Paciente Terminal y Biotica

Paciente Terminal
y Biotica

Paciente Terminal y Biotica

ndice
TEMA 1. CONCEPTO. ..............................................................................................................1
TEMA 2. CUIDADOS PALIATIVOS EN LOS PACIENTES CON CNCER. ...........................1
2.1. Dolor. .........................................................................................................................1
2.2. Disnea. .......................................................................................................................6
2.3. Otros sntomas del paciente terminal. .......................................................................7
TEMA 3. URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS. ...........................................................7
3.1. Sndrome de compresin medular. ............................................................................7
3.2. Sndrome de vena cava superior.................................................................................8
3.3. Hipercalcemia maligna. ..............................................................................................8
3.4. Sndrome de lisis tumoral. ..........................................................................................8
TEMA 4. CUIDADOS DE LA AGONA. ...................................................................................8
TEMA 5. BIOTICA. PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS .........................................................9
5.1. Conceptos en Biotica. ..............................................................................................9
5.2. Principios de Biotica. ................................................................................................9
5.3. Consentimiento informado. .....................................................................................10

Paciente Terminal y Biotica

TEMA 1. CONCEPTO.
El enfermo terminal es aqul que cumple los siguientes criterios:
(MIR 00-01F, 251).
Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva o incurable.
Escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo
especco para la patologa subyacente.
Presencia de sintomatologa intensa, mltiple, multifactorial y
cambiante.
Impacto emocional en el paciente, en su familia y/o equipo
teraputico.
Pronstico de vida limitado a semanas o meses.
Se considera paciente oncolgico en fase terminal a aqul en el
que existe un diagnstico histolgico exacto y probado de cncer,
ha recibido tratamiento oncolgico activo, si fuese posible, y tiene
una previsin de evolucin a muerte, recibiendo en ese momento
slo tratamiento paliativo.
Existen mayores problemas a la hora de denir al paciente con
SIDA en fase terminal, dada la evolucin ms variable de esta. Es
ms aconsejable utilizar el trmino paciente con SIDA avanzado
para aqul que ya no se benecir en el futuro de tratamiento
especco.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) deni en 1990 los

cuidados paliativos como el cuidado total de los pacientes cuya
enfermedad no responde a tratamiento con intencin curativa.
Siendo de especial relevancia el control del dolor y otros sntomas
fsicos, as como la atencin de los problemas psicolgicos, sociales
y espirituales. Por lo tanto, los cuidados paliativos:
Aseguran la vida, pero aceptan la muerte como algo inevitable.
Ni aceleran ni posponen la muerte.
Proporcionan alivio del dolor y otros sntomas indeseables.
Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir
tan activamente como sea posible.
Ofrecen un sistema de apoyo a la familia para afrontar la enfermedad y el duelo.
Realizan una atencin integral e individualizada, cubriendo los
aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales.
El enfermo y la familia son la unidad a tratar y constituyen el
ncleo fundamental.
El objetivo principal de los cuidados paliativos es CUIDAR Y
NO ABANDONAR al enfermo y su familia, en cualquier situacin o
circunstancia sociosanitaria, en el contexto de la presencia de cncer, SIDA u otra enfermedad crnica (enfermedad de Alzheimer...).
(MIR 00-01,143; MIR 00-01F,231).

Tabla 1. Sistemas de valoracin del paciente terminal.

ndice de actividad de Karnofsky y Criterios de ECOG.

100

Normal: sin sntomas ni signos de

enfermedad

90

Capaz de desarrollar una actividad normal:

signos y sntomas menores

80

La actividad normal supone un esfuerzo:

signos y sntomas de la enfermedad

70

Autnomo para cuidar de s mismo; incapaz

de realizar una actividad normal o un trabajo
activo

60

Necesita asistencia ocasional, pero es capaz

de cuidar de la mayora de sus necesidades

50

Necesita una asistencia importante y atencin

mdica frecuente

40

Incapacitado: necesita cuidados y asistencia

especial

30

Muy incapacitado: indicado el ingreso

hospitalario aunque la muerte no es
inminente

20

Muy grave: es necesario el ingreso. Es

necesario un tratamiento activo de sostn

10

Moribundo, proceso mortal que progresa con

rapidez

Muerte

Para ello, se utilizarn los siguientes principios:

Anticiparse a los sntomas siempre que sea posible.
Efectuar una valoracin clnica exhaustiva antes de iniciar un
tratamiento.
Explicar al paciente lo que est ocurriendo y por qu, utilizando para ello un lenguaje adecuado y comprensible.
Acordar con el paciente (hasta donde sea posible) las diferentes
opciones teraputicas.
Proporcionar informacin amplia a los familiares, dado que se
trata de agentes fundamentales de cuidados bsicos.
Buscar opiniones de expertos, si los resultados iniciales no son
los esperados.
Supervisar muy estrechamente los tratamientos.

Ante la noticia de que un enfermo padece una enfermedad terminal, el mdico ha de dar respuestas aproximadas y nunca exactas sobre
su pronstico, a partir de las estadsticas y experiencias del facultativo,
ya que en medicina no hay nada exacto. (MIR 00-01F,232).
Tabla 2. Sntomas ms frecuentes del paciente terminal.

Activo
Misma actividad que un mes antes del diagnstico

Sintomtico, ambulatorio
Cierta restriccin de las actividades pero capaz de llevar a cabo
un trabajo de naturaleza sedentaria

Sintomtico
Permanece en cama o sentado <50% del tiempo de vigilia

Sintomtico
Permanece en cama o sentado >50% del tiempo de vigilia

Postrado en la cama el 100% del tiempo

Fallecido

Dolor

84

Estreimiento

78

Astenia

66

Anorexia

65

Insomnio

43

Vmitos

42

Nuseas

34

Depresin

28

Disnea

26

Disfagia

18

TEMA 2. CUIDADOS PALIATIVOS EN LOS

PACIENTES CON CNCER.
2.1.

Dolor.

2.1.1 Generalidades.
El dolor es el sntoma ms frecuente en la evolucin de los enfermos
oncolgicos. Aparece, segn las series, entre el 75 y el 90% de los
casos. En un 50-80% no se logra un control aceptable e incluso el
25-30% de los pacientes morirn con dolor intenso. La OMS estima

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que existen al menos unos cinco millones de personas que sufren
dolor causado por el cncer, con o sin tratamiento adecuado.
El dolor asociado a los pacientes con cncer con ms frecuencia
resulta de la inltracin tumoral de las estructuras sensitivas de los
huesos, tejidos, etc.

2.1.2 Tipos de dolor.

El dolor se puede clasicar segn su mecanismo siopatolgico,
su secuencia temporal, su intensidad y segn sndromes dolorosos
especcos. La clasicacin ms til es la siopatolgica por sus
implicaciones farmacoteraputica en dos tipos fundamentales de
dolor, el neuroptico y el nociceptivo. Las bras nerviosas que llevan
ambos tipos de dolor, al llegar a la mdula espinal procedentes de
las races dorsales, atraviesan la lnea media, alcanzando el cordn
lateral opuesto, y ascienden por el fascculo espinotalmico lateral.
En este momento, se distinguen dos vas de ascenso:
Haz neoespinotalmico, que terminan en la corteza parietal y
se encarga de los aspecto sensitivo-discriminativos del dolor
(localizacin e intensidad).
Haz paleoespinotalmico, cuyos axones termina de manera
difusa por la corteza cerebral, especialmente en la zona orbital
frontal, y que provoca el componente afectivo del dolor.

2.1.3 Valoracin del dolor

El dolor es siempre una experiencia subjetiva, y por lo tanto, el
dolor que reere el paciente es el que tiene. Todo dolor crnico
debe ser concretado segn su localizacin, intensidad, tiempo
de evolucin, tipo temporal, factores exacerbantes y mitigadores,
alteraciones funcionales que produce en las actividades diarias
(sueo, aseo personal, deambulacin, socializacin), impacto en
el estado de nimo del paciente y respuesta a analgsicos previos
y actuales.

Figura 2.

Localizaciones de dolor.

La medida de la intensidad del dolor tiene utilidad para el seguimiento y valoracin de la respuesta al tratamiento analgsico,
pero no existe ninguna escala validada en nuestro medio. Se puede
utilizar una escala categrico-verbal con adjetivos sencillos (levemoderado-severo-muy severo), que permita evaluar la respuesta
al tratamiento analgsico.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
El tratamiento farmacolgico del dolor descansa en dos pilares
fundamentales: antiinamatorios no esteroideos (AINEs) y opiceos.
Figura 1.

Vas de transmisin del dolor.

DOLOR NOCICEPTIVO
Se produce por la estimulacin de receptores nociceptivos a nivel
cutneo o visceral, a travs de las vas aferentes (bras A-delta y C).
Se puede subclasicar en somtico y visceral.
El dolor somtico se produce por el estmulo de receptores a
nivel de piel, periostio, peritoneo y pleura. Suele describirse
como continuo, punzante y bien localizado.
El dolor visceral, en el que el estmulo doloroso se produce por
el dao de los rganos abdominales inervados por el simptico.
Suele ser sordo, profundo y mal localizado. A menudo descrito
como dolor referido.

A) Los PRINCIPIOS BSICOS del tratamiento del dolor son los

siguientes (MIR 00-01,144; MIR 03-04, 216):
El tratamiento debe ser pautado. Se recomienda utilizar la
escalera analgsica, al tratarse de un mtodo sencillo, ecaz
y validado. El concepto es muy simple: en el primer escaln,
se recomienda el uso de un AINEs, y cuando ste falle en el
control del dolor, se aade un opiceo dbil (segundo escaln).
Cuando esta combinacin deja de ser efectiva, el opiceo dbil
es reemplazado por uno potente (tercer escaln), manteniendo
el tratamiento del primer escaln.

El dolor nociceptivo responde generalmente a los analgsicos

opiceos y AINEs convencionales.

DOLOR NEUROPTICO
Se produce por lesin de nervios perifricos o centrales. No existe
estmulo nociceptivo claro; el dolor est pobremente localizado y
es de carcter disestsico. El paciente se queja de dolor continuo,
quemante y presenta reagudizaciones paroxsticas del dolor, generalmente asociado a disfuncin sensitivo-motora de la zona
afectada.
El dolor neuroptico responde mejor a anticonvulsivantes o
antidepresivos.

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Figura 3.

Escalera analgsica de la OMS.

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No deben utilizarse dos analgsicos del mismo grupo simultneamente. No necesariamente hay que empezar en el primer
escaln; segn la intensidad del dolor y del estado fsico del
paciente, se puede iniciar el tratamiento por el segundo o tercer
escaln.
Los analgsicos adyuvantes, denidos como frmacos que
alivian el dolor en situaciones especcas, sin ser considerados
analgsicos estandarizados, pueden ser tiles en cualquier escaln si el tipo de dolor lo precisa.
La administracin debe ser reloj en mano. La dosis siguiente
debe darse antes de que desaparezca el efecto de la anterior,
evitando el uso de analgsicos a demanda.
Se debe utilizar, preferentemente, la va oral.

funcin plaquetaria que los AINEs tradicionales. Han demostrado

utilidad en el tratamiento del dolor, debido a su perl txico ms
favorable. Son los denominados -COXIB (celecoxib y rofecoxib).
Por el momento, su uso ha sido prohibido por efectos secundarios
cardiolgicos.

B) ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS.
Se diferencian en su ecacia y toxicidad relativas; es decir, un AINEs
en concreto puede tener una accin antiinamatoria mayor o ser
ms txico que otro del mismo grupo, por lo que se considera que
su utilidad teraputica depende tanto de su ecacia como de su
toxicidad relativas. Su analgesia es limitada debido a la presencia
de techo teraputico, esto es, el aumento de las dosis no mejora el
control del dolor, y s eleva el riesgo de efectos adversos. No producen ni tolerancia ni dependencia fsica.
AINE sin actividad antiinamatoria: El paracetamol posee
actividad analgsica y antipirtica similar a otros AINEs, pero
tienen escasa actividad antiinamatoria. Presenta una buena
biodisponibilidad, tanto por va oral, como rectal y presenta
una baja incidencia de efectos adversos. Por su seguridad, sigue
siendo el frmaco de eleccin en este grupo.
AINEs con actividad antiinamatoria. Son un grupo heterogneo
de frmacos que comparten propiedades farmacolgicas y, en
general, reacciones adversas. Poseen actividad antiinamatoria,
analgsica y antipirtica.
La mayora de sus acciones teraputicas y efectos secundarios
estn relacionadas con la inhibicin de la actividad de las ciclooxigenasas y la consiguiente inhibicin de la sntesis de prostaglandinas (PG) y tromboxanos, que participan en grado diferente en la
patogenia de la inamacin, el dolor y la ebre, as como en otros
muchos procesos siolgicos. Se sabe que existen al menos dos
ciclooxigenasas con acciones diferentes (COX-1 y COX-2). La COX-1,
la isoforma constitutiva, est presente en concentraciones estables
en muchos tejidos y es responsable de la produccin continua de PG
para funciones siolgicas, como la regulacin del ujo sanguneo
renal, la excrecin de sodio o la proteccin de la mucosa gstrica.
La isoforma COX-2 es inducida en clulas migratorias (monocitos
y macrfagos), clulas sinoviales y condrocitos por citoquinas y
otros estmulos inamatorios. Todo esto sugiere que las acciones
teraputicas de los AINEs se podran deber a la inhibicin de COX2 y que los efectos indeseables se relacionaran con la inhibicin
de COX-1.

Tabla 3. Principales AINEs de uso habitual.

Inhibidores de la COX-2.

En general, los AINEs inhiben ambas enzimas o bien la COX-1, en

mayor medida. Existe una nueva generacin de AINEs que inhiben de
forma preferente la COX-2, se asocian con una irritacin y sangrado
digestivo mucho menor, y parecen tener un efecto menor sobre la

500-1000 mg vo

4-6 horas

500-1000 mg vo

4-6 horas

200-400 mg vo o rectal

4-8 horas

500-550 mg vo o 250-275 mg va
rectal

6-8 horas

10 mg vo o 30 mg iv

6 horas

575 mg vo o 2000 mg iv o 1000

mg va rectal

6-8-12 horas

100-150 mg vo o 100 mg va
rectal o 75 mg im

8-12 horas

20 mg vo

24 horas

100-200 mg vo

12-24 horas

50 mg vo

24 horas

Los AINEs son frmacos que se asocian a diferentes efectos

secundarios:
1. Dosis dependientes: Los AINEs producen lesiones gastrointestinales leves tipo pirosis, dispepsia, gastritis, dolor abdominal,
diarrea o estreimiento hasta en un 30% de los pacientes que los
toman de forma crnica; aproximadamente en el 10% producen
erosiones y lceras gstricas y duodenales que pueden ocasionar
complicaciones graves por hemorragia o perforacin. Aunque
la dispepsia es un factor limitante para el uso de AINEs, se sabe
que su presencia no predice la existencia de lesin en la mucosa
gstrica, visualizada endoscpicamente.

Figura 4.

En la actualidad, los AINEs se usan principalmente:

Como tratamiento de base del dolor crnico, solos o asociados
a analgsicos opiceos.
Como tratamiento especco del dolor provocado por las metstasis seas.
Como tratamiento ocasional en el manejo de episodios de dolor
agudo incidente.

Esta lesin de la mucosa puede producirse por dos efectos:

Un efecto local, dependiente del pH y del preparado que se
utilice, que produce una lesin supercial aguda que suele
ser asintomtica y puede resolverse an con la toma crnica
del AINEs, y que puede minimizarse usando preparaciones
con cubierta entrica, profrmacos o reduciendo la acidez del
medio con antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de
la bomba de protones.
Un efecto sistmico, que se produce por medio de la inhibicin
de la sntesis de PG y puede producir lceras gastroduodenales
profundas y crnicas, que pueden a su vez sangrar y perforarse.
Esto quiere decir, que aunque un AINEs se administre por va
parenteral, tambin puede producir lceras gastroduodenales
y sus complicaciones, especialmente cuando se administra de
forma crnica.

En los pacientes que toman AINEs, el riesgo de desarrollar

reacciones adversas graves (sangrado o perforacin) asociadas a
estos medicamentos es aproximadamente tres veces mayor que
para los que no toman AINEs. Adems, hay varios subgrupos de
pacientes para los que existe un riesgo adicional, que son los que
tienen antecedentes personales de lcera, hemorragia digestiva o
perforacin relacionada con el consumo de AINEs, los mayores de
60 aos, los que consumen AINEs en dosis altas o de accin pro-

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MANUAL CTO 6 Ed.

longada, y los que consumen simultneamente anticoagulantes
orales o corticoides.
De acuerdo a todo lo indicado anteriormente, las recomendaciones actuales son:
Siempre que sea posible, se evitar la utilizacin de AINEs. El
paracetamol es el tratamiento de eleccin en el dolor leve-moderado sin componente inamatorio importante. El ibuprofeno
en dosis analgsica y administrado durante el menor tiempo
posible, es el AINEs menos gastrolesivo y es una buena alternativa al paracetamol.
En pacientes de alto riesgo (edad superior a 60 aos, antecedentes de lcera pptica, uso concomitante de anticoagulantes o
corticoides) en los que la utilizacin de un AINEs sea imprescindible, se recomienda la utilizacin prolctica de misoprostol
durante el tiempo que dure la administracin del AINEs. En
el caso de intolerancia a este frmaco (la diarrea es el efecto
secundario ms frecuente), el omeprazol es la alternativa de
eleccin.
En los pacientes de bajo riesgo (los dems pacientes no incluidos
en el epgrafe de alto riesgo), no est indicada la utilizacin
de misoprostol, ya que su uso se asocia a un bajo benecio
potencial y, sin embargo, a un alto coste. En estos pacientes en
los que la dispepsia es el efecto secundario ms frecuente, su
aparicin puede prevenirse y/o tratarse con un anticido o un
frmaco anti-H2 tipo ranitidina o famotidina.
2. No dosis-dependientes. Son reacciones idiosincrsicas que
se producen a nivel cutneo, hematolgico, sistema nervioso
central (SNC), hgado, y del sistema inmune.
Respecto a la frecuencia relativa de aparicin de los efectos adversos, el ms frecuente es el gastrointestinal, y en segundo lugar,
los del SNC.
Las recomendaciones generales en la utilizacin de AINEs podran resumirse de la siguiente forma:
Utilizar prioritariamente AINEs de vida media corta; tardan menos en alcanzar niveles estables y la probabilidad de acumularse
produciendo toxicidad es menor que en el caso de AINE de vida
media larga.
Aunque la ecacia analgsica de los AINEs es similar, existe una
variabilidad individual que hace que unos pacientes respondan
mejor a un determinado AINEs que otros; por ello, si un paciente
presenta intolerancia o es refractario a un determinado AINEs,
es razonable suspenderlo y cambiarlo por otro de distinta familia (mantener durante una semana el tratamiento antes de
cambiarlo).
Es aconsejable utilizar los ms conocidos. Es mejor utilizar los
que llevan ms aos en el mercado, ya que se conocer mejor
su perl de seguridad.
Producen su efecto analgsico actuando a nivel perifrico y, por
lo tanto, ejercen efecto aditivo con los opiceos que actan a
nivel central.
Los AINEs tienen techo analgsico; esto implica que una vez
alcanzada la dosis mxima recomendada, incrementos sucesivos de la dosis no producen mayor analgesia y s aumentan la
toxicidad
No deben utilizarse dos AINEs simultneamente; no se consigue
mayor ecacia analgsica y, sin embargo, la probabilidad de
producir efectos secundarios es mayor.
C) ANALGSICOS OPICEOS.
Los analgsicos opiceos como clase consisten en unos compuestos heterogneos cuyos efectos farmacolgicos derivan de su
interaccin con mltiples receptores opiceos repartidos por todo
el sistema nervioso central. Desde el punto de vista analgsico, se
dividen en opiceos dbiles y opiceos potentes.

OPICEOS DBILES.
La codena es el medicamento prototipo de eleccin. Ejerce su
efecto analgsico al unirse a los receptores opiceos mu, aunque
lo hace con baja anidad. Existen preparados de codena y paracetamol o aspirina, reconocidos como asociacin til. Comparte
efectos adversos con otros opiceos (se ver ms adelante). En
altas dosis es muy mal tolerado, debido a la produccin de importantes nuseas.

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La dihidrocodena aporta un preparado de liberacin retardada

que permite una dosicacin cada 12 horas.
El dextropropoxifeno no aporta ninguna ventaja, y se transforma
en un metabolito activo que puede acumularse. Su uso slo est indicado como alternativa a la codena, cuando sta no se tolera bien.
El tramadol se ha mostrado ecaz en el tratamiento a corto
plazo del dolor moderado en pacientes oncolgicos, es decir, en el
segundo escaln de la escalera analgsica. No ha demostrado ninguna ventaja frente a morna en el manejo del dolor severo. Adems
de unirse a los receptores mu, presenta un efecto inhibidor de la
recaptacin de serotonina y noradrenalina. Dada su baja anidad
por los receptores opiceos, no produce de manera signicativa
dependencia o depresin respiratoria.
El principal uso de estos frmacos es el tratamiento del dolor
moderado. Se incluyen dentro del segundo escaln analgsico de
la OMS.
Tabla 4. Principales opiceos dbiles.

60 mg vo

4 horas

60-120 mg vo

6-12 horas

50-100 mg vo o 100 mg
iv/im o 12-24 mg en
infusin iv continua

6-12 horas

ANALGESICOS OPICEOS POTENTES.

Son los analgsicos ms potentes conocidos. Su accin farmacolgica va a depender de la estimulacin de receptores especcos
situados fundamentalmente en el SNC; dicha estimulacin esta
en relacin con la capacidad del frmaco para unirse al receptor
(anidad) y con la capacidad de generar acciones farmacolgicas
(actividad intrnseca).
Se han descrito varios subtipos de receptores:
Receptores mu, cuya estimulacin determina analgesia supraespinal potente, euforia, miosis y depresin respiratoria.
Receptores kappa, responsables de accin analgsica menos
potente, miosis y sedacin.
Receptores sigma, cuya estimulacin produce alucinaciones,
disforia y estimulacin psicomotora (para algunos autores no
son verdaderos receptores opiceos, dado que sus acciones no
son revertidas por la naloxona).
Tabla 5. Receptores opiceos.

Mu

- Analgesia supraespinal.
- Depresin respiratoria.
- Euforia.
- Sedacin moderada.
- Miosis.

Kappa

- Analgesia espinal.
- Sedacin intensa.
- Miosis.

Sigma

- Alucinaciones.
- Disforia.
- Estimulacin psicomotora.

Clasicacin y acciones principales: Los opiceos se clasican en

cuatro grupos, segn su accin sobre los receptores (mu, kappa y
sigma):
Agonistas puros: morna, metadona, meperidina (o petidina).
Gran potencia analgsica por su alta anidad y actividad sobre
los receptores mu. Prcticamente sin techo analgsico. Su escasa
anidad y actividad sobre los receptores sigma hace excepcionales los efectos debidos a ellos; todo lo anterior los hace ser
medicamentos de eleccin en el tratamiento del dolor.

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Agonistas parciales: buprenorna. Tiene una baja actividad intrnseca y una alta anidad por los receptores mu, lo que implica
menor potencia analgsica que los anteriores y la existencia de
techo analgsico, al no conseguir mayor analgesia subiendo la
dosis por encima de un nivel.
Agonista-antagonistas: pentazocina. Su baja actividad intrnseca en receptores mu y alta sobre los sigma, implica gran riesgo
de provocar disforia, cuadros psicomotores y alucinaciones.
Antagonistas puros: naloxona, naltrexona. Su gran anidad por
los receptores los hace capaces de desplazar al resto de los opiceos y, al tener una actividad intrnseca nula, son el tratamiento
de eleccin en la intoxicacin por opiceos.

Otras acciones de los opiceos son: supresin de la tos, nuseas,

vmitos, estreimiento, disminucin de la secrecin gstrica, biliar
y pancretica, incremento del tono del esfnter vesical, aumento de
la presin intracraneal y otros de menor importancia.
La va de administracin de eleccin (por ecacia y comodidad)
es la oral, siendo la rectal y subcutnea las alternativas en pacientes
que no tienen disponible la va oral, quedando otras vas (intravenosa, epidural) para casos especiales (menos del 10 %).

MORFINA Y METADONA.
La morna es el opiceo de referencia para todos los dems, con
accin fundamentalmente sobre el receptor mu. Est disponible
por va oral, rectal y parenteral.
La va oral existe en forma de solucin o comprimidos de liberacin rpida y de comprimidos de liberacin sostenida. La duracin
de la analgesia es de 4 y 12 horas respectivamente. Tiene un primer
paso heptico, donde se metabolizan 2/3 partes de la dosis. La relacin de la potencia por va oral frente a la parenteral es por tanto
de 1:3 en pacientes que reciben dosis repetidas.
Hasta un 5% de los individuos son acetiladores rpidos, y en ellos
la duracin de accin de los comprimidos de liberacin sostenida es
de 8 horas. Esto supone en la prctica que estos pacientes van a estar
controlados las primeras 8-9 horas, empezando posteriormente con
dolor; estos pacientes se beneciarn de un intervalo de dosicacin
de 8 horas. La eliminacin de la morna es por va renal.
La metadona es un opiceo agonista con potente accin analgsica a dosis prcticamente equivalentes con la morna. Disponible
por va oral y parenteral con un ratio de potencia de 1:2. La vida
media plasmtica puede llegar a 48 horas, mientras que su efecto
analgsico dura entre 4 y 8 horas; esto puede hacer que se acumule tras administraciones repetidas y producir mayor frecuencia de
efectos adversos.
Es metabolizada en el hgado y eliminada por va renal. Los
efectos secundarios son los de cualquier agonista, considerando
su efecto acumulativo.
Es el opiceo de segunda lnea cuando existe intolerancia a
la morna (p. ej.: alucinaciones o sndrome confusional), pues la
tolerancia cruzada es incompleta.
OTROS OPICEOS.
Fentanilo: disponible en uso intravenoso, como parche transdrmico, y en preparacin oral transmucosa es 20-30 veces mas potente
que la morna, con una vida media variable entre 6 y 20 horas. Una
de sus principales ventajas es la administracin transdrmica, lo que
permite un intervalo de 72 horas entre parches. El fentanilo ha demostrado ecacia en el tratamiento del dolor a largo plazo, con mayor
sensacin de satisfaccin que la morna en los pacientes tratados.
Meperidina: opiceo agonista con efectos similares, pero con
el gran inconveniente de tener un metabolito (normepiridina) con
la mitad de potencia analgsica y una vida media de 15-20 horas,
que tras administraciones repetidas puede acumularse provocando
hiperexcitabilidad del SNC con alteraciones del humor, temblor,
mioclonas e incluso convulsiones. Todo lo anterior lo hace ser un
frmaco no recomendado en el tratamiento del dolor crnico de
cualquier etiologa.
Buprenorna: opiceo agonista parcial que puede presentar
accin antagonista en dosis mayores a 1 mg por va subcutnea.
Teniendo en cuenta que en el tratamiento crnico del dolor se precisan dosis progresivas, este frmaco podra llegar a antagonizar su
propia actividad agonista, lo que obliga a utilizarlo con precaucin
en pacientes dependientes de los opiceos por la posibilidad de
desencadenar un sndrome de abstinencia.

Pentazocina: es un agonista-antagonista. Agonista sobre todo

en receptores sigma y kappa y antagonista en los mu, lo que puede
precipitar un sndrome de abstinencia en pacientes dependientes
de los opiceos. Por su accin sobre los receptores sigma produce
disforia y alteraciones psicomimticas.
La naloxona y la naltrexona: poseen gran anidad con los
receptores, pero sin actividad intrnseca; desplazan al resto de
los opiceos de los receptores. Se utilizan en el tratamiento de la
intoxicacin aguda por opiceos (naloxona) y en la deshabituacin
de pacientes dependientes de opiceos.
Tabla 6. Principales opiceos potentes.

10-30 mg vo

4 horas en liberacin
rpida/12 horas en
liberacin retardada

5 mg iv o sc

4 horas

50 mcg

72 horas

0,2-0,4 mg sl o
0,3-0,6 mg iv/im

6-8 horas

30 mg im/iv/sc o
60 mg va rectal

3-4-6 horas

100 mg iv/im

6-8 horas

VAS DE ADMINISTRACIN DE LOS OPICEOS.

Oral: es la va preferible, siempre que se pueda.
Intranasal, sublingual, bucal, rectal y transdrmica: son una
buena alternativa en los pacientes que no toleran la va oral.
Ofrecen la ventaja de eliminar el primer paso heptico y ser
rpidamente conducidos a la circulacin sistmica.
Intravenosa o en infusin: la frecuente utilizacin de catteres
para facilitar el acceso intravenoso de la quimioterapia ha hecho
que esta va de administracin se haya expandido en el tratamiento del dolor crnico. Los bolos intravenosos proporcionan
la ms rpida pero corta duracin de la analgesia. La infusin
continua es una va de administracin adecuada en pacientes
con dolor y sufrimiento continuo.
Infusin intermitente o continua subcutnea: est indicada en
pacientes con intolerancia oral u obstruccin, y en aquellos que
presentan malos accesos venosos.
Infusin epidural o intratecal: aunque la mayora de los pacientes consiguen un control adecuado del dolor con la va
oral, en aquellos que presenten efectos adversos intolerables
o que sean incapaces de tomar la medicacin durante meses, la infusin intratecal o epidural consigue un adecuado
control de la sintomatologa. Su uso junto con bajas dosis
de analgsico local ha demostrado eficacia en el control del
dolor neuroptico.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS OPICEOS.
En general, los efectos secundarios de los opiceos en dosis equianalgsicas no dieren de modo importante entre ellos.
ESTREIMIENTO.
Es el sntoma ms frecuente (95%) en pacientes que toman opiceos, es dosis dependiente y no aparece tolerancia (no desaparece
al mantener la dosis un tiempo); por tanto, obliga a pautar laxantes
al mismo tiempo que se inicia el tratamiento opiceo.
La siopatologa del estreimiento en tratamientos con opiceos
parece ser por aumento del tono segmentario y disminucin de
los movimientos peristlticos del intestino. Para contrarrestar este
efecto caracterstico, los laxantes ms indicados, en teora, seran
los estimulantes del peristaltismo tipo sensidos en dosis progresiva
segn control; en la prctica, se sabe que no existen laxantes puros,
y los efectos de unos y otros se suelen superponer. Se recomienda
combinar los estimulantes con osmticos, tipo lactulosa, para obtener mejores resultados.

Pg. 5

MANUAL CTO 6 Ed.

NUSEAS Y VMITOS.
Aparecen en un tercio de los pacientes, son dosis dependientes y se
desarrolla tolerancia en 3-5 das. Deben ser tratados siempre que aparezcan, aunque es posible retirar el tratamiento una vez controlados;
es dudoso si hay que hacer tratamiento prolctico en algn caso.
Puesto que los opiceos provocan vmitos al estimular la zona
gatillo medular, el control de los mismos se consigue con medicamentos que actan a dicho nivel, siendo de eleccin el haloperidol.
SEDACIN.
Aparece en la quinta parte de los pacientes, es dosis dependiente y
aparece tolerancia despus de tres a cinco das de utilizar la misma
dosis. Este efecto puede ser incluso deseable en algunos pacientes,
por lo que su prevencin y manejo son controvertidos.
CONFUSIN Y ALUCINACIONES.
Al no producir tolerancia y no ser posible tratarlas, obligan a cambiar el opiceo, dado que parecen no existir reacciones cruzadas
entre ellos.
DEPRESIN RESPIRATORIA.
Es potencialmente el efecto secundario ms severo, aunque no hay
descritos casos de la misma en pacientes que toman, correctamente,
opiceos como analgsicos.
Parece que esto es debido a:
El propio dolor ejerce un efecto estimulante sobre el centro
respiratorio, que contrarrestara el efecto sedante .
La estimulacin que produce el acmulo de CO2 y la tolerancia
que presenta dicho centro al tratar el dolor con dosis repetidas
de opiceos.

Tabla 7. Efectos secundarios de los opiceos.

Estreimiento

100%

SI

NO

Siempre

Nuseas,
vmitos

40-50%

SI

SI

5 - 1 0 d a s
primeros

Sedacin

20%

SI

SI

NO

Sd.
confusional

2%

NO

NO

NO

Alucinaciones

1%

NO

NO

NO

E) ANALGSICOS ADYUVANTES.
Existen una serie de frmacos adyuvantes que se usan en los pacientes con dolor (ver tabla 8).
Tienen indicacin en las siguientes situaciones:
Para aumentar la ecacia analgsica de los opiceos.
En el manejo de sntomas concurrentes que exacerban el dolor
(nuseas, vmitos, ansiedad, depresin, etc).
Para tipos especcos de dolor (Ej.: dolor neuroptico).
Adems, tienen indicacin especca para el tratamiento de
las cefaleas por hipertensin intracraneal por metstasis (corticoides), del dolor abdominal por distensin heptica en el
hgado metastsico (dexametasona) y del dolor asociado a las
metstasis seas (corticoide asociado a AINE).

2.2.

Disnea.

No obstante, deberemos estar pendientes de si un paciente que

recibe opiceos presenta un cuadro brusco de deterioro del estado
de conciencia con bradipnea, respiracin supercial y miosis que
progresa a midriasis. El tratamiento de eleccin ser naloxona intravenosa o intramuscular.

Sntoma frecuente en el cncer de pulmn (50-60%), aunque con

menor incidencia en pacientes con otras localizaciones (alrededor
del 20%). La incidencia aumenta a medida que la enfermedad
progresa.

OTROS.
La tolerancia no debe ser considerada un efecto secundario en
pacientes con dolor crnico maligno; se soluciona subiendo la
dosis hasta alcanzar nuevamente la analgesia deseada.
La dependencia fsica debe ser tenida en cuenta nicamente
si est indicado retirar la medicacin, lo cual sucede en raras
ocasiones. Es suciente realizar una retirada lenta, para prevenir
el sndrome de abstinencia.
La dependencia psquica no debera considerarse en pacientes
que sufren dolores importantes y con una esperanza de vida
limitada.

2.2.1. Etiologa.
Neoplasias: obstruccin bronquial, sndrome de vena cava superior, ascitis con distensin abdominal, derrame pleural, linfangitis
carcinomatosa, metstasis pulmonares, caquexia, etc.
SIDA: infecciones de vas respiratorias, Sarcoma de Kaposi,
etc.
Secundario a tratamiento: neumectoma, quimioterapia (bleomicina por toxicidad pulmonar, adriamicina por toxicidad cardaca), debilidad, anemia.
Causas concurrentes: atelectasia, embolismo pulmonar, EPOC,
asma, edema agudo de pulmn (EAP), insuciencia cardaca, etc.

Tabla 8. Principales frmacos adyuvantes.

Dolor neuroptico.
Depresin subyacente.
Insomnio asociado
Dolor somtico y visceral.
Obstruccin intestinal

El efecto anticolinrgico y la sedacin limitan la dosis.

Admon. nocturna a dosis bajas.

Antiemticos y sedantes

Dolor neuroptico paroxstico. Dosis bajas nocturnas.

Mioclonias por opiceos.
Mielosupresin por carbamacepina.

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Dolor crnico.
Espasmos musculares.
Agitacin en fase de agonia.

Ansiolticos, hipnticos, anticonvulsivos, miorelajantes

Metstasis seas.
Hgado metastsico.
Cefaleas por MTX seas.
Dolor somtico y visceral

Antiemtico y sedante. Potencia la accin de los

opiceos

Paciente Terminal y Biotica

Por supuesto, si la causa de la disnea se puede revertir, no hay
ninguna razn para no hacerlo. Los pacientes terminales no estn
excluidos de padecer disnea por causas reversibles (cardiolgicas,
broncoespasmos, anemia, etc.)
Si la disnea esta en relacin con la progresin de la enfermedad
cancerosa (obstruccin tumoral, linfangitis carcinomatosa, ...) y no
existe tratamiento antitumoral especico, el tratamiento va encaminado a disminuir la sensacin subjetiva de la misma.

2.2.2. Tratamiento.
En causas irreversibles: si la disnea cursa con gran componente de
ansiedad, utilizar, de entrada, benzodiacepinas. Si no es as, opiceos. Lo normal es que haya que utilizar medicamentos de ambos
grupos conjuntamente.
Opioides: la morna es el frmaco de eleccin (MIR 03-04, 215).
Benzodiacepinas: diacepam, midazolam.
No est demostrado qu papel tienen los corticoides en el manejo de la disnea terminal. Parece que podran mejorar algunos
parmetros respiratorios, al disminuir el componente inamatorio asociado al desarrollo tumoral. Son vasodilatadores que
mejoran la precarga en el EAP. Se suelen utilizar en dosis altas en
obstruccin de va area, linfangitis carcinomatosa o Sarcoma
de Kaposi.
Igualmente discutido es el uso del oxgeno. Slo se recomienda cuando ya se utilizaba previamente y presenta dependencia
psicolgica. Habitualmente no se usa, ya que disminuye la calidad de vida del paciente (dependencia, ansiedad, sequedad de
mucosas, peor comunicacin y movilidad).
2.2.3. Disnea terminal.
Crisis de pnico o disnea irreversible, con sensacin del enfermo
de morir asxiado en pacientes con situacin de agona. Es una
urgencia en cuidados paliativos. El tratamiento de eleccin se realiza
con cloruro mrco ms midazolam.

2.3.

Otros sntomas del paciente terminal.

2.3.1. Estreimiento.
El estreimiento no es una enfermedad, es un sntoma que puede
ser el resultado de diversas causas subyacentes, siendo uno de los
problemas ms frecuentes en enfermos oncolgicos terminales y el
efecto secundario ms frecuente (95-100%) en pacientes tratados
con morna.

2.3.4. Obstruccin intestinal.

El diagnstico se basa en la presencia de los siguientes signos/sntomas: ausencia de emisin de gases/heces, dolor abdominal, nuseas
y/o vmitos (fecaloideos). Puede faltar alguno de estos sntomas,
sobre todo si es un cuadro suboclusivo, situacin ms frecuente en
pacientes oncolgicos terminales.
Puede ser debido a crecimiento tumoral, neuropata, uso de
frmacos (opioides, antidepresivos, espasmolticos), adherencias
post-radiacin, impactacin fecal, etc.
TRATAMIENTO.
Ciruga: en general, se recomienda intervenir si la esperanza de
vida del enfermo es superior a 2 meses, y si ha existido ciruga
desobstructiva previa y esta ha sido efectiva durante ms de 6
meses. El tratamiento quirrgico de la obstruccin intestinal
en el paciente terminal presenta una alta mortalidad (15-30%),
alto riesgo de fstulas, malos resultados, supervivencia corta.
Tratamiento farmacolgico: evitar la va oral.
- Si la causa es un fecaloma, intentar la extraccin manual.
Precaucin con los laxantes por va rectal, por el riesgo de
complicaciones.
- Espasmolticos (hioscina).
- Haloperidol.
- Esteroides: dexametasona.
Si no ceden los vmitos, valorar sondaje nasogstrico conectado a bolsa para vaciamiento gstrico por gravedad, e indicar dieta
absoluta.

TEMA 3. URGENCIAS EN CUIDADOS

PALIATIVOS.
3.1.

Sndrome de compresin medular.

Se trata de una verdadera emergencia mdica en cualquier fase

evolutiva de la enfermedad. Se produce en un 5 % de los pacientes
con cncer.
La causa ms frecuente son las metstasis seas con afectacin
vertebral. El tumor primitivo que la presenta con ms frecuencia es
el de pulmn (15 % de los casos), siendo el segmento dorsal donde
con ms frecuencia asienta la compresin (70 %).

TRATAMIENTO.
Cuando se puede identicar una causa especca, debera ser
tratada, mientras que cuando se utilizan laxantes, se est tratando
nicamente el sntoma.
2.3.2. Astenia/anorexia/caquexia.
Aunque hay tumores especialmente anorexgenos (cncer de estmago o cncer de pncreas), prcticamente todos los pacientes
terminales van a presentar sntomas constitucionales en mayor o
menor medida.
TRATAMIENTO.
El uso de corticoides se asocia con aumento del apetito (no necesariamente con ganancia de peso), sobre todo el primer mes de
tratamiento. Se recomienda dexametasona o metil-prednisolona. En
general, no se recomienda dar suplementos nutricionales ni forzar la
alimentacin. El acetato de megestrol tampoco est especialmente
indicado. Aunque la ganancia de peso es mayor que con los corticoides, se desconoce cul es la dosis teraputica adecuada, cuanto
tiempo se mantiene la respuesta y sus efectos secundarios.
2.3.3. Diarrea.
No es un sntoma frecuente ni relevante en el paciente oncolgico
terminal (POT). Suele confundirse con la llamada pseudo-diarrea
por rebosamiento, que cursa con deposiciones lquidas en pacientes con obstruccin parcial por impactacin fecal. Es obligatorio
descartar la existencia de un fecaloma.
TRATAMIENTO.
Especco segn la causa: extraccin manual de fecaloma.
Farmacolgico: en general se puede utilizar loperamida.

Figura 5.

Manejo clnico-teraputico de la compresin medular.

El diagnstico clnico es de sospecha:

Dolor persistente y localizado, por lo general, a nivel del segmento afecto, que aumenta con la maniobra de Valsalva (PRIMER
SNTOMA).

Pg. 7

MANUAL CTO 6 Ed.

Prdida progresiva de fuerza en MMII.

Parestesias e hipoestesias en territorio afectado.
Prdida de control esnteriano cuando el cuadro est muy
avanzado, con el consiguiente mal pronstico.

Es esencial hacer un diagnstico clnico precoz, ya que la evolucin futura depende del tiempo transcurrido entre el inicio del
cuadro y la actuacin.

TRATAMIENTO.
De la rapidez de instauracin del tratamiento va a depender, en
gran medida, que el cuadro sea o no irreversible.
Ante la ms mnima sospecha clnica, se iniciar tratamiento
con corticoides (dexametasona).
El tratamiento especco es con ciruga descompresiva y/o
radioterapia.

3.2.

Sndrome de vena cava superior.

Cuadro clnico que aparece por obstruccin de la vena cava. El 90%

de este sndrome est causado por el cncer de pulmn (85%) y los
linfomas. Dentro del cncer de pulmn, el tipo clulas pequeas es
el que produce con ms frecuencia dicho sndrome. En un porcentaje elevado de casos, se objetiva una masa en el mediastino superior
derecho en la radiografa de trax (85% de los casos).
La clnica mas caracterstica consiste en: edema en esclavina
(cara, cuello y ambas regiones supraclaviculares), cianosis en cara
y extremidades superiores, circulacin colateral toracobraquial y
disnea. Otros sntomas frecuentes son: somnolencia, cefalea, vrtigo, acfenos, alucinaciones y convulsiones.

3.4.

Sndrome de lisis tumoral.

El tratamiento quimioterpico ecaz de los tumores puede precipitar la liberacin de potasio, fosfato, cido rico y otros productos
de degradacin de las clulas. Las manifestaciones clnicas se
derivan de los trastornos electrolticos producidos:
Hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia y acidosis
lctica.
Hipocalcemia secundaria a la hiperfosfatemia, produciendo
tetania e irritabilidad muscular intensa.
El sndrome de lisis tumoral se produce con frecuencia en el
linfoma de Burkitt, la leucemia linfoblstica aguda y otros linfomas
de alta malignidad.
Aparece entre el primer y quinto da despus de concluda la
quimioterapia.

TRATAMIENTO.
El paso ms importante se basa en conocer las neoplasias de riesgo y
en prevenirlo. Esto se consigue con hidratacin abundante con suero
salino, alopurinol y alcalinizando la orina con bicarbonato (mantener
un pH urinario >7). El uso de uricasa no suele estar indicado en el
paciente terminal.

TRATAMIENTO.
Medidas generales:
- Reposo en cama con cabecera elevada y oxgenoterapia, para
reducir la presin venosa.
- Diurticos y dieta hiposdica para reducir el edema. La
respuesta es inmediata, aunque pueden precipitar una
trombosis.
- Corticoides: metilprednisolona en dosis altas.
Tratamiento especco: se debe instaurar en funcin del tipo
histolgico: cncer de pulmn de clulas pequeas, quimioterapia; cncer de pulmn de no clulas pequeas, radioterapia;
linfomas, quimioterapia ms radioterapia posterior; tumores
germinales, quimioterapia.

3.3.

Hipercalcemia maligna.

Es la urgencia metablica ms comn en oncologa, con una incidencia global del 15-20 %, dndose con mayor frecuencia en el
mieloma, cncer de mama y carcinoma epidermoide de pulmn.
El principal factor causante es la mayor liberacin de calcio por
el hueso. El rin tambin tiene un papel importante al aumentar la
reabsorcin tubular de calcio. Otro mediador esencial es la PrPTH
(protena relacionada con la parathormona).
La clnica depende ms de la velocidad del aumento de la
calcemia que de la cifra nal. La somnolencia ocurre en el 50%
de los pacientes. Otros sntomas incluyen sed, poliuria, vmitos,
anorexia, estreimiento, dolor abdominal y cuadro confusional.
La trada somnolencia-sed-poliuria obliga a descartar una hipercalcemia.

TRATAMIENTO.
La intensidad del tratamiento depende de la gravedad de los sntomas y del estadio de la enfermedad. No siempre hay que tratar
a todos los pacientes con hipercalcemia moderada-intensa (calcio
corregido >12mg/dL). Es improbable que el tratamiento aumente
la supervivencia en hipercalcemias severas; en estos casos, algunos
autores deenden nicamente el tratamiento sintomtico. (MIR
00-01F,33)
El tratamiento comienza con la administracin de suero salino
siolgico (2-3 litros/da) junto con furosemida tras corregir el dcit de volumen existente. Los bifosfonatos asociados reducen de
forma ecaz y rpida el calcio srico con apenas efectos secundarios
(pamidronato, etidronato).

Pg. 8

Figura 6.

Urgencias oncolgicas.

TEMA 4. CUIDADOS DE LA AGONA.

Se dene la agona como el estado que precede a la muerte, en las
enfermedades en que la vida se extingue de manera gradual. El
paciente est prximo a la muerte (horas o das), siendo la situacin
general del enfermo muy mala, estar encamado, estuporoso y/o
desorientado, y suele haber una imposibilidad para ingerir lquidos
y/o medicacin. (MIR 01-02,150)
El objetivo en esta fase es mantener al enfermo lo ms confortable posible. La intervencin con la familia se centra en disminuir
la ansiedad y angustia ante la inminencia de la muerte, as como
ensear qu hacer ante las situaciones previsibles que se puedan
producir.
En esta fase, los sntomas ms frecuentes son dolor, agitacin,
disnea, nuseas y vmitos, respiracin ruidosa y deshidratacin.
En general, la hidratacin y/o nutricin parenterales no aportan
benecio al paciente agonizante.
Si el paciente est con opiceos potentes y aparece dolor, se
ajustar la dosis subiendo un 50%.
No se debe interrumpir bruscamente un tratamiento con opiceos (MIR 03-04, 215). La morna se administra cada 4 horas. La
metadona se puede administrar tambin por va subcutnea cada
12 horas, lo que la hace preferible a la morna.

Paciente Terminal y Biotica

TEMA 5. BIOTICA. PRINCIPIOS Y
FUNDAMENTOS.
La tica se dene como el conjunto de valores y convencimientos
que pertenecen al mbito de lo ntimo y personal y proceden de la
razn. La biotica (trmino usado por primera vez por Potter en
1970) se dene como aquella parte de la tica que se encarga de la
vida y de las ciencias de la vida.
La biotica mdica es la parte de la biotica que se encarga de
los mtodos de anlisis y procedimientos de resolucin de los problemas ticos planteados por las ciencias mdicosanitarias. Estos
procedimientos han de cumplir una serie de mnimos:
Civil o secular. An teniendo todas las personas el derecho al
respeto de sus creencias, las entidades sanitarias deben establecer un mnimo moral exigible a todos.
Pluralista. Aceptacin de multitud de enfoques y posturas y
conjugarlas en una nica entidad.
Participativa y Deliberativa. Implicacin de todos los miembros
de la sociedad en el proceso de deliberacin (mdicos, enfermera, asistentes sociales, gerentes, ciudadanos, etc.). Esta es una
funcin de los Comits de Biotica.
tica de Responsabilidad. Respeto de todos los seres morales.
Autnoma. A partir de la autolegislacin humana.
Racional. Desarrollada en un doble nivel, con un momento a
priori (desde la razn) y otro a posteriori (desde los actos).
- A priori (desde la razn) > PRINCIPIOS.
- A posteriori (desde los actos) > CONSECUENCIAS.
Universal. Establecimiento de leyes universales.

5.1.

de un patrn de medida de los actos, pero nada ms. Para que una
proposicin tenga carcter deontolgico o prescriptivo, habr de
ajustarse a un criterio general de obligacin moral.
A partir de los principios morales se establecern unos criterios
concretos, dotados de contenido material, que nos dicte lo que est
permitido o prohibido.
La biotica establece cuatro principios: autonoma, benecencia, no malecencia y justicia.
PRINCIPIO DE AUTONOMA: Todos los individuos deben ser
tratados como entes autnomos, es decir, como capaces para
tomar sus propias decisiones, y las personas cuya autonoma
est disminuida deben ser objeto de proteccin.
PRINCIPIOS DE BENEFICENCIA Y NO MALEFICENCIA:
- Asegurar el bienestar de las personas y protegerlas de posibles daos.
- Ayudar, o al menos no hacer dao. Primum non nocere
(No Malecencia) exigible en todos los casos.
- Procurar el bien del paciente (Benecencia) requiere el
consentimiento de la persona.
PRINCIPIO DE JUSTICIA: Reparto equitativo de los benecios y
de las cargas entre los miembros de una sociedad.

Conceptos en Biotica.

SITUACIONES CLNICAS FRECUENTES.

Enfermedad incurable avanzada. Enfermedad de curso progresivo,
con diverso grado de afectacin de la autonoma y calidad de vida,
con respuesta variable al tratamiento especco, que evolucionar
hacia la muerte a medio plazo.
Enfermedad terminal. Enfermedad avanzada en fase evolutiva
e irreversible con sntomas mltiples, impacto emocional, prdida
de autonoma con escasa o nula respuesta al tratamiento especco
y con un pronstico de vida limitado a semanas o meses.
Situacin de agona. Aquella que precede a la muerte cuando
se produce de forma gradual.
ASPECTOS TICO-TERAPUTICOS.
Eutanasia. Accin u omisin, directa e intencionada, encaminada a provocar la muerte de una persona que padece una enfermedad
avanzada terminal, a peticin expresa y reiterada de esta.
Eutanasia Pasiva. Cesacin o no inicio de medidas teraputicas
ftiles o innecesarias en un enfermo que se encuentre en situacin
de enfermedad terminal.
Eutanasia Indirecta. Adelantamiento de la muerte como resultado del efecto secundario de un tratamiento analgsico o sedante. Se
conoce como Cctel Ltico a la administracin de frmacos, generalmente endovenosos, con objetivo comn de abolir la conciencia
y acortar la vida, llevado a cabo de manera brusca, generalmente sin
participacin del enfermo, a peticin de la familia o por decisin
del equipo teraputico.
Voluntades Anticipadas o Testamento Vital. Descripcin explcita de los deseos que expresa una persona para su atencin
en situaciones en las que no pueda expresar su voluntad. Son una
expresin del principio de autonoma y de la libertad de eleccin
de los medios teraputicos, que debe ser respetada por los mdicos
y otros profesionales, as como la organizaciones.
Obstinacin o Encarnizamiento Teraputico. Adopcin de
medidas diagnsticas o teraputicas, generalmente con objetivos
teraputicos no indicados en fases avanzadas y terminales, de manera desproporcionada, o el uso extraordinario de medios (nutricin
parenteral, hidratacin forzada, etc.) con el objetivo de alargar la
vida en situacin clara de agona.

5.2.

Principios de Biotica.

Es preciso advertir que el principio general de respeto a los seres

humanos tiene un carcter meramente formal, esto es, que en s no
manda, aunque s tenga carcter prescriptivo. Se trata, por lo tanto,

Figura 7.

Principios de biotica.

El ms importante de los principios es el de autonoma, ya que

todo ser humano debe ser responsable de sus propias decisiones.
Cada ser humano, adems, debe considerar benecioso lo que en
su proyecto de vida se haya propuesto. Los principios de autonoma
y benecencia estn ntimamente unidos y denen la tica privada
de las personas, la tica de mximos, es decir, el mximo moral
exigible por cada individuo a s mismo.
Hay otra moralidad que es pblica, compuesta por obligaciones transitivas. El principio de igual consideracin y respeto de
todos los seres humanos exige, adems del respeto de los distintos
proyectos de vida, la uniformidad de ciertas normas bsicas. Esto
es lo que dene los principios de no malecencia y justicia,
ntimamente relacionados. Estos dos principios forman la tica
de mnimos. Este nivel dene la tica de la sociedad, que debe
ser garantizada por el Estado, y por lo tanto, se plasman en el
Derecho. Obligan a todos los miembros de la sociedad, aun en
contra de su voluntad.
A partir de aqu se establecen dos niveles jerrquicos, denominados NIVEL 1 y NIVEL 2, formados respectivamente por los
principios de no malecencia y justicia, y por el de autonoma y
benecencia. En caso de conicto entre ambos, normalmente, tiene
prioridad el nivel 1.

Pg. 9

MANUAL CTO 6 Ed.

JERARQUA DE PRINCIPIOS:
Nivel 1 (pblico): tica de mnimos
- No malecencia.
- Justicia.
Nivel 2 (privado): tica de mximos
- Autonoma.
- Benecencia.

5.3.

Consentimiento informado.

El paciente debe disponer de la informacin suciente para tomar

una decisin y hacerlo de una manera autnoma.

REQUISITOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Libertad e independencia. El enfermo ha de ser libre para decidir,
sin ser sometido a coacciones de los profesionales o su entorno.
Competencia y capacidad de decisin. Ante una decisin aparentemente incorrecta, el mdico tiene la obligacin de asegurarse
que el enfermo es competente.
Informacin adecuada. Es el que merece especial atencin,
puesto que su incorrecta utilizacin puede alterar el principio de
autonoma de los pacientes. Mnimos:
Cundo? Ante cualquier procedimiento mdico que sea cruento o que conlleve riesgo sustancial.
Qu? No son aceptables los consentimientos genricos, sino
que tendrn que ser concretados al procedimiento.
Cunto? Elemento controvertido. Depender del procedimiento
propuesto y de las caractersticas de la persona a informar. e.j.
ciruga esttica.
EXCEPCIONES O LMITES AL CONSENTIMIENTO INFORMADO.
1. Imperativo por riesgo para la salud pblica o por imperativo
legal.
2. Paciente incapaz. En este caso, la decisin la deber tomar
su representante (familiar o persona prxima). Si el paciente
hubiera realizado indicaciones previas sobre su voluntad, y
aunque no hayan sido de forma escrita, habrn de tenerse en
cuanta, tanto ms cuanto ms claramente se hayan expresado
(por escrito, ante testigos, etc).
3. Situaciones de mxima urgencia.
4. Renuncia o delegacin del destinatario.
5. Informacin claramente perjudicial. La denegacin de informacin a un enfermo es un acto peligroso y que puede impedir la
manifestacin del principio de autonoma. Cuando se realice,
deber explicarse por escrito y en la historia clnica, compartirlo
con otro profesional y, si se puede, con un comit de biotica.

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