Tuberculosis

Dr. Hctor D. Cabrera

TBC

Una
antigua
enfermedad
aniquila hoy ms gente que
nunca. La tuberculosis, que
muchos
de
nosotros
pensbamos
que
desaparecera
en
nuestra
poca, retorna amenazadora.

TBC

La tuberculosis, una enfermedad antigua

y moderna, reaparece en primer plano.

Ms de 8 millones de nuevos casos de TBC

continan surgiendo anualmente. Cada
ao, cerca de dos millones de personas
mueren todava de TBC.

En los pases en desarrollo, la pobreza y

desnutricin avivan el fuego de la
enfermedad, mientras que las
migraciones, guerras y catstrofes
naturales son escenario para infecciones
masivas.

Tuberculosis y VIH

En la actualidad ya se acepta que la

ms vieja endemia que afecta a la
humanidad, la producida por la
tuberculosis,
y
la
ms
reciente
pandemia instaurada en la especie
humana, la producida por el VIH, estn
uniendo de tal forma sus efectos
patgenos que ya son la primera causa
de muerte en extensas zonas del
mundo.
Lozano, J.A. OFFARM,VOL 21 Num 8 Sept 2002

Agente Causal

La TB es producida por uno de los 4

microorganismos que integran el Complejo
Mycobacterium tuberculosis:

M. Tuberculosis
M. Bovis
M. Africanum
M. microtti

Caminero JA, en Manual de Neumologa y Ciruga Torcica, Madrid 1998

Lozano, J.A. OFFARM,VOL 21 Num 8 Sept 2002

Mycobacterium tuberculosis
Organismo bacilar
Aerobio estricto
Resistente al fro y la desecacin.
Sensible al calor, luz solar y luz
ultravioleta.
Multiplicacin lenta (14-24 hr)

Caminero JA, en Manual de Neumologa y Ciruga Torcica, Madrid 1998

Reservorio
El hombre sano infectado o el enfermo.
El ganado bovino es el fundamental de M.
bovis.
Otros animales pueden serlo tambin de M.
complex.
La fuente de enfermedad la constituye casi
exclusivamente el hombre enfermo.

Caminero JA, en Manual de Neumologa y Ciruga Torcica, Madrid 1998

Mecanismo de trasmisin

Va aergena
Nucleos goticulares de Wells (< 10 ), tambin
conocidos como gotas de Flgge.

Va digestiva
Va urogenital
Va mucocutnea
Va transplacentaria

Caminero JA, en Manual de Neumologa y Ciruga Torcica, Madrid 1998

Factores que afectan el potencial

de infectividad de un enfermo.
Extensin de la enfermedad.
Severidad y frecuencia de la tos.
Carcter y volumen de las secreciones.
Quimioterapia antifmica.
Caractersticas de la exposicin.

Caminero JA, en Manual de Neumologa y Ciruga Torcica, Madrid 1998

Riesgo relativo de padecer TB

Sida
Infeccin por VIH
Cortocircuito yeyunoileal.
Neoplasias slidas
Silicosis
Neo de cabeza y cuello
Hemodilisis

1,000
50-100
27-63

1-36
8-34
16

10-15

Riesgo relativo de padecer Tb

Neoplasias hematolgicas
Lesiones fibrticas
Frmacos
inmunosupresores
Hemofilia
Gastrectoma
Diabetes
Tabaquismo
Bajo peso corporal

4-15
2-14
2-12
9
5
2-4
2-4
2-4

Caminero JA, en Manual de Neumologa y Ciruga Torcica, Madrid 1998

Patogenia

El contagio
generalmente es va
area a partir de
contactos con lesiones
pulmonares abiertas.
Las partculas > 10
m son detenidas por
las barreras naturales,
pero las de 5 m
pueden llegar al
parnquima.

Las mascarillas
quirrgicas no
evitan el
contagiode TBC!

Para proteccin
del personal debe
utilizarse
mascarilla N95

Patogenia
Los bacilos que llegan al parnquima son
fagocitados y destruidos, solo 10% de los
infectados desarrollan enfermedad.
La mitad tempranamente, el otro 50%
dcadas despus durante una reactivacin
de la primoinfeccin.

Patogenia

La aspiracin de bacilos ocasiona una Alveolitis

exudativa.

Posteriormente hay diseminacin linftica a ganglios,

y pueden llegar a rin, pulmn, hgado y huesos.

2-10 semanas despus de la primoinfeccin se

desencadena una reaccin inmunolgica celular que
activa las clulas de Langhans.

Patogenia

Los linfocitos activadores de macrfagos, clulas

epitelioides y de Langhans rodean a los bacilos y
forman granulomas, que posteriormente al
reblandecerse su centro se transformar en
necrosis caseosa.
En ocasiones esto controla totalmente la infeccin
y se transforma en cicatriz fibrosa calcificada o
no, y a veces desaparece, pero queda en la
memoria inmune, reflejndose como Tuberculina
positiva.

Situaciones clnicas

Exposicin sin infeccin. No se objetiva

respuesta inmunitaria (reaccin de la tuberculina
negativa), no evidencia de enfermedad.

Infeccin sin enfermedad. Reaccin positiva a la

tuberculina sin evidencia de enfermedad.

Enfermedad activa. Sntomas y signos

clinicorradiogrficos y confirmacin
bacteriolgica.

TB pulmonar de reactivacin

La TB post-primaria
tambin llamada
secundaria, de
reactivacin o tipo adulto,
es la forma clinicoradiolgica mas frecuente

Diagnstico de la Infeccin TB
Se basa en el resultado de la prueba de
tuberculina.
La PTT pone de manifiesto un estado de
hipersensibilidad adquirida a las proteinas
del bacilo tuberculoso.
Puede ser producida por M. tuberculosis,
vacunacin con BCG, o infeccin por
Mycobacterias ambientales oportunistas.

Caminero JA, en Manual de Neumologa y Ciruga Torcica, Madrid 1998

Indicaciones de prueba
tuberculnica

Pte. Con radiografa compatible con TB no

evolutiva.
Sospecha clnica y/o RX de enfermedad TB.
Personas que, si estn infectadas, tienen especial
riesgo para el desarrollo de la enfermedad.
Personas que, si estn infectadas son de riesgo social
y epidemiolgico si desarrollan TB activa.
Estudios epidemiolgicos y control de programas
anti-TB.
Caminero JA, en Manual de Neumologa y Ciruga Torcica, Madrid 1998

Actitud ante un PPD negativo

Sin antecedentes de vacunacin con BCG

En < 55-65 aos se acepta como negativo y al
sujeto como no infectado.
En > 55-65 aos se repetir el PPD 7-10 das
despus y el resultado ser el que se acepte.

Con antecedente de vacunacin con BCG

Sin tener en cuenta la edad, se repetir 7-10 das
despus, aceptando el resultado de la segunda
prueba.
Caminero JA, en Manual de Neumologa y Ciruga Torcica, Madrid 1998

Dosis estandarizada de la prueba

de tuberculina.

Recomendada por la OMS y la UICTER

2 U en 0.1 ml de PPD RT23/Tween 80 o
5 U de PPD CT-68

Inyectada va intradrmica (tcnica de Mantoux)

en la cara dorsal del antebrazo izquierdo.
Debe leerse 3 4 das despus de la
administracin, tomando en cuenta slo la
induracin.

UICTER; 1996 Directivas para realizar encuestas tuberculinicas en paises de alta prevalencia

Tcnica de Mantoux

Tcnica de Mantoux para la administracin de

Tuberculina

Lectura de la tuberculina
Leer a las 48-72 horas.
Medir slo la induracin, no el eritema.
Medir el dimetro mayor transversal,
registrando la lectura en mm y no como
positivo o negativo. Si no existe induracin
marcar como 0 mm.

Interpretacin de la lectura de tuberculina

Si la lectura es 5 mm, la PT es POSITIVA en:

1. Pacientes VIH +.
2. Contactos prximos de personas con TB pulmonar o larngea.
3. Evidencia radiolgica de TB antigua curada, en pacientes que
no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia.
Si la lectura es 10mm, la PT es POSITIVA en:
1. Personas con factores de riesgo para TB diferentes de VIH
+.
2. Historia de consumo de drogas o ADVP seronegativos para
el VIH.
3. Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales,
prisiones o centros de deshabituacin de toxicmanos.
4. Personal sanitario.
5. Nios menores de 5 aos.

Interpretacin de la lectura de tuberculina

Si la lectura es 15mm, la PT es POSITIVA en:

Los que no cumplen ninguno de los criterios anteriores.

PT NEGATIVA:
Cuando la induracin es inferior a los dimetros indicados se
considera negativa.

Conversin tuberculnica:
Consiste en la deteccin de un incremento en la induracin
10 mm en una persona con respuesta negativa a la tuberculina
en los dos aos previos. Esto significa la adquisicin reciente
de la infeccin tuberculosa si previamente se ha descartado
efecto booster.

Diagnstico de la Enfermedad
tuberculosa

La mayora de los casos de TBC son

pulmonares, y la baciloscopa directa (BK) es
la herramienta disponible ms importante
para diagnosticarlos.

Es barata, rpida y simple de efectuar, y ms

importante an, detecta la mayora de casos
de tuberculosis infecciosa.

Identificar estos casos nos gua a un

tratamiento y curacin, a la vez que
interrumpimos la cadena de transmisin de la
TBC. Este procedimiento tambin evala la
respuesta a la terapia con frmacos y
monitorea las tasas de curacin despus del
tratamiento.

Baciloscopa (BK)
Auramina-Rodamina

Zeihl-Nielsen

Como interpretar un reporte de BK

(OMS-UICTER)

No BAAR en los 100 campos, reporte:

No se observaron bacilos cido-resistentes.

1 a 9 en 100 campos
registre la cifra exacta.
10 a 99 BAAR/ 100 campos
(1+)
1 a 10 BAAR/ campo,
(2+)
Ms de 10 BAAR/ campo,
(3+)

Mtodos serolgicos
Basados en anticuerpos humorales, son
ampliamente utilizados, aunque ninguna
gua los recomienda para el diagnstico.
En contraste las pruebas sanguneas,
basadas en respuesta inmune celular
(liberacin de interfern gama de clulas T)
han sido recomendados en algunos pases
(Quantiferon-TB Gold) .

Curry, F. National Tb Center

Diagnstico definitivo

Cultivo
Lowenstein Jehnsen
Tarda 4-6 semanas

Mtodos radiomtricos (BACTEC)

2 Semanas

Radiologa

TBC primaria
Foco de Ghon linfadenopatia = complejo primario de
Ranke
Compromiso del segmento anterior del LSD
Compromiso de lobulos inferiores
Cavitacion es rara pero puede ocurrir en la primaria
progresiva
Consolidacion del espacio aereo es tpica en adultos
Tuberculosis miliar
Adenomegalia es comun en nios y personas VIH+
Derrame pleural comun en adultos y rara en nios

Complejo primario
Consolidacin apical

Adenomegalia

Neumatoceles y consolidacin

TBC miliar y derrame pleural

Radiologa

TBC pos-primaria (de reactivacin)

Predileccin por lobulos superiores

Falta de linfadenopatia
Tendencia a cavitar
Consolidacin del espacio areo con cavitacin es el patron mas
frecuente
Asocia fibrosis, prdida de volmen pulmonar, especialmente de
lbulos superiores

TBC pos-primaria o de reactivacin

Consolidacin del espacio areo con

cavitacin

Retraccin y prdida de volmen

TUBERCULOSIS
TRATAMIENTO

Tratamiento de Tuberculosis
Antes del advenimiento de la RMP los dos
principales obstculos para la adecuada
quimioterapia eran el alto riesgo de falla
durante el tratamiento y la alta tasa de recaidas
post-tratamiento.
Las causas: la seleccin de mutantes resistentes
y el recrecimiento de organismos viables que
estaban latentes a pesar de tx prolongado.

Clin Chest Med 1980, 1(2):231-41

Metas del tratamiento acortado

Prevencin de fallas teraputicas y
recaidas
La completa esterilizacin de las lesiones
tuberculosas en el menor tiempo posible.
Disminuir la toxicidad de las drogas.
Disminuir la aparicin de resistencia a
las drogas.

Clin Chest Med 1980; 1(2):231-41

OMS 1994 Clasif. NLM:WF200 Tratamiento de TB

Caractersticas de M. tuberculosis

Requerimiento alto de oxgeno.

Velocidad de crecimiento lenta. (20 hr.)

Alta tasa de mutaciones hacia formas

resistentes a las drogas.
Clin Chest Med 1980; 1(2):231-41

Poblaciones microbianas en TB
MATERIAL CASEOSO
SOLIDO
105 Organismos

MACROFAGOS
105 Organismos

FAGOCITOSIS

CAVIDAD ACTIVA
108 Organismos

LICUEFACCIN Y
VACIAMIENTO
DE CASEUM

Clin Chest Med 1980; 1(2)231-41

Actividad de las drogas de acuerdo al

estado metablico del M. tuberculosis

Clin Chest Med 1980; 1(2)231-41

Conceptos en quimioterapia de
Tuberculosis
Debe lograrse una muerte rpida y total
de los bacilos presentes en las lesiones.
Esto se obtiene administrando mltiples
drogas.
Obtener rpida conversin del esputo.
Dar drogas bactericidas por lo menos 2
meses.

Clin Chest Med 1980; 1(2)231-41

Conceptos en quimioterapia de
tuberculosis
Las poblaciones de crecimiento lento o
intermitente persisten en las lesiones y
son las responsables de las recaidas.
La fase intermitente con INH y RPM
asegura la esterilizacin de los bacilos
restantes y evita recaidas (con bacilos
sensibles).

Clin Chest Med 1980; 1(2):231-41

OMS 1994 Clasif. NLM:WF200 Tratamiento de TB

Tuberculosis
Definicin de los casos

Caso Activo:
Enfermedad sintomtica causada por
infeccin con M. tuberculosis.

Localizacin de los casos:

Tuberculosis pulmonar extrapulmonar

Tuberculosis pulmonar:
Con baciloscopa positiva
Con baciloscopa negativa
OMS 1994 Clasif. NLM:WF200 Tratamiento de TB

Antecedentes de tratamiento
antifmico
Caso Nuevo
Recaida
Fracaso teraputico con baciloscopa
positiva.
Caso crnico.

OMS 1994 Clasif. NLM:WF200 Tratamiento de TB

Regmenes antifmicos
recomendados

Debe darse mxima prioridad a los casos

recien diagnosticados, a los de baciloscopa
positiva y a formas clnicamente graves.
Deben tener una fase intensiva y una de
continuacin o mantenimiento.
La fase intensiva deber contar con 4 drogas y
la de mantenimiento menos que la inicial.

OMS 1994 Clasif. NLM:WF200 Tratamiento de TB

Categoras de tratamiento

Categora I: Casos nuevos de TBP, BAAR+ y otros

recin diagnosticados con formas graves de TB.
Prioridad: Mxima
Tratamiento:
Fase Inicial: 2HRZS(E)
En poblaciones con resistencia poco probable
puede utilizarse slo 2HRZ
Fase de Continuacin: 4HR 4H3R3 6HT(E)

OMS 1994 Clasif. NLM:WF200 Tratamiento de TB

Categoras de tratamiento

Categora II: Recaida o fracaso teraputico

(BAAR+)
Prioridad: Mxima
Rgimen recomendado:
Fase Inicial: 2HRZES/1HRZE
Fase de Continuacin: 5H3R3E3 5HRE

OMS 1994 Clasif. NLM:WF200 Tratamiento de TB

Categorias de tratamiento

Categora III: TBP con BAAR(-) y afeccin

parenquimatosa limitada y TB extrapulmonar
(excepto la incluida en categora I)
Prioridad:
Mayor para TBP/BAAR(-)
Menor para otras formas de TB extrapulmonar
Tratamiento:
Fase Inicial: 2HRZ 2H3R3Z3
Fase continuacin: 2HR 2H3R3

OMS 1994 Clasif. NLM:WF200 Tratamiento de TB

Categoras de tratamiento

Categora IV: Tuberculosis crnica

Prioridad:
Baja
Slo cura la mitad an con Tx optimo
Existe polifarmacorresistencia.
Los medicamentos de segunda linea son mas
caros, ms txicos y menos efectivos.
Ameritan hospitalizacin prolongada
OMS 1994 Clasif. NLM:WF200 Tratamiento de TB

Vigilancia de la toxicidad
farmacolgica.

Determinacin de:
Pruebas de funcin heptica
Cretatinina y Nitrgeno de urea en sangre
Acido rico, recuento globular y plaquetas
Agudeza visual y percepcin de colores.
Propiocepcin y audiometra
Vigilancia clnica y educacin al enfermo.
OMS 1994 Clasif. NLM:WF200 Tratamiento de TB

Tratamiento de la toxicidad
farmacolgica

Intolerancia gastrointestinal leve: educacin.

Artralgias por PZ: salicilatos.
Hepatotoxicidad: suspensin inmediata del
medicamento implicado.
Hipersensibilidad: substitucin del medicamento.
Contraindicaciones para uso ulterior del medicamento:
trombocitopenia, choque, IRA por RPM; trastornos
visuales por EB; trastornos auditivos por SM y
dermatitis exfoliativa y agranulocitosis por TS.

OMS 1994 Clasif. NLM:WF200 Tratamiento de TB

VIH y Tuberculosis

En paises con epidemia de VIH la incidencia de

TB se ha duplicado.
En esos paises entre el 30 - 70% de los
tuberculosos son VIH+.
Pacientes con VIH+, enfermedad diseminada o
meningitis deben tratarse por lo menos por 9
meses, incluyendo 6 m despus de la conversin
del cultivo.
OMS 1994 Clasif. NLM:WF200 Tratamiento de TB
Micromedex Inc. 1974-1997; Vol. 94

VIH y Tuberculosis

El tratamiento es altamente efectivo cuando el

bacilo es susceptible y tiene impacto
significativo sobre el desarrollo de resistencia si
se inicia prontamente.
El VIH puede asociarse a resistencia en
pacientes no tratados previamente.

Med Clin North Am 1997;81(2):345-60

Arch Intern Med 1997; 157(5):531-6

Tuberculosis Drogorresistente

Los
sitios
para
resistencia
estan
cromosmicamente localizados y no estn unidos.
Las tasas de resistencia natural por mutacin son:
INH = 1 x 106
RPM = 1 x 108
EB = 1 x 108
SM = 1 x 105
La resistencia a multiples agentes es producto de
probabilidades.
La causa mas frecuente de aparicin de
resistencia es el tratamiento con monofrmaco.

Clin Chest Med 1989; 10(3):341-53

Quimioterapia de TB
drogorresistente

Drogas de 1 linea:
INH, RPM, PZ, EB, SM.
Drogas de 2 linea:
Etionamida, Ac. Para-aminosalicilico, Cicloserina,
Kanamicina, Capreomicina, Amikacina.
Experimentales:
Rifabutina,
Ofloxacina,
Ciprofloxacina,
Clofazimina,
Amoxicilina/Clavulanato,
Roxitromicina, Imipenem

Clin Chest Med 1989; 10(3):341-53

Kekkaku 1997; 72(1):9-13

Dosis de los medicamentos

antifimicos.
DRO G A
IN H
RPM
PZ
EB+
SM

D O S I S D I A R I A m g /K g
N I O S *
ADULTO S
1 0 - 2 0 M x im o 3 0 0 m g
5 - M x im o 3 0 0 m g
1 0 - 2 0 M x im o 6 0 0 m g
1 0 - M x im o 6 0 0 m g
1 5 - 3 0 M x im o 2 g
1 5 - 3 0 M x im o 2 g .
15 - 25
15 - 25
2 0 - 4 0 M x im o 1 g
1 5 M x im o 1 g .

* Nios < 12 aos

+ EB no se recomienda en nios cuya agudeza visual no pueda monitorizarse. Sin embargo
debe considerarse en todo nio con organismos resistentes y cuya sensibilidad haya sido
comprobada o sospechada.

Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1359-74

Dosis de los medicamentos

antifmicos.
D R O G A

D O S I S B I S E M A N A L m g /K g

D O S I S T R I S E M A N A L m g /K g

N I O S

A D U LTO S

N I O S

A DU LTO S

IN H

2 0 -4 0 M a x 9 0 0 m g

15 M ax 900 m g

2 0 -4 0 M a x . 9 0 0 m g

15 M ax. 900 m g

R PM

1 0 -2 0 M a x 6 0 0 m g

10 M ax 600 m g

1 0 -2 0 M a x 6 0 0 m g

15 M ax 600 m g

PZ

5 0 -7 0 M a x 4 g

5 0 -7 0 M a x 4 g

5 0 -7 0 M a x 4 g

5 0 -7 0 M a x 4 g

EB

50

50

2 5 -3 0

2 5 -3 0

SM

2 5 - 3 0 M a x 1 .5 g

2 5 - 3 0 M a x 1 .5 g

2 5 - 3 0 M a x 1 .5 g

2 5 - 3 0 M a x 1 .5 g

Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1359-74

Gracias