N Solicitud: ____________

Fecha:

SOLICITUD DE PERMISOS SANITARIOS

PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y SIMILARES
De conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica de Salud, la Providencia
Administrativa N 146-2015 del Servicio Autnomo de Contralora Sanitaria (SACS) y dems
disposiciones sanitarias vigente, se presenta a continuacin los requisitos para trmites ante el
Servicio Autnomo de Contralora Sanitaria del estado: __________________________.
Razn social: ___________________________________________
Rif: __________________________________________

Representante:_____________________________

Direccin: ______________________________________________

N Cdula Representante:____________________

_______________________________________________________

Propietario:________________________________

Telfono: _________________________________________

N Cdula Propietario: ______________________

e-mail:____________________________________________
5.
6.
7.

TIPO DE TRMITE:
1.
2.
3.
4.

CONSULTORIO NUEVO: _____

CONSULTORIO RENOVACIN: ______
8.
SPA, PELUQUERIA Y ARTE CORPORAL NUEVO: _____
SPA, PELUQUERIA Y ARTE CORPORAL RENOVACIN: _____

REQUISITOS
Registro
Mercantil
(Acta
Constitutiva
y
sus
modificaciones)
Planos
Declaracin Jurada
Poder Notariado Otorgado por el Propietario de la empresa
al representante (si aplica)
Planilla de Inscripcin en el Sistema

FUNERARIAS NUEVO:____
FUNERARIAS RENOVACIN:____
TCNICAS MEDICAS AUXILIARES
NUEVO: ______
TCNICAS MDICAS AUXILIARES
RENOVACIN: ______

Memoria Funcional
Memoria Descriptiva Arquitectnica
Contrato de Retiro de Desechos
Permiso de Radiofsica Sanitaria (si aplica)
Permiso de Cafetn

DATOS PAGO TARIFA

BANCO

N BAUCHER O TRANSFERENCIA ELECTRNICA

MONTO (Bs.)

__________________
Firma Solicitante

PARA USO EXCLUSIVO DEL SACS

RECIBIDO POR:

FECHA:

Servicio Autnomo de Contralora Sanitaria

SELLO SACS

DECLARACIN JURADA
Yo__________________________________ titular de la Cdula de
Identidad N:__________________ actuando en mi carcter de Representante de
la empresa: _____________________________ y solicitante del trmite N ____
solicitud N ______ ante el SACS, declaro bajo juramento que reconozco, acepto
y cumplo con todas las normas sanitarias que competen al tipo de trmite que
estoy solicitando al SERVICIO AUTNOMO DE CONTRALORA SANITARIA, as
mismo doy fe de que el contenido total de la informacin suministrada, as como
los documentos respectivos, son absolutamente cierto y veraz. A la vez manifiesto
que poseo todos los requisitos necesarios para solicitar este trmite y prestare
toda colaboracin y facilitar los recaudos que requiera el SACS al momento de
realizar la inspeccin pertinente.
PULGAR
DERECHO

____________________
Firma Representante

PARA USO EXCLUSIVO DEL SACS

RECIBIDO POR:

FECHA:

Servicio Autnomo de Contralora Sanitaria

SELLO SACS

PULGAR
IZQUIERDO