la g r a v e d a d d e
es la macroesteatosis. Para el diagnstico, se sospecha c o n ecografa;
una hepatitis alcohlica es el ndice d e M a d d r e y (basado en el t i e m p o
TC y R M son las tcnicas q u e m e j o r d e f i n e n u n a u m e n t o d e la grasa
de p r o t o m b i n a y el v a l o r d e b i l i r r u b i n a ) . El t r a t a m i e n t o consiste en la
heptica, a u n q u e es la b i o p s i a la p r u e b a d e f i n i t i v a . Causas ms raras d e
a b s t i n e n c i a absoluta d e a l c o h o l (ya q u e c o n d i c i o n a el m a n t e n i m i e n t o
macroesteatosis aparecen en la malnutricin p r o t e i c a , en la nutricin
o progresin d e las lesiones), reposo, administracin d e s u p l e m e n t o s
parenteral total p r o l o n g a d a o en algunas enfermedades crnicas c o m o
n u t r i c i o n a l e s ( d a d o q u e suelen asociar m a r c a d a a n o r e x i a en ocasiones
la c o l i t i s ulcerosa grave y la i n s u f i c i e n c i a cardaca p r o l o n g a d a . C o n
es necesaria u n a pauta de nutricin enteral o parenteral) y (vitamnicos
m e n o r f r e c u e n c i a , el hgado graso es histolgicamente m i c r o v e s i c u l a r
B,, B , B K, cido flico) y dieta rica en protenas salvo q u e exista
y suele asociarse a c o n s u m o d e v a l p r o i c o , hgado graso a g u d o del e m -
encefalopata. Es o p c i o n a l la utilizacin d e s o l u c i o n e s e n r i q u e c i d a s en
b a r a z o o al hgado graso c o n encefalopata en nios q u e han c o n s u m i -
aminocidos r a m i f i c a d o s o p r o p i l t i o u r a c i l o (Tabla 6 5 ) .
d o cido acetilsaliclico (sndrome d e Reye).

El t r a t a m i e n t o consiste en suspender el a l c o h o l , administracin d e v i t a minas y u n a dieta a d e c u a d a ; c o n este rgimen, h a b i t u a l m e n t e en una a
seis semanas r e m i t e la lesin.
35.2. Hepatitis alcohlica

Se c a r a c t e r i z a p o r degeneracin de las clulas hepticas, necrosis c o n
infiltrados neutroflicos agudos, a d i f e r e n c i a d e la vrica, d o n d e hay
l i n f o c i t o s y fibrosis p e r i c e l u l a r , perisinusal y p e r i v e n u l a r . Los cuerpos
de M a l l o r y o h i a l i n a alcohlica (Figura 105) son m u y sugestivos d e
hepatopata alcohlica ( a u n q u e no son especficos, y adems p u e d e n
estar ausentes en ms del 5 0 % d e los casos). Son agregados d e m a t e rial a m o r f o , eosinoflico, p e r i n u c l e a r . Se p u e d e n ver tambin en otras
enfermedades, c o m o la d e f i c i e n c i a d e v i t a m i n a A , la d e f i c i e n c i a d e
a-1 a n t i t r i p s i n a , la e n f e r m e d a d de W i l s o n , la cirrosis b i l i a r p r i m a r i a ,
Figura 105. Degeneracin hialina de Mallory
las situaciones d e colestasis p r o l o n g a d a , las resecciones masivas d e

intestino d e l g a d o , t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n esteroides, diabetes m e llitus, a m i o d a r o n a y otras. U n dato d e m a l pronstico es el depsito
de colgeno a l r e d e d o r d e la v e n a c e n t r o l o b u l i l l a r y en las reas perisinusoidales, (necrosis h i a l i n a esclerosante) q u e t i e n e u n a l t o riesgo d e
evolucin a cirrosis. U n nmero i m p o r t a n t e de pacientes c o n hepatitis
Nutricin a d e c u a d a : 30 kcal/kg y 1 g de protenas/kg/d

Vitaminas: complejo B (B,, B , B ), cido flico y vitamina K
6
l2
Prevencin y tratamiento del sndrome d e abstinencia
alcohlica estn asintomticos y el c u a d r o se d e s c u b r e al hacer u n a
Tratamiento de las complicaciones: ascitis, encefalopata, hemorragia digestiva
b i o p s i a heptica (MIR 9 9 - 0 0 , 1 5 6 ) . El o t r o e x t r e m o del espectro clni-
e infecciones
c o estara en a q u e l l o s pacientes q u e d e s a r r o l l a n f a l l o heptico grave

c o n ascitis, i n s u f i c i e n c i a renal y encefalopata q u e p u e d e c o n d u c i r l e s
a la m u e r t e . Lo ms f r e c u e n t e es e n c o n t r a r pacientes q u e presenten
sntomas c o m o a n o r e x i a , astenia, nuseas, d e b i l i d a d , d o l o r a b d o m i n a l
vago, i c t e r i c i a , prdida de peso y fiebre. C o n f r e c u e n c i a , esta sintomatologa se p r o d u c e en el c o n t e x t o d e u n a intensificacin d e su ingesta
alcohlica. M u c h o s d e estos pacientes p u e d e n e m p e o r a r d u r a n t e los
168
Corticoesteroides: en casos graves

Tratamientos alternativos (cuando los corticoesteroides estn contraindicados
y en los pacientes q u e no respondan):
- Nutricin enteral o parenteral
- Pentoxifilina
Tabla 65. Recomendaciones para el tratamiento de la hepatitis alcohlica aguda
La utilizacin de c o r t i c o e s t e r o i d e s en el t r a t a m i e n t o se basa en su ac-
el p a c i e n t e d e j a d e b e b e r o n o . En el c a s o d e las c i r r o s i s c o m p e n -
cin a n t i i n f l a m a t o r i a , su efecto sobre el estado n u t r i c i o n a l , su accin
sadas, los p a c i e n t e s q u e d e j a n d e b e b e r t i e n e n u n a s u p e r v i v e n c i a
antifibrognica y su c a p a c i d a d para i n f l u i r sobre los m e c a n i s m o s i n m u -
d e u n 8 5 % a los c i n c o aos, q u e b a j a al 6 0 % a los c i n c o a o s , si
nolgicos i n v o l u c r a d o s en la p a t o g e n i a de la e n f e r m e d a d . A u n q u e los
s i g u e n c o n s u m i e n d o . En el c a s o d e c i r r o s i s c o m p l i c a d a s , si el p a -
datos en la literatura son c o n t r a d i c t o r i o s a c t u a l m e n t e es el t r a t a m i e n t o
c i e n t e d e j a d e b e b e r , t i e n e u n a s u p e r v i v e n c i a d e l 5 0 % a los c i n c o
r e c o m e n d a d o en casos graves. La p r i n c i p a l causa d e m u e r t e de los p a -
aos, y b a j a ai 3 0 % si c o n t i n a b e b i e n d o . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e
cientes tratados c o n c o r t i c o i d e s t a n t o d u r a n t e el ingreso c o m o d u r a n t e
e n a b s t i n e n c i a d e a l c o h o l y t r a t a m i e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s . En
las primeras semanas despus del alta son las i n f e c c i o n e s .
s i t u a c i o n e s d e hepatopata t e r m i n a l , y si el p a c i e n t e d e j a d e b e b e r ,
est i n d i c a d o el t r a s p l a n t e h e p t i c o .
En los c a s o s q u e n o r e s p o n d e n a los c o r t i c o i d e s o e n los q u e este

t r a t a m i e n t o est c o n t r a i n d i c a d o u n a p o s i b l e a l t e r n a t i v a teraputica
Las d i f e r e n t e s a l t e r a c i o n e s hepticas p r o d u c i d a s p o r el a l c o h o l se
es la p e n t o x i f i l i n a q u e ha d e m o s t r a d o i n c r e m e n t a r la s u p e r v i v e n c i a
r e s e m e n e n la T a b l a 6 6 .
f r e n t e al p l a c e b o s o b r e t o d o a e x p e n s a s d e d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a
d e sndrome h e p a t o r e n a l .
ALTERACIN
CLNICA
Hepatomegalia
Esteatosis
35.3. Cirrosis alcohlica
asintomtica
( b r i l l a n t e e n la eco)
ANALITICA
A u m e n t o GGT
A u m e n t o VCM
AP
Degeneracin
A u m e n t o leve d e
grasa
transaminasas
Anemia
macroctica
Leucocitosis
Es el e s t a d i o f i n a l d e la e n f e r m e d a d h e p t i c a p o r a l c o h o l . C o n s i s t e
e n u n a a m p l i a f i b r o s i s q u e c o n e c t a los e s p a c i o s p o r t a y las v e n a s
c e n t r a l e s c o n f o r m a c i n d e n o d u l o s d e r e g e n e r a c i n . En e s t a d i o s
Hepatitis
Astenia, a n o r e x i a ,
GOT/GPT>2
nuseas, d o l o r v a g o ,
Colestasis
disminucin d e
peso,
i n i c i a l e s , la c i r r o s i s a l c o h l i c a es i n v a r i a b l e m e n t e m i c r o n o d u l a r ,
fiebre
p e r o c u a n d o la e n f e r m e d a d a v a n z a , p u e d e v e r s e u n patrn m i x t o
c i o n e s c l n i c a s : e n t r e u n 1 0 % y u n 2 0 % d e los p a c i e n t e s estn
Disminucin
Descenso d e
albmina
descompensada
d e l a b o r a t o r i o s u e l e n ser m e n o s p r o n u n c i a d o s q u e e n el c a s o d e
Infiltrado por
PMN
TP a l a r g a d o
h e m o s i d e r o s i s s e c u n d a r i a i m p o r t a n t e . En c u a n t o a las m a n i f e s t a -
datos
procolgeno
t r a r l e s i o n e s d e esteatosis y/o h e p a t i t i s a l c o h l i c a . S u e l e h a b e r u n a
c o n las c o m p l i c a c i o n e s d e t o d a hepatopata t e r m i n a l . Los
Necrosis
centro lobulillar
N terminal de
m i c r o n o d u l a r y m a c r o n o d u l a r . C o n f r e c u e n c i a , se p u e d e n e n c o n -
asintomticos y el resto presentarn u n a c i r r o s i s
Disminucin d e
Na,K,PyMg
Cirrosis
Descompensacin
hidrpica
la h e p a t i t i s a l c o h l i c a y p u e d e i n c l u s o t e n e r t o d o s los parmetros
Aumento de
gammaglobulinas
Pancitopenia
Transaminasas
Cirrosis
micronodular
ms bajas q u e e n
hepatitis
n o r m a l e s . Se p u e d e e n c o n t r a r , s i n e m b a r g o , a u m e n t o d e las t r a n s a -
minasas, disminucin del t i e m p o de p r o t r o m b i n a , disminucin de
Descenso d e
colinesterasa
la a l b m i n a , a u m e n t o d e las g a m m a g l o b u l i n a s d e f o r m a p o l i c l o n a l
Tabla 6 6 . Alteraciones hepticas p o r alcohol
y p a n c i t o p e n i a p o r h i p e r e s p l e n i s m o . El pronstico d e p e n d e d e si
M u c h a c h a de 2 6 a o s , h o s p i t a l i z a d a
p o r u n a i c t e r i c i a de i n s t a u r a c i n r e c i e n t e , aso-
1)
H e p a t i t i s vrica.
Se d e t e c t a h e p a t o m e g a l i a s e n s i b l e sin es-
2)
H e p a t i t i s txica.
plenomegalia. Hay telangiectasias faciales. R e c o n o c e antecedentes de promiscuidad
3)
Hepatitis alcohlica.
sexual, pero no de c o n s u m o
de droga intravenosa. Los exmenes de laboratorio
4)
Hepatitis autoinmunitaria.
m u e s t r a n b i l i r r u b i n a 1 6 m g / d l , A S T 3 1 5 Ul/I, A L T 1 1 0 / U I / I , G G T 6 8 0 U l / I , f o s f a t a s a s
5)
Hepatitis por dislipemia.
ciada a dolor en hipocondrio derecho.
a l c a l i n a s 2 8 0 Ul/I, p r o t r o m b i n a 4 0 % , triglicridos 6 0 0 mg/dl, colesterol 2 8 0 mg/dl.

U n a e c o g r a f a r e v e l u n p a t r n h i p e r e c o g n i c o d e l h g a d o . L a s e r o l o g a p a r a v i r u s de
M I R 0 4 - 0 5 , 1 1 ; RC: 3
la h e p a t i t i s A , B y C fue n e g a t i v a . C u l es e l d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ?
169
36.
CIRROSIS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
H a y q u e prestar atencin a
las caractersticas g e n e r a l e s ,
c o m o la c l n i c a , e t i o l o g a ,
Q~j
La clasificacin d e C h i l d - P u g h se r e s u m e e n B A T E A : 3 parmetros analticos q u e i n f o r m a n a c e r c a d e la

funcin d e l h e p a t o c i t o ( b i l i r r u b i n a , a l b m i n a y t i e m p o d e p r o t o m b i n a ) y 2 parmetros clnicos (ascitis y
encefalopata).
d i a g n s t i c o (es h i s t o l g i c o ;
r e c u e r d a e l patrn t p i c o ) y
pronstico (clasificacin d e
Child-Pugh).
La cirrosis es u n proceso d i f u s o c a r a c t e r i z a d o p o r fibrosis y conversin

de la a r q u i t e c t u r a n o r m a l del hgado
en
nodulos estructuralmente
anor-
males ( n o d u l o s d e regeneracin). La
cirrosis es la c o n s e c u e n c i a
morfol-
gica y va final comn d e diferentes

trastornos (Figura 106).
36.1. Etiologa
Vanse las Tablas 6 7 y 6 8 .
36.2. Clnica
(MIR 04-05,10)
Figura 106. Cirrosis heptica
La clnica d e los pacientes c o n c i r r o sis d e p e n d e d e si esta se e n c u e n t r a

compensada o descompensada y de
la causa d e la cirrosis. Los p a c i e n tes c o n cirrosis c o m p e n s a d a
Alcoholismo
P o s t h e p a t i t i s vrica: h e p a t i t i s B, C y D
Cirrosis biliar p r i m a r i a y s e c u n d a r i a a obstruccin crnica

Fallo cardaco u obstruccin v e n o s a : insuficiencia cardaca
c o n g e s t i v a , p e r i c a r d i t i s crnica, obstruccin crnica d e las venas
hepticas
- MIR 04-05, 10, 16

- MIR 99-00F, 251
170
n o presentar
descompensada
E n f e r m e d a d e s congnitas y metablicas: h e m o c r o m a t o s i s , etc.
Preguntas
completamente
pueden
asintomticos
ninguna
alteracin
analtica. Los pacientes c o n cirrosis
Frmacos ( m e t o t r e x a t o )
(JJ
estar
Otras: sarcoidosis, h e p a t i t i s crnica a u t o i n m u n i t a r i a , d i a b e t e s

m e l l i t u s , bypass y e y u n o i l e a l e s
Tabla 6 7 . Causas d e cirrosis
pueden
presentar
alguna d e las grandes c o m p l i c a c i o nes c o m o h e m o r r a g i a digestiva alta

por varices, i c t e r i c i a , ascitis, e n c e f a lopata, p e r i t o n i t i s bacteriana e s p o n tnea, sepsis o h e p a t o c a r c i n o m a . En
c u a n t o a la exploracin fsica, p u e d e n presentar u n t i n t e ictrico, araas vasculares (Figura 1 0 7 ) , e r i t e m a
p a l m a r (Figura 1 0 8 ) ; en los alcoh-
lieos, es f r e c u e n t e la c o n t r a c t u r a del D u p u y t r e n , h i p e r t r o f i a parotdea,
En c u a n t o a los d a t o s d e l a b o r a t o r i o , d e p e n d e n o b v i a m e n t e d e l o
g i n e c o m a s t i a y distribucin f e m i n o i d e d e l v e l l o . Es f r e c u e n t e e n c o n t r a r
a v a n z a d o d e la e n f e r m e d a d , p e r o se p u e d e e n c o n t r a r a l t e r a c i o n e s
h e p a t o m e g a l i a y p u e d e aparecer e s p l e n o m e g a l i a .
d e la b i o q u m i c a heptica c o m o a u m e n t o s d e las t r a n s a m i n a s a s ,
q u e n o s u e l e n ser m u y e l e v a d o s y c o n u n a G O T s u p e r i o r a G P T ; los
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
Encefalopata
N o existe
1 a2
3a4
Ascitis
Ausente
Ligera
Moderada
1 a2
2a3
>3
>2,5
2,8 a 3,5
<2,8
>50%
30 - 5 0 %
<30%
PARMETRO
Bilirrubina (mg/dl)
A l b m i n a (g/l)
Protrombina
e n z i m a s d e c o l e s t a s i s s u e l e n estar e l e v a d o s e n las c i r r o s i s b i l i a r e s .
En el p r o t e i n o g r a m a e n fases a v a n z a d a s , s u e l e v e r s e u n a d i s m i n u c i n d e la a l b m i n a c o n u n a u m e n t o p o l i c l o n a l d e las g a m m a g l o b u l i n a s . A l t e r a c i o n e s d e la c o a g u l a c i n p o r d i s m i n u c i n d e la
sntesis d e f a c t o r e s hepticos. A u m e n t o d e la a c t i v i d a d fibrinoltica.
Signos d e h i p e r e s p l e n i s m o c o m o t r o m b o p e n i a o l e u c o p e n i a . H i p o c o l e s t e r o l e m i a e n c i r r o s i s n o b i l i a r e s e h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e n las
b i l i a r e s . Y las a l t e r a c i o n e s d e l a b o r a t o r i o d e p e n d i e n t e s d e la c a u s a
etiolgica especfica.
Tabla 6 8 . Valoracin f u n c i o n a l d e la cirrosis (MIR 0 4 - 0 5 , 1 6 ; MIR 99-00F, 251)
36.3. Diagnstico
El d i a g n s t i c o se h a c e e n b a s e al e s t u d i o d e u n a b i o p s i a h e p t i c a ( f i b r o s i s h e p t i c a j u n t o c o n n o d u l o s d e r e g e n e r a c i n ) . El d i a g nstico e t i o l g i c o , m u c h a s v e c e s , se h a c e b a s n d o s e e n e s t u d i o s
s e r o l g i c o s o a la h i s t o r i a c l n i c a , c o m o es e n e l c a s o d e l a l c o holismo.
36.4. Pronstico
En la cirrosis c o m p e n s a d a , la s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o aos es del
9 0 % , m i e n t r a s q u e e n la d e s c o m p e n s a d a , la s u p e r v i v e n c i a es d e l 1 0 % .
Figura 1 0 7 . Araas vasculares
36.5. Tratamiento
N o e x i s t e ningn t r a t a m i e n t o q u e m o d i f i q u e c l a r a m e n t e la h i s t o r i a
n a t u r a l d e la c i r r o s i s . El t r a t a m i e n t o v a d i r i g i d o al d e las c o m p l i c a c i o n e s d e esta. En g e n e r a l , el p a c i e n t e c o n c i r r o s i s n o c o m p l i c a d a
n o r e q u i e r e ningn t r a t a m i e n t o , s a l v o e n a q u e l l o s casos e n los q u e
la c i r r o s i s r e s u l t e d e u n a e n f e r m e d a d q u e r e q u i e r e u n t r a t a m i e n t o
especfico c o m o , p o r e j e m p l o , la e n f e r m e d a d d e W i l s o n . H o y da,
e n t o d o s los casos y e n situacin t e r m i n a l , es p o s i b l e la r e a l i z a c i n
d e t r a s p l a n t e h e p t i c o si n o h a y u n a c o n t r a i n d i c a c i n .
Las tres p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s d e la c i r r o s i s heptica ( h e m o r r a g i a p o r v a r i c e s , a s c i t i s y e n c e f a l o p a t a ) estn r e l a c i o n a d a s c o n
la hipertensin p o r t a l , q u e se d e f i n e c o m o u n g r a d i e n t e d e presin
v e n o s a h e p t i c a m a y o r d e 6 m m H g . En la c i r r o s i s , la e l e v a c i n d e
la presin p o r t a l se d e b e a u n a u m e n t o d e la r e s i s t e n c i a al f l u j o
Figura 108. Eritema p a l m a r
venoso portal a nivel presinusoidal, sinusoidal y postsinusoidal.
171

a
V a r n de 5 0 aos c o n hepatopata crnica V H C . A c u d e por h e m a t e m e s i s . A su lleg a d a tiene PA 5 0 / 3 0 y F C 5 5 Ipm. Se p r o c e d e a estabilizacin h e m o d i n m i c a y se

r e a l i z a e n d o s c o p i a u r g e n t e . S o b r e el p r o c e d i m i e n t o e n d o s c p i c o q u e a p a r e c e e n l a
I m a g e n seale la c i e r t a .
1)
Es e l t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a lnea e n la p r o f i l a x i s p r i m a r i a d e la h e m o r r a g i a d i g e s t i v a p o r v a r i c e s esofgicas.
2)
3)
Su e f i c a c i a e n la h e m o r r a g i a a c t i v a es s i m i l a r a la e s c l e s o s i s e n d o s c p i c a .
N o es n e c e s a r i a la r e p e t i c i n d e l p r o c e d i m i e n t o p a r a la e r r a d i c a c i n d e las v a r i c e s
esofgicas.
4)
La c o m b i n a c i n d e este p r o c e d i m i e n t o j u n t o c o n la a d m i n i s t r a c i n d e s o m a t o s t a t i n a i n t r a v e n o s a es e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n d e la h e m o r r a g i a a c t i v a p o r v a r i c e s
esofgicas.
5)
Es e l t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a lnea e n la p r o f i l a x i s s e c u n d a r i a d e l a h e m o r r a g i a
d i g e s t i v a p o r v a r i c e s esofgicas.
RC: 4
172
37
COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es u n t e m a i m p o r t a n t s i m o
|~j~j
P r i n c i p a l m e n t e , se d e b e
m i r a r la clasificacin d e la
h i p e r t e n s i n p o r t a l y sus
consecuencias.
teraputicas o h e m o r r a g i a e x a n g u i n a n t e , c o l o c a r baln d e S e n g s t a k e n - B l a k e m o r e
QT)
el t r a t a m i e n t o a g u d o d e l a
["3"]
[~4~|
diagnstico y t r a t a m i e n t o
["5"]
f u n d a m e n t a l m e n t e el
El t r a t a m i e n t o d e la PBE se r e a l i z a c o n frmacos q u e c u b r a n e s p e c i a l m e n t e g r a m n e g a t i v o s ( c e f a l o s p o r i n a s d e
se r e a l i z a n f u n d a m e n t a l m e n t e c o n q u i n o l o n a s .
PBE. D e l a e n c e f a l o p a t a ,
sndrome hepatorrenal,
t e r c e r a generacin). La p r o f i l a x i s p r i m a r i a (si h e m o r r a g i a o protenas e n lquido asctico < 1 g/dl) y s e c u n d a r i a
a g u d o y profilctico d e la
el t r a t a m i e n t o g e n e r a l . D e l
El diagnstico d e PBE se r e a l i z a c o n p r e s e n c i a d e neutrfilos > 2 5 0 / m m . Se a c o m p a a d e u n a p r e s e n c i a d e

protenas y LDEH bajas y u n a g l u c o s a s i m i l a r a la plasmtica.
diagnstica y el a l g o r i t m o
d e t r a t a m i e n t o , as c o m o e l
El t r a t a m i e n t o d e la ascitis q u e n o r e s p o n d e a m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s s o n diurticos q u e i n h i b a n la a c c i n d e
v a l o r a r TIPS o paracentesis e v a c u a d o r a s d e repeticin.
primaria y secundaria. D e
la a s c i t i s , es c o n v e n i e n t e
La p r o f i l a x i s d e la h e m o r r a g i a se r e a l i z a c o n p - b l o q u e a n t e s n o c a r d i o s e l e c t i v o s e n la p r i m a r i a ( c u a n d o e x i s -
la a l d o s t e r o n a ( e s p i r o n o l a c t o n a ) a s o c i a d o s o n o a diurticos d e l asa ( f u r o s e m i d a ) . En c a s o d e r e f r a c t a r i e d a d ,
h e m o r r a g i a y las p r o f i l a x i s
c e n t r a r s e e n la s e m i o l o g a
y TIPS.
tan varices), a a d i n d o l e n i t r a t o s e n la s e c u n d a r i a (a r e a l i z a r s i e m p r e ) .
D e las v a r i c e s
esofgicas, h a y q u e r e c o r d a r
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n d e la h e m o r r a g i a p o r v a r i c e s es d o b l e : e n d o s c p i c o ( l i g a d u r a o esclerosis) y f a r m a c o l g i c o ( s o m a t o s t a t i n a o t e r l i p r e s i n a ) . En c a s o d e f r a c a s o d e t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n tras d o s e n d o s c o p i a s
y muy preguntado.
[~5J
El sndrome h e p a t o r r e n a l se c o m p o r t a c o m o u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l p r e r r e n a l ( N a e n o r i n a b a j o ) q u e n o
r e s p o n d e a expansin d e v o l u m e n .
diagnstico.
37.1. Patogenia de la hipertensin portal (Figura 109)

La presin en el sistema p o r t a l es el p r o d u c t o d e l f l u j o p o r la resistencia. En la c i r r o s i s heptica (la causa ms f r e c u e n t e d e hipertensin p o r t a l
Cirrosis
hacen ambos componentes.
El
t Resistencia
flujo portal
[HTP])
la presin p o r t a l a u m e n t a p o r q u e l o
j Resistencia
arteriolar
incremento
portal
est
del
flujo
sanguneo
condicionado
por una
intensa vasodilatacin sistmica y esplcnica q u e se d e b e a la p r e s e n c i a
Presin
sinusoidal
CD
| Gradiente d e
presin portal
f Flujo portal
l Volumen
arterial efectivo
M I R 08-09, 14
Ascitis
Colaterales
(varices)
Activacin sistemas
neurohormonales
necrosis
tumoral.
vasodilatadoras
Estas
de
sustancias
se p r o d u c e n
en
el
a u m e n t o e n la produccin o a u n a
disminucin e n su m e t a b o l i s m o p o r
la circulacin c o l a t e r a l ,
MIR 03-04, 1 8 1 , 1 9 1
nivel
M I R 0 2 - 0 3 , 7, 1 3 , 2 0
MIR 01-02, 9
Retencin d e
sodio y a g u a
M I R 0 0 - 0 1 , 5, 1 3 , 2 0
M I R 0 0 - 0 1 F, 5
MIR 99-00, 1 1 0 , 1 5 7 , 2 4 5
M I R 9 7 - 9 8 , 3, 1 7 0
ntrico y, p r o b a b l e m e n t e , f a c t o r
u n hgado e n f e r m o . C u a n d o a p a r e c e
M I R 0 5 - 0 6 , 8, 1 0
- M I R 98-99F, 2 5 5
xido
glucagn,
la circulacin sistmica d e b i d o a un
MIR 06-07, 8
MIR 98-99, 3 9
como
prostaglandinas,
l e c h o esplcnico y se a c u m u l a n e n
Preguntas
MIR 09-10, 35
d e sustancias v a s o d i l a t a d o r a s
d e sustancias
a u m e n t a el
vasodilatadoras
en la circulacin sistmica.
En la c i r r o s i s heptica, la resistencia
Figura 109. Fisiopatologa d e la hipertensin p o r t a l (HTP) y d e sus p r i n c i p a l e s
c o m p l i c a c i o n e s (varices y ascitis)
al f l u j o p o r t a l se p r o d u c e s o b r e t o d o
a n i v e l s i n u s o i d a l y p r e s i n u s o i d a l (se
173

a
p u e d e e n c o n t r a r catalogada c o m o ambas). La resistencia al f l u j o t i e n e

un c o m p o n e n t e f i j o c o n d i c i o n a d o p o r la distorsin d e los vasos por los
37.3. Varices esofgicas
n o d u l o s cirrticos y la fibrosis, y un c o m p o n e n t e v a r i a b l e d e b i d o a la
accin d e sustancias vasoactivas, sobre t o d o , la e n d o t e l i n a - 1 .
Deteccin de varices. El mtodo de eleccin es la e n d o s c o p i a .
37.2. Consecuencias
de la hipertensin portal
cirrticos (MIR 0 0 - 0 1 , 13). U n 10-1 5 % d e pacientes cirrticos desarro-
H D A por varices esofgicas. Es la causa d e H D A ms f r e c u e n t e en los

llan varices esofgicas a n u a l m e n t e . En u n s u b g r u p o de pacientes, las
varices p u e d e n estabilizarse o regresar. Esto g e n e r a l m e n t e o c u r r e en
cirrticos alcohlicos q u e a b a n d o n a n el a l c o h o l , p e r o d i c h o a b a n d o n o
no p u e d e garantizar d i c h o fenmeno.
D e p e n d i e n d o d e l l u g a r d e o b s t r u c c i n , la H T P se c l a s i f i c a e n pre-
La i n c i d e n c i a d e h e m o r r a g i a d e p e n d e d e la g r a v e d a d d e la hepatopata
heptica o p r e s i n u s o i d a l ( t r o m b o s i s d e la p o r t a , e s q u i s t o s o m i a s i s ) ,
y la mayora d e los e p i s o d i o s o c u r r e n en los dos p r i m e r o s aos desde
postheptica o p o s t s i n u s o i d a l (sndrome d e B u d d - C h i a r i ) ( M I R 0 3 -
el d e s c u b r i m i e n t o d e las varices. A c t u a l m e n t e , i n c l u s o c o n u n m a n e j o
0 4 , 1 8 1 ) o heptica (cirrosis) ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 5 5 ) . Las
colaterales
ptimo, ms del 2 0 % de los pacientes p u e d e n m o r i r despus del p r i -
portosistmicas t i e n e n u n a a l t a r e s i s t e n c i a , p o r l o q u e h a b i t u a l m e n -
mer e p i s o d i o . D u r a n t e las primeras seis semanas despus del sangrado
te t o d o el f l u j o e s p l c n i c o v a a travs d e la p o r t a (Figura 1 1 0 ) . A l
a u m e n t a r el f l u j o p o r t a l y la r e s i s t e n c i a a su p a s o , se i n c r e m e n t a el
f l u j o a travs d e las c o l a t e r a l e s , q u e se m a n i f i e s t a n c o m o v a r i c o s i d a d e s en d i f e r e n t e s l u g a r e s , c o m o s o n : p a r t e i n f e r i o r d e l esfago,
recto, periumbilicales y alrededor del ovario. O c a s i o n a l m e n t e pued e n f o r m a r s e a n i v e l d e i n t e s t i n o d e l g a d o , c i e g o y sitios d e ostomas
( v a r i c e s ectpicas). Las q u e t i e n e n ms r e l e v a n c i a c l n i c a s o n las
esofgicas.
i n i c i a l , existe u n a u m e n t o d e riesgo d e resangrado, sobre t o d o d u r a n t e

los p r i m e r o s das. Entre los factores d e riesgo para u n sangrado i n i c i a l
y recidivas, se e n c u e n t r a n : c o n s u m o d e a l c o h o l , estadio C h i l d a v a n z a d o (B, C), varices grandes, p u n t o s rojos, varices gstricas, c a m b i o s
en la v e l o c i d a d del f l u j o p o r t a l y persistencia o d e s a r r o l l o d e ascitis.
D e estas, las variables q u e ms i n f l u y e n en la aparicin d e u n p r i m e r
e p i s o d i o d e H D A p o r varices s o n : estadio C d e C h i l d , varices grandes y
varices c o n p u n t o s rojos. Adems d e la alta m o r t a l i d a d d e la h e m o r r a gia p o r varices, d u r a n t e estos e p i s o d i o s e m p e o r a la funcin heptica y
a u m e n t a el riesgo d e i n f e c c i o n e s c o m o sepsis o p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a
V e n a s esofgicas
espontnea (MIR 02-03, 7) (Figuras 1 1 1 , 112 y 1 1 3 ) .
Figura 1 1 1 . L i g a d u r a endoscplca c o n b a n d a s
Figura 110. C o m u n i c a c i o n e s portosistmicas e n la HTP
El riesgo d e sangrado d e las varices es mnimo c u a n d o el g r a d i e n t e d e

presin portosistmica es m e n o r d e 12 m m H g . Parece q u e la presin
portal t i e n e u n r i t m o c i r c a d i a n o , s i e n d o el g r a d i e n t e d e presin ms
elevado
despus d e m e d i a n o c h e ,
disminuyendo significativamente
despus d e las 9 A M y el ms bajo a las 7 P M . Esto podra e x p l i c a r p o r

qu la H D A p o r varices se p r o d u c e c o n ms f r e c u e n c i a en las primeras
horas d e la maana.
174
Figura 112. Variz esofgica
Tratamiento endoscpico
Ligadura endoscpica de las varices. M s eficaz y segura q u e la
escleroterapia, p e r o c o n m e n o s efectos s e c u n d a r i o s . Es el mtodo
endoscpico d e eleccin e n la h e m o r r a g i a activa y en el t r a t a m i e n t o
endoscpico profilctico (MIR 09-10, 3 5 ) .
Escleroterapia. La inyeccin d e sustancias esclerosantes d e n t r o d e
la v a r i z i n d u c e a u n a reaccin i n f l a m a t o r i a c o n posterior fibrosis
y obliteracin. Las varices gstricas son ms difciles d e tratar c o n
este mtodo. A u n q u e g e n e r a l m e n t e es b i e n t o l e r a d o , se h a n d e s c r i to mltiples c o m p l i c a c i o n e s : lceras q u e p u e d e n sangrar, necrosis
de la p a r e d esofgica y gstrica, m e d i a s t i n i t i s , estenosis esofgicas,
derrames pleurales.
Figura 113. Varices esofgicas s a n g r a n t e s
Taponamiento con baln
Mtodos para el manejo de la HDA por varices
C o n t r o l a el s a n g r a d o al c o m p r i m i r extrnsecamente las v a r i c e s . Para

las varices esofgicas se e m p l e a la s o n d a d e Sengstaken-Blakemore
q u e t i e n e u n baln esofgico y u n o gstrico, este ltimo sirve d e f i -
Frmacos
jacin s i e n d o el esofgico el q u e c o m p r i m e la varices c o n intencin

hemosttica. Para las varices gstricas (fndicas) se u t i l i z a la s o n d a d e
Agentes usados para el control de la hemorragia
aguda
L i n t o n q u e slo t i e n e baln gstrico. En u n 8 0 % d e los casos c o n t r o -
Terlipresina. Es u n d e r i v a d o sinttico d e la vasopresina c o n v i d a
lan el s a n g r a d o , p e r o la tasa d e r e c i d i v a s tras retirarlos es m u y a l t a . Se
m e d i a ms larga, es ms eficaz y c o n m e n o s efectos s e c u n d a r i o s . Se
m a n t i e n e n 2 4 horas y, e x c e p c i o n a l m e n t e , 4 8 . Se u t i l i z a slo c u a n d o
a d m i n i s t r a en f o r m a d e b o l o s intravenosos repetidos cada 4-6 horas.
h a n f a l l a d o el t r a t a m i e n t o farmacolgico y endoscpico, y a q u e t i e n e
El t r a t a m i e n t o es d e c i n c o das.
m u c h a s y graves c o m p l i c a c i o n e s , c o m o s o n : aspiracin p u l m o n a r ,
Somatostatina. D i s m i n u y e el f l u j o esplcnico p o r u n a accin d i r e c -
ulceracin esofgica, r o t u r a esofgica, obstruccin d e la va area
ta y selectiva sobre la fibra m u s c u l a r lisa d e los vasos esplcnicos, y
c o n asfixia y otras.
a travs d e una disminucin d e los niveles de glucagn. N o p r o d u c e

vasoconstriccin sistmica. D i s m i n u y e el riesgo d e resangrado. Se
u t i l i z a e n perfusin intravenosa c o n t i n u a . El t r a t a m i e n t o se m a n t i e -
Shunt portosistmicos transyugulares intrahepticos (TIPS)
ne e n t o r n o a c i n c o das.
Octretida. Es u n anlogo d e la somatostatina c o n v i d a m e d i a ms
El TIPS (Figura 1 1 4 ) es u n a anastomosis p o r t o c a v a intraheptica n o
larga, p e r o de u t i l i d a d m u y d i s c u t i d a , ya q u e parece ser p o c o eficaz
quirrgica, establecida p o r la colocacin, p o r va t r a n s y u g u l a r , d e u n a
en t e r r i t o r i o esplcnico.
prtesis a u t o e x p a n d i b l e entre la vena porta y la vena c a v a . N o requiere
Vasopresina. P r o d u c e constriccin arteriolar esplcnica y d i s m i n u -
d e intervencin y se asocia c o n u n a baja m o r b i m o r t a l i d a d i n c l u s o en
ye la presin p o r t a l . Sin e m b a r g o , t i e n e m u c h o s efectos secundarios
pacientes c o n f a l l o heptico a v a n z a d o .
c o m o i s q u e m i a arterial a n i v e l c o r o n a r i o , mesentrico, cerebral o

de m i e m b r o s ; d i s m i n u y e la excrecin d e agua l i b r e , f a v o r e c i e n d o la
Los TIPS d e b e n r e d u c i r el g r a d i e n t e d e presin a m e n o s de 12 m m H g ,
sobrecarga de v o l u m e n , la h i p o n a t r e m i a y la ascitis. T o d o esto hace
c o n lo q u e d i s m i n u y e el riesgo d e h e m o r r a g i a al 1 0 % , p e r o c o n u n ries-
q u e la vasopresina, asociada o n o a la n i t r o g l i c e r i n a , sea u n frmaco
go de encefalopata leve del 2 5 % , a pesar d e u t i l i z a r lactulosa.
a c t u a l m e n t e e n desuso ( M I R 99-00, 1 1 0 ) .
Nitroglicerina. Se ha usado en combinacin c o n vasopresina para
d i s m i n u i r los efectos secundarios. La utilizacin transdrmica a u m e n ta la eficacia d e la vasopresina, pero n o atena los efectos secundarios. La utilizacin en perfusin intravenosa c o n t i n u a a u m e n t a la
eficacia y d i s m i n u y e los efectos secundarios d e la vasopresina.
Frmacos para prevenir la HDA por varices
p-bloqueantes (propranolol y nadolol). D i s m i n u y e n
la presin
portal al d i s m i n u i r el f l u j o sanguneo esplcnico. El b l o q u e o p i

r e d u c e el gasto cardaco y causa vasoconstriccin esplcnica p o r
activacin refleja d e los receptores B-adrenrgicos d e la circulacin
esplcnica. El b l o q u e o B2 i n d u c e a vasoconstriccin esplcnica y
sistmica. Si se c o n s i g u e d i s m i n u i r el g r a d i e n t e d e presin a m e n o s
de 12 m m H g , n o habr sangrado y disminuir la m o r t a l i d a d . Los
pacientes c o n grandes varices son los q u e ms se b e n e f i c i a n . Si n o
se m i d e la presin p o r t a l , se intentar d a r la dosis necesaria para
d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a cardaca u n 2 5 % (MIR 99-00, 2 4 5 ) .
O t r o s agentes.
U t i l i z a n d o nitritos se m e j o r a el efecto d e los
Vena cava inferior
B-bloqueantes. La administracin d e e s p i r o n o l a c t o n a a pacientes

c o n cirrosis sin ascitis d i s m i n u y e el g r a d i e n t e d e presin p o r t a l .
Figura 114. TIPS
175

a
La p r i n c i p a l indicacin d e TIPS es la p r e v e n cin d e H D A p o r varices e n pacientes q u e
TCNICA
TIPO
Anastomosis portocava
estn e s p e r a n d o u n trasplante heptico y e n

los q u e h a n f a l l a d o los t r a t a m i e n t o s f a r m a -
Totales
M o d i f i c a c i o n e s : Portocava
laterolateral, mesentericocava
zarse en pacientes c o n t r o m b o s i s p o r t a l . N o
laterolateral
estn i n d i c a d o s e n varices fndicas. Entre las
Calibradas.
o mesentericocava con injerto
h e m o r r a g i a i n t r a a b d o m i n a l p o r r o t u r a hep-
D e s c o m p r i m e n slo las varices
bosis d e la p o r t a , oclusin p r e c o z o m i g r a -
Anastomosis esplenorrenal
f a l l o cardaco y h e m o l i s i s .
Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s tardas s o n
la aparicin d e encefalopata heptica y la
oclusin d e l shunt
(MIR 0 0 - 0 1 , 20).
Encefalopata heptica
E m p e o r a la i n s u f i c i e n c i a
relativa b u e n a
h e p a t o c e l u l a r (deja al
funcin heptica
hgado sin flujo p o r t a l )
quirrgicos
M e n o r encefalopata
de Goretex
t i c a o d e la p o r t a , h e m o b i l i a , sepsis, t r o m cin d e l shunt,
INCONVENIENTES
C o m o TIPS p e r o
Reducidas
Fallo d e l resto d e
tratamientos, c o n
terminolateral
colgicos y endoscpicos. N o p u e d e r e a l i -
c o m p l i c a c i o n e s p r e c o c e s d e los TIPS estn:
INDICACIONES
T r a t a m i e n t o d e la HTP
e n pacientes c o n
d i s t a l d e W a r r e n ( m e n o r riesgo
b u e n a funcin
d e encefalopata heptica)
heptica
Se utiliza e n ciruga
electiva y f u t u r o s
Selectivas
Tcnicamente c o m p l e j a
M a n t i e n e n el flujo p o r t a l
al hgado (sigue la HTP)
C o n el t i e m p o acaba
c o m o una total
La ascitis es
candidatos
contraindicacin,
a t r a s p l a n t e heptico
ya q u e n o d i s m i n u y e n
la hipertensin p o r t a l
y n o c o n t r i b u y e n al
Procedimientos quirrgicos
t r a t a m i e n t o d e la m i s m a
Desconexin e n t r e el
C u a n d o fracasan las m e d i d a s n o quirrgicas
sistema p o r t a l q u e rellena las
(frmacos, escleroterapia, TIPS), la i n d i c a Devascularizacin
nuevas hemorragias
Esplenectoma
Devascularizacin esofgica
Transeccin esofgica mecnica
mesovaca
d e esta intervencin p r a c t i c a d a c o n c a r c -
crearse
Riesgo tardo d e
y devascularizacin gstrica
t e r v e n c i o n e s propuestas las ms u t i l i z a d a s
en " H " . N o o b s t a n t e , la e l e v a d a m o r t a l i d a d
colaterales v u e l v e n a
cigos: Sugiura
d i s m i n u i r el f l u j o venoso p o r t a l . D e las i n son la anastomosis p o r t o c a v a o
N o r e d u c e la HTP y las
d e l sistema p o r t a
varices sangrantes y el sistema
cin es la ciruga. Las tcnicas p u e d e n atacar

d i r e c t a m e n t e la manifestacin d e la H T P , o
T r o m b o s i s masiva
(devascularizacin t o t a l )
Tabla 69. Opciones quirrgicas d e t r a t a m i e n t o d e la HTP. Derivaciones portosistmicas
ter d e u r g e n c i a h a c e q u e slo sea a p l i c a b l e

en p a c i e n t e s c o n relativa b u e n a funcin h e p a t o c e l u l a r . Sin e m b a r g o , i n c l u s o e n estos
p a c i e n t e s persiste u n riesgo s i g n i f i c a t i v o d e
encefalopata portosistmica crnica o r e c u rrente. Por l o q u e estas tcnicas a da d e h o y
estn e n desuso sustituidas p o r la c o l o c a cin d e u n TIPS. As, se p u e d e h a b l a r d e las
siguientes o p c i o n e s quirrgicas (Tabla 6 9 y
Figura 11 5).
RECUERDA
La m e j o r tcnica e n casos d e s a n g r a d o i n t e n s o es la p o r t o c a v a , p u d i e n d o m e j o r a r la
i n c i d e n c i a d e encefalopata heptica c o n
prtesis c a l i b r a d a s .
RECUERDA
La
mejor
derivacin
portosistmica,
de
e l e c c i n e n situacin p r o g r a m a d a , es la es-
'
p l e n o r r e n a l d i s t a l o shunt
Sistema portocava normal
de Warren.
ai
T
s
C
O
\j
Q.
Eleccin del tratamiento
La hipertensin p o r t a l es u n a grave c o m p l i -
E B
cacin d e la cirrosis heptica q u e c o m o esta

t i e n e u n curso p r o g r e s i v o , as se p u e d e n d i s t i n g u i r tres m o m e n t o s esenciales: la p r e v e n cin d e la p r i m e r a h e m o r r a g i a e n pacientes
c o n varices y q u e n o han sangrado
nunca
(profilaxis p r i m a r i a ) , el t r a t a m i e n t o d e la h e m o r r a g i a aguda y la prevencin de los epi-
176
trmino lateral
Anastomosis
portocava laterolateral
Anastomosis
esplenorrenal distal
Figura 115. Ciruga d e la hipertensin p o r t a l
Anastomosis mesocava
sodios de r e c i d i v a hemorrgica en
aquellos
pacientes q u e s o b r e v i v e n al p r i m e r e p i s o d i o
iagnsti
de h e m o r r a g i a (profilaxis secundaria).
Profilaxis primaria
E n d o s c o p i a alta
La p r i m e r a e n d o s c o p i a de c r i b a d o de varices
se debe realizar en el m o m e n t o en q u e se
diagnstica al p a c i e n t e de hipertensin p o r t a l .
Ausencia de varices
Varices pequeas
Varices medianas o grandes
(grados l-ll)
Si en esta e n d o s c o p i a n o existen varices, se
(grados lll-IV)
d e b e realizar e n d o s c o p i a peridica cada 1-3

aos para valorar la aparicin d e las mismas
c o n la progresin de la e n f e r m e d a d heptica.
Si s existen varices, se debe v a l o r a r el riesgo
d e sangrado de las mismas. Si son pequeas
Endoscopia cada 1-3 aos
Endoscopia cada 1-2 aos
p-bloqueantes o LEB
(grados l-ll), no est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o

profilctico d a d o el b a j o riesgo de rotura, pero
s se debe realizar una e n d o s c o p i a c a d a 1-2
Figura 116. Profilaxis p r i m a r i a d e la h e m o r r a g i a p o r varices esofgicas (MIR 0 2 - 0 3 , 2 0 )
aos para valorar el i n c r e m e n t o d e tamao de

las mismas. Si las varices son grandes (grados
lll-IV) (MIR
i por varices esofgica
05-06, 8), se i n d i c a la p r o f i l a x i s
primaria. De
eleccin es la administracin
-SMT/terlipresina al Ingreso
de P-bloqueantes (MIR 02-03, 20) no c a r d i o selectivos (el ms e m p l e a d o es el p r o p r a n o -
Ligadura o esclerosis
en gastroscopia diagnstica (continuar durante
5 das con tratamiento farmacolgico)
lol); la dosis de administracin es la necesaria

para d i s m i n u i r el g r a d i e n t e de presin venosa
heptica a m e n o s d e 12 m m H g h e c h o
que
se c o n s i g u e a l c a n z a n d o la dosis de frmaco
necesaria para d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a cardaca un 2 5 % (MIR 99-00, 157). Esta estrategia
Control
Fracaso
r e d u c e el riesgo de p r i m e r a h e m o r r a g i a , la
Considerar ligadura
m o r t a l i d a d por h e m o r r a g i a y es una estrategia
de rescate o esclerosis
coste-efectiva (Figura 116).

Si
el
cin
paciente
para
la
P-bloqueantes,
posee alguna
administracin
contraindicade
Control
Tratamiento electivo
Fracaso
frmacos
o b i e n n o t o l e r a la dosis n e -
cesaria para c o n s e g u i r el o b j e t i v o (descenso

de la f r e c u e n t e cardaca de un 2 5 % ) p o r h i -
TIPS/ciruga derivativa
de rescate
potensin asociada, el t r a t a m i e n t o a l t e r n a t i v o
es la realizacin d e ligadura endoscpica c o n
bandas d e manera peridica.
Tratamiento de la hemorragia aguda
Figura 117. M a n e j o d e la h e m o r r a g i a activa p o r varices
El t r a t a m i e n t o de la H D A por varices es c o m b i n a d o . Consta d e la c o m binacin de un t r a t a m i e n t o mdico y u n t r a t a m i e n t o endoscpico:
El o b j e t i v o debe ser c o n t r o l a r la h e m o r r a g i a aguda y p r e v e n i r el a l t o
riesgo de resangrado q u e o c u r r e en los 5-7 das siguientes (Figura 11 7).
Tratamiento mdico: somatostatina o t e r l i p r e s i n a intravenosa.

Tratamiento endoscpico: de eleccin es la l i g a d u r a endoscpica
c o n bandas (LEB) (es ms eficaz q u e la esclerosis en el c o n t r o l d e la
Lo f u n d a m e n t a l antes d e c u a l q u i e r p r o c e d i m i e n t o teraputico es c o n -
h e m o r r a g i a y t i e n e m e n o s c o m p l i c a c i o n e s ) . Si tcnicamente n o es
seguir la estabilizacin hemodinmica del p a c i e n t e . Para e l l o es esen-
p o s i b l e realizarla (dado q u e en caso de sangrado a c t i v o o gran c a n -
cial un b u e n acceso venoso. Se debe c o l o c a r una cnula de c a l i b r e
t i d a d de sangre a n i v e l esofagogstrico, en ocasiones, es d i f i c u l t o s o
suficiente en una vena perifrica para p e r m i t i r la rpida reposicin de
v i s u a l i z a r la varices lo q u e es una condicin necesaria para p o d e r
la v o l e m i a c o n suero, expansores del plasma (coloides), sangre y otros
realizar la LEB),
h e m o d e r i v a d o s . Adems en c o n v e n i e n t e c o l o c a r una va central para
endoscpica (esclerosantes ms e m p l e a d o s : o l e a t o de e t a n o l a m i n a ,
la monitorizacin de la PVC. En m u c h o s casos es c o n v e n i e n t e d i s p o n e r
aethoxyesclerol).
c o m o t r a t a m i e n t o a l t e r n a t i v o se realiza
esclerosis
de una segunda va perifrica. La correccin de la v o l e m i a debe r e a l i zarse c o n moderacin (ya q u e la reposicin excesiva p u e d e p r o d u c i r un
En la mayora de los pacientes se c o n t r o l a la h e m o r r a g i a c o n el t r a t a -
efecto rebote a u m e n t a n d o la presin portal y en c o n s e c u e n c i a el riesgo
m i e n t o c o m b i n a d o . En un bajo p o r c e n t a j e fracasa el t r a t a m i e n t o . En
de r e c i d i v a hemorrgica), recomendndose estabilizar la tensin arte-
este g r u p o de pacientes c o n h e m o r r a g i a refractaria se c o l o c a u n baln
rial sistlica en valores a l r e d e d o r de 9 0 m m H g y la administracin de
(de Segnstaken para varices esofgicas y de L i n t o n para varices fndi-
c o n c e n t r a d o s de hemates para m a n t e n e r el h e m a t o c r i t o entre 2 1 - 2 4 % .
cas) para estabilizar hemodinmicamente al p a c i e n t e hasta realizar el
177

a
t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o . Este consistir e n la colocacin d e u n a d e r i v a cin portosistmica percutnea ntraheptica (DPPI) o TIPS

lar intrahepatic
portosystemic
shunt),
(transjugu-
a da de h o y m u c h o ms u t i l i z a d o
q u e la ciruga, e i n c l u i r al p a c i e n t e e n lista de T H O .
37.4. Gastropata
de la hipertensin portal
Las principales c o m p l i c a c i o n e s de la hemorragia por varices s o n : las i n -
Esta lesin se caracteriza p o r la aparicin d e u n a m a r c a d a ectasia vas-
fecciones p o r m i c r o o r g a n i s m o s de origen entrico, la neumona p o r as-
cular difusa d e la m u c o s a gstrica q u e , e n la exploracin endoscpi-
piracin, la encefalopata heptica y la alteracin d e la funcin renal y/o
ca, aparece hipermica, c o n mltiples m a n c h a s rojas redondas (Figura
balance electroltico. La broncoaspiracin d e sangre o c o n t e n i d o gstrico
119).
es ms frecuente en pacientes c o n encefalopata heptica. El riesgo d e

aspiracin es m u c h o mayor durante u n a hematemesis. Para prevenirla
se d e b e colocar al paciente sem i i n c o r p o r a d o y proceder a la intubacin
orotraqueal en los pacientes c o n bajo nivel d e consciencia. Si se p r o d u c e
la broncoaspiracin, el paciente debe recibir d e i n m e d i a t o antibiticos
de a m p l i o espectro. Adems d e la neumona p o r aspiracin, estos p a cientes son propensos a desarrollar infecciones sistmicas y peritonitis
bacteriana espontnea p o r m i c r o o r g a n i s m o s de origen entrico p o r lo
que se d e b e administrar profilaxis antibitica c o n cefalosporinas d e tercera generacin por va intravenosa durante siete das. La hemorragia digestiva tambin predispone a la encefalopata heptica p o r lo q u e se deben
administrar las medidas profilcticas estndar d e esta patologa. La f u n cin renal debe mantenerse m e d i a n t e la correcta reposicin de fluidos.
Profilaxis secundaria (Figura 118)

I n d i c a d a e n t o d o s los pacientes u n a v e z q u e h a n d e s a r r o l l a d o u n p r i mer e p i s o d i o d e h e m o r r a g i a p o r varices. El riesgo d e h e m o r r a g i a e n
pacientes q u e h a n s u p e r a d o u n e p i s o d i o de h e m o r r a g i a p o r varices
Figura 119. Gastropata hipertensiva
esofgicas es m u c h o m a y o r q u e el d e la p r i m e r a h e m o r r a g i a p o r l o q u e
es esencial el t r a t a m i e n t o d e estos pacientes. El t r a t a m i e n t o d e eleccin
es la combinacin d e p-bloqueantes n o c a r d i o s e l e c t i v o s + nitritos, y si
Pueden estar l o c a l i z a d a s e n c u a l q u i e r parte del estmago, a u n q u e sue-
no se t o l e r a n o estn c o n t r a i n d i c a d o s , se o p t a p o r la ligadura endosc-
len ser ms p r o m i n e n t e s e n el a n t r o . C u a n d o las lesiones son graves,
pica d e las varices peridica. Si a pesar d e encontrarse el p a c i e n t e e n
la m u c o s a gstrica t i e n e u n aspecto d e sanda (lesiones
p r o f i l a x i s secundaria presenta u n e p i s o d i o d e h e m o r r a g i a , d e b e optarse
Esta lesin p u e d e causar e p i s o d i o s d e h e m o r r a g i a digestiva q u e suelen
por c o l o c a r u n TIPS e i n c l u i r al p a c i e n t e e n lista d e trasplante heptico.
ser m e n o s graves q u e la h e m o r r a g i a p o r varices o p u e d e n causar u n a
water-melon).
prdida crnica d e sangre o c u l t a , d a n d o lugar a a n e m i a ferropnica.

Paciente con primer
episodio d e h e m o r r a g i a
ior varices
El t r a t a m i e n t o c o n p r o p r a n o l o l reduce la i n c i d e n c i a d e hemorragias
por esta lesin y la necesidad d e transfusiones ( M I R 97-98, 3). Estos
pacientes f r e c u e n t e m e n t e r e q u i e r e n para la f e r r o p e n i a t r a t a m i e n t o c o n
hierro o r a l .
Tratamiento c o n
B-bloqueantes
+ 5 mononitrato
Mlantener
el tratamiento
-S
37.5. Ascitis
Es efectivo?
I
NO
Ascitis es el a c u m u l o patolgico d e lquido en la c a v i d a d p e r i t o n e a l .
Patogenia
(Figura 120)
Enfermedad heptica: la causa ms f r e c u e n t e d e ascitis es la cirrosis

heptica. Por otra parte, la ascitis es la complicacin ms f r e c u e n t e
de d i c h a e n f e r m e d a d .
Ascitis maligna: el m e c a n i s m o de produccin d e p e n d e d e la l o c a l i zacin d e la neoplasia. La c a r c i n o m a t o s i s p e r i t o n e a l p r o d u c e ascitis
m e d i a n t e la secrecin d e u n lquido p r o t e i c o p o r parte de las clulas
t u m o r a l e s q u e revisten el p e r i t o n e o , el lquido extracelular ingresa
el tratamiento
Figura 118. Profilaxis secundarla d e la hemorragia por varices esofgicas
178
en la c a v i d a d peritoneal c o n la f i n a l i d a d de restablecer el e q u i l i b r i o
onctico. En o t r o t i p o d e neoplasias (metstasis hepticas masivas,
c a r c i n o m a hepatocelular) es c o n s e c u e n c i a d e la hipertensin por-
tal, b i e n p o r cirrosis heptica subyacente,

t r o m b o s i s d e la porta o a m b o s .
Paracentesis a b d o m i n a l
Ascitis cardaca y renal: en la i n s u f i c i e n -
cia cardaca o en el sndrome nefrtico se

produce
una disminucin del
volumen
)0 l e u c o c i t o s
< 500 leucocitos
arterial e f e c t i v o sanguneo, q u e activa el

sistema n e r v i o s o simptico y d e l sistema
< 2 5 0 PMN
renina-aldosterona.
) leucocitos
y/o
y/o
> 2 5 0 PMN
> 2 5 0 PMN
> 5 0 % PMN
< 5 0 % PMN
Ascitis infecciosa: r e l a c i o n a d a c o n la t u berculosis, Clamidia,
coccidioidomicosis.
Ascitis pancretica o biliar: el lquido se

a c u m u l a c o m o c o n s e c u e n c i a d e la f i l t r a cin d e j u g o pancretico o b i l i s hacia la
-Ascitis cirrtica
no complicada
-Ascitis cardaca
-Ascitis nefrtica
-1 solo germen
- Polimicrobiana
- Protenas totales < 1
- Protenas totales > 1
- Glucosa > 50
-LDH<225
- Glucosa < 50
- LDH > 225
Amilasa
LA > 100
cavidad peritoneal.
Carcinomatosis
peritoneal
Peritonitis
tuberculosa
A l r e d e d o r del 8 0 % de los pacientes c o n ascitis

padecen una cirrosis heptica. El sntoma ms
frecuente q u e refieren los pacientes c o n asci-
Peritonitis
bateriana
espontnea
Peritonitis
bateriana
secundaria
Ascitis
pancretica
tis es el a u m e n t o del permetro a b d o m i n a l . El

diagnstico de ascitis puede hacerse m e d i a n t e
F i g u r a 1 2 0 . A l g o r i t m o d i a g n s t i c o d e la a s c i t i s
la exploracin fsica, p o r la presencia d e mat i d e z c a m b i a n t e (si hay al menos d e 1,5 a 3 I)

u oleada asctica (indica unos 10 I) (MIR 03-04, 191). C u a n d o hay dudas
arterial perifrica. Esta teora sostiene q u e la hipertensin portal p o r
o para c o n f i r m a r , el m e j o r mtodo de diagnstico es la ecografa a b d o -
la accin d e l glucagn, xido ntrico y prostaglandinas, p r o d u c e u n a
m i n a l , q u e puede poner de manifiesto incluso cantidades tan p e q u e -
vasodilatacin d e t o d o el rbol arterial, p e r o sobre t o d o a n i v e l esplc-
as c o m o 1 0 0 m i de lquido asctico. N o obstante, para la confirmacin
n i c o . Esto d a lugar a u n a disminucin del v o l u m e n sanguneo arterial
diagnstica la prueba d e eleccin es la paracentesis diagnstica. Es nece-
e f e c t i v o (por a u m e n t o del c o n t i n e n t e ) , lo q u e o c a s i o n a una d i s m i n u -
sario obtener una muestra de lquido asctico en t o d o paciente ingresado
cin d e la presin arterial, estimulndose los sistemas renina-angioten-
o a m b u l a t o r i o c o n ascitis de aparicin reciente y en t o d o paciente c o n
sina-aldosterona, el sistema n e r v i o s o simptico y la secrecin d e A D H .
ascitis a d m i t i d o en u n hospital. Es necesario repetir la paracentesis, tanto

en pacientes hospitalizados c o m o a m b u l a t o r i o s , siempre q u e presen-
Estos sistemas p r o d u c e n , p o r u n a parte, vasoconstriccin y, p o r otra,
ten signos, sntomas o alteraciones bioqumicas q u e sugieran infeccin,
a u m e n t o d e la reabsorcin t u b u l a r d e s o d i o y agua, q u e c o n d u c e a u n a
c o m o d o l o r a b d o m i n a l , fiebre, encefalopata, hipotensin, insuficiencia
expansin del v o l u m e n intravascular. En los pacientes c o n u n a h i p e r -
renal, acidosis o leucocitosis. Tcnica: el p u n t o de eleccin es en la fosa
tensin portal m o d e r a d a , el m a n t e n i m i e n t o d e la presin arterial sera
ilaca i z q u i e r d a , es necesario el e m p l e o d e un c a m p o y guantes estriles.
f u n d a m e n t a l m e n t e a expensas d e la expansin del v o l u m e n c i r c u l a n t e ,
Es o p c i o n a l la infiltracin c o n anestsico local de piel y t e j i d o celular
q u e , al rellenar el rbol vascular d i l a t a d o , suprimira los estmulos q u e
subcutneo. Hay q u e obtener alrededor de 3 0 m i d e lquido.
e s t i m u l a b a n los sistemas a n t e r i o r m e n t e descritos. Esto sera l o q u e o c u -
El gradiente entre albmina srica y albmina en lquido asctico (GASLA),
tensin portal m o d e r a d a , u n v o l u m e n plasmtico y u n ndice carda-
que se calcula al restar d e la albmina srica la albmina en el lquido
c o altos, unas resistencias perifricas d i s m i n u i d a s , u n a concentracin
rrira en los pacientes cirrticos sin ascitis, en los q u e existe u n a h i p e r -
asctico, es el parmetro ms til para iniciar el estudio de la causa de la
plasmtica d e r e n i n a , n o r a d r e n a l i n a y A D H n o r m a l e s y una c a p a c i d a d
ascitis. El gradiente de albmina srica-albmina de lquido asctico se
d e excretar s o d i o y agua libre tambin n o r m a l e s . Sin e m b a r g o , c o n f o r -
correlaciona directamente con la hipertensin portal. Los pacientes con
m e avanza la e n f e r m e d a d heptica y la hipertensin portal se hace ms
gradientes mayores o iguales de 1,1 g/dl tienen hipertensin portal; los pa-
m a r c a d a , la retencin renal d e s o d i o y agua n o es c a p a z d e c o r r e g i r el
cientes c o n gradientes menores de 1,1 g/dl no tienen hipertensin portal.
trastorno hemodinmico.
La seguridad diagnstica de esta determinacin es del 9 7 % .

O t r o s factores q u e tambin i n f l u y e n en la aparicin d e la ascitis en
O t r o s test a realizar en lquido asctico s o n : el r e c u e n t o l e u c o c i t a r i o
los pacientes cirrticos son la h i p o a l b u m i n e m i a c o n disminucin d e la
para e x c l u i r la p o s i b i l i d a d d e infeccin del lquido asctico, la c a n t i -
presin onctica, el e x u d a d o linftico a travs de la superficie heptica,
d a d total d e protenas en lquido asctico, q u e es til para d i f e r e n c i a r
p r o b a b l e m e n t e u n a i n s e n s i b i l i d a d renal al pptido atrial natriurtico,
la p e r i t o n i t i s bacteriana espontnea d e la secundaria y para v a l o r a r a
q u e est a u m e n t a d o en los pacientes c o n cirrosis y ascitis, y u n a d i s m i -
a q u e l l o s pacientes q u e t i e n e n a l t o riesgo d e desarrollar p e r i t o n i t i s bac-
nucin en la sntesis renal d e p r o s t a g l a n d i n a E.
terianas espontnea (los q u e t i e n e n protenas totales menores d e 1 g/

d i ) . O t r o s parmetros m e n o s tiles son la medicin d e la glucosa, L D H
y amilasa. El e s t u d i o o t o l g i c o del lquido asctico en pacientes c o n
hepatopata o h e p a t o c a r c i n o m a es h a b i t u a l m e n t e negativo.
Patogenia de la ascitis de origen cirrtico
Tratamiento de la ascitis de origen cirrtico

Se debe m o n i t o r i z a r el peso, la ingesta y eliminacin d e lquidos. El reposo en c a m a tericamente r e d u c e las c o n c e n t r a c i o n e s plasmticas de
r e n i n a , p e r o n o se ha d e m o s t r a d o q u e d i c h o reposo p r o m u e v a u n a d i u resis ms rpida. A u n q u e h a b i t u a l m e n t e se r e c o m i e n d a una restriccin
A u n q u e existen diversas teoras para tratar d e e x p l i c a r el o r i g e n d e la
d e lquidos, n o existen datos q u e a p o y e n esta prctica. La mayora de
ascitis, la ms reciente es la d e n o m i n a d a teora d e la vasodilatacin
los pacientes c o n cirrosis y ascitis q u e n o son sometidos a u n a restric-
179

a
cin d e lquidos t i e n e n s o l a m e n t e u n a leve h i p o n a t r e m i a asintomtica.

La restriccin d e lquidos p r o b a b l e m e n t e n o es necesaria, a m e n o s q u e
la concentracin d e s o d i o d i s m i n u y a a 1 2 0 m i l i m o l e s p o r litro. U n a
dieta p o b r e en s o d i o es u n a m e d i d a til e n el t r a t a m i e n t o d e estos p a -
37.6. Peritonitis bacteriana

espontnea
cientes. G e n e r a l m e n t e , es a d e c u a d a u n a dieta c o n < 9 0 mEq/da. Sin

e m b a r g o , la dieta sola es eficaz e n n o ms d e l 1 5 % d e los pacientes. Es
Se p u e d e d e f i n i r la p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a espontnea (PBE) c o m o la i n -
ms p r o b a b l e q u e la dieta sola sea eficaz si la eliminacin d e s o d i o en
feccin d e la ascitis preexistente en ausencia d e u n a f u e n t e intraabdo-
o r i n a es alta. La monitorizacin seriada d e l s o d i o e n o r i n a nos p u e d e
m i n a l o b v i a . Se c o n s i d e r a q u e el m e c a n i s m o d e produccin d e la PBE
ayudar a d e t e r m i n a r la dosis ltima d e l diurtico. La meta es conseguir
se d e b e al paso d e m i c r o o r g a n i s m o s entricos a travs d e la barrera
un b a l a n c e n e g a t i v o de s o d i o y u n a prdida d e peso de a p r o x i m a d a -
m u c o s a intestinal, a l c a n z a n d o los n o d u l o s linfticos mesentricos (fe-
m e n t e m e d i o k i l o ai da en u n p a c i e n t e sin e d e m a s perifricos. Si el
nmeno d e n o m i n a d o translocacin bacteriana) y diseminndose p o r
p a c i e n t e t i e n e edemas, p u e d e tolerar u n a prdida d e peso d e hasta u n
va hematgena a travs del c o n d u c t o torcico. Siendo f a c i l i t a d a la
k i l o al da. En c u a n t o al t r a t a m i e n t o diurtico, hay q u e tener en c u e n t a
posterior colonizacin d e l lquido asctico, p o r la alteracin d e l sis-
que, c o n t r a r i a m e n t e a lo q u e o c u r r e e n los sujetos sanos, la f u r o s e m i d a
t e m a i n m u n i t a r i o q u e presentan estos pacientes a nivel local (escasa
sola es m e n o s eficaz q u e la e s p i r o n o l a c t o n a sola o q u e la combinacin
c a p a c i d a d d e opsonizacin d e l lquido asctico) y sistmica ( a c t i v i d a d
de e s p i r o n o l a c t o n a y f u r o s e m i d a .
r e d u c i d a d e l sistema m o n o n u c l e a r fagoctico) (Figura 121).
El c o m i e n z o d e la diuresis en pacientes tratados c o n espironolactona

sola p u e d e tardar hasta dos semanas en producirse. A u n q u e este es el
t r a t a m i e n t o inicial d e los casos leves o moderados (MIR 06-07, 8; M I R
0 1 - 0 2 , 9 ) , la combinacin d e e s p i r o n o l a c t o n a y f u r o s e m i d a es el rgimen
H i p o m o t i l i d a d intestinal
Dficit i n m u n i d a d instestinal
ms efectivo para d i s m i n u i r el t i e m p o d e hospitalizacin. Se r e c o m i e n d a

c o m e n z a r c o n 1 0 0 m g de e s p i r o n o l a c t o n a y 4 0 m g de furosemida, dados
todos los c o m p r i m i d o s juntos p o r la maana. Si despus de unos tres das
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
no hay prdida d e peso o a u m e n t o d e la excrecin urinaria de sodio, se
Alteraciones estructurales
y funcionales de la barrera
intestinal
Incremento de la
permeabilidad intestinal
debe aumentar la dosis a 2 0 0 y 8 0 m g p o r da, respectivamente. La m a yora d e los pacientes responden a este rgimen. Si es necesario, las dosis
de medicacin se pueden aumentar a 4 0 0 m g de e s p i r o n o l a c t o n a y 1 6 0
m g d e f u r o s e m i d a al da. Los i n h i b i d o r e s d e las prostaglandinas pueden
Translocacin bacteriana
reducir la natriuresis y, por lo tanto, deben tratar de evitarse.

El trmino ascitis
refractaria
Disfuncin del sistema

reticuloendotelial
Disfuncin de la i n m u n i d a d
humoral y celular
Otras infecciones
(respiratorias, urinarias,
cutneas, catteres)
se u t i l i z a p a r a d e f i n i r la ascitis q u e n o
p u e d e ser e l i m i n a d a o c u y a r e c u r r e n c i a n o p u e d e ser e v i t a d a d e b i d o a u n a f a l t a d e respuesta a restriccin d e s o d i o y dosis mximas

de diurticos o al d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d a s c o n
Bateriemia
los diurticos q u e i m p i d e e l u s o d e d o s i s e f e c t i v a s d e estos frmacos. En c u a n t o al t r a t a m i e n t o , e x i s t e n varias p o s i b i l i d a d e s . U n a d e

ellas es la p a r a c e n t e s i s e v a c u a d o r a ; se p u e d e i n c l u s o e x t r a e r t o d o
el lquido asctico e n u n a s o l a p a r a c e n t e s i s . Despus d e la p a r a -
Contaminacin del LA
c e n t e s i s , se d e b e e x p a n d i r e l v o l u m e n plasmtico c o n a l b m i n a
Actividad bactericida disminuida del LA
i.v. o d e x t r a n o s . En p a c i e n t e s m a y o r e s d e 6 5 aos, s i n a n t e c e d e n -
Actividad bactericida
tes d e encefalopata y c o n u n a f u n c i n heptica n o e x c e s i v a m e n -
conservada del LA
te d e t e r i o r a d a ( c h i l d < 1 2 ) p u e d e i n d i c a r s e la c o l o c a c i n d e u n
TIPS. La encefalopata heptica es la c o m p l i c a c i n ms i m p o r t a n t e
Ascitis estril o
y f r e c u e n t e d e l TIPS. La p r e s e n c i a d e encefalopata heptica p r e v i a
bacteriascitis
PBE o ascitis neutroctica cultivo negativo
al TIPS o i n s u f i c i e n c i a heptica g r a v e s o n f a c t o r e s p r e d i c t i v o s d e
encefalopata tras la insercin d e la prtesis. Si se p r o d u c e d i c h a
Figura 121, Patogenia de la PBE
encefalopata, la mayora d e los p a c i e n t e s r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o estndar, e n a l g u n o s casos h a y q u e r e d u c i r e l c a l i b r e d e l TIPS.
Se c o n s i d e r a n factores de a l t o riesgo e n u n cirrtico para el d e s a r r o l l o
T e n i e n d o e n c u e n t a q u e la s u p e r v i v e n c i a a u n a o d e los p a c i e n t e s
de p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a espontnea:
c o n ascitis r e f r a c t a r i a a diurticos es d e l 2 5 % , o t r a p o s i b i l i d a d t e r a -
putica p a r a estos p a c i e n t e s es el t r a s p l a n t e heptico ( s i e n d o b i e n
las p a r a c e n t e s i s e v a c u a d o r a s o la c o l o c a c i n d e l TIPS el t r a t a m i e n t o d e s o p o r t e d e la ascitis r e f r a c t a r i a hasta e l T H O ) , q u e curar la
Se e n t i e n d e por ascitis a tensin a la situacin e n q u e existe tal c a n t i d a d
Los h o s p i t a l i z a d o s c o n ascitis y niveles bajos d e protenas totales en

lquido asctico.
ascitis al r e e m p l a z a r el hgado cirrtico p o r u n hgado n o r m a l ( M I R

08-09, 14).
Los pacientes c o n h e m o r r a g i a digestiva.
A q u e l l o s c o n un e p i s o d i o p r e v i o de peritonitis bacteriana espontnea.
M a r c a d o d e t e r i o r o de la funcin heptica.
Malnutricin.
C o n s u m o alcohlico a c t i v o .
de lquido asctico q u e d i f i c u l t a el descenso diafragmtico y la e x p a n -
En c u a n t o a la bacteriologa, la mayora d e las i n f e c c i o n e s son p r o d u -
sin p u l m o n a r p r o v o c a n d o i n s u f i c i e n c i a respiratoria restrictiva. El trata-
cidas p o r g r a m n e g a t i v o s , y d e ellos, el ms f r e c u e n t e es el E. coli
m i e n t o ms i n d i c a d o es la parecentesis evacuadora c o n reposicin c o n
97-98, 1 7 0 ) . D e los g r a m p o s i t i v o s , el n e u m o c o c o es el ms f r e c u e n t e ;
(MIR
albmina i.v. U n a v e z e l i m i n a d a la ascitis m e d i a n t e paracentesis, los
los anaerobios s o n p o c o frecuentes, y c u a n d o se c u l t i v a n , d e b e n hacer
pacientes recibirn diurticos para prevenir la reacumulacin d e ascitis.
pensar e n p e r i t o n i t i s bacteriana s e c u n d a r i a .
180
La ascitis
neutroflica:
se d e f i n e c o m o la aparicin d e u n r e c u e n t o
Clnica
d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s > 2 5 0 / m m c o n c u l t i v o estril. Se c o n s i -
En c u a n t o a la clnica, l o ms frecuente es q u e los pacientes refieran
tes c o n PBE p o r l o q u e el t r a t a m i e n t o es el m i s m o q u e ei d e esta
d o l o r a b d o m i n a l y f i e b r e . Sin e m b a r g o , cada vez es ms f r e c u e n t e el
(Tabla 70).
dera u n a v e r d a d e r a
infeccin, ya q u e la e v o l u c i n c l n i c a y la
m o r t a l i d a d a c o r t o y l a r g o p l a z o es la m i s m a q u e la d e los p a c i e n -
diagnstico d e p e r i t o n i t i s bacteriana espontnea en pacientes c o n m u y

p o c o s sntomas a b d o m i n a l e s o en los q u e slo se manifiesta p o r u n e m p e o r a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d heptica o la aparicin d e encefalopata
(MIR 9 8 - 9 9 , 3 9 ) .
CULTIVO DEL LQUIDO
PMN EN L I Q U I D O
ASCTICO
ASCTICO (/mm !
>250
>250
<250
+ (polimicrobiano)
>250
Peritonitis b a c t e r i a n a
espontnea
El diagnstico p r e c o z nos p e r m i t e i n s t a u r a r i n m e d i a t a m e n t e el t r a t a m i e n t o , l o q u e m e j o r a el pronstico d e l p a c i e n t e a c o r t o p l a z o .

Para e l l o , es i m p r e s c i n d i b l e r e a l i z a r u n a p a r e c e n t e s i s diagnstica a
Ascitis n e u t r o c i t i c a
o P B E c o n cultivo
negativo
t o d o p a c i e n t e cirrtico c o n a s c i t i s q u e ingresa e n u n h o s p i t a l , as
Bacteriascitis
c o m o a los p a c i e n t e s i n g r e s a d o s q u e d e s a r r o l l a n signos o sntomas
monomicrobiana
s u g e s t i v o s d e infeccin ( f i e b r e , d o l o r a b d o m i n a l , encefalopata h e -
Peritonitis b a c t e r i a n a
ptica o d e t e r i o r o d e l e s t a d o g e n e r a l ) o m u e s t r a n a l t e r a c i o n e s e n
secundaria
la f u n c i n r e n a l o el h e m o g r a m a . El diagnstico d e f i n i t i v o l o d a el
c u l t i v o , p e r o hasta q u e se o b t i e n e n los r e s u l t a d o s d e d i c h a p r u e b a
Tabla 70. Diagnstico de las diferentes formas de PBE (MIR 05-06,8)
es n e c e s a r i o basarse e n o t r o s parmetros p a r a e s t a b l e c e r el d i a g n s t i c o d e s o s p e c h a e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o e m p r i c o . Estas o t r a s p r u e bas diagnsticas s o n : la m e d i c i n d e l e u c o c i t o s e n lquido asctico,

el n i v e l d e l a c t a t o y el p H d e lquido asctico o la d i f e r e n c i a e n t r e
Tratamiento
p H a r t e r i a l y el p H d e l lquido asctico.
El t r a t a m i e n t o d e la p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a espontnea d e b e i n i c i a r s e
D e estas, la ms til es la medicin d e l e u c o c i t o s en lquido asctico,
e m p r i c a m e n t e si la c i f r a d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s neutrfilos d e lqui-
si son mayores d e 5 0 0 p o r m m ; o lo que es mejor, la medicin d e los
d o asctico es s u p e r i o r a 2 5 0 m m . Los frmacos ms u t i l i z a d o s d e
p o l i m o r f o n u c l e a r e s neutrfilos, q u e establecen el diagnstico d e sos-
f o r m a emprica s o n las c e f a l o s p o r i n a s d e t e r c e r a g e n e r a c i n . H a y
pecha y p e r m i t e n el t r a t a m i e n t o c u a n d o su nivel es superior a 2 5 0 por
q u e r e p e t i r la p a r a c e n t e s i s para d e t e r m i n a r d e n u e v o la c i f r a d e P M N
mm
4 8 - 7 2 h o r a s tras el i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o antibitico. El
descenso
d e ms d e l 2 5 % d e la c i f r a d e P M N es u n m a r c a d o r d e
adecuada
(MIR 00-01 F, 5).
En c u a n t o a los c u l t i v o s , estudios recientes han d e m o s t r a d o q u e la
respuesta al t r a t a m i e n t o . Si n o , se d e b e e v a l u a r la p o s i b i l i d a d d e u n a
s e n s i b i l i d a d es m u c h o ms alta c u a n d o se i n o c u l a el lquido asctico
p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a o d e la aparicin d e resistencias al t r a t a m i e n t o
d i r e c t a m e n t e en frascos d e h e m o c u l t i v o . Siempre se debe descartar en
antibitico ( M I R 0 0 - 0 1 , 5 ) .
estos pacientes la p e r i t o n i t i s bacteriana secundaria. Datos q u e a p o y a n

esta ltima s o n :
El t r a t a m i e n t o se h a c e c o n c e f a l o s p o r i n a s d e t e r c e r a generacin d e
Un nivel de leucocitos por encima de 1 0 . 0 0 0 / m m .
7 a 10 das, a u n q u e en a l g u n o s t r a b a j o s , los t r a t a m i e n t o s d e 5 das
Protenas en lquido asctico superior a 2,5 g/dl.
h a n s i d o e f i c a c e s ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 3 ) . T a m b i n ha d e m o s t r a d o ser e f i c a z
L D H superior a 2 2 5 .
la monitorizacin d e los p o l i m o r f o n u c l e a r e s en lquido asctico, c o n
G l u c o s a m e n o r d e 5 0 mg/dl.
suspensin d e l t r a t a m i e n t o c u a n d o estos d i s m i n u y e n p o r d e b a j o d e
Existencia en los c u l t i v o s d e mltiples patgenos, sobre t o d o , si hay
2 5 0 . La administracin d e albmina i n t r a v e n o s a p r e v i e n e el d e s a r r o -
anaerobios (MIR 0 5 - 0 6 , 10).
llo de insuficiencia renal.
A n t e la sospecha clnica y/o analtica d e peritonitis bacteriana secunda-
Por o t r a p a r t e , e s t u d i o s r e c i e n t e s h a n d e m o s t r a d o q u e el n o r f l o x a -
ria deben realizarse tcnicas de imagen para c o n f i r m a r o descartar perfo-
c i n o ( 4 0 0 mg/da) es til e n la p r o f i l a x i s p r i m a r i a o s e c u n d a r i a d e
racin de viscera hueca o presencia de u n f o c o sptico. La tcnica ms
la p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a espontnea e n p a c i e n t e s cirrticos c o n a l t o
utilizada a c t u a l m e n t e es la TC a b d o m i n a l . El t r a t a m i e n t o consiste en la
riesgo, c o m o son a q u e l l o s q u e t i e n e n protenas en lquido asctico
cobertura c o n antibiticos d e a m p l i o espectro y valorar la ciruga, o bien
m u y d i s m i n u i d a s (< 1 g/dl) si v a n a r e q u e r i r i n g r e s o p r o l o n g a d o o
el drenaje percutneo bajo c o n t r o l radiolgico (en el caso de absceso).
e x i s t e u n m a r c a d o d e t e r i o r o d e la funcin h e p a t o c e l u l a r o los q u e
Existen dos variantes d e la PBE:
(Tabla 71).
h a n t e n i d o u n e p i s o d i o p r e v i o d e p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a espontnea
La bacteriascitis
monomicrobiana
no neutroflica.
Se d e f i n e c o m o la
aparicin de u n c u l t i v o p o s i t i v o en lquido asctico c o n m e n o s d e

2 5 0 p o l i m o r f o n u c l e a r e s neutrfilos p o r m m . En este caso, las b a c 3
terias grampositivas no entricas, sobre t o d o estafilococos, son los

grmenes ms frecuentes. El 4 0 % d e estos casos e v o l u c i o n a n a una
clara p e r i t o n i t i s espontnea. Slo los pacientes sintomticos d e b e n
ser tratados c o n antibiticos, ya q u e p u e d e e v o l u c i o n a r a PBE. Por
Pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva durante 7 das

Pacientes q u e sobreviven a un episodio d e PBE d e forma indefinida o hasta
el trasplante heptico
Pacientes cirrticos c o n ascitis y protenas bajas en lquido asctico durante
el ingreso hospitalario
Pacientes cirrticos c o n ascitis y protenas bajas en lquido asctico
el c o n t r a r i o , en los pacientes asintomticos se realiza observacin
e insuficiencia heptica grave (bilirrubina > 3,2 mg/dl o plaquetas < 98.000)
c o n repeticin d e la paracentesis y el c u l t i v o , q u e suele negativizar-
indefinidamente o hasta el trasplante heptico
se (no obstante, es i m p o r t a n t e realizar la segunda paracentesis para

c o n f i r m a r su negativizacin).
Tabla 71. Indicaciones de profilaxis antibitica en el cirrtico
181

a
37.7. Sndrome hepatorrenal
d u r a n t e el t r a t a m i e n t o c o n terlipresina son la i s q u e m i a en extremidades
Es u n a i n s u f i c i e n c i a renal d e carcter f u n c i o n a l y p o t e n c i a l m e n t e r e -
Si n o est d i s p o n i b l e la terlipresina, u n t r a t a m i e n t o alternativo son los
versible q u e se desarrolla f u n d a m e n t a l m e n t e e n pacientes c o n cirrosis
agonistas adrenrgicos (noradrenalina i.v.). O t r a opcin d e t r a t a m i e n t o
heptica y ascitis e n ausencia d e otras causas d e fracaso r e n a l . En el
es la colocacin d e u n TIPS (siempre q u e la funcin heptica est par-
sndrome h e p a t o r r e n a l (SHR) la i n s u f i c i e n c i a renal es d e carcter f u n -
c i a l m e n t e conservada C h i l d < 1 2 , sin antecedentes d e encefalopata y
c i o n a l y n o hay m a r c a d o r e s especficos para efectuar su diagnstico.
b i l i r r u b i n a < 5). La colocacin del TIPS d i s m i n u y e la presin portal c o n
na, s i e n d o esto ltimo ms eficaz). Los efectos adversos ms frecuentes

inferiores, las arritmias cardacas, el d o l o r clico a b d o m i n a l y la diarrea.
Por c o n s i g u i e n t e el diagnstico se establece de a c u e r d o a los siguientes
mejora d e la funcin renal. A s i m i s m o recientes estudios demuestran
criterios:
q u e la combinacin d e a m b o s tratamientos (tratamiento farmacolgico
Demostracin d e u n a disminucin i m p o r t a n t e e n la tasa d e f i l t r a d o
y colocacin d e TIPS) m e j o r a la tasa d e f i l t r a d o g l o m e r u l a r y n o r m a l i z a
g l o m e r u l a r (creatinina srica > 1,5mg/dl) en ausencia d e t r a t a m i e n -
la funcin renal. La hemodilisis e n estos pacientes presenta u n alto n -
t o diurtico.
m e r o d e efectos adversos graves i n c l u y e n d o hipotensin, coagulopata
Exclusin d e otras causas q u e se asocian al d e s a r r o l l o d e i n s u f i c i e n -
y h e m o r r a g i a digestiva. Por t o d o ellos n o se considera u n a terapia til
cia r e n a l .
y slo estara i n d i c a d a en pacientes seleccionados c o n lista d e T H O . El
La expansin d e v o l u m e n plasmtico c o n albmina n o n o r m a l i z a la
t r a t a m i e n t o c u r a t i v o d e estos pacientes es el T H O , n o obstante e n este
funcin r e n a l .
g r u p o d e pacientes est m u y l i m i t a d o p o r la corta s u p e r v i v e n c i a .
Hay dos t i p o s d e SHR:
Los p a c i e n t e s c o n SHR t i p o 2 se p u e d e n tratar d e m a n e r a a m b u l a -
t o r i a . Si el p a c i e n t e es c a n d i d a t o a T H O , es el t r a t a m i e n t o d e e l e c -
S H R tipo 1: suele aparecer e n pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a heptica

grave (ictericia, encefalopata y coagulopata) d e f o r m a espontnea
cin p o r q u e o f r e c e la curacin d e la e n f e r m e d a d heptica y r e n a l . El
o e n relacin c o n u n factor p r e c i p i t a n t e c o m o u n a infeccin b a c t e -
t r a t a m i e n t o c o n albmina y t e r l i p r e s i n a tambin es b e n e f i c i o s o , s i n
riana, p r i n c i p a l m e n t e p e r i t o n i t i s bacteriana espontnea. El pronsti-
e m b a r g o , la r e c u r r e n c i a se p r o d u c e e n t o d o s los casos al i n t e r r u m p i r
c o es m u y m a l o , ya q u e la s u p e r v i v e n c i a es i n f e r i o r a 3 0 das.
la teraputica.
S H R tipo 2 : el d e t e r i o r o d e la funcin renal t i e n e u n curso estable

y l e n t a m e n t e p r o g r e s i v o y surge c o n la progresin d e la disfuncin
c i r c u l a t o r i a d e la cirrosis. Clnicamente se observa e n pacientes c o n
ascitis refractaria y c o n funcin heptica r e l a t i v a m e n t e c o n s e r v a d a .
El p r o m e d i o d e s u p e r v i v e n c i a es entre 4-6 meses.
37.8. Encefalopata heptica
El SHR es u n a grave complicacin d e los pacientes c o n cirrosis y ascitis
El encefalopata heptica (EH) es un sndrome c a r a c t e r i z a d o p o r u n a
q u e se c a r a c t e r i z a p o r o l i g u r i a , i n s u f i c i e n c i a renal progresiva y baja
disminucin del n i v e l d e c o n s c i e n c i a , j u n t o a alteraciones del i n t e l e c t o
eliminacin de s o d i o en o r i n a , e n ausencia de otras causas especficas
y c a m b i o s d e p e r s o n a l i d a d q u e se p r o d u c e n c o m o c o n s e c u e n c i a d e
de i n s u f i c i e n c i a r e n a l . N o se c o n o c e b i e n la p a t o g e n i a y los rones
una prdida d e la funcin metablica heptica secundaria a una r e d u c -
de estos pacientes histolgicamente son n o r m a l e s . D e h e c h o , se h a n
cin i m p o r t a n t e d e parnquima heptico f u n c i o n a n t e , ya sea aguda, t a l
u t i l i z a d o c o n xito e n trasplantes. Se piensa q u e se d e b e a u n d e s e q u i l i -
c o m o o c u r r e en el caso d e las hepatitis f u l m i n a n t e s , o crnica, c o m o
b r i o entre factores vasodilatadores y vasoconstrictores renales. El xido
o c u r r e e n la cirrosis. En este ltimo caso la prdida de parnquima
ntrico p u e d e i n t e r v e n i r tambin e n la p a t o g e n i a . El s o d i o e n o r i n a d e
heptico se asocia, adems c o n u n f a c t o r d e t e r m i n a n t e en el d e s a r r o l l o
estos pacientes es h a b i t u a l m e n t e m e n o r d e 1 0 mEq/l y el s e d i m e n t o
de la EH c o m o es la derivacin ms o m e n o s i m p o r t a n t e d e sangre
u r i n a r i o es n o r m a l . Por l o general a p a r e c e sin f a c t o r
desencadenante
portal a la circulacin sistmica a travs d e la circulacin c o l a t e r a l . A
e v i d e n t e , pero a c t u a l m e n t e la p e r i t o n i t i s bacteriana espontnea y la h e -
travs d e estas vas " e s c a p a n " a m i n a s y otros p r o d u c t o s p o t e n c i a l m e n t e
patitis alcohlica son dos situaciones q u e , e n los pacientes c o n ascitis
neurotxicos d e p r o c e d e n c i a intestinal.
y grado f u n c i o n a l a v a n z a d o , s u p o n e n u n riesgo e l e v a d o d e sndrome

hepatorrenal.
O t r o s factores i n v o l u c r a d o s son la h e m o r r a g i a digestiva, las p a r a c e n t e -
Clnica
sis e v a c u a d o r a s o el t r a t a m i e n t o diurtico i n t e m p e s t i v o .
Se caracteriza p o r c a m b i o s e n el estado m e n t a l q u e varan desde e u f o En relacin al t r a t a m i e n t o , l o p r i m e r o es d i f e r e n c i a r l o d e otros cuadros
ria o alteraciones del sueo hasta c o m a p r o f u n d o en los estadios a v a n -
similares. Si u n cirrtico c o n ascitis y las caractersticas p r e v i a m e n t e
zados; y alteraciones n e u r o m u s c u l a r e s q u e v a n desde incoordinacin
descritas t i e n e u n a fraccin d e excreccin de s o d i o (FENa) d e menos
o alteraciones en la escritura hasta posturas de descerebracin, e n los
del 1 % , se d e b e plantear q u e se trate d e : i n s u f i c i e n c i a renal p r e r r e n a l ,
grados ms a v a n z a d o s (Tabla 72).
sndrome h e p a t o r r e n a l o u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s , a u n q u e esta ltima p o s i b i l i d a d es rara e n estos pacientes. La p r i m e r a responder a la e x p a n sin d e l v o l u m e n c i r c u l a n t e , y el sndrome h e p a t o r r e n a l n o .

Los pacientes c o n SHR t i p o 1 requieren hospitalizacin, se d e b e c a n a l i zar u n a va central para monitorizacin d e la PVC y realizar expansin
de v o l u m e n c o n albmina p o r va intravenosa, los diurticos se d e b e n
suspender. El t r a t a m i e n t o farmacolgico tiene c o m o o b j e t i v o revertir la
i n s u f i c i e n c i a renal y p r o l o n g a r la s u p e r v i v e n c i a y en aquellos c a n d i d a t o s
a T H O p e r m i t i r su realizacin. Se e m p l e a n vasoconstrictores sistmicos
siendo el ms e m p l e a d o la terlipresina (aislada o asociada c o n albmi-
182
ASTERIXIS
EEG
ESTADIO
ESTADIO MENTAL
Euforia o depresin
A veces
Anormal
II
Letarga
Anormal
III
Gran confusin
Anormal
IV
Coma
Anormal
Tabla 72. Grados d e encefalopata heptica
la l l a m a d a
Si hay agitacin, es p r e f e r i b l e el e m p l e o d e m e d i d a s fsicas, ya q u e los
mielopata heptica q u e c o m p r e n d e u n c o n j u n t o d e sntomas c o m o la
D e f o r m a rara, se p u e d e observar en algunos pacientes
sedantes e m p e o r a n la EH y p u e d e n causar i n s u f i c i e n c i a respiratoria o
paraparesia espstica progresiva, h i p e r r e f l e x i a , r e f l e j o cutneo plantar
broncoaspiracin. En caso d e q u e se e m p l e e n sedantes es p r e f e r i b l e
extensor y d i f i c u l t a d e s en la deambulacin c o n s e n s i b i l i d a d preserva-
el uso d e b e n z o d i a z e p i n a s d e v i d a m e d i a corta. A s i m i s m o se d e b e n
da. Esta e n t i d a d p a r e c e haber sido r e l a c i o n a d a c o n la existencia d e c o -
corregir los factores precipitantes y f a c i l i t a d o r e s , prestando especial
m u n i c a c i o n e s portosistmicas. Tambin p u e d e n sufrir de f o r m a p o c o
atencin a suspender los frmacos desencadenantes.
f r e c u e n t e sntomas p a r k i n s o n i a n o s c o m o distonas, sndrome rgido-
son: d i s m i n u i r las protenas d e la dieta si el p a c i e n t e p u e d e
acintico, t e m b l o r e s posturales y d e t e r i o r o p r e c o z d e la postura y la
administracin d e lactulosa o lactitol ( c u y o m e t a b o l i s m o d i s m i n u y e el
marcha.
Otras m e d i d a s
comer,
p H intestinal y la produccin d e p r o d u c t o s nitrogenados) y a d m i n i s t r a cin d e antibiticos q u e d i s m i n u y a n la flora intestinal p r o d u c t o r a d e

p r o d u c t o s n i t r o g e n a d o s (entre ellos, se ha u t i l i z a d o n e o m i c i n a , para-
Patogenia
momicina y metronidazol).
En el caso d e q u e el factor p r e c i p i t a n t e sea la administracin d e b e n z o -
H a y q u e tener en c u e n t a los factores p r e d i s p o n e n t e s , los factores deter-
d i a z e p i n a s , es til el t r a t a m i e n t o c o n f l u m a c e n i l ; o c a s i o n a l m e n t e , este
m i n a n t e s y los factores precipitantes.
frmaco ha sido til sin q u e el p a c i e n t e haya t o m a d o b e n z o d i a z e p i n a s .
En c u a n t o a los factores predisponentes, se considera q u e son la i n s u f i -
En el caso d e encefalopata crnica, es til la restriccin d e protenas
c i e n c i a h e p a t o c e l u l a r y los fenmenos d e escape d e la sangre intestinal
en dieta, y la administracin d e lactulosa y n e o m i c i n a o p a r a m o m i c i n a .
p o r las colaterales.
Los factores d e t e r m i n a n t e s son aquellas sustancias q u e se piensa q u e
i n t e r v i e n e n en la produccin d e la encefalopata. Entre ellas, se esp e c u l a c o n q u e tengan u n papel el amonaco, los m e r c a p t a n o s , los
fenoles, los cidos grasos d e c a d e n a c o r t a , el a u m e n t o d e aminocidos
37.9. MARS (Molecular Adsorbent

Recirculating System)
aromticos, el a u m e n t o de cido y-aminobutrico y d e b e n z o d i a z e p i nas endgenas.

U n o d e los t r a t a m i e n t o s ms atractivos en el m a n e j o d e c u a l q u i e r f r a c a Entre los factores p r e c i p i t a n t e s , se e n c u e n t r a n la i n s u f i c i e n c i a renal es-
so p a r e n q u i m a t o s o es la p o s i b i l i d a d de p r o p o r c i o n a r u n soporte t e m p o -
pontnea o i n d u c i d a p o r diurticos, el uso de sedantes, la h e m o r r a g i a
ral de parte d e sus f u n c i o n e s . En algunos casos (por e j e m p l o , el fracaso
digestiva alta, la h i p o p o t a s e m i a , la alcalosis metablica, la sobreinges-
renal), los p r o c e d i m i e n t o s d e dilisis estn aceptados
ta p r o t e i c a , el estreimiento, las i n f e c c i o n e s y, en general, c u a l q u i e r
y su utilizacin est a m p l i a m e n t e d i f u n d i d a . El sistema de soporte h e -
p r o c e s o ntercurrente q u e aparezca en u n p a c i e n t e c o n i n s u f i c i e n c i a
ptico a r t i f i c i a l d e dilisis c o n albmina M A R S (Molecular
heptica.
Recirculating
System)
universalmente
Adsorbent
intenta s u p l i r parte d e las f u n c i o n e s del hgado
en caso d e i n s u f i c i e n c i a heptica grave. El t r a t a m i e n t o actual d e estos

pacientes se d i r i g e a la estabilizacin del e n f e r m o hasta la r e c u p e r a -
Diagnstico
cin espontnea d e la funcin heptica o hasta q u e se p u e d e d i s p o n e r

d e u n rgano para trasplante. Estas observaciones sustentan la necesid a d d e d i s p o n e r d e sistemas d e soporte heptico a r t i f i c i a l . El o b j e t i v o
Se hace en base a los datos clnicos y electroencefalogrficos, y tras e x -
p r i m a r i o d e tales d i s p o s i t i v o s es f a c i l i t a r la regeneracin d e la masa
c l u i r otras enfermedades q u e p u e d a n d a r u n a sintomatologa p a r e c i d a .
heptica f u n c i o n a n t e , mientras se m a n t i e n e la funcin heptica y del
Entre estas se i n c l u y e n las i n f e c c i o n e s , las encefalopatas metablicas,
resto d e rganos afectados. El o b j e t i v o s e c u n d a r i o es m a n t e n e r al p a -
los trastornos vasculares cerebrales o el a l c o h o l i s m o . En la exploracin
c i e n t e en c o n d i c i o n e s adecuadas d u r a n t e el t i e m p o necesario hasta la
fsica se o b j e t i v a t e m b l o r aleteante (flapping
d i s p o n i b i l i d a d d e u n rgano vlido para trasplante. En el f a l l o heptico
o asterixis).
f u l m i n a n t e , la hepatitis alcohlica aguda grave, la encefalopata hept i c a grave y el SHR ha sido u t i l i z a d a c o m o p u e n t e p r e v i o al trasplante
Tratamiento
heptico o en espera d e la recuperacin espontnea d e la funcin h e ptica. Este sistema d e p u r a d o r ha d e m o s t r a d o m e j o r a r algunos parmetros clnicos, c o m o la encefalopata heptica y la i n s u f i c i e n c i a renal
aquellas
del SHR, adems d e parmetros d e l a b o r a t o r i o c o m o la b i l i r r u b i n a , el
m e d i d a s dirigidas a m a n t e n e r el estado general del p a c i e n t e . En p a c i e n -
a m o n i o plasmtico, la c r e a t i n i n a y el nitrgeno u r e i c o . Sin e m b a r g o ,
tes c o n descenso d e l n i v e l d e c o n s c i e n c i a d e b e n prevenirse las cadas.
an es c o n t r o v e r t i d o si m e j o r a la s u p e r v i v e n c i a d e los pacientes.
D u r a n t e los e p i s o d i o s d e EH es i m p o r t a n t e p o n e r en m a r c h a
183

a

L.
P a c i e n t e c i r r t i c o d e l a r g a e v o l u c i n q u e a c u d e a U r g e n c i a s p o r a u m e n t o d e l per-
3)
Prescribir bloqueadores p no selectivos.
m e t r o a b d o m i n a l y dolor a b d o m i n a l difuso. La paracentesis diagnstica d a salida a
4)
D e r i v a c i n p o r t o c a v a profilctica.
nas/dl. C u l de estas m e d i d a s es la ms a d e c u a d a en esta situacin?
5)
N i n g u n a . N o est p r o b a d o q u e n i n g u n a d e las m e d i d a s a n t e r i o r e s sea e f i c a z .
1)
Realizar u n a paracentesis e v a c u a d o r a total c o n reposicin d e l albmina.
M I R 9 9 - 0 0 , 1 5 7 ; RC: 3
2)
I n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n i s o n i a c i d a , r i f a m p i c i n a , p i r a c i n a m i d a y e t a m b u t o l e n las
u n l q u i d o c o n 6 0 0 c l u l a s / m m ' c o n 8 0 % d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s y 0 , 7 9 5 d e prote-
3)
dosis habituales.
U n paciente diagnosticado de cirrosis c o n descompensacin
Enviar u n a m u e s t r a d e lquido asctico al l a b o r a t o r i o d e microbiologa y n o i n i c i a r
miento diurtico, c o m i e n z a con deterioro progresivo de la funcin renal y dismi-
hidrpica, en trata-
t r a t a m i e n t o hasta c o n o c e r el r e s u l t a d o .
n u c i n de la d i u r e s i s . T r a s la supresin d e los diurticos, p r e s e n t a u n a c o n c e n t r a -
4)
I n c r e m e n t a r s i g n i f i c a t i v a m e n t e la d o s i s d e d i u r t i c o s q u e t o m a b a e l p a c i e n t e .
cin de sodio en orina < 10 mEq/l; u n a relacin creatinina orina/creatinina plasma
5)
I n i c i a r d e i n m e d i a t o t r a t a m i e n t o c o n c e f o t a x i m a e n d o s i s d e 2 g i.v. c a d a 6 u 8 h o r a s .
> 4 0 ; una excrecin fraccional de sodio < 1 y sedimento de orina n o r m a l . Tras u n a

p r u e b a d e expansin de v o l u m e n c o n infusin d e c o l o i d e s , no se p r o d u c e a u m e n t o
M I R 0 0 - 0 1 F, 5; R C : 5
d e l a d i u r e s i s n i m e j o r a e n los n i v e l e s d e c r e a t i n i n a s r i c a . A n t e q u e n t i d a d n o s
encontramos?
E n f e r m o d e 51 a o s c o n c i r r o s i s h e p t i c a p o r v i r u s C , e n e s t a d i o f u n c i o n a l B-8 d e l a
1)
Insuficiencia renal prerrenal por hipovolemia.
clasificacin de Child-Pugh, sin antecedentes de hemorragia digestiva alta. La endos-
2)
Necrosis tubular aguda por hipovolemia.
c o p i a peroral demostr v a r i c e s esofgicas de gran t a m a o c o n " s i g n o s r o j o s " en s u
3)
N e f r o t o x i c i d a d p o r frmacos.
s u p e r f i c i e . C u l d e l a s s i g u i e n t e s m e d i d a s e s m s a d e c u a d a p a r a p r e v e n i r el p r i m e r
4)
Sndrome hepatorrenal.
e p i s o d i o h e m o r r a g i a ) por v a r i c e s esofgicas?
5)
Insuficiencia renal postrenal.
1)
E s c l e r o t e r a p i a e n d o s c p i c a d e las v a r i c e s .
RC: 4
2)
Administracin d e calcioantagonistas.
184
38.
COLESTASIS CRNICAS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es u n t e m a d e l q u e v i e n e
|~TT
ltimos exmenes. H a y q u e
centrarse f u n d a m e n t a l m e n t e
e n e l e s t u d i o d e la c i r r o s i s
biliar primaria
(especialmente
diagnstico a partir d e u n
caso clnico y tratamiento) y
e n la c o l a n g i t i s e s c l e r o s a n t e
primaria
(especialmente
diagnstico a partir d e u n caso
La c i r r o s i s b i l i a r p r i m a r i a (CBP) es u n a e n f e r m e d a d tpica d e m u j e r e s c o n e l e v a c i n m u y i m p o r t a n t e d e
fosfatasa a l c a l i n a ( > 4 v e c e s el l i m i t e n o r m a l ) y a n t i c u e r p o s m i t o c o n d r i a l e s p o s i t i v o s ( e s p e c i a l m e n t e M 2 ) .
c a y e n d o u n a pregunta e n los
El t r a t a m i e n t o d e la C B P es el c i d o ursodeoxiclico d e s d e el diagnstico, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l e s t a d i o
evolutivo.
q u e e n la CPRE p r e s e n t a alteracin d e la va b i l i a r .
Disfunction],
La c o l a n g i t i s e s c l e r o s a n t e p r i m a r i a (CEP) es u n a e n f e r m e d a d tpica d e v a r o n e s c o n c o l a n g i t i s d e repeticin

La C B P se a s o c i a tpicamente al sndrome CREST ( c a l c i n o s i s , R a y n a u d ,
e s c l a r o d a c t i l i a [Sclerodactyly]
disfuncin esofgica
[Esophageal
y t e l a n g i e c t a s i a s ) , m i e n t r a s q u e la CEP a la c o l i t i s u l c e r o s a .
clnico).
38.1. Cirrosis biliar primaria

La cirrosis b i l i a r p r i m a r i a (CBP) es u n a hepatopata colestsica crnica y progresiva, d e supuesta
patogenia
a u t o i n m u n i t a r i a , q u e h a b i t u a l m e n t e afecta a mujeres d e m e d i a n a e d a d entre 4 0 - 6 0 aos. La e n f e r m e d a d es

progresiva desde la lesin i n i c i a l a n i v e l d e los c o n d u c t o s biliares hasta llegar a la cirrosis c o m o
consecuencia
de la inflamacin crnica y el d e s a r r o l l o d e fibrosis. La relacin mujenvarn es d e 1 0 a 1 . Parece q u e hay f a c tores genticos q u e j u e g a n u n papel i m p o r t a n t e e n el d e s a r r o l l o d e la e n f e r m e d a d y existen casos f a m i l i a r e s . El
riesgo d e enfermedades a u t o i n m u n i t a r i a s e n los familiares directos d e estos pacientes est m u l t i p l i c a d o p o r dos,
respecto a la poblacin g e n e r a l . Existe u n a asociacin dbil entre la CBP y el h a p l o t i p o H L A - D R 8 . En el 8 5 % d e
los casos se asocia al m e n o s a otra e n f e r m e d a d a u t o i n m u n i t a r i a .
El curso p u e d e d i v i d i r s e e n tres p e r i o d o s : u n a fase asintomtica, p r o b a b l e m e n t e d e u n a duracin superior a 2 0
aos, u n a fase sintomtica c o n u n a duracin entre 5 y 1 0 aos, e n la q u e el p a c i e n t e p e r m a n e c e anictrico, o
t i e n e ligera elevacin d e la b i l i r r u b i n a y e n la q u e destaca la existencia d e p r u r i t o y astenia, y f i n a l m e n t e u n a
fase p r e t e r m i n a l d e corta duracin, c a r a c t e r i z a d a p o r intensa i c t e r i c i a .
Patogenia
Son frecuentes las a n o r m a l i d a d e s d e la i n m u n i d a d h u m o r a l y c e l u l a r . H a y u n a disminucin d e l nmero d e l i n f o c i t o s T c i r c u l a n t e s , p r o b a b l e m e n t e p o r secuestro d e n t r o d e los espacios p o r t a .
Anatoma patolgica
Histolgicamente, la CBP se d i v i d e e n c u a t r o estadios e v o l u t i v o s .
Preguntas
MIR 06-07, 1
MIR 02-03, 2
M I R 0 0 - 0 1 , 12
MIR 99-00F, 8
En el estadio I, c o l a n g i t i s destructiva n o s u p u r a t i v a crnica, se observa u n a alteracin d e las clulas epiteliales

de los c o n d u c t o s biliares p r o d u c i d a p o r l i n f o c i t o s T C D 8 . Estos c o n d u c t i l l o s biliares necrticos se l o c a l i z a n e n el
c e n t r o d e lesiones g r a n u l o m a t o s a s f o r m a d a s p o r histiocitos, l i n f o c i t o s , clulas plasmticas, eosinfilos y a veces
clulas gigantes. En este estadio, la inflamacin p e r m a n e c e c o n f i n a d a al espacio p o r t a . Es e n el q u e c o n ms
f r e c u e n c i a se v e n g r a n u l o m a s .
185
M a n u a l C T O de M e d i c i n a y Ciruga, 8.
En el e s t a d i o II, m u c h o s e s p a c i o s
edicin
porta aparecen
fibrticos y el
i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o sale d e l e s p a c i o p o r t a , a f e c t a n d o al p a r n -
Diagnstico
q u i m a heptico p e r i p o r t a l . Los c o n d u c t o s b i l i a r e s n o r m a l e s d e s a p a r e c e n y se v e n c o n d u c t o s b i l i a r e s t o r t u o s o s y atpicos. Los h e p a t o -
La sospecha diagnstica se hace en base a datos clnicos y analticos.
c i t o s p e r i p o r t a l e s a p a r e c e n v a c u o l a d o s y r o d e a d o s p o r macrfagos
Si la fosfatasa a l c a l i n a y la I g M estn elevadas, j u n t o a la p o s i t i v i d a d
espumosos.
de los A M A , el diagnstico es p r o b a b l e y d e b e ser c o n f i r m a d o c o n u n a

b i o p s i a heptica q u e adems p e r m i t e establecer el estadio. Se aconseja
En el estadio III progresa la lesin, a p a r e c i e n d o septos fibrosos q u e
descartar obstruccin b i l i a r extraheptica, dada la alta f r e c u e n c i a d e
c o n e c t a n diversos espacios p o r t a .
colelitiasis asociada.
El estadio IV es d e cirrosis franca.

O t r o s datos histolgicos d e la CBP son la presencia d e h i a l i n a intrace-
Enfermedades asociadas
lular en los hepatocitos periportales s i m i l a r a la q u e se ve en la h e p a t o pata alcohlica; y depsitos d e c o b r e q u e se c o r r e l a c i o n a n c o n el nivel
El sndrome seco es la alteracin ms f r e c u e n t e m e n t e asociada hasta
de b i l i r r u b i n a srica.
en el 7 0 % d e los casos. Otras asociaciones son el sndrome d e Sjgren,

artritis r e u m a t o i d e , sndrome CREST, e s c l e r o d e r m i a o a n e m i a
perni-
ciosa (MIR 99-OOF, 8). En u n 2 0 % d e los casos p u e d e aparecer u n h i -
Clnica
p o t i r o i d i s m o y, c o n m e n o s f r e c u e n c i a , h i p e r t i r o i d i s m o . Es f r e c u e n t e la
acidosis t u b u l a r renal p o r depsito d e c o b r e en el rion. Se describi
u n a u m e n t o d e riesgo de h e p a t o c a r c i n o m a y cncer d e m a m a q u e n o
La astenia y p r u r i t o son los sntomas ms frecuentes al diagnstico.
se ha c o n f i r m a d o en estudios ms recientes.
Entre el 4 8 % y el 6 0 % de las pacientes p u e d e n estar asintomticas en

el m o m e n t o del diagnstico, y la e n f e r m e d a d se sospecha al detectarse
alteraciones analticas, c o m o u n a u m e n t o d e la fosfatasa a l c a l i n a , e n
estudios analticos realizados p o r o t r o m o t i v o . O c a s i o n a l m e n t e , la CBP
Pronstico
se m a n i f i e s t a c o n alguna d e las c o m p l i c a c i o n e s d e las hepatopatas

avanzadas.
La CBP es u n a e n f e r m e d a d d e progresin lenta pero c o n t i n u a , q u e dese m b o c a en el trasplante heptico a los 20-30 aos del diagnstico.
Los hallazgos d e la exploracin fsica d e p e n d e n del estadio d e la e n f e r m e d a d . En las fases iniciales, es n o r m a l , y a m e d i d a q u e progresa la
El parmetro q u e m e j o r se c o r r e l a c i o n a c o n el pronstico d e la enfer-
e n f e r m e d a d , aparece h e p a t o m e g a l i a ( 7 0 % ) , e s p l e n o m e g a l i a ( 3 5 % ) y
m e d a d es el nivel d e b i l i r r u b i n a ; otros tiles son el n i v e l d e albmina y
lesiones d e rascado. En fases ms avanzadas aparecen i c t e r i c i a , xanto-
la a c t i v i d a d del t i e m p o de p r o t r o m b i n a .
mas, xantelasmas o signos d e descompensacin heptica. La presencia

de a n i l l o d e Kayser-Fleischer es m u y rara.
Pruebas de laboratorio
Tratamiento
Tiene dos aspectos: el t r a t a m i e n t o sintomtico y el especfico de la
enfermedad.
Existe elevacin d e la fosfatasa a l c a l i n a en t o d o s los pacientes. A u m e n t a n tambin otros e n z i m a s d e colestasis. Las transaminasas son
n o r m a l e s o a u m e n t a n p o c o . La b i l i r r u b i n a se eleva a m e d i d a q u e p r o -
Tratamiento especfico de la enfermedad
gresa la e n f e r m e d a d y su nivel se c o r r e l a c i o n a c o n el pronstico de la

enfermedad.
c i d o ursodesoxiclico: m e j o r a las a l t e r a c i o n e s b i o q u m i c a s e
i n m u n o l g i c a s c o n d i s m i n u c i n d e los n i v e l e s d e I g M . El t r a -
Puede haber u n a u m e n t o m u y i m p o r t a n t e d e los lpidos en casi el 8 5 %
t a m i e n t o d u r a n t e aos p r o d u c e u n d e s c e n s o s i g n i f i c a t i v o d e la
de los pacientes, a veces c o n colesterol d e ms d e 1.000 mg/dl, y a p a -
b i l i r r u b i n a , fosfatasa a l c a l i n a , G G T c o l e s t e r o l y d e la c o n c e n t r a -
rece en suero la lipoprotena X q u e se ve en situaciones d e colestasis
c i n d e I g M , a s i m i s m o , retrasa la progresin d e l e s t a d i o h i s t o -
crnica. En el 7 0 - 8 0 % de los casos se ve h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a ,
lgico c o n el c o n s i g u i e n t e a u m e n t o d e la s u p e r v i v e n c i a d e los
q u e en la mayora d e los casos se d e b e a i n c r e m e n t o d e la I g M , y en el
pacientes.
9 5 % presencia d e A M A (anticuerpos a n t i m i t o c o n d r i a l e s ) ( e s p e c i f i c i d a d
Corticoesteroides:
ensayos p u b l i c a d o s d e m u e s t r a n q u e tena efec-
del 9 7 % ) . El ttulo d e A M A n o se c o r r e l a c i o n a c o n la g r a v e d a d ni p r o -
tos favorables sobre variables clnicas y bioqumicas. Sin e m b a r g o ,
gresin d e la e n f e r m e d a d . En el 3 5 % p u e d e aparecer A N A , y en el 6 6 %
el p r i n c i p a l p r o b l e m a es su t e n d e n c i a a p r o d u c i r osteoporosis. Por
a n t i c u e r p o s anti-msculo liso (Tabla 73).
este m o t i v o se ha p r o p u e s t o la administracin d e esteroides sintticos c o m o la b u d e s o n i d a .
Inmunidad humoral
Inmunidad celular
I g M (es caracterstica u n a i n c a p a c i d a d para pasar

d e Ac I g M a IgG despus d e u n a Inmunizacin)
A M A ( + ) e n el 9 0 % d e los casos. Son IgG f r e n t e
a protenas m l t o c o n d r i a l e s
Tienen una especlfidad del 9 8 %
i linfocitos T
Tabla 73. A n o r m a l i d a d e s d e la I n m u n i d a d e n la CBP
186
C o l c h i c i n a : se ha o b s e r v a d o cierta mejora sobre el p r u r i t o y las

lesiones histolgicas.
Metotrexato: mejora clnica de las alteraciones bioqumicas y d e

la inflamacin heptica. N o obstante, sus efectos a largo p l a z o son
p o c o claros d a d o el alto p o t e n c i a l d e efectos adversos.
T H O : c u a n d o progresa la colestasis el nico t r a t a m i e n t o p o s i b l e es

el T H O (MIR 0 2 - 0 3 , 2).
Tratamiento sintomtico
riza
por estrechamientos
dilataciones multifocales,
Prurito: la administracin d e resinas c o m o la c o l e s t i r a m i n a o el co-
afectando
lestipol son los t r a t a m i e n t o s m e j o r c o n o c i d o s . Si n o hay respuesta a
te t a n t o a c o n d u c t o s
generalmen-
estos agentes, se p u e d e e m p l e a r n a l t r e x o n a .
biliares
Profilaxis y tratamiento de la osteopenia: para p r e v e n i r l a d e b e n r e -
ticos
extrahep-
c i b i r s u p l e m e n t o s orales d e c a l c i o y d e v i t a m i n a D. A s i m i s m o se ha
hepticos ( 8 7 % d e
como
intra-
d e m o s t r a d o la e f i c a c i a del f l u o r u r o sdico y d e los bifosfonatos para
los casos); e n 11 %
i m p e d i r la prdida d e masa sea.
de
Tratamiento de las consecuencias
de la malabsorcin
intestinal:
tan
casos se
slo
afec-
los intra-
c o m o c o n s e c u e n c i a de la malabsorcin intestinal algunos pacientes
hepticos
c o n u n a colestasis intensa y p r o l o n g a d a p u e d e n manifestar d e f i c i e n -
2%
d e casos
cias d e v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s . En este caso se aconseja prescribir
los
extrahepticos.
25 h i d r o x i - c o l e c a l c i f e r o l y s u p l e m e n t o s d e c a l c i o .
y en un
slo
La vescula b i l i a r y
el cstico se a f e c t a n
en
38.2. Colangitis esclerosante

primaria
e l 1 5 % d e los
pacientes.
Sin e m -
Figura 122. CPRE en p a c i e n t e c o n CEP
b a r g o , el d e s a r r o l l o
d e la colangiografa m e d i a n t e r e s o n a n c i a magntica y la e x c e l e n t e
s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d d e esta t c n i c a , h a c e n q u e sea la e x p l o r a c i n i n d i c a d a e n p r i m e r l u g a r p a r a v a l o r a r la morfologa d e las
vas b i l i a r e s , t a n t o intraheptica c o m o extraheptica.
La c o l a n g i t i s esclerosante p r i m a r i a (CEP) es u n a e n f e r m e d a d heptica

colesttica crnica d e etiologa n o f i l i a d a . Se caracteriza p o r la e x i s t e n -
Los d a t o s d e l a b o r a t o r i o r e f l e j a n la c o l e s t a s i s c r n i c a , d e p e n d i e n d o
cia d e fenmenos i n f l a m a t o r i o s y fibrticos del sistema b i l i a r , t a n t o in-
d e l e s t a d i o d e la e n f e r m e d a d . En e l 3 0 % d e los c a s o s h a y h i p e r g a -
traheptico c o m o extraheptico, q u e d a n c o m o resultado la formacin
m m a g l o b u l i n e m i a y e n e l 4 0 - 5 0 % h a y a u m e n t o d e la I g M . En e l
de estenosis irregulares del sistema d u c t a l , p r o g r e s a n d o hacia la o b l i -
6 5 % d e los casos a p a r e c e n p A N C A y el H L A D R w 5 2 a . Casi n u n c a
teracin b i l i a r y el d e s a r r o l l o d e cirrosis b i l i a r , hipertensin p o r t a l e i n -
aparecen A c antimitocondriales.
s u f i c i e n c i a heptica. Mltiples enfermedades son capaces d e p r o d u c i r

lesiones del sistema b i l i a r similares a la CEP; en estos casos, el trmino
La b i o p s i a slo d a el diagnstico e n el 3 0 % d e los casos. Su p r i n c i p a l
c o r r e c t o es el d e c o l a n g i t i s esclerosante secundaria. El trmino d e CEP
p a p e l r a d i c a en estadiar la e n f e r m e d a d y a y u d a r a d e t e r m i n a r el p r o -
se d e b e reservar para aquellos pacientes c o n hallazgos clnicos, h i s t o -
nstico. El signo patognomnico d e CEP (la lesin e n p i e l d e c e b o l l a )
lgicos y colangiogrficos sugestivos d e c o l a n g i t i s esclerosante q u e n o
se v e m u y r a r a m e n t e e n u n a b i o p s i a heptica percutnea. Lo ms f r e -
acompaen a n i n g u n a e n f e r m e d a d , o b i e n q u e se asocien e x c l u s i v a -
c u e n t e es e n c o n t r a r u n a escasez d e c o n d u c t o s b i l i a r e s n o r m a l e s c o n
m e n t e a u n o de estos trastornos: e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal, e n -
fibrosis e inflamacin inespecficos e n los espacios p o r t a .
f e r m e d a d e s fibrosantes sistmicas o enfermedades d e patogenia a u t o i n m u n i t a r i a c o m o el lupus e r i t e m a t o s o sistmico o la artritis r e u m a t o i d e .
Por eso, el diagnstico se basa h a b i t u a l m e n t e e n la colangiografa. El

e s t u d i o histolgico se u t i l i z a para c o n f i r m a r y establecer el estadio d e
El 7 0 % d e los pacientes c o n CEP son varones, y la m e d i a d e e d a d al
la e n f e r m e d a d .
diagnstico es d e 3 9 aos. En el 7 5 % d e los casos se asocia a e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal, y d e ellos, e n el 8 7 % d e los casos a c o l i t i s

ulcerosa y en el 1 3 % a e n f e r m e d a d d e C r o h n (MIR 06-07, 1 ; M I R 000 1 , 12). Sin e m b a r g o , p u e d e aparecer asociada a otras enfermedades
Clnica
c o m o fibrosis r e t r o p e r i t o n e a l o mediastnica, el p s e u d o t u m o r o r b i t a r i o ,
la t i r o i d i t i s d e Riedel, el sndrome d e Sjgren y tambin aislada sin
La mayora d e los pacientes estn i n i c i a l m e n t e asintomticos, y se sos-
asociarse a n i n g u n a otra e n f e r m e d a d .
pecha la e n f e r m e d a d p o r las alteraciones bioqumicas, sobre t o d o p o r

alteracin d e los e n z i m a s d e colestasis. Los sntomas c o m o p r u r i t o ,
Diagnstico
astenia, ictericia y prdida d e peso i n d i c a n , g e n e r a l m e n t e , q u e la e n f e r m e d a d est a v a n z a d a . Son pacientes d e alto riesgo para sufrir c o l a n gitis, b a c t e r i e m i a y sepsis. C u a n d o aparecen dichas c o m p l i c a c i o n e s se
d e b e n tratar c o n a n t i b i o t e r a p i a .
Datos clnicos
Astenia progresiva, p r u r i t o e i c t e r i c i a . D e s d e el p u n t o d e vista biolg i c o , destacan los datos d e colestasis crnica. La p r u e b a d e funcin
Historia natural
heptica aislada d e m a y o r v a l o r diagnstico es la elevacin d e la fosfatasa a l c a l i n a .
La s u p e r v i v e n c i a desde el diagnstico es d e 9 a 12 aos a p r o x i m a d a m e n t e . Los pacientes q u e estn sintomticos al diagnstico t i e n e n

una s u p e r v i v e n c i a ms c o r t a . N o hay correlacin entre la evolucin
Datos colangiogrficos
de la Ell y la d e la CEP. Se sabe q u e a l g u n o s factores p u e d e n afectar
Hasta a h o r a , los h a l l a z g o s colangiogrficos s u g e s t i v o s d e CEP e r a n
b i l i r r u b i n a srica y d e h e m o g l o b i n a , el g r a d o histolgico y la presencia
o b t e n i d o s , f u n d a m e n t a l m e n t e , p o r CPRE (Figura 1 2 2 ) . Se caracte-
de e s p l e n o m e g a l i a .
n e g a t i v a m e n t e a la s u p e r v i v e n c i a , c o m o s o n : la e d a d , los niveles d e
187

a
e n f e r m e d a d . Ningn frmaco ha d e m o s t r a d o d e f o r m a d e f i n i t i v a
Tratamiento
una modificacin clara d e la historia natural d e la e n f e r m e d a d . N o

obstante, los frmacos q u e se c o n s i d e r a n ms tiles son el cido
N o existe u n t r a t a m i e n t o especfico d e la CEP. La terapia d e b e a b o r d a r

los siguientes aspectos:
ursodesoxiclico y el m e t o t r e x a t o .
C u i d a d o s generales p r o p i o s d e t o d a e n f e r m e d a d crnica.
S e g u i m i e n t o del p a c i e n t e y realizacin de trasplante heptico si se

c u m p l e n las i n d i c a c i o n e s .
M a n e j o a d e c u a d o d e la colestasis crnica y sus c o m p l i c a c i o n e s :

se i n c l u y e el t r a t a m i e n t o del p r u r i t o c o n c o l e s t i r a m i n a , c o l e s t i p o l u
O t r o p r o b l e m a es el a u m e n t o d e i n c i d e n c i a d e c o l a n g i o c a r c i n o m a
otros frmacos. La monitorizacin d e los niveles d e v i t a m i n a s lipo-
en estos p a c i e n t e s ( 9 - 3 0 % ) . Este riesgo es m a y o r en los p a c i e n t e s c o n
solubles y su t r a t a m i e n t o , si existen d e f i c i e n c i a s .
u n a CEP d e larga e v o l u c i n y c o l i t i s u l c e r o s a a s o c i a d a . El diagnsti-
T r a t a m i e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s secundarias a la cirrosis biliar.
c o se d e b e s o s p e c h a r a n t e c u a l q u i e r d e t e r i o r o c l n i c o q u e se p r e s e n t e
Resolucin d e las c o m p l i c a c i o n e s locales: antibiticos en los e p i s o -
en u n p a c i e n t e c o n CEP p r e v i a m e n t e e s t a b l e c i d a . La e l e v a c i n d e l
dios d e c o l a n g i t i s infecciosa y dilatacin endoscpica o ciruga d e
C A 19-9 y del CEA p u e d e o r i e n t a r h a c i a su diagnstico. C u a l q u i e r
las estenosis d o m i n a n t e s d e los c o n d u c t o s biliares extrahepticos,
m o d a l i d a d teraputica ha o b t e n i d o m a l o s r e s u l t a d o s en estos p a c i e n -
a u n q u e es d e s e a b l e evitar la ciruga en pacientes q u e sean p o t e n -
tes. El diagnstico d e c o l a n g i o c a r c i n o m a c o n t r a i n d i c a el t r a s p l a n t e
ciales c a n d i d a t o s a trasplante.
heptico.
Control de la enfermedad inflamatoria intestinal c u a n d o est asociada.

T r a t a m i e n t o p r i m a r i o d e la CEP: la p a t o g e n i a d e la CEP es d e s c o n o -
En p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d a v a n z a d a , el t r a t a m i e n t o de eleccin es
c i d a ; en c o n s e c u e n c i a , n o existe u n t r a t a m i e n t o especfico d e esta
el trasplante heptico.
U n a m u j e r d e 3 6 a o s a c u d e a c o n s u l t a p o r q u e , e n u n c h e q u e o d e e m p r e s a , le h a n
Paciente de 2 9 aos, tratado por u n a colitis ulcerosa desde hace 2 aos y sin episodios
e n c o n t r a d o u n a c i f r a d e f o s f a t a s a a l c a l i n a d e s a n g r e e l e v a d a 5 v e c e s el v a l o r n o r m a l .
d e d e s c o m p e n s a c i n e n los l t i m o s 6 m e s e s . R e f i e r e u n d o l o r s o r d o e n h i p o c o n d r i o
L e r e a l i z a m o s u n p e r f i l b i o q u m i c o h e p t i c o c o m p l e t o , q u e e s n o r m a l e n el r e s t o d e
d e r e c h o y a s t e n i a e n el l t i m o m e s . L a e x p l o r a c i n fsica n o d e m u e s t r a n i n g u n a a l t e -
los parmetros, y u n estudio inmunolgico q u e m u e s t r a a n t i c u e r p o s antimitocon-
r a c i n s i g n i f i c a t i v a y e n los e s t u d i o s c o m p l e m e n t a r i o s s e o b s e r v a u n a b i l i r r u b i n e m i a
driales tipo 2 M positivos. Se r e a l i z a u n a b i o p s i a heptica q u e e v i d e n c i a infiltracin
total d e 1,2 mg/dl ( b i l i r r u b i n a d i r e c t a 0 , 7 m g / d l ) , a s p a r t a t o a m i n o t r a n s f e r a s a 8 9 Ul/I
i n f l a m a t o r i a a l r e d e d o r de los c o n d u c t o s biliares. C u l es la i n d i c a c i n f a r m a c o l -
( N = 4 0 U l / I ) , a l a n i n o a m i n o - t r a n s f e r a s a 101 Ul/I ( N = 4 0 U l / I ) , f o s f a t a s a a l c a l i n a
gica ms adecuada?
1 . 1 2 4 U l / I , (N = 3 2 0 U l / I ) , g a m m a g l u t a m i l t r a n s f e r a s a 3 4 5 U l / I , a l b u m i n e m i a 3 8 g/l.
y t a s a d e p r o t r o m b i n a 1 0 0 % . N e g a t i v i d a d d e los a n t i c u e r p o s m i t o c o n d r i a l e s . S e a l e
1)
c i d o ursodeoxiclico.
2)
Esteroides.
c u l d e las s i g u i e n t e s e n f e r m e d a d e s p a d e c e c o n m a y o r p r o b a b i l i d a d :
3)
Metrotexato.
1)
Fase i n i c i a l d e u n a c i r r o s i s b i l i a r p r i m a r i a .
4)
Peniciiamina.
2)
Hepatitis autoinmunitaria.
5)
N i n g n f r m a c o e n la s i t u a c i n a c t u a l .
3)
Metstasis heptica d e u n a d e n o c a r c i n o m a d e c o l o n .
4)
Colangitis esclerosante primaria.
5)
Coledocolitiasis.
M I R 0 2 - 0 3 , 2; RC: 1
M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 ; RC: 4
188
39
ENFERMEDADES HEPTICAS DE CAUSA
METABLICA Y CARDACA
Aspectos esenciales
MIR
Es u n t e m a e n e l q u e
casi e x c l u s i v a m e n t e
Q~J
h e m o c r o m a t o s i s . Es
c o n v e n i e n t e centrarse en
[Y]
m i s m o e n la b i o p s i a heptica.
a n a l t i c o , as c o m o e n e l
p r e g u n t a d o la e n f e r m e d a d d e
La p r u e b a ms s e n c i l l a para la s o s p e c h a d e h e m o c r o m a t o s i s es la determinacin c o m b i n a d a d e f e r r i t i n a
y saturacin d e t r a n s f e r r i n a . La ms especfica para d e s c a r t a r s o b r e c a r g a d e h i e r r o es la cuantificacin d e l
el d i a g n s t i c o g e n t i c o y
t r a t a m i e n t o . A d i s t a n c i a , se h a
La h e m o c r o m a t o s i s se asocia a la mutacin d e l g e n HFE l o c a l i z a d o e n el c r o m o s o m a 6 . Las m u t a c i o n e s ms

f r e c u e n t e s s o n la C282Y (la ms f r e c u e n t e ) y la EH63D.
han preguntado la
[~3~]
El t r a t a m i e n t o d e la h e m o c r o m a t o s i s s o n las sangras peridicas. En c a s o d e c o n t r a i n d i c a c i n o i n s u f i c i e n c i a

d e las m i s m a s , se a a d e d e f e r r o x a m i n a .
W i l s o n y la cirrosis cardaca.
39.1. Hemocromatosis primaria

El trmino h e m o c r o m a t o s i s hereditaria c o m p r e n d e n o u n a sola e n t i d a d sino u n g r u p o d e enfermedades
cuya
caractersticas c o m n es el defecto d e u n gen r e g u l a d o r d e l m e t a b o l i s m o d e l h i e r r o , q u e c o n d i c i o n a u n depsito tisular de h i e r r o multiorgnico y la aparicin posterior d e c o m p l i c a c i o n e s c o m o cirrosis heptica, diabetes
m e l l i t u s , hiperpigmentacin, artropata y miocardiopata. D u r a n t e la ltima dcada se han i d e n t i f i c a d o al m e n o s
seis genes causantes d e h e m o c r o m a t o s i s . La causa d e la sobrecarga d e h i e r r o n o se c o n o c e , pero est c l a r o q u e
existe u n defecto gentico q u e p r o d u c e u n i n c r e m e n t o e n la absorcin intestinal d e h i e r r o , a u n q u e existe u n a
f o r m a n o gentica d e h e m o c r o m a t o s i s . El gen a l t e r a d o se e n c u e n t r a e n el c r o m o s o m a 6. Existe u n a fuerte asociacin c o n d e t e r m i n a d o s H L A , sobre t o d o el H L A A 3 y tambin c o n el H L A B 1 4 y B7. El 8 0 % d e los pacientes
son h o m o c i g o t o s para la mutacin C 2 8 2 Y e n el g e n HFE, s i t u a d o en el c r o m o s o m a 6 (MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 4 ) .
Clnica
Los sntomas aparecen h a b i t u a l m e n t e e n varones sobre los 5 0 aos y e n m u j e r e s , a l g o ms tarde, sobre los 6 0 ,
p r o b a b l e m e n t e d e b i d o a q u e las m e n s t r u a c i o n e s y los e m b a r a z o s las p r o t e g e n p a r c i a l m e n t e . H a y casos, sin
e m b a r g o , e n los q u e la e n f e r m e d a d aparece a edad m u c h o ms j o v e n .
La afectacin clnica se resume e n la T a b l a 7 4 . El c u a d r o clnico suele estar p r e s i d i d o p o r pigmentacin cutnea,
diabetes, hepatopata, miocardiopata restrictiva y disfuncin sexual.
H g a d o : d o l o r s o r d o e n h i p o c o n d r i o d e r e c h o o e p i g a s t r i o ( c o n o sin h e p a t o m e g a l i a ) . Cirrosis. H e p a t o c a r c i n o m a
P i e l : pigmentacin b r o n c e a d a ( 8 0 % ) , s o b r e t o d o e n reas e x p u e s t a s al sol
(T|
Preguntas
MIR 09-10, 32
MIR 07-08, 12
MIR 06-07, 9
MIR 05-06,11
MIR 03-04, 194
MIR 02-03, 1 2 4
M1R99-00F, 10
MIR 98-99, 2 6 0
MIR 97-98, 91
Pncreas: diabetes mellitus ( 6 5 % )

A r t i c u l a c i o n e s : artropata ( 2 5 - 5 0 % )
C o r a z n : cardiomiopata hemocromatsica (restrictiva). Es f r e c u e n t e y d e m a l pronstico
Hipotlamo-hipfisis: h i p o g o n a d i s m o h i p o g o n a d o t r o p o con atrofia testicular
O t r a s : letarga, disminucin d e l nivel concentracin, h i p o t i r o i d i s m o
NOTA: la clnica d e p e n d e d e l d e t e r i o r o f u n c i o n a l p o r a c u m u l o d e h i e r r o e n l o s mltiples r g a n o s y t e j i d o s
Tabla 7 4 . M a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e la h e m o c r o m a t o s i s
189

a
Diagnstico
Tratamiento
A c t u a l m e n t e se considera q u e el diagnstico d e h e m o c r o m a t o s i s slo
Se h a c e c o n flebotomas repetidas, extrayndose 5 0 0 m i c o n u n a p e -
p u e d e establecerse en presencia d e manifestaciones fenotpicas d e la
r i o d i c i d a d semanal o q u i n c e n a l . Se m a n t i e n e esta pauta hasta q u e la
e n f e r m e d a d . Es decir, presencia al m e n o s d e sobrecarga frrica c a r a c -
f e r r i t i n a plasmtica d e s c i e n d e p o r d e b a j o d e 5 0 ng/ml. C o m o m o n i -
t e r i z a d a p o r u n a elevacin sostenida del IST y d e la ferritina asociada,
torizacin del t r a t a m i e n t o d e b e u t i l i z a r s e la determinacin del he-
b i e n a u n i n c r e m e n t o del h i e r r o en la b i o p s i a heptica o a la presencia
m a t o c r i t o antes d e cada flebotoma. U n a vez n o r m a l i z a d o el v a l o r
de la mutacin cistena ( C 2 8 2 Y ) en u n a muestra d e A D N . La h o m o c i -
de f e r r i t i n a se d e b e realizar flebotomas d e m a n t e n i m i e n t o c a d a tres
g o s i d a d para la mutacin cistena (C282Y/C282Y) o la d o b l e hetero-
o c u a t r o meses. En p r i n c i p i o este rgimen d e b e mantenerse d u r a n t e
c i g o s i d a d para cistena e h i s t i d i n a ( C 2 8 2 Y / H 6 3 D )
t o d a la v i d a . El t r a t a m i e n t o p r e v i e n e la aparicin d e la m a y o r parte d e
en ausencia d e s o -
brecarga frrica n o son suficientes para establecer el diagnstico, s i n o
las m a n i f e s t a c i o n e s d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e e n ocasiones
el d e sujeto p o t e n c i a l m e n t e susceptible d e padecer la e n f e r m e d a d . La
sntomas c o m o la astenia, artralgias o i m p o t e n c i a p u e d e n aparecer o
b i o p s i a heptica ha sido t r a d i c i o n a l m e n t e el mtodo de referencia, ya
e m p e o r a r despus d e iniciarse el t r a t a m i e n t o . Por l o q u e respecta a los
q u e p e r m i t e c u a n t i f i c a r el depsito d e h i e r r o en t e j i d o heptico seco y
sntomas ya instaurados es m u y e f e c t i v o en e l i m i n a r la astenia y la hi-
algunos
c a l c u l a r el ndice d e h i e r r o heptico (1HH). Se ha c o n s i d e r a d o q u e u n
perpigmentacin cutnea y e n n o r m a l i z a r las transaminasas, m i e n t r a s
I H H > 1,9 es prcticamente diagnstico d e h e m o c r o m a t o s i s . La r e a l i -
q u e el efecto es m e n o r sobre la artropata, la diabetes, la m i o c a r d i o -
zacin d e una R M p u e d e demostrar u n a sobrecarga d e h i e r r o heptico
pata y la i m p o t e n c i a (MIR 0 6 - 0 7 , 9). En pacientes q u e n o t o l e r e n la
m o d e r a d a o grave p o r lo q u e se ha p l a n t e a d o c o m o una alternativa a la
sangra, se p u e d e u t i l i z a r d e s f e r r i o x a m i n a p o r va subcutnea, a u n q u e
realizacin d e la b i o p s i a heptica (MIR 03-04, 1 9 4 ) .
es m u c h o m e n o s efectiva (MIR 98-99, 2 6 0 ) . En situaciones d e h e p a t o pata t e r m i n a l est i n d i c a d o el trasplante heptico. Es p o s i b l e la r e c i d i v a tras el trasplante.
Diagnstico en grupos de riesgo: familiares de primer grado

El c r i b a d o d e los familiares d e p r i m e r g r a d o del caso ndice se c o n s i dera u n a prctica o b l i g a d a . A u n q u e n o est e s t a b l e c i d o el m o m e n t o
ptimo en el q u e se debe aconsejar el c r i b a d o , se ha sugerido q u e debe
39.2. Enfermedad deWilson
iniciarse entre los 18 y los 3 0 aos.

La e n f e r m e d a d d e W i l s o n (EW) es u n a e n f e r m e d a d congnita, h e r e d i t a La estrategia ms aceptada es realizar test fenotpico en f a m i l i a r e s (IST,
ria, t r a n s m i t i d a p o r herencia autosmica recesiva, c a r a c t e r i z a d a p o r u n
ferritina srica y transaminasas) y si estn e l e v a d o s se h a c e el g e n o t i p o
trastorno en el m e t a b o l i s m o del c o b r e consistente en una disminucin
HFE. Si n o posee la mutacin, se d e b e valorar la p o s i b i l i d a d d e realizar
de la incorporacin d e d i c h o metal a la c e r u l o p l a s m i n a a n i v e l hep-
la b i o p s i a heptica (Figura 123) (MIR 0 5 - 0 6 , 1 1 ; M I R 99-00F, 1 0 ; M I R
t i c o , as c o m o u n descenso d e la excrecin b i l i a r del m i s m o , q u e c o n -
97-98, 9 1 ) .
lleva la acumulacin de grandes cantidades de c o b r e en el o r g a n i s m o ,

e s p e c i a l m e n t e en el hgado y en el c e r e b r o . El gen defectuoso r e s p o n sable d e la e n f e r m e d a d se l o c a l i z a en el c r o m o s o m a 13 q u e c o d i f i c a
la protena A T P 7 B . Se c o n o c e n ms d e 3 0 0 m u t a c i o n e s distintas. La
Pariente adulto de prii
grado de HH
Saturacin de transferrina y
Mutacin ATP7B
ferritina srica en ayunas
TS < 4 5 % y ferritina
normal
Ninguna evaluacin de
hierro posterior
Heterocigoto compuesto
C282Y/H63D
Heterocigoto C282Y o
no C282Y
mayora d e los pacientes son dobles h e t e r o c i g o t o s . N o hay u n a b u e n a

correlacin f e n o t i p o - g e n o t i p o (Figura 1 2 4 ) .
TS > 4 5 % y ferritina
normal
Genotipo
Fallo de la incorporacin del cobre a la ceruloplasmina

No excrecin de cobre en la bilis
j
Incremento de cobre a nivel heptico
C282Y/C282Y
Toxicidad heptica por cobre

Liberacin de cobre a sangre
Acumulacin d e cobre en otros tejidos
HH
Excluir otras enfermedades

hepticas o
hematolgicas. Biopsia
de hgado
A u m e n t o del cobre libre sanguneo

A u m e n t o del cobre urinario
A c u m u l o extraheptico:
- Crnea: anillo de Kayser-Flelscher

- Cerebro: degeneracin
- Rion: tubulopata
- Hemates: hemolisis
Figura 123. Diagnstico d e h e m o c r o m a t o s i s e n g r u p o s d e riesgo
(MIR 0 7 - 0 8 , 1 2 ; MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 4 ; MIR 99-00F, 10; MIR 97-98, 91)
190
Figura 124. Patogenia d e la e n f e r m e d a d d e Wilson
Clnica
Los sntomas aparecen entre los 5 y los 5 0 aos, y p u e d e n h a c e r l o de
tres f o r m a s p r i n c i p a l e s :
Presentacin
como
anormalidades
neurolgicas,
cuyo comien-
z o s u e l e ser e n t o n c e s a p a r t i r d e los 2 0 a o s , c o m o u n snd r o m e a c i n t i c o rgido o m o v i m i e n t o s i n v o l u n t a r i o s a n o r m a l e s

( p o r lesin d e g a n g l i o s bsales: n c l e o l e n t i c u l a r y,
menos
e x t e n s a m e n t e , c a u d a d o ) . A p a r e c e n t e m b l o r , r i g i d e z , distona,
d i s a r t r i a , d i s f a g i a , p a r k i n s o n i s m o e i n e s t a b i l i d a d e n la m a r c h a
c o n a t a x i a . La d i s a r t r i a y la t o r p e z a e n las m a n o s s o n los s i g nos i n i c i a l e s ms c o m u n e s . El t e m b l o r es m u y caracterstico y
p u e d e ser c o n s t a n t e , paroxstico o e s p e c f i c o d e d e t e r m i n a d a s
situaciones motoras.
Una
presentacin
teraciones
psiquitrica.
p r o f u n d a s en el
Figura 125. A n i l l o d e Kayser-Fleischer
P u e d e n ser signos precoces, a l d e s a r r o l l o escolar,
personalidad
c o m p o r t a m i e n t o , habindose descrito sntomas p a r a n o i d e s y esqui-
Concentracin d e ceruloplasmina srica, que est disminuida en el
z o f r e n i f o r m e s . La clnica psiquitrica se p u e d e presentar en u n 2 0 %
9 5 % d e los W i l s o n . Sus niveles p u e d e n falsearse en t r a t a m i e n t o c o n
de los casos c o m o d e b u t d e la e n f e r m e d a d y en ms del 5 0 % d e
a n t i c o n c e p t i v o s orales y e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s (se c o m p o r t a
los pacientes c o n afectacin neurolgica. Si n o se establece tratam i e n t o para la EW, p u e d e haber progresin a d e m e n c i a , b i e n p o r
c o m o reactante d e fase aguda).
las alteraciones anatomopatolgicas cerebrales o s e c u n d a r i a m e n t e

a i n s u f i c i e n c i a heptica.
Presentacin
como
enfermedad
heptica,
q u e es la f o r m a ms c o -
Concentracin total d e c o b r e srico. El cobre srico total est disminuido, pero el cobre libre est a u m e n t a d o .
Excrecin de cobre en orina de 24 horas, que est a u m e n t a d a .

Biopsia heptica c o n medicin de concentracin heptica d e c o -
mn en la infancia. Puede presentarse c o m o u n e p i s o d i o d e h e p a -
bre, q u e es lo q u e p r o p o r c i o n a el diagnstico d e f i n i t i v o . Adems,
titis aguda a u t o l i m i t a d a o c o m o u n c u a d r o d e hepatitis aguda q u e
p e r m i t e establecer u n diagnstico histolgico del g r a d o d e lesin
progresa en semanas a f a l l o heptico grave, pudindose acompaar
heptica.
de a n e m i a hemoltica C o o m b s negativa. Otras veces se presenta
Estudios c o n c o b r e r a d i a c t i v o .
c o m o u n c u a d r o d e hepatitis crnica activa o cirrosis, o u n a c o m -
La combinacin d e gla t i p o II d e A l z h e i m e r y clulas de O p a l s k i se
plicacin de esta. En c u a l q u i e r caso, n o se ha r e l a c i o n a d o c o n la
ha c o n s i d e r a d o c o m o patognomnico d e la EW.
aparicin d e h e p a t o c a r c i n o m a .
Otras f o r m a s ms raras d e presentacin son a n e m i a hemoltica o hiper e s p l e n i s m o , e n f e r m e d a d renal, anomalas esquelticas o c o m o abortos
Neuroimagen
recurrentes i n e x p l i c a d o s o a m e n o r r e a .
Tomografa computarizada
DiagnStiCO
(Tabla 75)
La mayora d e los pacientes neurolgicamente asintomticos t i e n e n TC

n o r m a l . Los hallazgos ms caractersticos s o n : atrofia (en crtex, n c l e o c a u d a d o , t r o n c o enceflico y cerebelo) e h i p o d e n s i d a d del ncleo
lenticular.
A n i l l o d e Kayser-Fleischer
C e r u l o p l a s m i n a srica 4-
Resonancia magntica
C o b r e srico 4 Cobre urinario t
A los hallazgos d e atrofia vistos en la TC, la resonancia magntica per-
Biopsia heptica c o n cuantificacin d e c o b r e
t a d o y t r o n c o del encfalo. Raramente aparecen lesiones h i p o i n t e n s a s
m i t e d e m o s t r a r lesiones hiperintensas en tlamo, p u t a m e n , ncleo d e n en c a u d a d o y p u t a m e n . T o d o e l l o p u e d e dar la caracterstica i m a g e n de
Pruebas d e A D N para anlisis d e la mutacin
"cara d e oso d e p a n d a " a nivel mesenceflico.
Tabla 7 5 . Diagnstico d e la e n f e r m e d a d d e W i l s o n
Deteccin d e familiares asintomticos
Se p u e d e n u t i l i z a r varios mtodos:
A n i l l o de Kayser-Fleischer.
Es u n a c u m u l o d e c o b r e en la m e m -
b r a n a Descemet d e la crnea. En g e n e r a l , lo t i e n e n todos los W i l -
Despus d e e f e c t u a d o el diagnstico d e e n f e r m e d a d d e W i l s o n e n u n
son c o n afectacin cerebral y n o est presente en todos los W i l s o n
p a c i e n t e d e b e n e x a m i n a r s e sus padres y h e r m a n o s para i d e n t i f i c a r c a -
c o n afectacin heptica. D e s a p a r e c e al i n s t a u r a r el t r a t a m i e n t o
sos asintomticos. La investigacin debera hacerse slo e n personas
q u e l a n t e . H a y a n i l l o s d e Kayser-Fleischer
m e n o r e s d e 4 0 aos, p o r q u e es e x c e p c i o n a l q u e a l c a n c e n esta e d a d
en otras e n f e r m e d a d e s
(cirrosis b i l i a r p r i m a r i a , h e p a t i t i s crnica a c t i v a ) . P u e d e a s o c i a r -
los p a c i e n t e s n o t r a t a d o s . El e x a m e n c o m p o r t a la determinacin de
se a cataratas (sunflower)
c e r u l o p l a s m i n a srica y la realizacin d e las pruebas hepticas. Si se
(Figura 1 2 5 ) .
p o r depsito d e c o b r e en el c r i s t a l i n o
d e s c u b r e n valores d e c e r u l o p l a s m i n a i n f e r i o r e s a 2 0 mg/dl, hay q u e
191

a
efectuar u n a puncin-biopsia heptica para d e t e r m i n a r la c o n c e n t r a -
Estos pacientes p u e d e n desarrollar u n h e p a t o c a r c i n o m a en el c o n t e x t o
cin d e c o b r e en el t e j i d o y p o d e r as d i f e r e n c i a r los h o m o c i g o t o s
d e cirrosis secundaria a este proceso.
(valores superiores a 2 5 0 mg/g). Si se d e s c u b r e a l g u n a alteracin d e

las p r u e b a s hepticas para las q u e n o se halla o t r a etiologa, estar tambin j u s t i f i c a d a la prctica d e la b i o p s i a heptica, a u n q u e la
c e r u l o p l a s m i n a fuese n o r m a l , para m e d i r la concentracin heptica
d e c o b r e . Los h e t e r o c i g o t o s n o p r e c i s a n t r a t a m i e n t o , ya q u e n u n c a
d e s a r r o l l a n la e n f e r m e d a d , p e r o los h o m o c i g o t o s asintomticos d e ben ser t r a t a d o s .
39.3. Enfermedad heptica grasa

no alcohlica (EHDG)
En la a c t u a l i d a d , tambin se p u e d e e m p l e a r el e s t u d i o gentico (anli-
El trmino d e esteatohepatitis n o alcohlica d e b e q u e d a r e n g l o b a d o
sis d e p o l i m o r f i s m o s ) . Permite d i f e r e n c i a r portadores heterocigotos d e
en u n a e n t i d a d ms a m p l i a , la e n f e r m e d a d heptica p o r depsito d e
h e r m a n o s afectados asintomticos.
grasa n o asociada
al c o n s u m o d e a l c o h o l q u e i n c l u y e la esteatosis
heptica s i m p l e (vase el Captulo
Tratamiento
TRATAMIENTO
Peniciliamina
de mltiples enfermedades, sin d u d a , la p r i n c i p a l asociacin es el sn-
(Tabla 76)
d r o m e d e resistencia a la i n s u l i n a , o b e s i d a d ,
T E R A P I A D E INICIO/
MECANISMO
MANTENIMIENTO
DE ACCIN
Incrementa
S/S
la excrecin urinaria
de cobre
EFECTOS ADVERSOS
Reacciones d e HS
Clnica neurolgica
I n c r e m e n t a la e x c r e Trientine
S/S
cin urinaria d e c o b r e
A n e m i a sideroblstica
e i m p i d e la absorcin
Ferropenia
e hipertensin arterial. Las manifestaciones clnicas son

escasas y analticamente slo destaca u n a discreta hip e r t r a n s a m i n a s e m i a . Ecogrficamente se e n c u e n t r a n los
hallazgos tpicos del hgado graso. A u n q u e el pronstico
es b u e n o en general, la e n f e r m e d a d p u e d e progresar,
sobre t o d o , en pacientes mayores d e 5 0 aos c o n u n a
> 1 . Esta e n t i d a d n o t i e n e u n t r a t a m i e n t o b i e n d e f i n i d o
D i s m i n u y e la a b s o r No/S
diabetes
m e l l i t u s t i p o II, h i p e r c o l e s t e r o l e m i a , h i p e r t r i g l i c e r e m i a
m a r c a d a resistencia a la i n s u l i n a y u n c o c i e n t e AST/ALT
intestinal
Zinc
35), la esteatohepatitis n o alcoh-
lica y la cirrosis heptica. La E H D G p u e d e aparecer en el c o n t e x t o
en este m o m e n t o . El t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o se basa
cin i n t e s t i n a l d e c o -
Gastritis
b r e y a nivel heptico
I n c r e m e n t o d e amilasa
une cobre de manera
y lipasa
atxica
Tabla 7 6 . T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d d e W i l s o n
en la modificacin del estilo d e v i d a (disminucin d e

peso y a u m e n t o d e e j e r c i c i o fsico) y el t r a t a m i e n t o de la
resistencia a la i n s u l i n a (biguanidas o t i a z o l i d i n d i o n a s )
y el resto d e entidades asociadas. Si e v o l u c i o n a a i n s u f i c i e n c i a heptica t e r m i n a l , est i n d i c a d o el trasplante
(MIR 09-10, 3 2 ) .
Su o b j e t i v o es detener la progresin d e la e n f e r m e d a d , y, en m u c h o s
casos, la mejora d e los sntomas desarrollados. El t r a t a m i e n t o ha d e ser
de p o r v i d a .
Penicilamina: es el frmaco d e p r i m e r a eleccin. I n c r e m e n t a la e x crecin u r i n a r i a d e c o b r e . C o m o efectos secundarios p u e d e n p r o -
39.4. Cirrosis cardaca
d u c i r s e reacciones de h i p e r s e n s i b i l i d a d (fiebre, erupcin cutnea...)
y sntomas neurolgicos (en este caso sustituir p o r t r i e n t i n e , z i n c o
Es u n a complicacin rara d e la i n s u f i c i e n c i a cardaca derecha grave y
t e t r a t i o m o l i b d a t o ) . Se d e b e asociar c o n p i r i d o x i n a .
p r o l o n g a d a de c u a l q u i e r causa.
Trientine: clsicamente ha sido el t r a t a m i e n t o d e segunda lnea. En

los ltimos aos se ha o b s e r v a d o u n i n c r e m e n t o de su uso c o m o
En la situacin aguda, se observan en el hgado zonas rojas a l t e r n a n d o
frmaco de p r i m e r a lnea (en vez d e p e n i c i l a m i n a para la afectacin
c o n zonas plidas (hgado en n u e z moscada); c u a n d o el c u a d r o p r o -
heptica y neurolgica). I n c r e m e n t a la excrecin u r i n a r i a d e c o b r e
gresa, se p r o d u c e atrofia y p o s t e r i o r m e n t e fibrosis, sobre t o d o a n i v e l
e i m p i d e la absorcin i n t e s t i n a l . C o m o efectos adversos p u e d e apa-
de la z o n a c e n t r o l o b u l i l l a r , q u e luego se e x t i e n d e al resto del l o b u l i l l o .
recer a n e m i a sideroblstica y f e r r o p e n i a .
A p a r e c e n f i n a l m e n t e los n o d u l o s d e regeneracin, q u e suelen surgir
Z i n c : se e m p l e a en pacientes asintomticos y c o m o t r a t a m i e n t o d e
desde la parte perifrica del l o b u l i l l o heptico. El c u a d r o clnico g e n e -
m a n t e n i m i e n t o despus d e la detoxificacin. D i s m i n u y e la absor-
r a l m e n t e est d o m i n a d o p o r el p r o b l e m a cardaco.
cin intestinal d e c o b r e y a n i v e l heptico u n e c o b r e d e m a n e r a
atxica. C o m o efectos adversos p u e d e asociar gastritis e i n c r e m e n t o
Es difcil d i f e r e n c i a r a los p a c i e n t e s q u e t i e n e n u n a congestin hep-
de amilasa y lipasa.
t i c a a g u d a d e los q u e t i e n e n y a u n a v e r d a d e r a c i r r o s i s c a r d a c a . Es
Tetratiomolibdato: es el q u e l a n t e ms p o t e n t e . Forma u n c o m p l e j o
f r e c u e n t e la p r e s e n c i a d e e s p l e n o m e g a l i a y d e ascitis. La b i l i r r u b i n a
n o txico c o n el c o b r e e v i t a n d o su fijacin a los t e j i d o s . Es menos
n o s u e l e a u m e n t a r m u c h o . Las t r a n s a m i n a s a s
e f e c t i v o y ms txico q u e la combinacin d e t r i e n t i n e + z i n c y se
m o d e r a d a , p e r o p u e d e n ser n o r m a l e s si el f a l l o c a r d a c o est c o n -
e m p l e a si aparece t o x i c i d a d neurolgica c o n p e n i c i l a m i n a .
t r o l a d o . El diagnstico d e c i r r o s i s cardaca se e s t a b l e c e
aumentan de forma
mediante
b i o p s i a heptica, a u n q u e la mayora d e las veces n o est j u s t i f i c a d o

En situacin de hepatopata t e r m i n a l , el trasplante heptico curar la
h a c e r l a . El pronstico d e p e n d e d e l d e la e n f e r m e d a d cardaca y el
hepatopata y el trastorno metablico.
t r a t a m i e n t o es el d e esta.
192
Paciente de 4 5 aos, c o n antecedentes etlicos, c u y o padre falleci por e n f e r m e d a d
1)
Anticuerpos anti-LKM.
heptica no alcohlica. Consulta por dolores articulares, encontrndose en la ex-
2)
La tasa d e u r o p o r f i r i n a e n o r i n a .
p l o r a c i n : h e p a t o m e g a l i a , p r d i d a d e l v e l l o c o r p o r a l y a t r o f i a t e s t i c u l a r . E n t r e los
3)
Los n i v e l e s sricos d e f e r r i t i n a .
datos analticos d e s t a c a : glucosa basal 1 8 0 mgs/dl, G O T y G T P 3 v e c e s por e n c i m a
4)
La a-fetoprotena e n p l a s m a .
de los valores n o r m a l e s de r e f e r e n c i a ; A g H b s negativo; a n t i - H V C negativo; Fe srico
5)
La c e r u l o p l a s m i n a .
2 1 0 ug/dl ( n o r m a l : 1 0 5 +/- 4 0 ) . Q u d e t e r m i n a c i n c o n f i r m a r a p r o b a b l e m e n t e el
diagnstico?
M I R 0 3 - 0 4 , 1 9 4 ; RC: 3
193
40.
ABSCESOS HEPTICOS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es u n t e m a m u y p o c o
p r e g u n t a d o , e n el q u e
Q~J
El absceso heptico se produce por colangitis ascendente fundamentalmente, por lo que los grmenes ms
implicados son los gramnegativos.
[~2~j
El tratamiento incluye drenaje y antibioterapia de amplio espectro.
fj]
El tratamiento inicial del absceso amebiano es antibitico. Slo se aspira si hay mala respuesta o alto riesgo
de rotura.
b s i c a m e n t e se h a n c e n t r a d o
e n los abscesos hepticos.
GRADO
Frecuencia
PIGENO
AMEBIANO
El ms frecuente. 8 0 - 9 0 %
El 5-10%
Colangitis a s c e n d e n t e : iatrognica (CPRE),
Disentera por Entamoeba
estenosis, litiasis, anastomosis bllloentrica
histolytica, en pases
tropicales, diseminacin por va portal
Sepsis
Va portal: pieliflebitis (apendicitis, diverticulitis)
Etiologa
Va arterial por otro foco: meningitis, pericarditis,

otitis, fornculo
Secundario a sobreinfeccin d e un tumor,
trauma o quiste hidatdico
Por contigidad: colecistitis, peritonitis
Criptogentico (sin foco primario)
Entamoeba
Flora mixta.
Grmenes
histolytica
Infeccin biliar, coli

En infeccin sistmica, S. aureus y
Streptococcus
haemolyticus
Fiebre alta en picos, escalofros, dolor en
Clnica
Suele ser un a b s c e s o nico en lbulo d e r e c h o
hipocondrio derecho, sudoracin, vmitos,
en el 80 % d e los casos c o n pus estril en pasta
anorexia
d e a n c h o a s y a m e b a s en la pared. Se acompaa
de fiebre no m u y alta
El 5 0 % presenta hepatomegalia, el 3 0 % ictericia,

y el 2 0 % ascitis
Analtica: leucocitosis (18.000-20.000/mm ),
3
anemia, FA elevada, 4 0 % hemocultlvo (+)

Diagnstico
Leucocitosis (no tan altas c o m o los pigenos),

eosinofilia, a n e m i a
Cultivo: estril
Ecografa y T C
Test d e precipitinas (+)

Ecografa y T C : coleccin nica en lbulo
derecho
Antibioterapia de amplio espectro 2 s e m a n a s
Metronidazol + odoquinol + d e h l d r o e m e t i n a
i.v. + 1 m e s v.o. y drenaje percutneo (control
SI no responde en 72 h o hay riesgo d e rotura,
ecogrfico o T C ) + cultivo
Drenaje quirrgico si son multiloculados,
Tratamiento
mltiples, si existe un foco activo q u e requiere

ciruga (colecistitis enfisematosa), o si no es
aspiracin
SI est infectado s e c u n d a r i a m e n t e (absceso
pigeno), drenaje abierto
Si roto, ciruga
posible el drenaje percutneo (localizacin
(T)
Preguntas
posterior y superior)
Valorar la comunicacin con la va billar
con CPRE
N o hay preguntas MIR

representativas.
194
Tabla 77. Diferencias entre los abscesos hepticos ms frecuentes
41.
TUMORES HEPATOBILIARES
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
pj~j
Es u n t e m a c u y a i m p o r t a n c i a
del a u m e n t o de incidencia
del hepatocarcinoma,
T o d a s las hepatopatas crnicas p r e d i s p o n e n a h e p a t o c a r c i n o m a . La etiologa ms f r e c u e n t e es la v i r a l . El

v i r u s ms o n c o g n i c o es el V H B , a u n q u e la c a u s a ms f r e c u e n t e sea el V H C , p o r su m a y o r p r e v a l e n c i a .
es c a d a v e z m a y o r a c a u s a
hecho
q u e se r e f l e j a e n e l c a d a v e z
mayor nmero de preguntas
d e ese t e m a e n e l M I R . H a y
q u e c e n t r a r s e e n las p a t o l o g a s
p r e d i s p o n e n t e s , el c r i b a d o , el
fj~j
El c r i b a d o se r e a l i z a e n esta p o b l a c i n m e d i a n t e ecografa y determinacin d e a-fetoprotena srica.
f3~j
Los t u m o r e s d e m a y o r t a m a o o nmero slo p u e d e n tratarse percutneamente.
f4~j
En c a s o d e invasin v a s c u l a r , el t r a t a m i e n t o es p a l i a t i v o .
diagnstico y el t r a t a m i e n t o .
41.1. Tu mores hepticos benignos

TIPO TUMOR
Adenoma
heptico
HNF
ANATOMA
PATOLGICA
PACIENTE TIPO
aabia78)
DIAGNSTICO
RIESGO
MALIGNIZACIN
Si > 6 c m
TRATAMIENTO
Proliferacin d e
Mujer joven en
Eco/TC/RM/
h e p a t o c i t o s sin
e d a d frtil c o n
arteriografa/
atipias
consumo de AO
Ciruga si g r a n
gammagrafa
tamao
Proliferacin
Mujer joven
RM
No
Suspender AO
Conservador
de hepatocitos
Si d u d a
normales por
diagnstica,
malforacin av
ciruga
preexistente
T u m o r vascular
M u j e r 30-50 aos
TC/RM
Raramente
Hemangioma
Asintomtico:
conservador
Si g i g a n t e s , ciruga
Tabla 78. Diagnstico diferencial t u m o r e s hepticos b e n i g n o s
Adenoma hepatocelular
El a d e n o m a h e p a t o c e l u l a r es u n a lesin c i r c u n s c r i t a , b l a n d a y d e c o l o r ms c l a r o q u e el parnquima a d y a c e n t e .
Son ms frecuentes en mujeres en e d a d frtil y t i e n e n u n a clara relacin c o n el c o n s u m o p r o l o n g a d o d e a n t i c o n c e p t i v o s orales ( A O ) o agentes a n a b o l i z a n t e s andrognicos. Tambin se han a s o c i a d o c o n la g l u c o g e n o s i s t i p o
(T)
Preguntas
- M I R 0 9 - 1 0 , 3 6 , 41
M I R 0 8 - 0 9 , 7, 1 3 4
I y g a l a c t o s e m i a , s i e n d o mltiples en estos casos. La clnica es v a r i a b l e , pudindose e n c o n t r a r i n c i d e n t a l m e n t e

en u n a operacin p o r otra causa, presentarse c o m o d o l o r a b d o m i n a l inespecfico o u n a masa p a l p a b l e o c o m o
u n shock
hipovolmico c o m o c o n s e c u e n c i a d e rotura del t u m o r . Para su diagnstico se u t i l i z a ecografa, TC,
arteriografa heptica o gammagrafa, as c o m o R M c o n g a d o l i n i o . Son t u m o r e s m u y v a s c u l a r i z a d o s y son ms
M I R 07-08, 1 3 , 14
frecuentes en lbulo heptico d e r e c h o . Existe riesgo d e malignizacin, sobre t o d o en los t u m o r e s ms grandes
- M I R 0 6 - 0 7 , 3, 5, 6
(ms d e 6 c m ) , as c o m o d e h e m o r r a g i a . El t r a t a m i e n t o consiste en suspender la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s orales
-MIR 05-06, 12, 22, 135

- MIR 04-05, 2 0 , 22
(con l o q u e a veces d i s m i n u y e el tamao). D e b e plantearse la reseccin quirrgica ante el riesgo d e rotura y
-MIR 03-04, 179
malignizacin (MIR 0 1 - 0 2 , 2 0 ) .
- MIR 02-03, 18
-MIR 01-02, 10, 2 0 , 2 5 0
- M I R 0 0 - 0 1 , 16
- MIR 99-00F, 9
RECUERDA
- MIR 98-99F, 9
A d e m s d e i n f l u i r e n cnceres ginecolgicos, los a n t i c o n c e p t i v o s orales tambin p u e d e n d a r lugar a a d e n o m a s h e
-MIR 97-98, 4, 243
patocelulares.
195

a
Hiperplasia nodular focal
Enfermedad de Caroli
Es u n t u m o r b e n i g n o , i n f r e c u e n t e , q u e es ms f r e c u e n t e en m u j e r e s
Consiste en u n a dilatacin congnita d e los c o n d u c t o s intrahepticos,
en e d a d frtil y suele ser u n diagnstico i n c i d e n t a l . Se c o n s i d e r a q u e
q u e se asocia a clculos, estasis biliar, fibrosis heptica o nefroespon-
es u n a respuesta c e l u l a r r e g e n e r a t i v a a arterias distrficas a b e r r a n -
giosis. Lo ms f r e c u e n t e es la afectacin heptica difusa. La clnica
tes. Es u n a masa nica, asintomtica y estable en su tamao. En la
consiste en c o l a n g i t i s y sepsis p o r g r a m n e g a t i v o s , q u e se presenta en
arteriografa, o f r e c e u n a s p e c t o e s t r e l l a d o tpico. Es i m p o r t a n t e h a c e r
la a d o l e s c e n c i a o en adultos jvenes. A largo p l a z o p u e d e p r o d u c i r
diagnstico d i f e r e n c i a l c o n a d e n o m a s , h e p a t o c a r c i n o m a s b i e n d i f e -
c o m p l i c a c i o n e s i m p o r t a n t e s , c o m o i n s u f i c i e n c i a heptica, a m i l o i d o s i s
r e n c i a d o s y c o n transformacin n o d u l a r p a r c i a l d e l hgado a s o c i a d a
o c o l a n g i o c a r c i n o m a s . Se d i a g n o s t i c a p o r ecografa, T C o c o l a n g i o g r a -
a hipertensin p o r t a l , s i e n d o e s p e c i a l m e n t e til la R M c o n g a d o l i n i o
fa, q u e muestra la dilatacin j u n t o c o n litiasis intraheptica. El trata-
y la T C para d i f e r e n c i a r e n t r e H N F y a d e n o m a . Si ha s i d o c o r r e c t a -
m i e n t o es la reseccin d e la z o n a ms afectada del hgado, colocacin
mente diagnosticada, no requiere tratamiento, siendo necesario u n
de t u b o s intrahepticos y a n t i b i o t i c o t e r a p i a , c u a n d o es l o c a l i z a d a . En
s e g u i m i e n t o m e d i a n t e ecografa y T C . Slo se extirpar c u a n d o n o se
la mayora d e los casos est i n d i c a d o el trasplante heptico.
h a y a p o d i d o r e a l i z a r u n a d e c u a d o diagnstico, si es sintomtica, o
presenta c r e c i m i e n t o (MIR 0 7 - 0 8 , 1 3).
Sndrome de Mirizzi
RECUERDA
La h i p e r p l a s i a n o d u l a r f o c a l se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e R M o T C , p r e s e n -
Consiste en la obstruccin p a r c i a l o total del c o n d u c t o heptico o col-
t a n d o e n la arteriografa u n a s p e c t o e s t r e l l a d o t p i c o .
d o c o p o r clculos l o c a l i z a d o s en el infundbulo vesicular o en el c o n d u c t o cstico y la reaccin fibrosa q u e les r o d e a . La sintomatologa
Hemangiomas
c o r r e s p o n d e a una ictericia o b s t r u c t i v a . En casos avanzados,
puede
p r o d u c i r u n a fstula c o l e c i s t o c o l e d o c i a n a . El t r a t a m i e n t o consiste en la
colecistectoma o en una anastomosis b i l i o d i g e s t i v a .
S o n los t u m o r e s b e n i g n o s h e p t i c o s slidos m s f r e c u e n t e s . S o n
ms f r e c u e n t e s e n m u j e r e s y h a b i t u a l m e n t e s o n u n h a l l a z g o d e u n
e s t u d i o d i a g n s t i c o r e a l i z a d o p o r a l g u n a o t r a r a z n . En la e c o grafa a p a r e c e n
c o m o imgenes hiperecognicas,
generalmente
fciles d e d i a g n o s t i c a r , y c u a n d o h a y d u d a s , la p r u e b a d i a g n s t i c a d e e l e c c i n es la r e s o n a n c i a m a g n t i c a . G e n e r a l m e n t e
n o es
necesario ningn t r a t a m i e n t o , salvo q u e sean m u y grandes y d e n
41.3. Tumores malignos

del hgado y la va biliar
s n t o m a s . En este c a s o , el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es la ciruga
(MIR 05-06, 12).
Carcinoma hepatocelular (CHC)
RECUERDA
Los h e m a n g i o m a s slo se t r a t a n si p r o d u c e n sntomas, m e d i a n t e resec-
Es u n t u m o r r e l a t i v a m e n t e raro en nuestro m e d i o , es ms f r e c u e n t e en
c i n quirrgica.
varones y el p i c o d e i n c i d e n c i a est en la 5. -6. dcada d e la v i d a .

a
Etiologa
41.2. Tumores benignos

de la va biliar
Cirrosis. Subyace a la mayora d e los C H C . Las etiologas causantes

de cirrosis ms f r e c u e n t e m e n t e asociadas c o n C H C son la infeccin
por V H C , V H B , la h e m o c r o m a t o s i s y el c o n s u m o d e a l c o h o l . Es raro
en la cirrosis secundaria a CBP, e n f e r m e d a d d e W i l s o n o hepatitis
Quistes coledocianos
a u t o i n m u n i t a r i a . Por lo tanto, a u n q u e existe una clara asociacin e n tre cirrosis y C H C , otros cofactores relacionados c o n la etiologa de
aquella intervienen en su desarrollo (MIR 06-07, 3; MIR 0 1 - 0 2 , 10).
Los q u i s t e s c o l e d o c i a n o s p u e d e n ser d e c i n c o t i p o s d i f e r e n t e s . El
Infeccin crnica por V H B . Est en relacin c o n el fenmeno de la

integracin d e l A D N - V H B en el A D N de la clula husped y c o n
ms c o m n es el t i p o I, q u e c o n s i s t e e n u n a d i l a t a c i n f u s i f o r m e
d e l c o l d o c o q u e se e x t i e n d e hasta e l c o n d u c t o h e p t i c o c o m n ,
m e c a n i s m o s d e transactivacin d e o n c o g e n e s del husped p o r la
sin alcanzar
protena H b x o u n a protena d e r i v a d a d e la regin preS2/S.
los c o n d u c t o s h e p t i c o s p r o p i o s . C l n i c a m e n t e
se
p r e s e n t a n c o m o u n a c o l a n g i t i s . El d i a g n s t i c o d e f i n i t i v o se r e a l i z a
c o n colangiografa. Hasta u n 2 0 % p u e d e n d e s a r r o l l a r u n adeno-
Infeccin crnica por V H C . En Espaa, se c o n s i d e r a el f a c t o r s u b y a c e n t e ms f r e c u e n t e m e n t e d e t e c t a d o en pacientes c o n C H C sobre
c a r c i n o m a . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n la r e s e c c i n d e l q u i s t e , j u n -
hgados cirrticos. La coinfeccin c o n el V H B y el c o n s u m o de a l -
to c o n una hepaticoyeyunostoma.
c o h o l a u m e n t a n el riesgo d e C H C a s o c i a d o a V H C .
RECUERDA
Los quistes c o l e d o c i a n o s se d i a g n o s t i c a n m e d i a n t e colangiografa. P u e d e n d e s a r r o l l a r a d e n o c a r c i n o m a e n e l 2 0 % d e casos.
196
H e m o c r o m a t o s i s . El riesgo r e l a t i v o d e C H C e n hgados cirrticos

d e p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s es m a y o r d e 2 0 0 . G e n e r a l m e n te a p a r e c e s o b r e hgados cirrticos y r a r a m e n t e e n estadios p r e c i rrticos. Parece surgir ms f r e c u e n t e m e n t e d e f o c o s hepticos sin
hierro.
O t r o s trastornos metablicos. C l u c o g e n o s i s
t i p o Y, t i r o s i n e m i a ,
N o d u l o < 1 c m : d a d o q u e la p r o b a b i l i d a d d e q u e u n n o d u l o
porfirias, sobre t o d o porfiria hepatocutnea tarda, dficit d e a-1 -
infracentimtrico sea u n C H C es m u y b a j a y q u e la c a r a c t e r i z a -
a n t i t r i p s i n a y e n f e r m e d a d d e W i l s o n (raro).
c i n d e estos n o d u l o s es m u y c o m p l e j a se r e c o m i e n d a
A l c o h o l . Es u n f a c t o r f a v o r e c e d o r d e C H C , en c u a n t o q u e es u n
u n s e g u i m i e n t o e s t r e c h o c a d a 3-4 m e s e s p a r a d e t e c t a r d e f o r m a
factor etiolgico d e cirrosis heptica (el ms i m p o r t a n t e en Europa
p r e c o z u n c r e c i m i e n t o q u e haga s o s p e c h a r
y EE U U ) , pero estudios epidemiolgicos n o han c o n f i r m a d o u n a u -
maligna.
realizar
d e su n a t u r a l e z a
m e n t o d e riesgo respecto al d e otras hepatopatas.
O t r o s factores. La a f l a t o x i n a B1 es u n a m i c o t o x i n a q u e p a r e c e p r o vocar u n a mutacin en el oncogn supresor p 5 3 . A l g u n o s frmacos,
Pronstico y tratamiento
c l o r u r o d e v i n i l o y otros (MIR 99-00F, 9).

A pesar d e los g r a n d e s a v a n c e s en el diagnstico y t r a t a m i e n t o , el
C H C c o n s t i t u y e u n a d e las n e o p l a s i a s c o n m e n o r e s tasas d e c u r a -
Clnica y diagnstico
c i n , d e m o d o q u e la tasa d e m o r t a l i d a d prcticamente i g u a l a su
tasa d e i n c i d e n c i a . D a d o q u e este cncer a p a r e c e e n la mayora d e
Las f o r m a s d e presentacin s o n mltiples, p e r o l o ms f r e c u e n t e es
los casos a s o c i a d o a u n a c i r r o s i s heptica y q u e la nica p o s i b i l i -
q u e se p r e s e n t e c o m o d o l o r a b d o m i n a l o masa a b d o m i n a l p a l p a b l e .
d a d d e a p l i c a r t r a t a m i e n t o s c o n intencin c u r a t i v a es d i a g n o s t i c a r la
En u n 2 0 % a p a r e c e u n a d i a r r e a c r n i c a d e m e c a n i s m o n o c l a r o .
e n f e r m e d a d en fases i n i c i a l e s , se r e c o m i e n d a la realizacin d e u n a
P u e d e d a r l u g a r a mltiples f e n m e n o s paraneoplsicos c o m o e r i -
ecografa a b d o m i n a l de c r i b a d o c a d a seis meses e n todos a q u e l l o s
trocitosis, hipercalcemia, hipoglucemia, hiperlipidemia, porfiria he-
p a c i e n t e s cirrticos. U n a v e z r e a l i z a d o el diagnstico d e C H C es
patocutnea, d i s f i b r i n o g e n e m i a , c r i o g l o b u l i n e m i a o g i n e c o m a s t i a .
f u n d a m e n t a l r e a l i z a r u n a c o r r e c t a estadificacin d e la e n f e r m e d a d ,
Se o b s e r v a e l e v a c i n d e la a-fetoprotena en 8 0 % d e los casos, p e r o
e v a l u a n d o el nmero y tamao d e los f o c o s y la p r e s e n c i a d e i n -
n o es especfica y es m e n o s s e n s i b l e q u e la ecografa e n los p r o -
vasin p o r t a l y/o e n f e r m e d a d extraheptica. A s i m i s m o , t e n i e n d o en
gramas de cribado (MIR 03-04, 1 79). Otros marcadores
c u e n t a q u e la mayora d e los t r a t a m i e n t o s p u e d e n c o n d i c i o n a r u n a
propuestos
n o h a n o f r e c i d o hasta a h o r a v e n t a j a s s o b r e la a-fetoprotena
(MIR
descompensacin d e la hepatopata d e base, es f u n d a m e n t a l e v a l u a r

d e f o r m a precisa la reserva f u n c i o n a l heptica. En este s e n t i d o e n los
97-98, 4).
ltimos aos h a n a p a r e c i d o d i f e r e n t e s sistemas d e estadificacin. El

En la ecografa, a p a r e c e c o m o n o d u l o h i p o e c o i c o e n hgados cirrti-
ms e m p l e a d o e n n u e s t r o m e d i o es el B C L C (Barcelona
cos n o n o d u l a r e s . En hgados n o d u l a r e s p i e r d e m u c h a e s p e c i f i c i d a d .
Cncer)
Clinic
Liver
q u e c o n s i d e r a la extensin t u m o r a l (tamao y nmero d e
El C H C presenta u n a v a s c u l a r i z a c i n casi e x c l u s i v a m e n t e a r t e r i a l , a
n o d u l o s , invasin p o r t a l y e n f e r m e d a d extraheptica), funcin h e -
d i f e r e n c i a d e l resto d e l parnquima heptico q u e t i e n e u n a v a s c u -
ptica (Child-Pugh)
larizacin m i x t a a r t e r i a l y p o r t a l . Este h e c h o d e t e r m i n a la aparicin
e s t a d i o d e la e n f e r m e d a d c o n las p o s i b l e s o p c i o n e s teraputicas ( M I R
d e u n patrn v a s c u l a r especfico c o n s i s t e n t e e n intensa c a p t a c i n
0 6 - 0 7 , 6; M I R 0 5 - 0 6 , 2 2 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 8 ; M I R 9 7 - 9 8 , 2 4 3 ) :
d e c o n t r a s t e en fase a r t e r i a l , s e g u i d a d e l a v a d o d e c o n t r a s t e
(wash
y el estado general d e l p a c i e n t e y r e l a c i o n a el
Estadio inicial (estadio A ) : pacientes c o n funcin heptica conser-
e n fase p o r t a l y tarda q u e p e r m i t a r e a l i z a r el diagnstico c o n -
vada q u e presentan u n t u m o r l i m i t a d o ( n o d u l o nico m e n o r d e 5
c l u y e n t e d e C H C e n p a c i e n t e s a f e c t a d o s d e c i r r o s i s heptica sin
c m o u n mximo d e tres n o d u l o s hasta 3 c m ) , son c a n d i d a t o s a
n e c e s i d a d d e confirmacin histolgica. La s e n s i b i l i d a d d e la T C es
t r a t a m i e n t o c o n intencin c u r a t i v a :
d e l 5 6 % d e b i d o a q u e los t u m o r e s pequeos s o n sodensos c o n el
Reseccin quirrgica: pacientes n o cirrticos o C H I L D A .
parnquima c i r c u n d a n t e . La i m a g e n d e la T C h e l i c o i d a l u s a n d o c o n -
T H O : pacientes C H I L D B y C. Permite curar el C H C y la cirrosis
out)
traste i n t r a a r t e r i a l m e j o r a la s e n s i b i l i d a d hasta el 8 7 % , i n c l u s o para
(MIR 0 5 - 0 6 , 2 2 ) .
t u m o r e s d e m e n o s d e 1 c m . La angiografa c o n l i p i o d o l ( i n y e c c i n
e n a r t e r i a heptica), s e g u i d a a los 1 0 - 1 4 das d e T C heptica, t i e n e
Ablacin percutnea: pacientes en los q u e n o es p o s i b l e la c i ruga y el T H O est c o n t r a i n d i c a d o p o r patologa asociada, o
una sensibilidad del 9 3 - 9 7 % .
b i e n c o m o t r a t a m i e n t o d u r a n t e la lista d e espera est i n d i c a d o la

ablacin percutnea. D i c h a ablacin se p u e d e realizar m e d i a n -
La R M se c o n s i d e r a ms s e n s i b l e q u e la TC, y es sobre t o d o til
te la instilacin d e sustancias qumicas, p r i n c i p a l m e n t e etanol
para d i s t i n g u i r l o d e la h i p e r p l a s i a a d e n o m a t o s a y d e l h e m a n g i o m a
y cido actico, o m e d i a n t e la modificacin d e la t e m p e r a t u r a
cavernoso.
i n t r a t u m o r a l , c o m o en el caso d e la r a d i o f r e c u e n c i a .
Algoritmo
diante
diagnstico
ante
una ecografa sobre
la deteccin
un hgado no
de un nodulo
heptico
me-
cirrtico:
Se r e q u i e r e confirmacin histolgica (PAAF g u i a d a p o r ecografa o
vascular ni extraheptica, c o n funcin heptica y estado general
TC).
c o n s e r v a d o . El nico t r a t a m i e n t o eficaz es la quimioembolizacin.
Algoritmo
diante
diagnstico
ante
la deteccin
una ecografa de cribado
sobre
de un nodulo
un hgado
heptico
me-
cirrtico:
afectacin leve del estado general. T r a t a m i e n t o quimioterpico c o n

sorafenib (ha d e m o s t r a d o i n c r e m e n t o s i g n i f i c a t i v o d e la s u p e r v i v e n -
d a d d e biopsia/citologa si se detecta el patrn vascular especfico

(hipercaptacin arterial c o n wash out) m e d i a n t e u n a tcnica d e i m a gen dinmica (ecografa c o n contraste, TC o RM). En caso c o n t r a r i o
Estadio a v a n z a d o (estadio C ) : pacientes c o n funcin heptica c o n servada c o n u n C H C c o n invasin vascular y/o extraheptica o c o n
Nodulo > 2 c m : el diagnstico d e C H C se p u e d e hacer sin necesi-
Estadio intermedio (estadio B): pacientes c o n t u m o r e s m u l t i n o d u lares q u e e x c e d e n los criterios a n t e r i o r m e n t e descritos, sin invasin
cia y la progresin t u m o r a l frente al t r a t a m i e n t o d e soporte).
Estadio terminal (estadio D ) : neoplasias
d e gran tamao, c o n
funcin heptica m u y c o m p r o m e t i d a n o c a n d i d a t o s a T H O . Su-
ser necesario la confirmacin histolgica.
p e r v i v e n c i a i n f e r i o r a 3 meses y nicamente se les p u e d e ofrecer
Nodulo 1-2 c m : se podr realizar el diagnstico c o n c l u y e m e d e C H C
tratamiento sintomtico.
sin necesidad d e biopsia si se demuestra el patrn vascular especfico

anteriormente descrito de f o r m a c o i n c i d e n t e en dos pruebas d e i m a -
El trasplante de d o n a n t e v i v o o f r e c e nuevas alternativas teraputicas
gen. En caso c o n t r a r i o , se necesitar confirmacin histolgica.
en pacientes c o n h e p a t o c a r c i n o m a en lista de espera m a y o r d e seis
197

a
meses, en los q u e la s u p e r v i v e n c i a se v e l i m i t a d a p o r la progresin d e
( c o l a n g i o c a r c i n o m a extraheptico). Son t u m o r e s esclerosantes (patrn
la e n f e r m e d a d . Los centros q u e lo o f r e c e n (en fase d e estudio) amplan
infiltrativo) b i e n d i f e r e n c i a d o s .
las i n d i c a c i o n e s clsicas, a las siguientes:
T u m o r nico d e hasta 7 c m .
M u l t i n o d u l a r i d a d : tres n o d u l o s menores de 5 c m o c i n c o n o d u l o s
Colangiocarcinoma intraheptico
menores de 3 c m .
Respuesta a los t r a t a m i e n t o s a d m i n i s t r a d o s (quimioembolizacin,
T u m o r p o c o h a b i t u a l q u e afecta ms f r e c u e n t e m e n t e a varones d e e d a d
etanolizacin, r a d i o f r e c u e n c i a ) m a n t e n i d a d u r a n t e seis meses, q u e
a v a n z a d a . Est a s o c i a d o a e n f e r m e d a d e s q u e cursan c o n colestasis cr-
consiga criterios d e trasplante c o n v e n c i o n a l ( n o d u l o m e n o r de 5
nica (MIR 07-08, 1 4 ) :
c m , o tres n o d u l o s menores d e 3 c m , sin afectacin vascular portal).
Anomalas congnitas ductales, c o m o e n f e r m e d a d de Caroli y q u i s te d e coldoco.
Se han c o n s e g u i d o s u p e r v i v e n c i a s semejantes al trasplante c o n v e n c i o -
n a l , c o n la ventaja d e q u e n o existe lista d e espera ( t i e m p o en el q u e
Atresia b i l i a r . La intervencin d e Kasai (hepatoportoenterostoma)

no d i s m i n u y e el riesgo.
p u e d e progresar la e n f e r m e d a d ) , pero c o n m a y o r r e c i d i v a d e la i n f e c -
cin V H C y del h e p a t o c a r c i n o m a .
Infestacin p o r Clonorchis
Colelitiasis y hepatolitiasis.
Hepatocarcinoma
C o l a n g i t i s esclerosante p r i m a r i a y c o l i t i s ulcerosa.
sinensis.
brolamelar
Es u n a variante morfolgica del c a r c i n o m a h e p a t o c e l u l a r , a u n q u e a l g u -
N o presenta relacin c o n el virus d e la hepatitis B, ni c o n cirrosis. La
nos trabajos d e f i e n d e n q u e n o existe tal v a r i e d a d y q u e es s i m p l e m e n t e
manifestacin clnica ms f r e c u e n t e son los sntomas c o n s t i t u c i o n a l e s
un h e p a t o c a r c i n o m a q u e a p a r e c e en u n g r u p o d e mejores factores p r o -
e i c t e r i c i a . N o cursan c o n elevacin d e la a-fetoprotena. La c o l a n g i o -
nsticos. Representa el 1 0 % d e los h e p a t o c a r c i n o m a s y hasta el 4 0 %
grafa y la TC son las mejores tcnicas diagnsticas. La estadificacin
de los q u e aparecen p o r d e b a j o d e los 4 5 aos.
de los c o l a n g i o c a r c i n o m a s se realiza c o n la clasificacin T N M (AJCC/

U I C C ) (MIR 05-06, 1 3 5 ) .
A p a r e c e entre la 2 . y 3. dcada (el 9 5 % por d e b a j o d e los 2 5 aos). N o

a
se c o n o c e ningn factor etiolgico asociado. El curso clnico es d o l o r a b -
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n d e l c o l a n g i o c a r c i n o m a intraheptico es
d o m i n a l , hepatomegalia p a l p a b l e y sndrome c o n s t i t u c i o n a l . En slo el
la reseccin heptica, a u n q u e r a r a m e n t e es p o s i b l e . Es u n t u m o r
1 0 % d e los casos a u m e n t a la a-fetoprotena. Para el diagnstico se u t i l i -
p o c o f r e c u e n t e , r e p r e s e n t a slo u n 5 - 1 0 % d e los cnceres p r i m i -
zan la ecografa, la T C y la biopsia heptica. Suelen demostrar u n a lesin
t i v o s hepticos. A p a r e c e s o b r e los 6 5 aos. El pronstico es m u y
nica, n o encapsulada, pero b i e n diferenciada del resto del parnquima.
m a l o . En el 7 5 % d e los casos, h a m e t a s t a t i z a d o e n el m o m e n t o d e l
El pronstico es m e j o r q u e en el h e p a t o c a r c i n o m a . Casi u n 7 5 % de t u -
diagnstico. El diagnstico se h a c e d e f o r m a s i m i l a r al h e p a t o c a r c i -
mores son resecables y c o n supervivencia hasta los 5 aos p o r e n c i m a
n o m a . N o se a c o n s e j a t r a s p l a n t a r a estos p a c i e n t e s , d a d o q u e prc-
del 8 0 % . N o suelen tener metstasis al diagnstico. C u a n d o el t u m o r n o
ticamente todos recurren. C o m o tratamiento paliativo, actualmente
es resecable, debe valorarse la p o s i b i l i d a d d e trasplante heptico.
se estn u t i l i z a n d o las endoprtesis b i l i a r e s .
RECUERDA
RECUERDA
El h e p a t o c a r c i n o m a f i b r o l a m e l a r t i e n e m e j o r pronstico p o r q u e a p a r e c e
Los c o l a n g i o c a r c i n o m a s i r r e s e c a b l e s , t a n t o intrahepticos c o m o extra-
e n j v e n e s sanos.
hepticos, se p u e d e n tratar m e d i a n t e endoprtesis p a l i a t i v a s .
Hepatoblastoma
Es u n t u m o r q u e se v e sobre t o d o en nios menores d e c u a t r o aos,
Colangiocarcinoma hiliar o tumor de Klatskin
c o n u n p r e d o m i n i o en varones, y n o se c o n o c e u n factor d e riesgo asoc i a d o ; se presenta h a b i t u a l m e n t e c o m o h e p a t o m e g a l i a y p u e d e tener
Es u n c o l a n g i o c a r c i n o m a q u e a p a r e c e en el heptico comn, cerca d e
manifestaciones sistmicas c o m o p u b e r t a d p r e c o z , h e m i h i p e r t r o f i a o
la bifurcacin, p o r lo q u e clnicamente suele ser ms p r e c o z , hacindo-
c i s t a t i o n u r i a . H a b i t u a l m e n t e existen niveles d e a-fetoprotena m u y e l e -
se diagnstico antes; a pesar d e e l l o , su pronstico es peor q u e el de los
vados. Suelen ser t u m o r e s solitarios q u e son resecables al diagnstico,
c o l a n g i o c a r c i n o m a s extrahepticos. A p a r e c e c o n ms f r e c u e n c i a en la
c o n s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o aos s u p e r i o r al 5 0 % (Tabla 79).
colitis ulcerosa (MIR 08-09, 7; M I R 0 6 - 0 7 , 5).
Colangiocarcinomas
Colangiocarcinoma extraheptico
M e n o s f r e c u e n t e q u e el c o l a n g i o c a r c i n o m a intraheptico. Tambin r e -
Se o r i g i n a n a partir d e las clulas epiteliales d e los c o n d u c t o s b i l i a -
l a c i o n a d o c o n enfermedades q u e cursan c o n colestasis crnica (Figura
res intrahepticos ( c o l a n g i o c a r c i n o m a intraheptico) o extrahepticos
126).
Edad
CARCINOMA
HEPATOCELULAR
HEPATOCARCINOMA
FIBROLAMELAR
HEPATOBLASTOMA
5. -6. dcada
a
Etiologa
Cirrosis, VHB, VHC,
hemocromatosis, otros
a-fetoprotena
DG
Positivo e n 8 0 %
ECO.TC, biopsia
Muy malo. Ciruga, trasplante, alcoholizacin en

tumores pequeos
2.-3. dcada
Positivo e n 2 0 %
E C O , T C , biopsia
7 5 % resecables. No metstasis. Ciruga, trasplante
Nios < 4 aos
Muy e l e v a d a
ECO, TC, biopsia
Bueno, tumores solitarios resecables al diagnstico
Tabla 79. Carcinoma hepatocelular
198
Pronstico y t r a t a m i e n t o
La clnica y diagnstico son similares al c o l a n g i o c a r c i n o m a intrahep-
Es tpico q u e se manifieste c o m o sndrome c o n s t i t u c i o n a l , masa hep-
t i c o , salvo c u a n d o es m u y distal y acta c o m o t u m o r p e r i a m p u l a r . La
t i c a , a n e m i a microangioptica y t r o m b o p e n i a . Es prcticamente i n t r a -
estadificacin d e los c o l a n g i o c a r c i n o m a s se realiza c o n la clasificacin
t a b l e . La reseccin c o m p l e t a es el m e j o r t r a t a m i e n t o , si b i e n la mayora
T N M (AJCC/UICC) (MIR 0 5 - 0 6 , 135).
son irresecables, c o n u n a s u p e r v i v e n c i a a dos aos del a l r e d e d o r del

3%.
El t r a t a m i e n t o consiste en la reseccin del t u m o r c o n reconstruccin

bilioentrica (hepaticoyeyunostoma en " Y " d e Roux). La r a d i o t e r a p i a
p o s t o p e r a t o r i a p u e d e p r o l o n g a r la s u p e r v i v e n c i a . En t u m o r e s irresecables se p u e d e c o l o c a r prtesis p o r va endoscpica o percutnea p a l i a -
Tumores periampulares
t i v a m e n t e . Los t u m o r e s del t e r c i o distal se comentarn en el A p a r t a d o

de los Tumores
periampulares.
El pronstico es peor en los t u m o r e s del
t e r c i o p r o x i m a l y m e j o r en los del t e r c i o distal (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 5 ) .
Se i n c l u y e n , p o r o r d e n d e f r e c u e n c i a : t u m o r d e c a b e z a d e pncreas
(se comentar aparte), a m p u l o m a c o l d o c o distal y d u o d e n o p e r i a m p u l a r . Son ms f r e c u e n t e s e n la sptima dcada. En p a c i e n t e s ms
jvenes o c u r r e n e s p e c i a l m e n t e en asociacin c o n p o l i p o s i s colnica
familiar.
Caractersticamente se manifiestan p o r ictericia o b s t r u c t i v a progresiva
i n i c i a l m e n t e i n d o l o r a . En el c a r c i n o m a d u o d e n a l , l o ms f r e c u e n t e es
la prdida d e peso y h e m o r r a g i a digestiva alta, a u n q u e tambin p u e d e
p r o v o c a r u n c u a d r o d e obstruccin d u o d e n a l s i m i l a r a la estenosis pilrica. En estos t u m o r e s es ms rara la i c t e r i c i a .
En el a m p u l o m a suele e x i s t i r sangre o c u l t a en heces p o s i t i v a y la
i c t e r i c i a p r e d o m i n a s o b r e la
Q
RECUERDA
prdida p o n d e r a l ( M I R 0 9 - 1 0 ,
El mejor mtodo diagnstico es

la CPRE.
3 6 , 4 1 ; MIR 04-05, 2 0 ; MIR

0 0 - 0 1 , 16).
La duodenopancreatectoma ceflica u operacin d e W h i p p l e es el trat a m i e n t o c u r a t i v o d e estos t u m o r e s , p e r o p o c o s son c a n d i d a t o s a ella,

por lo a v a n z a d o d e la e n f e r m e d a d . El pronstico es m e j o r c u a n d o el
o r i g e n n o es pancretico.
RECUERDA
La o p e r a c i n d e W h i p p l e es tambin el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n d e los
t u m o r e s d e c a b e z a d e pncreas resecables.
Tumores metastsicos
Son los t u m o r e s m a l i g n o s ms frecuentes del hgado (20 veces ms freFigura 126. C o l a n g i o c a r c i n o m a e n tercio m e d i o de coldoco (CPRE)
cuentes q u e los tumores malignos p r i m i t i v o s ) . Puede metastatizar c u a l quier t u m o r , pero son ms frecuentes las metstasis d e a d e n o c a r c i n o m a s
RECUERDA
El pronstico d e los c o l a n g i o c a r c i n o m a s es p e o r c u a n t o ms p r o x i m a l e s
son e n la va b i l i a r .
y c a r c i n o m a s indiferenciados q u e los tumores d e clulas escamosas.

Los ms frecuentes son los t u m o r e s d e aparato digestivo f u n d a m e n t a l m e n t e del cncer c o l o r r e c t a l , seguidos p o r pulmn, m a m a s , m e l a n o m a
Angiosarcoma
y afectacin p o r l i n f o m a s . Son raras las metstasis d e t i r o i d e s y prstata

(MIR 0 8 - 0 9 , 1 3 4 ; M I R 01 -02, 2 5 0 ; M I R 98-99F, 9). C u a n d o d a n clnica,
lo ms f r e c u e n t e es el d o l o r en el h i p o c o n d r i o d e r e c h o . En el l a b o r a t o rio, lo ms f r e c u e n t e es el patrn d e n o m i n a d o de colestasis d i s o c i a d a ,
Es u n t u m o r m a l i g n o m u y raro o r i g i n a d o en las clulas del r e v e s t i m i e n -
sobre t o d o , c o n el a u m e n t o d e la fosfatasa a l c a l i n a . El diagnstico se
t o e n d o t e l i a l d e los sinusoides hepticos. A s o c i a d o al dixido d e t o r i o
realiza m e d i a n t e pruebas d e i m a g e n y b i o p s i a percutnea. El t r a t a m i e n -
(Thorotrast) en ms del 5 0 % d e los casos, c o n u n i n t e r v a l o d e latencia
t o es h a b i t u a l m e n t e slo p a l i a t i v o , a u n q u e en el caso del cncer c o l o -
de 2 0 aos; tambin r e l a c i o n a d o c o n uso d e arsnico, c l o r u r o d e v i n i -
rrectal se p u e d e tratar c o n intencin c u r a t i v a en a l g u n o s casos (vase
l o , esteroides a n a b o l i z a n t e s y h e m o c r o m a t o s i s .
el Captulo
28).
199

a
P a c i e n t e de 5 0 a o s , c o n a n t e c e d e n t e s d e c i r r o s i s h e p t i c a p o r v i r u s C de la h e -
1)
A c t i t u d e x p e c t a n t e , c o n r e p e t i c i n c a d a 3 m e s e s d e e c o g r a f a p a r a la v a l o r a c i n
2)
Segmentectoma c o n a m p l i o m a r g e n d e seguridad.
patitis y de a s c i t i s c o n t r o l a d a c o n d i u r t i c o s . En u n a e c o g r a f a r u t i n a r i a se d e s c r i b e l a p r e s e n c i a d e u n a l e s i n o c u p a n t e d e e s p a c i o d e 4 , 5 c m d e d i m e t r o e n el
segmento V I I I . Se r e a l i z a u n a puncin-aspiracin c o n aguja fina c u y o resultado
es c o m p a t i b l e c o n c a r c i n o m a h e p a t o c e l u l a r . Los anlisis m u e s t r a n un v a l o r d e bilir r u b i n a d e 2,5 m g / d l , c r e a t i n i n a 0 , 8 m g / d l , I N R d e 1,9 y a - f e t o p r o t e n a d e 4 0 U l / I .
Se realizar u n a e n d o s c o p i a , q u e d e m u e s t r a la p r e s e n c i a de varices esofgicas de
pequeo tamao. La medicin del gradiente de presin venosa heptica refleja
u n v a l o r de 1 4 m m H g . S e a l e c u l de las s i g u i e n t e s es la a c t i t u d d e t r a t a m i e n t o
ms correcta:
200
d e l c r e c i m i e n t o d e la l e s i n .
3)
T r a t a m i e n t o p a l i a t i v o p o r la e x c e s i v a extensin d e la e n f e r m e d a d t u m o r a l .
4)
T r a t a m i e n t o e x c l u s i v o m e d i a n t e embolizacin transarterial, en sesiones repetidas
5)
T r a s p l a n t e h e p t i c o , si e l p a c i e n t e n o p r e s e n t a c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a su r e a l i z a -
d e a c u e r d o a la r e d u c c i n d e l t a m a o t u m o r a l .
cin.
M I R 0 4 - 0 5 , 2 2 ; RC: 5
42.
TRASPLANTE HEPTICO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Q~J
Es u n t e m a d e l q u e h a n
preguntado ocasionalmente,
El t r a s p l a n t e heptico p u e d e r e a l i z a r s e e n t o d a s las hepatopatas t e r m i n a l e s , s a l v o e n el h e p a t o c a r c i n o m a n o

c u r a t i v o , c o l a n g i o c a r c i n o m a y , si existe c o n s u m o etlico a c t i v o .
y en el q u e h a y q u e centrarse
j~2~j
e n las i n d i c a c i o n e s y
El t r a s p l a n t e est c o n t r a i n d i c a d o e n caso d e e n f e r m e d a d sistmica g r a v e , e n f e r m e d a d i n f e c c i o s a
activa,
e n f e r m e d a d c a r d i o p u l m o n a r g r a v e , cirugas h e p a t o b i l i a r e s extensas o contraindicacin tcnica p o r d i v e r s a s
contraindicaciones.
r a z o n e s , t r a s t o r n o s psiquitricos graves o c o n s u m o etlico o d e d r o g a s a c t i v o .
42.1. Indicaciones
El trasplante heptico (TH) es el t r a t a m i e n t o de eleccin d e la e n f e r m e d a d heptica t e r m i n a l , d e c u a l q u i e r e t i o l o ga, c u a n d o otros t r a t a m i e n t o s han fracasado, ya q u e a u m e n t a la s u p e r v i v e n c i a del p a c i e n t e y m e j o r a su c a l i d a d
de v i d a . El T H t i e n e u n i m p a c t o m u y i m p o r t a n t e en el c u i d a d o d e los pacientes c o n e n f e r m e d a d heptica grave
y ha d i s m i n u i d o su m o r t a l i d a d .
El m o m e n t o d e r e a l i z a r el t r a s p l a n t e
es d e u n a i m p o r t a n c i a crtica, y p r o -
M E L D SCORE
= 9,6 L n ( C R E A T ) + 3,8 L n (BILI) + 1,2 L n (INR) + 6,4

Consideraciones
b a b l e m e n t e la m e j o r seleccin d e l
m o m e n t o del t r a s p l a n t e es l o q u e
El r a n g o d e valores va d e 6 a 4 0
ms ha c o n t r i b u i d o a la mejora d e l
El v a l o r mnimo es 1 para cada u n a d e las variables. Se usa e n pacientes
xito d e l t r a s p l a n t e heptico. I d e a l m e n t e , ha d e hacerse en p a c i e n t e s

c o n u n a hepatopata t e r m i n a l q u e
m a y o r e s d e 12 aos
El v a l o r se r e d o n d e a al e n t e r o ms cercano
Si el p a c i e n t e ha s i d o s o m e t i d o a dilisis (al m e n o s d o s veces d u r a n t e la
s e m a n a a n t e r i o r ) , el v a l o r d e c r e a t i n i n a a c o n s i d e r a r es 4 m g / d l
estn e x p e r i m e n t a n d o o h a n e x p e r i m e n t a d o a l g u n a c o m p l i c a c i n grave
o descompensacin heptica,
cuya
c a l i d a d d e v i d a se ha d e t e r i o r a d o a
un n i v e l i n a c e p t a b l e o c u y a
medad
enfer-
heptica resultar e n dao
i r r e v e r s i b l e al sistema n e r v i o s o c e n t r a l . En g e n e r a l , se p r o p o n e t r a s p l a n te a los pacientes c o n C H I L D B o C.

A c t u a l m e n t e se e m p l e a el m o d e l o
de
enfermedad
heptica
terminal
( M E L D ) q u e c l a s i f i c a la g r a v e d a d d e
la e n f e r m e d a d heptica crnica u t i l i z a n d o la c i f r a d e b i l i r r u b i n a srica,
el INR y la c r e a t i n i n a srica (Tabla
Interpretacin
Indicacin d e TIPS
- < 14, b u e n a respuesta a TIPS
- > 2 4 , mala respuesta a TIPS; n o Indicacin a n o ser q u e haya s a n g r a d o
a c t i v o p o r varices.
- > 2 4 , m e j o r respuesta a t r a s p l a n t e q u e a TIPS
Trasplante heptico: > 10
- < 9 m o r t a l i d a d 1,9%
- > 40 mortalidad 71,3%
Lista d e espera t r a s p l a n t e
- Pacientes c o n cirrosis d e s c o m p e n s a d a c o n u n a puntuacin > 7 p u n t o s e n
la clasificacin Child-Pugh y u n a puntuacin > 10 en el sistema MELD
Retrasplante: debera evitarse e n p a c i e n t e s c o n MELD > 25
Tabla 8 0 . Frmula MELD
8 0 ) . Esta escala se dise para v a l o rar la s u p e r v i v e n c i a d e los p a c i e n t e s

c o n e n f e r m e d a d heptica crnica. Se e m p l e a para p r e d e c i r la s u p e r v i v e n c i a d e los p a c i e n t e s en lista d e espera
(T)
Preguntas
MIR 01-02, 19
MIR 99-00, 15
y tambin para e v a l u a r el riesgo d e m u e r t e despus d e l t r a s p l a n t e . C o m o c r i t e r i o mnimo para q u e u n p a c i e n t e

c o n cirrosis heptica se i n c l u y a en lista d e espera para t r a s p l a n t e heptico ortotpico ( T H O ) se precisa q u e
tenga u n mnimo d e 10 p u n t o s en la escala M E L D o c o m p l i c a c i o n e s especficas d e la cirrosis (ascitis,
PBE,
encefalopata, SHR).
201

a
En nios, la atresia d e vas biliares es la indicacin ms f r e c u e n t e ; otras

i n d i c a c i o n e s son los trastornos genticos o heredados del m e t a b o l i s m o ,
fibrosis heptica congnita, etc.

Las causas del fracaso del trasplante varan a l o largo del t i e m p o . En
En a d u l t o s , en g e n e r a l , t o d a s las causas d e hepatopata t e r m i n a l ,
los tres primeros
c o m o c i r r o s i s etlica (en a b s t i n e n c i a ) , v i r a l , c i r r o s i s b i l i a r p r i m a r i a ,
de t i p o tcnico intraoperatorias o postoperatorias, o i n f e c c i o n e s poso-
cirrosis biliar secundaria, colangitis esclerosante p r i m a r i a , hepatitis
peratorias.
meses
se suelen d e b e r a c o m p l i c a c i o n e s quirrgicas
f u l m i n a n t e , hemocromatosis, e n f e r m e d a d de Caroli y h e p a t o c a r c i n o m a . El c o l a n g i o c a r c i n o m a n o es indicacin d e t r a s p l a n t e heptico

p o r sus m a l o s r e s u l t a d o s ( M I R 01 -02, 1 9 ) . D e t o d o s los t r a s p l a n t e s es
el ms difcil d e r e a l i z a r , ya q u e r e q u i e r e u n a a n a s t o m o s i s a r t e r i a l ,
tres v e n o s a s y u n a d e c o n d u c t o s b i l i a r e s .
Posteriormente,
los f r a c a s o s se r e l a c i o n a n ms c o n i n f e c c i o n e s p o r
la i n m u n o s u p r e s i n , r e c h a z o o r e c i d i v a d e la e n f e r m e d a d
primi-
tiva.
Complicaciones posoperatorias
RECUERDA
El c o l a n g i o c a r c i n o m a n o es indicacin d e t r a s p l a n t e heptico p o r sus
malos resultados.
A l t e r a c i o n e s hemodinmicas, disfuncin renal p o r alteraciones hemodinmicas, i n f e c c i o n e s (que, en el p r i m e r mes, son ms f r e c u e n t e m e n t e

bacterianas d e la herida, i n f e c c i o n e s d e o r i n a , infeccin d e catteres,
42.2. Contraindicaciones nabiasu

E n f e r m e d a d e s sistmicas graves
E n f e r m e d a d e s bacterianas o micosis extrahepticas
incontroladas
ABSOLUTAS
c i e n d o infecciones o p o r t u n i s t a s c o m o c i t o m e g a l o v i r u s , herpes, h o n gos, parsitos, etc.).
Complicaciones hepticas
E n f e r m e d a d cardiopulmonar preexistente a v a n z a d a
Anomalas congnitas mltiples graves incorregibles
T u m o r metastsico
Fallo p r i m a r i o del i n j e r t o , c o m p r o m i s o vascular, f a l l o d e la anastomosis
Adiccin a alcohol o drogas de forma activa
b i l i a r (la ms frecuente) o r e c h a z o .
Mayor d e 7 0 aos
VHB altamente replicativa
- Trombosis portal
E n f e r m e d a d renal preexistente no asociada a
RELATIVAS
etc., y en el s e g u n d o mes, secundarias a la inmunosupresin, a p a r e -
e n f e r m e d a d heptica
La hepatitis
colestsica
f i b r o s a n t e es u n a f o r m a aguda y d e rpida e v o -
lucin d e infeccin del i n j e r t o p o r un virus B q u e aparece en el 1 0 % d e

los trasplantados p o r hepatitis B.
Sepsis biliar o intraheptica

- Hipoxia grave
Ciruga hepatobiliar extensa previa
Trastornos psiquitricos graves incontrolados
Rechazo del trasplante
VIH
Tabla 81. Contraindicaciones para trasplante heptico
(MIR 01 -02,19; MIR 99-00,15)
P u e d e darse e n t r e el 5 0 - 8 5 % d e los p a c i e n t e s t r a s p l a n t a d o s , y
r e p r e s e n t a el 1 0 - 1 5 % d e las prdida d e i n j e r t o . Se d e b e t e n e r e n
c u e n t a q u e e x i s t e u n a d o b l e agresin i n m u n o l g i c a : c o n t r a el e p i -
42.3. Consideraciones tcnicas
t e l i o b i l i a r y el e n d o t e l i o t a n t o v e n o s o c o m o a r t e r i a l . P u e d e ser d e
tres t i p o s :
Hiperagudo o fulminante. M e d i a d o p o r el sistema A B O . Es p o c o

f r e c u e n t e . Se p r o d u c e n a n t i c u e r p o s c o n t r a las clulas e n d o t e l i a l e s ,
Se necesita c o m p a t i b i l i d a d ABO y c o m p a t i b i l i d a d d e tamao, a u n q u e
lo q u e p r o d u c e obstruccin del e n d o t e l i o s i n u s o i d a l y necrosis h e -
n o son i m p r e s c i n d i b l e s en el caso d e e m e r g e n c i a . N o se necesita c o m -
morrgica del hgado. Clnicamente, se e n c u e n t r a a u m e n t o d e las
p a t i b i l i d a d H L A , aspecto c o m n c o n el resto d e los trasplantes d e r-
transaminasas, disminucin d e protenas y encefalopata. N o res-
g a n o slido. El hgado p u e d e p r o v e n i r d e d o n a n t e cadavrico (hgado

c o m p l e t o o m e d i o hgado, c o n o c i d o este c o m o split) o de d o n a n t e v i v o
p o n d e al t r a t a m i e n t o , slo al retrasplante.
(hemihgado d e r e c h o en el a d u l t o ) .
A g u d o c e l u l a r o r e v e r s i b l e . Es el ms f r e c u e n t e , hasta u n 7 5 %
d e los r e c h a z o s . Se p r o d u c e e n t r e el 4 - 1 4 da p o s t o p e r a t o r i o .
I n m u n o l g i c a m e n t e , c u a n d o los C D 4 > C D 8 es r e v e r s i b l e c o n
c o r t i c o i d e s (hasta u n 8 0 % ) . En el o t r o 2 0 % , los C D 8 > C D 4
RECUERDA
y se c a r a c t e r i z a p o r u n a d u c t o p e n i a . La c l n i c a y la a n a l t i c a
M i e n t r a s q u e en el t r a s p l a n t e d e hgado n o se necesita c o m p a t i b i l i d a d
es inespecfica y difcil d e v a l o r a r . Se d e b e s o s p e c h a r e n los
H L A , e n el resto d e trasplantes es p r e c i s o q u e c o i n c i d a n varios h a p l o t i p o s .
p a c i e n t e s j v e n e s ( m e n o s d e 3 0 aos) y c u a n d o la i n d i c a c i n
d e t r a s p l a n t e f u e p o r f a l l o h e p t i c o f u l m i n a n t e . La b i o p s i a h e -
42.4. Curso posoperatorio y manejo
ptica r e v e l a e n d o t e l i t i s , c o l a n g i t i s n o d e s t r u c t i v a o i n f i l t r a d o
portal y arteritis.
C r n i c o o d u c t o p n i c o . O s n d r o m e d e la d e s a p a r i c i n d e los
c o n d u c t o s b i l i a r e s . Se p r o d u c e d e f o r m a tpica e n la c o l a n g i t i s
Tratamiento inmunosupresor. Se utiliza c i c l o s p o r i n a , prednisona y ta-
e s c l e r o s a n t e d o n d e h a s i d o t r a s p l a n t a d o . Es r e s p o n s a b l e d e la
c r o l i m u s . Para el rechazo a g u d o se u t i l i z a n bolos d e 6 m e t i l p r e d n i s o l o n a .
prdida d e l 2 0 % d e los i n j e r t o s . Existe u n r e c h a z o c e l u l a r cor-
202
ticorresistentes q u e p r o d u c e u n a dao d u c t a l b i l i a r (colestasis

p r o g r e s i v a ) c o n prdida d e los c o n d u c t o s l o b u l a r e s y s e p t a l e s .
Recurrencia de la enfermedad primaria
El n i c o t r a t a m i e n t o p o s i b l e es e l r e t r a s p l a n t e .
La hepatitis crnica a u t o i n m u n i t a r i a , la colangitis esclerosante primaria, la
enfermedad de W i l s o n y el dficit de a1 -antitripsina n o recurren. En la c i -
42.6. Pronstico
rrosis biliar primaria hay casos de recurrencia. El sndrome de Budd-Chiari

puede recurrir si n o se anticoagula al paciente. Los tumores recidivan c o n
mayor frecuencia. En la hepatitis A trasplantada por fallo f u l m i n a n t e , suele
haber una reinfeccin aguda, pero no suele plantear problemas. La hepati-
Supervivencia
tis B f u l m i n a n t e generalmente no recurre. En la infeccin crnica por virus

B, la recurrencia es la regla, c o n altos niveles de v i r e m i a , a veces sin dao
heptico, pero algunos e v o l u c i o n a n rpidamente a una situacin t e r m i n a l .
Esto se puede prevenir parcialmente c o n tratamiento antiviral adecuado.
A l ao es del 8 0 al 8 5 % , y a los c i n c o aos, del 6 0 - 7 5 % . H a y u n a fuerte
La infeccin crnica por virus C recurre prcticamente en el 1 0 0 % , a u n -
correlacin entre la situacin previa del p a c i e n t e y la s u p e r v i v e n c i a .
que su evolucin posterior est an insuficientemente aclarada. C u a n d o
Por eso, h o y da, se t i e n d e a trasplantar antes.
existe una infeccin crnica por V H B y V H D , la recurrencia es m e n o r q u e

c u a n d o existe infeccin slo por V H B .
203
ENFERMEDADES DE LA VESCULA BILIAR

Y CONDUCTOS BILIARES
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
fJJ
Es u n t e m a e n e l q u e se
Los c l c u l o s ms f r e c u e n t e s s o n los m i x t o s c o n p r e d o m i n i o d e c o l e s t e r o l , q u e n o se v e n e n la radiologa

s i m p l e , d e b i e n d o r e c u r r i r a la ecografa.
centran fundamentalmente
[J]
e n la p a t o l o g a b i l i a r ,
s o b r e t o d o l a l i t i a s i s y sus
El t r a t a m i e n t o d e la litiasis sintomtica es quirrgico. La c o l e d o c o l i t i a s i s r e q u i e r e d r e n a j e b i l i a r m e d i a n t e

CPRE ( p r e f e r e n t e m e n t e ) o quirrgico.
c o m p l i c a c i o n e s , as c o m o
[J]
la a c t i t u d q u i r r g i c a a n t e
La e x i s t e n c i a d e f i e b r e , d o l o r e n h i p o c o n d r i o d e r e c h o e i c t e r i c i a (trada d e C h a r c o t ) es s u g e r e n t e d e c o l a n g i t i s
aguda.
e l l a s . Se d e b e d i s t i n g u i r
las caractersticas d e l o s 4
grandes sndromes: colelitiasis,
colecistitis, coledocolitiasis y
c o l a n g i t i s . El leo b i l i a r h a s i d o
igualmente preguntado.
43.1. Litiasis biliar
Vescula biliar
Conducto heptico derecho
Conducto heptico izquierdo

Tronco celaco
Se d e n o m i n a litiasis b i l i a r o c o l e l i t i a sis a la presencia d e clculos d e n t r o

de la vescula b i l i a r . Los clculos b i liares g e n e r a l m e n t e se f o r m a n en la
vescula b i l i a r , pero p u e d e n hacerlo
a c u a l q u i e r nivel d e l tracto b i l i a r (Figura 127).
Segn su c o m p o n e n t e p r i n c i p a l p u e d e n diferenciarse tres t i p o s f u n d a mentales d e clculos biliares:
D e colesterol.
Mixtos
(colesterol
carbonato
calcico).
Pigmentarios (negros y marrones,

con un alto contenido en bilirrubinato calcico).
RECUERDA
Los clculos ms f r e c u e n t e s s o n
los m i x t o s , c o n p r e d o m i n i o d e
colesterol.
Preguntas
MIR 09-10, 39
MIR 06-07, 22
Cstico
Coldoco
Vena porta
Vena cava
Figura 127. Anatoma d e las vas biliares
Los ms frecuentes en nuestro m e d i o son los clculos d e colesterol y los

m i x t o s q u e s u p o n e n ms del 7 5 % de los casos. Los clculos p i g m e n t a rios se c a l c i f i c a n c o n ms f r e c u e n c i a . En general, entre el 2 5 % y el 3 5 %
de los clculos estn c a l c i f i c a d o s .
Composicin de la bilis
La bilis t i e n e c u a t r o constituyentes mayores: cidos biliares, fosfolpidos, colesterol y b i l i r r u b i n a .
MIR 05-06, 1 3 , 16
M I R 04-05, 13
MIR 03-04, 182
MIR 01-02, 2 2 4
-MIR 00-01F, 21
-MIR 99-00, 1 6 7
M I R 98-99F, 1 0 , 15
-MIR 97-98, 14
204
Los cidos biliares son compuestos solubles en agua y sintetizados en el hgado desde el colesterol. Despus de la
sntesis, son conjugados, excretndose a la bilis p o r transporte activo y almacenndose en vescula biliar. Despus
de las comidas, la colecistoquinina se libera de la mucosa del intestino delgado y estimula la vescula biliar, q u e se
contrae y libera los cidos biliares conjugados en el intestino para facilitar la absorcin de grasa. Posteriormente se
absorben casi en su totalidad por transporte activo en el leon (MIR 01 -02, 224).
Patogenia de los clculos de colesterol
Clnica
El d e s e q u i l i b r i o e n t r e la c o n c e n t r a c i n d e c o l e s t e r o l y sales b i -
La litiasis e n la vescula se d i a g n o s t i c a c o n f r e c u e n c i a al realizar una
liares ms fosfolpidos q u e t r a t a n d e m a n t e n e r l o e n s o l u c i n es,
ecografa a b d o m i n a l , dada la elevada p r e v a l e n c i a d e esta e n f e r m e d a d .
b s i c a m e n t e , l o q u e p r e d i s p o n e a la f o r m a c i n d e c l c u l o s d e c o -
N o obstante, es i m p o r t a n t e recordar q u e la m a y o r parte d e las c o l e l i -
l e s t e r o l . La b i l i s litognica es, c o n ms f r e c u e n c i a , e l r e s u l t a d o
tiasis (hasta el 8 0 % ) son asintomticas y n o v a n a p r o v o c a r n i n g u n a
d e l a u m e n t o d e la s e c r e c i n d e c o l e s t e r o l . La s e c r e c i n b i l i a r d e l
e n t i d a d clnica o complicacin e v o l u t i v a . C u a n d o hay sntomas, son
c o l e s t e r o l a u m e n t a c o n la e d a d y c o n o t r o s f a c t o r e s . El r i e s g o d e
d e b i d o s a las c o m p l i c a c i o n e s : clico b i l i a r , colecistitis aguda, c o l a n g i -
l i t i a s i s b i l i a r n o se c o r r e l a c i o n a c o n e l c o l e s t e r o l t o t a l srico, p e r o
tis y pancreatitis a g u d a .
s se c o r r e l a c i o n a c o n la d i s m i n u c i n d e l H D L c o l e s t e r o l y c o n e l
a u m e n t o d e triglcridos. D e h e c h o , e l q u e h a y a altas c o n c e n t r a -
La p r i m e r a manifestacin sintomtica d e la colelitiasis, y la ms fre-
c i o n e s d e protenas y lpidos e n la b i l i s f a v o r e c e la f o r m a c i n d e
c u e n t e , suele ser el clico b i l i a r .
litiasis.
Diagnstico de la litiasis biliar
RECUERDA
El riesgo d e c o l e l i t i a s i s n o se c o r r e l a c i o n a c o n el c o l e s t e r o l t o t a l srico,
s i n o c o n la d i s m i n u c i n d e l H D L y el a u m e n t o d e triglicridos.
La ecografa es el m t o d o ms u s a d o . En las radiografas s i m p l e s

d e a b d o m e n se v e r n slo los c l c u l o s c a l c i f i c a d o s ( M I R 9 8 - 9 9 F ,
El barro b i l i a r se piensa q u e es el precursor de litiasis. El b a r r o p u e d e
15).
causar p o r s m i s m o d o l o r b i l i a r y colecistitis aguda.
Tratamiento
Factores predisponentes
de clculos de colesterol
En g e n e r a l , los p a c i e n t e s asintomticos n o se d e b e n tratar. Sin e m b a r g o , se ha r e c o m e n d a d o colecistectoma en algunas
situaciones
especiales (algunas c o n t r o v e r t i d a s ) , a u n q u e sean asintomticos (MIR

A p r o x i m a d a m e n t e u n 1 0 % d e los a d u l t o s t i e n e n clculos biliares en
05-06, 13):
nuestro m e d i o . A p a r e c e n c o n m a y o r f r e c u e n c i a en el sexo f e m e n i n o y
si existe historia f a m i l i a r de colelitiasis.
Clculos mayores d e 2,5 c m (se asocian c o n ms f r e c u e n c i a a c o l e cistitis aguda q u e los clculos pequeos).
Existe u n a serie d e factores q u e f a v o r e c e n la presencia d e clculos de
Anomalas congnitas c o n clculo.
colesterol:
Los pacientes diabticos t i e n e n m a y o r m o r t a l i d a d p o r colecistitis
(hasta u n 2 0 % ) , p e r o la mayora d e los autores n o r e c o m i e n d a n
D e t e r m i n a d a s z o n a s geogrficas c o m o C h i l e o pases e s c a n d i navos.
colecistectoma profilctica en diabticos.
O b e s i d a d p o r i n c r e m e n t o d e la secrecin d e c o l e s t e r o l .
Prdida rpida d e peso. Por a u m e n t o d e la secrecin d e colesterol y
disminucin d e cidos biliares.
C o n c o m i t a n t e m e n t e c o n ciruga d e la o b e s i d a d , a u n q u e est en discusin.
A n e m i a f a l c i f o r m e : la colecistitis p u e d e p r e c i p i t a r crisis hemolticas
Frmacos. Los estrgenos a u m e n t a n la secrecin d e c o l e s t e r o l y
graves.
p r o b a b l e m e n t e d i s m i n u y e n la secrecin d e cidos b i l i a r e s . Por
Calcificacin vesicular (vescula d e p o r c e l a n a ) p o r su alta asocia-
este m o t i v o el e m b a r a z o es u n f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o
cin al cncer d e vescula, a u n q u e esta asociacin se e n c u e n t r e
de c o l e l i t i a s i s . El c l o f i b r a t o i n c r e m e n t a la secrecin b i l i a r d e c o -
ahora en e n t r e d i c h o .
lesterol. C e f t r i a x o n a y s o m a t o s t a t i n a son otros frmacos a s o c i a d o s
Poblaciones c o n alta tasa d e litiasis b i l i a r asociada a cncer d e ves-
c o n i n c r e m e n t o d e clculos d e c o l e s t e r o l .
c u l a , tal y c o m o s u c e d e en la poblacin d e i n d i o s a m e r i c a n o s o en
Enfermedad p o r reseccin ileal p o r disminucin d e la absorcin de
la i n d i a .
sales biliares.
La e d a d . A u m e n t a la secrecin d e colesterol y d i s m i n u y e el pool
de
cidos biliares.
La h i p o m o t i l i d a d d e la vescula b i l i a r .
Tipos de tratamiento
Enfermedades asociadas: cirrosis heptica, diabetes m e l l i t u s , enferm e d a d d e C r o h n , d i s l i p e m i a , estados hemolticos.
Ciruga. A c t u a l m e n t e , el p r o c e d i m i e n t o d e eleccin es la c o l e c i s tectoma laparoscpica. T i e n e una m o r t a l i d a d casi nula y mnima
Factores de riesgo
para la litiasis pigmentaria
m o r b i l i d a d c u a n d o se realiza d e f o r m a e l e c t i v a , o b t e n i e n d o mejores
resultados q u e c o n ningn o t r o t r a t a m i e n t o .
T r a t a m i e n t o m d i c o c o n c i d o s b i l i a r e s , u t i l i z n d o s e el c i do
ursodesoxiclico,
con o
sin quenodesoxiclico.
Seran
c a n d i d a t o s a este t r a t a m i e n t o los p a c i e n t e s a s i n t o m t i c o s c o n
clculos d e colesterol n o c a l c i f i c a d o s m e n o r e s d e 15 m m de
Clculos p i g m e n t a r i o s negros. Cirrosis alcohlica, estados hemolti-
d i m e t r o y c o n v e s c u l a f u n c i o n a n t e . El p r i n c i p a l i n c o n v e n i e n -
cos, e d a d a v a n z a d a y nutricin p a r e n t e r a l .
te es la r e c i d i v a d e la e n f e r m e d a d litisica e n u n p l a z o b r e v e d e
Clculos marrones. Infecciones biliares d e repeticin.
t i e m p o , la b a j a a d h e s i n p o r sus e f e c t o s a d v e r s o s y el e l e v a d o
205

a
c o s t e / e f e c t i v i d a d d e l t r a t a m i e n t o , c o m p a r a d o c o n la c o l e c i s
Clnica
tectoma.
La clnica suele desencadenarse tras u n a ingesta a b u n d a n t e . En la m a -
Litotricia biliar extracorprea. Puede a p l i c a r s e este t r a t a m i e n t o en
yora resulta d e la impactacin d e u n clculo en el c o n d u c t o cstico. El
pacientes c o n litiasis b i l i a r n o c o m p l i c a d a q u e presentan clculos
p a c i e n t e aqueja d o l o r en h i p o c o n d r i o d e r e c h o ( p r i m e r y ms f r e c u e n t e
radiotransparentes d e u n tamao mximo d e 2 0 m m y c o n u n a ves-
sntoma), q u e c o n f r e c u e n c i a se irradia hacia escpula, nuseas, v -
c u l a b i l i a r f u n c i o n a n t e . C o m o p r i n c i p a l complicacin, presenta c -
mitos y f i e b r e . La fiebre p u e d e estar ausente, sobre t o d o en pacientes
l i c o b i l i a r y hasta u n 5 % necesitan la realizacin d e u n a CPRE c o n
mayores.
esfinterotoma urgente. Existe una r e c i d i v a d e u n 1 0 % a u n 1 5 % ,

p o r l o q u e se necesita t o m a r cidos biliares d e f o r m a p r o l o n g a d a
En la exploracin, es caracterstica la h i p e r s e n s i b i l i d a d en h i p o c o n -
p o s t e r i o r m e n t e , lo q u e hace q u e apenas se e m p l e e .
d r i o d e r e c h o c o n d o l o r q u e i m p i d e la inspiracin p r o f u n d a (signo d e
M u r p h y p o s i t i v o ) . N o es h a b i t u a l la i c t e r i c i a , slo c u a n d o se p r o d u c e
una c o l e c i s t o p a n c r e a t i t i s o sndrome d e M i r i z z i (fistulizacin d e u n
Complicaciones de la coleliatisis
c l c u l o v e s i c u l a r al heptico c o m n o al c o l d o c o ) . Si el d o l o r se
i n t e n s i f i c a d e f o r m a sbita, y la reaccin p e r i t o n e a l a u m e n t a j u n t o
c o n f i e b r e m a y o r d e 39 C y l e u c o c i t o s i s , d e b e s o s p e c h a r s e u n a p e r -
Clico biliar
foracin v e s i c u l a r .
Se i n i c i a en el p e r i o d o postingesta c o n d o l o r o p r e s i v o , c o n t i n u o y
Diagnstico
progresivo en h i p o c o n d r i o d e r e c h o o epigstrico y p u e d e irradiarse al
El d i a g n o s t i c o se s o s p e c h a p o r la c l n i c a . La analtica s u e l e d e m o s -
f l a n c o d e r e c h o y la espalda. A c o m p a a d o de nuseas o vmitos. El
trar l e u c o c i t o s i s . En las radiografas en m e n o s d e l 2 0 % se v i s u a l i z a
diagnstico de clico b i l i a r se establece p o r la conjuncin d e la sinto-
u n c l c u l o r a d i o o p a c o . La ecografa es la tcnica ms u t i l i z a d a (da
matologa y la realizacin d e ciertas pruebas diagnsticas e n c a m i n a d a s
signos i n d i r e c t o s ) ; sin e m b a r g o , la tcnica ms especfica es la g a -
a c o n f i r m a r la presencia d e colelitiasis (en el caso d e q u e n o sea c o n o cida). Entre las m e d i d a s diagnsticas c o b r a u n a especial r e l e v a n c i a la
ecografa a b d o m i n a l . El t r a t a m i e n t o es sintomtico c o n antiemticos y
mmagrafa c o n H I D A (signos d i r e c t o s ) , s a l v o si h a y c o l e s t a s i s a s o ciada.
analgsicos s i e n d o d e eleccin el t r a t a m i e n t o c o n A I N E (son ms efec-
tivos q u e otros analgsicos y espasmolticos y a s o c i a n m e j o r evolucin
RECUERDA
La tcnica ms especfica p a r a su diagnstico es la gammagrafa c o n
q u e estos).
H I D A , a u n q u e la ms u t i l i z a d a es la ecografa.
Colecistitis aguda
Tratamiento
Es el sndrome clnico c a r a c t e r i z a d o p o r la inflamacin d e la pared
y antibiticos ajustados al a n t i b i o g r a m a .
El t r a t a m i e n t o consiste en aporte de lquidos intravenosos, analgsicos

v e s i c u l a r q u e se manifiesta p o r d o l o r a b d o m i n a l , s e n s i b i l i d a d en el h i p o c o n d r i o d e r e c h o , fiebre y leucocitosis.
El t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o d e la colecistitis aguda es quirrgico, d a d o q u e

existe u n alto riesgo d e r e c u r r e n c i a .
Etiologa (Tabla 82)

Existe c o n t r o v e r s i a s o b r e el m o m e n t o ms
LITISICA
Frecuencia
ALITISICA
ENFISEMATOSA
90%
10%
1%
Mujer
Crticamente enfermos,
Varn
traumatizados, grandes
Diabtico
q u e m a d o s , tras ciruga biliar,
3 0 - 5 0 % son alitisicas
Salmonella,
Cryptosporidium),
diabetes
Klebsiella y tambin estreptococo
ms d e 72 h) para e v i t a r c o m p l i c a c i o n e s .
Clostrdium
perfringens
Hay q u e tener en cuenta dos entidades
del g r u p o D, estafilococos
p o c o frecuentes de colecistitis que pre-
y Clostrdium
Clnica tpica
Dolor en hipocondrio
Suele ser difcil la valoracin
d e r e c h o irradiado,
por ser paciente crtico
Se caracteriza por la
presencia d e gas en la luz
nuseas, vmitos
y pared de la vescula
y fiebre
Evoluciona c o m o u n a
sepsis rpidamente
progresiva, c o n alta
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento mdico intensivo
conservador vs
+/- colecistostoma percutnea
quirrgico
vs ciruga urgente
Tabla 82. Distintos tipos de colecistitis
206
d i f e r i d a (tras 4-6 s e m a n a s ) . T r a s 4 8 h o r a s
O t r a opcin es la intervencin t e m p r a n a (no
biliar o c o n d e t e r m i n a d a s
(MIR 06-07,22)
f r i a n d o " la c o l e c i s t i t i s y h a c i e n d o ciruga
al p a c i e n t e y , si la e v o l u c i n n o es s a t i s -
e n f e r m e d a d e s sistmicas
Microorganismo
colecistecto-
f a c t o r i a , se i n d i c a ciruga p r e c o z .
mellitus, aterosclerosis en nios
Gramnegativos c o m o coli,
la
d e t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , se r e e v a l a
c o n anormalidades del tracto
E coli
realizar
ser e f e c t i v o e n el 7 5 % d e los c a s o s ) , " e n -
circulacin extracorprea,
en el SIDA (CMV,
para
m a . U n a d e las a c t i t u d e s ms a c e p t a d a s
es el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r ( q u e s u e l e
nutricin parenteral prolongada,

P a c i e n t e tpico
adecuado
c i s a n d e intervencin quirrgica u r g e n t e
(vase T a b l a 8 2 ) .
RECUERDA
Se
r e s e r v a la c o l e c i s t e c t o m a
urgente
mortalidad
para aquellos pacientes graves o c o n
Ciruga inmediata
e n f i s e m a t o s a ) . Si e l e s t a d o g e n e r a l d e l
colecistitis
complicada
(alitisica
p a c i e n t e es m u y m a l o , se p r a c t i c a c o l e cistostoma g u i a d a p o r ecografa.
Complicaciones
de la colecistitis
aguda
El e s t u d i o radiogrfico es diagnstico c u a n d o revela la p r e s e n c i a d e
E m p i e m a e hidrops vesicular, q u e necesitan u n t r a t a m i e n t o quirr-
aire en la va b i l i a r ( a e r o b i l i a ) . Tambin se o b s e r v a dilatacin d e intes-
g i c o urgente.
t i n o d e l g a d o c o n niveles hidroareos y en m e n o s d e l 2 0 % se v i s u a l i z a
Colecistitis
x a n t o g r a n u l o m a t o s a : e n g r a s a m i e n t o p a r e d d e as-
el c l c u l o (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 ; M I R 9 9 - 0 0 , 1 6 7 ) .
p e c t o p s e u d o t u m o r a l (diagnstico d i f e r e n c i a l c o n c n c e r d e v e
scula).
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es la enteralitotoma (localizacin d e l c l -
Vescula en porcelana: inflamacin crnica c o n calcificacin d e la
c u l o y extraccin). La tasa d e r e c i d i v a a l c a n z a casi u n 2 0 % .
p a r e d . Riesgo d e malignizacin p o r l o q u e d e b e extirparse.
Perforacin, q u e p u e d e ser:
La colecistectoma c o n c o m i t a n t e estar d e t e r m i n a d a p o r el estado
L o c a l i z a d a . Progresan los sntomas y aparece fiebre y masa p a l -
g e n e r a l d e l p a c i e n t e y la d i f i c u l t a d d e l gesto quirrgico, p e r o son
p a b l e , j u n t o c o n absceso pericolecstico (es l o ms f r e c u e n t e ) .
m u c h o s los a u t o r e s q u e la d e s a c o n s e j a n .
Libre c o n p e r i t o n i t i s b i l i a r .
H a c i a una viscera hueca (fstula colecistoentrica): d u o d e n o o
sndrome d e Bouveret (lo ms frecuente), o leon distal (leo b i liar), estmago, o c o l o n . Suelen ser asintomticos, p e r o p u e d e n
p r o d u c i r leo b i l i a r . Suele p r o d u c i r a e r o b i l i a .
Sndrome de M i r i z z i : fstula c o l e c i s t o c o l e d o c a l . El t r a t a m i e n t o es la
colecistectoma y c o l e c o p l a s t i a sobre t u b o de Kehr y si n o es p o s i b l e
la derivacin bilioentrica.
leo biliar
C u a d r o d e obstruccin mecnica intestinal p o r u n clculo b i l i a r grande
i m p a c t a d o en leon t e r m i n a l , q u e ha m i g r a d o desde la va b i l i a r , p o r l o
general a travs d e u n a fstula bilioentrica. Los clculos a u m e n t a n su
tamao p o r sedimentacin del c o n t e n i d o intestinal sobre los m i s m o s .
Sin e m b a r g o , slo el 1 5 - 2 0 % d e los clculos m i g r a d o s cursarn c o n
obstruccin intestinal (Figuras 1 2 8 y 1 2 9 ) .
Va biliar
Aerobilia
Vescula biliar
Colecistitis crnica
Es la complicacin ms f r e c u e n t e d e la colelitiasis. El clico b i l i a r es el
sntoma ms caracterstico y es causado p o r la obstruccin transitoria
del cstico p o r los clculos. Los pacientes presentan d o l o r a b d o m i n a l
i n t e r m i t e n t e en h i p o c o n d r i o d e r e c h o y, c o n f r e c u e n c i a , i n t o l e r a n c i a a
fritos o grasas, nuseas y vmitos.
En fase a g u d a se trata c o n analgsicos y espasmolticos, s i e n d o su trat a m i e n t o d e f i n i t i v o la colecistectoma p r o g r a m a d a .
RECUERDA
Duodeno
Es la complicacin ms frecuente de la colelitiasis, y consiste en clicos

biliares de repeticin.
Colecistosis hiperplsicas
Ciego
Clculo impactado en leon distal
Representa
u n g r u p o d e a n o r m a l i d a d e s degenerativas d e la vescula
b i l i a r , caracterizadas p o r proliferacin d e los tejidos n o r m a l e s y depFigura 128. Patogenia d e l leo biliar
sitos de lpidos en la pared d e la vescula b i l i a r .

La a d e n o m i o m a t o s i s y la colesterolosis son las f o r m a s ms c o m u n e s .
O c u r r e c o n m a y o r f r e c u e n c i a en mujeres d e 65-75 aos. El 5 0 - 7 5 %

refiere antecedentes d e patologa b i l i a r . La m o r t a l i d a d es elevada p o r la
C u a n d o son l o c a l i z a d a s , p u e d e n f o r m a r s e plipos. N o son precursores
d i f i c u l t a d diagnstica y e d a d a v a n z a d a .
de c a r c i n o m a .
207

a
Coledocolitiasis (Figura 130)
N o r m a l : colecistectoma laparoscpica asociada o n o a u n a c o langiografa i n t r a o p e r a t o r i a .
PACIENTE CON
LITIASIS C O L E D O C A L
Litiasis e n la va b i l i a r p r i n c i p a l : CPRE c o n esfinterotoma e n d o s cpica ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 8 2 ) :
Esfinterotoma endoscpica
y extraccin de clculos
>
Exito: colecistectoma laparoscpica.
>
Fracaso: ciruga d e f i n i t i v a .
C o n riesgo alto de coledocolitiasis (episodios d e c o l a n g i t i s aguda,

i c t e r i c i a o c o l e d o c o l i t i a s i s p o r ecografa): C P R E c o n esfinterotoma
endoscpica:
Resolucin?
NO
*- NO
Control evolutivo
Colecistectoma
xito: s e g u i m i e n t o .
Fracaso: ciruga d e f i n i t i v a (MIR 0 4 - 0 5 , 1 3; M I R 00-01 F, 2 1 ) .
da a una colangiografa i n t r a o p e r a t o r i a y extraccin d e clculos:
La ciruga d e f i n i t i v a consiste e n : colecistectoma laparoscpica asocia-
laparoscpica electiva
S
^
Si el paciente est c o l e c i s t e c t o m i z a d o y presenta coledocoliatisis

residual: C P R E :
Riesgo quirrgico elevado? - NO
colecistectoma
laparoscpica y CPRE p o s o p e r a t o r i a .
Si
T
xito: colecistectoma laparoscpica.

Fracaso: ciruga d e f i n i t i v a (de eleccin) versus
(ciruga, litotricia, prtesis)
S
Vescula biliar presente?
Intentar tratamientos alternativos
Trascstico: si clculos pequeos y cstico d i l a t a d o .

Coledocotoma y c o l e d o c o r r a f i a (generalmente sobre t u b o d e Kehr):
si clculos mltiples c o n coldoco d i l a t a d o .
No t r a t a m i e n t o adicional
C u a n d o e n la c o l e d o c o t o m a n o se p u e d e pasar el catter p o r
la p a p i l a d e V a t e r p o r h a b e r u n c l c u l o i m p a c t a d o , se r e a l i z a
Figura 130. M a n e j o d e la c o l e d o c o l i t i a s i s
u n a e s f i n t e r o p l a s t i a (es el e q u i v a l e n t e quirrgico d e la e s f i n t e r o toma).
El 1 0 - 1 5 % d e los pacientes c o n colelitiasis sintomtica t i e n e n c o l e d o -
D e r i v a c i n bilioentrica:
colitiasis. La mayora son clculos m i g r a d o s desde la vescula, a u n q u e
c a d a dilatacin d e l c o l d o c o , o es u n p a c i e n t e a n c i a n o q u e t o -
si f r a c a s o d e l o a n t e r i o r , h a y u n a m a r -
asociados a u n a obstruccin o infeccin
lera m a l u n a ciruga agresiva d e la va b i l i a r . Se p u e d e h a c e r u n a
de la va b i l i a r . En este caso, suelen ser d e b i l i r r u b i n a t o c a l c i c o . Los
coledocoduodenostoma o una coledocoyeyunostoma en " Y " d e
clculos d e coldoco p u e d e n cursar asintomticos o p r o d u c i r clico
Roux.
p u e d e n f o r m a r s e de novo,
b i l i a r , i c t e r i c i a o b s t r u c t i v a , c o l a n g i t i s ascendente o pancreatitis. O t r a
complicacin m e n o s comn es la cirrosis b i l i a r secundaria. A n t e u n
S i e m p r e se realiza colangiografa d e c o n t r o l , para asegurar q u e n o q u e -
c u a d r o d e c o l a n g i t i s o i c t e r i c i a en u n p a c i e n t e
d a n clculos residuales.
colcecistectomizado,
hay q u e pensar s i e m p r e e n c o l e d o c o l i a t i s i s residual ( M I R 9 7 - 9 8 , 14).

La esfinterotoma endoscpica es una alternativa a la ciruga e n p a c i e n Como
a p r o x i m a c i n diagnstica a su e x i s t e n c i a
se p u e d e
reali-
tes a n c i a n o s y c o n a l t o riesgo quirrgico. I g u a l m e n t e se u t i l i z a e n p a -
zar u n a ecografa a b d o m i n a l . S i e n d o las p r u e b a s diagnsticas d e
cientes c o n c o l e d o c o l i t i a s i s tras una colecistectoma previa, y e n casos
e l e c c i n la c o l a n g i o - R M o la e c o e n d o s c o p i a .
de pancreatitis litisica grave c o n colestasis (MIR 00-01F, 2 1 ) .
N o obstante, el m e -
j o r mtodo diagnstico es la colangiografa retrgrada e n d o s c p i c a

(CPRE), pues p e r m i t e r e a l i z a r u n a colangiografa, extraccin d e c l c u l o s y esfinterotoma e n d o s c p i c a . La colangiografa
percutnea
( C P T H ) es u n a a l t e r n a t i v a , si la va b i l i a r est m u y d i l a t a d a , n i c a -
RECUERDA
La esfinterotoma endoscpica p u e d e ser u n a a l t e r n a t i v a a la ciruga e n
a n c i a n o s y p a c i e n t e s d e a l t o riesgo.
mente para d e s c o m p r i m i r .
RECUERDA
La c o l a n g i o - R M
ofrece
imgenes diagnsticas t a n b u e n a s
c o m o la
CPRE, p e r o n o es teraputica, p o r l o q u e se p u e d e r e a l i z a r c u a n d o e x i s t a n d u d a s d e l diagnstico p o r ecografa.
Colangitis (MIR 06-07,22; MIR 98-99F, 10)

Infeccin d e la va b i l i a r , p o r l o g e n e r a l , secundaria a c o l e d o c o l i t i a s i s ,
estenosis b e n i g n a posquirrgica y m e n o s f r e c u e n t e m e n t e t u m o r e s d e
la va b i l i a r y p e r i a m p u l a r e s . Otras causas son la pancreatitis crnica,
Tratamiento
(MIR 04-05, 13;MIR 00-0IT, 21)
En u n p a c i e n t e c o n colelitiasis c o n f i r m a d a c o n ecografa es preciso
p s e u d o q u i s t e pancretico, divertculo d u o d e n a l , quistes congnitos d e l

coldoco o infeccin por parsitos (MIR 0 9 - 1 0 , 3 9 ) .
valorar la existencia d e c o l e d o c o l i t i a s i s . Para e l l o se p u e d e n d i v i d i r e n

grupos d e riesgo:
C o n la aparicin del SIDA, han a p a r e c i d o casos d e c o l a n g i t i s p o r C M V
o criptosporidios.
Sin riesgo (no ictericia, n i dilatacin d e la va b i l i a r ) . El t r a t a m i e n t o

d e f i n i t i v o es la colecistectoma laparoscpica asociada o n o a u n a
colangiografa i n t r a o p e r a t o r i a .
La va d e entrada d e la infeccin ms f r e c u e n t e es p o r va p o r t a l . T a m -
C o n riesgo moderado de coledocolitiasis (dilatacin d e la va b i l i a r
bin p u e d e haber infeccin ascendente desde el d u o d e n o (ms f r e -
p r i n c i p a l < 8 m m ) o alteraciones analticas pero sin i c t e r i c i a n i c o -
c u e n t e e n e s f i n t e r o t o m i z a d o s o tras derivacin bilioentrica), va linf-
langitis): colangio-RM:
tica o va sistmica a travs d e la arteria heptica.
208
C l n i c a m e n t e se c a r a c t e r i z a p o r la trada d e C h a r c o t : i c t e r i c i a , d o l o r
en h i p o c o n d r i o d e r e c h o , y fiebre i n t e r m i t e n t e (MIR 98-99F, 10).
Carcinoma vesicular
Presentan l e u c o c i t o s i s y h e m o c u l t i v o s g e n e r a l m e n t e p o s i t i v o s , s i e n d o E. coli
e l m i c r o o r g a n i s m o ms f r e c u e n t e m e n t e a i s l a d o ( M I R 0 6 -
07, 22).
Es el t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e d e n t r o d e los t u m o r e s d e l sistema
biliar. Es ms f r e c u e n t e en mujeres mayores d e 65 aos. El 8 0 % son aden o c a r c i n o m a s . Presenta diseminacin linftica hacia hgado y ganglios
El a n a e r o b i o ms f r e c u e n t e m e n t e e n c o n t r a d o es el Bacteroides
fragilis.
En la mayora se c o n s i g u e b u e n c o n t r o l c o n antibiticos y t r a t a m i e n t o
y p o r contigidad. La relacin c o n colelitiasis y la vescula d e p o r c e l a n a

est e n e n t r e d i c h o , si b i e n clsicamente se ha a f i r m a d o su existencia.
de la causa o b s t r u c t i v a (generalmente p o r CPRE). En caso c o n t r a r i o , es

precisa u n a descompresin quirrgica sin d e m o r a .
La clnica es m u y p a r e c i d a a la colelitiasis y colecistitis, c o n d o l o r c o n t i n u o en h i p o c o n d r i o d e r e c h o , nuseas y vmitos. Es f r e c u e n t e la pr-
U n a f o r m a ms g r a v e , a u n q u e m e n o s f r e c u e n t e , es la c o l a n g i t i s s u -
d i d a d e peso, ictericia y masa p a l p a b l e .
p u r a t i v a a g u d a o c o l a n g i t i s a g u d a txica, q u e se presenta casi e x c l u s i v a m e n t e e n m a y o r e s d e 7 0 aos, y se c a r a c t e r i z a p o r la

de
Reynolds:
trada d e C h a r c o t ms shock
pentada
y o b n u b i l a c i n . El t r a -
t a m i e n t o es descompresin u r g e n t e endoscpica o quirrgica ms
El diagnstico suele ser causal e n la mayora de los casos tras u n a c o lecistectoma. El mtodo diagnstico ms e s t a n d a r i z a d o es la ecografa
a b d o m i n a l . El e s t u d i o d e extensin suele realizarse m e d i a n t e T C .
antibiticos.
El t r a t a m i e n t o es colecistectoma radical (colecistectoma ms linfadeEn O r i e n t e es comn la c o l a n g i t i s pigena recurrente, de causa b a c -
nectoma p o r t a l y hepatectoma d e l l e c h o vesicular) c u a n d o est l o -
teriana, q u e se presenta c o m o ataques i n t e r m i t e n t e s d e c o l a n g i t i s sin
c a l i z a d o . Sin e m b a r g o , la s u p e r v i v e n c i a es m u y baja, ya q u e el 9 0 %
litiasis ni estenosis b i l i a r .
se d i a g n o s t i c a n en estadios a v a n z a d o s , salvo e n el 1 0 % , q u e se e n c u e n t r a n c o m o h a l l a z g o casual tras la colecistectoma y son tratados
Otras c o l a n g i t i s orientales estn p r o d u c i d a s p o r la infeccin p o r C/onorchis
sinensis
o p o r Ascaris
lumbricoides.
tempranamente.
La p r i m e r a se trata c o n
p r a z i q u a n t e l y la segunda c o n p a m o a t o d e p i r a n t e l (MIR 0 9 - 1 0 , 3 9 ) .
43.3. Otros
Pancreatitis (vanse Captulos 44 y 45)
Sndrome poscolecistectoma
43.2. Tumores de vescula biliar
Se d e f i n e d e esta f o r m a al c o n j u n t o d e pacientes q u e contina c o n

sntomas despus d e la colecistectoma.
Tumores benignos
En c o n j u n t o , la colecistectoma es u n a intervencin c o n u n a e l e v a d a tasa d e xitos. Sin e m b a r g o , u n r e d u c i d o g r u p o d e p a c i e n t e s

persistir c o n sintomatologa d e b i d o a u n a alteracin d e la v a b i l i a r
Los a d e n o m a s d e vescula b i l i a r son raros y h a b i t u a l m e n t e asintom-
extraheptica, i n c l u y n d o s e d e n t r o d e l l l a m a d o sndrome p o s c o l e -
ticos. Se e n c u e n t r a n e n ciruga realizada p o r otra razn y n o son pre-
cistectoma.
cancerosos. Los t u m o r e s b e n i g n o s de c o n d u c t o s biliares extrahepticos

son raros y g e n e r a l m e n t e p e r m a n e c e n indetectados, a menos q u e haya
H a y q u e descartar s i e m p r e q u e los sntomas n o t e n g a n o t r o o r i g e n ,
una obstruccin b i l i a r y c o l a n g i t i s . I n c l u y e n p a p i l o m a s , a d e n o m a s , f i -
pues la causa ms f r e c u e n t e d e clnica persistente tras colecistectoma
b r o m a s y t u m o r e s d e clulas granulares.
es q u e exista u n trastorno e x t r a b i l i a r n o d e t e c t a d o (esofagitis p o r re-
COLEDOCOLITIASIS
E S T E N O S I S D E LA V A BILIAR
RESIDUAL
Ms f r e c u e n t e 1-2%
M U N CSTICO L A R G O
Por q u e m a d u r a s , clips
P r o b a b l e m e n t e es el
o preexistente
causante del dolor,

p o r formacin d e clculos
Caractersticas
e n su i n t e r i o r
ESTENOSIS Y DEHISCENCIA
DE ESFNTER DE ODDI
Se d e b e d e m o s t r a r p o r
manometra (una presin d e l
esfnter m a y o r d e l o n o r m a l e n
estenosis y m e n o r e n d e h i s c e n c i a )
y colangiografa
CPRE y esfinterotoma
Dilatacin endoscpica
Reseccin quirrgica
o percutnea
Tratamiento
Dilatacin endoscpica esfnter

d e O d d i e n estenosis
Dehiscencia: TRATAMIENTO
d e eleccin
MDICO: n i t r a t o s , a n t a g o n i s t a s
d e los canales d e l calcio
Si n o se p u e d e c a n u l a r la a m p o l l a
Tratamiento
alternativo
Reparacin quirrgica
d e Vater o clculos > 1 c m : CIRUGIA:

esfinteroplastia transduodenal
Si falla t r a t a m i e n t o quirrgico:
esfinterotoma endoscpica
o quirrgica (esfinteroplastia)
Tabla 83. Diagnstico diferencial d e l sndrome poscolecistectoma
209

a
f l u j o , lcera pptica, sndrome posgastrectoma, pancreatitis crnica o
de 24-48 horas d e duracin, s i e n d o c o m u n e s las nuseas y los v m i -
sndrome del c o l o n irritable) (Tabla 8 3 ) .
tos. La exploracin fsica y los datos d e l a b o r a t o r i o g e n e r a l m e n t e son

normales.
El nico sntoma caracterstico es el clico b i l i a r . El d o l o r suele ser e p i sdico, en epigastrio e h i p o c o n d r i o d e r e c h o , de caractersticas clicas,
U n a vez descartado el o r i g e n e x t r a b i l i a r d e los sntomas, el m e j o r m-
a u n q u e tambin p u e d e ser constante. Los ataques son a u t o l i m i t a d o s ,
t o d o diagnstico del sndrome poscolecistectoma es la CPRE.

L.
A l l e e r el r e s u l t a d o d e u n a e c o g r a f a a b d o m i n a l , q u e u s t e d o r d e n p o r i n f e c c i o n e s
A un paciente de 7 0 aos, c o l e c i s t e c t o m i z a d o , c o n ictericia de 4 8 horas de evolu-
urinarias de repeticin, c o m p r u e b a q u e la m u j e r de 6 7 aos q u e tiene s e n t a d a en
c i n , b i l i r r u b i n a total d e 8 m g / d l y b i l i r r u b i n a d i r e c t a d e 6 m g / d l , f o s f a t a s a a l c a l i n a
su c o n s u l t a t i e n e c l c u l o s e n l a v e s c u l a b i l i a r , s o n o t r o s h a l l a z g o s s i g n i f i c a t i v o s . L a
620 Ul/I, fiebre de 39 C y leucocitosis mayor de 2 0 . 0 0 0 c o n desviacin i z q u i e r d a ,
paciente niega haber presentado clicos o ninguna otra complicacin relacionada
se le r e a l i z a e c o g r a f a a b d o m i n a l q u e d a c o m o r e s u l t a d o c o l e d o c o l i t i a s i s . El t r a t a -
con
miento inicial debe ser:
la colelitiasis. Su nica q u e j a digestiva es la distensin a b d o m i n a l p o s p r a n d r i a l .
C u l d e las siguientes r e c o m e n d a c i o n e s le dar usted?

1)
1)
2)
3)
urgencia.
2)
N o est i n d i c a d o e l t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o p o r q u e se t r a t a d e u n a c o l e l i t i a s i s a s i n -
3)
Reposicin hidroelectroltica, a n t i b i o t e r a p i a y c o r t i c o e s t e r o i d e s .
tomtica.
4)
Reposicin hidroelectroltica, a n t i b i o t e r a p i a y l i t o t r i c i a .
D e b e ser s o m e t i d a a u n a c o l e c i s t e c t o m a a b i e r t a , y n o l a p a r o s c p i c a , p a r a p r e v e -
5)
nir u n cncer d e vescula.

4)
5)
Reposicin hidroelectroltica, a n t i b i o t e r a p i a y laparotoma u r g e n t e .
R e p o s i c i n h i d r o e l e c t r o l t i c a , a n t i b i o t e r a p i a y esfinterotoma + d r e n a j e b i l i a r m e d i a n t e c o l a n g i o g r a f a retrgrada e n d o s c p i c a .
La c o l e c i s t e c t o m a profilctica est i n d i c a d a , p o r t r a t a r s e d e u n a m u j e r .
D e b e s o m e t e r s e a u n a esfinterotoma e n d o s c p i c a p a r a p r e v e n i r u n a c o l e d o c o l i tiasis.
M I R 0 5 - 0 6 , 1 3 ; RC: 2
210
Reposicin hidroelectroltica y a n t i b i o t e r a p i a nicamente, p o s p o n i e n d o c u a l q u i e r

o t r o p r o c e d e r a la d e s a p a r i c i n d e l o s s n t o m a s y s i g n o s d e la i n f e c c i n .
La distensin p o s p r a n d r i a l i n d i c a q u e d e b e ser s o m e t i d a a u n a c o l e c i s t e c t o m a d e
M I R 0 0 - 0 1 F, 2 1 ; R C : 5
44.
PANCREATITIS A G U D A
r
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
Es u n t e m a m u y p r e g u n t a d o ,
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e p a n c r e a t i t i s a g u d a (PA) es la litisica, s e g u i d a d e la a l c o h l i c a . T a m b i n d e s t a c a n
e s p e c i a l m e n t e la etiologa,
la h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a y la post-CPRE.
el d i a g n s t i c o , l o s f a c t o r e s
["2~|
pronsticos, c o m p l i c a c i o n e s y
El diagnstico d e la PA es c l n i c o c o n u n a e l e v a c i n d e a m i l a s a 3 v e c e s e l lmite s u p e r i o r d e la n o r m a l i d a d
y/o lipasa (ms s e n s i b l e y especfica). La T C p u e d e a y u d a r a d a r u n diagnstico d e f i n i t i v o e n c a s o d e d u d a
tratamiento.
o para v a l o r a r e l pronstico.
t~3~l
4~|
R e c u e r d a q u e la a m i l a s a n o es f a c t o r pronstico d e R a n s o n .
El t r a t a m i e n t o d e b e i n c l u i r d i e t a a b s o l u t a , s u e r o t e r a p i a y a n a l g e s i a . La a n t i b i o t e r a p i a se a a d e profilcticam e n t e si e x i s t e n e c r o s i s > 5 0 % d e la glndula. En c a s o d e obstruccin d e la v a b i l i a r p o r u n c l c u l o , deber
r e a l i z a r s e CPRE p a r a d r e n a j e d e la v a b i l i a r .
La c o m p l i c a c i n ms f r e c u e n t e d e la p a n c r e a t i t i s a g u d a es e l p s e u d o q u i s t e , q u e d e b e d r e n a r s e c u a n d o sea
nri
sintomtico.
44.1. Etiopatogenia
Es h o y u n h e c h o b i e n c o n o c i d o q u e la pancreatitis aguda es u n a e n f e r m e d a d en ocasiones grave q u e p u e d e
pasar d e ser u n fenmeno e x c l u s i v a m e n t e local (la inflamacin de la glndula pancretica) a tener r e p e r c u siones sistmicas (sndrome d e respuesta i n f l a m a t o r i a sistmica, SRIS) c o n el d e s a r r o l l o d e f a l l o multiorgnico
q u e p u e d e ser m o r t a l . Este proceso se p o n e en m a r c h a ya e n las p r i m e r a s horas d e evolucin d e la e n f e r m e d a d
situndose el p r i m e r p i c o d e m o r t a l i d a d d u r a n t e los p r i m e r o das de evolucin. La causa ms f r e c u e n t e d e p a n creatitis aguda e n nuestro m e d i o es la litiasis b i l i a r y, e n s e g u n d o lugar, el a l c o h o l . El 8 0 % d e las p r e s u n t a m e n t e
idiopticas son p o r m i c r o l i t i a s i s (MIR 0 3 - 0 4 , 1 8 6 ) . N u m e r o s o s frmacos p u e d e n ser causantes d e pancreatitis
aguda (vase la T a b l a 8 4 ) .
I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la etiologa, se p r o d u c e u n a a c t i v a c i n i n t r a a c i n a r d e la t r i p s i n a q u e , a su v e z , a c t i v a a o t r o s e n z i m a s c o m o la f o s f o l i p a s a A 2 y la elastasa. Estos e n z i m a s d e s t r u y e n las m e m b r a n a s c e l u l a r e s ,
c a u s a n e d e m a intrapancretico y, e n o c a s i o n e s , necrosis d e clulas a c i n a r e s , necrosis grasa peripancretica
e i n c l u s o h e m o r r a g i a p a r e n q u i m a t o s a . Las f o r m a s m u y necrosantes p u e d e n i n d u c i r a fenmenos d e SRIS
en relacin c o n la i n t e n s i d a d d e la inflamacin l e u c o c i t a r i a ms q u e p o r el e f e c t o sistmico d e los e n z i m a s
pancreticos.
GD
Preguntas
Causas de pancreatitis aguda
MIR 09-10, 3 7
MIR 08-09, 2 0
MIR 07-08, 16, 19, 161
M I R 0 6 - 0 7 , 13
MIR 05-06, 15
Causas
obstructivas.
Coledocolitiasis.
T u m o r e s pancreticos o a m p u l a r e s .
MIR 03-04, 182, 1 8 6
Parsitos o c u e r p o s extraos.
MIR 02-03, 4
Coledococele.
MIR 04-05, 14, 15
MIR 01-02, 14
M I R 0 0 - 0 1 , 3, 1 3
MIR 00-01F, 2 2 , 23
- MIR 99-00, 172
- MIR 98-99, 43, 53, 2 6 9
- M I R 98-99F, 6, 2 5 9
Toxinas y frmacos.
-
Toxinas.
A l c o h o l etlico.
A l c o h o l metlico.
211
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
V e n e n o d e escorpin.
infarto y obstruccin del i n t e s t i n o d e l g a d o . O c a s i o n a l m e n t e p u e d e p r e -
>
Insecticidas o r g a n o f o s f o r a d o s .
sentarse c o n u n c u a d r o sugestivo d e a b d o m e n a g u d o .
Frmacos (vase la T a b l a 8 4 ) .
C a u s a s metablicas.
-
Hipertrigliceridemia.
>
44.3. Diagnstico
Hipercalcemia.
Trauma.
-
Accidental.
latrognico.
Valores d e a m i l a s a srica tres veces o ms p o r e n c i m a del lmite s u -
>
Postoperatorio ( a b d o m i n a l o n o ) .
perior d e la n o r m a l i d a d , en u n p a c i e n t e c o n d o l o r a b d o m i n a l , son
>
CPRE.
diagnsticos, e x c e p t o en los casos d e perforacin, infarto intestinal o
Hereditaria.
afectacin d e las glndulas salivares. N o hay relacin entre los niveles
Infecciosa.
-
de a m i l a s a y la g r a v e d a d (MIR 00-01 F, 2 3 ) .
V i r u s : p a r o t i d i t i s , V H A , V H B , Epstein-Barr,
Bacterias: Mycoplasma,
Parsitos.
Coxsackie-B.
Campylobacter.
U n a a m i l a s e m i a n o r m a l n o descarta pancreatitis aguda. La amilasa se

n o r m a l i z a h a b i t u a l m e n t e a los 4-7 das del c o m i e n z o del d o l o r . Si c o n tina elevada ms d e siete das, s i g n i f i c a q u e p u e d e haber u n a c o m -
Vascular.
-
plicacin.
Isquemia-hipoperfusin (posciruga cardaca).

Embolias, arteriosclerosis.
V a s c u l i t i s : LES, P A N , H T A m a l i g n a .
La i n s u f i c i e n c i a renal en ausencia d e pancreatitis p u e d e a u m e n t a r la
Miscelnea.
amilasa srica hasta 4-6 veces l o n o r m a l . La h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a p u e d e
lcera pptica penetrante.
dar valores d e amilasa falsamente n o r m a l e s en u n a pancreatitis a g u d a ;
Enfermedad d e C r o h n d u o d e n a l .
e n estos casos, al d i l u i r el suero, paradjicamente a u m e n t a la amilasa
A s o c i a d a al e m b a r a z o .
(MIR 0 6 - 0 7 , 11).
Fibrosis qustica.
Idioptica.
Existen otras causas d e h i p e r a m i l a s e m i a , c o m o s o n :
Tetraciclinas
Nitrofurantona
Pentamidina
ANTIVIRALES
no pancreticas.
Insuficiencia renal, enfermedades
ca, e m b a r a z o , trasplante r e n a l , t r a u m a cerebral o c o n la utilizacin

de ciertos frmacos c o m o la m o r f i n a .
Azatioprina
DIURTICOS
Enfermedades
m a m a y o v a r i o ) , m a c r o a m i l a s e m i a , q u e m a d o s , cetoacidosis diabti-
Eritromicina
6-mercaptopurina
Citarabina
P a n c r e a t i t i s a g u d a y c r n i c a y sus
de las glndulas salivales, en a l g u n o s t u m o r e s (pulmn, esfago,
Sulfonamidas
CITOTXICOS
pancreticas.
cretico.
Metronlzadol
ANTIBITICOS
Enfermedades
c o m p l i c a c i o n e s . C a r c i n o m a d e pncreas y t r a u m a t i s m o p a n -
Otras
enfermedades
abdominales.
Enfermedades biliares, p e r f o r a -
cin d e u n a lcera, obstruccin intestinal o infarto, rotura d e e m b a -
L-asparraginasa
razo ectpico, peritonitis, a n e u r i s m a artico, hepatopata crnica y
Furosemida
en el p o s t o p e r a t o r i o d e ciruga a b d o m i n a l .
Tiacidas
Didanosina
O t r o s e n z i m a s tiles s o n :
Zalcitabina
Lipasa.
M s sensible y especfica q u e la amilasa. Se eleva al m i s m o
t i e m p o , p e r o persiste d u r a n t e ms das.
Tabla 8 4 . Frmacos causantes d e p a n c r e a t i t i s a g u d a (asociacin d e f i n i t i v a )
Tripsina
srica, q u e se c o n s i d e r a ms sensible y especfica q u e las
anteriores y la elastasa. A pesar d e su m a y o r s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d , n o a p o r t a n r e a l m e n t e ventajas respecto a la amilasa en el

diagnstico d e la pancreatitis aguda.
44.2. Clnica
Suele p r e s e n t a r s e c o m o d o l o r a b d o m i n a l i n t e n s o a n i v e l d e e p i -
Analticamente, p u e d e aparecer leucocitosis, h i p o c a l c e m i a , a u m e n t o
g a s t r i o e h i p o c o n d r i o i z q u i e r d o c o n nuseas y vmitos. El d o l o r
de la b i l i r r u b i n a y fosfatasa a l c a l i n a e h i p e r t r a n s a m i n a s e m i a .
a l c a n z a el m x i m o e n m i n u t o s y d u r a v a r i o s das.
Tripsingeno
en orina.
Es bastante sensible ( 9 6 % ) y especfico
(92%).
Ocasionalmente
es i n d o l o r a .
Entre las tcnicas d e i m a g e n , las radiografas d e trax y a b d o m e n son

tiles p a r a e x c l u i r o t r o s p r o c e s o s . La ecografa a b d o m i n a l d e t e c t a
En la exploracin fsica, el a b d o m e n es d o l o r o s o , a veces d i s t e n d i d o ,
a l t e r a c i o n e s d e vescula y vas b i l i a r e s , d e t e r m i n a n d o si la p a n c r e a -
c o n disminucin d e los r u i d o s hidroareos. Pueden apreciarse n o d u l o s
titis es d e o r i g e n b i l i a r , as c o m o la p r e s e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s
eritematosos en la piel en casos de necrosis grasa. Raramente, en la
pancreticas.
pancreatitis hemorrgica a p a r e c e u n a gran e q u i m o s i s en los flancos

(signo d e Grey-Turner) o en rea p e r i u m b i l i c a l (signo d e C u l l e n ) . Puede
La TC v i s u a l i z a m e j o r el pncreas y el espacio peripancretico (MIR
haber shock
00-01F, 2 2 ) (Figura 1 3 1 ) . La ecografa y la TC p e r m i t e n el diagnstico
en los casos ms graves.
en a q u e l l o s casos c o n e n z i m a s sricas n o r m a l e s o en rango n o diagnsEl diagnstico d i f e r e n c i a l i n c l u y e , entre otros, la lcera pptica c o n
t i c o , si se v i s u a l i z a n , c o m o mnimo, c a m b i o s en la textura del pncreas
o sin perforacin, clico b i l i a r , clico renal, c o l e c i s t i t i s , c o l a n g i t i s e
c o m p a t i b l e s c o n e d e m a (Figura 1 3 2 ) .
212
C u a n d o hay i m p o r t a n t e necrosis y la evolucin n o es b u e n a , la TC

p e r m i t e g u i a r la puncin d e las reas afectadas para o b t e n e r muestra
microbiolgica.
44.4. Pronstico
La m o r t a l i d a d se cifra entre 3 y 1 2 % . U n a vez q u e se ha d i a g n o s t i c a d o
la pancreatitis aguda, adems d e evaluar su etiologa, el o b j e t i v o i n i c i a l
d e b e ser el c o n o c i m i e n t o d e si se trata d e u n e p i s o d i o leve o grave, ya
q u e el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d d i f i e r e n o t a b l e m e n t e en a m b o s
casos. Existen factores previos al e p i s o d i o d e pancreatitis q u e c o n d i c i o nan u n m a l pronstico, c o m o la o b e s i d a d o la existencia d e c o m o r b i l i dades. U n a vez instaurada el pronstico se establece p o r el d e s a r r o l l o
Figura 1 3 1 . T C e n la q u e se observa u n a pancreatitis a g u d a :
de f a l l o orgnico y su persistencia ms all d e 4 8 horas a pesar del
pncreas e d e m a t o s o y a u m e n t a d o de t a m a o
t r a t a m i e n t o . Existen varios ndices para v a l o r a r el f a l l o orgnico, los

ms u t i l i z a d o s son los d e M a r s h a l l y el SOFA (Sequential
Asessment)
Organ
Failure
q u e valorar la situacin respiratoria, r e n a l , c a r d i o v a s c u l a r ,
de coagulacin y el estado neurolgico d e los pacientes. A s i m i s m o

existen varias escalas para v a l o r a r el pronstico d e u n a pancreatitis
aguda. Las ms u t i l i z a d a s a c t u a l m e n t e son la de Ranson (Tabla 86) y el
A P A C H E II (Tabla 87) (MIR 01 -02, 1 4 ; M I R 98-99F, 2 5 9 ) .
Edad > 55 aos
EN E L M O M E N T O
DEL INGRESO
Leucocitosis > 16.000/mm

Hiperglucemia > 200 mg/dl
3
L D H > 4 0 0 Ul/I
G O T > 2 5 0 Ul/I
Hto> 10%
A LAS 48 HORAS
Dficit d e lquidos > 41

Calcio < 8 mg/dl
PO <60mmHg
2
t del BUN > 5 mg/dl

Albmina < 3,2 g/dl
Tabla 8 6 . Criterios d e Ranson (MIR 09-10,37; MIR 00-01F, 2 3 ; MIR 98-99,269)
Figura 132.TC en la q u e se o b s e r v a n d o s pseudoquistes pancreticos grandes
La TC dinmica ( c o n contraste intravenoso) aporta datos m u y vlidos
En la escala d e Ranson, si el paciente tiene tres o ms factores d e riesgo, la
sobre la g r a v e d a d y el pronstico. La presencia d e reas d e i n f l a m a -
m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d son ms altas. Las determinaciones d e protena
cin q u e n o c a p t a n contraste sugiere necrosis. La T C dinmica per-
C reactiva, elastasa granuloctica y pptido de activacin del tripsingeno
m i t e c u a n t i f i c a r la extensin d e la necrosis, d a t o r e l a c i o n a d o c o n la
urinario parecen ser marcadores bioqumicos d e carcter pronstico.
g r a v e d a d del c u a d r o . Esta tcnica d e b e realizarse si c u m p l e tres o ms

criterios d e Ranson, la evolucin clnica es m a l a o en situaciones d e
g r a v e d a d (MIR 05-06, 15). Son i n d i c a d o r e s d e gravedad de pancreatitis
aguda p o r TC la presencia d e necrosis pancretica y, en m e n o r m e d i d a ,
la presencia d e c o l e c c i o n e s q u e se v a l o r a n segn el ndice de Balthazar
44.5. Tratamiento
(Tabla 8 5 ) . Cabe resaltar q u e una p r u e b a de i m a g e n sin alteraciones

realizada p r e c o z m e n t e n o descarta el d e s a r r o l l o posterior d e c o m p l i c a -
En caso d e pancreatitis leve el t r a t a m i e n t o es m e r a m e n t e d e soporte
ciones graves, lo q u e s u p o n e u n a i m p o r t a n t e limitacin. La realizacin
y c o m p r e n d e la dieta absoluta sin necesidad d e sonda nasogstrica,
de una T C estara i n d i c a d a ante la presencia d e u n d e t e r i o r o clnico, en
salvo presencia d e vmitos c o n leo, a p o r t e d e lquidos intravenosos
caso d e u n a pancreatitis aguda grave d e t e r m i n a d a clnicamente o p o r
y analgesia. El d o l o r desaparece en 2-4 das, y entonces se r e i n i c i a la
score
alimentacin. N o est j u s t i f i c a d a la utilizacin de antibiticos si n o hay
( A P A C H E II).
e v i d e n c i a d e infeccin (MIR 0 4 - 0 5 , 14).

GRADO TOMOGRFICO
NECROSIS
(%)
En caso d e pancreatitis grave, p u e d e asociar las siguientes c o m p l i c a -
A . Pncreas normal
ciones:
B. Agrandamiento pancretico
C . Inflamacin pncreas y/o grasa perlpancretica

D. Una coleccin lquida peripancretica
E. 5 2 colecciones lquidas o aire retroperitoneal
Tabla 8 5 . Indice de Balthazar
<30
30 -50
>50
A nivel
pulmonar:
d e b i d o a la accin d e m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s
la p e r m e a b i l i d a d d e la microcirculacin p u l m o n a r se i n c r e m e n t a
de f o r m a q u e se p r o d u c e u n efecto deletreo sobre el i n t e r c a m b i o
gaseoso. La c o n s e c u e n c i a
Pa0
i n m e d i a t a es la h i p o x e m i a . V a l o r e s d e
< 6 0 m m H g al ingreso se han r e l a c i o n a d o c o n el d e s a r r o l l o
de c o m p l i c a c i o n e s respiratorias (derrame p l e u r a l , atelectasias, i n f i l trados y sndrome d e distrs r e s p i r a t o r i o del a d u l t o ) .
213

a
P U N T U A C I N A A P S t o t a l (Acute
Physiology
Score):
s u m a d e las 12 v a r i a b l e s
+4
+3
+2
F r e c u e n c i a cardaca
> 180
140-179
110-139
TA m e d i a
> 160
130-159
110-129
T. rectal (axial + 0,5 C )
>41
39-40,9
38,5-38,9
36-38,4
34-35,9
32-33,9
F r e c u e n c i a respiratoria
>50
35-49
25-34
12-24
10-11
6-9
>500
350-499
+1
+1
+2
+3
+4
70-109
55-69
40-54
<39
70-109
50-69
<49
30-31,9
<29,9
<5
Escala d e G l a s g o w :
p u n t u a r 15 - G l a s g o w
actual
Oxigenacin... elegir
a) Si F 0 > 0,5 a n o t a r
2
PA-a0
b) Si F i O > 0 , 5 a n o t a r
<200
200-349
>70
PaQ
61-70
55-60
<55
Tabla 87. Criterios d e APACHE II
A nivel
vascular:
la pancreatitis a g u d a p r o d u c e extravasacin d e l-
q u i d o desde el c o m p a r t i m e n t o intravascular hacia el p e r i t o n e o . La
Antibioterapia
perfusin p r e c o z c o n a b u n d a n t e c a n t i d a d d e lquidos intravenosos
p u e d e restaurar la v o l e m i a y m e j o r a r la perfusin tisular. Por todo
Se desaconseja el uso sistemtico de antibiticos en la pancreatitis a g u -
esto, adems d e las constantes vitales, es c o n v e n i e n t e d e t e r m i n a r la
da. En estos m o m e n t o s , p a r e c e r e c o m e n d a b l e u t i l i z a r los antibiticos
presin venosa c e n t r a l , la diuresis h o r a r i a y la determinacin d i a r i a
segn necesidad. Los signos clnicos d e infeccin, c o m o f i e b r e elevada
del h e m a t o c r i t o .
y leucocitosis y presencia d e f a l l o orgnico n o son especficos d e i n -
A nivel
metablico:
la h i p e r g l u c e m i a p u e d e precisar i n s u l i n o t e r a p i a
feccin y p u e d e n deberse slo al SRIS. Sin e m b a r g o , en esta situacin
de f o r m a t e m p o r a l , sobre t o d o si se instaura nutricin parenteral. La
debe acelerarse la identificacin de u n a p o s i b l e infeccin pancretica
h i p o c a l c e m i a suele ser secundaria a h i p o a l b u m i n e m i a y slo d e b e
o extrapancretica (biliar, u r i n a r i a , p u l m o n a r , catter venoso). La i n f e c -
corregirse si hay signos d e tetania.
cin d e la necrosis pancretica debe c o m p r o b a r s e c o n u n a puncin-
El tromboembolismo
pulmonar
es u n a complicacin caracterstica
aspiracin c o n aguja fina d i r i g i d a por tcnicas d e i m a g e n y solicitar u n
de pacientes e n c a m a d o s , c o n i n m o v i l i d a d y u n proceso i n f l a m a t o -
e x a m e n d e C r a m y c u l t i v o . M i e n t r a s l l e g u e n los resultados bacteriol-
rio. La administracin d e h e p a r i n a d e bajo peso m o l e c u l a r es c o n -
gicos, se i n i c i a a n t i b i o t e r a p i a c o n i m i p e n e m .
v e n i e n t e para p r e v e n i r esta complicacin.

En las pancreatitis agudas graves litisicas ( c o n c o l e d o c o l i t i a s i s o d i l a Para a l c a n z a r estos o b j e t i v o s d e b e hospitalizarse al p a c i e n t e e n u n l u -
tacin d e va b i l i a r ) m e j o r a n la evolucin y el pronstico si se realiza
gar a d e c u a d o q u e e x i g e en la mayora d e los casos el ingreso e n u n i d a -
una papilotoma endoscpica en las primeras 72 horas, s i e n d o una i n -
des d e c u i d a d o s intensivos.
dicacin absoluta c u a n d o h a y i c t e r i c i a asociada ( M I R 02-03, 4 ; M I R

98-99, 4 3 ; M I R 98-99F, 6).
Tratamiento del dolor
A m o d o d e r e s u m e n , la Figura 1 3 3 recoge los p r o c e d i m i e n t o s diagnstico-teraputicos en la pancreatitis a g u d a .
La analgesia es u n o d e los p r i n c i p i o s bsicos del t r a t a m i e n t o d e la p a n -
Las i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o quirrgico se p u e d e n observar en la
creatitis aguda. Clsicamente se ha c o n t r a i n d i c a d o el uso d e opiceos
T a b l a 8 8 . La colecistectoma es el t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o d e las p a n c r e a -
en esta e n f e r m e d a d d e b i d o a su accin espasmdica sobre el esfnter
titis litisicas agudas. La eleccin del m o m e n t o d e la intervencin d e -
de O d d i (salvo b u p r e n o r f i n a y m e p e r i d i n a q u e n o parecen c o m p a r t i r
pender del t i p o d e pancreatitis (leve o grave) y del estado del p a c i e n t e ,
este efecto).
g e n e r a l m e n t e tras la resolucin del e p i s o d i o a g u d o . Pocas pancreatitis

graves precisan ciruga urgente, cuyas i n d i c a c i o n e s y tcnica d e elec-
Nutricin
cin se resumen e n la Tabla 8 8 .
(MIR 04-05,14)
N e c r o s i s p a n c r e t i c a i n f e c t a d a : ( c o n f i r m a d a m e d i a n t e TC-PAAF*
q u e d e m u e s t r e la presencia d e m i c r o o r g a n i s m o o presencia d e gas/
Los p a c i e n t e s c o n p a n c r e a t i t i s a g u d a g r a v e , n o p u e d e n
alimentar-
se n o r m a l m e n t e d u r a n t e p e r i o d o s p r o l o n g a d o s . Por o t r a p a r t e , el
e s t a d o hipercatablico c o l a b o r a a q u e se p r o d u z c a u n d e t e r i o r o
n u t r i c i o n a l i m p o r t a n t e . La nutricin d e e l e c c i n e n estos
pacientes
es la nutricin e n t e r a l c o n s o n d a n a s o y e y u n a l (opcin segura, b i e n
p n e u m o p e r i t o n e o e n laTC): necrosectoma l i m i t a d a + lavados a b u n d a n t e s

p o r drenajes y laparotoma cerrada) (MIR 0 7 - 0 8 , 1 9 )
N e c r o s i s n o i n f e c t a d a : si existen signos d e sndrome c o m p a r t i m e n t a l ,
se realizar u n a descompresin a b d o m i n a l d e j a n d o el a b d o m e n a b i e r t o
o c u b i e r t o c o n u n a bolsa d e Bogot
c a p a z d e a p o r t a r las n e c e s i d a d e s calricas y d e m a n t e n e r
La n e c r o s i s pancretica se pinchar p a r a c o m p r o b a r si est i n f e c t a d a e n los s i g u i e n t e s
el pncreas e n r e p o s o ) . Si e x i s t e leo, la nutricin e n t e r a l d e b e ser
M s d e 3-5 das d e SRIS s i n r e s p u e s t a a t r a t a m i e n t o m d i c o i n t e n s i v o (MIR 0 7 - 0 8 , 1 6 1 )
tolerada,
s u s t i t u i d a p o r nutricin p a r e n t e r a l ( n o e x e n t a a su v e z d e c o m p l i c a c i o n e s c o m o las d e b i d a s a sobrealimentacin, sepsis p o r catter e

hiperglucemia).
214
casos:
Mayor d e 5 0 % d e necrosis
E l e v a c i n p e r s i s t e n t e d e la PCR
Tabla 88. T r a t a m i e n t o quirrgico d e la p a n c r e a t i t i s a g u d a g r a v e
Necrosis pancretica
PANCREATITIS A G U D A
Sospecha
Se d e f i n e c o m o la existencia d e u n rea f o c a l o difusa d e parnquima

n o v i a b l e a s o c i a d o c o n f r e c u e n c i a a necrosis d e la grasa peripancret i c a . El diagnstico se realiza p o r TC a b d o m i n a l estando i n d i c a d o para
Dolor a nivel epigstrico

irradiado en cinturn,
con nuseas y vmitos
la deteccin de esta complicacin en el p l a z o d e 48-72 horas tras i n i ciarse el c u a d r o clnico (MIR 07-08, 1 6 ; M I R 05-06, 15). La extensin
Antecedentes lltisicos
de la necrosis est d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n el pronstico, ya q u e
Alcoholismo
si afecta a ms del 5 0 % de la glndula, se asocia a u n e l e v a d o riesgo d e

infeccin y sepsis q u e c o m p o r t a f a l l o multiorgnico c o n alto p e l i g r o d e
m u e r t e . Para detectar la infeccin se d e b e realizar u n a puncin-aspira-
PRUEBAS DIAGNSTICAS
cin c o n aguja f i n a c o n c o n t r o l radiolgico r e m i t i e n d o el m a t e r i a l para

G r a m y c u l t i v o . Si es estril, el m a n e j o d e eleccin es el t r a t a m i e n t o
c o n s e r v a d o r c o n p r o f i l a x i s antibitica c o n i m i p e n e m d u r a n t e al menos
IMAGEN
BIOQUMICAS
Ecografa (inicial)
Amilasa
tres semanas. Si la necrosis est infectada (siendo la flora q u e h a b i t u a l -
TC (+ i m p o r t a n t e en
Lipasa (+ especfica)
m e n t e se aisla en la m i s m a : E. coli, Klebsiella,
patologa pancretica)
Staphylococus,
Streptococus,
Bacteroides
Pseudomonas,
Proteus,
y hongos), el antibitico q u e
se d e b e usar es i m i p e n e m (salvo q u e se aisle u n a b a c t e r i a g r a m p o s i t i v a

CRITERIOS DE RAMSON
(Valorar la gravedad)
en c u y o caso es r a z o n a b l e c a m b i a r la pauta antibitica p o r v a n c o m i cina) y es necesaria la realizacin d e u n d e s b r i d a m i e n t o quirrgico.

En pacientes m u y graves, incapaces d e t o l e r a r u n d e s b r i d a m i e n t o q u i -
A las 4 8 horas
4.Hto>10%
En el ingreso
Edad > 55 aos
Leucocitosis > 16.000/mm
Hiperglucemia > 200 mg/dl
LDH > 400 Ul/I
GOT > 2 5 0 Ul/I
rrgico se u t i l i z a n tcnicas m e n o s agresivas c o m o la necrosectoma
Dficit de lquidos > 41
Calcio < 8 mg/dl

PO <60mmHg
T del BUN > 5 mg/dl
r e t r o p e r i t o n e a l , la necrosectoma laparoscpica o la necrosectoma

endoscpica.
Albmina < 3,2 g/dl
Si se sospecha causa lltisica:
Pseudoquiste
PAPILOTOMlA
POR CPRE en 36-72 horas;

valorar posterior
colecistectoma
Es la complicacin ms frecuente d e la pancreatitis aguda, si b i e n su c a u sa ms frecuente es la pancreatitis crnica. EL 3 0 - 5 0 % d e los pacientes
COMPLICACIONES (Eco yTC)
suelen desarrollar colecciones lquidas d e f o r m a p r e c o z en las primeras

4 8 horas d e la e n f e r m e d a d c o m o resultado d e u n a reaccin exudativa
Tratamiento
mdico
No responde
Tratamiento
q
Analgesia
Dieta absoluta 3-5 das

SNG electiva
Absceso, flemn,
necrosis infectada
Pseudoquiste
Complicaciones
crecimiento
5 cm
Valorar
Colecistectoma
Figura 133. E s q u e m a diagnstico-teraputico de la pancreatitis a g u d a
pancretica y se caracterizan p o r carecer d e pared p r o p i a . Su curso clnic o suele ser hacia la resolucin espontnea en el 5 0 % d e los casos, pero
el 1 5 % persisten y llegan a encapsularse, entre las 3 y 6 semanas f o r m a n d o pseudoquistes. El 8 5 % se l o c a l i z a n en el c u e r p o y c o l a del pncreas
y 1 5 % e n la cabeza. En el pasado, el tamao era el factor f u n d a m e n t a l
para d e t e r m i n a r la necesidad d e intervencin. A u n q u e es cierto q u e un
pseudoquiste m a y o r d e 6 c m d e dimetro y despus d e seis semanas de
evolucin raramente se resuelve espontneamente y suele p r o v o c a r sntomas, la decisin de drenaje se f u n d a m e n t a en la a c t u a l i d a d en la existencia d e repercusin clnica. Siendo las manifestaciones habituales el
44.6. Complicaciones locales
d o l o r a b d o m i n a l , la obstruccin biliar o d u o d e n a l , signos de infeccin,

rotura o hemorragia. Por tanto, los pseudoquistes asintomticos p u e d e n
tratarse de f o r m a conservadora por tener u n riesgo m u y bajo d e c o m p l i caciones (MIR 08-09, 2 0 ; MIR 06-07, 1 3 ; M I R 99-00, 1 72). Si se d e c i d e
Es caracterstico d e la pancreatitis aguda grave el d e s a r r o l l o d e d i f e r e n -
una actuacin teraputica, la quistogastrostoma o quistoduodenostoma
tes c o m p l i c a c i o n e s locales.
quirrgica (especialmente i n d i c a d o para los localizados en cola o si son

mltiples), el drenaje percutneo g u i a d o p o r radiologa y el drenaje e n -
Colecciones lquidas
A p a r e c e n d u r a n t e las primeras 4 8 horas d e la e n f e r m e d a d c o m o r e s u l t a d o d e u n a reaccin e x u d a t i v a p o r el proceso i n f l a m a t o r i o pancret i c o . Pueden localizarse t a n t o d e n t r o c o m o en las p r o x i m i d a d e s del
doscpico (guiado por ultrasonografa endoscpica q u e requiere u n c o n tacto ntimo c o n la pared gstrica o d u o d e n a l ) son o p c i o n e s aplicables
segn las caractersticas d e cada caso (MIR 98-99, 53).
RECUERDA
El p s e u d o q u i s t e es la c o m p l i c a c i n ms f r e c u e n t e d e la p a n c r e a t i t i s a g u d a , si b i e n su c a u s a ms h a b i t u a l es la p a n c r e a t i t i s c r n i c a .
pncreas y carecen d e una p a r e d d e f i n i d a . Su c u r s o clnico es hacia

la resolucin espontnea en el 5 0 % de los casos p e r o hasta en el 2 5 %
p u e d e n infectarse. El t r a t a m i e n t o en la a c t u a l i d a d d e b e ser c o n s e r v a d o r
y slo se d r e n a n si se infectan o e x p e r i m e n t a n u n c r e c i m i e n t o rpido
c a u s a n d o d o l o r o compresin sobre los rganos v e c i n o s .
RECUERDA
C u a n d o los p s e u d o q u i s t e s p r e c i s a n ciruga, se r e a l i z a d r e n a j e i n t e r n o
r e s e r v a n d o la reseccin p a r a los l o c a l i z a d o s e n la c o l a .
215

a
Absceso
sangre p u e d e q u e d a r a c u m u l a d a d e n t r o d e una c a v i d a d cerrada o a p a -
Es u n a coleccin circunscrita d e pus q u e p u e d e derivar d e u n pseudo-
fa (esta ltima p e r m i t e , al m i s m o t i e m p o el t r a t a m i e n t o r e a l i z a n d o u n a
quiste infectado, d e c o l e c c i o n e s fluidas o d e licuefaccin d e la necrosis
embolizacin d e l vaso sangrante). Si n o es p o s i b l e la embolizacin, se
pancretica. En general se desarrolla tardamente a partir d e la q u i n t a
d e b e e m p l e a r ciruga.
recer en f o r m a d e h e m o r r a g i a digestiva e n el caso d e q u e exista c o m u nicacin c o n el W i r s u n g . El diagnstico se realiza c o n TC o a r t e r i o g r a -
semana. El diagnstico se establece m e d i a n t e puncin guiada por TC o

ecografa. El material extrado d e b e examinarse para citologa, G r a m y
c u l t i v o . Esta patologa d e b e ser tratada en c u a n t o se detecte, ya q u e existe riesgo de sepsis. Se prefieren estrategias d e drenaje mnimamente i n -
Rotura del conducto de Wirsung
vasivas c o m o el percutneo, el endoscpico transpapilar o el transmural.

El j u g o pancretico p u e d e q u e d a r c o l e c c i o n a d o d e n t r o d e una c a v i d a d
Hemorragia
o fluir p r o v o c a n d o ascitis pancretica si la lesin t i e n e lugar en el p l a n o

anterior d e l c o n d u c t o , o fstula pleural o mediastnica si f l u y e p o r el
p l a n o posterior. El diagnstico se c o n s i g u e p o r CPRE o c o l a n g i o - R M .
El t r a t a m i e n t o consiste en a d m i n i s t r a r nutricin parenteral, t r a t a m i e n t o
Es u n a complicacin rara p e r o grave. La fuente suele ser u n pseudoa-
antisecretor c o n octretida y drenar la coleccin p o r mtodos endos-
neurisma m u c h a s veces u b i c a d o en el interior d e u n p s e u d o q u i s t e . La
cpicos o percutneos.
U n a mujer de 4 5 aos ha presentado varios episodios de pancreatitis aguda, d o c u -
3)
A c t i t u d e x p e c t a n t e y s e g u i r la e v o l u c i n c l n i c a , e n e s p e r a d e l a r e s o l u c i n e s -
4)
P u n c i n - a s p i r a c i n p e r c u t n e a d i r i g i d a p o r e c o g r a f a , p a r a e l anlisis d e l l q u i d o
5)
Drenaje endoscpico del pseudoquiste.
pontnea.
m e n t a d a r a d i o l g i c a m e n t e c o n t o m o g r a f a c o m p u t a r i z a d a . N o i n g i e r e a l c o h o l , ni
est s o m e t i d a a m e d i c a c i n a l g u n a , n o r e f i e r e a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e e n f e r m e d a d p a n c r e t i c a y las c i f r a s d e c o l e s t e r o l y t r i g l i c r i d o s s i e m p r e h a n s i d o n o r m a l e s .
En el ltimo ingreso, e x c e p t u a n d o la h i p e r a m i l a s e m i a y u n a leve alteracin d e la
d e la c o l e c c i n .
b i o q u m i c a heptica, el resto d e los parmetros analticos f u e r o n n o r m a l e s . L a ecografa a b d o m i n a l f u e , c o m o e n las o c a s i o n e s previas, n o r m a l . C u l , d e las q u e se
MIR 99-00, 1 7 2 ; RC: 3
e x p r e s a n a continuacin, c r e e q u e es la etiologa ms probable de l a pancreatitis

a g u d a en esta paciente?
U n hombre de 45 aos a c u d e a urgencias porque lleva 6 horas c o n dolor abdominal

continuo c o n exacerbaciones localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, junto
c o n nauseas y dos episodios de vmitos alimentariobiliosos. N o es bebedor habitual.
1)
Infecciones virales.
2)
Vasculitis.
En los ltimos meses h a tenido molestias similares p e r o m s ligeras y transitorias,
3)
Insuficiencia renal.
que no pone en relacin c o n ningn factor d e s e n c a d e n a n t e . Exploracin: obesidad,
4)
Microlitiasis vesicular.
dolor a la palpacin profunda bajo reborde costal d e r e c h o , signo de M u r p h y nega-
5)
Hiperparatiroidismo.
t i v o . R u i d o s i n t e s t i n a l e s d i s m i n u i d o s . A n a l t i c a : A S T ( G O P ) 1 8 3 Ul/I y a m i l a s e m i a
3 9 0 U l / I , b i l i r r u b i n a total d e 2,4 m g ; r e s t o n o r m a l . E c o g r a f a : c o l e l i t i a s i s m l t i p l e
M I R 03-04, 1 8 6 ; RC: 4
sin signos de colecistitis, coldoco dilatado (14 m m de dimetro) hasta su porcin

d i s t a l d o n d e h a y u n a i m a g e n d e 1,5 m m b i e n d e l i m i t a d a q u e d e j a s o m b r a a c s t i c a .
E n f e r m a d e 6 2 a o s , c o n d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o II, i n g r e s a p o r d o l o r e n h e m i a b d o m e n
C u l sera s u a c t i t u d ?
s u p e r i o r e h i p e r a m i l a s e m i a , s i e n d o d i a g n o s t i c a d a d e p a n c r e a t i t i s a g u d a . El e s t u d i o
r e a l i z a d o n o d e m u e s t r a e t i o l o g a d e la m i s m a . A las 3 s e m a n a s d e e v o l u c i n d e l a
1)
enfermedad, encontrndose asintomtica, la ecografa a b d o m i n a l e v i d e n c i a u n a c o -
2)
Laparotoma c o n colecistectoma y exploracin d e l coldoco.
leccin lquida, bien delimitada, d e unos 3 5 x 3 0 m m d e dimetro, c o n caracters-
3)
Colangiopancreatografa
t i c a s i n e q u v o c a s d e p s e u d o q u i s t e p a n c r e t i c o . Q u c o n d u c t a d e las s i g u i e n t e s e s
ms adecuada?
1}
Intervencin quirrgica.
2)
D r e n a j e percutneo d e la c o l e c c i n lquida.
216
T r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r h a s t a q u e se r e s u e l v a la p a n c r e a t i t i s .
retrgrada e n d o s c p i c a (CPRE) c o n p a p i l o t o m a
tratar d e extraer el clculo y p o s t e r i o r m e n t e colecistectoma p r o g r a m a d a .

4)
c i d o ursodesoxiclico a dosis d e 3 0 0 mg/8 horas p o r va oral.
5)
Litotricia biliar c o n ondas de choque.
M I R 0 3 - 0 4 , 1 8 2 ; RC: 3
para
PANCREATITIS CRNICA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es u n t e m a l i g e r a m e n t e m e n o s
La etiologa ms f r e c u e n t e es la a l c o h l i c a , s i e n d o e l d o l o r a b d o m i n a l y la m a l a digestin los sntomas p r i n -
p r e g u n t a d o q u e el anterior.
c i p a l e s . La d i a b e t e s es u n s i g n o d e e n f e r m e d a d a v a n z a d a .
E s p e c i a l m e n t e , es c o n v e n i e n t e
centrarse e n la etiologa, la
[~2~]
c i d a d . La m a y o r p r e c o c i d a d la a p o r t a e l e s t u d i o d e estimulacin pancretica c o n s e c r e t i n a - c o l e c i s t o q u i n i n a .
y e l m a n e j o diagnsticoteraputico.
El diagnstico p u e d e hacerse a l o b s e r v a r s e c a l c i f i c a c i o n e s pancreticas e n la radiologa s i m p l e e n e l c o n t e x t o

de u n a c l n i c a c o m p a t i b l e o p o r T C a b d o m i n a l . La c o l a n g i o - R M y la CPRE s o n las p r u e b a s d e m a y o r e s p e c i f i -
c l n i c a , las c o m p l i c a c i o n e s
["J"]
El t r a t a m i e n t o es sintomtico d e l d o l o r c o n a n a l g e s i a y d e la m a l a digestin c o n s u p l e m e n t o s pancreticos. El

t r a t a m i e n t o quirrgico se reserva p a r a casos i n t r a t a b l e s o c u a n d o n o p u e d e descartarse m a l i g n i d a d .
Es u n p r o c e s o i n f l a m a t o r i o crnico d e l pncreas q u e c o n d u c e al d e s a r r o l l o d e lesiones fibrticas p e r m a n e n t e s

y a la prdida p r o g r e s i v a d e l parnquima e x o c r i n o y e n d o c r i n o . Puede aparecer tras brotes r e p e t i d o s d e p a n creatitis a g u d a o c o m o c o n s e c u e n c i a d e dao crnico. N o se c o n o c e c o n certeza la fisiopatologa d e l trastorno.
Se piensa q u e es d e b i d a a la precipitacin d e protenas e n los d u c t o s o b i e n a dao d i r e c t o d e l a l c o h o l sobre
el pncreas.
45.1. Etiologa
La causa ms f r e c u e n t e es el a l c o h o l i s m o crnico; menos habituales son las hereditarias, a u t o i n m u n i t a r i a s , t r o picales, obstructivas o el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o . U n 2 5 % son idiopticas.
45.2. Clnica
Los pacientes c o n pancreatitis crnica r e c i d i v a n t e t i e n e n sntomas idnticos a la pancreatitis aguda (MIR 0 0 - 0 1 ,
10). El d o l o r e s el sntoma p r i n c i p a l , c o n localizacin semejante a la d e la pancreatitis aguda.
El d o l o r p u e d e desencadenarse c o n los a l i m e n t o s , acabar p o r ser c o n s t a n t e o ser t a n grave q u e precise el uso
f r e c u e n t e d e narcticos. El d o l o r d i s m i n u y e a m e d i d a q u e e v o l u c i o n a la e n f e r m e d a d . Se necesita u n a prdida
de ms d e l 9 0 % d e la funcin e x o c r i n a d e l pncreas para q u e a p a r e z c a n manifestaciones d e maladigestin,
q u e p u e d e c o n d u c i r , entre otras manifestaciones, a m a r c a d a prdida d e peso ( q u e contrasta c o n la ausencia d e
a n o r e x i a ) , esteatorrea i m p o r t a n t e y dficit d e B
|2
( 4 0 % en alcohlicos) ( M I R 0 1 - 0 2 , 13). A l afectarse los islotes
pancreticos c o n el paso d e los aos p u e d e desarrollarse i n t o l e r a n c i a a la glucosa y diabetes m e l l i t u s (MIR 0 2 0 3 , 2 5 1 ) , q u e t i e n e m e n o s riesgo d e cetoacidosis y ms d e h i p o g l u c e m i a s . La trada tpica d e c a l c i f i c a c i o n e s
pancreticas, esteatorrea y diabetes a p a r e c e slo e n el 3 0 % d e los pacientes.
[7]
Preguntas
45.3. Diagnstico
MIR 03-04, 188, 1 9 0

MIR 02-03, 251
MIR 01-02, 13
M I R 0 0 - 0 1 , 1 0 , 11
MIR 98-99, 4 0
M I R 98-99F, 8
M I R 9 7 - 9 8 , 2, 1 8
El diagnstico se basa en la presencia d e u n a sintomatologa c o m p a t i b l e y unas alteraciones morfolgicas d e m o s trables m e d i a n t e tcnicas d e imagen ( e c o e n d o s c o p i a , CPRE, TC, RM) c o m o atrofia y c a l c i f i c a c i o n e s pancreticas
(Figura 134), as c o m o dilatacin d e l W i r s u n g . La visualizacin d e las c a l c i f i c a c i o n e s es diagnstica: p u e d e ser
suficiente c o n objetivarlas en Rx s i m p l e d e a b d o m e n ( 3 0 % ) , y si n o , recurrir a ecografa, o m e j o r an, p o r su gran
217

a
s e n s i b i l i d a d , a la TC a b d o m i n a l (MIR 03-04, 1 8 8 ; M I R 98-99, 4 0 ; MIR
Los p s e u d o q u i s t e s pancreticos tambin p r o d u c e n
97-98, 2; MIR 97-98, 18), la c o l a n g i o - R M , la CPRE o la e c o e n d o s c o p i a .
extrnseca, p r i n c i p a l m e n t e d e l estmago. La obstruccin d u o d e n a l
comprensin
d e la p a n c r e a t i t i s crnica p r o d u c e , d e f o r m a tpica, vmitos y d o lor a b d o m i n a l s u p e r i o r y prdida d e peso. Se d i a g n o s t i c a m e d i a n te u n trnsito g a s t r o d u o d e n a l , y el t r a t a m i e n t o consiste en reposo

a b d o m i n a l , S N G y NPT. Si la obstruccin persiste, es necesario
r e a l i z a r u n a gastroyeyunostoma.
P s e u d o q u i s t e pancretico (Vase el Captulo
Fstulas pancreticas. P u e d e n ser h a c i a el m e d i a s t i n o o h a c i a la
44).
c a v i d a d a b d o m i n a l , p r o d u c i e n d o ascitis y/o d e r r a m e p l e u r a l p a n creticos. La p a t o g e n i a se d e b e a u n a disrupcin d e l c o n d u c t o

pancretico p r i n c i p a l d u r a n t e el a t a q u e d e p a n c r e a t i t i s . Si la d i s rupcin es e n la cara a n t e r i o r d e l pncreas, se p r o d u c e
ascitis
pancretica, sin p e r i t o n i t i s , ya q u e las e n z i m a s pancreticas n o

estn a c t i v a d a s . La ascitis es i n d o l o r a . Se presenta c o m o a u m e n t o
p r o g r e s i v o e i n d o l o r o d e l v o l u m e n a b d o m i n a l . Es caracterstica la
ascitis m a s i v a , refractaria al t r a t a m i e n t o c o n diurticos. Suele ser
un lquido c l a r o y a m b a r i n o . Se d i a g n o s t i c a p o r la elevacin de la
amilasa en el lquido asctico. Puede elevarse tambin la b i l i r r u b i n a .
Si la disrupcin se p r o d u c e en la cara posterior, las secreciones se
d i r i g e n p o r el r e t r o p e r i t o n e o hacia el m e d i a s t i n o , p r o d u c i e n d o el
Figura 134. Calcificaciones pancreticas
d e r r a m e pleural pancretico, q u e n o d e b e ser c o n f u n d i d o c o n el d e r r a m e pleural i z q u i e r d o pequeo, q u e se p r o d u c e f r e c u e n t e m e n t e

en la pancreatitis aguda y q u e n o necesita t r a t a m i e n t o .
Los niveles de amilasa y lipasa son h a b i t u a l m e n t e n o r m a l e s . Puede h a -
T a m b i n se e l e v a n las cifras d e a m i l a s a en el lquido p l e u r a l .
ber a u m e n t o d e la fosfatasa a l c a l i n a y d e la b i l i r r u b i n a p o r colestasis
El t r a t a m i e n t o i n i c i a l es mdico, n e c e s i t a n d o , a veces, toracocente-
secundaria a inflamacin crnica a l r e d e d o r del coldoco.
sis y paracentesis. Son tiles los anlogos d e la somatostatina, c o m o

la octretida. Si el t r a t a m i e n t o mdico n o es e f e c t i v o , est i n d i c a d a
Existen varios p r o c e d i m i e n t o s q u e p u e d e n ser e m p l e a d o s para evaluar
la ciruga para l o c a l i z a r la fstula y realizar u n a " Y " d e Roux.
la funcin pancretica. Son tiles para establecer el diagnstico d e p a n -
Existen t a m b i n las fstulas a v i s c e r a s h u e c a s , s i e n d o la ms f r e -
creatitis crnica, para estratificar a los pacientes segn el grado d e afecta-
c u e n t e al c o l o n t r a n s v e r s o y ngulo e s p l n i c o d e l c o l o n , est-
cin y para c o m p r o b a r la efectividad del t r a t a m i e n t o . D e h e c h o para es-
m a g o , d u o d e n o y va b i l i a r . La h e m o r r a g i a es su sntoma ms
tablecer el diagnstico de pancreatitis crnica la prueba de funcin ms
f r e c u e n t e . S u e l e a s o c i a r s e a u n a b s c e s o . El t r a t a m i e n t o es quirr-
sensible es el e x a m e n de la secrecin pancretica tras estimulacin c o n

secretina o c o l e c i s t o q u i n i n a . Sin e m b a r g o , en la a c t u a l i d a d , se realiza en
gico.
pocos centros dada su c o m p l e j i d a d . Otras pruebas q u e se u t i l i z a n son la
Cualquier proceso b e n i g n o o m a l i g n o q u e afecta al pncreas puede

p r o d u c i r una t r o m b o s i s d e la vena esplnica por afectacin de la nti-
determinacin de grasa fecal, la elastasa fecal y el test del p a n c r e o l a u r y l .
ma venosa o compresin extrnseca, lo q u e p r o d u c e estasis sanguneo

y trombosis. La causa ms frecuente es el cncer de pncreas, seguido
de la pancreatitis crnica. M u c h a s veces es asintomtica. La consecuencia es una hipertensin portal izquierda c o n varices gstricas y
esofgicas.
La c o m p l i c a c i n ms f r e c u e n t e d e la t r o m b o s i s , es la h e m o r r a g i a
d i g e s t i v a . En u n 3 6 % a p a r e c e e s p l e n o m e g a l i a y en u n 2 6 % d o l o r
Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s d e la p a n c r e a t i t i s crnica s o n :
a b d o m i n a l i n t e r m i t e n t e . El m e j o r mtodo diagnstico es la angio-
grafa arterial en fase v e n o s a . Es necesaria u n a T C para descartar
O b s t r u c c i n del c o l d o c o . Existe u n a obstruccin p a r c i a l t r a n s i t o r i a d e l c o l d o c o d u r a n t e la p a n c r e a t i t i s a g u d a d e b i d o a la i n -
n e o p l a s i a , y la e n d o s c o p i a es til para d i a g n o s t i c a r y tratar las
flamacin y e d e m a pancretico, q u e cursa c o n e l e v a c i n d e la
v a r i c e s sangrantes. El t r a t a m i e n t o es la esplenectoma, e n los p a -
b i l i r r u b i n a e n sangre, q u e r e s u e l v e al c u r a r la p a n c r e a t i t i s .
cientes c o n t r o m b o s i s d e la v e n a esplnica sintomtica.
La estenosis d e l c o l d o c o s e c u n d a r i a a la p a n c r e a t i t i s crnica es
r e s u l t a d o d e la fibrosis e inflamacin r e p e t i d a . Son estrecheces l i sas y largas q u e afectan al c o l d o c o intrapancretico. La elevacin

d e la fosfatasa a l c a l i n a es la alteracin del l a b o r a t o r i o ms f r e -
A d e n o c a r c i n o m a pancretico. La p a n c r e a t i t i s crnica p r e d i s p o n e
al a d e n o c a r c i n o m a d e pncreas.
O t r o s . Pseudoaneurismas,
necrosis grasa subcutnea, d o l o r seo,
artritis y a u m e n t o del riesgo del cncer d e pncreas.
c u e n t e . Puede presentar d o l o r a b d o m i n a l e i c t e r i c i a . Puede c o m p l i c a r s e c o n u n a c o l a n g i t i s , e i n c l u s o llevar a u n a cirrosis b i l i a r

s e c u n d a r i a . P u e d e c o n f u n d i r s e fcilmente c o n estenosis m a l i g n a s .
La T C es el m e j o r mtodo d e e s t u d i o d e l pncreas y la c o l a n g i o grafa es la p r u e b a d e f i n i t i v a para d e l i m i t a r el rbol b i l i a r . Est
i n d i c a d a la ciruga en los pacientes sintomticos, m e d i a n t e u n a
derivacin b i l i a r d e e l e c c i n .
Obstruccin duodenal. La obstruccin d u o d e n a l ms comn es d e b i -
45.5. Tratamiento
Etiolgico
da al cncer d e cabeza de pncreas y es infrecuente en las pancreatitis

crnicas. La obstruccin pilrica es casi generalizada en las situacio-
Se d e b e r e c o m e n d a r a los pacientes a b a n d o n a r la ingesta enlica y el
nes d e inflamacin pancretica por flemn o absceso, y es transitoria.
c o n s u m o d e t a b a c o . A m b o s se han r e l a c i o n a d o c o n una peor e v o l u -
218
c i n d e la e n f e r m e d a d y u n m a y o r n m e r o d e b r o t e s d e p a n c r e a -
TCNICAS
titis.
Derivativas
En c a s o d e d o l o r se u t i l i z a n analgsicos, a u n q u e p a r a e l d o l o r i n -
pancreatectoma i z q u i e r d a
nistracin d e p r e p a r a c i o n e s d e e n z i m a s p a n c r e t i c o s , si h a y e s t e a -
o corporocaudal
Resectivas
Las n u e v a s c p s u l a s c o n e n z i m a s t i e n e n u n a c u b i e r t a d e p r o t e c -
o c o n preservacin plrica
cabeza
En p a n c r e a t i t i s localizadas
en c u e r p o y cola
Afectacin d e la cabeza
sin dilatacin d e l W i r s u n g
(MIR98-99F,8)
c o n preservacin d u o d e n a l
(Beger o Berna)
d i a n t e el c o n t r o l d e l p e s o , parmetros n u t r i c i o n a l e s y v a l o r a c i n
Reseccin l i m i t a d a cabeza
d e sntomas. T a m b i n p u e d e n ser e m p l e a d a s c o m o a n a l g e s i a , y a
cretica.
Cabeza: DPC clsica ( W h i p p l e )
En desuso, n o t r a t a la
(Traverso) o reseccin cabeza
c i n f r e n t e a l c i d o . La r e s p u e s t a a l t r a t a m i e n t o se e v a l u a r m e -
q u e a l i v i a n e l d o l o r a l r e d u c i r d e f o r m a i n d i r e c t a la s e c r e c i n p a n -
de Partington-Rochelle
Cuerpo-cola:
t r a t a b l e p u e d e n e c e s i t a r s e ciruga ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 ) . Es til la a d m i torrea.
Pancretico-yeyunostoma
INDICACIONES
Afectacin d e la cabeza
y derivacin pancretica:
c o n dilatacin d e l W i r s u n g
P u e s t o w o Frey
d e f o r m a difusa (si la
Mixtas
estenosis es corta
y p r o x i m a l , se p r e f i e r e
colocar sfenf p o r CPRE)
D e b e n e v i t a r s e los anticidos q u e l l e v e n c a l c i o y m a g n e s i o p o r q u e
(MIR 0 3 - 0 4 , 1 9 0 ) .
se u n e n a las grasas y e m p e o r a n su a b s o r c i n .
Pancreatectoma t o t a l
Los p s e u d o q u i s t e s q u e a p a r e c e n e n las a g u d i z a c i o n e s d e la p a n -
Otras
c r e a t i t i s c r n i c a n e c e s i t a n ciruga c o n m u c h a ms f r e c u e n c i a p o r el
riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s .
Fracaso d e t o d o l o a n t e r i o r
o d e l 9 0 % c o n preservacin
o e n p a n c r e a t i t i s extensas
d u o d e n a l y esplnica y
sin dilatacin d e l
a u t o t r a s p l a n t e d e islotes
c o n d u c t o pancretico
Tabla 89. Tcnicas quirrgicas e n la p a n c r e a t i t i s crnica
Quirrgico
El t r a t a m i e n t o de la pancreatitis crnica es bsicamente mdico (MIR
0 0 - 0 1 , 1 1 ) . Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o quirrgico s o n :
D o l o r persistente e i n c o n t r o l a b l e c o n mrficos, f r e c u e n t e m e n t e r e l a c i o n a d o c o n m a l d r e n a j e d e l W i r s u n g (por obstruccin o estenosis). Es la indicacin ms frecuente.
Ictericia o b s t r u c t i v a .
I m p o s i b i l i d a d para descartar u n cncer subyacente.
Complicaciones.
Los o b j e t i v o s p r i m o r d i a l e s d e la ciruga d e la pancreatitis crnica son

a l i v i a r el d o l o r y preservar la funcin e n d o c r i n a y e x o c r i n a . P r e v i a m e n te a la ciruga, d e b e realizarse u n a TC y CPRE. La eleccin d e la tcnica
d e p e n d e d e la localizacin d e l f o c o d e pancreatitis y del tamao del
c o n d u c t o pancretico (MIR 03-04, 190).
Las distintas tcnicas quirrgicas se p u e d e n ver e n la T a b l a 8 9 y Figura
135.
A b l a c i n d e la t r a n s m i s i n n e u r o n a l . En g e n e r a l , l o s r e s u l t a d o s
s o n s a t i s f a c t o r i o s e n l o s p r i m e r o s seis m e s e s , p e r o su e f e c t i v i d a d
d i s m i n u y e c o n el t i e m p o . H a y dos m o d a l i d a d e s : b l o q u e o o neurolisis d e l p l e x o celaco p o r e c o e n d o s c o p i a y esplenectoma to-
Figura 135. Pancretico-yeyunostoma d e P a r t i n g t o n - R o c h e l l e
racoscpica.
V a r n d e 6 0 a o s , b e b e d o r d e m s d e 1 0 0 g/da d e a l c o h o l d e s d e l o s 2 0 a o s , c o n
1)
c u a d r o s r e c u r r e n t e s d e d o l o r p o s p r a n d i a l i n t e n s o e n piso a b d o m i n a l s u p e r i o r d e r e -
2)
D i s m i n u i r la i n g e s t a d e grasas y p r o t e n a s .
cho, desde hace 1 0 aos. D u r a n t e estos episodios, la determinacin de e n z i m a s pan-
3)
A u m e n t a r la d o s i s d e e n z i m a s p a n c r e t i c a s , s u s p e n d i e n d o l a a l c a l i n i z a c i n d e l
4)
D i l a t a c i n p o r v a e n d o s c p i c a e i n s t a l a c i n d e prtesis e n e l c o n d u c t o d e
creticas en sangre son normales. L a T C a b d o m i n a l muestra m i c r o c a l c i f i c a c i o n e s en

la p o r c i n c e f l i c a d e l p n c r e a s , s i n o t r o s h a l l a z g o s . L a p a n c r e a t o g r a f a
retrgrada
m e d i o intestinal.
e n d o s c p i c a m u e s t r a e s t e n o s i s d e l c o n d u c t o d e W i r s u n g a n i v e l c f a l o - c o r p o r a l . El
e n f e r m o h a d e j a d o e l a l c o h o l h a c e 3 a o s y est e n t r a t a m i e n t o c o n r e e m p l a z a m i e n to e n z i m t i c o , a l c a l i n o s y 6 0 m g d e s u l f a t o m r f i c o a l d a . C u l d e l o s p r o p u e s t o s
sera el t r a t a m i e n t o m s a d e c u a d o ?
A u m e n t a r al d o b l e el t r a t a m i e n t o analgsico.
Wirsung.
5)
Duodenopancreatectoma ceflica c o n preservacin pilrica.
M I R 98-99F, 8; RC: 5
219

a
U n a l c o h l i c o d e 5 2 aos v i e n e p r e s e n t a n d o d e s d e h a c e c u a t r o e p i s o d i o s repe-
1)
U n a determinacin d e grasa f e c a l .
tidos, c o n f r e c u e n c i a c r e c i e n t e , de dolor epigstrico
e i r r a d i a d o a e s p a l d a ; l-
2)
N o hara n i n g u n a p r u e b a m s .
t i m a m e n t e , el d o l o r e s d i a r i o , i n m e d i a t a m e n t e t r a s l a i n g e s t a . H a p e r d i d o u n o s
3)
U n a prueba secretoria c o n secretina.
diez kilos de peso en cuatro aos. Seala que sus h e c e s son muy abundantes,
4)
U n a colangiopancreatografa
g r a s i e n t a s , e s p u m o s a s y f l o t a n s o b r e el a g u a . E n u n a p l a c a s e v e n c a l c i f i c a c i o n e s
5)
Una TC de a b d o m e n alto.
a n m a l a s e n el a b d o m e n s u p e r i o r . Q u p r u e b a h a r a , a c o n t i n u a c i n , p a r a c o m p l e t a r el d i a g n s t i c o ?
220
M I R 9 8 - 9 9 , 4 0 ; RC: 2
endoscpica.
TUMORES DEL PNCREAS EXOCRINO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es u n t e m a p o c o p r e g u n t a d o ,
[~~)
pero que ocasionalmente

aparece, e s p e c i a l m e n t e los
[~2~|
t u m o r e s d e pncreas e x o c r i n o .
El a d e n o c a r c i n o m a d u c t a l d e pncreas c o n s t i t u y e u n t u m o r d e e l e v a d a m o r t a l i d a d .
La c l n i c a es tarda, s i e n d o ms f r e c u e n t e el sndrome c o n s t i t u c i o n a l y el d o l o r epigstrico. La i c t e r i c i a slo
a p a r e c e e n los d e c a b e z a pancretica.
[~3~|
El t r a t a m i e n t o es quirrgico e n los casos resecables c o n duodenopancreatectoma ceflica e n los d e c a b e z a ,

a m p u l a r e s o p e r i a m p u l a r e s . En c a s o d e i r r e s e c a b i l i d a d , p a l i a t i v o y d e s c o m p r e s i v o d e la va b i l i a r .
46.1. Neoplasias qusticas

Suelen presentarse c o m o d o l o r a b d o m i n a l (lo ms frecuente), masa, ictericia, prdida d e peso, dispepsia o h e m o r r a g i a , d e p e n d i e n d o d e la localizacin y el tamao.
D e b e hacerse el diagnstico d i f e r e n cial c o n el p s e u d o q u i s t e pancretico,
q u e es difcil si n o existe el a n t e c e d e n t e d e pancreatitis.
La ecografa muestra
la naturaleza
qustica d e la masa en e s t u d i o , pero

el m e j o r mtodo diagnstico es la TC
y la e c o e n d o s c o p i a (Figura 1 3 6 ) .
En
general,
todas
las
neoplasias
qusticas pancreticas, salvo el m i croqustico, d e b e n
ser tratadas
de
f o r m a agresiva p o r su p o t e n c i a l m a l i g n o m e d i a n t e reseccin c o m p l e t a ,
ya q u e esta se acompaa d e b u e n o s
resultados.
Benignas
Neoplasia intraductal mucinosa papilar
Se trata d e u n t u m o r p r o d u c t o r d e m u c i n a , q u e c r e c e hacia la l u z de los c o n d u c t o s . En u n t e r c i o d e estas lesiones
CED
Preguntas
M I R 0 8 - 0 9 , 5, 1 4 2
MIR 06-07, 2 5 7
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6
MIR 99-00F, 17, 2 2
MIR 97-98, 19
precursoras se desarrolla u n a d e n o c a r c i n o m a invasor. Es u n a e n t i d a d d i a g n o s t i c a d a cada v e z c o n ms f r e c u e n c i a . Es ms f r e c u e n t e en u n p r o m e d i o d e e d a d d e 65 aos y la mayora se l o c a l i z a n e n la c a b e z a del pncreas.

En u n 3 0 % d e los casos es m a l i g n o , q u e se e v i d e n c i a p o r invasin d e la cpsula. Puede i n v a d i r l o c a l m e n t e ,
s i e n d o menos frecuente la aparicin d e metstasis. Su diagnstico se basa e n la realizacin d e u n a PAAF g u i a d a
por e c o e n d o s c o p i a . El t r a t a m i e n t o es la extirpacin quirrgica. La s u p e r v i v e n c i a g l o b a l a los c i n c o aos est e n
t o r n o al 6 0 % .
221

a
Gstoadenoma seroso
T a m b i n l l a m a d o microqustico, s u e l e n ser mltiples q u i s t e s p e queos d e hasta 2 c m d e dimetro, q u e al c o r t e t i e n e n a s p e c t o d e
esponja o panal de abeja, recubiertos de epitelio plano o c u b o i d a l ,
c o n u n caracterstico depsito i n t r a c e l u l a r d e s u s t a n c i a glucognica.
La Rx p u e d e mostrar u n a s p e c t o e s t r e l l a d o . D e f o r m a caracterstica,
c o n t i e n e n u n lquido c l a r o y p o c o espeso. N o t i e n e n p o t e n c i a l m a l i g n o . Su diagnstico se basa en la realizacin d e u n a PAAF g u i a d a p o r
ecoendoscopia.
Cistoadenoma mucinoso
M s f r e c u e n t e e n m u j e r e s , s u e l e n ser l e s i o n e s m u l t i l o c u l a r e s y p a p i l a r e s d e a s p e c t o t a b i c a d o p o r la p r e s e n c i a d e e x c r e c e n c i a s p a p i lares v e g e t a n t e s , r e c u b i e r t a s p o r c l u l a s c i l i n d r i c a s y c a l i c i f o r m e s .
Suele localizarse en c u e r p o y cola.
Figura 137. C a r c i n o m a e n cabeza d e pncreas {flecha blanca)
La Rx s i m p l e t i e n e a s p e c t o d e c a s c a r a d e h u e v o . C o n t i e n e n u n
c o n el eje m e s o p o r t a l (flecha
que contacta
amarilla)
l q u i d o m u c o i d e t u r b i o d e c o l o r m a r r n . Su d i a g n s t i c o se basa e n
la r e a l i z a c i n d e u n a P A A F g u i a d a p o r e c o e n d o s c o p i a . H a s t a u n
8 0 % contienen zonas o pueden evolucionar a cistoadenocarcinom a , p o r l o q u e d e b e n ser e x t i r p a d o s .
Clnica
El signo ms f r e c u e n t e y p r e c o z es la prdida d e peso. El sntoma ms
Malignas
f r e c u e n t e es d o l o r epigstrico s o r d o , constante, c o n irradiacin a d o r s o ,

q u e se acenta en s u p i n o y m e j o r a al f l e x i o n a r el t r o n c o hacia a d e l a n te. Los d e cabeza d e pncreas presentan la trada clsica d e prdida d e
Cistoadenocarcinoma
peso, d o l o r a b d o m i n a l e i c t e r i c i a , f a l t a n d o esta ltima en los d e c u e r p o

y cola (MIR 08-09, 5, 142).
Suele p r e s e n t a r s e c o m o u n f o c o d e m a l i g n i d a d d e n t r o d e u n c i s t o a d e n o m a m u c i n o s o . S u e l e n ser t u m o r e s g r a n d e s d e 2 0 - 3 0 c m q u e
En la exploracin, los pacientes p u e d e n presentar u n a vescula p a l p a -
p r e s e n t a n metstasis e n u n 3 5 % en el diagnstico. D e b e n e x t i r p a r -
b l e (signo d e Courvoisier-Terrier p o s i t i v o ) , signo q u e n o existe en la
se, y a q u e p r e s e n t a n b u e n a s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o aos ( M I R
colecistitis ni en la p e r i t o n i t i s (MIR 99-00F, 1 7). Puede aparecer t r o m -
99-00F, 22).
b o f l e b i t i s m i g r a t o r i a recurrente (Trousseau).
La obstruccin d e la vena esplnica p o r el t u m o r p u e d e p r o d u c i r esp l e n o m e g a l i a e hipertensin portal selectiva c o n varices gstricas y
46.2. Carcinoma de pncreas
esofgicas.
C o n s t i t u y e el t u m o r p e r i a m p u l a r ms f r e c u e n t e . Es el cncer ms letal
Diagnstico
q u e existe y su i n c i d e n c i a a u m e n t a c o n la e d a d . La localizacin ms
f r e c u e n t e es la cabeza de pncreas y suele tener u n tamao al d i a g nstico d e unos 5 c m , mientras q u e los d e c u e r p o y c o l a suelen ser
T C . D i a g n o s t i c a la masa y h a c e el e s t u d i o de extensin. Es la p r u e b a
d e eleccin.
mayores (Figura 1 3 7 ) .
Estudio gastroduodenal. Permite detectar compresin, d e s p l a z a -
El t i p o histolgico ms f r e c u e n t e es el a d e n o c a r c i n o m a d u c t a l (75-
m i e n t o e invasin d e estructuras vecinas (signo del 3 i n v e r t i d o ) q u e
9 0 % ) . P r o d u c e extensin l o c a l a las e s t r u c t u r a s v e c i n a s y metstasis
tambin p u e d e verse en las pancreatitis.
a g a n g l i o s linfticos e hgado. La m a y o r a t i e n e metstasis al d i a g -
Ecografa. D i a g n o s t i c a lesiones mayores d e 2 c m y d e t e r m i n a el
n o s t i c o , q u e s o n ms f r e c u e n t e s e n hgado, s e g u i d o d e los g a n -
estado d e la va b i l i a r y la e x i s t e n c i a d e metstasis hepticas. A c t u a l -
g l i o s linfticos r e g i o n a l e s , p e r i t o n e o y p u l m o n e s . La etiologa se
m e n t e , la ecografa endoscpica p u e d e detectar t u m o r e s d e m e n o s
desconoce,
de 2 c m y es m u y til para valorar r e s e c a b i l i d a d . A s i m i s m o p e r m i t e
p e r o e x i s t e e s t r e c h a relacin c o n el t a b a q u i s m o y la
p a n c r e a t i t i s c r n i c a . Se h a n d e s c r i t o o t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o c o m o
la realizacin d e u n a PAAF para o b t e n e r m a t e r i a l citolgico. La eco-
la d i a b e t e s m e l l i t u s y colecistectoma p r e v i a , p e r o su i m p o r t a n c i a
grafa p o r l a p a r o s c o p i a es til en el diagnstico d e extensin.
est an p o r a c l a r a r .
C P R E . Test sensible, pero p o c o especfico. Puede verse el signo del

" d o b l e c o n d u c t o " . Permite, adems, realizar citologa del j u g o p a n -
RECUERDA
El t u m o r p e r i a m p u l a r ms f r e c u e n t e es el a d e n o c a r c i n o m a d u c t a l d e
c a b e z a d e pncreas.
222
cretico. A l g u n o s l o c o n s i d e r a n el m e j o r mtodo diagnstico del

cncer d e pncreas, ya q u e p e r m i t e d i f e r e n c i a r l o d e la pancreatitis
crnica f o c a l , pero otros e s t i m a n q u e la resonancia magntica c u m p l e m e j o r esta tarea.
M a r c a d o r e s tumorales (sobre todo C A 19-9) (MIR 0 6 - 0 7 , 2 5 7 ) , q u e
TCNICA : R E S E C C I N DE C A B E Z A D E L P N C R E A S J U N T O AL D U O D E N O
son p o c o sensibles e inespecficos, p e r o t i e n e n v a l o r pronstico y
Y RECONSTRUCCIN CON ASA DE YEYUNO. TRES ANASTOMOSIS
u t i l i d a d en el s e g u i m i e n t o .
1.
Pancreaticoyeyunal
2.
Hepaticoyeyunal
3.
Tratamiento
D u o d e n o y e y u n a l (si preservacin pilrica) o g a s t r o y e y u n a l (si tcnica clsica)
La p r e s e r v a c i n pilrica e v i t a el reflujo biliar y m e j o r a la nutricin d e l p a c i e n t e , p e r o

p r o d u c e u n retraso e n el v a c i a m i e n t o gstrico j u n t o c o n u n m e n o r m a r g e n d e reseccin
La r e s e c a b i l i d a d t u m o r a l se v a l o r a m e d i a n t e TC h e l i c o i d a l c o n contras-
Tabla 9 1 . Intervencin d e W i p p l e
te (Tabla 9 0 ) .
-
No s e p o d r o p e r a r a q u e l l o s t u m o r e s q u e p r e s e n t e n :
Pancreatectoma
total.
En c a r c i n o m a s multicntricos. D e j a i m -
portantes secuelas metablicas.
Afectacin l o c o r r e g i o n a l metastsica p o r va p o r t a l :
- Metstasis hepticas mltiples o m a y o r e s d e 1,5 c m

- Metstasis g a n g l i o n a r e s macroscpicas
- Carcinomatosis peritoneal
Invasin vascular
Pancreatectoma
distal.
En t u m o r e s d e c u e r p o y c o l a .
Tumores irresecables. El t r a t a m i e n t o es p a l i a t i v o (generalmente c o n

confirmacin histolgica). Las o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o estndar s o n :
- A r t e r i a l : afectacin d e arteria mesentrica superior, t r o n c o celaco
y arteria heptica
- Venosa: c o n t a c t o d e l t u m o r c o n la v e n a p o r t a s u p e r i o r al 5 0 %
Quimioterapia con gemcitabina o gemcitabina y erlotinib (inhib i d o r la a c t i v i d a d de la tirosina-cinasa d e los HER1).
E n f e r m e d a d extraheptica
P r o c e d i m i e n t o s q u e a l i v i a n el d o l o r (por e j e m p l o , b l o q u e o celac o o intrapleural) y a p o y o teraputico.
Tabla 9 0 . E s q u e m a d e los criterios d e i r r e s e c a b i l i d a d
A n a s t o m o s i s o derivacin quirrgica b i l i o d i g e s t i v a ( g e n e r a l m e n te si se d e s c u b r e la i r r e s e c a b i l i d a d en el acto quirrgico), c o l o c a cin percutnea radiolgica o endoscpica d e prtesis biliares.
En funcin d e estos criterios se d i s t i n g u e n tres grupos d e pacientes:
O p c i o n e s de t r a t a m i e n t o bajo evaluacin clnica:
T u m o r e s resecables (no necesitan confirmacin histolgica). S u p o nen el 1 0 - 2 0 % . En estos casos, la ciruga es p o t e n c i a l m e n t e c u r a t i -
>
va, pudindose realizar:

-
Duodenopancreatectoma
Ensayos clnicos q u e evalan nuevos frmacos a n t i c a n c e r o sos solos o en combinacin c o n q u i m i o t e r a p i a .
ceflica (operacin d e W h i p p l e ) . Es el
El drenaje b i l i a r en caso d e i c t e r i c i a n o se d e b e i n d i c a r d e f o r m a
t r a t a m i e n t o d e eleccin para t u m o r e s d e la cabeza del pncreas,

a m p u l o m a s y t u m o r e s p e r i a m p u l a r e s . Presentan u n a
sistemtica, q u e d a n d o reservado a las siguientes situaciones:
elevada
>
m o r b i l i d a d ( h e m o r r a g i a , fstula pancretica) (MIR 00-01 F, 1 6 ;
Preoperatorio: si existe colangitis, ictericia d e larga evolucin o

demora quirrgica (por e j e m p l o , por tratamiento neoadyuvante).
M I R 9 7 - 9 8 , 19) (Figura 1 3 8 y Tabla 9 1 ) .
>
Paliativo.
Tratamiento coadyuvante a la ciruga. El e m p l e o c o n j u n t o d e rad i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a p e r m i t e d i s m i n u i r el d o l o r y m e j o r a r la

s u p e r v i v e n c i a en algunos pacientes.
-
A d y u v a n t e : existe poca e v i d e n c i a para r e c o m e n d a r su uso pero

se usa la q u i m i o r r a d i o t e r a p i a n o r m a l m e n t e en t o d o s los p a c i e n tes s o m e t i d o s a reseccin c u r a t i v a .
Neoadyuvante:
podra a u m e n t a r la r e s e c a b i l i d a d o desestimar
para ciruga los casos d e progresin.
Pronstico
La mayora f a l l e c e n antes del ao, y slo u n 1 0 - 2 0 % d e los resecados
(con intencin curativa) s o b r e v i v e n a los c i n c o aos. D e f o r m a g l o b a l ,
s o b r e v i v e n el 0 , 5 % d e los pacientes al c a b o d e d i e z aos.
trmino-terminal
Q
Figura 138. Duodenopancreatectoma ceflica (operacin d e W h i p p l e )
c o n preservacin pllrlca
RECUERDA
Las d e r i v a c i o n e s b i l i a r y d i g e s t i v a estn i n d i c a d a s c o m o t r a t a m i e n t o p a l i a t i v o en t u m o r e s irresecables.
223

a
U n e n f e r m o c o n i c t e r i c i a p r o g r e s i v a , i n d o l o r a ( b i l i r r u b i n a total 8 mg/dl) e s d i a g n o s -
2)
t i c a d o d e m a s a p e r i a m p u l a r c o n P A A F p o s i t i v a p a r a c l u l a s m a l i g n a s . El e s t u d i o d e
3)
Duodenopancreatectoma total,
e x t e n s i n es n e g a t i v o . C u l d e b e s e r la o p c i n t e r a p u t i c a m s a c o n s e j a b l e , d e las
4)
Duodenopancreatectoma ceflica,
siguientes?
5)
Derivacin biliodigestiva.
1)
RC: 4
224
D r e n a j e externo, nutricin parenteral y continuar el estudio.
I n s t a l a c i n d e prtesis e x p a n s o r a t r a n s t u m o r a l .
47.
CICATRIZACIN
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
(T~)
Este n o es u n t e m a i m p o r t a n t e ,
p e r o es c o n v e n i e n t e
a l g u n o s Aspectos
conocer
rjj
esenciales.
El c i e r r e p o r s e g u n d a intencin d e las heridas est i n d i c a d o e n h e r i d a s sucias y m o r d e d u r a s .

A l g u n o s f a c t o r e s generales a f e c t a n a la cicatrizacin: e d a d y e s t a d o n u t r i t i v o , t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s ,
citotxicos o r a d i a c i o n e s i o n i z a n t e s , d i a b e t e s , shock,
n e o p l a s i a s p r e e x i s t e n t e s e i n s u f i c i e n c i a heptica.
47.1. Fisiologa de la cicatrizacin

La reparacin d e las heridas presenta u n a serie d e c a m b i o s qumicos, morfolgicos y fsicos q u e dan c o m o resultado la formacin del t e j i d o c i c a t r i c i a l .
Fase inflamatoria. Es la respuesta i n i c i a l a la lesin. La i n t e n s i d a d y duracin estn relacionadas c o n el g r a d o

d e contaminacin y dao tisular. Despus d e u n a vasoconstriccin transitoria se p r o d u c e u n a vasodilatacin,
a u m e n t o d e la p e r m e a b i l i d a d capilar y migracin de clulas i n f l a m a t o r i a s . Esta respuesta i n f l a m a t o r i a est
m e d i a d a p o r la liberacin d e c i n i n a s , h i s t a m i n a y prostaglandinas.
Epitelizacin. C o m i e n z a a las 2 4 horas d e la lesin, c o n migracin d e clulas d e la capa basal d e la e p i d e r mis hacia la h e r i d a .
Fase celular o de neoformacin vascular. I n i c i o a las 48-72 horas. Clulas m e s e n q u i m a l e s p l u r i p o t e n c i a l e s

de a l r e d e d o r d e los vasos m i g r a n hacia la h e r i d a y se t r a n s f o r m a n en f i b r o b l a s t o s . Factores liberados p o r
plaquetas y macrfagos i n d u c e n a la neovascularizacin (MIR 06-07, 1 3 2 ) .
Fase proliferativa y de sntesis de colgeno. D e s d e el 5. da hasta la 3. semana, se p r o d u c e una sntesis aca
tiva d e colgeno y sustancia f u n d a m e n t a l (proteoglucanos). O c u r r e contraccin d e la herida p o r el d e s a r r o l l o

de m i o f i b r o b l a s t o s a partir d e los f i b r o b l a s t o s .
Fase de remodelado. P r e d o m i n a tras la 2 . - 3 . semana. E q u i l i b r i o entre la formacin d e colgeno y su desa
truccin p o r la a c t i v i d a d d e la colagenasa. H a y u n i n c r e m e n t o p r o g r e s i v o d e la fuerza y resistencia d e la

c i c a t r i z , a u n q u e n u n c a llegar a a l c a n z a r la c a p a c i d a d del t e j i d o n o l e s i o n a d o (MIR 98-99F, 2 5 1 ) .
Todos estos procesos estn i n f l u i d o s en duracin y secuencia p o r la salud del p a c i e n t e , estado n u t r i c i o n a l e
intervencin mdica. Lo ms n o v e d o s o : modulacin d e la reparacin d e las heridas c o n factores d e c r e c i m i e n t o
(MIR 0 6 - 0 7 , 132), el EGF, q u e es c o n o c i d o tambin c o n el n o m b r e d e urogastrona, y a c t u a l m e n t e est d i s p o n i b l e
c o m o EGF r e c o m b i n a n t e . En los ltimos aos se han v e n i d o a c u m u l a n d o m u c h a s e v i d e n c i a s
experimentales
acerca d e q u e el EGF p u e d e e s t i m u l a r el proceso d e reparacin d e heridas, f u n d a m e n t a l m e n t e las traumticas y

posquirrgicas, erosiones corneales, lceras, queratitis y a u m e n t o de la resistencia d e tensin d e la c i c a t r i z . Este
efecto c i c a t r i z a n t e se debe a su accin mitognica sobre clulas epiteliales y fibroblastos. Las clulas dianas del
EGF las c o n s t i t u y e n aquellas derivadas del e c t o d e r m o , tales c o m o crnea, e p i d e r m i s , hgado, pncreas, etc. Su
efecto biolgico consiste en la modulacin de la proliferacin celular p o r m e d i o d e la activacin del receptor
tirosina-cinasa del EGF y la protena-cinasa C.
GD
Preguntas
- MIR 06-07, 132

MIR 00-01, 17
-MIR98-99F,
251
47.2. Tipo de cicatrizacin

Por p r i m e r a intencin. O c u r r e en aquellas heridas l i m p i a s en las q u e se p r o d u c e u n a aproximacin i n m e d i a t a
c o n sutura.
225

a
Por s e g u n d a i n t e n c i n . H a y u n a c i c a t r i z a c i n espontnea. La e p i -
Se a a d e al t r a t a m i e n t o quirrgico, antibiticos y p r o f i l a x i s antitet-
t e l i z a c i n se e x t i e n d e u n o s milmetros s o b r e la h e r i d a a b i e r t a .
nica.
Por t e r c e r a intencin (cierre p r i m a r i o diferido). O c u r r e c u a n d o u n a
C i e r r e por t e r c e r a intencin o sutura p r i m a r i a diferida (vase Figura
h e r i d a se cierra despus de u n p e r i o d o d e cicatrizacin s e c u n d a r i a
139) En heridas q u e no se s u t u r a n i n m e d i a t a m e n t e por el riesgo d e
(Figura 1 3 9 ) .
infeccin, d e j a n d o q u e c i c a t r i c e n p o r s e g u n d a intencin d u r a n t e 4-5

das. Si, tras este t i e m p o , se c o n s i d e r a q u e el riesgo de infeccin ha
d i s m i n u i d o , se p r o c e d e a u n a escisin o F r i e d r i c h (extirpacin de 2
m m o ms de b o r d e cutneo) y sutura (MIR 0 0 - 0 1 , 1 7).
El t r a t a m i e n t o d e las h e r i d a s c o m p l e j a s , s u p o n e e n la mayora d e
casos u n a e v o l u c i n trpida y p r o l o n g a d a . Por e l l o , se estn e n sayando
d i v e r s o s mtodos d e t r a t a m i e n t o p a r a p o d e r a c e l e r a r
el
p r o c e s o n a t u r a l d e c i c a t r i z a c i n . La a p l i c a c i n d e presin n e g a t i v a
(Sistema V A C ) (Figura 1 4 0 ) s o b r e el l e c h o d e u n a h e r i d a ha d e m o s trado, tanto e x p e r i m e n t a l c o m o clnicamente, q u e ayuda a e l i m i n a r
el lquido e x t r a v a s c u l a r , m e j o r a n d o la perfusin c a p i l a r , la o x i g e n a c i n , el a p o r t e d e n u t r i e n t e s y f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o t i s u l a r , c o n la
consiguiente aceleracin del c r e c i m i e n t o del t e j i d o de granulacin.
D i s m i n u y e a d e m s , la c a r g a b a c t e r i a n a y su e f e c t o n o c i v o s o b r e la
granulacin.
Figura 140. Sistema VAC s o b r e h e r i d a d e evolucin trpida e n el trax
Figura 139. Cierre p o r tercera intencin. Se suele usar m a t e r i a l protsico,

mallas, en las heridas d e la p a r e d a b d o m i n a l
47.3. Tratamiento de las heridas
47.4. Factores que afectan

a la cicatrizacin
Factores locales
-
Riego sanguneo.
Infeccin.
C i e r r e primario o por primera intencin. Sutura i n m e d i a t a de la h e r i -
Tamao de la h e r i d a .
da. En heridas c o n mnima contaminacin bacteriana, h e m o r r a g i a c o n -
M a l a tcnica: suturas a tensin, m o v i l i d a d excesiva,
espacios
m u e r t o s , restos necrticos.
t r o l a b l e y sin t e j i d o necrtico ni cuerpos extraos.

-
Aplicacin de m e d i c a m e n t o s y sustancias qumicas en la h e r i d a .
C i e r r e por segunda intencin. N o se sutura la herida y se deja q u e

c i c a t r i c e espontneamente. Est i n d i c a d o e n :
Heridas muy contaminadas.
C u a n d o el t r a t a m i e n t o se ha d e m o r a d o ms de 6-8 horas.
C u a n d o hay trayectos m u y irregulares.
Factores generales
-
Edad, estado n u t r i t i v o , dficit d e v i t a m i n a s (C, A) y o l i g o e l e m e n tos (cobre, h i e r r o , z i n c ) .
C o r t i c o i d e s , citotxicos (la q u i m i o t e r a p i a debera

p o r lo m e n o s 4-7 das despus d e la operacin),
M o r d e d u r a s h u m a n a s y de a n i m a l e s c o n t r a t a m i e n t o antibitico
ionizantes.
(amoxicilina-cido clavulnico).
-
Diabetes (mayor riesgo en pacientes mal c o n t r o l a d o s ) , sep-
En estos casos se d e b e r e a l i z a r d e s b r i d a m i e n t o , e l i m i n a n d o esfacelos
sis, u r e m i a , shock,
y c u e r p o s extraos y, si p r o c e d e , d r e n a j e d e c o l e c c i o n e s p u r u l e n t a s .
ptica.
226
retrasarse
radiaciones
neoplasias preexistentes, insuficiencia he-
47.5. Cicatrizacin patolgica
RECUERDA
El q u e l o i d e es ms f r e c u e n t e e n z o n a p r e e s t e r n a l y e s p a l d a e n la raza
n e g r a . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es mdico-tpico.
Cicatriz hipertrfica. Surge por u n desarrollo excesivo d e miofibroblastos, q u e c o n l l e v a una t e n d e n c i a a la retraccin y tiene importantes repercusiones funcionales. Suele diferenciarse del q u e l o i d e en q u e n o sobre-
C i c a t r i z dolorosa. D o l o r d e b i d o a la formacin d e n e u r o m a s . Se tratan
pasa los lmites d e la cicatriz. El t r a t a m i e n t o consiste en una Z-plastia.
c o n infiltracin d e anestsicos locales y, si n o se resuelve, se p u e d e

practicar u n a simpatectoma.
Q u e l o i d e . C i c a t r i z e x u b e r a n t e p o r exceso d e colgeno, q u e rebasa los

sana. Se c o n s i d e r a u n t u m o r b e n i g n o . Son ms fre-
l c e r a s c i c a t r i z a l e s r e b e l d e s . C u a n d o la p r o l i f e r a c i n d e l t e j i -
cuentes en regin preesternal y espalda, as c o m o en sujetos d e raza
lmites d e la piel
d o c o n j u n t i v o e s t r a n g u l a la f o r m a c i n d e y e m a s v a s c u l a r e s , p r o -
negra. D a d a su gran t e n d e n c i a a la r e c i d i v a tras ciruga, se intentan
d u c i e n d o i s q u e m i a . En s i t u a c i o n e s p r o l o n g a d a s , p u e d e l l e g a r a
t r a t a m i e n t o s c o n s e r v a d o r e s m e d i a n t e infiltracin intralesional d e tria-
p r o d u c i r s e un c a r c i n o m a epidermode cutneo, q u e en el caso
m c i n o l o n a , presoterapia, lminas d e s i l i c o n a , c o l c h i c i n a o r a l , etc. Si la
d e las c i c a t r i c e s p o s q u e m a d u r a , r e c i b e e l n o m b r e d e l c e r a d e
respuesta n o es satisfactoria, se p u e d e realizar extirpacin en b l o q u e ,
Marjolin.
a u n q u e el riesgo d e r e c i d i v a es alto.
U n v a r n d e 7 6 a o s t i e n e u n a l c e r a p o r p r e s i n e n z o n a s a c r a e s t a d i o III d e 5 x 6
1)
C u b r i r la h e r i d a c o n gasas c o n p o v i d o n a y o d a d a .
c m , q u e s e d e s a r r o l l e n el p o s t o p e r a t o r i o d e u n a f r a c t u r a d e c a d e r a . A c t u a l m e n t e
2)
C o l o c a r u n c o l c h n d e a i r e e n la c a m a .
est r e a l i z a n d o r e h a b i l i t a c i n f s i c a c o n b u e n a e v o l u c i n , s i e n d o c a p a z d e c a m i n a r
3)
T e r a p i a d e estimulacin elctrica.
5 0 m c o n a y u d a d e u n a n d a d o r . El f o n d o d e l a l c e r a est c u b i e r t o d e t e j i d o n e c r -
4)
D e s b r i d a m i e n t o enzimtico.
t i c o , s e c o y o s c u r o . L a p i e l q u e r o d e a la h e r i d a e s n o r m a l , el e x u d a d o e s m n i m o y
5)
M a n t e n e r la h e r i d a d e s c u b i e r t a .
n o t i e n e m a l o l o r . C u l d e l o s s i g u i e n t e s e s el p a s o m s a p r o p i a d o e n el t r a t a m i e n t o
de este paciente?
M I R 0 0 - 0 1 , 1 7; R C : 4
227
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS GENERALES
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
A pesar d e n o a c u m u l a r u n
g r a n n m e r o d e p r e g u n t a s , es
importante conocer algunos
aspectos, f u n d a m e n t a l m e n t e
los r e f e r i d o s a l a i n f e c c i n d e
(~T"|
La clasificacin A S A (l-V) es la ms u t i l i z a d a a la h o r a d e e v a l u a r el riesgo quirrgico d e los p a c i e n t e s .
(~2~1
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e f i e b r e p o s o p e r a t o r i a p r e c o z ( p r i m e r a s 2 4 horas) s o n las atelectasias.
("3"]
la h e r i d a q u i r r g i c a .
La p r o f i l a x i s antibitica se i n i c i a e n la i n d u c c i n anestsica y n o d e b e p r o l o n g a r s e ms 4 8 h o r a s (lo h a b i t u a l

es q u e d u r e < 2 4 horas). Est i n d i c a d a e n ciruga l i m p i a - c o n t a m i n a d a y c o n t a m i n a d a . En la ciruga s u c i a se
d a n antibiticos, p e r o n o c o m o p r o f i l a x i s , s i n o c o m o t r a t a m i e n t o .
[~4~|
La fascitis n e c r o t i z a n t e ( e s t r e p t o c o c o s g r u p o A ) y la g a n g r e n a gaseosa (Clostrdium)
son m u y precoces y m u y
graves, s i e n d o n e c e s a r i o u n d e s b r i d a m i e n t o quirrgico r a d i c a l u r g e n t e .
|~5~)
El riesgo d e d e h i s c e n c i a d e s u t u r a es a l t o e n las a n a s t o m o s i s esofgicas y e n las rectales bajas.
D i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n las c o m p l i c a c i o n e s e n el p a c i e n t e quirrgico, est el d e n o m i n a d o riesgo quirrg i c o , q u e se d e t e r m i n a m e d i a n t e u n a valoracin p r e o p e r a t o r i a ; adems, esta valoracin es d e t e r m i n a n t e para
d e s c u b r i r u n a e n f e r m e d a d coexistente q u e retrase o c o n t r a i n d i q u e la operacin.
Los antecedentes personales, u n a c o r r e c t a anamnesis y la exploracin fsica p r o p o r c i o n a n los datos i n i c i a l e s ms
significativos para i d e n t i f i c a r los factores d e riesgo d e u n a e n f e r m e d a d c o e x i s t e n t e .
En c u a n t o al diagnstico d e esta, la historia clnica es tres veces ms p r o d u c t i v a q u e el e x a m e n fsico y 11 veces
ms eficaz q u e las pruebas d e l a b o r a t o r i o de r u t i n a .
C o m b i n a n d o los datos a p o r t a d o s p o r la historia clnica y el e x a m e n fsico, se i n f o r m a c o r r e c t a m e n t e d e la situacin p r e o p e r a t o r i a d e l p a c i e n t e en el 7 5 - 9 0 % d e los casos. Las pruebas d e rutina ( e l e c t r o c a r d i o g r a m a , r a d i o g r a fa d e trax) son s o r p r e n d e n t e m e n t e ineficaces: slo son tiles para el diagnstico e n el 5 % d e los pacientes, y
a y u d a n en el m a n e j o en el 9 % d e los casos (Tabla 9 2 ) .
C o n el c o n j u n t o d e datos se sita al p a c i e n t e e n la clasificacin d e riesgo ASA (American
Society
of
Anesthesia),
q u e v a d e I a V (en nmeros r o m a n o s ) ; I es el p a c i e n t e sin patologas d e base y V es el p a c i e n t e crtico e n el q u e

se espera el bito e n las prximas horas.
48.1. Fiebre
Es u n a complicacin comn e n el p e r i o d o p o s o p e r a t o r i o . Sus causas p u e d e n ser infecciosas o n o infecciosas.
El m o m e n t o d e aparicin d e la fiebre e n relacin c o n la operacin a y u d a a enfocar el diagnstico (Figura 1 4 1 ) .
(T|
Preguntas
hipertermia maligna.
- M I R 08-09, 121
En las primeras 2 4 horas del periodo posoperatorio. La atelectasia es la causa ms f r e c u e n t e , en ausencia d e
- M I R 07-08, 121
infeccin preexistente.
-MIR 06-07, 18, 131

-MIR 05-06, 2 1 , 2 1 8
-MIR99-00F, 16
- MIR 98-99, 113
228
Periodo intraoperatorio o posoperatorio inmediato. Puede ser resultado d e infeccin preexistente, m a n i p u lacin i n t r a o p e r a t o r i a d e material p u r u l e n t o , reaccin t r a n s f u s i o n a l , reacciones m e d i c a m e n t o s a s adversas o
Entre las 2 4 h y 72 h del periodo posoperatorio. U s u a l m e n t e a t r i b u i d a a c o m p l i c a c i o n e s respiratorias o f l e bitis e n las venas u t i l i z a d a s para la insercin d e catteres.
S I S T E M A D E C L A S I F I C A C I N Q U E U T I L I Z A L A AMERICAN
SOCIETY
OFANESTHESIOLOGISTS
(ASA) PARA ESTIMAR EL R I E S G O
Q U E P L A N T E A LA A N E S T E S I A PARA LOS DISTINTOS E S T A D O S D E L PACIENTE

Clase I
Paciente s a l u d a b l e n o s o m e t i d o a ciruga e l e c t i v a
C l a s e II
Paciente c o n e n f e r m e d a d sistmica leve, c o n t r o l a d a y n o i n c a p a c i t a n t e . P u e d e o n o relacionarse c o n la causa d e la intervencin
C l a s e III
acompaada d e a l t e r a c i o n e s orgnicas vasculares sstmicas (microangiopata y macroangiopata diabtica), i n s u f i c i e n c i a respiratoria d e m o d e r a d a a grave,
Paciente c o n e n f e r m e d a d sistmica grave, p e r o n o i n c a p a c i t a n t e . Por e j e m p l o : cardiopata g r a v e o d e s c o m p e n s a d a , d i a b e t e s m e l l i t u s n o c o m p e n s a d a

a n g o r p e c t o r i s , i n f a r t o al m i o c a r d i o a n t i g u o , etc.
Paciente c o n e n f e r m e d a d sistmica g r a v e e i n c a p a c i t a n t e , q u e c o n s t i t u y e adems a m e n a z a c o n s t a n t e para la v i d a , y q u e n o s i e m p r e se p u e d e c o r r e g i r p o r
C l a s e IV
m e d i o d e la ciruga. Por e j e m p l o : insuficiencias cardaca, r e s p i r a t o r i a y renal graves ( d e s c o m p e n s a d a s ) , a n g i n a p e r s i s t e n t e , m i o c a r d i t i s a c t i v a , d i a b e t e s m e l l i t u s

d e s c o m p e n s a d a c o n c o m p l i c a c i o n e s graves e n o t r o s rganos, etc.
Se trata d e l e n f e r m o t e r m i n a l o m o r i b u n d o , cuya e x p e c t a t i v a d e vida n o se espera sea m a y o r d e 2 4 horas, c o n o sin t r a t a m i e n t o quirrgico. Por e j e m p l o :
Clase V
r u p t u r a d e a n e u r i s m a artico c o n c h o q u e hipovolmico grave, t r a u m a t i s m o craneoenceflico c o n e d e m a c e r e b r a l grave, e m b o l i s m o p u l m o n a r m a s i v o , etc.

La mayora d e estos p a c i e n t e s r e q u i e r e n la ciruga c o m o m e d i d a heroica c o n anestesia m u y s u p e r f i c i a l
Tabla 9 2 . Sistema d e clasificacin ASA (MIR 0 6 - 0 7 , 1 3 1 )
Despus de las 72 h del periodo posoperatorio. La existencia d e f i e -
En g e n e r a l , los h e m a t o m a s s i g n i f i c a t i v o s r e c o n o c i d o s d e n t r o d e las 2 4 -
bre despus del tercer da p o s o p e r a t o r i o (p.o.) o f i e b r e q u e persiste
4 8 h despus de la intervencin deberan ser e v a c u a d o s , en c o n d i c i o -
ms d e dos das p.o. es sugestiva d e u n a causa infecciosa (urinaria,
nes estriles, r e t i r a n d o unas pocas suturas cutneas; d e l o c o n t r a r i o ,
de la herida quirrgica, absceso i n t r a a b d o m i n a l ) o t r o m b o s i s venosa
p u e d e n causar d o l o r o infectarse. Los h e m a t o m a s pequeos y estriles

r e c o n o c i d o s tardamente en el p e r i o d o p o s o p e r a t o r i o se p u e d e n m a n e -
profunda.
jar c o n s e r v a d o r a m e n t e .
Tpicamente, un absceso i n t r a a b d o m i n a l o la fuga d e u n a anastomosis
gastrointestinal se manifiesta c o n fiebre recurrente en agujas, a partir del
5. da p o s o p e r a t o r i o , al igual q u e la infeccin d e la herida quirrgica.
RECUERDA
Los h e m a t o m a s g r a n d e s p r e c o c e s d e b e n ser d r e n a d o s , m i e n t r a s q u e los
pequeos y tardos s o n t r a t a d o s d e f o r m a c o n s e r v a d o r a .
Seromas
Intraoperatoria
o posoperatorio
Los seromas o c o l e c c i o n e s linfticas se desarrollan c o n m a y o r f r e c u e n Primeras 24 h
24-72 h
Pasados 3 das
inmediato
Infeccin
preoperatoria
Reaccin
transfusional
Manejo
de cavidades
purulentas
cia en abordajes quirrgicos q u e i n c l u y a n diseccin en reas prximas

a t e r r i t o r i o s linfticos (regin i n g u i n a l , tras u n a amputacin a b d o m i n o -
Atelectasia,
infeccin-herida
por anaerobios
o estreptococos
grupo A
Flebitis sptica
(catteres),
neumona
Infecciosa:
herida quirrgica,
ITU*, absceso
intraabdominal
perineal o tras mastectoma radical). Adems d e m e d i a n t e u n a correcta

tcnica quirrgica, la acumulacin linftica debe prevenirse m e d i a n t e
el uso d e drenajes d e succin cerrada.
(fstulas, fugas)
TVP**
* ITU: infeccin del tracto urinario

**TPV: trombosis venosa profunda
Figura 1 4 1 . D i a g n o s t i c o d i f e r e n c i a l d e la f i e b r e p o s o p e r a t o r i a
48.2. Complicaciones de la herida
Los seromas se p u e d e n tratar c o n puncin-aspiracin bajo c o n d i c i o nes estriles, p u d i e n d o necesitarse repetidas aspiraciones. Si esto n o es
suficiente, p u e d e ser necesaria la colocacin de catteres d e drenaje.
La presencia de e r i t e m a o f i e b r e es sugestivo d e infeccin del seroma
o d e la h e r i d a .
Infeccin de herida
Segunda causa d e infeccin en los servicios quirrgicos. La s i m p l e p r e -
Hematomas
sencia d e bacterias d e n t r o d e la h e r i d a n o resulta i n e v i t a b l e m e n t e en

infeccin. La p r o b a b i l i d a d d e infeccin d e herida y la causa d e la i n feccin d e p e n d e del t i p o d e operacin realizada, l l e g a n d o al 2 0 % en
ciruga del c o l o n .
La formacin de u n h e m a t o m a p u e d e o c u r r i r en c u a l q u i e r h e r i d a q u i rrgica.
La p r o f i l a x i s antibitica se i n i c i a e n la i n d u c c i n anestsica ( M I R
0 8 - 0 9 , 1 2 1 ) y n o d e b e p r o l o n g a r s e e n ningn c a s o ms all d e
En el c u e l l o , tras ciruga t i r o i d e a o carotdea, h e m a t o m a s grandes p u e d e n causar compresin traqueal y c o m p r o m e t e r la va area.
4 8 h o r a s ( l o h a b i t u a l es q u e d u r e < 2 4 horas) ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 1 8 ) .
H a b i t u a l m e n t e se usa la v a p a r e n t e r a l , p e r o e n el c a s o d e ciruga
d i g e s t i v a se p u e d e u t i l i z a r la v a o r a l , p r e s c r i b i e n d o antibiticos
El riesgo d e formacin d e h e m a t o m a p a r e c e estar i n c r e m e n t a d o en p r e -
q u e n o se a b s o r b e n e n el t u b o d i g e s t i v o . El u s o d e antibiticos p r o -
sencia d e extensa diseccin subcutnea y d e falta d e aproximacin d e
filcticos sistmicos p r e o p e r a t o r i o s est i n d i c a d o e n ciruga l i m p i a -
los t e j i d o s .
c o n t a m i n a d a y c o n t a m i n a d a (vase T a b l a 9 3 ) .
229

a
En la ciruga sucia se dan antibiticos, pero n o c o m o p r o f i l a x i s , sino

c o m o t r a t a m i e n t o (MIR 06-07, 1 8 ; M I R 05-06, 2 1 ) .
La ciruga del intestino d e l g a d o distal y c o l o n , as c o m o d e estructuras
prximas q u e p u e d a n i m p l i c a r la apertura d e los m i s m o s (vejiga, prstata), r e q u i e r e , adems, u n a preparacin mecnica d e l intestino q u e l o
" l i m p i e " por completo.
LIMPIA
No contacto c o n t u b o resp.,
digestivo ni genitourinario
No traumtico
No profilaxis
LIMPIA-CONTAMINADA
Se abre tubo digestivo,

respiratorio o genitourinario
d e forma controlada, sin
salida d e material
S profilaxis
CONTAMINADA
Salida de contenido del

t u b o digestivo, ciruga biliar
con bilis infectada; ciruga
genitourinaria con orina
infectada
S profilaxis
SUCIA
Salida d e pus o h e c e s
Tratamiento
antibitico
Tabla 93. Clasificacin d e las cirugas en funcin del grado d e contaminacin

(MIR 98-99,113)
Figura 143. Fascitis necrotizante tras safenectoma: tratamiento
Clnica
El i n c r e m e n t o del d o l o r es ms p r e c o z q u e el e r i t e m a o la fiebre. La
presentacin clnica es u s u a l m e n t e entre el 5. y el 1 0 da p.o., salv o q u e sea causada p o r a n a e r o b i o s o estreptococos del g r u p o A. Los
signos locales i n c l u y e n inflamacin y e r i t e m a . Si progresa, se f o r m a n
Grmenes ms frecuentemente involucrados
colecciones.
H e r i d a s quirrgicas q u e n o afecten al perin y o p e r a c i o n e s en las

q u e n o estn i n v o l u c r a d o s el t r a c t o b i l i a r o gastrointestinal: Staphylococcus
aureus
Tratamiento
o estreptococos (MIR 0 7 - 0 8 , 121).
H e r i d a s q u e afecten al perin u o p e r a c i o n e s en las q u e t o m e n parte
A p e r t u r a d e la h e r i d a para d r e n a r el m a t e r i a l p u r u l e n t o y e v a l u a r los
el t r a c t o gastrointestinal o biliar: g r a m n e g a t i v o s y a n a e r o b i o s .
t e j i d o s afectados. Si la reaccin local es grave o se presentan signos

sistmicos, es a c o n s e j a b l e la utilizacin d e antibiticos p o r va sist-
G e n e r a l m e n t e se p r o d u c e p o r flora del m i s m o p a c i e n t e , i n t r o d u c i d a
m i c a (vase Figura 1 4 3 ) .
d u r a n t e la ciruga.
Dehiscencia de la herida
RECUERDA
La infeccin d e h e r i d a ms f r e c u e n t e se p r o d u c e p o r e s t a f i l o c o c o s a l r e d e d o r d e l 5 . " da p o s o p e r a t o r i o .
Es d e f i n i d a c o m o la separacin d e la fascia a p r o x i m a d a . H a b i t u a l m e n t e
est a s o c i a d a a incisiones d e laparotomas. Si afecta a todos los planos
de la pared a b d o m i n a l , se producir exposicin d e visceras (eviscera-
Cronologa bacteriana de la infeccin
cin), o c a s i o n a l m e n t e tapada slo p o r la piel (evisceracin c u b i e r t a ) .
P r e c o z , 24-48 h: e s t r e p t o c o c o del g r u p o A (fascitis n e c r o t i z a n t e [Fi-
Factores q u e p e r j u d i c a n la cicatrizacin: e d a d a v a n z a d a , o b e s i d a d ,
guras 142 y 1 4 3 ] ) , Clostrdium
pobre
(gangrena gaseosa).
estado
nutricional,
anemia,
diabetes
mellitus,
enfermedad
A los 4-6 das posoperatorios: los ms frecuentes, estafilococos.
neoplsica, i n s u f i c i e n c i a renal o heptica, infeccin, h i p o x i a , uso d e
Ms de 7 das posoperatorios: bacilos gramnegativos y otros anaerobios.
c o r t i c o e s t e r o i d e s o agentes quimioterpicos, deplecin d e depsitos

de v i t a m i n a C y dficit d e z i n c .
Clnica y tratamiento
U s u a l m e n t e se manifiesta en f o r m a d e salida d e u n lquido seroso o
serohemtico d e la herida o p e r a t o r i a , entre el 5. y el 10. das p o s o peratorios. En la mayora d e los casos, hay q u e realizar u n a reparacin
de la p a r e d a b d o m i n a l .
48.3. Complicaciones respiratorias

Son la causa d e m u e r t e en el 2 5 % d e los pacientes quirrgicos y c o n Figura 142. Fascitis necrotizante tras safenectoma
230
t r i b u y e n d e u n a m a n e r a i m p o r t a n t e en o t r o 2 5 % .
Atelectasia. El c o l a p s o d e los a l v e o l o s p u l m o n a r e s es la complicacin
laxis antibitica frente a enterobacterias y a n a e r o b i o s , as c o m o c o n el
ms c o m n tras p r o c e d i m i e n t o s quirrgicos. Se manifiesta en las p r i -
uso d e estomas d e proteccin (ileostoma lateral e n leon t e r m i n a l e n
meras 2 4 h tras la intervencin, casi s i e m p r e c o n f i e b r e .
las anastomosis c o l o r r e c t a l e s bajas o ultrabajas).
La m e d i d a i n i c i a l debera ser la prevencin. En el p e r i o d o posopera-
En el t r a t a m i e n t o d e la fstula, la indicacin quirrgica es:
t o r i o , u n a analgesia a d e c u a d a es necesaria para p e r m i t i r i n s p i r a c i o n e s
p r o f u n d a s . El uso d e l espirmetro i n c e n t i v a d o r ha c o n t r i b u i d o a d i s m i n u i r las c o m p l i c a c i o n e s respiratorias despus d e u n a laparotoma del
Si existe u n absceso en el q u e las tcnicas de drenaje percutneo n o

c o n s i g u e n c o n t r o l a r la sepsis.
3 0 % al 1 0 % .
Si tras 6-8 semanas d e t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r n o se c o n s i g u e el

cierre d e la fstula.
Neumona. Tercera causa ms f r e c u e n t e d e infeccin n o s o c o m i a l en
La somatostatina (por d i s m i n u i r la secrecin d e lquidos al t u b o d i g e s t i -
servicios d e ciruga.
vo) ha m o s t r a d o d i s m i n u i r el t i e m p o r e q u e r i d o para el cierre d e las fstulas pancreticas y enterocutneas, as c o m o el dbito d e las mismas,
Trombosis venosa profunda-tromboembolismo pulmonar. La e m b o -
a u n q u e n o a u m e n t a el p o r c e n t a j e d e las q u e cerrarn c o n m e d i d a s
lia p u l m o n a r se c a r a c t e r i z a p o r d o l o r sbito, t a q u i p n e a y disnea, n o
conservadoras.
siendo s i e m p r e evidentes los signos d e t r o m b o s i s venosa p r o f u n d a e n

m i e m b r o s . Lo f u n d a m e n t a l es p r e v e n i r esta complicacin c o n el uso de
heparinas d e b a j o peso m o l e c u l a r en p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o , medias
elsticas y deambulacin p r e c o z .
RECUERDA
Se puede hacer tratamiento conservador de las fstulas anastomticas

(hasta 6-8 semanas) con N P T y reposo digestivo, siempre que est bien
drenada y el paciente tenga buen estado general.
RECUERDA
La heparina de bajo peso molecular y las medidas fsicas son fundamentales para prevenir la T V P y el TEP.
48.4. Complicaciones de la ciruga

gastrointestinal
48.5. Infecciones intrahospitalarias

o nosocomiales
Infeccin n o presente, ni e n p e r i o d o d e incubacin, e n el m o m e n t o
d e l ingreso h o s p i t a l a r i o . Las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s estn presentes
en el 5 % d e los h o s p i t a l i z a d o s . Se asocian a instrumentacin, p r o c e d i m i e n t o s invasivos, pacientes graves e i n m u n o s u p r i m i d o s . La mayora
Fuga anastomtica - fstula digestiva
son endmicas. D e p e n d e d e :
-
El factor ms i m p o r t a n t e a tener en c u e n t a para la construccin d e
Sitio clnico (infeccin u r i n a r i a 4 3 % , infeccin d e herida quirrgica

3 0 % , neumona 1 4 % ) .
anastomosis gastrointestinales es asegurar u n a p o r t e sanguneo a d e c u a -
T i p o y tamao d e l h o s p i t a l .
Edad d e l p a c i e n t e (nios 1 % frente al 3 7 % d e los pacientes mayores
de 6 5 aos).
d o . Adems, hay q u e evitar la construccin d e anastomosis e n presen-
Comorbilidad.
cia d e infeccin c o m o pus, contaminacin fecal o p e r i t o n i t i s difusa
Tipo de servicio.
para e l u d i r la d e h i s c e n c i a p o r infeccin s e c u n d a r i a d e la anastomosis.

Microorganismos presentes en las infecciones nosocomiales: se ha o b La apertura parcial d e u n a anastomosis se l l a m a fstula. Por ella se o r i -
servado u n c a m b i o epidemiolgico d e g r a m n e g a t i v o s a g r a m p o s i t i v o s .
gina u n a fuga anastomtica q u e suele o r i g i n a r u n a coleccin infectada.
Los grmenes presentes e n este t i p o d e i n f e c c i o n e s d e p e n d e n d e l hos-
La sepsis es la causa ms f r e c u e n t e d e m u e r t e en p a c i e n t e c o n fstulas
pital y suelen tener m a y o r resistencia a los antibiticos
gastrointestinales.
cus aureus
y Staphylococcus
o x a c i l i n a , Enterococcus
coagulasa
(Staphylococ-
negativos c o n resistencia a la
spp. c o n resistencia a la v a n c o m i c i n a , entero-
El riesgo d e d e h i s c e n c i a anastomtica ( D A ) d e las anastomosis eso-
bacterias c o n resistencia a c e f a l o s p o r i n a s , Pseudomona
fgicas es a l t o . Se p r o d u c e n e n los p r i m e r o s d i e z das d e la ciruga y
resistencia a antibiticos antipseudomnicos, Acinetobacter
o r i g i n a n u n a m e d i a s t i n i t i s (complicacin q u e es responsable d e b u e n a
y Stenotrophomonas
maltophilia
aeruginosa
con
bauman
intrnsecamente multirresistentes.
parte d e la m o r b i m o r t a l i d a d d e la ciruga esofgica).

La D A d e anastomosis d e intestino d e l g a d o es i n f r e c u e n t e .
Las anastomosis clicas estn ms predispuestas a la D A q u e las gstricas y q u e las d e intestino d e l g a d o . C u a n t o ms distal sea la anasto-
Diagnstico y tratamiento de infecciones

nosocomiales relacionadas
con procedimientos invasivos
mosis e n el c o l o n , m a y o r ser el riesgo d e fstula (siendo mximo e n la

reseccin anterior baja). C u a n d o se p r o d u c e n , se presentan e n t r e el 7
y el 1 4 da d e la operacin c o n caractersticas d e absceso plvico o
Catter venoso central, va venosa central ( C V C ) : la infeccin s e c u n -
i n t r a a b d o m i n a l ( M I R 99-00F, 16).
daria al catter v e n o s o central es u n a d e las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s
El riesgo d e fstula d e las anastomosis clicas y rectales p u e d e ser r e d u -
si b i e n e n ocasiones se i n c l u y e d e f o r m a r u t i n a r i a e n p r o t o c o l o s de
c i d o p o r la preparacin p r e o p e r a t o r i a c o n l i m p i e z a mecnica y p r o f i -
pacientes d e alto riesgo de infeccin o a q u e l l o s e n los q u e la infeccin
ms frecuentes. Se d e b e realizar c u l t i v o slo e n sospecha de infeccin,
231
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.
edicin
es e s p e c i a l m e n t e peligrosa (portadores de prtesis, i n m u n o d e p r i m i d o s ,
sa n e g a t i v o : v a n c o m i c i n a intravenosa d u r a n t e siete das y el catter
etc.). En caso de sospecha de e n f e r m e d a d sptica, el catter t e m p o r a l
v e n o s o central se d e b e retirar. Staphylococcus
se d e b e retirar, t o m a r c u l t i v o de la p u n t a y extraer muestra de sangre
tirar el catter y a d m i n i s t r a r v a n c o m i c i n a intravenosa d u r a n t e dos
para dos h e m o c u l t i v o s . En caso de tratarse de un catter p e r m a n e n t e ,
semanas si responde b i e n y, si no, c u a t r o semanas. Bacilos g r a m n e -
n o se r e q u i e r e r e t i r a r l o , sino q u e se t o m a un c u l t i v o a travs del m i s m o
gativos c o m o Bacilum
y se sacan luego las muestras para el h e m o c u l t i v o , a m b o s c o n tcnica
nistrar v a n c o m i c i n a intravenosa d u r a n t e 7-14 das. Escherichia
coli,
de lisis-centrifugacin. En casos de pacientes c o n catter v e n o s o c e n -
Klebsiella
reti-
tral t e m p o r a l c o n alteracin de la coagulacin (INR > 2 o plaquetas por
rar el catter v e n o s o y a d m i n i s t r a r c e f o t a x i m a (en caso de infeccin
pneumoniae,
o Corynebacterium:
Enterobacter
aureus:
se d e b e re-
sacar el catter y a d m i -
cloacae
o Pseudomonas:
d e b a j o de 5 0 . 0 0 0 ) se d e b e considerar hacer el diagnstico c o m o si se
por enterobacterias) o c e f t a z i d i m a (infeccin por Pseudomonas)
con
tratara de u n catter v e n o s o central p e r m a n e n t e , para evitar c o m p l i c a -
c i p r o f l o x a c i n o o a m i k a c i n a d u r a n t e 7-14 das. Infeccin por
Can-
ciones hemorrgicas en su retirada.
dida:
retirar el catter v e n o s o central y a d m i n i s t r a r a n f o t e r i c i n a o
f l u c o n a z o l i n t r a v e n o s o (Tabla 94).
Categoras de infeccin
Ventilacin mecnica: puede aparecer
o catter p r o t e g i d o y ms
de
Colonizacin: > 15 unidades f o r m a d o r a s de c o l o n i a s (UFC)/ml o >
1 . 0 0 0 u n i d a d e s f o r m a d o r a s d e c o l o n i a s ( U F C ) / m m . Los c u l t i v o s
1.000/ml, sin sntomas.
d e la secrecin t r a q u e a l p o s i t i v o s p u e d e n a s o c i a r s e o n o a la
Infeccin en el sitio de insercin: e r i t e m a , induracin y d o l o r o pus
neumona.
en 2 c m .
T r a t a m i e n t o : c u b r i r agentes frecuentes en cada h o s p i t a l . C o n f r e -
Infeccin asociada a catter venoso central (CVC): > 15 unidades for-
cuencia
madoras de colonias (UFC)/ml o > 1.000/ml, con sntomas o signos de
cherichia
se
observan:
coli,
Estafilococo
Klebsiella
aureus,
pneumoniae,
(Es-
cloacae)
Pseudomona,
B a c t e r i e m i a asociada a catter v e n o s o central (CVC): > 15 u n i d a -
V a n c o m i c i n a + c e f o t a x i m a / c e f t a z i d i m a de p r i m e r a lnea. Si apare-
des f o r m a d o r a s de c o l o n i a s (UFC)/ml o > 1.000/ml, c o n sntomas
ce Candida
y h e m o c u l t i v o s positivos para el m i s m o m i c r o o r g a n i s m o , sin o t r o
d i s e m i n a d a debindose a d m i n i s t r a r antifngicos sistmicos.
de infeccin. Agentes ms frecuentes: Staphylococcus

n e g a t i v o , Staphylococcus
(Escherichia
coli,
Pseudomona
aeruginosa
aureus,
Klebsiella
El t r a t a m i e n t o se d e b e realizar c o n
en la secrecin t r a q u e a l , se d e b e pensar en candidiasis
Sonda urinaria (sonda de Foley): otra de las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a -
coagulasa
les ms frecuentes es la infeccin de o r i n a s e c u n d a r i a al e m p l e o de
b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s entricos
sonda u r i n a r i a . Se habla de infeccin u r i n a r i a secundaria a la sonda
pneumoniae,
y Candida
Acinetobacter.
enterobacterias
Enterobacter
infeccin. La mejora tras retirarlo se considera evidencia de infeccin.
f o c o de infeccin. La mejora tras retirarlo se c o n s i d e r a e v i d e n c i a
infec-
b r o n q u i a l m u c o p u r u l e n t a e i n f i l t r a d o en la radiografa torcica.
Diagnstico etiolgico c o n LBA
neumona c o m o
c i n n o s o c o m i a l : f i e b r e o h i p o t e r m i a , l e u c o c i t o s i s , secrecin
Enterobacter
cloacae),
u r i n a r i a c u a n d o hay u r o c u l t i v o c o n ms de 1 0 0 . 0 0 0 c o l o n i a s en la
spp.
o r i n a del catter o en el s e g u n d o c h o r r o de o r i n a . M i c r o o r g a n i s m o s
Infeccin de p o c k e t o t r a y e c t o : e r i t e m a y/o necrosis de la p i e l q u e
ms frecuentes: Escherichia
r e c u b r e el t r a y e c t o del reservorio o pus en el b o l s i l l o q u e c o n t i e n e
de infeccin: desde b a c t e r i u r i a asintomtica (es la presentacin ms
coli, Pseudomona,
Candida.
Categoras
el reservorio.
frecuente) hasta la infeccin del t r a c t o u r i n a r i o (ITU) alta c o n sntomas sistmicos. Los sntomas de las i n f e c c i o n e s del t r a c t o u r i n a r i o
bajas se p i e r d e n . T r a t a m i e n t o : solo en presencia de sntomas.
Tratamiento
Infeccin de herida operatoria: Staphylococcus
aureus,
estafiloco-
c o coagulasa negativos, enterobacterias, p s e u d o m o n a s . T r a t a m i e n t o : antibiticos, curas locales y drenaje.
Bacteriemia inespecfica: t r a t a m i e n t o emprico: v a n c o m i c i n a + cef o t a x i m a (o b i e n c i p r o f l o x a c i n o o a m i k a c i n a ) . Estafilococo c o a g u l a -
Bacteriemias nosocomiales:
Staphylococcus
Tipo de microorganismo
Primera eleccin
Alternativa
B a c t e r i e m i a inespecfica
T r a t a m i e n t o emprico: v a n c o m i c i n a + c e f o t a x i m a
Ciprofloxacino o amikacina
Staphylococcus
Retirar el catter v e n o s o c e n t r a l + v a n c o m i c i n a i n t r a v e n o s a d u r a n t e 7 das
coagulasa negativo
Staphylococcus
aureus
Bacilos g r a m n e g a t i v o s c o m o
Bacillum
Escherichia
coli,
Klebsiella
Enterobacter
Pseudomonas
Infeccin p o r
Retirar el catter v e n o s o c e n t r a l y a d m i n i s t r a r v a n c o m i c i n a i n t r a v e n o s a
Si n o hay respuesta, m a n t e n e r t r a t a m i e n t o
d u r a n t e 2 semanas
antibitico 4 s e m a n a s
Retirar el catter y a d m i n i s t r a r v a n c o m i c i n a i n t r a v e n o s a d u r a n t e 7-14 das
Candida
Retirar el catter v e n o s o c e n t r a l + (en caso d e e n t e r o b a c t e r i a s )

o c e f t a z i d i m a (si pseudomonas)
con ciprofloxacino o amikacina
d u r a n t e 7-14 das
Retirar el catter v e n o s o c e n t r a l + (en caso d e e n t e r o b a c t e r i a s )
Retirar el catter v e n o s o c e n t r a l + a n f o t e r i c i n a o
o c e f t a z i d i m a (si pseudomonas)
fluconazol intravenoso
con ciprofloxacino o amikacina
d u r a n t e 7-14 das
Tabla 9 4 . T r a t a m i e n t o d e la sepsis p o r catter
232
estafilococo
Corynebacterium
pneumoniae,
cloacaeo,
aureus,
coagulasa negativos. V i g i l a r p o s i b l e infeccin del catter.
Se o p e r a a un paciente de 65 aos c o n diverticulitis clica perforada,
practicndose
1)
Peritonitis aguda p o r contaminacin operatoria.
u n a h e m i c o l e c t o m a i z q u i e r d a m s e s p l e n e c t o m a p o r d e s g a r r o c a p s u l a r . A l 6. d a
2)
Endocarditis infecciosa secundaria a diverticulitis.
del posoperatorio presenta fiebre m a n t e n i d a de 3 8 C , ligero e n r o j e c i m i e n t o facial
3)
Sepsis
y o l i g u r i a a p e s a r d e s u e r o t e r a p i a c o r r e c t a . El d a a n t e r i o r t u v o t r e s d e p o s i c i o n e s
4)
I n f e c c i n p r o f u n d a d e la h e r i d a o p e r a t o r i a .
escasas y diarreicas, c o n abdomen ligeramente distendido, no doloroso. TA 150/85.
5)
D e h i s c e n c i a anastomtica e iniciacin d e sepsis.
postespenectoma.
P u l s o : 8 5 I p m . E n c u l d e los s i g u i e n t e s p r o c e s o s h a y q u e p e n s a r e n p r i m e r l u g a r ?
M I R 99-OOF, 1 6 ; RC: 5
233
49.
QUEMADURAS
Aspectos esenciales
MIR
[~""j
g r a n n m e r o d e p r e g u n t a s , es
Las q u e m a d u r a s se c l a s i f i c a n , segn su p r o f u n d i d a d , e n 1 g r a d o (epidrmicas), 2. g r a d o (drmicas) y 3 . "

g r a d o (subdrmicas).
importante conocer algunos

aspectos, f u n d a m e n t a l m e n t e
[~2~|
Los f a c t o r e s pronsticos ms i m p o r t a n t e s son la p r o f u n d i d a d , la extensin y la e d a d .
[~3~|
La s u p e r f i c i e c o r p o r a l q u e m a d a se p u e d e c a l c u l a r c o n la r e g l a d e los n u e v e s d e W a l l a c e ( B r a z o 9 % - Pierna
los r e f e r i d o s a la i n f e c c i n d e
la h e r i d a q u i r r g i c a .
1 8 % - C a b e z a 9 % - T r o n c o 1 8 % p o r c a d a cara) o c o n la regla d e la p a l m a d e la m a n o (1 % ) .
49.1. Clasificacin y frecuencia

Clasificacin
Las quemaduras trmicas, las ms frecuentes (> 9 0 % de los casos), se c l a s i f i c a n en tres s u b g r u p o s :
-
Q u e m a d u r a s por c o n t a c t o , c o n u n slido c a l i e n t e (en general l i m i t a d a s a u n q u e profundas) o c o n u n lquid o c a l i e n t e (extensas p e r o algo menos profundas) ms f r e c u e n t e en mujeres.
Q u e m a d u r a s por l l a m a (ms o menos extensas, p e r o casi s i e m p r e profundas) q u e , c u a n d o se p r o d u c e n en

espacios cerrados se asocian a m e n u d o a lesiones p u l m o n a r e s por inhalacin de h u m o s o sustancias txicas p r o d u c i d a s en la combustin (monxido de c a r b o n o , isoniacidas, c i a n u r o , partculas en suspensin,
gases a alta t e m p e r a t u r a , etc.). O c u r r e n sobre t o d o en varones.
Q u e m a d u r a s por radiacin, f u n d a m e n t a l m e n t e por los rayos u l t r a v i o l e t a tras e x p o s i c i o n e s solares, t a m bin por r a d i a c i o n e s i o n i z a n t e s .
Las quemaduras qumicas se p u e d e n clasificar e n :

-
Q u e m a d u r a s por cidos, g e n e r a l m e n t e l i m i t a d a s y de p r o f u n d i d a d m e d i a siempre q u e hayan s i d o p r e c o z m e n t e lavadas de f o r m a a b u n d a n t e .
Q u e m a d u r a s por bases o lcalis, ms p r o f u n d a s q u e las p r o d u c i d a s p o r cidos y g e n e r a l m e n t e e v o l u t i vas. U n caso especial de q u e m a d u r a qumica es la p r o d u c i d a p o r cido fluorhdrico, h a b i t u a l m e n t e m u y
p r o f u n d a s y dolorosas, y q u e r e q u i e r e n un t r a t a m i e n t o especfico c o n quelacin del agente causal c o n
g l u c o n a t o c a l c i c o i n t r a l e s i o n a l , v i g i l a n d o la aparicin de h i p o c a l c e m i a s graves.
Las quemaduras elctricas p u e d e n ser de dos tipos:

-
Q u e m a d u r a s por flash elctrico, c u a n d o n o existe paso d e c o r r i e n t e a travs del o r g a n i s m o , al p r o d u c i r s e

u n c o r t o c i r c u i t o , se p r o d u c e n temperaturas m u y altas (hasta 3.000 C) de m u y corta duracin ( m i l i s e g u n dos); la lesin es bastante s u p e r f i c i a l y afecta a las superficies c o r p o r a l e s expuestas (cara, m a n o s , etc.).
Es p o s i b l e en estos casos, la aparicin d e afectacin c o r n e a l (queratitis actnica) q u e requerir atencin
especfica. En ocasiones se asocia a q u e m a d u r a s trmicas al prenderse la ropa del a c c i d e n t a d o .
Q u e m a d u r a s c o n paso de c o r r i e n t e a travs del c u e r p o ; son lesiones casi s i e m p r e m u y p r o f u n d a s , en las

q u e el p o r c e n t a j e de s u p e r f i c i e c o r p o r a l q u e m a d a no es i n d i c a t i v o del dao real existente, d a d o q u e en
los casos graves existen lesiones musculares, seas, tendinosas, nerviosas y vasculares graves de la extre-
(JJ
-MIR
Preguntas
09-10, 124
- MIR 08-09, 131

- MIR 06-07, 251
-MIR98-99F,
234
21
m i d a d afectada; p u e d e n asociarse a lesiones por electrocucin.

Las q u e m a d u r a s elctricas presentan caractersticas especficas (puede haber afectacin m u s c u l a r y sea c o n
piel apenas lesionada), s i e n d o consideradas c o m o q u e m a d u r a s m u y graves por el c u r s o i m p r e v i s i b l e de la
e l e c t r i c i d a d . La g r a v e d a d depender de:
T i p o d e c o r r i e n t e . La c o r r i e n t e alterna (bajo v o l t a j e y uso doms-
QUEMADURAS CON CRITERIOS DE GRAVEDAD
t i c o ) c o n l l e v a m a y o r riesgo de fibrilacin v e n t r i c u l a r .
-
V o l t a j e . El alto v o l t a j e p r o v o c a lesiones graves y m u t i l a n t e s .
Amperaje.
Resistencia
Q u e m a d u r a s d e 2 y 3. g r a d o , > 1 0 % d e SCQ, e d a d < 10 o > 50 aos

er
Q u e m a d u r a s d e 2. y 3. g r a d o , > 2 0 % SCQ, d e otras e d a d e s

er
Q u e m a d u r a s graves localizadas e n cara, m a n o s , pies, g e n i t a l e s , perin
d e tejidos. La p i e l se c o m p o r t a c o m o u n aislante,
o articulaciones
e x c e p t o c u a n d o est m o j a d a .
-
Q u e m a d u r a s d e 3. en ms d e l 5 % en c u a l q u i e r g r u p o d e e d a d
er
Trayecto d e la c o r r i e n t e . M a y o r riesgo d e lesin cardaca en
Lesin p u l m o n a r p o r inhalacin d e h u m o s y/o sustancias txicas
aquellas q u e m a d u r a s c o n eje l o n g i t u d i n a l (mano-pie) (MIR 06-
Q u e m a d u r a s elctricas significativas, i n c l u y e n d o las p r o d u c i d a s p o r rayos

Q u e m a d u r a s qumicas graves
07, 251).
Q u e m a d u r a s e n p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n t e s clnicos s i g n i f i c a t i v o s
(diabetes...)
Q u e m a d u r a s e n pacientes p o l i t r a u m a t i z a d o s
Frecuencia y localizacin
Q u e m a d u r a s e n pacientes q u e r e q u i e r e n s o p o r t e social, psicolgico

o rehabilitacin
Las q u e m a d u r a s p o r l l a m a y las escaldaduras p o r lquidos calientes
Tabla 9 5 . Criterios d e g r a v e d a d d e las q u e m a d u r a s segn la American
Burn
Association
son las ms frecuentes en nuestro e n t o r n o geogrfico. El m a y o r riesgo d e sufrir q u e m a d u r a s c o r r e s p o n d e a nios, sobre t o d o m e n o r e s d e

10 aos, o c u r r i e n d o en el 8 0 % d e estos a c c i d e n t e s infantiles en el
La s u p e r f i c i e c o r p o r a l q u e m a d a se p u e d e c a l c u l a r p o r la regla d e los
d o m i c i l i o d e l p a c i e n t e , p e r o se observa la t e n d e n c i a en los ltimos
n u e v e s d e W a l l a c e (Tabla 9 6 ) o s a b i e n d o q u e la p a l m a d e la m a n o
aos a i n c r e m e n t a r s e el p o r c e n t a j e d e pacientes c o n q u e m a d u r a s d e
d e l p a c i e n t e e q u i v a l e a 1 % d e su s u p e r f i c i e c o r p o r a l ( M I R 9 8 - 9 9 F ,
ms d e 70 aos. En c u a n t o a la distribucin p o r sexos se o b s e r v a u n
21).
p r e d o m i n i o d e v a r o n e s c o n u n a relacin varones/mujeres d e 2 a 1 y
existen v a r i a c i o n e s estacionales s i e n d o ms frecuentes en los meses d e
Cabeza
i n v i e r n o p o r el e m p l e o d e mtodos d e calefaccin d u r a n t e el i n v i e r n o .
9%
Tronco anterior
18%
La localizacin ms f r e c u e n t e en a m b o s sexos es e x t r e m i d a d superior,

y las patologas ms asociadas a las q u e m a d u r a s son el a l c o h o l i s m o y
las enfermedades psiquitricas y neurolgicas.
Tronco posterior
18%
Cada u n a d e las e x t r e m i d a d e s superiores
9%
Cada u n a d e las e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s
9%
Perin
1%
Palma d e la m a n o
1%
Tabla 96. Tabla para la evaluacin d e l p o r c e n t a j e d e s u p e r f i c i e c o r p o r a l
49.2. Factores
q u e m a d a segn la regla d e los n u e v e s d e Wallace (MIR 98-99F, 21)
de gravedad-pronstico
Pero adems d e p o r la extensin, la g r a v e d a d y el t i p o d e t r a t a m i e n t o

v a n a estar d e t e r m i n a d o s , e n t r e otros f a c t o r e s , p o r la p r o f u n d i d a d d e
las q u e m a d u r a s . Es p o r e l l o tambin i m p o r t a n t e la e v a l u a c i n m i n u -
A pesar d e q u e se siguen c o n s i d e r a n d o la superficie c o r p o r a l q u e m a d a
c i o s a d e la p r o f u n d i d a d d e las q u e m a d u r a s , q u e t i e n e i m p o r t a n c i a
y la e d a d c o m o factores d e riesgo d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d o s c o n el
n o slo para d e t e r m i n a r el pronstico v i t a l , s i n o tambin el f u n c i o -
pronstico del p a c i e n t e , se ha p o d i d o constatar c m o en los ltimos
nal tras la q u e m a d u r a . El diagnstico d e la p r o f u n d i d a d p l a n t e a ms
aos ha d i s m i n u i d o el riesgo d e m u e r t e d e p e n d i e n t e d e la herida de
d i f i c u l t a d e s q u e el d e la extensin. En la T a b l a 9 7 se p r e s e n t a n las
la q u e m a d u r a y se ha i n c r e m e n t a d o la m o r t a l i d a d d e p e n d i e n t e d e la
caractersticas histolgicas y la e v o l u c i n d e las q u e m a d u r a s e n f u n -
lesin p u l m o n a r p o r inhalacin (MIR 0 9 - 1 0 , 1 2 4 ) . Para pacientes c o n
c i n d e la p r o f u n d i d a d .
u n a s u p e r f i c i e c o r p o r a l q u e m a d a del 5 5 % , la p o s i b i l i d a d d e m u e r t e se
i n c r e m e n t a en u n 2 0 % en el caso d e la existencia d e lesin p u l m o n a r
Las q u e m a d u r a s d e 1 .
p o r inhalacin asociada a la q u e m a d u r a . En estos casos la m u e r t e n o
casi s i e m p r e se d e b e n a exposicin solar. Se m a n i f i e s t a n en f o r m a
se d e b e en la m a y o r parte d e los casos a la existencia d e i n s u f i c i e n c i a
d e e r i t e m a y casi s i e m p r e son d o l o r o s a s , d e b i d o a la irritacin d e
respiratoria p r i m a r i a sino a su asociacin al d e s a r r o l l o de infeccin y
las t e r m i n a c i o n e s sensitivas d e b i d a al e d e m a
fracaso multiorgnico.
m a d u r a s d e 2
er
g r a d o o s u p e r f i c i a l e s son las mas leves, y
i n t e r s t i c i a l . Las q u e -
g r a d o t i p o s u p e r f i c i a l a f e c t a n hasta el d e r m i s p a p i l a r
y se c a r a c t e r i z a n p o r la e x i s t e n c i a d e a m p o l l a s d e b i d a s al e x u d a d o
Para el clculo del riesgo en el p a c i e n t e q u e m a d o , p u e d e ser m u y til
p r o d u c i d o tras la lesin v a s c u l a r . A l i g u a l q u e las q u e m a d u r a s s u p e r -
el ndice a b r e v i a d o d e g r a v e d a d d e la q u e m a d u r a (ABSI) q u e i n c l u y e el
f i c i a l e s s u e l e n ser d o l o r o s a s . En las q u e m a d u r a s 2. g r a d o t i p o p r o -
sexo d e l p a c i e n t e , la p r o f u n d i d a d d e las heridas y la existencia o n o de
f u n d o , d o n d e la q u e m a d u r a afecta al d e r m i s r e t i c u l a r , el a s p e c t o d e
lesin p u l m o n a r p o r inhalacin.
la p i e l es d e c o l o r rojo-plido, y son i n d o l o r a s d e b i d o a la afectacin

t o t a l y destruccin d e las t e r m i n a c i o n e s nerviosas. T a r d a n en c u r a r
Se c o n s i d e r a q u e m a d o crtico al i n d i v i d u o q u e t i e n e :
e n t r e tres y c u a t r o semanas, c o n reepitelizacin d e s d e los a n e j o s . Las
M e n o s d e 14 aos y ms del 1 5 % de la extensin c o r p o r a l q u e m a d a .
quemaduras de 3 .
Ms d e 6 0 aos y ms del 1 5 % d e la extensin c o r p o r a l q u e m a d a .
c o l o r d e la p i e l es v a r i a b l e , c o n u n a c o n s i s t e n c i a p a r e c i d a al cartn,
M e n o s d e 6 0 aos y ms del 2 5 % d e la extensin c o r p o r a l q u e m a d a .
g r a d o a f e c t a n a t o d o el espesor d e la p i e l , y el
inelstica. D e b i d o a la destruccin d e las t e r m i n a c i o n e s nerviosas,
Son crticos, y slo en funcin d e la p r o f u n d i d a d , los q u e m a d o s dr-
este t i p o d e q u e m a d u r a s son anestsicas. Las q u e m a d u r a s 3 .
m i c o s superficiales superiores al 5 0 % , los drmicos p r o f u n d o s s u p e r i o -
n o e p i t e l i z a n , y la proliferacin e p i t e l i a l slo se podr r e a l i z a r desde
cr
grado
res al 3 5 % y los subdrmicos superiores al 2 5 % . Por t a n t o , afectan al
los b o r d e s n o a f e c t a d o s (Figura 1 4 4 ) . Las q u e m a d u r a s de 4
pronstico vital del p a c i e n t e slo las q u e m a d u r a s a partir del 2
a f e c t a n a todas las estructuras cutneas y adems a estructuras p r o -
(Tabla 9 5 ) .
grado
grado
f u n d a s tales c o m o msculo, huesos, etc.
235
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
ESTRUCTURA DAADA
ESPESOR
GRADO
ASPECTO
EVOLUCIN
Epidermis
Superficial
1,"
Eritema, s u p e r f i c i e seca
Cura e n m e n o s d e 1 s e m a n a
Hasta d e r m i s papilar
Intermedio superficial
2 superficial
Flictena, d o l o r , b u e n l l e n a d o c a p i l a r
Cura e n m e n o s d e 2 semanas
Hasta d e r m i s reticular
Intermedio profundo
2. p r o f u n d o
Rojo-blanco, h i p o e s t e s i a
Cura e n 3-4 s e m a n a s o se p r o f u n d i z a
Toda la piel
Total
3."
Variable, anestsica, inelstica
No epitelizar
Otras estructuras ms profundas
Total
4.
Variable
No epitelizar
Tabla 9 7 . Caractersticas histolgicas y evolucin d e las q u e m a d u r a s e n funcin d e su p r o f u n d i d a d
Insuficiencia r e s p i r a t o r i a p o r asfixia/hipoxia
Lesin trmica d e la va aerea
Lesin qumica d e la va area
T o x i c i d a d sistmica p o r inhalacin d e txicos
E d e m a p u l m o n a r (lesional, p o r s o b r e c a r g a , m u l t i f a c t o r i a l )
Restriccin v e n t i l a t o r i a p o r q u e m a d u r a s d e p a r e d torcica
Infecciones: t r a q u e o b r o n q u i t i s , neumona
Laringotraquetis, h i p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l
Tabla 9 8 . D i f e r e n t e s c u a d r o s r e s p i r a t o r i o s a s o c i a d o s c o n q u e m a d u r a s
49.3. Tratamiento
Tratamiento inmediato o de urgencia
La p r i m e r a m e d i d a es el m a n t e n i m i e n t o p e r m e a b l e d e la va r e s p i RECUERDA
La m e j o r p r u e b a p a r a la diferenciacin c l n i c a es la traccin d e l folculo
p i l o s o ( a f e c t a d o a p a r t i r d e las drmicas p r o f u n d a s ) .
r a t o r i a y administracin d e oxgeno, si f u e r a n e c e s a r i o ( M I R 0 8 - 0 9 ,
131).
A continuacin, l o ms i m p o r t a n t e e n grandes q u e m a d o s es u n a c o rrecta reposicin hidroelectroltica. La f l u i d o t e r a p i a necesaria d e p e n -
La localizacin d e la q u e m a d u r a tambin j u e g a u n papel i m p o r t a n t e
der e n gran m e d i d a de la extensin d e la q u e m a d u r a . Segn esto,
en el pronstico. Las q u e m a d u r a s d e la cara t i e n e n i m p o r t a n t e s reper-
se h a n c r e a d o diversas frmulas q u e c a l c u l a n la c a n t i d a d d e lquido
cusiones estticas y f u n c i o n a l e s (microstoma, retraccin d e prpados);
necesario para m a n t e n e r u n a diuresis m a y o r d e 3 0 ml/h e n a d u l t o s .
las q u e m a d u r a s d e las manos p u e d e n p r o d u c i r retracciones i n v a l i d a n -
H a y a c u e r d o general e n q u e , e n las p r i m e r a s 2 4 horas, se d e b e n a d m i -
tes; las q u e m a d u r a s d e l c u e l l o p u e d e n c o m p r i m i r la va area p o r e d e -
nistrar s o l u c i o n e s cristaloides (Ringer lactato). En las segundas 2 4 h se
m a y las d e l trax p u e d e n causar u n t r a s t o r n o p u l m o n a r r e s t r i c t i v o , al
a d m i n i s t r a n s o l u c i o n e s c o l o i d e s (plasma g e n e r a l m e n t e ) , para m a n t e n e r
i m p e d i r la dinmica respiratoria.
los lquidos a d m i n i s t r a d o s e n el i n t e r i o r d e l espacio intravascular. La

adecuacin de la f l u i d o t e r a p i a se j u z g a c o n m e d i c i o n e s frecuentes d e
S n d r o m e d e i n h a l a c i n . La aspiracin d e h u m o s y d e o t r a s s u s t a n -
las constantes vitales, p r i n c i p a l m e n t e la diuresis.
cias e n c o m b u s t i n d u r a n t e u n i n c e n d i o , m u y e s p e c i a l m e n t e si se
p r o d u c e e n un lugar cerrado, puede originar u n c u a d r o de extrema
La necrosis t u b u l a r a g u d a es m u y rara e n pacientes q u e r e c i b e n u n a
g r a v e d a d q u e c u r s a c o n e d e m a p u l m o n a r a s o c i a d o y distrs r e s p i -
reposicin hdrica a d e c u a d a , c o n la p o s i b l e excepcin d e a q u e l l o s c o n
r a t o r i o d e l a d u l t o . El p a c i e n t e s u e l e h a b e r p e r d i d o la c o n s c i e n c i a y
lesiones musculares extensas (rabdomilisis p o r q u e m a d u r a s elctri-
estar d e s o r i e n t a d o , y p u e d e p r e s e n t a r q u e m a d u r a s p a n f a c i a l e s , v i -
cas). En estos casos es necesario u n m a y o r a p o r t e d e lquidos y hay
brisas nasales q u e m a d a s , holln e n fosas nasales, e s p u t o s carbon-
q u e f o r z a r la diuresis c o n diurticos osmticos ( m a n i t o l ) y a l c a l i n i z a r la
c e o s o r o n q u e r a . Se p r o d u c e u n e d e m a p u l m o n a r n o c a r d i o g n i c o ,
o r i n a c o n la administracin d e b i c a r b o n a t o . Por t a n t o , la o l i g u r i a d u -
d e b a j a presin. En la fase a g u d a , la c a u s a ms f r e c u e n t e d e m u e r t e
rante el p e r i o d o p o s q u e m a d u r a i n m e d i a t o (primeras 4 8 h) i n d i c a g e n e -
es la i n t o x i c a c i n p o r m o n x i d o d e c a r b o n o (el C O d e s p l a z a al ox-
r a l m e n t e u n a reposicin i n a d e c u a d a , r e q u i r i e n d o u n r i t m o d e infusin
g e n o d e la h e m o g l o b i n a ) , y e n la fase ms tarda s u e l e n m o r i r p o r
mayor.
n e u m o n a . Estos p a c i e n t e s p r e c i s a n s o p o r t e v e n t i l a t o r i o m e c n i c o
(Tabla 98) (MIR 09-10, 1 2 4 ) .
Otras m e d i d a s generales son monitorizacin d e constantes vitales,

s o n d a nasogstrica, p r o f i l a x i s tromboemblica, proteccin gstrica
RECUERDA
La m o r t a l i d a d e n la fase a g u d a d e l sndrome d e i n h a l a c i n se d e b e a
intoxicacin p o r C O , m i e n t r a s q u e e n la fase tarda se d e b e a n e u m o n a .
c o n i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o n e s , analgesia, descolonizacin
n a s o i n t e s t i n a l y p r o f i l a x i s antitetnica. N o estn j u s t i f i c a d o s antibiticos sistmicos profilcticos, y a q u e su u s o n o es e f e c t i v o f a v o r e c i e n d o
la seleccin d e f l o r a b a c t e r i a n a resistente, a u n q u e d e b e n a d m i n i s -
236
trarse antes de r e a l i z a r u n d e s b r i d a m i e n t o quirrgico y c u a n d o
hay
a b a n d o n a d o el d e s b r i d a m i e n t o enzimtico p o r a u m e n t o d e l riesgo
inhalacin d e h u m o s o q u e m a d u r a p o r a l t o v o l t a j e . El t r a t a m i e n t o
d e la neumona i n c l u y e la administracin p r e c o z de antibiticos y la
aplicacin de m e d i d a s de a p o y o necesarias h a b i t u a l e s en U C I
(oxi-
de infeccin.
Antibacterianos tpicos. Los ms u t i l i z a d o s son la s u l f a d i a c i n a argntica y c l o r h e x i d i n a en c r e m a .
genacin y perfusin t i s u l a r , l i m p i e z a b r o n q u i a l , s o p o r t e n u t r i c i o n a l ,
Injertos. Previenen las i n f e c c i o n e s , preservan el t e j i d o d e g r a n u l a -
s o p o r t e de rganos, etc.).
cin, d i s m i n u y e n las prdidas de agua por evaporacin, conservan
Las quemaduras profundas circunferenciales de m i e m b r o s y trax p u e -
la funcin a r t i c u l a r y d i s m i n u y e n el d o l o r :
d e n p r o d u c i r un c o m p r o m i s o vascular y respiratorio. En estos casos es
Heteroinjertos y homoinjertos. U t i l i z a d o s t e m p o r a l m e n t e
en
q u e m a d u r a s extensas en las q u e n o se p u e d e d i s p o n e r de s u f i -
preciso un tratamiento quirrgico de urgencia, p r a c t i c a n d o una escaroto-
c i e n t e c a n t i d a d de i n j e r t o autlogo.
ma. Esta consiste en la incisin de la escara en toda su p r o f u n d i d a d , sin
Autoinjertos. N o necesaria la fijacin c o n p u n t o s .
necesidad de anestesia, c o n lo q u e se alivia toda la presin de la z o n a . En
Sustitutos sintticos de la piel.
algunas quemaduras, en especial las elctricas, p u e d e n o acompaarse

de una recuperacin del f l u j o sanguneo, siendo necesaria en estos casos
una fasciotoma para evitar el sndrome c o m p a r t i m e n t a l muscular.
Cuidados locales de las quemaduras
Tratamiento quirrgico de las quemaduras

Precoz. El resultado esttico y f u n c i o n a l de las q u e m a d u r a s subdrmicas m e j o r a c o n la escisin t a n g e n c i a l p r e c o z y c o b e r t u r a i n m e diata m e d i a n t e injertos laminares.
D e s b r i d a m i e n t o y escisin en q u e m a d u r a s profundas. Este es

el p i l a r f u n d a m e n t a l del t r a t a m i e n t o ; "la piel
quitada".
quemada
debe
ser
Se e l i m i n a la p i e l n o v i a b l e de f o r m a p r o g r e s i v a . Se ha
Diferido. T r a t a m i e n t o quirrgico de las secuelas estticas y f u n c i o nales. Plastias en Z, colgajos, reconstruccin de piel c i c a t r i z a l c o n
expansin tisular, etc.
237
PARED A B D O M I N A L
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Se d e n o m i n a h e r n i a i n c a r c e r a d a a la q u e n o se p u e d e r e d u c i r , y e s t r a n g u l a d a a la q u e a d e m s t i e n e c o m -
gran nmero d e preguntas,
p r o m i s o vascular del c o n t e n i d o .
tiene cierta importancia,

p o r su f r e c u e n c i a e n la
[2]
Las h e r n i a s c r u r a l e s s o n ms f r e c u e n t e s e n m u j e r e s y s o n las q u e ms riesgo d e incarceracin t i e n e n .
rj-|
Las h e r n i a s i n d i r e c t a s salen p o r el o r i f i c i o i n g u i n a l p r o f u n d o , m i e n t r a s q u e las directas s o n u n a d e b i l i d a d d e
prctica clnica y p o r f o r m a r
p a r t e , c u a n d o se e n c u e n t r a
c o m p l i c a d a , d e los c u a d r o s
la p a r e d p o s t e r i o r d e l c o n d u c t o i n g u i n a l , d e la fascia
de obstruccin intestinal.
H a y q u e c o n o c e r al m e n o s
lo f u n d a m e n t a l , d a d o q u e
QTj
transversalis.
El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e la exploracin fsica y el t r a t a m i e n t o es quirrgico.
a d e m s se p r e s t a n o s l o
a p r e g u n t a s tericas, s i n o
tambin en f o r m a d e caso
clnico.
Las hernias se e n c u e n t r a n entre las patologas quirrgicas ms frecuentes. El trmino h e r n i a podra definirse
c o m o una protrusin a travs d e una d e b i l i d a d u o r i f i c i o a n o r m a l en u n a capa e n v o l v e n t e (en este caso, la pared
abdominal).
D e este m o d o , para q u e ocurra una
hernia debe existir un defecto en las estructuras de soporte a travs d e las q u e
p u e d a sobresalir u n rgano o t e j i d o
c o n t e n i d o , pero n o es necesario q u e
se e n c u e n t r e el rgano d e n t r o d e la
d e b i l i d a d en t o d o m o m e n t o para q u e
exista la h e r n i a .
Las hernias ms frecuentes son las i n guinales
(inguinocrurales),
seguidas
de las incisionales (tambin llamadas

eventraciones,
donde
la
debilidad
parietal es causada p o r u n a ciruga

previa).
H a y otra serie d e trminos q u e se d e ben tener claros en este captulo:
Hernia
incarcerada.
Es u n a hernia
q u e n o se p u e d e r e d u c i r (no p u e de r e i n t r o d u c i r s e el c o n t e n i d o a su
localizacin
normal). Dolorosa
b l a n d a (Figura 1 4 5 ) .
Hernia
estrangulada.
Es u n a hernia
incarcerada q u e presenta c o m p r o m i s o vascular

niado.
Preguntas
- MIR 09-10, 41
- MIR 06-07, 2 4 0
-MIR 04-05, 18
-MIR 00-01, 237
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 9 8
MIR98-99F,
238
23
del c o n t e n i d o her-
Dolorosa,
a tensin y d e
coloracin violcea (Figura 1 4 5 ) .

Hernia
incoercible.
Hernia
deslizada
23).
Es u n a h e r n i a q u e v u e l v e a salir i n m e d i a t a m e n t e despus d e r e d u c i r s e (MIR 98-99F,

o por deslizamiento.
A q u e l l a s en las q u e u n a porcin del saco h e m i a r i o est f o r m a d a p o r
u n a pared d e viscera (generalmente c i e g o o c o l o n s i g m o i d e ) . C o n s t i t u y e n u n pequeo p o r c e n t a j e d e todas

las hernias, a p r o x i m a d a m e n t e u n 3 - 6 % .
50.1. Hernias inguinales
La hernia inguinal indirecta sale d e la c a v i d a d a b d o m i n a l p o r el a n i l l o

p r o f u n d o . Surge, p o r tanto, lateralmente a la arteria epigstrica y al l i g a m e n t o de Hesselbach (por lo q u e tambin se c o n o c e c o m o o b l i c u a
La estadstica es 5:1 para los h o m b r e s . A p a r e c e n en el 2 - 5 % d e la p o -
externa). Acompaa a las estructuras del cordn i n g u i n a l p o r d e n t r o d e
blacin general.
las fibras del msculo cremster, p u d i e n d o salir p o r el o r i f i c i o e x t e r n o

hasta el escroto.
La regin i n g u i n a l es a q u e l l a z o n a d e la p a r e d a b d o m i n a l a n t e r i o r q u e
se e x t i e n d e p o r d e b a j o de las espinas ilacas. D a d a la c o m p l e j i d a d d e
este rea, se r e c o m i e n d a u n repaso anatmico (vase la Figura 1 4 6 ) ,
para u n a m e j o r comprensin d e l t r a t a m i e n t o quirrgico.
RECUERDA
I n d i r e c t a l a t e r a l a la a r t e r i a epigstrica ( s a l e p o r e l o r i f i c i o i n g u i n a l
p r o f u n d o ) . D i r e c t a m e d i a l a la a r t e r i a e p i g s t r i c a ( s a l e p o r la p a r e d ) .
A m o d o d e b r e v e r e s u m e n , se recordar q u e el c o r d n espermtico
sigue u n t r a y e c t o o b l i c u o h a c i a a b a j o a travs d e l c a n a l i n g u i n a l
La hernia directa p r o t u y e a travs del suelo del canal i n g u i n a l a nivel
d e s d e e l a n i l l o i n g u i n a l p r o f u n d o ( o r i f i c i o a n i v e l d e la fascia
del tringulo de Hesselbach, q u e est f o r m a d o p o r la fascia
versal
trans-
is).
transversalis
reforzada por fibras aponeurticas del msculo transverso del a b d o m e n

(MIR 0 0 - 0 1 , 2 3 7 ) .
El b o r d e m e d i a l d e este a n i l l o i n t e r n o est d e f i n i d o p o r la arteria e p i gstrica i n f e r i o r ( a d y a c e n t e al l i g a m e n t o d e Hesselbach), q u e n a c e d e
As pues, estas hernias n o pasan a travs d e l o r i f i c i o p r o f u n d o y n o se
la arteria ilaca e x t e r n a . El cordn se e n c u e n t r a p o r e n c i m a d e l l i -
l o c a l i z a n p o r d e n t r o d e las fibras del cremster, sino p o r detrs.
g a m e n t o i n g u i n a l (que f o r m a parte del msculo o b l i c u o externo [MIR

06-07, 2 4 0 ] ) y a n t e r i o r m e n t e a la fascia
transversalis.
Sale a travs del
En raras ocasiones p u e d e n entrar en escroto p o r el a n i l l o s u p e r f i c i a l y
a n i l l o i n g u i n a l superficial o externo ( o r i f i c i o e n la aponeurosis del o b l i -
detrs d e l cordn espermtico. D a d o q u e estas hernias surgen p o r u n a
c u o mayor).
d e b i l i d a d difusa d e la fascia transversalis,
en ausencia d e u n c u e l l o her-
n i a d o estrecho, el riesgo de incarceracin es m u y b a j o .

El c o n d u c t o c r u r a l est d e l i m i t a d o por el l i g a m e n t o i n g u i n a l , por a r r i b a ;
l i g a m e n t o lacunar o d e G i m b e r n a t , m e d i a l m e n t e ; l i g a m e n t o pectneo o
Las hernias inguinales son ms frecuentes e n h o m b r e s , e x c e p t o la c r u -
de C o o p e r , p o s t e r i o r m e n t e ; y lateralmente, p o r u n septo aponeurtico
ral, q u e es ms f r e c u e n t e en mujeres. Sin e m b a r g o , la hernia i n g u i n a l
q u e se e x t i e n d e entre la pared anterior y posterior d e la v a i n a f e m o r a l ,
ms comn e n mujeres, al igual q u e e n los varones, es la i n g u i n a l i n -
a p o y a d o sobre la v e n a f e m o r a l .
directa. Las hernias directas s o n ms frecuentes e n pacientes d e edad

a v a n z a d a (Tabla 9 9 ) .
TipOS (Figura 146)
La hernia femoral o crural d e p e n d e para su desarrollo de un defecto en

la fascia transversalis.
50.2. Patogenia
Es u n a hernia d e la regin i n g u i n a l , si b i e n n o tiene
relacin c o n el c o n d u c t o i n g u i n a l . En este t i p o d e hernia hay u n saco
Las hernias p u e d e n deberse a anomalas congnitas o desarrollarse de
peritoneal q u e pasa bajo el l i g a m e n t o inguinal hacia la regin f e m o r a l
f o r m a s e c u n d a r i a e n los adultos.
(acompaando a la vena f e m o r a l ) . D e b i d o al c u e l l o estrecho d e estas

hernias, el riesgo d e incarceracin y estrangulacin es ms elevado q u e
Es p r o b a b l e q u e los factores congnitos sean los ms i m p o r t a n t e s d e t o -
en c u a l q u i e r otra hernia (MIR 09-10, 41). Son ms frecuentes en mujeres
dos cuantos se asocian c o n las hernias i n g u i n a l e s . Diversas anomalas
q u e en varones.
estructurales (arco c r u r a l m u y a l t o , ausencia d e refuerzo aponeurtico
Vasos epigstricos
Msculo oblicuo
Fascia del msculo

o b l i c u o mayor
Hernia
directa
Tendn
conjunto
Hernia indirecta
Ligamento inguinal
Vasos femorales
Figura 146. Hernia i n g u i n a l d i r e c t a e i n d i r e c t a
239

a
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
HERNIA INGUINAL DIRECTA
A c c e s o al c o n d u c t o i n g u i n a l
Orificio inguinal p r o f u n d o
Pared p o s t e r i o r d e l c o n d u c t o
Salida del conducto inguinal
Orificio inguinal superficial
Orificio inguinal superficial
Llegada a escroto
Fcilmente
Raramente
Estrangulacin
Ms f r e c u e n t e
Raramente
Situacin c o n r e s p e c t o a v a s o s
epigstricos
Lateral ( o b l i c u a e x t e r n a )
Medial
Patogenia
G e n e r a l m e n t e congnito
D e b i l i d a d e n p a r e d muscular-ftisc/o transversalis
Tabla 9 9 . Comparacin e n t r e h e r n i a i n g u i n a l d i r e c t a e i n d i r e c t a
sobre la fascia
transversalis,
etc.) estn presentes e n la m a y o r parte d e
paracin. Son variantes d e la tcnica o r i g i n a l d e Bassini.
las hernias observadas. En el sptimo a o c t a v o mes d e gestacin, el tes-
Hernioplastia (reparacin protsica): reparacin d e la hernia c o n
tculo d e s c i e n d e desde su localizacin r e t r o p e r i t o n e a l hasta el escroto,
material sinttico. A c t u a l m e n t e se realizan c o n m a y o r f r e c u e n c i a ,
acompaado d e u n divertculo p e r i t o n e a l l l a m a d o proceso v a g i n a l q u e
dados los excelentes resultados o b t e n i d o s (tcnicas de Lichtenstein,
h a b i t u a l m e n t e se o b l i t e r a c o m p l e t a m e n t e y f o r m a el l i g a m e n t o v a g i n a l .
R u t k o w , entre otros).
Las hernias indirectas (tambin llamadas o b l i c u a s externas en la i n f a n cia) se asocian a diversos defectos d e obliteracin del proceso v a g i n a l
C u a n d o se opera a u n p a c i e n t e p o r u n a hernia c o m p l i c a d a ,
(MIR 00-01 F, 1 9 8 ) .
debe abrirse el saco h e m i a r i o . En caso d e estrangulacin, hay q u e es-
siempre
tablecer la v i a b i l i d a d intestinal y, ante la d u d a , realizar u n a reseccin

O t r o s factores se han r e l a c i o n a d o c o n el desarrollo d e hernias d e la
intestinal.
pared anterior del a b d o m e n , c o m o son los t r a u m a t i s m o s externos, a u m e n t o d e la presin i n t r a a b d o m i n a l , alteraciones del m e t a b o l i s m o del
Una
colgeno y ciruga p r e v i a .
ser u n o v a r i o n o r m a l . El o v a r i o s i m p l e m e n t e regresa a la c a v i d a d
masa slida p a l p a b l e e n u n a h e r n i a d e u n a l a c t a n t e ,
puede
a b d o m i n a l antes d e c o n c l u i r s e la intervencin. Sin e m b a r g o , a n t e

u n a gnada a n o r m a l o c o n a s p e c t o d e testculo, d e b e r e a l i z a r s e u n a
biopsia.
50.3. Diagnstico
El ndice d e r e c i d i v a es d e 2 - 3 % a p r o x i m a d a m e n t e , s i e n d o ms f r e c u e n t e en las hernias directas, y p a r e c e q u e m e n o r c u a n d o se u t i l i z a n
El e x a m e n fsico es el aspecto ms i m p o r t a n t e e n el diagnstico. U n a
reparaciones protsicas ( a u n q u e se p u e d e n o b t e n e r resultados super-
hernia p u e d e ser u n defecto asintomtico q u e se descubra d e f o r m a
p o n i b l e s c o n reparaciones anatmicas e n manos d e c i r u j a n o s e x p e r i -
incidental.
mentados).
Suelen manifestarse i n i c i a l m e n t e p o r d o l o r l o c a l i z a d o q u e se a g u d i za c o n los c a m b i o s d e posicin y c o n el esfuerzo fsico. U n a hernia

q u e n o se i d e n t i f i c a i n i c i a l m e n t e se pondr d e m a n i f i e s t o pidindole
Complicaciones de la ciruga
al p a c i e n t e q u e p u j e . Es i m p o r t a n t e d i f e r e n c i a r u n a hernia c r u r a l , pues
en estos casos el a b o r d a j e ser diferente. Las hernias incarceradas se
El h e m a t o m a es la complicacin ms c o m n , j u n t o c o n la infeccin d e
acompaan d e d o l o r e i m p o s i b i l i d a d para reducirlas. Las hernias c o n
la h e r i d a y la retencin u r i n a r i a .
estrangulacin suelen presentar signos d e obstruccin intestinal si c o n t i e n e n visceras digestivas.
A l g u n a s c o m p l i c a c i o n e s ms caractersticas s o n :
Lesin de testculo y c o n d u c t o deferente. La a t r o f i a testicular es u n a
Se p u e d e intentar la reduccin d e u n a hernia incarcerada bajo seda-
secuela de la o r q u i t i s isqumica p r o d u c i d a p o r u n a plastia d e m a s i a -
cin suave, pero n u n c a u n a h e r n i a estrangulada, p o r el riesgo q u e c o n lleva r e i n t r o d u c i r u n s e g m e n t o intestinal c o n c o m p r o m i s o vascular.
d o ajustada sobre el cordn espermtico.
Lesin de vasos epigstricos y femorales. Los vasos f e m o r a l e s son

los ms f r e c u e n t e m e n t e lesionados e n las reparaciones quirrgicas
de las hernias crurales.
50.4.Tratamiento quirrgico
Lesin de nervios iliohipogstrico ( a b d o m i n o g e n i t a l m a y o r ) , ilioi n g u i n a l ( a b d o m i n o g e n i t a l m e n o r ) o g e n i t o c r u r a l . La seccin d e l

n e r v i o i l i o i n g u i n a l es l o ms usual, puesto q u e se e n c u e n t r a en la
s u p e r f i c i e a n t e r i o r del cordn espermtico. Por l o general, se q u e j a n p o c o d e la prdida d e s e n s i b i l i d a d d e la z o n a o del reflejo cre-
La reparacin d e las hernias inguinales est basada e n la restauracin

d e la c o n t i n u i d a d musculoaponeurtica d e la c a p a p r o f u n d a d e la i n -
mastrico. Peor resulta la neuralgia a b d o m i n o g e n i t a l o c r u r a l , c o m o
gle (msculo transverso-fasc/a transversalis).
c o n s e c u e n c i a del e n g l o b a m i e n t o d e nervios en los puntos d e sutura.
Para e l l o , se han i d e a d o
diversas tcnicas.
Provoca d o l o r , a veces acompaado d e c o r t e j o vegetativo. En a q u e -
A m o d o d e r e s u m e n , se e x p o n e n b r e v e m e n t e las ms u t i l i z a d a s :
so l o c a l . Si c o n t i n u a r a , hay q u e reexplorar la herida e l i m i n a n d o el
llos casos d e d o l o r persistente, se p u e d e n tratar c o n b l o q u e o n e r v i o
p u n t o d e sutura o e x t i r p a n d o el n e u r o m a .
Herniorrafia (reparacin anatmica): correccin d e la h e r n i a m e d i a n t e sutura, u t i l i z a n d o los p r o p i o s t e j i d o s del paciente para la re-
240
Lesin d e intestino o vejiga.
50.5. Otras hernias
(Figura 147)
q u e se e x t i e n d e m e d i a l m e n t e al m u s l o y cuadros o b s t r u c t i v o s . C o n f i r macin diagnstica por TC (Figura 148).
Figura 148. Obstruccin i n t e s t i n a l p o r hernia o b t u r a t r i z

en u n a m u j e r d e 9 2 aos
H e r n i a lumbar o dorsal. A travs d e l tringulo superior ( C r y n f e l d t , ms

frecuente) o inferior (Petit).
Figura 147. Localizacin esquemtica d e las hernias de la p a r e d a b d o m i n a l
H e r n i a u m b i l i c a l . M s f r e c u e n t e en m u j e r e s . En nios m e n o r e s de 4
50.6. Tumor desmoide
aos, p o r lo g e n e r a l , se r e s u e l v e n espontneamente y son fcilmente

reducibles.
Los t u m o r e s d e s m o i d e s son f i b r o m a s b e n i g n o s d u r o s de o r i g e n musculoaponeurtico. Suelen e n c o n t r a r s e en la p a r e d a n t e r i o r d e l a b d o -
H e r n i a de Littre. En el i n t e r i o r del saco h e m i a r i o se e n c u e n t r a u n d-
m e n , a u n q u e tambin p u e d e n t e n e r u n a localizacin e x t r a a b d o m i n a l .
vertculo de M e c k e l .
Son ms f r e c u e n t e s en m u j e r e s e n e d a d p r o c r e a t i v a , a m e n u d o tras
H e r n i a de Richter. Herniacin de una porcin de la p a r e d antimesen-
u n a gestacin r e c i e n t e . Las c a u s a s s o n d e s c o n o c i d a s ,
trica del intestino d e l g a d o .
h a n r e l a c i o n a d o c o n t r a u m a t i s m o s e x t e r n o s y se h a n
aunque
se
comunicado
a l g u n o s d e s m o i d e s q u e se o r i g i n a n e n c i c a t r i c e s d e laparotoma. El
Hernia de Spiegel. En el p u n t o de unin del borde lateral del recto a b d o m i -
c o m p o n e n t e h e r e d i t a r i o t a m b i n es e v i d e n t e , pues es f r e c u e n t e e n
nal con la lnea semilunar de Douglas. Surgen laterales e infraumbilicales.
pacientes c o n poliposis colnica familiar.
H e r n i a de Aymart. C o n t i e n e una a p e n d i c i t i s aguda.
A u n q u e histolgicamente son b e n i g n o s , t i e n e n un c o m p o r t a m i e n t o l o cal m a l i g n o por su gran t e n d e n c i a a la invasin y r e c i d i v a tras ciruga.
H e r n i a epigstrica. A travs d e la lnea a l b a , por e n c i m a del o m b l i g o .
Pueden e x p e r i m e n t a r transformacin m a l i g n a en f i b r o s a r c o m a de bajo

g r a d o , p e r o n u n c a metastatizan.
H e r n i a obturatriz. Salen por el o r i f i c i o o b t u r a d o r o infrapbico. G e n e r a l m e n t e en mujeres mayores. Rara vez son palpables. P r o d u c e n d o l o r
El t r a t a m i e n t o consiste en la excisin quirrgica a m p l i a .
U n p a c i e n t e de 6 8 aos consulta por dolor y a b u l t a m i e n t o a nivel de pliegue inguinal
M I R 0 4 - 0 5 , 1 8 ; RC: 2
d e r e c h o , a p a r e c i d o s t r a s la r e a l i z a c i n d e e s f u e r z o f s i c o . En la e x p l o r a c i n e n biped e s t a c i n , el p l i e g u e i n g u i n a l h a q u e d a d o s u b s t i t u i d o p o r u n a t u m o r a c i n o b l i c u a ,
b l a n d a , d e p r e s i b l e , q u e a u m e n t a c o n la t o s , l l e g a n d o a la b a s e e s c r o t a l . E n r e l a c i n
M u j e r de 5 4 aos que, desde hace 6 horas, presenta vmitos intensos y dolor a b -
c o n e s t e c u a d r o c l n i c o , r e f i e r a c u l d e las a f i r m a c i o n e s s i g u i e n t e s e s c o r r e c t a :
d o m i n a l . En la e x p l o r a c i n c l n i c a se a p r e c i a t u m o r a c i n u m b i l i c a l d o l o r o s a y e n
l a r a d i o l o g a s i m p l e , d i l a t a c i n d e a s a s d e i n t e s t i n o d e l g a d o . E n t r e los s i g u i e n t e s ,
1)
Se t r a t a d e u n a h e r n i a c r u r a l ( h e r n i a f e m o r a l ) , d e b e ser i n t e r v e n i d o m e d i a n t e her-
2)
El d i a g n s t i c o es h e r n i a i n g u i n a l i n d i r e c t a , d e b e ser i n t e r v e n i d o m e d i a n t e h e r n i o -
1)
plastia de Lichtenstein.
2)
Invaginacin intestinal.
El e n f e r m o p a d e c e u n a h e r n i a i n g u i n a l o b l i c u a i n t e r n a ( d i r e c t a ) y d e b e ser t r a t a d o
3)
Hernia estrangulada.
el
diagnstico ms probable es:
n i r r a f i a c o n el m s c u l o p e c t n e o .
3)
T u m o r de intestino delgado.
mediante hemiorrafia de M c V a y .
4)
Estenosis p i l r i c a .
4)
El d i a g n s t i c o es v a r i c o c e l e , y p o r el m o m e n t o n o s u g i e r e i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a .
5)
Neoplasia de c o l o n transverso.
5)
El p a c i e n t e p a d e c e u n h i d r o c e l e c o n q u i s t e d e l c o r d n , p o r l o q u e d e b e ser t r a t a d o
c o n r e s e c c i n p a r c i a l a s o c i a d a a d e s i n v a g i n a c i n d e la v a g i n a l t e s t i c u l a r .
RC: 3
241
MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Se t r a t a d e u n t e m a
[~T~]
i m p o r t a n t e q u e se d e b e
A : A s e g u r a r u n a v a area e f e c t i v a p r o t e g i e n d o la c o l u m n a c e r v i c a l , si es n e c e s a r i o m e d i a n t e intubacin
orotraqueal.
conocer en profundidad,
f u n d a m e n t a l m e n t e la f a s e I
o valoracin inicial.
[~2~]
B: Breathing.
Evaluar la ventilacin p u l m o n a r y h a c e r l o n e c e s a r i o p a r a m a n t e n e r l a .
["3"!
C: C i r c u l a c i n . V a l o r a c i n y t r a t a m i e n t o d e l shock,
[~4~]
D: Disability
jjfj
E: Exposicin c o m p l e t a y c o n t r o l d e la h i p o t e r m i a .
m e d i a n t e c o n t r o l d e las h e m o r r a g i a s .
o lesin neurolgica. Escala d e c o m a d e Glasgow
y reactividad pupilar.
Se c o n s i d e r a p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o a aquel q u e presenta dos o ms lesiones traumticas graves (perifricas

o viscerales) q u e r e p e r c u t e n n e g a t i v a m e n t e sobre una o varias d e sus f u n c i o n e s vitales, a m e n a z a n d o su superv i v e n c i a . Los t r a u m a t i s m o s son la causa ms f r e c u e n t e d e m u e r t e en el g r u p o d e 1 a 4 5 aos. La m a y o r parte d e
los p o l i t r a u m a t i z a d o s son c o n s e c u e n c i a d e accidentes d e trfico. La m u e r t e se p r o d u c e en tres p i c o s :
Inmediata: segundos o m i n u t o s : p o r apnea, obstruccin d e va area o h e m o r r a g i a masiva. Slo se p u e d e
actuar c o n m e d i d a s preventivas.
Precoz: m i n u t o s u horas: p o r h i p o v o l e m i a , lesin cerebral o i n s u f i c i e n c i a respiratoria. Se d i s m i n u y e n c o n

u n a c o r r e c t a atencin p r e c o z al p o l i t r a u m a (ABCDE).
Tarda: das o semanas: p o r sepsis, f a l l o multiorgnico, distrs r e s p i r a t o r i o , dao c e r e b r a l , etc. Tambin i n f l u e n c i a d o p o r el m a n e j o i n i c i a l j u n t o al d e f i n i t i v o d e las lesiones.
El m a n e j o i n i c i a l del p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o d e b e realizarse s i g u i e n d o dos p r i n c i p i o s bsicos:

1.
Las lesiones d e b e n tratarse por o r d e n d e i m p o r t a n c i a : p r i m e r o las q u e p o n e n en p e l i g r o la v i d a .
2. N o tener el diagnstico d e f i n i t i v o n o debe i m p e d i r u n t r a t a m i e n t o a d e c u a d o .

Este m a n e j o i n i c i a l se ha d e realizar en c u a t r o fases d i f e r e n c i a d a s , segn el c o l e g i o A m e r i c a n o d e C i r u j a n o s
(ATLS).
51.1. Fase I. Valoracin inicial

o revisin primaria y resucitacin
D e b e centrarse en la identificacin y t r a t a m i e n t o d e las posibles causas d e m u e r t e i n m e d i a t a . Las lesiones del p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o d e b e n atenderse sucesivamente, en funcin d e la i m p o r t a n c i a q u e t e n g a n en el c o n t e x t o
de cada caso; la sistemtica d e priorizacin se recuerda c o n el acrnimo A B C D E (MIR 0 1 - 0 2 , 9 4 ; M I R 0 0 - 0 1 ,
CE)
Preguntas
- MIR 01-02, 94
-MIR 00-01, 87
- M I R 0 0 - 0 1 F, 9 0
- MIR 98-99, 99
- MIR98-99F, 108
242
8 7 ; M I R 98-99, 9 9 ; M I R 98-99F, 1 0 8 ) .
A. Airway
(va area) + proteccin de la c o l u m n a cervical. Extraccin d e c u e r p o s extraos y elevacin d e la
b a r b i l l a c o n traccin a n t e r i o r d e la mandbula. Puede ser til el e m p l e o de u n a cnula d e G u e d e l y, l l e g a d o

el caso, la intubacin, q u e d e b e realizarse s i e m p r e t e n i e n d o en c u e n t a q u e el p a c i e n t e p u e d e tener u n a lesin
vertebral c e r v i c a l (Tabla 1 0 0 ) .
I n a d e c u a d a ventilacin u oxigenacin
m a n t a trmica y la infusin d e sueros c a l e n t a d o s , para evitar la trada
G l a s g o w < 8, o q u e precisa t r a s l a d o
M O R T A L : h i p o t e r m i a , coagulopata y acidosis (Tabla 101).
Heridas c u e l l o o cara q u e a m e n a c e n p e r m e a b i l i d a d d e va area

Lesiones mltiples y graves
Shock grave
A. V A A R E A P E R M E A B L E Y C O L U M N A C E R V I C A L
Pacientes a g i t a d o s
Oxgeno
Tabla 100. I n d i c a c i o n e s d e intubacin o r o t r a q u e a l ( c o n proteccin cervical)
L i m p i e z a y m a n t e n i m i e n t o va (Guedel,
intubacin)
Collarn cervical
B. Breathing
(respiracin y ventilacin). Si n o hay ventilacin espont-
nea, p u e d e e m p l e a r s e u n amb o i n t u b a r al p a c i e n t e a p o r t a n d o oxgeno. A n t e la presencia d e distrs r e s p i r a t o r i o , d e b e n descartarse:

N e u m o t o r a x a tensin, ante la sospecha clnica sin necesidad de
comprobacin radiolgica: descompresin i n m e d i a t a c o n aguja
gruesa e n el 2 espacio intercostal.
B. V E N T I L A C I N
Valoracin i n s u f i c i e n c i a respiratoria
Rx trax y c o l u m n a cervical
Intubacin y ventilacin mecnica
(porttil)
Descartar: n e u m o t o r a x a tensin,
Oxgeno e n mascarilla
hemotrax m a s i v o : d r e n a j e
Saturmetro
endotorcico
C. CIRCULACIN
N e u m o t o r a x a b i e r t o : salida d e aire p o r la herida. Se cierra el defecto

c o n u n aposito, f i j o en tres puntos y t u b o d e trax a l e j a d o d e la lesin.
V o l e t costal: trax inestable p o r fractura costal en dos p u n t o s . Suele

asociar contusin p u l m o n a r y requerir soporte v e n t i l a t o r i o .
Control de hemorragias externas
Dos vas perifricas +
Reposicin v o l u m e n ( c o n t r o l d e l shock):
analtica: p r u e b a s cruzadas,
21 d e Ringer l a c t a t o
txicos, t e s t d e e m b a r a z o
Bsqueda d e h e m o r r a g i a s i n t e r n a s :
a b d o m e n , trax, pelvis, r e t r o p e r i t o n e o ,
C . Circulation
(valoracin y t r a t a m i e n t o del estado d e shock
con con-
trol d e los p u n t o s sangrantes activos). El estado hemodinmico se p u e -
Eco-fast, l a v a d o p e r i t o n e a l
miembros
Valorar otras causas d e shock
S o n d a j e u r i n a r i o (si n o
f r a c t u r a , p r e v i o t a c t o rectal)
de saber p o r el estado del p a c i e n t e : nivel d e c o n s c i e n c i a , coloracin,

p u l s o ( t a q u i c a r d i a + f r i a l d a d = shock
ECG
Rx pelvis
S o n d a nasogstrica
hipovolmico).
D. E X P L O R A C I N N E U R O L G I C A
Pupilas
Glasgow
RECUERDA
El shock en el politraumatizado es hipovolmico hasta demostrar lo

contrario.
E. E X P O S I C I N
Prevencin h i p o t e r m i a
Sueros c a l i e n t e s
M a n t a trmica
Tabla 1 0 1 . R e s u m e n d e la Fase 1 c o n m e d i d a s c o m p l e m e n t a r i a s
El t r a t a m i e n t o se centra en dos p u n t o s :
al r e c o n o c i m i e n t o p r i m a r i o
C o n t r o l de hemorragias: t a n t o al e x t e r i o r c o m o intratorcicas, intraa b d o m i n a l e s o retroperitoneales y d e e x t r e m i d a d e s .
Reposicin de volumen: La hipotensin en el politraumatizado es hipovolmica hasta q u e se demuestre lo contrario, y su presencia requiere
insertar al menos dos vas venosas perifricas (evitando miembros lesionados, si es posible) y pasar rpidamente 2.000 m i de suero (Ringer
lactato, salvo en traumas craneales) en el adulto y 2 0 ml/kg en el nio.
51.2. Fase II. Medidas complementarias

o auxiliares a la revisin primaria
La reanimacin h i p o t e n s i v a (PAS: 90-80 m m H g ) est i n d i c a d a en

pacientes c o n t r a u m a penetrante, c o n t i e m p o d e traslado c o r t o has-
Consiste en u n a serie d e tcnicas q u e d e b e n ir realizndose d e f o r m a
ta la realizacin d e la ciruga.
simultnea a las m e d i d a s de resucitacin d e la revisin p r i m a r i a . Entre
Si el p a c i e n t e n o responde a la terapia c o n v o l u m e n , hay q u e valorar
las m e d i d a s o tcnicas a realizar, estn el a p o r t e s u p l e m e n t a r i o d e O , ,
la administracin d e sangre (siempre p e d i r pruebas cruzadas) y bus-
la canulacin d e vas venosas, m o m e n t o q u e se utilizar para t o m a r
car otras causas d e shock
n o hemorrgicas: disfuncin miocrdica
muestras para analtica c o m p l e t a , txicos, e m b a r a z o , pruebas c r u z a -
o t a p o n a m i e n t o cardaco (MIR 00-01 F, 90), n e u m o t o r a x a tensin,
das, etc., pulxioximetra, realizacin d e registro ECG,
neurognico (hipotensin sin t a q u i c a r d i a ) y raramente la sepsis.
de FC, TA, colocacin de S N G (excepto si se c o n s i d e r a c o n t r a i n d i -
monitorizacin
cada), colocacin d e sonda v e s i c a l , p r e v i o t a c t o rectal, para v a l o r a r

D. Disability
(lesiones neurolgicas). El o b j e t i v o es detectar afecta-
p o s i b l e contraindicacin en el varn, Rx d e c o l u m n a c e r v i c a l lateral,
cin neurolgica q u e r e q u i e r a u n t r a t a m i e n t o urgente. La exploracin
Rx trax a n t e r o p o s t e r i o r y Rx d e pelvis. En c u a l q u i e r caso, los estudios
consiste en la valoracin del n i v e l d e c o n s c i e n c i a m e d i a n t e la escala
radiolgicos n o d e b e n retrasar la resucitacin del p a c i e n t e .
d e c o m a G l a s g o w (vase la Seccin d e Neurologa
y neurociruga)
la exploracin d e la r e a c t i v i d a d p u p i l a r . La disminucin del n i v e l de

c o n s c i e n c i a c o n u n G l a s g o w igual o m e n o r d e 8 j u s t i f i c a la intubacin
y ventilacin mecnica.
51.3. Fase III. Valoracin secundaria
Para evitar el dao c e r e b r a l en u n p a c i e n t e c o n u n t r a u m a t i s m o crneo-
(Tabla 102)
enceflico (TCE) se d e b e m a n t e n e r una c o r r e c t a A, B, C (asegurando va

area, b u e n a oxigenacin y n o r m o v o l e m i a ) .
D e b e realizarse slo c u a n d o t e r m i n e la revisin p r i m a r i a y el paciente
La hipotensin n u n c a se debe a dao cerebral (salvo estadios terminales).
est estabilizado. Consiste en una anamnesis (AMPLIA: A: alergias, M :
E. Exposure/Enviromental
en la exposicin
tos ingeridos y A: a m b i e n t e en relacin c o n el accidente y su mecanismo),
c o m p l e t a del p a c i e n t e , desvistindolo y dndole la v u e l t a , as c o m o la
seguida d e una exploracin sistemtica y detallada en sentido craneocau-
prevencin d e la h i p o t e r m i a . H a y q u e recalentar al p a c i e n t e m e d i a n t e
dal, en busca de signos y d e lesiones concretas y de pruebas c o m p l e m e n -
medicacin h a b i t u a l , P: patologa previa, L: libaciones y ltimos a l i m e n (exposicin). Consiste
243
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
tarias especficas en u n paciente estable. N o son necesarias si es precisa
q u i r i e n d o en m u c h o s casos la participacin de diferentes especialistas
una ciruga urgente por riesgo vital (vase Tabla 1 0 2 ) .
para conseguir la resolucin d e las mismas.
En esta fase se d e b e a d m i n i s t r a r tambin la medicacin necesaria: v a -
C o m o n o r m a g e n e r a l , hasta q u e se descarte la presencia d e fractura
cunacin tetnica, antibiticos, analgsicos, etc.
v e r t e b r a l , d e b e n evitarse los m o v i m i e n t o s d e la c o l u m n a c e r v i c a l y m a nejar al p a c i e n t e " e n t a b l a " . T o d o m i e m b r o c o n fractura o luxacin
HISTORIA AMPLIA
d e b e alinearse e i n m o v i l i z a r s e al m e n o s d e f o r m a transitoria.
Crneo y maxilofacial
RxoTC
Las fracturas c o n lesin vascular, las fracturas abiertas, las fracturas v e r -
Cuello
Rx ( d e b e n verse las siete vrtebras)
tebrales c o n lesin neurolgica i n c o m p l e t a progresiva, los sndromes
Trax
Rx
c o m p a r t i m e n t a l e s y las l u x a c i o n e s r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o urgente.
Eco vs. puncin l a v a d o p e r i t o n e a l
Abdomen
(PLP)
TC a b d o m e n
Pelvis y c o l u m n a d o r s o l u m b a r
Rx
Estudios c o m p l e m e n t a r i o s :
O t r o s p u n t o s a tener en c u e n t a s o n :
Espalda
de pelvis y vertebrales) r e d u c e la m o r b i m o r t a l i d a d d e estos pacientes.
Rx: reduccin e inmovilizacin

d e las f r a c t u r a s
El t r a t a m i e n t o quirrgico precoz de las fracturas diafisarias d e fmur

(y, en general, d e todas las fracturas d e huesos largos y las inestables
urografa, etc.
Extremidades
Ciertas lesiones musculoesquelticas (fracturas d e pelvis y fmur)

p u e d e n ser causa d e i m p o r t a n t e s prdidas flemticas.
En d e t e r m i n a d a s e x t r e m i d a d e s catastrficas, la m e j o r alternativa es
la amputacin p r e c o z , e s p e c i a l m e n t e en la e x t r e m i d a d inferior d e
pacientes d e e d a d a v a n z a d a c o n asociacin d e fracturas abiertas,
Tabla 102. Tabla d e valoracin s e c u n d a r i a
lesin vascular y/o seccin neurolgica.

H a y l e s i o n e s musculoesquelticas q u e p a s a n d e s a p e r c i b i d a s i n i c i a l m e n t e c o n f a c i l i d a d . Entre e l l a s , d e s t a c a n las f r a c t u r a s d e
o d o n t o i d e s , luxaciones cervicales, luxaciones de h o m b r o (sobre
51.4. Fase IV. Iniciacin del tratamiento

definitivo de las lesiones
t o d o las p o s t e r i o r e s ) , l u x a c i o n e s r a d i o c a r p i a n a s , l e s i o n e s d e los
d e d o s d e las m a n o s , f r a c t u r a s y l u x a c i o n e s d e h o m b r o o c a d e ra a s o c i a d a s a f r a c t u r a s d e hmero o fmur, r e s p e c t i v a m e n t e ,
luxaciones de cadera, fracturas del c u e l l o f e m o r a l , lesiones l i g a m e n t o s a s d e la r o d i l l a , f r a c t u r a s d e m e s e t a t i b i a l , f r a c t u r a s d e
Esta fase p u e d e resultar larga en el t i e m p o y ser en la q u e adems
calcneo, aplastamientos vertebrales y fracturas de pedculos y
a p a r e z c a n las posibles c o m p l i c a c i o n e s d e las lesiones p r o d u c i d a s , re-
apfisis v e r t e b r a l e s .
A l a s a l a d e U r g e n c i a s llega u n p o l i t r a u m a t i z a d o , c o n m l t i p l e s c o s t i l l a s d e r e c h a s
P r e s e n t a o b v i a d e f o r m i d a d y c r e p i t a c i n d e d o s e x t r e m i d a d e s , y s a n g r a pulstil y
f r a c t u r a d a s , q u e se p r e s e n t a en c o m a m e d i a n a m e n t e r e a c t i v o c o n d i s c r e t a aniso-
a b u n d a n t e m e n t e p o r l a c a r a m e d i a l d e l b r a z o . El o r d e n d e l a s p r i m e r a s a c t u a c i o n e s
c o r i a pupilar, hipotensin arterial muy grave, grave c o m p r o m i s o respiratorio c o n
debe ser:
m u r m u l l o v e s i c u l a r inaudible e n hemitrax d e r e c h o y a b d o m e n c o n t r a c t u r a d o a la
p a l p a c i n . I n d i q u e , e n t r e los s i g u i e n t e s , c u l e s el p r o c e d i m i e n t o a s i s t e n c i a l M E N O S
prioritario:
1)
Inmovilizacin de fracturas de extremidades seguido de TC craneal y facial.
2)
D i a g n s t i c o d e l e s i o n e s i n t r a c r a n e a l e s , s e g u i d o d e osteosntesis d e f r a c t u r a s d e
1)
R a d i o g r a f a d e trax.
3)
C o n t r o l del sangrado arterial, s e g u i d o d e diagnstico de lesiones intracraneales.
2)
Intubacin t r a q u e a l .
4)
C o n t r o l d e l s a n g r a d o a r t e r i a l , s e g u i d o d e i n m o v i l i z a c i n d e las e x t r e m i d a d e s .
3)
Puncin-lavado intraperitoneal.
5)
A s e g u r a r v a area p e r m e a b l e , s e g u i d o d e c o n t r o l d e l s a n g r a d o a r t e r i a l .
4)
Tomografa c o m p u t a r i z a d a (TC) c r a n e a l .
5)
Drenaje pleural derecho.
extremidades.
M I R 9 8 - 9 9 F , 1 0 8 ; RC: 5
M I R 0 1 - 0 2 , 9 4 ; RC: 4
U n a d o l e s c e n t e es a p u a l a d o y g o l p e a d o e n u n a r e y e r t a c a l l e j e r a . Est i n c o n s c i e n t e ,
p r e s e n t a t r e s h e r i d a s p o r las q u e e n t r a y s a l e a i r e e n h e m i t r a x i z q u i e r d o y d o s h e r i M u j e r d e 4 0 a o s q u e s u f r e a c c i d e n t e d e t r f i c o , y e n la s a l a d e U r g e n c i a s e s d i a g n o s -
d a s i n c i s a s e n c a r a a n t e r i o r y m e d i a l d e m u s l o d e r e c h o p o r l a s q u e s a n g r a pulstil y
t i c a d a d e f r a c t u r a d e 7., 8. y 9. a r c o s c o s t a l e s i z q u i e r d o s , n e u m o t o r a x i z q u i e r d o
a b u n d a n t e m e n t e . C u l d e las p r o p u e s t a s e s l a a c t i t u d a a d o p t a r d e f o r m a i n m e d i a t a
c o n desviacin mediastnica, hemoperitoneo y fractura abierta de tibia d e r e c h a . Se-
antes de la llegada al hospital?
a l e el o r d e n a s e g u i r e n el t r a t a m i e n t o d e l a e n f e r m a :
1)
T u b o d e d r e n a j e t o r c i c o , l a p a r o t o m a , t r a t a m i e n t o d e la f r a c t u r a .
2)
L a p a r o t o m a , t u b o d e d r e n a j e t o r c i c o , t r a t a m i e n t o d e la f r a c t u r a .
3)
I n m o v i l i z a c i n d e la e x t r e m i d a d a f e c t a d a , t u b o d e d r e n a j e t o r c i c o , l a p a r o t o m a .
4)
I n g r e s o e n U C I p a r a m o n i t o r i z a c i n , gasometra a r t e r i a l e i n t u b a c i n , si p r o c e d e .
5)
Intubacin o r o t r a q u e a l e n u r g e n c i a s y p o s t e r i o r laparotoma.
1)
T a p o n a m i e n t o p a r c i a l d e las h e r i d a s t o r c i c a s s e g u i d o d e c o m p r e s i n d e las h e r i -
2)
T r a s l a d o i n m e d i a t o a u n c e n t r o h o s p i t a l a r i o , intubndolo d u r a n t e el t r a n s p o r t e y
3)
C o n t r o l del sangrado arterial s e g u i d o d e exploracin neurolgica detallada y des-
4)
C o n t r o l del sangrado arterial seguido d e colocacin d e t u b o d e C u e d e l y v e n t i l a -
5)
T a p o n a m i e n t o c o m p l e t o d e las h e r i d a s t o r c i c a s , t r a s l a d o y perfusin d e l q u i d o s
das d e e x t r e m i d a d e s y traslado.
p e r f u n d i e n d o lquidos a presin.
pus intubacin y traslado.
M I R 0 0 - 0 1 , 8 7 ; RC: 1
cin c o n A m b y traslado.
a presin d u r a n t e el t r a s l a d o .
Al s e r v i c i o de U r g e n c i a s traen a u n p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o , i n c o n s c i e n t e por
u n a c c i d e n t e d e t r f i c o . S u c a r a est a p l a s t a d a y s u b o c a y n a r i z , l l e n a s d e s a n g r e .
244
M I R 9 8 - 9 9 , 9 9 ; RC: 1
52.
TRAUMATISMOS TORCICOS
r
Orientacin
MIR
[Y]
N o es u n t e m a m u y
El t r a t a m i e n t o d e l v o l e t costal es el m i s m o q u e el d e las f r a c t u r a s costales s i m p l e s . En c a s o d e e v o l u c i o n a r a

i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a , se r e a l i z a ventilacin m e c n i c a c o n presin p o s i t i v a .
i m p o r t a n t e , p e r o es
c o n v e n i e n t e c o n o c e r al m e n o s
los Aspectos
Aspectos esenciales
["2"]
esenciales.
El n e u m o t o r a x a b i e r t o es c o n s e c u e n c i a d e u n a h e r i d a p e n e t r a n t e e n trax. P r o d u c e u n " b a m b o l e o " mediastnico q u e d i s m i n u y e el r e t o r n o v e n o s o y el gasto c a r d a c o . Se d e b e r e a l i z a r u r g e n t e m e n t e u n t a p o n a m i e n t o

p a r c i a l d e la h e r i d a .
[Y]
En el n e u m o t o r a x a tensin se instaura u n m e c a n i s m o v a l v u l a r p o r el q u e el aire pasa al e s p a c i o p l e u r a l , p e r o

n o p u e d e salir, c o n la c o n s e c u e n t e i n e s t a b i l i d a d hemodinmica. El t r a t a m i e n t o es el d r e n a j e torcico urgente.
[Y]
Si u n hemotrax d r e n a ms d e 1 . 5 0 0 m i al p o n e r el d r e n a j e torcico o ms d e 1 0 0 m l / h , t i e n e i n d i c a c i n d e
toracotoma.
Los t r a u m a t i s m o s torcicos aparecen en u n 7 5 % d e los poltraumatizados graves.
52.1. Reconocimiento primario
de lesiones con compromiso vital inmediato
Obstruccin d e la va area p o r lesin d e la va area p r i n c i p a l . Para conservar la va area libre, puede ser necesaria la realizacin de una traqueotoma urgente, a nivel del segundo o tercer a n i l l o traqueal o intubacin.
Alteracin d e la ventilacin. N e u m o t o r a x a tensin, a b i e r t o o v o l e t (trax inestable).
A l t e r a c i o n e s hemodinmicas: t a p o n a m i e n t o cardaco, hemotrax m a s i v o o e m b o l i s m o gaseoso.
Neumotorax abierto
Es c o n s e c u e n c i a d e una herida penetrante del trax. El aire entra en el trax c o n ms f a c i l i d a d en la inspiracin
q u e c u a n d o sale en la espiracin, lo q u e o r i g i n a u n colapso progresivo del pulmn. En la inspiracin, el m e d i a s t i n o es " e m p u j a d o " hacia el l a d o sano y en la espiracin, hacia el lesionado, producindose u n " b a m b o l e o " mediastnico q u e d i s m i n u y e el r e t o r n o venoso y, en c o n s e c u e n c i a , el gasto cardaco. Suele asociar lesin p u l m o n a r .
La primera medida de urgencia consiste en restaurar la integridad d e la pared torcica mediante un aposito f i j o en
tres puntos (efecto valvular) y colocacin de drenaje endotorcico lejos de la herida. Posteriormente cierre definitivo.
RECUERDA
El t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e e l e c c i n es el t a p o n a m i e n t o p a r c i a l d e la h e r i d a , para p e r m i t i r la s a l i d a d e l a i r e , p e r o i m p e d i r
su e n t r a d a .
CO
Preguntas
Neumotorax a tensin
(Figura 149)
MIR 08-09, 88
MIR 02-03, 164, 243
M I R 98-99, 12
MIR 98-99F, 63
MIR 97-98, 145
Se debe identificar precozmente, incluso prehospitalario: es causa de mortalidad precoz evitable. Ante la sospecha
clnica (ausencia de m u r m u l l o vesicular, sin m o v i m i e n t o torcico, t i m p a n i s m o , desviacin traqueal contralateral y in-
245

a
gurgitacin yugular, c o n insuficiencia respiratoria) (MIR 08-09, 88) sin necesidad de comprobacin radiolgica se debe realizar descompresin i n -
Hemotrax masivo
mediata c o n aguja gruesa en 2 espacio intercostal lnea medioclavicular.

Se p r o d u c e por laceracin p u l m o n a r o sangrado de la pared o lesiones
de los grandes vasos, diafragma u rganos abdominales. Ante la sospecha
se debe proceder a la colocacin de un t u b o de trax de grueso calibre.
D e p e n d i e n d o d e la cuanta y v e l o c i d a d del sangrado se clasifican e n :
Hemotrax m a s i v o : c u a n d o se p r o d u c e la salida p o r el t u b o d e trax

de ms d e 1.500 m i de sangre (> 2 0 m l / k g ) .
Hemotrax c o n t i n u o : c u a n d o se p r o d u c e la salida p o r el t u b o d e
trax d e ms d e 2 0 0 m i d e sangre/hora d u r a n t e 3-4 horas.
Son indicacin d e toracotoma urgente ( M I R 02-03, 1 64).
RECUERDA
En g e n e r a l , las h e m o r r a g i a s persistentes s o n s e c u n d a r i a s a la lesin d e
u n a a r t e r i a i n t e r c o s t a l o d e la arteria m a m a r i a i n t e r n a , m i e n t r a s q u e la
h e m o r r a g i a p r o c e d e n t e d e l parnquima p u l m o n a r s u e l e i n t e r r u m p i r s e
e n p o c o s m i n u t o s , d a d a su baja presin.
Figura 149. N e u m o t o r a x a tensin: c o l a p s o d e l pulmn d e r e c h o c o n desviacin
d e l m e d i a s t i n o a la i z q u i e r d a
Volet costal o trax inestable
Taponamiento cardaco
(Figura iso)
G e n e r a l m e n t e se p r o d u c e p o r t r a u m a p e n e t r a n t e . En la exploracin se
presenta la trada d e Beck: hipotensin, ingurgitacin y u g u l a r y tonos
apagados cardacos). El diagnstico clnico d e sospecha d e b e c o n f i r -
Se debe a u n a d o b l e fractura en tres o ms niveles adyacentes. Esto o c a -
marse c o n la realizacin d e u n a ecocardiografa. Si existe c o m p r o m i s o
siona u n a porcin central " f l o t a n t e " en la pared torcica q u e oscila c o n la
v i t a l , hay q u e realizar u n a descompresin p o r p e r i c a r d i o c e n t e s i s subxi-
respiracin d e u n m o d o inverso o paradjico respecto al resto de la pared.
f o i d e a p r e v i a a la
Lo i m p o r t a n t e n o es el dao d e la pared sino las lesiones
toracotoma.
asociadas:
La t o r a c o t o m a de r e a n i m a c i n se r e a l i z a en la sala d e reanimacin
contusin p u l m o n a r ( d e t e r m i n a n t e d e la i n s u f i c i e n c i a respiratoria), h e -
en u n p a c i e n t e agnico. Est i n d i c a d a e n t r a u m a s p e n e t r a n t e s , c o n
motrax y n e u m o t o r a x .
lesiones aisladas a n i v e l cardaco en p a c i e n t e s q u e l l e g a n c o n signos

d e v i d a . Se r e a l i z a toracotoma a n t e r o l a t e r a l i z q u i e r d a . Sus o b j e t i -
Para su t r a t a m i e n t o , el p r i m e r paso es la analgesia q u e p e r m i t a fisiote-
vos s o n : s o l u c i o n a r el t a p o n a m i e n t o cardaco a b r i e n d o el p e r i c a r d i o ,
rapia respiratoria y, el segundo, el c o n t r o l d e la funcin respiratoria: e n
masajear d i r e c t a m e n t e el corazn, el c o n t r o l d e l s a n g r a d o torcico
caso d e e v o l u c i o n a r a i n s u f i c i e n c i a respiratoria, se realiza ventilacin
d i r e c t a m e n t e , el c o n t r o l d e l e m b o l i s m o gaseoso p o r c l a m p a j e b i l i a r ,
mecnica c o n presin p o s i t i v a , q u e es necesario e n el 7 0 % d e los p a -
c o n redistribucin d e f l u j o a rganos v i t a l e s , corazn y c e r e b r o ( m e -
cientes c o n v o l e t . El tercer paso es el c o n t r o l d e lquidos y el c u a r t o ,
d i a n t e c l a m p a j e artico). Si h a y respuesta, se trasladar a la sala d e
slo en los casos en los q u e exista u n h u n d i m i e n t o d e t o d o el hemitrax
o p e r a c i o n e s para t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o .
c o n c o m p r o m i s o restrictivo se indicar la fijacin quirrgica.
52.2. Reconocimiento secundario

de las lesiones torcicas
Lesiones de la pared torcica
Fractura costal
Su localizacin ms f r e c u e n t e es el p u n t o d e i m p a c t o (a m e n u d o lateral). D e la 4 . a la 9 . c o s t i l l a . M u y p o c o habituales e n nios.
a
Su diagnstico suele ser clnico (crepitacin sea, signo d e la tecla,

d o l o r a la palpacin) y radiolgico.
Espiracin
En c u a n t o a su m a n e j o , g e n e r a l m e n t e es a m b u l a t o r i o salvo si es m a y o r
Figura 150. V o l e t c o s t a l
246
de tres fracturas, e n los a n c i a n o s y en pacientes c o n EPOC q u e asocien
lesin p u l m o n a r . Los aspectos f u n d a m e n t a l e s son tres:
trados alveolares, ms evidentes a las 2 4 horas. La T C torcica es ms
Realizacin d e f i s i o t e r a p i a respiratoria.
sensible y especfica para valorar las zonas c o n t u n d i d a s . En la g a s o m e -
Instauracin d e u n a analgesia a d e c u a d a . Se utilizarn analgsicos
tra arterial existe h i p o x e m i a .
menores, en caso d e m e n o s d e tres fracturas. Si son ms d e tres, h a br q u e e m p l e a r analgsicos mayores. En ocasiones se d e b e realizar
En su t r a t a m i e n t o hay q u e m a n t e n e r u n a a c t i t u d e x p e c t a n t e , c o n suple-
b l o q u e o intercostal o p a r a v e r t e b r a l .
mentacin d e oxgeno, c o n t r o l d e l d o l o r y fisioterapia respiratoria. En
Exclusin de lesin d e v e c i n d a d , q u e es ms f r e c u e n t e en las f r a c t u -
caso d e i n s u f i c i e n c i a respiratoria, se realizar ventilacin mecnica.
ras d e 1 . o 2 . costillas (que i n d i c a n t r a u m a t i s m o intenso y asocian
Habr q u e intentar la restriccin hdrica. La complicacin ms f r e c u e n -
lesiones vasculares s u b c l a v i a y p l e x o b r a q u i a l ) o d e 9 . a 1 2 . des-
te suele ser la sobreinfeccin, c o n el d e s a r r o l l o d e u n a neumona.
plazadas (que p u e d e n i m p l i c a r lesiones d e hgado, rones o bazo).
Laceracin pulmonar
Fractura de esternn
Son lesiones perifricas q u e d a n hemotrax o n e u m o t o r a x (drenaje t o Se sospecha p o r d o l o r esternal a la palpacin. El diagnstico se o b t i e n e
rcico). Las q u e progresan c e n t r a l m e n t e daan los b r o n q u i o s y vasos
p o r radiografa lateral. El t r a t a m i e n t o es igual al d e las fracturas costales
y r e q u i e r e n lobectoma. Si la p l e u r a est intacta, se p r o d u c e u n h e m a -
(reposo, analgesia y fisioterapia). Puede asociar contusin miocrdica
t o m a i n t r a p a r e n q u i m a t o s o q u e p u e d e manejarse
(siempre hay q u e realizar u n ECG y e n z i m a s cardacas).
a u n q u e p u e d e sobreinfectarse.
Lesiones del parnquima pulmonar
Lesiones diafragmticas
Neumotorax simple
conservadoramente,
Localizacin ms f r e c u e n t e : h e m i d i a f r a g m a i z q u i e r d o .
M e c a n i s m o ms f r e c u e n t e : a c c i d e n t e d e automvil o lesin p e n e -
La causa ms frecuente es una fractura costal c o n el e x t r e m o d e la cos-
t r a n t e . Por hiperpresin a b d o m i n a l en t r a u m a t i s m o s d e alta i n t e n -
tilla fracturada lacerando la pleura visceral. Otras causas pueden ser la
sidad.
iatrogenia (ventilacin mecnica, colocacin d e va central) o una herida

penetrante. Sea cual sea el desencadenante, se instaura un m e c a n i s m o
En referencia
valvular por el q u e el aire pasa al espacio pleural, pero n o p u e d e salir,
d e s a p e r c i b i d a , pero si se trata d e un desgarro i m p o r t a n t e , el g r a d i e n t e
c o n la consecuente inestabilidad hemodinmica si es masivo (shock
de presin q u e existe a travs del d i a f r a g m a o r i g i n a u n a herniacin d e
no
hipovolmico sino por m e c a n i s m o compresivo) c o m o ya se ha visto.
a la clnica, si la lesin es pequea, p u e d e
pasar
las visceras a b d o m i n a l e s al i n t e r i o r de la c a v i d a d torcica, p r e s e n t a n d o

el p a c i e n t e disnea y cianosis.
En su t r a t a m i e n t o hay q u e m a n t e n e r u n a a c t i t u d c o n s e r v a d o r a si es
m e n o r del 1 5 - 2 0 % y en i n d i v i d u o s asintomticos (excepto traslado,
En su diagnstico suele existir elevacin diafragmtica. A veces, n i v e l
necesidad d e ventilacin mecnica o ciruga). En el resto d e los casos
hidroareo en relacin c o n la viscera h e r n i a d a (Figura 1 51).
se realizar u n d r e n a j e torcico c o n e c t a d o a aspiracin.
Hemotrax simple
En el m a n e j o i n i c i a l habr d e insertarse u n t u b o d e trax d e c a l i b r e
grueso, d e b i d o a q u e la reexpansin a y u d a a la hemostasia y p e r m i t e
la cuantificacin d e sangre para d e t e r m i n a r la necesidad d e ciruga.
G e n e r a l m e n t e , la sangre en la c a v i d a d p l e u r a l n o se c o a g u l a , d e b i d o a
la presencia d e e n z i m a s a n t i c o a g u l a n t e s , pero u n pequeo p o r c e n t a j e
s l o hace, e v o l u c i o n a n d o en la tercera o cuarta semana a fibrotrax,
c u y o t r a t a m i e n t o ser la decorticacin lo ms t e m p r a n o p o s i b l e (ideal
en la p r i m e r a semana) abierta o p o r v i d e o t o r a c o s c o p i a . En ocasiones,
se p u e d e evitar la evolucin a fibrotrax m e d i a n t e la instilacin d e
u r o c i n a s a en la c a v i d a d p l e u r a l .
Contusin pulmonar
Es u n a lesin c u y a g r a v e d a d es m u y v a r i a b l e y q u e p u e d e n o ser e v i d e n t e e n la radiografa de trax i n i c i a l . Es la p r i n c i p a l causa d e m u e r t e
en t r a u m a torcico.
En la clnica se trata d e un p a c i e n t e c o n antecedentes de u n t r a u m a
torcico reciente, q u e p u e d e presentar disnea, t a q u i p n e a , h e m o p t i s i s y,
en ocasiones, febrcula. Radiolgicamente, aparecen u n o o ms i n f i l -
Figura 1 5 1 . Herniacin gstrica p o r d e f e c t o diafragmtlco i z q u i e r d o . Aparicin

d e niveles hidroareos e n trax
247

a
Puede pasar d e s a p e r c i b i d a fcilmente en la radiologa s i m p l e d e trax
longitud, y el drenaje endotorcico consigue reexpandir el pulmn, el trata-
y detectarse p o r TC o l a v a d o p e r i t o n e a l . Su sospecha p u e d e ser u n a
miento es conservador. En caso contrario, se realizar toracotoma y cierre
indicacin de l a p a r o s c o p i a diagnstica q u e a su v e z p u e d e repararla
de la fstula precoz.
en a l g u n o s casos o d e V A T S ( v i d e o t o r a c o s c o p i a ) .
Para su t r a t a m i e n t o , la p r i m e r a m e d i d a es la colocacin d e u n a sonda
nasogstrica para evitar la broncoaspiracin. A continuacin, est i n -
Lesiones del corazn y grandes vasos
d i c a d a la reparacin quirrgica ms o menos urgente, en funcin d e
Contusin cardaca
la clnica.
C u a n d o se detecta p r e c o z m e n t e se o p e r a por laparotoma, mientras
El m e c a n i s m o ms frecuente es un traumatismo cerrado en la cara anterior
q u e si se detecta tardamente y p u e d e n existir adherencias d e visceras
del trax. Suelen ser secundarios al i m p a c t o del volante del automvil
a b d o m i n a l e s c o n estructuras torcicas, se prefiere el a b o r d a j e p o r t o r a -
contra el pecho. La lesin ms f r e c u e n t e es una contusin miocrdica
cotoma (Figura 1 5 2 ) .
( 2 0 % d e los traumas cerrados), a u n q u e p u e d e n p r o d u c i r s e lesiones v a l vulares (sobre t o d o la vlvula artica seguida d e la mitral), r o t u r a d e la
pared d e a l g u n a c a v i d a d cardaca o del t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r , rotura
de u n vaso pericrdico o c o r o n a r i o c o n h e m o p e r i c a r d i o , y otras.
T r a u m a t i s m o s menores (pelotazo) en u n m o m e n t o crtico del c i c l o cardaco p u e d e n ser causa d e a r r i t m i a letal.
En la clnica p u e d e existir d o l o r d e caractersticas anginosas o sncope. A
veces aparece u n derrame pericrdico semanas o incluso meses despus
del t r a u m a t i s m o .
En el diagnstico se e v i d e n c i a elevacin del s e g m e n t o ST en el ECG
de f o r m a difusa, a u m e n t o d e la CPK. La contusin miocrdica p u e d e
p r o d u c i r alteraciones electrocardiogrficas similares a las del infarto,
as c o m o trastornos del r i t m o y d e la conduccin. Adems, esta lesin
p u e d e p r o d u c i r alteraciones d e la c o n t r a c t i l i d a d miocrdica y defectos
Precisa ia reparacin quirrgica por va a b d o m i n a l o, c o m o e n e s t e c a s o , por va torcica
en la gammagrafa isotpica.
c u a n d o s e d e s c u b r e t a r d a m e n t e para e l i m i n a r a d h e r e n c i a s , a a d i e n d o material protsico

si el d e t e c t o d i a f r a g m t i c o e s g r a n d e
En l o referente al t r a t a m i e n t o : p o r regla general, e v o l u c i o n a f a v o r a b l e -
Figura 152. Reparacin diafragmtica
mente. Se realizar ecocardiografa (para descartar lesin asociada),

sedacin enzimtica y electrocardiogrfica.
RECUERDA
Herida cardaca
Para d i a g n o s t i c a r la parlisis diafragmtica se usa la r a d i o s c o p i a .
Suelen p r o d u c i r s e p o r armas blancas o armas d e f u e g o . El ventrculo
Lesiones del rbol traqueobronquial
d e r e c h o es la parte del corazn q u e ms f r e c u e n t e m e n t e se afecta en

las heridas p o r a r m a b l a n c a , ya q u e se l o c a l i z a a n t e r i o r m e n t e . Pueden
ser mortales por h e m o p e r i c a r d i o o p o r h e m o r r a g i a masiva, a u n q u e a
Su localizacin ms f r e c u e n t e suele ser el b r o n q u i o p r i n c i p a l d e r e c h o .
veces la p r o p i a compresin h a c e hemostasia o el o r i f i c i o en el p e r i c a r -
En g e n e r a l , es ms f r e c u e n t e la localizacin intratorcica q u e la tr-
d i o evita el t a p o n a m i e n t o .
quea cervical.
Es i m p r e s c i n d i b l e u n diagnstico rpido, m e d i a n t e sospecha clnica,
El m e c a n i s m o ms comn es el m i s m o q u e en las lesiones diafragmticas.
a p o y a d o a veces p o r el ecocardiografa.
Presenta u n a clnica d e h e m o p t i s i s , enfisema subcutneo y mediast-
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o , el t r a u m a penetrante cardaco suele suponer
n i c o y n e u m o t o r a x (que ser m a y o r o m e n o r , en funcin del grado d e
una u r g e n c i a vital q u e a m e n u d o o b l i g a a toracotoma d e reanimacin
comunicacin c o n la c a v i d a d p l e u r a l ) . Es caracterstica la n o mejora
ya e x p l i c a d a .
clnica c o n el drenaje y fuga i m p o r t a n t e d e aire p o r el m i s m o (se sale

Se d e b e realizar u n a sutura cardaca, y p o s t e r i o r m e n t e descartar lesio-
el aire d e la va area).
nes asociadas valvulares o d e los t a b i q u e s m e d i a n t e estudios h e m o d i En la exploracin, en ocasiones aparece signo d e H a m m a n
(sonido
c r u j i e n t e , sincrnico c o n el l a t i d o cardaco, q u e se d e b e a enfisema
nmicos. En el caso d e t a p o n a m i e n t o cardaco, la pericardiocentesis es

de p r i m e r a eleccin.
mediastnico).
El diagnstico se realiza m e d i a n t e : visualizacin d e la fstula p o r fibros-
Lesiones de los grandes vasos
c o p i a . Las i n d i c a c i o n e s s o n : fuga area masiva, h e m o p t i s i s , enfisema

c e r v i c a l p r o f u n d o y mediastnico. La TC valorar las lesiones asociadas.
T i e n e n alta m o r t a l i d a d i n m e d i a t a , a u n q u e en o c a s i o n e s
Tratamiento: si la fibroscopia indica un desgarro longitudinal y de escasa
p e r i a r t e r i a l e s p u e d e n c o n t e n e r la h e m o r r a g i a y d a r lugar a u n pseu-
248
las v a i n a s
d o a n e u r i s m a , q u e se intervendr
poste-
Deben
Hematoma contenido
Arteria subclavia izquierda
riormente.
por adventicia
sospecharse ante un ensancha-
m i e n t o mediastnico ( > 8 c m ) e n la r a d i o grafa d e trax d e t o d o t r a u m a t i s m o ( M I R

9 8 - 9 9 , 1 2) j u n t o c o n la prdida d e l botn
artico y la desviacin d e la trquea.
Los a n e u r i s m a s traumticos casi s i e m p r e
se d e b e n a seccin d e la a o r t a torcica
a causa d e u n t r a u m a t i s m o torcico n o
p e n e t r a n t e . Casi t o d o s e l l o s se d e b e n a
lesiones p o r desaceleracin, c o m o suele
s u c e d e r en a c c i d e n t e s automovilsticos y
en cadas desde u n a a l t u r a . La m a y o r p a r t e
d e los a n e u r i s m a s se p r o d u c e n en el i s t m o
artico, i n m e d i a t a m e n t e distal a la arteria
s u b c l a v i a i z q u i e r d a , a n i v e l d e la insercin del l i g a m e n t o a r t e r i o s o , ya q u e es
d o n d e se u n e la porcin mvil d e la a o r t a
Ligamento arterioso
a s c e n d e n t e c o n la fija d e la d e s c e n d e n t e
ISTMO ARTICO
y se e j e r c e la m a y o r f u e r z a t a n g e n c i a l en
Figura 153. Rotura traumtica d e a o r t a
las d e s a c e l e r a c i o n e s bruscas ( M I R 98-99F,

63) (Figura 1 5 3 ) .
C u a n d o la ruptura se p r o d u c e en la aorta a s c e n d e n t e y d e n t r o del p e r i -
Otras
c a r d i o , el t a p o n a m i e n t o cardaco y la m u e r t e son la regla. Si la ruptura

se p r o d u c e en la aorta d e s c e n d e n t e y se c o n s e r v a la a d v e n t i c i a intacta,
Enfisema subcutneo
la h e m o r r a g i a p u e d e contenerse por estructuras v e c i n a s y f o r m a r s e u n

pseudoaneurisma.
Puede deberse a heridas penetrantes, rotura del rbol b r o n q u i a l o esfago o m a n i o b r a d e V a l s a l v a .
Estos aneurismas traumticos tambin p u e d e n o c u r r i r en otros s e g m e n tos d e la aorta, c o m o el a b d o m i n a l . U n a masa l o c a l i z a d a suele ser el
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o la resolucin es espontnea en p o c o s das,
nico signo e v i d e n t e . C o n f o r m e esta a u m e n t a , hay d o l o r o parlisis
q u e se p u e d e acelerar r e s p i r a n d o 0
p o r compresin d e los nervios. Si la masa es pulstil, el diagnstico es
d i a s t i n o , si existe c o l a p s o v e n o s o mediastnico, se realizar u n a i n c i -
prcticamente seguro en la exploracin fsica.
sin cutnea c e r v i c a l para la expresin m a n u a l del aire.
al 1 0 0 % . En caso d e n e u m o m e -
El t r a t a m i e n t o es quirrgico, urgente si est inestable o d i f e r i d o al estud i o angiogrfico si est estable.
Asfixia traumtica
Lesiones del esfago
te superior del a b d o m e n ( a p l a s t a m i e n t o , buzos). El p a c i e n t e presenta
Son p o c o frecuentes i n c l u s o en penetrantes. Causan enfisema medias-
d i d a d e c o n o c i m i e n t o . En ocasiones, hay una prdida d e visin, q u e
tnico y subcutneo, hidroneumotrax, distrs y
ser p e r m a n e n t e si se d e b e a h e m o r r a g i a retiniana, o transitoria, si tan
Se p r o d u c e a partir d e u n a gran fuerza q u e c o m p r i m e el trax y la parcoloracin violcea en c a b e z a y parte superior del trax, petequias y
hemorragias s u b c o n j u n t i v a l e s . U n t e r c i o d e los pacientes sufren prshock.
slo existe e d e m a en la retina. N o existe t r a t a m i e n t o especfico. D e los

El diagnstico se realiza m e d i a n t e esofagograma y esofagoscopia.
pacientes q u e s o b r e v i v e n a las primeras horas, el 9 0 % se r e c u p e r a n p o r
Su t r a t a m i e n t o es quirrgico.
c o m p l e t o (MIR 9 7 - 9 8 , 1 4 5 ) .
V a r n de 2 4 aos q u e h a ingresado en urgencias, 3 horas antes, por haber sufrido un
g r a v e t r a u m a t i s m o e n el h e m i t r a x d e r e c h o . E n l a s r a d i o g r a f a s s e a p r e c i a n f r a c t u -
1)
T o r a c o t o m a e x p l o r a d o r a , p a r a d e t e r m i n a r si h a y l e s i o n e s p u l m o n a r e s a s o c i a d a s .
2)
C o l o c a r 2 t u b o s d e aspiracin e n el hemitrax d e r e c h o .
ras c o s t a l e s mltiples e n este hemitrax, y es evidente el m o v i m i e n t o paradjico de

la p a r e d costal d e r e c h a a la inspiracin; la situacin h e m o d i n m i c a es a c e p t a b l e . En
3)
Intubacin e n d o t r a q u e a l y ventilacin m e c n i c a c o n presin p o s i t i v a .
4)
V e n d a j e c o m p r e s i v o , q u e i n m o v i l i c e el hemitrax d e r e c h o .
la g a s o m e t r a a r t e r i a l h a y h i p o x i a e h i p e r c a p n i a a c u s a d a s , q u e h a n e m p e o r a d o d e s d e
5)
A u m e n t a r la F O , a 0 , 7 .
el i n g r e s o , a p e s a r d e e s t a r s e a p l i c a n d o o x i g e n o t e r a p i a c o n m a s c a r i l l a , c o n u n a F i 0
de 0 , 5 . Cul de estas medidas teraputicas indicara inmediatamente?
M I R 0 2 - 0 3 , 2 4 3 ; RC: 2
249
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
U n j o v e n sufre un t r a u m a t i s m o t o r c i c o por colisin en a c c i d e n t e de trfico. Ingresa
2)
M u y p r o b a b l e m e n t e n o r e q u i e r a toracotoma e n ningn caso.
e n el h o s p i t a l c o n u n G l a s g o w d e 1 3 , d o l o r i d o e n c o s t a d o e h i p o c o n d r i o i z q u i e r d o .
3)
A n t e s d e r e a l i z a r u n a t o r a c o t o m a u r g e n t e , es i n d i s p e n s a b l e r e a l i z a r u n a T C d e
trax c o n c o n t r a s t e i.v. e n e m b o l a d a .
Se p a l p a crepitacin e n hemitrax i z q u i e r d o . La radiografa s i m p l e muestra fracturas

d e 6 . a 1 0 . c o s t i l l a s i z q u i e r d a s u n i f o c a l e s , as c o m o n e u m o t o r a x m a y o r d e l 3 0 % y
a
4)
alrededor de 1 1 0 m m Hg. La gasometra arterial c o n oxgeno es: P 0

CO
l q u i d o h e m o r r g i c o . C u l d e las s i g u i e n t e s r e s p u e s t a s e s t i m a r a la m s c o r r e c t a ?
1)
Estara i n d i c a d a t o r a c o t o m a u r g e n t e , s i n m s p r u e b a s .
estabilidad hemodinmica.
75 m m de Hg,
2 5 m m H g y p H 7 , 4 5 . S e c o l o c a t u b o d e t r a x , o b t e n i e n d o a i r e y 5 0 0 mi d e
Es p r e c i s o r e a l i z a r arteriografa a n t e s d e t o m a r d e c i s i o n e s , y a q u e es p o s i b l e u n
s a n g r a d o d e o r i g e n a r t e r i a l c u y a n i c a s o l u c i n es q u i r r g i c a , a n e n c a s o d e
d e r r a m e p l e u r a l . El p a c i e n t e p e r m a n e c e h e m o d i n m i c a m e n t e e s t a b l e , T A sistlica
5)
A n t e s d e t o m a r c u a l q u i e r m e d i d a hay q u e realizar intubacin o r o t r a q u e a l para

estabilizacin d e v o l e t costal.
M I R 0 2 - 0 3 , 1 6 4 ; RC: 2
250
53.
TRAUMATISMOS
ABDOMINALES
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Este t e m a es i m p o r t a n t e d e n t r o
[~~|
d e los t r a u m a t i s m o s , a u n q u e
Las h e r i d a s a b d o m i n a l e s p o r a r m a d e f u e g o o asta d e t o r o s o n i n d i c a c i n d e laparotoma e x p l o r a d o r a u r gente.
e n los ltimos aos n o l o h a n

p r e g u n t a d o . N o o b s t a n t e , se
2~]
d e b e c o n o c e r los diferentes
En e l t r a u m a t i s m o a b d o m i n a l c e r r a d o se d e b e r e a l i z a r T A C a b d o m i n a l , si e l p a c i e n t e est e s t a b l e , y E C O o
L P D , si est i n e s t a b l e .
tipos d e traumatismo
a b d o m i n a l y el m a n e j o d e
cada u n o .
j~3~)
En c a s o d e t r a u m a t i s m o heptico o esplnico sin h e m o r r a g i a a c t i v a y c o n p a c i e n t e h e m o d i n m i c a m e n t e

e s t a b l e , se d e b e h a c e r t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r n o o p e r a t o r i o
["4]
La f r a c t u r a plvica es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e m a t o m a r e t r o p e r i t o n e a l , y s u e l e ser e l o r i g e n d e l s h o c k ,
una v e z d e s c a r t a d a la h e m o r r a g i a torcica o a b d o m i n a l .
Segn el m e c a n i s m o d e lesin se c l a s i f i c a n e n :
T r a u m a t i s m o c e r r a d o : s i n solucin d e c o n t i n u i d a d en p e r i t o n e o .
T r a u m a t i s m o penetrante: c o n solucin d e c o n t i n u i d a d q u e p o n e e n c o n t a c t o la c a v i d a d a b d o m i n a l c o n el
exterior.
-
Arma blanca.
A r m a de fuego.
La valoracin i n i c i a l d e b e seguir el A B C D E ya e x p l i c a d o .
En la C d e circulacin el t r a u m a t i s m o
a b d o m i n a l cobra especial importancia,
pues es u n o d e los p r i n c i p a l e s
focos d e sangrado.
Existen u n a serie d e e x p l o r a c i o n e s y e s t u d i o s a t e n e r en c u e n t a e n la fase d e reanimacin q u e se expondrn a
continuacin (Figura 1 5 4 y T a b l a s 1 0 3 y 1 0 4 ) .
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Cerrado
Estable
Inestable
TC
ECO-FAST
Arma f u e g o
Abierto
Arma blanca
LPD
Penetrante?
QD
Preguntas
Otras causas
de shock: Fx pelvis
Laparoscopia
MIR 0 1 - 0 2 , 1 8 2
MIR 9 7 - 9 8 , 1 0
Figura 154. Algoritmo diagnstico-teraputico d e l t r a u m a t i s m o a b d o m i n a l
251

a
11
ECO-FAST
Ecgrafo porttil, bsqueda lquido libre,
Tcnica
P U N C I N LAVADO PERITONEAL (PLP)

Puncin en fosa ilaca: positiva: (a) si salida d e >10 mi d e sangre o bilis; (b) si no: lavado
anecoico (no lesiones especficas) e n : Douglas,
d e cavidad con u n litro d e suero y anlisis:
hepatorrenal o Morrison, esplenorrenal
es positivo si:
Pericardio
> d e 500 leucocitos

> 100.000 hemates
Fibras vegetales
La positividad implica laparotoma urgente
Necesidad d e deteccin d e sangre

Indicaciones
Inestable y m u c h a s lesiones extraabdominales
para determinar n e c e s i d a d de ciruga, TCE,
En estables e n los q u e la eco o la T C no d e t e c t a n anomalas y hay alta s o s p e c h a d e lesin
lesiones d e mdula espinal, signos a b d o m i n a l e s

equvocos e n paciente estable
intraabdominal
Exmenes seriados
Rpido
Rpido.
Deteccin d e c a n t i d a d e s d e lquido a partir
Deteccin d e escasa cantidad d e lquido e n paciente estable (no d e t e c t a d o por e c o o T C )
d e 100 mi
Ventajas
C u a n d o no se d i s p o n e d e eco-fast en u n paciente inestable
intraabdominal, e n paciente inestable
Alta sensibilidad c o n bajo coste
Alta sensibilidad para detectar h e m o p e r i t o n e o

(aunque m e n o r q u e LPD) y d e r r a m e pericrdico
No invasivo
Permite exmenes seriados
Dificultad para deteccin lesiones d e rganos
slidos, retroperitoneo o diafragma
Inconvenientes
T i e n e morbilidad ( 0 , 3 % )
Falsos positivos: sangrado por insercin del catter, fracturas d e pelvis
Difcil e n obesos, e n f i s e m a o n e u m o p e r i t o n e o
Malo e n lesiones diafragmticas y retroperitoneales
No diferencia entre sangre y otros lquidos c o m o
Laparotomas e n blanco ante laceraciones q u e se podran manejar c o n s e r v a d o r a m e n t e
bilis (malo para lesiones intestinales)
Invalida la TC posterior para deteccin d e lquido tras el lavado
Explorador d e p e n d i e n t e
Tabla 1 0 3 . Estudios e n el paciente inestable c o n s o s p e c h a d e lesin intraabdominal
LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA
TC A B D O M I N A L
Tcnica
Indicaciones
T C abdominoplvica con contraste intravenoso +/- oral
Trocar ptico g e n e r a l m e n t e umbilical
(de eleccin: triple contraste)

Paciente estable c o n traumatismo a b d o m i n a l cerrado
Sobre t o d o e n traumatismo abierto
- Pacientes c o n heridas penetrantes e n flancos o espalda
Pacientes con heridas d e arma blanca e n pared a b d o m i n a l anterior y lateral
(demuestra h e m a t o m a retroperitoneal)
Traumatismo toracoabdominal con s o s p e c h a d e lesin diafragmtica

Para valorar d u d o s a penetracin peritoneal
Heridas por arma d e f u e g o tangenciales e n trax inferior
D u d a d e indicacin quirrgica
E s la mejor prueba para determinar la extensin, tipo
Permite confirmar penetracin peritoneal y lesin diafragmtica
y grado d e lesin y para la decisin entre tratamiento

conservador/quirrgico
- No invasiva
Ventajas
Diagnostica sangrados activos y pequeas

c a n t i d a d e s d e lquido
Diferencia los fluidos por su d e n s i d a d
Valora al m i s m o t i e m p o lesiones retroperitoneales, d e
c o l u m n a e intraperitoneales y c o m p l e t a r s e el estudio
(crneo, trax, cuello, pelvis)
Poco til e n deteccin d e lesiones diafragmticatismos,
No permite deteccin d e lesin viscera h u e c a ni retroperitoneo
pancreticas y viscera h u e c a (frecuente e n t r a u m a t i s m o s

Inconvenientes
penetrantes)
No e n pacientes inestables
Costosa
Tabla 104. Estudios e n el paciente estable con s o s p e c h a d e lesin intraabdominal
53.1. Manejo de pacientes con

traumatismo abdominal cerrado
>
P o s i t i v o : laparotoma.
>
Negativo: continuar estudio.
H a y signos d e s a n g r a d o e x t r a a b d o m i n a l ? : Rx d e p e l v i s : sospecha de fractura:

>
s i o n a d o s (vase Figura 1 5 4 ) .
>
Inestable h e m o d i n m i c a m e n t e :
-
N o : estabilizacin y T C a b d o m i n a l :
Si T C p o s i t i v a : d e c i d i r e n t r e t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r ver-
Si e x i s t e n signos perifonales, s a n g r a d o g a s t r o i n t e s t i n a l o d i s t e n -
sus
sin a b d o m i n a l + shock:
Si T C n e g a t i v a : observacin y exmenes seriados.
laparotoma u r g e n t e .
Si n o : realizacin de eco-fast o, e n su d e f e c t o , l a v a d o p e r i t o n e a l
diagnstico (LPD).
252
S: estabilizacin. Fijacin e x t e r n a y arteriografa p a r a e m b o lizacin d e vaso s a n g r a n t e .
En estos p a c i e n t e s el b a z o y el hgado s o n los ms f r e c u e n t e m e n t e l e -
quirrgico.
Estable h e m o d i n m i c a m e n t e : consciente, sin a l c o h o l ni drogas?

-
S: T C a b d o m i n a l :
>
Si TC p o s i t i v a : d e c i d i r entre t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r
versus
quirrgico.
>
La decisin clnica d e realizar laparotoma e x p l o r a d o r a i n i c i a l est b a sada en la e x i s t e n c i a d e signos i n d i c a d o r e s d e lesin i n t r a a b d o m i n a l
Si TC negativa: observacin y exmenes seriados: ante fiebre
(irritacin p e r i t o n e a l , sangrado gastrointestinal a c t i v o o evisceracin)
o d o l o r a b d o m i n a l , repetir TC.
o i n e s t a b i l i d a d (Tabla 1 0 6 ) .
N o : eco-fast:
D e b e c o n s i d e r a r s e p o s i b l e lesin d e v i s c e r a a b d o m i n a l e n los p a -
>
Si e c o p o s i t i v a : exmenes seriados y/o TC.
c i e n t e s c o n h e r i d a p o r a r m a p u n z o c o r t a n t e e n el trax p o r d e b a j o
>
Si e c o negativa: TC a b d o m i n a l :
d e l 5. e s p a c i o
Si T C p o s i t i v a : d e c i d i r entre t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r ver-
q u e v i s c e r a s a b d o m i n a l e s se siten e n el trax i n f e r i o r d u r a n t e la
sus quirrgico.
espiracin) y e n el a b d o m e n , e n a m b o s casos m e d i a l e s a la lnea
Si TC negativa: observacin y exmenes seriados: ante
a x i l a r a n t e r i o r (si s o n p o s t e r i o r e s a esta lnea, se c o n s i d e r a n retro-
fiebre o d o l o r a b d o m i n a l , repetir TC.
peritoneales).
i n t e r c o s t a l (las e x c u r s i o n e s diafragmticas h a c e n
D e f o r m a general, est i n d i c a d a una a c t i t u d c o n s e r v a d o r a en t o d o p a -
En los q u e n o t e n g a n indicacin clnica d e o p e r a c i n , se r e a l i z a e x -
c i e n t e q u e c u m p l a tres c o n d i c i o n e s :
ploracin d e la h e r i d a traumtica. Si se d e m u e s t r a c l a r a m e n t e q u e n o
Hemodinmicamente estable.
p e n e t r a en la c a v i d a d p e r i t o n e a l , el t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n el d e u n a
Exploracin sin signos d e irritacin p e r i t o n e a l .
h e r i d a e x t e r n a . Si p e n e t r a e n c a v i d a d p e r i t o n e a l , o el f i n a l d e l t r a y e c -
C o n v e n i e n t e m e n t e e v a l u a d o c o n TC.
t o n o se p u e d e l o c a l i z a r , se p u e d e r e a l i z a r l a v a d o p e r i t o n e a l diagnst i c o (LPD), l a p a r o s c o p i a o seguir la e v o l u c i n . La T C p u e d e ser d e

u t i l i d a d para lesiones d e v i s c e r a s slidas. A los p a c i e n t e s q u e s u f r e n
53.2. Manejo de pacientes

con traumatismo abdominal
penetrante o abierto
heridas laterales a la lnea a x i l a r p o s t e r i o r n o se les d e b e
realizar
LPD, d e b i d o a q u e esta tcnica n o v a l o r a heridas r e t r o p e r i t o n e a l e s .

Evidencia d e penetracin en p e r i t o n e o
Shock
inexplicado
Silencio a b d o m i n a l p e r s i s t e n t e
Evisceracin
El intestino d e l g a d o es la estructura ms f r e c u e n t e m e n t e lesionada, sal-
Evidencia d e s a n g r e e n estmago, v e j i g a o r e c t o
v o c u a n d o es p o r a r m a b l a n c a q u e es el hgado.
Evidencia radiolgica d e lesin visceral: n e u m o p e r i t o n e o , d e s p l a z a m i e n t o

d e visceras
Presenta evisceracin, i n e s t a b i l i d a d hemodinmica o irritacin p e ritoneal?

-
S: laparotoma (Tabla 1 0 5 ) .
N o : existe perforacin peritoneal? (estudio m e d i a n t e exploracin d e

la herida, TC c o n t r i p l e contraste, laparoscopia diagnstica o LPD):
-
Tabla 106. I n d i c a c i o n e s d e laparotoma tras h e r i d a p o r a r m a b l a n c a
Heridas por arma de fuego o asta de toro
S: existe lesin i n t r a a b d o m i n a l ?
>
S: laparotoma.
La mayora r e q u i e r e n laparotoma e x p l o r a d o r a , sea e v i d e n t e o n o
>
N o : observacin.
la perforacin, en p a c i e n t e s sintomticos o asintomticos; se d e b e n

i n c l u i r a q u e l l a s d e l trax b a j o , a b d o m e n , e s p a l d a y f l a n c o s . Esto es
N o : observacin.
d e b i d o a q u e se p r o d u c e lesin en el 9 0 % d e los casos. A d e m s ,

trayectos extraperitoneales en una herida por arma de fuego pueden
Hipotensin o prdida d e s a n g r e i n e x p l i c a b l e e n p a c i e n t e q u e n o p u e d e
estabilizarse y e n el q u e se ha d e s c a r t a d o f o c o e x t r a a b d o m i n a l
o r i g i n a r lesiones i n t r a p e r i t o n e a l e s p o r el e f e c t o d e o n d a e x p a n s i v a
(MIR 9 7 - 9 8 , 10).
Inestable y t r a u m a t i s m o penetrante
Evisceracin
S a n g r a d o g a s t r o i n t e s t i n a l (SNG, b o c a o a n o ) p e r s i s t e n t e
Clara irritacin p e r i t o n e a l
53.3. Ciruga de control de daos
Neumoperitoneo
Rotura diafragmtica
Se refiere a t r a t a m i e n t o s quirrgicos cortos en pacientes crticos, a u n -
Rotura vesical i n t r a p e r i t o n e a l
q u e n o se reparen todas las lesiones en u n p r i m e r t i e m p o , para evitar
Eco-fast, LPD o TC p o s i t i v o s
Tabla 105. I n d i c a c i o n e s d e laparotoma u r g e n t e
agotar su reserva f u n c i o n a l , c o n t r o l a n d o la situacin del p a c i e n t e antes

de q u e aparezca la "trada l e t a l " : coagulopata, acidosis e h i p o t e r m i a .
Consta d e tres fases:
1. Intervencin i n i c i a l ( p r o c e d i m i e n t o a b r e v i a d o ) : c o n t r o l d e sangrado
Heridas por arma blanca
p o r packing,
c o n t r o l de contaminacin
(reseccin sin
a n a t o m o s i s ) y e v i t a r c i e r r e d e p a r e d (para e v i t a r la hipertensin
intraabdominal).
2. Fase d e reanimacin intensiva.
La mayora de los autores recomiendan un manejo selectivo. De esta manera, se reduce considerablemente el nmero de laparotomas exploradoras.
3. Fase d e r e p a r a c i n d e f i n i t i v a d e las l e s i o n e s y c i e r r e d e la p a red.
253
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
53.4. Sndrome compartimental

abdominal
c i o n a l e s (menos d e 5 % ) , p u e d e haber u n a rotura esplnica (Figura 156)

d i f e r i d a (por u n h e m a t o m a e v e n t u a l m e n t e c o n t e n i d o por la cpsula),
manifestndose g e n e r a l m e n t e entre la p r i m e r a y la segunda
semana
despus del t r a u m a t i s m o (se r e c o m i e n d a s e g u i m i e n t o y TC previos al

alta en los t r a t a m i e n t o s conservadores). El diagnstico se establece p o r
C u a n d o la presin i n t r a a b d o m i n a l es s u p e r i o r a 2 0 m m H g ( m e d i d a p o r
ecografa o TC.
sonda vesical) asociada a fracaso d e u n rgano p r e v i a m e n t e sano. El

p o l i t r a u m a t i z a d o s o m e t i d o a ciruga lo desarrolla f r e c u e n t e m e n t e (205 0 % ) . La hipertensin a b d o m i n a l p r o d u c e u n a afectacin g e n e r a l i z a d a
c o n d e t e r i o r o d e mltiples rganos y sistemas, d e s t a c a n d o :
Alteraciones ventilatorias.
A l t e r a c i o n e s cardiovasculares.
Disfuncin r e n a l .
Disminucin del f l u j o esplcnico y d e la perfusin i n t e s t i n a l .
I s q u e m i a de la pared a b d o m i n a l .
T o d o e l l o lleva f i n a l m e n t e a u n f a l l o multiorgnico.
El t r a t a m i e n t o se basa en dos pilares:
1. Tratamiento mdico: S N G , diurticos, restriccin d e f l u i d o s y dilisis.
2. Tratamiento quirrgico: descompresin quirrgica: cierre t e m p o ral d e la pared a b d o m i n a l (Bolsa d e Bogot). Cierre d i f e r i d o tras
4 8 horas d e la ciruga si el p a c i e n t e r e m o n t a (cierre s i m p l e , cierre
c o n m a l l a o c i e r r e p o r segunda intencin) y reparacin posterior d e
eventracin (Figura 155).
Figura 156. Rotura esplnica (flecha blanca)
c o n h e m o p e r i t o n e o (flecha
negra)
La mayora d e las lesiones esplnicas son s u s c e p t i b l e s d e t r a t a m i e n to n o o p e r a t o r i o m e d i a n t e exmenes seriados ( h e m a t o c r i t o y TC),

r e p o s o y p o s i b i l i d a d d e e m b o l i z a c i n d e lesiones sangrantes a c t i v a s
( t i p o g r a d o IV o V) o c o n riesgo d e s a n g r a d o ( p s e u d o a n e u r i s m a o h e m a t o m a s en expansin: las d e g r a d o III). Si el p a c i e n t e est h e m o d i nmicamente i n e s t a b l e sin r e m o n t a r o c o n eco-/asf/puncin-lavado
p e r i t o n e a l es p o s i t i v o es indicacin d e ciruga, sin ms d i l a c i n .
La ciruga p u e d e ser c o n s e r v a d o r a ( e s p l e n o r r a f i a o esplenectoma
p a r c i a l ) , e n a u s e n c i a d e lesiones s i g n i f i c a t i v a s y d e h e m o r r a g i a p e r sistente. Se reserva la esplenectoma t o t a l para lesiones extensas d e l
parnquima, a n t i c o a g u l a d o s o asociacin d e mltiples lesiones a b d o m i n a l e s . En nios es p r e f e r i b l e el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , s i e m p r e q u e sea p o s i b l e . La l a p a r o s c o p i a n o est i n d i c a d a en los p r o c e dimientos urgentes.
Figura 155. Cierre d i f e r i d o d e la p a r e d a b d o m i n a l e n u n p a c i e n t e q u e sufri

p o l i t r a u m a t i s m o g r a v e c o n lesin i n t r a a b d o m i n a l y d e s a r r o l l o d e sndrome
Hgado
c o m p a r t i m e n t a l . Cierre p o r s e g u n d a intencin y reparacin d e f i n i t i v a d e la

eventracin m e s e s despus
Es el rgano ms f r e c u e n t e m e n t e l e s i o n a d o en t r a u m a t i s m o s p e n e t r a n tes, s i e n d o la laceracin la lesin ms c o m n . T r a t a m i e n t o :
53.5. Lesiones especficas

abdominales
Bazo
Paciente estable: es la e s t a b i l i d a d del p a c i e n t e la q u e permitir u n

t r a t a m i e n t o n o o p e r a t o r i o (efectivo en la mayora d e las lesiones h e pticas n o penetrantes) m e d i a n t e e x p l o r a c i o n e s seriadas (deteccin
de irritacin p e r i t o n e a l ) , seriacin d e pruebas (ante la sospecha d e
lesiones o c u l t a s : viscera hueca, mesentreo, d i a f r a g m a o pncreas,
i n a d v e r t i d o s en la p r i m e r a TC) y p o s i b i l i d a d d e embolizacin.
La lesin heptica ms f r e c u e n t e es el h e m a t o m a subcapsular o l a ceracin s u p e r f i c i a l sin h e m o r r a g i a a c t i v a , q u e p e r m i t e el t r a t a m i e n to c o n s e r v a d o r casi s i e m p r e .
En p a c i e n t e inestable o d e t e r i o r o d u r a n t e la reexploracin del t r a t a -
Es el rgano ms f r e c u e n t e m e n t e l e s i o n a d o en t r a u m a t i s m o s n o p e n e -
m i e n t o c o n s e r v a d o r : t r a t a m i e n t o quirrgico:
trantes. Clnicamente, se observan signos generales d e h e m o r r a g i a y
locales d e irritacin p e r i t o n e a l en el rea esplnica. En casos e x c e p -
254
" C o n t r o l d e daos" en pacientes crticos o c o n mltiples lesiones m e d i a n t e packing
c o n compresas (compresin entre hgado
y diafragma) para c o n t e n e r el sangrado y ciruga d e f i n i t i v a e n

u n segundo t i e m p o p e r m i t i e n d o el traslado si es necesario a u n
Pncreas-Duodeno
c e n t r o c o n ms m e d i o s .
-
Ciruga heptica d e f i n i t i v a de e n t r a d a : d r e n a j e s i m p l e , sutura
Son t r a u m a t i s m o s m u y p o c o habituales. Es m u y f r e c u e n t e q u e se a c o m -
d i r e c t a d e los vasos sangrantes, tcnicas hemostticas, desbrida-
paen d e lesiones d e rganos y vasos d e la v e c i n d a d . Es m u y peligrosa
m i e n t o c o n reseccin, lobectoma, e t c .
la rotura d e vasos retroperitoneales q u e p r o d u c e h e m o r r a g i a e x a n g u i nante, s i e n d o la p r i n c i p a l causa d e m o r t a l i d a d . El t r a t a m i e n t o vendr
Complicaciones del traumatismo heptico
d e t e r m i n a d o p o r la m a g n i t u d d e la lesin y la situacin hemodinmica

del p a c i e n t e . En las lesiones pequeas bastar c o n u n drenaje a d e c u a d o . C u a n d o existe laceracin c o n s i d e r a b l e , ser necesaria
Hemobilia. H e m o r r a g i a arterial d e las vas biliares, generalmente
resectiva versus
la ciruga
c o n t r o l d e daos.
posterior al t r a u m a t i s m o . Se p u e d e manifestar horas o das despus de

la agresin, siendo caractersticos la hemorragia digestiva alta (hema-
En la reparacin es i m p o r t a n t e c o n o c e r el estado d e l c o n d u c t o p a n -
temesis o melenas), ictericia y d o l o r clico en h i p o c o n d r i o derecho.
cretico (CPRE y c o l a n g i o - R M ) .
El diagnstico se realiza c o n arteriografa selectiva d e la arteria h e -
opcin d e t r a t a m i e n t o n o o p e r a t o r i o e n pacientes estables c o n lesiones
ptica, q u e permitir c o n t r o l a r el sangrado c o n e m b o l i z a c i o n e s , si
del W i r s u n g o sus ramas.
La prtesis p o r CPRE p u e d e ser u n a
no c e d e espontneamente. En caso d e persistir el sangrado, se realizar laparotoma y ligadura d e la arteria heptica q u e i r r i g u e el

lbulo heptico l e s i o n a d o (MIR 97-98, 10).
Bilomas y abscesos hepticos secundarios al h e m a t o m a o la n e -
Visceras huecas
crosis del parnquima: se p u e d e n drenar percutneamente (Figuras

157 y 158).
El i n t e s t i n o d e l g a d o suele ser el rgano ms afectado en heridas p o r
Pseudoaneurismas y fstulas arteriovenosas.
arma b l a n c a . El t r a t a m i e n t o d e las lesiones d e esfago, estmago e i n -
Estenosis de la va biliar.
testino d e l g a d o es c o n v e n c i o n a l y c o m p o r t a pocas v a r i a c i o n e s . H a b i t u a l m e n t e consiste e n el d e s b r i d a m i e n t o y sutura p r i m a r i a , y a veces,

en la reseccin segmentaria c o n reanastomosis.
En c u a n t o a lesiones d e c o l o n , en los casos favorables se p u e d e realizar u n a reparacin d e la lesin o reseccin y anastomosis. Si hay
m u c h a contaminacin se realiza reseccin c o n colostoma p r o x i m a l
( H a r t m a n n ) (Tabla 1 0 7 ) .
Hipotensin m a n t e n i d a o p o l i t r a s f u n d i d o
Asociacin d e mltiples lesiones i n t r a a b d o m i n a l e s (> tres rganos)
Peritonitis difusa y/o retraso en la ciruga ms d e 6 horas
Herida p o r a r m a d e f u e g o c o n a m p l i a destruccin tisular
Hematoma retroperitoneal
Tabla 107. C o n t r a i n d i c a c i o n e s d e s u t u r a p r i m a r i a e n t r a u m a t i s m o colnico
Figura 157. Absceso intrapancretico s e c u n d a r i o a h e m a t o m a heptico
Fractura de pelvis
T o d o poltraumatizado d e b e ser s o m e t i d o a radiografa d e pelvis. El
diagnstico clnico d e la fractura es p o s i b l e , si la pelvis es inestable. En
este caso, est i n d i c a d o c o l o c a r u n f i j a d o r e x t e r n o .
C u a n d o se est ante u n p a c i e n t e c o n t r a u m a t i s m o c e r r a d o hemodinm i c a m e n t e inestable y el sangrado torcico e i n t r a p e r i t o n e a l h a n sido
descartados, el s i g u i e n t e f o c o d e atencin ha d e ser la pelvis. U n a f r a c tura d e pelvis j u s t i f i c a u n sangrado m a s i v o y u n shock
hipovolmico.
C u a n d o se p r o d u c e n fracturas plvicas, u n gran nmero se t a p o n a n

c o n la fijacin externa o espontneamente y, d e lo c o n t r a r i o , se recurre
a embolizacin p o r arteriografa. E x c e p c i o n a l m e n t e p u e d e ser necesaria la l i g a d u r a quirrgica d e la ilaca interna.
RECUERDA
Es o b l i g a t o r i o r e a l i z a r t a n t o radiografa d e c o l u m n a c e r v i c a l c o m o d e
Figura 158. H e m a t o m a heptico
pelvis a todo politraumatizado.
255
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a
Hematomas retroperitoneales
c o n sospecha d e lesin u r i n a r i a . Si el p a c i e n t e est i n e s t a b l e y se desc a r t a n h e m o p e r i t o n e o y f r a c t u r a d e p e l v i s , habr q u e v a l o r a r lesin d e

grandes vasos (Tabla 1 0 8 y Figura 1 5 9 ) .
La causa ms f r e c u e n t e son las f r a c t u r a s plvicas, en p a c i e n t e s p o l i t r a u -
La T C es la p r u e b a d e e l e c c i n para e v a l u a r los h e m a t o m a s
m a t i z a d o s ( h e m a t o m a z o n a III). D e b e sospecharse e n t o d o t r a u m a t i s m o
toneales.
c o n shock
retroperi-
h i p o v o l m i c o sin localizacin e v i d e n t e d e la h e m o r r a g i a .
La arteriografa p e r m i t e la l o c a l i z a c i n y e m b o l i z a c i n d e vasos s a n -
En la clnica, c o n f r e c u e n c i a , n o se a c o m p a a n d e signos d e irritacin
grantes.
p e r i t o n e a l . Las m a n i f e s t a c i o n e s ms c o m u n e s s o n :
Hematuria (80%).
Dolor abdominal (60%).
Shock
Dorsalgia ( 2 5 % ) .
hipovolmico ( 4 0 % ) .
En la exploracin, e n o c a s i o n e s , p u e d e a p r e c i a r s e masa e n los f l a n c o s

y c a m b i o d e c o l o r d e stos (signo d e G r e y - T u r n e r ) .
Para su diagnstico son tiles la radiografa s i m p l e , urografa i n t r a v e n o sa y cistografa retrgrada en p a c i e n t e s hemodinmicamente estables
LOCALIZACIN
INDICACIN DE CIRUGA
Central-medial:
Zona 1
G r a n d e s vasos
Explorar s i e m p r e quirrgicamente:
Lesiones d u o d e n o
la m s a f e c t a d a es la v e n a cava i n f e r i o r
y pncreas
Retroperitoneal
en
Zona 2
flancos:
Riones
(ms f r e c u e n t e )
Colon
Zona 2
Explorar si:
Penetrante
Hematoma expansivo
Hematoma roto a cavidad a b d o m i n a l
Plvico:
N o d e b e n e x p l o r a r s e p o r el r i e s g o
Se l e s i o n a n
de sangrado masivo.
generalmente
E x p l o r a r si:
las arterias ilacas
Expansivo q u e n o cede
internas o
c o n arteriografa
hipogstricas
Flancos
Penetrante
Tabla 108. Z o n a s anatmicas d e l r e t r o p e r i t o n e o y su correlacin
Centrales-superiores
Cavidad plvica
Figura 159. H e m a t o m a s r e t r o p e r i t o n e a l e s
c o n el a b o r d a j e quirrgico
U n nio de 12 aos acude a Urgencias Peditricas y refiere que se ha cado de la b i c i cleta, golpeando el manillar sobre su abdomen. La exploracin abdominal demuestra
dolor periumbilical sin defensa muscular. La analtica muestra ligera anemia y ligero
aumento de la bilirrubina, sin otras alteraciones. Cul debe ser la conducta a seguir
con el enfermo?
Paciente de 30 aos que ingresa a causa de un traumatismo abdominal cerrado. En

la exploracin se aprecia discreta palidez de piel y mucosas, auscultacin pulmonar
normal, taquicardia de 120 Ipm. Discreta distensin abdominal y matidez en flancos
y el H t o , que era prcticamente normal al ingreso, disminuye a 3 0 % a las tres horas.
En la Rx de trax se objetiva fractura de las costillas 10-11 izquierdas. La causa ms
probable de la anemizacin en este paciente es:
1)
R e p o s o e n c a m a y d i e t a lquida.
2)
S o n d a nasogstrica y a l i m e n t a c i n i n t r a v e n o s a .
1)
T r a u m a t i s m o renal c o n hemorragia retroperitoneal.
3)
R e p o s o y d i e t a p o b r e e n grasas.
2)
Rotura d e hgado c o n h e m o p e r i t o n e o .
4)
Laparotoma e x p l o r a d o r a .
3)
Rotura d e b a z o c o n h e m o p e r i t o n e o .
5)
Trnsito b a r i t a d o .
4)
Rotura d e mesos c o n h e m o p e r i t o n e o .
5)
T r a u m a t i s m o pancretico c o n pancreatitis traumtica.
M I R 0 1 - 0 2 , 1 8 2 ; RC: 2
RC: 3
256
54.
TRAUMATISMOS DEL APARATO GENITOURINARIO
r
Orientacin
MIR
("T~|
Tema de poca importancia

p a r a el e x a m e n . Basta
c o n r e p a s a r los
fjfj
Aspectos
Aspectos esenciales
La h e m a t u r i a macroscpica o microscpica despus d e u n t r a u m a t i s m o i n d i c a lesin d e l a p a r a t o u r i n a r i o .

Para d e t e r m i n a r el g r a d o d e lesin r e n a l y su funcin, se p u e d e r e a l i z a r u n a urografa. En el p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o , p u e d e ser ms til la T C .
esenciales.
[~3~J
Requieren
t r a t a m i e n t o quirrgico los p a c i e n t e s inestables, los t r a u m a t i s m o s renales p o r penetracin c o n
extravasacin u r i n a r i a , u r i n o m a s r e t r o p e r i t o n e a l e s o abscesos p e r i r r e n a l e s .
|~4~|
Las lesiones v e s i c a l e s p u e d e n ser e x t r a p e r i t o n e a l e s , q u e al i g u a l q u e las lesiones d e u r e t r a , se a s o c i a n a f r a c turas plvicas, e i n t r a p e r i t o n e a l e s , p r o d u c i d a s p o r g o l p e s d i r e c t o s c u a n d o la v e j i g a est l l e n a .
Las lesiones del aparato g e n i t o u r i n a r i o son frecuentes en los pacientes poltraumatizados, as q u e , ante t o d o
p a c i e n t e c o n fracturas costales bajas, e q u i m o s i s o masa en flancos, fracturas de las apfisis transversas, fracturas
de los cuerpos vertebrales y/o fracturas plvicas, d e b e sospecharse una lesin de este t i p o .
54.1. Lesiones del rion

Son las lesiones ms frecuentes del aparato u r i n a r i o , s i e n d o el m e c a n i s m o ms frecuente ( 8 0 - 8 5 % ) el t r a u m a t i s m o c o n t u s o d i r e c t o en el a b d o m e n , f l a n c o o regin dorsal.
Clasificacin patolgica
Traumatismo renal menor ( 8 5 % ) : e n g l o b a los grados I y II de la asociacin a m e r i c a n a para la ciruga del

t r a u m a (AAST). I n c l u y e n la contusin del parnquima (los ms frecuentes), el h e m a t o m a capsular y las laceraciones corticales superficiales. Rara vez r e q u i e r e n exploracin quirrgica.
Traumatismo renal mayor ( 1 5 % ) : grados III, IV y V de la AAST. Laceraciones c o r t i c o m e d u l a r e s p r o f u n d a s

q u e p u e d e n afectar al sistema c o l e c t o r , c o n extravasacin de o r i n a al espacio p e r i r r e n a l . Se acompaa a
m e n u d o de h e m a t o m a s retroperitoneales y perirrenales.
Lesin vascular (1 % d e los t r a u m a t i s m o s contusos): grado V.
Clnica
La h e m a t u r i a macroscpica o microscpica despus de un t r a u m a t i s m o i n d i c a lesin del a p a r a t o u r i n a r i o , a u n q u e n o aparece en todos los casos (por e j e m p l o , ante lesiones del pedculo vascular). El g r a d o de h e m a t u r i a no
s i e m p r e se c o r r e s p o n d e c o n el g r a d o d e la lesin.
O t r o s sntomas y signos son el d o l o r a b d o m i n a l o en u n f l a n c o , e q u i m o s i s en los flancos o cuadrantes superiores
del a b d o m e n , masa p a l p a b l e secundaria a h e m a t o m a r e t r o p e r i t o n e a l o a u r i n o m a y distensin a b d o m i n a l .
Preguntas
M I R 0 7 - 0 8 , 101
Las c o m p l i c a c i o n e s i n m e d i a t a s ms frecuentes s o n : h e m o r r a g i a , extravasacin u r i n a r i a q u e s e c u n d a r i a m e n t e da

lugar a u n absceso y s e p t i c e m i a .
257

a
Las c o m p l i c a c i o n e s tardas ms i m p o r t a n t e s s o n : hipertensin, hidro-
si se extravasa hacia la c a v i d a d p e r i t o n e a l , da lugar a una p e r i t o n i t i s
nefrosis, fstula arteriovenosa, formacin d e clculos, y p i e l o n e f r i t i s y
aguda.
la h e m o r r a g i a tarda.
En las pruebas d e l a b o r a t o r i o , si hay u n a lesin p o r t r a u m a t i s m o externo, a p a r e c e h e m a t u r i a microscpica en el 9 0 % d e los casos.
Diagnstico
El diagnstico se realiza m e d i a n t e u n a U I V o ureterografa retrgrada.

En el perodo p o s t o p e r a t o r i o i n m e d i a t o , la urografa es el m e j o r mtodo
Para d e t e r m i n a r el grado d e lesin renal y su funcin, es f u n d a m e n t a l
para descartar la lesin ureteral.
realizar una urografa intravenosa (UIV) q u e establezca la presencia o

ausencia d e a m b o s rones, d e f i n a c o n c l a r i d a d los c o n t o r n o s renales,
los lmites corticales y d e l i m i t e los sistemas c o l e c t o r e s y los urteres.
Tratamiento
En el p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o , p u e d e aportar m a y o r informacin la
realizacin d e u n a TC.
La p r i m e r a m e d i d a es la derivacin u r i n a r i a m e d i a n t e nefrostoma. Req u i e r e n t r a t a m i e n t o quirrgico i n m e d i a t o .
Si n o se d e t e r m i n a en su t o t a l i d a d la extensin d e la lesin, p u e d e aso-
Lesin del tercio inferior del urter: el p r o c e d i m i e n t o d e eleccin
ciarse u n a nefrotomografa o u n a TC, q u e adems muestra el estado d e
es la reimplantacin en la v e j i g a . La ureteroureterostoma p r i m a r i a
los rganos v e c i n o s .
p u e d e indicarse si hay u n c o r t e transversal del urter. Se usa transu-
La arteriografa se i n d i c a c u a n d o el
rion n o
reteroureterostoma, si hay u r i n o m a extenso e infeccin plvica.

se observa b i e n en la uro-
grafa excretora. Las causas ms importantes q u e n o p e r m i t e n la a d e c u a -
Lesin del tercio medio y superior: ureteroureterostoma p r i m a r i a o

sustitucin ureteral.
da observacin en la TC o U I V s o n : rotura total del pedculo, t r o m b o s i s

arterial, contusin intensa q u e causa espasmo vascular y la ausencia d e
rion.
Es f r e c u e n t e d e j a r u n catter d e doble-J transanastomtico, q u e se

retira despus d e tres a c u a t r o semanas d e cicatrizacin, c o n o b j e t o d e c o n s e r v a r el urter e n u n a posicin a d e c u a d a c o n u n c a l i b r e
Los exmenes c o n istopos, en la evaluacin d e u r g e n c i a , son menos
c o n s t a n t e , i m p e d i r la extravasacin u r i n a r i a y c o n s e r v a r
sensibles q u e la arteriografa o la TC.
cin u r i n a r i a .
Tratamiento
la d e s v i a -
54.3. Lesiones de la vejiga
Las m e d i d a s teraputicas iniciales d e b e n d i r i g i r s e a la estabilizacin

hemodinmica y reanimacin c o m p l e t a del p a c i e n t e , c o n t r a t a m i e n t o
F r e c u e n t e m e n t e se presentan debidas a fuerzas externas y asociadas a
del shock,
fracturas plvicas. La lesin iatrgena o c u r r e en cirugas plvicas, g i n e -
c o n t r o l d e la h e m o r r a g i a y la evaluacin d e las lesiones
concurrentes.
colgicas, herniorrafias y en i n t e r v e n c i o n e s transuretrales.
El t r a t a m i e n t o quirrgico est i n d i c a d o e n :
La rotura p u e d e ser:
T o d o p a c i e n t e inestable ( h e m o r r a g i a r e t r o p e r i t o n e a l , lesin del p e dculo r e n a l , extravasacin urinaria).
Extraperitoneal: p e r f o r a c i o n e s p o r fragmentos d e fracturas plvicas.

Son las ms frecuentes.
Los t r a u m a t i s m o s renales p o r penetracin (salvo si se ha p o d i d o d e -
Intraperitoneal: golpes directos c u a n d o la vejiga est llena.
t e r m i n a r el g r a d o de la lesin y resulta ser u n a lesin m e n o r del

parnquima sin extravasacin urinaria).
Clnicamente p u e d e n
En el t r a t a m i e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s c o m o el u r i n o m a r e t r o p e r i -
h e m a t u r i a macroscpica, d o l o r plvico o en h e m i a b d o m e n inferior,
manifestarse
c o n d i f i c u l t a d para
la miccin,
t o n e a l o el absceso p e r i r r e n a l , la hipertensin m a l i g n a q u e r e q u i e r e
a b d o m e n a g u d o ( i n d i c a rotura i n t r a p e r i t o n e a l ) . C o m o
reparacin vascular o nefrectoma, y en algunos casos d e h i d r o n e -
tarda p u e d e aparecer u n a i n c o n t i n e n c i a parcial en las lesiones q u e se
frosis.
e x t i e n d e n hasta el c u e l l o vesical.
complicacin
U n a cistografa demostrar u n a rotura vesical. La cistoscopia n o est

i n d i c a d a p o r q u e la h e m o r r a g i a y los cogulos i m p i d e n u n a b u e n a v i -
54.2. Lesiones del urter
sualizacin.
Son raras, pero p u e d e n o c u r r i r d u r a n t e el curso d e i n t e r v e n c i o n e s q u i rrgicas plvicas, p o r heridas d e balas, desaceleraciones
rpidas en
Tratamiento
accidentes, en m a n i p u l a c i o n e s endoscpicas d e clculos o en resecciones transuretrales.
Las roturas extraperitoneales se tratan c o n cateterizacin uretral perm a n e n t e y cistostoma suprapbica. Slo si persiste la extravasacin, es
La l i g a d u r a del urter c o n d u c e a la aparicin d e hidronefrosis c o n f i e -
necesario el t r a t a m i e n t o quirrgico.
bre, d o l o r en f l a n c o , nuseas, vmitos e leo, y si es b i l a t e r a l , a n u r i a .

Si lo q u e o c u r r e es extravasacin, se f o r m a u n u r i n o m a q u e s e c u n d a -
Las roturas ntraperitoneales d e b e n repararse p o r va transperitoneal
r i a m e n t e p r o v o c a estenosis y fibrosis reactiva, j u n t o c o n h i d r o n e f r o s i s ;
(ciruga reparadora), d e b i e n d o dejar cistostoma suprapbica.
258
54.4. Lesiones de la uretra
54.5. Lesiones del pene
Son p o c o frecuentes, ms habituales e n varones y g e n e r a l m e n t e aso-
D u r a n t e las relaciones sexuales, p u e d e o c u r r i r r o t u r a de la tnica a l -
ciadas a fracturas plvicas y a c o n t u s i o n e s directas. Se c o n s i d e r a u r e -
bugnea (fractura d e pene). P r o v o c a d o l o r y h e m a t o m a y precisa trata-
tra posterior la porcin p r o x i m a l al d i a f r a g m a u r o g e n i t a l y anterior, la
m i e n t o quirrgico.
distal.
Lesiones de la uretra posterior

(prosttica y membranosa)
54.6. Lesiones de los testculos

Para d e f i n i r el dao, se realiza ultrasonografa. Si hay rotura, se trata
quirrgicamente. En el resto d e los casos, el t r a t a m i e n t o es c o n s e r v a d o r .
La uretra m e m b r a n o s a se lesiona c o n ms f r e c u e n c i a . Los pacientes

a q u e j a n d o l o r a b d o m i n a l b a j o e i n c a p a c i d a d para la miccin. El signo
A m o d o d e resumen d e t o d o l o a n t e r i o r m e n t e expuesto, la Figura 1 6 0
ms i m p o r t a n t e es la presencia d e sangre en el m e a t o d e la uretra (ure-
recoge los p r o c e d i m i e n t o s generales d e actuacin f r e n t e a los t r a u m a -
trorragia). En u n t a c t o rectal, p u e d e revelarse la presencia d e h e m a t o m a
tismos urolgicos.
plvico y d e s p l a z a m i e n t o d e la prstata hacia a r r i b a .

S O S P E C H A D E TRAUMATISMO UROLGICO
La p r u e b a diagnstica ms i m p o r t a n t e es la ureterografa. La c a t e t e r i zacin o u r e t e r o s c o p i a n o d e b e n realizarse p o r q u e c o n l l e v a n u n alto

riesgo d e p r o d u c i r h e m a t o m a e infeccin y dao ms a m p l i o d e los
desgarros parciales d e la uretra.
Tracto inferior
Tracto superior
(uretrorragia)
(hematuria)
Entre las c o m p l i c a c i o n e s destacan estenosis, i m p o t e n c i a e i n c o n t i nencia.

URETEROGRAFA
UIVoTC
Su t r a t a m i e n t o es la cistostoma, seguida d e ciruga d i f e r i d a .
Lesiones de la uretra anterior

(pendular y bulbar)
Normal
Lesin
SONDAJE VESICAL
CISTOTOMIA
Funcional
Evaluar
segn grado
No funcional
ARTERIOGRAFIA
Sospecha lesin vesical
G e n e r a l m e n t e hay antecedentes d e cada o m a n i o b r a s c o n i n s t r u m e n -
(si hay hematuria)
tacin. Se m a n i f i e s t a n c o n h e m o r r a g i a y d o l o r en el perin, p u d i e n d o
existir infeccin p o r extravasacin y estenosis tarda. N o d e b e i n t e n tarse pasar catter uretral y d e b e evitarse la miccin hasta descartar la
CISTOGRAFIA (+250 mi)
existencia d e extravasacin (MIR 0 7 - 0 8 , 1 0 1 ) . Se d i a g n o s t i c a n m e d i a n te ureterografa retrgrada.
Rotura
INTRAPERITONEAL
Tratamiento
CIRUGA
reparadora
Si existe laceracin, d e b e realizarse cistostoma suprapbica.
Rotura
EXTRAPERITONEAL
(lo ms frecuente)
SONDAJE
Figura 160. M a n e j o d e los t r a u m a t i s m o s urolgicos
259
55.
LAPAROSCOPIA
r
Orientacin
MIR
N o es m e n o s i m p o r t a n t e
p o r e n c o n t r a r s e a l f i n a l . Es
j~~]
l a p a r o s c p i c o se h a
["2~]
o c a s i o n e s . N o ha s i d o m o t i v o
de p r e g u n t a todava, p e r o
Son c o n t r a i n d i c a c i o n e s a la l a p a r o s c o p i a : situacin d e e x t r e m a u r g e n c i a , coagulopatas, cardiopatas,

EPOC, ciruga a b d o m i n a l p r e v i a .
e n n u e s t r o s das, s i e n d o d e
primera eleccin en muchas
Las p r i n c i p a l e s ventajas d e la l a p a r o s c o p i a s o n : m e n o r a g r e s i v i d a d p a r a el p a c i e n t e , recuperacin ms rpid a y m e n o r tasa d e c o m p l i c a c i o n e s .
e v i d e n t e q u e el a b o r d a j e
convertido en una realidad
Aspectos esenciales
fj]
La l a p a r o s c o p i a es d e p r i m e r a e l e c c i n e n : colecistectoma, f u n d u p l i c a t u r a , s a l p i n g o c l a s i a , a c a l a s i a y p a r a
e s t a b l e c e r u n diagnstico.
esto n o q u i e r e d e c i r n a d a .
Es i m p o r t a n t e r e p a s a r l o s
Aspectos
esenciales.
La l a p a r o s c o p i a es el a b o r d a j e a l t e r n a t i v o a la ciruga abierta (laparotoma) en el a b d o m e n (Figura 1 6 1 ) . Este

a b o r d a j e ha r e v o l u c i o n a d o la ciruga, habindose d e m o s t r a d o en bastantes patologas sus evidentes b e n e f i c i o s
sobre los abordajes clsicos.
Figura 1 6 1 . I m a g e n laparoscpica i n t r a a b d o m i n a l y d e l c a m p o d u r a n t e u n a intervencin p o r esta va
El p r o c e d i m i e n t o c o n s i s t e e n la realizacin d e las m i s m a s tcnicas quirrgicas q u e se h a c e n en ciruga a b i e r ta m e d i a n t e la realizacin d e pequeas i n c i s i o n e s (entre 2 y 12 m m ) en el a b d o m e n , e n nmero v a r i a b l e

segn la tcnica, a travs d e las q u e se i n t r o d u c e n u n a cmara y el i n s t r u m e n t a l quirrgico especfico; la
cmara est c o n e c t a d a a u n a p a n t a l l a o m o n i t o r q u e c o n s t i t u y e el c a m p o v i s u a l d e l c i r u j a n o . La obtencin d e
u n b u e n c a m p o quirrgico se l o g r a c o n la realizacin d e u n n e u m o p e r i t o n e o c o n t r o l a d o (presin d e 10-15
c m d e agua), i n t r o d u c i e n d o C 0
e n la c a v i d a d a b d o m i n a l . Ello p e r m i t e b u e n a visualizacin y m a n i p u l a c i n
i n s t r u m e n t a l . En cirugas e n las q u e se e x t i r p a u n a p i e z a quirrgica g r a n d e , se h a c e necesaria u n a incisin

especfica para su extraccin (por e j e m p l o , esplenectoma o colectoma). C o m o n o r m a h a b i t u a l , se r e a l i z a
c o n anestesia g e n e r a l , e x c e p t o la l a p a r o s c o p i a e x c l u s i v a m e n t e diagnstica, q u e se p u e d e r e a l i z a r b a j o anes(T|
Preguntas
- MIR 08-09, 17
- M I R 01-02, 18
260
tesia l o c a l .
Los b e n e f i c i o s d e la l a p a r o s c o p i a a c t u a l m e n t e son b i e n r e c o n o c i d o s (Tabla 109), pero tambin presenta a l g u n o s
i n c o n v e n i e n t e s y c o n t r a i n d i c a c i o n e s (MIR 08-09, 1 7) (Tabla 1 1 0 ) .
M e n o r agresin quirrgica
M e n o r reaccin i n f l a m a t o r i a
M e n o r inmunodepresin p e r i o p e r a t o r i a
A m p l i a visin d e l c a m p o quirrgico ( m e j o r q u e e n ciruga a b i e r t a , s o b r e t o d o
para pacientes obesos)
En ocasiones, m e n o r t i e m p o o p e r a t o r i o
M e n o r d o l o r p o s o p e r a t o r i o ( m e n o s atelectasia p o r ventilacin s u p e r f i c i a l
antilgica)
Las a p l i c a c i o n e s a c t u a l e s d e l a b o r d a j e l a p a r o s c p i c o s o n m u c h a s
y
aumentan
progresivamente,
existiendo
c o n s t i t u y e el a b o r d a j e de p r i m e r a
situaciones en
las q u e
eleccin (Tabla 1 1 1 ) (MIR 0 1 -
0 2 , 1 8 ) . A d e m s d e las p o s i b l e s c o m p l i c a c i o n e s g e n e r a l e s a s o c i a das a c u a l q u i e r p r o c e d i m i e n t o
quirrgico, a p a r e c e n algunas otras
especficas d e l a b o r d a j e laparoscpico, a u n q u e son g e n e r a l m e n t e

infrecuentes:
M e n o r leo paraltico y, e n g e n e r a l , m e n o s c o m p l i c a c i o n e s p o s o p e r a t o r i a s
D o l o r d e h o m b r o (es un d o l o r r e f e r i d o , p o r irritacin diafragmtica;
M e n o r m o r b i l i d a d asociada a la h e r i d a quirrgica (seroma, infeccin,
c e d e en 2-3 das). Es a l g o ms f r e c u e n t e q u e las dems.
eventracin, evisceracin)
Menos adherencias intraabdominales
Rpida recuperacin ( m e n o r estancia h o s p i t a l a r i a )
Enfisema subcutneo (por difusin d e l n e u m o p e r i t o n e o ) .
E m b o l i a gaseosa ( p o r introduccin d e a i r e e n u n v a s o v e n o s o l e s i o nado).
M a y o r satisfaccin esttica
A r r i t m i a s (por la alteracin d e l r e t o r n o v e n o s o y la hiperpresin a b -
Tabla 109. Ventajas d e l abordaje laparoscpico
d o m i n a l q u e afecta al
pericardio).
A c i d o s i s respiratoria (por absorcin d e l C 0 ) .

2
N e u m o t o r a x ( p o r lesin frnica).
N e c e s i d a d d e tecnologa a d e c u a d a - e n c a r e c i m i e n t o d e l p r o c e d i m i e n t o
N e c e s i d a d d e u n a d i e s t r a m i e n t o especfico p o r p a r t e d e l c i r u j a n o
En ocasiones, m a y o r t i e m p o o p e r a t o r i o
TCNICAS D O N D E LA LAPAROSCOPIA ES DE PRIMERA ELECCIN
Peor r e t o r n o v e n o s o p o r hiperpresin a b d o m i n a l
M a y o r riesgo d e t r o m b o s i s venosa p r o f u n d a . Riesgo e n e s t a d o s
Colecistectoma
d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d (contraindicacin relativa)
F u n d u p l i c a t u r a p o r RGE
Falsa sensacin d e h e m o s t a s i a c o r r e c t a p o r hiperpresin i n t r a a b d o m i n a l
L i g a d u r a tubrica (salpingoclasia)
Riesgo e n p a c i e n t e s c o n coagulopata (contraindicacin relativa)
Tcnica diagnstica ( d o l o r a b d o m i n a l crnico, evaluacin oncolgica
Absorcin d e C 0 : h i p e r c a p n i a . Riesgo e n cardipatas graves y EPOC

2
p r e o p e r a t o r i a , h e r i d a p o r a r m a blanca)
(contraindicacin relativa o a b s o l u t a , segn los casos)
Acalasia
Riesgo d e perforacin al entrar, si h a y asas d i l a t a d a s (contraindicacin relativa

e n casos d e obstruccin i n t e s t i n a l )
T C N I C A S D O N D E L A L A P A R O S C O P I A EST A M P L I A M E N T E
D i f i c u l t a d a p o r cirugas a b d o m i n a l e s previas (contraindicacin relativa)

Situacin d e e x t r e m a u r g e n c i a (contraindicacin a b s o l u t a )
ACEPTADA
Esplenectoma p o r patologa b e n i g n a
Colectoma p o r patologa b e n i g n a
Tabla 110. Inconvenientes y contraindicaciones d e la laparoscopia
Apendicectoma (obesos o m u j e r e s e n e d a d frtil)

Adrenalectoma p o r t u m o r < 6-8 c m
D a d o q u e la l a p a r o s c o p i a n o es s i n o u n a b o r d a j e a l t e r n a t i v o a la l a -
Exploracin d e la va biliar p o r c o l e d o c o l i t i a s i s
tcnicas r e a l i z a d a s . D e h e c h o , si la l a p a r o s c o p i a n o p u e d e o n o d e b e
intraoperatorias,
cedimiento).
se p r o c e d e a u n a laparotoma (reconversin d e l p r o -
Sutura d e lcera d u o d e n a l p e r f o r a d a
Hernioplastia inguinal
parotoma, n o d e b e n m o d i f i c a r s e las i n d i c a c i o n e s quirrgicas ni las

p r o s e g u i r p o r p r o b l e m a s anatmicos, tcnicos o p o r c o m p l i c a c i o n e s
Ciruga d e la o b e s i d a d
Histerectoma
Cirugas p o r i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a asociada a cistocele

Tabla 1 1 1 . Tcnicas laparoscpicas en la actualidad
261
Anexo
NOTES
D e f i n i d a c o m o acrnimo d e Natural
Orfice Translumenal
Endoscopic
Surgery
(ciruga endoscpica t r a n s l u m i n a l p o r o r i f i c i o s naturales), el trmino
NOTES e n g l o b a a u n a g a m a d e p r o c e d i m i e n t o s endoscopicoquirrgicos q u e t i e n e n el p o t e n c i a l d e ser m e n o s invasivos q u e la ciruga laparoscp i c a . Bsicamente, consiste en el acceso a la c a v i d a d p e r i t o n e a l a travs d e algn o r i f i c i o n a t u r a l , ya sea d e l t u b o digestivo (estmago, c o l o n ) , d e
la v a g i n a o vejiga u r i n a r i a y realizar la intervencin quirrgica m e d i a n t e u n e n d o s c o p i o f l e x i b l e .
La aplicacin d e esta tcnica requiere u n a estricta colaboracin entre c i r u j a n o s y endoscopistas.
Las ventajas d e esta tcnica son la ausencia d e cicatrices, menos i n f e c c i o n e s , recuperacin rpida sin d o l o r , r a p i d e z d e recuperacin del leo
paraltico, m e n o s adherencias y m e j o r acceso en las i n d i c a c i o n e s p o r la o b e s i d a d . Bsicamente se trata d e p i n c h a r en el estmago, d i l a t a r la i n cisin c o n u n baln, pasar c o n la e n d o s c o p i a a la c a v i d a d p e r i t o n e a l y f i n a l m e n t e cerrar la incisin gstrica d i l a t a d a . Por otra parte, desde m a y o
del ao 2 0 0 0 se han i d o i n c r e m e n t a n d o las i n d i c a c i o n e s y p o s i b i l i d a d e s : realizacin d e l a p a r o s c o p i a , apendicectoma, colecistectoma y ligadura
de t r o m p a s . D e n t r o d e las posibles c o m p l i c a c i o n e s se e n c u e n t r a n las hemorragias, las p e r f o r a c i o n e s intestinales y el t r a u m a t i s m o esplnico entre
otros. Se d e b e tener en c u e n t a q u e m u c h a s d e ellas p u e d e n requerir, para su resolucin, u n a b o r d a j e quirrgico a b i e r t o . Esta tcnica se e n c u e n t r a
an en fase d e d e s a r r o l l o .
262
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KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
263

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Manual CTO

Rlfi CTO Editorial

Estructura del esfago.

Sntomas esofgicos, anomalas

Tumores esofgicos benignos

Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)

Esofagitis producida por frmacos

Funciones del estmago

y regulacin de la secrecin acida

Regulacin de las pepsinas

Gastritis: aguda y crnica

Manejo de los lquidos

Diarrea aguda infecciosa

Examen de las heces

Tumores estromales gstricos (GIST)

Sndrome del intestino irritable

Hemorragia por enfermedad diverticular

Peritonitis primaria, secundaria y terciaria

Isquemia mesentrica aguda (IMA)

Aneurismas de la arteria esplnica

Tumores benignos de intestino delgado

Poliposis y cncer hereditario

Deteccin precoz del cncer colorrectal (CCR)

del intestino grueso

Tumores del canal anal

Diagnstico, tratamiento y prevencin

Estudio del paciente

Pruebas de funcin heptica

Trastornos que cursan con aumento

Hgado graso alcohlico

de las hepatitis agudas vricas

Infeccin por VHC

Biopsia heptica y mtodos alternativos

Factores de riesgo para dao

Patogenia de la hipertensin portal

(Molecular Adsorbent Recirculatlng System)

Cirrosis biliar primaria

Colangitis esclerosante primaria

Tumores hepticos benignos

Tumores de vescula biliar

Tratamiento de las heridas

Factores que afectan a la cicatrizacin

Reconocimiento primario de lesiones

Manejo de pacientes con traumatismo

abdominal penetrante o abierto

Digestivo y ciruga general

ESTRUCTURA DEL ESFAGO.

SNTOMAS ESOFGICOS, ANOMALAS DEL DESARROLLO

Las c o n t r a c c i o n e s terciarias no son peristlticas.

La regurgitacin p u e d e ser tanto gstrica c o m o esofgica.

La disfagia lusoria se p r o d u c e por la compresin extrnseca del esfago por v a s o s aberrantes.

n o c i d a p o r l a p r e s e n c i a d e u n a l n e a i r r e g u l a r l l a m a d a l n e a " Z " u ora serrata.

Epitelio (de tipo escamoso

Lmina p r o p i a (tejido c o n j u n t i v o c o n clulas m o n o n u c l e a r e s y vasos sanguneos).

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

que tiene un mesotelio (MIR 07-08, 237).

c o m i e n z a e n el esfago s u p e r i o r y p r o s i g u e hacia a b a j o , a l o largo d e l

liso esofgico, c o m o u n m e c a n i s m o d e reserva. N o s o n peristlticas y n o

nes n o c o o r d i n a d a s o simultneas d e l c u e r p o esofgico).

Figura 1. Histologa d e l esfago

1.3. Sntomas esofgicos

esfago. D e n t r o d e l h i a t o diafragmtico el c u e r p o esofgico t e r m i n a e n

cin p u e d e cursar c o n sntomas respiratorios p o r aspiracin.

u n msculo liso c i r c u l a r e n g r o s a d o e n f o r m a asimtrica c o n o c i d o