Helicobacter pylori - Dr.

Alberto Ramrez Ramos

CAPTULO 12

Helicobacter pylori
Dr. Alberto Ramrez Ramos

INTRODUCCIN
En el campo mdico, al revelarse descubrimientos o hallazgos que cambian conceptos
establecidos, por consenso, hiptesis o supuestos dogmas, generalmente una primera
reaccin es la de escepticismo y luego el
pndulo se inclina hacia la aceptacin general,
producindose, controversias sobre qu hacer
y qu no hacer frente a los nuevos conocimientos.
Hace algunos aos Barry Marshall en una
conferencia mostrando un mapamundi
expres: Nuestro reporte al mundo cientfico en
1984, del hallazgo de una bacteria espirilada
gram negativa en la mucosa gstrica de pacientes
con gastritis y lcera gstrica, fue recibido con
entusiasmo por algunas Universidades en Europa
y los Estados Unidos de Norteamrica y bajando
en el mapamundi a Sudamrica seal: y en
el Per, por la Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Con excepcin de las instituciones
antes mencionadas, el reporte de Marshall y
Warren fue recibido con mucho escepticismo
a nivel mundial.
La principal objecin era que se tena como
concepto dogmtico que en el estmago slo
existan grmenes de paso, ya que ningn
microorganismo poda sobrevivir en un medio
tan cido como el gstrico. Los primeros
hallazgos del Grupo de Fisiologa Gastroinstestinal de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia y de la Universidad de Johns Hopkins
fueron presentados en el Congreso Latinoamericano de Gastroenterologa realizado
en Asuncin (Paraguay) el ao 1985. El ao

siguiente, tuvo lugar el Congreso Mundial de

Gastroenterologa realizado en Sao Paulo
(Brasil) donde slo se presentaron alrededor
de 20 trabajos que tuvieron como audiencia
nicamente a los expositores.
Con el correr de los aos y la evidencia
demostrada por los grupos que empezaron a
trabajar sobre esta bacteria, fue aumentando
el inters sobre el H. pylori y as en el Congreso
del American Gastroenterological Association
realizado en la ciudad de Chicago el ao 1988,
a una conferencia sobre el tema dictada por
el Dr. David Graham, de la Universidad de
Baylor, concurrieron ms de 3 000 mdicos.
Posteriormente, en el Congreso Mundial de
Gastroenterologa realizado en Australia en
1992, una de las recomendaciones oficiales
fue la erradicacin de la bacteria en todos
los pacientes con lcera gstrica o duodenal
en los que se demostrara la presencia del H.
pylori. Desde ese momento, asistimos a una
verdadera explosin de comunicaciones sobre
diversos aspectos de este germen, en el
campo de la Microbiologa, Biologa
Molecular, Epidemiologa, Mecanismos de
Patogenicidad, Mtodos de Diagnstico,
Esquemas de Tratamiento, Recurrencia,
Vacunacin, etc., al punto que a la fecha son
millares los artculos publicados, existiendo
diversos libros sobre este microorganismo, en
diferentes idiomas.
Toda esta informacin acumulada que
requera anlisis y discusin ha condicionado
que se realicen reuniones de expertos con el
fin de establecer consensos. Es as que en

177

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

1994 se realiza el Consenso de los Institutos

de Salud de los Estados Unidos de
Norteamrica; en 1997 tiene lugar en Europa
el Consenso de Maastricht que se repite el
ao 2000 y en 1999 la Sociedad
Interamericana de Gastroenterologa organiza
y lleva a cabo en la ciudad de Ro de Janeiro
(Brasil) el Consenso Latinoamericano sobre H.
pylori con la participacin de expertos de
Latinoamrica e invitados de Europa y los
Estados Unidos de Norteamrica.
Aparentemente, la difusin de estos Consensos
no ha sido apropiada o las publicaciones se
han realizado dentro de un marco de amplitud
de informacin que las ha hecho perderse y
diluirse. Es as que diversos estudios de
encuestas realizadas entre mdicos generales
e internistas en el Per y en diversos pases han
dado como resultado que existe mucho
desconocimiento sobre aspectos ya
establecidos con relacin a esta bacteria. Se
quiere vincular patognicamente a este
microorganismo con diversas enfermedades sin
an existir una convincente demostracin; se
intenta tratar a todo portador de la bacteria;
el diagnstico se basa en mtodos no
adecuados y se emplean esquemas
teraputicos que no son los ms eficaces.
En el Per, desde hace tiempo nos viene
preocupando el observar en las prescripciones
de mdicos generales, esquemas teraputicos
inadecuados para nuestro medio y
diagnsticos basados en las pruebas menos
apropiadas. Confirma nuestro reparo el
artculo recientemente publicado en el Per
por Montes P. y cols., en el que concluyen:
los conocimientos actuales en torno a la
infeccin por H. pylori no estn
suficientemente claros entre mdicos
generales y mdicos internistas.
PATOLOGA GASTRODUODENAL
ASOCIADA AL Helicobacter pylori
El Helicobacter pylori, bacteria gram negativa
que infecta al estmago humano, es
considerado agente causal de la gastritis
crnica activa y factor contributorio dentro
de la etiologa multifactorial de la lcera

pptica, el adenocarcinoma gstrico y el

linfoma tipo MALT de bajo grado de
malignidad, estando en discusin su rol en la
dispepsia no ulcerosa, y no habiendo an
suficiente evidencia de su papel en ciertas
enfermedades cardiovasculares, autoinmunes
y dermatolgicas.
Helicobacter pylori
Gastritis crnica activa

Causal

lcera gstrica

Contributorio

lcera duodenal

Contributorio

Linfoma MALT (grado leve)

Causal

Adenocarcinoma gstrico

Contributorio

Dispepsia no ulcerosa

Enfermedades cardiovasculares ?
Enfermedades autoinmunes

Enfermedades cutneas

Dentro de la multifactoriedad de la lcera

pptica, el rol del Helicobacter pylori ha sido
claramente demostrado, en relacin a la
recidiva de la enfermedad ulcerosa, ya que
despus de su erradicacin los porcentajes de
recurrencia son mnimos, a diferencia de lo
que se observ en el pasado, de una
recurrencia de alrededor del 60% al ao,
luego de la cicatrizacin de la lcera con los
tratamientos convencionales que no
erradicaban a la bacteria.
La Organizacin Mundial de la Salud ha
considerado al Helicobacter pylori como
carcingeno Tipo I. Esto no significa que esta
bacteria produzca sustancias carcinogenticas
o mutagnicas, sino que como consecuencia
de una inflamacin crnica y progresiva de la
mucosa gstrica, lleva a la gastritis atrfica,
entidad considerada como una condicin
precancerosa. En aproximadamente 1% de
casos, cuando se dan todas las otras
condiciones que generan un cncer gstrico
se puede llegar a producir esta neoformacin.
Dentro del terreno de las neoplasias gstricas,
se ha establecido igualmente su rol en el
linfoma tipo MALT, el cual regresiona

178

Helicobacter pylori - Dr. Alberto Ramrez Ramos

FACTORES
AGRESIVOS
HCL PEPSINA
Masa celular
Hiperplasia celulas GGastrina
Motilina
GASTRITIS ACTIVA

FACTORES DESENCADENANTES
DROGAS ULCEROGENICAS
Stress
Esteroides adrenales
Nicotina
ENFERMEDAD

H. pylori

FACTORES

ULCEROSA
FACTORES

DEFENSIVOS

GASTRO

PREDISPONENTES

DUODENAL

SEXO
INCIDENCIA FAMILIAR
ALGUNAS ENFERMEDADES:
Artritis reumatoide
Cirrosis heptica
Enfermedad pulmonar obstructiva

Mucus gastrico
Barrera mucosa
Flujo sanguineo
Resistencia de la mucosa
Tasa de renovacin celular
Citoproteccin
Prostaglandinas
Secretina
Somatostatina
Polipeptido vaso intestinal
Polipeptido inhibitorio gstrico

Grfico 1. lcera pptica Helicobacter pylori Gastritis activa

Gastritis activa
H. pylori +

lcera cicatrizada

lcera activa

No gastritis activa

Gastritis activa

H. pylori -

H. pylori +

Ulcera en cicatrizacin
Gastritis activa en remisin

Figura 1. Ciclo de la lcera pptica

179

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

completamente, en las formas leves, luego de

la erradicacin de la bacteria.
En el Per, a diferencia de los pases desarrollados, la lcera duodenal es menos frecuente,
mientras que la lcera gstrica mantiene su
prevalencia, lo que conlleva a una relacin
lcera duodenal/ lcera gstrica baja. En
contraste, el cncer gstrico es mucho ms
prevalente. Otros pases con caractersticas
similares al Per, muestran una marcada
variabilidad en estas patologas. Len-Bara
postula que estas diferencias pueden deberse
a la presencia de ciertos factores moduladores,
que determinaran altas prevalencias de lcera
duodenal y bajas prevalencias de cncer
gstrico en algunos pases, y lo contrario en
otros. Estos factores podran, ser entre otros,
de carcter nutricional o inmunolgico,
(ingesta de antioxidantes en vegetales y frutas
frescas, vitaminas A, C y E, y el tipo de
respuesta a la inflamacin gstrica producida
por el H. pylori).
Recientemente Recavarren demostr por
inmunohistoqumica que las clulas linfoides
que infiltran el estrato glandular propio del
estmago estn conformadas por linfocitos T
CD8+ (citotxicos) y por linfocitos B
secretores de anticuerpos. Los linfocitos T
citotxicos destruyen las glndulas propias
antrales y corporales, produciendo de esta
forma su reemplazo por tejido fibroinflamatorio. Similares acciones se produciran
por linfocitos B, pero a travs de la secrecin
de anticuerpos locales contra clulas
glandulares gstricas. Este hallazgo explica
la progresin de la gastritis crnica superficial
a gastritis crnica profunda y posteriormente
a gastritis crnica atrfica.
Recavarren, Gilman, Len-Bara y col. han
reportado la importante prevalencia de
gastritis crnica atrfica en personas jvenes
del Per, concluyendo que esta enfermedad
no es una enfermedad del envejecimiento,
sino consecuencia de una lesin progresiva
producida por el H. pylori.
La infeccin por el H. pylori puede ser
considerada como una infeccin de la infancia
que permanece durante toda la vida, y en

algunos sujetos en los que concurren otros

factores de riesgo, contribuye al desarrollo de
enfermedades del estmago y duodeno. Este
modelo de infeccin lenta es nico en el
campo de las enfermedades infecciosas,
especialmente en las enfermedades
bacterianas.
EPIDEMIOLOGA
Actualmente se estima que el 60% de la
poblacin mundial est infectada por el H.
pylori. Aunque la infeccin del estmago por
el H. pylori es una de las ms comunes en el
mundo, su epidemiologa y otros aspectos
vinculados a su relacin con la patologa
gastroduodenal no estn an completamente
aclarados.
Desde hace dos dcadas, cuando el Grupo
de Fisiologa Gastrointestinal de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad
de Johns Hopkins inici las primeras
investigaciones en el Per sobre el H. pylori,
hemos realizado importantes estudios, entre
otros, sobre la epidemiologa de la infeccin
producida por esta bacteria. Al evaluar
panormicamente los reportes efectuados por
nosotros desde esos aos hasta la actualidad,
se evidencia que las caractersticas
epidemiolgicas de la infeccin por el H. pylori
en el Per estn cambiando considerablemente, al igual de lo que se reporta en el
resto del mundo desarrollado.
De acuerdo a ciertos reportes, algunos grupos
raciales como los negros e hispanos en los
Estados Unidos de Norteamrica, tendran una
mayor predisposicin para la infeccin,
aunque desde nuestro punto de vista en estos
casos las condiciones socioeconmicas y
ambientales que son ms desfavorables
condicionan la aparente diferencia de
prevalencia. En el Per, desde el punto de vista
epidemiolgico hemos encontrado iguales
tasas de infeccin en poblaciones de nivel
socioeconmico bajo de la Costa, Sierra y
Selva. En personas de nivel socioeconmico
alto, las mujeres tienen una tasa de infeccin
menor que los hombres (probablemente por
una menor exposicin que stos a las formas

180

Helicobacter pylori - Dr. Alberto Ramrez Ramos

de contagio). En la raza japonesa no hemos

encontrado diferencias estadsticamente
significativas en comparacin con peruanos
del mismo nivel socioeconmico.
A nivel mundial, se ha establecido que en los
pases desarrollados el 50% de los pacientes
con sntomas del tracto gastrointestinal
superior son portadores de esta bacteria y un
80% en los pases en vas de desarrollo.
Igualmente en pases desarrollados las tasas de
infeccin en nios son bajas a diferencia de las
tasas observadas en nios de pases en vas de
desarrollo. Por lo tanto, la curva de infeccin
en relacin con la edad en pases desarrollados
es de tipo oblicuo, en tanto que en pases en
vas de desarrollo es casi un plateau.
La forma de transmisin de la infeccin por el
H. pylori no est del todo aclarada. Al parecer
son mltiples los modos de transmisin (fecaloral, oral-oral), predominando algunos de
ellos en relacin a las caractersticas ambientales y de la poblacin. La alta prevalencia de
la infeccin en los pases en vas de desarrollo
se ha asociado con las pobres condiciones
sanitarias, cloracin del agua, preparacin de
los alimentos, y hacinamiento, observacin
apoyada por el rol del agua en la propagacin
de la bacteria y la aparente transmisin fecaloral de la infeccin. En el Per, probablemente
la transmisin a travs del agua juegue el rol
ms importante. Se ha encontrado al H. pylori
en el agua procedente de Lima, la Atarjea
(central de procesamiento desde donde se
distribuye el agua a toda la ciudad), y la
poblacin que la consume tiene mayor riesgo
de presentar la infeccin que la que bebe la
procedente de pozos.
EPIDEMIOLOGA EN EL PER
Hasta el ao 1990, en Lima Metropolitana,
en pacientes con sntomas del tracto
gastrointestinal superior, la prevalencia de
la infeccin era igual en los estratos
socioeconmicos bajo, medio y alto (80%).

superior, de nivel socio econmico bajo,

de la costa, selva y sierra del Per.
Estudios de la prevalencia de la infeccin
del Helicobacter pylori en japoneses
residentes en el Per revelan que dicho
grupo poblacional tiene igual prevalencia
de la infeccin que los peruanos (46 y
47,8% respectivamente), del mismo nivel
socioeconmico.
Estudios recientes en diversos centros de
atencin de pacientes de nivel
socioeconmico medio y alto revelan una
importante disminucin de la prevalencia
de la infeccin (45%) comparado con el
80% observado hace una dcada.
Mientras tanto, en pacientes de nivel
socioeconmico bajo la prevalencia
permanece alta (80%), de acuerdo a un
ltimo estudio realizado en las Pampas de
San Juan (Hospital Maria Auxiliadora).
A diferencia de lo que ocurra en el ao
1990, cuando la prevalencia era similar en
todos nuestros estratos sociales, con
excepcin de las mujeres de nivel
socioeconmico alto en la que era
significativamente menor, en los ltimos
aos hemos venido observando una
disminucin sostenida de la prevalencia de
la infeccin por el H. pylori, en los niveles
socioeconmicos medio y alto,
mantenindose elevada y estacionaria en
el estrato socioeconmico bajo.
Entre 1984 y el ao 2002, observamos en
pacientes de nivel socioeconmico medio
y alto un significativo descenso (45%) de
la prevalencia de la infeccin del estmago
por el H. pylori (Hospital Militar, Policlnico
Peruano Japons y prctica privada) as
como de la patologa vinculada: lcera
gstrica, duodenal y adenocarcinoma
gstrico (Policlnico Peruano Japons).

Paralelamente, con esta variacin de la

De otro lado, la infeccin por el

Helicobacter pylori era similar en pacientes
con sntomas del tracto gastrointestinal
181

prevalencia de la infeccin por el

Helicobacter pylori observamos una
significativa disminucin de las
enfermedades asociadas a esta bacteria:
lcera pptica y adenocarcinoma gstrico.

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

Analizando 31,446 endoscopas altas

La disminucin de la prevalencia del

realizadas en el Policlnico Peruano Japones

entre 1985 y 2002, encontramos una
reduccin significativa de la prevalencia de
la lcera gstrica, lcera duodenal y el
adenocarcinoma gstrico de 31.5, 50.5,
12.6 casos, en 1985, a 16.2, 20 y 9.2 en el
2002, respectivamente por cada 1,000
endoscopas (p<0.01). (Grficas 2, 3 y 4)

adenocarcinoma gstrico igualmente ha

disminuido en forma significativa en los
ltimos aos en Lima Metropolitana de
acuerdo al Registro de Cncer de Lima
Metropolitana (Eduardo Payet Tesis
Doctoral).

En los pases en vas de desarrollo, a

nuestro conocimiento, hasta el momento,
no se ha comunicado la variacin de la
prevalencia de esta infeccin en el tiempo
que hemos reportado en el Per, lo que
indicara que la poblacin peruana
procedente de nivel socioeconmico
medio y alto est adquiriendo las
caractersticas de la de los pases desarrollados.

Los estudios efectuados en nios, permiten

concluir que la infeccin se adquiere en
edades tempranas de la vida, no observndose consecuentemente el ascenso progresivo de la infeccin con la edad, descrito
en pases industrializados.

Grfica 2. Prevalencia de la lcera gstrica

activa. Policlnico Peruano Japons
1984-2002.

Estudiando en Lima Metropolitana nios

Grfica 3. Prevalencia de la lcera duodenal

activa. Policlnico Peruano Japons
1984-2002.

que beben agua proveniente de diferentes

fuentes, hemos demostrado que aquellos
que beben agua de la Atarjea, tienen tasas
de infeccin superiores. Al analizar 48
muestras de diferentes fuentes de Lima
Metropolitana, en 24 se hall el Helicobacter pylori y de stas 20 provenan de la
Atarjea.

La reaparicin de la bacteria en el Per

despus de del tratamiento se debe 80%
a reinfeccin y 20% a recurrencia, segn
las pruebas de tipificacin bacteriana del
DNA (RAPD).

Las tasas de reinfeccin en Lima, en los

ltimos aos, en pacientes de nivel socioeconmico bajo han disminuido de 70%
a 30%.

Hace alrededor de 15 aos, la prevalencia

de la infeccin en pacientes peruanos con
gastritis crnica activa, lcera duodenal y
lcera gstrica era similar a lo reportado
en otros pases del mundo. Actualmente

Grfica 4. Prevalencia del cncer gstrico.

Policlnico Peruano Japons 1984-2002.
182

Helicobacter pylori - Dr. Alberto Ramrez Ramos

parece mantenerse esta relacin, pero habiendo disminuido la prevalencia tanto en

el pas como en otras naciones (Grfica 5):

fecha evidencia en el Per que apoye la

hiptesis que ciertas razas tengan mayor
predisposicin para adquirir la infeccin.
Es de notar que tambin en la poblacin
japonesa residente en el Per se est
produciendo una disminucin de la
prevalencia de la infeccin por el H. pylori,
de 78% en 1990 a 47% en el 2002,
indicando que la disminucin de la
prevalencia se est presentando en las
diversas poblaciones de nuestro pas de
nivel socioeconmico medio y alto.
Tabla 2. Tasa de infeccin del Helicobacter pylori
en japoneses y peruanos residentes en el Per.
Ao 2003

Grfica 5. Variacin de la prevalencia de la

infeccin por el H. pylori en pacientes con
gastritis crnica activa en Lima, Per. Nivel
socioeconmico medio y alto.

Recientemente estamos reportando que en

la poblacin de altura existe una elevada
prevalencia de gastritis crnica atrfica en
comparacin a la poblacin de nivel del
mar.

Variacin de la prevalencia en el Per

En 1785 pacientes estudiados por

En el Japn, la patologa asociada a la

infeccin por el Helicobacter pylori tiene una
frecuencia muy elevada, es por ello que
en 1990 estudiamos la posible predisposicin racial para contraer la infeccin. En
ese ao, reportamos una prevalencia igual
en la poblacin japonesa residente en
nuestro pas y la peruana, del mismo nivel
socioeconmico (Tabla 1). En un estudio
realizado en el 2002 y con un mayor nmero de participantes confirmamos estos hallazgos (Tabla 2), no existiendo hasta la

nosotros, entre 1984 y el ao 2002

identificamos a 1260 con gastritis crnica
activa, 178 con lcera duodenal, 55 con
lcera gstrica y 292 con mucosa gstrica
histolgicamente normal.

La prevalencia del Helicobacter pylori en

pacientes con gastritis crnica activa
disminuy de 83.3% a 58,7% (p<0,001)
en varones y mujeres.

En pacientes con lcera duodenal disminuy de 89,5% a 71,9% (p=0,004).

Tabla 1. Tasa de infeccin del Helicobacter pylori en japoneses y peruanos residentes en el Per.
Ao 1993

183

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

En aquellos con lcera gstrica de 84,8%

La prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori es mayor en el personal de

cuidado de salud y en enfermeras de
unidades de cuidados intensivos.

a 77,3% (p=0,6).

En los que tenan la mucosa gstrica

histolgicamente normal la prevalencia se
mantuvo menor al 3%.
EPIDEMIOLOGA EN EL MUNDO

La exposicin a las secreciones gstricas y

heces seran en estos casos los principales
mecanismos de transmisin.

Tambin se postula que el riesgo de

adquirir la infeccin estara relacionado a
factores genticos y del medio ambiente
como el agua.

En pases industrializados se reporta en los

ltimos aos un descenso de la prevalencia
de la infeccin del estmago del
Helicobacter pylori, as como de las
enfermedades gastroduodenales vinculadas (lcera pptica y adenocarcinoma
gstrico).

De acuerdo a la informacin de que

disponemos, en pases en vas de desarrollo
no se han hecho comunicaciones similares
o contradictorias.

Cundo y cmo el Helicobacter pylori,

originalmente ingres a la poblacin
humana as como el mecanismo de
infeccin en diferentes comunidades, no
est totalmente aclarado.

El rol de la susceptibilidad gentica para

adquirir la infeccin por el Helicobacter
pylori ha sido difcil de estudiar. Las variaciones observadas sugieren que se complementan factores genticos y ambientales.

En los pases en desarrollo la infeccin por

el Helicobacter pylori se adquiere en edades
avanzadas.

Esta corta duracin de la infeccin en estas

poblaciones sera una de las razones por
las cuales las tasas de carcinoma gstrico
son menores.

En pases en vas de desarrollo la infeccin

se adquiere a edades mas tempranas y es
mas prevalente en todos los grupos de edad.

Las vas de transmisin de la bacteria

permanecen an poco claras, sin embargo
las ms probables seran la fecal-oral, la
oral-oral y la gastro-oral.

En un estudio en japoneses nacidos antes

de 1950 quienes crecieron bajo pobres
condiciones sanitarias antes y durante la
Segunda Guerra Mundial la seroprevalencia de anticuerpos al Helicobacter
pylori fue de 80 a 90%. Despus de la
Segunda Guerra Mundial con el desarrollo
econmico del Japn que llev a mejoras
en las condiciones de higiene los
porcentajes de prevalencia descendieron
a 45% para personas nacidas entre 1970
y 1980.

La infeccin por el Helicobacter pylori se

contrae principalmente en la infancia y est
asociada con desventajosas situaciones
socioeconmicas, hacinamiento as como
vivir en instituciones.

En pases desarrollados los nios de familias

de bajo nivel socioeconmico son
comnmente mas infectados que aquellos
de familias de nivel socio econmico alto.

La mayor contaminacin infantil en los

MICROBIOLOGA Y BIOLOGA MOLECULAR

niveles socioeconmicos bajos, se explica por

el hacinamiento, postulndose un contagio
de persona a persona. De particular inters
es el compartir la misma cama.

Mediante la colaboracin de distintos grupos

de investigacin a nivel mundial, entre ellos
el Per, Kersulyte, Mukhopadhyay, Velapatio
y col. han encontrado que la poblacin
procedente de diversas regiones del mundo
presentan infeccin por distintas cepas del H.
pylori. Dichos investigadores han identificado

El compartir utensilios de vajilla en la casa

parece ser un factor de adquisicin.

184

Helicobacter pylori - Dr. Alberto Ramrez Ramos

3 cepas predominantes: la tipo I, distribuida

principalmente en hispanos, peruanos nativos,
guatemaltecos, nativos africanos y residentes
de Estados Unidos. La tipo II, predominante
en japoneses y chinos; y la tipo III, distribuida
fundamentalmente en indios de Calcuta.

La bacteria tiene protenas de membrana

El hallazgo que las cepas que infectan a

peruanos y latinoamericanos son ms parecidas
a las de Espaa y Europa, a pesar de que los
latinoamericanos tienen mayor semejanza
gentica con los asiticos que con los europeos,
sugiere que el H. pylori pudo haber sido trado
al Nuevo Mundo por los conquistadores
europeos hace cerca de 5 siglos.

El microorganismo posee enzimas que

Con respecto a los factores de virulencia, la

citotoxina vacuolar y la citotoxina asociada a
la protena CagA se han relacionado con
producir una mayor severidad de infeccin
por H.pylori.
Aunque todos los tipos de H. pylori poseen el
gen citotxico A, slo el 50% presentan una
toxicidad positiva detectable. sta toxicidad
se presenta en pacientes con lcera y en los
que presentan cuadros de gastritis. La
prevalencia de lcera duodenal y el riesgo de
desarrollar cncer gstrico es significativamente alto en pacientes infectados con
H. pylori cagA-. Sin embargo, cerca del 50%
de las personas sin lcera pptica presentan
H.pylori cagA+.

que incluyen adhesinas.

Permuta muchos genes MUTAGENESIS.

El genoma cambia continuamente durante
la colonizacin crnica.
modifican la estructura antignica.

Controla el ingreso de DNA externo en la

bacteria influenciando la motilidad
bacteriana.

Importa pequeas fracciones de DNA de

otras cepas.
MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DE LAS
LESIONES GASTRODUODENALES POR
Helicobacter pylori
ACCIN PATGENA

La alta cantidad de protena inmunolgica del

H.pylori induce a la produccin de una
respuesta serolgica y humoral.
Las cepas del H. pylori predominantes en el
Per son similares a las de Espaa y Europa, y
bastante diferentes a las de poblaciones
asiticas (China y Japn).
La gastritis crnica superficial, gastritis crnica
profunda y gastritis crnica atrfica, son
diferentes estadios evolutivos de la lesin
inflamatoria producida por la bacteria en el
estmago.

COMO COLONIZA EL ESTMAGO

El Helicobacter pylori est altamente

adaptado a este nicho gstrico.

Evade los mecanismos inmunes.

BIOLOGA MOLECULAR

Se adhiere a las clulas epiteliales.

Genoma: 1,65 millones b.p.

Puede penetrar y desplazarse en el mucus

1 500 protenas
32 protenas (membrana externa)

185

del estmago mediante movimientos

espirilares.

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

correlaciona con un incremento de la

atrofia de la mucosa del cuerpo gstrico

La produccin de ureasa y la motilidad por

sus flagelos son esenciales para la primera
etapa de la infeccin.

Logra as colonizar la mucosa gstrica persistentemente y ser una fuente de contaminacin.

COMO SE DEFIENDE EN EL MEDIO GSTRICO

OTROS MECANISMOS DE DAO

La inflamacin crnica incrementa la

renovacin epitelial y la apoptosis.

La interleukina 1 beta favorece el desarrollo

de gastritis predominantemente en el
cuerpo del estmago que es asociada con
hipoclorhidria y atrofia gstrica.

Se tiene que defender de la accin bactericida del jugo gstrico.

Ureasa rea Dixido de carbono y

En ausencia de estos polimorfismos

proinflamatorios la gastritis se desarrolla
en el antro en asociacin con altos niveles
de cido.

Amonio

Se adhiere a las clulas epiteliales por

mltiples componentes bacterianos de
superficie: adhesinas.

El dao epitelial puede resultar de los

neutrfilos activados.

Citotoxina vacuolizante Vac A, exotoxina

secretada que se inserta en las membranas
de las clulas epiteliales para proveerse de
nutrientes.

El curso de la infeccin por Helicobacter

es variable e influenciado por los factores
microbianos y del husped.

El patrn de la distribucin de la gastritis

correlaciona con las secuelas clnicas:
lcera gstrica o duodenal, atrofia mucosa,
carcinoma gstrico o linfoma.

RESPUESTA DEL HUSPED

La bacteria causa inflamacin gstrica en

todos los infectados.

Se produce reclutamiento de neutrfilos,

Los pacientes con gastritis antral predomi-

linfocitos T y B, clulas plasmticas y

macrfagos.

Desde que la bacteria raramente invade la

mucosa gstrica, la respuesta fundamental
est dirigida contra la adhesin de las
bacterias a las clulas epiteliales.

El epitelio de las personas infectadas tiene

incrementados los niveles de interleukina
1(Beta), 2,6,8 y factor Alfa de necrosis
tumoral que pueden controlar a la actividad fagocitaria.

La infeccin por el Helicobacter pylori induce

una respuesta inmune, sistmica y mucosa.

La produccin de anticuerpos no lleva a la

erradicacin de la infeccin y contribuye
al dao tisular.

Algunos pacientes tienen una respuesta

autoinmune a las clulas parietales que
186

nante estn ms predispuestos a presentar

lceras duodenales, mientras que la gastritis corporal predominante o multifocal
lleva ms a la lcera gstrica, atrofia gstrica,
metaplasia intestinal y carcinoma gstrico.

Helicobacter pylori - Dr. Alberto Ramrez Ramos

DIAGNSTICO DE LA INFECCIN
Actualmente en el Per se utilizan diversos
mtodos diagnsticos, los cuales se pueden
clasificar en invasivos y no invasivos. Las
pruebas diagnsticas invasivas, incluyen a la
endoscopa seguida por cualquiera de las
siguientes: 1) biopsia gstrica para
demostracin histolgica del microorganismo
mediante coloracin con Giemsa, WarthinStarry o Waysson, con una sensibilidad y
especificidad mayor al 90%. La coloracin con
hematoxilina eosina, observada por patlogos
experimentados, tiene igualmente un buen
rendimiento diagnstico; 2) prueba de la
ureasa en el espcimen tisular, la cual es muy
rpida y sensible (mayor al 90%), pero en
ocasiones da falsos positivos, porque en el
microambiente gstrico pueden existir otras
bacterias que producen esta enzima. La
prueba de la ureasa en biopsias, se basa en la
habilidad del H.pylori en convertir rea en
amonio. La sensibilidad y la especificidad se
interrelacionan y dependen del tiempo entre
la inoculacin y la lectura de los resultados.
Dentro de la primera hora la especificidad es
excelente, pero la sensibilidad no es ptima
despus de las 24 horas, y la especificidad
disminuye, porque pueden entrar en juego
otras bacterias productoras de ureasa; y 3)
cultivo del H. pylori, el cual es el mtodo ms
especfico, pero es poco sensible; adems
tiene la ventaja de que se pueden realizar
pruebas de sensibilidad a antibiticos. El
cultivo, es sin lugar a duda la prueba ms
especfica. Los cultivos pueden realizar en el
medio Skirrow, agar Mueller-Hinton, agar
infusin cerebro-corazn o en agar Wilkins
Chalgren. La incubacin se realiza por 10 das,
aunque la mayora son positivos a los 3 a 5
das de haberse realizado la siembra.
Entre las pruebas no invasivas, se encuentran
la serologa con IgG contra antgenos del H.
pylori y el test de la rea espirada usando en
una solucin bebible rea marcada con 13C
o 14C. En el estmago por accin de la
mucosa la urea se desdobla en carbono y
amonaco, detectndose en el aire espirado
el carbono marcado. Este se mide por
espectrometra automtica de masa de rango

gas-istopo y se compara con un estndar de

referencia. Ambas brindan excelentes
sensibilidades y especificidades (mayores al
95%), siendo la primera utilizada mayormente
en estudios de prevalencia en la comunidad,
pero no es til como marcador de actividad
de la infeccin.
Soto, Bautista, Gilman, Taylor y col. han
sumado otros dos mtodos a los empleados
actualmente en el Per: 1) la prueba del PCR,
la cual tiene una sensibilidad y especificidad
muy elevadas, con la ventaja que permite
identificar a las diferentes cepas de la bacteria;
y 2) el Randomly Amplified Polimorphic DNA
(RAPD), recientemente descrito y que permite
diferenciar la recurrencia de la reinfeccin, lo
cual es bastante til para determinar la tasa
de fracasos a los esquemas teraputicos y
permite conocer ms acerca de las formas de
transmisin y la epidemiologa de la infeccin.
Sin embargo, ambas pruebas tienen la
limitante de un costo elevado y el requerimiento de una alta tecnologa.
Algunos investigadores consideran que la
biopsia de estmago utilizando la coloracin
de plata (Warthin-Starry) es el patrn de oro
contra el cual hay que evaluar los nuevos
mtodos diagnsticos. Otros consideran
como patrn de oro a la combinacin de dos
mtodos (por ejemplo: cultivo + PCR).
TRATAMIENTO
INDICACIONES PARA TRATAMIENTO CONSENSO DE MAASTRICHT 2 2000
Indicaciones para las cuales el tratamiento es
firmemente recomendado (cuando se
demuestra la presencia de la bacteria)

lcera gstrica o duodenal.

Linfoma MALT de bajo grado de
malignidad.

Ciruga reciente por cncer gstrico.

Pariente en primer grado con cncer
gstrico.

Deseo del paciente de ser tratado.

187

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

INDICACIONES PARA TRATAMIENTO CONSENSO DE MAASTRICHT 2 2000

El Helicobacter pylori ha desarrollado

fcilmente resistencia al metronidazol y a
la claritromicina, por lo que estos dos
agentes no deben de emplearse repetidamente a menos que la sensibilidad in vitro
demuestre lo contrario.

Indicaciones para las cuales el tratamiento se

aconseja (cuando se demuestra la presencia
de la bacteria)

Dispepsia funcional.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico

La resistencia primaria a la amoxicilina y a

la tetraciclina es infrecuente; muy pocas
cepas son resistentes a estos antibiticos,
en tanto que la resistencia a la claritromicina es alrededor del 10% en Europa y
Estados Unidos y an mayor en el Japn.

(en pacientes en los que se requiere

permanente supresin del cido gstrico).

Empleo de antiinflamatorios no esteroideos

CONSIDERACIONES GENERALES EN
RELACIN AL TRATAMIENTO

En el Per en un estudio reciente realizado

en las Pampas de San Juan se ha
encontrado un porcentaje de resistencia
de 52% al metronidazol, 27% a la
claritromicina y 7% a la amoxicilina. En
otro grupo de pacientes estudiados en el
Hospital Militar encontramos 6,67% de
resistencia a la claritromicina.

Al presente no hay un esquema teraputico

satisfactorio simple, de bajo costo, eficaz en
todos los casos y libre de efectos secundarios.

Hay discordancia entre los resultados in

vivo e in vitro.

La terapia adecuada debe combinar

En otros pases la resistencia al

administrado por menos de 5 das ni por

ms de 14.

metronidazol flucta entre 30 y 20%,

siendo ms frecuente en mujeres que en
hombres en los pases en vas de desarrollo
debido al uso frecuente de los nitroimidazoles para el tratamiento de otras enfermedades.

Un esquema de tratamiento exitoso debe

Las pruebas de resistencia a la claritro-

agentes con accin sistmica e intraluminal.

El tratamiento antimicrobiano no debe ser

micina y al metronidazol antes del tratamiento han incrementado desde 1997 y

las cepas post tratamiento son altamente
resistentes.

erradicar a la bacteria en ms del 80% de

casos.

Las pruebas para confirmar la erradicacin

se deben realizar despus de 4 semanas
de discontinuar la terapia.

Actualmente la resistencia al metronidazol

es uno de los mayores problemas para el
tratamiento del Helicobacter pylori y una
de las principales causas de fracaso del
tratamiento.

Los porcentajes de erradicacin del Helicobacter pylori parecen estar disminuyendo.

Ciertos antibiticos siempre inhiben al

Helicobacter pylori. La resistencia de novo
y la resistencia adquirida son raras, por lo
tanto ellos pueden ser empleados ms de
una vez:

Goodwin detect que en algunos pases

- Amoxicilina

Ching y col. en Hong Kong encontraron

- Tetraciclina

resistencia al metronidazol en el 53,5% de

las cepas. En Holanda Noch y col.
descubrieron un 41% de cepas resistentes
al metronidazol y en este estudio la

en vas de desarrollo entre un 80 y 90%

de las cepas eran resistentes al metronidazol.

- Nitrofuranos
- Bismuto
188

Helicobacter pylori - Dr. Alberto Ramrez Ramos

mayora de las cepas resistentes procedan

de inmigrantes de pases en vas de
desarrollo. Nuevamente en Holanda, Weel
y col. encontraron resistencia al metronidazol en el 42% de las cepas.

En un meta anlisis en que se evala el

omeprazol (20 mg), lanzoprazol (30mg) ,
rabeprazol (20 mg) y esomeprazol (20 mg)
se concluye que la eficacia de estos
inhibidores de bomba de protones es
similar cuando integran los esquemas de
terapia triple.

En aquellos lugares en que la resistencia al

metronidazol es elevada, se debe utilizar
tratamientos alternativos que no incluyan
nitroimidazoles, tales como la terapia triple
con un inhibidor de la bomba de protones
+ amoxicilina y claritromicina.

En otro meta anlisis de 3 estudios con un

total de 2391 pacientes se concluye que
las terapias triples con dosis nica de
inhibidores de bomba de protones son
menos efectivas que aquellas en las que se
emplea dosis doble.

Un esquema que ha demostrado ser eficaz

para los casos resistentes al metronidazol,
es el subsalicilato de bismuto (500 mg cada
8 horas) + amoxicilina (500 mg cada 8
horas) + furazolidona (100 mg cada 8
horas) durante dos semanas (esquema
ensayado en el Per).

La terapia slo se debe instituir en los casos

en que se ha identificado la presencia de
la bacteria, teniendo en cuenta que an
en los pacientes con lcera duodenal no
siempre est el estmago infectado por el
microorganismo.

El porcentaje de hallazgo de la bacteria en

la lcera duodenal y gstrica ha disminuido
en los ltimos aos.

Los inhibidores de la bomba de protones

son ms efectivos que los antagonistas de
receptores H2 cuando se prescriben con
antibiticos para erradicar la infeccin por
el Helicobacter pylori.

Los mayores porcentajes de erradicacin con

esquemas de monoterapia se han obtenido
con el bismuto (Marshall), tetraciclinas y
furazolidona (Grupo de Fisiologa Gastrointestinal de la UPCH y de la Univ. de Johns
Hopkins), pero lejos del 80%.

Los esquemas de terapia doble (un antibi-

La serologa no debe ser utilizada para

tico ms bismuto o un antibitico ms

inhibidor de la bomba de protones) no han
superado el 70% de erradicacin.

determinar la erradicacin del microorganismo.

Los esquemas de terapia triple con bismuto

han sido superados en porcentajes de
erradicacin cuando se substituye ste por
un inhibidor de la bomba de protones,
combinando omeprazol, lanzoprazol o
pantoprazol con dos antibiticos.

El secuestro del Helicobacter pylori en las

placas dentales o tejidos periodontales, el
hacinamiento, el compartir cubiertos,
cepillos de dientes, pueden ser factores
que contribuyen a la prevalencia de esta
infeccin en las personas de bajo nivel
socioeconmico.

El cumplimiento de los esquemas teraputicos prescritos a los pacientes disminuye

con los tratamientos ms prolongados o
con aquellos que emplean ms drogas.

En la mayora de estudios se administran

los antibiticos dos veces al da, as como
los inhibidores de la bomba de protones.

La furazolidona ha mostrado efectos

La falta de erradicacin se puede atribuir

a la resistencia antimicrobiana o a una
pobre adhesin al tratamiento.

Prolongando la teraputica ms de 2
semanas, no se han mejorado los resultados
189

promisores para la erradicacin del

Helicobacter pylori y ha reemplazado al
metronidazol en diferentes regmenes de
erradicacin especialmente en pases como
Irn con una alta prevalencia de resistencia
al metronidazol y donde la claritromicina
es de elevado costo. Esta observacin la
reportamos en el Per hace muchos aos

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

y fue posteriormente confirmada por Paula

de Castro en el Brasil y Bussalleu en el Per.

En la Conferencia del Consenso de 1998

en Estados Unidos se recomend un
inhibidor de bomba de protones ms
claritromicina y amoxicilina o metronidazol
por dos semanas; ranitidina, citrato de
bismuto, claritromicina y amoxicilina por
2 semanas.

Los esquemas que contienen omeprazol,

tetraciclina y furazolidona proporcionan
satisfactorios porcentajes de erradicacin,
pero causan severos efectos secundarios
(esquema ensayado en el Per).

Los esquemas de terapia triple en que se

combinan dosis doble de inhibidores de
la bomba de protones ms dos antibiticos
son el tratamiento estndar de la infeccin
por el Helicobacter pylori.

Muchos autores recomiendan prescribir

Los regmenes recomendados por el

Consenso Europeo de Maastricht II 2000
son un inhibidor de bomba de protones o
ranitidina-citrato de bismuto, claritromicina y amoxicilina o metronidazol por 7 das.

La terapia triple por dos semanas en

esquemas de 100 mg de furazolidona 4
veces al da, amoxicilina y bismuto fue
exitosa en 86% de casos. Sin embargo,
cuando se combina la furazolidona con
bismuto se asocia con sustanciales efectos
secundarios.

estos esquemas triples como tratamiento

de primera lnea, empleando la mayora
amoxicilina (1 000 mg y claritromicina 500
mg. dos veces al da).

En los casos de resistencia a la claritromicina los porcentajes de erradicacin no son

satisfactorios. Se ha propuesto un nuevo
grupo de regmenes triples reemplazando
los inhibidores de la bomba de protones
con citrato de bismuto ranitidina. En
estudios randomizados no se ha encontrado
superioridad de estos esquemas propuestos.

En un meta anlisis de 666 estudios que

incluan 53 228 pacientes, las
combinaciones de un inhibidor de bomba
de protones, claritromicina y un
nitroimidazol; un inhibidor de bomba de
protones, claritromicina y amoxicilina y un
inhibidor de bomba de protones,
amoxicilina y un nitroimidazol se juzgaron
dar similares porcentajes de curacin de
78,9 a 82,8%.

Incrementando la dosis de claritromicina

a 1,5 gr por da mejoraban los porcentajes
de erradicacin, pero no, incrementando
las dosis de los otros antibiticos.

El esquema de bismuto, furazolidona y

amoxicilina fue recomendado en el Consenso Latinoamericano.

Se considera que los tratamiento erradicadores que duran menos de 5 das, no son
efectivos.

La terapia a partir de los 7 das parece

marcar un punto de efectividad del
antibitico con rpido incremento de los
porcentajes de erradicacin

En los estudios de meta anlisis los

regmenes cudruple tienen los mayores
porcentajes de cura, pero tambin son los
ms complicados por el mayor nmero de
tabletas a ingerir por da
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LNEA O DE
RESCATE

El porcentaje de infecciones por el

Helicobacter pylori refractarios al tratamiento se est incrementando.

La duracin del tratamiento permanece

controversial. En Europa se recomiendan
7 das mientras que en los Estados Unidos
14 das. En un reciente meta anlisis los
tratamientos por 14 das dan porcentajes
de cura 7-9 puntos de porcentaje mejores
que los tratamientos de 7 das.

Cuando la bacteria no se erradica significa

190

que los antibiticos no han llegado a la

mucosa gstrica en cantidad suficiente y
durante un tiempo adecuado para eliminar
a las bacterias, o que ha habido pobre

Helicobacter pylori - Dr. Alberto Ramrez Ramos

Tabla 3. Tratamiento de la experiencia peruana resaltando los esquemas que mejores resultados han dado

191

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

cumplimiento, resistencia bacteriana, bajo

pH gstrico y elevada carga bacteriana.

de la infeccin. Algunos autores han

reportado que en ciertos pacientes la
infeccin puede no ser erradicada, pero
esto se considera raro.

Por consiguiente cuando se administra un

nuevo tratamiento es importante escoger
antibiticos que no tengan problemas de
resistencia y en los que se puedan
incrementar las dosis de drogas antisecretorias y la duracin del tratamiento, y si es
posible adicionar agentes tpicos como el
bismuto.

Idealmente, el tratamiento debe ser guiado

por pruebas de sensibilidad, pero esta
informacin generalmente no est
disponible.

En el Consenso de Maastricht se propuso

que si se observa falla de la terapia triple
con un inhibidor de la bomba de protones,
claritromicina y amoxicilina se emplee un
esquema cudruple con un inhibidor de
la bomba de protones, bismuto,
tetraciclina y metronidazol.

La erradicacin es ms difcil con un

tratamiento de segunda lnea y los
regmenes repetidos pueden requerir ser
ms prolongados.

Algunas bacterias pueden ser eliminadas

ms fcilmente que otras. En estos casos
las que no son eliminadas son las que
vuelven a poblar el estmago y es ms,
ellas pueden haberse vuelto resistentes a
los antibiticos.

La adicin de bismuto en la terapia

cudruple ha sido una excelente terapia
de salvacin. Los esquemas cudruples que
contienen bismuto son la mejor opcin en
ausencia de estudios d|e susceptibilidad a
antibiticos efectuados antes del tratamiento.

Por razones obvias los pacientes que no

cumplen con el tratamiento van a presentar este problema.

La furazolidona en terapia cudruple y la

rifabutina en terapia triple son tratamientos
de rescate. Si estos regmenes fallan son
necesarios los cultivos y estudios de
susceptibilidad.

Estos factores pueden explicar los bajos

porcentajes de cura con el retratamiento.

Los regmenes cudruples se han sugerido

como tratamiento de segunda lnea.

La rifabutina constituye dentro de los

Ante los fracasos de los esquemas que

contienen claritromicina y metronidazol se
puede considerar que todava no hay un
tratamiento ideal de segunda lnea.

esquemas de rescate una alternativa

alentadora en los casos en que han fallado
esquemas conteniendo amoxicilina,
claritromicina, metronidazol y tetraciclina.

El seleccionar las drogas de tratamiento de

En una evaluacin de terapia de tercera

segunda lnea depende de qu antibiticos

se emplearon inicialmente. Si el rgimen
tuvo como base la claritromicina, se deber
prescribir metronidazol y viceversa. Parece
no aconsejable usar el mismo antibitico
dos veces.

lnea se reporta que un tratamiento de 10

das con rabeprazol (20 mg), levofloxacina
(250 mg) y amoxicilina (1 g) administrados
dos veces al da por 10 das, dio un
porcentaje de erradicacin de 95%.

En un estudio comparativo de terapia triple

Si el rgimen tuvo como base la claritromicina, se deber prescribir metronidazol y

viceversa

Si un tratamiento inicial fall se debe

intentar un segundo y si es necesario un
tercero o cuarto hasta lograr la curacin
192

usando rabeprazol, levofloxacina y

amoxicilina por 12 das se concluy que
este esquema es tan efectivo como la
terapia cudruple de segunda lnea,
(rabeprazol, bismuto coloidal, tetraciclina
y tinidazol), teniendo menores efectos
secundarios y mejor seguimiento.

Helicobacter pylori - Dr. Alberto Ramrez Ramos

En un reporte del Japn en que la

Existe asociacin entre el perfil de

combinacin de lanzoprazol, claritromicina y amoxicilina no erradic a la bacteria

en 123 pacientes, stos fueron randomizados para recibir durante 2 semanas
rabeprazol (20 mg b.i.d). + amoxicilina (20
mg. b.i.d.) o una semana rabeprazol (20
mg. b.i.d.) + amoxicilina (750 mg. b.i.d.)
+ metronidazol (250 mg. b.i.d.). La
combinacin de rabeprazol + amoxicilina
+ metronidazol dio mejores resultados.

resistencia del Helicobacter pylori y la tasa

de erradicacin, principalmente para el
metronidazol y la claritromicina.
RESISTENCIA EN EL MUNDO

En la mayora de reportes, la resistencia

del Helicobacter pylori a la claritromicina
no es mayor al 10%.

La resistencia al metronidazol es alta,

En un estudio de 100 pacientes en los que

haba fallado la terapia triple de una
semana, stos fueron randomizados para
recibir una semana de terapia cudruple
con amoxicilina, omeprazol, bismuto +
metronidazol o tetraciclina. Los porcentajes de erradicacin fueron superiores en
el grupo en que se empleo tetraciclina.

siendo en los pases en vas de desarrollo

mayor al 50%.
RESISTENCIA EN EL PER

En un estudio realizado en las Pampas de

San Juan (Lima, n=223), la prevalencia de
resistencia al metronidazol fue de 52%, a
la claritromicina 27%, y a la amoxicilina 7%.

Los esquemas triples son los que producen

erradicacin mayor al 80%. Los esquemas
dobles y la monoterapia son insuficientes.

Las muestras se obtuvieron de pacientes

AGENTES ALTERNATIVOS QUE SE VIENEN

ESTUDIANDO
PARA
PROPONER
ESQUEMAS FUTUROS DEL TRATAMIENTO
DE LA INFECCIN POR EL Helicobacter pylori

En un estudio multicntrico realizado en

MACRLIDOS

Las muestras se obtuvieron de pacientes

con dispepsia no ulcerosa y sin exposicin

a antibiticos en las ltimas 4 semanas.
el Policlnico Peruano Japons y en el
Hospital Militar Central (Lima, n=45), la
resistencia a la claritromicina fue 6,67%.
con sntomas crnicos del tracto
gastrointestinal alto sin lcera pptica y sin
exposicin a antibiticos en las ltimas 4
semanas.

- Roxitromicina
- Josamicina
- Azitromicina
- Espiramicina

CONCLUSIONES

FLUORQUINOLONAS
NITROFURANOS
RIFABUTINA

En el Per, la resistencia al metronidazol

es alta, por lo que no debera incluirse en
los esquemas teraputicos de primera
lnea.

RESISTENCIA DEL Helicobacter pylori A LOS

ANTIBITICOS

La resistencia a la claritromicina y la
amoxicilina es baja, por lo que deben
incluirse en los tratamientos de primera
lnea.

Es importante evaluar la resistencia del

Helicobacter pylori a los antibiticos a fin
definir el esquema teraputico ms
adecuado para el tratamiento.

Es importante evaluar peridicamente la

193

resistencia a antibiticos.

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

RECURRENCIA Y REINFECCIN

de estrato socioeconmico bajo,

empleando un esquema de tratamiento
con omeprazol + claritromicina +
amoxicilina por 14 das, lograron una tasa
de erradicacin de 93%, reportando una
recada de 30% a los 18 meses de
concluido el tratamiento. Mediante las
nuevas tcnicas RAPD y PCR, encontraron
que de todos los pacientes que
presentaron recada despus del
tratamiento, el 80% se deben a reinfeccin
(por una cepa diferente) y el 20% a
recurrencia (por la misma cepa). Estos
resultados obtenidos con un importante
nmero de pacientes y empleando las
tcnicas ms avanzadas, confirman que en
el Per la tasa de recurrencia y de
reinfeccin postratamiento son muy altas.
Las cifras observadas por nosotros (73%)
y de 30% por Soto, Bautista, Gilman,
Taylor y col. las explicaramos por la
mejora de las condiciones sanitarias en
Lima, principalmente despus de la
epidemia del clera, cuando se aument
la clorinizacin del agua: cuando
reportamos 73% fue antes de dicha
epidemia y el hallazgo de 30% es posterior
a la misma. Es pertinente mencionar que
De Idiquez, Bussalleu y Cok en un estudio
realizado en Lima en pacientes de similar
nivel socioeconmico que los dos reportes
anteriores, encontraron una tasa de
recurrencia bastante baja (5,7%), similar
a las de Chile y los pases industrializados.
Sin embargo, este estudio fue realizado
con un pequeo nmero de pacientes y
con otra metodologa.

Ante la reaparicin de la bacteria despus

del tratamiento, es necesario diferenciar
la recurrencia de la reinfeccin, lo que se
consigue ahora con la prueba de
tipificacin bacteriana (RAPD).

La tasa de recurrencia en los pases

desarrollados flucta entre el 0 y 10 %
anual con cifras inferiores al 3% en la
mayora de estudios.

En regiones en vas de desarrollo estos

valores ascienden considerablemente.

En el Per hace 10 aos reportamos una

tasa de reaparicin de la bacteria de 73%
al ao, no habiendo podido establecer el
porcentaje que corresponda a recurrencia
y reinfeccin.

Recientemente en un estudio de 235

pacientes en las Pampas de San Juan (Dpto.
de Lima) se ha reportado una recurrencia
del 23% al ao y 30,3% a los 18 meses.

Aplicando la nueva tcnica de tipificacin

bacteriana: Randomly Amplified Polymorphic
DNA (RAPD) se ha demostrado que en
nuestro medio el 80% de casos de
reaparicin de la bacteria corresponde a
reinfeccin.

La diferencia entre lo reportado en el Per

hace aos y ltimamente, se explica por
las mejores condiciones sanitarias,
incluyendo la mejor clorinizacin del agua
de consumo que se ha realizado despus
de la epidemia del clera.
Recurrencia y reinfeccin postratamiento
en el Per

Hace aos, reportamos que una

caracterstica de la infeccin por el H. pylori
en nuestro pas, a diferencia de lo
observado en el resto del mundo, era el
elevado porcentaje de recurrencia (73%)
en pacientes de nivel socioeconmico bajo.
Soto, Bautista, Gilman, Taylor y col. en un
trabajo realizado en Lima, en 252 pacientes

VACUNACIN
Dadas las caractersticas de esta infeccin (alto
porcentaje de prevalencia mundial,
recurrencia, reinfeccin, esquemas complejos
de tratamiento y no efectivos en el 100% de
casos) la nica solucin es la vacunacin.
Para esto se requiere obtener una vacuna que
produzca inmunidad local y sistmica, la que

194

Helicobacter pylori - Dr. Alberto Ramrez Ramos

est en vas de desarrollo, con lo que

consideramos que al igual de lo que ha
sucedido con la viruela, la poliomelitis, est
infeccin ser controlada.
AGRADECIMIENTOS

11. Recavarren S, Ramrez-Ramos A, Chinga E, Gilman

R. Severe H. pylori associated gastritis in the Peruvian
Andes. (en prensa)
12. Kersulyte D, Mukhopadhyay A, Velapatio B et al.
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different human populations. Journal of Microbiology
2000; 182 (11): 3210-8.

Expresamos nuestro agradecimiento a la Sra.

Yenyffer Barreto de Guzmn por su valioso y
eficiente apoyo secretarial.

13. Len-Bara R. Factores geogrficos y

socioeconmicos en la orientacin de la patologa
gastroduodenal asociada a la infeccin por h. Pylori.
en: Cncer gstrico - Carlos Robles Jara. Editorial
Grfica Ramrez 2002; 45-53.

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