ANEMIA

Las anemias son la patologa ms frecuente de la serie roja y se

caracterizan por una disminucin de la masa eritrocitaria habitual.

Para evaluar una anemia hay que tener en cuenta:
Historia clnica y exploracin fsica del paciente.
Hemograma:
Hemoglobina (Hb).
Hematocrito (Hto.)
Constantes corpusculares: VCM, HCM,...
Determinacin de reticulocitos.
Estudio completo del metabolismo frrico.
Morfologa eritrocitaria (frotis de sangre perifrica): opcional.

VALORES NORMALES
Hemoglobina:

varn: 13-18 g/dl (130-180 g/l)

mujer: 12-16 g/dl
Hematocrito: 40-50%
VCM: 80-100 fl
CCMH: 32-36 g/dl
HCM: 28-32 pg

- VCM: volumen corpuscular medio.

- HCM: hemoglobina corpuscular media.

- CCMH: concentracin corpuscular media de Hb.

Grados de Anemia

Grados de anemia

WHO (Hb g/dl)

NCI (Hb g/dl)

11

12-16/14-18

1 (leve)

9.510.9

10.0WNL

2 (moderada)

8.09.4

8.010.0

3 (severa)

6.57.9

6.57.9

<6.5

<6.5

0 (normal)

4 (muy severa)

WHO, World Health Organization; NCI, National Cancer Institute;

WNL, within normal limits (Hb 1216 g/dl [Women], 1418 g/dl [Men])

Regulacin de la eritropoyesis:
Feedback Loop
Mdula
Eritroide

RBCs

Rin
Eritropoyetina

RBCs, Red Blood Cells

HIF-1/pVHL
system

Eritrocitos
circulantes

O2

Erslev & Beutler. Williams Hematology (fifth edition) 1995; 42541

Erythropoiesis
Bone marrow

CFU-E

Sinusoidal Circulation
Wall
Mature
RBC

Pronormoblast
Basophilic
normoblast
Polychromatic
normoblast

Reticulocyte

Orthochromatic
normoblast

Erythrocyte

Eritropoyetina: Mecanismos de accin

Eritropoyetina
Eritropoyetina
Reticulocitos

BFU-E

CFU-E

Eritroblastos

(sin
eritropoyetina)

Apoptosis
BFU-E, Burst-Forming Unit-Erythroid;
CFU-E, Colony-Forming Unit-Erythroid

Eritrocitos
Fisher. Exp Biol Med 2003; 228: 114

Impactos adversos de la anemia

Sistema nervioso central
Reducin de funcin
cognitiva
Depresin
Sistema cardiovascular
Taquicardia
Debilidad
Sistema
cardiopulmonar
Disnea

seguida de
ejercicio
Descompensacin
cardaca

Piel
Reducin

de perfusin

Palidez
Frio

Funcin renal
Reducin de perfusin
Retencun de fluidos
Funcin reproductiva
Disturbios menstruales
Prdida de la libido
Impotencia
Systema inmune
Immunodeficiencia

Clasificacin de la anemia de acuerdo a la

Eritrokinesis
Anemia

Produccion
Medular

Normal

Hipoproliferativa

Ineffectiva

Hemolisis

Indice reticulocitario

Categorizacin de la Anemia de acuerdo

a reticulocitos
Reticulocitos > 2%:
Hemolisis:
Coombs (+) AHAI (Ac F o Ac C)
Coombs (-) AH no autoinmune: esferocitosis hereditaria,
eliptocitosis, deficit de G6PD, Hemoglobinopatias, HPN.
Perdida sangunea reciente

Reticulocitos 2%:
VCM : Anemia Megaloblastica, SMD,
VCM : Anemia Ferropnica
VCM N : Anemia de proceso crnico

Formulas para la obtencin de los

ndices eritrocitarios.
Concentracin
media de
hemoglobina
globular
(CMHG)
Volumen globular
medio (VCM)
Hemoglobina
globular media
(HCM)

Hemoglobina x
100
Hematocrito

30-37

80-95
Hematocrito x 10
# de eritrocitos.
fL
Hemoglobina x
10
# de eritrocitos

27-34
pg

ANEMIA FERROPENICA

Metabolismo frrico
El hierro se absorbe en forma de hierro ferroso o reducido

(Fe++) en el duodeno (principalmente) y en el yeyuno

proximal y medio.
La presencia de cido gstrico, citrato y cido ascrbico
favorecen la absorcin del hierro y la disminuyen los cereales
y fitatos (verduras).
Transportado por la transferrina en forma frrica (Fe+++)
hasta el sistema mononuclear fagoctico y la mdula sea,
donde se une al receptor de la transferrina y penetra en la
clula.
Una vez en el interior, el hierro se une a la protoporfirina IX
en las mitocondrias para formar el grupo hem, que se unir
a las cadenas de globina, sintetizadas en el ncleo, para
formar la hemoglobina.

Molecula de Hb

 El hierro que no es utilizado para la sntesis de

hemoglobina se almacena en los macrfagos (bazo,

hgado) y en los eritroblastos de la mdula sea en forma
de ferritina y de hemosiderina.
La biopsia de mdula sea y en segundo lugar, la ferritina

son los mejores parmetros para detectar una ferropenia

(depsitos vacos).

 El hierro orgnico est presente en los alimentos de

origen animal y se absorbe rpidamente.

El hierro no orgnico, que es el ms abundante, slo
puede absorberse de forma reducida y su absorcin es
ms lenta.
El hierro se encuentra en el organismo formando parte de
la hemoglobina, mioglobina y citocromos (es el llamado
hierro hemnico) o unido a diversas protenas (ferritina,
hemosiderina transferrina), es el hierro no hemnico.

 Muchos alimentos contienen hierro, pero la carne es su

mejor fuente.
Las fibras vegetales, los fosfatos, el salvado y los
anticidos disminuyen la absorcin del hierro al unirse a
ste.
La vitamina C (cido ascrbico) puede aumentar la
absorcin del hierro.
El cuerpo absorbe de 1 a 2 miligramos de hierro
diariamente por medio de los alimentos, que es
prcticamente igual a la cantidad que el cuerpo pierde
normalmente cada da.

Metabolismo del hierro:

70 % en la Hb
27 % en almacn
0.1 % en transporte

Etiologa
El dficit de hierro es la causa ms frecuente de anemia.
- Prdida excesiva: en los pases desarrollados la prdida de pequeas

cantidades de sangre es la causa ms frecuente de anemia ferropnica.

Las prdidas por la menstruacin son la causa ms frecuente en mujeres.
En varones y en mujeres no menstruantes las prdidas digestivas son las
ms importantes.
Hemorroides.
Esofagitis.
lcera pptica.
Neoplasias.
Parsitos intestinales (Tercer Mundo).
Otros: AINEs, divertculos, hemodonacin excesiva, anlisis
En la Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna se produce anemia
ferropnica por prdidas de hemosiderina en la orina.

 Aporte insuficiente: poco frecuente en pases desarrollados, excepto

en nios hasta los 2 aos.

Disminucin de la absorcin:
Gastrectomas.
Aclorhidria (anemia perniciosa).
Sndromes de malabsorcin: enfermedad celaca
Se debe sospechar en pacientes que no responden al tratamiento
con hierro oral.
Infeccin por Helicobacter pylori sin erosin, por disminucin de la
acidez gstrica.
Aumento del consumo: nios hasta los 2 aos, adolescencia y
embarazo.

Clnica
Sntomas especficos de la ferropenia:

cada del cabello,

fragilidad ungueal, (coiloniquia)
glositis con atrofia lingual,
estomatitis angular (queilosis),
ocena (atrofia de la mucosa nasal),

Pica

queilosis

COILONIQUIA

queilitis
COILONIQUIA

glositis

Diagnstico
Hemograma:
Nmero de hemates normal o (en la talasemia su nmero es

normal) con microcitosis e hipocroma.

La amplitud de distribucin eritrocitaria (ADE) est aumentada,
indicativo de anisocitosis (en las otras microcitosis - talasemia minor
y enfermedades crnicas- suele ser normal).
En caso de anemia mixta (ferropnica y megaloblstica) el VCM
suele ser normal
Morfologa sangre perifrica: poiquilocitos (hemates de formas
variadas) y dianocitos, si la anemia es importante.
Reticulocitos normales o : aumentan rpidamente con el
tratamiento.
Trombocitosis moderada reactiva y/o leucopenia/leucocitosis.

La anemia ferropnica es un anemia:

Microcitica ,Hipocromica,
Indice reticulocitario bajo es decir 2% de
Tambin existe anisocitosis

Metabolismo del hierro

Ferritina disminuida (1 alteracin de laboratorio que se

observa)
Hierro srico bajo.
Transferrina aumentada.
ndice de saturacin de la transferrina -IST- disminuido
(<16%).
Mdula sea: ausencia o descenso de los depsitos de
hierro en los macrfagos y en los sideroblastos

Valores normales del metabolismo del

hierro.
Hierro srico: 50-150 mg/dl
Transferrina: 170-290 mg/dl

IST: 20-50%
Ferritina: 20-300 ng/ml

Diagnstico etiolgico
Mujeres en edad frtil: buscar historia de sangrado ginecolgico.
Determinacin de sangre oculta en heces al menos en 2 ocasiones si

no existe historia ginecolgica clara.

Varones menores de 40 aos: hay que realizar test de sangre oculta
en heces en al menos 2 ocasiones si no existen datos de sangrado
digestivo.
Si existiesen datos de sangrado digestivo se realizarn estudios
dirigidos (endoscopia, trnsito esofagogastroduodenal o enema
opaco).
Varones mayores de 40 aos o mujeres no menstruantes: hay que
descartar sangrado digestivo con sangre oculta en heces y descartar
lesiones neoplsicas, sobre todo en colon.

Diagnstico diferencial
Se debe plantear con otras causas de microcitosis, como

la
Talasemia menor y la
Anemia asociada a enfermedades crnicas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Tratamiento
Tratamiento etiolgico
Hierro oral en forma de sal ferrosa Fe++, 100-200

mg/da,hasta la normalizacin de los depsitos de ferritina

(durante unos 3-6 meses).
A los 7-10 das se observa un incremento de los
reticulocitos, que es mximo a los 10 das.
Es mejor tomarlo en ayunas porque los alimentos
interfieren en su absorcin y asociar vitamina C (zumo de
naranja), que tambin mejora la absorcin .

 Hierro parenteral (intramuscular o intravenoso)

Se utiliza en caso de intolerancia oral al hierro,

malabsorcin (procesos inflamatorios del tubo digestivo

-Crohn, colitis ulcerosa-, gastritis aguda, lcera), prdidas
superiores a la absorcin o falta de colaboracin.
Dosis Maxima por dia 300mg/da de hierro Sacarato o
500mg a 1 gr de carboximaltosa aen una vez.
Formula para reposicin de He
Dficit total de hierro [mg]=peso corporal[kg]x(Hb objetivo-Hb real)
[g/l]x0,24*+depsito de hierro [mg]

Fisiopatologa de la Anemia inducida por malignidad

y/o enfermedades crnicas
AIS

Eritrocitos
= supervivencia corta

Cel. Tumoral

Activacin
sistema immune

Eritrofagocitosis,
diseritropoyesis
TNF

Macrofagos

Citoquinas (TNF, IL-1/, IFN-)

Anemia

Reducida
producin
erithropyetina

Mala
utilizacin
de Fe

Suppresin
BFU-E
CFU-E

AIS, Anaemia-Inducing Substance; BFU-E, Burst-Forming Unit-Erythroid; CFU-E, ColonyForming Unit-Erythroid; TNF, Tumour Necrosis Factor; IL, Interleukin; IFN, Interferon
Nowrousian. Med Oncol 1998; 15 (Suppl 1): S1928

FIN