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02 Clinica Leishmaniasis
02 Clinica Leishmaniasis
Bogot, 2010
Lder de Elaboracin
DIANA PATRICIA ROJAS LVAREZ
Consultora Convenio 256 de 2009 OPS/OMS - MPS
Colaboradores
PILAR ZAMBRANO HERNANDEZ
Grupo Enfermedades Transmitidas por Vectores INS
MARTHA ESTELLA AYALA SOTELO
Coordinadora Grupo Parasitologa INS
EDGAR PARRA SAAD.
Coordinador Laboratorio de Patologa INS
JULIO CESAR PADILLA RODRIGUEZ
Coordinador Programa Nacional de Prevencin y Control de las Enfermedades
Transmitidas por Vectores (ETV) MPS
JOSE PABLO ESCOBAR VASCO
Consultor Nacional OPS/OMS
TABLA DE CONTENIDO
Pginas
GLOSARIO
ABREVIACIONES
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1. ANTECEDENTES
1.2. OBJETIVO Y AUDIENCIA OBJETO DE LA GUA
1.3. MTODO PARA DESARROLLAR LA GUA
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15
15
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3. DIAGNOSTICO
3.1. MTODOS DIAGNSTICOS EN LEISHMANIASIS CUTNEA
3.2. MTODOS DIAGNSTICOS EN LEISHMANIASIS MUCOSA
3.3. MTODOS DIAGNSTICOS EN LEISHMANIASIS VISCERAL
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19
20
21
4. TRATAMIENTO
4.1. CONSIDERACIONES PREVIAS AL INICIO DE TRATAMIENTO
4.2. MEDICAMENTOS DE PRIMERA ELECCIN.
4.3. MEDICAMENTOS DE SEGUNDA ELECCIN
4.4. TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALES
4.5. CRITERIOS DE REMISIN AL NIVEL DE REFERENCIA
4.6. SEGUIMIENTO POST-TRATAMIENTO
4.7. EFICACIA DE LOS ANTILEISHMANICOS
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23
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29
32
33
33
36
5. FARMACOVIGILANCIA
5.1. VIGILANCIA DE EFECTOS ADVERSOS AL TRATAMIENTO
ETIOLGICO
5.2. PROBLEMAS DE ADHERENCIA Y SEGUIMIENTO
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39
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BIBLIOGRAFIA
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ANEXOS
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5
Pgina
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26
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35
40
GLOSARIO
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ABREVIACIONES
AP
LC
LM
LV
IFI
INS
MPS
OMS
OPS
Antimonios pentavalentes
Leishmaniasis Cutnea
Leishmaniasis Mucosa
Leishmaniasis Visceral
Inmunofluorescencia Indirecta
Instituto Nacional de Salud
Ministerio de Proteccin Social
Organizacin Mundial de la Salud
Organizacin Panamericana de la Salud
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1. ANTECEDENTES
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1.1
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Las leishmaniasis son zoonosis que pueden afectar la piel, las mucosas o las
vsceras, resultado del parasitismo del protozoario flagelado del gnero
Leishmania en los macrfagos, introducido al organismo por la picadura de un
insecto flebtomo. Las presentaciones clnicas de la enfermedad varan de
acuerdo con: la especie de Leishmania, la respuesta inmune del hospedero y el
estado evolutivo de la enfermedad. La especie infectante est determinada por el
vector que la transmite; y a su vez la presencia del vector est determinada por las
condiciones ecolgicas de cada regin. Las formas de presentacin clnica de
leishmaniasis son: la forma cutnea, mucosa o mucocutnea y visceral.
La leishmaniasis tegumentaria es una enfermedad polimorfa de la piel y de las
membranas mucosas. Comienza con una ppula que se agranda y tpicamente se
transforma en lcera indolora. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples y,
ocasionalmente, no ulceradas y difusas. Pueden cicatrizar espontneamente en
trmino de semanas o meses o persistir durante un ao o ms.
La leishmaniasis visceral es una enfermedad crnica generalizada. Se caracteriza
por fiebre, hepato-esplenomegalia, linfadenopata, anemia, leucopenia,
trombocitopenia y debilidad progresiva. La fiebre tiene comienzo gradual o
repentino, es persistente e irregular, a menudo con dos exacerbaciones al da.
La infeccin al hombre se puede dar a partir de parsitos provenientes de un
reservorio animal (ciclo zoontico), , a partir de parsitos que el vector ha tomado
de otro hospedero humano (ciclo antropontico).
Los vectores de la leishmaniasis en Colombia corresponden al gnero Lutzomyia
popularmente conocidos como capotillo, arenilla, pringador. De este gnero se han
descrito 133 especies en Colombia. La distribucin geogrfica de este gnero va
desde el nivel del mar hasta los 3500msm, sin embargo el ciclo de transmisin no
se mantiene en altitudes superiores a los 1750 msnm. Los hbitos y la bionoma
del vector son las determinantes de la dinmica de la transmisin.
2.1
Las formas clnicas varan desde lesiones cerradas como ppulas, ndulos y
placas que pueden ser de aspecto verrugoso hasta las formas lceradas. En
Colombia la presentacin ms frecuente es la lcera indolora con compromiso
linfangtico y adenopata regional.
15
2.2.
16
2.3.
18
DIAGNSTICO
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22
TRATAMIENTO
Es poco probable que un solo medicamento sea efectivo para todas las formas
clnicas de la leishmaniasis. Para seleccionar el tratamiento hay que considerar: la
farmacocintica variable del medicamento en las formas visceral y cutnea, la
variacin intrnseca en la sensibilidad de las ms de 20 especies que infectan a
humanos y la resistencia adquirida a los antimoniales. Adicionalmente, debe
considerar los siguientes factores:
Forma clnica de la enfermedad.
Regin geogrfica ( especie de parasito involucrada)
Enfermedad subyacente( Inmunosupresin, Ej VIH/SIDA)
Medicamento adecuado.
Disponibilidad de medicamentos.
El Comit de Expertos en Leishmaniasis de la Organizacin Mundial de la Salud,
reunido en 2010, ha recomendado una reorientacin en el tratamiento de las
leishmaniasis. Recomienda como opcin inicial para el tratamiento de las formas
cutneas el uso de terapias locales: antimoniales intralesionales, termoterapia y
antimicticos y como segunda opcin medicamentos sistmicos como sales
antimoniales Pentamidina, Miltefocina y antimicticos, teniendo en cuenta la
especie parasitaria, el nmero de lesiones, el tipo y ubicacin de esta. Para
leishmaniasis mucosa se propone terapia combinada con medicamentos
sistmicos. El Ministerio de la Proteccin Social, Instituto Nacional de Salud,
centros de investigacin nacionales, expertos nacionales con el apoyo de
OPS/OMS han diseado ensayos clnicos controlados para generar evidencias
nacionales sobre la utilidad de las recomendaciones teraputicas del Comit de
Expertos OMS antes de hacer modificaciones a los esquemas de tratamiento.
En la actualidad el tratamiento de las leishmaniasis en Colombia es sistmico, el
uso de alternativas teraputicas estar condicionado a criterio mdico y a
condiciones especficas (embarazo, lactancia). (Anexo 1)
Los objetivos del tratamiento son: prevenir mortalidad (LV), prevenir morbilidad
(LC), acelerar la curacin clnica, reduccin de cicatrices, curacin parasitolgica,
prevenir recidivas, prevenir diseminacin y evitar resistencia.
En el primer nivel de atencin est indicado el tratamiento a los pacientes con
confirmacin parasitolgica suministrando los medicamentos de primera eleccin
en pacientes que NO presenten alteraciones cardacas, hepticas o renales.
23
24
Estibogluconato de sodio
= cantidad de
Mucosa
20 mg/Kg/da
Visceral
20 mg/Kg/da
IM/IV
Diaria
IM/IV
Diaria
28 das
28 das
26
La dosis administrada debe ser exactamente la que se calcul para el peso del
paciente, modificaciones de 1mL pueden hacer la diferencia entre curacin y
falla teraputica.
La costumbre de redondear por lo bajo para no desperdiciar ampollas resulta
en la administracin de dosis subteraputicas y es la principal causa de fallas y
generacin de resistencia.
Recuerde que no se debe guardar sobrantes de las ampollas porque existe alto
riesgo de contaminacin y se pueden presentar abscesos y sepsis.
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Tomado de CD, Leishmaniasis: gua de diagnstico, tratamiento y Control. Autorizado por el Dr.
Jaime Soto.
4.3.1.4. Contraindicaciones:
Pacientes con alteraciones hepticas, pancreticas o renales, o pacientes con
diagnstico de diabetes mellitus.
29
Presentacin
Dosis
No se deben exceder los 150 mg/diarios, ya que con esta dosis los eventos
adversos se hacen ms frecuentes y la eficacia clnica no es mayor.
30
Mucosa
0.5 a 1.0mg/K/da
IV en infusin
Diaria
Hasta 1.5 gr.
dosis acumulativa
20-40
das
respuesta clnica
Visceral
0.5 a 1.0mg/K/da
IV en infusin
Diaria
Hasta 1.5 gr.
dosis acumulativa
segn 20-40
das
segn
respuesta clnica
4.3.3.3 Indicaciones:
Pacientes con Leishmaniasis visceral o mucosa que tienen contraindicaciones,
fallas al tratamiento con antimonios pentavalentes.
4.3.3.4. Contraindicaciones:
La anfotericina B est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida
a alguno de sus componentes, patologas renales (nefrotxico), patologas
hepticas (hepatotxico), embarazo.
4.4.
32
SEGUIMIENTO POST-TRATAMIENTO
Leishmaniasis mucosa
Clnica
Involucin de las
lesiones infiltradas en
mucosa nasal y en las
dems mucosas
comprometidas (paladar
blando, mucosa oral,
laringe)
Leishmaniasis visceral
Clnica
Regresin de los
sntomas agudos:
aumento de peso,
normalizacin de la
curva trmica,
recuperacin del estado
nutricional
Disminucin de la
esplenomegalia.
Laboratorio
Ttulos de IFI por debajo
de 1:16 (deseables mas
no indispensables)
Laboratorio
Negativizacin de
exmenes
parasitolgicos (puncin
esplnica, mdula sea)
Aumento de la albmina
srica
Mejora o normalizacin
en los valores de
laboratorio
35
(hemoglobina,
hematocrito, leucocitos y
plaquetas)
Prueba de Montenegro
positiva
Notas:
La remisin inicial no
excluye
una
recada
posterior.
La esplenomegalia puede
persistir entre 2 a 24 meses
tras curacin.
El paciente debe vigilarse
clnicamente
cada
seis
meses durante dos aos.
4.7.
Disponibilidad de
medicamentos
38
5. FARMACOVIGILANCIA
5.1.
5.2.
Efecto teraputico
40
DEFINICIN
El efecto de un medicamento administrado o
suministrado por debajo de su dosis ptima
(dosificacin)
o
tiempo
de
tratamiento
(posologa). Este fenmeno puede generar
situaciones tales como resistencia a antibiticos
El efecto de un medicamento administrado o
suministrado a su dosis y tiempo ptimos
41
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43
44
45
46
BIBLIOGRAFA
51
52
ANEXOS
Pgina
Anexo 1. Caractersticas fundamentales de los medicamentos
contra leishmaniasis usados en Colombia
55
57
53
54
MEDICAMENTO
PARMETRO
Nombre
comercial
Presentacin
Antimoniato
de meglumina
(primera
eleccin)
Glucantime
Miltefosina
Pentamidina
Anfotericina B
Impvido
Pentacarinat
Fungizone
Amp 1,5 g / 5
mL
20 mgs / kg / d
por 20-28 das
(IM, IV)
Cps 50 mg
Vial 50 mg
Transformaci
n a trivalente
Reaccin con
sulfhidrilos
Gliclisis y
oxidacin A.G.
Falla sistema
ATP
Alteracin del
metabolismo
de alquillpidos
Induccin de
apoptosis
Indicaciones
Leshmaniasis
cutnea
Leishmaniasis
mucocutnea
Leishmaniasis
visceral
Leishmaniasis
cutnea
Leishmaniasis
mucocutnea
Leishmaniasis
visceral
Contraindicacio
nes
Insuficiencia
heptica, renal,
cardaca
Desnutricin
severa
Neumona,
TBC
Hipertiroidismo
Embarazo
Nios menores
de 18 meses
Alergia
Polineuritis
Arritmias,
inversin onda
Embarazo
Radioterapia
Polvo 300 mg
P.R.
3 mg / kg / d x
4 7 dosis
(IM) aplicadas
da de por
medio
Mecanismo de
accin
Inhibidor de
topoisomerasa
II
Alt. Alineacin
ADN
Otros
mecanismos
teorizados
Leishmaniasis
visceral
refractiva.
Leishmaniasis
mucocutnea
(L. braziliensis)
refractiva.
Hipersensibilid
ad conocida
Insuficiencia
renal
Embarazo
Pancreatitis
Hipo o
hiperglicemia
Diabetes
Elevacin de la
rea
Aumento de
creatinina
Posologa
Mecanismo
accin
Efectos
adversos
de
2,5 mg/kg/d x
28-40 das
Nusea
Vmito
Teratogenicida
d
1 mg / kg / hasta
1,5 grs
Destruccin
membrana celular
Oxidacin
Escape masivo
inico (pars.)
Leishmaniasis
mucocutnea
Leishmaniasis
visceral
USO
HOSPITALARIO
Insuficiencia
heptica, renal,
cardaca
Desnutricin
severa
Hipertiroidismo
Embarazo
Nios menores
de 6 aos
55
56
insulinodepend
iente
Rash cutneo
Tromboflebitis
Trombocitopen
ia
Anemia
Lesiones
renales
reversibles
Pancitopenia
Hipocalemia
Insuficiencia
heptica, renal
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