Está en la página 1de 32

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS


PERSONAS
Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de las
Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas
por Vectores.

NORMA TECNICA
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
LEISHMANIOSIS EN EL PERU

Lima, Diciembre del 2005

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

INDICE

I.

TITULO

II.

FINALIDAD

III.

OBJETIVOS

IV.

AMBITO DE APLICACIN

V.

BASE LEGAL

VI.

DISPOSICIONES GENERALES

VII.

DISPOSICIONES ESPECIFICAS

VIII.

COMPONENTES

IX.

RESPONSABILIDADES

X.

DISPOSICIONES FINALES

XI.

ANEXOS

XII.

BIBLIOGRAFIA

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA LEISHMANIOSIS


CUTANEA Y MUCOCUTNEA
EN EL PERU
I.

TITULO
Norma Tcnica para el Diagnstico y Atencin Curativa de la Leishmaniosis
en el Per

II.

FINALIDAD
Estandarizar el manejo clnico teraputico de la Leishmaniosis Cutnea y
Mucocutnea de acuerdo a las evidencias cientficas actuales, incorporando
la experiencia mdica nacional, con procedimientos diagnsticos y
teraputicos eficaces y de costo beneficio razonable.

III. OBJETIVOS
Objetivo general:
Establecer una gua prctica para el diagnstico y atencin curativa de la
Leishmaniosis en el pas, en el marco del Modelo de Atencin Integral de
Salud y de las estrategias de prevencin y control de esta enfermedad.
Objetivos especficos:
Proporcionar criterios diagnsticos y esquemas teraputicos aplicables en
los diversos niveles de atencin de salud que garanticen la curacin de los
pacientes, reduccin de las complicaciones, eviten secuelas invalidantes o
fallecimiento.
Establecer procedimientos de localizacin, diagnstico, atencin y
seguimiento de casos facilitando la efectividad de los servicios de salud en la
atencin integral de los pacientes con Leishmaniosis
IV. AMBITO DE APLICACIN
El alcance de la presente Norma Tcnica, comprende a todos los
establecimientos de salud del sector en sus diferentes niveles de atencin,
pblicos y privados en el mbito nacional

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

V.

BASE LEGAL
-

Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud


D.S. N 013-2002-SA, Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud.
D.S. N 014-2002-SA, Reglamento de Organizacin y Funciones del
Ministerio de Salud.
Ley N 26842, Ley General de Salud
R.M. N771-2204/MINSA Establece las Estrategias Sanitarias
Nacionales del Ministerio y sus respectivos rganos responsables
RM N 721-2005/MINSA, - Aprueban el Plan Estratgico Prevencin
y Control De Enfermedades Metaxnicas.
RM N 734-2005/MINSA
- Actualizacin de Listado de
Medicamentos Estratgicos y de Soporte para las Atenciones de
Intervenciones Sanitarias.
RM N 826-2005/MINSA, Normas para la elaboracin de documentos
normativos del Ministerio de Salud.

VI. DISPOSICIONES GENERALES


En el Per, la Leishmaniosis es endmica y constituye un problema de salud
pblica an irresuelto. La incidencia anual durante el ltimo quinquenio en
promedio se encuentra en 30 por 100,000. Existen las formas cutnea
(cutneo andina o Uta) y la mucocutnea (cutneo selvtica o espndia).
Las regiones de salud que reportan el mayor nmero de casos son Ancash,
Ucayali, Junn, Loreto, San Martn, Amazonas, Ayacucho, Cajamarca,
Cusco, Hunuco, Cerro de Pasco, Madre de Dios, Lima. La mayora de los
casos en el Per es causada por L. brasiliensis y ocasionalmente por L.
peruviana. No se ha registrado casos de leishmaniosis viceral.
VI.1. CARACTERISTICAS BIOLGICAS Y EPIDEMIOLGICAS DE LA
LEISHMANIOSIS
La Leishmaniosis es una enfermedad polimorfa causada por
protozoarios pertenecientes al especies del gnero Leishmania, y
transmitida por una lutzomia infectada.
La Leishmania es dimrfico, pertenece al reino Protista, subreino
Protozoa, orden Kinetoplastida y a la familia Trypanosomatidae. Se
presentan bajo dos formas: como promastigota, que es mvil, larga y
flagelada, comnmente encontrada en el vector invertebrado; y como
amastigota, la cual es inmvil, redondeada u ovoide, intracelular,
dentro de los macrfagos y otras clulas del sistema reticuloendotelial
del husped vertebrado.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

En el Per se han identificado cinco especies de leishmania: L.


peruviana, L. lainsoni, L. amazonensis, L. guyanensis y L. brasiliensis,
identificndose a los tres ltimos como causantes de la forma
mucocutnea de la enfermedad.
La Leishmaniosis es transmitida por la picadura de lutzomias,
pequeas moscas antropoflicas, llamadas en algunas regiones titira
o manta blanca. Abundan todo el ao en las zonas tropicales y en el
verano en las zonas templadas. En el Per se han atribuido como
vectores de la leishmania a la Lutzomyia peruensis, L. ayacuchensis,
L. verrucarum, L. noguchii y L. Cayennensis, L. Tejadai. de los cuales
se ha logrado aislar Leishmania peruviana. La L. pescei se
correlaciona geogrficamente con algunas reas de leishmaniosis.
Existe una gran variedad de animales silvestres y domsticos que han
sido implicados como reservorios de las especies de Leishmania, sin
que hasta el presente se haya demostrado consistentemente cual o
cuales son los reservorios.
VI.2. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA LEISHMANIOSIS
Presenta tres formas clnicas diferenciadas, denominndoseles
Leishmaniosis Cutnea (LC), Leishmaniosis Mucocutnea (LCM) y
Leishmaniosis Viceral (LV).
La inmunidad en la Leishmaniosis depende de la forma clnica y la
respuesta del husped. Se ha descrito un espectro de fenotipos que se
correlacionan con la intensidad de la respuesta inmune. La inmunidad
mediada por clulas tiene una influencia dominante en la
determinacin de la enfermedad.
La coinfeccin con el VIH/SIDA produce una alteracin mutua de la
historia natural de estas infecciones, pudiendo incrementar la
morbilidad y mortalidad.
El tipo de manifestacin clnica y la severidad de la enfermedad son
variables y estn relacionadas a la especie, cepa de Leishmania
Infectante y a la respuesta inmune del hospedero, afectando la piel,
membranas mucosas y rganos internos. Se describen tres formas
clnicas: 1) Leishmaniosis Cutnea, llamada tambin cutnea andina o
Uta, 2) Leishmaniosis Mucocutnea, llamada tambin selvtica o
espundia y 3) Leishmaniosis Visceral.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

LEISHMANIOSIS CUTANEA (LC)


El perodo de incubacin de la Leishmania Cutnea vara de dos
semanas a varios meses y en algunos casos hasta aos. Se inicia con
una mcula eritematosa, poco pruriginoso, y luego de algunos das se
produce una infiltracin subcutnea local ocasionando una lesin
papulosa de menos de 5 mm de dimetro. Suele observarse
linfadenitis leve a moderada en la zona afectada.
Aproximadamente luego de una semana, la lesin inicial se ulcera
espontneamente y produce un exudado seroso que al secarse en
algunos das formar una costra cubriendo toda la lesin. Sin embargo
por debajo de la costra la lesin se extiende en tamao y profundidad,
y cuando se retira dicha costra se observa una lesin redondeada, con
fondo granulomatoso, eritematoso y con exudado seroso no purulento,
no sangrante; sus bordes son bien definidos levantados y cortados en
forma de sacabocado levemente indurada que recuerda la imagen de
un crter; la zona perilesional no presenta signos inflamatorios salvo
que se complique con una infeccin bacteriana sobre agregada, lo
cual es frecuente. Pueden aparecer lesiones satlites que al unirse a
la inicial, originan una lcera grande.
La localizacin de la lcera es ms frecuente en las partes expuestas
del cuerpo, especialmente las extremidades y cara, lugares a donde
tienen mejor acceso las lutzomias. No obstante, existen casos en que
se afectan reas corporales inusuales como el trax, pelvis, genitales.
Pueden afectarse las mucosas pero nicamente los bordes y por
continuidad, como es el caso de la boca.
A los pocos meses las lesiones empiezan autolimitarse a medida que
empieza a prevalecer la respuesta inmune del husped, tienden a
evolucionar y a la curacin espontnea, en un periodo de seis meses
a tres aos. Una pequea proporcin de casos presentan residivas en
la misma lesin despus de algunos aos de silencio asintomtico. Un
trauma local en la cicatriz puede reactivar la lesin.
Se ha descrito diversas caractersticas de las lesiones no ulceradas de
leishmaniosis, como la papulosa, impetiginoide, verrucosa, nodular,
vegetante, mixtas y cutneo difusa. Esta ltima, la difusa, se asocia a
trastornos de la inmunidad produciendo lesiones nodulares infiltrativas
en todo el cuerpo.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

LEISHMANIOSIS MUCOCUTNEA (LMC)


Las manifestaciones clnicas de la forma mucocutnea se presentan
muchos meses o aos despus haber cursado con la forma cutnea,
sin embargo en algunos pacientes aparecen cuando todava existen
las manifestaciones en la piel
En ms de un tercio de los casos, las lesiones mucosas se
manifiestan sin antecedente de lesin cutnea. Posiblemente la
infeccin primaria ha sido inaparente o se ha manifestado como una
lesin mnima que pas desapercibida para el paciente. Sin embargo,
un alto riesgo de desarrollo de la LMC est asociado a la falta,
incompleta o inadecuado tratamiento.
Las lesiones mucosas se inician en las vas areas superiores,
principalmente a nivel del cartlago del tabique nasal y progresa hacia
el piso de la nariz. Inicialmente los pacientes con compromiso nasal
presentan secrecin nasal mucoserosa, leve ardor y dolor, prurito y
respiracin forzada y sonora. La mucosa nasal suele encontrarse
eritematosa con ligero edema y luego de algunas semanas se ulcera
la mucosa, compromete el cartlago y finalmente lo perfora. Si hay
infeccin sobreagregada, la secrecin es muco purulenta. La
superficie de la piel se torna eritematoso con edema e infiltracin
produciendo aumento del volumen de la punta de la nariz y el ala, que
puede sobrepasar el surco nasogeniano. A esta nariz grande junto a la
cada del extremo distal de la nariz por lesin del cartlago subyacente
se la conoce con el nombre de 'nariz de tapir'.
Luego de meses o aos las lesiones ulcerativas y destructivas
progresan de la nariz hacia el labio superior, paladar y vula. En estas
partes tambin se pueden observar formaciones proliferativas. Cuando
empieza afectar la faringe, epiglotis y laringe se producen trastornos
de la voz. El compromiso gingival e interdentario es leve, raramente
produce la cada dentaria. Las lesiones de la hipofaringe, laringe y
trquea se caracterizan por un compromiso de los repliegues
ariteepiglticos y aritenoides, que dan lesiones hipertrofiantes que
producen disfona, afona y asfixia. La epiglotis tambin puede estar
comprometida y las cuerdas vocales infiltradas. Si no hay tratamiento,
la enfermedad puede llevar a la muerte.
La Leishmaniosis Mucocutnea, en los primeros aos de su evolucin,
no afecta el estado general del paciente, el que puede realiza su labor
normalmente. Sin embargo, cuando las lesiones mucosas estn muy
avanzadas y comprometen la mucosa de la boca y la laringe, la
respiracin, la alimentacin y el estado general del enfermo se altera,
encontrando al paciente afectado fsica, psicolgica y laboralmente.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

LEISHMANIOSIS VICERAL ( LV )
Este cuadro clnico se presenta en muchas regiones tropicales y
subtropicales del mundo. No se ha registrado en el Per, no obstante
es conveniente conocerla por la existencia en zonas fronterizas de los
pases vecinos de Brasil y Bolivia, en donde es causada por la L.
amazonensis, y transmitida por mosquitos del gnero lutzomia.
La Leishmaniosis Visceral es una afectacin sistmica que
compromete la vida, y puede llegara a ser fatal especialmente si se
retarda el tratamiento.
Despus de la picadura del vector, existe un periodo de incubacin
que vara de 3 a 8 meses, sin embargo puede ser tan corto como 10
das o prolongado como un ao. En pocos casos se encuentran
lesiones en la puerta de entrada, ya que la mayora de las veces pasa
desapercibida y tiene una evolucin crnica.
Las manifestaciones clnicas de la Leishmaniosis Visceral tpica estn
asociadas con fiebre, la que casi siempre es progresiva y elevada,
remitente o intermitente, que dura semanas y se alterna con periodos
afebriles, que tambin duran semanas. Posteriormente, la fiebre se
torna persistente y ondulante. Existe progresivo deterioro del husped,
palidez y hepatoesplenomegalia. En la fase crnica, la esplenomegalia
es muy marcada y puede llegar hasta la fosa iliaca derecha, con
abultamiento considerable del abdomen. Existe una lifadenopata
generalizada, en especial de los ganglios mesentricos, epistaxis,
hemorragia gingival, edema y ascitis. En algunas ocasiones se
observa ictericia leve, y es considerado como signo de mal pronstico.
Los hallazgos de laboratorio incluyen anemia normoctica
normocrmica, neutropenia, trombocitopenia, hipoalbuminemia y
elevacin de las transaminasas.
Desde el punto de vista inmunolgico, se ha establecido que la
Leishmaniosis Visceral est asociada con anergia celular, tal como lo
indican las pruebas cutneas negativas a antgenos de Leishmania
VI.3. DEFINICION DE CASO DE LEISHMANIOSIS
A. CASO PROBABLE DE LEISHMANIOSIS
A.1. LEISHMANIOSIS CUTANEA
Se considera como caso probable de Leishmaniosis Cutnea a
todo paciente que cumple con los siguientes criterios:

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

Criterio Epidemiolgico: Procedente de zonas endmicas o


de nuevas reas de transmisin de leishmaniosis, cuando
menos desde hace dos semanas.

Criterio clnico: Presencia de una o ms lesiones en la piel


que inician con una ppula eritematosa, aumentando de
tamao hasta formar ndulos, con progresin a lesiones
ulcerativas o lcero-costrosas, poco profundas de aspecto
redondeado, no dolorosa, de bordes bien definidos y
ligeramente elevados, con secrecin serosa o seropurulenta.
El tiempo de evolucin es mayor a dos semanas y no
responde al tratamiento de antimicrobianos comunes.
A estos pacientes se les inicia tratamiento de primera lnea.

A.2 LEISHMANIOSIS CUTANEO MUCOSA


Se considera como caso probable de leishmaniosis
mucocutnea, a todo paciente que cumple con los siguientes
criterios:
-

Criterio Epidemiolgico: Procedente de zonas endmicas


o de nuevas reas de transmisin de leishmaniosis
mucocutnea, cuando menos desde hace dos semanas.
Criterio clnico: Presencia de una o ms lesiones
granulomatosas elevadas o ulceradas de la mucosa nasal,
boca, paladar blando, faringe, con antecedente de lesiones
cutneas activas o cicatrizadas, habindose excluido lesin
por bacterias comunes.

A.3 LEISHMANIOSIS VISCERAL


Se considera como caso probable de Leishmaniosis Visceral, a
todo paciente que cumple con los siguientes criterios:
-

Criterio Epidemiolgico: Procedente de zonas fronteriza


con Brasil y Bolivia, o de zonas endmicas de leishmaniosis
visceral, cuando menos desde hace 10 das.

Criterio clnico: Presencia de fiebre intermitente u


ondulante, perdida de peso y apetito, palidez progresiva,
debilidad, esplenomegalia, hepatomegalia, sin ictericia.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

B.

CASO CONFIRMADO DE LEISHMANIOSIS CUTNEO,


LEISHMANIOSIS
MUCOCUTNEO
Y
LEISHMANIOSIS
VISCERAL.
Es todo paciente considerado como Caso Probable en el cual se
demuestra infeccin por Leishmania mediante uno o ms
exmenes de laboratorio como frotis, cultivo, histopatologa,
inmunologa y/o reaccin en cadena de polimerasa.

C. CASO GRAVE DE LEISHMANIOSIS MUCOCUTANEA.


Es todo paciente considerado como caso probable o confirmado
de leishmaniosis mucocutneo con lesiones en paladar, epiglotis y
cuerdas vocales, laringe y trquea, afectando zonas mucosas
amplias y/o profundas que hacen peligrar su vida, y requieren
intervencin teraputica e inmediata. En estos casos adems de
las complicaciones mecnicas por destruccin fsica de la
anatoma de las partes afectadas, puede asociarse
complicaciones infecciosas bacterianas, fngicas, por miasis entre
otras.
VI.4. COLATERAL:
Es toda persona expuesta a contraer la enfermedad por compartir los
riesgos ambientales, laborales o sociales, con una persona enferma de
leishmaniosis en cualquiera de sus formas.
VII.

DISPOSICIONES ESPECIFICAS
VII.1. LOCALIZACIN DE CASOS
La localizacin de casos es una actividad estratgica en la prevencin
y control de la leishmaniosis, que asociado al tratamiento oportuno
previene y reduce la aparicin de complicaciones, secuelas y de la
mortalidad.
Los recursos y actividades de atencin en los servicios de salud
deben ser organizados de tal modo que permita diagnosticar
opotunamente los casos de leishmaniosis. Se realizar en todos los
establecimientos de la red de servicios de salud y niveles de atencin
(Puestos, Centros de Salud y Hospitales), a travs de la identificacin
de los casos probables. El jefe del establecimiento de salud y su
equipo tcnico programan las actividades de bsqueda activa intra y
extramuralmente, incorporando a todos los trabajadores de salud, as
como la ciudadana organizada y los agentes comunitarios de salud.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

10

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

En brotes epidmicos, se aplicarn estrategias especficas de


localizacin a fin de identificar las reas y poblaciones afectadas y
procederse a implementar medidas integrales eficaces de prevencin
y control.
Una vez identificado el caso probable, se proceder a tomar una
muestra de raspado del borde de la lesin para frotis, y de ser
necesario para cultivo u otro tipo de pruebas, remitiendo las muestras
al laboratorio referencial de su red con la solicitud debidamente
llenada. Al mismo tiempo se deber iniciar el tratamiento con el
esquema elegido.
La actividad de localizacin de casos debe registrarse en el
documento de registro de casos de leishmaniosis.
VII.2. DIAGNSTICO DE LABORATORIO
A todo caso probable, se le tomar muestras de raspado del borde
interno de la(s) lesin(es) a fin de realizar un frotis para diagnstico
parasitolgico que confirme el caso.
Pruebas de intradermo reaccin, serologa, histopatologa y PCR, se
realizarn en casos pertinentes para seguimiento e investigacin
clnica epidemiolgica.
Todo procedimiento de laboratorio se anotar en el Libro de Registro
de Muestras de Leishmaniasis.
VII.3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
a. Diagnstico diferencial de la Leishmaniosis Cutnea: infecciones
bacterianas de piel, dermatomicosis, blastomicosis, tuberculosis,
lepra lepromatosa, sfilis secundaria o terciaria, miasis,
sporotricosis, eczema, ulcera por vasculopatias, sarcoidosis,
carcinoma de piel, lesiones verrucosas.
b. Diagnstico diferencial de Leishmaniosis Mucocutneo:
paracoccidiodomicosis, histoplasmosis, tuberculosis, sfilis,
tuberculosis, sndrome de Behcets, lupus eritematoso discoide,
granuloma letal de lnea media, neoplasias, rhinoescleroma,
granulomatosis de Wegeners.
c. Diagnstico diferencial de Leishmaniosis Visceral: Los cuadros
agudos deben distinguirse de la malaria, bartonelosis aguda,
fiebre tifoidea, tifus, tuberculosis miliar, abseso amebiano
heptico. Los cuadros sub agudos o crnicos pueden confundirse

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

11

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

con brucellosis, bacteriemia prolongada por salmonella,


histoplasmosis, malaria crnica, linfoma, leucemia, entre otros.
VII.4 ATENCIN CURATIVA DE LA LEISHMANIOSIS
La atencin curativa comprende la administracin oportuna y
completa del tratamiento para la forma cutnea, mucocutnea y
visceral. Tiene por objeto eliminar el parsito, evitar las
complicaciones y mortalidad, logrando una recuperacin precoz
para reinsercin del paciente a sus actividades cotidianas y
coadyuvar al control de la transmisin de la enfermedad.
Consiste en los siguientes procesos:
a. CONSULTA MDICA
Esta actividad es responsabilidad del personal mdico y busca
efectuar el diagnstico de casos, evaluar la gravedad del cuadro
clnico y las complicaciones, indicar el esquema teraputico
apropiado, vigilar la evolucin del caso, calificar la falta de
respuesta al tratamiento y determinar la condicin de egreso del
paciente.
b. ATENCIN DE ENFERMERA
Al inicio del tratamiento se realizar una atencin del personal de
enfermera para planificar con el paciente el cumplimiento del
esquema teraputico, facilitar la localizacin de otros casos y
brindar educacin sanitaria. Pueden programarse otras atenciones
al observarse abandono o irregularidad del tratamiento, previniendo
la desercin del paciente a ste.
c. EVALUACION SOCIAL
Antes de iniciar el tratamiento se realizar una evaluacin social a
cargo del profesional de Trabajo Social o quien haga sus veces, a
fin de establecer el riesgo ocupacional, social y estado laboral del
paciente, y planificar conjuntamente con l las acciones de
atencin, proteccin y promocin de la salud requeridos.
d. ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO
El tratamiento ser administrado en los servicios de salud y est
bajo la responsabilidad del personal mdico, enfermera o el
personal de salud que cumpla estas funciones en los diferentes
niveles de atencin.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

12

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

En los casos que no requieran hospitalizacin se proceder al


TRATAMIENTO SUPERVISADO, consistente en 1) informacin
sobre los efectos y riesgos de abandono del tratamiento, 2)
aplicacin parenteral de la droga antileishmaniasica en forma diaria y
en condiciones de bioseguridad adecuados, 3) evaluacin clnica una
vez por semana a fin de verificar el cumplimiento del tratamiento a la
dosis indicada, respuesta al tratamiento, y proporcionar orientaciones
complementarias sobre prevencin de la enfermedad, y 4) visita
domiciliaria dentro de la primera semana de iniciado el tratamiento.
En casos excepcionales, la administracin del tratamiento podr
realizarlo un Agente Comunitario de Salud debidamente capacitado
y acreditado para administracin de medicamentos intravenosos y
reconocimiento de reacciones adversas.
En los casos hospitalizados, el personal del servicio en que se
encuentra el paciente es responsable de la administracin del
tratamiento.
Todo paciente en tratamiento ser anotado en el Registro de
pacientes con leishmaniosis, y su teraputica registrado en la
Tarjeta de control, asistencia y administracin de tratamiento y en la
Historia Clnica del paciente.
e. VISITA DE SEGUIMIENTO
Tiene por objeto reforzar la adherencia del enfermo al tratamiento,
censar a los colaterales, localizar casos nuevos, identificar y
evaluar los riesgos y condicionantes que permiten la transmisin de
la enfermedad y planificar con la familia las medidas preventivas
para evitar la extensin de la enfermedad en la familia y en la
comunidad local. Esta actividad es responsabilidad del personal de
enfermera. Se realizar dentro de la primera semana de
tratamiento y cuando no acuda a recibir la aplicacin de su
medicina.
f. CONTROL DE COLATERALES
Los colaterales sern censados y examinados para descartar
Leishmaniosis en cada uno de ellos.
A todo colateral se le realiza evaluacin clnica exhaustiva en
bsqueda de lesiones actuales o cicatrices sospechosas de lesin
cutnea de la Leishmaniosis Mucocutnea, y se proporciona
informacin sobre medidas de prevencin y control de la
enfermedad.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

13

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

Es responsabilidad del personal de enfermera o de quien asuma


sus funciones realizar el registro de colaterales en el reverso de la
Tarjeta de control de asistencia y administracin de tratamiento de
leishmaniosis y velar por el cumplimiento de la evaluacin de todos
ellos.
VII.5. MANEJO TERAPUTICO DE LA LEISHMANIOSIS
Los objetivos del tratamiento son el control y eliminacin del
parasitismo, mejorar el cuadro clnico y evitar las complicaciones.
A. MEDIDAS GENERALES
Dependiendo de la magnitud y severidad de la lesin se aplicarn
medidas general que permitan coadyuvar en la mejora y eviten
complicaciones. Entre estas tenemos:
o En lesiones de piel realizar limpieza con abundante agua y
antisptico yodforos o clorhexidina mientras exista secrecin
serosa o purulenta.
o Drenaje si hubieran lesiones con abscesos.
o En lesiones mucosas realizar limpieza en lesiones accesibles,
en tpico hospitalario y por personal mdico, tomando
precauciones por los riesgos de aspiracin.
o Si se sospecha o documenta sobre infeccin bacteriana,
administrar antimicrobianos para grmenes comunes gram
positivos.
o En las formas mucocutnea asociadas a enfermedades
crnicas subyacentes como Tuberculosis, VIH, Diabetes
Mellitus, cardiopatas, entre otras, se deber realizar una
adecuada y razonable compensacin a fin de obtener repuesta
teraputica eficaz; asimismo se deber intensificar las
precauciones y vigilancia del RAM al administrar los
antileishmanisicos.
B. TRATAMIENTO DE LA LEISHMANIOSIS
De acuerdo a la forma clnica y al grupo poblacional, se utilizar uno
de los esquemas descritos lneas abajo. Es importante recordar que
iniciado el tratamiento, de no mediar una contraindicacin especfica,
debe completarse la dosis por el tiempo indicado segn cada caso,
para lo cual deber garantizarse la disponibilidad de medicamentos.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

14

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

E1. LEISHMANIOSIS CUTNEA EN NIOS, ADOLESCENTES Y


ADULTOS:
Como primera lnea de tratamiento se administra un antimonial
pentavalente tipo estibo gluconato de sodio o antimoniato de
meglumine a dosis de 20 miligramos de antimonio pentavalente
base / kilogramo de peso / da, durante un ciclo de veinte (20)
das consecutivos. La dosis diaria mxima no exceder los
1,250
miligramos de antimonio pentavalente. Deber
administrarse en una sola dosis diaria sin fraccionarla, por va
intravenosa, diluido en suero fisiolgico de 20 a 50 ml, lento en
15 a 20 minutos. Excepcionalmente podr utilizarse la va
intramuscular, y en este caso sin dilucin adicional.
En caso de presentar fracaso al tratamiento luego de 2 meses
de haber completado el primer ciclo de tratamiento, se repite el
esquema de antimonial pentavalente por un segundo ciclo a la
misma dosis tambin por 20 das. De persistir el fracaso luego
de dos meses ms al trmino del segundo ciclo teraputico, se
pasa al siguiente esquema.
Como segunda lnea de tratamiento se administrar
Anphoterecin-B a dosis de 0.5 mg a 1.0 mg /Kg /da hasta
acumular una dosis mxima de 1.5 a 2.0 gramos por el periodo
de tratamiento.
E2.

LEISHMANIOSIS
MUCOCUTNEA
ADOLESCENTES Y ADULTOS:

EN

NIOS,

Se administra un antimonial pentavalente tipo Estibo gluconato


de sodio o antimoniato de meglumine a dosis de 20 miligramos
de antimonio pentavalente base / kilogramo de peso / da,
durante un perodo de treinta (30) das consecutivos. La dosis
diaria mxima no exceder los 1,250 miligramos de antimonio
pentavalente. Deber administrarse en una sola dosis diaria
sin fraccionarla, por va intravenosa, diluido en suero fisiolgico
de 20 a 50 ml, lento en 15 a 20 minutos. Excepcionalmente
podr utilizarse la va intramuscular, en este caso sin dilucin
adicional.
En caso de presentar fracaso al tratamiento luego de 2 meses
de haber completado el primer ciclo de tratamiento con
antimonial pentavalente se pasa al esquema de segunda lnea.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

15

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

Como tratamiento alternativo de segunda


Anphoterecin-B a dosis de 0.5 a 1.0 mg/
mxima diaria 50 mg. Se administrar
dosis mxima de 1.5 a 2.0 gramos
tratamiento.

lnea se administrar
Kg/ da. Como dosis
hasta acumular una
por el periodo de

E3. LEISHMANIOSIS MUCOCUTNEO GRAVE GRAVE.


El manejo teraputico es hospitalario. Tiene como objetivo
controlar y eliminar el parsito de la Leishmania, controlar y
erradicar las complicaciones infecciosas asociadas, aliviar los
efectos negativos de las lesiones profundas y disminuir las
secuelas.
3.1 Tratamiento etiolgico
En los casos graves se administra directamente
Anphoterecin-B a dosis de 0.7 a 1 mg/ Kg/ da. Como dosis
mxima diaria ser 50 mg. El tratamiento dura hasta
acumular una dosis mxima de 1.5 a 2.0 gramos por el
periodo de tratamiento.
Si el paciente presenta fracaso teraputico con el
Anphoterecin-B, se administra drogas alternativas bajo la
conduccin de los especialistas del rea.
3.2 Tratamiento de infecciones asociadas
De acuerdo al tipo de infeccin sospechada o documentada
se administrar tratamiento antimicrobiano, antifngico u
otros.
3.3 Manejo de secuelas
Todo paciente con lesiones amplias y profundas debern ser
evaluado y tratado por especialista en ciruga reparadora al
trmino del tratamiento etiolgico.
E3. LEISHMANIOSIS VISCERAL.
Se administra un antimonial pentavalente tipo Estibo gluconato
de sodio o antimoniato de meglumine a dosis de 20 miligramos
de antimonio pentavalente base / kilogramo de peso / da,
durante un perodo de treinta (30) das consecutivos. La dosis
diaria mxima no exceder los 1,250 miligramos de antimonio
pentavalente. Deber administrarse en una sola dosis diaria sin

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

16

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

fraccionarla, por va intravenosa, diluido en suero fisiolgico de


20 a 50 ml, lento en 15 a 20 minutos. Excepcionalmente podr
utilizarse la va intramuscular, en este caso sin dilucin
adicional.
En caso de presentar fracaso al tratamiento luego de 2 meses
de haber completado el primer ciclo de tratamiento con
antimonial pentavalente se pasa al esquema de segunda lnea.
Como tratamiento alternativo de segunda lnea se administrar
Anphoterecin-B a dosis de 0.5 a 1.0 mg/ Kg/ da. Como dosis
mxima diaria 50 mg. Se administrar hasta acumular una dosis
mxima de 1.5 a 2.0 grs. por el periodo de tratamiento.
(ANEXO).
Cuadro N
FORMA CLINICA

TRATAMIENTO
PRIMERA LINEA

TRATAMIENTO
SEGUNDA LINEA

Leishmaniosis
Cutnea

Antimonial pentavalente Anphoterecin-B 0.5 a 1.0


20 mg/kg/da
mg/Kg
/da
hasta
Por 20 das
acumular 1.5 a 2.0
gramos.

Leishmaniosis
Mucocutneo

Antimonial pentavalente Anphoterecin-B 0.5 a 1.0


20 mg/kg/da
mg/Kg
/da
hasta
Por 30 das
acumular 1.5 a 2.0
gramos.

Leishmaniosis
Mucocutneo Grave

Anphoterecin-B 0.7 a 1 Pentamidina, Ketaconozol


mg/Kg hasta acumular
1.5 a 2.0 gramos en total.

Leishmaniosis
Visceral

Antimonial pentavalente Anphoterecin-B 0.5 a 1


20 mg/kg/da
mg/Kg hasta completar
Por 30 das
30 mg/Kg

En el uso de las drogas indicadas deber tomarse en consideracin las


dosis adecuadas, las precauciones y contraindicaciones de cada una
de ellas expuestas en el ANEXO

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

17

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

En el caso de gestantes con leishmaniosis, salvo casos debidamente


justificados que pongan en riesgo la salud de la paciente, el tratamiento
anti leishmanisico ser diferido hasta despus del parto, excepto lo
referente a medidas generales y tratamientos de infecciones
sobreagregadas los que se deben poner en prctica lo ms antes
posible. En mujeres en edad frtil no gestantes, aconsejar eviten el
embarazo hasta por lo menos dos meses despus de haber concluido
el tratamiento exitoso.
En los pacientes con infeccin VIH/SIDA asociada, salvo situaciones
particulares, las dosis, vas de administracin, precauciones y
contraindicaciones son las mismas.
B.1. Criterios de internamiento u hospitalizacin
a. EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
En el primer nivel de atencin se interna pacientes con
Leishmaniosis Cutnea o Cutneo Mucosa no grave,
clnicamente estables, nicamente en los Centros de Salud que
cuentan con camas y personal mdico por 24 horas, por alguno
de los siguientes criterios:
b.

Presencia de algn tipo de reaccin adversa medicamentosa


que ameriten observacin permanente.
Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio, por
inaccesibilidad geogrfica, entorno familiar adverso al
cumplimiento u otro.
Otros a criterio mdico.

EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN:


HOSPITALES N- I, N- II, N- III, INSITUTOS ESPECIALIZADOS
Se hospitalizar por uno o ms de los siguientes criterios:
-

Paciente con Leishmaniosis Cutneo Mucosa grave.


Pacientes con Leishmaniosis Visceral
Cuando menos los tres primeros das de tratamiento con
Anphoterecin-B.
Para someter a ciruga reparadora a pacientes con lesiones
invalidantes.
Menores de un ao de edad.
Presencia de enfermedad crnica previa enfermedad
subyacente.
Desnutricin moderada a severa
Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

18

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

Reaccin adversa medicamentosa moderada a severa.


Para observacin y diagnstico diferencial.

B.2. Criterios de Alta


Se indicar el alta hospitalaria, cuando cumplan los siguientes criterios.
-

Mejora de la evolucin clnica, verificada por el mdico tratante.


Remisin de signos y sntomas asociadas a la reaccin adversa
medicamentosa, si fuera el caso
Funciones vitales estables.
Exmenes auxiliares de laboratorio normales o que tienden a
normalizarse.
Certeza del cumplimiento de la continuidad del tratamiento
ambulatorio.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA


A.

DE ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE


ATENCIN (PUESTOS Y CENTROS DE SALUD) HACIA
HOSPITALES N- I N- II
o Presencia de lesiones cutneas o mucosas que requieran
cura quirrgica especializada.
o Presencia de reaccin adversa medicamentosa
moderada a severa, o que no respondan al tratamiento
sintomtico inicial.
o Para administracin de Anphoterecin-B
o Otros que lo considere el profesional de salud del
establecimiento.

B.

DE HOSPITALES N- I, N- II HACIA HOSPITALES N- III


o Pacientes con Leishmaniosis Cutnea Mucosa severa
o Presencia de complicaciones mecnicas e infecciosas
severas.
o Para realizar ciruga reparadora

VIII.3. CONTRA REFERENCIA


Los pacientes sern enviados al establecimientos de origen cuando
se encuentre en condiciones de continuar el tratamiento u
observacin en el primer nivel de complejidad.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

19

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

A cada paciente o familiar, se le proporcionar por escrito las


indicaciones que debern continuar tanto en el establecimiento de
origen, como en su entorno familiar.
IX. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA LEISHMANIOSIS
IX.1 Evaluacin clnica y por laboratorio
1. LEISHMANIOSIS
CUTNEA
La evaluacin clnica se realiza al 10, 20, 60 Y 90 da del
inicio del tratamiento, a fin de verificar la evolucin de las
lesiones y la respuesta al tratamiento. Para la evaluacin por
laboratorio con fines de seguimiento se realizar un frotis en
el 10 da de iniciado el tratamiento.
Estas evaluaciones pueden ser ms frecuente, si la condicin
clnica del paciente lo amerita.
2. LEISHMANIOSIS
MUCOCUTNEA
Se realizar evaluaciones clnicas los das 10, 30, 60, 90
y a los 12 meses despus de iniciado el tratamiento. La
evaluacin por laboratorio se realizara a travs de exmenes
de frotis de borde interno lesional al 10, 30 das y cada mes
mientras las caractersticas de la lesin lo permita.
3. LEISHMANIOSIS
MUCOCUTNEO
GRAVE
Se realizar evaluaciones clnicas los das 10, 30, 60, 90
y a los 12 meses despus de iniciado el tratamiento. La
evaluacin por laboratorio se realizara a travs de exmenes
de frotis de borde interno lesional al 10, 30 das y cada mes
mientras las caractersticas de la lesin lo permita.
IX.2. Evaluacin de la respuesta al tratamiento
Los criterios de evaluacin de la respuesta al tratamiento
supervisado son los siguientes.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

20

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

RESPUESTA

CARACTERISTICAS

Cura clnica

Al trmino del tratamiento presenta


lesiones cicatrizadas, sin ningn
signo inflamatorio

Mejora

Al trmino del tratamiento presenta


disminucin en nmero y/o tamao
de las lesiones. Reepitelizacin de
leve a completa.

Fracaso
tratamiento

al LC y LMC
Al trmino del segundo ciclo de
tratamiento con antimonial
pentavalente se encuentra lesiones
sin cambios favorables, o mayor
compromiso que al inicio, nula
reepitelizacin, o reaparicin de
lesiones iniciales dentro de los 12
siguientes meses
LMC Grave
Luego del tratamiento con
Anphoterecin B las lesiones se
encuentran sin cambios significativos

VIII.

CONDUCTA
Alta
Si continua
reepitelizacin
incompleta luego de 60
das: repetir el ciclo de
tratamiento con
antimonial pentavalente
Administrar
Anphoterecin-B

Terapia especializada

COMPONENTES
VIII. 1. Componente Prestacional
La red de servicios de salud se organizarn en tres niveles de
acuerdo a la capacidad para administrar los esquemas teraputicos y
la complejidad de la atencin del establecimiento.
PRIMER NIVEL DE ATENCIN: Son establecimientos que tienen
capacidad de administrar tratamiento en la Leishmaniosis Cutnea y
Mucocutnea, excepto los casos graves. Desplazan al paciente al
segundo o tercer nivel de atencin considerando los Criterios de
Referencia establecidos en la presente Norma.
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN: Son establecimientos que tienen
capacidad de administrar tratamiento en los casos de Leishmaniosis
Cutnea, Mucocutnea y Mucocutnea Grave, suministrando
tratamiento de segunda lnea. Este nivel refiere al tercer nivel de

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

21

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

atencin los casos que requieran ciruga reparadora. Cuenta con


consultor clnico.

TERCER NIVEL DE ATENCION: Son establecimientos que tienen


capacidad de tratar los casos de leishmaniosis en todas sus formas
clnicas, as como de realizar cirugas reparadoras plsticas. Cuenta
con equipo mdico de expertos en leishmaniosis.
VIII. 2. Componente Organizacional y de Gestin.
La aplicacin de la presente norma implica la participacin de las
diversos rganos sectoriales a travs de los comits y equipos
tcnicos de la Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de las
Enfermedades Metaxnicas y OTVs en los niveles nacional, regional
y local.
Los niveles nivel nacional y regional se encargan de la conduccin
normativa, garanta financiera, abastecimiento y asistencia tcnica
administrativa.
Con fines de sistematizar la informacin gerencial, clnica y
epidemiolgica, se harn uso de instrumentos que para tal fin se
implementen.
VIII. 3. Financiamiento.
Son fuentes de financiamiento los establecidos por el Ministerio de
Salud, Gobiernos Regionales y Locales para la aplicacin de la
presente Norma, provenientes de los recursos ordinarios, recursos de
cooperacin interna y externa, y recursos directamente recaudados.
El MINSA a travs de la Estrategia Nacional y la DIGEMID garantiza
el abastecimiento de los medicamentos e insumos estratgicos y de
soporte. El SIS cubre gastos de acuerdo a sus reglas y directivas.
IX.

RESPONSABILIDADES
Al nivel nacional le compete funciones rectoras, normativas y financieras
para la implementacin de la presente Norma Tcnica.
El Director General, Director Ejecutivo de Salud de las Personas, y el
Equipo Tcnico respectivo de las Direcciones de Salud, son los

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

22

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

responsables de la implementacin, difusin, supervisin y seguimiento


del cumplimiento del mismo en su mbito jurisdiccional.
El personal encargado de la atencin del paciente con Leishmaniosis de
todos los establecimientos de salud del sector salud, en los diferentes
niveles de atencin, estn obligados a aplicar la presente Norma.
X.

DISPOSICIONES FINALES
La presente Norma entra en vigencia a partir de su oficializacin con la
Resolucin Ministerial correspondiente
Se encuentra sujeto a modificaciones peridicas, de acuerdo al desarrollo
de la ciencia y tecnologas medicas nacionales y mundiales.

XI.

ANEXOS
ANEXO 1

ANTIMONIO PENTAVALENTE
Meglumine antimoniato (Glucantime)
Stibogluconato de Sodio (Pentostam)

INDICACION
Medicamento de primera eleccin en Leishmaniosis Cutnea, Leishmaniosis
Mucocutnea no grave y Leishmaniosis visceral, segn evidencia tipo AII.
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION
En todas las formas clnicas de Leishmaniosis, y en todas las etapas de vida, la
dosis estandarizada es: 20 mg/ kg de peso corporal. Dosis mxima diaria 1,250
mg. Existe tendencia a usar menores dosis diaria y por ciclos, pero an no
existen slidas evidencias.
La va de administracin es la intravenosa. Slo en casos que estuviere
contraindicada esta va, se usar la intramuscular. No existe datos consistentes
sobre el uso de la infiltracin intralesional, por lo que no es recomendable.
PRECAUCIONES

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

23

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

Debe de administrarse en forma supervisada por el personal de los servicios de


salud, caso contrario la efectividad disminuye significativamente y potencialmente
se incrementara la resistencia a los antimoniales pentavalentes.
Se iniciar tratamiento al paciente siempre en cuando exista la seguridad de
disponer la cantidad necesaria de medicina para completar el esquema completo
de tratamiento y cuando el paciente pueda acudir a recibir un esquema
supervisado. En caso contrario previamente gestionar al nivel inmediato superior
las medicinas.
A fin de evitar dolor y flebitis durante el tratamiento, es recomendable diluir la
dosis indicada hasta en 50 ml con Dextrosa 5 % o agua destilada, aplicando
lentamente durante 15 a 20 minutos.
Tomar especial precaucin realizando una exhaustiva observacin cuando se
utiliza en menores de 18 meses y ancianos, por que suele acentuarse los efectos
secundarios.
Se ha reportado efectos secundarios entre el 65 a 80 % de casos, aunque en la
mayora de ellos es muy leve que puede ser desestimado por el paciente, e
incluso pueden presentar nicamente alteraciones en los exmenes de
laboratorio. En los casos que se reportan como intensos suelen estar asociados
a dosis mayor a lo establecido, o en casos de idiosincracia. Usualmente todos los
efectos son reversibles rpidamente cuando se retira el tratamiento.
Los efectos ms comnmente observados al inicio del tratamiento son dolor local
en el sitio de la aplicacin, nauseas y vmitos, cefalea, tos, sensacin de frialdad,
diaforesis, fiebre, rash. En el transcurso del tratamiento tambin se observa
artralgias, astenia, mialgias, alteraciones del electrocardiograma (aumento del
intervalo QT, arritmia, extrasstoles, alteracin difusa en repolarizacin)
anormalidades hematolgicas (eosinofilia, leucopenia, disminucin del
hematocrito, anemia hemoltica),. Asimismo pueden encontrarse incremento de
las enzima hepticas, de la amilasa y lipasasa relacionado a pancreatitis. En la
mayor parte de casos, los efectos secundarios no presentan cuadro clnico
visible, evidencindose mediante exmenes de laboratorio. En cuanto exista
sospecha presencia de algn efecto secundario, se debe proceder a monitorear
cuidadosamente al paciente, y valorar la suspensin del tratamiento.
Con el uso simultneo de frmacos que prolongan el intervalo QT (quinidina,
amiodarona, etc) incrementan el riesgo de nefrotoxicidad. Con el alcohol hay mas
riesgo de hepatotoxicidad.
CONTRAINDICACIONES
Esta contraindicado durante el embarazo; en casos de hipersensibilidad a los
antimoniales pentavalentes, y enfermedad severa de riones, corazn e
hgado.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

24

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

PROCEDIMIENTOS
Estibogluconato de sodio
Es una solucin antimonial pentavalente. La presentacin de 30 mililitros
contiene 3 gramos (3,000 miligramos) de antimonio pentavalente. Cada mililitro
de sta solucin contiene 100 miligramos de la sal antimonio pentavalente base.
Este producto debe ser almacenado en espacios ventilados, limpios, a
temperaturas por debajo de 30 grados centgrados y evitar la exposicin a la luz.
Una vez perforado el tapn y extrado la primera dosis, el producto en buenas
condiciones de conservacin, puede ser utilizado hasta los 20 das siguientes;
pasado este periodo deber descartarse los saldos del frmaco expuesto.
Identificado la dosis que corresponde al paciente, cargar el producto en una
jeringa de por lo menos 20 ml, y diluirlo con Dextrosa 5 % o agua destilada hasta
completar el lmite de la jeringa. Idealmente debe llegarse a 50 ml.
Luego proceder a aplicar lentamente durante 15 a 20 minutos, bajo las medidas
estndares de bioseguridad.
Antimoniato de meglumina
Se presenta en ampolla de 10 ml que contiene 850 mg de antimonio
pentavalente base, o en ampollas de 5 ml conteniendo 425 mg de antimonio. En
ambos casos la concentracin es 85 mg/ml.
Identificado la dosis que corresponde al paciente, cargar el producto en una
jeringa de por lo menos 20 ml, y diluirlo con Dextrosa 5 % o agua destilada hasta
completar el lmite de la jeringa. Idealmente debe llegarse a 50 ml.
Luego proceder a aplicar lentamente durante 15 a 20 minutos, bajo las medidas
estndares de bioseguridad.

ANFOTERECIN B
INDICACION
Frmaco reservado para los casos de falla de los antimoniales, y como primera
eleccin en los casos graves de la leishmaniosis mucocutnea.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

25

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACION


La dosis debe ser individualizado segn la severidad de la infeccin, de la
presencia de enfermedades subyacentes cardiacas o renales, entre otros
factores. Se administra una dosis de 0.5 a 1.0 mg/ Kg/ da, llegando a un mximo
de 50 mg/ da. La meta es acumular 1.5 a 2.0 grs en total durante el ciclo del
tratamiento.
Debe administrarse por infusin intravenosa, durante un periodo de 4 a 6 horas.
Se recomienda una concentracin de 0.1 mg/ ml o 1 mg/10 ml.
PRECAUCIONES
Los pacientes que reciban anfoterecin B, deben ser bajo observacin clnica
cercana por el personal mdicamente entrenado y monitorizados por su
nefrotoxicidad dosis dependiente, disturbios electrolticos, y reaccin adversa
relacionadas a la transfusin.
Las reacciones agudas incluyendo la fiebre, escalofros, hipotensin, anorexia,
nusea, vmitos, cefalea y taquipnea son comunes 1 a 3 horas despus de
comenzar una infusin intravenosa. Estas reacciones son generalmente ms
severas con las primeras dosis del anphotericin B y disminuyen generalmente
con las dosis subsecuentes. La infusin intravenosa rpida se ha asociado a la
hipotensin, hipokalemia, arritmias y choque, por lo que debe tenerse especial
cuidad en la velocidad de infusin.
Bajo ninguna circunstancia exceder la dosis diaria de 1.5 mg/ Kg peso corporal.
La intoxicacin por sobre dosis puede resultar en arresto cardiorrespiratorio.
Siempre que la medicacin se interrumpa por un perodo mayor de 7 das, la
terapia se debe retomar comenzando con el nivel ms bajo de la dosificacin.
La funcin renal, los electrolitos, funcin heptica, hemograma y hemoglobina,
entre otros, deben ser supervisados con frecuencia, mediante exmenes
apropiados. Los resultados de estas pruebas de laboratorio se deben utilizar
como gua a los ajustes subsecuentes de la dosificacin.
Los efectos secundarios que suelen presentarse con mayor frecuencia son los
relacionados a la infusin (fiebre, escalofros, nauseas, vmitos, cefalea,
hipotensin). No es infrecuente la anemia normoctica normocrmica,
hipokalmia, insuficiencia renal de grado variable y usualmente reversible,
acidosis tubular, tromboflebitis, dispesia, hiporexia, diarreas, dolor abdominal,
mialgias, dolor articular; y dolor en el sitio de inyeccin, flebitis o tromboflebitis.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

26

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

En forma poco frecuente se presenta arritmias, leucopenia, trombocitopenia,


diplopia, polineuropatia, convulsiones, nefrocalcinosis.
Con medicinas causantes de discrasia sangunea incrementan el riesgo de
anemia y otros trastornos hematolgicos: Con azetozolamida o corticoides
producen hipokalemia severa. Con diurticos no ahorradores de potasio, con
AINES o sustancias de contraste incrementan el riesgo de nefrotoxicidad.
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a la anfoterecin B. atraviesa la barrera placentaria, por lo que
en embarazadas utilizar slo si el beneficio supera el riesgo.
PROCEDIMIENTOS

Hospitalizar al paciente por lo menos los tres primeros das de tratamiento.


Determinar historia de reacciones adversas medicamentosas (RAM), estado
de hidratacin, y evaluar los exmenes auxiliares basales: urea, creatinina,
examen completo de orina, transaminsas, bilirrubina y electrocardiograma.
De acuerdo a sus resultados, si no existe contraindicaciones continuar con
los procedimientos
Elegir la zona de venopuncin y colocar una va intravenosa, bajo las
medidas de bioseguridad.
Preparacin del medicamento

El frasco ampolla contiene 50 mg de anfoterecin B en polvo. Reconstituirse


con 10 ml de agua destilada o dextrosa al 5 %; y agitar por lo menos 10
minutos hasta tener una solucin homognea.
Extraer del frasco ampolla preparado la dosis que corresponde al paciente y
diluirlo en 500 ml de Dextrosa al 5 %.
No usar cloruro de sodio o suero fisiolgico por el riesgo de precipitacin del
frmaco.
Si existe sobrante en el frasco ampolla, rotular la fecha de reconstitucin y
vencimiento, conservarlo en refrigeracin de 2 a 8, protegido de la luz,
hasta por un mximo de 7 das.
Determinar la dosis correspondiente de anfoterecin B
Hidratacin previa

En adultos y nios mayores de 50 Kg de peso corporal, administrar por una


va intravenosa diferente, un litro de suero fisiolgico o cloruro de sodio 9/oo,
en el lapso de 1 hora. Asimismo proporcionar SRO durante el tiempo que
dure la administracin del anfoteriecin B, para ser ingerido libremente. Si
existiera deshidratacin previa, la reposicin de lquidos ser mayor, de
acuerdo al grado de sta.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

27

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

Administracin del Anfoterecin B

Si es la primera vez que recibe anfoterecin B, se procede a realizar un test


de tolerancia: extraer 1mg del frasco ampolla y diluirlo en 20 ml de dextrosa.
Este preparado administrarlo en el lapso de 60 minutos. Observar
reacciones, monitoriza funciones vitales cada 30 minutos por 2 a 4 horas . Si
no hay indicios de RAM, se contina con los procedimientos.
En pacientes con buena funcin cardiaca y renal y una adecuada respuesta
al test de tolerancia, la terapia se inicia con una dosis de 0.25 mg/Kg de
peso corporal.
En pacientes con la funcin cardio-renal deteriorada o una reaccin severa
al test de tolerancia, la terapia se debe iniciar con dosis diarias ms
pequeas como 5 a 10 mg.
Dependiendo del estatus cardio-renal del paciente la dosis se incrementa
gradualmente de 5 a 10 mg diariamente, hasta alcanzar la dosis que le
corresponde.
El frasco y la va conteniendo el anfoterecin B, no necesitan ser protegidos
de la luz mientras se administra el tratamiento.
Manejo de Reaccin Adversa Medicamentosa (RAM)

Si el paciente tiene historia de alergias medicamentosas, y a pesar de que


su test de tolerancia sea negativa, se administra 150 mg de hidrocortisona
previo al inicio de la infusin del anfoterecin, el cual ser al goteo mnimo.
Si presenta anafilaxia, utilizar los protocolos de manejo de este tipo de RAM.
En los casos que presentara efectos relacionados a la infusin, tales como
fiebre, nauseas, vmitos, hipotensin, urticaria, entre otros, administrar
sintomticos (paracetamol, dimenhidrinato, clorferamina, hidrocortisona, etc)
y disminuir el goteo de infusin.
Hipokalemia: Se trata de casos leves cuando el potasio srico se encuentra
entre 3 y 3,5 mEq/L, moderada entre 2.5 y 3 mEq/L y severa si es menor de
2.5 mEq/L.
En hipokalemia leve asintomtica, el reemplazo de potasio por va oral es
suficiente; en la forma severa, la reposicin debe hacerse por va
endovenosa. Debe reponerse el 5% del potasio corporal total (50 mEq/kg)
cuando la hipokalemia es leve, 10% en la moderada y 15% o ms en la
severa, teniendo en cuenta no administrar bolos, ni sobrepasar una tasa de
infusin de 40 mEq/hora, con una concentracin no superior a 40 mEq/L. La
solucin debe preparase con dextrosa y cloruro de sodio: 500 ml de dextrosa
5 %, ms 10 ml de cloruro de sodio 20 %, y cloruro de potasio al 20 % 4 ml o
ms, segn requerimiento. Administrar a travs de una va diferente en el
lapso de 30 minutos.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

28

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

Una vez iniciada la reposicin, el paciente se debe monitorizar y realizar


mediciones de K srico cada 1 a 4 horas. En caso de hipokalemia
refractaria, considerar la posibilidad de hipomagnesemia sobre agregada.

XII.

1.
2.

3.

4.

5.
6.
7.
8.

9.

10.

11.

12.

Ante la persistencia o reaparicin de la RAM o presencia de otros efectos


secundarios txicos de rganos y sistemas, valorar la suspensin del
tratamiento y manejo teraputico individualizando la situacin de cada caso.
BIBLIOGRAFIA

Alan J. Magill. Cutaneous Leishmaniasis in the Returning Traveler. Infect Dis Clin N Am.
(2005); 19: 241266.
Alejandro Llanos-Cuentas, Juan Echevarra, Mara Cruz, Alberto La Rosa, Pablo Campos,
Miguel Campos, Eileen Franke, Jonathan Berman, Farrokh Modabber, and Joseph Marr.
Efficacy of Sodium Stibogluconate Alone and in Combination with Allopurinol for
Treatment of Mucocutaneous Leishmaniasis. Clinical Infectious Diseases (1997);25:
677 84.
Altamirano Enciso, Alfredo Jos. Comprometiendo la estructura Osteo-Facial de las
Poblaciones Humanas del Antiguo Per por la Leishmaniasis Tegumentaria de forma
mucosa y su Significado Cultural. Tesis de Doctor em Sade Pblica, Escola Nacional de
Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz. 213 p. Ri de Janeiro, Brasil. 2000
Basano, Sergio De Almeida And Camargo, Lus Marcelo Aranha. American cutaneous
leishmaniasis: history, epidemiology and prospects for control. Rev. bras. epidemiol.
(2004), Vol. 7(3): 328-337. (Citado 15/10/2005). Disponible en : http://www.scielo.br
/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2004000300010&lng=en & nrm=iso. ISSN
1415-790X.
Bobbio M. Leishmaniasis cutneo-andina en el distrito de Quinocay, provincia de
Yauyos, Lima. An Fac Med. (2000); 61: 1 4.
Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Guia de controle da
leishmaniose tegumentar americacana. Brasilia. 1994.
Cceres A. Especies de Lutzomyia (Diptera: Psychodidae, Phlebotominae) vectores de
la Uta en el Per. Rev Per Inf. (1995); 38: 23 26.
Cceres A, Galato E, Pinto J, y col. Psychodidae (Diptera) del Per: Phlebotominae en
Huanuco, Pasco y Cusco, su relacin con la enfermedad de Carrin y la leishmaniasis
tegumentaria. Rev Per Biol. (2000);7: 27 43.
Centers for Disease Control and Prevention. Treating opportunistic infections among HIVinfected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of
Health, and the HIV Medicine Association/ Infectious Diseases Society of America. MMWR
(2004); 53 (No. RR-15): 58 61.
Chvez MA, Senz EM. Estudio clnico epidemiolgico de la leishmaniasis en el
Hospital Militar Central,1997-2000. Tesis para obtener Ttulo de Segunda Especializacin
en Dermatologa. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina. Lima.
2002: 1 60.
Davies CR, Llanos-Cuentas A, Sharp SJ, Canales J, Len E, Alvarez E, et al. Cutneos
leishmaniasis in the Peruvian Andes: Factors associated with variability in clinical
symptoms, response to treatment and parasite isolatiun rate. Clin Infect Dis. (1997); 25:
302 310.
Davies CR, Kaye P, Croft SL, Sundar S. Leishmaniasis: new approaches to disease
control. BMJ (2003); 326: 377 82.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

29

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

13.
14.

15.

16.

17.
18.
19.
20.
21.

22.
23.

24.
25.

26.

27.
28.

29.

30.

31.
32.
33.

34.

Eduardo Ortega-Barria. Leishmania Species (Leishmaniasis). En: Principles and Practice


of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed., 2003 Churchill Livingstone, pg.1281 1289.
Esfandiarpour, Iraj; Alavi, Afsneh. Evaluating the efficacy of allopurinol and meglumine
antimoniate (Glucantime) in the treatment of cutaneous leishmaniasis. International
Journal of Dermatology (2002). Vol 41(8): 521 524.
Faber WR; Oskam L; Van Gool T; Kroon NC; Knegt-Junk KJ; Hofwegen H; et al. Value of
diagnostic techniques for cutaneous leishmaniasis. J Am Acad Dermatol. (2003); Vol.
49(1): 70 74.
Francisco Bravo, Miguel R. Sanchez: New and re-emerging cutaneous infectious
diseases in Latin America and other geographic areas. Dermatologic Clinic. (2003). Vol.
2(4) (citado: 28/10/2005) p. 655 68. Disponible en: http://home.mdconsult.com/ das/
journal/view/53182823-2/N/14205987?ja=391287&PAGE=1.html&ANCHOR=top&source=MI
Gontijo, Bernardo; Carvalho, Maria de; Lourdes, Ribeiro de. American cutaneous
leishmaniasis. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. (2003) Vol. 36(1): 71 80. ISSN 0037-8682.
Gundel Harms, Hermann Feldmeier: The Impact of HIV Infection on Tropical Diseases.
Infect Dis Clin N Am. (2005) ; 19 : 121135.
Jean-Pierre Gangneux. Leishmaniasis. En: Conn's Current Therapy 2005, 57th ed., 2005.
p. 403 405.
Herwaldt BL. Leishmaniasis. Lancet (1999);354: 1191 1199.
Llanos-Cuentas EA. Estudio clnico evolutivo da Leishmanose em area endmica de
Leishmania brasiliensis brasiliensis. Tres Bracos, Baha, Brasil. Tese Mestrado.
Universidade de Brasilia. Brasil. 1984.
Magill AJ. Leishmaniasis. En: Hunter GW, Strickland GT, eds. Hunters Tropical medicine
and emerging infectious diseases. 8th ed. Philadelphia: Saunders, 2000. p. 66587.
Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas. Programa de Control de
Enfermedades Transmisibles. Control de Malaria y OEM. Doctrina Normas y
Procedimientos para el control de las leishmaniasis en el Per. Per. Lima. 1995. p 4
70.
Ministrio Da Sade; Fundao Nacional de Sade. Manual de controle da leishmaniose
tegumentar americana. 5 ed. Brasilia. Brasil. 2000. 62 p.
Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 3 ed. Brasilia.
2004
Maria B. Lee, Holly M. Gilbert, St. Vincent's Hospital and Medical Center of New York.
Current Approaches to Leishmaniasis. Infect Med. (1999). Vol. 16(1) (citado: 01/10/2005)
p. 34,37 45 . Disponible en http://www.medscape.com/viewarticle /417437
Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiologa. Mdulos Tcnicos. Serie de
Monografas. Leishmaniasis. Lima, Per. 2000: 08 83.
Mosby's Drug Consult: Anphotericin B. 15th Edition. Mosby, Inc. (2005). (cited:
30/10/2005).
Disponible
en:
http://home.mdconsult.com/das/drug/body/409601113/1/
235.html
Navin TR, Arana BA, Arana FE, de Merida AM, Castillo AL, Pozuelos JL. Placebocontrolled clinical trial of meglumine antimonate (glucantime) vs. localized controlled
heat in the treatment of cutaneous leishmaniasis in Guatemala. Am J Trop Med Hyg.
(1990);42: 43 50.
Naomi E. Aronson, Glenn W. Wortmann, Steven C. et al. Safety and Efficacy of
Intravenous Sodium Stibogluconate in the Treatment of Leishmaniasis: Recent U.S.
Military Experience. Clinical Infectious Diseases (1998); 27: 1457 64.
Neyra D. Las Leishmaniasis en el Per. Folia Dermatol Peru. (1997);8: 51 55.
Oliveira Neto, Manoel Paes de. Antimonial treatments of leishmaniasis. Rev. Soc. Bras.
Med. Trop. (2005) Vol.38(5): 446 446. ISSN 0037-8682.
Organizacin Mundial de la Salud. Leishmaniasis The disease and its epidemiology.
(Citado
15/11/2005).
Disponible
en
http://www.who.int/leishmaniasis/disease_epidemiology /en/print.html
Organizacin Mundial de la Salud. Leishmaniasis. (citado 15/11/2005). Disponible en
http://www.who.int/tdr/publications/publications/pdf/ pr17/leishmaniasis.pdf

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

30

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

35.

36.

37.
38.

39.
40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.
47.

48.

49.

50.

51.

Philippe Hantson, Samuel Luyasu, Vincent Haufroid, and Michel Lambert. Antimony
Excretion in a Patient with Renal Impairment During Meglumine Antimoniate Therapy.
Pharmacotherapy (2000). Vol. 20(9) (citado 31/10/2005) p.1141-1143. Disponible en
http://www.medscape.com/viewarticle/409623
Querido Name, Roberto; Tavares Borges, Karinne; Lucas Souza Carmo Nogueira; Duarte
Sampaio, Joo Herman; et al. Clinical, epidemiological and therapeuthic study of 402
patients with american cutaneous leishmaniasis attended at University Hospital of
Brasilia, DF, Brazil. An Bras Dermatol. (2005); 80(3): 249 54.
Robert N Davidson. Leishmaniasis. En: Cohen & Powderly: Infectious Diseases, 2nd ed.,
2004. Chapter 172, p. 1621 1625.
Salazar M, Castro E. Leishmaniasis cutnea, mucocutnea y cutnea difusa. Revisin
clnica de los casos en el Hospital Regional de Pucallpa de 1997-1999. Dermatol Per.
(2001);11: 21 25.
Sanchez-Saldana, Leonardo, Saenz-Anduaga, Eliana, Pancorbo-Mendoza, Julia et al.
Leishmaniasis. Dermatol Per. (2004) Vol. 14(2): 82 98 . ISSN 1028-7175.
Saenz-Anduaga, Eliana Y Chavez-Mancilla, Miguel. Leishmaniasis en el Hospital Militar
Central: Estudio clnico epidemiolgico. Dermatol. Peru. (2004) Vol.14(2): 110-120. ISSN
1028-7175.
Schubach, Armando De Oliveira, Marzochi, Keyla B. Feldman, Moreira, Joo Soares et al.
Retrospective study of 151 patients with cutaneous leishmaniasis treated with
meglumine antimoniate. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. (2005) Vol.38(3): 213-217. ISSN 00378682
Selma M. B. Jeronimo, Anastcio De Queiroz Sousa, Richard D. Pearson. Leishmania
Species: Visceral (Kala-Azar), Cutaneous, and Mucocutaneous Leishmaniasis. En:
Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. 2005.
Churchill Livingstone, Chapter 172, p 3145 3156.
Sergio de Almeida Basano; Lus Marcelo Aranha Camargo. Leishmaniose tegumentar
americana: histrico, epidemiologia e perspectivas de controle. Rev Bras Epidemiol.
(2004) Vol 7(3): 328 - 337.
Shelley A. Gilroy, Deanna L. Kiska, Betty Ann Forbes, William Schu. Cutaneous
Leishmaniasis. Infect Med. (2004) Vol. 21(9) (citado 01/11/2005) p. 452-454. Disponible en:
http://www.medscape. com/viewarticle/490469
Sukhbir Ahluwalia, Stephen D Lawn, Jeevendra Kanagalingam, Henry Grant.
Mucocutaneous leishmaniasis: an imported infection among travellers to central and
South America. BMJ (2004) Vol. 329 (citado 15/11/2005) p. 842-844. Disponible en
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/329/7470/842?
maxtoshow=&HITS=20&hits=20&RESULTFORMT=1&andorexacttitle=and&titleabstract=leis
hmaniasis&andorexacttitleabs=and&andorexactfulltext=and&searchid=1134686623664_159
03&stored_search=&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&tdate=10/31/2005
Tejada A, Cceres A, Miranda J, y col. Vectores de la leishmaniasis tegumentaria en el
valle del Rmac. An Fac Med. (2003); 64: 218-22.
Tejada A. Leishmaniasis tegumentaria en el Per. Investigacin epidemiolgica-clnica
de la leishmaniasis tegumentaria en Cusco y Madre de Dios. Tesis de Doctorado.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1973.
Thakur CP, Sinha GP, Pandey AK, et al: Daily versus alternate-day regimen of
amphotericin B in the treatment of kala-azar: A randomized comparison. Bull World
Health Organ. (1994); 72: 931 936.
Valdir Sabbaga Amato. Tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana. Boletim
Electrnico de la Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. (2005). N 6 dez 2005. (citado
05/10/2005). Disponible en: http://www.sbmt.org.br/boletim/6/tratamento.pdf
Vera, Luis Angel, Macedo, Vanize De Oliveira, Magalhaes, Albino Verosa de et al.
Cutaneous leishmaniotic ulcers with Corynebacterium diphtheriae. Rev. Soc. Bras.
Med. Trop. (2002) Vol.35(4): 311 313. ISSN 0037- 8682.
Vera, Luis Angel, Santos, Joo Barberino, Macedo, Vanize de Oliveira et al. Evaluation of
the secondary bacterial infection's influence on the evolution of cutaneous
leishmaniasis in Corte de Pedra, Bahia. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. (2001) Vol.34(3): 233
- 237. ISSN 0037- 8682.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

31

MINSA Direccin General de Salud de las Personas


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

52.
53.

54.

William H. Markle; Khaldoun. Cutaneous Leishmaniasis: Recognition and Treatment.


American Family Physician. (2004) Vol. 69(6): 1456 1460.
William R. Faber MD, Linda Oskam, Tom van Gool, Nel C. M. Kroon, et al. Value of
diagnostic techniques for cutaneous leishmaniasis. Journal of the American Academy of
Dermatology. (2003). Vol. 49(1): 70 74.
Zegarra-Del-Carpio, Robert Y Sanchez-Saldana, Leonardo. Leishmaniasis cutnea:
Presentacin en placa verrucosa. Dermatol. Peru. (2005) Vol.15(1): 60 63. ISSN 10287175.

Documento de Trabajo. No citar. No reproducir.

32