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Fecha: 16/09/2013
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INVESTIGACIN DE INCIDENTE
rea Prevencin de Riesgos

Este Informe debe ser confeccionado por el Supervisor directo o su equivalente y

validado por la Jefatura y Prevencionista responsable. Este es un documento oficial que
podra ser requerido por la Autoridad, debe considerar slo informacin y hechos
fidedignos. Una vez confeccionado el informe, ste debe ser remitido al Prevencionista de
Riesgos que asesora a la empresa o rea para su aprobacin.
A. IDENTIFICACION DEL EVENTO
EMPRESA
MANDANTE:
EMPRESA
CONTRATISTA:
NOMBRE
PROYECTO
PROCESO/SERVICI
O RELACIONADO:

RUT:

HOR
A:

FECHA INCIDENTE:
LUGAR EXACTO:
CIUDAD:

GRAVEDAD POTENCIAL

ALTA:

MEDIA:

PROBABILIDAD DE REPETICIN DEL

INCIDENTE

ALTA:

MEDIA:

BAJA
:
BAJA
:

B. TIPO DE INCIDENTE
Clasifique el incidente de acuerdo al dao causado, se deben completar tantos tipos
como daos identificados.

INCIDENTE A PERSONAS

NOMBRE DEL
ACCIDENTADO:

RU
T:

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EDAD
:

CARGO:

ANTIGED
AD CARGO:

LESIN:
CONDICIN
MDICA

SIN
INCAPACIDAD
CON
INCAPACIDAD
MUERTE

INCIDENTE A PROPIEDAD

ARTICULO DAADO
DESCRIPCIN DEL
DAO
COSTO ESTIMADO

INCIDENTE AMBIENTAL

IMPACTO AMBIENTAL
ALTERACIN FLORA Y FAUNA
TERRESTRE
ALTERACIN DEL SUELO
ALTERACIN ACSTICA
ALTERACIN ATMOSFRICA
ALTERACIN CURSOS DE AGUA
SUPERFICIAL

SIGNIFICATIVO

EQUIPO QUE PROVOC EL

IMPACTO:
FALLA QUE PROVOC EL
IMPACTO:

INCIDENTE VEHICULAR

N DE VEHCULOS
INVOLUCRADOS:

PATENTES:

NO SIGNIFICATIVO

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DETENID
O

(SI/NO)

CONSTANCIA
CARABINEROS
SEGUROS
COMPROMETIDO
S
HUBO
VIOLACIN A LA
LEY DE
TRNSITO

EN
MOVIMIENTO

(SI/NO)

(SI/NO)

DETALLE:

(SI/NO)

DETALLE COMPAA:

(SI/NO)

DETALLE:

VELOCIDAD
ESTIMADA DE
DESPLAZAMIENT
O

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(KM/HR)

CUASI ACCIDENTE

PERSONA QUE
INFORMA:
DAO PROBABLE:
QU EVIT QUE SE
TRANSFORMARA EN
ACCIDENTE:
C. DESCRIPCION DEL INCIDENTE
INDIQUE LO SUCEDIDO (Fuente y agente del incidente, lo que estaba haciendo y
elementos fsicos que intervienen).

INDIQUE POR QU SUCEDI EL INCIDENTE (Causas, lo que se hizo mal).

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INDIQUE COMO SE PODRIA HABER EVITADO EL INCIDENTE.

INDIQUE LAS MEDIDAS DE CONTROL QUE SU EMPRESA TENA, PARA EVITAR ESTE TIPO DE
INCIDENTES (Justifique y detalle).

INDIQUE SI EL TRABAJO SE EFECTUABA CON SUPERVISIN (Justifique).

Nombre de testigos que vieron

el incidente:
Nombre de personas
entrevistadas para la
investigacin:
D. FOTO ANLISIS
En esta seccin se deben agregar fotos, con flechas y figuras explicativas, que ayuden a
aclarar la descripcin del incidente y sus causas.
E. ANLISIS DE CAUSAS

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Del listado adjunto, Identifique (X) las razones de fondo que explican el comportamiento
de un trabajador y/o la existencia de condiciones que causaron el incidente.
Factores
Personales:

Causas Bsicas (Problemas reales)

Acto inadvertido del propio trabajador

Capacidad inadecuada fsica - psicolgica del
trabajador
Exceso de confianza del trabajador
Falta de conocimiento del trabajador
Falta de habilidad del trabajador
Motivacin inadecuada del trabajador
Problemas de comunicacin del trabajador
Stress del trabajador
Decisin consciente trabajador apartarse del
procedimiento
Otros:
Otros:
Factores del Trabajo:
Adquisicin inadecuada o fuera de estndar
Bloqueos o advertencias inadecuadas
Diseo de ingeniera inapropiado para el trabajo
Herramienta/Equipo inadecuado para el trabajo
Uso y desgaste normal de Herramienta/Equipo
Abuso en el uso de Equipo/Herramienta
Mantenimiento inadecuado
Comunicacin Supervisor-trabajador inadecuada
Entrenamiento inadecuado o insuficiente
Instrucciones vagas o incorrectas
Normas de trabajo inadecuadas
Presin de tiempo
Supervisin inadecuada
Falta informacin riesgos al trabajador
F. MEDIDAS DE CONTROL
Seale las medidas de control que permiten controlar las causas detectadas y evitar la
repeticin de este Incidente.

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Medida de control

1
2
3
4

G. RESPONSABILIDADES
Nombre del jefe directo:
Cargo :
Fecha y Hora cuando se
enter:
Cmo se enter:
REDACCION

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Respons
Fecha
able
Abierto/
correcci
seguimie
cerrado
n
nto

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Nombre redactor del Informe:

Cargo:
Fecha:
REVISION
Nombre Jefe rea:
Cargo:
Fecha:
APROBACION
Gerente/Subgerente:
Cargo:
Fecha:
H. OTROS ANTECEDENTES
Indique algn otro antecedente relevante que usted pueda aportar.

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