Medicina Interna

Semiologa
Historia clnica

Como hacer diagnstico?

Semiologa : Griego: Semi = medio

Logos = estudio
semiologa Frances: sintomatologa

Diagnstico: es la capacidad de discernir;

capacidad de identificar una enfermedad a
partir de sntomas y signos.

Sindrome: conjunto de sntomas y signos

que en conjunto identifican una enfermedad

HISTORIA CLNICA
Es la herramienta utilizada para hacer
diagnstico clnico.

1.-Anamnesis: es la entrevista con el

paciente que siempre parte con el MOTIVO
DE CONSULTA.
Nos entrega Sntomas ( sensaciones del
paciente, y Signos ( elementos objetivables)

 2.-Examen Fsico : exploracin del paciente en busca de

elementos que apoyen la anamnesis.
General
segmentario o por sistemas

consiste en la:

Inspeccin
Palpacin
percusin
Auscultacin

 3.- Laboratorio .
Exmenes que ayudan a la hiptesis
diagnstica (qumicos, celulares
microbiologa imgenes

ANAMNSIS

EXAMEN FSICO

DIAGNSTICO

LABORATORIO

TRATAMIENTO

ENFERMEDADES
RESPITATORIAS

UNIDAD 1

EXMEN CLNICO
Las enfermedades respiratorias se pueden
manifestar como SNTOMAS (sensaciones
subjetivas) o SIGNOS (hechos objetivos).
La informacin se obtiene a travs de la
ANAMNESIS. (75%)
El EXMEN FSICO ayuda a confirmar o
rechazar la hiptesis diagnstica.
Los EXMENES DE LABORATORIO .
Tambin confirman o descartan un
diagnstico

Aspectos Generales
La funcin principal del aparato
respiratorio es poner en contacto el
aire con la sangre para que tenga
lugar el intercambio gaseoso.

 Se describen tres tipos de estructuras

que permiten el funcionamiento del
aparato respiratorio.
Area de Intercambio Gaseoso
( alvolos)
Vas de conduccin Area.
Caja torcica.

Aparato Respiratorio

traquea

bronquio
bronquiolo
alvolos
pulmn

Sntomas respiratorios

Dolor
tos
expectoracin
Hemoptsis
disnea

ANAMNESIS
Sntomas que se relacionan con patologa torcica.
1.-Dolor . Produce alarma.
Pulmn poca inervacin sensitiva generalmente no duele.
Pleural . Punzante en clavada, aumenta con la inspiracin y
la tos. Se localiza en la zona afectada (puntada de costado,
las causas: Neumonia, Neumotorax, Pleuritis.
Nervios intercostales. Por inflamacin o compresin, suelen
rodear el hemitorax
Huesos. Directamente en la zona lesionada, por lesiones
traumticas, inflamatorias o degenerativas.
Pericardio, Miocardio, Aorta, esfago. muscular

2.-TOS.
Las terminaciones nerviosas para este reflejo estn en
laringe, traquea, bifurcaciones de bronquios de
grueso y mediano calibre.
Es una espiracin explosiva que provee un
mecanismo protector para limpiar el rbol
traqueobronquial de secreciones y material
extrao.
Mecanismo: puede ser iniciada en forma
voluntaria o refleja; tiene en asa aferente y una
eferente; secuencia: inspiracin profunda >
cierre glotis > relajacin diafragma > contraccin
muscular > apertura de glotis
Estmulo: irritacin, inhalacin, inflamacin.

tos

Tos crnica
Definicin: es aquella tos que
persiste por 3 semanas o
ms
Es el 5 sntoma de consulta ambulatoria
Representa 38% de la prctica
respiratoria ambulatoria

Causas de tos

Descarga postnasal
Asma
RGE
Bronquitis Crnica
Bronquiectasias

Otras causas

Bronquiectasias
Neoplasia Broncognica
Enfermedad Intersticial Difusa Pulmonar
Infeccin Pulmonar Oculta
Insuficiencia Cardaca Oculta
Inhibidores de la ECA
Aspiracin oculta
Cuerpo extrao endobronquial
Plipos nasales
Trastornos del odo, laringe, diafragma, pleura,
pericardio, esfago, estmago o la tiroides
Psicognica

Enfoque del paciente con tos

Tos aguda o crnica.
Si al inicio haba sntomas sugerentes de infeccin respiratoria.
Si la tos se presenta en forma estacional o se asocia con
respiracin sibilante.
Si se asocia con sntomas de goteo post nasal: descarga
nasal, carraspera; o de reflujo gastroesofgico: pirosis,
regurgitacin
Si se asocia a fiebre o expectoracin; y si presenta
expectoracin cul es el carcter
Presencia de enfermedades asociadas o factores de riesgo
( tabaquismo, HIV, exposicin ambiental)
Ingesta de inhibidores de la ECA ( 5 a 20%)

 3.-Expectoracin: corresponde a la
eliminacin de secreciones provenientes de los
bronquios por la boca, siempre es patolgica,
generalmente acompaa la tos.
Se produce 90 a 100 ml
aspectos a consultar
cantidad (vmica : gran volumen brusco)
composicin :
serosa

mucosa

purulenta
Color (trasparente, herrumbroso, rojo, rosado,
verde,caf)
olor

4.-Hemoptsis. Es la expectoracin de

sangre proveniente de la va respiratoria

dependiendo de la cuanta puede
constituir una urgencia.
Habitualmente es roja rutilante,
espumosa precedida de prurito faringeo
Hemoptsis masiva: expulsin de ms de
600 ml de sangre en 24 horas es una
emergencia y puede llevar a la muerte.
Se debe de diferenciar de la
Hematemesis que es sangre proveniente
del esfago

 Infecciones:

bronquitis aguda
neumonia
bronquiectasias
abceso pulmonar
tuberculosis

Causas hemoptsis

Neoplasia
traumtica
contusin pulmonar
ruptura bronquial
post intubacin

Enfermedades vasculares
infarto pulmonar
vasculitis

Cardiopulmonar
EAP
estanosis mitral
aneurisma aortico

5.- Disnea: dificultad subjetiva de dificultad

respiratoria.
Polipnea o Taquipnea : aumento de la
frecuencia respiratoria.
Hiperpnea : aumento de la profundidad de la
ventilacin.
Ortopnea. Disnea producida con el decbito.
Se produce por 3 factores.
Aumento de la demanda ventilatoria
disminucin de la capacidad toracopulmonar
disminucin del umbral de percepcin.

Mecanismos de produccin de disnea

1.- Baja concentracin de oxgeno en la sangre: anemia,
altura.
2.- Obstruccin de la va area: aparece estridor,
sibilancias.
3.- Ocupacin de los alvolos. (Neumonia, edema
pulmonar.
4.- alteracin del intercambio gaseoso fibrosis pulmonar.
5.-limitacin de la mecnica respiratoria. (patologas
osteomusculares, parlisis diafragma.
6.- Alteracin de la percepcin respiracin disnea
psicgena

EXMEN FSICO
El Examen fsico puede entregarnos muchos
elementos que ayudan en el diagnstico. Implica
inspeccin
palpacin
auscultacin
1.- INSPECCIN. Constituye la visualizacin del
trax en sus 4 caras
visualizacin de piel (evidencias de traumas,
circulacin venosa aumentada.

EXMEN FSICO DEL TORAX

INSPECCIN. Constituye la visualizacin del

trax en sus 4 caras
visualizacin de piel (evidencias de traumas,
circulacin venosa aumentada.
Conformacin del trax:
Trax en Tonel, (aumento del dimetro anteroposterior se ve en el

enfisema
trax Cifoescoliotico por deformidad de la columna
Pectum Carinatum esternn protuye como quilla se ve en raquitismo
infantil.
Pectum Excavatum. Esternn excavado malformacin congnita.
Trax piriforme: trax semeja una pera invertida se ve en quienes han
sufrido problemas respiratorios en la niez.

TORAX EN TONEL

PECTUS EXCAVATUM

PECTUS CARINATUM

Otros hallazgos
Atrofia muscular
tumores localizados
Retraccin de un hemitorax
Simetra de la movilidad.
Uso de musculatura accesoria, resp.
paradjica

Respiracin
Se debe observar frecuencia, amplitud, y ritmo se
debe hacer en reposo sin que el paciente lo note
1.-Frecuencia Respiratoria. Varia de acuerdo a la edad.
40 por minuto en el recin nacido
25 por minuto en el nio de 5 aos
12 a 18 en adulto

Taquipnea aumento de la frecuencia

Bradipnea .disminucin de la frecuencia

 Cambios en la amplitud:
Hiperpnea aumento de la amplitud
respiracin superficial (disminucin.

Ritmo respiratorio:
Cheyne-Stokes: aumento progresivo de la
amplitud de la respiracin hasta llegar a un
mximo y producir una apnea se ve en
pacientes neurolgicos ( efecto e del CO2).
Kussmaul: movimientos inspiratorios
regulares y lentos. Acidosis metablica.
Biot: movimientos caticos superficiales se
ve en cuadros neurolgicos

 En las mujeres el patrn respiratorio es

costal.
En los hombres es costoabdominal
Respiracin paradojal: es patolgica y
expresa fatiga respiratoria.

 2.-Cianosis: color violceo o azulado

que se observa en piel y mucosas y se
debe al aumento de la hemoglobina
insaturada
existe:
Cianosis Central por hipoxemia: isuf.
Pulmonar. Shunt. Derecha- izquierda.
Cianosis Perifrica: por retardo de la
circulacin. Insuf cardiaca.
Cianosis Mixta.

 3.- Dedo Hipocrtico: aumento

indoloro de de la falange distal con
borramiento del ngulo entre la base de
la ua . Signo de insuf respiratoria
crnica

ACROPAQUIA O DEDO EN PALILLO DE TAMBOR

 2.- Palpacin parte de los hallazgos de la

inspeccin son corroborados por la palpacin
especfico del examen son:
Elasticidad pulmonar
VIBRACIONES VOCALES. Es la transmisin
de la voz a travs del rbol bronquial y
parnquima pulmonar. En la medida que hay
condensacin se trasmite mejor , y si hay aire
o liquido en la pleura desaparece.
FREMITOS originados por frotes pleurales
vibraciones no vocales secreciones.

 3.-Percusin. Mediante la percusin

del trax se puede obtener diferentes
tipos de sonidos
Resonancia normal. Ruido hueco de
tonalidad baja.
Matidez. Impresiona golpear un slido
Submatidez.
Hipersonoridad. Aumento de aire.
Timpanismo. Golpear cavidad lleva de aire
como en neumotorax.

4.- Auscultacin. El flujo de aire a travs de

las vas areas causan turbulencias que se
pueden escuchar.

A.- Ruidos respiratorios normales

ruidos traqueobronquial: se ausculta sobre
la pared del esternn, en ambas fases de la
respiracin tonalidad alta, rudo y spero. Se
produce por las turbulencias del aire al
pasar por traquea y grandes bronquios
murmullo pulmonar (vesicular): Es de
tonalidad baja corresponde al paso del aire
por los pequeos bronquiolos parnquima
pulmonar ocupa la inspiracin y la mitad de
la espiracin.

 B.- Alteracin de los ruidos respiratorios

Respiracin soplante y soplo tubario.
Cuando se produce una condensacin el
parnquima pulmonar pierde el contenido
areo y se ausculta un ruido de tonalidad
alta en ambas fases de le respiracin
similar al soplo de un tubo que es mas
intenso mientras mas grande sea la
condensacin.
Soplo Pleurtico se produce cuando hay
condensacin y derrame y se escucha slo
en el lmite superior del derrame

 Abolicin del murmullo pulmonar: se debe a

factores que entorpecen la trasmicin del
sonido. Se ve en derrames, atelectasias,
hiperinsuflacin severa

Transmisin de la voz.
Normal.
Broncofona: se dan las mismas
condiciones del soplo tubario se ausculta la
voz con ms nitidez e intensidad.
Disminucin de la voz transmitida.
Enfisema, derrame,

 Ruidos agregados. Ausentes, se generan por

secreciones o alteracin de las estructuras
anatmicas.
Estridor o Cornaje: ruido intenso se oye a
distancia, se produce por obstrucciones de la va
respiratoria alta (traquea, laringe, grandes
bronquios).
Sibilancias y Roncus. Paso del aire por una zona
estrecha, como un silbido o de tonalidad baja.
Depende de la elasticidad de las paredes.
Crpitaciones Sonido similar al despegue de una
cinta velcro. Producida por variadas patologas
(neumonias, E.A.P, atelectcias. Mecanismo es
por colapso de los bronquiolos al final de la
inspiracin. La nueva terminologa agrupo en
estos ruidos a crujidos, burbujas crpitos

 Frotes Pleurales. Sonido del roce de las

pleuras inflamadas de tono bajo.en ambos
tiempos respiratorios. Similar al frote de
cueros.
Estertor traqueal ruido de burbujeo de
secreciones en traquea y grandes
bronquios.

Exmenes auxiliares
En muchos casos el diagnstico es clnico es
suficiente para el diagnstico.
En otros es necesario la cooperacin de
exmenes.
Estos no diagnostican sino informan alteraciones
morfolgicas, funcionales, bioqumica,.
No olvidar que existen los falsos positivos y
negativos.
Cuentan con sensibilidad (pesquisa de la
condicin) o especificidad (confirmar el
diagnstico).

Exmenes Radiolgicos
Radiografa de Trax: Se solicita a lo menos
en 2 proyecciones Antero-posterior y lateral
en inspiracin mxima.
Permite visualizar el parnquima pulmonar,
silueta cardiaca, mediastino y caja torcica.
La proyeccin lateral muestra espacio
retrocardiaco y senos costofrnicos
es barato, sencillo y produce poca irradiacin
no nos informa respecto de la funcin
pulmonar

METASTASIS

NEUMOTORAX

NEUMONIA

TUBERCULOSIS

Tomografa Axial Computada

Obtiene imgenes con cortes transversales del
trax de espesor programable, y mejor resolucin
que la radiografa, alta resolucin cortes ms finos
tiene mayor costo e irradia ms.
Muy til para lesiones mediastnicas, lesiones
cercanas a estructuras seas, ndulos
pulmonares.
La utilizacin del contraste optimiza las imgenes
vasculares.
El TAC Helicoidal es ms rpido y de mejor
resolucin

 Resonancia Nuclear Magntica.

Permite identificar los vasos pulmonares de
forma directa y obtener imgenes en3 planos.
Su principal indicacin es es el diagnstico
de lesiones vasculares hiliares o
mediastnicas, sindrome de vena cava
superior. Enf. Congnitas.

Angiografa Pulmonar
muestra la vascularizacin pulmonar en fase
aretrial, capilar, y venosa.
Tiene riesgo vital ya que es invasiva.
Su mayor indicacin tromboembolismo
pulmonar

Seccin transversal del tercio superior del trax en secuencia T1. De

delante atrs, se identifican ambas clavculas proximales y el msculo
pectoral mayor. En situacin ms posterior la arteria innominada (A),
arteria cartida izquierda (B) y arteria subclavia izquierda (C).
Lateralmente ambos troncos braquioceflicos venosos. En situacin
central la trquea (D) y a su izquierda el esfago.

ANGIOGRAFIA PULMONAR

Exploracin Isotpica
La Gammagrafa pulmonar de perfusin con
Tecnecio 99 y la de Ventilacin con Xenn
133 es til en tromboembolismo pulmonar
la de 99Tc para evaluacin quirrgicas de
pacientes candidatos a lobectoma.
La Gamagrafa con Galio se usa en
enfermedades instertisiales difusas y
extensin mediastnicas de cncer pulmonar

Pruebas Funcionales
ESPIROMETRIA.
Junto a los GSA la prueba de funcin ms
usada.
Existen 3 tipos bsicos de alteracin
espiromtrica.

 La maniobra consiste en una espiracin con el mximo

esfuerzo y rapidez a partir de una inspiracin mxima.
Mide la capacidad ventilatoria
Se acompaa la prueba con uso de broncodilatador y
se mide la respuesta. Si es positiva indica
reversibilidad.

ESPIROMETRA

Gasometria Arterial
Consiste en el anlisis de una muestra de
sangre arterial.
El Ph, PaO2, Pa Co2es bsico para el
diagnstico y control de la Insuficiencia
Respiratoria. Evala el intercambio gaseoso
usos:
presencia de hipoxemia
resultado de oxgenoterapia
mecanismos de Hipoxemia
equilibrio cido-base

Fibrobroncoscopia
Es el procedimiento mediante el cual se
visualiza el rbol traqueobronquial con
un equipo de fibra ptica.
Indicaciones.
Sospecha de neoplasia
diagnstico etiolgico de infecciones
hemoptisis
diag de enfermedad pulmonar difusa
extraccin de cuerpo extrao
aspiracin de secreciones

Otros

Toracoscopia
Punciones Biopsia de pleura pulmn.
Anlisis de expectoracin
Anlisis de liquido Pleural