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Anexo de Ortodoncia Interceptiva
Anexo de Ortodoncia Interceptiva
Facultad de Odontologa
Clnica de Odontologa Peditrica
N De Historia:______________
Br. Tratante: __________________________
Tutor del Caso: _______________________
Nombres:
Parentesco:
Historia Dental
Cronologa de erupcin
Denticin primaria:
Si
Denticin permanente:
No Describa:
Examen Clnico
Simetra con respecto a la lnea media?
Simetra de los tercios faciales?
Forma de la cara
Perfil
Braquifacial
Cncavo
Mesofacial
Recto
Dolicofacial
Convexo
Tamao de la nariz:
Insercin de orejas:
Pequea
Baja
Mediana
Normal
Grande
Alta
Paladar
Volumen de la lengua
Llano
Normal
Aumentado
Normal
Posicin de la lengua
Profundo
Normal
Protruda
Labios
Incompetentes
Hipotnicos
Hipertnicos
Frenillo labial
Normal
Baja
Ancho
Desviaciones ATM
Apertura
Cierre
Ruidos
Mentn/Masetero
Hipertnico
Normal
Hipotnico
Frenillo lingual
Normal
Corto
Ancho
Contactos Prematuros
Caninos
Molares
Incisivos
Relaciones Dentarias
PTR
Molar
Primaria
Molar
Permanente
Derecha
Derecha
PTR
ED
ED
EMs
Izquierda
EMs
CC
Canina
primaria
Derecha
NO
DO
EMf
EMf
MO
CC
CC
CC
NO
NO
DO
Izquierda
MO
DO
MO
Canina
Permanente
Derecha
NO
DO
MO
CC
Izquierd
a
NO
DO
MO
CC
Izquierd
a
NO
DO
MO
Superior
Inferior
Desviada: d i :__mm
Normal
Desviada: d i :__mm
Mordida abierta posterior
Mordida cruzada posterior
Mordida profunda En cngulo
Overbite___mm
Normal
En paladar
Incompleto
Mordida abierta
Examen Radiogrfico
Edad dental
Supernumerarios
Ausencia de germen
Hbitos
Dientes incluidos
Prdidas prematuras
Otras Alteraciones
Deglucin atpica
Onicofagia
Respiracin bucal
Bruxismo
Frecuencia e intensidad:
Succin digital
Otros:
Queilofagia
Atrapamiento
Labial
Succin de Chupn Protrusin lingual
Diagnstico Dentario
Diagnstico Cefalomtrico (cuando corresponda)
Lista de Problemas
Plan de tratamiento :
Interconsultas realizadas: