Norma de Manejo Quirrgico del Paciente Obeso

Agosto de 2004

NDICE DE LOS CONTENIDOS

PRLOGO
INTRODUCCIN
FUNDAMENTOS
PROPUESTA DE MANEJO QUIRRGICO DE PACIENTES CON OBESIDAD
BIBLIOGRAFA

PARTICIPANTES

UNIDAD NUTRICIN MINISTERIO DE SALUD

Dr. Tito Pizarro Quevedo
Dra. Lorena Rodrguez Osiac
Nutr. Xenia Benavides Mansoni
EXPERTOS
Dra. Julieta Klaassen Lobos
Dra. Karin Papapietro Vallejo
Dra. Eliana Reyes Soto
Dr. Fernando Carrasco Naranjo
Dr. Attila Csendes Juraz
Dr. Sergio Guzmn Bondiek
Dr. Federico Hernandez Fonseca
Dr. Alfredo Sepulveda Ruiz
CONSEJO ASESOR EN NUTRICIN
Dr. Eduardo Atalah Samur
Dr. Francisco Mardones Santander
Dr. Jaime Rozowski Narkunska
Bioq. Hctor Araya Lpez
Dra. Silvia Crochet Muoz
Nutr. Teresa Boj Jonas
Nutr. Juan Ilabaca Mendoza

PRLOGO
En el contexto del Proceso de Reforma del Sector Salud en que est empeado el
Ministerio de Salud, una de las tareas esenciales de la Divisin de Rectora y
Regulacin Sanitaria es la deteccin de reas con insuficiente regulacin.
Desde esta perspectiva la Unidad de Nutricin del Ministerio de Salud se dio a la tarea
de generar un grupo de trabajo para fundamentar y proponer una Norma Actualizada de
Manejo Quirrgico del Paciente Obeso.
Para su elaboracin, este grupo revis la evidencia cientfica disponible y discuti la
propuesta con el Consejo Asesor en Nutricin de este Ministerio. Se envi la propuesta
a todos los sectores involucrados en el tema para conocer su opinin y considerar sus
sugerencias previas a la sancin definitiva de una Norma. El objetivo fue lograr la mayor
participacin y consenso posible de los profesionales y tcnicos que sern
responsables de su aplicacin.
El documento contempla una primera parte orientada a la fundamentacin en base a la
revisin de la evidencia cientfica disponible en el manejo quirrgico de los pacientes
obesos y una segunda parte con recomendaciones para la Norma correspondiente.
Para el Ministerio de Salud constituye un motivo de orgullo entregar la presente
propuesta, esperando constituya un valioso aporte tcnico para los equipos de salud y
contribuya a unificar criterios en torno al tema.
Se agradece especialmente a los autores y colaboradores de esta propuesta por el
trabajo y tiempo dedicado a su elaboracin, lo que manifiesta su permanente
compromiso con la salud de nuestra poblacin.
Dr. Pedro Garca Aspillaga
MINISTRO DE SALUD

INTRODUCCION
La obesidad representa un problema de salud pblica global, en todo el mundo,
independiente del nivel de desarrollo de los pases, por lo que se ha denominado la
epidemia del siglo XXI. En Chile, segn los datos de la primera encuesta nacional de
salud (Minsal 2003), la prevalencia de obesidad en adultos es de 27,3% en mujeres y
19,2% en hombres, y las cifras de obesidad mrbida son de 2,3% en mujeres (8,4% de
todas las obesas) y 0,2% en hombres (1% de los obesos).
Esta enfermedad es un factor de riesgo para importantes causas de muerte tales como
la enfermedad cardiovascular, varios tipos de cncer y diabetes, por lo que est ligada
a una gran disminucin de la expectativa de vida (WHO 1997). Se ha estimado que los
obesos mrbidos tienen una mortalidad hasta 12,5 veces mayor que los no obesos
(Drenick 1980), y que las patologas asociadas a esta condicin, son la segunda causa
de muerte, despus del tabaco. Adems, se asocian a la obesidad otras patologas o
condiciones que disminuyen en forma importante la calidad de vida, como son la
osteoartritis, enfermedad de la vescula biliar, apnea del sueo, alteraciones
respiratorias, disminucin capacidad funcional y estigmatizacin social.
Los costos directos de salud vinculados con la Obesidad alcanzan a 5,7% del gasto
total en EEUU, mientras los costos asociados a enfermedad cardiovascular y sus
factores de riesgo, aumentan en un 20% en la obesidad leve, en un 50% con la
obesidad moderada y en un 200% en las formas severas.
Es conocido que con el tratamiento de mdico multidisciplinario (dieta, actividad fsica,
terapia conductual y frmacos), en los pacientes con obesidad mrbida slo se
consigue reduccin del exceso de peso en no ms del 10% de los casos, con
recuperacin del peso a largo plazo en gran parte de los pacientes. Adems, no existe
evidencia cientfica de que una reduccin modesta de peso en obesos mrbidos
(perdida de 5-10% del peso corporal), produzca una mejora significativa en las
comorbilidades como la observada en pacientes con obesidad menos grave. Hay
estudios clnicos muy importantes que demuestran la mayor efectividad del tratamiento
quirrgico comparado con el tratamiento mdico en obesidad mrbida. En el estudio
SOS (Swedish Obesity Study) (Sjstrm 1999), se compar a obesos severos y
mrbidos quirrgicamente tratados, con obesos tratados sin ciruga (pareados por
edad, sexo e IMC), observando una reduccin de peso significativamente mayor en el
grupo operado (-2815 kg. vs. +0,58,9 kg.), y una significativa menor incidencia de
hipertensin arterial, diabetes, hiperinsulinemia, y dislipidemia a 2 aos plazo. En otro
estudio con un seguimiento de 6 aos (MacDonald 1997), se demostr una
significativa menor necesidad de tratamiento mdico por diabetes (8,6% contra 89,5%),
y menor mortalidad (9% contra 28%) en el grupo tratado quirrgicamente en
comparacin con el grupo no operado. As, la ciruga baritrica ha demostrado una
reduccin significativa y perdurable del exceso de peso y de las comorbilidades, siendo

una efectiva arma teraputica para tratar la obesidad mrbida y las enfermedades
crnicas asociadas.
El propsito de esta recomendacin es unificar los criterios para el manejo quirrgico
del paciente obeso.
FUNDAMENTOS
Historia de la ciruga baritrica (Fobi 1998; Pope 2002; Cottam 2003; Buchwald
2003).
El comienzo de la era moderna del tratamiento de la obesidad mrbida fue en 1954,
cuando Kremen y cols. publicaron el primer caso de un bypass yeyuno-ileal. Luego
Payne inicio el primer programa clnico de manejo de la obesidad mrbida, realizando
una anastomosis termino-lateral de 15 cm. de yeyuno a colon transverso, reportando en
1963, una dramtica baja de peso en 11 pacientes, pero con importantes efectos
colaterales como diarrea severa, falla heptica y trastornos hidroelectrolticos, y un
fallecido, lo que motiv el abandono de la esta tcnica. El mismo autor volvi al
procedimiento inicial, realizando una anastomosis de 35 cm. de yeyuno a 10 cm. del
leon distal; los resultados alejados (1969) en 230 pacientes mostraron que el 51%
requiri rehospitalizacin por severos trastornos nutricionales y electrolticos, con
produccin de falla heptica, clculos renales, diarrea, y otros, y con un 10% de
mortalidad, por lo que se abandon definitivamente en los aos 70.
Mason e Ito revolucionaron el tratamiento quirrgico de estos pacientes al publicar en
1967 y 1969 otra tcnica completamente diferente y que consista en la seccin
horizontal del estmago, sin reseccin de su segmento distal, reconstituyendo el
trnsito con un Billroth II. Alden en 1977 emple por primera vez suturas mecnicas,
realizando un corcheteo sin seccin del estmago proximal. Finalmente Griffen, en el
mismo ao, realiz el mismo procedimiento con o sin seccin gstrica, pero usando un
asa en Y de Roux, dejando una bolsa gstrica proximal de 100 ml y una boca
anastomtica de 2 cm.
En la actualidad se ha llegado a hacer una bolsa gstrica proximal menor a 20 ml y una
anastomosis de 11 a 15 mm. En 1986 Fobi y cols. introdujeron el concepto del bypass
gstrico proximal como alternativa de la gastroplasta vertical fallida, empleando la
confeccin de la bolsa gstrica proximal por la curvatura menor, y seccionando paralelo
a ella, para excluir el fondo gstrico que se dilataba despus de la ciruga, agregando
una anastomosis con asa en Y de Roux larga. Se hicieron algunas variaciones a esta
tcnica bsica, empleando algunos, un anillo de silastic alrededor de la anastomosis
gastroyeyunal, alargando el asa de Roux, y seccionando y separando completamente el
mun gstrico proximal del distal.

En 1991 Fobi y Capella en forma independiente, plantearon la operacin definitiva del

bypass gstrico, en forma abierta o laparoscpica. En ella se realiza una seccin
transversa de la curvatura menor cerca del cardias y luego del estmago en forma
vertical y paralela a la curva menor, dejando un bolsillo gstrico menor a 20 ml.. El largo
del asa en Y de Roux aument de 75 a 150 cm. en promedio. Esta variante tcnica es
la que se promueve en la actualidad.
El manejo del estmago distal excluido e inaccesible ha sido motivo de controversia,
por la posibilidad de aparicin de patologa gstrica en el largo plazo. Fobi empleaba
una gastrostoma por el cual poda realizar estudios radiolgicos y endoscpicos, pero
se estim excesivo. Autores brasileos dejan el estmago distal fijo en una porcin al
peritoneo anterior, con marcadores radio opacos para as acceder con facilidad. Solo un
grupo en Chile ha incorporado protocolizadamente la reseccin del segmento distal de
los pacientes, tcnica cuyos resultados debern ser evaluados a largo plazo.
Mundialmente, la mayora de los grupos quirrgicos simplemente dejan abandonado el
segmento gstrico distal. El uso generalizado de la gastrectoma del estmago distal
aumenta el riesgo operatorio y determina que la operacin sea irreversible.
Otras operaciones malabsortivas modernas, como la de Scopinaro o derivacin
biliopancretica, y el switch duodenal, no se recomiendan como tcnicas quirrgicas
primarias en Chile, en consideracin a sus severas complicaciones metablicas y
nutricionales.
A partir de 1993 se incorpor al armamentario quirrgico la tcnica de la Banda
Gstrica Ajustable. Esta es la tcnica restrictiva recomendada en la actualidad y
consiste en rodear la parte alta del estmago con una banda de material sinttico que
se infla con suero, permitiendo as reducir el lumen gstrico, provocando saciedad y
sensacin de replecin gstrica precoz.
De todos los procedimientos mencionados previamente, el bypass es la tcnica
quirrgica ms empleada en USA y de 1990 a 1997 se increment esta operacin de
2,7 a 6,3/100.000, sin aumentar la morbilidad y permaneciendo la mortalidad estable en
0,37%.
En los ltimos 10 aos han ocurrido 2 hechos muy importantes en la ciruga baritrica:
por una parte, la aparicin de un gran nmero de estudios retrospectivos y prospectivos
randomisados que demuestran que esta tcnica es segura, efectiva y de baja
morbimortalidad; y por otra, la introduccin del acceso laparoscpico que ha
revolucionado esta rea de la ciruga. Hay en este momento, 2 tcnicas con este
abordaje que se pueden emplear en Chile: el bypass gstrico y la banda gstrica
ajustable.

Anlisis crtico de la literatura

En la actualidad existe consenso de que en los anlisis de resultados de la ciruga
baritrica debieran incluirse, adems de la perdida de peso, la mejora en las
enfermedades asociadas, las complicaciones postoperatorias, la necesidad de
reoperacin, y los cambios en la calidad de vida y capacidad de trabajo. Algunos de
estos aspectos han sido incluidos en revisiones sistemticas con el objetivo de evaluar
la eficacia clnica de las distintas tcnicas de ciruga baritrica. De igual forma, se han
efectuado anlisis econmicos de costos y costo-efectividad de las distintas tcnicas
quirrgicas.

Eficacia clnica

La ms importante revisin sistemtica (Colquitt 2003), se efectu con el objetivo de

evaluar los efectos de las distintas tcnicas quirrgicas sobre el peso corporal, las
comorbilidades y la calidad de vida de los obesos mrbidos. En este anlisis se
revisaron 18 estudios, incluyendo estudios controlados randomisados comparando
distintas tcnicas, y estudios controlados randomisados y no randomisados que
comparan en manejo quirrgico con el tratamiento no quirrgico de la obesidad
mrbida. En comparacin con el tratamiento conservador, la ciruga produjo una mayor
reduccin de peso, con mejora en las comorbilidades y en la calidad de vida de los
pacientes. En promedio los pacientes quirrgicos pierden 23 a 28 kg. ms que con
tratamiento mdico a los 2 aos, y un estudio con 8 aos de seguimiento (SOS:
Torgerson 2001), mostr una reduccin promedio de 21 kg., mientras en el grupo
control se observ un aumento de peso.
Al comparar entre las distintas tcnicas, el bypass gstrico se asoci a una mayor
perdida de peso, con menor tasa de revisiones, reoperaciones y/o conversiones, pero
con ms efectos colaterales y mortalidad postoperatoria. La banda gstrica ajustable
mostr la mejor perdida de peso despus del bypass gstrico con menos efectos
colaterales. La reduccin de peso fue similar entre las tcnicas abiertas y
laparoscpicas. Los procedimientos laparoscpicos, si bien tuvieron un tiempo
operatorio ms prolongado, mostraron una menor tasa de complicaciones, menor
necesidad de estada en unidad de cuidados intensivos, estada hospitalaria ms corta
y un retorno ms rpido a las actividades de la vida diaria y al trabajo.
La conclusin de esta revisin es que la ciruga para la obesidad produce una mayor
perdida de peso que el tratamiento mdico, y que los resultados se mantienen al menos
por 8 aos. La perdida de peso obtenida se asocia a mejora en las comorbilidades
tales como la diabetes e hipertensin arterial, y con efectos a largo plazo tales como
mejora en calidad de vida, reduccin en uso de medicamentos y mejora global en el
estado de salud. Sin embargo, la ciruga se asocia a efectos adversos y a la posibilidad
de mortalidad postoperatoria.

Anlisis econmicos

En la literatura cientfica se encuentran solo dos publicaciones que responden

parcialmente a la necesidad de evaluaciones de costo-efectividad de la ciruga
baritrica.
En el primer estudio (Craig 2002), se estim, mediante un modelo de anlisis de
decisin, la razn de costo-efectividad entre el bypass gstrico abierto y la opcin de no
tratar a obesos mrbidos (IMC 40-50 kg/m2; edad 35-55 aos), sin cardiopata y que
haban fracasado en un plan de tratamiento mdico incluyendo farmacoterapia. Aunque
el bypass gstrico tuvo un mayor costo que los gastos mdicos estimados de por vida
en los obesos mrbidos no operados, se consider una alternativa costo-efectiva en
relacin a la opcin de no tratar, a una razn costo-efectividad de 5.000 a 35.600
dlares por ao de vida ajustado por calidad (QALY).
El segundo estudio corresponde a una revisin sistemtica (Clegg 2003), que incorpor
una evaluacin econmica, para el Reino Unido, de los tres tipos de ciruga, que en
opinin de los autores parecen ms efectivas clnicamente (bypass gstrico,
gastroplasta con banda vertical y banda gstrica ajustable), comparndolas con el
manejo no quirrgico de la obesidad mrbida. Este anlisis mostr que el tratamiento
quirrgico en comparacin con el manejo no quirrgico, ofreci aos de vida adicionales
ajustados por calidad (QALY), a un costo inferior a 11.000 libras por QALY (20.000
dlares), asumiendo un costo inicial de 30.000 libras (55.000 dlares). Sin embargo,
no fue posible obtener una comparacin confiable de la costo-efectividad entre las
distintas tcnicas quirrgicas.
Algunos pocos estudios se han enfocado en anlisis de costos de medicamentos en
pacientes obesos mrbidos. En una publicacin basada en el estudio SOS (Narbro
2002), se realiz un anlisis comparativo de los costos anuales en medicamentos entre
obesos tratados quirrgicamente (n=510) y aquellos con manejo mdico (n=455), en un
periodo de 6 aos, observando costos similares (185 vs. 190 dlares al ao,
respectivamente). En los obesos tratados con ciruga, los menores costos en
medicamentos para la diabetes y enfermedades cardiovasculares (-28 dlares/ao), se
compensaron parcialmente con un mayor gasto en frmacos para trastornos
gastrointestinales, tratamiento de anemia y suplementos de vitaminas (+18
dlares/ao). Un reciente estudio de carcter retrospectivo (Monk 2004), en un grupo
de 64 pacientes sometidos a bypass gstrico mostr una reduccin significativa de los
gastos en medicamentos de 317 a 135 dlares/mes entre el preoperatorio y el
postoperatorio.

Indicaciones de la ciruga baritrica

Los criterios internacionalmente aceptados para indicar la Ciruga Baritrica (WHO
1997; NIH 1991), se basan en el ndice de masa corporal (IMC) y en las
comorbilidades, pero algunos aspectos, como la edad, generan algunas controversias.
Se consideran pacientes con indicacin de ciruga baritrica:
- Fracaso del tratamiento mdico multidisciplinario
- Pacientes con IMC > 40 kg/m2.
- Obesos con IMC entre 35 y 40 kg/m2, con patologa asociada de relevancia
mdica como hipertensin arterial, diabetes tipo 2, dislipidemia, apnea del sueo
u osteoartritis de grandes articulaciones.
Objetivos de la ciruga baritrica
Los objetivos planteados para la ciruga baritrica en la literatura biomdica son:
- Disminucin del IMC por debajo de 30 kg/m2, o prdida del 50% o ms del
exceso de peso sin desarrollar carencias nutricionales.
- Mantencin del peso reducido a largo plazo.
- Mejora de las enfermedades asociadas a la obesidad.
- Mejora de la calidad de vida.
Procedimientos quirrgicos vigentes
En la actualidad existen 2 tipos de ciruga que se realizan con mayor frecuencia para el
tratamiento de la obesidad:
- Tcnicas restrictivas: son las que limitan los volmenes de alimentos a ingerir
en cada comida, disminuyendo la capacidad gstrica; el mejor ejemplo es la
banda gstrica ajustable.
- Tcnicas mixtas (restrictiva-malabsortiva): son aquellas que combinan la
disminucin de la capacidad gstrica con la mal absorcin producida por la
reduccin de la superficie de absorcin intestinal; la tcnica ms difundida es el
bypass gstrico. Sus efectos malabsortivos obligan a un riguroso control
postoperatorio y al uso de suplementos nutricionales para evitar carencias de
vitaminas y minerales.
Los estudios comparativos son consistentes en demostrar mejores resultados con el
bypass gstrico, abierto o laparoscpico, que con tcnicas restrictivas como la banda
gstrica. Por ejemplo, en el estudio SOS (Sjstrm 1999), con bypass gstrico la
perdida del exceso de peso a 2 aos plazo es mayor al 60%, en comparacin con un
21% con banda gstrica.

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Los buenos resultados del bypass gstrico abierto dependen del cumplimiento de los
siguientes requisitos: (a) bolsa gstrica proximal con capacidad < 40 ml; (b) una
anastomosis gastro-yeyunal de < 1,5 cm. de dimetro, y; (c) una asa de Roux (o asa
alimentaria) de alrededor de 1,5 m. de largo. En promedio requiere una estada
hospitalaria de 5-8 das, con una morbilidad de 3-10%, una mortalidad de 0-1%, una
incidencia de fstula anastomtica de 0-5%, de embolia pulmonar de 0-3% y de hernia
incisional de 5-28%.
El bypass gstrico laparoscpico tiene todas las ventajas del acceso, como buena
tolerancia, menos dolor e ileo, alta precoz, efecto cosmtico evidente y ausencia de
hernia incisional, una estada postoperatoria de 2-4 das, pero con mayor incidencia de
obstruccin intestinal. Es un procedimiento que requiere gran entrenamiento en ciruga
abierta y experiencia en ciruga laparoscpica; representa mayor dificultad, requiere una
larga curva de aprendizaje y una dedicacin exclusiva. Adems presenta un costo en
pabelln notoriamente ms alto que el de la ciruga abierta. Por lo anterior no se
recomienda en las etapas iniciales de los programas de ciruga baritrica hasta que
exista una importante experiencia con el acceso abierto y protocolos de acceso
laparoscpico.
El Bypass gstrico abierto o laparoscpico es la tcnica ms indicada en pacientes con
gran exceso de peso y en aquellos con una conducta alimentaria caracterizada por gran
desorden en las comidas (picoteros).
La otra alternativa por va laparoscpica es la banda gstrica ajustable, introducida en
1993. A las ventajas del tipo de acceso, suma su baja agresividad (mortalidad 10 veces
menor que el bypass abierto) y su reducida estada postoperatoria; y entre sus
inconvenientes, una reduccin de no ms del 50% del exceso de peso, un 15-25% de
reoperaciones por problemas con la banda o por insuficiente baja de peso, controles
radiolgicos cada 3-6 meses para ajuste de su tensin, y el alto costo de la banda
(1,5-2 millones de pesos). En general esta tcnica se recomienda en pacientes
jvenes, con IMC menor de 40, sin problemas metablicos y con un trastorno
alimentario con ingesta de grandes volmenes en cada comida.
Como tratamiento alternativo se ha introducido en Chile los ltimos aos un
procedimiento no quirrgico consistente en la introduccin de un baln intragstrico
por va endoscpica con el objetivo de reducir la ingesta alimentaria. Esta tcnica no se
recomienda para el tratamiento de la obesidad, por su carcter transitorio, alto costo y
falta de estudios controlados que demuestren su eficacia a largo plazo, sin embargo,
puede tener su aplicacin en pacientes con obesidad grave con el objetivo de lograr
una reduccin de peso que permita intervenirlos quirrgicamente.
En resumen, el bypass gstrico abierto es la tcnica ms aconsejable para iniciar los
Programas de Ciruga Baritrica. Los procedimientos laparoscpicos (bypass gstrico
laparoscpico y banda gstrica ajustable) debieran implementarse en algunos centros
seleccionados y en el marco de protocolos establecidos.

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Complicaciones (Kushner 2000;Brolin 2001; Byrne 2001)

Se describen como complicaciones postoperatorias inmediatas las que se producen
en los primeros 30 das de la ciruga. Estas pueden ser mdicas (bronquitis,
atelectasias, neumonas, infeccin de tracto urinario, tromboembolismo pulmonar,
infarto agudo del miocardio), o quirrgicas (infeccin de herida operatoria, evisceracin,
coleccin intraabdominal, obstruccin intestinal, dehiscencia de sutura, peritonitis
postoperatoria, sepsis). La falla heptica por hepatitis esteatonecrtica ha sido descrita
como una complicacin muy poco frecuente en casos de desnutricin aguda severa,
aunque no ha sido detectada en las series de publicadas a nivel nacional.
Las complicaciones postoperatorias tardas se presentan despus de 30 das de la
ciruga. Las de ndole mdico corresponden principalmente a carencias nutricionales
por la disminucin drstica de la ingesta, por malabsorcin por asa larga de Roux del
Bypass, o por omisin de una adecuada suplementacin de nutrientes. Hasta el 70% de
los pacientes con Bypass pueden presentar dficit de vitaminas y minerales, pudiendo
observarse alteraciones de piel y fanreos (cada del cabello), anemia (hasta en un
60%) y osteoporosis. Tambin pueden presentarse complicaciones funcionales, como
el sndrome de dumping e hipoglicemia, por la llegada rpida de hidratos de carbono
simples al intestino delgado. Entre las complicaciones quirrgicas tardas se describen
la estenosis de la anastomosis gastroyeyunal, la lcera anastomtica o la hernia
incisional.
Una buena tcnica quirrgica junto a un adecuado manejo y seguimiento postoperatorio
por parte del equipo multidisciplinario permitir evitar o controlar oportunamente estas y
otras potenciales complicaciones.

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PROPUESTA DE MANEJO QUIRRGICO DE PACIENTES CON OBESIDAD

Objetivos de la propuesta

Establecer criterios para el manejo quirrgico de pacientes con obesidad.

Identificar condiciones y requerimientos necesarios para el desarrollo de ciruga
baritrica.

Definiciones

Obesidad: aumento de los depsitos de grasa corporal a un nivel que implica un

significativo mayor riesgo para la salud; definido internacionalmente por un IMC
igual o mayor de 30 kg/m2.
Obesidad mrbida: nivel de obesidad que condiciona un grave riesgo para la
salud, definido por un IMC igual o mayor de 40 kg/m2.
Comorbilidad: enfermedad cuya etiologa o severidad esta estrechamente
relacionada con el exceso de peso o de grasa corporal.
Tratamiento mdico: se considera aquel tratamiento de la obesidad basado en la
indicacin de dieta hipocalrica, aumento de la actividad fsica, apoyo de terapia
psico-conductual y terapia farmacolgica.
Fracaso del tratamiento mdico: paciente que despus de 6 meses de
tratamiento multidisciplinario con dieta, ejercicio fsico, terapia psico-conductual y
apoyo farmacolgico, no logra una reduccin de al menos 5% del peso corporal, o
paciente que despus de una baja de peso significativa recupera el peso reducido al
cabo de 1 ao.
Equipo multidisciplinario: grupo de profesionales de la salud compuesto
habitualmente por mdico, nutricionista, kinesilogo o profesor de educacin fsica y
especialista en salud mental (psiquiatra o psiclogo). El mdico responsable de este
equipo actuar como derivador del paciente candidato a ciruga baritrica.
Equipo de tratamiento mdico-quirrgico: equipo multidisciplinario a cargo del
tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida, que incluye como mnimo: cirujano
digestivo y anestesista acreditados, mdico nutrilogo o internista con
entrenamiento y prctica en asistencia nutricional, nutricionista, especialista en
salud mental y kinesilogos. Este equipo ser el de referencia para pacientes
derivados para ciruga baritrica.

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Etapas para la realizacin de ciruga baritrica

1. Criterios de derivacin
Sern derivados desde el nivel primario o secundario de atencin, previa evaluacin
del equipo multidisciplinario, los pacientes candidatos a ciruga baritrica que
cumplan con las siguientes condiciones:
-

Fracaso del tratamiento mdico multidisciplinario

Pacientes con IMC > 40 kg/m2.
Obesos con IMC entre 35 y 40 kg/m2, con patologa asociada de relevancia
mdica como hipertensin arterial, diabetes tipo 2, dislipidemia, apnea del sueo
u osteoartritis de grandes articulaciones.

2. Acreditacin institucional de los centros de referencia

Tener conformado un equipo de tratamiento mdico-quirrgico dedicado al

manejo integral de la obesidad mrbida, que incluya como mnimo: cirujano
digestivo y anestesista acreditados, mdico nutrilogo o internista con
entrenamiento y prctica en asistencia nutricional, nutricionista, especialista en
salud mental y kinesilogos.
Contar con pabelln habilitado para realizar ciruga general y/o digestiva
compleja.
Disponer de anestesia de alta complejidad con equipos, monitores y drogas de
ltima generacin.
Asegurar instrumental, mesas quirrgicas, separadores e insumos adecuados
para el tipo de operacin.
Tener disponibilidad permanente de imagenologa, laboratorio y banco de
sangre.
Disponer de unidad de paciente crtico.

3. Acreditacin de cirujanos

Tener la certificacin como Cirujano General y dedicacin prioritaria a ciruga

digestiva.
Integrar un equipo de trabajo de Ciruga Digestiva.
Formar parte de un equipo de tratamiento mdico-quirrgico dedicado al manejo
integral de la obesidad mrbida.
Haber realizado un entrenamiento en ciruga baritrica en un centro calificado
(nacional o extranjero).

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4. Indicaciones de ciruga
Criterios de ingreso:
Estos procedimientos quirrgicos se recomiendan en pacientes mayores de 18
aos y menores de 65 aos.
Pacientes sin contraindicaciones absolutas o contraindicaciones relativas no
controladas.
Obesos con ndice de masa corporal (IMC) igual o mayor de 40 kg/m2, con
fracaso del tratamiento mdico.
Pacientes con ndice de masa corporal menor de 40 kg/m2, cuando se
acompaan de patologas relevantes cuya mejora depende en forma directa de
la reduccin de peso, como los problemas osteoarticulares severos, candidatos a
prtesis de reemplazo, la apnea obstructiva del sueo o la diabetes.
Otros criterios no considerados podrn ser definidos caso a caso segn opinin
de un equipo de tratamiento mdico-quirrgico.
5. Contraindicaciones
Absolutas:
Embarazo.
Toxicomana o alcoholismo en fase activa o no tratados.
Insuficiencia de rganos o sistemas incompatibles con el riesgo anestsicoquirrgico.
Relativas:
Depresin severa.
Patologa psiquitrica con conductas autodestructivas o intolerancia a la
frustacin.
Alteraciones de la personalidad que impidan el cumplimiento de las indicaciones
mdicas y dietticas en el postoperatorio.
Obesidad secundaria a patologa endocrinolgica (Sndrome de Cushing,
acromegalia, hipogonadismo, enfermedad hipotalmica, otras) o neurolgica
(tumor hipotalmico o hipofisiario), no controladas.
Otras que el equipo mdico-quirrgico y/o multidisciplinario considere.
6. Evaluacin Preoperatoria

Evaluacin Nutricional:
- Evaluacin antropomtrica mnima (peso, talla, IMC).
- Tipificacin de la conducta alimentaria, necesaria para orientar la seleccin
de la tcnica quirrgica y para planificar el manejo diettico conductual
posterior.

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Evaluacin mdica y registro de comorbilidades:

- Constatar las patologas asociadas que apoyan la indicacin de ciruga
baritrica.
- Pesquisar patologas que puedan contraindicar la ciruga o aumentar su
riesgo.

Evaluacin socioeconmica:
Se solicitar un informe de una asistente social, con el objetivo de verificar si las
condiciones sociales, familiares y laborales favorecen un adecuado cuidado y
cumplimiento de las indicaciones en el periodo postoperatorio.

Evaluacin psicolgica o psiquitrica:

Se requiere evaluar la presencia de conductas o patologas que contraindiquen la
ciruga o interfieran con una adecuada adherencia al tratamiento mdico
postoperatorio.

Consentimiento informado:
El paciente candidato a ciruga baritrica debe recibir una completa informacin
sobre la tcnica quirrgica, los riesgos, las complicaciones, mortalidad, y a cerca
de los drsticos cambios que implicar en su vida cotidiana; igualmente el
paciente debe conocer sobre la necesidad de dietoterapia y de un plan de
actividad fsica regular en el periodo postoperatorio, y comprender la importancia
de su activo y permanente compromiso con los controles peridicos y las
indicaciones para obtener un resultado perdurable y seguro. Las mujeres deben
ser advertidas de la necesidad del uso de anticoncepcin durante el primer ao,
considerando el aumento de la fertilidad en ese perodo, la restriccin de la
ingesta y una disminucin de la biodisponibilidad de nutrientes para el feto.

Exmenes:
- Laboratorio clnico: hemograma, perfil bioqumico, perfil lipdico, pruebas de
coagulacin, TSH, insulinemia (opcional).
- Otros exmenes: endoscopa digestiva alta (biopsia test de ureasa),
ecotomografa abdominal, radiografa de trax, electrocardiograma.

Pase quirrgico:
- Todo paciente deber tener un pase quirrgico definido por el equipo mdicoquirrgico responsable.
- En pacientes mayores de 50 aos, fumadores con patologa broncopulmonar
(asma, enfisema pulmonar, EPOC) o cardiovascular, se requerir de una
evaluacin para pase quirrgico del especialista correspondiente.

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6. Seleccin de la tcnica
Una vez tomada la decisin quirrgica, la seleccin de la tcnica a utilizar debe
considerar:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Grado de obesidad
Conducta alimentaria
Comorbilidades
Posible necesidad de revertir el procedimiento
Riesgo quirrgico
Experiencia en ciruga laparoscpica.

7. Hospitalizacin preoperatoria
Con el objetivo de prevenir complicaciones postoperatorias, se recomienda
hospitalizar al paciente al menos un da antes de la ciruga baritrica. En este
periodo se aplicar un protocolo de educacin respiratoria guiado por un
kinesilogo, para prevencin de complicaciones pulmonares, protocolo para la
prevencin de trombosis venosa, y otras medidas que el equipo mdico-quirrgico
considere necesarias.
8. Seguimiento postoperatorio
El seguimiento postoperatorio debe ser realizado por el equipo mdico-quirrgico
responsable del paciente, quienes deben considerar los siguientes aspectos:
a) Controles post-operatorios
- Control de la baja de peso
- Control de las comorbilidades preexistentes
- Control y diagnstico de eventuales complicaciones postquirrgicas
- Control de dieta postoperatorio y suplementacin nutricional.
b) Exmenes de laboratorio
c) Actividad y ejercicio fsico
Los siguientes aspectos son referenciales y deben ser adaptados a las
caractersticas particulares de los pacientes y del equipo de salud responsable.
a) Controles post-operatorios
- Cirujano: da 10, mes 1, mes 3, mes 12, y luego 1 vez al ao.

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Nutricionista: mes 1, mes 2, mes 3, mes 6, mes 12, y luego una vez al ao.
Nutrilogo: mes 1, mes 3, mes 6, mes 12, luego una vez al ao.

En los controles peridicos el equipo tratante evaluar:

Progresin de la baja de peso.
Evolucin de enfermedades preexistentes.
Presencia de complicaciones mdicas y quirrgicas, inmediatas y tardas.
Tolerancia y adhesin al rgimen indicado.
Ingesta de micronutrientes en alimentos y suplementos.
Tcnica de alimentacin.

En caso de complicaciones, los pacientes deben controlarse con mayor

frecuencia, y derivarse adems, al equipo de salud mental si la situacin lo
requiere.
Es necesario efectuar encuestas de consumo de micronutrientes en los alimentos,
ya que se debe asegurar una ingesta mnima de 1,5 gr. de calcio (con vitamina
D), 65 mg. de hierro (el hierro elemental debe aportarse junto con vitamina C) y 1
mg. de folato. La vitamina B12 en los pacientes con bypass gstrico no tiene
adecuada biodisponibilidad va oral, por lo que debe ser aportada va
intramuscular peridicamente 10.000 mcg. de cianocobalamina (al menos cada 6
meses).
Caractersticas de la dieta post-operatoria.
Progresin de la alimentacin: la realimentacin debe ser progresiva en cuanto
a volumen (mximo 200 ml por porcin). Su consistencia se iniciar con
rgimen lquido o licuado y se aumentar segn tolerancia durante los 3
primeros meses despus de la ciruga.
Composicin del rgimen: independiente de su consistencia debe ser alto en
protenas (mnimo 80 gramos al da) y bajo en grasas, excluyendo los hidratos
de carbono simples.
Aporte de lquidos: en los primeros meses se debe asegurar un ingesta
mnima de 1,5 a 2,0 litros de agua al da, adems de los lquidos contenidos
en las comidas.

b) Exmenes de laboratorio
En todos los pacientes se debe solicitar como mnimo los siguientes exmenes:
-

Al mes: electrolitos, calcio, fsforo y magnesio plasmticos, hemograma.

Al tercer mes: hemograma y perfil bioqumico.
Al 6 mes: hemograma, perfil bioqumico, y hemoglobina glicosilada en
diabticos.

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Al ao: los mismos exmenes, adicionando perfil lipdico y densitometra sea

(en mujeres).

c) Actividad y ejercicio fsico

Una mayor actividad fsica maximiza la reduccin de peso, contribuye a la
mantencin de sta en el largo plazo y tiene un impacto favorable sobre la
capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes. Por lo anterior, es
recomendable que el paciente sea incorporado a un programa de actividad fsica
regular: Este programa debiera ser guiado por un kinesilogo, al menos en las
etapas iniciales del acondicionamiento fsico.
9. Referencia al nivel local de atencin
El equipo mdico-quirrgico definir el momento para referir al paciente hacia el nivel
local de atencin del cual fue derivado, de acuerdo a la evolucin postoperatoria y a
las condiciones locales para un adecuado manejo multidisciplinario del paciente. El
equipo mdico-quirrgico y el nivel local debern coordinarse para efectuar un
seguimiento a largo plazo de cada paciente.
10. Conclusiones y recomendaciones finales

Las tcnicas quirrgicas aceptadas y validadas en la actualidad para el tratamiento

de la obesidad severa y mrbida son el bypass gstrico y la banda gstrica
ajustable.
El procedimiento ms recomendable para iniciar un programa de ciruga baritrica
en Chile es el Bypass gstrico abierto.
La va de abordaje sea abierta o laparoscpica depender del equipamiento del
Centro donde se realice y de la experiencia y certificacin del equipo quirrgico.
En el sistema pblico la Ciruga Baritrica deber ser desarrollada en los centros de
referencia acreditados por la autoridad sanitaria correspondiente.

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Referencias
-

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