14 Sistema Renal y Urinario

EL CUERPO HUMANO
SISTEMAS RENAL Y URINARIO
8
8. SISTEMAS RENAL Y
URINARIO
Director del captulo

George P. Hemstreet
Sumario
Los sistemas renal y urinario
George P. Hemstreet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2
Cnceres renales y urinarios
Timo Partanen, Harri Vainio, Paolo Boffetta y Elisabete Weiderpass . . . . . 8.11
SUMARIO
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
8.1
SUMARIO
8.1
EL CUERPO HUMANO
LOS SISTEMAS RENAL Y URINARIO

George P. Hemstreet
Los sistemas renal y urinario estn constituidos por un grupo
complejo de rganos que en conjunto se encargan de filtrar los
productos residuales de la sangre y de fabricar, almacenar y
eliminar la orina. Estos rganos son esenciales para la hemostasia, ya que mantienen el equilibrio hdrico, el equilibrio acidobsico y la presin arterial. Los rganos fundamentales del
sistema nefrourinario son los dos riones y la vejiga urinaria.
Durante el proceso de filtracin de los productos residuales de la
sangre, los riones pueden exponerse a concentraciones elevadas
de sustancias txicas endgenas y exgenas. De este modo,
algunas clulas renales estn expuestas a concentraciones mil
veces superiores a las sanguneas.
Los problemas que causan daos en los riones pueden ser
prerrenales (afectan al aporte sanguneo a los riones), renales
(afectan al propio rin) o posrenales (afectan a cualquier punto
de la ruta que sigue la orina desde el rin hasta la salida de la
uretra o el pene). Los problemas posrenales suelen ser de tipo
obstructivo; un punto de obstruccin muy frecuente es la prstata, que se encuentra entre la vejiga y la uretra. Cualquier trastorno preexistente de la prstata, la vejiga o los urteres, en
particular las infecciones, las obstrucciones o los cuerpos
extraos (como los clculos), puede comprometer la funcin
renal y aumentar la sensibilidad a los defectos adquiridos o
genticos.
Conviene conocer la microanatoma y los mecanismos moleculares del rin y la vejiga para valorar la sensibilidad a las
exposiciones laborales profesionales y controlarlas y prevenirlas.
Parece que las sustancias txicas se dirigen a partes especficas
del rin o la vejiga e inducen la expresin de marcadores biolgicos especficos directamente relacionados con el segmento
lesionado. Histricamente, se ha considerado la predisposicin a
la enfermedad desde la perspectiva epidemiolgica de la identificacin de un grupo de trabajadores con riesgo. Actualmente, al
conocerse mejor los mecanismos fundamentales de la enfermedad, puede llegar a valorarse el riesgo individual mediante el
empleo de marcadores biolgicos de la sensibilidad, la exposicin, el efecto y la enfermedad. Se plantean nuevos problemas
ticos debido a las presiones para desarrollar estrategias rentables para proteger a los trabajadores de los peligros laborales. La
presin deriva en parte del hecho de que las pruebas genticas
tienen cada vez mayor aceptacin para valorar la predisposicin
a la enfermedad, y a que los marcadores biolgicos de la exposicin y el efecto pueden servir como criterios de valoracin intermedios que marquen el momento para intervenir de forma
provechosa. Este captulo pretende ofrecer una revisin mdica
de los sistemas renal y urinario como base sobre la que puedan
establecerse unas pautas para valorar y reducir el riesgo individual en el entorno laboral teniendo debidamente en cuenta los
aspectos ticos oportunos.
Anatoma y fisiopatologa del rin
El rin humano es un rgano complejo cuya funcin consiste en

filtrar los productos residuales de la sangre y producir orina. Los
dos riones desempean adems otras funciones vitales, como el
mantenimiento de la homeostasia y la regulacin de la presin
arterial, la presin osmtica y el equilibrio acidobsico. Los
riones reciben el 25 % del gasto cardaco total, lo que supone
una exposicin potencial a las toxinas endgenas y exgenas.
Los riones se sitan a ambos lados de la columna vertebral
en la parte inferior de la espalda. Cada uno de ellos pesa unos
150 g y tiene aproximadamente el tamao de una naranja. El
8.2
rin consta de tres capas: la corteza (capa exterior), la mdula y

la pelvis renal. La sangre fluye a la corteza y la mdula a travs
de la arteria renal, que se ramifica en arterias cada vez ms
pequeas. Cada una de las arterias termina en una unidad de
filtracin sangunea denominada nefrona. Un rin sano
contiene aproximadamente 1.200.000 nefronas, estratgicamente situadas dentro de la corteza y la mdula.
Una nefrona est formada por el glomrulo (un grupo de
vasos sanguneos muy finos), rodeado por la cpsula de Bowman
(una membrana de dos capas), que desemboca en un tbulo
contorneado. El plasma, la fraccin lquida de la sangre, es
empujado a travs del glomrulo al interior de la cpsula de
Bowman y pasa despus, en forma de plasma filtrado, al tbulo
contorneado. Alrededor del 99 % del agua y los nutrientes esenciales filtrados son reabsorbidos por las clulas tubulares y pasan
a los capilares que rodean el tbulo contorneado. La sangre sin
filtrar que permanece en el glomrulo, fluye tambin a los capilares y vuelve al corazn a travs de la vena renal.
Las nefronas son conductos largos y serpenteantes compuestos
por varios segmentos, cada uno de los cuales desempea diversas
funciones relacionadas con el mantenimiento de los mecanismos
homeostsicos del organismo. En la Figura 8.1 se ilustra una
nefrona y su orientacin dentro de la corteza y la mdula
renales. Cada uno de los segmentos de la nefrona tiene un
aporte sanguneo diferenciado que regula el gradiente inico.
Determinadas sustancias qumicas pueden influir directamente
sobre segmentos especficos de la nefrona de forma aguda o
crnica, dependiendo del tipo y la dosis de la exposicin
Figura 8.1
Relaciones entre el aporte vascular, el

glomrulo y los tbulos de la nefrona, y
orientacin de estos componentes dentro de
la corteza y la mdula renales.
Arteriola
Tbulo
eferente
proximal
Glomrulo
Tbulo
colector
cortical
Aparato
yuxtaglomerular
Arteriola
eferente
Tbulo
distal
CORTEZA
MEDULA
EXTERIOR
MEDULA
INTERIOR
Arteria
arciforme
Cpsula de
Bowman
Vena
arciforme
Asa de Henle
descendente o fina
Conducto
colector
EL CUERPO HUMANO
absorcin del borde en cepillo de las clulas de los tbulos

proximales.
xenobitica. Segn el segmento de la microanatoma sobre el

que acte, pueden afectarse diferentes aspectos de la funcin
renal.
Los vasos sanguneos renales slo irrigan los elementos glomerulares y tubulares, aportando los productos residuales que hay
que filtrar y absorbiendo nutrientes, protenas y electrlitos,
adems de suministrar el oxgeno necesario para la viabilidad
del rgano. El 90 % del flujo sanguneo se dirige a la corteza, y
el aporte disminuye gradualmente hacia la mdula. Esa diferencia de flujo y la situacin de las nefronas son esenciales para
el mecanismo de contracorriente, que concentra an ms la
orina y las posibles nefrotoxinas.
El glomrulo se encuentra entre las arteriolas aferentes y
eferentes. Las arteriolas eferentes forman una red de capilares
alrededor de cada unidad nefronal, con la excepcin de la
yuxtaposicin del tbulo distal junto a la irrigacin aferente del
glomrulo. Los tbulos aferentes y eferentes, inervados por los
nervios simpticos, responden a la estimulacin vegetativa y a
mediadores hormonales como la vasopresina y la hormona antidiurtica (ADH). Una zona conocida como mcula densa, que
forma parte del aparato yuxtaglomerular, produce renina, un
mediador de la presin arterial, en respuesta a los cambios
osmticos y de la presin arterial. Las enzimas hepticas
convierten la renina en angiotensina II, un octapptido que
regula el flujo sanguneo a los riones, actuando preferentemente sobre las arteriolas aferentes y las clulas mesangiales del
glomrulo.
El glomrulo slo permite durante la filtracin el paso de
protenas de tamao determinado con una carga definida. La
filtracin del plasma est controlada por un equilibrio de las
presiones onctica e hidrosttica. Los glucosaminoglucanos,
unos azcares especializados, proporcionan una carga aninica
negativa que inhibe, por fuerzas electrostticas, la filtracin de
las molculas con carga negativa. El estrato tricelular de la
membrana basal glomerular presenta numerosos podocitos que
aumentan la superficie de absorcin y forman los poros por los
que pasa el filtrado. La lesin de la membrana basal especializada o del endotelio capilar puede permitir el paso a la orina de
albmina (un tipo de protena) en grandes cantidades. La
presencia en la orina de un exceso de albmina o de otras
microprotenas es un indicador de lesin glomerular o tubular.
El intersticio renal es el espacio que existe entre las nefronas, y
es mayor en la zona medular central que en la corteza exterior.
En el intersticio hay clulas intersticiales muy prximas a los
vasos medulares y a las clulas tubulares. Con el envejecimiento
pueden proliferar las clulas intersticiales de la corteza, con la
formacin de fibrosis y cicatrices. Las clulas intersticiales
contienen gotitas de lpidos y pueden participar en el control de
la presin arterial mediante la liberacin de factores de relajacin o constriccin vasculares. Las alteraciones crnicas del
intersticio pueden afectar al glomrulo y los tbulos, y a la
inversa. Por consiguiente, en las nefropatas terminales cuesta a
veces definir con exactitud los mecanismos histopatolgicos de la
insuficiencia renal.
Los tbulos colectores proximales absorben un 80 % del
sodio, el agua y el cloruro, y el 100 % de la urea. Cada tbulo
proximal consta de tres segmentos, de los que el ltimo (P-3) es
el ms vulnerable a las exposiciones a xenobiticos (sustancias
txicas extraas). Cuando las clulas proximales resultan
daadas por metales pesados como el cromo, el rin pierde
capacidad de concentracin y la orina puede salir ms diluida.
La toxicidad para el segmento P-3 causa la liberacin a la orina
de enzimas como la fosfatasa alcalina intestinal, la N-acetil-beta-D-glucosaminidasa (NAG) o la protena de Tamm-Horsfall,
que guarda relacin con el aumento de la superficie efectiva de
La creatinina es otra sustancia filtrada por el glomrulo pero que

apenas se absorbe a travs de los tbulos proximales. Si el glomrulo sufre daos, es incapaz de eliminar las toxinas producidas
por el organismo, y se acumula la creatinina srica. Dado que la
creatinina srica es un producto derivado del metabolismo
muscular y depende de la masa muscular del individuo, es una
medida poco sensible y especfica de la funcin renal, pero se usa
a menudo debido a su comodidad. Una prueba ms sensible y
especfica consiste en cuantificar el filtrado midiendo el aclaramiento de creatinina (Cr); para calcular el aclaramiento
urinario de la creatinina srica se emplea la frmula general
CCr=UCr V/PCr, en donde UCrV es la cantidad de Cr excretada
por unidad de tiempo y PCr es la concentracin plasmtica de la
Cr. Sin embargo, el aclaramiento de la creatinina es ms
complejo, debido a las dificultades para obtener las muestras para
la prueba, y no resulta prctico en el medio laboral. Tambin son
eficaces las pruebas de aclaramiento de istopos basadas en el
etiquetado radiactivo de compuestos, como el orto-yodohipurato,
que tambin son eliminadas por el rin, pero no resultan prcticas ni rentables en el entorno laboral. Para determinar la
funcin diferencial de cada uno de los riones puede utilizarse la
gammagrafa renal diferencial o el cateterismo selectivo de ambos
riones mediante la introduccin de una sonda por la vejiga y el
urter hasta el rin. Sin embargo, tampoco es fcil utilizar estos
mtodos a gran escala en el entorno laboral. Dado que la funcin
renal puede disminuir un 70-80 % antes de que se aprecie una
elevacin de la creatinina srica, y como las dems pruebas que
existen son poco prcticas o muy costosas, se necesitan marcadores biolgicos no invasivos para detectar las exposiciones
renales intermitentes, agudas y a dosis reducidas. En la seccin
sobre los marcadores biolgicos se comentan diversos indicadores
para detectar los daos renales producidos a dosis reducidas o los
cambios derivados de la carcinognesis.
Aunque las clulas de los tbulos proximales absorben un
80 % de los lquidos, el mecanismo de contracorriente y los
conductos colectores distales ajustan las cantidades de lquidos
absorbidos mediante la regulacin de la ADH. La ADH es liberada por la hipfisis cerebral y responde a las presiones osmticos y al volumen de lquidos hdricos. Algunos compuestos
exgenos, como el litio, pueden daar los conductos colectores
distales y producir una diabetes inspida renal (eliminacin de
orina diluida). Este defecto puede deberse tambin a alteraciones genticas hereditarias. Los xenobiticos afectan normalmente a los dos riones, pero es difcil interpretar la situacin
cuando no se puede demostrar una exposicin o cuando existe
nefropata previa. Por consiguiente, las exposiciones accidentales
a dosis elevadas han servido de marcadores para identificar
compuestos nefrotxicos en muchos casos. La mayora de las
exposiciones profesionales se producen a dosis reducidas, y
quedan enmascaradas por la capacidad de filtracin de reserva y
de reparacin compensadora (hipertrofia) del rin. Sigue
siendo un problema la deteccin de las exposiciones a dosis
reducidas que no son descubiertas por los mtodos clnicos
actuales.
8. SISTEMAS RENAL Y
URINARIO
Diagnstico y pruebas de la nefrotoxicidad
Anatoma y fisiopatologa de la vejiga
La vejiga urinaria es una bolsa hueca en la que se almacena la

orina; normalmente, se contrae a demanda para su vaciado
controlado a travs de la uretra. La vejiga est situada en la parte
anteroinferior de la cavidad plvica, y unida por ambos lados a
los riones mediante los urteres, unos tubos musculares
8.3
8.3
EL CUERPO HUMANO
peristlticos que transportan la orina de los riones a la vejiga. La

pelvis renal, los urteres y la vejiga estn recubiertos por epitelio
de transicin. La capa externa del urotelio est formado por
clulas en sombrilla recubiertas por una capa de glucosaminoglucano (GAG), un carbohidrato. Las clulas de transicin llegan
hasta la membrana basal de la vejiga. De este modo, las clulas
basales profundas quedan protegidas por las clulas en sombrilla,
pero si se daa la capa protectora de GAG, las clulas basales
quedan expuestas a la agresin de los componentes urinarios. La
microanatoma del epitelio de transicin le permite expandirse y
contraerse, e incluso tras el desprendimiento normal de las
clulas en sombrilla se mantiene la integridad protectora de las
clulas basales.
El sistema neurolgico equilibrado que regula el almacenamiento y el vaciado puede resultar daado debido a descargas
elctricas u otros traumatismos, como las lesiones medulares,
que pueden producirse en el entorno laboral. Una causa importante de mortalidad de los tetrapljicos es la prdida de la
funcin vesical como consecuencia de una lesin renal crnica
secundaria a las infecciones y la formacin de clculos. Son
frecuentes las infecciones crnicas por un vaciado incompleto
debido a causas neurgenas u obstructivas, como la fractura de
pelvis u otros traumatismos uretrales y la posterior formacin de
estenosis. Las infecciones bacterianas persistentes o la formacin
de clculos que dan lugar a procesos inflamatorios crnicos y
malignos de la vejiga pueden deberse a una disminucin de la
resistencia (es decir, una mayor sensibilidad) a las exposiciones
exgenas en el lugar de trabajo.
Las molculas relacionadas con la lesin y la reparacin vesicales sirven de marcadores terminales intermedios potenciales
de trastornos txicos y malignos, ya que durante los cambios
relacionados con el desarrollo del cncer se producen numerosas
alteraciones bioqumicas. Al igual que el rin, las clulas vesicales poseen sistemas enzimticos activos, como el del citocromo
P-450, que los xenobiticos pueden activar o desactivar. La actividad funcional de las enzimas viene determinada por la
herencia gentica y muestra polimorfismo gentico. La orina
eliminada contiene clulas exfoliadas del rin, los urteres, la
vejiga, la prstata y la uretra. Estas clulas sirven de diana,
mediante el uso de marcadores biolgicos, para valorar posibles
cambios en la patologa vesical y renal. Recordando el comentario de Virchow de que todas las enfermedades comienzan en
las clulas, centraremos nuestra atencin en la importancia de
las clulas, que son el espejo molecular de los episodios de
exposicin.
Toxicologa ambiental y laboral
Un volumen considerable de datos epidemiolgicos confirma la

relacin causal del cncer de vejiga con la exposicin profesional,
pero es difcil calcular la contribucin exacta de las exposiciones
en el lugar de trabajo a la insuficiencia y las neoplasias renales.
En un estudio reciente se calculaba que hasta un 10 % de las
nefropatas terminales podan atribuirse a las exposiciones profesionales, pero no es fcil confirmar estos datos debido a los
cambios en los riesgos ambientales y qumicos, a las variaciones
en los criterios de diagnstico y al perodo de latencia frecuentemente prolongado entre la exposicin y la aparicin de enfermedad. Se calcula que puede perderse la funcin de dos tercios
de las nefronas de ambos riones antes de que sea clnicamente
evidente la lesin renal. Sin embargo, cada vez existen ms
pruebas de que lo que antes se pensaba que eran causas socioeconmicas o tnicas de nefrotoxicidad pueden ser en realidad
causas ambientales, lo que respalda el protagonismo de las
sustancias txicas en el desarrollo de la patologa.
8.4
Tabla 8.1 Enzimas renales metabilizadoras de

frmacos1.
ENZIMAS
De fase I
De fase II
Auxiliares
Citocromo P-450
Esterasa
GSH peroxidasas
Monooxigenasa microsmica
que contiene FAD
N-acetiltransferasa
GSSG reductasa
Alcohol y aldehdo
deshidrogenasas
GSH S-transferasa
Superxido
dismutasa
Epxido hidrolasa
Tiol S-metiltransferasa
Catalasa
Prostaglandina sintetasa
UDP glucuronosil
transferasa
DT-diaforasa
Monoaminooxidasa
Sulfotransferasa
Vas generadas
de NADPH
1 Las
enzimas de fase I catalizan reacciones de oxidacin, reduccin o hidrlisis.

Las enzimas de fase II catalizan generalmente reacciones de conjugacin.
Las enzimas auxiliares tienen una funcin secundaria o de apoyo para facilitar el metabolismo de
frmacos.
Fuente: National Research Council 1995.
La nefrotoxicidad puede tener una relacin directa con los

xenobiticos, o los xenobiticos pueden experimentar activacin
o inactivacin en uno o varios pasos en el rin o el hgado. La
activacin de los xenobiticos est regulada por un complejo
grupo de enzimas identificados como de fase I, de fase II y auxiliares. Una de las enzimas de fase I es el sistema oxidativo P-450,
que acta por mecanismos de reduccin o hidrlisis. Las
enzimas de fase II catalizan la conjugacin, mientras que las
auxiliares regulan el metabolismo de frmacos (la Tabla 8.1
recoge estas enzimas). Mediante diversos modelos animales se
han podido estudiar los mecanismos metablicos, y los estudios
de cortes renales y de microdiseccin de las nefronas renales en
cultivos tisulares han permitido mejorar el conocimiento de los
mecanismos patolgicos. Sin embargo, son notables las variables
individuales y entre especie y, aunque los mecanismos pueden
ser parecidos, conviene ser muy cautos al extrapolar los resultados a los seres humanos en un entorno laboral. Lo ms importante ahora es determinar qu xenobiticos son nefrotxicos y/o
cancergenos, y sobre qu tejidos actan, y desarrollar mtodos
para identificar con mayor exactitud su toxicidad subclnica
sobre el sistema nefrourinario.
Trastornos renales y urinarios no malignos
La glomerulonefritis es una reaccin inflamatoria de la

membrana basal glomerular o del endotelio capilar. Las formas
agudas y crnicas de esta enfermedad son secundarias a diferentes procesos infecciosos, autoinmunes o inflamatorios, o a una
exposicin a agentes txicos. La glomerulonefritis se asocia a
vasculitis, ya sea sistmica o limitada a los riones. Tambin se
produce una lesin crnica secundaria del glomrulo durante un
ciclo intenso de agresin nefrotxica al intersticio de las clulas
tubulares. Los signos tpicos de la glomerulonefritis en las muestras de biopsia renal son las semilunas glomerulares epiteliales o
formas proliferativas. Los sntomas de glomerulonefritis son la
hipertensin y la presencia de sangre, cilindros de hemates o
protenas en la orina. Puede variar el contenido proteico de la
sangre, con un descenso de determinadas fracciones del
selectivo de sustancias txicas. El epitelio de los diferentes

segmentos del tbulo proximal tiene cualidades de las peroxidasas lisosmicas y de otros compuestos de la maquinaria gentica ligeramente diferentes. De este modo, la exposicin al
cromo puede provocar lesiones intersticiales y tubulares. Los
tbulos colectores pueden quedar daados cuando enzimas
especficas activan diversos xenobiticos como el cloroformo, el
paracetamol y el p-aminofenol, y antibiticos como Loradine.
Un efecto secundario de la lesin de los conductos colectores es
la incapacidad renal para acidificar la orina y la consiguiente
aparicin de una acidosis metablica.
La diabetes inspida nefrgena, el proceso en el que la orina
aparece diluida, puede ser gentica o adquirida. En la forma
gentica existen mutaciones de los receptores de ADH situados
en la membrana lateral basal de los conductos colectores, en el
asa descendente de Henle. La ADH ajusta delicadamente la
reabsorcin de agua y determinados iones, como el potasio. La
diabetes inspida adquirida puede afectar a las clulas tubulares
o al intersticio asociado; ambas estructuras pueden verse afectadas por diferentes trastornos. La diabetes inspida nefrgena
puede acompaar a una nefropata terminal como consecuencia
de una afectacin intersticial difusa. Debido a ello, el intersticio
no puede mantener un medio hipertnico para el desplazamiento pasivo del agua desde los tbulos colectores. Los
procesos que pueden causar cambios intersticiales difusos son la
pielonefritis, la anemia drepanoctica y las uropatas obstructivas. La posible relacin de estos procesos con una exposicin
laboral es un aumento de la sensibilidad del rin a los xenobiticos. Se ha identificado un nmero limitado de compuestos
nefrotxicos que atacan especialmente a las clulas de los
tbulos colectores. Los sntomas de la diabetes inspida nefrgena son la frecuencia, la nicturia (micciones ms frecuentes
durante la noche) y la polidipsia (sed crnica). El movimiento de
los lquidos a travs de las clulas de los conductos colectores da
lugar a la aparicin de canales que se forman en respuesta a la
ADH, y que alteran la funcin microtubular de las clulas; por
consiguiente, frmacos como la colchicina pueden afectar a la
ADH. La hidroclorotiacida y la indometacina (un inhibidor de
la prostaglandina sintetasa) son dos frmacos que parecen modificar el efecto de la ADH mediante mecanismos ligeramente
diferentes.
La diabetes inspida inducida por litio guarda relacin con la
duracin del tratamiento con litio, con los niveles sricos medios
de litio y con la dosis total de carbonato de litio. Hay que sealar
que el litio se concentra en los conductos colectores y afecta al
AMP cclico, que forma parte de la va de la bomba metablica
de energa. La exposicin a otros compuestos como el metoxiflurano y la demeclociclina (esta ltima utilizada para tratar el
acn) tambin puede producir diabetes inspida nefrgena a
travs de una va alternativa que insensibiliza las clulas epiteliales a la ADH.
La hipertensin, o presin arterial elevada, es la segunda causa
de nefropata terminal y guarda relacin con numerosos mecanismos etiolgicos. Puede deberse a una nefropata diabtica, a
una nefropata obstructiva, a una glomerulonefritis, a una poliquistosis renal, a una pielonefritis y a una vasculitis, y muchas de
estas enfermedades estn relacionadas con la exposicin a
compuestos txicos. La hipertensin guarda una relacin directa
con un nmero limitado de exposiciones laborales. Una de ellas
es la exposicin al plomo, que provoca isquemia y lesiones
vasculares renales. Es probable que el mecanismo de la hipertensin inducida por el plomo est regulado por el aparato yuxtaglomerular, la liberacin de renina y la conversin de la renina
en angiotensina II por las enzimas hepticas. La hipertensin
puede deberse a frmacos como las anfetaminas, los estrgenos
y los anticonceptivos orales, los esteroides, el cisplatino, el
complemento srico, un grupo complejo de protenas interrelacionadas del sistema inmunitario, las defensas del husped y los
factores de coagulacin. Existen pruebas directas e indirectas que
confirman la importancia de los xenobiticos como factor causal
de glomerulonefritis.
El glomrulo impide el paso de los hemates portadores del
oxgeno a travs de su filtro. Tras la centrifugacin, el estudio al
microscopio ptico de gran aumento muestra un solo eritrocito
en 10 ml. de orina normal. Cuando los eritrocitos atraviesan el
filtro glomerular y quiz adquieren dismorfismos individuales, se
forman moldes eritrocticos que adoptan la configuracin cilndrica de las nefronas colectoras.
Como confirmacin de la importancia de las toxinas como
factor etiolgico en la glomerulonefritis, los estudios epidemiolgicos han mostrado pruebas crecientes de exposicin txica en
pacientes sometidos a dilisis o diagnosticados de glomerulonefritis. Las pruebas de una lesin glomerular por exposicin
aguda a hidrocarburos son escasas, pero se han podido observar
en estudios epidemiolgicos, con unos porcentajes de probabilidad del 2,0 al 15,5. Un ejemplo de toxicidad aguda es la enfermedad de Goodpasture, en la que los hidrocarburos estimulan la
produccin de anticuerpos contra protenas hepticas y pulmonares que tienen reacciones cruzadas con la membrana basal.
Tambin se ha observado una exacerbacin del sndrome nefrtico, con grandes cantidades de protenas en la orina, en individuos que han sufrido una exposicin repetida a disolventes
orgnicos, mientras que otros estudios revelan una relacin
histrica con una amplia gama de trastornos renales. Otros
disolventes, como los productos desengrasantes, las pinturas y los
pegamentos, guardan relacin con formas ms crnicas de la
enfermedad. El conocimiento de los mecanismos de excrecin y
reabsorcin de los disolventes ayuda a identificar los posibles
marcadores biolgicos, ya que incluso una lesin glomerular
mnima da lugar a un aumento del paso de hemates a la orina.
Aunque los hemates urinarios son un signo cardinal de lesin
glomerular, es importante descartar otras posibles causas de
hematuria.
Nefritis intersticial y tubular. Como ya se ha indicado, a menudo
es difcil determinar la etiologa de una nefropata crnica
terminal. Puede ser primordialmente de origen glomerular,
tubular o intersticial, y aparecer como consecuencia de numerosos episodios agudos o de procesos crnicos a dosis reducidas.
La nefritis intersticial crnica incluye fibrosis y atrofia tubular.
En su forma aguda, este trastorno se manifiesta por un marcado
infiltrado inflamatorio con acumulacin de lquido en los espacios intersticiales. La nefritis intersticial puede afectar fundamentalmente al intersticio, manifestarse como un fenmeno
secundario a una lesin tubular crnica o ser consecuencia de
alguna causa posrenal, como una obstruccin. La prostaglandina A sintetasa es una enzima que se encuentra fundamentalmente en el intersticio y guarda relacin con el retculo
endoplsmico, integrante de la maquinaria proteica celular.
Algunos xenobiticos, como la bencidina y los nitrofuranos, son
cosubstratos reductores de la prostaglandina sintetasa y resultan
txicos para el intersticio tubular.
Las lesiones tubulares e intersticiales pueden deberse a una
exposicin al cadmio, el plomo o diferentes disolventes orgnicos. La mayora de las exposiciones son crnicas y a dosis
reducidas, y la toxicidad queda enmascarada por la capacidad
de reserva y de recuperacin funcional del rin. La nefritis
intersticial puede deberse tambin a una lesin vascular como la
causada, por ejemplo, por una exposicin crnica al monxido
de carbono. Las clulas tubulares proximales son las ms vulnerables a las sustancias txicas de la sangre, debido a la intensa
exposicin a las toxinas que se filtran por el glomrulo, a los
sistemas enzimticos que activan los txicos y al transporte
8.5
8. SISTEMAS RENAL Y
URINARIO
EL CUERPO HUMANO
8.5
EL CUERPO HUMANO
alcohol y los antidepresivos tricclicos. La hipertensin puede

tener un comienzo gradual o agudo, y ser de naturaleza
maligna. La hipertensin maligna, en la que la presin diastlica
supera los 110 mm Hg, va acompaada de nuseas, vmitos y
cefaleas, y representa una urgencia mdica. Existen numerosos
frmacos para el tratamiento de la hipertensin, pero un tratamiento excesivo puede mermar la perfusin renal y reducir an
ms la funcin renal. Siempre que sea posible, el tratamiento de
eleccin consistir en la supresin del nefrotxico.
Diagnstico diferencial de la hematuria y la proteinuria
La hematuria (hemates en la orina) y la piuria (leucocitos en la

orina) son sntomas primordiales de muchas enfermedades del
sistema nefrourinario, y con fines de clasificacin pueden considerarse marcadores biolgicos celulares inespecficos. Dada su
importancia, las analizamos por separado en esta seccin. El
mdico del trabajo tiene que determinar si la hematuria significa
que existe un proceso mdico subyacente permanente que puede
poner en peligro la vida del paciente o si se puede atribuir a
alguna exposicin profesional. Para la valoracin clnica de la
hematuria se requiere una normalizacin y determinar si es de
origen prerrenal, renal o posrenal.
La hematuria puede deberse a lesiones del propio rin o de
algn punto de la va de salida de la orina. Puede tener su origen
en el rin, la pelvis renal colectora, los urteres, la vejiga, la
prstata y la uretra. Dado que la hematuria puede asociarse a
enfermedades graves, un solo episodio justifica una exploracin
mdica o urolgica. La presencia de ms de un eritrocito por
campo de gran aumento puede ser un signo de alteracin, pero
en el anlisis microscpico puede pasarse por alto una hematuria importante en presencia de la orina hipotnica (diluida),
que puede lisar los hemates. La seudohematuria puede deberse
a la ingestin de remolacha, bayas, colorantes vegetales y uratos
concentrados. La hematuria inicial sugiere un origen uretral, la
hematuria terminal suele ser de origen prosttico, y la sangre
presente en toda la miccin procede de la vejiga, el rin o el
urter. La hematuria macroscpica se asocia a tumores vesicales
en un 21 % de los casos, pero esta asociacin es mucho menos
frecuente en el caso de la hematuria microscpica (2,2-12,5 %).
El hallazgo de clulas dismrficas al valorar cuantitativamente
la hematuria sugiere que tiene su origen en las vas altas, especialmente cuando va acompaado de cilindros de hemates. La
presencia de hematuria junto con proteinuria proporciona informacin adicional. El sistema de filtracin glomerular excluye
casi completamente las protenas con un peso molecular de ms
de 250.000 Daltons, mientras que las de menor peso molecular
se filtran libremente y son absorbidas normalmente por las
clulas tubulares. La presencia de protenas de peso molecular
elevado en la orina indica una hemorragia de vas inferiores,
mientras que la aparicin de protenas de bajo peso molecular
sugiere una lesin tubular. La evaluacin de los cocientes
1-microglobulina/albmina y 2-macroglobulina/albmina
ayuda a diferenciar la nefropata glomerular de la intersticial
tubular y la hemorragia de vas inferiores potencialmente
asociada con una neoplasia urotelial y otras causas posrenales
como las infecciones urinarias.
Se plantea un problema diagnstico especial cuando coinciden dos o ms procesos patolgicos que producen los mismos
sntomas. Por ejemplo, tanto las neoplasias uroteliales como las
infecciones urinarias producen hematuria. En un paciente con
ambos trastornos, si se trata y se suprime la infeccin, persistira
el cncer. Por consiguiente, es importante identificar la verdadera causa de los sntomas. Existe hematuria en un 13 % de las
poblaciones sometidas a controles selectivos; aproximadamente
un 20 % de los individuos tienen trastornos renales o vesicales
8.6
Tabla 8.2 Causas ms frecuentes de hematuria, segn

el sexo y la edad.
020 aos
4060 aos (mujeres)
Glomerulonefritis aguda
Infecciones urinarias agudas
Clculos
Anomalas congnitas de vas

urinarias con obstruccin
Tumores vesicales
2040 aos
Ms de 60 aos (varones)
Hiperplasia prosttica benigna
Clculos
Tumores vesicales
Tumores vesicales
4060 aos (varones)
Ms de 60 aos (mujeres)
Tumores vesicales
Tumores vesicales
Clculos

Fuente: Wyker 1991.
importantes, y un 10 % de ellos desarrollarn una neoplasia

maligna. Por consiguiente, la hematuria es un importante
marcador biolgico de enfermedad que debe valorarse
adecuadamente.
El conocimiento de la edad y el sexo del paciente facilita la
interpretacin clnica de la hematuria, como puede verse en la
Tabla 8.2, en la que se recogen las causas de hematuria en relacin con la edad y el sexo de los pacientes. Otras causas de
hematuria son la trombosis de la vena renal, la hipercalciuria y
la vasculitis, as como los traumatismos como los producidos por
la carrera y otros deportes, y los acontecimientos o exposiciones
profesionales. Para la valoracin clnica de la hematuria se debe
recurrir a la radiografa renal, la pielografa intravenosa (PIV)
para descartar trastornos de vas altas como clculos y tumores,
y la cistoscopia (visualizacin del interior de la vejiga mediante
un instrumento con iluminacin) para descartar neoplasias vesicales, prostticas o uroteliales. En las mujeres deben descartarse
las causas vaginales sutiles. Independientemente de la edad del
paciente, estar indicada una exploracin clnica en caso de que
presente hematuria y, dependiendo de la etiologa identificada,
pueden estar indicados controles peridicos de seguimiento.
El empleo de marcadores biolgicos recientemente identificados en combinacin con la citologa convencional para
valorar la hematuria nos permite confirmar que no hemos
pasado por alto ninguna neoplasia maligna oculta o incipiente
(vase el apartado siguiente sobre marcadores biolgicos). Para
el especialista en medicina del trabajo es muy importante determinar si la hematuria se debe a una exposicin txica o a una
neoplasia maligna oculta. El conocimiento de la exposicin y la
edad del paciente son parmetros crticos para adoptar una
decisin teraputica responsable. Un estudio reciente ha demostrado que la hematuria y el anlisis de marcadores biolgicos en
las clulas urinarias exfoliadas de la vejiga eran los dos mejores
indicadores para detectar lesiones vesicales premalignas. La
hematuria aparece en todos los casos de lesin glomerular, en un
60 % de los pacientes con cncer de vejiga y slo en un 15 % de
los pacientes con neoplasias malignas renales. Por consiguiente,
la hematuria sigue siendo un sntoma cardinal de los trastornos
renales y posrenales, aunque el diagnstico definitivo puede ser
complicado.
EL CUERPO HUMANO
Figura 8.2
Categoras de marcadores biolgicos.
De exposicin
De dosis
interna
De dosis
biolgic.
eficaz
De efecto
biolgico
precoz
De
estructura/
funcin
alterada
De
enfermedad
clnica
Los marcadores biolgicos representan un cambio continuo, aunque sus diversas clases se muestran como categoras diferenciadas. Las flechas gruesas indican progresin, en caso de producirse, y las lneas finas indican el impacto de la
sensibilidad en conjuncin con otros factores.
Fuente: Committee on Biological Markers 1987.
que regulan la activacin de xenobiticos, sino tambin protooncogenes y oncogenes supresores. En el control del crecimiento de
las clulas tumorales intervienen diferentes sistemas interrelacionados muy complejos, como un equilibrio entre los (proto) oncogenes positivos y los oncogenes negativos (supresores). Los
protooncogenes controlan el crecimiento y desarrollo celulares
normales, mientras que los oncogenes supresores controlan la
divisin y diferenciacin celulares normales. Otros genes pueden
contribuir a procesos preexistentes, como la propensin a la
insuficiencia renal secundaria a alteraciones subyacentes como
la poliquistosis renal.
Tambin pueden ser marcadores biolgicos los propios xenobiticos, los metabolitos o marcadores como los aductos del
ADN. En algunos casos el marcador biolgico puede estar unido
a una protena. Los marcadores biolgicos de exposicin pueden
ser tambin marcadores de efecto, si el efecto es pasajero. Si un
marcador biolgico persiste, puede convertirse en un marcador
biolgico de enfermedad. Los marcadores biolgicos de efecto
tiles tienen una relacin muy estrecha con una sustancia txica
y son indicadores de exposicin. Para la deteccin de una enfermedad, un marcador biolgico tiene su mxima especificidad si
se expresa inmediatamente despus del comienzo de la enfermedad. Las sensibilidad y especificidad previsibles de un
marcador biolgico dependern de los riesgos y las ventajas de
Pruebas de nefrotoxicidad: marcadores biolgicos
Histricamente, la deteccin de toxinas en el entorno laboral ha

sido el principal mtodo para identificar posibles riesgos. Sin
embargo, no se conocen todas las sustancias txicas y, por consiguiente, no es posible controlarlas. Por otra parte, la sensibilidad
de los individuos es un factor que influye en el posible efecto de
los xenobiticos.
Los marcadores biolgicos proporcionan ms oportunidades
para definir el riesgo individual. Para su descripcin y su
correcta interpretacin, los marcadores biolgicos se han clasificado segn el esquema que presentamos en la Figura 8.2. Al
igual que en otras alteraciones, es posible establecer una relacin
entre los marcadores biolgicos de toxicidad renal y genitourinaria y la sensibilidad, la exposicin, los efectos o la enfermedad.
Los marcadores biolgicos pueden ser genotpicos o fenotpicos,
y pueden ser funcionales, celulares o solubles en orina, sangre u
otros lquidos corporales. Son ejemplos de marcadores solubles
las protenas, las enzimas, las citocinas y los factores de crecimiento. Para estudiar los marcadores biolgicos puede buscarse
el gen, el mensajero o la protena producida. Estos sistemas
variables complican an ms la valoracin y la seleccin de los
marcadores biolgicos. El estudio de las protenas tiene la
ventaja de que son las molculas funcionales. El gen puede no
transcribirse, y la cantidad de mensajero puede no corresponderse con la protena producida. En la Tabla 8.3.se ofrece una
lista de criterios para la seleccin de los marcadores biolgicos.
El esfuerzo de los cientficos internacionales para cartografiar
el genoma humano, posibilitado por los avances de la biologa
molecular, estableci las bases para identificar marcadores biolgicos de sensibilidad. En la mayora de las enfermedades
humanas, en especial las que se deben a la exposicin a txicos
ambientales, interviene una constelacin de genes que presentan
una considerable diversidad gentica (polimorfismo gentico).
Como ya hemos sealado, un ejemplo de este producto gentico
es el sistema enzimtico oxidativo P-450, que puede metabolizar
xenobiticos en el hgado, el rin o la vejiga. Existen factores
de sensibilidad que pueden controlar tambin los mecanismos
de reparacin del ADN, influir en la sensibilidad de diversas vas
de sealizacin importantes en la carcinognesis (es decir, los
factores de crecimiento) o guardar relacin con procesos hereditarios que predisponen a la enfermedad. Un ejemplo claro de
factor de sensibilidad heredado es el fenotipo de acetilacin
lenta o rpida, que regula la acetilacin e inactivacin de determinadas aminas aromticas que se sabe causan cncer de vejiga.
Los marcadores biolgicos de sensibilidad no incluyen slo genes
8. SISTEMAS RENAL Y
URINARIO
De sensibilidad
Tabla 8.3 Criterios de seleccin de los marcadores

biolgicos.
Utilidad clnica
Consideraciones analticas
Marcador biolgico potente
Estabilidad del reactivo
Sensibilidad
Precio del reactivo
Especificidad
Necesidades de fijacin
Valor predictivo negativo
Reproducibilidad del ensayo
Valor predictivo positivo
Parmetros sensibles a aparatos
Papel funcional
Contribucin al perfil del marcador biolgico
Secuencia en la oncognesis
Adaptabilidad a sistemas automticos
Fuente: Hemstreet y cols. 1996.
8.7
8.7
EL CUERPO HUMANO
la intervencin. Por ejemplo, un marcador biolgico como la

F-actina, indicadora de diferenciacin de las protenas citosquelticas, que aparece alterado en las fases precoces de la carcinognesis, puede tener poca especificidad para la deteccin de
estados precancerosos debido a que no todos los individuos que
presentan un marcador anormal desarrollan la enfermedad. No
obstante, puede ser til para seleccionar a los individuos y
controlarles mientras se les somete a quimioprevencin, siempre
que el tratamiento no resulte txico. Es muy importante conocer
la relacin cronolgica y funcional entre los marcadores biolgicos para poder valorar el riesgo individual y comprender los
mecanismos de carcinognesis y nefrotoxicidad.
Marcadores biolgicos de nefrotoxicidad
Los marcadores biolgicos de nefrotoxicidad pueden guardar

relacin con la etiologa de la insuficiencia renal (prerrenal, renal
o posrenal) y con los mecanismos que intervienen en la patogenia
del proceso. Este proceso comprende la lesin y la reparacin de
las clulas. Una lesin txica puede afectar a las clulas, el glomrulo, el intersticio o los tbulos, con la liberacin de los correspondientes marcadores biolgicos. Los xenobiticos pueden
afectar a ms de un compartimiento o provocar cambios en los
marcadores biolgicos debido a la interdependencia de las clulas
dentro del compartimiento. Los cambios inflamatorios, los
procesos autoinmunes y los fenmenos inmunolgicos potencian
todava ms la liberacin de biomarcadores. Los xenobiticos
pueden atacar un compartimiento en algunos casos, y actuar
sobre otro en circunstancias diferentes. Un buen ejemplo es el del
mercurio, que en condiciones agudas es nefrotxico para el
tbulo proximal y en condiciones crnicas afecta a las arteriolas.
La respuesta a la agresin puede dividirse en varias categoras
fundamentales: hipertrofia, proliferacin, degeneracin (necrosis
y apoptosis, o muerte celular programada) y alteraciones de las
membranas.
La mayora de los factores de sensibilidad estn relacionados
con nefropatas no asociadas a xenobiticos. Sin embargo, un
10 % de los casos de insuficiencia renal se atribuyen a la exposicin ambiental a compuestos txicos o a induccin yatrgena
por diversos compuestos, los antibiticos, o a intervenciones
como la administracin de contraste radiolgico renal a un
diabtico. En el lugar de trabajo puede resultar muy til la
deteccin de una insuficiencia renal subclnica antes de una
posible exposicin nefrotxica adicional. Si se sospecha que un
compuesto es xenobitico e incide especficamente en la va
causal de la enfermedad, es posible intervenir para anular sus
efectos. As pues, los marcadores biolgicos de efecto eliminan
muchos de los problemas que entraan el clculo de la exposicin y la definicin de la sensibilidad individual. El anlisis estadstico de los marcadores biolgicos de efecto en relacin con los
marcadores biolgicos de sensibilidad y exposicin debera
mejorar la especificidad de los marcadores. Cuanto ms especfico sea el marcador biolgico del efecto, menor tendrn que ser
las muestras para poder identificar cientficamente las posibles
toxinas.
Los marcadores biolgicos de efecto son el tipo ms importante de marcadores, y relacionan la exposicin con la sensibilidad y la enfermedad. Ya hemos comentado la combinacin de
marcadores biolgicos celulares y solubles para distinguir entre
la hematuria de vas altas y la de vas bajas. En la Tabla 8.4 se
incluye una lista de marcadores biolgicos solubles que pueden
provocar nefrotoxicidad celular. Hasta la fecha, ninguno de ellos,
solos o en batera, permite detectar la toxicidad subclnica con
una sensibilidad aceptable. Algunos problemas que plantea el
uso de marcadores biolgicos solubles son la falta de especificidad, la inestabilidad enzimtica, el efecto diluyente de la orina,
las variaciones de la funcin renal y las interacciones con
8.8
Tabla 8.4 Marcadores biolgicos potenciales asociados

a daos celulares.
Factores inmunolgicos:
Humorales: anticuerpos y fragmentos
de anticuerpos; componentes
de la cascada del complemento, y
factores de coagulacin
Componentes de la
matriz extracelular:
Colgenos
Procolgeno
Laminina
Fibronectina
Celulares: linfocitos, fagocitos mononucleares, y otros efectores derivados

de la mdula sea (eosinfilos,,
basfilos, neutrfilos y plaquetas)
Linfocinas
Molculas de adherencia
Principales antgenos de
histocompatibilidad
Especies que reaccionan al

oxgeno y el nitrgeno
Factores de crecimiento y citocinas:

factor de crecimiento de origen
plaquetario, factor de crecimiento
epidmico, factor de crecimiento
transformador,factor de necrosis
tumoral, interleucina 1, etc.
Factores de transcripcin y
protooncogenes: c-myc, c-fos,
c-jun, c-Haras, c-Ki-ras, y Egr-1
Mediadores lipdicos: prostaglandinas
Tromboxanos, leucotrienos y factor

de activacin plaquetaria
Endotelina
Protenas de shock trmico
Fuente: Finn, Hemstreet y cols. en National Research Council 1995.
protenas inespecficas que pueden enturbiar la especificidad del

anlisis.
Un factor de crecimiento soluble que puede tener aplicacin
clnica es el factor de crecimiento epidrmico urinario (FCE),
que puede ser excretado por el rin y tambin est alterado en
pacientes con carcinoma vesical de clulas de transicin. Se ha
investigado la cuantificacin de las urinarias, pero su utilidad es
limitada debido a la imposibilidad de determinar el origen de la
enzima y a la falta de reproducibilidad de los ensayos. El empleo
de enzimas urinarias y su aceptacin universal avanzan con gran
lentitud debido a los criterios restrictivos que acabamos de
mencionar. Las enzimas evaluadas son la alaminopeptidasa, la
NAG y la fosfatasa alcalina intestinal. La NAG es quiz el
marcador ms aceptado para el control de las lesiones de las
clulas de los tbulos proximales, debido a su localizacin en el
segmento S3 del tbulo. No es fcil interpretar los resultados, ya
que no se conocen la clula exacta de origen ni la causa patolgica de la actividad de la enzima urinaria. Adems,
algunos frmacos, pruebas diagnsticas y trastornos concomitantes (como el infarto de miocardio) pueden dificultar la
interpretacin.
Otra posibilidad consiste en utilizar anticuerpos monoclonales
como marcadores biolgicos para identificar y cuantificar las
clulas tubulares presentes en la orina procedentes de diferentes
zonas de la nefrona. La utilidad de este mtodo depender del
mantenimiento de la integridad de la clula que se vaya a cuantificar, para lo que habr que fijar y manipular adecuadamente
las muestras. Actualmente se dispone de anticuerpos monoclonales que actan sobre clulas tubulares especficas y distinguen,
por ejemplo, entre las clulas de los tbulos proximales, de los
tbulos distales o de los tbulos contorneados. El microscopio de
transmisin no permite distinguir adecuadamente las diferencias
EL CUERPO HUMANO
Cuatro marcadores biolgicos, G-actina, P-300, DD23 y ADN, en relacin con la progresin tumoral y la
respuesta al tratamiento quirrgico y la quimioprevencin.
INICIO
CAMBIOS .
BIOQUIMICOS
MARCADORES
BIOLOGICOS
P R O G R E S I N T U M O R AL
E N F E RM E D A D D E C A M P O
.
G-actina
. Atipia
. .
.P-300
. .
.Displasia
. . .
. DD23,
. . ADN. .
. CIS/TIS
. . .
95% correccin
Carcinoma
CISTECTOMIA
10% correccin
69% correccin
91% correccin
RESECCION
TRATAMIENTO
BCG
DMSO
I N VER S I O N DE E N F E RM E D A D D E C A M P O ( QU I M I O P RE V E N C IO N )
8. SISTEMAS RENAL Y
URINARIO
Figura 8.3
C U R S O C L IN IC O T R A D IC IO N A L D E L T R ATAM IE N T O
1CIS, carcinoma in situ; TIS, tumor in situ
que establecer una relacin entre la va gentica y una complejidad de exposiciones, quiz numerosas. En los estudios epidemiolgicos realizados ha costado mucho reconstruir las
exposiciones durante perodos prolongados. Se estn identificando bateras de marcadores fenotpicos y genotpicos para
definir a los individuos de riesgo en cohortes laborales. En la
Figura 8.3 presentamos un perfil de marcadores biolgicos fenotpicos y su relacin con el cncer de vejiga; en esta figura puede
verse que la G-actina, un precursor proteico de la protena citosqueltica F-actina, es un marcador de diferenciacin precoz y
puede seguirse mediante las alteraciones secuenciales de otros
marcadores terminales intermedios como M344, DD23 y la
ploidia del ADN. Todava estn por determinar las bateras de
marcadores biolgicos ms potentes para la deteccin y el
pronstico de los cuadros premalignos y del cncer manifiesto. A
medida que se establezcan criterios bioqumicos que puedan
detectarse con aparatos puede ser posible detectar el riesgo de
enfermedad en momentos especficos del proceso patolgico.
entre los leucocitos y diversos tipos de clulas tubulares, mientras

que el microscopio electrnico permite detectar el rechazo de un
trasplante. Este problema debera resolverse con tcnicas como
el anlisis cuantitativo de alta velocidad de imgenes de fluorescencia de las clulas tubulares teidas con anticuerpos monoclonales. En un futuro no muy lejano ser posible detectar la
nefrotoxicidad subclnica con una gran certidumbre tras producirse la exposicin.
Marcadores biolgicos de enfermedades malignas
En muchos casos los tumores slidos derivan de una serie de

clulas con alteraciones bioqumicas que pueden o no presentar
alteraciones histolgicas o citolgicas. Algunas tecnologas, como
el anlisis cuantitativo de imgenes de fluorescencia, que pueden
detectar con certeza marcadores biolgicos asociados a alteraciones premalignas permitirn la quimioprevencin dirigida.
Pueden producirse alteraciones bioqumicas en un trastorno
variado u ordenado. Fenotpicamente, estos cambios se expresan
mediante una progresin morfolgica gradual de la atipia a la
displasia, y por ltimo a una degeneracin maligna manifiesta.
Conociendo el papel funcional de un marcador biolgico y
el momento de la secuencia de carcinognesis en el que se expresa se puede
concretar mejor su utilidad para identificar un trastorno premaligno, para establecer un diagnstico precoz y para desarrollar
una batera de marcadores biolgicos para predecir las recidivas y
la evolucin de los tumores. Se est desarrollando un paradigma
para la valoracin de los marcadores biolgicos que exige la identificacin de los perfiles de marcadores biolgicos aislados y
mltiples.
Parece que el cncer vesical sigue dos vas de desarrollo diferentes: una va de bajo grado aparentemente relacionada con
alteraciones del cromosoma 9, y una segunda va relacionada
con una alteracin del gen supresor P-53 en el cromosoma 17.
Es evidente que en el desarrollo del cncer intervienen numerosos factores genticos, y que resulta muy difcil definir los
factores genticos en cada individuo, especialmente cuando hay
Diagnstico y tratamiento de los trastornos renales y urinarios

relacionados con el trabajo
Nefropata preexistente
Los cambios experimentados por los sistemas asistenciales de

todo el mundo obligan a plantearse los problemas relacionados
con cobertura mediante seguro y la proteccin de los trabajadores ante una exposicin adicional. Una nefropata previa
importante se manifiesta por una creatinina srica elevada, glucosuria (azcar en la orina), proteinuria, hematuria y orina diluida.
Es necesario descartar inmediatamente causas sistmicas subyacentes, como la diabetes y la hipertensin y, dependiendo de la
edad del paciente, deben buscarse otras etiologas congnitas,
como los quistes renales mltiples. Por consiguiente, el anlisis de
orina, tanto con el microscopio como con tiras reactivas, para
detectar posibles alteraciones bioqumicas y celulares es muy til
para el mdico del trabajo. Las pruebas para medir la creatinina
8.9
8.9
EL CUERPO HUMANO
srica y el aclaramiento de creatinina estarn indicadas si la

presencia de hematuria, piuria o proteinuria importante sugiere
una patologa subyacente.
Existen numerosos factores que tienen importancia para
valorar el riesgo de progresin a una nefropata crnica o una
insuficiencia renal aguda. El primero de ellos es la limitacin
intrnseca o adquirida del rin para resistir la exposicin a los
xenobiticos. En capacidad de respuesta del rin a los nefrotxicos, como un aumento de los txicos absorbidos o alteraciones
en el metabolismo renal, puede influir una anomala preexistente. Es especialmente importante la disminucin de la capacidad de destoxificacin en los muy jvenes o muy ancianos. En
un estudio, la sensibilidad a la exposicin laboral guardaba una
relacin muy estrecha con los antecedentes familiares de nefropata, lo que pone de relieve la importancia de la predisposicin
hereditaria. Los procesos subyacentes, como la diabetes y la
hipertensin, aumentan la sensibilidad. Existen otros factores de
sensibilidad mucho menos frecuentes, como el lupus eritematoso
y la vasculitis. En la mayora de los casos, el aumento de la sensibilidad es multifactorial y comprende a menudo una batera de
noxas que pueden aparecer solas o simultneamente. Por consiguiente, el mdico laboral debe conocer los antecedentes familiares de nefropata del paciente y los trastornos preexistentes
que alteren la funcin renal, as como cualquier enfermedad
vascular o cardaca, especialmente en los trabajadores de ms
edad.
Insuficiencia renal aguda
La insuficiencia renal aguda puede ser de etiologa prerrenal,

renal o posrenal. Suele ser consecuencia de una noxa aguda que
da lugar a una prdida rpida y progresiva de la funcin renal.
Cuando se suprime el factor nefrotxico o la causa desencadenante, la funcin renal se recupera progresivamente, con un
descenso gradual de la creatinina srica y una mejora de la capacidad renal de concentracin. En la Tabla 8.5 presentamos una
lista de las causas profesionales de insuficiencia renal aguda. La
insuficiencia renal aguda por exposicin a dosis elevadas de xenobiticos ha sido muy til para identificar los posibles factores etiolgicos que pueden contribuir tambin a formas ms crnicas de
nefropata progresiva. La insuficiencia renal aguda por obstruccin de la salida de la orina como consecuencia de una alteracin
benigna o una neoplasia maligna es relativamente rara, pero las
causas quirrgicas pueden aumentar su frecuencia. La ecografa
de vas urinarias altas permite identificar el problema obstructivo,
cualquiera que sea el factor contribuyente. La insuficiencia renal
secundaria a frmacos o txicos industriales tiene un ndice de
Tabla 8.5 Causas principales de insuficiencia renal
aguda de origen profesional.
Isquemia renal
Shock traumtico
Shock anafilctico
Intoxicacin aguda por
monxido de carbono
Golpe de calor
Necrosis
tubular
Mercurio
Cromo
Arsnico
Acido oxlico
Tartratos
Etilenglicol
Tetracloruro
de carbono
Tetracloroetano
Fuente: Crepet 1983.
8.10
Hemoglobinuria,
mioglobinuria
Arsnico
Sndrome de aplastamiento
Impacto de un rayo
mortalidad del 37 %, aproximadamente; el resto de los afectados

mejora en mayor o menor medida.
La insuficiencia renal aguda puede deberse a diversas causas
prerrenales que tienen su origen en una isquemia renal como
consecuencia de una disminucin prolongada de la perfusin
renal. Dos ejemplos son la insuficiencia cardaca y la obstruccin
de la arteria renal. La necrosis tubular puede deberse a un
nmero cada vez mayor de nefrotxicos presentes en los lugares
de trabajo. Diferentes estudios culpan a los herbicidas y a los
plaguicidas. Segn un informe reciente, la intoxicacin por
cicuta causaba el depsito en los tbulos de miosina y actina
procedentes de la degradacin de las clulas musculares, as
como un descenso agudo de la funcin renal. El endosulfn, un
insecticida, y el acetato de trifeniltina, una organotina, fueron
clasificados inicialmente como neurotoxinas, pero recientemente
han sido relacionados con la necrosis tubular. Informes anecdticos sobre otros casos ponen de manifiesto la necesidad de
encontrar marcadores biolgicos para poder identificar txicos
subclnicos ms sutiles que pueden no haber provocado todava
exposiciones txicas a dosis elevadas.
Los signos y sntomas de la insuficiencia renal aguda son:
supresin de la excrecin urinaria (anuria); oliguria (disminucin
de la excrecin urinaria); disminucin de la capacidad de
concentracin del rin, y/o un aumento del potasio srico que
puede detener el corazn en fase de relajamiento (parada diastlica). El tratamiento consiste en medidas de mantenimiento
clnico y, siempre que sea posible, en la supresin de la exposicin a la sustancia txica. El aumento del potasio srico o la
retencin excesiva de lquido son los dos indicadores fundamentales para proceder a la hemodilisis o la dilisis peritoneal,
dependiendo la eleccin de la estabilidad cardiovascular del
paciente y del acceso vascular para la hemodilisis. El nefrlogo,
un especialista en rin, es la pieza clave en la estrategia de
tratamiento de estos pacientes, que pueden necesitar adems la
intervencin de un especialista en ciruga urolgica.
Tras una insuficiencia renal, el tratamiento a largo plazo
depende en gran medida del grado de recuperacin y rehabilitacin y del estado de la salud general del paciente. Conviene que
ste reanude una actividad laboral limitada y que evite las
condiciones que acenten la patologa subyacente. Los pacientes
con piuria o hematuria persistente requieren un seguimiento
muy cuidadoso, posiblemente con marcadores biolgicos,
durante los dos aos siguientes a su recuperacin.
Nefropata crnica
Las nefropatas crnicas o terminales suelen ser secundarias a un

proceso subclnico crnico continuo en el que intervienen diferentes factores, la mayora de los cuales no se conocen bien. La
glomerulonefritis, las causas vasculares y la hipertensin son
factores contribuyentes importantes. Otros factores son la
diabetes y las sustancias nefrotxicas. Los pacientes afectados
presentan aumentos progresivos de los niveles sricos de nitrgeno ureico en sangre, creatinina y potasio, as como oliguria
(disminucin de la excrecin urinaria). Se necesitan marcadores
biolgicos o bateras de marcadores biolgicos ms perfeccionados para identificar con mayor precisin la nefrotoxicidad
subclnica. El mdico del trabajo debe utilizar mtodos de valoracin no invasivos, muy especficos y reproducibles. Ningn
marcador biolgico cumple por el momento estos criterios para
poder aplicarse a gran escala.
Las nefropatas crnicas pueden deberse a diferentes sustancias nefrotxicas, y la patogenia se conoce mejor en unos casos
que en otros. En la Tabla 8.6 presentamos una lista de sustancias
nefrotxicas y los lugares donde ejercen su toxicidad. Como ya
hemos sealado, las toxinas pueden atacar al glomrulo, a diferentes segmentos de los tbulos o a las clulas intersticiales. La
ha obligado a revisar los datos publicados previamente. El CCR

representa un 75-80 % del total, y el resto son fundamentalmente
carcinomas de clulas de transicin de la pelvis y el urter. Es
conveniente separar estos dos tipos de neoplasias, ya que ambas
tienen una patogenia bastante diferente, y tambin son distintos
los factores de riesgo epidemiolgico y los signos y sntomas de
ambos trastornos. En esta seccin nos centraremos en el estudio
del CCR.
El principal factor de riesgo conocido de cncer de rin es el
tabaquismo, seguido por factores de riesgo profesionales y
ambientales sospechados pero poco definidos. Se calcula que la
supresin del tabaquismo reducira la incidencia del cncer de
rin un 30-40 % en los pases industrializados, pero no se
conocen bien los factores profesionales determinantes de CCR.
Se ha calculado que el riesgo para la poblacin atribuible a
exposiciones profesionales oscila entre cero, basado en la carcinognesis reconocida, y el 21 %, basado en un estudio de casoscontroles llevado a cabo en diversos centros y lugares de trabajo
de la regin de Montreal (Canad). Los marcadores biolgicos
precoces de efecto en combinacin con los marcadores biolgicos de exposicin deben ayudarnos a aclarar los factores de
riesgo importantes. En estudios epidemiolgicos se ha descubierto que existe un riesgo aumentado de cncer de rin en
varias profesiones y sectores. No obstante, las pruebas existentes
no son concluyentes, con la posible excepcin de los productos
empleados en la limpieza en seco y de las exposiciones en el
proceso de refinado del petrleo. El anlisis estadstico de los
datos epidemiolgicos de exposicin en relacin con los marcadores biolgicos de sensibilidad y efecto permitir desentraar
otros factores etiolgicos.
En diversos estudios epidemiolgicos se han asociado determinadas industrias, profesiones y exposiciones profesionales con
un aumento del riesgo de carcinoma de clulas renales. El
patrn que se desprende de esos estudios no es totalmente constante. Las refineras de petrleo, las imprentas, la limpieza en
seco y la conduccin de camiones son algunos ejemplos de
trabajos asociados a un mayor riesgo de cncer de rin. Los
granjeros suelen estar menos expuestos al cncer de rin, pero
un estudio dans ha relacionado la exposicin prolongada a los
insecticidas y los herbicidas con un riesgo de CCR casi cuatro
veces mayor. Es necesario confirmar estos resultados con datos
independientes, incluida la especificacin de la posible naturaleza causal de esta asociacin. Otros productos que podran
guardar alguna relacin con el CCR son: diversos disolventes y
derivados de hidrocarburos; productos del refinado del petrleo;
petrleo, alquitrn y productos de la brea; gases de combustin
de la gasolina; combustible para reactores; emisiones de motores
diesel y a reaccin; compuestos de arsnico; cadmio; compuestos
de cromo (VI); compuestos inorgnicos de plomo, y amianto.
Algunos estudios epidemiolgicos han relacionado la exposicin
laboral a los vapores de la gasolina con riesgo de cncer de
rin, en algunos casos del tipo dosis-respuesta, un fenmeno
observado en la rata macho expuesta a vapores de gasolina sin
plomo. Estos hallazgos adquieren una cierta importancia potencial, dada la exposicin generalizada de las personas a los
vapores de la gasolina en las estaciones de servicio y el reciente
aumento de la incidencia del cncer de rin. La gasolina es
una mezcla compleja de hidrocarburos y aditivos, incluido el
benceno, un conocido cancergeno humano.
El riesgo de cncer de rin no guarda una relacin constante
con las clases sociales, aunque a veces se ha asociado un
aumento del riesgo con las clases socioeconmicas ms privilegiadas. Sin embargo, en algunas poblaciones se ha observado un
gradiente inverso, y en otras no se ha podido establecer un
patrn definido. Posiblemente estas variaciones guarden relacin
con el estilo de vida. Estudios realizados con emigrantes
Tabla 8.6 Segmentos de la nefrona afectados por

sustancias txicas seleccionadas.
Tbulo proximal
Antibiticos
Cefalosporinas
Aminoglucsidos
Antineoplsicos
Nitrosoureas
Cisplatino y anlogos
Contrastes radiolgicos
Hidrocarburos halogenados
Clorotrifluoroetileno
Hexafluropropeno
Hexaclorobutadieno
Tricloroetileno
Cloroformo
Tetracloruro de carbono
Acido maleico
Citrinina
Metales
Mercurio
Nitrato de uranilo
Cadmio
Cromo
Glomrulo
Inmunocomplejos
Antibiticos aminoglucsidos
Aminonuclesido de puromicina
Adriamicina
Penicilamina
Tbulo distal/conducto colector

Litio
Tetraciclinas
Anfotericina
Fluoruro
Metoxiflurano
Papila
Aspirina
Fenacetina
Paracetamol
Antiinflamatorios no esteroideos
2-Bromoetilamina
Fuente: Tarloff y Goldstein 1994.
exposicin a un xenobitico puede producir hematuria, piuria,

glucosuria, aminoaciduria, frecuencia urinaria y disminucin de
la excrecin urinaria. No se conocen con exactitud los mecanismos de la lesin renal producida por muchos nefrotxicos,
pero la identificacin de marcadores biolgicos especficos de
nefrotoxicidad debera ayudarnos a resolver este problema.
Aunque la prevencin de la vasoconstriccin protege en parte al
rin, en la mayora de los casos persiste la lesin tubular. A
modo de ejemplo, la toxicidad del plomo es fundamentalmente
de tipo vascular, mientras que el cromo a dosis reducidas afecta
a las clulas de los tbulos proximales. Parece que estos
compuestos alteran la maquinaria metablica de las clulas. Se
ha observado una relacin entre diferentes formas mercuriales y
una nefrotoxicidad elemental aguda. El cadmio, a diferencia del
mercurio y de otros muchos nefrotxicos industriales, ataca
primero a las clulas de los tbulos proximales.
CANCERES RENALES Y URINARIOS

Timo Partanen, Harri Vainio, Paolo

Boffetta y Elisabete Weiderpass
Cncer de rin
Epidemiologa
Histricamente, dentro del cncer de rin se han incluido todas

las neoplasias malignas del sistema renal (carcinoma de clulas
renales (CCR), CIE-9 189.0; de la pelvis renal, CIE-9 189.1, y del
urter, CIE-9 189.2) o nicamente el CCR. Esta clasificacin ha
originado cierta confusin en los estudios epidemiolgicos, lo que
8.11
8. SISTEMAS RENAL Y
URINARIO
EL CUERPO HUMANO
8.11
EL CUERPO HUMANO
demuestran que el riesgo de CCR se va igualando con los niveles

de la poblacin del primer pas, lo que sugiere que los factores
ambientales son importantes en el desarrollo de esta neoplasia
maligna.
Salvo el nefroblastoma (tumor de Wilms), que es una
neoplasia infantil, el cncer de rin suele aparecer a partir de
los 40 aos de edad. En conjunto, se calcula que en 1985 se
produjeron unos 127.000 nuevos casos de cncer de rin
(incluyendo el CCR y el carcinoma de clulas de transicin
(CCT) de la pelvis renal y el urter), lo que equivale al 1,7 % de
la incidencia total del cncer en el mundo. La incidencia del
cncer de rin vara de unas poblaciones a otras. Se ha medido
una incidencia elevada en ambos sexos en Norteamrica,
Europa, Australia y Nueva Zelanda, y una incidencia reducida
en Melanesia, Africa central y oriental y el este y el sureste asiticos. La incidencia del cncer de rin ha ido aumentando en
la mayora de los pases occidentales, pero se ha estancado en
algunos de ellos. En 1985, la incidencia normalizada por edades
alcanz valores mximos en Norteamrica y en Europa occidental, septentrional y oriental, y tuvo su menor incidencia en
Africa, Asia (con la excepcin de los varones japoneses) y el Pacfico. El cncer de rin es ms frecuente en los hombres que en
las mujeres, y en algunos pases se encuentra entre las diez
neoplasias ms frecuentes.
El carcinoma de clulas de transicin (CCT) de la pelvis renal
se asocia con agentes etiolgicos parecidos a los del cncer de
vejiga, como las infecciones crnicas, los clculos y los analgsicos que contienen fenacetina. La nefropata de los Balcanes,
una nefropata crnica lentamente progresiva y mortal prevalente en los pases balcnicos, se asocia a una mayor incidencia
de tumores de la pelvis renal y el urter. Se ignoran las causas de
esta nefropata. Se ha relacionado su desarrollo con una exposicin excesiva a la ocratoxina A, un posible cancergeno humano,
pero no se puede descartar el papel de otros agentes nefrotxicos. La ocratoxina A es una toxina producida por unos hongos
que pueden encontrarse en muchos alimentos, especialmente en
los cereales y los derivados del cerdo.
Exploracin selectiva y diagnstico del cncer de rin
El patrn de sntomas del CCR vara de unos pacientes a otros,

incluso hasta la fase en la que aparecen metstasis. Debido a la
situacin de los riones y a la movilidad de las estructuras contiguas a la masa en expansin, estos tumores son a menudo muy
grandes en el momento de su deteccin clnica. Aunque el
sntoma primordial del CCR es la hematuria, sta aparece ms
tarde que en los tumores de clulas de transicin debido a la localizacin intrarenal del CCR. Se ha considerado al CCR como el
sueo mdico de los mdicos pero la maldicin de los cirujanos debido a la interesante constelacin de sntomas relacionados con los sndromes paraneoplsicos. Se han encontrado
sustancias que aumentan el nmero de hemates, calcio y factores
que simulan una funcin suprarrenal anormal, y tambin se han
observado masas abdominales, prdida de peso, fatiga, dolor,
anemia, alteraciones de la funcin heptica e hipertensin. Los
facultativos solicitan cada vez con ms frecuencia tomografas
axiales computadorizadas (TAC) y ecografas del abdomen y,
debido a ello, se calcula que un 20 % de los CCR se diagnostican
de forma casual durante el estudio de otros problemas mdicos.
La valoracin clnica de un caso de CCR incluye una exploracin fsica para identificar una masa en el costado, que aparece
en el 10 % de los pacientes. Una radiografa renal con contraste
puede delimitar una masa renal, y la ecografa o el TAC suelen
confirmar la naturaleza slida o qustica de la tumoracin. Estos
tumores estn muy vascularizados y presentan un aspecto caracterstico cuando se inyecta un contraste radiopaco en la arteria.
Puede realizarse una arteriografa para embolizar el tumor si es
8.12
muy grande o para definir su aporte arterial si se va a practicar

una nefrectoma parcial. Para obtener una muestra de un
posible CCR se puede recurrir a la aspiracin con aguja fina.
Los CCR localizados se extirpan quirrgicamente con los
ganglios linfticos regionales; durante la intervencin es importante ligar precozmente la arteria y la vena. El paciente puede
mejorar sintomticamente con la reseccin de tumores grandes
o sangrantes que hayan metastatizado, pero la supervivencia no
aumenta. En los tumores metastticos puede conseguirse un
control localizado del dolor mediante la radioterapia, pero el
tratamiento de eleccin para los cuadros metastticos consiste en
la administracin de modificadores de la respuesta biolgica
(interleucina 2 o interfern ), aunque a veces se utiliza la
quimioterapia sola o en combinacin con otras formas de
tratamiento.
Algunos marcadores, como el gen del cncer que se observa
en el cromosoma 3 de las familias con cncer y en la enfermedad de von Hippel-Lindau pueden servir de marcadores
biolgicos de sensibilidad. Aunque se han notificado antgenos
marcadores tumorales del CCR, actualmente no disponemos de
los medios para detectarlos adecuadamente en la orina o la
sangre con la sensibilidad y la especificidad adecuadas. Debido a
la escasa prevalencia de esta enfermedad en la poblacin
general, hay que utilizar una prueba muy especfica y sensible
para poder detectarla precozmente. Se podra examinar selectivamente a los grupos de trabajadores en riesgo mediante la
ecografa. La deteccin de estos tumores sigue representando un
desafo para los cientficos generales, los epidemilogos moleculares y los mdicos.
Cncer de vejiga
Epidemiologa
Ms del 90 % de las neoplasias vesicales de Europa y Norteamrica son carcinomas de clulas de transicin (CCT). Los carcinomas de clulas escamosas y los adenocarcinomas representan el
5 % y el 1 %, respectivamente, de los tumores vesicales en esas
regiones. Los diversos tipos histopatolgicos de los tumores vesicales tienen una distribucin muy diferente en regiones como
Oriente Prximo y Africa, zonas en las que el cncer de vejiga se
asocia a la esquistosomiasis. Por ejemplo, en Egipto, donde la
esquistosomiasis es endmica y el cncer de vejiga es el principal
problema oncognico, el tipo ms frecuente es el carcinoma de
clulas escamosas, pero la incidencia del CCT est aumentando
con el tabaquismo. El siguiente comentario se centra en el CCT.
El cncer de vejiga sigue siendo una patologa muy importante. En 1980 representaba el 3,5 % de las neoplasias malignas
diagnosticadas en el mundo. En 1985 ocupaba el puesto nmero
11 por su frecuencia a nivel mundial, siendo el octavo en
frecuencia entre los hombres, con una previsin total de 243.000
nuevos casos. Se observa un pico de incidencia en el sptimo
decenio de vida, y a nivel mundial la relacin hombres/mujeres
es aproximadamente de tres a uno. La incidencia ha ido aumentando en casi todas las poblaciones europeas, especialmente en
los varones. En Dinamarca, que tiene una incidencia anual de
las ms altas del mundo (45 por 100.000 en hombres y 12 por
100.000 en mujeres), la tendencia ha sido ltimamente a un
aumento an mayor del 8-9 % cada cinco aos. En Asia, la incidencia muy elevada medida entre los chinos de Hong Kong ha
ido disminuyendo de forma sostenida, pero la incidencia del
cncer de vejiga en ambos sexos sigue siendo mucho mayor que
en otras zonas asiticas, y ms del doble de la observada en los
chinos de Shanghai o Singapur. Tambin es muy alta la incidencia del cncer de vejiga entre los chinos de Hawai.
El tabaquismo es el factor etiolgico ms importante en el
cncer vesical, y las exposiciones laborales ocupan el segundo
Se puede mejorar la deteccin del cncer vesical utilizando la

prueba del hemastick durante 14 das descrita por Messing y sus
colaboradores. Se obtuvo un resultado positivo al menos una vez
en el 84 % de 31 pacientes con cncer de vejiga como mnimo
dos meses antes del diagnstico cistoscpico de la enfermedad.
Esta prueba da falsos positivos en un 16-20 % de los casos, la
mitad de los cuales no presenta ninguna alteracin urolgica. Su
coste reducido puede convertirla en una prueba til en una
exploracin selectiva en dos fases en combinacin con los
marcadores biolgicos y la citologa (Waples y Messing 1992).
En un estudio reciente, el anlisis cuantitativo de imgenes de
fluorescencia con el anticuerpo monoclonal DD23 permiti
detectar el cncer de vejiga en clulas uroteliales exfoliadas. Se
consigui una sensibilidad del 85 % y una especificidad del
95 % en una mezcla de carcinomas de clulas de transicin de
grado inferior y elevado, incluidos tumores TaT1. El antgeno
tumoral M344 combinado con la ploidia de ADN obtuvo una
sensibilidad cercana al 90 %.
Estudios recientes indican que la mejor opcin puede ser la
combinacin de marcadores biolgicos con las pruebas de
hematuria. En la Tabla 8.7 se resume una lista de las aplicaciones de la citologa urinaria de fluorescencia cuantitativa
combinada con marcadores biolgicos. Los cambios genticos,
bioqumicos y morfolgicos precoces en las clulas asociados
con cuadros premalignos respaldan la idea de que es posible
identificar a los individuos en riesgo aos antes de que desarrollen una neoplasia maligna manifiesta. La combinacin de
marcadores biolgicos de sensibilidad y de efecto permitir
seguramente detectar a los individuos de riesgo con una
lugar en importancia. Se ha calculado que el tabaco es el

responsable de un tercio de los casos de cncer vesical fuera de
las regiones en las que la esquistosomiasis es endmica. Se ha
cifrado el nmero de casos de cncer vesical achacables al tabaquismo en 1985 en ms de 75.000 en todo el mundo, y puede
causar la mitad de los casos en las naciones occidentales. El
hecho de que no todas las personas que fuman cantidades parecidas desarrollan cncer de vejiga con la misma frecuencia
sugiere que los factores genticos son importantes en el control
de la sensibilidad. Dos aminas aromticas, el 4-aminobifenilo y
la 2-naftilamina, son cancergenos relacionados con el tabaco; se
encuentran en mayores concentraciones en el tabaco negro
(secado al aire) que en el tabaco rubio (secado con humos). El
tabaquismo pasivo aumenta los aductos en la sangre, y se ha
establecido una relacin dosis-respuesta de la formacin de
aductos con el aumento del riesgo de cncer de vejiga. Se han
observado niveles ms elevados de formacin de aductos en los
fumadores de cigarrillos que son acetiladores lentos en comparacin con los acetiladores rpidos, lo que sugiere que la capacidad de acetilacin genticamente heredada puede ser un
marcador biolgico de sensibilidad importante. La menor incidencia del cncer de vejiga en los negros que en los blancos
puede atribuirse a la conjugacin de los intermediarios metablicos cancergenos por sulfotransferasas que producen electrfilos. Los sulfatos fenlicos destoxificados pueden proteger el
urotelio. Se ha sealado que la sulfotransferasa heptica tiene
una mayor actividad sobre las N-hidroxiarilaminas en los negros
que en los blancos. Esto podra dar lugar a una disminucin de
los N-hidroximetabolitos libres que actan como cancergenos.
El cncer vesical profesional es uno de los cnceres laborales
antes conocidos y mejor documentados. El primer caso identificado de cncer vesical de origen profesional apareci unos
20 aos despus del surgimiento de la industria de colorantes
sintticos en Alemania. En los ltimos 25 aos se han descubierto muchos otros trabajos como riesgos profesionales de
cncer vesical. Las exposiciones profesionales pueden contribuir
hasta a un 20 % de los tumores vesicales. Estn expuestos en el
entorno laboral los trabajadores que manipulan breas de alquitrn de carbn, los que intervienen en la gasificacin del carbn
y la produccin de caucho, aluminio, auramina y magenta, as
como los peluqueros y barberos. Se ha comprobado que las
aminas aromticas producen cncer vesical en trabajadores de
muchos pases. Entre esos productos destacan la 2-naftilamina,
la bencidina, el 4-nitrobifenilo y la 3,3-diclorobencidina. Otras
dos aminas aromticas, la 4,4-metilendianilina (MD) y la
4,4-metilen-bis-2-cloroanilina (MOCA) se encuentran entre los
posibles cancergenos vesicales ms utilizados. Todava quedan
por identificar otros cancergenos asociados a las exposiciones
industriales; sin embargo, las aminas aromticas son muy
frecuentes en el entorno laboral.
Tabla 8.7 Aplicaciones de la citologa urinaria.
Deteccin del CIS1 y cncer de vejiga:

Control del tratamiento quirrgico:
Control vesical tras RTUTV2
Control de vas urinarias altas
Control del remate uretral
Control de derivaciones urinarias
Control del tratamiento intravesical
Eleccin del tratamiento intravesical
Control de los efectos del tratamiento con lser
Valoracin de pacientes con hematuria
Determinacin de la necesidad de la cistoscopia
Estudio selectivo de poblaciones de alto riesgo:
Grupos de exposicin profesional
Grupos de drogadictos con riesgo de cncer de vejiga
Exploracin selectiva y diagnstico del cncer de vejiga
La exploracin selectiva del cncer de vejiga sigue recibiendo

atencin, en un intento de diagnosticarlo antes de que empiece a
producir sntomas y, presumiblemente, responda peor a los tratamientos curativos. Como posibles pruebas selectivas se han considerado la citologa de la orina evacuada y la bsqueda de
hematuria en el anlisis de orina. Una cuestin fundamental en
esta exploracin selectiva es la forma de identificar los grupos de
alto riesgo y a los posibles afectados dentro de estos grupos. Los
estudios epidemiolgicos permiten identificar los grupos de
riesgo, mientras que los marcadores biolgicos permiten identificar a los individuos potencialmente afectados dentro de esos
grupos. En general, la exploracin selectiva para el cncer vesical
de origen profesional mediante las pruebas de hematuria y la
citologa de Papanicolau no ha resultado muy eficaz.
8. SISTEMAS RENAL Y
URINARIO
EL CUERPO HUMANO
Criterios de decisin para:

Cistectoma
Reseccin ureteral segmentaria o nefroureterectoma
Otras indicaciones:
Deteccin de fstulas enterovesicales
Tumores extraurolgicos que invaden las vas urinarias
Definicin de quimioterpicos eficaces
Control de la eficacia de la quimioterapia
1
CIS, carcinoma in situ.

RTUTV, reseccin transuretral de un tumor vesical.
2
8.13
8.13
EL CUERPO HUMANO
precisin an mayor. Estos avances son posibles gracias a las

nuevas tecnologas capaces de cuantificar los cambios moleculares fenotpicos y genotpicos a nivel unicelular y que, por
consiguiente, permiten identificar a los individuos en riesgo. La
valoracin del riesgo en cada caso facilita el control estratificado
y rentable de grupos elegidos para la quimioprevencin
dirigida.
El cncer de vejiga tiene unos sntomas parecidos a los de una
infeccin urinaria y puede producir disuria, frecuencia urinaria
y aparicin de clulas sanguneas y purulentas en la orina. Dado
que los sntomas de una infeccin urinaria pueden ser el anuncio
de un tumor vesical, especialmente si se acompaan de hematuria macroscpica en pacientes mayores, es necesario confirmar
la presencia de bacterias y mantenerse alerta. Si un paciente
tratado de una infeccin urinaria no mejora inmediatamente,
hay que remitirlo al urlogo para un estudio ms completo.
La valoracin diagnstica del cncer vesical exige en primer
lugar una pielografa intravenosa (PIV) para descartar una
posible anomala de vas altas (pelvis renal o urteres). Para
confirmar el diagnstico hay que examinar la vejiga con un
cistoscopio y obtener varias muestras de biopsia con un instrumento con luz introducido por la uretra para determinar si el
tumor es invasivo o no invasivo (es decir, papilar o CIS). Las
biopsias aleatorias de la vejiga y la uretra prosttica ayudan a
definir la cancerizacin por campos y los cambios de efecto por
campos. Los pacientes con trastornos no invasivos requieren un
control muy estrecho, ya que estn expuestos a posteriores recidivas, aunque no es frecuente que se produzca una progresin
en el estadio y el grado de sus lesiones. Los pacientes que
presentan un cncer vesical de grado avanzado o que ha invadido la lmina propia corren el mismo riesgo de recidivas, pero
Referencias
REFERENCIAS
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Otras lecturas recomendadas

Agencia Internacional para la Investigacin sobre el
Cncer (IARC). 1982. Some industrial chemicals and
8.14
REFERENCIAS
las probabilidades de una progresin en el estadio tumoral son

mucho mayores. Debido a ello, se les suele someter a una reseccin transuretral y a la instilacin intravesical de agentes inmuno
o quimioteraputicos. Los pacientes con tumores que han invadido la muscular propia o estructuras ms profundas suelen
presentar ya metstasis, y raras veces pueden recibir tratamiento
conservador. Sin embargo, aunque se les practique una cistectoma total (el tratamiento estndar para el cncer de vejiga que
ha invadido el msculo vesical), un 20-60 % acaban sucumbiendo a su enfermedad, debido casi siempre a las metstasis.
Cuando ya existen metstasis regionales o distantes en el
momento del diagnstico, los ndices de supervivencia a los
5 aos descienden al 35 y al 9 %, respectivamente, a pesar de
utilizar un tratamiento agresivo. La quimioterapia sistmica del
cncer vesical metasttico ha mejorado mucho, y se han comunicado ndices de respuesta completa del 30 %. Estudios
recientes sugieren que el empleo de la quimioterapia antes de la
cistectoma puede aumentar la supervivencia en pacientes
escogidos.
El estadiaje del cncer de vejiga permite predecir el potencial
biolgico de progresin, metstasis o recidiva en el 70 % de los
casos. Para dicho estadiaje suele precisarse la TAC para
descartar las metstasis hepticas, la gammagrafa sea para
descartar la diseminacin sea y la radiografa o la TAC de
trax para descartar las metstasis pulmonares. Hay que seguir
buscando marcadores biolgicos en el tumor y en la regin del
cncer vesical que permitan predecir qu tumores van a metastatizar o recidivar. La accesibilidad de las clulas vesicales exfoliadas presentes en las muestras de orina seguramente nos
permitir utilizar marcadores biolgicos para controlar las recidivas y prevenir el cncer.
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14 Sistema Renal y Urinario

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EL CUERPO HUMANO

SISTEMAS RENAL Y URINARIO

Director del captulo

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

LOS SISTEMAS RENAL Y URINARIO

Anatoma y fisiopatologa del rin

El rin humano es un rgano complejo cuya funcin consiste en

LOS SISTEMAS RENAL Y URINARIO

rin consta de tres capas: la corteza (capa exterior), la mdula y

Relaciones entre el aporte vascular, el

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

absorcin del borde en cepillo de las clulas de los tbulos

xenobitica. Segn el segmento de la microanatoma sobre el

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

La creatinina es otra sustancia filtrada por el glomrulo pero que

Diagnstico y pruebas de la nefrotoxicidad

Anatoma y fisiopatologa de la vejiga

La vejiga urinaria es una bolsa hueca en la que se almacena la

LOS SISTEMAS RENAL Y URINARIO

peristlticos que transportan la orina de los riones a la vejiga. La

Toxicologa ambiental y laboral

Un volumen considerable de datos epidemiolgicos confirma la

LOS SISTEMAS RENAL Y URINARIO

Tabla 8.1 Enzimas renales metabilizadoras de

enzimas de fase I catalizan reacciones de oxidacin, reduccin o hidrlisis.

La nefrotoxicidad puede tener una relacin directa con los

Trastornos renales y urinarios no malignos

La glomerulonefritis es una reaccin inflamatoria de la

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

selectivo de sustancias txicas. El epitelio de los diferentes

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

LOS SISTEMAS RENAL Y URINARIO

alcohol y los antidepresivos tricclicos. La hipertensin puede

Diagnstico diferencial de la hematuria y la proteinuria

La hematuria (hemates en la orina) y la piuria (leucocitos en la

LOS SISTEMAS RENAL Y URINARIO

Tabla 8.2 Causas ms frecuentes de hematuria, segn

4060 aos (mujeres)

Infecciones urinarias agudas

Infecciones urinarias agudas

Anomalas congnitas de vas

Infecciones urinarias agudas

Hiperplasia prosttica benigna

Infecciones urinarias agudas

4060 aos (varones)

Infecciones urinarias agudas

Infecciones urinarias agudas

importantes, y un 10 % de ellos desarrollarn una neoplasia

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Categoras de marcadores biolgicos.

Pruebas de nefrotoxicidad: marcadores biolgicos

Histricamente, la deteccin de toxinas en el entorno laboral ha

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Tabla 8.3 Criterios de seleccin de los marcadores

Marcador biolgico potente

Estabilidad del reactivo

Precio del reactivo

Valor predictivo negativo

Reproducibilidad del ensayo

Valor predictivo positivo

Parmetros sensibles a aparatos

Contribucin al perfil del marcador biolgico

Adaptabilidad a sistemas automticos

Fuente: Hemstreet y cols. 1996.