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Transtornos de La Regulacion de La Temperatura
Transtornos de La Regulacion de La Temperatura
DE LA TEMPERATURA
Autores: Marina Mat Moreno: R-2 de Medicina de Familia y Comunitaria del HHospital
Clnico Universitario de Mlaga.
Javier Mora Robles: R-3 de Cardiologa del Hospital Regional Carlos Haya de
Mlaga.
Antonio R. Bosc Crespo: Mdico Adjunto Area de Urgencias del Hospital Clnico
Universitario de Mlaga.
Felipe Aguado Guerrero: Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Mlaga.
INDICE:
I. Introduccin
I.1. La temperatura corporal
I.2. Mecanismos de regulacin
A- Mecanismos productores de calor
1- Metabolismo
2- Otros
B- Mecanismos perdedores de calor
1- Evaporacin
2- Otros
II. Termorregulacin
III. Patologa por incremento de la temperatura corporal
III.1. Sndromes hipertrmicos
A- Menores
1- Exantema por calor
2- Calambres por calor
3- Sncope por calor
B- Mayores
1- Golpe de calor
2- Hipertermia maligna
3- Sndrome neurolptico maligno
IV. Patologa por descenso de la temperatura corporal
IV.1. Concepto
IV.2. Clasificacin
A- Hipotermia accidental
B- Congelacin
C- Procesos menores
V. Resumen
VI. Algoritmo de actuacin en Urgencias
VII. Bibliografa
I. INTRODUCCIN
I.1.La temperatura corporal:
En el organismo humano la temperatura corporal es de 36,6 0.5C; y para
mantenerla se disponen de distintos mecanismos productores de calor, as como otros que
consiguen prdida de calor, para adaptarse a las condiciones ambientales.
La temperatura corporal es diferente en las distintas localizaciones del organismo,
siendo considerada la ms valorable como temperatura interna, la esofgica; igualmente, est
sujeta a oscilaciones circadianas.
I.2.Mecanismos de regulacin:
A- Mecanismos productores de calor:
1- Metabolismo:
El metabolismo basal depende: del aporte energtico de la ingesta, de la actividad
muscular y de la accin de las hormonas (fundamentalmente tiroideas), de las aminas
simpaticomimticas y del sistema nervioso simptico, generando en condiciones basales
alrededor de 75 cal/hora. Con el ejercicio puede incrementarse hasta diez veces esta
produccin de calor con la consiguiente elevacin de la temperatura corporal.
2- Otros:
El organismo genera calor como consecuencia de la radiacin solar absorbida, as
como del contacto con molculas de aire caliente y por contacto directo con elementos a altas
temperaturas, siendo estos mecanismos menores.
B- Mecanismos perdedores de calor:
1- Evaporacin:
Fiebre: el aumento de temperatura se debe a una regulacin transitoria por parte del
centro regulador hipotalmico, que funciona adecuadamente. No se considera una
reaccin negativa ya que forma parte de la respuesta orgnica a la infeccin.
B- Mayores:
1- GOLPE DE CALOR
Se trata del cuadro de mayor gravedad potencial, constituyendo un sndrome de
afectacin sistmica multiorgnica, secundaria a la hipertermia no compensada, por
disfuncin de los mecanismos reguladores. La temperatura corporal alcanza los 40 C y no
siempre es debido a causas ambientales.
Etiologa:
a) Aumento de la produccin de calor:
-
Fiebre.
Tirotoxicosis.
Anfetaminas.
Alucingenos.
Ejercicio fsico.
Humedad relativa.
Ausencia de aclimatizacin
Deshidratacin.
Hipopotasemia.
Enfermedades cardiovasculares.
Condiciones debilitantes.
Enfermedades de la piel.
Fibrosis qustica.
Ancianos .
Fisiopatologa:
El mecanismo de lesin celular en el golpe de calor es la toxicidad celular directa, que
ocurre por encima de 42 C. Esto provoca prdida de estabilidad de membranas celulares con
aumento de su permeabilidad, as como de la actividad mitocondrial.
Factores asociados como la hipoxia local, la acidosis metablica y la deshidratacin,
potencian el dao que provocar el fallo multiorgnico variable, segn el modo de
presentacin y la severidad.
Formas clnicas de presentacin:
a) Activa o por ejercicio: Ocurre en sujetos jvenes, no aclimatados, sometidos a
ejercicios fsicos de gran intensidad en das de calor y con alta humedad relativa.
Inicialmente, aparecen sntomas de alteracin del nivel de conciencia, alteraciones
del comportamiento y convulsiones. Cursa con piel seca y caliente, con ausencia
de sudoracin.
La deshidratacin asociada provoca con frecuencia fallo renal, aunque en ste
puede influir la lesin tubular directa secundaria a la mioglobinuria e incluso
aparicin de coagulacin intravascular diseminada.
El dao muscular, est presente en la totalidad de los casos.
Afectacin muscular:
La elevacin de temperatura provoca dao muscular consistente en degeneracin y
Afectacin renal:
El dao renal, es frecuente y consecuencia de varios mecanismos (deshidratacin,
Afectacin cardiovascular:
La hipertermia provoca una situacin de alto gasto cardaco, con vasodilatacin y
espinal, conduce rpidamente a muerte celular, edema cerebral e incluso hemorragia a nivel
local. Como consecuencia, aparece hipertensin intracraneal y degeneracin neuronal. La
hipotensin sistmica provoca isquemia cerebral. El conjunto de todas estas alteraciones se
manifiesta de formas diversas, incluyendo desde alteraciones del comportamiento hasta
temblores, convulsiones, neuropatas e incluso coma. No todas son reversibles con el
Afectacin digestiva:
El dao intestinal suele deberse a isquemia, secundaria a la termotoxicidad directa y a
Afectacin hematolgica:
Tpicamente, aparece leucocitosis similar a cualquier situacin de estrs, as como por
Afectacin pulmonar:
El dao celular directo, secundario a la hipertermia, al actuar sobre el endotelio
vascular conduce a cor pulmonale o a sndrome de distress respiratorio del adulto. El edema
pulmonar ser frecuente, combinando este mecanismo con el fallo cardaco. Aunque lo ms
frecuente es encontrar acidosis metablica en el golpe de calor, el aumento de la demanda de
oxigeno provoca con frecuencia alcalosis metabolica. Cnicamente aparece hiperventilacin.
Las alteraciones hematolgicas pueden provocar hemorragia pulmonar y en enfermos de edad
avanzada puede aparecer tromboembolismo pulmonar.
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Afectacin endocrina:
El estado de metabolismo elevado provoca hipoglucemia, fundamentalmente en el
Alteraciones electrolticas:
Con frecuencia, la hipertermia provoca alteraciones en los niveles de sodio, potasio,
fosfatos y calcio debido a su eliminacin por el sudor. Sin embargo, cuando el golpe de calor
es secundario a ejercicio intenso, el dao celular provoca un incremento de los niveles de
potasio. Los niveles de fosfato disminuyen por la hiperventilacin y alcanzan niveles muy
bajos en casos de rabdomiolisis severa. La hipocalcemia, ocurre varios das despus del dao
celular, debido a la precipitacin intracelular. Posteriormente, a las dos tres semanas, se
produce una hipercalcemia por efecto rebote debido a la activacin paratiroidea.
Diagnstico:
El diagnstico del golpe de calor se basa en la historia clnica y en la exploracin,
confirmndose por la presencia de una temperatura rectal alrededor de 40C y otros datos que
apoyan el diagnstico.
La anhidrosis o falta de sudoracin es caracterstica de este cuadro y est presente en
gran parte de pacientes ancianos, si bien su ausencia no excluye el diagnstico. De hecho, en
el golpe de calor por ejercicio, es tpica la sudoracin profusa. En todos los casos se encuentra
elevacin de CK. Se completa el diagnstico con la presencia de alteraciones neurolgicas
que van del estupor al coma. Por tanto, ante un paciente predispuesto (anciano, personas con
patologas de base, con tratamientos farmacolgicos, etc.) y sometidos a una temperatura
ambiente en torno a los 30 C de media, se debe sospechar este diagnstico, incluso en sujetos
jvenes como atletas, militares...
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Diagnstico diferencial:
En caso de no tener acceso a una buena anamnesis se debe hacer el diagnstico
diferencial con cuadros que cursan con hipertermia, tales como:
a) Cuadros infecciosos:
-
Meningitis
Sepsis.
Encefalitis.
Leptospirosis.
Crisis tiroideas
Feocromocitoma
Coma diabtico
d) Sndromes hipertrmicos:
-
Hipertermia maligna.
Sangrado hipotalmico.
Hidrocefalia aguda.
Profilaxis:
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Ante situaciones de riesgos tales como: ola de calor, ejercicio fsico extenuante, etc. se
debe prevenir el golpe de calor; para ello ser fundamental informar a la poblacin de riesgo
de las medidas a tener en cuenta:
Evitar el sobreabrigo.
.Evitar ejercicio intenso en las horas de mximo calor y los das de gran
humedad. En caso de coincidir el ejercicio con estas condiciones
atmosfricas, se deben ingerir previamente abundantes lquidos salinos (1.5
litros) y durante el esfuerzo, rehidratarse con la misma solucin hipotnica
salina varias veces cada hora. Tras el ejercicio, se recomiendan bebidas
azucaradas para reponer los depsitos de glucgeno heptico.
Tratamiento:
Dada la gravedad del cuadro, con una mortalidad elevada, en torno a un 80%, el
diagnstico y la instauracin del tratamiento correcto debe realizarse precozmente, puesto que
se relaciona directamente con la supervivencia.
El tratamiento constar de dos fases:
Tratamiento primario.
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y aplicarle agua fra o hielo en la superficie corporal. Si el paciente est consciente, se debe
iniciar la hidratacin oral, si no es posible, se debe iniciar la hidratacin venosa
inmediatamente. Debe ser evacuado con prontitud a un centro sanitario para su tratamiento
completo.
Existen diferentes mtodos de enfriamiento:
Otros: En los casos en los que no se consigue enfriamiento por los mtodos anteriores,
puede ser necesario el lavado peritoneal con suero salino enfriado a 10-20C, lavado
gstrico, hemodilisis o by-pass cardiopulmonar con enfriamiento externo de la sangre.
En cualquier caso, la temperatura debe ser monitorizada constantemente y se debe
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para evitar produccin de calor por escalofros y tiritonas. Puede ser necesario, la intubacin
orotraqueal y conexin a ventilacin mecnica para evitar la hipoxia tisular.
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Su mortalidad es elevada por lo que el tratamiento ha de ser precoz. Aun as, con
tratamiento, la mortalidad alcanza el 30%. Por lo tanto, debe considerarse la hipertermia
maligna, una emergencia anestsica.
Se ha visto que incide, sobre todo, en la edad infantil y adultos jvenes de sexo
masculino y sometidos a ciruga de malformaciones musculoesquelticas (hernias, escoliosis,
ciruga plstica, etc.), con alta mortalidad en ciruga traumatolgica urgente.
Fisiopatologa:
La hipertemia maligna es un trastorno del msculo estriado y, concretamente, se ha
evidenciado un defecto en el metabolismo del calcio. Este juega un papel fundamental en la
contraccin muscular, pues es liberado del retculo sarcoplsmico tras el estmulo neuronal de
contraccin muscular; el calcio liberado se une a filamentos de troponina, que determina el
complejo actina-miosina y posteriormente, el calcio vuelve a las cavidades del retculo
sarcoplsmico por medio de una bomba de calcio, donde existe un canal de liberacin
conocido con receptor de rianodina. Mutaciones en este receptor, se encuentran en pacientes
con hipertermia maligna y determinan una mayor liberacin de calcio al citoplasma,
manteniendo de esta manera la contraccin muscular por ms tiempo, se producen as
contracciones musculares mantenidas o repetidas que provocan un aumento de temperatura y
conducen al estado de hipermetabolismo.
Los sujetos con este defecto del metabolismo del calcio desarrollan hipertermia
maligna si se producen situaciones desencadenantes, siendo la fundamental la accin de
agentes anestsicos que interfieran en la entrada del calcio en el retculo. Se ha relacionado,
fundamentalmente, con el halotano y succinilcolina, si bien hay otros desencadenantes no
farmacolgicos, tales como: el estrs, la anoxia, las infecciones virales y los linfomas. A estos
desencadenantes se les denomina gatillo de la hipertermia maligna. Esta reaccin a los
anestsicos, no debe considerarse de naturaleza alrgica puesto que puede ocurrir en pacientes
que han recibido el anestsico previa o posteriormente sin desarrollar esta reaccin.
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Patognesis:
Durante la crisis de hipertermia maligna ocurre un gran aumento en el consumo de
oxgeno sin un aporte suficiente de energa, que provoca un incremento en el metabolismo
anaerobio y, por tanto, la formacin de cido lctico; esto da lugar a una situacin de acidosis
metablica y respiratoria, aumento de la permeabilidad en las membranas celulares,
estimulacin del sistema nervioso simptico y rigidez muscular importante. El aumento de
temperatura puede alcanzar los 42 C, considerado el mximo trmico crtico que provoca
dao directo celular, que es la causa fundamental de la toxicidad en este sndrome. En la
totalidad de los pacientes ocurrir una importante rabdomiolisis, con la consiguiente elevacin
enzimtica muscular e hiperpotasemia. Estos fenmenos no suelen ocurrir en la clula
miocrdica.
Se produce una situacin de hipermetabolismo debido a la elevada demanda de
oxgeno. El gasto cardiaco es alto, e inicialmente la volemia es normal; posteriormente, puede
aparecer hipotensin. Las arritmias (tanto supraventriculares como ventriculares) son
frecuentes y multifactoriales (temperatura mayor de 40 C, hipoxia tisular, hiperpotasemia).
A nivel central el dao celular provoca edema y hemorragia cerebral que derivan a una
situacin de coma, agravado por las alteraciones metablicas. Es frecuente el fallo renal por la
mioglobinuria secundaria a la rabdomiolisis. En fases avanzadas, la deshidratacin y el bajo
gasto cardaco contribuyen a agravar la insuficiencia renal.
El fallo heptico y el sangrado gastrointestinal aparecen con mayor frecuencia que en
el golpe de calor, debido a las mayores temperaturas alcanzadas.
Las alteraciones hematolgicas son similares a las del golpe de calor, con una
frecuencia de coagulacin intravascular diseminada cercana al 100% de los casos.
Los dficit de iones son ms severos al producirse mayor necrosis muscular que en el
golpe de calor.
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Clnica:
Los sujetos afectos de este sndrome suelen ser varones, en las dos primeras dcadas
de la vida, portadores de la alteracin gentica en su forma autosmica dominante (menos
frecuente la autosmica recesiva) y que asocian otras anomalas genticas que afectan
fundamentalmente a la musculatura esqueltica (baja estatura, estrabismo, criptorquidea,
cifoescoliosis, miopatas congnitas o distrofias musculares).
En estos sujetos tras la induccin anestsica, ocurre de forma aguda (menos frecuente
de forma subaguda) la crisis de hipertermia maligna, que puede ser leve o fulminante. Los
sntomas ms precoces son los cardiovasculares, sobre todo taquicardias que inicialmente no
orientan hacia este cuadro clnico. Posteriormente, aparece cianosis, retencin de CO2 e
hipertensin arterial, aumentando el gasto cardaco. Tardamente, aparece la hipertermia que
se sigue rpidamente de acidosis, hipotensin e hiperpotasemia que provoca arritmias
ventriculares malignas y alteraciones de la onda T en el electrocardiograma (T picudas). Esta
hiperpotasemia, puede provocar una parada cardaca sbita en pacientes con miocardiopatia
previa a los que se les administra succinilcolina.
La hipercapnia es un indicador sensible de una potencial hipertermia maligna, puesto
que aparece precozmente y alcanza hasta el triple del mximo esperado en circunstancias
normales. El aumento del volumen minuto en ventilacin mecnica no consigue detener este
ascenso. Por la precocidad de este signo, es fundamental en la monitorizacin anestsica, el
empleo de la capnografia.
El edema pulmonar es tardo y generalmente se debe a fallo cardaco.
La rigidez muscular ocurre en las tres cuartas partes de los casos y aparece
precozmente tras el uso de succinilcolina o de halotano, tpicamente en forma de trismus. Este
signo, a veces, ocurre tras la induccin anestsica con estos frmacos en condiciones
normales, cediendo en pocos minutos. En casos que no ceda y se acompae de rigidez
generalizada, la sospecha de hipertermia maligna es elevada. En cualquier caso, ante un
espasmo de maseteros en la induccin anestsica, debe suspenderse la ciruga, si no es urgente
y ventilar al paciente con oxigeno al 100%, controlando la tensin arterial y el potasio cada 46 horas, as como la mioglobina, manteniendo adecuada hidratacin y control de la diuresis.
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Este periodo de observacin debe mantenerse entre 12-24 horas. Si no se puede detener la
ciruga se deben evitar anestsicos gatillo, monitorizar la temperatura y la presin de CO2 y
administrar precozmente dantroleno.
Cuando la hipertermia alcanza los 40-43C se acompaa de sudoracin y exantema.
Puede aparecer convulsin e incluso coma por la afectacin central y la evolucin natural
conduce a un fallo multirganico irreversible.
Existen distintas formas de presentacin como son: el trismus aislado o asociado a otra
sintomatologa, formas incompletas y larvadas, dependiendo de los desencadenantes y la
instauracin del tratamiento precoz.
Diagnstico:
El diagnstico de la hipertermia maligna es difcil al inicio del cuadro, puesto, que se
basa en un alto ndice de sospecha clnica (pacientes susceptibles, con antecedentes
familiares, etc.), si bien existen tests de susceptibilidad a la hipertermia maligna, como son la
electromiografia, los niveles de lctico tras ejercicio, el calculo del pH intracelular con el
ejercicio o el test de contractura con cafena-halotano, que es quizs el ms fiable para
reconocer la susceptibilidad, recomendndose como screening, en caso de sospecha (casos
familiares)
Los signos iniciales sern la taquicardia sinusal, el trismus, la cianosis moteada, la
hipertensin arterial y la hipercapnia. La ausencia de hipercapnia descarta prcticamente el
diagnstico. En este estadio, la instauracin de un tratamiento adecuado conlleva una
aceptable mortalidad; tardamente, el cuadro clnico es fcilmente reconocido por la aparicin
de hipertermia, rigidez muscular y las alteraciones bioqumicas anteriormente mencionadas,
as como la inestabilidad hemodinmica y arritmias malignas de mal pronstico.
Diagnstico diferencial:
El diagnstico diferencial de la hipertermia maligna, dado que esta ocurre casi
exclusivamente en relacin con la ciruga y anestesia, estar limitado a descartar otras causas
de hipertermia, rigidez muscular e hipercapnia.
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Dao hipotalmico
Reacciones transfusionales
Sepsis.
Tirotoxicosis.
Feocromocitoma
Miotona congnita.
Ttanos
Sndrome
neurolptico
maligno
(este
cursa
con
normocapnia)
Ventilacin inapropiada.
Tratamiento:
El tratamiento debe ser inmediato, basado en un diagnostico precoz. Ante la sospecha
clnica debe interrumpirse la administracin de agentes inhalatorios o succinilcolina e
hiperventilar con oxgeno al 100% (alrededor de 15 litros/minuto).
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Pronstico:
Con el adecuado tratamiento, la mortalidad de la hipertermia maligna debe ser inferior
al 30%, aunque hay series en que el tratamiento precoz con dantroleno consigui una
supervivencia del 100%.
3- SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO
Se debe a una alteracin en los neurotransmisores centrales, que ocurre en sujetos
predispuestos tras el uso de neurolpticos. Se considera de carcter idiosincrsico de baja
incidencia, alrededor del 1%, y potencialmente letal.
Ocurre con mayor frecuencia en el varn (2:1), quizs por un empleo en stos de
mayor dosis de neurolpticos en pacientes psiquitricos. Suele afectar a personas jvenes con
ms frecuencia que a los ancianos, siendo la media de unos 40 aos.
Etiologa:
Los agentes que desencadenan este sndrome son (aquellos que lo desencadenan con
mayor frecuencia se indican con un asterisco):
Butifenonas:
-
Haloperidol *
Bromperidol
Clorpromazina
Levomepromazina
Trifluofenazina
Flufenazina
Fenotiazinas*:
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Toxantenos:
-
Tiotixeno
Loxapina
Dibenzoxazepinas:
Tetrabenazina
Alfa-metiltirosina
Amantadina
Metoclopramida
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No suelen aparecer alteraciones a nivel cardaco, aunque puede ocurrir la muerte por
shock cardiovascular.
Las alteraciones neurolgicas varan desde el estupor y negativismo inicial, hasta las
convulsiones y el coma, aunque puede aparecer cualquier otro sntoma (opisttonos, Babinski
positivo, corea...).
Las pruebas complementarias como electroencefalograma, TAC y anlisis de lquido
cefalorraqudeo no aportan datos especficos al diagnstico.
Como complicaciones del sndrome neurolptico maligno destacan:
Diagnstico:
Existen unos criterios diagnsticos que se deben aplicar, cuando el diagnstico sea
concordante con el cuadro clnico; se trata de los criterios de Levenson, los cuales se dividen
en:
Criterios mayores:
-
Fiebre.
Rigidez muscular.
Elevacin de CPK
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Criterios menores:
-
Taquicardia.
Taquipnea.
Alteracin de la conciencia.
Diaforesis.
Leucocitosis.
Otros autores, como Pope, no incluyen la CPK como criterio diagnstico, sino que
considera como criterios:
Crisis oculgiras.
Opistotonos.
Trismus.
Disfagia.
Marcha festinante.
Posturas de flexo-extensin.
Diaforesis profusa.
Incontinencia de esfnteres.
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Tratamiento:
Los objetivos del tratamiento son: reducir la temperatura, revertir los efectos
extrapiramidales y prevenir complicaciones, sobre todo el fallo renal y la neumona.
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Pronstico:
Las tasas de mortalidad con tratamiento adecuado son menores al 10%, aunque hay
series en la literatura, con tasas del 20-30%. La edad y el sexo no influyen en la mortalidad de
forma importante; en cambio, se ha encontrado relacin directa con la temperatura alcanzada
(no se han descrito muertes con temperaturas menores a los 40C), neurolpticos responsables
(haloperidol aparece como menos mortal en la literatura) y el fallo renal, que cuando aparece
la mortalidad asciende hasta un 50%.
Las causas ms frecuentes de muerte publicadas son: el shock cardiovascular, la
neumona, el fallo renal y heptico.
La morbilidad es elevada debido a las estancias prolongadas en la Unidad de Cuidados
Intensivos, fundamentalmente en casos provocados por neurolpticos de liberacin lenta y
haloperidol.
Entre los pacientes supervivientes, las secuelas son raras y el pronstico a largo plazo
es excelente.
IV.1. CONCEPTO
La hipotermia se define como una temperatura corporal por debajo de los 35C. Se
trata de una patologa relativamente frecuente, fundamentalmente en pases de clima fro y en
estaciones invernales.
Aunque puede ocurrir en cualquier circunstancia o temperatura ambiental y en
pacientes de todas las edades, se trata de un proceso ms frecuente en el anciano. En ste,
probablemente es infradiagnosticado y, dado que no se trata de una manera adecuada, puede
alcanzar cifras de mortalidad inadecuadas.
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IV.2.CLASIFICACION
La accin del fro sobre el organismo determina diferentes cuadros clnicos:
A- Afectacin sistmica por el fro:
1- Hipotermia accidental.
B- Afectacin local por el fro:
1- Congelacin.
2- Procesos menores.
1-HIPOTERMIA ACCIDENTAL
Etiologa:
Aunque ya se ha comentado que puede ocurrir en casi cualquier circunstancia y edad,
las causas ms frecuentes parecen ser la exposicin al fro, el uso de frmacos depresores del
sistema nervioso central y la hipoglucemia.
Existen multitud de causas de hipotermia que se exponen a continuacin:
Exposicin al fro:
-
Accidentes de montaa.
Etanol.
Frmacos:
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Barbitricos.
Clorpromazina.
Reserpina.
Herona.
Organofosforados.
Dficit de tiamina.
Prazosin.
Atropina.
Anestsicos generales.
Curarizantes.
Fenformina.
Tumores cerebrales.
Demencia senil.
Desnutricin.
Hipotiroidismo.
Hipopituitarismo.
Hipermagnesemia.
Hipoglucemia.
Acidosis lctica.
Cetoacidosis.
Hipoxemia.
Uremia.
Procesos metablicos:
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Otras causas:
-
Coma.
Psoriasis.
Eritrodermia.
Ictiosis.
Quemaduras extensas.
Cirrosis heptica.
Pancreatitis aguda.
Neumona.
Bronquitis aguda.
Delirium tremens.
Embolismo pulmonar.
Hemorragia gastrointestinal.
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Drogas: Los depresores del sistema nervioso central son causantes del cuadro de
hipotermia no necesariamente asociados a la exposicin al fro. De entre ellos, los ms
frecuentes son: el alcohol, los hipnticos, los sedantes y los relajantes musculares.
El alcohol provoca alteraciones en la percepcin del fro, afecta al sensorio y
provoca vasodilatacin directa, por lo que bajo sus efectos las respuestas al fro sern
inapropiadas. Los pacientes alcohlicos son ms susceptibles debido al estado de
malnutricin, con disminucin de la grasa corporal y su tendencia a la hipoglucemia y
a la acidosis metablica.
Los hipnticos y sedantes, sobre todo barbitricos y fenotiazinas, causan
hipotermia por inhibicin del escalofro y por descenso en la respuesta voluntaria del
control de la temperatura, igualmente pueden provocar depresin hipotalmica.
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Enfermedades del sistema nervioso central: causan hipotermia por afectacin directa
del hipotlamo, ya sea afectacin anatmica (ACV, tumores, ...) o bioqumica
(intoxicacin por monxido de carbono, Wernicke-Korsakoff debido a dficit de
tiamina en alcohlicos, etc.).
En pacientes con anorexia nerviosa, existen mltiples anomalas hipotalmicas,
con afectacin del escalofro y la vasoconstriccin, con el consiguiente descenso
rpido de temperatura corporal cuando se exponen al fro.
En la esclerosis mltiple puede haber hipotermia si existen placas en el
hipotlamo.
Seccin medular: Los pacientes con dao medular son susceptibles al estrs trmico
debido a la prdida de masa muscular, incapacidad para el escalofro, prdida de las
vas aferentes cutneas y limitaciones de la movilidad. Esto hace que,
fundamentalmente, los tetrapljicos presenten alta incidencia de hipotermia en
ambientes fros aunque probablemente sea infradiagnosticado.
Fisiopatologa:
En todo organismo ocurren profundas alteraciones metablicas en relacin con
temperaturas por debajo de 35C. Los cambios metablicos, ocurren en dos fases:
Temblor.
Vasoconstriccin cutnea.
La progresin de una fase a otra vara segn diferencias individuales que determinan
el umbral metablico.
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Los cambios que ocurren a nivel de los diferentes sistemas y aparatos son:
Cambios respiratorios: Ocurre depresin del centro respiratorio, no siendo grave hasta
no alcanzar temperaturas muy bajas. Igualmente, tienen escasa importancia la
reduccin del intercambio alveolo-capilar y las respuestas respiratorias a la hipoxemia
y a la acidosis. Disminuyen la frecuencia respiratoria y los volmenes, pero son
suficientes para mantener el intercambio de gases. Existe una alta prevalencia de
anormalidades ventilatorias y de infecciones secundarias sobre todo en el periodo de
recalentamiento y tras ste. La relacin ventilacin-perfusin suele mantenerse
equilibrada, si bien se puede alterar en caso de temblor o recalentamiento demasiado
rpido que ocasiona un aumento del metabolismo y mayor demanda de oxgeno; por
tanto, durante el recalentamiento se debe dar oxigeno a alta concentracin. Se debe
monitorizar la CO2, puesto que podemos encontrarla tanto elevada como disminuida,
sobre todo en el paciente ventilado mecnicamente, en el que la hipocapnia puede
incrementar la vasoconstriccin perifrica.
El rbol traqueobronquial, responde al fro con aumento de secreciones que
predisponen a atelectasias y sobreinfecciones. A la presencia de stas colaboran, a su
vez, la depresin del reflejo tusgeno, de la capacidad vital, la disminucin del nivel de
conciencia y la deshidratacin..
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Diagnstico:
El diagnstico de la hipotermia viene sugerido por un antecedente de exposicin al
fro o inmersin, la exploracin fsica y las alteraciones del laboratorio.
Los pacientes con alto riesgo de hipotermia (ancianos, alcohlicos, diabticos,
tetrapljicos...), deben ser evaluados rpidamente.
La presentacin clnica vara con la temperatura que debe ser medida con termmetros
especiales, puesto que los de uso clnico habitual solo miden temperaturas superiores a 34C.
En caso necesario se recomienda obtener la temperatura de vejiga, recto, tmpano, esfago o
grandes vasos.
Inicialmente, el paciente presenta frialdad cutnea, rigidez muscular, temblor y
acrocianosis. La presin arterial y la frecuencia cardiaca aumentan y el nivel de conciencia
suele estar preservado.
Entre 35-32C, puede estar estuporoso o confuso; entre 32-27C, puede haber
respuestas verbales pero incoherentes, los msculos se vuelven rgidos y el temblor ms fino.
Disminuyen la tensin arterial, la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria. Por debajo
de 27C, la mayora estn comatosos con escasa respuesta al dolor y desaparecen los reflejos,
as como la respuesta pupilar a la luz pudindose encontrar pupilas dilatadas o miticas. En
esta fase, el paciente pierde calor lo que lleva a la parada cardaca hipotrmica.
El diagnstico se apoya en las alteraciones electrocardiogrficas, que en ausencia de
mediciones exactas de temperatura pueden servir para determinar el grado de hipotermia. En
ausencia de accidente cerebrovascular, la presencia de ondas J parecen ser patognomnicas de
hipotermia. La presencia de PR o QT largos junto con temblor muscular y bradicardia
sugieren el diagnstico de forma significativa.
Los test de laboratorio tienen un valor limitado, si bien deben obtenerse gasometra,
hematimetra, bioqumica y orina. La hipotermia suele cursar con hematocritos elevados,
diuresis elevada con orina diluida en presencia de hipotensin, leo y elevacin de amilasa.
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Diagnstico diferencial:
El diagnstico diferencial de la hipotermia ha de realizarse con la muerte, pues el
cuadro clnico de la hipotermia profunda con coma, puede ser difcil de distinguir de la
muerte. Existe temperatura por debajo de 27C, sin respuesta al dolor, rigidez generalizada,
presin arterial indetectable, pulso lento o impalpable. Por debajo de 25C el encefalograma
plano. Pero podemos encontrar ondas J en el electrocardiograma, as como la presencia de
lgrimas o saliva que sugieren que an vive. Por lo tanto, para poder diagnosticar la muerte en
estos pacientes hipotrmicos, se debe restaurar una temperatura cercana a los 37C
previamente (Nadie est muerto si no est caliente y muerto)
Tratamiento:
El tratamiento, se compone de varias fases:
1. Fase de aislamiento del fro.
2. Fase de reanimacin cardiopulmonar.
3. Fase de medidas generales de mantenimiento.
4. Fase de recalentamiento.
5. Fase de tratamiento etiolgico y de las complicaciones.
1 Fase de aislamiento del fro:
Ante todo paciente con sospecha de hipotermia es obligatorio retirar las prendas
hmedas o mojadas y aislarlo del ambiente fro, iniciando entonces el secado del mismo y la
aplicacin de prendas aislantes. Se debe mantener en posicin horizontal y evitar la
movilizacin excesiva. En conclusin, medidas dirigidas a evitar la prdida de calor y
agravamiento de la hipotermia.
2 Fase de reanimacin cardiopulmonar:
Se debe valorar, por el equipo reanimador, el inicio o no de maniobras de RCP. En
teora, son reversibles temperaturas de hasta 9C, por lo que se deben iniciar y mantener
maniobras de RCP hasta al menos alcanzar los 32C. nicamente, se descarta el inicio de
44
RCP en el medio hospitalario en caso de que exista congelacin y rigidez tales que impidan
alterar la posicin de la persona, la boca o nariz bloqueados por el hielo, ojos congelados,
temperatura central inferior a la ambiental o presencia de lesiones incompatibles con la vida.
3 Fase de medidas generales de mantenimiento:
El paciente hipotrmico precisa una estrecha monitorizacin de constantes vitales,
incluyendo la temperatura corporal central para controlar la eficacia del recalentamiento.
Generalmente se encuentra hipotenso, hipovolmico y con alto riesgo de arritmias malignas y
shock, que pueden agravarse durante el recalentamiento. No se recomienda el empleo de
catter de Swan-Ganz para el control de la presin venosa central, por el riesgo de arritmias al
contactar con las cavidades cardiacas.
La reposicin de volumen es prioritaria y se debe llevar a cabo con un control de la
presin venosa central, debido a que en el recalentamiento aumenta la capacidad vascular y se
magnifica la hipovolemia provocndose lo que se denomina shock de recalentamiento. Con la
reposicin de volumen debe remontarse la hipotensin, puesto que no se ha demostrado
beneficio significativo con frmacos vasoactivos, adems estos frmacos tienen capacidad
arritmognicas, por lo que no se deben emplear. Igualmente evitaremos el uso de
antiarrtmicos, puesto que los trastornos del ritmo mejoran con el recalentamiento. El corazn
hipotrmico responde de manera impredecible a estos frmacos, as como a la desfibrilacin
que por debajo de 30C no tiene utilidad.
La funcin respiratoria est deprimida en el hipotrmico, por lo que debe administrarse
oxgeno con mascarilla o mediante intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica si fuera
necesaria. Las indicaciones de intubacin orotraqueal, son:
En presencia de:
-
Coma.
Apnea.
Hipercpnia.
Arritmias cardacas.
Aspiracin pulmonar.
46
47
Calentamiento
extracorpreo:
tcnica
ms
compleja,
en
politraumatizados
por
requerir
heparinizacin.
-
Como ventajas del RIA, tenemos que el primer rgano en ser calentado es el corazn,
por lo que ste responde mejor al aumento de demandas circulatorias que se producen con el
recalentamiento y la correccin de la temperatura es ms rpida que con otros mtodos. Los
inconvenientes son la necesidad de equipamiento complejo y el conocimiento de tcnicas
modernas por parte del personal.
En principio, el recalentamiento debe llevarse a cabo lo ms precozmente posible y
con la tcnica menos agresiva para evitar complicaciones. En la toma de decisiones, se deben
de tener en cuenta factores como la edad del paciente, severidad, duracin y etiologa de la
hipotermia, presencia de arritmias u otros criterios clnicos de alto riesgo, capacidad del
paciente de generar calor fisiolgicamente y disponibilidad de tcnicas. Por lo tanto, en un
paciente capaz de generar calor, con hipotermia no severa (mayor de 28C) y sin
complicaciones cardiovasculares graves, deben utilizarse mtodos pasivos. En caso contrario,
ser preciso el calentamiento activo, aunque se graduar la intensidad en funcin del perfil del
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paciente. As en ancianos y/o con enfermedades graves se debe aplicar cuidadosamente dichas
tcnicas y en jvenes se podrn asumir ms riesgo con menores complicaciones.
En hipotermias extremas (menores de 28C) o con arritmias mortales al ingreso, se
deben aplicar mtodos invasivos de RIA, como el recalentamiento extracorporeo.
Finalmente, se pueden combinar diferentes mtodos en el mismo paciente, por
ejemplo en hipotermias moderadas se pueden emplear REA moderado y dilisis peritoneal u
oxigeno calentado.
5.Fase de tratamiento de las causas y de las complicaciones:
En todos los pacientes se debe detectar la causa de la hipotermia, fundamentalmente
ante la sospecha de intoxicaciones y en pacientes politraumatizados. Igualmente se deben
tratar las complicaciones del recalentamiento y de la hipotermia en s.
Pronstico:
El pronstico depender tanto de la severidad y duracin de la hipotermia como de las
enfermedades asociadas. La mortalidad en pacientes con hipotermia accidental aislada es del
6-10%, mientras que en aquellos con pluripatologa subyacente alcanza el 75%.
2-CONGELACIONES
Epidemiologa:
Las lesiones localizadas por efecto del fro (congelaciones), constituyen una de las
patologas ms frecuente que se dan en los practicantes del montaismo de gran altitud,
provocando desde daos menores a extensas amputaciones.
Generalmente se trata de individuos jvenes, de sexo masculino y que, por tanto,
provocan un fuerte impacto psicolgico y sociolaboral.
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Etiologa:
Al igual que en la hipotermia, el agente causal es el fro, si bien existen factores
predisponentes ya comentados y factores coadyuvantes como el viento, la humedad, la fatiga,
la desnutricin, la deshidratacin, la falta de oxigeno ambiental... A veces, son imprudencias
o errores humanos los que determinan la aparicin de congelacin. Del mismo modo existen
factores individuales, tnicos y de habituacin al fro que influyen en la aparicin de estos
cuadros clnicos.
Fisiopatologa:
La fisiopatologa de la congelacin se divide en dos fases:
1. Fase inmediata: Debida a la formacin de cristales en los tejidos y consecutiva
a la secuencia enfriamiento-congelacin-calentamiento-descongelacin, aparece edema
y/o necrosis profunda.
2. Fase tarda: Se caracteriza por la necrosis cutnea, que progresa a la prdida de
tejidos y, por tanto, a la aparicin de lesiones establecidas y secuelas.
Tras el calentamiento, la congelacin presenta en las primeras 24-48 horas, tres zonas
bien delimitadas:
Zona distal y/o externa o de coagulacin: Existe dao celular irreversible (necrosis).
En ella, la temperatura mxima alcanzada ha sido extrema (menor de 5C),
provocando congelacin de fluidos orgnicos y formando cristales de hielo que
destruyen la clula. No se puede aplicar ningn tratamiento, salvo la eliminacin de
tejidos necrosados.
-5 y 5C;
por lo tanto, el dao celular no es irreversible, aunque puede llegar a serlo en las
siguientes horas; no existe necrosis, pero s lesiones en el endotelio capilar que
determinan agregacin plaquetaria y trombosis, lo que podra causar una necrosis
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Zona interna y/o proximal o de hiperemia: Afectacin por el fro entre 5 y 10C,
provocndose edema y alteraciones trficas por degeneracin de clulas nerviosas y
alteraciones del tono vasomotor. La recuperacin de esta zona suele ser espontnea,
aunque se favorece tratando el edema y la regeneracin celular.
Clnica:
El asentamiento de las congelaciones, suele producirse en regiones acras de la
anatoma, debido a su mayor predisposicin al fro y a su menor irrigacin; de este modo, se
afectan fundamentalmente manos o pies, con ms de un 90% de afectacin de los dedos en
todos los casos, menos frecuentes son las lesiones en nariz, orejas y labios.
Las congelaciones, se clasifican en cuatro grados:
Congelacin superficial:
-
Congelacin profunda:
-
suele ser satisfactoria, con curacin total sin secuelas en dos semanas con medidas bsicas de
tratamiento.
Las lesiones profundas presentan anestesia tras la descongelacin. El fenmeno
hipermico variar segn la magnitud de la lesin, y la flictena tiene contenido sero-hemtico
por existir lesin de la pared vascular. La aparicin de cianosis indica la evolucin a necrosis
isqumica, que puede ser superficial, con escaras que alcanzan todos los planos de piel y
fascias, y profunda si alcanza al hueso.
Las secuelas son ms frecuentes en las lesiones profundas. Las hay por alteracin
psicomotriz (pseudosindrome de Raynaud), que son refractarias y de difcil tratamiento;
parestesias y disestesias por la afectacin sensitiva de la piel, secuelas en la piel y mucosas
(distrofia cutnea u onicogriposis, hiperhidrosis...), secuelas musculoesquelticas y,
finalmente, la resultante de la mutilacin quirrgica.
Profilaxis:
En la prevencin de la congelacin es prioritaria la educacin y formacin del
individuo expuesto a ambientes fros. Deben conocer que adems del fro deben evitar la
humedad, el viento, la deshidratacin, el agotamiento fsico y la hipoxia de la altitud; para
ello, deben aplicar una serie de medidas como la correcta hidratacin y alimentacin, evitar
calzado, guantes y ropas estrechas. Deben conocer que un recalentamiento rpido y adecuado
es la mejor solucin para evitar la congelacin, puesto que no existe profilaxis medicamentosa
demostrada. Algunos grupos postulan la administracin de 125 mg de cido acetil saliclico
en expediciones de gran altitud. Igualmente, se ha empleado la enoxaparina a 1 mg/Kg de
peso subcutnea que ha demostrado retrasar la aparicin de lesiones, si bien no las evita.
Tratamiento:
Se compone de varias medidas:
Tratamiento inmediato.
Recalentamiento.
Restituir la microcirculacin.
Evitar la infeccin.
Rehabilitacin.
Otras medidas.
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Tratamiento inmediato:
Sobre el terreno debe reconocerse la congelacin y precozmente se tomarn medidas
para evitar su progresin. Para ello, se evitar la exposicin al fro, buscando refugio y
mientras tanto se debe estimular la actividad muscular para producir calor, evitando utilizar
las partes congeladas que deben ser protegidas del fro y de los traumatismos.
Recalentamiento:
El recalentamiento por medios fsicos es determinante para la futura evolucin de las
Intermitente: tratar de calentar la parte afecta ponindola en contacto con la cara, axila,
ingles o introducindola en los bolsillos, aunque vuelven a exponerse al fro.
Rpido: tras cesar la exposicin al fro, se somete a la zona afecta a inmersin en agua
a 38C.
Excesivamente rpido: ante la llama de una hoguera. Debe evitarse puesto que puede
complicarse con quemaduras debido a la anestesia cutnea.
El recalentamiento, debe efectuarse de manera rpida, mediante inmersin en agua, en
torno a los 38 C, huyendo de otras formas. El proceso es doloroso, por lo que se debe
administrar sedantes y analgsicos, evitando la manipulacin brusca. Con la descongelacin
aparece en la piel un color rosado, pero el proceso debe continuar hasta que se encuentre
enrojecida, se sienta caliente al tacto y conserve el color rosado al retirarla del bao. En caso
de lesiones irreversibles, aparecern las lesiones necrticas caractersticas. Si se asocian
heridas abiertas por rotura de flictenas, se debe disolver en el agua de inmersin povidona
yodada. En caso de aplicacin de estas medidas en el lugar del suceso, debe garantizarse que
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Mejorar la microcirculacin:
Se consigue mediante:
Evitar la infeccin:
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Baos en torbellino: Son baos de agua caliente con antisptico (povidona yodada o
hexaclorofeno) y un mecanismo de torbellino (oxgeno a 1-2 litros por minuto), para
favorecer la asepsia y el desbridamiento fisiolgico una vez que el miembro est
descongelado. Este se debe movilizar activa y pasivamente durante el bao y tras ste,
el secado debe ser completo para evitar la maceracin y las sinequias.
Cuidados locales: Proteger la zona afecta, no romper las ampollas que no estn
infectadas, practicar curas locales abiertas y no oclusivas evitando aplicar sobre la piel
pomadas, cremas... permitindose pinceladas con povidona yodada.
La extremidad se mantendr, por tanto, al aire libre sobre paos estriles a ser
posible y en caso de edema se mantendr elevada.
Rehabilitacin:
Otras medidas.
Tratamiento del dolor: Existen dos fases especialmente dolorosas: la del periodo de
calentamiento y la del periodo postoperatorio de amputaciones. En estos casos puede
requerir opiceos e incluso bloqueo o neuroestimulacin del plexo o epidural.
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3-PROCESOS MENORES
Son procesos ms leves. Entre ellos se encuentran el pi de atleta o de trinchera y la
perniosis (sabaones).
V. RESUMEN
La temperatura corporal es de 36,6 +/- 0,5C, y para mantenerla se disponen de
mecanismos productores y perdedores de calor. El metabolismo es el principal mecanismo
productor de calor y la evaporacin es el principal de los perdedores de calor.
La termorregulacin central se encuentra en el hipotlamo, hasta donde llegan los
estmulos (cambios de temperatura) desde la piel y las vsceras profundas, para responder.
Cuando aumenta la temperatura corporal, es importante distinguir entre fiebre, que es
una reaccin fisolgica, e hipertermia que es siempre patolgica. Dentro de las hipertermias
caben distinguir sndromes menores: exantema, calambres y sncope por calor y sndromes
mayores: golpe de calor, hipertermia maligna y sndrome neurolptico maligno.
El golpe de calor es el cuadro de mayor gravedad, con repercusin multiorgnica y, lo
fundamental, en el tratamiento es el enfriamiento, normalmente con medidas fsicas.
La hipertermia maligna es un sndrome hipermetablico, de carcter hereditario y,
generalmente, en relacin con frmacos anestsicos por un defecto en el metabolismo del
calcio. Clnicamente va a cursar con hipertermia, taquicardia, hipercapnia, etc. Se debe pensar
en l ante cualquier paciente sometido a anestesia por problemas, fundamentalmente,
musculoesquelticos. El tratamiento de eleccin es el dantroleno sdico, junto a medidas
sintomticas y de sostn.
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57
OBSERVACIN
Desnudarlo
Analtica general
Enfriarlo
Rehidratacin
Control de diuresis
Medidas generales
No fracaso multiorgnico
Buena evolucin
Mala evolucin
ALTA
INGRESO
Fracaso multiorgnico
UCI
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VI.2.HIPOTERMIA:
HIPOTERMIA
ASINTOMATICA
SINTOMATICA
OBSERVACIN
Buena evolucin
ALTA
Mala evolucin o
Complicaciones
INGRESO
UCI
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VII. BIBLIOGRAFA:
Mc Gowan, J. Management of hypothermias in adults. Nurs cuit care. 1999 Mar-Apr; 4 (2):
59-62.
Haskell RM, Boruta B, Rotando MF, Frankel HL. Hypothermia. AACW. Clin Issues. 1997
Aug; 8 (3): 368-382.
Berger C, Schwab S. Stroke a medical emergency. Eur J. Emerg Med. 1999 Mar; 6 (1): 61-69.
Dunn D. Malignant hyperthermia. AORN J. 1997 Apr; 65 (4): 728, 731.
Epstein Y, Shari Y, Mozan DS, Shapiro Y. Exeztional? heat stroke-The prevention of a
medical emergency.
Andreasser MD, Pedersen S. Malignant neuroleptic syndrome. A review ef epidemiology,
risk factors, diagnosis, differential diagnosis and pathogenesis of MNS. Ugeskr Laeger. 2000
Mar 6; 162 (10): 1366-1370.
Denborough M. Malignant hyperthermia. Lancet. 1998 Oct 3; 352 (9134): 1131-1136.
Irwin RS, Cezza FB, Rippe JM. Intensive care medicine. Irwin and Rippes. 1999. LippincottRaven. Philadelphia. New York. Vol II. Pag: 828-858.
60
CUESTIONARIO
1- La temperatura corporal considerada como temperatura interna ms valorable, se mide en:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Axila
Recto
Ingle
Esfago
Frente
2- Cal de los siguientes es el mecanismo principal por el que pierde calor el cuerpo
humano?:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Radiacin
Conveccin
Conduccin
Evaporacin
Ninguno de los anteriores.
de inmediato
En 5-7 das
En 15 das
En 30 das
En 5 meses
5- Dentro del golpe de calor, habr que hacer diagnstico diferencial con:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Meningitis
Epilepsia
Tirotoxicosis
Hemorragia digestiva alta
Solo (a), (b) y (c) son ciertas
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Pancreatitis aguda
Fibrilacin auricular
Acidosis metablica
Insuficiencia cardiaca
Flutter auricular
Litio
Sodio
Calcio
Fsforo
Potasio
42C
40C
38C
39C
37.5C
Gastrointestinales
Cardiovasculares
Genitourinarios
Respiratorios
Endocrinos
Paracetamol
Acido acetil saliclico
Dantroleno sdico
Corticoides
Ketorolaco
62
Rabdomiolisis
Insuficiencia renal
Neumona por aspiracin
Infarto agudo de miocardio
Disfuncin heptica
Fiebre
Rigidez muscular
Elevacin de la CPK
Ninguno de ellos
Todos ellos
Barbitricos
Atropina
Diurticos tiazdicos
Anestsicos generales
Clorpromazina
15C
42C
20C
18C
5C
63
38C
27-32C
32-35C
<27C
42C
19- Llega a la Urgencia de un hospital un paciente sin respuesta al dolor, rgido, con tensin
arterial y pulsos indetectables y con una temperatura de 29C. Cul debe ser nuestra
actitud?:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Respiratoria
Digestiva
Urinaria
Menngea
Genital
Sptico
Hiperosmolar
Hipovolmico
Anafilctico
Cetoacidsico
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Primer grado
Segundo grado profundo
Segundo grado superficial
Tercer grado
Siempre hay anestesia
38C
40C
35C
30C
Ninguna de las anteriores
25- Las fasciotomas son tcnicas quirrgicas que se realizan en las congelaciones de forma:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Tarda
Programada
Urgente
Todas son ciertas
Slo (a) y (b) son ciertas
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RESPUESTAS
1- (d)
2- (d)
3- (b)
4- (e)
5- (e)
6- (d)
7- (a)
8- (c)
9- (a)
10- (b)
11- (c)
12- (d)
13- (e)
14- (a)
15- (c)
16- (d)
17- (e)
18- (b)
19- (c)
20- (d)
21- (a)
22- (c)
23- (d)
24- (a)
25- (c)
66