REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C55120091363062

C55120091363062

DATOS PARA LA TRAMITACIN

Oficina donde debe tramitar el pasaporte

Fecha en la que debe asistir

Parque Central

20/09/2013

DATOS PERSONALES
Cdula Identidad

Primer apellido

Segundo apellido

V 4172142

Rojas

De Pardo

Sexo

Primer nombre

Segundo Nombre

Femenino

Rafaela

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de nacimiento
Estado
Municipio

Distrito Capital

Libertador

Parroquia

Fecha de nacimiento
Da
Mes

Ao

San Juan

24

1953

10

Ciudad

Pas

Nacionalidad

Caracas

Venezuela

VENEZOLANA

Municipio

Parroquia

DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado

Distrito Capital

Libertador

San Juan

Ciudad

Urbanizacin

Avenida/ Calle

Pendiente
No. casa o apto

Telfono residencial

Telfono celular

Telfono trabajo

04143377821
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.
______________________________
Firma del Solicitante
La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria:12
3.0. La cancela cin
comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y pe nales tanto para el Funcionario
Pblico, como para el Usuario.