1

Leccin 9. QUEMADURAS QUMICAS

Las quemaduras qumicas son secundarias

al contacto con la

superficie cutnea y los ojos, o bien a la inhalacin o la ingestin de

ms de 25.000 agentes qumicos o casticos utilizados habitualmente
en la industria, la agricultura, la investigacin cientfica, la defensa
militar e, incluso en el medio domstico que, en la mayora de los
casos requieren tratamiento mdico y/o quirrgico.

En el medio domstico no se suele conocer el potencial lesivo

de stas sustancias, en tanto que en la industria suele ser
subestimado y los trabajadores no siguen estrictamente las normas
de proteccin. Las quemaduras qumicas de origen ocupacional suelen
ser producidas por cidos y afectan en mayor proporcin a las
extremidades superiores y de los ojos, seguido de las extremidades
inferiores y del trax.

Otra

situacin

etiolgica

relativamente

frecuente

en

determinados medios son las agresiones en el medio domstico por

disputas familiares, en particular los ataques con cidos a mujeres
que cursan con graves secuelas estticas, desfiguracin facial e
incluso ceguera que, a pesar de realizar mltiples intervenciones
reconstructivas no consiguen la recuperacin total de stas vctimas.

3
En la mayora de las vctimas de stas agresiones son
devastadoras. Los prpados protegen la superficie ocular anterior de
las agresiones externas y de la sequedad al distribuir las lagrimas
sobre la superficie de la cornea. La piel de los prpados es la ms
delgada del cuerpo (<1mm), por eso cuando se lesiona por un ataque
con cidos cursa con cicatrices hipertrficas y contracturas y pierde
su funcin protectora sobre el ojo, lo cual se suma a la accin directa
del agente qumico, comportando frecuentemente la prdida de la
visin e incluso la perforacin del globo ocular.

Vctima de un ataque con cido sulfrico. Destruccin completa del

ojo izquierdo, afectacin bilateral de los prpados, la boca, la zona
anterior del cuello y la parte superior del trax, la parte externa de la
oreja derecha y estenosis de los orificios nasales.

Afectacin extensa en sta paciente de la parte superior del trax, de

las mamas y de las extremidades superiores

Afectacin de la parte posterior del cuello, de la parte externa de

la oreja derecha y de la espalda. El patrn rayado de la agresin
qumica en el flanco y en la regin distal de la espalda que muestra
sta paciente es caracterstica de un ataque qumico.

La inestabilidad en algunas reas del mundo es la causa de

frecuentes conflictos armados en los que ha aumentado la utilizacin
y la amenaza de armas qumicas, como el Fsforo blanco o el gas
mostaza.

Aunque las quemaduras qumicas slo representan el 3% de todos los

tipos de quemaduras, cursan con una morbilidad muy importante (el

5
55% precisan tratamiento quirrgico), generalmente afectan a zonas
como la cara, el trax o las manos, con las consiguientes secuelas
estticas y deficit funcionales y, en algunas series producen una
mortalidad de un 30%.

Paciente que intent eliminar un tatuaje con un

producto qumico.

FISIOPATOLOGA
El organismo tiene muy pocos mecanismos protectores y de
reparacin cuando sufre quemaduras trmicas, elctricas, qumicas o
por radiaciones ionizntes. La desnaturalizacin de las proteinas es
un efecto comn de todos los tipos de quemaduras, pero las
quemaduras

qumicas

tienen

algunas

diferencias

importantes

respecto de las trmicas. En primer lugar, las lesiones tisulares por

agentes qumicos progresan durante un prolongado perodo de
tiempo despus de la exposicin inicial porque la sustancia qumica
sigue actuando sobre los tejidos, por ello su gravedad es mayor y
secuelas a largo plazo son frecuentes
Tambin

son

frecuentes

las

diferencias

bioqumicas.

La

estructura de las proteinas biolgicas implica no solo una secuencia

especfica de aminocidos, sino tambin una estructura tridimensional
que depende de fuerzas muy dbiles, como son los puentes de

6
Hidrgeno o las fuerzas de Van der Waal. Estas estructuras
tridimensionales son claves para la actividad biolgica de las
proteinas y son fcilmente distorsionadas por factores externos. La
aplicacin de calor o de agentes qumicos, especialmente si cambian
el pH, puede causar que dichas estructuras se rompan.

En las quemaduras trmicas se produce una rpida coagulacin de las

proteinas por reacciones de enlaces qumicos cruzados estables,
intra- o intermoleculares, no programados, en tanto que en las
quemaduras qumicas la destruccin de las proteinas progresa por
otros mecanismos, principalmente por hidrlisis. Estos mecanismos
pueden continuar todo el tiempo durante el cual an pequeas trazas
del agente agresor est presente, en particular en zonas profundas.
Adems, las sustancias qumicas pueden actuar de forma sistmica si
sus componentes acceden a la circulacin sangunea.
La gravedad de las quemaduras qumicas depende de:
-

la concentracin

la cantidad del agente qumico

la duracin del contacto cutneo

la penetracin y

su mecanismo de accin.

7
Las quemaduras qumicas se clasifican segn su mecanismo de
accin sobre la piel y por su tipo. Existen seis mecanismos de
accin de los agentes qumicos sobre los sistemas biolgicos:
1. Oxidacin: la desnaturalizacin de las proteinas se produce por
la insercin de un tomo de Oxgeno, Sulfuro o un halgeno en
proteinas corporales viables (hipoclorito sdico, permanganato
de potasio y cido crmico).
2. Reduccin:

los

agentes

reductores

actan

unindose

electrones libres presentes en las proteinas tisulares. Una

reaccin qumica tambin pude producir calor, inducindose as
una lesin mixta. Entre los agentes qumicos que actan por
reduccin se encuentran el cido clorhdrico, el cido ntrico y
los componentes del alquil mercurio.
3. Corrosin: Causan la desnaturalizacin proteica por contacto y
tienden a producir escaras blandas que pueden progresar a
lceras superficiales. Ejemplos de agentes corrosivos son los
fenoles, el hipoclorito sdico y el fsforo blanco.
4. Venenos protoplsmicos: Producen

sus efectos al formar

steres con las proteinas o al unirse o inhibir el calcio u otros

iones orgnicos necesarios para la viabilidad y la funcin tisular.
Ejemplos de formadores de steres son el cido frmico y el
cido actico y de inhibidores, el cido oxlico y el cido
fluorhdrico.
5. Vesicantes: producen isquemia con necrosis anxica en la zona
de contacto y se caracterizan por producir ampollas o flictenas.
Incluyen el gas mostaza, el dimetil-sulfxido y la Lewisita.
6. Desecantes:

Estas

sustancias

lesiona

los

tejidos

por

deshidratacin. La lesin suele aumentar por la produccin de

calor, ya que ests reacciones suelen ser exotrmicas. En ste
grupo se incluyen los cidos sulfrico y muritico (clorhdrico
concentrado).

8
Mecanismo de accin

Agente qumico

OXIDACIN

Hipoclorito sdico
Permanganato potsico
cido Crmico

REDUCCIN

cido Clohdrico
cido Ntrico
Compuestos de Alquil-mercurio

CORROSIN

Fenoles
Hipoclorito sdico
Fsforo blanco

VENENOS PROTOPLSMICOS

cido Frmico
cido Actico
cido Oxlico
cido Fluorhdrico

VESICANTES

Gas mostaza
Dimetil-sulfxido
Lewisita

DESECANTES

cido Sulfrico
cido Muritico (ClH concentrado)

____________________________________________________________

Quemaduras por cido frmico (a y b). La irrigacin precoz copiosa con

agua se mantuvo durante una hora. Ambas corneas fueron afectadas e
inmediatamente exploradas por un Oftalmlogo. (c) Despus de dos
semanas de tratamiento tpico con crema de Sulfadiacina argntica, las
reas frontal, nasal y periorbitaria, con afectacin especial de los prpados,
no haban epitelizado todava. (d) Aunque stas reas recibieron injertos y
se mantuvo una tarsorrafia temporal durante dos semanas, el paciente
desarroll un ectropin en los cuatro prpados.

La clasificacin de stas quemaduras en funcin del tipo de

agente qumico se basa en las reacciones qumicas que los agentes
inician. La capacidad para cambiar el pH y su concentracin son las
caractersticas ms importantes de las sustancias qumicas txicas.
Aunque los mecanismos de accin de los cidos y los lcalis son

10
diferentes, las lesiones tisulares que producen son similares. Se
consideran cuatro tipos de sustancias qumicas txicas:
1. cidos (SO4H2, ClH, cido fluorhdrico, tricloroactico), son
donantes de protones, que liberan iones de Hidrgeno y reducen el
pH desde 7 hasta valores prximos a 0. Los cidos con pH inferior
a 2 pueden producir necrosis por coagulacin al contactar con la
piel. Un mejor predictor que nicamente el pH es la cantidad de
lcali necesario para aumentar el pH de un cido hasta alcanzar la
neutralidad.
2. Bases (cal o hidrxido clcico, amonaco (NH4), cemento),
aceptores de protones, que captan iones Hidrgeno de grupos
amino y de grupos carboxlicos protonados. Los lcalis con pH
superior a 11.5 producen una lesin tisular grave mediante
necrosis por licuefaccin. La licuefaccin destruye planos
tisulares y permite una penetracin ms profunda del agente
txico. Por sta razn, las quemaduras por lcalis tienden a ser
ms graves que las causadas por cidos.
3. Soluciones orgnicas, que actan disolviendo la membrana
lipdica de las clulas y rompen la estructura proteica celular.
4. Soluciones inorgnicas, que lesionan la piel por unin directa y
formacin de sales.
Hay que tener en cuenta, adems, que todas stas reacciones
qumicas pueden acompaarse de exotermia, lo cual contribuye
tambin a las lesiones tisulares.
Si no se tratan adecuadamente, las quemaduras qumicas
pueden producir lceras profundas, muy dolorosas, con tendencia a
infectarse

que

cicatrizan

lentamente,

siendo

frecuentes

cicatrices patolgicas y antiestticas y las opacidades corneales.

las

11

12

Las sustancias qumicas txicas, al actuar sobre los tejidos producen

reacciones qumicas que:
1.

desnaturalizan las proteinas porque rompen su estructura o

forman sales al combinarse con ellas,

2.

saponifican las grasas, con ruptura de las membranas

celulares y

3.

por su efecto calorfico, deshidratan las clulas.

El resultado final de stas alteraciones es la lisis celular (necrosis).

La accin de los agentes qumicos sobre la superficie cutnea
induce una respuesta inflamatoria con aumento de la expresin, tanto
por los queratinocitos, como por las clulas endoteliales de los vasos
cutneos, de molculas de adhesin leucocitaria, principalmente:
-

ICAM-1 (intercellular adhesin molecule 1)

Selectina E (ELAM: endothelial leukocyte molecule 1) y

VCAM-1 (Vascular cell adhesin molecule)

Como consecuencia, se produce la migracin transendotelial de

clulas inflamatorias y, en particular de PMNs, que son las clulas que
median fundamentalmente ste tipo de inflamacin.

13

Adems de su efecto local, algunas sustancias qumicas ejercen

efectos sistmicos al absorberse a travs de la superficie cutnea o
del epitelio respiratorio, si son inhalados, como por ejemplo el
amonaco o el cemento que producen una insuficiencia respiratoria, o
del epitelio digestivo si son ingeridas.

14
TRATAMIENTO GENERAL DE LAS QUEMADURAS QUMICAS
El

protocolo

ABC

de

asistencia

de

urgencias

los

politraumatizados y a los quemados graves es obligado si el paciente,

adems de quemaduras qumicas locales, sufre afectacin sistmica.

Paciente con el 40% de su superficie corporal

quemada por un producto qumico. Debe aplicarsele
el protocolo ABCde asistencia a traumatizados y
quemados graves.

Las medidas iniciales son vitales para impedir el progreso de las

quemaduras qumicas independientemente del agente etiolgico:
-

eliminar el agente qumico

tratamiento de la toxicidad sistmica si el producto qumico

provoca efectos secundarios generalizados

medidas de soporte general

terapias especficas para algunos productos qumicos

tratamiento local de las quemaduras (si es relevante en ste

estadio, dependiendo de la naturaleza del agente qumico
causal, ej. el cido Fluorhdrico).

15
1. Eliminacin del agente qumico
La

duracin

del

contacto

del

producto

con

la

piel

es

el

determinante bsico de la gravedad de la lesin. Las quemaduras

qumicas se caracterizan porque la destruccin tisular progresa
mientras el agente agresor est presente. Por ello, es clave la
eliminacin inmediata del producto qumico.

Hay que quitar la

ropa y proceder al lavado copioso y prolongado en el lugar del

accidente con agua y que sta es la nica medida que disminuye
la profundidad de la quemadura y la duracin de la estancia
hospitalaria

El agua se permite que caiga directamente al suelo o que se vaya

eliminando y no se quede estancada, porque de lo contrario podra
lesionar zonas corporales previamente no expuestas al txico o,
incluso agravar las lesiones preexistentes. El ANSI Z-358.1-1998 es
un equipo estandar para realizar esta decontaminacin con agua en
quemaduras qumicas de la piel y de los ojos. El lavado diluye y
elimina el producto qumico de la piel y ayuda a corregir los efectos
higroscpicos (capacidad de absorber o exhalar humedad) que
algunos agentes qumicos ejercen sobre los tejidos. El lavado ejerce
menos efecto sobre el cambio del pH tisular. Perodos de lavado

16
desde 20 minutos hasta 2 horas son precisos para conseguir un pH
entre 5 y 11.

Aunque el lavado abundante con agua es utilizada para prcticamente

todas

las

importantes

quemaduras
en

las

qumicas,
cuales

existen

esta

algunas

medida

excepciones

terapetica

est

contraindicada porque se produce una reaccin exotrmica cuando

se combinan con el agua y, en otros casos los productos qumicos son
insolubles en agua:
-

el Fenol es insoluble en agua y debe ser primero eliminado de

la superficie cutnea con esponjas impregnadas en agentes
solubilizantes, como el polietileno-glicol al 50%.

la cal seca contiene xido de Calcio, que reacciona con el agua

para formar Hidrxido de Calcio, un lcali muy lesivo. Por lo
tanto, el polvo de cal hay que eliminarlo antes d eproceder al
lavado con agua de la lesin.

El cido Muritico y el cido sulfrico concentrado producen

mucho calor cuando se combinan con agua. Estos dos agentes
qumicos deben ser neutralizados con jabn o agua de cal antes
del lavado.

17
-

El Chlorox debe antagonizarse antes de la irrigacin con agua

mediante un lavado con leche, o con clara de huevo en
Tiosulfato sdico al 1%.

2. Agentes neutralizantes
Aunque la mayora de los autores consideran que la medida
terapeutica clave tras la exposicin a cidos y lcalis es la dilucin y
no

la

neutralizacin,

tericamente

se

puede

realizar

una

neutralizacin qumica utilizando un antdoto especfico para cada

tipo de agente etiolgico, pero generalmente la reaccin qumica que
se establece genera gran cantidad de calor y puede agravarse la
lesin. Adems, los agentes neutralizantes pueden por s mismos
causar toxicidad. Su utilizacin tambin s ha propuesto despus de
una recontaminacin inicial copiosa con agua, seguida por la
neutralizacin y una segunda decontaminacin con abundante agua.
En Europa ya hace aos que se est utilizando Difoterina para
la decontaminacin de la piel y de los ojos. Difoterina es un polvo
hidrosoluble manufacturado por unos laboratorios franceses y se
proporciona preparado para disolver
autoclavado.

Es

polivalente

(se

en agua y es esterilizado por

une

activamente

mltiples

sustancias), anftero (molculas que pueden reaccionar como cido o

como base), hipertnico, es una molcula quelante con sitios de unin

activos

para

cidos,

bases,

agentes

oxidantes,

reductores,

vesicantes, lacrimatosos, irritantes, solventes, etc. Su utilizacin ha

demostrado recientemente que previene o reduce la gravedad de las
quemaduras, disminuye rpidamente el dolor y se requieren menos
cuidados

mdicos

quirrgicos

que

cuando

se

realiza

la

decontaminacin con agua y precisa menos tiempo para ser efectivo.

2. Soporte

general,

tratamiento local

estimacin

de

la

quemadura

18
Se aplican los principios generales de asistencia general de los
pacientes traumatizados (protocolo ABC).
Las alteraciones del pH son las mayores complicaciones sitmicas.
Por ello, se deben analizar electrolitos sanguneos y gasometras
arteriales hasta que se consigue la estabilizacin metablica del
paciente.

Cualquier paciente que ha recibido un lavado copioso con agua

para diluir adecuadamente el txico qumico est en riesgo potencial
de

sufrir

hipotermia.

Es

importante

evitar

sta

complicacin

manteniendo la temperatura de la habitacin entre 28 y 31C y la

temperatura del agua que se utiliza para el lavado debe ser lo ms
cercana posible a la temperatura corporal.
El diagnstico clnico de la profundidad y de la extensin de las
quemaduras qumicas es difcil por la coloracin bronceada anormal
y por las propiedades anestsicas de algunos agentes. A veces una

19
quemadura

qumica

significativamente

profunda

puede

parecer

superficial.
Siguiendo al lavado y el desbridamiento de las flictenas, las
quemaduras qumicas sern tratadas

igual que las quemaduras

trmicas. Se pueden cubrir con agentes quimioterapeuticos, cremas o

apsitos. Adems, se debe realizar la excisin del tejido necrosado,
seguido de su cobertura con injertos tan pronto como sea posible.
Los ojos suelen ser afectados frecuentemente por quemaduras
qumicas. Incluso muy pequeos volmenes de un fluido muy
corrosivo puede producir lesiones oculares graves. En stos casos se
debe consultar inmediatamente a un Oftalmlogo. Se recomienda que
la irrigacin del ojo con agua se inicie lo antes posible y por largos
perodos de tiempo (0.5-1hora). Parece que la Difoterina consigue
mejorar la curacin de la cornea cuando consigue interrumpir la
actividad del producto qumico implicado..
4.

Toxicidad sistmica y lesin por inhalacin

Los mdicos que atienden a stos pacientes deben tener en cuenta la

posible toxicidad secundaria a la absorcin sistmica del producto
qumico. La toxicidad del cido Fluorhdrico incluye hipocalcemia y
fibrilacin ventricular. La absorcin de cido Frmico puede inducir
hemlisis intravascular, fracaso renal y pancreatitis necrotiznte. La
toxicidad sistmica es menos frecuente con otros productos qumicos,
aunque los agentes orgnicos y los productos qumicos disueltos en
hidrocarburos pueden producir disfuncin heptica.
Las lesiones respiratorias pueden tambin asociarse a las
quemaduras qumicas cuando se inhala humo o el qumico se
administra en aerosol. Se tratan igual que las lesiones del Sndrome
de

Inhalacin

de

Humo,

con

proteccin

de

la

va

area,

oxigenoterapia por ventilacin mecnica con presin espiratoria final

positiva y fisioterapia respiratoria intensiva. El pronstico es malo en
los casos moderados y graves con rpida progresin a Sndrome de
Distrs Respiratorio Agudo.

20

Adems, otras medidas generales para el tratamiento de las

Quemaduras Qumicas son:
- Se debe administrar profilaxis antitetnica
- Elevar las extremidades quemadas para reducir el edema.
-

Tratamiento del dolor, si es moderado con anti-inflamatorios no

esteroideos o con acetaminofen y, si es grave, hay que aadir un

opioide.
-

Vigilancia y reevaluacin y, si no curan en 7-10 das, es que se

trataba de lesiones ms profundas o bien, se han infectado, en cuyo

caso es preciso su tratamiento por un especialista o una Unidad de
Quemados.
QUEMADURAS QUMICAS POR AGENTES ESPECFICOS
Existen diversos agentes qumicos, la mayora utilizados en la
industria, que potencialmente pueden causar lesiones tisulares
cuando contactan o son inhalados o ingeridos por el ser humano.
1.Quemaduras por cemento
El cemento se utiliza

mucho en todo el mundo, tanto por

amateurs como por trabajadores profesionales. El cemento tienen

muchos componentes: el xido de Calcio constituye el 65% en peso
de las mezclas ms comunes y acta de forma dual, como desecante
y como lcali. El efecto lesivo deriva de la accin del in hidroxilo,
originado

cuando

el

xido

de

convirtindose en hidrxido clcico.

Calcio

se

expone

al

agua,

21

El cemento al contactar con la piel la lesiona por tres mecanismos:

1. Dermatitis alrgica, producida por la reaccin cutnea frente a
sus iones hexavalentes de cromato. La irritacin producida por
la arena y la grava que componen el cemento tambin pueden
causar dermatitis.
2. Abrasiones: el carcter arenoso del grano grueso y los finos
agregados del cemento son los responsables de stas lesiones.
3. Quemaduras qumicas: son las lesiones ms graves que pude
producir el cemento. Su alcalinidad induce necrosis tisular por
licuefaccin.

22

El desarrollo de las lesiones por cemento es insidiosa. El

paciente puede no percibir inicialmente la lesin hasta varias horas
despus del contacto. La localizacin anatmica ms frecuentemente
implicada son las extremidades inferiores y suelen ser lesiones
profundas.
El

tratamiento

general

de

stas

lesiones

debe

iniciarse

eliminando todas las ropas impregnadas en cemento, incluso el

calzado. A continuacin, las zonas quemadas

deben ser limpiadas

con agua estril, despus se aplica una crema antibacteriana tpica y

se cubre la lesin con un apsito. Las lesiones deben ser evaluadas
peridicamente para decidir si es necesario realizar la excisin
quirrgica de las zonas no viables y el injerto cutneo subsiguiente.
Existen otras dos localizaciones en las que el cemento tambin
puede producir graves lesiones. Las quemaduras por cemento son
tremendamente devastadoras si afectan a los ojos en trabajadores
que no se protegen con gafas. Adems, el polvo de xido de Calcio
puede desplazarse en forma de aerosol e irritar las vas respiratorias.

23

La mayora de los pacientes que sufren quemaduras por

cemento ignoran el potencial txico del cemento hmedo. Por eso, la
informacin y utilizacin de proteccin adecuada son esenciales en la
prevencin de ste tipo de quemaduras.
3. Quemaduras por cido Clorhdrico/cido Muritico
Este tipo de quemadura es menos frecuente que la secundaria a oros
cidos, como el cido sulfrico. En contacto con la piel, el ClH
desnaturaliza las proteinas en sales de Cloro. Su tratamiento consiste
en rpida y contnua irrigacin con agua de la piel afectada para
evitar la grave lesin asociada con el bajo pH que se produce en los
tejidos subcutneos. Es tambin importante recordar que el ClH, si

24
se inhala o se fuma, induce edema de las vas areas superiores e
inflamacin pulmonar.

4. Quemaduras por cido Fluorhdrico

El cido Fluorhdrico es una sustancia muy peligrosa que se
utiliza en mltiples procedimientos domsticos e industriales. Por la
gran amplitud de su uso, gran parte de la poblacin est en riesgo de
sufrir lesiones por ste producto.
El cido Fluorhdrico es el cido inorgnico del Fluor elemental.
Se manufactura a partir de la reaccin entre el fluoruro clcicoy el
cido sulfrico para producir gas de cido Fluorhdrico, que es
enfriado y almacenado como un lquido incoloro. Tiene una gran
variedad de usos, incluyendo el esmerilado, el grabado y el
pulimentado del cristal, la cermica, la eliminacin de moldes
metlicos, la limpieza de piedras y mrmol y en la industria textil.
El cido Fluorhdrico causa graves quemaduras con afectacin
sistmica, incluso en los casos en los que la lesin cutnea no parece
ser grave. La lesin tisular se produce por dos mecanismos. En
primer

lugar,

los

iones

de

Hidrgeno

producen

quemaduras

25
superficiales. En segundo trmino, el Fluor penetra hacia los tejidos
profundos y causa necrosis por licuefaccin de los tejidos blandos.

Quemaduras por cido Fluorhdrico. Son muy corrosivas y penetrantes (a y

b). En ste paciente, el dedo afectado fue tratado con infiltracin subcutnea de
Gluconato clcico por debajo de la ua (c y d). La ua se desprendi despus de
realizar la infiltracin, pero volvi a crecer dos meses despus..

Los iones libres de Fluor que se disocian del cido Fluorhdrico

tienen una fuerte reactividad con las sales de Calcio
formando

con

stos

dos

iones

sales

y Magnesio

neutralizantes.

Este

comportamiento de los iones de Fluor interfiere con el metabolismo

celular, induciendo as a nivel tpico la muerte de las clulas y
necrosis por licuefaccin, en tanto que, a nivel sistmico, producen
hipocalcema e hipomagnesema. Los iones de Fluor actan tambin
como

venenos

metablicos

porque

inhiben

la

ATPasa

Na-K

dependiente, permitiendo as la salida del potasio del interior celular.

26
Estas alteraciones electrolticas en las terminaciones nerviosas son la
causa del intenso dolor que se asocia a las quemaduras por cido
Fluorhdrico.

Mecanismo de accin del cido fluorhdrico sobre los tejidos

Una caracterstica importante del cido Fluorhdrico es que sus

efectos corrosivos ocurren a largo plazo y, por ello pueden pasar
varias horas desde el contacto hasta que aparece la quemadura
cutnea. Las soluciones de cido fluorhdrico con concentraciones
inferiores al 20% pueden no causar sntomas hasta pasadas 24
horas. Si la concentracin oscila entre el 20 y el 50%, las
quemaduras se hacen evidentes en un perodo entre 1 y 8 horas y,
por ltimo, si la concentracin de cido supera el 50% se produce de
inmediato dolor y destruccin tisular.
Las lesiones ms frecuentes por cido fluorhdrico se producen en
los dedos, pero adems de por contacto con la superficie cutnea,
ste cido es txico a nivel ocular, por inhalacin y por ingestin. La

27
presentacin clnica de una quemadura por cido fluorhdrico depende
de la va de exposicin, de la concentracin del cido, de la duracin
del contacto y de la penetrabilidad o resistencia de los tejidos
expuestos. El tejido subungueal es particularmente susceptible.

Los efectos sistmicos que produce tienen una amplia variedad

de

presentaciones

cardacas,

gastrointestinales

neurolgicas,

dependiendo de la va de absorcin del cido. Los niveles sricos de

Calcio y el electrocardiograma (ECG) permiten monitorizar el estado
del paciente. Una vez que se desarrollan las arritmas cardacas, es
dficil

recuperar el ritmo cardaco fisiolgico. El in de Fluor puede

actuar como un veneno metablico en el miocardio induciendo

irritabilidad y prolongacin del intervalo Q-T en el ECG. Los iones de
Fluor

se

pueden

eliminar

por

hemodilisis

con

resinas

de

intercambio catinico.
El tratamiento incluye cuatro fases:
-

hidroterapia

tratamiento tpico

infiltracin

e infusin intra-arterial.

La primera medida terapetica, como en todas las quemaduras

qumicas, es el lavado copioso para limpiar la lesin del producto que
aun no ha reaccionado y diluirlo si est en contacto con la piel. Esto

28
debe iniciarse inmediatamente y ser prolongado para obtener su
efecto mximo. En el caso del cido fluorhdrico su dilucin con agua
es muy importante porque a concentraciones menores del 10% no
causa lesiones significativas.
El objetivo de la segunda fase del tratamiento es inactivar los iones
libres de Fluor promoviendo la formacin de una sal fluorada
insoluble.

Con

ste

propsito,

se

han

intentado

diferentes

tratamientos tpicos:
a. Compuestos de Magnesio, pero en la prctica son inefectivos
por su escasa capacidad de penetracin a travs de la piel.
b. Compuestos de amonio cuaternario: los compuestos de amonio
cuaternario de alto peso molecular, como Hiamina 1622 o
Zefiran, pueden inactivar el Fluor por varios mecanismos:
-

intercambio del Cloro ionizado por Fluor para producir un

complejo no ionizado de Fluor.

Alteracin directa de la permeabilidad de las membranas

celulares

Reduccin de la tensin superficial, induciendo un mejor

contacto entre el fluido acuoso y los componentes tisulares.

Como un efecto secundario, tambin controlan la infeccin por

microorganismos invasivos

Pero se han planteado varias objeciones a su utilizacin: las

soluciones heladas producen disconfort al paciente despus de
15-20 minutos. Es un compuesto txico, una dosis de Hiamina
de 1-3g, que equivalen a 50-150ml de una solucin al 2% es
fatal y, tericamente se requieren 4g de

Hiamina para

neutralizar tan solo 1ml de una solucin de cido fluorhdrico al

20%.
d. Gel de calcio: sus ventajas son su facilidad de aplicacin, que
no es doloroso y que puede auto-administrarse. Pero, tambin
presenta algunas desventajas, se requieren grandes cantidades
para el tratamiento, tie la piel y, en particular, el calcio no

29
penetra a travs de la superficie cutnea, aunque esto puede
ser solventado por su infiltracin directa en los tejidos.
e. Infiltracin de gluconato clcico en los tejidos subcutneos, por
debajo de la piel afectada (dosis de 0.5ml de gluconato clcico
por cm2) hasta que cese el dolor. La indicacin de eliminar la
ua en las quemaduras por cido fluorhdrico es polmica. Este
cido atraviesa fcilmente las uas y causa lesiones graves en
los delicados tejidos subungueales.
La

infusin

intra-arterial

de

soluciones

de

Calcio

en

las

extremidades es otro mtodo para mejorar el aporte de in calcio

a los tejidos lesionados. Esto es de particular valor en quemaduras
digitales secundarias a cido fluorhdrico muy concentrado, en las
que por tanto grandes cantidades de in Fluor necesitan ser
neutralizados.
Las infusiones sistmicas de iones de calcio y de magnesio
pueden ser necesarias si se han producido absorciones

masivas

del cido para evitar su toxicidad.

4. Quemaduras por fsforo
El origen de las quemaduras por fsforo, en general son los
accidentes industriales, pero, sin embargo en la actualidad los
conflictos blicos son el medio preponderante. El fsforo blanco se
utiliza desgraciadamente en las guerras actuales, como la de Irak
y adems, de producir gravsimas quemaduras trmicas en el
lugar de la accin blica, parecen ser la causa de graves
malformaciones congnitas.

30

El Fsforo blanco tiene una caracterstica que lo diferencia del

resto de los agentes qumicos y es que entra en ignicin cuando es
expuesto al oxgeno ambiental, por lo cual produce quemaduras
trmicas severas al contactar con la piel ya que permanece
actuando hasta que todo el fsforo es oxidado. Por ste motivo, la
irrigacin con agua es el punto ms importante del tratamiento de
las quemaduras por fsforo, as como la eliminacin de los
acmulos

que permanecen sobre la superficie cutnea del

paciente. La aplicacin de una solucin de sulfato de cobre al

0.5% impide la oxidacin y, adems hace posible su visualizacin
como partculas negras, lo cual simplifica su identificacin y
eliminacin. Se pueden producir alteraciones cardacas y de las
sanguneas del calcio y del fsforo. Las complicaciones oculares
pueden ser muy graves e inhabilitantes.

31

5. Quemaduras por cido crmico

El cido crmico es un potente oxidante tisular. Puede producir
pequeas lceras que normalmente no son dolorosas, en los dedos
de las manos que se denominan agujeros crmicos porque la
zona en la que se ha producido el contacto se necrosa y es
eliminada.

32
6. Quemaduras por Fenol
El fenol es una sustancia muy txica que se absorbe
rpidamente a travs de la piel intacta. Una vez absorbido puede
producir

depresin

del

sistema

nervioso

central,

hipotermia,

hipotensin arterial, hemlisis intravascular, edema pulmonar, shock

e, incluso muerte. Cuando el fenol entra en contacto con la piel causa
un efecto anestsico local y, por ello el paciente slo sufre molestias
iniciales hasta que se desarrolla una lesin grave.

7. Quemaduras por lcalis fuertes

La cal, el hidrxido sdico y el hidrxido potsico son
componentes de productos de limpieza domsticos y constituyen una
etiologa comn de

quemaduras qumicas por ingestin oral con

intenciones suicidas. Estas sustancias son capaces de penetrar en

profundidad y la destruccin tisular contina durante largo tiempo
despus del contacto inicial. En el medio domstico, las quemaduras
suelen ser de pequeo tamao, pero en la industria se suelen
producir quemaduras muy extensas, que incluso ponen en peligro la
vida

del

paciente.

Adems,

se

pueden

producir

alteraciones

sistmicas porque se absorbe sustancialmente. La lesin ocular por

lcalis es particularmente devastadora por la rpida penetracin

33
corneal

de

stos

compuestos,

que

pueden

causar

cicatrices,

opacificacin y perforacin de la cornea.

Corneal burn by potassium hydroxide

Quemaduras por cal

Los mecanismos por los que los lcalis fuertes ocasionan lesiones
tisulares son tres:
1. Saponificacin de las grasas, una reaccin exotrmica
que produce mucho calor, lo cual induce graves lesiones
tisulares. La destruccin de la grasa puede tambin
aumentar la penetracin acuosa del lcali a travs de la
escara

destruyendo

la

proporcionan los lipidos.

barrera

acuosa

natural

que

34
2. Extraccin de gran cantidad de agua de las clulas por la
naturaleza higroscpica de los lcalis, lo cual produce una extensa
muerte celular y graves lesiones tisulares.
3. Los lcalis disuelven las proteinas de los tejidos para formar
proteinatos alcalinos, que son solubles y contienen iones hidroxilo
que, a su vez induce reacciones qumicas que inician una lesin
ms profunda de los tejidos por necrosis por licuefaccin.

Quemadura esofago-gstrica por ingestion de hidrxido sdico

Se deben retirar todas las ropas, as como los residuos secos de

lcalis o de cal, que deben eliminados por cepillado, seguido de un
rpido lavado con grandes cantidades de agua. Este lavado tiene
varios efectos beneficiosos:
-

dilucin y eliminacin de la sustancia qumica

atenuacin de la reaccin qumica y de la formacin de calor

supresin de metabolismo celular acelerado

accin anti-inflamatoria

supresin del efecto higroscpico de los lcalis

y retorno del pH de la piel a valores normales.

No existe acuerdo sobre la duracin del lavado con agua,

normalmente se contina hasta que se elimina totalmente el lcali

35
de la superficie quemada. Se recomienda la irrigacin continua
durante 2horas o ms (si se afectan zonas pequeas) con perodos
de

descanso

de

4horas.

Es

muy

importante

controlar

la

temperatura corporal de stos pacientes durante la hidroterapia. El

agua no puede eliminar el producto qumico de las capas ms
profundas de la lesin y, por ello, cuando el estado general del
enfermo es estable, se realiza una excisin tangencial de las
quemaduras profundas, seguido de su cobertura inmediata con
autotrasplantes de piel o de apsitos o sustitutos cutneos
temporales. De lo contrario, la lesin tisular puede ser progresiva
y tiene posibilidades de infectarse, lo cual induce lesiones ms
profundas con el tiempo.
8. Quemaduras por cido sulfrico
El cido sulfrico es uno de los agentes causantes con mayor
frecuencia de quemaduras qumicas, bien en el mbito laboral, en el
hogar (al limpiar los desages) o como resultado de ataques.
El cido sulfrico y su precursor, el trioxido de sulfuro, son
cidos

fuertes

que

lesiona

los

tejidos

por

deshidratacin

producindo mucho calor. La consecuencia es que se forman escaras

necrticas

por

coagulacin,

con

formacin

de

trombos

en

la

microcirculacin de la zona lesionada.

La clave de su tratamiento es la inmediata copiosa irrigacin
despus de eliminar todas las ropas contaminadas y la excisin
precoz de las quemaduras profundas.

36
El cido Ntrico tiene caractersticas similares al sulfrico,
aunque es mucho menos frecuente que produzca quemaduras
qumicas (principalmente en el medio industrial). Las quemaduras por
cido ntrico pueden parecer ms superficiales que las producidas por
el cido sulfrico, pero sta impresin inicial puede no ser cierta y,
por ello hay que ser muy cautos con ste tipo de quemaduras.

9. Quemaduras por agentes vesicantes de uso militar

Estos agentes fueron utilizados durante la guerra de trincheras
de la I Guerra Mundial.

37
Pueden producir quemaduras cutneas profundas, e incluyen el
clsico agente Lewisita y el sulfuro de mostaza. Las lesiones cutneas
resultantes de la exposicin al sulfuro de mostaza difieren de las
quemaduras trmicas en que sus signos y sntomas pueden diferirse
hasta 24 horas despus de la exposicin, dependiendo de la dosis del
agente agresor. La lesin tiende

a ser de espesor parcial, pero su

curacin espontnea es muy lenta. Las lesiones cutneas tras la

exposicin a vapor de Lewisita o de sulfuro de mostaza puede
consistir

en

grandes

flictenas

que

pueden

requerir

intensivo

tratamiento mdico y/o quirrgico.

Estos gases afectan a todos los epitelios, incluyendo la piel, los

ojos y el epitelio respiratorio. Los sntomas descritos tras la
exposicin al gas mostaza incluyen sensacin de quemadura en los

38
ojos y sofocacin asociada
lesiones cutneas

con quemaduras de la garganta. Las

graves por gas mostaza tardan varios meses en

curar por defectos en la replicacin celular y por lesin de la dermis

que no puede formar una matriz satisfactoria sobre la que puedan
diseminarse y proliferar las clulas epiteliales. Las principales
medidas terapeticas en las quemaduras cutneas por gas mostaza
son la aspiracin del contenido de las flictenas y/o la eliminacin de
su techo epidrmico, desbridamiento de los tejidos no viables,
irrigacin, antibiticos tpicos y cura oclusiva con apsitos estriles.

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