MINISTERIO DE SALUD

Normativa - 043

GUAS SIMPLIFICADAS PARA EL MANEJO DE:

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA,
NEUMONA Y ASMA BRONQUIAL

Managua, Mayo - 2010

Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

Crditos
3

Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

Direccin Superior del Ministerio de Salud

Dra. Sonia Castro
Ministro de Salud
Dr. Elas Guevara
Vice Ministro de Salud
Dr. Enrique Beteta
Secretario General
Grupo elabor el Documento:
Dr. Jorge Cuadra
Especialista en Neumologa
Hospital Militar Alejandro Dvila Bolaos
Dr. Antoon Bongaersts
Msc. en Salud Pblica
Fundacin DAMIAN
Dr. Pablo Cuadra
Epidemilogo
Centro de Investigacin y Estudios de la Salud
Dr. Wilfredo Altamirano
Tisilogo
Grupo que revis el Documento:
Dr. Mario Espinoza
Hospital Antonio Lenin Fonseca
Dr. Adolfo Gaitn
Hospital Dr. Roberto Caldern Gutirrez
Dr. Ren Mendieta
Coordinador del DIM/DGRS
Dra. Melba Barrantes
Funcionaria DIM/DGRS
Comisin Nacional para Aprobacin de Norma, Manuales y Protocolos:
Lic. Luz Mara Torres
Direccin General de Regulacin Sanitaria
Dra. Carolina Dvila Murillo
Direccin General de Regulacin Sanitaria
Dr. Waldo Moiss Fonseca L
Delegado de Direccin General de Docencia e
Investigacin
Lic. Carlos Humberto Bonilla
Delegado de la Divisin de Asesora Legal
Dra. Luisa Amanda Campo R
Direccin General de Vigilancia para la Salud
Dr. William Augusto Chacn
Delegado
de
la
Direccin
Prevencin
Enfermedades
Dr. Guillermo Gosebruch
Direccin General de Extensin y Cobertura de la
Calidad.

Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

CONTENIDO

INTRODUCCIN .................................................................................................... 9
OBJETIVO .............................................................................................................. 9
POBLACIN DIANA: ............................................................................................. 9
GUIA SIMPLIFICADA PARA EL MANEJO DE ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA ................................................................................... 10
GUIA SIMPLIFICADA PARA EL MANEJO DE LA NEUMONA ......................... 12
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ....................................................................... 12
GUIA SIMPLIFICADA PARA EL MANEJO DE ASMA BRONQUIAL .................. 14
BIBLIOGRAFA .................................................................................................... 19

Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

INTRODUCCIN
Las Enfermedades Pulmonares son condiciones comunes en el adulto. En
mayores de 60 aos son causas de internamiento y reingresos en las salas
hospitalarias, principalmente en la poca de invierno. En este ao estas
enfermedades se han incrementado en comparacin con aos anteriores.
El Ministerio de Salud como ente rector del sector segn lo establecido en la Ley
General de Salud ha elaborado la presente gua para un abordaje preventivo,
diagnstico y teraputico adecuado, permitiendo de esta manera el fortalecimiento
de las redes de servicios de salud en todos sus niveles de atencin a fin de
garantizar el derecho a la salud de los y las nicaragenses que padecen de esta
enfermedad.
OBJETIVO
Tiene como objetivo poner a disposicin del personal de salud las herramientas
que favorezcan la atencin integral a los usuarios que padecen de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, neumona y asma bronquial para asegurar la
calidad de vida de ste grupo de poblacin.
POBLACIN DIANA
Est gua beneficiar a todos los adultos y adultas que padecen de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), neumona y asma bronquial de Nicaragua.
La gua est dirigida a todo personal de salud que brinda atencin integral la
poblacin adulta de Nicaragua.

Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

GUIA SIMPLIFICADA PARA EL MANEJO DE ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRONICA
I.

Definicin: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es una

enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitacin al flujo
areo que no es totalmente reversible y usualmente progresiva. Dicha
limitacin al flujo de aire est asociada a una respuesta inflamatoria
anormal del pulmn a partculas o gases nocivos, principalmente humo de
tabaco. Sus formas clnicas principales son el Enfisema y la Bronquitis
Crnica.

II.

Factores de Riesgo
- Tabaquismo
- Exposicin al humo de lea.
- Exposicin ocupacional a humo o gases.
- Infecciones.
- Situacin socioeconmica.
- Factores genticos.

III.

Manifestaciones clnicas:
- Se presenta generalmente en mayores de 40 aos de edad.
- Los sntomas principales de EPOC son: TOS CRONICA, PRODUCCION
DE ESPUTO Y DISNEA PROGRESIVA.
- La auscultacin pulmonar es variable: desde murmullo vesicular normal,
hasta sibilancias o crepitantes. Puede acompaarse de otros signos a la
exploracin fsica, como presencia de trax en tonel e hiperresonancia a
la percusin.

IV.

Diagnstico. El diagnstico se basa en:

- Antecedentes de exposicin a factores de riesgo, principalmente
tabaquismo y/o humo de lea.
- Presencia de sntomas respiratorios compatibles con EPOC,
principalmente tos, produccin de flema y disnea.
- Espirometra forzada que demuestre obstruccin al flujo areo no
reversible o muy poco reversible. En los establecimientos de salud
donde se disponga del mismo, en caso de no disponer del mismo
apegarse a los tems previos.
FEV1/FVC < 0.7 post-broncodilatacin
- La radiografa de trax no es un componente importante para el
diagnstico de EPOC. Puede indicarse si se sospecha otra patologa
pulmonar como cncer de pulmn o infecciones.

V. Clasificacin de la gravedad de EPOC:

La gravedad de EPOC se clasifica en base al Volumen Espiratorio Forzado (VEF1)
medido por espirmetros.
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Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

Clasificacin de la EPOC (FEV1/FVC<0.7*)

Nivel de Gravedad
FEV1 posbroncodilatador (%)
Leve
>80%
Moderada
>50 y <80%
Grave
>30% y <50
Muy grave
30% <50% con IRC**
Fuente: Gua de EPOC 2009/ALAT-SEPAR

VI. Tratamiento Farmacolgico del EPOC:

Clasificacin
EPOC Leve
EPOC Moderado

Tratamiento
Salbutamol (espray) o bromuro de ipratropio (espray)
Salbutamol (espray) o
Bromuro de ipratropio (espray)
En forma regular
Salbutamol (spray)
EPOC Grave
Y
Bromuro de ipratropio (espray)
Ms
Corticoides inhalados (beclometasona)
Salbutamol (spray) + B de ipratropio (espray) +
EPOC Muy grave
corticoides inhalados: (beclometasona espray).
Considerar uso de teofilina de accin prolongada.
* Los bronco-dilatadores de accin prolongada han demostrado lograr un
mejor control del paciente con EPOC en relacin a los de accin corta.

Otras medidas:
- Abandono del hbito tabquico y otros factores de riesgo.
- Inmunizaciones contra virus influenza y neumococo.
- Rehabilitacin respiratoria.
- Tratamiento de exacerbaciones aguda: aumento de broncodilatadores,
antibiticos y corticoides sistmicos por perodos cortos.
VII. Pautas de educacin al paciente
- No tabaco ni hbitos txicos.
- No automedicacin.
- Ejercicio fsico y terapia respiratoria.
- Control mdico peridico.
- En caso grave o muy grave: valoracin especializada.
- Adecuar su trabajo a su capacidad fsica.
- Tramitar su incapacidad laboral en caso que lo amerite.
VIII. Criterios de referencia a especialista
- Dudas en el diagnostico o la clasificacin de gravedad.
- Falta de respuesta al tratamiento.
- Exacerbaciones frecuentes.
- Comorbilidad significativa (insuficiencia cardaca, diabetes, insuficiencia

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GUIA SIMPLIFICADA PARA EL MANEJO DE LA NEUMONA

ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
I. Definicin: Condicin caracterizada por inflamacin y consolidacin del
tejido pulmonar que es causada por agentes infecciosos. La Neumona
puede ser adquirida en la comunidad o en el hospital (nosocomial). Puede
presentarse en un paciente inmunocompetente o inmunosuprimido.
II.

Etiologa:
- La neumona adquirida en la comunidad puede ser causada por Bacterias
(neumococo, haemophilus influenzae), patgenos atpicos (mycoplasma
pneumoniae, clamidia, legionella pneumophila), virus (influenza, sincitial
respiratorio) y otros patgenos inusuales (micobacteria tuberculos, hongos,
pnemocistis jirovecii).
- La etiologa ms frecuente es neumococo. Los patgenos atpicos
constituyen una causa importante de neumona.

III. Clnica
- Fiebre, Escalofros, dolor en punta de costado que se agudiza con la
inspiracin, disnea, tos, expectoracin purulenta o herrumbrosa.
- Cefalea, mialgias, manifestaciones extrapulmonares principalmente en
neumona por patgenos atpicos.
- En ancianos el cuadro clnico puede modificarse.
- Sndrome de condensacin pulmonar completo o incompleto.
IV. Diagnstico
- El diagnstico de certeza es clnico radiolgico. La radiologa revela
un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo. El cuadro clnico sin confirmacin
radiolgica es inespecfico pudiendo corresponder a una bronquitis aguda o
crnica agudizada. En ausencia de radiografa se puede hacer slo un
diagnstico presuntivo.
- Los estudios de bacteriologa como gram y cultivo de esputo o hemocultivo
estn indicados solo en pacientes hospitalizados o en quienes se sospecha
la presencia de patgenos inusuales.
V.

Factores de Riesgo:
Edad: mayor de 65 aos.
Tabaquismo.
Alcoholismo.
Comorbilidad: diabetes, EPOC, Insuficiencia cardiaca, heptica o renal,
neoplasia, VIH, bronquiectasia, bronco aspiracin.
- Uso previo de antibiticos.
- Uso de corticoides o inmunosupresores.
-

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Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

VI.
-

Criterios de gravedad
Confusin mental.
Frecuencia respiratoria >30 /min.
Hipotensin arterial (PS<90, PD< 60).
Taquicardia (FC >120).
Temperatura > 40oC o < 35oC.
Leucocitos > 30,000 o < 4000/mm3
Signos radiolgicos: focos mltiples, derrame pleural, absceso.

VII. Clasificacin y Tratamiento

NAC
Ambulatorio
Sin Factores de riesgo

Grupo
I

Tratamiento
Amoxicilina a dosis altas (1 gramo PO cada 8
horas)
ms
Doxiciclina: 100 mg PO c/12h x o Eritromicina:
0.5g PO c/6h o Claritromicina: 0.5g c/12h

Ambulatorio
Con Factores de riesgo

II

Amoxicilina + A. Clavulnico (0.875/125mg)

PO c/8h . Ceftriaxone IM
ms
Doxiciclina Eritromicina Claritromicina
(dosis y duracin como grupo I)1,2 , 3

Hospitalizado
Con o sin factores de riesgo

III

Aplicar 1 dosis de Cefriaxona IM y referir al

hospital.

1. El tratamiento antibitico emprico debe cubrir siempre patgenos atpicos.

2. Las fluroquinolonas respiratorias (Levofloxacina o moxifloxacina) constituyen una opcin adecuada
para los casos de pacientes ambulatorios con factores de riesgos y pacientes hospitalizados.
3. La duracin del tratamiento en dependencia de la respuesta clnica. Usualmente considerar parar
la mayora de los pacientes de 7 a 10 das.

VIII. Respuesta al tratamiento:

- Desaparicin de la fiebre en 2-4 das.
- Resolucin de la leucocitosis en 4-5 das.
- Alteraciones al examen fsico pueden persistir hasta 7 das.
- Alteraciones radiolgicas pueden persistir hasta 4 semanas.
- Si no hay respuesta al tratamiento en las primeras 48-72 horas, o si hay
deterioro antes, considerar el cambio de antibiticos.
- En pacientes con tratamiento parenteral que responden adecuadamente en
las primeras 72 horas, considerar el paso a antibiticos orales si existe
adecuada funcin del tubo digestivo.
- Si no hay respuesta adecuada al tratamiento, revalorar esquema,
considerar factores que limiten el efecto antimicrobiano, y la posibilidad de
otros diagnsticos (TBP).
IX. Criterios de referencia o derivacin al especialista:
- Formas graves de neumona.
- Respuesta inadecuada al tratamiento.
- Aparicin de complicaciones (derrame pleural, empiema, absceso
pulmonar, meningitis, endocarditis, etc.

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Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

GUIA SIMPLIFICADA

PARA EL MANEJO DE ASMA BRONQUIAL

I. Definicin: Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas

caracterizada por hiperactividad bronquial y obstruccin variable del flujo
areo que es reversible total o parcialmente de manera espontnea o con
tratamiento.
II. Factores asociados:
- Historia familiar de asma.
- Alergia y exposicin a alrgenos.
- Infecciones virales.
- Exposicin ocupacional.
- Frmacos (aspirina, betabloqueadores).
III. Manifestaciones clnica:
- Episodios recurrentes de sibilancias, tos, opresin torcica y dificultad
respiratoria (disnea).
- Aparicin predominantemente nocturna o con el ejercicio.
- Auscultacin pulmonar segn la gravedad: normal, sibilancias, trax silente.
IV. Diagnstico
- La historia clnica es la base del diagnstico: episodios de tos, sibilancias, y
opresin torcica que revierten de manera espontnea o con tratamiento,
principalmente en presencia de antecedentes familiares de asma bronquial.
- La espirometra forzada con prueba de broncodilatacin confirma el
diagnstico de obstruccin reversible de la va area.
V. Clasificacin de la Gravedad del Asma:
Recomendada para evaluacin inicial del paciente asmtico. (*)

Sntomas diurnos

Medicacin
de
alivio
(agonista
beta
2
adrenrgicos de
accin corta
Sntomas
nocturnos
Limitacin de la
actividad fsica
Funcin pulmonar
(FEV1 o PEF) %
terico
Exacerbaciones

Clasificacin de la gravedad del asma en adultos1

Intermitente
Persistente leve
Persistente
moderada
No (2 das o menos Ms de dos das a Sntomas a diario
a la semana)
la semana
No (dos das
menos/semana)

Persistente grave
Sntomas
continuos
(varias
veces al da)
Varias veces al da

Ms de dos das a
la semana pero no
a diario

Todos los das

No mas de dos
veces al mes
Ninguna

Ms de dos veces
al mes
Algo

Mas de una vez a

la semana
Bastante

Mucha

>80%

>80%

>60-<80%

<60%

Frecuentes

Ninguna

Una o ninguna al Dos o ms al ao

Dos o ms al ao
ao
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo
1
Guas Espaolas para el Manejo del Asma 2009

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Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

VI. Clasificacin del control del asma:

- El grado de control alcanzado en el paciente asmtico determina la
necesidad de ajustar el tratamiento farmacolgico.
Recomendada para el ajuste del tratamiento farmacolgico
Clasificacin del control del asma en adulto
Bien controlada
Parcialmente
(todos
los controlada (cualquier
siguientes)
mediad en cualquier
medida en cualquier
semana)
Ninguno o < 2 das a >2 das a la semana
la semana
Ninguna
Cualquiera
Ninguna
Cualquiera

Sntomas diurnos

Limitacin de actividades
Sntomas
nocturnos/despertadores
Necesidad
medicacin
de
alivio (recate) (agonista beta2
adrenrgico de accin corta)
Funcin pulmonar
FEV1
PEF
Cuestionario validados
sntomas
ACT
ACQ
Exacerbaciones

Ninguna o <2 das a la

semana

>2 das a la semana

>80% del valor terico

>80% del mejor valor
personal

<80% del valor terico

<80% del mejor valor
personal

Mal controlada

Si >3 caracterstica de
asma
parcialmente
controlada

de

<15
No aplicable
>1
en
cualquier
semana
FEV1: volumen espiratorio forzado en primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo; ACT: test de control del
asma; ACQ: cuestionario de control del asma
>20
<0.75
Ninguna

16-19
>1.5
>1/ao

Fuente: Guas Espaolas para el Manejo del Asma 2009

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Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

VII.- Pasos para el tratamiento

PASO 1

PASO 2

PASO 3

PASO 4

PASO 5

Salbutamol
(spray)
2 puff PRN

Beclometasona
(spray)
(Dosis baja)
*500 mcg/da

Beclometasona
(spray)
(Dosis Media)
1000 mcg/da**

Corticosteroides
orales
a dosis bajas

+
Salbutamol
(spray)
puff PRN

+
B. de Ipratropio
(spray)
2 puff c/6 h.

Beclometasona
(spray)
(Dosis Alta)
1500- 2000
mcg/da
+
B. de Ipratropio
(spray)
2 puff c/6 h.

Teofilina
de accin
prolongada PO
+
Salbutamol
(spray)
2 puff PRN

+
Teofilina
de accin
prolongada PO
+
Salbutamol
(spray)
2 puff PRN

+
Beclometasona
(spray)
a dosis altas
1500-2000 mcg
+
B. de Ipratropio
(spray)
2 puff c/6 h
+
Teofilina
de accin
prolongada P.O.
+
Salbutamol
(spray)
2 puff PRN

Fuente: www.ginasthma.com
NOTA: La mayora de pacientes ingresan al Paso II, si se trata de asma intermitente iniciar con
el Paso I.
* 1000 g/da durante 1 semana, reducir a 500 g/da si hay mejora. (1)
** 15002000 g/da durante 1 semana, reducir a 1000 g/da si hay mejora. (1)

*Los 2 agonistas de accin prolongada constituyen una opcin importante de

tratamiento a partir del paso 3 (asma persistente).
*Corticoides orales para el tratamiento de mantenimiento slo en caso de que no
se tenga acceso a otras opciones de tratamiento del asma persistente severa no
controlada. Usar siempre dosis bajas.
VIII.- Clasificacin y pasos para el tratamiento segn grado de control:
- Si el asma no se llega a controlar con el tratamiento prescrito pese a un uso
correcto del mismo, se sube a un paso mayor.
- Si se llega a controlar el asma, el tratamiento se mantiene durante varios
meses y luego se decide pasar a un paso menor.
- Prednisona: en la mayora de los casos un ciclo no mayor de 8 das ser
suficiente; en tratamiento a largo plazo reducir la dosis gradualmente
cuando estabilice.

GINA 2007
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Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

IX.- Frmacos disponibles

FRMACO
Prednisona
Beclometasona
Salbutamol
Bromuro de
Ipratropio
Teofilina Accin
Retardada

DOSIS ADULTOS
0.5mg 1 mg/Kg/da en cursos
cortos
Hasta 2,000 g/d
2 puff PRN
20-40 g 3 o 4 x/d

VIA
Oral
Inhalada

150-300mg c/12 horas

Oral

X.- Criterios de referencia al especialista:

- Asma no controlada.
- Antecedentes de crisis grave, incluyendo hospitalizacin en UCI.
- Asma y embarazo.
XI.- Pautas para educacin:
El objetivo de la educacin en salud consiste en favorecer las relaciones
entre el paciente y su familia, por un lado, y el equipo de salud, por otro. De la
calidad de esta relacin depender en gran parte el cumplimiento del tratamiento y
la capacidad del paciente (o de sus padres) para participar en el manejo
y control de la enfermedad.
Con el fin de lograr sus objetivos, la educacin en salud debe ser
permanente, regularmente evaluada, repetitiva y, sobre todo, adaptada al nivel
sociocultural del paciente.

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Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

Todo paciente asmtico debe recibir educacin sobre:

Conocer que el asma es una enfermedad crnica y necesita tratamiento
continuo aunque no tenga molestia.
Saber las diferencias que existen entre inflamacin y broncoconstriccin.
Diferenciar los frmacos controladores de la inflamacin, de los aliviadores
de la obstruccin.
Reconocer los sntomas de la enfermedad.
Usar correctamente los inhaladores.
Identificar y evitar en los posibles los desencadenantes.
Monitorizar los sntomas y el flujo espiratorio mximo (PEF).
Reconocer los signos y sntomas de agravamiento de la enfermedad (prdida
del control).
Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o
exacerbacin.

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Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

BIBLIOGRAFA
1. Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica. SEPAR-ALAT, 2009. www.separ.es
2. Comit Ejecutivo GEMA 2009. Guas Espaolas para el Manejo del Asma.
Luzan 5, SA de EDICAP.
3. Rabe K, Hurd S, Anzueto A, et all. Global Strategy for the Diagnosis,
Management and Prevention of Chronic Obstrutive Pulmonary Disease. Am.
J. Respir. Crit. Care Med 2007; 176: 532-555.
4. Grupo de Estudio de la Neumona. Normas para el Diagnstico y el
Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad. Arch.
Bronconeumol 2005; 41(5): 272-89.
5. Mandel L, Wurderink R, Anzueto A, et all. Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the
Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007; 44:
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6. Dynamed team. Asthma in Adults and Adolescent. Disposable in:
http://dynaweb.ebscohost.com/detail.aspx?docid=
7. Dynamed
team.
COPD.
http://dynaweb.ebscohost.com/detail.aspx?docid=

Disposable

in:

19