Criterios peditricos

Acta Peditr Mex 2014;35:82-87.

Valoracin peditrica inicial

en Urgencias
Initial assessment at the
pediatric emergency room

Eduardo Czares-Ramrez, Mario Alberto

Acosta-Bastidas
Pediatra urgencilogo, adscrito al Departamento
de Urgencias.
2
Pediatra urgencilogo, jefe del Departamento de
Urgencias.
Instituto Nacional de Pediatra, Mxico DF.
1

En pediatra, los objetivos prioritarios de la medicina de urgencias son: reconocer a un nio con
un padecimiento que pone en peligro su vida y
establecer las prioridades de su atencin.
En algunos aspectos, la valoracin peditrica es
difcil porque requiere conocimientos acerca
del desarrollo normal y anormal de los nios, y
habilidades especficas en la valoracin de los
pacientes.1
La valoracin clsica tiene el propsito de establecer el diagnstico especfico, lo que puede
llevar mucho tiempo en una situacin en la que la
falta de optimizacin puede tener consecuencias
de vida o muerte.
La valoracin inicial es un proceso diferente al
del diagnstico; el objetivo principal de la primera es identificar anormalidades anatmicas y
fisiolgicas, con el fin de valorar la gravedad del
paciente y determinar la prontitud e intensidad
del tratamiento inicial. En esta fase los estudios
de gabinete y laboratorio no son componentes
decisivos. El tratamiento general, o especfico,
se dirige a restaurar la homeostasis corporal y
fisiolgica; esto es, a prevenir la evolucin a
insuficiencia respiratoria, choque o insuficiencia
cardiopulmonar. No es el momento de hacer un
diagnstico especfico.
En los ltimos aos, en todo el mundo, los
principales cursos que se imparten respec-

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Recibido: diciembre, 2013

Aceptado: enero, 2013

Correspondencia

Dr. Eduardo Czares Ramrez

Insurgentes sur 3700-C
04530 Mxico DF
(55)10840900, extensin 1152
ecazaresr@pediatria.gob.mx
Este artculo debe citarse como:
Czares-Ramrez E, Acosta-Bastidas MA. Valoracin
peditrica inicial en Urgencias. Acta Pediat Mex
2014;35:82-87.

www.actapediatricademexico.org

Czares-Ramrez E y Acosta-Bastidas MA. Valoracin peditrica inicial en Urgencias

to a la atencin de Urgencias de pacientes

peditricos han adoptado un enfoque sistemtico de evaluacin, que incluye cuatro
componentes:
1) La evaluacin inicial o el tringulo de
evaluacin peditrica.

1. Apariencia (Cuadro 1)
La evaluacin de la apariencia es fundamental,
sobre todo la concerniente al estado del sistema
nervioso central y la interaccin del paciente
con su ambiente.
2. Trabajo respiratorio (Cuadro 2)

2) La evaluacin primaria o ABCDE.

3) La evaluacin secundaria.
4) La evaluacin terciaria o diagnstica.

El trabajo respiratorio refleja el intento del nio

por compensar las deficiencias de la oxigenacin y ventilacin. En su evaluacin se observan
los movimientos y se escuchan los sonidos al
respirar.

Tringulo de valoracin peditrica (Figura 1)

3. Circulacin a la piel (Cuadro 3)

El tringulo de valoracin peditrica se desarroll como una herramienta para identificar a los
pacientes peditricos con una afeccin clnica
que pone en peligro la vida, y dar prioridad a
la necesidad de atencin de acuerdo con la
condicin en la que est el paciente.2
El tringulo de valoracin peditrica es un
procedimiento rpido que no requiere tocar al
paciente; es un reconocimiento de patrones que
permite categorizarlo segn su gravedad. Los
tres componentes que conforman el tringulo
de valoracin peditrica son:

Trabajo
respiratorio

Apariencia

Circulacin

Figura 1

La evaluacin de la circulacin, cuando es anormal, casi siempre puede orientar a un problema

hemodinmico.
De acuerdo con lo encontrado en los apartados del tringulo de valoracin peditrica
los pacientes pueden categorizarse en siete
diferentes estados que indican la gravedad
de su situacin y la prioridad en su atencin.
(Cuadro 4)
Evaluacin primaria (Cuadro 5)

La evaluacin primaria es un enfoque sistemtico

de abordaje que se compone de cinco apartados.
En esta esta evaluacin se toca al paciente y se
recurre a los procedimientos instrumentales auxiliares, como: oximetra de pulso, auscultacin
y medicin de la presin arterial.
La prioridad es la sistematizacin para tratar de
resolver el problema y, si bien, en un equipo de
varias personas pueden abordarse varios apartados a la vez, siempre debern resolverse los
problemas que se vayan encontrando de acuerdo con el orden establecido de la evaluacin.

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Volumen 35, Nm. 1, enero-febrero, 2014

Acta Peditrica de Mxico

Cuadro 1. Caractersticas a evaluar en la apariencia

Caractersticas a evaluar Qu buscar? (segn el grado de desarrollo y grupo de edad)
Tono

Tono normal, flacidez, ausencia de movimientos, resistencia a la evaluacin, se para o se sienta

Interaccin

Grado de alerta. Busca alcanzar o jugar con objetos al momento de examinarlo?. Qu tanto
reacciona a los estmulos del ambiente?

Consolabilidad

Qu tanto se consuela con el cuidador?. Permanece irritable a pesar de estar al cuidado del
cuidador?

Mirada

Fija la mirada? Nos mira cuando le hablamos? Tiene la mirada perdida?

Llanto/lenguaje

El llanto es desproporcionado para la situacin? Es fuerte, dbil o solo gime?. El lenguaje es

incomprensible?

Cuadro 2. Caractersticas a evaluar en la respiracin

Caractersticas a evaluar

Qu buscar?

Sonidos

Respiracin normal, respiracin ruidosa, estridor, quejido, sibilancias

Posicin

Posicin libremente escogida, posicin en trpode, posicin de olfateo, rechazo a la

posicin supina

Datos de dificultad respiratoria

Tiraje intercostal, retracciones, aleteo nasal, disociacin traco-abdominal.

Cuadro 3. Caractersticas a evaluar de la circulacin en la piel

Caractersticas a evaluar

Que buscar?

Coloracin

Coloracin normal, palidez, cianosis, rubicundez, piel marmrea, lesiones purpuricas.

Cuadro 4. Categorizacin del estado del paciente de

acuerdo al TEP
Apariencia

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Trabajo Circulacin Posible estado

respiratorio a la piel

Va area
En este apartado la prioridad es verificar la permeabilidad y si sta puede mantenerse o no. Las
maniobras a realizar pueden ir desde un posicionamiento de la cabeza hasta el procedimiento
quirrgico para dar salida a la va area, en el
caso de obstruccin completa.

Anormal

Normal

Normal

Disfuncin cerebral
primaria o enfermedad sistmica

Normal

Anormal

Normal

Dificultad respiratoria

Anormal

Anormal

Normal

Insuficiencia respiratoria

Buena ventilacin

Normal

Normal

Anormal

Choque compensado

Anormal

Normal

Anormal

Choque descompensado

Anormal

Anormal

Anormal

Insuficiencia cardio-respiratoria

Es necesario asegurar que la ventilacin del

paciente es efectiva y adecuada. Un sistema
prctico para evaluar y actuar en caso de ventilacin inestable es:

Normal

Normal

Normal

Paciente estable

Respira el paciente?

Czares-Ramrez E y Acosta-Bastidas MA. Valoracin peditrica inicial en Urgencias

Cuadro 5. Evaluacin primaria

Qu buscar?

Acciones o maniobras a realizar

A. Va rea

Estridor, sibilancias, respiracin ruidosa, objetos Posicionar la cabeza

extraos.
Utilizar dispositivos para la va area
Succin

B. Ventilacin

Frecuencia respiratoria, auscultacin, datos Uso de dispositivos de oxgeno

de dificultad respiratoria, oximetra de pulso, Ventilacin con bolsa, vlvula, mascarilla
capnografa.
Intubacin traqueal
Liberacin de neumotrax o colocacin de sonda
pleural

C. Circulacin

Frecuencia y ritmo
Terapia elctrica
Pulsos, llenado capilar
Tratamiento de arritmias
Tensin arterial, coloracin y temperatura de Colocacin de acceso vascular
la piel
Infusin de lquidos y medicamentos vasoactivos

D. Discapacidad

Escala ADVI, reaccin pupilar, tono grueso, mo- Aseguramiento de la va area

vimientos anormales. Diagnstico y tratamiento. Medidas anti edema
Tratamiento de crisis convulsivas
Administracin de glucosa

E. Exposicin

Lesiones aparentes, temperatura

Exposicin completa
Control local de la hemorragia
Estabilizacin de fracturas

Cuntas respiraciones por minuto tiene?

Pulsos y llenado capilar.

Respira con dificultad?

Temperatura de la piel.

Qu se ausculta cuando respira?

Presin arterial.

Qu tan efectiva es su respiracin?

Discapacidad neurolgica y dextrosa.

La oximetra de pulso es una herramienta til

que indirectamente puede sealar si existe
hipoxemia de acuerdo con el porcentaje de
saturacin de la oxihemoglobina.

El estado neurolgico del paciente puede

evaluarse rpidamente mediante la escala de
AVDI (Cuadro 6). Para evaluar la posibilidad de
hipoglucemia, que pudiera ser la causa de la
alteracin del estado de alerta, es til un examen
con tira reactiva de glucosa sangunea.

Circulacin
Luego de evaluar la ventilacin y corregirla en
caso de ser necesario se procede a evaluar la
circulacin.
Frecuencia y ritmo. La deteccin de bradicardia o
arritmias potencialmente letales requiere acciones inmediatas: apoyo ventilatorio, resucitacin
cardiopulmonar, terapia elctrica.

Exposicin
El ltimo de los pasos implica la exposicin
completa del paciente en bsqueda de lesiones,
hemorragias o signos de enfermedad como petequias, equimosis o enrojecimiento de la piel.
Es muy importante cuidar el pudor en pacientes
mayores. Siempre debe tomarse la temperatura

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Volumen 35, Nm. 1, enero-febrero, 2014

Acta Peditrica de Mxico

Cuadro 6. Escala AVDI

Categora

Estmulo

Tipo de respuesta

Reaccin

Alerta (A)

Ambiente

Apropiada

Interaccin normal

Verbal (V)

Estmulo sonoro u ordenes simples

Apropiado
Inapropiado

Responde a su nombre
Confuso

Dolor (D)

Dolor

Apropiada
Inapropiada
Patolgica

Retiro
Sonido o movimiento sin intencin
Posturas anormales

Inconsciente (I)

Cualquiera

NO

SIN RESPUESTA A y b

corporal y ambiental en este apartado, si no se

ha hecho antes, y tratar de la misma forma la
fiebre como la hipotermia.
Evaluacin secundaria

Con los dos primeros pasos de la valoracin se

identifican las situaciones clnicas que ponen
en peligro la vida y se acta en consecuencia, con acciones o procedimientos dirigidos
a corregir estos problemas potencialmente
mortales.
Lo siguiente es la obtencin de datos por
parte del paciente o del familiar responsable;
se realiza mediante un interrogatorio dirigido
que puede recordarse de forma sencilla con
la siguiente nemotecnia SAMPLE:

E: eventos que pudieron haber llevado al estado

actual del paciente.1,3
Enseguida se realiza una exploracin fsica
exhaustiva de forma topogrfica denominada
de pies a cabeza en busca de nuevos datos
que puedan esclarecer las causas del estado del
paciente y sugerir un posible diagnstico.
Evaluacin terciaria o diagnstica

La sospecha diagnstica debe corroborarse

con estudios dirigidos de acuerdo con los
hallazgos.
Durante toda la valoracin y en cada uno de sus
pasos es indispensable reevaluar constantemente,
debido a que la condicin de los pacientes en estado crtico puede cambiar de un momento a otro.

S: signos y sntomas.

CONCLUSIN
A: alergias.
M: medicamentos especficos, dosis ponderal,
intervalo de administracin y tiempo desde la
ltima dosis.
P: pasado, antecedentes personales patolgicos.
L: libacin, tiempo transcurrido desde el ltimo
alimento y su naturaleza.

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La valoracin inicial es nica debido a que el

nio posee caractersticas especficas de acuerdo
con el grupo de edad, lo que puede hacerla ms
laboriosa y difcil de interpretar.
Todos los profesionales de la salud dedicados
a la atencin de nios estn obligados a saber
cmo abordar un problema en forma sistemtica
para valorar la situacin en que se encuentran.

Czares-Ramrez E y Acosta-Bastidas MA. Valoracin peditrica inicial en Urgencias

La valoracin peditrica es una herramienta

ms, de todas de las que disponen los pediatras,
para proveer una atencin integral y de calidad
a nuestros pacientes, que debe ser el objetivo
primordial de nuestra prctica mdica.

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1.

Resource, 5 th ed (American Academy of Pediatrics);

2011;P: 2-33.
2.

Dieckmann AR, Brownstein D, Gausche-Hill M. The Pediatric Assessment Triangle. A Novel Approach for the
Rapid Evaluation of Children. Ped Emerg Care 2010;26(4):
312-315.

3.

Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, Samson RA,

Hazinski M, Atkins DL, et al. Part 14: Pediatric Advanced
Life Support.American Heart Association Guidelines. Circulation 2010;122:S876-S908.

Tomado y adaptado de: Dieckmann RA. Pediatric Assessment. En: APLS: The Pediatric Emergency Medicine

Los cuadros se tomaron y adaptaron de: Dieckmann

RA. Pediatric Assessment. En: APLS: The Pediatric
Emergency Medicine Resource, Fifth Edition (American Academy of Pediatrics); 2011. P. 2-33.

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