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Resumen Lesiones Periapicales
Resumen Lesiones Periapicales
Las patologas inflamatorias de la regin periapical son influenciadas por las caractersticas
patognicas, por el nmero de microrganismos agresores que invaden esa rea, en conjuncin con
la dinmica de la respuesta del husped. Esta interaccin entre los microorganismos y la respuesta
del husped determinan los diferentes tipos de alteraciones periapicales.
Las enfermedades perirradiculares de origen pulpar pueden ser clasificadas como agudas y
crnicas:
1. Enfermedades agudas perirradiculares
1. Absceso alveolar agudo
2. Periodontitis apical aguda
2. Enfermedades crnicas perirradiculares con rea de rarefaccin
1. Absceso alveolar crnico
2. Granuloma
3. Quiste
3. Ostetis condensante
4. Enfermedades de los tejidos periapicales de origen no endodntico
Caractersticas Clnicas: Las terminaciones nerviosas en gran nmero en esta regin sufren los
efectos de la congestin vascular, que se manifiesta clnicamente por el carcter del dolor agudo,
provocado, sensacin de diente extruido, sensibilidad a la percusin, principalmente vertical, sin la
presencia de edema. Ausencia o discreta movilidad dentaria. As, la inflamacin es una reaccin
defensiva e inespecfica en cuanto a la naturaleza del irritante, puede ser subdividido en:
Infecciosas: es posterior a la actividad microbiana, por la razn que sea, puede alcanzar el
periodonto apical.
Traumtica: que sigue a los agentes fsicos, como el paso accidental de un instrumento.
Agentes qumicos: tales como la instrumentacin productos qumicos auxiliares, tales como el
hipoclorito de sodio en el tejido de la pulpa o fragmentos de descomposicin dentina necrtica o la
medicacin ms all del foramen apical.
ASPECTO
RADIOGRFICO:
Espacio periodontal normal,
o aumentado; rarefaccin
sea periapical
ALTERNATIVA
TERAPUTICA:
Alivio oclusal, apertura
coronaria, instrumentacin
del conducto, se analiza la
presencia o no de drenaje,
medicacin intraconducto.
Asistencia completa al
paciente hasta el trmino del
cuadro de urgencia.
Coleccin purulenta
confinada al espacio del LP
ASPECTO
RADIOGRFICO:
Espacio periodontal normal,
o aumentado; pudiendo
aparecer rarefaccin sea
difusa.
ALTERNATIVA
TERAPUTICA:
Alivio oclusal, apertura
coronaria, instrumentacin
del conducto, se analiza la
presencia o no de drenaje,
medicacin intraconducto.
Teraputica sistmica
(antibitico y antinflamatorio)
Edema y Coleccin
purulenta que invade el
espacio medular, alcanzando
la regin del subperiostio.
Asistencia completa al
paciente hasta el trmino del
cuadro de urgencia.
ASPECTO
RADIOGRFICO:
Espacio periodontal
aumentado; pude envolver el
rea de rarefaccin sea
difusa, o circunscripta.
ALTERNATIVA
TERAPUTICA:
Alivio oclusal, apertura
coronaria, instrumentacin
del conducto, se analiza la
presencia o no de drenaje,
medicacin intraconducto.
Drenaje intrabucal o
extrabucal, cerca del punto
de fluctuacin.
Teraputica sistmica
(antibitico y antinflamatorio)
Asistencia completa al
paciente hasta el trmino del
cuadro de urgencia.
Histopatologa:
Zonas de Fish:
1. Infeccin
2. Contaminacin
3. Irritacin
4. Estimulacin
Zona de infeccin: Contenido necrtico o infectado del conducto radicular. Hay colonias
bacterianas (antgenos, exotoxinas, endotoxinas, enzimas bacterianas, factores quimiotcticos). La
acumulacin de neutrfilos puede dar lugar a supuracin (necrosis por licuefaccin)
Zona de Contaminacin: Respuesta inmediata a elementos txicos procedentes del conducto
radicular. Zona inflamatoria exudativa. Inflamacin exudativa (vasodilatacin, edema, clulas
principales, PMN, macrfagos)
Zona de Irritacin: La toxicidad disminuye segn aumenta la distancia desde el pice radicular.
Inflamacin granulomatosa (fibroblastos proliferantes, brotes capilares, linfocitos, clulas
plasmticas, macrfagos, colgenos). Mediadores de origen celular.
Zona de Estimulacin: Toxicidad reducida a un estimulante leve. Tejido conjuntivo fibroso (fibrosis
productiva).
Ver Anexo I caractersticas de cada zona tomado del libro de Weine: captulo IV. Pgina 176.
5ta. Edicin. 1997.y el concepto del puerto de montaa de Kronfeld tomado de Weine
pginas 177 - 78
Granuloma
Imagen de granuloma
QUISTE RADICULAR
Causa: presupone un dao fsico, qumico o bacteriano que result de muerte pulpar, seguida
de estimulacin de los restos epiteliales de Malassez.
La transformacin de estas clulas epiteliales en quistes puede ocurrir por caries con
consiguiente necrosis pulpar, se forma un granuloma como reaccin defensiva hiperplsica
frente a un estmulo inflamatorio persistente y no intenso. La proliferacin de las clulas
epiteliales se hace de modo irregular, las clulas situadas en el interior sufren una
degeneracin hidrpica y se necrosan, formando una cavidad llena de lquido. Por otro lado,
las clulas plasmticas de la vecindad son asiento de la degeneracin grasa y se incorporan
al contenido lquido.
Una vez formado el quiste, crece progresivamente por aumento pasivo y no por proliferacin
del epitelio. Para explicar el crecimiento del quiste existen diversas teoras: reabsorcin sea
por la presin qustica (Ahlfors), produccin de colagenasas (Donaff), presencia de
prostaglandinas sintetizadas (Harris), poder fibrinoltico de la pared, etc. Ver Anexo II
patognesis y crecimiento de los quistes radiculares. Bergenholtz 2007- Captulo
9.Pgina 135.
Histopatologa: se compone de una cubierta interna de epitelio escamoso estratificado, que
se puede romper en casos de infeccin, y de una pared externa conectiva en contacto con el
hueso. En los quistes jvenes de pequeo tamao, aumenta el componente inflamatorio
celular conectivo. Al crecer el quiste, la capa externa se esclerosa y el hueso perifrico se
vuelve ms compacto. La lnea radiopaca de condensacin sea periqustica no siempre se
aprecia. En el interior de la cavidad se encuentran cristales de colesterina, restos celulares
(polimorfonucleares, macrfagos), protenas, hemosiderina y queratina. El lquido tiene
aspecto claro en los quistes no infectados y turbios o purulentos en los que s lo estn; en
caso de queratinizacin, el contenido es espeso y cremoso.
Sntomas: asintomtico. Puede ser tan grande como para causar inflamacin o causar
movimiento de los dientes.
Diagnstico: no hay respuesta a las pruebas trmicas o elctricas, ni a la percusin o
palpacin.
Aspectos Radiogrficos: Se muestra a la radiografa una zona radiolcida con prdida de la
continuidad de la lmina dura generalmente delineada por una lnea radiopaca redondeada,
que puede ser mayor que un granuloma e incluir ms de un diente. Se observa
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ensanchamiento del espacio periodontal, una zona radiolcida redondeada u oval con lnea
sea de condensacin periqustica.
Ni el tamao ni la forma de un rea radiolcida es una indicacin definitiva de la presencia de
un quiste.
Estos quistes radiculares crecen lentamente, y llegan a adquirir grandes dimensiones con
expansin de las corticales externas. En principio, el quiste es asintomtico, solo se aprecia
por procedimientos radiogrficos. El diagnstico diferencial entre quiste y granuloma es difcil,
aunque el factor tamao no es decisivo para establecer este diagnstico.
El quiste puede infestarse secundariamente y se manifiesta como una celulitis aguda, puede
adems fistularse y supurar a regiones vecinas (boca y piel), tambin puede provocar
parestesias, desviacin de los dientes vecinos y hasta provocar fracturas mandibulares. El
diagnstico se establece por los signos radiolgicos y por la clnica que revelan solo estados
avanzados de estos.
Alternativa teraputica: La enucleacin quirrgica de los quistes radiculares no es siempre
necesaria en todos los casos. Su resolucin favorable de estas reas de rarefaccin despus
del tratamiento de conductos ocurre en el 80 al 98% de los casos, por lo que un porcentaje de
estas cicatrizaciones pueden haber sido quistes. Los estudios de xitos y fracasos dan amplia
evidencia de algunos quistes sanados despus del tratamiento endodntico.
El mecanismo de resolucin no est completamente explicado. Se han planteado varias
hiptesis para su explicacin.
El tratamiento de eleccin de un quiste radicular es la terapia endodontica convencional
seguida por un cuidadoso seguimiento peridicamente. Si la lesin no se resuelve o si
aparecen sntomas, entonces el tratamiento quirrgico estar indicado.
Cuando un quiste es grande, su remocin por curetaje puede daar la vitalidad de los dientes
vecinos debido a la interrupcin de la circulacin sangunea durante el curetaje.
Pronstico: depende del diente involucrado, extensin de destruccin sea, accesibilidad
para el tratamiento, etc.
QUISTE PERIAPICAL VERDADERO: Se ha dicho que el proceso que conduce a su
formacin pasa por tres fases. Se cree que durante la primera fase proliferan los restos
celulares de Malassez en letargo, probablemente bajo la influencia de factores de crecimiento
liberados por diversas clulas residentes en la lesin. Durante la segunda fase se forma una
cavidad revestida por epitelio y durante la tercer fase, el quiste crece.
QUISTE PERIAPICAL EN BAHA O BOLSA: consta de una cavidad patolgica tapizada por
epitelio que est abierta al conducto radicular del diente afectado. La bolsa qustica se inicia
probablemente por la acumulacin de neutrfilos alrededor del foramen apical en respuesta a
las bacterias del conducto radicular. A medida que se acumulan los productos microbianos y
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los tejidos necrticos, la bolsa qustica se agranda para acomodar los residuos formando un
voluminoso divertculo del espacio del conducto radicular en el rea periapical.
OSTETIS CONDENSANTE
(Sinnimos: osteosclerosis periapical)
Definicin: es la respuesta a una inflamacin crnica leve del rea perirradicular como
resultado de una irritacin moderada va el conducto radicular que estimula el aumento de la
densidad del trabeculado seo.
Es una condicin que no representa riesgo para los pacientes y no requiere tratamiento.
Generalmente, estas lesiones son asintomticas y se observan como masas radiopacas que a
menudo afectan a los molares inferiores. La lesin consiste en hueso esclertico denso
Causa: enfermedad pulpar que estimula la actividad osteoblstica del hueso alveolar,
provocando una disminucin considerable de los espacios medulares
Histopatologa: rea de hueso denso con bordes trabeculares rodeados de osteoblastos. En
la escasa mdula sea se ven clulas inflamatorias crnicas, clulas plasmticas y linfocitos.
Sntomas: asintomtico, descubierto durante exmenes radiolgicos de rutina.
Diagnstico: se hace por radiografas, puede ser en un elemento con necrosis pulpar o
pulpitis
Alternativa teraputica: Si hay necrosis se realiza el tratamiento endodntico, si hay
diagnstico de pulpitis slo se elimina la causa
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ANEXO I
El concepto del puerto de montaa de Kronfeld.
Kronfeld afirm que el granuloma no es un entorno en el que las bacterias vivan, sino un medio
donde son destruidas. Compar las bacterias del conducto radicular (Zona I) con un ejrcito que se
atrinchera detrs de montaas muy altas e inaccesibles actuando los agujeros a modo de puertos
o desfiladeros de montaa. El tejido exudativo y granulomatoso (proliferativo) del granuloma
representa un ejrcito movilizado que defiende las llanuras (el peripice) contra los invasores. Si a
la llanura slo llegan unos pocos invasores a travs del puerto de montaa, son destruidos por los
defensores (leucocitos). Un ataque masivo de los invasores da lugar a una batalla importante,
anloga a una inflamacin aguda (fuerzas agudas o exudativas de la Zona II). nicamente la total
eliminacin de los invasores en su atrincheramiento de las montaas evitar la necesidad de una
fuerza defensiva en la llanura. Una vez conseguido esto, se retira el ejrcito defensor de
leucocitos, se repara la destruccin local producida por las batallas (tejido de granulacin de la
Zona III) y se restablece el entorno a la normalidad.
Por consiguiente el objetivo del tratamiento endodntico consiste en suprimir el irritante del
conducto y mantenerlo alejado mediante una obturacin tridimensional del conducto. Si eliminamos
el contenido de la zona (es decir, la necrosis y la infeccin) el granuloma puede completar su
cicatrizacin y reparacin.
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Bibliografa:
1. Endodoncia, Diagnstico y Tratamiento de la pulpa dental. Bergenholtz, G. Manual
moderno. 1ra. edicin. 2007
2. Vas de la Pulpa. Cohen, S. Elsevier. 9na. edicin - 2008
3. Tratamiento Endodontico. Weine, F. Harcourt Brace. 5ta edicin. 1997.
4. Ciencia Endodntica. Estrela, C. artes mdicas latinoamericanas. 1 ra. Edicin 2005