I NSTITUTO MILTON H.

ERICKSON DE SANTIAGO
I NSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SAN LUIS

UNA TERAPIA COMN NO CONVENCIONAL:

ENFOCNDOSE EN LO QUE FUNCIONA1

Barry L. Duncan, Scott D. Miller, and Mark A. Hubble

Hay muchas clases de escuelas, muchas clases de enseanzas. Si usted estudia esas enseanzas
encontrar excelente traspasarlas de una generacin a otra. [Sin embargo], eventualmente dir,
"Esta es la mejor, sta es errnea." Luchamos bajo el bello estandarte de la religin, la filosofa, la
psicologa, o cualquier cosa. Dainin Katagiri, 1988

A travs de la historia en el campo, virtualmente todas las escuelas de terapia han defendido
convincentemente sus propias explicaciones y mtodos exclusivos para resolver las quejas de los
clientes. Con una falta de modestia cercana a la arrogancia absoluta, los proponentes de cada
escuela han insistido que las explicaciones y los resultados de sus paradigmas son lejos superiores a
las de otros modelos de tratamiento (Miller, Duncan y Hubble, 1997).
Sin embargo, hay una diferencial verdadera entre su retrica y la realidad emprica.
Cuarenta aos de sofisticada investigacin de los resultados no han encontrado que ninguna
teora, modelo, mtodo o paquete de tcnicas sea confiablemente mejor que otro (Elkin, Shea,
Walkins, et al., 1989; Lambert y Bergin, 1994; Sloane, Staples, Cristol et al., 1975; Weinberg, 1995). A
pesar del esfuerzo herculeano de legiones de adoradores modelo, nadie ha tenido xito en
declarar que una religin sea la mejor. La diferencia entre los diversos modelos simplemente no
aporta muchas diferencias en los resultados de la terapia.2
La ltima locura que ha recorrido el mundo clnico es la "terapia breve." Sin embargo, con
respecto a la duracin del tratamiento, las investigaciones demuestran ms que convincentemente
que toda terapia es breve. La recoleccin de datos a lo largo de 50 aos muestra
consistentemente que el cliente promedio asiste solamente a un puado de sesiones,
independientemente del modelo de tratamiento empleado (Garfield, 1971; Koss y Shiang, 1994). En
un ejemplo impresionante, Garfield (1989) investig la duracin de los tratamientos de los clnicos
que practican terapia de larga duracin, psicoterapia psicodinmica en un hospital de la
"An Uncommonly Common Therapy: Focusing on What Works." In W. Matthews and J. Edgette (Eds.), Current
Thinking and Research in Brief Therapy. Solutions, Strategies, Narratives . Vol. 2. New York: Brunner/Mazel, 1998, p.
203-235
Traductor: Ps. Mario Pacheco
2 Aunque la preponderancia de los datos apoya la equivalencia de las conclusiones de los resultados (el
denominado veredicto del pjaro bobo de Alicia en el Pas de las Maravillas), esto es controversial. Por ejemplo,
aquellos que provienen del campo de la terapia cognitiva-conductual creen que la reciente definicin de la
APA de "tratamientos empricamente validados" demuestra la validez de ese enfoque. Tratamos ms adelante
este problema en nuestra respuesta a John Edgette.
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Administracin de Veteranos [de Guerra] en 1949. Encontr que el cliente promedio asista
solamente a seis sesiones. Ms recientemente, un estudio nacional con cerca de 2000 miembros
clnicos seleccionados al azar de la Asociacin Americana de Terapeutas Matrimoniales y
Familiares, encontr que aunque los terapeutas usaban una variedad de modelos de tratamiento y
trabajaban con una clientela diversa, el nmero de sesiones con fami lias promediaba solamente
nueve sesiones (Doherty y Simmons, 1996).
No hay evidencia que algn enfoque de terapia tenga como resultado una curacin en una
sola sesin. La investigacin indica que una sola sesin es el nmero moda3 de sesiones para todos
los clientes en terapia, independientemente del modelo de tratamiento empleado (Frank, 1990;
Talmon, 19990).
Cuando el promedio y el nmero moda de sesiones para la terapia breve es igual al
promedio y el nmero moda de sesiones que para otros enfoques "no breves", la declaracin que
los terapeutas breves pueden "influenciar... al(los) cliente(s) en la direccin de abreviar el trmino
de la terapia" (O'Hanlon, 1991, p. 108) comienza a sonar hueca. Los terapeutas breves no hacen
que la terapia sea breve con sus mtodos de tratamiento, as como Erasttenes no hizo que la Tierra
girara cuando l midi su circunferencia (Sagan, 1980).
Dado que las diferencias entre los modelos tiene poca relacin con los resultados de la
terapia, este captulo describe los factores comunes a todas las terapias que realmente no hacen
una diferencia. Al hacer esto no estamos colocando la primera piedra para un nuevo modelo o
creando una marca para vender una rama de la terapia "nueva y mejorada". No se ganara nada
con agregar otro contendiente a un campo atestado de jugadores. El enfoque comn y corriente y
de sentido comn detallado aqu no dicta tcnicas fijas, ni certidumbres ni pautas invariables en el
proceso teraputico, ni prescripciones definitivas para obtener buenos resultados de tratamiento.
Por el contrario, sugerimos formas para que todos los terapeutas reconozcan y maximicen la
contribucin de los factores comunes que ya estn operando en su propio trabajo clnico.
Al promover una terapia comn no convencional, esperamos que los terapeutas se sentirn
validados para abandonar la bsqueda de la intervencin correcta o la rama correcta de la
terapia (Miller et al., 1997).

LOS FACTORES COMUNES

La gran tragedia de la ciencia el asesinato de una bella hiptesis por un hecho feo. T.H.
Huxley

El rechazo de la hegemona de los modelos de tratamiento no significa que la terapia

debiera ser descartada como inefectiva, que "nada funciona" en el tratamiento, o que no existen
guas que ayuden a los terapeutas a navegar en las aguas ambiguas del proceso teraputico.
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[N.T.] La moda estadstica en una distribucin de frecuencias.

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Existe considerable evidencia respecto a los elementos y procesos de la terapia efectiva. Esta
evidencia se aclara en sus aspectos comunes ms que en las diferencias entre los modelos de
terapia que dan cuenta de la mayora del cambio en la experiencia del cliente.
Desafortunadamente, esos factores no son muy ideolgicos; no suenan como exclusivos o
fascinantemente arcanos. Peor aun, no estn articulados por partidarios persuasivos, carismticos.
A pesar de esas desventajas, esos factores ofrecen algo que ningn modelo actual puede proveer
una gua clara, empricamente validada para la prctica clnica en esta era de responsabilidad
[por los resultados] (Duncan y Moynihan, 1994; Duncan, Solovey y Rusk, 1992).
En

todas

las

formas

de

terapia

son

centrales

cuatro

elementos

curativos,

independientemente de la orientacin terica, estilo (v.g., individual, grupo, familia, etc.), o dosis
(frecuencia y nmero de sesiones). Esos cuatro elementos, en orden de su contribucin relativa al
cambio, son: (1) factores extra teraputicos; (2) factores de la relacin; (3) expectativa, esperanza y
factores placebo; y (4) factores del modelo y tcnica (Lambert, 1992)4
FACTORES EXTRA TERAPUTICOS: LOS HROES SILENCIOSOS DE LA PSICOTERAPIA
Hasta que los leones tengan sus historiadores, los cuentos de cazadores siempre glorificarn al
cazador. Proverbio africano

Desde hace mucho tiempo los clientes han sido retratados como "no realizados", como el
portador del mensaje de una disfuncin familiar, como fabricantes de resistencia, y, en la mayora
de las tradiciones teraputicas, son etiquetados para la aplicacin de una intervencin tcnica.
Parece que una vez que las personas deciden ingresar al tratamiento, sbitamente se convierten
en menos de lo que eran antes.
En la misma forma que se asume que los clientes son frgiles o no efectivos, los terapeutas son
considerados los maestros y hroes del encuentro teraputico. Rara vez el cliente se encuentra en
el rol del agente de cambio. De Shazer (1994) describe convincentemente la tendencia
infortunada de glorificar los mensajes exitosos del terapeuta mientras se excluye al cliente, en una
comparacin del recuento de los xitos mgicos de Erickson y los poderes ficticios de Sherlock
Holmes:
Entonces ca en la cuenta que las historias del genial Erickson, al igual que las historias de Sherlock
Holmes, realmente subvaloran a todos los otros personajes que aparecen en las historias, particularmente
a los clientes. A veces esos otros personajes, como el Inspector Lestrade, sin importar la historia en si

En sus anlisis de la literatura de resultados ampliamente citados, Michael Lambert traduce los extensos
datos en cuatro factores y su porcentaje de contribucin a la mejora en la terapia. Los porcentajes son
estimaciones que ilustran las conclusiones e implicaciones de los resultados en la investigacin de la
psicoterapia. Es digno de atencin que aunque no se utiliz metodologa estadstica, nuestro conocimiento no
fue desafiado por las conclusiones de Lambert y los porcentajes que l estim continan siendo
empricamente validados.
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misma, son slo de cartn. Tenemos poca o ninguna idea acerca de sus contribuciones al esfuerzo
teraputico. (pp. 33-34)

De Shazer implica que esto nunca es visto en los avisos que anuncian la lnea de vestir ms
reciente en la boutique de las tcnicas teraputicas: La investigacin deja claro que es el cliente es
realment e el nico y ms potente contribuyente al resultado en la psicoterapia. En la literatura de la
investigacin, la contribucin del cliente en el resultado es parte de una categora de elementos
teraputicos comunes denominados factores extrateraputicos. Se estima que esos factores tienen
la mayor porcin en la mejora que ocurre en cualquier tratamiento (40%). Se refieren a todos los
aspectos del cliente y de su ambiente que facilitan la recuperacin, con independencia de la
participacin formal en la terapia (Lambert, 1992). De hecho, la matriz total de stos fortalezas y
recursos, apoyo social, y los eventos fortuitos que ocurren dentro y fuera de sus vidas pesan ms
que todo lo que el terapeuta podra hacer.
Teniendo en Cuenta los Factores Extra Teraputicos: Focalizndose en el Cambio
Contrariamente a lo que ocurre en el ambiente prctico, los terapeutas haran bien en
abandonar sus teoras, modelos y tcnicas en el consultorio, y proveer el tipo de ambiente que
valida y nutre es decir, tener en cuenta esos factores (Duncan y Moynihan, 1994; Miller et al., 1997;
Patterson, 1984). "Focalizarse en el cambio" significa literalmente hacer un esfuerzo concertado por
escuchar y validar cualquier cambio del cliente que es iniciado por alguna razn en el proceso de
tratamiento. Esto significa que el terapeuta confa en la probabilidad de cambio y, como resultado,
crea un contexto teraputico en el que son bienvenidas y nutridas las nuevas perspectivas, los
nuevos comportamientos o sentimientos.
Cambios Pre-Tratamiento y Cambio Entre el Tratamiento
El cambio pre-tratamiento es el cambio que ocurre en la queja presente del cliente antes de
la iniciacin formal de la terapia. Quiz no hay mejor ejemplo de esto que la operacin de factores
extra teraputicos en trminos de fortalezas preexistentes en el cliente y oportunidades de cambio.
Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich (1987) estudiaron a 30 clientes y encontraron que dos tercios
(66%) reportaron cambio pre-teraputico positivo relacionado con sus razones para buscar
tratamiento si les hubieran preguntado respecto a ellas al comienzo de la primera visita. Lawson
(1994) replic posteriormente esta investigacin con 82 clientes y encontr, que cuando se les
preguntaba, el 60% report cambios pre-tratamiento positivos respecto a la queja.
Los factores extra teraputicos contribuyen no solamente a que el cambio ocurra antes del
inicio formal del tratamiento, sino tambin a los cambios que tienen lugar una vez que el
tratamiento ha sido iniciado. La investigacin muestra, de hecho, que la mejora entre sesiones es la
regla ms que la excepcin (Reuterlov, Lofgren, Nordstrom y Ternstrom, en prensa).
Dados estos hallazgos, la clave para la acomodacin exitosa de los factores extra
teraputicos pareciera ser escuchar para un cambio. Los terapeutas pueden preguntarles en forma

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directa a los clientes si ha ocurrido algn cambio, o simplemente pueden escuchar y amplificar
despus cualquier referencia al cambio que el cliente haga durante la sesin. Quiz lo ms
importante es el valor de permanecer abiertos a la posibilidad de cambio, sin importar la historia o
presentacin del cliente.
Competencia del cliente y vida fuera de la terapia.
Los terapeutas pueden comenzar a considerar a sus clientes [en cuanto actores] en los roles
exitosos de stos, como los agentes primarios de cambio, al escucharlos y estar curiosos respecto a
su competencia, y escuchar equilibradamente en una forma emptica las dificultades que traen
los clientes al tratamiento, teniendo presente sus fortalezas, recursos o habilidades que implican la
vida y circunstancias de ellos. Escuchar la contribucin de los clientes para el cambio no significa
que el terapeuta ignore el sufrimiento del paciente o asuma una actitud de "no escuche ni vea al
demonio" en el tratamiento. Por el contrario, el terapeuta escucha la historia completa: la confusin
y la claridad, el sufrimiento y la resistencia, el dolor y los modos de afrontarlo, la desesperacin y el
deseo (Miller et al., 1997).
Los terapeutas tambin pueden tomar en cuenta la contribucin del cliente al cambio al
incorporar los recursos provenientes del mundo fuera de la terapia del cliente. Los estudios han
mostrado que cerca de la mitad de los clientes que buscan terapia, simultneamente buscan otras
fuentes de ayuda (Bergin, 1971). Ya sea que busquen a un amigo confiable o un miembro de la
familia, compren un libro, o asistan a la iglesia o a grupos de ayuda mutua, los clientes encuentran
apoyo donde quiera que puedan [encontrarlo] fuera de la relacin formal de terapia.
El terapeuta simplemente puede escuchar y estar curioso respecto a qu ocurre en la vida
del cliente fuera de la terapia que sea til. Es importante recordar que el propsito de este proceso
es identificar no lo que el cliente necesita, sino lo que ya tiene en su mundo que pueda usarse para
alcanzar los objetivos teraputicos. Nosotros favorecemos la visin que la terapia crea un espacio
para los clientes, en el cual emplean sus habilidades para lograr sus metas y que los terapeutas son
recursos que el cliente utiliza en su proceso de cambiarse a si mismo (Bohart y Tallman, 1996).
LA RELACIN: SOBRE LOS HOMBROS DE CARL ROGERS
Hay pocas cosas en el campo de la psicologa para las cuales la evidencia es tan fuerte, como el
apoyo para la necesidad, si es que no la suficiencia, de las condiciones del terapeuta para
asegurar empata, respeto o calidad, y ser teraputicamente genuino. C.H. Patterson (1984, p.
437)

Para los clnicos que aclaman una variedad de tradiciones, la investigacin de la

importancia de la relacin teraputica es probable que corrobore creencias centrales una proeza
no pequea en un mercado que exalta incesantemente los aspectos tcnicos del comercio
teraputico. La obsesin del campo con la tcnica minimiz en forma desafortunada los factores
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que son ms significativos empricamente. En los ltimos 40 aos, la influencia de la relacin ha sido
trazada en un conjunto de tratamientos (Patterson, 1984, 1989). Los investigadores estiman que un
30% de la varianza en los resultados de la psicoterapia es atribuible a los denominados factores de
la relacin estando en segundo lugar de importancia solamente respecto a los factores extra
teraputicos (Lambert, 1992).
La visin pionera de Carl Rogers (1951) respecto a la relacin teraputica cambi para
siempre la prctica clnica. Los investigadores y los tericos han expandido gradualmente las
condiciones necesarias y suficientes de Rogers en un concepto ms amplio, conocido como
alianza teraputica. La alianza teraputica da nfasis a la colaboracin en el alcance de metas de
la terapia, combinando el pensamiento original de Rogers respecto a que el terapeuta provee
condiciones y el cliente contribuye a las metas y a la construccin de tareas (Marmar, Horowitz,
Weiss y Marziali, 1986). En su extensa revisin de ms de 1.000 hallazgos respecto a la alianza,
Orlinsky, Grawe y Parks (1994) concluyen que la participacin del cliente aparece como el mejor
predictor de resultados positivos. Esta investigacin provee guas concretas para aumentar la
contribucin de los factores de la relacin al resultado del tratamiento.
Acomode las Intervenciones de Tratamiento a las Metas del Cliente para la Terapia
Acomodar las intervenciones del tratamiento a las metas del cliente significa tomarse el
tiempo para explorar los pensamientos y sentimientos del cliente, y sus actitudes, hacia la
naturaleza de su problema, as como tambin las ideas del cliente respecto a cmo la terapia
podra adaptarse mejor a esos problemas. En otras palabras, la teora del cambio del cliente toma
el escenario, por consiguiente invite al cliente a participar en una relacin de compaerismo para
alcanzar los deseos del cliente para la terapia (Duncan, Hubble y Miller, 1997).
A pesar de la prctica histrica de basar las intervenciones en diagnsticos psiquitricos,
determinar tericamente la etiologa problema, o los planes de tratamiento generados por el
terapeuta, la investigacin sobre la alianza teraputica deja claro que el tratamiento es ms
efectivo y ms eficiente cuando las metas de los clientes son aceptadas y se les otorga valor sin
reformularlas de acuerdo a lneas doctrinarias, y cuando esas metas, a su vez, determina el foco y
la estructura del proceso de intervencin. Mientras ms conscient e, deliberado y focalizado es el
intento de atraer al cliente hacia las metas y construccin de intervenciones, los modelos
explicativos y la tcnicas se convierten en menos significativas.
Acomode el Tratamiento a la Forma en que el Cliente Ve la Relacin Teraputica
Por aos se crey que los comportamientos del terapeuta asociados con relaciones de
ayuda podan ser estandarizados y enseados a los terapeutas en formacin (vase Truax y
Carkhuff, 1967). La investigacin posterior ha mostrado, sin embargo, que proveer "el corazn" o las
"condiciones necesarias y suficientes" de la psicoterapia efectiva es mucho ms complicado.
Por ejemplo, en un estudio de la empata proporcionada por el terapeuta, Bachelor (1988)
encontr que el 44% de los clientes experiment la empata de su terapeuta como cognitiva, un
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30% como afectiva, un 18% como un compartir, y un 7% como nutritiva. Las relaciones teraputicas
exitosas son aquellas que se acomodan a la experiencia singular de los clientes a esas variables en
otras palabras, la definicin del cliente del terapeuta que proporciona calidez, empata, respeto y
autenticidad, as como tambin el rol del terapeuta.
Los datos indican que las valuaciones [ratings] de los clientes de esas condiciones entregan
predicciones ms fuertes de los resultados que las valuaciones que hacen los terapeutas (Bachelor,
1991). Los clnicos, por consiguiente, tienen la gran oportunidad de facilitar la contribucin de los
factores de la relacin cuando ellos adaptan activamente el suminist ro de las condiciones
centrales a la definicin que hace el cliente de esas variables. La acomodacin da nfasis a que el
terapeuta est al tanto de la respuesta del cliente al proceso en si mismo y ajuste rpidamente la
terapia cuando sea necesario calibrarla segn las expectativas del cliente.
Empata.
En contraste con lo que se repite a menudo en la escuela de graduados, puede ser que la
mayora de los clientes no experimente la empata como clida, nutritiva, o exclusivamente
concentrada en sus sentimientos. Como lo indica el estudio de Bachelor (1988), la empata emerge
a menudo como una apreciacin con discernimiento razonamiento de las circunstancias del
cliente. La empata no es, por consiguiente, un comportamiento del terapeuta fijo, reflejo o, incluso
especfico (v.g., el reflejo de sentimientos). Por el contrario, es mejor comprendido como una
actitud que coloca al cliente en primer lugar, antes de lo que segn las definiciones de la teora
especfica debiera ser (Duncan et al., 1992; Miller et al., 1997).
Respeto.
La condicin central del respeto comienza cuando se asume que todos los clientes pueden
hacer por si mismos ms satisfactorias sus vidas. La contribucin de los factores extra teraputicos a
los resultados obliga a los terapeutas a colocar una fe inquebrantable en los clientes y sus
habilidades. El respeto se refleja en las actitudes y comportamientos que valoran al cliente como
una persona de vala, por sobre las perspectivas tericas, tcnicas de tratamiento y
consideraciones diagnsticas. Se hace manifiesto, tambin, por una sensibilidad a la aceptacin
de la conducta del terapeuta hacia el cliente, porque, como ocurre con la empata, la percepcin
del cliente del respeto es la clave para aumentar los efectos de la relacin.
Autenticidad.
Los clientes quieren que los terapeutas sean autnticos, el "McCoy real", sin una pizca de
auto-indulgencia a sus expensas. Quiz en contraste de lo que podra asumirse, el terapeuta tiene
una gran oportunidad de ser percibido en esta forma cuando hacen conceptos, intervienen y se
acercan tentativamente al cliente (Duncan et. al., 1992). Al ser tentativo5, no se necesita acertar a
[N.T.] Vase los tipos de mensajes empticos descritos por Greenberg et. al. (1996) Facilitando el cambio
emocional. El proceso teraputico punto por punto. Ed. Paids, Barcelona
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lo real. En lugar de vestir el manto inescrutable del experto, el terapeuta se presenta como un
compaero que, en virtud del entrenamiento y la experiencia, puede ofrecer informacin [input]
productiva. Como tal, ser autntico requiere una medida de humildad, en trminos de los lmites de
la psicoterapia y de la diversidad y complejidad inherente a los seres humanos (Duncan y
Moynihan, 1994).
Validacin.
La efectividad de la relacin es reforzada por la experiencia de validacin del cliente. La
validacin legitima o justifica las preocupaciones del cliente y combate la minimizacin y
disparidad que traen a menudo consigo. A travs de la validacin, el terapeuta expresa una
creencia en el cliente y en sus fortalezas para resistir y eventualmente sobreponerse al problema.
La validacin habla de los aspectos de la relacin teraputica que han sido ms estudiados,
es decir, las afirmaciones de los terapeutas. La afirmacin es definida como la aceptacin, calidez
no posesiva o la consideracin positiva. Orlinsky y sus colegas (1994) revisaron cerca de 90 hallazgos
que sugieren que la percepcin de los clientes de las afirmaciones del terapeuta es un factor
significativo en la promocin de un resultado positivo.
FACTORES PLACEBO : ESPERANZA PARA UN CAMBIO
Ahora no tenemos la obligacin de hablar como cientficos,... respecto a esta antigua pero
redescubierta verdad, la validez de la Esperanza en el desarrollo humano La Esperanza, junto a
sus hermanas inmortales, la Fe y el Amor. Karl Menninger

La expectativa, la esperanza y el placebo contribuyen en un 15% a los resultados positivos.

Esos factores son responsables de una porcin de la mejora que los pacientes experimentan
simplemente al estar en la terapia. La investigacin muestra que la simple expectativa en la terapia
ayuda a contrarrestar la desmoralizacin, moviliza esperanza y adelanta la mejora (Frank y Frank,
1991). Murphy, Cramer y Lillie (1984) encontraron que el 58% de los clientes identificaron a la
esperanza infundida [por el terapeuta] como un factor curativo en la psicoterapia.
La creacin de esa esperanza est fuertemente influenciada por la actitud del terapeuta
hacia el cliente durante los momentos de inicio de la terapia. Las actitudes pesimistas transmitidas
al cliente por un nfasis en la psicopatologa o en las dificultades, y la naturaleza demorosa de los
cambios, es probable que minimicen o restrinjan el efecto de esos factores. Un nfasis en las
posibilidades y en una creencia que la terapia puede funcionar ayudar a infundir esperanza y una
expectativa positiva para la mejora. La creacin de esta atmsfera esperanzadora no es lo mismo
que adoptar una actitud de "todas las nubes tienen un techo de plata" hacia las dificultades del
cliente. Por el contrario, la esperanza proviene del reconocimiento de las dificultades del cliente y
las posibilidades para un futuro mejor.

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Algunas de las formas ms potentes para facilitar esperanza y expectativas positivas para el
cambio ya se han discutido: en particular, formar una alianza teraputica fuerte con los clientes e
incorporar las fortalezas de los clientes en el tratamiento. Las siguientes sugerencias, aunque
potencialmente tiles, tienen valor solamente en el grado en el cual se ha estimulado la esperanza
y la expectativa positiva para el cambio.
Tener un Ritual Sanador
Los rituales tienen una caracterstica compartida con los procedimientos curativos (Frank y
Frank, 1991). Su uso inspira esperanza y una expectacin positiva para el cambio que transmite que
quien los realiza ya sea el chamn, el astrlogo o el terapeuta tiene un conjunto especial de
habilidades para la curacin potencial. Los procedimientos no son en si mismos los agentes
causales del cambio (Kottler, 1991). Ms bien, es que los participantes tienen un mtodo
estructurado y concreto para movilizar los factores placebo en el proceso de recuperacin.
Cuando se instruye al cliente que se recueste en un divn, hable a una silla vaca, escriba su
dilogo interno negativo, se d afirmaciones positivas, o piense en un milagro, los profesionales de
la salud mental estn involucrados en rituales curativos. Dado que las comparaciones de las
tcnicas psicoteraputicas han encontrado una pequea efectividad diferencial, ellas pueden ser
concebidas como rituales curativos tcnicamente inertes, pero sin embargo mtodos poderosos y
sistemticos para aumentar los efectos de los factores placebo.
La pregunta perenne que enfrentan los terapeutas es qu ritual particular usar cuando
trabajan con un cliente individual. A continuacin se presentan algunas guas para responder a
esta pregunta.
El terapeuta debiera creer en el procedimiento o en la orientacin teraputica.
La investigacin confirma que los terapeutas aumentan el componente placebo de los
procedimientos que emplean cuando de verdad creen en esos procedimientos y tienen confianza
que sern teraputicos (O'Regan, 1985). Tener fe en un procedimiento o una orientacin particular
no significa que el terapeuta debiera adoptar una actitud hacia el procedimiento de "al demonio
los torpedos, a toda mquina adelante". No quiere decir que el terapeuta debe congraciarse
activamente con los favores del cliente ni aconsejar acerca del poder del pensamiento positivo. La
fe en un proceso teraputico dado o en una orientacin se transmite mejor a travs de las
creencias que los terapeutas tienen respecto al cambio en general. Es este aspecto, los terapeutas
que creen en la probabilidad a favor del cliente es ms probable que aumenten el componente
placebo de los procedimientos que usan.
El procedimiento o la orientacin debe ser creble y persuasiva en base al marco de referencia del
cliente.
Los efectos pl acebo de un procedimiento dado es probable que sean aumentados cuando
el procedimiento coincide y es complementario con las creencias del clientes antes del tratamiento
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respecto a su(s) problema(s) y el proceso del cambio. El ritual debe ser congruente con la teora del
cambio del cliente (Duncan et at., 1997). La "aceptacin" de un procedimiento u orientacin
particular por parte del cliente, es el determinante principal de su puesta en prctica y, por ltimo,
de su xito (Murphy, 1996; Reimers, Wacker, Cooper, & De Raad, 1992).
Considrese el estudio efectuado por Hester, Miller, Delaney y Meyers (1990) que compara la
eficacia del tratamiento tradicional para el alcohol, el cual concibe al problema como una
enfermedad, con el enfoque conductual que ve al problema de la bebida como un mal hbito.
Los investigadores no se sorprendieron cuando encontraron que ambos enfoques eran igualmente
efectivos. Lo que los sorprendi fueron las diferencias que emergieron entre los grupos seis meses
despus. La diferencia en el resultado provena de las creencias que los clientes tenan respecto a
la naturaleza de los problemas del alcohol antes de la iniciacin del tratamiento. Los clientes que
crean que los problemas del alcohol eran causados por una enfermedad, era mucho ms
probable que estuvieran sobrios en el seguimiento de seis meses si haban recibido el tratamiento
tradicional; mientras que los clientes que crean que los problemas con el alcohol eran un mal
hbito, era ms probable que tuvieran xito si haban participado en una terapia que haba
tratado el problema como un hbito.
La credibilidad y la persuasin no son caractersticas del terapeuta, como uno lo pensaba,
sino que son el resultado de la congruencia entre el marco de referencia del cliente y el enfoque
del terapeuta (Duncan et. al., 1992,1997).
El procedimiento o tcnica debiera estar basado en, conectado con, o en la extraccin de
experiencias previas exitosas del cliente.
En 1968, los investigadores Batterman y Lower administraron placebos a personas que sufran
de artritis reumatoidea y osteoartritis, y encontraron que aquellos que recibieron placebos
experimentaron un alivio significativo del dolor (O'Regan, 1985). Ms interesante aun, sin embargo,
fue su hallazgo que las personas que haban sido tratados previamente con xito para el dolor con
un agente analgsico activo experimentaron ms alivio cuando recibieron un placebo, que
aquellos que no haban sido tratados con xito por su dolor antes de recibir el placebo.
Combinados con reportes similares provenientes de la literatura, esos hallazgos sugieren
fuertemente que los efectos del placebo de cualquier procedimiento dado es probable que sean
aumentados cuando stos estn basados en, apareados con, o extraen una experiencia previa
exitosa del cliente.
Los terapeutas pueden aparear en diversas formas los procedimientos teraputicos con las
experiencias previas exitosas de los clientes. Lo primero y ms principal, sin embargo, es
simplemente escuchar o preguntar al cliente acerca de su mtodo usual de experimentar el
cambio.

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Orientacin del Tratamiento Hacia el Futuro

Frank y Frank (1991) sugieren que lo que facilita la esperanza y las expectativas positivas para
el cambio en el tratamiento, no es revisar el pasado, sino que el desafo de las asunciones
pesimistas que tienen los clientes respecto al futuro. Como lo muestran convincentemente las
investigaciones, los clientes vienen a terapia no porque tengan problemas, sino porque se han
desmoralizado respecto a sus oportunidades para resolverlos (Frank, 1973; Garfield, 1994). Si como
resultado de un suceso remoto o uno de historia ms reciente, ellos han abandonado la esperanza
de cambio y actan como si sus problemas fueran permanentes (Seligman, 1990).
El trabajo clnico orientado hacia el futuro se ha hecho crecientemente popular en los ltimos
10 aos. Aunque se lo conoce bajo distintas denominaciones (v.g., progresin de edad, proyeccin
en el tiempo, pseudo orientacin en el tiempo, resultado final y metas imaginadas en una entrevista
de intervencin, tratamiento orientado a la solucin/focalizado, lnea del tiempo en programacin
neurolingstica, externalizacin), todos los modelos orientados hacia el futuro comparten la
caracterstica comn de ayudar a los clientes a crear una visin del futuro cuando los problemas
con los que ha estado luchando han sido resueltos o ya no hay ms problemas.
ESTRUCTURA DE LAS T CNICAS T ERAPUTICAS Y NOVEDAD EN PSICOTERAPIA
Cada persona es un individuo. Por lo tanto, la psicoterapia debiera ser formulada para acoger la
singularidad de las necesidades del individuo, ms que amoldar a la persona al lecho de
Procusto de una teora hipottica del comportamiento humano. Milton H. Erickson (Zeig y
Gilligan, 1990, p. xix)

En su ampliamente citada revisin de la investigacin de resultados en psicoterapia, Lambert

(1992) estima que los modelos y tcnicas de los terapeutas contribuyen solamente en 15% al
impacto total de la psicoterapia. Aunque sus hallazgos pueden ser un problema para las escuelas
de terapia que se han mostrado orgullosas de su concepcin exclusiva del proceso teraputico o
sus innovaciones en los mtodos de intervencin, los datos son claros: la sonora e histricamente
incesante fanfarria acerca de sus virtudes es obviamente inmerecida.
Dado que la investigacin ha demostrado en forma consistente que los diversos enfoques
teraputicos alcanzan resultados equivalentes, qu rol juegan los modelos y tcnicas en una
terapia informada por los factores comunes? Cmo debieran ser vistos cuando mucha de la
varianza es controlada por otros factores 85% para ser exactos (40% factores extrateraputicos,
30% factores de la relacin, y 15% factores placebo)? Sugerimos que la tcnica teraputica sea
vista no como un reflejo de una escuela particular de terapia, sino como un vehculo para
aumentar los efectos de los otros factores comunes.

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Modelos y Tcnicas como Prctica

Gregory Bateson observ una vez cmo los miembros de una familia japonesa mostraban
respeto hacia el padre (Simon, 1996). Advirti que las hijas mostraban con gran nfasis su elevada
consideracin hacia el padre, al inclinarse y evidenciar excitacin a la llegada de ste al hogar
despus del trabajo. Bateson busc a una de las hijas para averiguar por qu ella y su hermana
eran tan respetuosas con el padre. Sin embargo, contrariamente a lo que esperaba escuchar, la
hija le inform que ella y su hermana no respetaban a su padre. Ella dijo, "Practicamos mostrarle
respeto, de modo que si nos encontramos con alguien a quien realmente respetamos, sabremos
cmo mostrrselo" (Simon, 1996, p. 53)
Esta historia da a entender una respuesta a la interrogante acerca del rol de los modelos y
tcnicas. Al igual como la reverencia provea a las dos hijas de una mtodo para aprender el
respeto, los modelos y tcnicas nutren al terapeuta con formas estructuradas que se pueden
aprender y replicar, para desarrollar/practicar los valores, actitudes y comportamientos consistentes
con los ingredientes centrales de la psicoterapia efectiva es decir, los factores comunes (Miller et
al., 1997). Las tcnicas teraputicas suministran a los clnicos algo similar a un lente de aumento que
focaliza y concentra las fuerzas del cambio; limitndolas a un lugar y un tiempo; y haciendo que
enciendan una accin.
La pregunta desafiante, dado el amplio nmero de opciones disponibles, se relaciona con
cul estructura debera adoptar el terapeuta cuando trabaja con un cliente en particular. Los
terapeutas pueden evaluar el grado en el cual un modelo particular o tcnica lo coloca en una
direccin teraputica, hacindose las siguientes preguntas:

La orientacin o estrategia encaja con, apoya, o complementa la teora del cambio del
cliente? Si es as, cmo?

La teora o intervencin encaja con, o puede ser individualizada, o complementa las

expectativas del cliente para el tratamiento? Cmo encaja? Puede ser individualizada?

La estrategia particular capitaliza las fortalezas del cliente, recursos y habilidades?

Cmo?

En qu grado la orientacin/intervencin toma en consideracin y usa el ambiente del

cliente y las redes de apoyo existentes?

El mtodo identifica o construye en base a los cambios espontneos que el cliente

experimenta mientras est en terapia? Cmo?

En qu grado la orientacin/tcnica se identifica, encaja con, o construye de acuerdo a

las metas del cliente para la terapia?

El cliente describira la interaccin teraputica resultante de la adopcin de la estrategia

particular como emptica, respetuosa y genuina?

La orientacin o intervencin aumenta el sentido de esperanza, expectativa o control

personal del cliente?

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El mtodo u orientacin contribuye al sentido de autoestima, autoeficacia y sentido de

maestra del cliente?

Modelos y Tcnicas como Novedosas
Los modelos y tcnicas tambin proveen al clnico de formas alternativas de concebir y
conducir el tratamiento cuando el progreso no aparece. Con cerca de 400 modelos de terapia y
tcnicas entre las cuales escoger, hay pocas razones para continuar siendo leal a una orientacin
terica cuando no produce resultados. No se asignan culpas; el terapeuta y el cliente pueden
simplemente cambiar sus mentes, volver al a la bandeja con bocadillos, por decirlo as, y hacer otra
eleccin. Pareciera que las diferentes escuelas de terapia pueden ser de ms ayuda cuando dan
al terapeuta formas nuevas para mirar situaciones antiguas, cuando le dan poder al terapeuta
para cambiar ms que preparar sus mentes respecto a los clientes (Miller et al., 1997).
En este aspecto, las orientaciones que ayudan al terapeuta a adoptar una forma diferente
para identificar o acercarse a las metas del cliente, establecen un mejor apareamiento con la
visin de mundo del cliente, capitalizando la oportunidad de los sucesos, o utilizando o siendo
conscientes de los factores externos o apoyos ambientales que pueden probar que son ms
beneficiosos en la resolucin de un impasse en el tratamiento.
CASO EJEMPLO: NINGUNA RAZON PARA VIVIR
Peg fue referida por su doctor familiar y estaba tomando elevadas dosis de dos
antidepresivos, y tambin medicamentos para el dolor. Sufra un dolor severo como resultado de
una cada de 30 pies en la caja de un ascensor, y no haba trabajado desde el accidente que
haba ocurrido dos aos antes. Peg estaba "profundamente deprimida" y su doctor quera una
opinin acerca de la terapia electroconvulsiva porque la cliente no haba respondido a muchos
cambios de antidepresivos. Peg se negaba a ser ingresada al hospital.
Un terapeuta que vio a Peg durante seis sesiones expres gran preocupacin. Peg nunca
hizo contacto ocular, y durante cada sesin, slo mencionaba que no tena razones para vivir. Las
sesiones se caracterizaron por preguntas acerca de la depresin, los medicamentos y su dolor, y
por los ojos de Peg mirando hacia abajo y sus rplicas monosilbicas difcilmente audibles.
El terapeuta pidi una consulta. El equipo de tratamiento y el terapeuta consultante fueron
presentados a Peg y su esposo, Wain, en la sala de espera. El terapeuta consultante (TC)6 explic el
proceso de tratamiento en equipo y solicit a Wyne que participara en la sesin.
TC:

He advertido el sombrero para pescar [que est usando].

Wayne:

S, adoramos pescar... no saco muchos [peces], pero nos saca de [la] casa, y los
nios dejan de estar frente a la caja de idiotas. Peg realmente ama pescar.

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TC:

Realmente [mirando a Peg].

Peg:

Oh s. Mi pap era un pescador fantico. No haba hombres en la familia, de modo

que Pap simulaba que yo era uno... Ibamos a pescar todo el tiempo. Lo adoro.
Puedo recordar un cuando pesqu mi primer pez. Era un sun granny. Sabe lo que
es eso?

TC:

Seguro. Qu recuerda de cuando pesc ese pez?

Peg:

Recuerdo lo feliz y orgullosa que estaba... Pero ahora que pap ha muerto,
recuerdo cmo se entusiasmaba por mi. Era una persona amorosa, siempre
cuidando de su familia.

TC:

Debe haber sido difcil haberlo dejado ir.

Peg:

Bien, tena cncer y estaba sufriendo muchsimo. Fue una bendicin, pero, s, fue
realmente difcil. Sucedi inmediatamente despus de mi accidente.

TC:

Uhmmm, fue mucho que enfrentar, demasiado para enfrentar... Cmo se las
arregl en el mundo?

Peg:

No podra haber hecho nada si no fuera por Wayne. El es mi apoyo. No s que

hubiera hecho sin l.

Wayne:

Sin mi? Yo no s qu hubiera hecho sin ti. Hemos pasado un montn de cosas
juntos. Cuando volv de Vietnam, yo era realmente un caso perdido. Despertaba a
medianoche gritando empapado en sudor. Yo era realmente estaba hecho un
desastre y me tom un largo tiempo volver adonde estaba antes que me fuera. Yo
era realmente un idiota para Peg. Beba un montn, e incluso la golpe un par de
veces... Pero ella estuvo para mi, cuid de mi cuando yo no dejaba que me
cuidaran.

Peg:

Yo saba que volveras. Saba que era algo temporal y que el hombre que amaba
regresara.

Wayne:

Cualquier cosa que yo haga por ella ahora no se acerca a lo mucho que ella hizo
por mi.

TC:

Su relacin es muy impresionante. Dios, qu fuente de apoyo y fortaleza. Con todo

lo difcil y el trauma que han tenido que sufrir... Vietnam, el accidente, las muertes...
es asombroso cmo ha sobrevivido [su relacin]. Su matrimonio representa todo lo
que es bueno cuando se est casados.

Ambos clientes: Gracias.

Wayne:

No hay mejor persona en el mundo que Peg.

Peg:

Gracias, cario. Slo que me siento tan intil.

Wayne:

Peg! T sabes que yo no vala nada... como proveedor durante los cinco estpidos
aos despus que regres.

El terapeuta consultante fue Greg Rusk, cuya compasin y fe en los clientes, as como tambin sus
habilidades para gustar de y agradarles a personas muy diversas, se combinan para hacer de l uno de los
mejores terapeutas en el universo, o al menos entre los que conocemos.
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Peg:

S, pero es difcil no hacer lo que sola hace. No es el dolor, puedo enfrentarlo. Es no

ser capaz de hacer cosas lo que me deprime. Me siento tan intil.

TC:

Suena como que si se sintiera ms til, las cosas estaran un poco mejor.

Peg:

Las cosas estaran mucho mejor.

TC:

Qu ha hecho que hace que se sienta til?

Peg:

No mucho.

Wayne:

Y qu hay del libreto de cheques?

Peg:

S, eso es cierto, me hice cargo de las altas finanzas. [Risas] Me gusta hacer eso. Me
gusta sentir que hago algo por la familia.
Contina una conversacin acerca de todas las cosas en las cuales Peg contribuye a la

familia la mayora de las cuales tenan el estilo gentil del padre, el terapeuta hizo notar que eran
una reminiscencia del padre de ella. Wayne estuvo de acuerdo que Peg y su padre se parecan
mucho.
TC:

Cul cree que fue la mayor contribucin de su padre a su familia?

Peg:

Siempre tena una cosa que decir, casi nunca criticaba, incluso aunque usted
hibiera hecho algo mal. Estaba siempre ah para usted. Mam estaba tambin,
pero Pap era especial.

Wayne:

Los nios aman a su madre, y lo estn haciendo bien en la escuela. El ms grande

est en el cuando de honor "B" y el pequeo es un estudiante "A". Todo debido a
Peg.

TC:

Peg, suena como que est haciendo una contribucin muy til a la familia. Qu
otra cosa cree que hara que usted se sintiera ms til?
La discusin acerca de la inutilidad continu hasta que la sesin finaliz. El equipo sugiri que

Peg prestar atencin a cuando ella se senta til, as como que tambin imaginara en qu otras
cosas podra ser til a la familia. Se solicit a Wayne que sealara a Peg las cosas tiles que la
observara hacer, y tambin discutir con ella qu otras cosas tiles podra hacer. Se solicit a la
pareja que volviera a una sesin de seguimiento con el terapeuta.
Para cambiar la mentalidad del equipo en este caso, el terapeuta consultante comenz la
sesin con una orientacin diferente a la del terapeuta que la deriv. El tratamiento cambi de una
terapia individual a una matrimonial, lo cual posibilit que emergieran diferentes posibilidades que
aumentaron los factores comunes. Es destacable en la conversacin la ausencia de alusiones al
suicidio, respuesta monosilbicas, ojos abajo, y desesperanza. En cambio, se destacaron las diversas
fortalezas de los clientes. La alianza pareci fortalecida como se evidencia por el dilogo acerca
de la pesca. Ambos clientes hablaron con libertad, rieron ocasionalmente, y participaron en la
sesin desde el principio hasta el final. El terapeuta valid repetidamente las tragedias y los triunfos
de la pareja. El equipo de intervencin ampli la discusin en la sesin, apoyndose en los recursos
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y experiencias de la cliente, tomando en cuenta la percepcin de inutilidad de Peg, facilitando

una expectativa para el cambio, llevndola a una conversacin de colaboracin acerca de lo
qu sera de utilidad.
CONCLUSION
Como Dorothy en El Mago de Oz, los terapeutas siempre han tenido los medios para regresar
a Kansas. NO es necesario ni un gur ni un terapeuta maestro, ni ninguna teora compleja del
comportamiento humano, ni asistir a un "taller avanzado." Ni es necesaria la lealtad a ningn
modelo o combinacin de modelos, mtodos, ni doctrinas. En la terapia efectiva, los factores
comunes operan sin que sea importante el modelo o la tcnica que est emplendose (Duncan et
al., 192; Miller et al., 1997).
Piense en los factores comunes de cambio como su pastel favorito (Murphy y Duncan, 1997).
El ingrediente principal de la torta es su relleno ya sea chocolate, natilla, ruibarbo, limn o
cualquier otro. Comer un pastel sin relleno es como hacer terapia sin los recursos ni la participacin
del cliente.
Los factores de la relacin son la masa o el contenedor del relleno. La relacin acomoda al
cliente mientras permite que sus recursos sean el centro de la escena. La masa provee el contexto
que permite que el relleno sea apreciado. La relacin dispone las condiciones a travs de las
cuales el cliente explora y formula metas y soluciones.
La presentacin visual del pastel, el aroma y las expectativas suscitadas por la delicia
culinaria constituye la esperanza y los factores placebo. La terapia tienta al cliente con visiones de
un futuro delicioso, ofrecuendo una ayuda saludable de esperanza distinta al presente
desagradable. Para finalizar nuestra metfora del pastel, los factores del modelo y la tcnica
pueden ser entendidos como el merengue. El merengue aumenta la apariencia del pastel y
embellece su sabor, pero no puede reemplazarlo, dejando que pierda su figura y definicin. Sin el
resto del pastel que le da forma y sustancia, el merengue no es nada ms que un engao.
CONCNTRESE EN LO QUE FUNCIONA
Basados en nuestra revisin de los factores comunes, ofrecemos las siguientes sugerencias
como alimento para el pensamiento.

El cliente es el relleno. Vea al cliente como saludable, capaz y competente. Respete sus
habilidades, invtelas a participar. Reconozca su dependencia del cliente para el resultado
exitoso. Tenga presente las contribuciones del cliente al cambio. Concntrese en el
cambio. Lleve el comps del mundo del cliente fuera de la terapia.

El terapeuta es la masa. Acomode las intervenciones a las metas del cliente. Estimule la
participacin aceptando las metas que son valiosas para el cliente. Trabaje con las metas
del cliente. Acomode la relacin para que encaje con la percepcin del cliente. Usted es

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multidimensional y puede usar su propia complejidad y recursos para sus clientes, al encajar
con las percepciones de ellos.

Esperanza, expectativa y placebo. Lo primero y principal, crea en el cliente y en la

probabilidad del cambio. Crea en su ritual curativo (el procedimiento u orientacin
teraputica). El procedimiento u orientacin debe ser creble y persuasivo desde el marco
de referencia del cliente y debiera estar basado en aquel, conectado con, o extraer
experiencias previas exitosas del cliente. Oriente el tratamiento hacia el futuro.

La tcnica es el merengue. Recuerde que la tcnica no tiene beneficios curativos

intrnsecos. La tcnica es mejor concebida como un vehculo para aumentar los efectos de
los otros factores comunes. Los modelos y las tcnicas tambin proveen formas alternativas
de concebir y dirigir el tratamiento cuando el progreso no ocurre. Use un modelo para
cambiar su mentalidad respecto al cliente no para amoldar su mente.
Es tiempo que dejemos de lado nuestra apelacin intelectual a los modelos, la promesa de

las tcnicas relmpago, el carisma y encanto de los gur y los maestros, y el marketing perspicaz de
los charlatanes. Este captulo aboga que, en lugar de lo anterior, como profesin, nos
concentremos en lo que funciona los factores comunes que cuentan para el cambio a travs de
las terapia, ms que resaltar las diferencias que solamente sirven para dividirnos.
Debemos confesar, sin embargo, que nuestra evolucin en la direccin de los factores
comunes ha sido acompaada por un sentido de prdida. Nos hemos atrapado a nosotros mismos
al mirar hacia atrs con nostalgia la promesa de los modelos que capturaron primero nuestros
intereses personales y profesionales. Adems, aun somos tentados por los avisos que ofrecen
ensearnos una terapia nueva y mejorada que promete hacer lo que 40 aos de investigacin de
resultados garantiza virtualmente que no puede hacer (v.g., conquistar lo ignorado y suministrar
resultados teraputicos ms veloces y ms duraderos). En el momento presente, hemos optado por
comprender la tentacin de responder a esas promesas como evidencia de esperanza esperanza
en la posibilidad de ayudar a otros a resolver sus problemas y aliviar su sufrimiento, la verdadera
esperanza que gua a la mayora de los terapeutas para entrar en la profesin en primer lugar, pero
que en algn lugar del camino es desplazado hacia los modelos y las tcnicas.
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TODAS LAS TERAPIAS NO SON CREADAS IGUALES

Rplica de John H. Edgette

Primero, desde luego, los autores Duncan, Miller y Hubble, debieran ser elogiados por sus
esfuerzos en concentrarnos en el problema de lo que es efectivo en la psicoterapia como opuesto
al nfasis en la "lealtad" a una escuela de psicoterapia. Sin embargo, puede parecer democrtico
declarar que todas las terapias son creadas iguales, esta conclusin, de hecho, no se desprende
de las investigacin de los resultados citados y de las premisas de los autores. Si es verdadero que
ciertos factores estn asociados con mejores resultados y que la ausencia o anttesis de esos
factores va en deterioro de la terapia exitosa, entonces las escuelas de terapia pueden ser

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colocadas en una escala de acuerdo al grado en que encarnan las cualidades tiles, y el grado en
que evitan las cualidades opuestas.
Algunos ejemplos pueden clarificar esos puntos. Si ciertas cualidades como mirar hacia el
presente y el futuro con optimismo y esperanza, estar orientado al cambio, estar en el presente y
orientado al futuro, y crear una expectativa positiva son factores que estn asociados con la
terapia exitosa, entonces es claro que la terapia orientada a la solucin y quiz la terapia
estratgica, debieran ser ms efectivas que la mayora de las otras escuelas de terapia. Por
ejemplo, en el modelo orientado a la solucin, se estimula un foco en el cambio positivo, incluso en
la llamada telefnica inicial, donde los cambios antes de la sesin son colocados en una escala y
examinados durante el perodo antes del primer contacto cara a cara. Esta expectativa positiva
del cambio ocurre muy tempranamente, junto a un foco en los recursos y la salud, en las
interacciones o experiencias positivas que han ocurrido en el pasado, y en los sucesos positivos que
ocurrirn en el futuro.
Esto presenta un marcado contraste con un modelo de terapia psicodinmica y
psicoanaltica, aun uno de los ms comnmente aplicados en la actualidad. Los profesionales
enamorados del pensamiento psicoanaltico y psicodinmico usan un tipo de mente oncolgica
para aproximarse a los problemas: buscan descubrir y erradicar la "psicopatologa", de modo que
ningn "ndulo linftico" sea infectado con el cncer de la "enfermedad mental". A menudo hay
una dinmica adversaria, abierta y delicada, o encubierta e insidiosa, entre el terapeuta y el
paciente, en la cual el terapeuta es el "experto" que est en mejor condiciones que el paciente
para estar constantemente consciente de la infiltracin de la psicopatologa en la vida cotidiana,
como es evidenciado por los olvidos y otros fenmenos parecidos. A travs del curso de los aos,
estos terapeutas interpretan esas manifestaciones y las defensas del paciente, de modo que se
estimula la consciencia de si mismo (Ursano, Sonnenberg y Lazar, 1991). Aunque la mayora de los
profesionales sensibles comprenden actualmente que el insigth no est relacionado con el cambio
real (no hay, por ejemplo, la ms mnima evidencia emprica que sugiera que el insight es necesario
o suficiente para que ocurra el cambio teraputico), en un modelo influenciado por el psicoanlisis
aun se cree que aquel es esencial para el cambio genuino.
En este modelo, sin embargo, el cambio en si mismo no es el foco, e incluso se lo desalienta
como un "acting out" de un conflicto intrapsquico, y de ah surge la resistencia al anlisis de ese
conflicto. Cuando se lo toma en cuenta, el cambio es dejado para las fases posteriores, los ltimos
meses de terapia, cuando se supone que ocurre una culminacin rpida de todo el trabajo de los
aos anteriores. No se ha escrito mucho acerca de esta fase del trabajo en la literatura
psicoanaltica; no se le da importancia (Auld y Hyman, 1991).
Antes de esa fase de trabajo, los movimientos hacia la salud son vistos con desconfianza,
como una manifestacin posible de un conflicto neurtico, o como resistencia cambios como
decidir tener un hijo, jubilarse antes de tiempo, o casarse. Este nfasis en el cambio ha sido tan
extendido que cuando me acerqu a la terapia ericksoniana/estratgica en mi programa de
entrenamiento doctoral a principios de los aos 1980, la facultad psicoanaltica nos imploraba que
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examinramos y confrontramos a los pacientes con cualquier cambio rpido en su estado de

bienestar. Si, en las fases tempranas de la terapia, los pacientes informaban que estaban
hacindolo en mejor forma o que sus sntomas estaban disminuyendo, ms que aplaudir esto como
uno lo hara en el modelo orientado a las soluciones y descubrir la anatoma del cambio positivo, se
nos instrua para ver esas manifestaciones como resistencias, las cuales eran etiquetadas con
nombres imaginativos como "huir hacia la salud." Esto era muy ingenioso para aquellos inclinados a
creer que saban ms que sus pacientes. Sufrir era un signo de psicopatologa; cambiar en una
direccin positiva tambin era un signo de psicopatologa, y era equivalente a mantenerse en lo
psicopatolgico al resistirse al maravilloso "tratamiento."
Con su nfasis en el pasado y no en el futuro, basados en lo negativo y psicopatolgico en
lugar de los recursos del cliente, interesados en la comprensin y el insight en lugar de los cambios,
los terapeutas con formacin psicoanaltica no representan los factores comnmente asociados
con el cambio que es discutido por los autores [Duncan, Miller y Hubble]. Debido a esto, uno podra
hipotetizar que la investigacin experimental mostrar que la terapia orientada a las soluciones es
ms efectiva que las psicoterapias psicoanalticas.
En algn grado esto ya ha estado ocurriendo. Los autores no mencionan que se ha
encontrado comnmente en los estudios de resultados que la terapia conductual cognitiva (de la
cual la terapia orientada a las soluciones por su foco en las pautas de pensamiento y
percepciones del mundo puede ser considerada una rama) se ha mostrado que es ms efectiva
que otras formas de terapia (Bellack, Hersen y Kazdin, 1990; Freeman, Pretzer, Fleming y Simon,
1990). Aunque sera controversial suponer, y con bastante imaginacin, que la efectividad de las
terapias orientadas a las soluciones se afirma en aquellos hallazgos de la investigacin que
muestran como ms eficaces a una amplia variedad de terapias conductuales cognitivas, la lnea
de pensamiento que discuto ms arriba provee una clara agenda de investigacin para evaluar
algunas afirmaciones de los autores. Pero sin considerar la investigacin venidera, los autores haran
un buen servicio en considerar que la riqueza de los resultados de la investigacin ha mostrado que
la escuela de terapia conductual cognitiva ser superior que las otras [ramas de la psicoterapia]
nombradas.
Algunas escuelas de psicoterapia pueden, de hecho, obtener un tipo de evaluacin
Consumer Reports como las "ms vendidas", mientras que otras pueden parecer inaceptables, y es
muy probable que caern en algn lugar entre ambas evaluaciones. En forma clara, la terapia
orientada en las soluciones y la terapia centrada en el cliente tendran firmes designaciones en
color verde como las "ms vendidas", mientras que a la psicoterapia psicoanaltica/psicodinmica
y la terapia de sincronizacin de la energa se les otorgara un punto negro o medio punto. Al citar
a Greg Rusk como el mejor terapeuta en el cosmos, los autores en forma inadvertida plantean una
pregunta interesante. Cul es la competencia del terapeuta? Un terapeuta mayor, con mucho
entrenamiento, muy talentoso, ser ms efectivo que cualquiera en su primer ao de
entrenamiento; y la investigacin que muestra que los "consejeros" con nivel de bachiller o
"profesores con experiencia universitaria [college]" (Strupp y Hadley, 1996) son tan efectivos como
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los profesionales experimentados, debieran ser obligados a ensearse a si mismos, a sus esposas, o
mejor aun, a sus hijos, a esa gente de verdad, a reemplazar a los Greg Rusks del mundo. Si son
honestos, los investigadores o aquellos que reportan los resultados de los estudios de resultados,
confesarn qu hace el resto de nosotros durante la poca de juicio y trauma rpidamente
anunciando al mejor terapeuta ms brillante y compasivo que conocemos, y al que estamos
esperando.
En cualquier caso, puede ser que haya muchos sabores de pastel, cocinados con los mejores
ingredientes y creados por chefs bien entrenados y experimentados. Sin embargo, un trozo de
mrmol caliente, denominado pastel por alguien, incluso si se lo adorna a la moda, debiera ser
arrojado a la basura.
REFERENCIAS

Auld, F. & Hyman, M. (1991) Resolution of inner conflict. Washington, DC: American Psychiatric
Association
Bellack, A,S.; Hersen, M. & Kazdin, A.E. (Eds.) (1990) International handbook of behavior modification
and therapy. (2nd ed.) New York: Plenum Press
Freeman, A.; Pretzer, J.; Fleming, B. & Simon, K.M. (1990) Clinical Applications of cognitive therapy.
New York: Plenum Press
Matthewus, W. (1991) CBFT Effectiveness.
Strupo, H.H. & Hadley, S.W. (1979) Specific versus nonspecific factors in psychotherapy: A controlled
study of outcome. Archives of General Psychiatry, 36, 1125-1136
Ursano, U.; Sonnenberg, S. & Lazarus, S. (1991) Psychodynamic psychotherapy. Washington, DC:
American Psychiatric Association

ALGUNAS TERAPIAS SON MS IGUALES QUE OTRAS

Respuesta de Barry L. Duncan, Scott D. Miller y Mark A. Hubble

Agradecemos a John Edgette (y William Matthews) por esta oportunidad para clarificar
nuestra posicin. La rplica de Edgette coloca de relieve algunos puntos interesantes en respuesta
a nuestra versin resumida de una revisin extensa de la literatura presentada en nuestro libro
Escape From Babel (Miller, Duncan y Hubble, 1997). El sugiere que los factores comunes pueden ser
usados como un medida para evaluar la que es buena terapia y la que no lo es, y alude a la

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"riqueza" de la literatura que declara la superioridad de la terapia cognitiva conductual, afirmando

que "todas las t erapias no son creadas iguales."
Hay una antigua historia Zen acerca de cuatro aprendices de monje que acudieron al
Maestro para recibir consejo respecto a cmo obtener la iluminacin. El Maestro aconseja al monje
ms joven que guarde un estricto silencio. Al escuchar esto, el monje responde con entusiasmo,
"Entonces, no dir ni una sola palabra." El segundo monje entonces regaa al primero diciendo, "Ja,
ya has hablado." "Ambos son estpidos" afirma el tercer monje, "Por qu hablaron?" Con una voz
orgullosa, el cuarto monje concluye, "Soy el nico que no ha hablado!"
El comportamiento de esos cuatro monjes aprendices es probable que no sea distinto al de
quienes proponen los diversos modelos de tratamiento. Al igual que los monjes en la historia, los
campeones de esos muchos modelos de tratamiento estn prestos a mostrar su comprensin
exclusiva del proceso de la terapia y la superioridad de sus mtodos elegidos. Mientras que los
adherentes al modelo pueden citar los estudios ocasionales que demuestran la superioridad de un
enfoque particular, la preponderancia de los datos indican que no existen diferencias significativas
(Wampold, 1997).
Esto es cierto a pesar de la muy vendida revolucin cognitiva. En la actualidad la mayora
de los clnicos ha ledo o escuchado que la terapia cognitiva o la terapia cognitiva conductual son
los tratamientos de eleccin para la ansiedad generalizada, los trastornos fbicos y de pnico
(Barlow, 1988). Resultados como esos han sido reportados en un estudio de Barlow y Wolfe (1981),
donde el 75% de los clientes tuvieron xito en sobreponerse a sus fobias es la norma. En la dcada
pasada, esos anuncios y otros similares tuvieron influencia en la forma de la prctica de los clnicos y
en la estructura de los programas de tratamiento en la nacin. Son destacables esos hallazgos para
que eventualmente se creara una fuerza especial de trabajo dentro de la Asociacin Psicolgica
Americana para promover y diseminar los importantes hallazgos acerca de las innovaciones en los
procedimientos psicolgicos (Task Force Report on Promotion and Dissemination of Psychological
Procedures, 1993, p. 1; Chambless, 1996). No es sorprendente que el 80% de los enfoques que este
comit identific como validados empricamente pertenecieran a las escuelas de pensamiento
cognitivo o cognitivo conductual.
Infortunadamente, la evidencia de esos reclamos est lejos de ser abrumadora. Aunque
algunas revisiones de la literatura encontraron una pequea (y quiz trivial, vase Wampold, 1997)
ventaja para los enfoques cognitivo y conductual sobre las terapias tradicionales verbales y
orientadas a la relacin [teraputica], los estudios posteriores han mostrado que esta ventaja fue un
artefacto. Considrese, por ejemplo, que el 75% exitoso citado por Barlow y Wolfe (1981) y otros, a
menudo estaba basado en los sujetos que realmente haban completado todo el protocolo de
tratamiento no en el nmero de sujetos que entraron originalmente al estudio. Cuando otros
investigadores introdujeron el 25% restante en la ecuacin, la tasa de xito de los enfoques alcanz
al modesto 50% (Duncan, Solovey y Rusk, 1992; Prochaska, 1991).
Incluso pueden mencionarse otros anlisis que han demostrado que los resultados que
favorecen a los enfoques cognitivo y conductual son atribuibles a la naturaleza muy reactiva de las
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medidas para los resultados empleadas en la investigacin y en la lealtad de los experimentadores

hacia los mtodos que estaban siendo investigados (v.g., Robinson, Berman y Neimeyer, 1990).
Cuando este hecho fue tomado en cuenta en los anlisis de los datos de xito, las diferencias que
favorecen a las terapias cognitivo y conductual desaparecen completamente! (Lambert y Bergin,
1994). Dado esto, el lector probablemente no se sorprender al averiguar que la fuerza de trabajo
mencionada ms arriba uno de cuyos resultados fue favorecer a los enfoques cognitivo y
conductual fue creada a peticin de una de las figuras lderes en el movimiento conductual
cognitivo. Aquellos que tienen el control de la fuerza de trabajo [de la APA] , en una forma similar a
los animales a cargo de la granja en La Granja de los Animales de Orwell, continan afirmando su
posicin que algunas terapias son ms iguales que otras.
Por qu tanta antipata hacia los enfoques psicoanalticos? Considrese, por ejemplo, el
trabajo de Sloane, Staples, Cristol y colegas (1975) que es resumido en Psychotherapy Versus
Behavior Therapy (Goldfried y Newman, 1992). Este estudio, alabado por sus sofisticados
procedimientos, asign al azar 90 pacientes a terapia de orientacin psicoanaltica, terapia
conductual o a un tratamiento mnimo, y una lista de espera como control. Los terapeutas que
participaron en el estudio eran clnicos experimentados y conocidos por su apoyo a los modelos
escogidos (Lambert y Bergin, 1994). Como se anticip, los sujetos en los dos grupos de tratamiento
estaban mejor que aquellos en el grupo control de la lista de espera, cuando fueron evaluados
despus de cuatro meses de terapia. Sin embargo, sorprendentemente, los sujet os en las dos
condiciones de tratamiento se encontraban igual de bien. Ningn enfoque logr resultados
superiores. En un seguimiento de ocho meses, los datos obtenidos acerca de la efectividad de las
terapias continu demostrando un hallazgo de sin diferencias. Ese hallazgo y otros similares
establecen que tratamientos muy diferentes en teora y mtodos alcanzan resultados equivalentes.
La buena terapia, a pesar de los que muchos sugieren, puede venir en diversos sabores: cognitivo
conductual, orientado a la solucin, o incluso psicoanaltica. La equivalencia de los resultados
encontrados indica la conclusin inevitable que es otra cosa, distinta a la orientacin especfica, la
que influencia el cambio del cliente.
La interesante rplica de Edgette se reduce a la pregunta de si los factores comunes o los
especficos son primariamente los responsables de los resultados positivos en las terapias cognitiva y
la orientada a la solucin. Dos estudios recientes responden esta pregunta. En un estudio del
tratamiento cognitivo de la depresin, Castonguay, Goldfried, Wiser y colegas (1996) encontraron
que solamente los factores comunes (v.g., la calidad de la alianza teraputica y el compromiso
emocional del cliente en el proceso teraputico), y no los factores especficos (tcnicas de la
terapia cognitiva) predijeron la mejora en las mediciones de los resultados. Adems, ellos tambin
encontraron que el nfasis del terapeuta en la conexin entre los pensamientos distorsionados y los
sntomas del cliente, estaban asociados negativamente con los resultados.
Considrese un estudio cualitativo reciente de la terapia breve orientada a la solucin un
enfoque que, desde su concepcin, ha colocado nfasis en la contribucin del modelo y tcnica
por sobre los factores de a
l relacin. Cuando los investigadores Metcalf, Thomas, Duncan y
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asociados (1996) entrevistaron a los clientes y a los terapeutas en el centro donde el enfoque
estaba siendo desarrollado, encontraron que mientras los terapeutas tendan a atribuir el xito
teraputico al uso de las tcnicas centradas en soluciones (v.g., tcnicas de entrevista
especializada), los clientes reportaron consistentemente a una estrecha relacin teraputica y otros
factores no especficos como los ingredientes crticos de los resultados exitosos (v.g., aceptacin del
terapeuta, calidez no posesiva, consideracin positiva, inspiracin de esperanza, y el mostrarse a si
mismo del terapeuta).
Qu ser lo que convencer al campo de la terapia a abandonar la bsqueda del
ganador, dejar de culpar al perdedor, y concentrarse en cambio en lo que funciona? Atestigua
esto un artculo reciente en la prestigiosa revista Psychotherapy Research en la cual el investigador
en psicoterapia Donald Kiesler famoso por su artculo en 1996 donde denomina como un mito a la
uniformidad de los resultados de los tratamientoscontina afirmando que las interacciones
especficas se encontraran en unos 30 aos donde l y sus colegas han fracasado en descubrirlas.
Aqu nuevamente, uno debe preguntarse qu es lo que motiva el nfasis en la diferencia. Qu
hace tan difcil admitir, como se pregunta Kazdin (1986), que la ausencia de diferencias en los
tratamientos refleja el estado verdadero de los acontecimientos (p. 102)?
REFERENCIAS
Barlow, D. (1988) Anxiety and its disorders. New York: Guilford
Barlow, D. & Wolfe, B. (1981) Behavioral approaches to anxiety disorders. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 49, 448-454
Castonguay, L.; Goldfried, M.; Wiser, S.; Paul, P. & Hayes, A. (1996) Predicting the effects of cognitive
therapy of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 497-504
Chambless, D.L. (June, 1996) Identification of empirically supported psychological interventions.
Clinicians Research Digest (Supplemental Bulletin), 14(6), 1-2
Duncan, B.L.; Solovey, A. & Rusk, G. (1992) Changing the rules: A client-directed approach to
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Goldfried, M.R. & Newman, C.F. (1992) A history of psychotherapy integration. In J.C. Norcross &M.R.
Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration. New York: Basic Books
Kazdin, A.E. (1986) Comparative outcome studies of psychotherapy: Methodological issues and
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Kiesler, D.J. (1966) Some myths of psychotherapy research and the search for a paradigm.
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Kiesler, D.J. (1995) Some myths of psychotherapy research and the search for a paradigm:
Reviseted. Psychological Research, 5(2), 91-101
Lambert, M.J. & Bergin, A.E. (1994) The effectiveness of psychotherapy. In A. E. Bergin & S. L. Garfield
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143-189) New York: Wiley
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Metcalf, L.; Thomas, F.; Duncan, B.; Miller, S.D. and Hubble, M. (1996) What work in solution-focused
brief therapy: A qualitative analysis of client and therapist perception. . In S.D. Miller; M.A. Hubble
& B.L. Duncan (Eds.) Handbook of solution-focused brief therapy. San Francisco: Jossey-Bass
Miller, S.D.; Duncan, B.L. & Hubble, M.A. (1997) Escape from Babel: Toward a unifying language for
psychotherapy practice. New York: Norton
Prochaska, J.O. (1991) Prescribing to the stage and level of phobia patients. Psychotherapy, 28, 463468
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A comprehensive review of controlled outcome resources. Psychological Bulletin, 108, 30-49
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Wamplod, B.E. (1997) Methodological problems in identifying efficacious psychotherapies.
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