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Control Del Niño Sano
Control Del Niño Sano
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El control del nio sano en Atencin primaria
En el nivel avanzado, donde podremos desarrollar las actividades para las que
estemos capacitados personal y materialmente y por las que sintamos inters
segn nuestros conocimientos o la prevalencia del problema, en ella incluiremos
las siguientes actividades:
16. Prevencin cardiovascular (Hipertensin, obesidad, colesterol).
17. Promocin de la actividad fsica.
18. Anemia ferropnica.
19. Tuberculosis.
20. Supervisin del desarrollo psicomotor.
21. Trastornos por dficit de atencin e hiperactividad.
22. Trastornos del comportamiento. Autismo.
23. Trastornos del habla y del lenguaje.
24. Trastornos del aprendizaje. Dislexia.
25. La prevencin de los problemas de salud mental.
26. Fimosis.
27. Vacunaciones especiales en grupos de riesgo.
28. Cuidados de la piel y consejos de proteccin solar.
29. Espalda: evaluacin peridica.
En todas estas actividades existen suficientes evidencias cientficas sobre la validez
de las pruebas diagnsticas y la efectividad de la intervencin.
Habis de tener en cuenta que la siguiente gua esta planteada para darnos una
visin global del control del nio sano, ya que por falta de espacio es imposible
desarrollar cada apartado exhaustivamente por lo que os recomendamos, en
caso de querer ampliar vuestros conocimientos, la lectura de la bibliografa
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El control del nio sano en Atencin primaria
NIVEL BSICO
CRIBADO NEONATAL DE METABOLOPATIAS CONGENITAS
1. DEFINICIN DEL PROBLEMA
El cribado neonatal est dirigido a la deteccin trastornos endocrinos y
metablicos congnitos tratables y no detectables clnicamente antes de la
instauracin de lesiones irreversibles.
Se realiza el diagnstico precoz de hipotiroidismo congnito (cuya incidencia,
en Espaa, fue de 1/2554) y de fenilcetonuria (cuya incidencia, en Espaa, fue
de 1/17580) principalmente. Aunque tambin se realizan, por su prevalencia en
diferentes reas: dficit de biotinidasa, fibrosis qustica, hiperplasia suprarrenal
congnita, aminoacidemias en sangre, aminoacidemias en orina.
Calidad y evidencia de la recomendacin: El cribado del hipotiroidismo
congnito y de la fenilcetonuria tienen un nivel de evidencia II y un grado de
recomendacin A.
2. PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA
El hipotiroidismo congnito (HC) es causa de alteraciones en el desarrollo
cerebral del feto, produciendo alteraciones estructurales permanentes. La
proliferacin neuronal queda casi completa a los 7 meses de gestacin,
aunque puede continuar hasta los 6 meses de vida. La mielinizacin se
completa en el segundo ao y la proliferacin de la neuroglia en el tercero. Las
hormonas tiroideas son fundamentales para todo este proceso, pero hasta el
nacimiento depende de las hormonas tiroideas maternas que cruzan la
placenta.
Incidencia 1/2200, pero solo el 5 % de los recin nacidos presentan
sintomatologa clnica, donde se incluyen: Ictericia prolongada, llanto ronco,
piel seca, hipotona, hipoactividad, hipotermia, somnolencia, macroglosia,
estreimiento, bradicardia.
Grado de recomendacin A
La fenilcetonuria (FC) es un error metablica caracterizado por un defecto de
hidroxilacin de la fenilalanina (FA), que produce un retraso psicomotor y un
deterioro intelectual irreversibles, que pueden prevenirse si se instaura
precozmente una dieta pobre en fenilalanina. Los nios con fenilcetonuria
suelen tener la tez plida, ser rubios y un olor a paja mojada.
Grado de recomendacin C.
Fibrosis qustica. Enfermedad caracterizada por.
Incidencia 1/2000.
Grado de recomendacin C
3. METODOS DIAGNSTICOS.
Deteccin de T4 y TSH (En Espaa se ha adoptado la estrategia de
determinacin del la TSH) en el cribado de hipotiroidismo.
Deteccin de fenilalaninemia en el cribado de fenilcetonuria.
En todos los casos deber realizarse entre el 3er y el 5 da de vida, mediante
puncin en el taln con lanceta sobre papel de filtro homologado con crculo
dibujado, que se debe rellenar totalmente y por ambos lados. Remitir por
correo a laboratorio de referencia.
4. TRATAMIENTO
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El control del nio sano en Atencin primaria
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El control del nio sano en Atencin primaria
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El control del nio sano en Atencin primaria
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El control del nio sano en Atencin primaria
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El control del nio sano en Atencin primaria
TRATAMIENTO
El tratamiento ortopdico se basa en mantener la cabeza femoral dentro del
acetbulo en una flexin de 90-100 y ablucin permanente no superior a 70,
durante 2 o 3 meses, mediante una frula que permita cierta movilidad.
En el caso de diagnstico tardo (6 mes) o aquellos que no responden al
tratamiento ortopdico, se puede necesitar una ciruga correctora.
El paal doble es totalmente ineficaz para el tratamiento de la DEC ya que no
asegura la flexin del fmur. Nivel de evidencia III y un grado de
recomendacin C.
SEGUIMIENTO
La periodicidad de la exploracin de las caderas en todas las visitas hasta el
primer ao de vida dentro del seguimiento peridico. Grado de
recomendacin C.
Si en cualquier momento del seguimiento se sospecha DEC, tanto por la
exploracin fsica anormal, como por la informacin de los padres, es necesario
confirmar la estabilidad de las caderas, para ello se proponen varias opciones;
Exploracin fsica con el lactante
Consulta por otro pediatra o con un ortopeda
Ecografa en menores de 5 meses
Radiografa en mayores de 4 meses
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El control del nio sano en Atencin primaria
PREVENCIN
Beneficios de la alimentacin con leche materna
La alimentacin con leche materna supone una mejor regulacin
metablica, mayor proteccin inmunitaria y menor riesgo de sensibilidad
alrgica, morbilidad infecciosa y muerte sbita.
El xito de la lactancia materna depende de varios factores:
9 Convencimiento de la madre acerca de su decisin de dar el
pecho a su hijo
9 Conocimiento de la tcnica correcta
9 Contar con el apoyo para solventar las dificultades que se
presenten
9 Siguen siendo necesarios la concienciacin y los esfuerzos de los
profesionales sanitarios para promover y proporcionar apoyo a la
lactancia materna.
Ventajas:
9 La lactancia favorece que haya menos:
9 Diarreas
9 Infecciones respiratorias y otitis media
9 Eccema atpico
9 Infecciones urinarias
9 Infecciones invasivas
Contraindicacin de la lactancia materna
Deber valorarse individualmente los riesgos frente a los beneficios de la
lactacin.
La nica enfermedad infecciosa que es una contraindicacin es la infeccin
materna por VIH, as como la infeccin por hepatitis B no lo es.
Puede ser utilizada mientras la madre recibe tratamiento para la tuberculosis
ya que los medicamentos pueden ser usados con seguridad en el lactante.
Esta contraindicada en los nios con galactosemia. Y en las madres con
enfermedad de Wilson y tratamiento con penicilamina.
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El control del nio sano en Atencin primaria
SEGUIMIENTO
Hemos de recomendar en nuestras consultas los siguientes temas:
Tcnica de la lactancia
La madre sentada en un lugar cmodo con la espalda apoyada y con el
nio en el regazo, con su cabeza apoyada en el brazo de la madre y la
espalda en su antebrazo. La mano evitar el desplazamiento hacia abajo del
lactante por lo que se apoyar en las nalgas del nio. La madre utilizar la
otra mano para dirigir el pecho hacia la boca del nio. El pezn y la areola
deberan quedar dentro de la boca del lactante, salvo en el caso de areolas
muy grandes.
Duracin de las tomas
En los primeros das, de 5-10 minutos. Poco a poco las tomas se irn
alargando permitiendo que el lactante pueda succionar al menos 10-20
minutos de cada pecho, aunque la mayor parte de la leche la obtendr
entre los 5-10 minutos, pero es importante vaciar un pecho antes de acabar
la toma o pasar al otro.
Frecuencia de las tomas
No deber ser rgido. Se suele aconsejar una toma de pecho cada 3-4 horas.
Se recomienda una lactancia a demanda durante el primer mes. A partir de
ese momento la lactancia se espacia a periodos de 4 o ms horas, dejndolo
dormir por la noche sin despertarlo si no lo hace por si solo.
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
La alimentacin complementaria es la administracin de cualquier alimento
distinto a la lecha materna o frmula adaptada.
El lactante es especialmente sensible y vulnerable ante transgresiones
dietticas y sus consecuencias, por ello, la introduccin de nuevos alimentos
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ALIMENTACION
Leche materna
Leche de inicio
Leche de
continuacin
Cereales sin
gluten
Cereales con
gluten
Fruta
Carne y verdura
Pescado (Blanco)
Huevo (primero
yema)
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2
*
*
3
*
*
4
*
*
5
*
*
MESES
6
7
*
*
8
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9
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10
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11
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12
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El control del nio sano en Atencin primaria
Y crecimiento postpuberal
Se produce un crecimiento de 1 cm/ao, durante 3 aos a expensas del
tronco
METODOS DIAGNSTICOS
Los parmetros clnicos ms importantes a realizar en el control del nio sano
son:
Peso.
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El control del nio sano en Atencin primaria
SEGUIMIENTO
En todos los controles de salud de 0 a 2 aos de edad se medir el peso, la
talla y el permetro ceflico y se anotarn los percentiles correspondientes. En
todos los controles a partir de los 2 aos de edad se valorar el peso y la talla.
Grado de recomendacin A.
VACUNAS
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El control del nio sano en Atencin primaria
1215m
Vacunas
0m
2m
4m
6m
Hepatitis B
Difteria, ttanos,
pertusis
Poliomielitis
Hemofilus influenza B
Meningococo C
Neumococo
Sarampin, Parotidits,
Rubola
Virus del papiloma
humano
Rotavirus
HB
HB
HB
HB
DTPa
DTPa
DTPa
DTPa
Vpi
Hib
MenC
VNC
Vpi
Hib
Vpi
Hib
Vpi
Hib
MenC
VNC
15-18m
3-4
aos
4-6
aos
11-14
aos
DTPa
14-16a
dT adulto
Men C
VNC
VNC
SRP
SRP
VPH 3
dosis
RV 2 3 dosis
Varicela
Var
Gripe
Hepatitis A
Var
Var 2
dosis
Gripe
HA 2 dosis
Sistemtica
Recomendable
Grupos de riesgo
Vacuna antihepatitis B (HB).- 3 dosis segn dos pautas equivalentes: 0, 2, 6 m 2, 4, 6 m, ambas adecuadas
para hijos de madres seronegativas (HBsAg neg.). Los hijos de madres HBsAg positivas recibirn en las
primeras 12 h de vida la 1 dosis de vacuna y 0,5 ml de inmunoglobulina antihepatitis B, la segunda dosis de
vacuna a la edad de 1 2 meses y la tercera dosis a los 6 m. Si la serologa materna es desconocida debe
administrarse la 1 dosis de vacuna en las primeras 12 horas de vida e investigar la serologa inmediatamente
y, si resultara positiva, administrar la inmunoglobulina antihepatitis B en la primera semana de vida
(preferentemente en las primeras 72 horas de vida). La administracin de 4 dosis de vacuna HB es aceptable
si se emplea la vacuna combinada hexavalente a los 2, 4 y 6 meses de edad en nios vacunados de la
primera dosis al nacer. Los nios y adolescentes no vacunados segn las pautas anteriores recibirn a
cualquier edad 3 dosis segn la pauta 0, 1, 6 m.
Vacuna frente a difteria, ttanos y tos ferina acelular (DTPa/Tdpa).- 6 dosis: primovacunacin con 3 dosis de
vacuna DTPa; refuerzo a los 15-18 m (cuarta dosis), 4-6 aos (quinta dosis) con DTPa y a los 14-16 aos (sexta
dosis) con el preparado para adultos de baja carga antignica de difteria y tos ferina (Tdpa).
Vacuna antipoliomielitis inactivada (VPI).- 4 dosis: primovacunacin con 3 dosis y refuerzo a los 15-18 m
(cuarta dosis).
Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib).- 4 dosis: primovacunacin a los 2, 4, 6 m y
refuerzo a los 15-18 m (cuarta dosis).
Vacuna conjugada frente a meningococo C (MenC).- 3 dosis: la primera a los 2 m, la segunda a los 4 6 m y
la tercera entre los 12 y 18 m de edad.
Vacuna conjugada frente a neumococo (VNC).- 4 dosis: las tres primeras a los 2, 4, 6 m con un refuerzo entre
los 12 y 18 meses de edad (cuarta dosis).
Vacuna frente a sarampin, rubeola y parotiditis (SRP).- 2 dosis de vacuna sarampin-rubeola-parotiditis
(triple vrica). La primera a los 12-15 m y la segunda a los 3-4 aos de edad.
Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH).- Solo para nias. 3 dosis entre 11-14 aos. Pauta vacunal
segn preparado comercial: Gardasil pauta 0, 2, 6 m y Cervarix pauta 0, 1, 6 m.
Vacuna antirrotavirus (RV).- 2 3 dosis de vacuna frente a rotavirus segn el preparado comercial: Rotarix
2 dosis a los 2, 4 m y RotaTeq 3 dosis a los 2, 4, 6 m o a los 2, 3, 4 m. La pauta debe completarse antes de la
edad de 24-26 semanas.
Vacuna frente a varicela (Var).- 2 dosis: la primera a los 12-15 m y la segunda a los 3-4 aos de edad. En
pacientes susceptibles fuera de las anteriores edades, vacunacin con 2 dosis con un intervalo entre ellas
de, al menos, un mes.
Vacuna antigripal (Gripe).- 1 dosis de vacuna antigripal inactivada a partir de los 6 m de edad. Vacunacin
anual de pacientes con factores de riesgo para gripe; 1 dosis en mayores de 9 aos; entre 6 m y 9 aos se
administrarn 2 dosis la primera vez con un intervalo de un mes y vacunacin anual con 1 dosis en los aos
siguientes si persiste el factor de riesgo. A la edad de 6 a 35 meses la dosis es de 0,25 ml, mientras que a partir
de 36 meses es de 0,5 ml.
Vacuna antihepatitis A (HA).- 2 dosis con un intervalo de 6-12 m a partir de los 12 m de edad. Vacunacin
de pacientes con indicacin por viajes internacionales a pases con endemicidad intermedia o alta, o por
pertenecer a grupos de riesgo.
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El control del nio sano en Atencin primaria
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El control del nio sano en Atencin primaria
Vacunacin antineumoccica:
Existen ms de 90 serotipos de neumococo, de los que seis son los ms
frecuentes: 3, 6, 9 14, 19 y 23.
Vacuna antineumoccica 23-valente VNP23v (polisacrida).
(Pneumo-23 de Sanofi Pasteur MSD y Pnu-Inmune de Pfizzer)
Cubre ms del 92% de los serotipos causantes de infecciones neumoccicas
graves
En los nios menores de 2 aos y pacientes con dficit de imnunidad la
respuesta es muy baja en relacin a la heptavalente.
Indicada en nios mayores de 2 aos incluidos en los grupos de riesgo
Eficacia demostrada:
9 Enfermedades pulmonar crnica: fibrosis qustica, enfisema (NO en
asma).
9 Enfermedad vascular crnica.
9 Hepatopata crnica (cirrosis).
9 Diabetes.
9 Drepanocitosis.
9 Asplenia anatmica o funcional.
9 Fstula de LCR.
Potencialmente til y tambin indicada (menor immunogenicidad).
9 Insuficiencia renal crnica.
9 Infeccin por VIH.
9 Inmunodeficiencias, dficit del complemento y uso prolongado de
corticoides.
9 Neoplasias.
9 Transplantados.
Valoracin individualizada.
9 Encefalopatas.
9 Enfermedades neuromusculares.
9 Conectivopatias.
Vacuna antineumococica conjugada heptavalente (VNC7v)
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El control del nio sano en Atencin primaria
(Prevenar R de Pfizzer)
La cobertura respecto a los serotipos causantes de neumona en Espaa y en
nios de menos de 2 aos oscila entre el 65 y 84%
En nios entre 2 meses y 2 aos con:
9 Anemia de clulas falciformes.
9 Asplenia.
9 Infeccin por VIH.
9 Enfermedad crnica cardiovascular.
9 Enfermedad crnica respiratoria (No asma).
9 Diabetes mellitas.
9 Fistula de LCR.
9 Inmunodeficiencia.
9 Sndrome de Down.
9 Transplante, neoplasias.
9 Sndrome nefrtico o insuficiencia renal.
Vacunacin secuencial
En nios de 24-59 meses, incluidos en grupos de riesgo, ya vacunados con
la vacuna polisacarida 23 valente, se aconseja administrar 2 dosis de
conjugada, al menos 2 meses despus de la ltima 23-valente.
En nios de 24-59 meses, incluidos en grupos de riesgo, vacunados antes de los
2 aos con la vacuna conjugada, se aconseja 1 dosis de 23-valente despus
de los 2 aos, al menos 2 meses despus de la ltima vacuna conjugada.
Vacuna antihepatitis A
Vacuna sistemtica en alguna autonoma y recomendada en el calendario
vacunal del 2010.
Nombre comercial y laboratorio
HAVRIX 720 (GSK)
VAQTA 25 (Sanofi Pasteur MSD)
EPAXAL (Berna Biotech)
AVAXIM (Sanofi Pasteur MSD)
Edad
De 1 a 18 aos
De 1 a 17 aos
> 12 meses
> 16 aos
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El control del nio sano en Atencin primaria
GARDASIL R
Sanofi Pasteur Aventis
VPH 6, 11, 16 y 18
3 dosis
0, 2 y 6 meses
(mximo 1 ao)
100% para CIN 1/2/3,
VIN, verrugas genitales
Prevencin de:
Neoplasias cervicales
(CIN 2/3)
Carcinoma cervical
Lesiones vulvares (VIN
2/3)
Verrugas genitales
CEVARIX R
GSK
VPH 16 y 18
3 dosis
0, 1 y 6 meses
100% para CIN 1/2/3, VIN,
verrugas genitales
Prevencin de:
Neoplasias cervicales
(CIN 2/3)
Desde los 9 aos
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El control del nio sano en Atencin primaria
PREVENCIN
Aun teniendo en cuenta la importancia de detectar precozmente el estrabismo,
la ambliopa, la deteccin de las alteraciones visuales mediante cribado en nios
de menos de 3 aos tuvo generalmente poco xito
Una evaluacin de un programa de cribado preescolar que inclua inspeccin
visual, medicin de la agudeza visual y test de visin esteroscpica, encontr un
valor predictivo negativo del 99% para la ambliopia, estrabismo y defectos de
refraccin importantes. Grado de recomendacin A.
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El control del nio sano en Atencin primaria
SEGUIMIENTO
Deber realizarse la deteccin, de manera imperativa, en los nios menores de 4
aos, por lo que lo realizaremos al nacer, en el primer mes, 6, 12 meses y los 4
aos. Es aconsejable la medicin de la agudeza visual cada 1-2 aos hasta
terminar el crecimiento
La deteccin de los defectos de refraccin despus de los 4 aos es inexcusable
si no se realiz cribado previo.
CRIBADO DE LA HIPOACUSIA
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El control del nio sano en Atencin primaria
PREVENCIN
Cribado auditivo neonatal universal con una prueba de electrofisiologa objetiva
(otoemisiones acsticas o preferentemente, potenciales auditivos evocados de
tronco cerebral), que buscan garantizar el inicio del tratamiento de los nios
diagnosticados a los 6 meses de edad, ya que presentan una sensibilidad del
99,96%. Grado de recomendacin B.
Sino existiese este, prueba objetiva a recin nacidos con indicadores de riesgo
asociado a hipoacusia. Pero la valoracin subjetiva de la audicin es difcil y
poco sensible como mtodo de cribado durante los primeros meses.
Control peridico de la audicin, a los lactantes y preescolares que presenten
indicadores de riesgo asociados, sordera neurosensorial y/o de conduccin
adquirida, progresiva o de comienzo tardo. Grado de recomendacin C.
No existe evidencia para realizar el cribado de otitis media serosa, mediante
timpanometra, en los exmenes peridicos de los nios hasta los 4 aos. Nivel de
evidencia II y un grado de recomendacin C.
SEGUIMIENTO
Todos los recin nacidos debern realizar el cribado universal
Los neonatos con indicadores de riesgo se les realizarn el cribado selectivo sino
existe el universal.
Los nios con indicadores de riesgo de sordera adquirida, progresiva o de
comienzo tardo, pasada la etapa neonatal y hasta los 3 aos (seguimiento
peridico de la audicin)
Todos los nios hasta los 3 aos (programa del nio sano).
CRIBADO DE LA CRIPTORQUIDIA
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PREVENCIN
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El control del nio sano en Atencin primaria
SEGUIMIENTO
Se recomienda la revisin de los testes al nacimiento, a los 15 das, 6 meses, 12
meses, 2 aos y en cualquier momento si no se hubiera efectuado con
anterioridad.,
PREVENCIN
La prevencin de los accidentes se sustenta en tres pilares: Medidas tcnicas,
legislacin y educacin.
Accidentes domsticos:
Cadas accidentales
Son los accidentes ms frecuentes en la infancia. Entre los 2 y los 6 aos
tienen lugar las cadas ms graves.
Heridas y cortes.
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El control del nio sano en Atencin primaria
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El control del nio sano en Atencin primaria
Accidentes de bicicleta:
La principal causa de muerte en estos accidentes es el traumatismo crneo
ceflico debido a causas favorecedoras como son: Colisin con vehculos de
motor, ausencia de casco protector, deficiente educacin vial y deficiente
mantenimiento de la bicicleta.
Como prevencin utilizaramos: Con Nivel de evidencia II y un grado de
recomendacin B:
Educacin en temas de circulacin.
Promocin de normas que mejoren la seguridad.
Creacin de espacios especficos para la bicicleta.
Uso del casco protector. Su uso comporta una reduccin del 30% de la
mortalidad y un 65-75% de los riesgos del dao de cerebral.
Accidentes por motocicletas.
El uso de casco protector, de tipo integral es la medida ms eficaz de
traumatismo crneo ceflico.
Accidentes de patines y monopatines.
El tipo de lesin tpico es la fractura de extremidades superiores.
Deber evitarse las vas de trfico y usar casco.
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SEGUIMIENTO
Los controles de salud proporcionan una oportunidad para realizar la educacin
y el consejo a los padres e investigar en torno a las medidas preventivas
adoptadas por la familia. Se debe proponer otros procedimientos de prevencin
de forma comprensible y concreta, para lo que resulta muy prctico la utilizacin
de guas folletos que se le entregar a los padres.
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El control del nio sano en Atencin primaria
PREVENCIN
Prevencin de la caries dental:
Suplementos de flor oral, solo si pertenece a grupo de riesgo y si el agua no
est fluorada.
Grupos de riesgo
Factores nutricionales:
Afectacin nutricional neonatal: Infecciones graves o dficit nutricional
en el 3er mes de embarazo, Ingesta de tetraciclinas por la madre,
Prematuridad
Afectacin posnatal: Insuficiente ingestin de calcio, fosfatos y flor,
Hbitos alimentarios inadecuados, Chupetes o tetinas endulzados,
Bibern endulzado para dormir, Consumo de bebida con azucares.
Factores relacionados con la higiene dental
Alteraciones morfolgicas de la cavidad oral: Malformaciones
orofaciales, Uso de ortodoncias
Deficiente higiene dental.
Suplementacin de flor en menores de 6 aos, nivel de evidencia II y un
grado de recomendacin C, y entre 6 y 16 aos, nivel de evidencia I y un
grado de recomendacin A.
La dosis recomendada segn la edad del nio, oscila entre:
De 6 meses a 3 aos: 0,25 mg/da
De 3 a 6 aos: 0,5 mg/da
De 6 a 14 aos: 1 mg/da
Cepillado dental desde los 2 a los 6 aos con pastas que contengan menos de
500 ppm de flor y desde los 6 aos con un contenido de 1000 a 1450 ppm de
flor. Este cepillado debera realizarse al menos dos veces al da con la pasta
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El control del nio sano en Atencin primaria
SEGUIMIENTO
Se deber realizar el seguimiento de los nios hasta los 16 aos.
Recomendndose el control junto a las revisiones habituales al nacer, 12 meses,
2, 4, 6, 11, 14 y 16 aos.
METODOS DIAGNSTICOS
Hemos de realizar:
Bsqueda sistemtica de factores de riesgo y factores protectores en la
apertura de la historia de salud en atencin primaria.
Reconocer situaciones de violencia domstica.
Visita domiciliaria realizada por enfermera de familias de alto riesgo.
PREVENCIN
Es necesaria:
La sensibilizacin y formacin de profesionales de atencin primaria
La prevencin del embarazo no deseado, mediante educacin sanitaria.
Intervenir en las consulta cuando observamos prcticas de castigo corporal.
Identificar los puntos valiosos y positivos de los padres.
Brindar orientacin prctica en cuanto al establecimiento de disciplina
constructiva.
Promover la estimulacin del nio y el crecimiento emocional estable
Ofrecer los recursos sanitarios y sociales disponibles cuando se identifica
violencia domstica, drogadiccin o enfermedad mental de los padres
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El control del nio sano en Atencin primaria
SEGUIMIENTO
Deber realizarse en nios de 0 a 5 aos, valorndose al nacer, a los 6 meses,
12 meses, 2 aos y 4 aos.
PREVENCIN
La prevencin se realizar sobre: La embarazada, los padres y los adolescentes.
Consejo frente al tabaquismo activo y pasivo:
Embarazadas: En las actividades preventivas antes del parto y en las
consultas: registrar en historia clnica, consejo orientado a la prevencin del
sndrome de la muerte sbita del lactante y el normal crecimiento fetal. (Nivel
de evidencia II y un grado de recomendacin A). Ofrecer la derivacin a la
consulta antitabaco.
Padres: realizar la consejo en las primeras visitas. Se debe realizar cada 2
aos, en cada visita realizada con patologa respiratoria y otitis media
recidivante; consejos orientados a disminuir la morbilidad respiratoria y
prevencin de modelos de conducta inadecuados. Ofrecer la derivacin a
la consulta antitabaco. (Nivel de evidencia II y un grado de recomendacin
A)
Adolescentes: Realizar anamnesis de consumo y consejo al menos una vez al
ao sobre hbitos de vida saludables y tambin en la consulta oportunista
por problemas de salud. Consejo sobre aspectos estticos (oscurecimiento de
dientes, mal aliento) y bajo rendimiento deportivo, adems de posibilidad de
adiccin al tabaco.
Consejo frente al consumo de alcohol:
Embarazadas: En toda actividad preventiva antes del parto y en las
consultas: Investigar el nivel de consumo, registrar en la historia clnica.
Realizarlo, al menos dos veces en la gestacin. Consejo orientado a la
prevencin del sndrome de alcoholismo fetal. (Nivel de evidencia III y un
grado de recomendacin C). Enfatizar en la no existencia de un nivel seguro
de consumo de alcohol durante el embarazo.
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El control del nio sano en Atencin primaria
SEGUIMIENTO
Control del tabaquismo pasivo de 0 a 14 aos
Control del tabaquismo activo, alcohol y otras drogas: de los 11 a los 14 aos
Se deber realizar en los controles de salud habituales.
PREVENCIN
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El control del nio sano en Atencin primaria
SEGUIMIENTO.
La poblacin diana ser la poblacin adolescente. En nios a partir de los 14
aos y en las nias a partir de la menarquia.
NIVEL AVANZADO
PREVENCIN CARDIOVASCULAR. (HTA, OBESIDAD, COLESTEROL)
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PREVENCIN
HTA:
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El control del nio sano en Atencin primaria
Se debe de realizar de manera individual con una toma: la 1 3-6 aos; 2 12-13
aos.
Hipercolesterolemia.
Se debe realizar la determinacin a partir de los 2 aos; si tuviese valores
menores de 200 mg/dl repetir a los 5-7 aos y si tiene ms de 200, se repetir en
el plazo de 2 meses con determinacin del perfil lipdico. Nivel de evidencia II y
un grado de recomendacin C.
Obesidad
Se acepta el ndice de masa corporal (IMC) para estimar la prevalencia de la
obesidad. La OMS define el sobrepeso como el IMC 25-29 Kg/m2 y la obesidad
el IMC mayor o igual de 30 Kg./m2.
Se recomienda su determinacin en los controles del nio sano desde el primer
ao de vida. Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin A.
4
TRATAMIENTO
Individualmente:
Fomentar la lactacin materna, los hbitos alimenticios y el ejercicio fsico.
Colectivos:
Debe de abordarse desde las escuelas, en los comedores escolares, en la
actividad fsica colectiva, en equipo, educacin para la salud.
El abordaje mas recomendada actualmente es el tratamiento integral de la
familia con cambios del comportamiento alimentario.
SEGUIMIENTO
La poblacin diana seran los nios de 2 a 16 aos de edad, recogiendo en la
historia clnica los antecedentes de cardiopata isqumica precoz a los 4, 11, 14 y
16 aos.
PREVENCIN
La calidad de la evidenciase basa en la opinin de los expertos. Nivel de
evidencia III.
La mayora de las sociedades cientficas recomiendan:
Todo nios escolar debe participar regularmente en alguna actividad fsica
adecuada y que forme parte de su estilo de vida.
Se debera realizar ms de 20 minutos diarios de ejercicio, durante ms de 3
das por semana.
Se debe alentar a los padres a participar en programas de actividad fsica.
Los deportes organizados son preferibles a partir de los 6 aos.
Se debe de alternar los ejercicios de fuerza con los de resistencia.
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El control del nio sano en Atencin primaria
SEGUIMIENTO
Se recomienda recoger los hbitos de actividad fsica en la historia clnica y en
las vistas peridicas de salud a los 6, 11, 14 y 16 aos
ANEMIA FERROPENICA
1
PREVENCIN
Recomendar la lactancia materna o formula fortificada con 4-12 mg/l de hierro
como prevencin primaria de anemia ferropnica. Nivel de evidencia II y un
grado de recomendacin B.
Aadir cereales con hierro o suplementos con hierro de 1mg/kilo/da en lactantes
a partir de 4-6 mes de vida. Nivel de evidencia I y un grado de recomendacin
B.
Esta indicado el cribado de la anemia en todos los nios con alto riesgo entre los
6-12 meses
Neonatos con bajo peso al nacimiento o prematuros
Bajo nivel socioeconmico con dietas inadecuadas: alimentacin con frmulas
no fortificadas
No hay evidencias para suplementar la poblacin sin riesgo ni tampoco para un
segundo cribado en nios con factores de riesgo con un primer cribado normal.
Nivel de evidencia I y un grado de recomendacin C.
SEGUIMIENTO
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El control del nio sano en Atencin primaria
METODOS DIAGNSTICOS
Se realizara la prueba de la tuberculina.
Se considera positiva si hay una induracin de 5 mm ms. En el caso de
vacunados por BCG se considera claramente positiva si la respuesta es mayor de
15 mm.
SEGUIMIENTO
Se deber efectuar slo en las zonas donde la prevalencia de la infeccin sea
mayor del 1 % en escolares (nios de 6 aos).
En nios de riesgo se realizar la prueba de la tuberculina de manera inmediata
Se realizar la prueba a los 6, 11 y 14 aos y ante la presuncin de contacto con
una persona bacilfera.
VACUNACIN BCG
Su eficacia es del 50%. Reduce la incidencia, la mortalidad y las complicaciones,
mas graves de la tuberculosis (TBC), la meningitis y formas diseminadas.
Las indicaciones para Espaa seran:
Contacto estrecho e inevitable con bacilfero no tratado, mal tratado o bacilos
en esputo resistentes a isoniacida y rifampicina.
Riesgo anual de infeccin mayor del 1 %.
METODOS DIAGNSTICOS
Cribado:
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El control del nio sano en Atencin primaria
Se estima que el 20% de las causas del retraso mental son evitables. Por lo que se
recomienda una monitorizacin del desarrollo psicomotor durante la infancia.
Grado de recomendacin C.
Para lo que se utilizan escalas que valorar la maduracin como una actividad
longitudinal, utilizaremos:
Escalas de valoracin, validadas para la poblacin diana, para detectar de
forma precoz el atraso psicomotor. (Usamos el test de Denver o la de HaizeaLevant). Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin C.
Uso de la preocupacin de los padres como mtodo de filtrado para someter
a test mas sofisticados, como el caso del PEDS, que valorar el desarrollo motor
cognitivo y global, as como el rendimiento escolar y el lenguaje. Nivel de
evidencia III y un grado de recomendacin C.
Evaluacin del desarrollo psicomotor del nio por el pediatra de forma rutinaria
en los controles de salud. Utilizaremos la tablas de de alarma elaborada por el
PAPPS. Grado de recomendacin C.
rea evaluada
Social
Manipulacin
Postural
Lenguaje
1 mes
2 meses
4 meses
6 meses
9 meses
12 meses
15 meses
Signos de alarma
No risa social o no fija la mirada con + 2
m
Irritabilidad permanente
Persistencia del reflejo de Moro + 6 m
Pasa ininterrumpidamente de una
actividad a otra + de 34 m
No desarrollo de juego simblico + 24 m
Aduccin permanente de los pulgares +
3m
Asimetra permanente de las manos
Hipertona de aductores (aparece 4-8 m)
No sujecin ceflica + 3m
No anda + 18 m
Perdida del balbuceo
Estereotipos verbales + 24 m
Lenguaje incomprensible + 36 m
Fija la mirada, balbucea, reacciona con
el ruido, succiona correctamente
Sostienen la cabeza con brazos,
variedad de sonidos y llantos, sigue los
objetos con la vista, disfruta de la
caricias
Gira la cabeza hacia el ruido, agarra
objetos, re con los padres, sostiene la
cabeza
Sigue los objetos en movimiento, gira
sobre si mismo, se sienta con apoyo,
reconoce su nombre, aproxima los
objetos a la boca
Balbucea en diferentes tonos para
llamar la atencin, busca objetos
escondidos, se sienta, bipedestacin con
apoyo, hace la pinza
Entiende rdenes sencillas, se comunica
con su lenguaje, inicia la deambulacin
con ayuda, variedad de emociones.
Seala objetos en dibujos, 5 palabras,
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El control del nio sano en Atencin primaria
PREVENCIN Y SEGUIMIENTO
Debe de valorarse el desarrollo psicomotor (DPM) de todo nio desde el
nacimiento hasta los dos aos, al menos tres veces en los 6 primeros meses de
vida y cuatro entre los 6 y 24 meses, utilizando el test de Denver.
En los nios con riesgo de parlisis cerebral infantil se deben de supervisar el tono
muscular, los patrones posturales y los reflejos osteotendinosos.
Hay que identificar las familias de alto riesgo psicosocial:
Antecedentes de trastornos psiquitricos o de adiciones.
Antecedentes de negligencia, abuso o maltrato en cualquier miembro de la
familia.
Pobreza y marginalidad.
Madres adolescentes.
Tambin se recomienda control de los nios mayores de 2 aos, al menos dos
veces entre los 2 y los 6 aos.
METODOS DIAGNSTICOS
El diagnstico de THAD requiere que el nio cumpla los criterios del DSMIV. Nivel
de evidencia II y un grado de recomendacin B.
1.- Inatencin: 6 mas item durante mas de 6 meses
2.- Hiperactividad/impulsividad: 6 ms tems, durante ms de 6 meses.
3.- Alguno de los tems 1 o 2 estaban presentes antes de los 7 aos
4.- Los sntomas crean dificultad en dos o ms lugares
5.- Afecta significativamente la dinmica escolar.
Los sntomas no son debidos a otros trastornos de desarrollo o de la
personalidad.
Inatencin
Hiperactividad/impulsividad
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El control del nio sano en Atencin primaria
PREVENCIN
Para la evaluacin del TDAH se requiere las evidencias obtenidas de los padres y
los cuidadores o profesores. Nivel de evidencia II y un grado de recomendacin
B.
Para lo que utilizaremos los cuestionarios especficos de Conners, especficos para
detectar TDAH, y cuestionarios de comportamiento genricos, como el de
Achenbach. Nivel de evidencia I y un grado de recomendacin A.
SEGUIMIENTO
Se deber realizar en las revisiones del nio sano a partir de los 4 aos, reflejando
en la historia clnica los siguientes tems:
Integracin del nio en el colegio
Problemas referidos por los profesores o por los padres
Problemas de conducta del nio en el colegio, con sus amigos o en casa
Deja habitualmente las tareas inacabadas?
METODOS DIAGNSTICOS
Pese a su prevalencia, los trastornos del comportamiento relacionados con el
autismo apenas se diagnostican. La deteccin precoz y la intervencin
temprana en edad preescolar mejoran el pronstico de la gran mayora de los
nios con autismo.
Utilizaremos actividades preventivas especficas para el autismo que se realizaran
a nios con signos de alarma.
Actividades de nivel 1 (Seguimiento de desarrollo y cribado del Autismo): Con
Grado de recomendacin B:
Seguimiento de desarrollo del nio en los controles de salud hasta la edad
escolar.
Cuando un nio no cumple alguno de los siguientes tems requiere ser
evaluado nuevamente:
Ausencia de balbuceo la los 12 m.
Ausencia de actividad gestual a los 12 m.
Ausencia de palabras aisladas a los 16 m.
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El control del nio sano en Atencin primaria
PREVENCIN
Se recomienda utilizar herramientas de diagnstico especfico para el autismo:
Informacin facilitada por los padres
Escala William Autismo
Entrevista de padres para autismo
Pervasive developmental disoders
screening test stage 3
Autism diagnostic interview revised
Observacin directa
Cuestionario CHAT
Screening tool for autism in two year
olds
Autism
diagnostic
observation
schedule generic
SEGUIMIENTO
Utilizaremos actividades preventivas especficas para el autismo que se realizaran
a nios con signos de alarma.
Valorar en los controles de salud los signos de alarma de alteraciones de
desarrollo psicomotor, tres veces en los primeros 6 meses de vida, cuatro entre los
6 y los 24 meses y dos entre los 2 y los 6 aos.
PREVENCIN
Los nios que presentan un desarrollo anormal del leguaje deben de ser
evaluados por logopedas. Grado de recomendacin B.
SEGUIMIENTO
Debern evaluarse los nios en sus controles de salud y remitirse si presentan
alguna de los siguientes indicadores:
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El control del nio sano en Atencin primaria
Primer ao de vida.
Deficiente balbuceo.
Pobre contacto con los adultos.
Sospecha de afectacin de la audicin.
Pobre desarrollo de los reflejos, del sentido de la orientacin, del reflejo de la
capacidad de succin y dificultades en la alimentacin.
Freno lingual corto.
Nios de 2 a 3 aos.
Ausencia de emisin de palabras o intentos de emisin o ausencia de
expresin gestual.
Escasa capacidad de comprensin.
Interaccin defectuosa con el nio.
Habla o lenguaje incomprensible a los dos aos.
Nios de 3 a 4 aos
Habla defectuosa o pobre: Palabras largas acortadas, cambio de posicin
de slabas en las palabras.
Errores gramaticales groseros
Vocabulario pobre, escasa capacidad para encontrar trminos
Mantenimiento del lenguaje propio de forma sostenida
Incapacidad para prestar atencin
Tartamudeo que persiste ms all del tartamudeo fisiolgico (alrededor de los
3 aos)
Nios de 5 a 6 aos.
Errores al pronunciar (r,s,l,..) en el momento de ingresar en primaria.
Habla poco fluida.
Lenguaje escasamente desarrollado para su edad.
Nios entre 7 y 14 aos
Cualquier trastorno de lenguaje si fue estudiado anteriormente
PREVENCIN
En los nios pequeos se puede evaluar el proceso fonolgico, la capacidad de
lenguaje receptivo y expresivo y la capacidad de hacer asociaciones de sonido
y smbolos. Cuando encontramos problemas en esas reas debemos de
comenzar la correccin inmediatamente, evalundose con terapeutas
educacionales y psiclogos.
Signos de alarma:
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El control del nio sano en Atencin primaria
Antecedentes familiares.
Edad Preescolar.
Atraso del inicio del lenguaje.
Prolongacin exagerada del lenguaje infantil.
Adquisin lenta de nuevos trminos.
Dificultades para encontrara la palabra adecuada, para aprender el
alfabeto, los nmeros y los colores, para deletrear y escribir su nombre.
Atraso en el desarrollo de habilidades motoras finas.
Dificultad para retener o repetir la secuencia correcta de acontecimientos
de una historia.
Escolares.
Dificultad para pronunciar y leer palabras aisladas.
Errores muy frecuentes al leer o pronunciar: b por d, palabras invertidas,
confundir letras con grafismo inversos (w por m, u por n), transponer letras y
sustituir letras.
Confundir palabras pequeas.
Equivocarse en secuencia numricas.
No identificar los signos aritmticos.
Lentitud para la adquisicin de novas habilidades.
3
SEGUIMIENTO
El cribado mediante anamnesis y exploracin del inicio del lenguaje, confusin
de trminos, lenguaje infantil, identificacin de colores y grafismos en los
controles de salud, se debe de realizar entre los 2 y los 6 aos.
PREVENCIN
En los hijos de padres con enfermedades psiquitricas est justificado un mayor
seguimiento para la deteccin precoz en la atencin primaria.
La bsqueda de factores de riesgo psicopatolgicos, en los padres y en sus hijos,
deber indicarse de forma explcita en la historia clnica, a fin de llamar la
atencin del profesional y tenerlos en cuenta en la valoracin y seguimiento del
nio.
La aparicin de un trastorno psiquitrico depende de los riesgos acumulados y
de las correcciones que de estas situaciones puedan realizarse desde la
prevencin.
Las seales de alerta son datos que nos sirven como llamada de atencin de
que algo va mal y es necesario un mayor seguimiento ante la posibilidad de
desarrollar un trastorno mental. Deben valorarse datos en relacin con la
ingestin de alimentos, el sueo, el temperamento y la comunicacin visual y
verbal.
Ninguna de las seales de alerta es patognomnica de forma aislada, por lo que
se debe de ser prudente a la hora de establecer un diagnstico.
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Documentos
El control del nio sano en Atencin primaria
SEGUIMIENTO
Deberemos reflejar en la historia clnica aprovechando las revisiones: Con nivel
de evidencia II y un grado de recomendacin A:
Preguntar explcitamente sobre los antecedentes familiares de enfermedades
mentales.
Identificar los signos de alarma de trastorno psiquitrico antes de los 6 m en
relacin con la comunicacin, llanto, alimentacin y sueno.
Identificar las seales de alarma de trastorno psiquitrico a los 3 y 6 aos en
relacin a alteraciones del lenguaje, control de esfnteres, sueo y socializacin.
Identificar alteraciones de la atencin, impulsividad, aislamiento o trastornos de
la alimentacin entre los 12 y 14 aos.
FIMOSIS
1
SEGUIMIENTO
Se realizar una valoracin de la fimosis en el control de los 12 meses, a los 2 y 3
aos.
PREVENCIN
Es necesario dar consejo de prevencin solar excesiva, especialmente cerca del
verano. Se valorar el tipo de piel para aconsejar el tipo de proteccin. Nivel de
evidencia III y un grado de recomendacin C.
Tipos de pieles
Tipo de prevencin
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El control del nio sano en Atencin primaria
SEGUIMIENTO
En los nios de 0 a 16 aos realizar, en los meses de exposicin y en el 1er, 4, 6, 11
y 16 aos, aprovechando las revisiones del nio sano, consejos sobre:
La prevencin de la exposicin solar excesiva, especialmente en lactantes y
nios pequeos.
No exponer al sol a menores de 6 meses
En menores de tres aos junto al protector solar ropa de proteccin
En menores de 16 aos utilizar factores de proteccin mayores de 15 resistentes
al agua.
Documentos
El control del nio sano en Atencin primaria
PREVENCIN
Cribado de la escoliosis:
Se realizar una valoracin clnica que incluya anamnesis y exploracin fsica,
que incluir la inspeccin anterior, posterior y lateral, test de Adams e inspeccin
de la espalda en sedestacin.
Ante la sospecha se solicitar una radiografa anteroposterior de la columna
vertebral completa en bipedestacin, descalzo. Se determinar las vrtebras
lmite y el correspondiente ngulo de Cobb, calculando la graduacin la
curvatura. Finalmente se verificar el grado de maduracin sea mediante el
desarrollo del ncleo de osificacin de la cresta ilaca (test de Risser)
Cribado de hipercifosis y de la hiperlordosis
La deteccin fundamental en la exploracin fsica, en la cual se aprecia un
adelantamiento de la cabeza y el pescuezo. Los hombros estn en antepulsin.
Para cuantificar clnicamente la curvatura puede utilizarse el mtodo de las
flechas sagitales o la regla de los 30 mm
Ante la sospecha clnica se solicitar una radiografa lateral de la columna
vertebral completa en bipedestacin...
La deteccin fundamental en la exploracin fsica con cuantificacin clnica de
la curvatura mediante el mtodo de las flechas sagitales o de la regla de los 30
mm.
Ante la sospecha clnica se solicitar una radiografa lateral completa en
bipedestacin. Mediante el mtodo de Cobb y establecindolas vrtebra lmite,
se determinar el ngulo de curvatura. El rango normal de la cifosis es de 20-40 y
el de la lordosis es de 40-60.
SEGUIMIENTO
Se recomienda el control de la escoliosis mediante la exploracin fsica y test de
Adams a los 7 meses, 10, 12 y 14 aos. Aunque no hay suficiente evidencia para
establecer la efectividad del cribado en la mejora del curso clnico. Grado de
recomendacin C.
Se recomienda el control de la cifosis y de la lordosis mediante la exploracin del
raquis a los 6, 10 y 13 aos. Grado de recomendacin C.
OTROS CONTROLES
MALFORMACIONES CRANEALES
Se realiza el diagnstico con el estudio antropomtrico de la cabeza:
Permetro craneal
Indice craneal: Anchura x 100/ longitud
> 80 braquiocefalia
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El control del nio sano en Atencin primaria
< 80 escafolefalia
Asimetras (diagonales de la bveda craneal y de la base del crneo.
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Documentos
El control del nio sano en Atencin primaria
BIBLIOGRAFIA
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