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2008 Manual para El Apoyo y Seguimiento Del Desarrollo Psicosocial de Los Ninos y Ninas de 0 A 6 Anos
2008 Manual para El Apoyo y Seguimiento Del Desarrollo Psicosocial de Los Ninos y Ninas de 0 A 6 Anos
Gabriela Mistral
Reconocimientos
Este Manual ha sido elaborado por los equipos tcnicos de los Departamentos de Ciclo Vital y el Departamento de Salud Mental de la Divisin de
Prevencin y Control de Enfermedades de la Subsecretara de Salud Pblica, del Ministerio de Salud, con la participacin del Departamento de
Modelo de Atencin de la Subsecretara de Redes Asistenciales.
Su elaboracin ha sido posible gracias a la cooperacin y desinteresados aportes de un numeroso grupo de profesionales expertos y representantes
de diversas instituciones de salud pblica y privada, quienes han contribuido con sus mejores conocimientos y su valiosa experiencia.
Dr. Juan Manuel Sotello
PhD. M. Anglica Kotliarenco
Ps. Felipe Lecannelier
Ps. Carolina Muoz
Ed. Prvulos Alicia Berros
Ed. Prvulos Nuri Grate
Ed. Prvulos Romina Kurth
Dra. M. Anglica Contreras
Dra. Mara de los A. Avaria
E. U. Carmen Plana
Ps. Miguel Cordero
Dr. Carlos Becerra
Dr. Alberto Minoletti
Dra. Carmen Lpez
E. U. Derna Frinco
Mat. Miriam Gonzlez
E. y M. Patricia Narvez
A. S. Mara Anglica Caprile
Dra. Ruth Depaux
E. U. Cecilia Moya
E. U. Carol vila
E. U. Pilar Pinto
E. U. Rosa Silva
E. U. Firial Abusleme
Dra. Heather Strain
Klga. Ema Villalobos
T. O. Sofa Valenzuela
Dr. Enrique Jadresic
Ps. Cecilia Moraga
Un especial reconocimiento a las Dras. Helia Molina Milman y Mara Victoria Mella por su paciente revisin de los primeros textos.
Responsables de la edicin
Dr. Carlos Becerra
Dra. Carmen Lpez
E. U. Derna Frinco
Ps. Miguel Cordero
Dr. Alberto Minoletti
E. y M. Patricia Narvez
A.S. Mara Anglica Caprile
Impresin y diagramacin:
Diseo portada:
Prlogo
Uno de los compromisos ms relevantes del gobierno de la Presidenta Michelle Bachelet es avanzar en la instalacin de un
sistema de proteccin social para todos los habitantes del pas, particularmente para los ms vulnerables y expuestos a
mayores riegos para su vida y bienestar, a lo largo de sus vidas.
Mas an este Sistema de Proteccion se propone tambin corregir las desigualdades que existen entre las personas en razn
de su origen social, tnico, geogrfico y de las condiciones en las que transcurren sus primeros aos.
Para evitar la reproduccin intergeneracional de la desigualdad, es necesario actuar en la etapa del ciclo en que los
determinantes sociales impactan con mayor fuerza, tanto para favorecer una vida plena, como para condicionar mejores
capacidades para enfrentar con xito el desafo de vivir. La condicin socioeconmica del hogar en que nacen nios y nias
no puede continuar siendo el mejor predictor del lugar que en la estratificacin social ocuparn en su vida adulta.
El Estado de Chile asumi en 1990 el compromiso de asegurar a todos los nios y nias que habitan en el pas los derechos y
principios consagrados la Convencin sobre los Derechos del Nio. El principio de la igualdad de derechos y de oportunidades
se expresa en la universalidad del Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia, mediante polticas sociales que deben
acompaar el desarrollo de nias y nios con garantas de acceso a prestaciones destinadas a complementar los recursos
de desarrollo que stos tienen disponibles en su familia y comunidad, independientemente de cualquier caracterstica
personal o de su familia. En consecuencia con el principio de la integralidad de los derechos de nios y nias, los servicios y
prestaciones deben adaptarse flexiblemente a la diversidad de sus necesidades.
Las actuales polticas sanitarias y el modelo de atencin en que ellas se basan, permiten la oferta de las prestaciones de
salud que forman parte de este sistema de proteccin, mediante estrategias comunitarias, incentivando la participacin
y comunicacin social, corrigiendo inequidades por nivel socioeconmico, de gnero, etnia y ruralidad y con enfoque de
determinantes de la salud.
El manual Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de Nios y Nias est elaborado en base a la experiencia de los
equipos de salud de la atencin primaria, y a la evidencia cientfica de la efectividad de las intervenciones. Este instrumento
pretende facilitar a las y los profesionales los cambios en su forma de acompaar y apoyar la crianza y el desarrollo de los
nios y nias; reconociendo las capacidades y valores de sus familias y comunidades, detectando tempranamente los riesgos
y problemas de salud que puedan presentar, para ofrecerles as, en forma oportuna, acceso a las intervenciones individuales,
grupales y colectivas que requieren.
ndice
Introduccin
Propsito del manual
Objetivos generales
Objetivos especficos
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Captulo 5 REGISTRO, SEGUIMIENTO Y EVALUACIN DE LA APLICACIN DEL MANUAL EN LA ATENCIN DE NIOS, NIAS Y SUS FAMILIAS
5.1. Registro
5.2. Evaluacin
5.3. Resumen general de actividades, propuesta de cobertura, rendimiento y recurso humano
57
57
57
58
ANEXOS
59
BIBLIOGRAFA
95
Introduccin
El presente manual pone a disposicin de los equipos de salud un marco orientador basado en la mejor evidencia disponible
para el apoyo y seguimiento del desarrollo psicosocial integral de nios y nias, privilegia estrategias de promocin de la salud
biopsicosocial, ofrece recomendaciones que permite la deteccin temprana de los dficit y rezagos que se pudiesen presentar en
este perodo y la intervencin oportuna de problemas del desarrollo.
Est dedicado a fortalecer el derecho de los nios y las nias del pas a crecer en ambientes y entornos saludables, a disponer de
acceso oportuno y de calidad a todos los servicios que su desarrollo requiere, a identificar sus necesidades diferenciadas por gnero;
como las principales estrategias que deben seguir las instituciones involucradas en dar respuestas y apoyar su ptimo desarrollo.
En la actualidad, existe un proceso de sensibilizacin social creciente frente a la promocin y prevencin en la infancia, ello hace
urgente desarrollar respuestas respaldadas en evidencia actualizada. Tradicionalmente el sector salud ha priorizado en la atencin
de la enfermedad, y an cuando, se reconocen experiencias exitosas en promocin y prevencin, stas son aisladas y generalmente
son respuestas de motivacin personal o de un equipo sanitario especfico.
Por otro lado, es fundamental unificar criterios, estandarizar procedimientos y aplicar instrumentos para detectar e intervenir
oportunamente el dficit en el desarrollo psicosocial de nios y nias.
Los equipos tcnicos deben asumir liderazgos participativos, que consideren por sobre todo el apoyo y diseminacin de sus
conocimientos, a travs de un enfoque centrado en la educacin personalizada, en cada una de sus acciones hacia las nias, los
nios, sus pares, madres, padres, cuidadores(as) y la comunidad.
El documento se divide en cinco captulos. El primero, aborda los aspectos conceptuales necesarios para comprender el enfoque
que se utilizar en el desarrollo integral de los nios y las nias. El segundo captulo, da cuenta de la estrategia de promocin del
desarrollo infantil y las intervenciones recomendadas en este sentido. El tercer captulo, define el mbito de la prevencin de los
factores de riesgo que pueden alterar el curso del desarrollo de los nios y las nias de 0 a 6 aos. El cuarto captulo, se preocupa
de describir las recomendaciones y actividades para la evaluacin del desarrollo psicomotor e intervencin temprana del rezago
y dficit en nios de 0 a 6 aos. En el captulo cinco se esbozan algunas actividades para el registro y seguimiento de las acciones
del manual.
Objetivos Generales
Se espera que los equipos, al aplicar las recomendaciones del Manual puedan:
1. Promover que el contexto social y familiar en que nacen los nios y las nias ofrezca condiciones apropiadas para el
desarrollo de sus potencialidades, apoyo para una crianza positiva y con pertinencia cultural.
2. Promover que la madre, el padre y/o cuidadoras(es) construyan desde el nacimiento una relacin significativa con el nio
o la nia; con mayor seguridad en su vnculo de apego y mejores competencias parentales, adaptndose a cada etapa del
desarrollo.
3. Prevenir el rezago y dficit del desarrollo, pesquisndolo precozmente y facilitando el acceso oportuno , a intervenciones
efectivas para su atencin.
Objetivos Especficos
Desarrollar estrategias de educacin comunitaria, incentivando la participacin y comunicacin social, para favorecer el
desarrollo psicosocial de nios y nias, con enfoque de determinantes de la salud, que contribuyan significativamente al
mejoramiento de la calidad de vida y entorno psicosocial.
Ejecutar intervenciones que promuevan estilos de vida saludables en nios, nias, familias y/o cuidadoras(es), basadas en
la mejor evidencia disponible, incentivando la participacin activa de nios, nias, familias, cuidadoras(es) y comunidad.
Desarrollar estrategias de prevencin que modifiquen o minimicen el impacto de los factores de riesgo mediante
intervenciones basadas en la evidencia.
Identificar oportunamente situaciones de dficit en el desarrollo psicomotor, social, emocional y conductual, aplicando
en el control de salud, instrumentos de tamizaje estandarizados e incentivando la participacin activa de su familia y
cuidadoras(es) en las intervenciones para lograr un desarrollo normal.
Monitorear y evaluar el impacto de las intervenciones realizadas por el equipo de salud en el desarrollo psicosocial de los
nios y las nias.
Captulo 1
Marco conceptual
1.1. Antecedentes
Uno de los avances ms significativos del siglo pasado en el mbito de la salud pblica en Chile fue la disminucin de la mortalidad
infantil. Al inicio de los aos setenta, este indicador entra en franco descenso, el que ha sido sostenido durante las ltimas dcadas,
alcanzando en el ao 2005 un 7,9 x 1000 nacidos vivos. Para el pas, el desafo actual es disminuir la mortalidad infantil a 7,5 x 1000
nacidos vivos al 2010 y a 5,3 x 1000 nacidos vivos al 2015, pero especialmente el desafo es favorecer el ptimo desarrollo integral
de los nios y las nias para mejorar su calidad de vida.
Una investigacin pionera en el mbito del desarrollo psicomotor, desarrollada en poblacin con alto ndice de vulnerabilidad
social, demostr que los dficit en el desarrollo encontrados eran atribuibles a la falta de estimulacin sensorial y motora y no a la
desnutricin. En base a estos resultados e instrumentos, el Ministerio de Salud, en 1979, incorpor la evaluacin y estimulacin del
desarrollo psicomotor en el menor de dos aos al Programa de Salud del Nio.
A partir de la dcada de los 80, los avances cientficos, particularmente en el mbito de las neurociencias han permitido una mayor
comprensin de los procesos de desarrollo cerebral y del sistema nervioso y sensorial, evidencindose la importancia vital de la
vida intrauterina y de los primeros aos en la maduracin biolgica que permite a los individuos llegar a ser personas integradas en
una sociedad. As mismo, se confirma que esa maduracin biolgica depende y se produce en interaccin con el ambiente humano
y fsico en el que el nio o la nia crece.
En el ao 1990, recuperada la democracia, el Estado de Chile ratific la Convencin sobre los Derechos del Nio asumiendo el
compromiso de asegurar la proteccin integral del nio y la nia mediante la interrelacin de todas las reas que inciden en su
desarrollo psicosocial. A partir de 1993, se ampla a los nios y las nias hasta los 5 aos la evaluacin y estimulacin del desarrollo
psicomotor. El seguimiento de esta actividad ha permitido demostrar, entre el ao 2004 y el 2006, un aumento de la cobertura en
la evaluacin del desarrollo psicomotor y de las tasas de recuperacin de los nios y las nias con dficit en su desarrollo, de un
44,3% de recuperacin a los 18 meses y un 47,2% a los 4 aos en 2004 a un 58,2% a los 18 meses y 58,6% de recuperacin a los 4
aos en el ao 2006.
Desde el ao 2000, las polticas de salud asumen un nuevo modelo de atencin y estn orientadas al logro de cuatro objetivos
sanitarios para la dcada, uno de los cuales, es disminuir las desigualdades en salud, mejorando la salud de los grupos ms
desfavorecidos de la sociedad. La desigualdad que se origina en la carencia de condiciones apropiadas para el desarrollo ptimo de
nios y nias, es una de las que marca la vida y perpeta otras desigualdades como las asociadas a la pobreza y al gnero.
El programa del actual gobierno considera la implementacin de un Sistema de Proteccin Social, uno de cuyos pilares bsicos es el
Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia - Chile Crece Contigo, el que busca generar una red de programas y servicios
que favorezcan el pleno desarrollo de las potencialidades y logren igualar oportunidades de los nias y los nios de Chile. As, se
espera que al ao 2010 todos los nios y las nias nacidos en el sector pblico de salud estn cubiertos por este sistema.
Por otro lado y respondiendo a las orientaciones de la Organizacin Mundial de la Salud, el pas ha decidido orientar las acciones
del sistema de salud hacia un enfoque de los determinantes sociales de la salud. Esto significa que, adems de responder a
las necesidades de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin que tiene la poblacin, deben implementarse polticas
pblicas orientadas a modificar estos determinantes. Uno de los principales determinantes sociales de la salud, es el conjunto de
condiciones ambientales (pobreza, gnero, estilos de vida entre otros) que favorecen o limitan el desarrollo temprano de los nios
y las nias, condicin que tendr consecuencia en su nivel de salud a lo largo de toda la vida.
En Octubre de 2007, la Organizacin Mundial de la Salud ha dado a conocer el informe final de las redes de conocimiento creadas
por la comisin sobre determinantes sociales de la salud. La red de conocimiento sobre desarrollo infantil temprano ha dado slidas
direcciones hacia los pases, sobre qu intervenciones y mensajes hacia la poblacin son necesarios y urgentes de implementar con
el objeto de reducir las inequidades en la infancia:
La interaccin y mutua determinacin del nio o la nia y su ambiente inmediato es el determinante principal de su
desarrollo.
Las condiciones ambientales en la primera infancia, son el determinante ms poderoso de las competencias bsicas con las
que un ser humano se adaptar al mundo.
El desarrollo temprano contina influyendo en la salud de las personas, en distintas formas, a lo largo de todo el ciclo
vital.
Las inequidades que se presentan en el desarrollo infantil temprano tienen la capacidad de amenazar las competencias
requeridas para vivir en sociedad.
El componente de salud de Chile Crece Contigo tiene como finalidad fortalecer el proceso de desarrollo de los nios y las nias
desde su gestacin, a travs de las acciones de la Red Asistencial de los Servicios de Salud pblicos del pas, y mediante estrategias
centradas en la comunidad.
La implementacin del componente de salud de Chile Crece Contigo considera acciones en los tres niveles de la red mediante el
fortalecimiento de las siguientes estrategias:
Cuidados prenatales, enfatizando la deteccin del riesgo y el desarrollo de planes de cuidado individualizados, con un
enfoque familiar.
Control de salud del nio o la nia con nfasis en el logro de un desarrollo psicosocial integral.
Intervenciones en la poblacin infantil en rezagos y/o dficit en su desarrollo.
Desarrollo local que favorezcan el crecimiento saludable de los nios y las nias de acuerdo a sus requerimientos
psicosociales.
El fortalecimiento del control prenatal para todas las usuarias del sistema pblico de salud incluye entre otras actividades la entrega
de una gua anticipatoria denominada Empezando a Crecer, la inclusin de una evaluacin psicosocial abreviada que funciona
como un sistema de vigilancia e intervencin precoz sobre factores de riesgo para la gestacin y el desarrollo infantil temprano y
la garanta de acompaamiento por parte de una figura significativa en todo el proceso. Se espera que tales intervenciones tengan
impacto sobre la tasa de cesreas, mejoren el conocimiento general de las mujeres respecto al proceso de gestacin, parto y
crianza, reduzcan la exposicin prenatal a tabaco, alcohol y otros abusos de drogas, a corto plazo mejoren la deteccin de la
violencia de gnero contra la mujer durante la gestacin y mejoren la deteccin temprana y el tratamiento integral y oportuno de
los trastornos depresivos durante el embarazo y el post parto, disminuyendo as, los riesgos de esta enfermedad de la madre sobre
sus hijos e hijas.
Asimismo, se considera que la hospitalizacin de un nio o nia puede afectar seriamente su desarrollo y al sistema familiar. La
familia entera se hospitaliza, la madre vuelca su preocupacin en el nio o la nia que est hospitalizado(a) y debe buscar ayuda
para el resto de sus hijos. Esta situacin debe ser acogida por el equipo de salud, dado que muchas veces es la hospitalizacin un
posible riesgo de deterioro de la evolucin normal del desarrollo del nio o la nia. Las enfermedades crnicas y oncolgicas u otras
que obligan a largas hospitalizaciones, alejan a los nios de sus controles habituales y de sus fuentes naturales de estimulacin de
desarrollo, por lo que Chile Crece Contigo, releva actividades como la escuela hospitalaria y el apoyo psicosocial al nio o la nia
y su familia durante su permanencia en el hospital, entre otras.
10
11
Brofenbrenner, 1979.
Early Childhood Development, ECD, OMS
Los aportes del modelo permiten comprender, cmo en la organizacin social y los esquemas y valores culturales de una determinada
sociedad (macrosistema), se originan las creencias que presentan como algo natural las desigualdades, y que se traducen en
inequidades en el desarrollo social, econmico, laboral entre otras para los grupos ms vulnerables de la sociedad, como son los
nios, nias, mujeres y adultos mayores y cuyas manifestaciones son el maltrato infantil, la violencia de gnero y la discriminacin
por sexo, por etnia o pobreza, entre otros.
Las intervenciones sobre los determinantes sociales que buscan visualizar y superar las inequidades existentes, se orientan a
optimizar las influencias ambientales en el desarrollo de los nios y las nias e influir su exposicin a condiciones que puedan
afectarlo, a nivel de la familia y de la comunidad (sala cuna, jardn infantil, escuela, centro de salud, espacios pblicos) enriquecida
por la valoracin de las diferencias.
Durante la gestacin y la primera infancia, los determinantes sociales actan a travs de la familia y de como sta se relaciona con
el nio o la nia. La disminucin de las tasas de pobreza en hogares con nios y nias, el aumento de la escolaridad de padres y
madres, de las tasas de lactancia materna exclusiva y las mejoras en el equipamiento de los hogares son avances importantes, pero
no suficientes como para asegurar que todos los nios y las nias que nacen hoy en Chile tengan las mismas oportunidades para su
desarrollo.
Dada la importancia fundamental de la familia, y el medio social para definir acciones sobre los determinantes del desarrollo, es
imprescindible reconocer la variedad de formas de organizacin de las familias en las que nacen los nios y las nias y respetar sus
necesidades en las distintas circunstancias que les toca vivir, como una condicin necesaria para que las polticas pblicas lleguen
a todas ellas.
Actualmente, debe tenerse en cuenta que el concepto de familia se refiere a las personas con que cada nio o nia cuenta para
establecer relaciones primarias de afecto, dependencia, cuidado, apoyo y responsabilidad, sin importar los lazos consanguneos o
civiles que existan o no entre stas.
Dada la diversidad de las familias, slo la oferta de una gama amplia de actividades, estrategias y modalidades de atencin,
permitir alcanzar la universalidad en la satisfaccin de sus necesidades.
La crianza positiva y la prevencin del maltrato infantil por ejemplo, requieren de adultos que cuenten con competencias y
habilidades, para comprender el desarrollo infantil y abordar activamente la dificultades a las que se pueden enfrentar, buscando
orientacin y ayuda oportuna.
Las madres y padres adolescentes tienen tambin mayor probabilidad de no estar en condiciones de ofrecer experiencias
apropiadas para el desarrollo de sus hijos12 13, particularmente porque, aunque las tasas de fecundidad en adolescentes muestran
una tendencia a la disminucin14, los promedios nacionales encubren una profunda inequidad por nivel socioeconmico15 y por lugar
de residencia16.
Las mujeres que viven violencia de parte de su pareja, o las que pertenecen a hogares uniparentales, con jefatura femenina o
aquellas que no comparten la responsabilidad del embarazo y la crianza con el progenitor17 estn expuestas a mayores niveles de
estrs, ansiedad o depresin que puede afectar la crianza y el desarrollo del nio o la nia. Existe evidencia que la falta de apoyo
social, afectivo y el aislamiento de las mujeres puede condicionar altos niveles de estrs durante el embarazo que conduzcan a
mayor riesgo de bajo peso y menor edad gestacional al momento del parto18.
La comunidad o grupo social en la que un nio y una nia nacen determina el momento y las condiciones en que ocurre su
concepcin, su nacimiento y su desarrollo. En gran medida, el capital o cohesin social que cada comunidad posee se expresa en
en Chile, en el ao 2004 hubo 34.413 nacidos vivos de mujeres menores de 20 aos, lo que representa un descenso con respecto a los 41.530
nacidos vivos en el ao 1998, INE.
13
una meta de los Objetivos Sanitarios 2010, es reducir el embarazo no planificado en adolescentes en un 30%
14
entre 1998 y 2004 la tasa de fecundidad baj de 22.6 a 16.9 por mil mujeres de 15 aos de edad, y de 70.7 a 48.7 por mil mujeres de 17 aos de
edad. INE.
15
el 48% de las madres adolescentes se concentr en el sector socio-econmico bajo el nivel de pobreza y el 74% en los dos quintiles de menores
ingresos, CASEN 1998.
16
los partos de madres adolescentes se concentran en regiones y en sectores urbanos de mayor pobreza del pas. La proporcin de nacidos vivos
de madres adolescentes con respecto al total de nacidos vivos vara de 6.6% en el servicio de salud que atiende la poblacin de mayores recursos
econmicos del pas a 19.6% en las regiones ms pobres y de 1.2% en la comuna ms rica de Santiago a 21.6% en la comuna ms pobre. DEIS
MINSAL, 2003.
17
Estas mujeres deben recibir apoyo para hacer valer, legalmente si es necesario, el derecho del nio o la nia a ser reconocido(a) y a la contribucin
econmica de parte de su padre.
18
Propuestas para Desarrollo de un Sistema de Proteccin Integral a la Infancia
12
10
el reconocimiento y valoracin que se otorga a cada nueva persona y en las actitudes y comportamientos individuales y colectivos
que contribuyen y protegen su bienestar.
11
Los mensajes ms relevantes a entregar a las familias y cuidadores(as) que pueden contribuir a superar las desigualdades innecesarias
y corregibles que hoy an existen entre hombres y mujeres son:
La responsabilidad de la gestacin, el parto el puerperio y la lactancia se mantiene culturalmente slo atribuida a la mujer
por su condicin de mujer. Este constructo cultural debe ser revertido, redistribuyendo y flexibilizando responsabilidades y
tareas sociales y domsticas.
El cuidado de los nios y las nias no es una responsabilidad exclusiva de la madre y tampoco solo de las mujeres. El padre y
otros hombres de la familia pueden aprender y estn perfectamente capacitados para cuidarlo y hacerse cargo y disfrutar de
una relacin afectiva ms cercana con los nios y las nias.
Los nios y las nias tienen derechos especficos e instrumentos legales para hacerlos valer (a la identidad, pensin de alimentos,
tuicin, etc.) entregar informacin acerca de cmo acceder a estos derechos es una forma de contribuir al desarrollo de nios
y nias, particularmente cuando el padre (y la madre, en una nfima proporcin) no asume sus responsabilidades para con su
hijo o hija ni en el acompaamiento del embarazo, parto y crianza (ver Anexo N1, sobre los derechos de los nios y nias).
Trabajar mitos y creencias culturales en diferencias de gnero de infancia.
El problema no es aceptar que nios y nias son diferentes, el problema aparece cuando se concluye que unos son
Los nios y las nias
mejores que otros en algunas tareas o actividades o, lo ms frecuente, que las nias son peores que los nios Las
son diferentes, ni
diferencias de gnero son eminentemente culturales, pero sern percibidas de una manera natural: soy nia,
mejores ni peores
soy mujer, no puedo hacer esto o lo otro, debo hacer tal cosa. Lo mismo sucede con los nios.
Cada nio o nia
que nace es nico y
distinto, no por su
sexo, sino por ser
una persona
Las personas atribuyen diferentes roles o expectativas de comportamiento a las personas en funcin de su sexo. De
alguna manera esperan que una persona se comporte como hombre o como mujer. Culturalmente acepta que
todas estas diferencias tienen una explicacin natural o biolgica, lo que no es cierto. Incluso, se ha demostrado
que cuando los adultos interaccionan con el hijo o la hija desde etapas muy tempranas, le proporcionan ms
sonrisas y caricias si creen que es una nia (aunque sea un nio) y que si piensan que es un nio (aunque sea una
nia) lo mueven con ms energa y brusquedad.
Indudablemente, las diferencias existen: anatmicas, biolgicas y algunas formas educativas deben adaptarse
a estas diferencias. Pero se trata de manera diferente a nios y nias en aspectos que no debieran establecer
diferencias, como por ejemplo en las actividades que se realizan y en expresin de los sentimientos. A las nias se
Los nios y las nias
las entretiene con actividades ms tranquilas, menos activas fsicamente; se les habla ms y las consuela ms
son diferentes pero
cuando lloran (porque los nios no lloran); a las nias se las refuerza para mostrar sus sentimientos, para ser
iguales
ms sensibles. Tambin se espera que las nias adquieran mayor autonoma y con ms rapidez, por ejemplo, en
el control de esfnteres. Durante los primeros tres aos de vida los nios se muestran ms activos que las nias, y
reciben por ello ms estimulacin fsica, se les tolera ms conductas agresivas y violentas que a las nias.
No existen juguetes
para nias que
no deben tener los
nios, ni juguetes
para nios que
no deben tener las
nias. Todos los
juguetes que no
estimulen conductas
agresivas y que no
sean riesgosos, son
apropiados para
nias y nios.
Los juguetes representan uno de los mejores ejemplos de cmo la sociedad y las familias educan diferencialmente
a los nios. A partir de los 4 aos, los nios comienzan a imitar las conductas de los adultos, de las personas que
tienen a su alrededor. La imitacin, el modelado, es uno de los principales medios de socializacin y de formacin
de la identidad sexual. El juego y los juguetes tienen un papel fundamental en estos procesos.
La comprensin de los procesos mediante los cuales actan los determinantes sociales permite realizar
intervenciones muy tempranas, desde la gestacin, para que el proceso de socializacin del nio o la nia no est
marcado por la aceptacin de las desigualdades, la violencia y la discriminacin por sexo, por nivel socioeconmico,
por etnia o por cualquier otra condicin, sino enriquecida por la valoracin de las diferencias.
Los procesos educativos explcitos en estas orientaciones tienen como finalidad contribuir a transformar las
relaciones de gnero, para que tanto mujeres como hombres dispongan desde su nacimiento, de las mismas
oportunidades de desarrollar su potencial y de establecer asociaciones y relaciones igualitarias, entre los gneros,
basadas en el respeto mutuo y el dilogo, as como, compartiendo funciones y responsabilidades pblicas y
privadas en sistemas sociales inclusivos.
19
12
Independientemente de que el desarrollo infantil se comprenda como maduracin20, como aprendizaje21, como cambio cognitivo22
o como una interaccin con el medio23, es vlido afirmar que en la danza de la vida, los genes y el medio ambiente son socios
inseparables. Por un lado, los genes esbozan un esquema bsico del cerebro. Luego, la estimulacin del medio ambiente ya sea la
luz que llega a la retina o la voz de la madre en el nervio auditivo, enciende y apaga los genes, afinando estructuras cerebrales
tanto antes como despus del nacimiento24.
La evidencia cientfica actual en desarrollo cerebral infantil muestra que al momento de nacer est culminando la migracin y
diferenciacin neuronal; que hasta los 9 meses predomina la formacin de conexiones entre zonas mayores de la corteza cerebral;
que a partir de esa edad y particularmente entre los 16 y 24 meses se acelera la formacin de sinapsis entre neuronas y que los 48
meses corresponden a la etapa de mayor nivel de metabolismo cerebral de toda la vida25.
Numerosos estudios en neurociencia tambin confirman la importancia a largo plazo de las experiencias tempranas que modulan un
sistema nervioso altamente receptivo y con gran plasticidad. Estas experiencias tienen un impacto positivo cuando son generadas
en el marco de relaciones afectivas de cuidado, proteccin y estimulacin y un impacto negativo cuando genera niveles elevados
de estrs como las experiencias de abandono, hostilidad e insatisfaccin de necesidades bsicas. En este sentido, el desarrollo es
modelado por el juego entre factores protectores (resiliencia) y factores de riesgo (vulnerabilidad)26.
Existe una edad ptima o de mayor sensibilidad a los distintos tipos de estmulos sensoriales y motores, pasado el cual, las
condiciones no vuelven a ser iguales27. Es as como la cantidad, calidad, intensidad y diversidad de las experiencias sensoriales y
motoras determina en gran medida la gama de estmulos que el nio ser capaz de reconocer y apreciar.
El significado social de las experiencias sensoriales y motoras sonidos, particularmente de la voz humana, la msica, el ruido, la
luz, los colores y las formas, particularmente los rostros, presin o roce sobre la piel, los olores, particularmente de las personas,
los sabores, etc. constituyen la base de las relaciones con las otras personas y con el medio ambiente a lo largo de la vida, as
como, del reconocimiento de las diferencias individuales en el complejo proceso de cambios.
Es fundamental considerar que el desarrollo es siempre un proceso social, es decir, involucra todos los aspectos de la vida humana
- biolgicos, psicolgicos, emocionales, cognitivos y conductuales - que hacen posible la interaccin con la sociedad y con el
ambiente.
Lo ms importante de las experiencias sensoriales y motoras tempranas es que lleguen a tener para el nio o la nia un significado
social, no solo le generen sensaciones de placer, relajacin o activacin sino que, su propia respuesta a estos estmulos tenga la
capacidad de inducir cambios en otra u otras personas, es decir, que produzca interaccin humana.
El significado social de estas experiencias, constituyen la base de las relaciones con figuras significativas, con otras personas y con
las instituciones a lo largo de la vida, determinando la tendencia de usar o no la violencia, el respeto o no de las diferencias y la
equidad o inequidad en las relaciones entre hombres y mujeres.
27
Aksarina, 1983
13
El desarrollo psicosocial y la salud mental de los nios o las nias y adolescentes son fundamentales para el bienestar y calidad de
vida de la poblacin y para la calidad de la convivencia social.
Los entornos que contribuyen al desarrollo y la salud mental son los que promueven el contacto emocional adecuado, la comunicacin
y el juego entre los nios y las nias, sus pares y las personas encargadas de su cuidado. Los lazos afectivos tempranos constituyen
la base para el desarrollo de las capacidades cognitivas, la adquisicin del lenguaje y la identificacin emptica con otros seres
humanos.
La ausencia de estos cimientos bsicos de la vida se asocia a nutricin inadecuada, crecimiento inapropiado, enfermedades frecuentes,
rendimiento escolar y laboral deficientes y acumulacin de limitaciones en el potencial para asumir mayores responsabilidades en
la comunidad28.
Los nios o las nias y adolescentes que viven en circunstancias difciles o tienen necesidades especiales, requieren atencin
particular. Entre ellos, estn los nios y las nias de la calle, que desempean las peores formas de trabajo infantil, Estas situaciones
los vuelven ms vulnerables, su desarrollo es impactado negativamente, estn expuestos a maltrato, abuso sexual, explotacin,
discriminacin y exclusin social, en sntesis, son vulnerados en sus derechos esenciales.
1.9. Consideraciones generales para el apoyo y seguimiento del desarrollo integral de los
nios y las nias
En cada nivel de contacto de los nios y las nias con un servicio de salud, los y las prestadores(as) deben considerar intervenciones
de promocin para el desarrollo psicosocial. Para los nios y las nias en quienes se identifica condiciones de riesgo para su
desarrollo, deben realizarse intervenciones de prevencin y para aquellos que presentan un rezago o dficit, deben realizarse
intervenciones de recuperacin.
En consecuencia, la programacin de las actividades del equipo de salud para el apoyo y seguimiento del desarrollo integral de los
nios, las nias, sus familias y comunidades debe ser coherente con la necesidad de los distintos tipos de intervenciones:
28
29
OMS Orientaciones Estratgicas para mejorar la salud y el desarrollo de los nios y los adolescentes WHO/FCH/02.21.
Norma General Administrativa N16, sobre Interculturalidad en los Servicios de Salud. Santiago, Resolucin Exenta N261, 26 Abril 2006.
14
favorecen el desarrollo de nias y nias e impactan positivamente en su calidad de vida y salud. Si bien pudiera parecer uno de los
niveles ms complejos de intervencin, es tambin, el de mayor proyeccin en trminos de impacto.
La existencia de Consejos Vida Chile30 de nivel comunal representa una oportunidad en esta direccin. La importancia de estas redes
intersectoriales se expresa en los logros de los planes comunales de promocin de Vida Chile. Hoy, el desafo es la incorporacin
del Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia - Chile Crece Contigo, cuya principal estrategia es la complementareidad
y articulacin de acciones entre todos los actores vinculados al desarrollo de nios y nias31.
1.10. Consideraciones en la relacin del equipo de salud con las familias de nios y nias
menores de 6 aos y su entorno social
Los integrantes del equipo debieran desarrollar un liderazgo participativo, que se exprese en una interaccin abierta, positiva y de
apoyo a la familia; para lograrlo, es importante tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Desarrollar estrategias de educacin comunitaria que favorezcan la participacin y comunicacin social para potenciar el
desarrollo de nios y nias.
Reconocer las diferencias y desigualdades de gnero considerndolas al interactuar con la familia y al planificar las acciones.
Explorar las expectativas de la madre y/o padre acerca del desarrollo de sus hijos o hijas.
Reconocer que quin acompaa al nio o la nia es principalmente la madre, sin embargo, se debe intencionar siempre la
participacin activa del padre en cualquier mbito de contacto (en los controles en el centro de salud, en la visita domiciliaria,
en los talleres grupales).
Reconocer que la comunicacin efectiva se construye sobre el respeto, la confianza y la empata, esta ltima entendida como
una actitud de no enjuiciamiento de las conductas o caractersticas de las personas.
Ser conciente que los problemas de salud de las personas requieren de una escucha activa, que toma en cuenta el momento
del ciclo de vida familiar y la edad del nio o la nia, las circunstancias y estados emocionales que estn viviendo en ese
momento.
Motivar que la madre, el padre o cuidador(a) exprese sus sentimientos emociones, preocupaciones, temores y dudas.
Tratar siempre de dar respuestas a las preguntas en forma respetuosa y amable.
Hacer preguntas abiertas para acceder a informacin relevante para esa familia, comunicando en primera persona su comprensin
de los problemas de salud de esa familia (Me doy cuenta que a Ud. lo que ms le preocupa en este momento es.).
Comentar y reforzar los logros del desarrollo del nio o la nia, felicitando a la familia.
Orientar, con ejemplos, sobre los cambios que se producirn en el desarrollo, permitiendo a la familia anticiparse a ellos y
comprenderlos.
Promover una alianza con el nio o la nia y la familia, (Estamos en esto juntos.) en una relacin simtrica.
Involucrarse en los progresos, xitos y nuevos desafos del desarrollo del nio o la nia.
Disear, en conjunto con la familia, un plan de accin para favorecer el desarrollo integral, con metas y tiempos, asegurndose
que cada miembro de la familia comprenda y se comprometa en ste.
Evaluar y ajustar el plan de acuerdo a las caractersticas y necesidades cambiantes del nio o la nia y la familia.
30
31
15
Captulo 2
Promocin del desarrollo infantil integral
2.1. Estrategia de promocin del desarrollo infantil integral
La Organizacin Panamericana de la Salud, ha definido la Promocin de la Salud32 como el resultado de todas las acciones estratgicas
emprendidas por los diferentes sectores sociales, para el desarrollo de mejores condiciones de salud personal y colectiva para toda
la poblacin, en el contexto de la vida cotidiana.
La promocin de la salud consiste en proveer a las personas los medios necesarios para mejorar su salud y adoptar un estilo de vida
sano. De esta manera, el foco de la promocin de la salud es la accin social y la educacin comunitaria en favor de la salud.
La salud debe percibirse no slo como objetivo, sino tambin como una fuente cotidiana de bienestar. Esta concepcin positiva de
la salud acenta tanto los recursos sociales y personales como las habilidades fsicas. La promocin de la salud, en consecuencia,
no es dominio exclusivo del sector salud (OMS, 1986)33.
La estrategia de promocin est orientada a fomentar el desarrollo local, impulsa el bienestar de los ciudadanos y ciudadanas en
general, coloca el acento en la educacin comunitaria la que favorece el desarrollo de las capacidades y potencialidades de los
nios y las nias desde el momento de nacer, de sus familias y de las comunidades. Su fin ltimo es que los nios y las nias sean
sanos(as), felices, libres, independientes, creativos(as), seguros(as) e interactivos(as).
El mbito de la promocin se sustenta en modelos ecolgicos y socioculturales los que consideran intervenciones para los nios y
las nias insertos en su medio, por lo que el entorno se hace relevante para el desarrollo psicosocial integral.
Las estrategias de promocin de la salud pueden ser universales o dirigidas a subgrupos especficos, como tambin, adaptarse en
todos los espacios, por tal razn, tienen adems un fuerte componente intersectorial y comunitario.
Durante la niez y la adolescencia se adquieren competencias y estrategias positivas para enfrentar las situaciones de conflicto,
disminuyendo la probabilidad de conductas violentas en la edad adulta. Por lo que, si en el entorno del nio y la nia y de su familia
no se despliegan recursos para hombres y mujeres, que favorezcan su integracin real, identificando los requerimientos de gnero,
que resguarden equidad para la satisfaccin de sus necesidades, (uso de los espacios pblicos para el juego, deporte, recreacin,
cultura, convivencia, acceso al trabajo de los adultos, a servicios de apoyo a los cuidados de la infancia, salud, educacin, vivienda,
seguridad ciudadana, entre otros) el desarrollo de los nios y las nias se ver significativamente alterado.
Las estrategias de promocin dirigidas hacia los nios y las nias consideran tanto el fomento de los factores protectores internos
como externos.
Los factores protectores internos estn, relacionados con su proceso evolutivo y le permiten desarrollar herramientas
personales para lograr un bienestar psicolgico y social: conductas pro sociales, habilidades sociales, autoestima, capacidad
para resolver problemas, autocontrol, autonoma, creatividad, sentimiento de control y de seguridad o empoderamiento,
sentido positivo frente a la vida, respeto por s mismo y por los otros.
Los factores protectores externos permiten optimizar las influencias ambientales para alcanzar el mejor desarrollo fsico
y emocional de nios y nias, familias y comunidades: espacios de participacin social, para el juego, relacin con la
naturaleza, relaciones interpersonales positivas, responsabilidad y tolerancia social (no estigmatizar), respeto de los
derechos, apoyo de familia y amigos, apoyo social, redes sociales comunitarias.
Las actividades efectivas para el desarrollo integral infantil son aquellas que se realizan con los nios y las nias, sus familias o
grupos primarios de apoyo o cuidadoras(es) y la comunidad:
OPS, 1996.
33
34
16
En estas intervenciones es fundamental reconocer las diferencias de gnero, incorporando acciones tendientes a que el
nio y la nia desarrollen habilidades interpersonales tales como la expresin de emociones, resolucin no violenta de
conflictos, roles compartidos y simtricos.
Comunidad:
Desarrollo de espacios para el arte, juegos, contacto con la naturaleza, animales y el medio ambiente, participacin
de las familias en el desarrollo local, escuela, salas cuna, jardn infantil, espacios y actividades fsicas, deportivas y de
recreacin36, acceso a servicios de apoyo educacin, salud, vivienda, trabajo.
En el jardn infantil y la escuela, es importante reconocer que las inequidades de gnero mantienen an una formacin
sexista, que tiende a fomentar formas de juegos, como por ejemplo, deportes en nios y juegos de actividad domstica en
nias.
En la comunidad, con el apoyo de los equipos de salud, se desarrollarn estrategias de educacin comunitaria en conjunto
con los distintos dispositivos de comunicacin existentes en el territorio con el fin de producir cambios a favor del desarrollo
integral y equitativo de las nias y los nios.
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Intervenciones dirigidas a la promocin del rol/identidad materna, excepto aquellas intervenciones no estructuradas (grupos informales
en atencin primaria) o basadas en un nmero muy escaso de VD (1 o 2).
Intervenciones dirigidas a la promocin de adaptacin emocional y conductual de los nios, especialmente las intervenciones de tipo
afectivas y de entrenamiento de resolucin de problemas interpersonales en nios de 2 a 7 aos, y las de tipo cognitivo-conductual.
Intervenciones basadas en VD y guas anticipatorias dirigidas a la promocin del desarrollo del lenguaje y aprendizaje en poblacin
universal.
Intervenciones educativas dirigidas a promocin de actividad fsica tempranamente en jardn, escuela y hogar.
En general las VD que reportan mayores efectos son aquellas que son parte de programas multicomponentes, con objetivos
predeterminados, realizadas por profesionales o personal entrenado, que se centran en la relacin con la madre y la comprensin
del contexto cultural como moderador de cambio, y las que tienen como foco de atencin tanto a la madre como al nio y la nia.
Las familias con mayor cantidad de factores de riesgo tienen una adherencia menor a los programas de ir (al consultorio), por lo
que un programa de VD puede ser efectivo en esta poblacin.
Chile cuenta con una gran cobertura de salud en el control de nio sano, lo que es una base slida para la aplicacin de
recomendaciones relacionadas con la educacin a la madre y/o padre y supervisin del desarrollo del nio.
2.2.3. Caractersticas de las intervenciones ms efectivas para el desarrollo psicosocial de nios y nias:
Perspectiva centrada en las competencias, fortalecimiento, empoderamiento, colaboracin y alianza de las personas y
comunidades a las cuales va dirigida.
Marcos tericos con evidencia de efectividad como son: las teoras del apego, autoeficacia, resiliencia, afrontamiento y estrs,
apoyo social, aprendizaje social y teora de las organizaciones.
Mltiples mtodos de intervencin en diferentes niveles (individual, familiar, comunitario).
Insertos en la red comunitaria.
Dirigidas a los factores protectores y de riesgo propios en los diferentes contextos (centro de salud, escuela entre otros) y
momentos del desarrollo (infancia temprana, preescolar).
Incluyen entrenamiento y mecanismos de apoyo para asegurar implementacin, calidad y sustentabilidad de las
intervenciones.
Intervenciones con enfoque de determinantes sociales, adecuadas a las necesidades de los participantes, la edad, sexo, cultura
y contexto local.
Sistemas de evaluacin de su implementacin y resultados.
Mltiples componentes: intervenciones dentro del centro de salud que tienen continuidad en la sala cuna, el jardn infantil y el
barrio acompaados de intervenciones en organizacin de base comunitaria y liderazgo del gobierno local, aplicando educacin
comunitaria.
Incluyen un sistema de medicin de la calidad de las intervenciones.
2.3. Orientaciones generales para cada contacto con la madre, el padre o cuidador(a) de un
nio o una nia, en el marco de la promocin de la salud.
El equipo debe recordar permanentemente que cada nio o nia es una persona nica, con su temperamento propio, su
estilo de aprendizaje, familia de origen, patrn, tiempo de crecimiento y contexto sociocultural. Sin embargo, existen
secuencias universales y predecibles en el desarrollo de los primeros 6 aos de vida.
38
18
Los profesionales y tcnicos de los equipo de salud deben evaluar los logros de los nios y las nias entre 0 y 6 aos y
entregar orientaciones anticipatorias a la familias.
Estas orientaciones deben entregarse durante las actividades en que existe contacto con el nio o la nia y su familia o
cuidadoras(es): controles de salud, consultas de morbilidad, atenciones de urgencia, consultas por otros profesionales,
atenciones de nios y nias hospitalizados, talleres, consulta de especialidad, visita en el domicilio, en sala cuna, jardn
infantil o escuela.
Recordar a la madre y/o padre que pueden contribuir a reforzar la salud mental del nio o la nia y los vnculos afectivos
que tienen con l o ella mediante actividades placenteras y creativas.
Reforzar que uno de los aspectos relevantes del desarrollo en el nio y la nia es el lenguaje. Por eso, es conveniente
la estimulacin adecuada en hogar, sala cuna o jardn infantil u otro ambiente en que se desenvuelva el nio y la nia.
Preguntar por ejemplo que tipo de respuesta obtiene cuando emite sonidos, balbuceos, vocalizaciones, palabras o frases.
En la interaccin con el mundo que lo rodea, el lenguaje tiene importancia fundamental para su desarrollo.
El equipo debe ejercer liderazgo al entregar orientaciones que potencien la igualdad entre los gneros, contribuyendo a
modificar los patrones culturales que perpetan las inequidades entre hombres y mujeres, las que se construyen en las
etapas tempranas del desarrollo infantil.
Debe relevarse la importancia del juego, ya que es la actividad ms importante para el desarrollo psicosocial de nios y
nias39. Al jugar, nios y nias desarrollan su pensamiento y creatividad, buscan los elementos necesarios para su juego, los
organizan, involucran a otros(as) nios y nias; deben resolver problemas y buscar soluciones por s mismos, desarrollando
confianza en sus capacidades, deseos de enfrentar situaciones nuevas y, si son orientados por los adultos en ese sentido,
a relacionarse nios y nias en condiciones de igualdad. Mediante el juego se sientan las bases para el trabajo escolar y
para la adquisicin de capacidades que son necesarias en etapas posteriores de la vida, como la atencin, imitacin, la
representacin simblica y la autonoma. Mediante ste aprende a ponerse en el lugar del otro, a comprender a los dems,
descubre la amistad y la lealtad y manifiesta su capacidad de compartir y de respetar reglas. Nios y nias aprenden a
conocer su cultura, tradiciones y valores mediante el juego. Propiciar los juegos facilita el entender, valorar y mantener
la cultura a la que pertenece. La madre y/o padre, las madres y los abuelos pueden ensearles juegos que ellos a su vez
aprendieron de la madre y/o el padre.
En sntesis
El juego favorece el desarrollo de habilidades psicosociales y fsicas.
Estimula el desarrollo motor, puesto que exige al nio o la nia moverse, correr, saltar, caminar.
Tambin favorece el desarrollo de la inteligencia, porque lo lleva a explorar y contactarse positivamente con el mundo que
lo rodea (la naturaleza, las plantas, los animales) y a repetir acciones en los objetos disponibles para conocerlos mejor.
El juego favorece el desarrollo emocional, porque a travs de los juegos el nio o la nia expresa sus sentimientos.
Entretenerse y divertirse, a veces resuelve conflictos emocionales.
Aprende a establecer relaciones de igualdad entre hombres y mujeres
Facilita el desarrollo social porque por medio de ste el nio o la nia aprende a permanecer y jugar con otros nios, a
respetar reglas, a compartir y a convivir.
El nio o nia aprende de sus pares.
Desarrolla la imaginacin y la creatividad.
2.4. Aspectos a observar en la atencin de salud del nio y nia de 0 a 6 aos de edad
y recomendaciones al equipo de salud
A continuacin se entrega, un listado de los logros esperados para cada etapa del desarrollo, las tareas para la familia, las tareas
para el nio o la nia, los aspectos a observar en la atencin de salud y las recomendaciones que el equipo debiera transmitir a la
madre, padre y/o cuidador(a).
La divisin de etapas no pretende dar cuenta del complejo proceso de cambio en el crecimiento y desarrollo que experimentan
los nios y las nias durante sus primeros seis aos de vida, sino, poner el foco fundamentalmente en el mbito del desarrollo
psicosocial, y en la instalacin de los vnculos familiares y sociales relevantes para la salud mental de los nios y las nias. Las
recomendaciones que el equipo brinde a los padres/madres/cuidadores(as) pueden complementarse con material disponible en la
pgina web, http://www.crececontigo.cl
39
19
Logros esperados
ao40
Un crecimiento y desarrollo de
acuerdo a lo esperado por edad.
Buen estado de salud fsica.
Patrn de sueo regulado.
Autoregulacin.
Sensacin de confianza.
Adaptacin de la familia al nio o
la nia.
Vnculo entre padre, madre,
cuidador(a) y nios y nias.
Interaccin saludable entre
hermanos y hermanas.
Respeto por el medio ambiente.
Autonomia emocional.
Creatividad.
2.4.1.2. Recomendaciones al
nio o una nia de 0 a 1 ao.
Aspectos a observar
en la atencin de salud
Establecer vnculo entre la ayuda
profesional el padre, la madre y
cuidador(a).
Preparacin del padre madre para el nuevo
rol.
Nutricin ptima
Crecimiento y desarrollo satisfactorio.
Promocin de los vnculos familiares
positivos.
Aumentar el compromiso del padre, la
madre o cuidador.
Promocin del desarrollo potencial.
Inmunizacin.
Prevencin de lesiones.
Deteccin de sntomas de trastornos
depresivos post-parto.
equipo de salud de mensajes a transmitir en los contactos con la madre, el padre o cuidador(a) de un
Ayude al nio o la nia a sentirse seguro y confiado, es la clave para su crecimiento y desarrollo.
A un nio o una nia que se siente amado y protegido, le ser ms fcil dedicar tiempo a aprender del mundo externo.
Asegrese de interactuar con su hijo o hija, dndole amor y afecto
Usted puede formar un profundo vnculo emocional con su hijo o hija simplemente abrazndolo/la.
40
Las siguientes tablas son de elaboracin propia del Depto. de Salud Mental y se basan en juicio de expertos y revisiones bibliogrficas como el
Healthy Steps User Manual An approach to enhanced primary care of children from birth to three interactive multimedia training &Resource Kit.
Boston University School Of Medice Continuing Medical Education 2006 y Desarrollo Integral en la Infancia Manual del Desarrollo Temprano
Landers.C.;Mercer,R.;Molina,H. y Eming Joung E.OPS/OMS Banco Mundial. La presentacin en columnas es de carcter didctico ydeben ser ledas
de forma vertical.
20
Logros
2.4.2.2. Recomendaciones al
nio o una nia de 1 a 4 aos
aos41
equipo de salud de mensajes a transmitir en los contactos con la madre, el padre o cuidador(a) de un
Hacia el final del primer ao los nios y las nias han alcanzado un vnculo estable con sus cuidadores(as) y en esta etapa ya han
expandido su capacidad para comunicarse con otras personas a travs de sonidos y gestos. A los 3 aos el nio y la nia ha alcanzado
un habla clara y comprensible y ahora es capaz de negociar con la madre y/o el padre. Al final de los cuatros aos, los nios y las
nias pueden aprender definitivamente a ser asertivos sin ser agresivos, aunque los problemas de conductas agresivas con pares
pueden existir durante el juego.
Las siguientes tablas son de elaboracin propia del Depto. de Salud Mental y se basan en juicio de expertos y revisiones bibliogrficas como el
Healthy Steps User Manual An approach to enhanced primary care of children from birth to three interactive multimedia training &Resource Kit.
Boston University School Of Medice Continuing Medical Education 2006 y Desarrollo Integral en la Infancia Manual del Desarrollo Temprano
Landers.C.;Mercer,R.;Molina,H. y Eming Joung E.OPS/OMS Banco Mundial. La presentacin en columnas es de carcter didctico y deben ser
ledas de forma vertical.
21
Consulelo(la) cuando se lo pida, durante la exploracin los nios y nias se caen o tienen temores y se dirigen a usted en
busca de apoyo, recibir su afecto les permitir volver a explorar con mayor confianza.
Desarrolle de juegos que le permita al nio o la nia repetir sonidos, gestos y movimientos.
Apoye su creatividad.
Cante canciones con l o ella.
Propicie juegos que incorpore roles igualitarios.
Leer diariamente unos pocos minutos al nio y nia antes de dormir ha demostrado que fomenta sus futuras habilidades
lecturas.
Estimule su lenguaje
Dada la importancia del lenguaje en el desarrollo, a continuacin se muestran por edades algunos de los logros
esperados:
Entre los 12 y los 15 meses, los nios y las nias deben ser capaces de comprender y seguir instrucciones sencillas (por
ejemplo, por favor, alcnzame el juguete).
Entre los 18 y los 24 meses, deberan estar aprendiendo a combinar dos palabras como: mam linda pap grande A los
2 aos deben ser capaces de seguir rdenes simples: como por favor, levanta el juguete y treme la taza.
Entre los 2 y 3 aos, la madre y/o padre suelen ser testigos de una explosin en el habla de sus hijos o sus hijas, en esta
etapa aumentan y combinan, en forma rutinaria, tres o ms palabras para formar oraciones, comienzan a comprender
el significado de colcalo en la mesa o colcalo debajo de la cama, identifica los colores y comprende conceptos
descriptivos, por ejemplo, grande en contraposicin a pequeo.
22
Logros
2.4.3.2. Recomendaciones al
nio o una nia de 4 a 6 aos
aos42
Tiene ms de un amigo.
equipo de salud de mensajes a transmitir en los contactos con la madre, el padre o cuidador(a) de un
Evite contradicciones en los limites y contradicciones entre padre y madre, o madre y abuela.
Evite ambigedad al establecer limites, sea claro y asegrese que el nio o nia entienda lo mismo que usted.
Refuerce su autoestima, albelo frecuentemente pero sin mentir.
Intente mantener una actividad regular y placentera con su hijo o hija.
Dedique algn tiempo de contacto individual con cada uno de sus hijos o hijas (si usted tiene ms hijos).
Sea consistente en las expectativas y disciplina.
Asgnele responsabilidades simples.
Las siguientes tablas son de elaboracin propia del Depto. de Salud Mental y se basan en juicio de expertos y revisiones bibliogrficas como el
Healthy Steps User Manual An approach to enhanced primary care of children from birth to three interactive multimedia training &Resource Kit.
Boston University School Of Medice Continuing Medical Education 2006 y Desarrollo Integral en la Infancia Manual del Desarrollo Temprano
Landers.C.;Mercer,R.;Molina,H. y Eming Joung E.OPS/OMS Banco Mundial. La presentacin en columnas es de carcter didctico y deben ser
ledas de forma vertical.
23
2.5.2. Control de Salud con aplicacin de protocolo de evaluacin neurosensorial 1 2 meses (Anexo N 3)
Corresponde a la atencin sistemtica y peridica proporcionada al nio o la nia menor de 2 meses y se encuentra orientado a
detectar tempranamente trastornos del desarrollo neurolgico. Este protocolo se aplicar a todos los nios y nias en el control de
salud de nios sano al mes de edad.
2.5.3. Control de Salud con escala de deteccin signos y sntomas de depresin post parto
Corresponde a la atencin sistemtica y peridica proporcionada al nio o la nia orientado a la evaluacin del crecimiento y
desarrollo del nio o la nia y a la deteccin de signos tempranos de depresin post parto en la madre mediante la aplicacin de la
Escala de Depresin Postparto de Edimburgo (Anexo N 4) durante el control de salud del nio o la nia a los 2 y 6 meses de edad.
Ver instructivo de aplicacin de la Escala adjunto a este anexo.
2.5.4. Control de Salud con aplicacin de Escala de Apego madre-beb en situaciones de stress
Corresponde a la atencin sistemtica y peridica proporcionada al nio o la nia orientado al cuidado preventivo de su salud, a
la evaluacin de su crecimiento y desarrollo, a la deteccin de problemas o riesgos en el rea socio-emocional y relacional entre
la madre el padre o cuidador(a) y el nio o la nia, con el fin de reforzar a la familia o cuidadoras(es) cuando el estilo de apego o
de la relacin vincular que se detecta es seguro y derivar, de acuerdo a flujograma establecido, cuando se detectan problemas en
esta rea del desarrollo.
El control de salud que se realiza a los 4 y a los 12 meses de edad incluir la aplicacin de la Escala de Apego Madre-Beb en
situaciones de stress Massie-Campbell (Anexo N 6), instrumento de tamizaje cuyo objetivo es, en base a criterios de observacin
simples y estandarizados, evaluar algunos aspectos de las reacciones emocionales, lenguaje y conductas que han demostrado estar
relacionados con la calidad del vnculo entre la madre el padre o cuidador(a) y el nio o la nia y el nio o la nia. Los puntajes
obtenidos mediante la aplicacin de esta pauta de observacin nos lleva a definir desde una relacin de tipo evitativa, aislada y
carente de reciprocidad o una relacin intensa, intrusiva y demandante de afecto. Los puntajes intermedios son ndices de apego
ms equilibrado (apego seguro). Ver instructivo de aplicacin adjunto en este anexo.
2.5.5. Control de Salud con aplicacin de Pauta Breve de evaluacin del desarrollo psicomotor de 03 aos
En todo control en contacto con el nio y su familia, particularmente en el control de salud, debe evaluarse el desarrollo infantil
en trminos de hitos significativos. Para ello, debe aplicarse la Pauta Breve de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor 0 2 aos
(Anexo N 7) en todos los controles en que no se aplica otro instrumento de evaluacin del desarrollo psicomotor: a los 4, a los 12
a los 15, a los 21 y a los 24 meses. Su objetivo es fundamentalmente preventivo y busca detectar a los nios y las nias con mayor
probabilidad de presentar problemas en su desarrollo psicomotor o confirmar que este tiene el curso esperado para la edad.
24
25
disponible y las mejores prcticas evaluadas, inciden en la toma de decisiones de las instituciones u organizaciones
vinculadas al desarrollo local.
Los equipos de salud, responsables de mantener el mejor nivel de salud de la poblacin del territorio, anualmente definen
en conjunto con los actores sociales representativos de la comunidad, cules son las acciones ms costo-efectivas que
debern implementarse y las evalan anualmente para mantener o bien ajustar el curso de las acciones, todo lo cual
deber estar debidamente sistematizado para fundamentar la continuidad de su financiamiento.
Algunas de las ideas fuerza para estas intervenciones son las siguientes:
Todas las personas quieren que sus hijos e hijas y todos los nios y las nias sean felices, solidarios, respetuosos de las
diferencias, seguros, independientes y creativos.
En la interaccin con el mundo que los rodea, los nios y las nias aprenden a ser personas seguras, solidarias e
independientes.
Las habilidades que van adquiriendo los nios y las nias les permiten desempear un papel cada vez ms activo en relacin
con las personas que los rodean. Progresivamente, buscan ser ms autnomos y realizar acciones sin necesitar o querer ser
ayudados y buscan ayudar a los dems.
Saltar, correr, trepar, explorar objetos y situaciones, no slo le permiten al nio o la nia desarrollar sus msculos y
descargar energas, sino tambin los hacen ms seguros y autnomos, al darse cuenta de sus capacidades, aumenta la
confianza en s mismos.
Para que nios y nias aprendan a ser independientes, necesitan oportunidades para elegir, opinar, tomar iniciativas,
equivocarse y comprobar las consecuencias de sus actos. Disponer de espacios pblicos y privados para jugar con sus pares
les permite aprender a solucionar por s mismos sus propios problemas43.
2.7. Actividades comunitarias para la promocin del desarrollo psicosocial de los nios
y las nias
Son actividades programadas por el equipo de salud, en conjunto con la comunidad, las organizaciones sociales y/o instituciones
pblicas o privadas, (red comunal, intersectorial) destinada a desarrollar estrategias para priorizar acciones en favor del bienestar
de los nios y las nias y sus familias pertenecientes a un territorio particular
Ferias ciudadanas.
Celebraciones locales.
Plazas ciudadanas.
Encuentros o concursos de lectura infantil.
Actividades para incentivar la pintura, teatro, msica infantil.
Actividades deportivas y recreativas.
Otras prcticas exitosas definidas por los equipos.
Eventos en escuelas, jardines infantiles entre otros.
UNICEF, Ofi cina de rea para Colombia y Venezuela. Revisada por Julia Simarra, consultora de UNICEF.
Propuesta metodolgica de Taller Grupos de Apoyo a la Crianza realizado por monitores en el espacio comunitario.
45
Propuesta metodolgica de Taller de Apoyo Madre a Madre realizado por monitores en el espacio comunitario.
43
44
26
2.7.8. Seminarios
Tcnicas de aprendizaje, donde varios grupos realizan sesiones de trabajo en investigacin bibliogrfica de un tema elegido, es
planeado por una Comisin de Coordinacin (Planificadores) que fija reuniones de resumen y evaluacin de los trabajos, con una
duracin mnima de dos das. Adems pueden realizarse presentaciones temticas a cargo de expertos.
2.7.9. Jornadas
Reuniones de trabajo con diferentes actores de la comunidad para abordar temas especficos relacionados con el desarrollo
psicosocial de los nios y las nias, puede incluir disertaciones, debates, paneles, discusiones grupales, conferencias dilogos
ciudadanos y otros.
2.7.10. Entrevistas
Es la instancia en que uno o ms funcionarios del equipo de salud se renen con una o ms personas o autoridades comunales o
regionales claves a fin de llegar a acuerdos de colaboracin en torno a temas que afectan las acciones de promocin de la salud.
27
Captulo 3
Prevencin de problemas en el
desarrollo psicosocial infantil
3.1. Consideraciones generales
La Organizacin Mundial de la Salud declar como propsito fundamental de los servicios de salud la identificacin lo ms temprana
posible de aquellos individuos y grupos con expectacin aumentada de problemas o de enfermedades definidos como riesgos, de
modo que sea posible as intervenir o reducir el riesgo y sus influencias46.
La prevencin primaria est dirigida a la reduccin del riesgo de la enfermedad; una prevencin secundaria que tiene como objetivo
la reduccin de la duracin de la enfermedad, su diagnstico precoz y su tratamiento efectivo y una prevencin terciaria, volcada
sobre evitar la aparicin de secuelas, complicaciones y rehabilitar al sujeto para su reinsercin social47.
Los modelos tericos a la base de las intervenciones en prevencin en el mbito del desarrollo infantil, son clnicos y de salud
pblica. Los modelos clnicos permiten la comprensin de la etiologa de los trastornos, lo que facilita implementar tratamientos
eficaces, evitando la cronificacin del problema de salud y sus secuelas en el desarrollo psicosocial. Desde la mirada de salud
pblica y epidemiolgica, la prevencin contribuye al control de los factores de riesgo para reducir la incidencia de los problemas
de salud y del desarrollo psicosocial.
Uno de los objetivos de la prevencin es reducir la incidencia de problemas en el desarrollo, y su poblacin objetivo son los
subgrupos de la poblacin general expuestos a factores de riesgo o a condiciones ambientales adversas, presentan una patologa o
sufren discriminacin.
47
Bleger, 1994.
48
28
Bajo peso al nacer, por retardo del crecimiento intrauterino o por prematuridad.
Hipoxia durante el perodo perinatal.
Oxigenoterapia intensa y prolongada en prematuros (riesgo de retinopata).
Retardo del crecimiento en el primer o segundo ao de vida.
Infecciones del sistema nervioso central.
Desnutricin.
Ingesta de drogas por la madre durante el embarazo.
52
53
Ministerio de Salud, 2007, Intervenciones basadas en la evidencia en el mbito de la prevencin de la salud mental en familias con nios de 0 a
6 aos, revisin sistemtica de la literatura. Informe Final. Disponible en http://www.crececontigo.cl
29
Las intervenciones efectivas en infancia se caracterizan en general por la consideracin de estas interrelaciones, lo que se traduce
en programas multifocales con trabajo en red multidisciplinario, con sistemas internos de vigilancia de calidad de servicios a cargo
de especialistas en desarrollo infantil.
Mirando linealmente las grandes intervenciones y sus seguimientos en infancia temprana se hace notar que la efectividad de las
inversiones en intervenciones que se realizan en el presente, debe mirarse a largo plazo.
A la luz de los resultados de los estudios en el mbito de la prevencin en salud mental en familias con hijos e hijas de 0 a 6 aos
se puede afirmar que existe evidencia de efectividad de intervenciones en la infancia temprana. Un anlisis comprensivo de los
reportes de efectividad, su magnitud y la calidad metodolgica de las revisiones sistemticas sustentan las recomendaciones por
desenlace e intervencin en tres categoras: intervenciones recomendadas, medianamente recomendadas y no recomendadas.
A partir de las conclusiones del Estudio Intervenciones basadas en la evidencia en el mbito de la prevencin de la salud mental en
familias con nios de 0 a 6 aos, revisin sistemtica de la literatura, los autores del estudio recomiendan considerar categoras
de intervenciones como las que se detallan a continuacin.
54
30
55
31
Usan modelos tericos explcitos que explican plausiblemente por qu la intervencin puede impactar sobre un problema
especfico.
Una duracin suficiente de tiempo y una cantidad mnima de contactos (sesiones, entrevistas, controles, visitas domiciliarias
entre otros) para lograr el efecto deseado.
Consideracin de la etapa del desarrollo en que se encuentra el nio o la nia. Las intervenciones estn diseadas para que
calcen apropiadamente a las necesidades y tareas del desarrollo propias de los participantes.
Los mtodos de enseanza y materiales estn diseados de manera que representan la cultura local.
Los pasos a seguir para su implementacin se encuentran claramente descritos en manuales.
Los mtodos para hacer las intervenciones deben ser interactivos, de tal forma que se favorezca la integracin de esa
informacin de manera personal.
Los equipos deben estar bien entrenados. Aquellos que implementan el programa deben creer en el y recibir suficiente
entrenamiento para su adecuada ejecucin, este es un componente crtico de un programa exitoso.
Los programas de prevencin tambin deben incluir evaluaciones sistemticas antes de comenzar, durante la intervencin
y un seguimiento, luego de finalizada, de al menos seis meses.
32
3.5.1.1. Recomendaciones
A nivel de los equipos
Para ser capaces de reconocer, acoger y responder al problema de la violencia de gnero, las personas que integran los
equipos de salud deben, necesariamente, examinar sus propias creencias, actitudes y prejuicios frente a la violencia de
gnero, reconociendo que la experiencia personal influye en la forma de aproximarse al tema y relacionarse con personas
que sufren o ejercen violencia en las relaciones interpersonales cercanas.
Es til analizar y si es necesario, aumentar el grado de informacin y comprensin que tienen respecto al problema, revisar
su propia experiencia de violencia o abuso vivida o presente y en este caso, reconocer la necesidad de recibir ayuda.
Cuando las personas del equipo de salud tienen prejuicios o experiencias dolorosas, pueden involuntariamente, comunicar
mensajes de temor a conversar sobre el tema, de enjuiciamiento o crtica, de justificacin de la violencia, de alianza o
colusin con el agresor.
A nivel institucional
Reconocer las seales de violencia o abuso presentes en las prcticas cotidianas que se viven en el mbito laboral.
Promover relaciones libres de violencia y abuso tanto entre los integrantes del equipo de salud, como en el trato de stos
con los pacientes y sus familias. Promover interacciones humanas basadas en el buen trato.
Conocer y analizar las polticas y procedimientos establecidos por la institucin, adaptarlos a la realidad del establecimiento
o programa especfico, complementarlos cuando se estime necesario.
Tomar decisiones sobre el registro de personas afectadas, acciones realizadas y sistema de anlisis de la informacin.
En el mbito comunitario
Conocer el estado de sensibilizacin de la comunidad local respecto del problema de violencia de gnero y las respuestas
organizadas por personas y grupos.
Integrar permanentemente en el desarrollo de programas de accin, recursos y actividades orientados a influir en aspectos
culturales y en la responsabilidad social de la comunidad frente al problema.
33
Alguien en su familia o que Ud. conoce, est viviendo una situacin de violencia?
En su vida, ha tenido alguna experiencia de abuso? Es importante este antecedente para el tratamiento actual.
Cmo se lleva con su pareja?, Cmo abordan los conflictos?
Algunas veces las personas con este tipo de lesiones se encuentran con problemas familiares, si este es su caso, le
gustara contarme lo que le sucede?
Yo s que muchas mujeres tienen experiencia de abuso fsico y emocional en sus relaciones de pareja, y que les es muy
difcil hablar acerca de esto. Si este es su caso, nosotros contamos con un programa de apoyo a las mujeres y le podemos
dar informacin.
Todas las personas que integran el equipo de salud deben estar preparados para realizar una primera respuesta que ofrezca a la
mujer la oportunidad de ser protegida y de recibir apoyo para comenzar a superar su situacin, cada vez que:
Se detecta o sospecha, a travs de una exploracin casual o intencionada, una situacin de violencia en la pareja o en el
hijo o la hija.
En el curso de una atencin de salud de la madre y/o del hijo o la hija, se produce el relato espontneo de una situacin
de violencia por parte de la persona afectada o por un acompaante en el caso de los menores.
La sintomatologa detectada en el examen clnico aporta evidencias sobre una situacin de violencia
Cualquier integrante del equipo ha detectado una situacin de violencia y ha derivado la persona al profesional o
tcnico.
Todas las personas que integran el equipo de salud deben conocer los programas y actividades que existen en su propio establecimiento
y en otras instancias de la red asistencial, intersectorial y comunitaria para atender a mujeres que sufren violencia, como por
ejemplo:
Programa de atencin integral para mujeres que viven violencia intrafamiliar en establecimientos de atencin primaria.
Salas de primera acogida para la atencin de victimas de delitos sexuales en los servicios de urgencia.
Casas de acogida para mujeres que sufren violencia severa dependientes de SERNAM.
3.5.1.2. Primera
La primera respuesta mujeres en situacin de violencia tiene como objetivo principal establecer con la mujer un vnculo de ayuda:
Evaluar el problema con ella y si la mujer as lo decide integre a quin la acompaa (incluya la evaluacin del riesgo
vital).
Entregar informacin de los recursos existentes en salud y otros sectores.
Favorecer que ella adquiera recursos y habilidades que la fortalezcan y la vinculen a recursos de atencin especializada.
La efectividad de la primera respuesta depende en gran medida de cada prestador(a) de salud que atiende a la mujer que sufre
violencia, pero tambin de las acciones que a nivel institucional se realizan para reorientar los servicios y de la coordinacin e
integracin con las acciones que se realizan a nivel comunitario.
Etapas que los equipos deben considerar para abordar la violencia de gnero56:
56
Tomado Manual de Apoyo Tcnico para las Acciones de Salud en Violencia Intrafamiliar, Unidad de Salud Mental. MINSAL 1994.
34
Legitime el derecho de la mujer a sentir rabia, tristeza, vergenza, miedo y comprenda la ambivalencia de sus sentimientos,
emociones e incluso de sus acciones.
Ayude a valorar positivamente el hecho de reconocer y hablar acerca de esta situacin, como tambin la necesidad de
buscar ayuda.
Haga preguntas, como: Por cunto tiempo ha estado viviendo esta situacin?, Qu est sintiendo ahora?, Cul es
su principal temor?
Etapa 3: informacin
Primero, sintetizar la informacin que ha aportado la mujer y en segundo lugar, entregar informacin de los recursos
existentes del sector salud y de los otros sectores.
Esta informacin tiene que ser entregada con un lenguaje simple de modo de facilitar a la mujer la toma de decisiones
priorizando y determinando los pasos sucesivos a seguir. Es recomendable informar sobre lo ms relevante para el momento
presente ya que el exceso de informacin la mujer no podr ser recordada por la mujer y la confundir. Otorgue informacin
sobre la Ley.
35
Dejar explcitamente abierta la posibilidad de que ella vuelva en otro momento a reevaluar su situacin y decida continuar
con su proceso de cambio.
Comprender y respetar los ritmos personales de cada mujer.
Invitarla a participar en algn grupo de autoayuda que exista en el consultorio o en alguna organizacin comunitaria.
Se recomienda evaluar la situacin para realizar acciones de apoyo y seguimiento a esta primera respuesta (Visita Domiciliaria,
seguimiento en otras actividades o programas, etc.). Evaluar si las acciones definidas con la mujer fueron las ms adecuadas o
habra sido necesario plantear otras acciones y medidas de proteccin.
3.5.2.1. Formas
Maltrato fsico: es cualquier accin no accidental por parte de su madre, su padre o cuidador(a) que provoque dao fsico o sea
causal de enfermedad en los nios. Esta forma de maltrato es activa y la intensidad puede variar desde una contusin leve hasta una
lesin mortal. Sin embargo el maltrato puede ser tambin pasivo, como el abandono fsico, que se refiere cuando las necesidades
bsicas no son bien atendidas, temporal o permanentemente.
Maltrato psicolgico: es la hostilidad verbal crnica en forma de insulto, burla, desprecio, amenaza de abandono o constante
bloqueo de las iniciativas y de las interacciones infantiles por parte de cualquier miembro adulto del grupo familiar. El ser testigo
de violencia entre la madre y/o padre es otra forma frecuente de abuso psicolgico.
Negligencia y abandono: falta de proteccin y cuidados fsicos al nio o nia por su madre, su padre o cuidador(a), as como la falta
de respuesta a necesidades de afecto y estimulacin cognitiva, indiferencia y ausencia del contacto corporal.
Abuso sexual: cualquier clase de prctica sexual con un nio o una nia o adolescente menor de 14 aos, por parte de un familiar
o cuidador(a) adulto desde una posicin de poder o autoridad sobre el nio o la nia. Puede abarcar distintas conductas desde la
exhibicin de genitales hasta la violacin.
3.5.2.2. Algunas
El maltrato infantil se da como consecuencia de varios factores condicionantes. No existe un nico motivo explicativo.
Puede ser la consecuencia de un dficit en la comprensin por parte del adulto de las reales posibilidades evolutivas en el
nio o la nia.
Las diferencias entre el adulto y el nio/nia y la particular percepcin del nio/nia con relacin al adulto como autoridad,
hacen al nio/nia vulnerable a ser amenazado(a), sobornado(a) o inducido(a) a obedecer rdenes.
Un nio o una nia pueden estar gravemente daados desde el punto de vista emocional y sin embargo, no mostrar signos o
secuelas exteriores. Puede estar sufriendo el efecto paralizante de sentirse despreciable sin comprender ni poder explicar
el por qu.
Los nios/nias vctimas de maltrato adoptan muchas veces una actitud de complacencia con el adulto como una
estrategia protectora. Frecuentemente esta actitud no llama la atencin de otros adultos sino al contrario, se considera
un comportamiento deseable.
Cuanto ms temprano y prolongado en el tiempo es el maltrato, ms profundo son los daos en la salud y el desarrollo y
mayor complejidad adquiere el proceso de reparacin.
La salida de una situacin de maltrato requiere de una intervencin multidisciplinaria y multisectorial, responsable y
decidida.
36
3.5.2.3. Consecuencias
Muerte.
Lesiones fsicas de distinta magnitud y gravedad: hematomas,
fracturas, TEC.
Secuelas fsicas como consecuencia de traumatismos y
quemaduras.
Discapacidad fsica y/o psicolgica.
Retraso pondo-estatural.
Infecciones reincidentes.
Desnutricin.
3.5.2.4. Indicadores
de
Maltrato
infantil
Existen seales o indicadores de que un nio o nia esta sufriendo maltrato fsico, psicolgico y sexual que son detectables durante
la atencin de salud.
Lesiones en el cuerpo
Quemaduras de cigarrillos (en manos, pies, en brazos, piernas, cuello), quemaduras por inmersin en lquidos calientes y quemaduras
con objetos calientes. Fracturas de los huesos largos (brazos y piernas), fracturas mltiples, abdomen aumentado de volmen, dolor
localizado, vmitos constantes. Lesiones en zonas extensas del dorso, nalgas o muslos, teniendo la marca del objeto con que fue
infligido, indicando si el nio o la nia fue golpeado(a) una o ms veces. Seales de mordeduras humanas, especialmente cuando
parecen ser de adultos y son reiteradas. Cortes, pinchazos con objetos punzantes, marcas de estrangulamiento o de ataduras de
las extremidades.
Indicadores de negligencia
Desnutricin, descuido del aseo del nio o la nia, consultas de morbilidad tardas, interrupcin y abandono de tratamientos
mdicos. Necesidades mdicas no atendidas, inasistencia a controles de salud, dermatitis de paal crnica. Abandono del nio o la
nia, vagancia y mendicidad.
37
experiencia al respecto indican que en la consulta se tiende a producir un apego excesivo al profesional o tcnico que presta la
atencin. En el dilogo con el nio o la nia se pueden escuchar afirmaciones descalificadoras como: soy tonto(a), soy torpe.
Por otro lado, se pueden observar las siguientes conductas y actitudes en los adultos responsables del nio o la nia:
Rechazo o indiferencia: este puede ser parcial o total, frecuente o espordico, explcita o implcita. Puede existir una
"barrera de silencio" por perodos prolongados.
Conductas amenazantes y aterrorizadoras, que atentan directamente contra la seguridad del nio o la nia, por ejemplo
uso del miedo como mtodo de disciplina (encerrarlo en una pieza oscura, amenazarlo con el perro, el cuco, etc.).
Aislamiento del nio impidindole la oportunidad de relaciones sociales del nio o la nia.
Induccin a realizar conductas ilcitas: la madre, el padre o cuidador(a) inducen al nio o la nia a cometer acciones
delictivas (robar, prostitucin, entre otras).
3.5.2.5. Recomendaciones
Las siguientes recomendaciones, aunque no garanticen la confirmacin de situaciones de violencia, stas facilitan el establecimiento
de una relacin que permita recolectar informacin sobre posibles situaciones de violencia. Es importante no transformarse en
acusador o enjuiciador del entrevistado y perder as la posibilidad de mantener el contacto con la familia.
Ante la sospecha de maltrato infantil solicite la presencia de otro miembro del equipo de salud.
Realizar la entrevista al adulto acompaante lejos del nio y la nia, en presencia de otro integrante del equipo.
En la entrevista con el adulto realice un acercamiento directo, sin prembulos.
Realizar preguntas en forma no - acusatoria ni enjuiciadora. El adulto puede no estar consciente de que maltrata, puede
tambin no estar en conocimiento de los hechos o posiblemente ser el propio abusador y estar consciente de ello.
3.5.2.6. Primera
Esta primera respuesta es una intervencin que realizan al menos dos miembros del equipo de salud para detener la situacin de
maltrato y asegurar la proteccin del nio o la nia.
Los objetivos de esta primera respuesta ante a la posibilidad o sospecha de estar frente a un nio o una nia que
est viviendo una situacin de maltrato en su familia o de parte de sus cuidadoras(es) son:
La primera respuesta debe realizarse en cualquier actividad de salud en que se produce la interaccin del equipo de
salud con un nio posiblemente afectado por maltrato y su familia:
Control de Salud: la periodicidad y continuidad de esta actividad permite una deteccin precoz de las situaciones de
maltrato y una accin preventiva con la familia o cuidadores(as).
Consulta de Morbilidad: esta actividad permite al mdico confrontar el motivo de consulta, el examen clnico con la
sospecha o evidencia de maltrato. Un nmero importante de menores es llevado a consulta por otras causas, o por causas
que son consecuencias del maltrato recibido.
Control de Nutricin: esta actividad facilita el diagnstico de algunas formas de maltrato como la negligencia y el
abandono.
38
Servicio de Urgencia: la atencin de nios que presentan lesiones, debe relacionarse con la situacin que ha originado
dichas lesiones para diagnosticar un eventual maltrato.
Visita Domiciliaria Integral: de control y seguimiento donde se pesquisen casos de nia o nio con signos de maltrato y/o
abuso sexual.
3.5.2.7. Etapas
de la primera respuesta
El principal recurso para el cambio son la madre y/o padre, por lo cual, se debe tener una actitud de bsqueda de informacin, de
alta tolerancia, evitando el enjuiciamiento y la interrupcin del contacto.
Una actitud de intolerancia puede afectar seriamente la posterior solicitud de apoyo a otras instancias y la accin de otros profesionales
que debern realizar una intervencin teraputica con la familia, la cual bsicamente estar orientada al reconocimiento de la
situacin de maltrato por parte de la madre y/o padre o cuidadores(as) y al proceso de cambio de la relacin padres e hijos.
En caso de existir sospecha fundada o confirmarse un maltrato grave que comprometa la vida e integridad fsica del nio o nia, se
debe hospitalizar de inmediato y ponerse en contacto con la fiscala correspondiente. Esto se puede realizar en forma directa o a
travs de carabineros, quienes iniciando la accin legal pertinente, derivan al nio o nia a una institucin u hogar debidamente
autorizado y con soportes efectivos necesarios que aseguren la absoluta proteccin del nio o la nia.
Para hacer frente a esta situacin, es necesario mantener actualizados los flujogramas de derivacin y normas de seguimiento
establecidos entre Servicio Social, Equipos de Salud Mental y Equipos de Atencin de otros sectores (Municipales, Carabineros,
Servicio de Investigaciones, Organizaciones no Gubernamentales y otros).
la informacin aportada por la madre, padre, familiar, cuidadores(as) u otra persona que tiene relacin con el nio o la nia
es relevante. Recoger la mayor informacin que sea posible de la madre, padre y/o acompaante y del nio mismo, facilita
a los integrantes del equipo tomar las mejores decisiones y medidas de proteccin e intervencin.
Se recomienda solicitar la presencia a otro integrante del equipo durante el examen clnico y en la conversacin con la
madre, padre y/o cuidadores(as).
Para lograr la apertura de la madre y/o padre a entregar informacin y abordar la situacin de maltrato, se requiere:
- Hacer preguntas claras y directas.
- No emitir juicios descalificadores, evitar actitudes intolerantes y amenazadoras.
- Explicitar la disposicin del profesional o tcnico de salud para brindar apoyo a la familia.
- Resguardar la privacidad en la entrevista con la madre, padre y/o acompaantes.
- Entrevistar al nio/nia sin la presencia de los familiares o acompaantes, resguardando as la privacidad.
b)
evaluacin de la magnitud del dao: diagnstico del estado de salud general, de las lesiones fsicas y evaluacin del estado
emocional. Para este diagnstico se puede requerir la presencia de otros profesionales y tcnicos: radilogos, psiclogos,
enfermeras, matronas, asistentes sociales y tcnicos paramdicos.
Es necesario intentar concretar el diagnstico mdico en esta etapa, de modo de evitar que la nia o el nio sea expuesta/o
a interrogatorios emocionalmente dainos o a la repeticin de exmenes clnicos.
Coordinar los recursos humanos, institucionales y legales existentes para dar la proteccin que asegure la integridad fsica
y psicolgica del nio o la nia.
En situaciones en las cuales estn presentes factores de riesgo y no sea posible su confirmacin o existan signos de
negligencia, se requiere:
- Incrementar los controles de salud del nio o la nia, complementando esta accin con visita domiciliaria integral por
parte del equipo de salud.
- Acciones coordinadas con sala cuna, jardn infantil o el sistema escolar segn corresponda.
- Mejorar la calidad de la comunicacin con la madre y/o padre, que facilite el reconocimiento de la situacin y la
aceptacin de la ayuda por parte del equipo de salud.
- Seguimiento del nio o la nia y su familia a travs de las actividades regulares: visita domiciliaria, control de salud,
participacin de madre, padre o cuidador(a) en taller de intervencin grupal.
- Realizar intervencin psicosocial en la familia y/o cuidador con miembros del equipo interdisciplinario.
- Coordinacin y referencia a equipos del nivel secundario de atencin en caso de abuso sexual y ante trastornos mentales
moderado a severos del adulto cuidador, agresor o agresora.
39
3.7.2.8. Antecedentes
40
durante el embarazo pero son menos frecuentes y han sido menos estudiados que los anteriores64. La psicosis puerperal tiene una
prevalencia conocida de 0.1 a 0.2%.
3.5.3.1 Factores
Aislamiento social o aquellas mujeres que viven lejos de su familia de origen, en situacin de inmigrantes, o que tienen poco
contacto con su crculo de amigas.
Conflicto con la aceptacin del embarazo
Edades extremas de la mujer
Dificultades con la lactancia
Falta de apoyo emocional por la falta de pareja, abandono, ser madre soltera, mujer separada o viuda. A veces la pareja tiene
dificultades en brindar apoyo emocional.
Conflictos emocionales no resueltos tanto de pareja como con la familia de origen. Cuando la mujer se enfrenta a la transicin
de ser madre y en su infancia ella no ha experimentado la sensacin de haber sido cuidada y querida, puede tener dificultades
para asumir este rol.
Duelos o prdidas tempranas de figuras importantes, como haber perdido a uno de sus padres o el contacto con alguno de ellos
por abandono, separacin o internacin.
Maltrato fsico, emocional o sexual en la infancia; haber tenido este tipo de experiencias predispone a la mujer a desarrollar
depresin en la edad adulta.
Tener fuentes de estrs, como dificultades econmicas, no tener acceso a servicios esenciales, vivir en un barrio peligroso, con
pocas oportunidades de recreacin social.
La sobrecarga de roles, un 44% de las mujeres que trabajan en Chile realiza los quehaceres del hogar, en comparacin con el 6%
de los hombres65 y las cifras de mujeres jefes de hogar estn en aumento.
Atender otros hijos/hijas menores de 6 aos en su hogar, requiere la satisfaccin de mltiples cuidados y representan una
demanda tanto en lo fsico, como en lo emocional.
Antecedentes de episodios ansioso depresivos anteriores66
Existe evidencia emprica reciente que sugiere que la depresin posparto tambin se asocia a una mayor sensibilidad biolgica a
los cambios hormonales propios de la gestacin y el puerperio con efectos en la disminucin del estado del nimo; por ej.:67 se ha
sugerido que en algunas mujeres los anticuerpos antitiroideos pueden contribuir a una baja de hormona tiroidea en la sangre,
por otro lado est tambin el descenso brusco de los niveles de progesterona y estrgenos, detonado por la expulsin de la
placenta.
3.5.3.2 Por
qu es importante detectar, diagnosticar, tratar y seguir a las mujeres con depresin posparto?
La depresin en la mujer no slo afecta la salud de la madre, sino tambin a su hijo o hija. Se ha mostrado una relacin entre
depresin y partos de pretrmino, recin nacidos con pesos inferiores, con circunferencias craneales mas pequeas y puntajes
APGAR ms bajos. Adems se ha observado una mayor prevalencia de problemas conductuales y emocionales en hijos de mujeres
deprimidas, un 49.8% en comparacin con un 15% en nios y nias de poblacin general en Chile y aumento de la ansiedad
infantil.
Jadresic, 2005
Minsal, Encuesta de calidad de vida 2006
66
Coates, 2004
67
Jadresic, 2007
68
A. Moreno; L. Domnguez; C. Da Motta; P. Frana; 2004
69
C. Reck; A. Hunt; T. Fuchs; R. Weiss; A Noon; E. Moehler; G. Downing; E. Tronick; C. Mundt; 2004
64
65
41
3.5.3.3 El
Existe un continuo que va desde la sospecha, la deteccin, la referencia para el diagnstico, hasta el tratamiento y la vigilancia
de su mantenimiento.
A. Deteccin
Cmo detectar?
Considerando la alta prevalencia y los efectos negativos tanto en la madre como en el hijo o hija y el entorno familiar; la deteccin
de la depresin debe estar incorporada en forma permanente y activa en todos los contactos del equipo de salud con la mujer,
estando alerta al surgimiento de sospecha basada en la observacin y escucha activa. Adems se debe incorporar la aplicacin de
instrumentos estandarizados en momentos predeterminados de la atencin en salud, tales como la pauta de evaluacin psicosocial
en el primer control prenatal y la Escala de Depresin Postnatal de Edimburgo en los controles del nio a los 2 y 6 meses.
Cundo detectar?
42
Cundo referir?
a) Refiera al programa de GES Depresin del centro de salud ante la confirmacin de sospecha de la presencia de sintomatologa
ansiosa depresiva, o de otro tipo. Ver flujograma para la deteccin y tratamiento de la depresin postparto en atencin primaria
(ver Anexo N 5).
b) De acuerdo a lo establecido en la Gua Clnica para el Tratamiento de Personas con Depresin, el equipo del programa GES
Depresin del establecimiento derivar a especialidad en salud mental y psiquiatra cuando la mujer presente:
Sntomas psicticos o manacos
Ideacin suicida
Ideacin homicida, en contra de su/sus hijos, pareja u otras personas
Historia de depresin severa u otro problema mental como esquizofrenia, retardo mental, trastorno del nimo bipolar, etc.
Depresin refractaria es decir, si no ha respondido a un tratamiento adecuado, por el tiempo mnimo asignado y con buena
adherencia al tratamiento
Diagnstico
El diagnstico lo realizan los profesionales del programa GES Depresin del establecimiento.
Manifestaciones Clnicas de la Depresin Posparto:
Ha sido definida como la presencia de todo trastorno depresivo, sin sntomas psicticos, que se manifiesta durante el primer
ao posparto75. A pesar de que el cuadro clnico es similar al de los episodios depresivos observados en otras etapas de la vida,
teniendo el humor deprimido y la falta de placer en las actividades (anhedonia) como sntomas centrales, la depresin posparto
posee caractersticas que justifican su consideracin como entidad especfica:
Sentimientos de incapacidad o inhabilidad para enfrentar la situacin, principalmente en lo que concierne a cuidados del
74
75
43
Intervenciones efectivas
Activar redes de apoyo
Abrir el caso con las personas que la mujer considera cercanas a ella para solicitar ayuda prctica, compaa y soporte
emocional: de la pareja, esposo, madre, padre, amigos, amigas y parientes de la madre. No d por hecho quines
son las personas cercanas a la mujer, pregntele a ella directamente, puesto que pueden existir graves conflictos de
relacin con la pareja o con la madre.
76
44
Psicoeducacin
Entregue conocimientos tanto a la mujer como a su familia sobre el cuadro que est viviendo, explique la gran frecuencia de
la sintomatologa e intente asociarlo con algn factor de riesgo contingente al caso. Aumentar el nivel de conocimientos puede
ayudarle a comprender sus conductas, disminuir su ansiedad, reducir su sentimiento de culpa y llegar a creer y confiar en una salida
teraputica.
Estrategias de autocuidado
Es recomendable sugerir un inmediato cambio de prioridades de la rutina, enfatizando el cuidado y descanso de la mujer, del hijo
o hija y despus la realizacin de las otras labores del hogar. Algunas de las sugerencias pueden ser (elija las ms atingentes):
Intente descansar lo ms posible, duerma cuando su hijo/hija tambin duerma.
Postergue realizar aseos domsticos profundos, priorice la atencin del nio o nia.
Atrvase a pedir ayuda, por ej.; pida a una vecina que salga a comprar sus encargos.
Busque compaa cuando se sienta sola o quiera conversar con alguien. Si se encuentra sola, hay telfonos de ayuda gratuita a los
que Ud puede recurrir (realice catastro de telfonos de ayuda de la red local)
Pida ayuda cuando algunas situaciones de la crianza la sobrepasan, un apoyo oportuno disminuye el stress de los padres
y ayuda a resolver situaciones de crisis. Por ej.; el servicio telefnico FONOINFANCIA de Fundacin Integra, 800 200 818,
entrega ayuda telefnica gratuita por psiclogos, en temas de crianza y desarrollo infantil.
Cuide de alimentarse por lo menos cuatro veces al da, consumo frutas y verduras.
Haga ejercicio moderado, salga a caminar, visite las plazas de su barrio.
Intente suspender o reducir el consumo de caf, tabaco y alcohol.
Si tiene un portabeb, selo, en casa o al salir, el contacto fsico y el movimiento de su caminar calma a su hijo/hija y lo/la
hace sentir seguro(a) en su compaa
Realice controles de salud mas frecuentes para fortalecer la ayuda
45
Terapia Farmacolgica
El uso de medicamentos antidepresivos se reserva en general para casos que no han respondido las intervenciones
de apoyo psicosocial y/o a la psicoterapia y para casos cuya sintomatologa es moderada a grave, existiendo una
incapacidad importante en el funcionamiento diario y frente a la atencin del hijo/hija. Durante el embarazo siempre
es til realizar un anlisis individual del caso, es recomendable el uso de antidepresivos despus de las 12 semanas,
ya que no hay evidencia que descarte el riesgo fetal en este periodo. Durante el posparto el uso de antidepresivos
compatibles con la lactancia ha mostrado ser efectivo en disminuir sintomatologa ansiosa depresiva, en la prctica,
los antidepresivos de uso ms frecuente son los inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina, siendo la
sertralina el que menos pasa a la leche materna.
Mantencin del tratamiento
Se debe explicar a la paciente que el efecto teraputico de los antidepresivos habitualmente demora alrededor de
un mes en hacerse plenamente evidente (incluso a veces seis u ocho semanas). Es importante realizar un seguimiento
del caso para monitorear peridicamente si el tratamiento se efecta y mantener la adherencia a ste, puesto que a
menudo la propia desesperanza de la mujer puede llevarla a interrumpir los medicamentos. El uso de stos, si es que
han sido efectivos, debe prolongarse por al menos seis meses despus de la remisin completa de los sntomas. El plan
teraputico debe ser elaborado por los profesionales que se ocupan del Programa de Depresin en conjunto con los
profesionales que atienden a la dada madre-hijo.
3.5.4. Padre, madre u otro integrante del hogar con consumo problemtico de sustancias psicoactivas
Se considera consumo problema cuando la persona que fuma, bebe o consume drogas, experimenta debido a ello consecuencias
negativas, sea para s misma o para terceros, en las reas de salud, armona familiar, rendimiento (laboral o escolar), seguridad
personal y funcionamiento social. En este concepto estn incluidos los trastornos mentales y conductuales debidos a consumo de
sustancias psicoactivas que la OMS define en la clasificacin internacional de enfermedades.
Sustancias psico-activas son las que tienen la cualidad de modificar la conciencia, nimo y procesos cognitivos en el individuo,
pues actan sobre los mecanismos cerebrales que los sustentan y, adems, generan cambios psicofisiolgicos que determinan una
apetencia imperiosa y una conducta de dependencia por la sustancia.
Algunas sustancias psicoactivas son el tabaco, el alcohol, las llamadas drogas, cuyo uso est controlado por ley (marihuana, cocana
y pasta base, anfetaminas y derivados, morfina, herona y otras), algunos medicamentos cuando se utilizan fuera del mbito de
la medicina (los llamados frmacos, entre otros, las benzodiazepinas, estimulantes y anorexgenos derivados anfetamnicos,
morfina, codena, fentanil y otros).
Las presencia de consumo problema de alguna de estas sustancias en la familia y en particular en la madre o padre o cuidador(a),
constituye un factor de riesgo para los hijos y/o las hijas que puede ser pesquisado e intervenido en el curso de los controles de
salud pre y postnatales y del nio sano.
3.5.4.1. Efectos
La influencia negativa del consumo problemtico la madre y/o padre en sus hijos e hijas se ejerce mediante tres mecanismos:
46
de sustancias a ms temprana edad o en mayor magnitud. El tipo de relaciones y el clima al interior de la familia con consumo
problemtico, tiende a ser ms conflictivo, estresante y menos contenedor emocionalmente y se hace ms frecuente la violencia
entre la madre o el padre y el maltrato hacia los hijos o las hijas.
Estos mecanismos generan conjuntos complejos de factores que se combinan entre s y con otros, como la presencia de otros
trastornos mentales en la madre o padre, las condiciones de vida, nivel socio econmico y de educacin, el trasfondo cultural, etc.
Las resultantes son tambin muy distintas y poco predecibles caso a caso, lo que reafirma la necesidad de un abordaje individual
y personalizado de cada caso.
3.5.4.2 Epidemiologa
Los nios y las nias que se desarrollan en una familia en la que la madre consume alcohol durante la gestacin o, en las que el
padre y/o la madre presenta un trastorno mental o del comportamiento secundario al consumo de alcohol o drogas, tienen una
elevada probabilidad de desarrollar algn trastorno psicopatolgico77.
La ingestin de alcohol durante la gestacin aumenta las probabilidades de aborto y parto prematuro y contribuye al desarrollo en
los hijos o las hijas, de diversos problemas, tales como, dificultades del aprendizaje, de la memoria, alteraciones conductuales,
alteraciones de la actividad y de la atencin. La consecuencia ms severa es el llamado sndrome alcohlico fetal (cuya incidencia
se estima entre 0.4 a 1 por cada 1000 nacidos vivos)78 considerada la causa de discapacidad mental ms fcilmente prevenible.
Se caracteriza por rasgos faciales anmalos, menor peso de nacimiento, retraso en el desarrollo, defectos permanentes en la
capacidad intelectual y en la conducta.
En relacin con las sustancias ilegales, su consumo por la madre durante la gestacin se correlaciona con una mayor frecuencia de
parto prematuro, menor talla, peso y circunferencia craneana al nacimiento, efectos que dependen de la magnitud y tiempo de
consumo. Con mucha frecuencia se agrega el consumo simultneo de alcohol y de tabaco, de modo que no es fcil atribuir a unas
u otras los eventuales efectos nocivos.
Los hijos o hijas de madre o padre alcohlicos tienen 4 a 6 veces mayor riesgo de desarrollar, a su vez una dependencia al alcohol
a lo largo de sus vidas y mayor frecuencia de trastornos ansiosos, depresivos y de la conducta. Este antecedente es muy influyente,
pero no basta por s solo; se requiere la convergencia de varios factores (trastornos mentales en la familia, bajo nivel socio
econmico, pautas inadecuadas de crianza, interaccin padres - hijos que favorecen conductas agresivas en los nios o las nias,
etc.), para que el trastorno se manifieste.
El consumo de drogas por uno o ambos padres, cuando los hijos o hijas tienen alrededor de los 6 aos de edad, muestra mayor
influencia negativa que a otras edades sobre la conducta de los hijos o hijas, presentndose con mayor frecuencia, trastornos
conductuales y futuro consumo de drogas en alguna etapa de la vida.
3.5.4.3 Deteccin
El uso de cuestionarios, aplicables por personal de salud o respondidos en forma autnoma por las propias
personas consultantes es una alternativa o complemento a la anamnesis para detectar consumo de alcohol en
mujeres gestantes, madres y padres de nios y nias menores de seis aos.
La reticencia, por temor a ser criticada o discriminada, de algunas personas para reconocer consumo de
alcohol o problemas secundarios y las dudas e inhibiciones de algunos profesionales para indagar al respecto,
pueden ser superadas creando un ambiente de respeto y aceptacin (no crtico), en el que las preguntas sobre
el consumo de alcohol formen parte de un chequeo de salud general y cuando los profesionales disponen de
informacin acerca de la conducta a seguir.
Un cuestionario validado en Chile y utilizable especficamente para la pesquisa de consumo de alcohol es
el Cuestionario de autodiagnstico sobre riesgos en el uso de Alcohol79 80 (ver Anexo N 21). Consta de 10
preguntas, cuyas respuestas requieren elegir entre cinco opciones. Cada una de ellas origina un puntaje, cuya
suma representa el puntaje final para la persona. El puntaje final obtenido en el cuestionario AUDIT, permite
discriminar entre beber sin riesgo, beber riesgoso, consumo perjudicial y dependencia al alcohol.
77
78
79
80
Ellis y cols.,1997.
Public Health Agency of Canada. Alcohol Use and Pregnancy: An Important Canadian Public Health and Social Issue. Research Update. 2005.
Babor y cols., OMS. 2001.
Arteaga, O.; Acua, G. Validacin AUDIT en Chile.
47
3.5.4.4 Recomendaciones
Preguntar por consumo de alcohol, drogas o psicofrmacos a las madres, padres y familias de nios o nias
de 0 a 6 aos es muy importante y las repuestas negativas deben generar nuevas preguntas en los siguientes
contactos que forman parte del proceso de atencin.
Ante una respuesta de aceptacin de consumo, se debe entregar informacin clara y adecuada. S se constata
un patrn de consumo problema la recomendacin es de supresin o disminucin del consumo. Referir a los
apoyos y controles necesarios para que logre ese objetivo.
Si se trata de una mujer gestante y sta decide continuar con el consumo, debe ser considerada con riesgo
mayor y ofrecerle controles ms frecuentes, pesquisar problemas de salud mental, incluir a la familia como
objeto de atencin y persistir, sin crticas, pero con firmeza, en la recomendacin de supresin.
Recomendaciones especficas
La conducta ms segura para una mujer durante la gestacin es no beber alcohol y no consumir drogas. Las recomendaciones
respecto del consumo de alcohol durante el embarazo81 son vlidas para el consumo de drogas.
La presencia de un trastorno por consumo perjudicial o por dependencia a alcohol o drogas en la madre, padre o familiar
cercano de nios y nias menores de 6 aos es indicacin de derivacin para recibir una intervencin de salud82, en el nivel
primario o de especialidad que corresponda.
En el caso del consumo del alcohol, los resultados del Cuestionario AUDIT orientan hacia la conducta a seguir:
Beber sin riesgo: educacin y refuerzo de conducta de abstinencia.
Beber riesgoso: consejera especfica y monitoreo en posteriores controles.
Consumo perjudicial: derivar a consulta de salud mental para diagnstico e intervencin preventivao teraputica.
Dependencia: derivar a tratamiento
La consejera es una forma de intervencin breve de probada efectividad en el campo de los problemas asociados al
consumo de alcohol83, y su aplicacin ante el consumo de otras drogas probablemente tiene un impacto similar. La consejera
permite retroalimentar con informacin y refuerzo la decisin y conductas de la madre o el padre para suprimir y mantener
la abstinencia de alcohol y/o drogas. Estimula la responsabilidad para ejercer libremente la decisin de si y cunto beber
alcohol. En el caso de las drogas, persiste la indicacin de supresin total, aunque en los casos en que ello no se logra o no
se acepta, se deber continuar proveyendo atencin de salud con mayor frecuencia, informacin adicional y se decidir si
hay elementos como para referir a una consulta de salud mental. Entrega informacin clara y recomendaciones respecto de
un conjunto de estrategias a seleccionar por la persona, en orden a preferir las conductas menos riesgosas, en una relacin
de apoyo y reflexiva, ms bien que imperativa. Refuerza la auto eficacia, esto es, las expectativas de la persona acerca de
sus logros.
La referencia a tratamiento procede cuando se identifique un trastorno por consumo de alcohol o de drogas en una mujer
gestante, en la madre, el padre o cuidadores(as) a cargo de un nio o una nia de 0 a 6 aos. La referencia se dirigir al
programa respectivo en la atencin primaria y en caso de confirmarse una dependencia a alcohol o a drogas, ser referida
a nivel secundario de salud mental y psiquiatra.
3.5.4.5 Cuidados
especficos de un hijo o una hija de padre, madre o cuidador(a) con consumo problema de alcohol o drogas
Los hijos de madres que mantuvieron un nivel de consumo alto o permanente de alcohol durante su gestacin, deben ser estudiados
en busca de signos del espectro del sndrome alcohlico fetal, tanto al nacimiento como luego, a lo largo de los aos hasta llegar a
la escuela. Estos consisten en dificultades del aprendizaje, de la memoria, alteraciones conductuales, alteraciones de la actividad
y la atencin.
Los hijos de madres que mantuvieron un nivel de consumo alto o permanente de drogas hasta finales de su gestacin, pueden
presentar signos de privacin de la sustancia, apreciable por intensa irritabilidad, llanto y perturbacin del sueo.
Las familias en los que se presenta consumo problema de sustancias por uno o ambos padres, o por un adulto que viva en el hogar,
si bien no necesariamente implica negligencia o abuso, s representa riesgos que deben llevar a un control ms cercano o frecuente
por parte de los equipos de salud.
Los riesgos son mayores cuando concurren factores adicionales al consumo de alcohol y/o drogas por los padres, por ejemplo:
pobreza, bajo nivel educacional, hogar monoparental, enfermedad mental de un padre. Se debe estar alerta a pesquisar negligencia,
rechazo o abandono, violencia en el hogar o maltrato del nio. Ello representa amenazas no slo para el presente sino para el
MINSAL. Examen de Medicina Preventiva para embarazadas. 2007.
Ver definiciones y procedimientos en Minsal. 2005. Deteccin y tratamiento temprano del consumo problemas y la dependencia de alcohol y otras
sustancias psicoactivas en la Atencin Primaria. http://webhosting.redsalud.gov.cl/minsal/archivos/salud_mental/documentos_relacionados/
alcohol_y_drogas/FINAL_GUIDE_OH.pdf
83
Israel y cols.,1996.
81
82
48
desarrollo en el largo plazo. Probablemente lo ms frecuente sea sin embargo, un ambiente con un pobre soporte emocional,
estimulacin y de seguridad para con los hijos y con pautas de crianza inconsistentes.
Los nios as afectados pueden desarrollar menos contacto con otros nios en el jardn infantil. Pueden presentar mayor nmero o
magnitud de problemas de salud en los controles o presentar elementos francos de un trastorno emocional o conductual.
El apoyo a la familia en su conjunto es indispensable. A pesar de todo, se debe buscar en trabajo en conjunto y en alianza con los
padres. Las personas que consumen sustancias presentan estados de ansiedad, depresin o al menos de insatisfaccin que pueden
dar pi para que acepten indicaciones de tratamiento.
La presencia de padres u otro adulto que no consume sustancias y el grado de influencia sobre el o los nios puede ser apoyado y
monitoreado. En los casos ms extremos, puede recurrirse al tratamiento residencial para madres con hijos pequeos, existente en
algunos Servicios de Salud. En ello, la madre es acogida en conjunto con su hijo entre 0 y 2 aos.
Bolwlby, 1998; Cassidy & Shaver, 1999; Lecannelier, 2006; Stern, 2004
se entiende por stress cualquier reaccin que exprese un desequilibrio de la homeostasis del nio o nia (que puede ser fisiolgica como el hambre
y emocional como la rabia)
86
Ainsworth, 1973; Bowlby, 1969
87
Klaus, Kennell & Klaus, 1995
88
Rode y cols., 1981; George & Solomon, 1999
89
Kobak y cols., 2006
90
Howe, 1999
84
85
49
vitales91. El apego es el proceso de crecimiento vital que le proporciona al nio de las herramientas neuro-psico-sociales para
adaptarse y enfrentar los diversos procesos de la vida, entregndole capacidades y un sentido de seguridad y exploracin.
Las caractersticas que hacen que un padre, madre, cuidador o cuidadora significativo(a) desarrolle un apego sano que permita al nio
una adecuada adaptacin biopsicosocial se relaciona a lo que se ha llamado sensibilidad materna/paterna92 o mentalizacin93.
sta es una habilidad que suele aplicarse preferentemente en momentos de stress del nio y comprende:
1) la capacidad de los padres para detectar y atender a las seales que el nio o nia emite, como el llanto.
2) la habilidad posterior de poder comprender las causas o razones de la conducta del nio o nia, por ejemplo; imaginarse que el
nio o nia llora porque lleva mucho rato solo en la cuna.
3) la capacidad de regular de un modo efectivo el stress del nio o nia: es decir, cualquier accin que reestablezca sus niveles
homeostticos, tal como alimentar cuando tiene hambre, tomarlo en brazos si se siente solo, e incluso estimularlo si lleva mucho
tiempo sin actividad.
En ese sentido, los estudios han confirmado la tendencia natural y evolutiva que aquellas madres que acuden rpidamente al llanto
de su hijo o hija, independiente de su causa, suelen ser madres ms sensibles, pero a su vez, los nios y nias desarrollan mayor
confianza y competencia posterior en los momentos de separacin y exploracin del mundo94.
Se ha demostrado la existencia de 3 patrones o formas que los nios tienen para vincularse con sus padres95:
1) Apego seguro: cuando el nio y la nia expresan libremente su stress ya que se sienten confiados en que los padres acudirn
de un modo rpido y efectivo. Son nios y nias activos en la bsqueda del cario y la contencin, y cuando se sienten tranquilos
suelen ser curiosos en la exploracin. Los padres y/o madres son sensibles y empticos con el nio o nia y sus necesidades, son
comprometidos en todos los procesos de la crianza, y por sobre todo, entregan un cuidado estable, coherente y predecible.
2) Apego inseguro evitante: cuando el nio y nia no suelen expresar su stress, ya que no sienten que la madre o padre sern
efectivos en calmarlos. Por esta razn, parecen nios o nias muy independientes, controlados(as) y denotando pocas expresiones
afectivas hacia el padre, madre o cuidador(a). Es decir, buscan ms la exploracin que el contacto afectivo con la madre, padre o
cuidador(a). Los padres y/o madres de nios y nias con este tipo de apego suelen evitar el contacto afectivo con el nio o nia y
ms bien estimulan la lejana fsica.
3) Apego Inseguro Ambivalente: cuando los nios suelen mostrar conductas extremadamente sensibles, de aferramiento hacia la
madre, y muchas veces expresan rabia y frustracin en momentos de separacin. El nio o nia no suele explorar el ambiente, ya
que busca constantemente a la madre, siempre de un modo muy ansioso y frustrado. Los padres o madres de nios/nias con apego
ambivalente, tal como lo expresa su nombre, suelen realizar conductas inconsistentes, especialmente en momentos de stress del
infante. Es decir, que tienen dificultad en la entrega de un cario consistente y estable, al pasar fcilmente de la sobreproteccin
y la intrusividad (falta de respeto en los lmites), a la falta de proteccin y la indiferencia.
Las conductas problemticas de apego existen casos en donde los dos patrones inseguros (evitante y ambivalente) pueden llegar
a condiciones de mayor riesgo y alteracin. Es decir, que cuando los estilos evitante y ambivalente suelen ocurrir en madres con
mayor riesgo psicosocial (depresin, maltrato, psicopatologa parental) su conducta se vuelve mas extrema hacia lo evitante o
hacia lo ambivalente. Estos extremos se han denominado Conductas Problemticas de Apego (CPA) y son indicadores de problemas
graves en la formacin del mismo. En general, los padres de nios que presentan estas CPA tienen la caracterstica bsica de que
suelen estresar ms al nio (en momentos que debe ser calmado). Es decir, que estos padres se convierten en la fuente del miedo
y el stress del nio, sea mostrando una conducta agresiva o extremadamente pasiva y depresiva.
Por esta misma razn, es importante notar que los estilos inseguros (ambivalente y evitante) solo suelen ser estilos propensos a la
desadaptacin y a problemas psicosociales cuando se dan en un contexto familiar de alto riesgo (pobreza, bajo nivel educacional
de los padres, psicopatologa parental, hacinamiento, etc.). El estilo desorganizado suele ser tendiente a generar problemas de
adaptacin en al menos el 70% de las veces96.
La importancia de detectar riesgo relacional temprano en el contexto de dificultades en la relacin de apego entre la madre (u
otro cuidador significativo) y su hijo o hija, ha sido empricamente validada por ms de tres dcadas de investigaciones que afirman
Grossmann y cols., 2005; Sroufe y cols., 2005
Ainsworth y cols., 1978
93
Fonagy & Target, 1997; Slade y cols., 2005
94
Ainsworth 1967; de Wolff & van Ijzendoorn, 1995
95
Ainsworth y cols., 1978; Sroufe y cols., 2005
96
Solomon & George, 1999.
91
92
50
que el vinculo afectivo temprano se constituye en el espacio vital de crecimiento de todos los aspectos del nio y la nia, y de su
posterior desarrollo y adaptacin97.
Por esta razn, la creacin, o adaptacin y validacin de una escala de observacin de la relacin de apego madre-hijo/hija, que
sea de fcil y rpida administracin, de uso prctico y operativo, y que pueda ser utilizada por cualquier profesional de la salud con
un nivel bsico de entrenamiento, era una urgencia a implementar en los sistemas de salud primaria, a nivel nacional.
La Escala Massie-Campbell de Indicadores de Apego Madre-Hijo/Hija en Situaciones de Stress, (abreviada como escala ADS), parece
ser la ms adecuada para la realidad nacional en comparacin con otras escalas desarrolladas a nivel mundial, puesto que cumple
los requisitos anteriormente descritos, y posee los estndares bsicos de validez y confiabilidad98. Del mismo modo, esta escala ha
sido utilizada en diversos estudios de apego temprano en Chile, tanto con poblaciones normativas de bajo nivel socioeconmico99
y poblaciones de alto riesgo100.
La Escala Massie-Campbell de Indicadores de Apego Madre-Beb en Situaciones de Stress se encuentra en el Anexo N 6 as como
tambin el instructivo de uso adjunto. La aplicacin de esta escala es una nueva prestacin que ofrece el componente de salud del
Sistema Integral de Proteccin a la Primera Infancia. Esta escala se deber aplicar en los controles de salud a los meses 4 y 12 de
edad, como parte de la evaluacin del desarrollo integral del nio y la nia en el ciclo vital.
En las redes pblicas de salud, esta pauta ser aplicada por profesionales con entrenamiento y certificados (validados) por el
Ministerio de Salud cada 3 aos.
Cassidy & Shaver, 1999; Sroufe et al., 2006; Lecannelier, 2007, y otros
Lopez & Ramirez, en preparacin
99
Lecannelier y cols., 2005; Kotliarenco y cols., 2007
100
Lecannelier & Hoffmann, 2006
97
98
51
Captulo 4
Atencin del rezago
y dficit del desarrollo psicomotor
4.1. Consideraciones generales
El apoyo y seguimiento del desarrollo de nios y nias, mediante acciones de promocin y prevencin (en caso de detectarse
factores de riesgo) involucra la evaluacin peridica del desarrollo y la orientacin para el acceso a programas de estimulacin y/o
tratamiento de las patologas asociadas.
En este acompaamiento, el equipo es responsable de la salud de nios y nias, en la atencin pre y perinatal y en la primera
infancia. Para ello, se deben realizar acciones orientadas a evaluar el desarrollo y a definir el riesgo al que estn expuestos los nios
y nias. Estos riesgos pueden ser estimados sobre la base de los antecedentes que se obtienen en la anamnesis y el examen clnico,
las que orientaran las intervenciones preventivas a realizar en el cuidado de la salud en la primera infancia.
Canda 2000.
Palfrey en Avaria 2007
103
Squires en Avaria 2007
104
Anderson y cols. en Avaria 2007
101
102
52
Los instrumentos para evaluar el desarrollo psicomotor que se aplican en los controles de salud son el EEDP y TEPSI; ambos son
instrumentos estandarizados y cuantitativos, la Pauta Breve es una escala cualitativa derivada del primero.
4.2.1.1. Escala
de
Evaluacin
del
Desarrollo Psicomotor
de
0-24
meses
(E.E.D.P)105
El EEDP (ver Anexo N 9) mide el desarrollo psicomotor desde los 0 a los 2 aos en 75 temes y evala las reas coordinacin,
lenguaje, social y motor. Esta escala permite clasificar el desarrollo psicomotor de los nios y nias en Normal, en Riesgo y en
Retraso. Tambin considera la posibilidad de que un nio o nia tenga un puntaje normal con una o mas reas de dficit, lo que
considerar como rezago. Se entiende por casos de Dficit del desarrollo a los nios y nias cuyo resultado en el EEDP es de Riesgo
o Retraso.
EEDP
NORMAL (N)
(Coeficiente de Desarrollo Normal)
NORMAL CON UNA O MAS REAS ESPECIFICA DE DEFICIT
Situacin de Rezago
RIESGO (Ri)
RETRASO (R)
(Coeficiente de
(Coeficiente de
Desarrollo de Riesgo) Desarrollo de Retraso)
La Pauta Breve (ver Anexo N 7) es una escala cualitativa, que contiene itemes seleccionados del EDDP y permite realizar una rpida
deteccin de alteraciones para cada una de las edades. Esta escala tiene 20 itemes para las reas de coordinacin, lenguaje, social
y motor. La Pauta Breve se aplica en las edades: 4 meses, un ao, un ao tres meses, un ao nueve meses y dos aos. Esta pauta
permite clasificar el desarrollo psicomotor de los nios y nias en Pauta Breve normal o Pauta Breve alterada106. Entenderemos por
Pauta Breve alterada cuando en la evaluacin, el nio o nia, no presenta al menos una de las conductas esperadas de ese rango
de edad. Cuando una Pauta Breve sale alterada estamos frente a una situacin de rezago.
Pauta Breve
NORMAL
4.4.1.2. Test
de
aos
(TEPSI)107
El TEPSI (ver Anexo N 14) mide desarrollo psicomotor entre dos a cinco aos, tiene 52 temes que evalan las reas de desarrollo
en lenguaje, coordinacin y motor. Esta escala permite clasificar el desarrollo psicomotor de los nios y nias en Normal, en Riesgo
y en Retraso. Sin embargo, es necesario analizar el perfil de los subtest de cada rea, puesto que si un nio o nia tiene un puntaje
total en rango normal pero uno o ms de los subtest en categora de riesgo o retraso se considerar como Rezago. Se entiende por
casos de Dficit del desarrollo a los nios y nias cuyo resultado en el TEPSI es de Riesgo o Retraso.
NORMAL (N)
TEPSI
RIESGO (Ri)
RETRASO (R)
Condiciones de aplicacin:
3.
4.
5.
6.
7.
8.
EEDP
8 meses
PB
12 meses
PB
15 meses
EEDP
18 meses
PB
21 meses
PB
24 meses
TEPSI
36 meses
En casos de rezago o dficit (riesgo o retraso) se seguirn los flujogramas de derivacin respectivos.
105
Rodrguez y cols.
106
107
53
4.4. Atencin nios y nias con Dficit (Riesgo o Retraso) del desarrollo psicomotor
Los nios y nias que se encuentren con dficit psicomotor, ya sea riesgo o retraso deben ser incorporados a actividades reforzadas,
como:
Consulta Dficit DSM (enfermera, psiclogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiloga, educadora de prvulos, etc.)
Visita Domiciliaria Integral
Derivacin a mdico capacitado APS
Derivacin a especialistas segn necesidad
Derivacin a establecimiento de JUNJI / Integra
Incorporacin a talleres educativos en el establecimiento o comunidad
Derivacin a Sala de Estimulacin
Derivacin a Escuelas de Lenguaje
Otras instancias segn caso especfico
4.4.1.1 Flujograma
de derivacin de
a los
meses (ver
Anexo N 12)
a) Al nio o nia que es diagnosticado(a) con Riesgo en el desarrollo psicomotor, se le debe realizar:
Tres consultas por dficit psicomotor, se sugiere hacer la primera inmediatamente. Reevaluacin a los 10 meses, si el resultado
de la reevaluacin es Normal contina con los controles de salud habituales pero con refuerzo educativo. Si es Normal pero con
algn rea con dficit enviar a Taller de Intervencin Grupal o Sala de Estimulacin si existe en el Centro. Si en la reevaluacin
sale nuevamente en Riesgo o Retraso debe ser enviado a Mdico APS capacitado para diagnstico y/o derivacin a especialidad
(neurologa), as como tambin corresponde realizar Visita Domiciliaria Integral. Como sugerencia de registros ver ficha de registro
EEDP en Anexo N 10.
Si en la primera evaluacin est en Riesgo pero adems tiene antecedentes y factores del examen fsico anormales, como
circunferencia craneana fuera de rangos normales para su edad, dismorfias, alteraciones de la piel, etc., el nio o la nia debe ser
referido(a) a mdico APS capacitado para evaluacin y referencia a neurologa si corresponde.
b) Al nio o nia que es diagnosticado(a) con Retraso en el desarrollo psicomotor, se le debe realizar:
Anlisis de sus antecedentes (embarazo, parto y primeros meses), si hay antecedentes y/o hallazgos del examen fsico que hacen
pensar en una patologa, se debe derivar a mdico de APS capacitado con el fin de que ste evale las causas del dficit, puede
derivar al especialista para confirmar o descartar un dao e iniciar las actividades y acciones oportunamente. Mientras se hace el
diagnstico, hay que incorporar al nio o nia a la consulta por dficit psicomotor en el establecimiento de APS, a menos que el
especialista indique lo contrario. Si el mdico de APS considera que el dficit tiene como base la falta de estimulacin psicosocial
se deber continuar con las Consultas de Dficit a los 9 y 10 meses y orientar a los padres para incorporacin a Sala Cuna si
corresponde, reevaluando en la consulta de dficit de los 10 meses.
54
Si el resultado de la reevaluacin es Normal sigue con sus controles de salud habituales pero con refuerzo educativo. Si es Normal
pero con algn rea con dficit, se debe enviar a Taller de Intervencin Grupal o Sala de Estimulacin si existe en el Centro. Si
sale nuevamente en Retraso debe ser enviado a Mdico APS capacitado para derivacin a especialidad (neurologa) y realizar Visita
Domiciliaria Integral. Si pasa de retraso a riesgo, se deben realizar 2 consultas ms de dficit y reevaluar a los 12 meses.
4.4.1.2. Flujograma
de derivacin de
a los
18
meses (ver
Anexo N 13)
a) Al nio o nia que es diagnosticado(a) con Riesgo en el desarrollo psicomotor, se le debe realizar:
Tres consultas de Dficit DSM y orientar a los padres para ingreso Sala Cuna si corresponde. La primera consulta inmediatamente, la
segunda consulta a los 19 meses y la tercera consulta a los 20 meses. Reevaluacin a los 21 meses; si el resultado de la reevaluacin
es Normal contina con los controles de salud habituales pero con refuerzo educativo. Si es Normal pero con algn rea con dficit
enviar a Taller de Intervencin Grupal o Sala de Estimulacin si existe en el Centro. Si en la reevaluacin sale nuevamente en
Riesgo o pasa a Retraso debe ser enviado a Mdico APS capacitado para diagnstico y/o derivacin a especialidad (neurologa),
as como tambin realizar Visita Domiciliaria Integral. Si en la primera evaluacin el nio o la nia est en Riesgo pero tiene
antecedentes y/o el examen fsico alterado, entonces se debe derivar a medico APS capacitado.
b) Al nio o nia que es diagnosticado(a) con Retraso en el desarrollo psicomotor, se le debe realizar:
Anlisis de sus antecedentes (embarazo, parto y primeros meses), si hay antecedentes y/o hallazgos del examen fsico que hacen
pensar en una patologa, se debe realizar derivacin. Derivar a mdico de APS capacitado con el fin de que ste evale las causas
del dficit, se puede derivar al especialista para confirmar o descartar el dao e iniciar las actividades y acciones oportunamente
o solicitar una nueva evaluacin en 1 mes. Mientras se hace el diagnstico, hay que incorporar al nio o la nia a la consulta por
dficit psicomotor en el establecimiento de APS a menos que el especialista indique lo contrario. Si el mdico de APS considera que
el dficit tiene como base la falta de estimulacin psicosocial se deber continuar con las Consultas de Dficit a los 19 y 20 meses,
as como tambin se deber orientar a los padres para la incorporacin a Sala Cuna si corresponde, y reevaluar a los 21 meses.
Si el resultado de la reevaluacin es Normal, el nio o la nia sigue con sus controles de salud habituales pero con refuerzo
educativo. Si es Normal pero con algn rea con dficit, se deber enviar a Taller de Intervencin Grupal o Sala de Estimulacin
si existe en el Centro. Si sale nuevamente en Retraso debe ser enviado a Mdico APS capacitado para derivacin a especialidad
(neurologa) y realizar tambin Visita Domiciliaria Integral. Si pasa de Retraso a Riesgo, realizar 2 consultas ms de dficit y
reevaluar a los 24 meses.
4.4.1.3 Flujograma
de derivacin de
TEPSI
con
Dficit
a los
aos (ver
Anexo N 15)
a) Al nio o nia que es diagnosticado(a) con Riesgo en el desarrollo psicomotor, se le debe realizar:
Tres consultas de Dficit DSM y orientar a los padres para ingreso jardn infantil, si corresponde, tambin derivar a Sala de
Estimulacin y/o Escuela Lenguaje ( si se cuenta con ello). La primera consulta dficit, se debe realizar inmediatamente, la
segunda consulta a los 3 aos 1 mes, y la tercera consulta a los 3 aos 2 meses. Reevaluar a los 3 aos 3 meses, si el resultado de
la reevaluacin es Normal, contina con los controles de salud habituales pero con refuerzo educativo. Si es Normal pero con algn
rea con dficit enviar a Taller de Intervencin Grupal o Sala de Estimulacin si existe en el Centro de Salud. Si pasa a Retraso enviar
a Mdico APS capacitado para diagnostico y o derivacin a especialidad (neurologa) y realizar Visita Domiciliaria Integral. Si sale
nuevamente en Riesgo, se debe realizar 3 consultas ms y reevaluar a los 3 aos 6 meses. Si en esta reevaluacin sale nuevamente
en Riesgo o pasa a Retraso, se debe enviar al nio o nia a Mdico APS capacitado para derivacin a especialidad (neurologa) y
realizar Visita Domiciliaria Integral. Si en la primera evaluacin est en Riesgo, pero tiene antecedentes y/o se detectan hallazgos
en el examen fsico, se debe derivar a mdico APS capacitado.
b) Al nio o nia que es diagnosticado(a) con Retraso en el desarrollo psicomotor, se le debe realizar:
Anlisis de sus antecedentes (embarazo, parto y primeros aos), si hay antecedentes y/o hallazgos en el examen fsico que hacen
pensar en una patologa, se debe derivar a mdico de APS capacitado, con el fin de que ste evale las causas del dficit. Si
corresponde, se debe derivar al especialista para confirmar o descartar el dao e iniciar las actividades y acciones oportunamente.
Mientras se hace diagnstico, incorporarlo a la Consulta por Dficit psicomotor en el establecimiento de APS, a menos que el
especialista indique lo contrario. Si el mdico de APS considera que el dficit tiene como base la falta de estimulacin psicosocial
se deber continuar con Consultas de Dficit a los 3 aos 1 mes, y a los 3 aos 2 meses. Se debe orientar a los padres para
incorporacin del nio o nia al jardn infantil y/o escuela de lenguaje si corresponde. Reevaluar a los 3 aos 3 meses, si el
resultado de la reevaluacin es Normal, sigue con sus controles de salud habituales pero con refuerzo educativo. Si es Normal
pero con algn rea con dficit, se deber enviar a Taller de Intervencin Grupal o Sala de Estimulacin si existe en el Centro de
Salud. Si en esta evaluacin sale nuevamente en Retraso, debe ser enviado a Mdico APS capacitado para derivacin a especialidad
(neurologa) y realizar Visita Domiciliaria Integral. Si pasa de Retraso a Riesgo, realizar 2 Consultas de Dficit mas y reevaluar a los
3 aos 6 meses.
NOTA: estos flujogramas de derivacin estn recomendados para las edades en que se aplican en forma masiva EEDP y TEPSI. Sin embargo, si se
realiza el test en otras edades, los flujogramas de derivacin o reevaluacin subsiguiente se podrn adaptar para aquella edad en que se realiza
el test.
55
4.5.2. Consulta del nio o nia con Dficit del Desarrollo Psicomotor
Es la actividad que realiza una o un profesional del equipo de salud con un nio o una nia menor de 6 aos y madre, padre, familiar
o cuidador(a), a quin se le ha detectado Dficit (riesgo o retraso) en su desarrollo psicomotor mediante la aplicacin del EEDP O
TEPSI, segn la edad. Para el registro de esta actividad ver protocolo de registro sugerido en Anexo N 16.
Las acciones principales son la entrega de informacin, orientacin y apoyo a la madre, al padre o cuidador(a) acerca de juegos,
actividades, formas de relacin, adecuacin de los espacios fsicos y de practicas de cuidado que son mas efectivas y adecuadas
para la estimulacin. As como tambin para entregar guas anticipatorias adaptadas a las necesidades de cada nio y familia
particularmente, pero no en forma exclusiva, en las reas del desarrollo detectadas en dficit.
Esta actividad permite definir, para cada nio o nia y familia un plan de intervencin que considere toda las prestaciones que el
centro de la salud ofrece y que pudieran contribuir a que el nio alcance, en todas las reas, el nivel de desarrollo esperable para
su edad o, si presenta una discapacidad o enfermedad crnica, el mximo alcanzable de acuerdo a sus potencialidades. Este
plan incorporar atenciones individuales y/o grupales, en funcin de la edad, caractersticas y necesidades del nio o
la nia, del tipo y grado del problema, de la familia, del propio equipo de salud y de la posible colaboracin con otros
recursos de la comunidad.
108
56
Captulo 5
Registro, seguimiento y evaluacin de la
aplicacin del manual en la atencin de
nios, nias y sus familias
5.1. Registro
El registro de las actividades que describe el manual se realiza con los instrumentos propios del sistema. Este registro permite
contar con informacin del nmero, tipo y edad, sexo de las personas atendidas y de esta forma, estimar sus coberturas en relacin
a la poblacin asignada.
Esta informacin puede estar al servicio o ser complementaria con las metas programticas especficas que anualmente se definen
en indicadores referidos a algunas las actividades programadas, como por ejemplo proporcin de nios, nias, madres y familias
detectados con riesgo en relacin al total de nios, nias, madres y familias a quienes se aplica un determinado instrumento de
deteccin o proporcin de nios o nias que son efectivamente atendidos en una determinada especialidad en relacin al total de
nios o nias a quienes se deriva a dicha especialidad.
5.2. Evaluacin
La evaluacin, como proceso de carcter permanente que realiza un establecimiento de salud, es una valiosa herramienta que
proporciona informacin oportuna y sistemtica para conocer el desarrollo de las actividades propuestas en el Manual y que permite
mejorar y hacer ajustes o corregir el proceso de implementacin con el objetivo de lograr una mejora continua en la satisfaccin
de las necesidades de los nios, las nias y familias.
La evaluacin de la implementacin de las actividades contenidas en el manual debe dar cuenta en qu medida se alcanza la
calidad esperada y la percepcin de stas por parte de la poblacin.
Se recomiendan las siguientes reas de evaluacin:
c) Percepcin de las personas que aplican el manual acerca de las condiciones que facilitan o dificultan su
aplicacin, principalmente:
Se recomienda programar y realizar reuniones del equipo de salud con una periodicidad al menos semestral, para evaluar
colectivamente la implementacin de las actividades y definir colectivamente las necesidades de capacitacin o refuerzo de sta y
las modificaciones que son necesarias para corregir eventuales barreras para la mejor calidad de la atencin.
57
Resumen
ACTIVIDADES
COBERTURA
EDAD
CONCENTRACIN
RENDIMIENTO
INSTRUMENTO
1 mes
2 x hora
2 mess
6 meses
2 x hora
4 meses
12 meses
2 x hora
100%
4 y 12 meses
15-21 y 24 meses
2
3
3 x hora
100%
100%
100%
8-18 meses
3 aos
8 meses
18 meses
3 aos
2 x hora
1 x hora
1
1
1
3 x hora
De acuerdo a
programa local.
1 x hora
Talleres de Autocuidado
3 Sesiones de 8 a 1 x hora
10 personas.
Hrs. Enfermera
Hrs. Educadora de Prvulo.
Hrs. Tcnico Paramdico capacitado.
3 a 5 Sesiones de 1 x hora
8 a 10 personas.
Hrs Emfermera/o
Hrs. Educadora de Prvulo.
Hrs. Tcnico Paramdico capacitado.
0 a 5 aos.
3 a 5 Sesiones de 1 x hora
8 a 10 personas.
Nios menores de 1
aos
Menores de 1 aos
2 x hora
Consulta del Nio/a con dficit del Desar- 100% nios o nias
Edad segn diagrollo Psicomotor.
diagnosticados/as con nstico
dficit del desarrollo
Psicomotor.
58
2 x hora
Hrs. Enfermera/o
Hrs Educadora Prvulos
Hrs. Asistente Social
Hrs. Matrona.
Hrs. Tcnico Paramdico capacitado.
ANEXOS
ANEXO N1
Resumen de Derechos de los nios y nias
Todos los nios y las nias tienen derechos desde que nacen. Las madres, padres, familiares y cuidadores(as) necesitan conocer
los derechos de nios y nias y saber lo que tienen que hacer para asegurar que estos sean respetados. Algunos de estos derechos
son:
Derecho a una identidad sabiendo quin es su madre, su padre y sus abuelas y abuelos.
Derecho a recibir los recursos necesarios para cubrir sus necesidades de alimentacin, habitacin, vestuario, salud,
movilizacin, recreacin y educacin (pensin de alimentos).
Derecho, cuando la madre y/o el padre viven separados, al cuidado personal de parte de uno de ellos y a una relacin
directa y regular con el otro (visitas).
Derecho a recibir un subsidio pagado por el Estado cuando son hijos de trabajadores o trabajadoras dependientes y
pensionados (Asignacin Familiar).
Derecho, cuando su madre es estudiante, a que ella contine sus estudios en un establecimiento de educacin de cualquier
nivel, el que debe adems, otorgar las facilidades acadmicas del caso.
Derecho, cuando uno o ambos padres son trabajadores dependientes y presenta una enfermedad o accidente grave que
requiere la atencin personal de la madre y/o el padre, que uno de ellos tenga un permiso especial de horas distribuidas
a su eleccin en jornadas completas, parciales o combinacin de ambas. Si ambos padres son trabajadores dependientes,
el permiso lo tendr quien tenga el cuidado personal o tuicin.
Derecho, cuando es hijo o hija de una mujer que trabaja en un establecimiento comercial, administrado, industrial y de
servicios con mas de 20 trabajadoras, a tener sala cuna en el lugar de trabajo de su madre.
IDENTIDAD
Los nios y las nias tiene derecho a una Identidad, es decir, que puedan saber quin es su madre, su padre y sus abuelas y abuelos.
Toda madre tiene el derecho de solicitar el reconocimiento de su hija e hijo.
Cmo solicitar el reconocimiento de su hija o hijo?
Debe dirigirse al Juzgado de Familia correspondiente a su domicilio o al domicilio del supuesto padre para solicitar la prueba de
ADN. Si el demandado no concurre a la Audiencia Preparatoria, o si en ella niega su paternidad, el Juez o Jueza deber ordenar que
se practique el examen de ADN. Si el supuesto padre no concurre a practicarse el examen por dos veces, se presumir, por ley, que
es el padre. Entonces ser l quien deber probar en el juicio que no es el verdadero padre del nio o de la nia.
PROTECCION Y CUIDADO
Las Madres y Padres tienen la responsabilidad de entregar a sus hijas e hijos la proteccin y el cuidado necesarios para que puedan
desarrollarse, aunque no vivan con ellos. Se entiende por pensin de alimentos a la entrega de los recursos necesarios para cubrir
las necesidades de alimentacin, habitacin, vestuario, salud, movilizacin, recreacin, educacin bsica y media y una profesin
u oficio.
Es obligacin del padre si estn casados en sociedad conyugal. Es obligacin de la Madre y del Padre, si no estn casados. Es
obligacin de la Madre y del Padre si estn casados con separacin de bienes o participacin en las gananciales. Es obligacin de los
abuelos, si se prueba que el padre o la madre no tienen recursos.
Qu pasa si el demandado o la demandada no tiene los documentos para demostrar cunto gana o si no
quiere entregarlos?
Si no los tiene, debe hacer una declaracin jurada. Si no lo hace, presenta documentos falsos u oculta sus fuentes de ingresos,
comete un delito.
59
Asignacin familiar
La asignacin familiar es un subsidio pagado por el Estado para las cargas legales de las y los trabajadores dependientes y
pensionados.
Desde el 14 de febrero del 2007 se permite que las madres soliciten y reciban directamente las asignaciones familiares por
sus hijas o hijos menores que vivan con ella, sin que se requiera el consentimiento del padre.
Si la madre y/o padre viven separados, la Ley entrega a la madre el cuidado personal de sus hijas e hijos.
La Ley permite tambin que la madre y el padre acuerden que el cuidado personal o tuicin lo tenga el padre. Para ello es
necesario firmar una escritura pblica ante Notario o un acta ante el Oficial del Registro Civil que exprese este acuerdo.
La escritura debe inscribirse al margen de la partida de nacimiento de la nia o el nio, en el Servicio de Registro Civil, en
un plazo de 30 das contados desde que firman el acuerdo.
El padre o la madre que no tenga el cuidado personal de los hijos e hijas debe mantener con su hijo o hija una relacin
directa y regular (visitas)
Para mantener con su hijo o hija esta relacin directa y regular, quien no tiene el cuidado personal debe solicitar al juez
de Familia que regule esta situacin.
La madre y el padre podrn acordar un sistema y presentarlo en el Tribunal de Familia correspondiente.
Cuando existe un acuerdo, la madre o el padre puede pedir al Tribunal que lo modifique si considera que es perjudicial para
la nia o el nio.
Si la madre o el padre que tiene el cuidado personal de la nia o nio no cumple o se atrasa en la entrega de los hijos e
hijas para la visita, el otro podr solicitar al Juez de Familia recuperar el tiempo no utilizado.
Qu pasa si la Madre o el Padre que no tiene el cuidado personal del nio o la nia, no cumple con
la visita acordada?
El Tribunal podr obligar al padre o madre a dar cumplimiento al compromiso mediante una orden de arresto. Si la falta no es
justificada y perjudica el bienestar de la nia o el nio, el Tribunal podr suspender o restringir la relacin directa y regular
(visitas)
Referencias:
CHILE CRECE CONTIGO, Informacin acerca de Derechos e instrumentos legales para ejercerlos
Boletn Informativo N2; Promocin de Derechos y Participacin Ciudadana de las Mujeres, Unidad Promocin de Derechos y
Participacin de las Mujeres. Servicio Nacional de la Mujer.
Biblioteca del Congreso Nacional (www.congreso.cl)
60
TALLERES EN EL ESTABLECIMIENTO
ANEXO N 2
TALLER AUTOCUIDADO: ESTIMULACIN
Y NORMAS DE CRIANZA
DEFINICION:
OBJETIVO:
DIRIGIDO A:
METODOLOGA:
SUGERENCIAS DE
TEMAS A TRATAR
ANEXO N 20
TALLER DE INTERVENCION GRUPAL
61
ANEXO N3
62
1. Reflejo de moro: con el nio en posicin supina levantar cabeza y dejar caer suavemente. El nio extiende brazos y piernas,
abre sus manos, flexiona y lleva sus extremidades a la lnea media en un abrazo y llora. El reflejo de moro tambin puede
aparecer frente a un ruido fuerte. Si es elicitado por estmulos mnimos, debe ser considerado exagerado(a) normal. El
reflejo de moro permite observar movilidad facial poniendo atencin a la presencia de asimetras, evaluar la calidad del
llanto, pesquisar calidad (debilidad) y asimetra de movimientos.
2. Reflejo tnico nucal asimtrico: aparece habitualmente a las 4 semanas de vida con mayor expresin a los dos meses de
edad. Con el nio en posicin supina, fijar el tronco con una mano y con la otra girar la cabeza. Al girar y mantener la
cabeza hacia la derecha, despus de unos segundos el brazo izquierdo se flexiona y el derecho se extiende. Asimismo la
pierna derecha se flexiona y la izquierda se extiende, en una postura llamada del esgrimista. Si este reflejo aparece con
una latencia muy breve o se mantiene durante todo el lapso en que la cabeza se mantiene girada se considera exagerado/
obligado y es considerado anormal.
3. Piel.
a. Manchas caf con leche: mas de 6 de mas de 0,5 cm. de dimetro o eflides axilares/inguinales
b. Manchas hipocrmicas (hipo pigmentadas) ovaladas sugerentes de esclerosis tuberosa.
c. Lesin de piel ubicada en la regin dorsal o lumbar en la lnea media como angiomas especialmente si tienen vello o
depresiones. (solicitar ecografa de mdula)
4. Conducta: evaluacin cualitativa del grado de pasividad o irritabilidad.
5. Llanto: Se considera normal el llanto fuerte y sostenido de 5 a 10 minutos de duracin, con variaciones en intensidad y tono
durante ste.
6. Consolabilidad: solicitar a la madre que acune al nio para disminuir su llanto despus de realizar el reflejo de Moro.
Movilidad:
7. Control ceflico: al tomar de los brazos y llevar a la posicin sentada la cabeza debe mantener una relativa alineacin con
el tronco del rumor que sin que cuelgue en forma exagerada. En posicin prona, el nio debe liberar orificios levantando
la cabeza y girndola. Al sentar lo debe mantener la cabeza alineada con el tronco por lo menos algunos segundos.
8. Movimientos de extremidades: los movimientos a este edad son vigorosos y asimtricos, pero si el nio ocupa slo brazo o
existe una franca diferencia en la movilidad entre las extremidades debe ser considerado anormal.
9. Manos: a esta edad las manos estn empuadas por periodos prolongados pero el pulgar se ha liberado. Si el nio extiende
sus brazos (ya sea por movimiento espontneo o por el reflejo de moro) las manos deben abrirse y los dedos extenderse.
10. Tono: las alteraciones del tono son uno de los signos ms frecuente de disfuncin neurolgica. Existen numerosas formas
de evaluar el tono. Una de las ms efectivas de es la suspensin ventral. Si el nio toma una forma de U invertida es muy
probable que la hipotona se deba a debilidad muscular lo cual constituye una urgencia. El nio con dao neurolgico puede
presentar hipotona (como en el sndrome de Down u otras genopatas) o hipertona que su grado mximo se presenta como
opisttono.
Visin:
11. Rojo pupilar: su identificacin permite descartar opacidades de los medios transparentes (crnea, humor acuoso, cristalino
y humor vtreo) y algunas alteraciones de la retina. Si los medios estn transparentes la luz rebotar en la retina se
observar de color rojo. Se requiere un oftalmoscopio con el revlver de los lentes en +6 (o 6 de color negro). Se dirige la
luz a la pupila lo cual se logra a aproximadamente 12-15cm, con lo cual se obtiene la observacin del rojo pupilar normal.
La falta de visualizacin puede deberse a una catarata congnita, malformacin congnita a nivel del humor vtreo o un
tumor ocular (retinoblastoma).
12. Seguimiento de objetos: evaluar seguimiento de una argolla o una pelota roja de alrededor de diez centmetros de dimetro
en el sentido horizontal y vertical.
Audicin:
Todos los elementos mencionados anteriormente son importantes en evaluar el estado de desarrollo de un lactante
de dos meses. Sin embargo los elementos ms relevantes a esta edad que apuntan a su desarrollo cognitivo son la
presencia de sonrisa social, la consolabilidad y la presencia de habituacin a estmulos.
15. Habituacin: el decremento de la respuesta a un estimulo repetitivo y se considera un signo temprano de funciones
corticales superiores en el recin nacido y lactante menor. Se puede estudiar la respuesta de habituacin a estmulos
visuales, auditivos o tctiles.
a. Dirija una luz de mediana intensidad de los ojos del recin nacido en forma intermitente. Despus de alrededor de
cuatro estmulos el nio debe dejar de parpadear.
b. Haga sonar una campanilla en forma intermitente. Despus de alrededor de cuatro sonidos el nio debe dejar de
reaccionar al ruido.
63
ANEXO N4
*
*
*
*
*
*
64
65
ANEXO N5
FLUJOGRAMA PARA LA DETECCION Y TRATAMIENTO
DE LA DEPRESION POST PARTO EN ATENCION PRIMARIA
66
ANEXO N6
67
INSTRUCTIVO APLICACIN
ESCALA DE EVALUACIN DE APEGO MADRE-BEB EN SITUACION DE STRESS, MASSIE-CAMPBELL
Este es un instrumento que se usa en el control de nio sano de los 4 meses y 12 meses de edad para evaluar la calidad de la relacin
vincular entre la madre el padre y cuidador(a) y su nio o nia. El instrumento consiste en una pauta de evaluacin para situaciones
de stress del beb, y ha sido elaborado por Massie-Campbell (1978). El objetivo de esta pauta consiste en elaborar criterios
observacionales claros y conductuales y que suelen ser fuertes indicadores de la calidad del vnculo entre la madre/cuidador y el
beb.
La pauta contiene 6 elementos de apego: 1) mirada; 2) vocalizacin; 3) tacto; 4) sostn; 5) afecto; 6) proximidad.
A cada categora de observacin se le asigna un puntaje de 1 a 5, dependiendo del tipo de la frecuencia e intensidad de las mismas.
Los puntajes mas bajos se relacionan a una relacin de tipo evitativa, aislada y carente de reciprocidad (propia del patrn de apego
evitativo). Los puntajes ms altos indican un relacin mas intensa, intrusiva, y demandante de afecto (propia de los patrones de
apego de tipo ambivalente). Puntajes intermedios son ndices de un apego ms equilibrado (apego seguro).
La escala posee dos pautas de observacin, una para la conducta de la madre (o cuidador) y la otra para la conducta del beb.
Modo de administracin
Es una escala creada para ser utilizada en el contexto de stress del control de salud del nio/nia sano.
Tener siempre la escala y un lpiz a mano. La escala puede ser completada por la persona que realiza el examen o un ayudante
debidamente entrenado. Nunca se le dice a la madre lo que tiene que hacer con el nio o nia ( evaluar sin interferencias). No
explique en detalle a la madre los pormenores de la escala.
Modo de puntuacin
Observar todas las secuencias que se pueda de stress - regulacin durante el control de nio sano.
Una vez finalizado el examen, tome su pauta y haga una cruz en la categoras de observacin que usted cree que corresponden a la
conducta del nio o nia y la madre. Trace un perfil de sus codificaciones e identifique el estilo de apego. Anote si observ alguna
Conducta Problemtica de Apego (CPA). Complete los datos de observacin en la ficha.
Recuerde
Los puntajes solo se constituyen en indicadores o guas de ayuda para identificar estilos normales y perturbados de apego. No
existen puntajes exactos que se correspondan a categoras de apego, se observa ms bien la tendencia. Puede ser posible que las
conductas que usted observe no calcen con las categoras de la pauta. En ese caso, trate de marcar aquella conducta que ms se
asemeje a lo que usted observ.
Si no ha podido observar alguna conducta, no invente una conducta, solo marque una cruz en el casillero de conducta no observada.
Puede repetir la pauta de observacin en el prximo control. En casos de que un perfil sea disarmnico, el perfil de la madre es el
que toma prominencia.
Identificacin
Puntajes 3 y 4
Puntajes 1 y 2
Puntaje 5
Indicadores de una interaccin disarmnica puede ser caracterstica de un apego tanto evitante como ambivalente.
68
ANEXO N7
69
ANEXO N 8
FLUJOGRAMA CONTROL DE SALUD CON PAUTA BREVE
70
ANEXO N 9
Escala de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor: 0 a 2 aos (EEDP)
(Rodrguez, S. y cols.)
Nombre del Nio
FECHA
EVALUACIONES
Fecha de nacimiento
Establecimiento
EDAD
1 Mes
TEM
1.
2.
3.
4.
5.
Ponderacin
6 c/u
6 c/u
2 Meses
6 c/u
3 Meses
11.
12.
13.
14.
15.
6 c/u
4 Meses
16.
17.
18.
19.
20.
6 c/u
5 Meses
21.
22.
23.
24.
25.
6 c/u
6 Meses
26.
27.
28.
29.
30.
6 c/u
7 Meses
31.
32.
33.
34.
35.
6 c/u
8 Meses
36.
37.
38.
39.
40.
6 c/u
9 Meses
41.
42.
43.
44.
45.
71
6 c/u
10 Meses
46.
47.
48.
49.
50.
12 c/u
12 Meses
51.
52.
53.
54.
55.
18 c/u
15 Meses
56.
57.
58.
59.
60.
18 c/u
18 Meses
61.
62.
63.
64.
65.
18 c/u
21 Meses
66.
67.
68.
69.
70.
18 c/u
24 Meses
71.
72.
73.
74.
75.
72
ANEXO N 10
Ficha de Registro de Desarrollo Psicomotor, EEDP 0-2 aos
(Rodrguez, S., Et Al.)
Normal
COORDINACION
Riesgo
SOCIAL
Retraso
LENGUAJE
MOTORA
Normal
Dficit
Evaluacin:...............meses
Fecha Evaluacin:...................................... Edad Mental:.........................................
Examinador:........................................... Edad Cronolgica:....................................
EM / EC:............. PE........................
CD:
AREAS
Normal
COORDINACION
Riesgo
SOCIAL
Retraso
LENGUAJE
MOTORA
Normal
Dficit
Evaluacin:...............meses
Fecha Evaluacin:...............................................Edad Mental:................................
Examinador:..................................................... Edad Cronolgica:..........................
EM / EC:...............PE........................
CD:
AREAS
Normal
COORDINACION
Riesgo
SOCIAL
Retraso
LENGUAJE
MOTORA
Normal
Dficit
Marcar lo que corresponda (Normal Riesgo Retraso) y resultados de cada rea
EM = Edad Mental
EC = Edad cronologica
PE = Puntaje estndar
73
ANEXO N 11
FLUJOGRAMA DE EEDP NORMAL
74
75
ANEXO 12
FLUJOGRAMA DE EEDP CON DEFICIT A LOS 8 MESES
76
ANEXO 13
FLUJOGRAMA DE EEDP CON DEFICIT A LOS 18 MESES
ANEXO N 14
TEST DE DESARROLLO PSICOMOTOR 2-5 AOS: TEPSI
(Haeussler y Marchant 1985)
De la madre:
Direccin:
Examinador:
Observaciones:
Puntaje Bruto:___________________________
Puntaje T:______________________________
Categora: Normal
Riesgo
Retraso
Puntaje
T
Cate-gora
Coordinacin
Lenguaje
Motricidad
Perfil TEPSI
Normalidad
Test Total
Retraso
Puntaje T
20
30
Riesgo
40
50
60
70
80
20
30
40
50
60
70
80
Subtest Coordinacin
Subtest Lenguaje
Subtest Motricidad
Puntaje T
77
SUBTEST DE COORDINACIN
____ 1C
____ 2C
____ 3C
____ 4C
DESABOTONA (Estuche)
____ 5C
ABOTONA (Estuche)
____ 6C
____ 7C
____ 8C
____ 9C
____10C
____11C
____12C
____13C
____14C
____15C
____16C
_______
____ 1L
____ 2L
____ 3L
____ 4L
____ 5L
____ 6L
____ 7L
____ 8L
____ 9L
___ 10L
IDENTIFICA SU SEXO..............................................................................
____11L
____12L
____13L
78
____14L
____15L
____16L
____17L
____18L
l.........................................n..................................s.........................................
SEALA FIGURAS GEOMTRICAS (Lm. 12)
n........................................s...................................l..........................................
DESCRIBE ESCENAS (Lms. 13 y 14)
13............................................................................................................................................
____19L
..............................................................................................................................................
14............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
____20L
____21L
____22L
____23L
DEFINE PALABRAS
MANZANA...........................................................................................................
PELOTA..............................................................................................................
ZAPATO..............................................................................................................
ABRIGO.............................................................................................................
____24L
_______
____ 2L
CAMINA DIEZ PASOS LLEVANDO UN VASO LLENO DE AGUA (Vaso lleno de agua)
____ 3L
____ 4L
____ 5L
____ 6L
____ 7L
____ 8L
____ 9L
____10L
____11L
____ 2L
_______
79
80
ANEXO 15
FLUJOGRAMA DE TEPSI CON DEFICIT A LOS 3 AOS
ANEXO N 16
PROTOCOLO DE REGISTRO DE CONSULTA DE NIO/NIA CON DFICIT
DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
Consulta del Nio con Dficit del Desarrollo Psicomotor: Es la atencin otorgada al nio menor de 6 aos, diagnosticado con
riesgo o retraso en su desarrollo psicomotor, con el fin de lograr su recuperacin. Esta atencin consiste en capacitar a los adultos
responsables de la crianza de los nios/nias sobre normas de crianza y tcnicas de estimulacin.
Los mbitos importantes de considerar en el transcurso de la consulta dficit del DSM son las reas de riesgo o retraso, antecedentes
de la madre como por ejemplo la escolaridad, el nmero de hijos y la actitud que presenta durante la consulta. En las acciones
de orientacin y apoyo educativo es necesario registrar al menos 3 normas de crianza de la edad en que inicia el riesgo y las
indicaciones de estimulacin y juegos de la edad.
CONSULTA DEFICIT DSM1
NOMBRE........... FECHA........................... EDAD........................PROX. CONSULTA.....................
D.S.M:
RIESGO
AREAS DE DEFICIT2
RETRASO
ANTECEDENTES DE LA MADRE
ESCOLARIDAD........................................
EDAD.................................................
NDE HIJOS...........................................
OTROS................................................................................................................................
ANTECEDENTES DEL NACIMIENTO
APGAR............................... PESO DE NACIMIENTO..........................................
ANTECEDENTES DE LA DIADA
TIPO DE APEGO3.................................. TIEMPO LME...................................................................
ACTITUD DE LA MADRE...............................................................................................................
NORMAS DE CRIANZA
1........................................................................................................................................
2.......................................................................................................................................
3.......................................................................................................................................
INDICACIONES DE ESTIMULACION.................................................................................................
..........................................................................................................................................
Se refiere a las reas de Coordinacin (C); Motora (M); Social (S); Lenguaje (L).
81
DEFINICION:
OBJETIVO:
DIRIGIDO A:
ANEXO N 18
TALLER: GRUPOS DE APOYO A LA CRIANZA
ANEXO N19
TALLER DE APOYO MADRE A MADRE
Dirigido a padres, madres, cuidadores con hijos e hijas de Dirigido a madres de nios y nias menores de 1 ao
0 a 5 aos de edad, con nfasis en nios y nias menores
de 1 ao.
SUGERENCIAS
DE TEMAS A
TRATAR
CONDICION
PREVIA
82
Contar con monitores de salud preparados en tema del Contar con monitores de salud preparados en tema del
desarrollo psicosocial del nio y la nia
desarrollo psicosocial del nio y la nia
ANEXO N 21
CUESTIONARIO DE AUTODIAGNSTICO SOBRE RIESGOS EN EL USO DE ALCOHOL
83
84
ANEXO N 22
ATENCIONES PARA APOYAR EL PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALES DEL NIO O NIA
PARA EL DESARROLLO PSICOMOTOR
La incorporacin de Educadoras(es) de Prvulos, Educadoras/es Diferenciales, Terapeutas Ocupacionales
al Equipo de Salud, como estrategia complementaria de intervencin para la estimulacin del desarrollo
psicomotor en nios y nias con rezago o dficit en su desarrollo, expresa la importancia de la estimulacin
en el desarrollo de los nios y las nias y es coherente con el actual Modelo de Atencin centrado en las
personas y las familias.
Actividades
de
estimulacin temprana
en salas de juegos
Las actividades de los y las educadoras de prvulos basadas en los avances en el campo de las
neurociencias - estn orientadas a crear espacios educativos y de estimulacin para nios y nias con
rezago o dficit en su desarrollo. Su principal objetivo es entregar a la familia los conocimientos y
habilidades para una crianza positiva que favorezca el desarrollo del nio o la nia en todas las reas.
As mismo, durante las actividades, utiliza tcnicas para reforzar o crear relaciones positivas, seguras,
gratificantes y estimuladoras entre la familia y el nio o la nia; reforzando los esfuerzos y logros y
motivando la continuidad en la vida cotidiana del hogar, de los juegos y nuevas formas de relacin.
Estas actividades pueden realizarse en un espacio fsico de la red social o sanitaria.
Rescate en Domicilio
de Pacientes
Inasistentes
Es la actividad que realiza una o un tcnico paramdico o administrativo para reincorporar a nios o nias
diagnosticados en riesgo o retraso del DSM y que han permanecido inasistentes a las consultas dficit u
otras de las actividades que le han sido programadas con el fin de lograr su recuperacin.
Consulta Enfermera
Es la atencin dirigida a la familia o caso ndice en una situacin problema, proporcionada por el
profesional Enfermera que comprende: valoracin, diagnstico de enfermera, determinacin del plan
de accin, ejecucin de acciones de acuerdo al plan, evaluacin registro y citacin a nuevas consultas
en caso de necesidad. Se incluyen en ella, entre otras, aquellas consultas de seguimiento y/o de apoyo
diagnstico para familias con nios o nias en rezago o dficit de su desarrollo.
Consulta por
Psiclogo(a):
Consulta por
Fonoaudilogo(a):
Es la atencin otorgada a nios y nias que son derivadas para evaluacin de un retraso o problema en el
desarrollo del habla o por presentar un trastorno en la expresin verbal que requiere fonoaudiolgico.
Consulta Social:
Atencin otorgada por un(a) Asistente o trabajadora Social a una familia con un nio o nia en la que se
han detectado riesgos sociales para su desarrollo o necesidades especiales para su proteccin y acceso
a otras instituciones y servicios. Su objetivo es realizar un diagnstico de la situacin sociofamiliar y del
nio o la nia, con vistas a favorecer el contacto y la relacin de sta con los servicios de la red asistencial
local, orientar en la solucin de problemas sociales y coordinar las ayudas y subsidios y otros recursos
legales a travs de la accin intersectorial.
Consejera Familiar
Es la actividad dirigida a facilitar el desarrollo de habilidades de las personas o familias para tomar
decisiones voluntarias e informadas respecto a su cuidado individual y del nio/nia con riesgo, rezago
o dficit en su desarrollo, y/o a la modificacin de comportamientos que implican un riesgo o dao
individual o familiar.
Manejo de caso
Es la actividad realizada por los integrantes del equipo de cabecera que atiende al nio o la nia y su
entorno familiar, con la finalidad de analizar los casos de dficit o rezago, y en conjunto elaborar una
estrategia comn de manejo integral.
85
ANEXO N 23
ESTIMULACIN TEMPRANA
La concepcin de estimulacin temprana surge en 1959 en el documento de Declaracin de los Derechos del Nio, enfocado como
una forma especializada de atencin a los nios y nias que nacen en condiciones de alto riesgo biolgico y social, y en el que se
privilegia a aquellos que provienen de familias marginales, carenciadas o necesitadas. Posteriormente investigaciones de referencia
sugieren que la estimulacin temprana pueden tener efectos educativos de larga duracin en nios y nias sanas aplicndose en el
momento necesario y en los perodos sensitivos pertinentes del desarrollo es as que entenderemos por Estimulacin Temprana a
un conjunto de acciones dirigidas a promover las capacidades fsicas, mentales y sociales de nios y nias, a prevenir el rezago y
dficit del desarrollo psicomotor, a rehabilitar las alteraciones motoras, los dficit sensoriales, las discapacidades intelectuales, los
trastornos de lenguaje con el objetivo de lograr la insercin de estos nios y nias en su medio.
Al igual que el alimento nutre el cuerpo y permite la vida, la estimulacin desarrolla la inteligencia y genera relaciones de afecto.
Su objetivo final es contribuir a la calidad de vida mediante el ptimo desarrollo del vasto potencial del sistema nervioso central de
nios y nias, despertando capacidades dormidas, recuperando restos funcionales y desarrollando nuevas habilidades.
Se basa en la plasticidad cerebral de la infancia temprana y la posibilidad de su mayor desarrollo mediante la exposicin a estmulos
apropiados, modelaje de formas de respuesta a stos, ensayo de distintas reacciones posibles ante un mismo estmulo. Se basa
tambin en la capacidad de los seres humanos de responder a los estmulos sociales: sonrisas, caricias y al lenguaje verbal y no
verbal. La estimulacin es esencialmente social y por tratarse de nios y nias, es siempre una forma de juego.
A continuacin se describe una serie de actividades o juegos que pueden ser propuestos a la familia y cuidadores(as) por profesionales
de la atencin primaria y secundaria, y/o realizados en conjunto con ellos como modelo, en las actividades del programa de salud
del nio y en las entrevistas que se realizan con la familia cuando nios y nias estn hospitalizados.
CMO AYUDAR AL DESARROLLO DE SU HIJO O HIJA DESDE QUE NACE
1. EL NIO O NIA ES UNA PERSONA
Es decir, diferente a todos los dems y ha nacido con una manera de ser que le es propia. Sus padres y familiares tendrn que
aprender a conocerlo, as como l tendr que aprender a conocerlo a ellos.
Por eso
es muy importante:
Llmelo(a) por su nombre.
Abrcelo(a) y tmelo en brazos, se sentir seguro(a) y sabr que lo quieren
Hblele y cuando el nio/nia emita sonidos, aunque le parezca que no significan nada, respndale.
Cntele, lale todos los das un pequeo cuento, escuche msica con l o ella.
Ponga msica
Tngalo(a) cerca cuando la familia se rene, hgalo participar.
Juegue con l o ella, despierto(a) y relajado(a).
Cuide su seguridad
No agite o zamarree nunca al nio o nia recin nacido o pequeo. Sus msculos del cuello son muy dbiles y no tienen la
capacidad de sostener la cabeza.
Ponga el beb a dormir boca arriba. Nunca debe dormir boca abajo ya que se asocia a muerte sbita.
La forma mas segura de llevar al nio cuando sale de la casa en un portabeb o mochila, en que el peso se sostiene en los
hombros, le deja las manos libres y el nio o nia se apoya de frente sobre su pecho.
No permita que el nio o nia juegue con nada que le cubra la cara o pueda tragar.
La lactancia materna exclusiva es la mejor forma de alimentar a los nios/nias durante los primeros seis meses de vida, a
contar del sexto mes se inicia la adicin de slidos consistente en pur. Recordar que la introduccin de comidas en trozos
pequeos se inicia posterior al ao de edad.
Nunca tome en brazos al nio o nia, ni se le acerque, cuando tenga en la mano lquidos o alimentos calientes.
Nunca ponerlo en andador
RECUERDE:
Los nios, al igual que las nias necesitan expresar sus emociones y as aprender a controlarlas, no es cierto que los hombres no
lloran.
Los juegos y los juguetes permiten aprender distintas actividades y formas de hacer las cosas. Los nios hombres deben aprender
como se cuidan los nios y las tareas domesticas. Las tareas domesticas no son exclusivas de las mujeres, son compartidas.
Para que los nios no aprendan a ser agresivos es mejor no tener juguetes que sirven para hacer dao o para la guerra. No es cierto
que los juguetes blicos sirvan para aprender a defenderse.
Los juegos tienen un gran poder socializante pues ayuda al nio/nia a resolver problemas confusos y perturbadores de ndole
social, emocional e intelectual, a respetar reglas que hacen posible una convivencia pacfica a compartir y cuidar su entorno. El
deporte no es exclusivo de los hombres. Ser autoridad y mandar no es exclusivo de los hombres. Los nios y las nias pueden y deben
jugar a los mismos juegos y con los mismos juguetes.
86
87
semisentado(a) algunos minutos y as podr mirar distintas cosas. Favorecer con una linterna el seguimiento de estmulos
luminosos
Colocar en su mano un cascabel y ayudarlo(a) a producir sonidos con el
Mostrarle sus manos
Colocar un pauelo liviano sobre su cara para que intente retirarlo
Colocarle pequeas pulseras de cascabeles en las muecas y luego en los tobillos, para estimular el movimiento y la atencin a
los sonidos
Hblele, trate de ser expresiva; su hijo o hija, aunque no entienda las palabras ir aprendiendo que las personas hablan distinto
si estn alegres, tristes, cansadas.
88
Varias veces al da, colocar al nio o nia sentado varias veces al da y hacer que se interese por objetos a su alrededor
Colocar un lpiz de cera gruesa en su mano y estimularle a rayar un papel
Sacar y meter objetos de una caja
Pedirle que entregue al adulto un objeto en su mano
Jugar con l o ella a sostener y hacer rodar o tirar una pelota
Jugar a tirar objetos hacia una caja, previa demostracin
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Con el nio o nia sentado, producir con un objeto sonidos detrs de l o ellapara que de vuelta la cabeza. Hacer lo mismo
pero con el nio depie apoyndose en un muble
Mostrarle y permitirle jugar con libros grandes con imgenes de colores y hablarle de ellas
Amarrar un cordel a un objeto para que lo arrastre o tire en diferentes direcciones
Juegos a realizar el 12 mes
Sentarlo y poner objetos a sus lados para que trate de alcanzarlos. Lo mismo con sonidos para que trate de localizarlos
Ayudarle a dar algunos pasos, sostenindolo de la ropa o debajo de los brazos
Sentarle en una silla apropiada a su tamao, para que pueda sentarse solo(a)
Si trata de caminar, dejarle levantarse y sentarse por s mismo
Jugar a patear una pelota grande
Jugar con una pelota frente a un espejo
Jugar con l o ella a ponerse y quitarse gorros o sombreros
Hacer un tren de cubos y estimularle a imitarlo
Tirara un carrito con una cuerda
Animarle a dar algunos pasos solo apoyado en objetos o muebles
Ensearle a construir una torre con dos cubos y dejar que la haga solo(a)
Jugar frente al espejo a los saludos, despedida, aplausos, besos y sealar partes del cuerpo por su nombre correcto
Conversar mucho usando palabras sencillas y frases cortas
Imitar sonidos de objetos y animales conocidos por el nio o nia
Ensearle a ejecutar rdenes simples
Permitirle comer solo aunque derrame parte de la comida
Sentarlo en la bacinica por algunos minutos, tres o cuatro, varias veces al da, en horarios fijos
Ayudarle a lavar y secar sus manos y su cara
Al vestirlo, decir el nombre las prendas y partes del cuerpo
Al baarlo o lavarlo, ayudarlo a identificar caliente y fro
12 a 18 meses
En esta etapa el nio o nia ha logrado mantenerse de pi con buen equilibrio, reaccionado a los movimientos que le hacen perder
el equilibrio con movimientos compensatorios. Progresivamente prefiere desplazarse caminando en vez de gatear y logra ponerse
de rodillas. Al final del semestre, tiene prensin fina y precisa, con independencia manual (hacer movimientos distintos con cada
mano) y buena coordinacin ojo-mano, lo que le permite nuevas conductas, como dibujar, beber en vaso y ensartar.
Utiliza nuevas formas de exploracin gracias a que camina, necesita espacios grandes para moverse, le gusta que jueguen con l
o ella y le enseen nuevas cosas, nuevos juegos. Va mejorando su capacidad de comunicarse con los dems y amplindola poco a
poco. Pronuncia entre 2 y 10 palabras y comprende muchas ms. Le gusta imitar sonidos y lo hace bastante bien. Tiene algunos
logros en su autonoma social gracias a sus posibilidades motrices (empieza a beber solo, a quitarse prendas de vestir, a comer). Le
gusta relacionarse con otras personas. No controla esfnteres: pero se da cuenta y avisa cuando ya se ha hecho.
Juegos a realizar entre los 12 y 18 meses
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18 a 24 meses
Domina la posicin de pie y mantiene el equilibrio aunque lo pierde cuando corre y quiere darse la vuelta. Se pone de rodillas
para coger objetos del suelo; al principio se cae, pero ya al final mantiene el equilibrio en esta postura. Buena coordinacin de
manos, realiza manipulaciones finas y le gusta sealar con el dedo ndice y sus dedos exploran de forma independiente los objetos.
El conocimiento manual es cada vez ms importante, disminuyendo el conocimiento bucal, chupar, morder. Le gustan los juegos
manuales en los que su dominio es cada vez mayor.
Se interesa por lo que le rodea y quiere saber su nombre.
Se esfuerza por pronunciar de forma parecida a las personas que le rodean. Domina 20 a 30 palabras, usadas en grupos de dos
sin ayuda entre ellas para expresar lo que desea. Utiliza la negacin de forma ms convincente, repite sonidos o frases de forma
imitativa y sin valor de comunicacin (ecolalia). Expresa sus emociones mediante el cuerpo en general, utilizando cada vez ms
movimientos. Le gusta colaborar en tareas que le proponen los adultos y el contacto con las personas. Le gusta vestirse aunque
necesita la ayuda.
Juegos a realizar entre los 18 y 24 meses
Colgar algn juguete en el respaldo de la silla para ver cmo trata de subirse (cuidar que no se caiga).
Saltar obstculos, chutear el baln
Sentarle en una silla, cogerle de las manos y decirle que se levante, que vuelva a agacharse
Tomarle de la mano y tirarle juguetes ayudndole a que se agache sin soltarle
Tumbarle en el suelo a jugar, dar vueltas, gatear.
Tumbarle en el suelo y decirle que no se mueva, contar hasta 3 y decirle que puede levantarse (ayuda a relajarse).
Construir torres, comparaciones, pesado y liviano, lleno y vaco, largo y corto, diferenciar texturas, colores, rompecabezas,
jugar a contar, esconder juguetes y que los encuentre.
Ejercicios faciales y de lengua.
Nombrar el agua cuando le demos de beber, al abrir el grifo, cuando se baa.
Jugar a nombrar juguetes.
Jugar a terminar palabras.
Ensearle a decir s y no.
Contarle cuentos.
Nombrarle las acciones ms importantes del da.
Saludar a la gente
Cuando alguien le ofrezca algo y lo coja, ensearle a decir gracias.
Ensearle a recoger los juguetes, mostrarle dnde se guardan
Ensearle que hay cosas que puede hacer y otras que no, sin enojarse
Jugar con muecas o muecos, cambindoles porque se hacen pip y caca.
Cuando l tenga pip o caca, decirle que nos ayude, que busque el paal.
Alternar, el paal y no paal para que se d cuenta cuando se moje.
Ensearle a quitarse la ropa, jugar a bajar y subir cierres
A la hora de comer no debe haber apuro, aprender a comer solo necesita tiempo.
Sentarse a su lado y darle de comer a la vez que se le deja comer solo.
Aprovechar para realizar ejercicios de lenguaje referentes a la comida y para introducir conceptos de cantidad.
Ensearle a lavarse las manos despus de las comidas.
Ensearle a cepillarse los dientes despus de las comidas (dejarle que lo haga con el dedo o un cepillo de dientes para nios).
Ensearle a peinarse.
A la hora del bao, darle una esponja para que se limpie.
91
ANEXO N 24
MASAJE INFANTIL
Que el nio o nia crezca sano no es solo cuestin de buena alimentacin. Tambin hay que tomarlo en brazos, acariciarlo, acunarlo
y masajearlo. Los masajes no solo ayudan a calmar al nio cuando esta molesto, son importantes como forma de hablar a la piel
del nio, son un arte simple y muy antiguo y que ayuda al nio a aceptar el mundo.
Los nios y nias tienen, como todas las personas, la necesidad de ser tocados, y acariciados. El contacto piel a piel le da seguridad
y tranquilidad. La mayora de las madres y familiares acarician instintivamente a sus hijos e hijas, pero se puede aprender a hacerlo
mejor. Un masaje es frotar profundo, acariciando con ternura la piel suave del beb. A travs de estos masajes se estimulan sus
sentidos, su sistema nervioso, respiratorio, digestivo y se liberan hormonas que estimulan el crecimiento.
El cerebro del nio o nia es una especie de rompecabezas sin armar, con un nmero infinito de piezas. Cada sonrisa, cada contacto
con su piel, cada sonido, cada cancin de cuna, induce nuevas conexiones neuronales, provoca sensaciones y despierta en el nio
aptitudes e inclinaciones que son parte de los mecanismos fundamentales del aprendizaje y la experiencia. Cada momento que
pasamos atendiendo y jugando con el nio o nia le estamos enseando como son las personas adultas y como debiera llegar a ser
el cuando sea adulto.
Los masajes son caricias y juegos, no una tarea a cumplir: puede hacerlo la madre el padre u otra persona muy cercana que le tenga
cario y sea responsable de cuidarlo. El mejor momento para el masaje es cuando el nio o nia est despierto y tranquilo. No
cuando esta cansado, con hambre o con el estmago lleno. Se puede utilizar aceite natural (de oliva, de almendras dulces) u otro
que sea comestible, el bebe puede acercar sus manos o pies a la boca. Puede hacer pipi durante el masaje, coloca un paal. Qutese
pulseras y anillos para no araar la piel. El nio o nia debe estar desnudo(a), la habitacin no puede estar fra. Es importante
hablarle o cantarle durante el masaje, y por supuesto, parar y escuchar al nio o nia cuando responda. Hacer del masaje una
rutina: son solo unos minutos al da, en los momentos en que suele estar relajado. Y por supuesto debe ser divertido.
Pasos a seguir:
92
Siempre hacer los masajes, despacio, con tranquilidad. No los haga si tiene apuro o preocupaciones importantes, o no se
siente bien.
Sentarse en el suelo, apoyando la espada, poner al nio o nia delante, o sobre las piernas y comenzar por el pecho (boca
arriba): pasar las palmas de las manos, como abriendo y alisando las pginas de un libro, hacia los hombros.
brazo: bajar la mano desde el hombro a la mano, como si fuera una pulsera, despus, lo mismo, pero con movimiento de
torsin
mano: pasar la mano desde la palma hasta la punta de los dedos del nio o nia, dedo por dedo, masajear el otro brazo y
la otra mano
abdomen (boca arriba): partiendo de la base del pecho, donde se abren las costillas, las palmas de sus manos descienden
hacia la parte baja del abdomen. Repetir el movimiento como olas, como si vaciara el cuerpo del beb.
piernas: igual que con los brazos, tomar las piernas por las rodillas, acercrselas al pecho del nio, despegando la columna
de la cama o colchoneta y luego aflojar suavemente
pies: pasar el pulgar desde el taln hasta los dedos y luego la palma de la mano desde el taln hasta la punta de los dedos
con la palma de la mano, dedo por dedo masajear la otra pierna y el otro pie
espalda (boca abajo y transversal): como amasando suavemente a lo largo de la espalda; lo mismo, presionando en las
nalgas y por ultimo, lo mismo a lo largo de la espalda hasta los pies
cara (boca arriba): pase suavemente sus manos por la frente, base de la nariz y comisuras de la nariz
ANEXO N 25
JUGUETES PARA LA ESTIMULACIN DEL NIO/NIA DE 0 A 1 AO DE EDAD
Edad
RN a 3 meses
Juguete o
herramienta
de
estimulacin
Especificacin Tcnica
Mantita de
Estimulacin
Portabeb,
mochila,
bandoleras
Estimula la intimidad
entre la madre y el
hijo/a.
Ayuda a que la
comunicacin entre
madre /hijo/a sea
mejor ya que la
madre se da cuenta
ms fcilmente de las
necesidades del beb.
El balanceo y la
estimulacin del
movimiento Incrementa
su desarrollo neuronal
El masaje contribuye
en un primer momento
a disolver las tensiones
surgidas en el parto
vaginal o la cesrea
Los masajes son una
forma de hablarle a
la piel del nio/nia.
Mvil
Cascabeles
con argolla
Estimulacin de
la coordinacin
prehensin, apretar y
soltar objetos.
Estmulo auditivo.
Juntar manos en
la lnea media (8-9
meses).
93
Juego de
argollas de
encaje
6 argollas de plstico
resistente donde el mayor
sea de 15 cm de dimetro
y el menor de 8 cm de
dimetro.
Colores llamativos: rojo,
celeste, amarillo, naranja,
verde pistacho, lila.
Cubos
Pauelo de
color
Cuchara
1 cuchara melamina,
bordes suaves, mango
recto de 13 a 15 cm de
largo
Libro de
lminas
Juego encaje
Figuras de
animales
6 figuras de goma de
Estimular lenguaje
15 cm de alto de una
sola pieza, con puntas
redondeadas: vaca, perro,
gato, gallina, auto, figura
humana.
4 al 6 mes
7 al 12 mes
94
Estimula desarrollo
viso-espacial.
Prehensin
Contribuye a desarrollar
coordinacin ojo mano
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