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N de registro / ao:
Persona afectada:
Fecha:
Tena experiencia? si no
Hora:
2. CONSECUENCIAS
Sin lesiones
Descripcin de la lesin:
Grado de la lesin:
leve
grave
muy grave
mortal
4. ANLISIS DE LAS CAUSAS (marcar con una x todas las que se hayan detectado)
Mquinas
Ausencia de resguardos y/o dispositivos
de proteccin.
Sistemas de mando inseguros.
Fallos o inexistencia de dispositivos de control.
Paro de emergencia inexistente o ineficaz.
Dispositivos de enclavamiento violados.
Deficiencia y/o ausencia de manual
de instrucciones.
Mquina mal utilizada.
Riesgos derivados de la movilidad de las
mquinas automotrices
Otras (especificar):
Incendios
Inadecuado almacenamiento de productos
inflamables.
Inexistencia o insuficiencia de sistemas
de deteccin o extincin de incendios.
Otras (especificar):
Electricidad
Inexistencia / fallo de proteccin contra
contactos elctricos directos.
Inexistencia / fallo de proteccin contra
contactos elctricos indirectos.
Corte imprevisto de suministro elctrico.
Otras (especificar):
baja
media
alta
leve
grave
muy grave
Casillas sombreadas:
las actuaciones correctoras
sern de carcter urgente.
6. EVALUACIN DE RIESGOS
El riesgo estaba detectado en la Evaluacin de Riesgos?
si
no
si no
Responsable
8. FIRMAS
Fecha:
Enterado el Empresario
Conforme el accidentado
El Delegado de Prevencin
Realiz el informe
Fdo:
Fdo:
Fdo:
Fdo:
Hacer antes de
2. OBJETIVOS
Objetivos directos: conocer qu pas (los hechos) y por qu
pas (las causas).
Objetivos derivados: tener informacin sobre los riesgos
detectados para poder actuar sobre ellos en ese puesto de
trabajo o en otros.
lesin
"
suceso
"
causas inmediatas
"
causas bsicas
4. CMO HACERLA
a) Obtener los hechos de manera fidedigna, preguntando al
accidentado y a testigos directos, evitando buscar culpables.
b) Una vez obtenido el relato de los hechos preguntarse por
qu pas para obtener las causas ms inmediatas.
http://www.cfnavarra.es/insl/