Formato de Bancos de Sangre Del Edo. Mexico

Gobierno del Estado de Mxico
Secretara de Salud
Instituto de Salud del Estado de Mxico
Coordinacin de Salud
Centro Estatal de la Transfusin Sangunea
CATALOGO DE FORMATOS DE LA RED DE BANCOS DE

SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE
TRANSFUSION SANGUINEA DEL INSTITUTO DE SALUD
DEL ESTADO DE MEXICO
AGOSTO DE 2005
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
INDICE:
I.- Prefacio...........................................................................................................................
II.- Introduccin....................................................................................................................
III.-Objetivo General.............................................................................................................
IV.-Base Jurdica..................................................................................................................
V.- Formatos Utilizados por la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y
Servicios de Transfusin del Instituto de Salud del Estado de Mxico...................
5.1. Requisitos para candidatos a Donacin..............................................................
5.2. Taln de Autoexclusin.........................................................................................
5.3. Historia Clnica para seleccin del Disponente...................................................
5.4. Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total..................................
5.5 Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguneos
Mediante Afresis..........................................................................................................
5.6. Resultados de Pruebas de Laboratorio................................................................
5.7. Carta Compromiso.................................................................................................
5.8. Comprobante de Donacin....................................................................................
5.9. Registro de Temperatura.......................................................................................
5.10. Registro Grafico de Temperatura........................................................................
5.11. Reporte de Reacciones Transfusionales...........................................................
5.12. Hoja de Registro de Transfusiones en el Expediente Clnico..........................
5.13. Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes..
5.14. Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguneos................................
5.15. Solicitud Interinstitucional de Estudios Serolgicos........................................
5.16.Egresos de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio
Interinstitucional............................................................................................................
5.17. Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados...................................................
5.18. Producto................................................................................................................
5.19. Pruebas Cruzadas Compatibles..........................................................................
5.20. Control de Calidad Suero de Coombs................................................................
5.21. Control de Calidad Albmina Humana...............................................................
5.22. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti A...........................
5.23. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti B...........................
5.24. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti AB.........................
5.25. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti D...........................
55.26. Columnados para las Bitcoras de Control de Calidad para Concentrados
Eritrocitarios..................................................................................................................
5.27. Columnados para las Bitcoras de Control de Calidad para Concentrados
Plaquetarios...................................................................................................................
5.28Columnados para las Bitcoras de Control de Calidad para Sangre Total......
5.29. Columnados para las Bitcoras de Control de Calidad de Plasmas Frescos
Congelados....................................................................................................................
VI. Validacin.....................................................................................................................
VII. Crditos.........................................................................................................................
VIII. Hoja de Actualizacin..................................................................................................
3
4
5
6
7
8
9
11
19
21
23
26
29
31
33
35
38
41
46
52
55
58
62
65
67
70
73
76
79
83
85
87
89
92
94
95
96
CATALOGO DE FORMATOS 2
I. PREFACIO
En la bsqueda de que nuestro instituto se distinga por la eficiencia en la gestin administrativa,
mecanismos de supervisin eficientes y el mantenimiento continuo de la calidad, estamos
comprometidos a realizar estrategias y acciones que faciliten el quehacer de nuestras unidades
operativas y al mismo tiempo consolidar la confianza de nuestros usuarios como objetivo
fundamental de nuestra razn de ser.
As, en un afn de superacin y excelencia continua, el Centro Estatal de la Transfusin Sangunea
elabora este documento con la finalidad de unificar los formatos que utiliza la red de bancos de
sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusin del ISEM; mismos que son de uso
obligatorio para la obtencin, uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines teraputicos,
segn la legislacin mexicana vigente.
El propsito de este material es visualizar a la red de bancos de sangre, servicios de transfusin
sangunea y puestos de sangrado del ISEM como un sistema integral; en el cual la obtencin, uso y
manejo de sangre y/o sus componentes, requiere de sistemas de informacin equiparables entre
todos los establecimientos, a fin de mejorar el flujo de informacin para la retroalimentacin
estadstica de la red y fortalecer su coordinacin para una efectiva gestin administrativa.
En dichos formatos se condensa la informacin ms relevante para el Instituto de Salud del Estado
de Mxico; en materia de medicina transfusional conforme a la legislacin mexicana vigente, de tal
manera que su llenado se realice rpida y eficazmente por los responsables y el personal operativo
de cada unidad, mismos que debern recibir la orientacin correspondiente para la utilizacin del
material.
De esta manera, damos un primer paso hacia la estandarizacin de procedimientos en el Instituto
de Salud del Estado de Mxico; a sabiendas de que este primer intento, en la unificacin de
formatos para la red de bancos de sangre, servicios de transfusin sangunea y puestos de
sangrado, se ir adecuando conforme a las necesidades operativas de los establecimientos.
Con ello, nos comprometemos a la actualizacin y observacin continua de la aplicacin y
operacin de ste sistema de informacin, para realizar las adecuaciones pertinentes que requieran
las necesidades de los diferentes servicios.
II. INTRODUCCION
Los formatos utilizados por los establecimientos del ISEM dedicados a la obtencin, uso y manejo
de sangre y sus componentes con fines teraputicos, han sido elaborados con el transcurso de los
aos, tratando de apegar su contenido a las normas vigentes en la materia e intentando ser
prcticos para su uso cotidiano.
Dichos formatos no pueden ser equiparados, entre todos los establecimientos de la red, debido a
que cada uno de ellos cuenta con parmetros e informacin distinta, derivada de las necesidades
particulares de cada establecimiento.
Es por ello, que para la elaboracin de este documento, se usaron de referencia los formatos que
histricamente han utilizado y elaborado los responsables de los establecimientos que integran la
red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusin y de la misma manera, se
recibieron diferentes propuestas elaboradas por personal operativo del Centro Estatal de la
Transfusin Sangunea y de los establecimientos que conforman la red.
La intencin principal de este sistema de informacin es que su aplicacin est apegada
estrictamente a la legislacin mexicana vigente en materia de medicina transfusional y que los
datos recabados por cada establecimiento puedan ser equiparables.
Sin embargo, durante su diseo y elaboracin tambin se dio importancia fundamental a que su
aplicacin sea sencilla y prctica para quienes operarn los formatos y que finalmente sea un
instrumento til para la realizacin de estadsticas estatales en materia de medicina transfusional e
inmunohematologa.
De esta manera, reforzamos nuestro compromiso para mejorar los sistemas de informacin en
salud, relacionados a la medicina transfusional y la inmunohematologa, as como la capacidad de
gestin que debe abanderar el Centro Estatal de la Transfusin Sangunea como rgano rector de
la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusin del Instituto de Salud
del Estado de Mxico.
III. OBJETIVO GENERAL

Establecer los lineamientos tcnico-administrativos para el control, registro y expedientes de los
procesos que realizan los bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusin
regidos por el Centro Estatal de la Transfusin Sangunea, para la obtencin, uso y manejo de
sangre y/o sus componentes con fines teraputicos.
IV BASE JURIDICA
NOM-003-SSA2-1993. Captulo 5.1 Manejo y seleccin de disponentes alognicos.
Apndice C5. Informes, documentos y registros.
NOM-003-SSA2-1993. Apndice C. Informes, documentos y registros. C5 inciso d.
Apndice C4 Informes, documentos y registros.
Reglamento de la Ley General de Salud Titulo decimocuarto. Captulo II Donacin. Artculo
322 y 323.
NOM-003-SSA2-1993. Captulo 11.2 Disposiciones comunes para la disposicin autloga,
Captulo 14.2 Utilizacin de las unidades de sangre y de componentes sanguneos
originalmente antlogos en transfusin alognica y Apndice C9. Informes, documentos y
registros.
NOM-003-SSA2-1993. Captulo 9. Conservacin y control de calidad de las unidades de
sangre y de componentes sanguneos alognicos y Apndice B.5. Control de calidad de
equipos, reactivos y tcnicas.
NOM-003-SSA2-1993. Captulo 17.2 y 17.9 Transfusin y destino final de las unidades de
sangre y de componentes sanguneos y Apndice C.12 Informes, documentos y registros.
NOM-003-SSA2-1993. Captulo 17.8 incisos a y b y 17.11 Transfusin y destino final de las
unidades de sangre y de componentes sanguneos y NOM-168-SSA1-1996 del expediente
clnico.
NOM-003-SSA2-1993. Captulo 17.7 Transfusin y destino final de las unidades de sangre y
de componentes sanguneos y Apndice C.11 informes, documentos y registros.
NOM-003-SSA2-1993.-Captulo 15. Identificacin de las unidades y de las muestras.
NOM-003-SSA2-1993. Apndice C10. informes, documentos y registros.
NOM-003-SSA2-1993. Apndice B2. Control de calidad de equipos, reactivos y tcnicas.
V.-FORMATOS UTILIZADOS POR LA RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE

SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO
DE MEXICO

Requisitos para Candidatos a Donacin

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Acudir en ayuno mnimo de 8 hrs., la cena del da anterior NO debe incluir grasas,
carnes ni lcteos (leche, huevo, etc.)
Tener un peso mnimo de 50 kgs.
Tener una edad de entre 18 y 65 aos.
No haber ingerido bebidas alcohlicas 24 hrs. Antes de la donacin.
No acudir desvelado.
No presentar ningn sntoma de enfermedad (catarro, tos, diarrea)
No haber recibo algn tipo de vacuna en el ltimo mes.
No haberse tatuado o perforado el cuerpo en el ltimo ao.
En mujeres, acudir SIN estar embarazadas, lactando o menstruando.
Traer credencial de elector o identificacin oficial.
Horario: _______________________________________________________________
Direccin: _____________________________________________________________
*Nota: Cada unidad mdica que expida esta hoja de requisitos deber anotar su direccin completa.

Taln de Autoexclusin
LUEGO DE HABER DONADO, DEPOSITELO EN EL BUZON
MI SANGRE:
SI ES SEGURA
NO ES SEGURA
No. de Unidad ______________________________________
217B50002-001-05
TALON DE AUTOEXCLUSION
El formato Taln de Autoexclusin 217B50002-001-05 ser el Taln de Autoexclusin

Confidencial; utilizado para que el donador de sangre y/o sus componentes registre, en forma
privada y confidencial, si a su consideracin su sangre es segura o no en virtud de su estado de
salud y a las prcticas de riesgo a las que pudiera estar sometido; con la finalidad de que en el
banco de sangre se determine la viabilidad de otorgar el producto sanguneo recolectado. El
responsable del llenado de este formato es el(la) Trabajador(a) social.
NUMERO
CONCEPTO
1
Mi sangre
DESCRIPCION
Tachar con una X una sola opcin: Si es segura o No es
segura, en funcin de como el donador considera su
sangre. *NOTA: Este rubro deber llenarlo exclusivamente el
donador.
Nmero asignado a la historia clnica y a la unidad

recolectada del donante de sangre y/o componentes.
No. de unidad
Historia Clnica para Seleccin del Disponente

No. Disponente:
Fecha Historia
Nombre
Gnero
Fem.
Masc.
Edad
Direccin:
Escolaridad:
Fecha de Nacimiento
C.P.
Prof.
Med. Sup.
Sec.
Prim.
Edo. Civil
Telfono
Lee/escribe
Analfabeta
Ocupacin
Paciente
Parentesco
Tipo de Donacin
Institucin de Procedencia
No. de Identificacin
(01) DONACIONES PREVIAS

1.01 DonacionesPrevias: _________________________________________________________
1.02 F.U.D.: ___________________________________________________________________
1.03 No. de donaciones al ao: ____________________________________________________
(02) INDICADORES GEOGRAFICOS
2.01 Originario de: ______________________________________________________________
2.02 Residencia Actual: __________________________________________________________
2.03 Residencia los ltimos 5 aos:_________________________________________________
2.04 En los ltimos 5 aos residente o procedente de zonas endmicas de: _________________
2.05 Viaje reciente a zonas endmicas de: ___________________________________________
2.06 Especifique lugar y fecha: _____________________________________________________
(03) ANTECEDENTES
3.01 Contacto con enfermos de hepatitis:
3.02 Alguna vez le han hecho deteccin de VIH o Ags HB?
3.03 A su pareja?
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Cundo?
Cundo?
Cundo?
(04) ANTECEDENTES PERSONALES

4.01 Alcoholismo
4.02 Toxicomanas
4.03 Etretinato
4.04 Tx. Dental reciente
4.05 Qx. Mayor reciente
4.06 Qx. Menor reciente
4.07 Alergias
4.08 Inmunizaciones
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Especificar
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(05) ANTECEDENTES PATOLOGICOS

5.01 Cardiopatas
5.02 Enf. Renales
5.03 Coagulopatas
5.04 Cncer
5.05 Neoplasia Hemaolgica
5.06 Anemia
5.07 Infecciones Bacteriolgicas
5.08 Chagas
5.09 Lepra
5.10 Paludismo
5.11 Brucelosis
(06) ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
6.01 F.U.R.
6.02 GESTAS
6.03 PARA
6.04 CESAREAS
6.05 ABORTOS
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Especificar
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________
___________
___________
___________
___________
5.12 Diabetes
5.13 Hipertensin arterial
5.14 Tuberculosis
5.15 Epilepsia
5.16 Lipotimias frecuentes
5.17 Hepatitis
5.18 Ictericia / acolia / coliuria
5.19 Trans. Ment. / Sx. Demencial
5.20 Toxoplasmosis
5.21 Transplante
5.22 Otras
6.06 F.U.P.
6.07 F.U.C.
6.08 F.U.A.
___________
___________
___________
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
_____________________
_____________________
_____________________
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Inducido ___________
Especificar
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Espontneo ________
6.09 Isoinmunizacin M-F ________________________________________________________________

6.10 Globulina ANTI-D
________________________________________________________________
217B50002-002-05
(07)
7.01
7.02
7.03
7.04
7.05
7.06
7.07
7.08
7.09
7.10
7.11
7.12
7.13
7.14
PRACTICAS DE RIESGO
SI
DISPONENTE
NO
Cundo
SI
PAREJA
NO
Cundo
Transfusiones previas
Exdonador remunerado
Uso de drogas IV
Heterosexual promiscuo
Homosexual
Bisexual
Prostitucin
Contacto sexual con hemoflicos /
hepatitis / desconocido
Internamiento en Inst. penales o mentales
Acupuntura / tatatuajes / perforaciones
Lesiones con objetos hemocontaminados
Enfermedades de transmisin sexual
No. de parejas sexuales
Ultimo ao:__________
Ultimos 5 aos:___________
(08)
8.01
8.02
8.03
8.04
8.05
8.06
8.07
8.08
8.09
EN LOS ULTIMOS 6 MESES

Tos / disnea persistente
Prdida de peso de +10%
Diarrea crnica
Diaforesis profusa
Astenia / adinamia
Adenomegalias
Herpes mucocutaneo
Fiebre continua de + 10 das
Odinofagia de + 10 das
SI
(09)
9.01
9.02
EN EL ULTIMO MES
Sndrome diarrico
Isitretinoina
SI
NO
(10)
10.01
10.02
EN LA ULTIMA SEMANA
Toma de medicamentos
Infecciones agudas
SI
NO
(11)
11.01
11.02
11.03
11.04
11.05
EN LAS ULTIMAS 48 HORAS

Fiebre y/o escalofro
Ejercicio intenso / traumatismo
Ayuno de ms de 12 horas
Vigilia de ms de 16 horas
Ingesta de alcohol
SI
NO
NO
Declaro que despus de haber recibido informacin respecto a lo que implica la Donacin de Sangre o componentes (por afresis), acepto
en forma voluntaria someterme a dicho procedimiento sin presin alguna, consiente de los riesgos y beneficios, declaro adems que todos
los datos que di en la Historia Clnica son verdaderos, por lo que me responsabilizo de las consecuencias en caso de haber dado datos
falsos.
Y DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA PRUEBA DE DETECCIN DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA (VIH)
___________________________________
Nombre y firma del mdico responsable de la Historia Clnica
___________________________________
Nombre y firma del disponente
DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD

Observaciones:
EXPLORACION FISICA
PESO
TALLA
TEMP.
T.A.
F.R.
F.C.
EDO. DE VENAS
EDO. MENTAL
ICTERICIA
PIEL Y MUCOSA
AREA CARDIACA
CsPs
HEPATOMEGALIA
ESPLEANOMEGALIA
OTROS
DIAGNOSTICO:
Apto _______
No apto _______
Diferido ________
OBSERVACIONES:
217B50002-002-05
HISTORIA CLINICA PARA LA SELECCION DEL DISPONENTE
El formato Historia Clnica para la Seleccin del Disponente 217B50002-002-05 ser

utilizada para que mediante entrevista directa con el candidato a la donacin; el(la) trabajador(a)
social registre la ficha de identificacin del candidato a donacin y el mdico encargado de la
seleccin del donador, registre en forma confidencial los datos del candidato a la donacin
pertinentes; con la finalidad de determinar si se trata de un candidato a la donacin de sangre y/o
componentes Apto, No apto (rechazado) o Diferido. Este formato deber conservarse en archivo
confidencial durante diez aos.
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
Responsable del llenado: Trabajador(a) Social

1
No. disponente
Nmero consecutivo correspondiente al formato, de

acuerdo al control que de ellos se realice.
Fecha historia
Da, mes y ao en que se elabora la historia clnica.
Nombre
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del

candidato a la donacin.
Gnero
Cruzar con una X el gnero correspondiente al candidato

a la donacin: M (masculino) o F (femenino).
Edad
Aos cumplidos del candidato a la donacin.
Fecha de Nacimiento
Da, mes y ao en que naci el candidato a la donacin
Estado Civil
Soltero o Casado.
Direccin
Calle, nmero exterior, nmero interior, colonia, localidad y

entidad en la que vive el candidato a la donacin.
Escolaridad
Cruzar con una X una sola opcin, correspondiente al

nivel educativo del candidato a la donacin: Sup. (nivel
licenciatura), Med. Sup. (nivel medio superior), Sec. (nivel
bsico de secundaria), Prim. (nivel bsico de primaria),
Lee/escribe (sin estudios pero alfabeta) o analfabeta (no
sabe leer ni escribir).
10
C.P.
Nmero de cdigo postal de la direccin registrada en el

punto anterior.
11
Telfono
Nmero telefnico del domicilio registrado en el punto 8.
12
Ocupacin
Ocupacin del candidato a la donacin.
NUMERO
CONCEPTO
13
Paciente
DESCRIPCION
paciente por el cual acude a donar sangre y/o sus
componentes. *NOTA: En caso de tratarse de un donador
altruista o autlogo, trazar un guin en este rengln.
14
Parentesco
Parentesco del candidato a donar con el paciente. *NOTA:

En caso de tratarse de un donador altruista o autlogo, trazar un
guin en este rengln.
15
Tipo donacin
Familiar, de reposicin, autloga o altruista.
16
Institucin de
procedencia
Nombre completo de la institucin que solicita la reposicin

del tejido sanguneo mediante donacin voluntaria. *NOTA:
Trazar un guin en caso de que la donacin sea altruista.
17
No. de identificacin
Tipo de identificacin con la que se presenta el candidato a

la donacin y nmero de registro de la misma.
Responsable del llenado: Mdico(a) encargado(a) de la seleccin del donador

Donaciones Previas
18
Donaciones previas
Registrar el nmero de donaciones que el candidato a la

donacin halla realizado con anterioridad.
19
F.U.D.
Da, mes y ao de la ltima donacin que haya realizado el

20
No. donaciones al ao
Cantidad de donaciones de sangre y/o sus componentes

que el candidato a la donacin haya realizado en los
ltimos 12 meses.
Indicadores Geogrficos
21
Originario de
Localidad y entidad de procedencia del candidato a la

donacin.
22
Residencia actual
Localidad y entidad del domicilio actual del candidato a la

donacin.
23
Residencia los ltimos 5 Localidad y entidad de la residencia del candidato a la

aos
donacin en los ltimos 5 aos.
NUMERO
CONCEPTO
24
En los ltimos 5 aos
residente o procedente
de zonas endmicas de
DESCRIPCION
Especificar la enfermedad endmica transmisible por
transfusin sangunea que prevalece en la localidad de
residencia de los ltimos 5 aos del candidato a donacin.
*NOTA: Trazar un guin en caso de que no exista enfermedad
endmica transmisible por transfusin en la localidad de que se
habla.
25
Viaje reciente a zonas

endmicas de
Especificar la enfermedad endmica transmisible por

transfusin sangunea, de la localidad a la cual viaj
recientemente el candidato a la donacin.
26
Especifique lugar y
fecha
Nombre de la localidad a que hace referencia el punto

anterior y da, mes y ao en que realiz el viaje.
27
Antecedentes
Cruzar con una X la respuesta correspondiente: Si o No y

slo en caso de que la respuesta tachada sea Si, registrar
en el rubro Cundo? da, mes y ao en que sucedi.
28
Antecedentes
Personales

solo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en el
rubro Especificar, una descripcin del antecedente
analizado, con el fin de tener parmetros mdicos que
permitan discernir las consecuencias clnicas que este
factor tendra sobre el donador y/o el receptor.
29
Antecedentes
Patolgicos

solo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en el
rubro Especificar, una descripcin del antecedente
analizado, con el fin de tener parmetros mdicos que
permitan discernir las consecuencias clnicas que este
factor tendra sobre el donador y/o el receptor.
30
Antecedentes
Ginecobsttricos
Este apartado se llenar solo en el caso de que el

candidato a la donacin sea del gnero femenino (mujer).
*NOTA: En caso de tratarse de candidato a la donacin del gnero
masculino (hombre), este apartado quedar en blanco.
31
F.U.R.
Da, mes y ao de la ltima regla de la candidata a

donacin.
32
Gestas
Nmero de embarazos que ha tenido la candidata en toda

su vida.
33
Paras
Nmero de embarazos que culminaron en alumbramiento

por parto vaginal.
34
Cesreas
Nmero de embarazos que culminaron en alumbramiento

por operacin cesrea.
NUMERO
CONCEPTO
35
Abortos
DESCRIPCION
Nmero de embarazos que culminaron en aborto, cruzar
con una X el motivo (inducido o espontneo)
correspondiente.
36
F.U.P.
Da, mes y ao del ltimo parto.
37
F.U.C.
Da, mes y ao de la ltima cesrea.
38
F.U.A.
Da, mes y ao del ltimo aborto.
39
Isoinmunizacin M-F
Descripcin completa de cualquier antecedente de

isoinmunizacin materno - infantil que hubiera presentado
la candidata a la donacin en cualquier momento de su
vida.
40
Globulina Anti-D
Descripcin completa de cualquier antecedente de

aplicacin de globulina Anti-D que hubiera recibido la
candidata a la donacin en cualquier momento de su vida.
41
Prcticas de Riesgo
En este apartado, tanto para el disponente como para su

pareja sexual de los ltimos 12 meses se cruzar con una
X la respuesta correspondiente, registrando en el rubro
Cundo? da, mes y ao. *NOTA: Solo en caso de la pareja,
ocasionalmente en el rubro Cundo? podr registrarse no se
42
Ultimo ao
Nmero de parejas sexuales del candidato a la donacin,

en los ltimos 12 meses.
43
Ultimos 5 aos
Nmero de parejas sexuales del candidato a la donacin

en los ltimos 5 aos.
44
En los ltimos 6 meses
Cruzar con una X la respuesta correspondiente: Si o No
45
En el ltimo mes
46
En la ltima semana
47
En las ltimas 48 horas
48
Declaro bajo protesta

decir verdad
49
Nombre y firma del

mdico responsable de
la historia clnica
Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del mdico

que realiz la historia clnica y firma.
NUMERO
CONCEPTO
50
Nombre y firma del
disponente
DESCRIPCION
Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del
candidato a la donacin y firma. *NOTA: Este rubro deber
llenarlo exclusivamente el candidato a la donacin (si no cuenta
con firma, sta se omite) y en caso de que el candidato no sepa leer
ni escribir, el mdico que realiz la historia clnica deber leerle la
clusula de ste apartado e imprimir la huella digital del pulgar
derecho del candidato.
Exploracin Fsica
51
Peso
Peso en kilos con gramos del candidato a la donacin.
52
Talla
Talla en metros con centmetros del candidato a donacin.
53
Temp.
Temperatura en grados centgrados registrados con

termmetro axilar en el candidato a donacin.
54
T.A.
Presin arterial en mmHg que se

baumanmetro en el candidato a donacin.
55
F.R.
Nmero de respiraciones por minuto en el candidato a

donacin.
56
F.C.
Nmero de pulsaciones por minuto en el candidato a

donacin.
57
Edo. de venas
Adecuado o inadecuado.
58
Edo. mental
SDP (sin datos

patolgicos).
59
Ictericia
Si o No
60
Piel y mucosas
61
registre
con
patolgicos)
CDP
(con
datos
SDP (sin datos

patolgicos).
patolgicos)
CDP
(con
datos
Area cardiaca
SDP (sin datos

patolgicos).
patolgicos)
CDP
(con
datos
62
CsPs
SDP (sin datos

patolgicos).
patolgicos)
CDP
(con
datos
63
Hepatomegalia
Si o No
64
Esplenomeglia
Si o No
NUMERO
CONCEPTO
65
Otros
DESCRIPCION
Describir cualquier alteracin que se descubra por
exploracin fsica y que no est detallada en los puntos
anteriores.
66
Diagnstico
Cruzar con una X el resultado de la valoracin clnica que

realiz el mdico encargado de la seleccin del donador:
Apto, No apto o Diferido.
67
Observaciones
Detallar los motivos especficos por los que el candidato a

la donacin fue rechazado (no apto) o diferido.

Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total

Unidad Mdica
Fecha
La donacin de sangre es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo teraputico a los enfermos que requieran
transfusin de hemocomponentes. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un
amplio cuestionario que le permita al mdico discernir si el proceso de donacin no afectar su salud o si su
sangre no afectar la salud del receptor. El interrogatorio se completa con una exploracin fsica y estudios
de laboratorio (nivel de glbulos rojos, blancos y plaquetas; grupo sanguneo y factor Rh y serologa de
enfermedades que pueden transmitirse va sangunea como sfilis, hepatitis B y C, brucella, chagas y virus de
inmunodeficiencia humana).
Usted iniciar todo este procedimiento proporcionando sus datos generales y mostrando una credencial oficial
vigente (credencial de elector, pasaporte, cartilla, licencia, constancia domiciliaria con fotografa).
Se valorarn sus venas y si son muy delgadas ser causa de rechazo, si es apto se tomar su muestra as como sus
signos vitales.
De ah pasar al consultorio en donde se entrevistar con el mdico para la realizacin de su Historia Clnica.
Cualquier duda que tenga, aproveche la oportunidad para preguntarle al mdico en ese momento. Recuerde que la
entrevista es totalmente confidencial.
Si es aceptado, pasar al rea de sangrado donde donar la unidad de sangre (450ml.). Al pasar tire lo que
tenga en la boca y apague sus celulares. Pngase cmodo. Al final del procedimiento usted recibir una colacin y
su constancia de donacin; recuerde, antes de retirarse, debe dejar en el buzn correspondiente su ficha de
autoexclusin... ES VITAL!. Todo este proceso se realizar en aproximadamente 3 horas, dependiendo del
nmero de donadores.
Como ver, el procedimiento es sencillo y la mayora de las veces sin riesgos para el donador, sin embargo, pueden
llegarse a presentar los siguientes eventos:
1. Desmayos. Uno de cada 200 donadores.
2. Crisis convulsivas. Uno de cada 10, 000 donadores.
3. Puncin venosa fallida.
4. Hematoma o moretn en el sitio de puncin.
Por lo anterior, hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales, el
mdico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas, por lo que acepto donar mi sangre y que se
me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. En caso de presentar alguna
complicacin en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o despus del
procedimiento.
Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades, acepto participar de
manera voluntaria en la donacin de sangre total para que sea aplicada a un paciente que cursa con alguna
enfermedad que requiere de la sangre y/o sus componentes como parte de su programa teraputico.
_________________________________
______________________________
Nombre y firma del mdico que

dirige el consentimiento
Nombre y firma del donador
217B50002-003-05
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE SANGRE TOTAL
El formato Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total 217B50002-003-05

ser utilizado para informar al candidato a donacin de sangre total, las caractersticas del
procedimiento al cual se va a someter; con el fin, de que una vez enterado, d su consentimiento
por escrito para ser donador voluntario de sangre total. El responsable del llenado de este
formato es el mdico encargado de la seleccin del donador. Este formato debe anexarse a la
historia clnica correspondiente.
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
Unidad Mdica
Nombre de la Unidad Mdica donde se realiza la donacin.
Fecha
Fecha en la que se est llenando el formato.
Yo

candidato a la donacin; slo en caso de que no sepa
escribir, el mdico que dirige el consentimiento imprimir la
huella digital del pulgar derecho del candidato. *NOTA: Este
rubro lo llenar exclusivamente el candidato a la donacin.
Nombre y firma del

mdico que dirige el
consentimiento
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del

mdico que dirige el consentimiento.
Nombre y firma del

donador
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma (en

caso de no tener firma, la omitir) del candidato a la
donacin, slo en caso de no saber escribir, imprimir la
huella digital de su pulgar derecho. *NOTA: Este rubro lo
llenar exclusivamente el candidato a la donacin.

Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguneos Mediante Afresis

Unidad Mdica
Fecha
La donacin de un componente sanguneo mediante afresis es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo
teraputico a los enfermos que requieran transfusin de hemocomponentes. Para obtener un producto de alta calidad
los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al mdico discernir si el proceso de donacin
no afectar su salud o si su sangre no afectar la salud del receptor. El interrogatorio se completa con una
exploracin fsica y estudios de laboratorio (nivel de glbulos rojos, blancos y plaquetas; grupo sanguneo y factor Rh
y serologa de enfermedades que pueden transmitirse va sangunea como sfilis, hepatitis B y C, brucella, chagas y
virus de inmunodeficiencia humana).
Usted tendr que proporcionar sus datos generales y mostrar una credencial oficial vigente (credencial de elector,
pasaporte, cartilla licencia, constancia domiciliaria con fotografa).
Se valorarn sus venas, y si son muy delgadas ser causa de rechazo, si es apto se tomar su muestra as como
sus signos vitales.
De ah pasar al consultorio en donde se entrevistar con el mdico para la realizacin de su Historia Clnica.
Cualquier duda que tenga, aproveche la oportunidad para preguntarle al mdico en ese momento. Recuerde que la
entrevista es totalmente confidencial.
Si es aceptado, se har de su conocimiento y se le dar su cita para presentarse el da y fecha en que se realizar su
procedimiento de afresis. Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Pngase cmodo. Al final del
procedimiento usted recibir una colacin y su constancia de donacin; recuerde, antes de retirarse, debe dejar en el
buzn correspondiente su ficha de autoexclusin... ES VITAL!. El proceso de afresis se realizar en
aproximadamente 1 hora y media.
Como ver, el procedimiento es sencillo y la mayora de las veces sin riesgos para el donador, sin embargo, pueden
llegarse a presentar los siguientes eventos:
5. Desmayos. Uno de cada 200 donadores
6. Crisis convulsivas. Uno de cada 10, 000 donadores
7. Puncin venosa fallida.
8. Hematoma o moretn en el sitio de puncin.
Por lo anterior, hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales, el
mdico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas, por lo que acepto donar mi sangre y que se
me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. En caso de presentar alguna
complicacin en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o despus del
procedimiento.
Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades, acepto participar de
manera voluntaria en la donacin de un componente sanguneo obtenido por procedimiento de afresis, para que
sea aplicado a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de algn componente sanguneo como
parte de su programa teraputico.
_________________________________
______________________________
Nombre y firma del mdico que

dirige el consentimiento
Nombre y firma del donador
217B50002-004-05
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE COMPONENTES SANGUINEOS

MEDIANTE AFERESIS
El formato Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguneos Mediante

Afresis 217B50002-004-05 ser utilizado para informar al candidato a donacin de sangre
total, las caractersticas del procedimiento al cual se va a someter; con el fin, de que una vez
enterado, d su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de un componente de su
sangre mediante procedimiento de afresis. El responsable del llenado de este formato es el
mdico encargado de la seleccin del donador.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Mdica
DESCRIPCION
Nombre de la unidad mdica donde se realiza el llenado
del formato.
Fecha
Fecha en la que se requisita el formato.
Yo
El donador registrar su nombre(s), apellido paterno y

apellido materno; solo en caso de que no sepa escribir, el
mdico que dirige el consentimiento imprimir la huella
digital del pulgar derecho del donador. *NOTA: Este rubro lo
llenar exclusivamente el candidato a la donacin.
Nombre y firma del

mdico que dirige el
consentimiento

que dirige el consentimiento.
Nombre y firma del

donador
El donador registrar nombre(s), apellido paterno y apellido

materno y firma (en caso de no tener firma, la omitir), slo
en caso de no saber escribir, imprimir la huella digital de
su pulgar derecho. *NOTA: Este rubro lo llenar exclusivamente
el candidato a la donacin.

Resultados de Pruebas de Laboratorio

Unidad Mdica
Nombre
Fecha de Entrega
No. de Disponente
No. de Unidad
Volumen
Fecha de Extraccin
Fecha de Registro
Estimado Donador:
El Banco de Sangre del _________________________________________________________ desea agradecerle
su inestimable ayuda al realizar esta donacin.
As mismo, queremos con esta carta hacerle llegar nuestro ms sincero afecto, por este notable acto, fruto de su
responsabilidad y civismo.
A continuacin le adjuntamos los resultados de los anlisis que se le realizaron.
GRUPO SANGUNEO Y RH: ______________________
FECHA
ANALISIS
RESULTADO
VALORES DE REFERENCIA
HOMBRE
MUJER
Resultados de laboratorio de hematologa

HEMATOCRITO
HEMOGLOBINA
Resultados de laboratorio de serologa
Ags HB
BRUCELLA
VDRL
VHC
VIH
OTROS
Nombre de quien proporciona los resultados: _________________________________________________________
__________________________________________
Vo.Bo.
Mdico Responsable del Banco de Sangre en Turno
c.c.p. Banco de Sangre del Centro Estatal de la Transfusin Sangunea

217B50002-005-05
RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO
El formato Resultados de Pruebas de Laboratorio 217B50002-005-05 ser utilizado para

notificar a los donadores de sangre y/o sus componentes, los resultados de las pruebas de
laboratorio que les fueron practicadas para valorar su estado de salud durante el proceso de
donacin. El responsable del llenado es el(la) Trabajador(a) Social.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Mdica
DESCRIPCION
Nombre completo del banco de sangre, puesto de
sangrado, etc que expide los resultados de laboratorio y la
Unidad Mdica ala que pertenece.
Nombre

donador.
Fecha de entrega
Da, mes y ao en el que se entrega este formato.
No. de disponente
Nmero de registro consecutivo registrado en la historia

clnica, de acuerdo al control que de ellas se realice.
No. de unidad
Nmero otorgado a la unidad de sangre que don.
Volumen
Cantidad en ml. de sangre recolectada del donador.
Fecha de extraccin
Da, mes y ao de la fecha en que don sangre o sus

componentes.
Fecha de registro
Da, mes y ao en el que el laboratorio reporta y registra

los resultados de las pruebas de laboratorio.
El banco de sangre del
Institucin y nombre completo del banco de sangre que

proporciona los resultados.
Grupo Sanguneo y RH
Resultado de la determinacin de grupo sanguneo ABO y

Rh.
11
Fecha
Da, mes y ao en que se realiz la prueba de laboratorio

correspondiente.
10
Hematocrito
Porcentaje de glbulos rojos en la muestra de sangre del

11
Hemoglobina
Cantidad de glbulos rojos en miligramos por mililitro de la

muestra de sangre del candidato a donacin.
12
Ags HB
Negativo o positivo
13
Brucella
Negativo o positivo
NUMERO
CONCEPTO
14
VDRL
Negativo o positivo
DESCRIPCION
15
VHC
Negativo o positivo
16
VIH
Negativo o positivo
17
Otros
Nombre de la prueba realizada y resultado de la misma.
18
Nombre de quien
proporciona los
resultados
Cargo, nombre(s), apellido paterno y apellido materno del

trabajador del banco de sangre que proporciona los
resultados de laboratorio.
19
Vo.Bo.
Rbrica del mdico del banco de sangre encargado del

turno en el cual se entregan los resultados.

Carta Compromiso
Unidad Mdica
No. Carta Compromiso
Nombre del Paciente
Edad
Diagnstico:
Grupo Sanguneo
Cama
Servicio
Folio Solicitud
Fecha
Expediente
Hematocrito
Hemoglobina
Nombre del Mdico Responsable del BS o ST que solicita
Datos del Familiar

Nombre
Parentesco
Domicilio
Telfono
Municipio o Delegacin
POR MEDIO DE LA PRESENTE ME COMPROMETO A TRAER _____________ DONADORES POR LAS UNIDADES QUE
SOLICITE EN EL BANCO DE SANGRE DEL ____________________________________________________________________,
EN UN LAPSO NO MAYOR DE TRES DIAS DE HABERSE EXPEDIDO ESTE DOCUMENTO.
Detalle de la solicitud:
CANTIDAD
PRODUCTO
__________________________________
Elabor
No. DE REGISTRO
___________________________________
Nombre Completo y Firma del Solicitante
217B50002-006-05
CARTA COMPROMISO
El formato Carta compromiso 217B50002-006-05 ser utilizado para entregar productos

sanguneos a una institucin del sector salud privado, con el fin de que los familiares del paciente
para quien fue(ron) solicitado(s) el(los) producto(s) sanguneo(s) se comprometan a reponer el
tejido correspondiente. El responsable del llenado del formato es el(la) Trabajador(a) Social. Se
llena en original y copia, entregando la ultima al donador y al archivo respectivo.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Mdica
DESCRIPCION
Nombre de la Unidad Mdica que solicit los productos
sanguneos.
Nmero de Carta
Compromiso
Nmero de registro consecutivo correspondiente, de

acuerdo al control que de este formato se realice.
Fecha
Da, mes y ao en que se llena el formato.
Nombre del paciente

paciente registrado en la solicitud de productos sanguneos
correspondiente.
Edad
Aos cumplidos del paciente a quien hace referencia el

punto anterior.
Grupo sanguneo
Tipo de grupo ABO y Rh del paciente registrado en la

solicitud de productos sanguneos correspondiente.
Diagnstico
Diagnstico registrado en la solicitud de productos

sanguneos correspondiente.
Cama
Nmero de cama registrado en la solicitud de productos

Expediente
Nmero de expediente registrado en la solicitud de

productos sanguneos correspondiente.
10
Servicio
Nombre del servicio registrado en la solicitud de productos

11
Folio Solicitud
Nmero de folio del formato de solicitud de productos

12
Hematocrito
Porcentaje de hematocrito registrado en la solicitud de

13
Hemoglobina
Cantidad de hemoglobina registrada en la solicitud de

NUMERO
CONCEPTO
14
Nombre del mdico
responsable del BS o
ST que solicita
DESCRIPCION
responsable autorizado para banco de sangre o servicio de
transfusin que solicita el(los) producto(s) sanguneo(s).
15
DATOS DEL FAMILIAR

Nombre
16
Parentesco
Parentesco que relaciona al familiar a quien se le entregan

los productos sanguneos con el paciente registrado en la
solicitud de productos sanguneos.
17
Domicilio
Calle, nmero exterior, nmero interior, colonia, localidad,

delegacin o municipio y entidad en la que vive el familiar a
quien se le entregan los productos sanguneos.
18
Telfono
Nmero telefnico del domicilio registrado en el punto

anterior.
19
Municipio o Delegacin
Nombre de la delegacin o municipio en el que se ubica la

direccin registrada en el punto 17.
20
Por medio de la
presente me
comprometo a traer
Nmero de donadores voluntarios con los que se

compromete el familiar a reponer el tejido otorgado.
21
En el banco de sangre
del
Nombre completo del hospital o institucin en el que se

encuentra el banco de sangre.
22
Cantidad
Nmero de unidades otorgadas de cada producto.
23
Producto
Tipo de producto sanguneo otorgado: CE (concentrado

eritrocitario), PFC (plasma fresco congelado), CP
(concentrado plaquetario), CRIO (crioprecipitado) o ST
(sangre total).
24
No. de registro
Nmero de registro asignado a las unidades otorgadas.
25
Elabor
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de

quien realiza el llenado de este formato.
26
Nombre completo y
firma del solicitante
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de la

persona que recibe los productos sanguneos.
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del familiar

a quien se le entrega(n) el(los) producto(s) sanguneo(s).

Comprobante de Donacin
Unidad Mdica
Grupo y RH
Fecha
Fecha de Extraccin
Hora de Registro
Hora de Salida
Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se present a este banco

de sangre para donar sangre, el da que se expide el presente.
A favor del paciente _________________________________________________________________________________________
Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________
VALIDO UNICAMENTE POR UN

DONADOR
_____________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN
TURNO DEL BANCO DE SANGRE
217B50002-007-05

Comprobante de Donacin
Unidad Mdica
Grupo y RH
Fecha
Fecha de Extraccin
Hora de Registro
Hora de Salida
Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se present a este banco

de sangre para donar sangre, el da que se expide el presente.
A favor del paciente _________________________________________________________________________________________
Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________
VALIDO UNICAMENTE POR UN

DONADOR
_____________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN
TURNO DEL BANCO DE SANGRE
217B50002-007-05
COMPROBANTE DE DONACION
El formato Comprobante de Donacin 217B50002-007-05 ser utilizado para certificar la

donacin voluntaria de un individuo para los fines que a ste convengan. El responsable del
llenado del formato ser el(la) Trabajador(a) Social. Se llena en original y copia entregando al
archivo y al donador respectivamente.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Mdica
DESCRIPCION
Unidad Mdica en la que se llena el formato.
Fecha
Fecha en que se llena ste formato.
No. unidad
Nmero de registro otorgado a la unidad de sangre que

don.
Grupo y Rh
Tipo de sangre ABO y Rh del donador.
Fecha de extraccin
Da, mes y ao en el que realiz la donacin.
Hora de registro
Hora en que inici el proceso de donacin.
Hora de salida
Hora en que termin el proceso de donacin.
Por medio del presente

certificamos que

donador.
A favor del paciente

paciente por el cual se present a donar, an cuando se
trate de l mismo (donacin autloga). *NOTA: Trazar un
guin en caso de tratarse de un donador altruista.
10
Procedente de
Nombre del hospital y/o Institucin que refiri al donador al

banco de sangre. *NOTA: En caso de donaciones altruistas
trazar un guin.
11
No. de expediente
Nmero de expediente, del paciente por el cual acudi a

donar. *NOTA: Trazar un guin en caso de tratarse de un donador
altruista.
12
Cama
Nmero de cama en la cual se encuentra el paciente por el

cual acudi a donar. *NOTA: Trazar un guin en caso de tratarse
de un donador altruista.
13
Nombre y firma del

mdico responsable en
turno del banco de
sangre
Nombre(s), apellido materno, apellido paterno y firma del

mdico responsable en turno del banco de sangre.

Registro de Temperatura
Unidad Mdica
Del Equipo
Fecha
Responsable del Llenado
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
28
29
30
31
28
29
30
31
M
In
V
In
N
In
Fecha
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
M
In
V
In
N
In
Fecha
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
M
In
V
In
N
In
M = Registro matutino
V = Registro vespertino
N = Registro nocturno
In = Iniciales de quien realiza el registro
217B50002-008-05
REGISTRO DE TEMPERATURA
El formato Registro de Temperatura 217B50002-00805 ser utilizado por puestos de

sangrado y servicios de transfusin de baja capacidad para realizar el control de temperatura de
sus equipos de conservacin con el fin de mantener un estricto control de calidad. El responsable
del llenado de este formato ser el mdico autorizado.
NUMERO
CONCEPTO
1
Del equipo
DESCRIPCION
Tipo (refrigerador o congelador) y marca del equipo al cual
se le va a realizar control de temperatura. *NOTA: Se realizar
un formato por cada equipo.
Fecha
Mes y ao correspondientes a la realizacin del control de

temperatura.
Responsable del
Llenado

mdico responsable autorizado para PS o ST.
Temperatura interna del equipo (en grados centgrados),

que se verifique durante el turno matutino.

que se verifique durante el turno vespertino.

que se verifique durante el turno nocturno.
In
Iniciales o rbrica de la persona encargada de realizar el

registro del control de temperatura.
*NOTA: El registro de temperatura se realizar en el recuadro correspondiente al da en el cual se est

realizando el control de temperatura (Fila: 1, 2, 3, 4, 5, etc.)

REGISTRO GRFICO DE TEMPERATURA
DEL EQUIPO: _______________________________
FECHA: ___________________
DA
Horas
G
R
A
D
O
S
C
E
N
T
I
G
R
A
D
O
S
12
16
20
24
12
16
20
24
12
16
20
24
12
16
20
24
12
16
20
24
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
In
In
FECHA: ___________________
DA
Horas
G
R
A
D
O
S
C
E
N
T
I
G
R
A
D
O
S
12
16
20
24
12
16
20
24
12
16
20
24
12
16
20
24
12
16
20
24
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
In
In
FECHA: ___________________
___
DA
Horas
G
R
A
D
O
S
C
E
N
T
I
G
R
A
D
O
S
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
12
16
20
24
12
16
20
24
12
16
20
24
12
16
20
24
12
16
20
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
24
C
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
In
In
Responsable del llenado: _______________________________________________________
In = Iniciales de quien registra en la grfica. No omita inscribir sus iniciales al realizar el registro de temperatura
*NOTA: La temperatura de los refrigeradores debe encontrarse dentro del rango sombreado de 2 a 6 C , si se registrara una temperatura fuera del rango normal notifique inmediatamente a su jefe
inmediato superior.
217B50002-030-05
REGISTRO GRAFICO DE TEMPERATURA
El formato Registro Grfico de Temperatura 217B50002-030-05 ser utilizado por todos los
bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusin de alta capacidad; para
realizar el control de temperatura de sus equipos de conservacin (refrigeradores) con el fin de
mantener un estricto control del mismo. Este formato deber ser llenado por el responsable del
rea de conservacin o responsable mdico autorizado para BS, PS o ST.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Mdica
DESCRIPCION
Nombre de la Unidad Mdica en la que se registra el
control de la temperatura.
Registrar tipo (refrigerador, congelador, ultracongelador o

agitador de plaquetas) y marca del equipo al cual se le va a
realizar control de temperatura. *NOTA: Se realizar un formato
Del Equipo
por cada equipo.
Fecha
Fecha correspondiente a la realizacin del control de

temperatura.
Grados Centgrados
Trazar un punto en el recuadro correspondiente a la

temperatura que tenga el equipo (Columna: C),
considerando la hora en la que se realiza el registro (Fila:
HORAS 4, 8, 12, 16, 20 o 24). Y al trmino del da unir
todos los puntos mediante lneas rectas.
In
Iniciales o rbrica de la persona que realiza el control de

temperatura.
Responsable del
Llenado
Nombre del responsable del llenado.

Reporte de Reacciones Transfusionales

Establecimiento que realiz las pruebas de compatibilidad
Fecha
Nombre del Receptor

Expediente
Transfundido en
Gnero
Edad
Componente
Volumen Transfundido
Fecha de la Transfusin
Hora de Inicio
Hora de Trmino
Temperatura al Inicio
Cama
Temperatura al Trmino
F.C. al Inicio
F.C. al Trmino
Signos y sntomas de la reaccin transfusional ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO O PERSONAL DE SALUD
QUE HACE EL REPORTE
*Este formato debidamente llenado deber ser devuelto al banco de sangre o servicio de transfusin que liber la
unidad para su transfusin.
*En caso de presentar reacciones adversas a la transfusin:
1 Suspenda la transfusin; rectifique la identidad de la bolsa y del receptor
2 Califique la reaccin (seale con una cruz) segn:
Grado I (urticaria)
Grado II (fiebre)
Grado III (escalofro)
Grado IV (dolor lumbar, angustia,otros)
*Si la reaccin es III o IV:
3 Enve:
a) Dos muestras postransfusionales del receptor, con y sin anticoagulante (3 y 7 ml respectivamente);
apropiadamente colectadas para evitar hemlosis y debidamente etiquetadas.
b) La unidad que se estaba transfundiendo, an sin residuos, as como el equipo de transfusin y soluciones
intravenosas que se estuvieran administrando.
*Si se sospecha de reaccin por contaminacin bacteriana, enve a la unidad implicada al banco de sangre o servicio
de transfusin con una muestra del receptor (obtenida en condiciones de esterilidad), en un tubo de hemocultivo.
*Si la reaccin transfusional ocurriese tardamente, se informar al banco de sangre o servicio de transfusin y se
acompaar de las muestras correspondientes.
217B50002-009-05
REPORTE DE REACCIONES TRANSFUSIONALES
El formato Reporte de Reacciones Transfusionales 217B50002-009-05 ser utilizado para

realizar la notificacin de una reaccin transfusional al banco de sangre o servicio de transfusin
que otorg el(los) producto(s) sanguneo(s), con el fin de dar el seguimiento correspondiente a
la(s) unidad(es) transfundida(s) y al paciente. El responsable del llenado de este formato es el
mdico tratante. Se llena en original y dos copias entregndose al mismo banco de sangre, al
servicio mdico que realiz la transfusin y para el expediente clnico.
NUMERO
CONCEPTO
1
Establecimiento que
realiz pruebas de
compatibilidad
DESCRIPCION
Nombre completo y/o institucin del banco de sangre o
servicio de transfusin que realiz las pruebas de
compatibilidad sangunea.
Fecha
Da, mes y ao en que realiza el reporte.
Nombre del Receptor

paciente que recibi la transfusin de productos
sanguneos.
Transfundido en
Nombre completo y/o institucin en la que se llev a cabo

la transfusin de productos sanguneos.
Expediente
Nmero de expediente del paciente transfundido.
Cama
Nmero de cama del paciente transfundido.
Gnero
Gnero del paciente transfundido (femenino o masculino).
Edad
Aos cumplidos del paciente transfundido.
Componente
Producto sanguneo que le fue transfundido al paciente

(CE, PFC, CP, CRIO o ST).
10
Volumen transfundido
Mililitros transfundidos del producto sanguneo en cuestin.
11
Fecha de transfusin
Da, mes y ao en que dio inicio la transfusin.
12
Hora de inicio
Hora en que dio inicio la transfusin.
13
Hora de trmino
Hora en que concluye o se interrumpe la transfusin.
14
Temperatura al inicio
Grados centgrados registrados con termmetro axilar en el

paciente antes de iniciar la transfusin.
15
Temperatura al trmino
Grados centgrados registrados con termmetro axilar en el

paciente al trmino o interrupcin de la transfusin.
NUMERO
CONCEPTO
16
F.C. al inicio
DESCRIPCION
Pulsaciones registradas en el paciente al iniciar la
transfusin.
17
F.C. al trmino
Pulsaciones registradas en el paciente al trmino o

interrupcin de la transfusin.
18
Signos y sntomas de la Descripcin clnica de signos y sntomas que presente el

reaccin transfusional
paciente, considerados como propios de reaccin
transfusional.
19
Nombre y firma del

mdico o personal que
hace el reporte
Nombre, apellido paterno, apellido materno y nombre(s) de

quien realiza el reporte.
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIN SANGUNEA DEL ISEM

Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clnico

Unidad Mdica
Fecha
Nombre del Paciente
Cama / Cuarto
Servicio
No. Expediente
FECHA DE LA
TRANSFUSION
NUM. DE
UNIDAD
CONTE
NIDO
HORA
INICIO
SIGNOS VITALES
SECUENCIA
ANTES
DURANTE
DESPUES
ANTES
DURANTE
DESPUES
ANTES
DURANTE
DESPUES
ANTES
DURANTE
DESPUES
ANTES
DURANTE
DESPUES
T.A.
F.C.
HORA
TERMI
NO
VOL.
TRANSF.
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN

APLICO LA TRANSFUSION
ESTADO GENERAL
DEL PACIENTE Y
OBSERVACIONES
TEMP.
________
________
____ _____
____ _____
________
________
____ _____
____ _____
________
________
____ _____
____ _____
________
________
____ _____
____ _____
________
________
____ _____
____ _____
RECOMENDACIONES:
1.
EL SERVICIO CLINICO DEBERA MANTENER LA UNIDAD EN TEMPERATURA Y CONDICIONES ADECUADAS QUE ASEGUREN SU VIABILIDAD
2.
ANTES DE CADA TRANSFUSION DEBERA VERIFICARSE LA IDENTIDAD DEL RECEPTOR Y DE LA UNIDAD DESIGNADA PARA ESTE.
3.
NO DEBERA AGREGAR A LA UNIDAD NINGUN MEDICAMENTO O SOLUCION, INCLUSO LAS DESTINADAS PARA USO INTRAVENOSO, CON EXCEPCION DE SOLUCION SALINA AL 0.9% CUANDO ASI
SEA NECESARIO.
4.
LA TRANSFUSION DE CADA UNIDAD NO DEBERA EXCEDER DE 4 HRS.
5.
LOS FILTROS DEBERN CAMBIARSE CADA 6 HRS. O CUANDO HUBIESEN TRANSFUNDIDO 4 UNIDADES.
6.
DE PRESENTARSE UNA REACCION TRANSFUSIONAL, SUSPENDER INMEDIATAMENTE LA TRANSFUSION, NOTIFICAR AL MEDICO ENCARGADO Y REPORTARLA AL BANCO DE SANGRE,
SIGUIENDO LAS INSTRUCCIONES SEALADAS EN EL FORMATO DE REPORTE QUE ACOMPAA A LA UNIDAD.
7.
EN CASO DE NO TRANSFUNDIR LA UNIDAD, REGRESARLA AL BANCO DE SANGRE O SERVICIO DE TRANSFUSION, ANTES DE DOS HORAS TRANSCURRIDAS A PARTIR DE QUE LA UNIDAD SALIO
DEL BANCO DE SANGRE O DEL SERVICIO DE TRANSFUSION.
217B50002-010-05
38
CATALOGO DE FORMATOS
HOJA PARA REGISTRO DE TRANSFUSIONES EN EL EXPEDIENTE CLINICO
El formato Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clnico 217B50002-01005 ser utilizado para registrar todos los procesos de transfusin a los que se someta un
paciente, con el fin de anexarlo a su expediente clnico y mantener un estricto control
transfusional del mismo. El responsable del llenado es el mdico tratante.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Mdica
DESCRIPCION
Nombre de la Unidad Mdica donde se realiza la
transfusin.
Fecha
Fecha en la que se llena el formato.
Nombre del paciente

paciente.
Cama/cuarto
Nmero de cama o cuarto en el que se encuentra

internado u hospitalizado el paciente.
Servicio
Servicio hospitalario en el que se encuentra el paciente.
Num. Expediente
Nmero de expediente asignado al paciente.
Fecha de la transfusin
Da, mes y ao en que se realiza la transfusin.
Num. de unidad
Nmero de registro del producto sanguneo que se va a

transfundir.
Contenido
Producto sanguneo que se va a transfundir (CE, PFC, CP,

CRIO o ST).
10
Hora inicio
Hora en que se inicia la transfusin.
11
T.A.
Presin arterial del paciente antes, durante y despus de la

transfusin.
12
F.C.
Pulso del paciente antes, durante y despus de la

transfusin.
13
Temp.
Temperatura axilar del paciente antes, durante y despus

de la transfusin.
14
Hora trmino
Hora en que se suspende o termina la transfusin del

producto sanguneo.
15
Vol. Transf.
Mililitros de producto sanguneo que se transfundieron al

paciente.
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
16
Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de
aplic la transfusin
quien aplic y supervis la transfusin.
17
Estado general del

paciente y
observaciones.
Descripcin clnica del estado general del paciente al

trmino o interrupcin de la transfusin y en su caso motivo
de la interrupcin.

Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes
Unidad Mdica
Fecha
C. DOCTOR (A): _______________________________________________________________________________

RESPONSABLE DEL BANCO DE SANGRE: ________________________________________________________
SOLICITO A UD. SE NOS PROPORCIONE ________ UNIDAD (ES) DE _____________ DE GRUPO ___________
Y RH _______________ PARA SER TRANSFUNDIDO (S) AL PACIENTE _________________________________
__________________________________ EDAD _______ SEXO _______________ HTO. _______ HB. _________
TIPO DE TRANSFUSION: ALOGENICA ___ AUTOLOGA ___.
DE LA CAMA No. _________ EXP. __________ DEL SERVICIO DE ______________________________________
DIAGNOSTICO _______________________________MOTIVO DE TRANSFUSION__________________________
PRESCRITA POR EL DOCTOR ___________________________________________________________________
PARA APLICARSE EL DIA ______________________ A LAS ____________HRS.
ANTECEDENTES.
TRANSFUSIONES PREVIAS: (SI) (NO)
FECHA _____________________ DONDE __________________________________________________________
REACCIONES TRANSFUSIONALES: (SI) (NO) TIPO ______________________________________________
AGO.
FUR _______________ GESTA ________________ PARA _________________ CESAREA __________________
ABORTOS __________ FUP. _________________ FUC _________________ FUA _________________________
INDUCIDO ________ ESPONTANEO _________
ISOINMUNIZACION M/F __________________ APLICACION GLOBULINA ANTI-D __________________________
POLITRANSFUNDIDO _______________________
Nombre o razn social del establecimiento

_____________________________________________________________________________________________
Domicilio ____________________________________________________________ Tel. ______________________
Responsiva No. _____________________ Lic. Sanitaria ________________________________________________
ATENTAMENTE
_____________________________________________
Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusin
Sello del establecimiento
217B50002-011-05
SOLICITUD DE INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL DE SANGRE Y SUS

COMPONENTES
El formato Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes

217B50002-011-05 ser utilizado por los responsables mdicos autorizados de establecimientos
no lucrativos del sector salud, con el fin de solicitar productos sanguneos a bancos de sangre del
Instituto de Salud del Estado de Mxico. El responsable de verificar su correcto llenado es el
Mdico responsable del banco de sangre. Se llena en original y copia.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Mdica
DESCRIPCION
Nombre de la Unidad Mdica que realiza la solicitud.
Fecha
Fecha en que se realiza la solicitud.
C. Doctor(a)

responsable del banco de sangre a quien se dirige la
solicitud.
Responsable del banco

de sangre
Nombre completo e institucin del banco de sangre a quien

se realiza la solicitud.
Solicito a Ud. Se nos

proporcione
Cantidad (con nmero) de productos sanguneos que se

solicitan.
Unidad(es) de
Tipo de producto sanguneo solicitado (CE, PFC, CP,

CRIO o ST).
De grupo
Tipo de grupo sanguneo del producto solicitado, en base

al sistema ABO.
Y Rh
Tipo de grupo sanguneo del producto solicitado, en base

al sistema Rh.
Para ser transfundido(s) Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del

al paciente
paciente que ser transfundido con los productos
solicitados.
10
Edad
Aos cumplidos del paciente.
11
Sexo
Gnero del paciente (femenino o masculino).
12
Hto.
Porcentaje de glbulos rojos circulantes en el paciente.
13
Hb.
Miligramos por mililitro de glbulos rojos circulantes en el

paciente.
14
Tipo de transfusin
Tipo de transfusin con la que se tratar al paciente

(alognica o autloga).
NUMERO
CONCEPTO
15
De la cama No.
DESCRIPCION
Nmero de la cama en la cual se encuentra hospitalizado
el paciente.
16
Exp.
17
Del servicio de
Nombre completo del servicio en el cual se encuentra

hospitalizado el paciente.
18
Diagnstico
Diagnsticos del paciente relacionados con el motivo de la

transfusin.
19
Motivo de transfusin
Motivo por el cual el medico tratante solicita la transfusin

de productos sanguneos al paciente.
20
Prescrita por el doctor

mdico que indica la transfusin.
21
Para aplicarse el da
Da, mes y ao en el que est programada la transfusin

de productos sanguneos al paciente.
22
A las
Hora en que est programada la transfusin de productos

sanguneos al paciente.
ANTECEDENTES
Este apartado del formato ser llenado siempre sin

excepcin.
23
Tachar con una X una sola opcin: Si o No, en base a los

antecedentes transfusionales del paciente.
24
Fecha
Da, mes y ao en el que paciente recibi su ltima

transfusin. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior
sea No, se trazar un guin en este punto.
25
Donde
Localidad, municipio y entidad en la que el paciente recibi

su ltima transfusin. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto 23 sea No, se trazar un guin en este punto.
26
Reacciones
transfusionales
Tachar con una X solo una opcin: Si o No, en base a los

antecedentes transfusionales del paciente.
27
Tipo
Tipo de reaccin(es) postransfusionales que halla

presentado el paciente. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto anterior sea No, se trazar un guin en este punto.
28
AGO (Antecedentes
ginecobsttricos)
Este apartado del formato ser llenado slo cuando el

paciente a transfundir sea del sexo femenino. En caso de
que sea masculino este apartado quedar en blanco.
FUR
Da, mes y ao de la ltima regla de la paciente.
NUMERO
CONCEPTO
29
GESTA
DESCRIPCION
Nmero de embarazos que ha tenido la paciente en toda
su vida.
30
PARA
Nmero de partos que ha tenido la paciente en toda su

vida.
31
Cesrea
Nmero de cesreas que ha tenido la paciente en toda su

vida.
32
Abortos
Nmero de abortos que ha tenido la paciente en toda su

vida.
33
FUP
Da, mes y ao del ltimo parto de la paciente.
34
FUC
Da, mes y ao de la ltima cesrea de la paciente.
35
FUA
Da, mes y ao del ltimo aborto de la paciente.
36
Inducido
Escribir Si o No considerando el motivo del ltimo aborto

de la paciente.
37
Espontneo
Escribir Si o No considerando el motivo del ltimo aborto

de la paciente.
38
Isoinmunizacin M/F
Escribir Si o No segn los antecedentes

isoinmunizacin materno infantil de la paciente.
39
Aplicacin globulina
Anti-D
Escribir Si o No segn los antecedentes con globulina AntiD que tenga la paciente.
40
Politransfundido
Escribir Si o No en base a los antecedentes transfusionales

del paciente.
41
Nombre o razn social

del establecimiento
Nombre o razn social del establecimiento que solicita los

productos sanguneos al ISEM.
42
Domicilio
Calle, nmero exterior, nmero interior, colonia, localidad,

municipio y entidad en el cual se encuentra ubicado el
establecimiento que solicita los productos sanguneos.
43
Tel.
Nmero telefnico del domicilio descrito en el punto 41.
44
Responsiva No.
Nmero de registro del responsable mdico autorizado del

banco de sangre o servicio de transfusin que solicita los
productos sanguneos.
45
Licencia sanitaria
Nmero de licencia sanitaria otorgada por el CNTS o por

COFEPRIS al banco de sangre o servicio de transfusin
que solicita los productos sanguneos.
de
NUMERO
CONCEPTO
46
Nombre y firma del
responsable del banco
de sangre o servicio de
transfusin
DESCRIPCION
responsable autorizado del banco de sangre o servicio de
transfusin que solicita los productos sanguneos.
47
Sello del establecimiento que realiza la solicitud de

productos de sangre.
Sello del
establecimiento

Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguneos

Por: (
) Sangre
) Plasma
) C.E.
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Otros: ________________________________________
Nombre:
( ) Ordinaria
( ) Urgente
Operacin el da ____________________ a las _________hs.

Reserva ___________ ml.
Grupo sanguneo A.B.O. ________ Rh (D) _________

( ) Se ignora
Diagnstico __________________________________
HB. _______
HTO. _______
Edad ____________ Gnero _ ___________________
Transfusiones previas? ( ) Si
( )No
Reacciones postransfusionales? ________________
Fecha de la ltima __________________
Embarazos previos? ( ) Si
( ) No
Productos con enfermedad hemoltica? ( ) Si ( )No
( ) Externo
( ) Hospitalizado
Servicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________
Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.
Recibi la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.
217B50002-012-05
Tener disponible para aplicacin inmediata ( ) o en quirfano ( ) ___________ ml.
PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente)

Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguneos
Por: (
) Sangre
) Plasma
) C.E.
Otros: ________________________________________
Nombre:
( ) Ordinaria
( ) Urgente
Operacin el da ____________________ a las _________hs.
Reserva ___________ ml.
Grupo sanguneo A.B.O. ________ Rh (D) _________

( ) Se ignora
Diagnstico __________________________________
HB. _______
HTO. _______
Edad ____________ Gnero _ ___________________
Transfusiones previas? ( ) Si
( )No
Reacciones postransfusionales? _________________
Fecha de la ltima __________________
Embarazos previos? ( ) Si
( ) No
Productos con enfermedad hemoltica? ( ) Si ( )No
( ) Externo
( ) Hospitalizado
Servicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________
Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.
Recibi la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.
PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente)
217B50002-012-05
Tener disponible para aplicacin inmediata ( ) o en quirfano ( ) ___________ ml.
EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS

RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD
No. DE
BOLSA
NOMBRE DONADOR
RECEPTOR GPO. ______ Rh. ______

GRUPO
Rh
Mayor
Menor
Coombs
AUTOCONTROL
RESULTADOS
C=Compatibles
I=Incompatibles
OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________
HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. COMP: __________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. COMP: ______________________________________________
HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________
217B50002-012-05
EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS

RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD
No. DE
BOLSA
NOMBRE DONADOR
RECEPTOR GPO. ______ Rh. ______

GRUPO
Rh
Mayor
Menor
Coombs
Otros
AUTOCONTROL
RESULTADOS
C=Compatibles
I=Incompatibles
OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________
HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. COMP: __________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. COMP: ______________________________________________
HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________
217B50002-012-05
SOLICITUD INTRAHOSPITALARIA DE COMPONENTES SANGUINEOS
El formato Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguneos 217B50002-012-05

ser utilizado para solicitar productos sanguneos al banco de sangre o servicio de transfusin
del hospital en el cual est hospitalizado el paciente, con el fin de que se realicen las pruebas de
compatibilidad correspondientes para su uso teraputico. El responsable del llenado de este
formato es el mdico tratante. Se llena en original y dos copias.
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
ANVERSO DEL FORMATO

Nombre
paciente para quien se solicitan los productos sanguneos.
Por
Cruzar con una X una sola opcin: Sangre, Plasma o

C.E.
Otros
Tipo de producto sanguneo solicitado. *NOTA: Solo ser

llenado este punto si la opcin deseada no est descrita en el
punto anterior.
Ordinaria
Cruzar con una X el parntesis solo en caso de que el

producto sanguneo solicitado sea para uso teraputico
programado.
Urgente
Cruzar con una X el parntesis solo en caso de que el

producto sanguneo solicitado sea para uso teraputico
urgente.
Operacin el da
Da, mes y ao en que se recibe la solicitud. *NOTA: Este

punto ser llenado por el personal del banco de sangre o servicio
de transfusin que reciba la solicitud.
A las
Hora en la que se recibe la solicitud. *NOTA: Este punto ser

llenado por el personal del banco de sangre o servicio de
transfusin que reciba la solicitud.
inmediata
Cruzar con una X solo en caso de que se requieran los

productos sanguneos de forma inmediata.
o en quirfano
Cruzar con una X solo en caso de que se requieran los

productos sanguneos durante el transoperatorio del
paciente.
10
Reserva
Mililitros del producto sanguneo solicitado que el mdico

tratante desea que sean cruzados para uso teraputico
posterior.
11
Grupo sanguneo ABO
Tipo de sangre del sistema ABO del paciente.
NUMERO
CONCEPTO
12
y Rh (D)
DESCRIPCION
Tipo de sangre del sistema Rh del paciente.
13
Se ignora
Cruzar con una X slo en caso de que se desconozca el

tipo de sangre del paciente.
14
Diagnstico
Diagnstico(s) motivo(s) de la solicitud de productos

sanguneos.
15
Hb.
Miligramos por mililitro de glbulos rojos que tiene el

paciente en sangre circulante.
16
Hto.
Porcentaje de glbulos rojos que tiene el paciente en

sangre circulante.
17
Edad
Aos cumplidos por el paciente.
18
Gnero
Gnero al que pertenece el paciente (femenino o

masculino).
19
Tachar con una X slo una opcin: Si o No, en base a

los antecedentes transfusionales del paciente.
20
Reacciones
postransfusionales
Si o No.
21
Fecha de la ltima
Da, mes y ao en la que el paciente present reaccin

postranfusional por ltima vez.
22
Embarazos previos
Cruzar con una X solo una opcin: Si o No.
23
Productos con
enfermedad hemoltica
Cruzar con una X solo una opcin: Si o No.
24
Externo
Cruzar con una X solo en caso de que el paciente no se

encuentre internado en el hospital.
25
Hospitalizado
Cruzar con una X solo en caso se encuentre ya

hospitalizado.
26
Servicio
Nombre del servicio en el que se encuentra hospitalizado

el paciente.
27
No. de cama
Nmero de cama asignada al paciente.
28
Expediente
29
Solicita

mdico tratante que solicita los productos sanguneos.
30
Fecha
Fecha en la que se solicitan los productos sanguneos.
NUMERO
CONCEPTO
31
Hora
DESCRIPCION
Hora en la que se solicitan los productos sanguneos.
32
Recibi la solicitud
Nombre de la persona que recibe la solicitud.
33
Fecha
Fecha en la que se recibe la solicitud.
34
Hora
Hora en la que se recibe la solicitud.

REVERSO DEL FORMATO
Responsable del llenado: Qumico(a) o Tcnico(a) Laboratorista Clnico(a) que realiza las
pruebas de compatibilidad sangunea.
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
35
Receptor Gpo.
Resultado del tipo de sangre del individuo que recibir el
tejido sanguneo (paciente) en base al sistema ABO.
36
Rh
Resultado del tipo de sangre del paciente en base al

sistema Rh.
37
No. de bolsa
Nmero de registro de la(s) unidad(es) utilizada(s) para

realizar las pruebas de compatibilidad.
38
Nombre donador
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del(los)

individuo(s) que don el tejido sanguneo de la(s)
unidad(es) en cuestin.
39
Grupo Rh
Tipo de sangre del donador en base al sistema ABO y Rh.
40
Mayor
Resultado de la prueba mayor de compatibilidad sangunea

(C=Compatible o I=Incompatible).
41
Menor
Resultado de la prueba menor de compatibilidad

sangunea (C=Compatible o I=Incompatible).
42
Coombs
Resultado de la prueba de Coombs (C=Compatible o

I=Incompatible).
43
En blanco
Resultado de otras pruebas especficas que se realicen

(C=Compatible o I=Incompatible). *NOTA: Describir el nombre
de la prueba realizada.
44
Autocontrol
Resultado de la prueba de autocontrol (C=Compatible o

I=Incompatible).
45
Otros estudios
Otros estudios realizados y resultados de los mismos. Ej.

Anticuerpos irregulares.
46
Observaciones
Describir cualquier eventualidad en las pruebas de

compatibilidad realizadas.
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
47
Hora y fecha de solicitud Hora, da, mes y ao en el que se solicita la realizacin de
de pbas. comp.
las pruebas de compatibilidad.
48

efectu pbas. comp.
quien realiz las pruebas de compatibilidad.
49
Hora y fecha de entrega Hora, da, mes y ao en que se entregan los productos
de productos
sanguneos.
50

entrega los productos
quien entrega los productos sanguneos.
51

recibe los productos
quien recibe los productos sanguneos.

Solicitud Interinstitucional de Estudios Serolgicos

Relacin de muestras enviadas del:
Banco de Sangre
Puesto de Sangrado
Al Banco de Sangre
Fecha de Extraccin
Fecha de Envo
Hora de Envo
Responsable del Envo
Firma
Fecha y Hora de Llegada
Recibi
NUMERO
PROGRESIVO
SEXO
RESULTADOS
NOMBRE DEL DISPONENTE
OTROS
VIH
AgSHB
HVC
CHAGAS
Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________
Sello del banco de sangre que recibe:
217B50002-026-05
52
SOLICITUD INTERINSTITUCIONAL DE ESTUDIOS SEROLOGICOS
El formato Solicitud Interinstitucional de Estudios Serolgicos 217B50002-026-05

ser utilizado para que los responsables mdicos de bancos de sangre del sector salud
pblico y social soliciten a un banco de sangre del ISEM la realizacin de estudios
serolgicos de unidades de sangre, con el fin de liberar los productos sanguneos
correspondientes. El responsable del llenado de este formato es el mdico responsable
del banco de sangre.
NUMERO
CONCEPTO
1
Relacin de muestras
enviadas del
DESCRIPCION
Nombre completo e institucin del banco de sangre que
enva las muestras sanguneas para la realizacin de
estudios serolgicos.
Al banco de sangre
Nombre completo e institucin del banco de sangre al cual

se le envan las muestras sanguneas.
Fecha de extraccin
Da, mes y ao en que se realiz la extraccin de las

muestras sanguneas que se envan.
Fecha de envo
Da, mes y ao en la que salen del banco de sangre las

muestras de sangre a enviar.
Hora de envo
Hora en la que salen las muestras sanguneas del banco

de sangre para su envo.
Responsable del envo

responsable mdico del banco de sangre que enva las
muestras sanguneas.
Firma
Firma del mdico responsable del banco de sangre que

enva las muestras sanguneas.
Fecha y hora de llegada Hora, da, mes y ao en el que el banco de sangre

destinatario recibe las muestras de sangre.
10
Recibi

quien recibe las muestras de sangre en el banco de sangre
destinatario.
11
Nmero progresivo
Nmero asignado a la muestra de sangre correspondiente.
12
Nombre del disponente

disponente de la muestra de sangre.
13
Sexo M
Cruzar con una X solo en caso de que el sexo del

disponente sea masculino.
53
NUMERO
CONCEPTO
14
Sexo F
DESCRIPCION
Cruzar con una X solo en caso de que el sexo del
disponente sea femenino.
15
VIH
Resultado(s) del(los) estudio(s) serolgico(s) realizado(s)

para determinar Virus de Inmunodeficiencia Adquirida.
16
AgSHB

para determinar Virus de Hepatitis B.
17
HVC

para determinar Virus de Hepatitis C.
18
Chagas

para determinar Tripanosoma Cruzi.
19
Otros
Resultado(s) de cualquier otro estudio serolgico realizado

para la liberacin de productos sanguneos.
20
Observaciones
Describir cualquier eventualidad y/o especificacin de las

pruebas realizadas.
21
Sello del banco de

sangre que recibe
Sello del banco de sangre que realiz los estudios

serolgicos.
54

Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional

No. de Egreso
Fecha de Egreso
Hora de Egreso
Institucin
Direccin
No. de Licencia Sanitaria
Responsable
Paciente
Componente
Vol.
Unidad
Gpo.
Rh
Fecha
extraccin
Fecha
caducidad
Donador
Donador
Donador
Donador
Donador
Donador
Donador
TOTAL
UNIDADES PARA USO EXCLUSIVO DEL SECTOR. COMPONENTES SANGUINEOS NEGATIVOS CONFORME A LA NOM A:
AgSHB, VIH, VHC, VDRL/RPR, E. CHAGAS, BRUSELLA Y PLASMODIUM. PROHIBIDA SU COMERCIALIZACION.
CON PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______

SIN PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______
OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Responsable Entrega
______________________________
Nombre y firma
Recibe
_____________________________
Nombre y firma
217B50002-013-05
55
EGRESO DE SANGRE TOTAL Y SUS COMPONENTES POR INTERCAMBIO

INTERINSTITUCIONAL
El formato Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional

217B50002-013-05 ser utilizado por los bancos de sangre para entregar productos sanguneos a
quien los solicite mediante la Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus
Componentes, con el fin de notificar al solicitante las caractersticas de las unidades otorgadas.
Este formato deber ser llenado por el responsable del rea de fraccionamiento y conservacin o
personal que realice las pruebas de compatibilidad sangunea. Se llena en original y copia.
NUMERO
CONCEPTO
1
No. de egreso
DESCRIPCION
Nmero consecutivo correspondiente al formato, de
acuerdo al control que de ellos se realice.
Fecha de egreso
Da, mes y ao en que se entregan los productos

sanguneos solicitados.
Hora
Hora en que se entregan los productos sanguneos

solicitados.
Institucin
Nombre completo e institucin a la que pertenece el banco

de sangre que proporciona los productos sanguneos.
Direccin
Calle, nmero exterior, nmero interior, colonia, localidad

y/o municipio y entidad en la que se encuentra ubicado el
banco de sangre que proporciona los productos
sanguneos.
No. de licencia sanitaria Nmero de la licencia sanitaria que autoriza

establecimiento a funcionar como banco de sangre.
Responsable

responsable mdico del banco de sangre.
Paciente

paciente a quien se le realizan las pruebas cruzadas de
compatibilidad sangunea. *NOTA: En caso de que la solicitud
al
no sea dirigida para un paciente en especfico, trazar un guin en

este rubro.
Componente
ST, CE, PFC, CP o CRIO
10
Vol.
Mililitros contenidos en la unidad de producto sanguneo

correspondiente.
11
Unidad
Nmero de registro de la unidad que se va a otorgar.
56
NUMERO
CONCEPTO
12
Gpo.
DESCRIPCION
Tipo de grupo sanguneo de la unidad correspondiente, en
base al sistema ABO.
13
Rh
Tipo de grupo sanguneo de la unidad correspondiente, en

base al sistema Rh.
14
Fecha extraccin
Da, mes y ao en el que se realiz la sangra para obtener

la unidad correspondiente.
15
Fecha caducidad
Da, mes y ao en que caducar el producto sanguneo

contenido en la unidad correspondiente.
16
Donador
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador

de tejido sanguneo de la unidad correspondiente.
17
Con pruebas de
compatibilidad
Cruzar con una X slo en caso de haber realizado las

pruebas de compatibilidad sangunea necesarias para la
transfusin.
18
Sin pruebas de
compatibilidad
Cruzar con una X slo en caso de que el(los) producto(s)

solicitado(s) no estn dirigidos a un paciente en especfico.
19
Observaciones
Describir cualquier eventualidad o especificacin

relacionada con las unidades de sangre que se otorgan.
20
Responsable entrega
Nombre(s), apellido paterno y apellido materno de quien

entrega los productos sanguneos.
21
Recibe

quien recibe los productos sanguneos.
57

Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados

Unidad Mdica
Fecha
Rh
GRUPO
POSITIVOS
C.E.
P.F.C.
C.P.
NEGATIVOS
CRIOS
C.E.
P.F.C.
C.P.
CRIOS
O
A
B
AB
217B50002-014-05

Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados

Unidad Mdica
Fecha
Rh
GRUPO
POSITIVOS
C.E.
P.F.C.
C.P.
NEGATIVOS
CRIOS
C.E.
P.F.C.
C.P.
CRIOS
O
A
B
AB
217B50002-014-05
58
HOJA DIARIA DE HEMOCOMPONENTES LIBERADOS
El formato Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados 217B50002-014-05 ser utilizado

para notificar al responsable del banco de sangre la cantidad de productos liberados con los que
cuenta el banco de sangre, con el fin de tener un control diario de los productos sanguneos. Este
formato deber ser llenado por el responsable del rea de fraccionamiento y conservacin.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Mdica
2
Fecha
DESCRIPCION
Se anotar el nombre de la unidad mdica donde se
requisita el formato.
Da, mes y ao en que se llena este formato.
COLUMNAS: POSITIVOS
Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo O Rh positivo
liberados.
Columna: C.E.
Fila: O
Columna: P.F.C.
Fila: O
Cantidad de plasmas frescos congelados tipo O Rh

positivo liberados.
Columna: C.P.
Fila: O
Cantidad de concentrados plaquetarios tipo O Rh positivo

liberados.
Columna: CRIOS
Fila: O
Columna: C.E.
Fila: A
Cantidad de crioprecipitados tipo O Rh positivo liberados.
Columna: P.F.C.
Fila: A
Cantidad de plasmas frescos congelados tipo A Rh

positivo liberados.
Columna: C.P.
Fila: A
Cantidad de concentrados plaquetarios tipo A Rh positivo

liberados.
10
Columna: CRIOS
Fila: A
Columna: C.E.
Fila: B
Cantidad de crioprecipitados tipo A Rh positivo liberados.
12
Columna: P.F.C.
Fila: B
Cantidad de plasmas frescos congelados tipo B Rh

positivo liberados.
13
Columna: C.P.
Fila: B
Cantidad de concentrados plaquetarios tipo B Rh positivo

liberados.
14
Columna: CRIOS
Fila: B
Cantidad de crioprecipitados tipo B Rh positivo liberados.
11
Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo A Rh positivo

liberados.
Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo B Rh positivo

liberados.
59
NUMERO
CONCEPTO
15
Columna: C.E.
Fila: AB
DESCRIPCION
Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo AB Rh
positivo liberados.
16
Columna: P.F.C.
Fila: AB
Cantidad de plasmas frescos congelados tipo AB Rh

positivo liberados.
17
Columna: C.P.
Fila: AB
Cantidad de concentrados plaquetarios tipo AB Rh

positivo liberados.
18
Columna: CRIOS
Fila: AB
Cantidad de
liberados.
NUMERO
CONCEPTO
19
Columna: C.E.
Fila: O
crioprecipitados
tipo
AB
Rh
positivo
COLUMNAS: NEGATIVOS
DESCRIPCION
Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo O Rh
negativo liberados.
20
Columna: P.F.C.
Fila: O
Cantidad de plasmas frescos congelados tipo O Rh

negativo liberados.
21
Columna: C.P.
Fila: O
Cantidad de concentrados plaquetarios tipo O Rh

negativo liberados.
22
Columna: CRIOS
Fila: O
Cantidad de
liberados.
23
Columna: C.E.
Fila: A
Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo A Rh

negativo liberados.
24
Columna: P.F.C.
Fila: A
Cantidad de plasmas frescos congelados tipo A Rh

negativo liberados.
25
Columna: C.P.
Fila: A
Cantidad de concentrados plaquetarios tipo A Rh

negativo liberados.
26
Columna: CRIOS
Fila: A
Columna: C.E.
Fila: B
Cantidad de crioprecipitados tipo A Rh negativo liberados.
28
Columna: P.F.C.
Fila: B
Cantidad de plasmas frescos congelados tipo B Rh

negativo liberados.
29
Columna: C.P.
Fila: B
Cantidad de concentrados plaquetarios tipo B Rh

negativo liberados.
30
Columna: CRIOS
Fila: B
Cantidad de crioprecipitados tipo B Rh negativo liberados.
27
crioprecipitados
tipo
Rh
negativo
Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo B Rh

negativo liberados.
60
NUMERO
CONCEPTO
31
Columna: C.E.
FILA: AB
DESCRIPCION
Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo AB Rh
negativo liberados.
32
Columna: P.F.C.
Fila: AB
Cantidad de plasmas frescos congelados tipo AB Rh

negativo liberados.
33
Columna: C.P.
Fila: AB
Cantidad de concentrados plaquetarios tipo AB Rh

negativo liberados.
34
Columna: CRIOS
Fila: AB
Cantidad de crioprecipitados tipo AB Rh negativo

liberados.
61

PRODUCTO
Tipo de sangre:
Rh:
Hematocrito
Hemoglobina
VHC
VIH
VDRL
Ags HB
Brucella
Chagas
No. de unidad:
Conservar a: ___________ C
Volumen: ______________ ml.
Disponente:
Extraccin: _____________________ Caducidad: _____________________
Hora de extraccin: _______________________
Anticoagulante: __________________________
217B50002-015-05
62
PRODUCTO
El formato Producto 217B50002-015-05 ser utilizado para etiquetar los productos sanguneos
fraccionados con el fin de identificarlos. El responsable del llenado de este formato es el mdico
responsable del rea de fraccionamiento y conservacin.
NUMERO
CONCEPTO
1
Producto
DESCRIPCION
Producto sanguneo del que se trate (concentrado
eritrocitario, plasma fresco congelado, plasma envejecido,
concentrado plaquetario o crioprecipitado).
Tipo de sangre
Tipo de sangre en base al sistema ABO.
Rh
Tipo de sangre en base al sistema Rh.
Hematocrito
Porcentaje de eritrocitos determinados en la muestra del

disponente.
Hemoglobina
Microgramos por mililitro de eritrocitos determinados en el

disponente.
VHC
Resultado de la prueba de hepatitis C realizada al suero

del disponente.
VIH
Resultado de la prueba de Virus de Inmunodeficiencia

Adquirida realizada al suero del disponente.
VDRL
Resultado de la prueba para la determinacin de sfilis

realizada al suero del disponente.
Ags HB
Resultado de la prueba de hepatitis B realizada al suero

del disponente.
10
Brucella
Resultado de la prueba para la determinacin de brucella

realizada al suero del disponente.
11
Chagas
Resultado de la prueba de Chagas realizada al suero del

disponente.
12
No. De unidad
Nmero de registro asignado a la unidad correspondiente.
13
Conservar a
Grados centgrados a los que debe de conservarse el

producto sanguneo en cuestin.
14
Volumen
Mililitros de productos sanguneos contenidos en la bolsa.
63
NUMERO
CONCEPTO
15
Disponente
DESCRIPCION
donador.
16
Extraccin
Da, mes y ao en el que se realiz la sangra para obtener

la unidad de sangre total.
17
Caducidad
Da, mes y ao en el que el producto sanguneo contenido

en la bolsa va a caducar.
18
Hora de extraccin
Hora en el que se realiz la sangra para obtener la sangre

total del donador.
19
Anticoagulante
Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa

recolectora de sangre.
64
Gobierno del Estado de

Instituto
de Salud del Estado de
M i
Coordinacin
de
M i
Centro
S l d Estatal de la Transfusin
S
PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES
DISPONENTE:
RECEPTOR:
No. de unidad:
GPO. SANGUINEO Y RH:
INSTITUCION:
FECHA
HORA
PRODUCTO:
217B50002-016-05
65
PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES
El formato Pruebas Cruzadas Compatibles 217B50002-016-05 ser utilizado para etiquetar

los productos sanguneos solicitados para transfundir a un paciente con el fin de notificar al
mdico tratante las caractersticas de la unidad que se le enva. Este formato deber ser llenado
por el mdico responsable del rea de fraccionamiento y conservacin. El responsable del
llenado del catlogo es el mdico.
NUMERO
CONCEPTO
1
Disponente
DESCRIPCION
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador
del tejido sanguneo.
Receptor

paciente que recibir por transfusin el producto
sanguneo.
No. de unidad
Nmero de registro de la unidad correspondiente.
Gpo. sanguneo y Rh
Tipo de sangre de acuerdo al sistema ABO y Rh.
Institucin
Nombre completo e institucin a la cual se enva el

producto sanguneo.
Fecha
Da, mes y ao en el que se enva el producto sanguneo.
Hora
Hora en la que se enva el producto sanguneo.
Producto
Producto sanguneo contenido en la unidad enviada.
66

Control de Calidad Suero de Coombs

Unidad Mdica
Fecha
CARACTERISTICAS FISICAS
Nombre comercial del reactivo
Marca
Procedencia
Fecha de caducidad
Lote
Instructivo o inserto
Etiqueta
Tapn
Color
Apariencia o aspecto
Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
CARACTERISTICAS FUNCIONALES
Hemlisis
Aglutinaciones inespecficas
Especificidad clulas
al 5%
37C
4 - 6C
Avidez clulas al 10%

Titulacin clulas al 2%
Potencia
Resultado final
Nombre y firma de quien realiz: ___________________________________________
217B50002-017-05
67
CONTROL DE CALIDAD SUERO DE COOMBS
El formato Control de Calidad Suero de Coombs 217B50002-017-05 ser utilizado para

realizar el control de calidad del Suero de Coombs, con el fin de mantener un registro escrito del
anlisis realizado. El responsable del llenado es el(la) qumico(a) o tcnico(a) laboratorista
encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Mdica
DESCRIPCION
Nombre de la Unidad Mdica que expide el formato.
Fecha
Da, mes y ao en el que se realiza el llenado del formato.
CARACTERISTICAS FSICAS
Nombre comercial del
Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta.
reactivo
Marca
Marca del reactivo impreso en la etiqueta.
Procedencia
Compra emergente o compra por licitacin.
Fecha de caducidad
Da, mes y ao en el que caducar el reactivo, impresa en

la etiqueta.
Lote
Nmero de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la

etiqueta.
Tiene o no tiene.
Etiqueta
Color de la etiqueta.
10
Tapn
Color del tapn y color de la rosca.
11
Color
Color del reactivo.
12
Caractersticas
transparente.
13
ALMACENAMIENTO
Temperatura
14
Refrigerador
del
reactivo:
Turbio,
cristalino
Temperatura en grados centgrados que registra el

refrigerador que conserva al reactivo en el momento de
sacarlo para su anlisis.
Nombre o nmero del refrigerador en el cual se est
conservando al reactivo.
68
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
15
Hemlisis
16
Aglutinaciones
inespecficas
17
Especificidad clulas al
5%: 37C
18
5%: 4 - 6C
19
20
21
Potencia
22
Resultado final
23

realiz
quien realiza el control de calidad.
69

Control de Calidad Albumina Humana

Unidad Mdica
Fecha
Marca
Procedencia
Fecha de caducidad
Lote
Etiqueta
Tapn
Color
Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
Potencializacin
Resultado final
Nombre y firma de quien realiz: ___________________________________________

217B50002-018-05
70
CONTROL DE CALIDAD ALBUMINA HUMANA
El formato Control de Calidad Albumina Humana 217B50002-018-05 ser utilizado para

realizar el control de calidad de la albmina humana, con el fin de mantener un registro escrito del
anlisis realizado. El responsable del llenado es el(la) qumico(a) o o tcnico(a) laboratorista
clnico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Mdica
DESCRIPCION
Fecha
Nombre del reactivo impreso en la etiqueta.
reactivo
Marca
Marca impresa en la etiqueta del reactivo.
Procedencia
Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo:

Compra emergente o Compra por licitacin.
Fecha de caducidad
Da, mes y ao en el que caducar el reactivo, impreso en

la etiqueta.
Lote

etiqueta.
Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o no

instructivo o inserto.
Etiqueta
10
Tapn
Color del bulbo y color de la rosca del tapn.
11
Color
Color del reactivo.
12
Turbio o transparente.
13
ALMACENAMIENTO
Temperatura
14
Refrigerador
Temperatura en grados centgrados del refrigerador en el

que se conserva el reactivo en cuestin, al momento de
Nombre del refrigerador y/o nmero.
71
NUMERO
CONCEPTO
15
Aglutinaciones
inespecficas
DESCRIPCION
16
Potencializacin
17
Resultado final
18

realiz
Pasa o no pasa
72

Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti A

Unidad Mdica
Fecha
Marca
Procedencia
Fecha de caducidad
Lote
Etiqueta
Tapn
Color
Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
Hemlisis
al 5%
37C
4 - 6C

Potencia
Resultado final
Nombre y firma de quien realiz: _________________________________________________________
217B50002-019-05
73
CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI A
El formato Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti A 217B50002-019-05

ser utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti A, con el fin de
mantener un registro escrito del anlisis realizado. El responsable del llenado de este formato es
el(la) qumico(a) o o tcnico(a) laboratorista clnico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Mdica
DESCRIPCION
Fecha
Da, mes y ao en el que se realiza el anlisis del

antisuero.
Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta.
reactivo
Marca
Procedencia

Fecha de caducidad

la etiqueta.
Lote

etiqueta.

Etiqueta
10
Tapn
11
Color
Color del reactivo.
12
13
ALMACENAMIENTO
Temperatura
14
Refrigerador

74
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
15
Hemlisis
Si o No, en base al anlisis con clulas control.
16
Aglutinaciones
inespecficas
17
Especificidad clulas al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de

5%: 37C
reaccionar solamente con los antgenos que les dieron
origen medido por comparacin y descarte a 37C (Se
mide calificando con cruces)
18

5%: 4 - 6C
origen medido por comparacin y descarte a 4-6C (Se
19
Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos

frente a los antgenos que les dieron origen medido en
tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la
media de valores de dos ensayos).
20
Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes

en el reactivo para grupos sanguneos expresado como la
mayor dilucin a la que se observa aglutinacin
macroscpica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048
21
Potencia
Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de

reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide
calificando con puntos.
22
Resultado final
Pasa o no pasa. En base a los anlisis realizados, quien

realiza el control de calidad determina la calidad del
reactivo y lo califica.
23

realiz
75

Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti B

Unidad Mdica
Fecha
Marca
Procedencia
Fecha de caducidad
Lote
Etiqueta
Tapn
Color
Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
Hemlisis
al 5%
37C
4 - 6C

Potencia
Resultado final
217B50002-020-05
76
CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI B
El formato Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti B

217B50002-020-05
ser utilizado para realizar el control de calidad del suero
hemoclasificador Anti B, con el fin de mantener un registro escrito del anlisis realizado.
El responsable del llenado de este formato es el(la) qumico(a) o o tcnico(a)
laboratorista clnico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Mdica
DESCRIPCION
Nombre completo de la unidad mdica donde se requisita
el formato.
Fecha
CARACTERISTICAS FSICAS
Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta.
reactivo
Marca
Procedencia

compra emergente o compra por licitacin.
Fecha de caducidad

la etiqueta.
Lote

etiqueta.

Etiqueta
10
Tapn
11
Color
Color del reactivo.
12
13
ALMACENAMIENTO
Temperatura
14
Refrigerador

77
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
15
Hemlisis
16
17
Aglutinaciones
inespecficas
5%: 37C
18

5%: 4 - 6C
19

20

21
Potencia

22
Resultado final

23

realiz
78

Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti AB

Unidad Mdica
Fecha

Marca
Procedencia
Fecha de caducidad
Lote
Etiqueta
Tapn
Color
Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
Hemlisis
al 5%
37C
4 - 6C

Potencia
Resultado final
217B50002-021-05
79
CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI AB
El formato Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti AB 217B50002-021-05

ser utilizado para realizar el control de calidad del suero de hemoclasificador Anti AB, con el fin
de mantener un registro escrito del anlisis realizado. El responsable del llenado del formato es
el(la) qumico(a) o tcnico(a) laboratorista clnico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Mdica
DESCRIPCION
Nombre completo de la unidad mdica que requisita el
formato.
Fecha
reactivo
Marca
Procedencia

Fecha de caducidad

la etiqueta.
Lote

etiqueta.

Etiqueta
10
Tapn
11
Color
Color del reactivo.
12
13
ALMACENAMIENTO
Temperatura
14
Refrigerador

80
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
15
Hemlisis
16
17
Aglutinaciones
inespecficas
5%: 37C
18

5%: 4 - 6C
19

20

21
Potencia

22
Resultado final

23

realiz
81

Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti D

Unidad Mdica
Fecha
Marca
Procedencia
Fecha de caducidad
Lote
Etiqueta
Tapn
Color
Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
Hemlisis
5%
37C
4C

Titulacin
Clulas al 2% ASB
Clulas al 11% SSI
Potencia
Resultado final

217B50002-022-05
82
CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI D
El formato Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti D 217B50002-022-05

ser utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti D, con el fin de
mantener un registro escrito del anlisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la)
qumico(a) o tcnico(a) laboratorista clnico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Mdica
DESCRIPCION
Nombre completo de la unidad mdica que requisita el
formato.
Fecha
reactivo
Marca
Procedencia

compra emergente o compra por licitacin.
Fecha de caducidad

la etiqueta.
Lote

etiqueta.

Etiqueta
10
Tapn
11
Color
Color del reactivo.
12
13
ALMACENAMIENTO
Temperatura
14
Refrigerador

83
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
15
Hemlisis
16
17
Aglutinaciones
inespecficas
5%: 37C
18

5%: 4C
19
20
TITULACIN: Clulas al Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes

2% ASB
21
TITULACIN: Clulas al Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de

11% SSI
22
Potencia

23
Resultado final

24

realiz

84

Bitcora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios

Unidad Mdica
No.
prog.
Fecha
fracciona
miento
Unidad
Fecha
caducidad
Hora
Aditivo
Peso
Vol.
Hemlisis
Hto.
Leucos
ml x 10
Leucos
totales x 10
%
Leucorreduccin
Nombre y firma de
quien realiz
217B50002-023-05
85
BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS ERITROCITARIOS
El formato Bitcora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios 217B50002023-05 ser utilizado para realizar el control de calidad de los concentrados eritrocitarios
almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusin, con el fin de mantener un registro
escrito del anlisis realizado. El responsable del llenado de ste formato es el(la) qumico(a) o
tcnico(a) laboratorista clnico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
Unidad Mdica
DESCRIPCION
Nombre completo de la Unidad Mdica donde se realiza la
bitcora.
COLUMNA: No. prog.
Nmero progresivo correspondiente.
COLUMNA: Fecha
fraccionamiento
Da, mes y ao en que se fraccion la unidad de sangre

total
para
obtener
el
concentrado
eritrocitario
correspondiente.
COLUMNA: Unidad
Nmero asignado a la unidad en cuestin.
COLUMNA: Fecha
caducidad
Da, mes y ao en el que el concentrado eritrocitario

caducar.
COLUMNA: Hora
Hora en la que se fraccion la sangre total para obtener el

concentrado eritrocitario.
COLUMNA: Aditivo
Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa

satlite donde se recolecta el concentrado eritrocitario.
COLUMNA: Peso
Gramos que pesa la unidad de concentrado eritrocitario.
COLUMNA: Vol.
Mililitros de concentrado eritrocitario contenidos en la

bolsa.
10
COLUMNA: Hemlisis
Si o No: en base a la presencia o no de hemlisis en el

concentrado eritrocitario.
11
COLUMNA: Hto.
Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad.
12
COLUMNA: Leucos
ml.x10
Nmero de leucocitos obtenidos de una muestra del

concentrado eritrocitario procesado en equipo COULTER
13
COLUMNA: Leucos
totales x10
Nmero de leucocitos en el volumen total del concentrado

eritrocitario contenido en la bolsa.
14
COLUMNA: %
leucorreduccin
Porcentaje de leucorreduccin obtenido.
15
COLUMNA: Nombre y
firma de quien realiz
Apellido paterno y firma de quien realiz el control de

calidad.
86

Bitcora de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios

No.
prog.
Fecha
obtencin
Unidad
Peso
Vol.
pH
G.R.
Leucos
totales
% Leucorreduccin
Plaquetas
totales
Rendimiento
Nombre y firma de quien realiz
217B50002-025-05
87
BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
El formato Bitcora de Control de Calidad de Concentrados Plaquetarios 217B50002-02505 ser utilizado para realizar el control de calidad de concentrados plaquetarios almacenados en
un banco de sangre, con el fin de mantener un registro escrito del anlisis realizado. El
responsable del llenado del formato es el(la) Qumico(a) o tcnico(a) laboratorista clnico(a)
encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
COLUMNA: No. prog.
DESCRIPCION
COLUMNA: Fecha
obtencin

total
para
obtener
el
concentrado
plaquetario
correspondiente.
COLUMNA: Unidad
COLUMNA: Peso
Gramos que pesa la unidad de concentrado plaquetario.
COLUMNA: Vol.
Mililitros de concentrado plaquetario en la bolsa.
COLUMNA: pH
Ph de la unidad.
COLUMNA: G.R.
Resultado de la cuenta de glbulos rojos realizado a la

unidad.
COLUMNA: Leucos
totales
COLUMNA: %
leucorreduccin
Resultado de la cuenta leucocitaria realizado a la unidad.
10
COLUMNA: Plaquetas
totales
Resultado de la cuenta plaquetaria obtenida en la unidad.
11
COLUMNA:
Rendimiento
Rendimiento obtenido de la unidad.
12
COLUMNA: Nombre y

calidad.
Resultado del porcentaje de leucorreducin realizado a la

unidad.
88

Bitcora de Control de Calidad para Sangre Total

No.
prog.
Fecha
obtencin
Unidad
Tiempo de
extraccin
Inicio
Peso
Vol.
Anticoagula
nte
Hemlisis Aire y/o

cogulos
Gpo
Rh
Hto
Hb
Leucos
ml x 10
Plaquet
ml x 10
Plaquet
totales
Nombre de
quien realiz
Trmino
217B50002-028-05
89
BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA SANGRE TOTAL
El formato Bitcora de Control de Calidad para Sangre Total 217B50002-028-05 ser

utilizado para realizar el control de calidad de la sangre total obtenida en un banco de sangre o
enviada por un puesto de sangrado, con el fin de mantener un registro escrito del anlisis
realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) qumico(a) o tcnico(a) laboratorista
clnico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
COLUMNA: No. prog.
DESCRIPCION
COLUMNA: Fecha
obtencin
Da, mes y ao en que se realiz la sangra para obtener la

unidad de sangre correspondiente.
COLUMNA: Unidad
COLUMNA: Tiempo de
extraccin / inicio
Hora en la que inicia la recoleccin de la sangre total

contenida en la unidad.
COLUMNA: Tiempo de
extraccin / trmino
Hora en la que termina la recoleccin de la sangre total

contenida en la unidad.
COLUMNA: Peso
Gramos que pesa la unidad de sangre total.
COLUMNA: Vol.
Mililitros de sangre total recolectada en la bolsa.
COLUMNA:
Anticoagulante
Tipo de anticoagulante usado en la bolsa de recoleccin
COLUMNA: Hemlisis
Presencia o no de hemlisis
10
COLUMNA: Aire y/o

cogulos
Tamao de la burbuja de aire expresado en milmetros y

presencia o no de coagulos
11
COLUMNA: Gpo. Rh
Tipo de sangre recolectada en la unidad de acuerdo al

sistema ABO y Rh.
12
COLUMNA: Hto
Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre

total.
13
COLUMNA: Hb
Miligramos por mililitro de eritrocitos contenidos en la

unidad de sangre total.
14
COLUMNA: Leucos ml x Resultado de la cuenta leucocitaria contenida en la unidad

10
90
NUMERO
CONCEPTO
15
COLUMNA: Plaquet ml
x 10
DESCRIPCION
Cuenta plaquetaria por mililitro contenida en la unidad
16
COLUMNA: Plaquet
totales
COLUMNA: Nombre y
Resultado de la cuenta plaquetaria total contenida en la

unidad
Iniciales de la persona que realiz el control de calidad.
COLUMNA: Nombre y
Firma de quien realiz el control de calidad.
17
18
91

Bitcora de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados

Unidad Mdica
No.
prog.
Fecha
fracciona
miento
Fecha
Unidad
Color apariencia
Peso
Vol.
G.R.
Nombre y firma de quien realiz
217B50002-024-05
92
BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD DE PLASMAS FRESCOS CONGELADOS
El formato Bitcora de control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados 217B50002024-05 ser utilizado para realizar el control de calidad de los plasmas frescos congelados
almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusin, con el fin de mantener un registro
escrito del anlisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) qumico(a) o
tcnico(a) laboratorista clnico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO
CONCEPTO
1
COLUMNA: No. prog.
DESCRIPCION
COLUMNA: Fecha
fraccionamiento

total para obtener el plasma fresco congelado
correspondiente.
COLUMNA: Unidad
COLUMNA:
Color/apariencia
Color y/o apariencia del plasma fresco congelado.
COLUMNA: Peso
Gramos que pesa la unidad de plasma fresco congelado.
COLUMNA: Vol.
Mililitros de plasma fresco congelado en la bolsa.
COLUMNA: G.R.
Si o No, en base a la presencia o no de glbulos rojos.
COLUMNA: Nombre y

calidad.
93
VI.- VALIDACION
_____________________________________________
DR. ENRIQUE GOMEZ BRAVO TOPETE
DIRECTOR GENERAL DEL ISEM
___________________________________________ __________________________________________
LIC. HECTOR ALEJANDRO GUTIERREZ ORDAZ
M. EN C.B. ALBERTO ERNESTO HARDY PEREZ
Coordinador de Servicios de Salud
Coordinador de Administracin y Finanzas
___________________________________________ _________________________________________
L.A.E. MARTHA MEJIA MARQUEZ
DR. LUIS ESTEBAN HOYO GARCIA DE ALVA
Jefe de Unidad de Modernizacin Administrativa
Director de Salud del ISEM
_________________________________________
DRA. ISIS MARIA LOPEZ BALTAZAR
Jefe del Centro Estatal de la Transfusin Sangunea
94
VII.- CREDITOS
CF 088
Catalogo de Formatos de la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y Servicios
de Transfusin Sangunea del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Secretara de Salud
Centro Estatal de Transfusin Sangunea
Elabor:
Dra. Isis Mara Lpez Baltazar
M.A.S.S. Brenda Iliana Crdova Hernndez
Colaboracin Especial:
Dr. Eustaquio Martnez Martnez
Dra. Iracema Snchez Romo
Q.F.B. Araceli Daz Casillas
Dra. Hilda Castro Vera
Dr. Efran Zaldvar Valds
Agradecimientos
Dra. Reyna Mara de Lourdes Lpez Gutirrez. Responsable del BS del H.G. ALM
Dr. Ignacio Jurez Tavera. Responsable del BS del H.G. de Cuautitln
Dr. Arturo Caldern Gmez. Responsable del BS del H.G. de Atizapn
Dra. Patricia Gonzlez Gonzlez. Responsable del BS del H.G. de Ecatepec
Dra. Mara Teresa Lozano Vega. Responsable del BS del H.G. de Tlalnepantla
Dr. Octavio Escalona Hernndez. Responsable del BS del H.G. de Tenancingo
Dra. Mara Esther Arce Campuzano. Responsable del BS del H.G. de Tejupilco
Dr. Pedro Garca Ramrez. Responsable del BS del H.G. de Nezahualcoyotl
Dr. Armando Gonzlez Hernndez. Responsable del ST del H.G. de Naucalpan
Responsables de su Integracin.
P.L.C.P .y A.P. Geovanna Paola Salazar Ortiz
L.A.E. Martha Ivonne Romero Hernndez
C. Jos Luis Garca Rodrguez
Toluca, Mxico
Agosto, 2005
95
VIII. ACTUALIZACION
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE

TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM , Toluca, Mxico, Agosto de 2005.
96

Formato de Bancos de Sangre Del Edo. Mexico

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Gobierno del Estado de Mxico

CATALOGO DE FORMATOS DE LA RED DE BANCOS DE

III. OBJETIVO GENERAL

V.-FORMATOS UTILIZADOS POR LA RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE

Gobierno del Estado de Mxico

Requisitos para Candidatos a Donacin

Gobierno del Estado de Mxico

El formato Taln de Autoexclusin 217B50002-001-05 ser el Taln de Autoexclusin

Nmero asignado a la historia clnica y a la unidad

Historia Clnica para Seleccin del Disponente

(01) DONACIONES PREVIAS

(04) ANTECEDENTES PERSONALES

(05) ANTECEDENTES PATOLOGICOS

6.09 Isoinmunizacin M-F ________________________________________________________________

EN LOS ULTIMOS 6 MESES

EN LAS ULTIMAS 48 HORAS

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD

HISTORIA CLINICA PARA LA SELECCION DEL DISPONENTE

El formato Historia Clnica para la Seleccin del Disponente 217B50002-002-05 ser

Responsable del llenado: Trabajador(a) Social

Nmero consecutivo correspondiente al formato, de

Da, mes y ao en que se elabora la historia clnica.

Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del

Cruzar con una X el gnero correspondiente al candidato

Aos cumplidos del candidato a la donacin.

Da, mes y ao en que naci el candidato a la donacin

Calle, nmero exterior, nmero interior, colonia, localidad y

Cruzar con una X una sola opcin, correspondiente al

Nmero de cdigo postal de la direccin registrada en el

Nmero telefnico del domicilio registrado en el punto 8.

Ocupacin del candidato a la donacin.

Parentesco del candidato a donar con el paciente. *NOTA:

Familiar, de reposicin, autloga o altruista.

Nombre completo de la institucin que solicita la reposicin

Tipo de identificacin con la que se presenta el candidato a

Responsable del llenado: Mdico(a) encargado(a) de la seleccin del donador

Registrar el nmero de donaciones que el candidato a la

Da, mes y ao de la ltima donacin que haya realizado el

Cantidad de donaciones de sangre y/o sus componentes

Localidad y entidad de procedencia del candidato a la

Localidad y entidad del domicilio actual del candidato a la

Residencia los ltimos 5 Localidad y entidad de la residencia del candidato a la

Viaje reciente a zonas

Especificar la enfermedad endmica transmisible por

Nombre de la localidad a que hace referencia el punto

Cruzar con una X la respuesta correspondiente: Si o No y

Cruzar con una X la respuesta correspondiente: Si o No y

Cruzar con una X la respuesta correspondiente: Si o No y

Este apartado se llenar solo en el caso de que el

Da, mes y ao de la ltima regla de la candidata a

Nmero de embarazos que ha tenido la candidata en toda

Nmero de embarazos que culminaron en alumbramiento

Nmero de embarazos que culminaron en alumbramiento

Da, mes y ao del ltimo parto.

Da, mes y ao de la ltima cesrea.

Da, mes y ao del ltimo aborto.

Descripcin completa de cualquier antecedente de

Descripcin completa de cualquier antecedente de

En este apartado, tanto para el disponente como para su

Nmero de parejas sexuales del candidato a la donacin,

Nmero de parejas sexuales del candidato a la donacin

En los ltimos 6 meses

Cruzar con una X la respuesta correspondiente: Si o No