Colescitisi 1

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL
AGUDO EN EL HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA.
COLECISTITIS AGUDA
Santos Santolaria
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa.
HOSPITAL SAN JORGE.
HUESCA

Colecistitis aguda
Causa frecuente de dolor
abdominal agudo
Diagnostico
Basado en la presentacin
clnica
Confirmacin por pruebas
de imagen
Tratamiento quirrgico
Colecistectoma
Cundo? Como?

Colecistitis aguda
1. Concepto, magnitud del problema y patogenia
2. Diagnostico
A.
B.
C.
D.
Sospecha clnica
Pruebas de imagen
Valor predictivo de los sntomas
Colecistitis aguda grave o complicada
3. Tratamiento
A.
B.
C.
Medidas generales
Colecistectoma y colecistostoma
Cuando? Cmo?
4. Algoritmos de diagnostico y tratamiento

Colecistitis aguda
1. Concepto, magnitud del problema y patogenia
2. Diagnostico
A.
B.
C.
D.
Sospecha clnica
Pruebas de imagen
3. Tratamiento
A.
B.
C.
Medidas generales
Cuando? Cmo?
4. Algoritmos de diagnostico y tratamiento

Concepto
Sndrome
Dolor abdominal
Hipersensibilidad hipocondrio dcho
Fiebre
Etiologa
Litiasica (90%)
Alitiasica (10%)
Enfermos crticos
Politraumatizados, quemados, Sepsis
Inmunodeficiencias
Infecciones sistmicas
Fiebre tifoidea, Fiebre Q,

Magnitud del problema

Prevalencia alta
Litiasis biliar en poblacin mediterrnea 12%
Tasa anual de colelitiasis sintomtica 2%
Riesgo anual de colecistitis aguda 10% a los 10 aos
Hospital San Jorge de Huesca (2006)

95 casos /100.000 habitantes
Causa frecuente de dolor abdominal agudo

< 50 aos: 6%
> 50 aos: 21%
Alta incidencia en pacientes de edad avanzada y alto riesgo

quirrgico
Mortalidad 3% (> 10% en pacientes de riesgo)

Patogenia
PGI2
PGE2
Lisolecitina
Lecitina
Fosfolipasa A
Cultivo microbiolgico positivo 22-46%

La infeccin sera un fenmeno secundario
Csendes A. Arch Surg 1996

Colecistitis aguda
1.
Concepto, magnitud del problema y patogenia
2.
Diagnostico
A.
B.
C.
D.
3.
Tratamiento
A.
B.
C.
4.
Sospecha clnica
Pruebas de imagen
Medidas generales
Cuando? Cmo?
Algoritmos de diagnostico y tratamiento

Diagnostico: Sospecha clnica
Dolor abdominal en
hemiabdomen
sup > 6-12 h
Hipersensibilidad
abdominal +/- signo
de Murphy
Signos de respuesta
inflamatoria
Fiebre
Leucocitosis
PCR
VSG

Diagnostico: Pruebas de imagen
Ecografa abdominal
Tcnica de eleccin
Sensibilidad y especificidad 88% y 80%
Engrosamiento pared > 4 mm

Signo de doble pared
Distensin vesicular
Coleccin lquida perivesicular
Signo de Murphy ecogrfico
TC abdominal
Sospecha de colecistitis grave o
complicada
Gammagrafa con HIDA

Utilidad si existe duda diagnostica
Rx simple abdomen

Criterios diagnsticos
A
Signos locales de
inflamacin
1.
2.
Signos sistmicos 1.
de inflamacin
2.
3.
Prueba de imagen
compatible
Signo de Murphy
Dolor, masa o sensibilidad en
hipocondrio derecho
Fiebre
Elevacin PCR > 3 mg/dl
Leucocitosis
Diagnostico si: A ( un criterio) + B (un criterio) + C

Hirota M. Tokyo Guidelines 2007

Diagnostico: Valor predictivo de los sntomas bajo
Dolor abdominal en
hemiabdomen
sup > 6-12 h
Hipersensibilidad
abdominal +/- signo
de Murphy
Signos de respuesta
inflamatoria
Fiebre
Leucocitosis
PCR
VSG
Anciano
Diabetes
25% no dolor abdominal

50% no fiebre
Deterioro estado general y vmitos

Signos de respuesta inflamatoria

Caso clnico (1)
Paciente varn de 75 aos:

HTA, Diabetes mellitus insulinodependiente, Hipercolesterolemia
ACV isquemico parietooccipital izdo
Neumona
Plipos adenomatosos en colon
ERGE
IQ: Hernia discal lumbar
Tratamiento: Plavix; karvea; cardyl; omeprazol
Motivo de ingreso
Deterioro del estado general de tres das de evolucin, junto con
sensacin nauseosa y vmitos
Fiebre precedida de escalofros en las horas previas

Caso clnico (2)
Exploracin fsica:
Consciente, orientado, somnoliento
T 37,9C; FC 95x; TA 11/7;
Sequedad piel y mucosas
Abdomen: Blando, depresible, doloroso de forma difusa. Murphy (-).
Ausencia de signos de irritacin peritoneal. Peristaltismo disminuido
Analtica
Hemograma: 22000 leucocitos (91,9% neutrfilos)
Bioqumica: Glucosa 305 mg/dl; Urea/creatinina 74/2,10 mg/dl; Bilirrubina
1,7 mg/dl; ALT/AST normales; ALP/GGT normales; Amilasa normal;
Albumina 3,2 mg/dl; iones normales
Coagulacin: Act protrombina 91%; fibrinogeno 814 mg/dl

Caso clnico (2)

Paciente 74 aos con diabetes mellitus
insulinodependiente
Deterioro del estado general con vmitos
Signos de respuesta inflamatoria
Fiebre (37,8C)
Leucocitosis 22000 (neutrfilos 91.9%)
Elevacin de fibrionogeno (814 mg/dl)
Ausencia de dolor e hipersensibilidad abdominal

Caso clnico (3)
Ecografa abdominal: Imagen densa en lecho vesicular con sombra

acstica posterior inespecfica
Diagnostico de sospecha: Colecistitis aguda

Tratamiento conservador: Reposo digestivo, reposicin
hidroelectroltica, antibioterapia (piperacilina-tazobactam)

Caso clnico (4)
A las 12 horas:
Persiste fiebre
Hipotensin (TA 9/5)
Deterioro de la funcin renal
(urea/creatinina 94/3 mg/dl)
Acidosis metablica
Colecistectoma urgente
Colecistitis gangrenosa
Sepsis grave con sndrome
de disfuncin multiorgnica
Clostridium perfringens en
hemocultivos

Diagnostico
Colecistitis aguda grave (15 - 20%)
CA gangrenosa (7,6%)
Empiema o hidrops
vesicular (6,3%)
Perforacin (3,3%)
Absceso
Peritonitis biliar
Bedirli A. Hepatogastroenterology 2001

Factores determinantes de gravedad

Colecistitis aguda grave
Sepsis / SRIS
Sepsis grave / MODS
Presencia de al menos 2 de los

siguientes:
1.Temperatura > 38
2.Frecuencia cardiaca > 90 x
3.Frec respiratoria > 20 rpm
4.Leucocitosis > 12000
Deterioro nivel de conciencia

Insuficiencia respiratoria
Hipotensin
Insuficiencia renal
Hiperbilirrubinemia
Leucocopenia / trombopenia
Hemorragia digestiva
Escalas e ndices
Gravedad: APACHE II, SAPS, POSSUM
Grado de disfuncin orgnica: SOFA, MODS, LOD ...

Factores determinantes de gravedad

Criterios clnicos asociados a colecistitis aguda grave
Historia medica
Sntomas y signos
Laboratorio
Edad > 75 aos
Fiebre > 38,5
Leucocitosis > 18000
Diabetes
Taquicardia
I Renal
Enf. Cardiovascular
Hipotensin
Acidosis metablica
Inmunodeficiencia
Taquipnea
Deterioro nivel conciencia
Signos de peritonitis
Criterios de sepsis +/- disfuncin orgnica mltiple
10

Diagnostico: Alteraciones en el perfil heptico
Aumento leve aminotransferasas y amilasa y bilirrubina (< 4 mg/dl)

20-25%
Inflamacin y edema de la va biliar o compresin por la vescula distendida
Bilirrubina > 4 mg/dl: Coledocolitiasis o sindrome de Mirizzi

Colecistitis aguda
1.
2.
Diagnostico
A.
B.
C.
D.
3.
Tratamiento
A.
B.
C.
4.
Sospecha clnica
Pruebas de imagen
Medidas generales
Cuando? Cmo?
11

Tratamiento: Medidas generales

Ingreso hospitalario
Reposo digestivo
Reposicin hidroelectrltica
Analgesia
AINE?
Antibioterapia?

Tratamiento: AINE
Aumento prostaglandinas en la mucosa vesicular
Su inhibicin podra disminuir la presin intraluminal y mejorar el dolor
Diclofenaco 75 mgr IM en el clico biliar

90
80
78
70
60
42
50
40
30
Diclofenaco
Placebo
27
15
20
Akriviadis EA.
10
Gastroenterology 1997
Alivio dolor
Colecistitis
Indometacina 75 mgr/12 h eficaz en fases iniciales de la CA

Thornell E et al. Eur J Surg 1991
12

Tratamiento: Antibioterapia
La colecistitis aguda no es una enfermedad infecciosa

La infeccin es una complicacin evolutiva < 50%
Ausencia de estudios controlados que evalen su utilidad
Antibitico
Placebo
Empiema, Absceso
Bacteriemia
Infeccion herida
+
Kune GA. Med J Aust 1975
Utilidad en la disminucin de las complicaciones spticas
Cundo?
Fiebre, taquicardia, hipotensin
Ausencia de mejora clnica tras 12 horas de tratamiento

Microorganismos ms frecuentes
Enterobacterias (67%)
Enterococo (14%)
E. Coli
Klebsiella
Bacteroides (10%)
Clostridium (7%)
Otros (2 %)
Olles Sales B et al. Cir Esp 1994
13

70s
Penicilina +
aminoglucosido
80s
Cefalosporina 3 (ej: ceftriaxona 1-2

gr/24h) + metronidazol (1,5 gr/24h)
90s
Amoxicilina clavulmico (1 gr/8 h)

Piperazilina tazobactam (4,5 gr/6 h)
Imipenem (500 mg/ 6h)
Quinolona 3 (ciprofloxacino 500
/12h) + Metronidazol (1,5 gr/24h)
Ventajas
Inconvenientes
Precio
Nefrotoxicidad
Poca cobertura
anaerobios
Mayor espectro
Poca cobertura
enterococo
Posologa cmoda
Gran espectro
Precio (x4)
Alergia a
betalactamicos

Colecistectoma: tratamiento de eleccin de la colecistitis
Hospital San Jorge de Huesca
95 Ingresos por colecistitis aguda ao 2006
Ciruga General 58%

Medicina 42%
Motivo frecuente de controversia entre servicios mdicos y

quirrgicos en relacin con el tratamiento ms adecuado
14

Tratamiento quirrgico: Colecistectoma

Cundo?
Colecistectoma < 7 das no incrementa morbilidad respecto a
ciruga diferida
Ciruga diferida incrementa complicaciones de origen biliar en el
tiempo de espera
Como?
Colecistectoma laparoscopica es el tratamiento de eleccin
Tasa de morbilidad inferior
Depender de la experiencia del equipo quirrgico
Colecistostoma percutanea
Colecistitis grave en paciente con riesgo quirrgico elevado
Colecistitis alitiasica

Tratamiento eleccin:
Colecistectoma < 7 das
Cuando y como:
Gravedad de la colecistitis
Comorbilidades y riesgo quirrgico del paciente
Experiencia del equipo quirrgico
Disponibilidad de colecistostoma percutanea
15

Colecistitis aguda
1.
2.
Diagnostico
A.
B.
C.
D.
3.
Tratamiento
A.
B.
C.
4.
Sospecha clnica
Pruebas de imagen
Medidas generales
Cuando? Cmo?
Dolor abdominal
Hipersensibilidad abdominal
Fiebre, leucocitosis
Radiografa abdomen
Ecografa abdominal
Colecistitis aguda
Ingreso hospitalario
Reposo digestivo
Fluidoterapia
Analgesia
AINE?
Antibioterapia?
Signos de sepsis
No mejora inicial
Estratificacin
Gravedad
Riesgo quirrgico
(Escala ASA)
16

Riesgo quirrgico
Escala ASA
ASA 1
Individuo sano
ASA 2
Enfermedad sistmica leve
ASA 3
Enfermedad sistmica no incapacitante
ASA 4
Enfermedad sistmica incapacitante
ASA 5
Esperanza de vida 24 horas
Colecistitis aguda
SIN criterios de gravedad
Bajo riesgo quirrgico

(ASA I, ASA II)
Alto riesgo quirrgico

(ASA III, ASA IV)
Mejora clnica
Deterioro clnico
Deterioro clnico
Mejora clnica
Colecistectoma
electiva
durante
hospitalizacin
Colecistectoma
urgente
Colecistostoma
percutanea
Alta
Mejora clnica
Valorar
colecistectoma
electiva
Deterioro clnico
17
Disfuncin
multiorgnica
Bajo riesgo quirrgico

(ASA I, ASA II)
Colecistectoma
urgente
Colecistitis aguda
CON criterios de gravedad
Colecistitis
gangrenosa?
Peritonitis
biliar?
Deterioro clnico
CA complicada en
las pruebas de
imagen
Alto riesgo quirrgico

(ASA III, ASA IV)
Colecistostoma
percutanea
Mejora clnica
Alta y valorar
colecistectoma electiva
18

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4. Algoritmos de diagnostico y tratamiento

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Hospital San Jorge de Huesca (2006)

Causa frecuente de dolor abdominal agudo

Alta incidencia en pacientes de edad avanzada y alto riesgo

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Cultivo microbiolgico positivo 22-46%

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Concepto, magnitud del problema y patogenia

Algoritmos de diagnostico y tratamiento

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Diagnostico: Sospecha clnica

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Diagnostico: Pruebas de imagen

Engrosamiento pared > 4 mm

Gammagrafa con HIDA

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Diagnostico si: A ( un criterio) + B (un criterio) + C

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Diagnostico: Valor predictivo de los sntomas bajo

25% no dolor abdominal

Deterioro estado general y vmitos

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Caso clnico (1)

Paciente varn de 75 aos:

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Caso clnico (2)

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Caso clnico (2)

Ausencia de dolor e hipersensibilidad abdominal

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Caso clnico (3)

Ecografa abdominal: Imagen densa en lecho vesicular con sombra

Diagnostico de sospecha: Colecistitis aguda

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Factores determinantes de gravedad

Sepsis grave / MODS

Presencia de al menos 2 de los

Deterioro nivel de conciencia

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL

Factores determinantes de gravedad

Edad > 75 aos

Fiebre > 38,5

Leucocitosis > 18000

Criterios de sepsis +/- disfuncin orgnica mltiple

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL

Diagnostico: Alteraciones en el perfil heptico

Aumento leve aminotransferasas y amilasa y bilirrubina (< 4 mg/dl)

Bilirrubina > 4 mg/dl: Coledocolitiasis o sindrome de Mirizzi

GRUPO DE TRABAJO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL

Concepto, magnitud del problema y patogenia