Universidad Central De Venezuela

Facultad de Odontologa
Clnica de Odontologa Peditrica

N De Historia:______________
Br. Tratante: __________________________
Tutor del Caso: _______________________

Anexo: Historia Clnica de Ortodoncia Preventiva e Interceptiva

Apellidos:
Representante:
Motivo de Consulta Ortodncica

Nombres:

Parentesco:

Historia Dental
Cronologa de erupcin

Denticin primaria:
Si

Alteraciones estructurales, de forma o nmero de los

dientes

Denticin permanente:
No Describa:

Examen Clnico
Simetra con respecto a la lnea media?
Simetra de los tercios faciales?
Forma de la cara
Perfil
Braquifacial
Cncavo
Mesofacial
Recto
Dolicofacial
Convexo
Tamao de la nariz:
Insercin de orejas:
Pequea
Baja
Mediana
Normal
Grande
Alta
Paladar
Volumen de la lengua
Llano
Normal
Aumentado
Normal
Posicin de la lengua
Profundo
Normal
Protruda

Labios
Incompetentes
Hipotnicos
Hipertnicos
Frenillo labial
Normal
Baja
Ancho
Desviaciones ATM
Apertura
Cierre
Ruidos

Mentn/Masetero
Hipertnico
Normal
Hipotnico
Frenillo lingual
Normal
Corto
Ancho
Contactos Prematuros
Caninos
Molares
Incisivos

Relaciones Dentarias
PTR

Molar
Primaria

Molar
Permanente

Derecha

Derecha

PTR
ED

ED
EMs

Izquierda

EMs

CC

Canina
primaria

Derecha

NO
DO

EMf

EMf

MO

CC

CC

CC

NO

NO

DO

Izquierda

MO

DO
MO

Canina
Permanente

Derecha

NO
DO
MO

CC
Izquierd
a

NO
DO
MO
CC

Izquierd
a

NO
DO
MO

Anlisis de los Modelos

Arcada
Forma
Simetra
Apiamiento
Diastemas
Rotaciones
Protrusiones
Retrusiones
Permetro de arco
Distancia intermolar
Distancia intercanina
Normal
Lnea media
Mordida abierta anterior
Mordida cruzada anterior
A tope
Overjet ___ mm
Aumentado
Inverso

Superior

Inferior

Desviada: d i :__mm
Normal
Desviada: d i :__mm
Mordida abierta posterior
Mordida cruzada posterior
Mordida profunda En cngulo
Overbite___mm
Normal
En paladar
Incompleto
Mordida abierta

Examen Radiogrfico
Edad dental
Supernumerarios
Ausencia de germen
Hbitos

Dientes incluidos
Prdidas prematuras
Otras Alteraciones

Deglucin atpica

Onicofagia

Respiracin bucal
Bruxismo
Frecuencia e intensidad:

Succin digital
Otros:

Queilofagia

Atrapamiento
Labial
Succin de Chupn Protrusin lingual

Diagnstico Dentario
Diagnstico Cefalomtrico (cuando corresponda)
Lista de Problemas

Objetivos del Tratamiento

Plan de tratamiento :

Interconsultas realizadas: