Anestesia en Cirugía Cardiaca

OTROS CAPTULO XVI
Anestesia cardiovascular
Jos D. Rincn Rivera, MD; Juan C. Giraldo Bustamante, MD; Hernn A. Charris Sarez, MD
Trauma cardaco
Sergio Franco Sierra, MD; Juan S. Jaramillo Isaza, MD
Terapia celular
Juan M. Senior Snchez, MD
Costo-efectividad de las pruebas diagnsticas en cardiologa

Daro Londoo Trujillo, MD; Sonia Merlano Gaitn, MD; Alex A. Rivera Toquica, MD
El proceso disciplinario tico mdico

Fernando Guzmn Mora, MD
El consentimiento informado
La ley 100 de 1993

JOS D. RINCN RIVERA, MD

JUAN C. GIRALDO BUSTAMANTE, MD
HERNN A. CHARRIS SUREZ, MD
Anestesia en ciruga cardaca

os avances rpidos obtenidos en los ltimos aos tanto en los resultados como en la calidad del cuidado del paciente cardiovascular sometido a procedimientos quirrgicos, vienen de la mano con el progreso
de las tcnicas anestsicas, con la subespecializacin de los anestesilogos y con los avances tecnolgicos que permiten un monitoreo continuo del
paciente durante el acto quirrgico. De esta forma, encontraremos en este
captulo los temas relevantes en dichos avances.
Evaluacin preoperatoria del paciente

que va a ser sometido a ciruga cardaca
En general, cuando un paciente se va a someter a ciruga cardaca programada es evaluado en la consulta preanestsica con el fin de evaluar
el riesgo quirrgico anestsico, definir una estrategia perioperatoria e
informar al paciente sobre el plan anestsico, la necesidad de transfusin de productos sanguneos y las posibles complicaciones asociadas
al procedimiento.
El interrogatorio destaca, especialmente, los factores de riesgo cardiovasculares, la historia quirrgica anestsica, los sntomas de descompensacin
aguda de la enfermedad cardiovascular, y los medicamentos que recibe.
Los exmenes paraclnicos mnimos son: hemoclasificacin, hematocrito,

hemoglobina, recuento de leucocitos, pruebas de coagulacin con recuento
de plaquetas, creatinina, glicemia, y parcial de orina. Otros exmenes sern
solicitados segn la condicin clnica del paciente y las patologas asociadas. Deben incluirse en el registro preoperatorio aquellos exmenes paraclnicos que aclaren la patologa cardaca del paciente como el cateterismo
cardaco, el ecocardiograma, estudios de medicina nuclear, etc.
En cuanto a los medicamentos que el paciente est recibiendo en el
preoperatorio, en general, se deben continuar, teniendo en cuenta lo siguiente para realizar las modificaciones:
1. Los diurticos, especialmente los de asa, deben suspenderse con 24
horas de anticipacin, con evaluacin de electrolitos en el preoperatorio
inmediato.
2. Los inhibidores de la enzima convertidora o los antagonistas de receptores de angiotensina, deben ser suspendidos, segn la duracin de su
accin, entre 24-48 horas antes del procedimiento, si son prescritos para
hipertensin arterial.
3. Los anticoagulantes orales deben ser suspendidos con mnimo 72
horas de anterioridad y pasarse a heparina.
El examen cardiovascular debe ser lo ms completo posible, incluyendo

la presencia de soplos, edemas, arritmias y alteraciones en la perfusin
perifrica.
4. Los antiagregantes plaquetarios como ticlopidina y clopidogrel deben

ser suspendidos entre 8 a 10 das antes del procedimiento. La aspirina, en
algunos grupos, es dejada hasta 4 das antes del procedimiento, pues se ha
encontrado que con su suspensin puede aumentar la presencia de eventos
cardiovasculares o cerebrales.
Es indispensable la evaluacin funcional del paciente con una de las escalas conocidas, siendo la ms notable la clasificacin de la asociacin de
corazn de Nueva York.
5. Los antiarrtmicos tipos propafenona, que claramente deprimen la funcin ventricular en pacientes que son sometidos a circulacin extracorprea, deben ser suspendidos.
Rincn y Cols.
Por el contrario, no se deben suspender los betabloqueadores, pues el

hacerlo aumenta la incidencia de fibrilacin auricular posoperatoria y, claramente, ha demostrado que disminuye la presencia de infarto perioperatorio.
son: timpnica (refleja con mayor exactitud la temperatura dentro del SNC),
nasofarngea, esofgica, rectal y vesical.
Monitoreo invasivo en ciruga cardaca4
Monitoreo en ciruga cardaca

El monitoreo en anestesia incluye el uso de mltiples dispositivos orientados a disminuir el riesgo del paciente durante la anestesia, registrando continuamente variables en tiempo real que involucran la evaluacin constante
del estado hemodinmico, respiratorio, neurolgico, gasimtrico, temperatura, gasto urinario, gasometra arterial y profundidad anestsica1,2.
La monitora bsica durante la anestesia convencional incluye el uso continuo de la electrocardiografa mediante un registro visual de, por lo menos,
una derivacin, asociado a un dispositivo manual o automtico de medicin
de presin arterial no invasiva, oximetra de pulso y determinacin de la
presin espirada de CO2. Algunos equipos de monitoreo anestsico tienen
involucrados sensores que por medio de espectrofotometra de masas permiten evaluar constantemente la presin espirada del anestsico administrado, facilitando as la dosificacin de dicho agente.
Las mquinas de anestesia modernas como requisitos mnimos incluyen
sensores en las ramas inspiratorias y espiratorias del circuito anestsico
que permiten evaluar la presin dentro de la va area durante el ciclo respiratorio, la concentracin de oxgeno inspirado y alarmas de desconexin
de circuitos respiratorios. En el paciente sometido a ciruga cardaca, estos
monitores son obligatorios asociados, adems, por el tipo de ciruga de
otras tcnicas de monitoreo que permiten el registro latido a latido del estado hemodinmico.
CAPTULO XVI
Otros
Electrocardiografa
1426
La electrocardiografa continua, usada como parte del monitoreo de rutina

para los pacientes bajo anestesia, sufre ciertas modificaciones en el paciente sometido a ciruga cardaca bajo circulacin extracorprea. El registro
electrocardiogrfico estar dirigido, entonces, a la deteccin temprana de
cambios en los segmentos ST del electrocardiograma como indicadores de
isquemia transoperatoria y a la deteccin y definicin de arritmias presentadas durante el perioperatorio. Es as como se han diseado analizadores
computarizados continuos del segmento ST que permiten en tiempo real,
y sin que est involucrado el error de interpretacin por parte del observador, la deteccin de estos cambios isqumicos considerando su duracin y
magnitud. El monitoreo electrocardiogrfico en ciruga cardaca debe incluir
el registro simultaneo de, por lo menos, dos derivaciones. Algunos estudios
han demostrado una mayor sensibilidad para la derivacin V5 en cuanto a
deteccin de isquemia transoperatoria hacindola de uso obligatorio; cuando esta derivacin se asocia a DII la deteccin de isquemia puede llegar a
una sensibilidad de hasta un 82%. De esta forma, estas dos derivaciones
usadas de forma simultnea se han convertido en las ms usadas en pacientes sometidos a ciruga cardaca3.
Temperatura
El monitoreo de la temperatura es de uso rutinario en los pacientes sometidos a ciruga cardaca. El empleo de circulacin extracorprea con hipotermia obliga a su monitoreo continuo. Los sitios de registro ms utilizados
Presin arterial
La evaluacin continua de la presin arterial es fundamental en ciruga
cardaca debido a los cambios rpidos del estado hemodinmico a los que
se ve sometido el paciente. Es obligatorio, entonces, el uso de la presin
arterial invasiva que consiste en la colocacin de un catter intraarterial, el
cual est conectado a un sistema de traduccin, amplificacin y visualizacin de la onda mecnica generada por la eyeccin del corazn latido a latido. Para la obtencin de este registro se prefieren arterias distales siendo la
ms utilizada la arteria radial, la cual luego de ser evaluada por medio de la
palpacin del pulso y de descartarse compromisos en la circulacin cubital
de la mano mediante el test de Allen (con la mano cerrada se comprimen las
arterias radial y cubital, se pide al paciente que abra la mano y se libera la
presin sobre la arteria cubital observando el llenado sanguneo de la mano)
se canaliza, usualmente, en los pacientes adultos con un catter plstico
intravascular de 20 g de dimetro con tcnica asptica. Cuando, por alguna
circunstancia, se contraindica el uso de la arteria radial, las arterias pedia,
tibia posterior y cubital son una buena alternativa para la canalizacin.
Presin venosa central

La canalizacin de una vena central es tambin requisito fundamental en la
anestesia de pacientes sometidos a ciruga cardaca. Esta permite simultneamente un acceso rpido a la circulacin central de drogas vaso activas o
altamente irritantes y, a la vez, permite una medicin continua de las ondas
de presin auricular derecha que reflejarn en buena medida la presin de
llenado del ventrculo derecho, permitiendo as sacar conclusiones sobre el
estado de volumen en el paciente (precarga). La sensibilidad de la medicin
de la presin venosa central como ndice de presin de fin de distole en el
ventrculo izquierdo es discutida; factores como enfermedades valvulares,
alteraciones importantes de la contractilidad, y enfermedades en el mbito
pulmonar limitarn el uso de la PVC como ndice de precarga.
La canalizacin venosa central se realiza mediante tcnica asptica y la va
ms utilizada por los anestesilogos es la yugular interna debido a su baja
incidencia de complicaciones, dentro de las cuales se incluyen neumotrax
y puncin arterial.
Catter de arteria pulmonar

El uso rutinario de catteres de arteria pulmonar en los pacientes sometidos a ciruga cardaca es motivo de gran controversia. Aunque algunos
centros continan considerando su uso de forma indiscriminada, en nuestro
concepto la prctica ms prudente es individualizar y seleccionar los pacientes que se beneficiarn de su utilizacin, a saber: reoperaciones cardacas,
enfermedades coexistentes, infarto de miocardio reciente, angina inestable,
alteraciones de la contractilidad con fracciones de eyeccin debajo de 40%,
elevadas presiones de fin de distole en el cateterismo cardaco previo, hipertensin pulmonar y ciruga combinada de revascularizacin miocrdica
y cambios valvulares. El uso del catter de arteria pulmonar requiere de un
perfecto entendimiento de la fisiologa cardaca e interpretaciones juiciosas
que permitan conducir terapias responsablemente. Una explicacin a fondo
de las variables hemodinmicas y de gasometra venosa mixta escapa a los
Gasto cardaco. Toma de muestras para gasometra venosa mixta.

De estos datos se podran calcular:
ndice cardaco, ndice de trabajo VI, ndice de trabajo VD, ndice de resistencias vasculares sistmicas y pulmonares, presin capilar, etc., y todos
los datos de aporte, entrega, extraccin y consumo de oxgeno.
Ecocardiografa transesofgica
Es cada vez ms valiosa la informacin recopilada del uso del ecocardiograma transesofgico en pacientes sometidos a ciruga cardaca. Su utilizacin se ha difundido de tal forma que es frecuente ver cmo es considerado
por muchos como monitor de rutina en pacientes sometidos a ciruga de
corazn y grandes vasos. De este se obtienen datos hemodinmicos que
incluyen el estado volumtrico, contrctil y anatmico del corazn, permitiendo as concluir con rapidez y exactitud el estado hemodinmico en
general y anatmico despus de un reparo sobre el corazn5. Permite al
cirujano planear en forma adecuada el procedimiento quirrgico y minimizar
el riesgo relacionado con el procedimiento, siendo mayor en la medida en
que se desarrollan tcnicas quirrgicas menos invasivas, pero que obligan
la utilizacin de dispositivos percutneos. La gran ventaja es dar toda esta
informacin sin invadir el campo operatorio.
A pesar de lo evidente de la utilidad de la ecografa transesofgica, existen
obvias limitaciones, especialmente, para la observacin de ciertas zonas
del corazn, como son la punta del corazn y un segmento de la aorta ascendente. Razn por la cual se dispone adems de la ecografa epicrdica y
epiartica, con el fin de complementar la informacin de la ecografa transesofgica. Posee como desventaja la necesidad de invadir el rea operatoria para obtener imgenes68.
El avance tecnolgico es acelerado y, en la actualidad, se puede disponer
de imgenes tridimensionales y de imgenes miocrdicas por doppler que
complementan la informacin funcional de los pacientes
Monitora neurolgica
Muchas son las modalidades que se han desarrollado para la monitora
neurolgica actual. El electroencefalograma intraoperatorio permite evaluar
los efectos de los medicamentos en el perodo perioperatorio, la calidad de
la perfusin cerebral durante una perfusin no pulstil, y la profundidad de
la anestesia. Una modalidad relativamente nueva, el BIS (bispectral index)
que es un electroencefalograma procesado, que registra la actividad elctrica de alta frecuencia6, permite una evaluacin mucho ms simple que los
dispositivos de gran cantidad de electrodos. Otra de las posibilidades es
la utilizacin del Doppler transcraneal, el cual es capaz de evaluar el flujo sanguneo cerebral y determinar la presencia de fenmenos emblicos,
principalmente detectados en la arteria cerebral media7. Por ltimo, otra alternativa es la nueva tecnologa conocida como espectroscopia transcraneal
infrarroja, que es un dispositivo no invasivo que provee informacin similar
a la saturacin venosa del bulbo yugular8.
La anestesia requiere de la administracin de drogas de manera tal que se

produzcan los efectos esperados mientras se minimizan los efectos indeseables o la toxicidad de las drogas utilizadas. Adems de ofrecer analgesia,
amnesia, hipnosis y relajacin muscular, el control farmacolgico de las
funciones fisiolgicas y fisiopatolgicas de los principales sistemas orgnicos es tambin un componente importante de la anestesia. En cada instante
el objetivo teraputico es mantener una concentracin adecuada en el sitio
de accin deseado para producir un efecto especfico. La ciruga cardaca,
especialmente aquella que se realiza con circulacin extracorprea, ofrece
ingredientes adicionales a la farmacocintica y la farmacodinamia de las
diferentes drogas utilizadas durante la anestesia. Los pacientes crticamente
enfermos que requieren anestesia para ciruga cardaca presentan cambios
fisiopatolgicos que alteran el flujo sanguneo tisular, los niveles de protenas plasmticas y las funciones excretorias, lo cual produce alteraciones
en la concentracin de droga libre, que es la responsable finalmente de la
accin farmacolgica de las drogas en los rganos blanco9. Las nuevas tendencias en la ciruga cardaca han llevado a que a los objetivos tradicionales
de la anestesia, como la estabilidad hemodinmica, la perfusin coronaria y
una adecuada profundidad anestsica, se adicionen unos nuevos como son
la pronta recuperacin de las actividades mentales y el control espontneo
de la ventilacin de parte del paciente10.
Durante la circulacin extracorprea se presentan alteraciones en la distribucin y eliminacin de las drogas, aumento del volumen de distribucin,
incremento en la vida media y prolongacin del tiempo de aclaramiento3. Adicionalmente, la hemodilucin, la hipotermia, las superficies extraas (tubera,
reservorio, oxigenador) producen alteraciones en la disposicin de las drogas3.
Opioides
Durante varias dcadas, los opioides permanecieron como los agentes
anestsicos de eleccin para la ciruga cardaca. El entusiasmo por las
tcnicas anestsicas con altas dosis de opioides ha cado en desuso por
diferentes razones, entre las que se encuentran: la falta de evidencia cientfica sobre la superioridad de estas tcnicas anestsicas sobre otros agentes
anestsicos disponibles actualmente y un incremento de la necesidad de
asistencia ventilatoria posoperatoria cuando se usan grandes dosis de narcticos11. En la actualidad, los opioides son combinados o balanceados con
otros agentes anestsicos.
Principios farmacolgicos del uso de los opioides

Mecanismo de accin: agonistas de receptores especficos en sitos pre
y possinpticos del SNC y tejidos perifricos.
Receptores
1. Mu1: analgesia supraespinal y espinal, euforia, miosis, bradicardia,
hipotermia, retencin urinaria. Agonistas: endorfinas, morfina, opioides sintticos. Antagonistas: naloxona, naltrexone, nalmafene.
2. Mu2: analgesia espinal, depresin de la ventilacin, dependencia
fsica, constipacin. Agonistas: endorfinas, morfina, opioides sintticos.
Antagonistas: naloxona, naltrexone, nalmafene.
Otros
Presin venosa central, presiones arteriales pulmonares, presin en

cua en la arteria pulmonar.
Farmacologa de los anestsicos

en ciruga cardaca
CAPTULO XVI
objetivos del presente captulo y solo nombraremos los datos que se pueden obtener de una medicin juiciosa con el catter de arteria pulmonar:
1427
Rincn y Cols.
3. Kappa: analgesia supraespinal y espina, disforia, sedacin, miosis, diuresis. Agonistas: dinorfinas. Antagonistas: naloxona, naltrexone, nalmafene.
4. Delta: analgesia supraespinal y espinal, depresin de la ventilacin,
dependencia fsica, constipacin, retencin urinaria. Agonistas: encefalinas.
Antagonistas: naloxona, naltrexone, nalmafene.
Agonistas
Morfina
Farmacocintica: va IM: inicio de accin 15 - 30 min, pico mx 45
- 90 min, duracin de accin 4 h. Menos del 0,1% llega al SNC debido a
baja liposolubilidad, alto grado de ionizacin, alta unin a protenas, rpida
conjugacin por a. glucornico.
Metabolismo: conjugacin por a. glucurnico en hgado y rin. Metabolitos: 75 - 80% se transforma en morfina 3 glucurnido y 5 - 10% en
morfina 6 glucurnido. Excrecin principalmente por orina y 7 a 10% biliar.
Morfina 3 glucurnido inactiva farmacolgicamente y morfina 6 glucurnido
producen analgesia y depresin respiratoria por activacin receptores Mu.
En pacientes con falla renal se produce depresin respiratoria por acumulacin de los glucurnidos.
Efectos en s. cardiovascular: disminucin tono simptico en venas;

disminucin del retorno venoso; disminucin GC y PA. Bradicardia por aumento en la actividad vagal, y depresin en nodo SA. Liberacin de histamina; disminucin en PA.
Efectos en s. respiratorio: depresin respiratoria dosis dependiente.
Aumento PaCO2.
Interfiere en centros ventilatorios pnticos y medulares que regulan la frecuencia respiratoria.
Disminucin de la sensibilidad CO2. Depresin de la actividad ciliar y
broncoconstriccin por liberacin de histamina.
Efectos en SNC: disminucin del flujo sanguneo cerebral y de la PIC.

Rigidez muscular especialmente en trax y abdomen. Miosis por excitacin
ncleo Edinger-Westphal. Produce aturdimiento mental, mareo, letrgica,
incapacidad para concentrarse y sueo.
Interaccin farmacolgica: fenotiacinas, IMAO, anfetaminas y antidepresivos tricclicos exageran la depresin respiratoria.Dosis: IV-IM: 10 mg
para personas de 70 kg. VO: 10 - 60 mg.
Meperidina
Farmacocintica: diez veces menos potente que la morfina. Distribucin en
30-45 min. Duracin de accin: 2-4 h. Alta unin a protenas, fraccin libre: 36%.
Metabolismo: heptico, mediante demetilacin pasa a normeperidina y
luego por hidrlisis a a. meperidnico. Excrecin urinaria. La normeperidina
tiene vida media de eliminacin de 15 h, pero puede ser detectada en la
orina hasta 3 das despus, su actividad equivale al 50% de la meperidina y
pueden presentarse mioclonias y convulsiones por toxicidad.
Eliminacin: vida media de eliminacin: 3-5 h.
Efectos en SNC: analgesia, depresin respiratoria, sedacin y euforia.
Analgesia corneal. Nusea y vmito.
Efectos s. respiratorio: disminucin de la FR como la morfina.
Efectos s. cardiovascular: disminucin de la resistencia vascular; disminucin de la PA. Puede aumentar FC.
Efectos SGI y SGU: la meperidina produce menos espasmo de la va
biliar y menos constipacin y retencin urinaria que la morfina.
Placenta: cruza rpidamente la placenta y las dosis en el feto pueden ser
mayores que en la madre.
Dosis: 75-100 mg IM cada 3 h.
Fentanyl
Farmacocintica: 75-125 veces ms potente que la morfina. Equilibrio
entre efecto en sangre y cerebro: 6,4 min. Alta liposolubilidad que le permite
fcil paso por BHE. Rpida redistribucin a tejidos como grasa y msculo se
asocian con el rpido descenso de la concentracin en plasma.
Metabolismo: N-demetilacin a norfentanyl y es excretado por la orina.
Usos clnicos: analgesia a dosis de 1-2 mcgr/kg. Adyuvante de anestsicos inhalados: 2-20 mcgr/kg. Anestsico: 50-150 mcgr/kg. Dolor POP: 1
mg transmucoso. Transdrmico libera 75-10 mcgr/h.
Efectos en tracto biliar: espasmo del msculo liso.

Efectos en TGI: espasmo del msculo liso: constipacin, clico biliar
CAPTULO XVI
Otros
y aumento en el tiempo de vaciamiento gstrico. Disminuye peristaltismo

y aumento del tono de esfnteres. Incremento de la absorcin de agua en
colon que conlleva a constipacin.
1428
Efectos s. respiratorio: depresin de la ventilacin.

Efectos s. cardiovascular: bradicardia. Depresin reflejo barorreceptor
carotdeo en neonatos.
Interacciones farmacolgicas: potenciado por midazolam, disminuye
Nusea y vmito: estmulo directo del quimiorreceptor.
requerimientos con propofol.
Efectos en SGU: aumento del tono y peristaltismo del urter. Aumento
Sufentanil
del tono del detrusor y esfnter vesical.
Cambios cutneos: dilatacin de vasos cutneos: enrojecimiento y aumento de la temperatura en piel de trax, cuello y cara. Urticaria y eritema
por liberacin de histamina.
Placenta: no se comporta como una barrera y la administracin de morfina produce depresin del neonato.
Farmacocintica: 5 a 10 veces ms potente que fentanyl. Tiempo de

equilibrio 6,2 min. Alta liposolubilidad. Primer paso pulmonar que captura
60% de la dosis administrada. Unin a protenas en un 92,5%.
Metabolismo: N-dealquilacin y O-demetilacin. Menos del 1% excretado por orina sin cambios. Excrecin por orina y heces.
Usos clnicos: analgesia: 0,1 0,4 mcgr/kg. Induccin: hasta 18,9 mcgr/kg.
Efectos secundarios: disminuye flujo sanguneo cerebral y requerimientos de O2. Depresin ventilatoria. Bradicardia.
Remifentanil
Farmacocintica: opioide selectivo Mu. Inicio de accin equivalente a
se administren benzodiacepinas se recomienda el uso de oxgeno suplementario. Otros efectos son las alteraciones en la funcin psicomotriz (pacientes ambulatorios a quienes se les administra lorazepam), percepciones
inusuales (fantasas y alucinaciones) y agitacin manifestada por inquietud
y delirio.
alfentanil.
Usos clnicos: induccin: 1 mcgr/kg. En anestesia general: 0,05-2 mcgr/

kg/min. Sedacin con midazolam: 0,050,1 mcgr/kg/min.
Efectos secundarios: rigidez muscular a altas dosis. Nusea, vmito,
depresin ventilatoria, disminucin de PA y FC. Disminucin flujo sanguneo cerebral y requerimientos de O2.
Agonistas-antagonistas
Nalbuphine
Vida media de eliminacin: 3 - 6 h.
Efectos secundarios: depresin ventilatoria, sedacin, disforia. No produce aumento de FC ni PA.
Antagonistas
Naloxona
Usos: tratamiento de depresin respiratoria inducida por opioides; tratamiento de depresin respiratoria en neonatos de madres que recibieron opioides; tratamiento de sobredosis para detectar sospecha de dependencia.
Dosis: 1-4 mcgr/kg.

Metabolismo por conjugacin.
Duracin de accin: 30-45 min. Vida media de eliminacin 60-90 min.
Efectos secundarios: reversin analgesia. Nusea y vmito. Aumento
de la actividad del sistema simptico que lleva a taquicardia, hipertensin,
edema pulmonar, arritmias.
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas constituyen el grupo de frmacos ms utilizado en la
medicacin preoperatoria por sus efectos de ansiolisis, amnesia, sedacin
y casi ausencia de efectos colaterales (depresin ventilatoria y cardiovascular) con las dosis utilizadas para este fin; adems, presentan un ndice
teraputico amplio y baja incidencia de efectos txicos.
Las benzodiacepinas actan sobre receptores gaba facilitando o intensificando la neurotransmisin inhibitoria mediada por esta sustancia. El efecto
ansioltico se deriva de la inhibicin de las vas neuronales mediada por
glicina en el tallo enceflico y el cerebro. El sitio sobre el cual ejercen su
efecto para producir amnesia es an desconocido.
Los efectos colaterales son depresin prolongada del SNC (mayor con
el uso de lorazepam); efectos mnimos sobre la ventilacin, pero cuando
se asocia a otros depresores (opioides) o en pacientes con enfermedades
pulmonares aumenta la depresin ventilatoria con desaturacin de oxgeno,
y disminucin de la respuesta ventilatoria a la hipercapnia. Siempre que
El propofol se introdujo en la prctica clnica a partir de los aos ochenta

y se ha constituido en uno de los agentes ms utilizados en anestesia ambulatoria, cardiovascular, neuroanestesia y, actualmente, peditrica. Dentro
de sus efectos teraputicos se encuentran: sedacin, ansiolisis y amnesia;
no tiene efecto analgsico, por lo que siempre se debe incluir un manejo
analgsico adicional cuando se utilice este medicamento.
Farmacocintica
El metabolismo del propofol es diez veces ms rpido que el del tiopental,
incluso es ms rpido que el flujo sanguneo heptico, por lo que se cree que
existe metabolismo extraheptico. Despus de la administracin de una dosis
en bolo hay una acelerada disminucin de las concentraciones plasmticas,
determinada por la redistribucin del frmaco a tejidos de menor perfusin.
La dosis de propofol para induccin anestsica es de 1 a 2 mg/kg y la
concentracin plasmtica es de 2,3 mcg/ml. Inicialmente, la rata de disminucin de las concentraciones plasmticas de propofol es similar a la del
pentotal, pero, posteriormente, el propofol contina con una rpida disminucin. Su aclaramiento es de 3 a 4 l/kg/min. La vida media de eliminacin
tE (tiempo de vida media beta) es larga, debido a la alta lipofilicidad del
medicamento; sin embargo, la vida media de contexto sensible, es decir, el
tiempo que tarda un medicamento en disminuir sus concentraciones en el
compartimiento central en un 50%, despus de la suspensin de la administracin de la infusin, es de menos de 25 min para el propofol, despus
de administrarse por ms de tres horas.
La edad y algunas condiciones mdicas especficas modifican las dosis
de propofol utilizadas. As es como en pacientes peditricos las dosis para
induccin y mantenimiento son mayores; en cambio, en pacientes debilitados estas deben disminuirse. Las dosis no parecen requerir mayores
modificaciones en pacientes con insuficiencia renal o heptica de leve a
moderada. Puede existir una amplia variabilidad de las dosis requeridas
entre pacientes sanos, por lo tanto, una estricta titulacin es la mejor manera de evitar que se produzcan efectos secundarios como hipotensin
arterial.
La mejor forma de administrar este frmaco es mediante infusin controlada guiada por computador (diprafusor). Con este sistema se busca administrar la dosis por kilo-minuto necesaria para mantener concentraciones
plasmticas constantes y adecuadas del medicamento.
Efectos sistmicos con el uso del propofol en el SNC

El propofol preserva la autorregulacin normal, reduce el metabolismo
y el consumo cerebral de oxgeno, produce vasoconstriccin cerebral y
disminuye la presin intracraneana. Se ha documentado un efecto protector cerebral del propofol, y en 1993 se acept su uso en procedimientos neuroquirrgicos. Cuando es administrado en dosis bajas, aumenta
la actividad de ondas beta; sin embargo, en concentraciones crecientes,
Otros
o renal. Distribucin: 0,9 min. Eliminacin: 6,3 min. Vida media: 4 min.
Propofol
CAPTULO XVI
Metabolismo: metabolitos inactivos. No se altera en enfermedad heptica
1429
Rincn y Cols.
reduce progresivamente las ondas electroencefalogrficas y genera un

patrn de ondas delta.
con los ojos abiertos y con analgesia profunda lo que se denomin anestesia disociativa.
Efectos cardiovasculares
Propiedades qumicas
En el miocardio el propofol tiene un efecto depresor directo y en los vasos

sanguneos arteriales y venosos produce dilatacin, lo que lleva al paciente
con buena funcin ventricular a una hipotensin arterial entre un 23% y
27%. Este efecto se puede ver aumentado con el uso de otros frmacos,
como los opioides y benzodiacepinas, durante la induccin anestsica; sin
embargo, cuando se evalu la incidencia de cambios elctricos o marcadores bioqumicos que sugieran isquemia miocrdica, no se encontraron
diferencias con la tcnica de tiopental/isorane.
El peso molecular de la ketamina es 238, y su Pka de 7,5. Es una sal blanca

y soluble en agua. Su pH usual de la solucin farmacutica oscila entre 3,55,5. Comercialmente se obtiene la mezcla racmica de sus dos isomeros
activos S (+) y R (-) ketamina.
Efectos pulmonares
En los pacientes que reciben propofol se produce broncodilatacin. El
mecanismo no est claramente dilucidado y se cree que este medicamento
tiene un efecto directo sobre el msculo liso bronquial, o bien que su efecto
sedante disminuye la respuesta del paciente al tubo endotraqueal, lo que
mejora las presiones pico en la va area y las caractersticas de la curva
de flujo-volumen. En pacientes asmticos la administracin de propofol ha
demostrado ventajas sobre los barbitricos.
Otros efectos
El propofol tiene un efecto inhibidor de la esteroidogenia en la corteza
adrenal, que es evidente en pacientes que reciben infusiones continuas
en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Adems, se ha visto que el
efecto no es clnicamente significativo cuando se utiliza como inductor en
anestesia.
CAPTULO XVI
Otros
Cuando se emplea en infusiones continuas por ms de tres das, se desencadena hipertrigliceridemia, que es una variable que se debe controlar
cuando se utiliza en las UCI. El propofol disminuye la presin intraocular. En
algunos estudios se ha documentado efecto antioxidante y de barredor de
radicales libres de oxgeno y se ha sugerido su uso en pacientes con falla
multiorgnica y SDRA.
1430
Farmacocintica
La dosis de ketamina para induccin anestsica es de 0,5 a 1,5 mg/kg
por va IV o 4 a 6 mg/kg por va intramuscular (IM). Las dosis disminuyen
si se administra concomitantemente con benzodiacepinas o barbitricos.
Para sedacin o analgesia se recomiendan dosis de 0,2 a 0,8 mg/kg IV o
de 2 a 4 mg/kg IM.
Tiene una unin a protenas plasmticas entre el 12% y el 47%, dependiendo de valores de pH. Posee una alta solubilidad lipdica, lo que la
faculta para distribuirse extensamente en todo el cuerpo. El volumen de
distribucin inicial es de 20 a 100 litros. Tiene un volumen de distribucin
aparente de 100 a 400 litros, y el aclaramiento es de 1.000 a 1.600 ml/min.
La vida media beta (tiempo de eliminacin del organismo) es de 2,5 a 3,1
horas.
La biodisponibilidad de la ketamina cuando se administra por va IM es del
93%, y se obtienen concentraciones plasmticas a los cinco minutos de su
administracin. Cuando se administra por va oral, nicamente se dispone
de un 17% por el efecto del primer paso.
Despus de la administracin IV de 2 mg/kg de peso, se logra inconsciencia luego de veinte o sesenta segundos. La emergencia ocurre a los quince
minutos, despus de una dosis nica. Las concentraciones analgsicas de
la ketamina son cercanas a 0,2 mcg/ml y el nivel hipntico mnimo de ketamina sola es de 1,5 a 2,5 mcg/ml.
Metabolismo
La utilizacin de propofol no modifica el Apgar del recin nacido cuando

se compara con tiopental sdico para induccin de anestesia general para
cesrea; sin embargo, si se administran infusiones de propofol por tiempo
prolongado a la mujer embarazada, se ha documentado una reduccin en
el puntaje de Apgar.
La ketamina se metaboliza por el sistema microsomal heptico. El primer

metabolito importante que se produce como resultado de este metabolismo
es la norketamina (N-demetil ketamina), que tiene una potencia 1/3 a 1/10
de la molcula inicial. Posteriormente, se producen metabolitos III y IV, generados por hidroxilacin en dos diferentes posiciones.
En mltiples estudios se ha documentado, as mismo, un efecto antiemtico del propofol. Tal efecto aparentemente est mediado por antagonismo
de los receptores D2. Se ha administrado propofol a bajas dosis en pacientes con nusea y vmito posoperatorio en la sala de recuperacin y se ha
observado una mejora de los sntomas hasta en un 80%; sin embargo, la
corta vida media lo hace una droga no elegible para el manejo de la PONV.
Tambin se estudi el propofol como agente inductor en pacientes con susceptibilidad a hipertermia maligna y se demostr que es un agente seguro
en este grupo.
La excrecin renal de la ketamina intacta es del 4%, y en diferentes formas

del 16%. La coadministracin de benzodiacepinas con ketamina prolonga la
vida media de eliminacin, esto debido a que son inhibidores competitivos
de la N-demetilketamina.
Ketamina
La ketamina pertenece a la familia de las fenilciclidinas. Fue sintetizada
por Stephens, en 1963. Induce un estado similar a la catalepsia, usualmente
Otros efectos
Durante la anestesia con ketamina, y sobre todo en la emergencia, se han
descrito la presencia de sueos placenteros y no placenteros; se ha visto,
adems, que controlar la iluminacin y el ruido de la sala de ciruga disminuye la incidencia de este tipo de efectos.
La ketamina incrementa la intensidad de las contracciones uterinas sin
aumentar el tono basal del tero. Puede ser utilizada en casos de sangrado
asociado al trabajo de parto o en cesrea. Las concentraciones analgsicas
de la ketamina son cercanas a 0,2 mcg/ml y el nivel hipntico mnimo de la

ketamina sola es de 1,5 a 2,5 mcg/ml.
Farmacodinamia
Usos clnicos
Se consigue hipnosis con dosis de 0,2 - 0,3 mg/kg (que es la dosis

que se utiliza para la induccin endovenosa) con una duracin de 5 a 15
minutos. Por lo tanto, tiene un comienzo rpido, pero una corta duracin de
accin.
La ketamina es el agente que se utiliza en los casos de traumatismos en

general, donde queremos mantener estabilidad hemodinmica durante la
induccin. En la induccin de pacientes asmticos y peditricos tambin
tiene una amplia utilizacin.
Etomidato
Es el medicamento de eleccin cuando se pretende realizar una induccin
anestsica endovenosa rpida con cambios mnimos en el estado hemodinmico y con poca depresin respiratoria.
Sistema nervioso central
TABLA 151.1
Efecto
Farmacodinamia
Concentracin en ng/ml
Anestesia
300-500
Sedacin
150-300
Despertar
150-250
1. Fue sintetizado en 1964.

No produce analgesia.
2. En el ao de 1972 se introdujo en la prctica clnica de la anestesia y se
encontr que era ms seguro que el tiopental.
3. Al principio de los ochenta se encuentra que el etomidato inhibe la
sntesis de esteroides.
Qumica
El etomidato (amidato) es un imidazol sustituido, especficamente un etil
ster de un imidazol carboxilado. El enantiomero D es la forma hipnticamente activa y es el nico agente anestsico que solamente se comercializa
en esta forma activa.
Disminuye la presin intracraneana.

Disminuye el flujo sanguneo cerebral.
Disminuye el consumo cerebral de oxgeno.
Como la presin arterial media permanece sin cambios importantes,
la presin de perfusin cerebral se aumenta.
La presin intraocular disminuye durante 5 minutos.
Se asocia a movimientos mioclnicos.
Aparato cardiovascular
Es un agente inestable e insoluble en agua, por lo que se prepara como

una solucin de 2 mg/ml en 35% de propilenglicol. Su pH es de 6,9 y la
osmolaridad de 4,640 mOsm/L.
Por la estabilidad cardiovascular que produce, se utiliza principalmente para la induccin anestsica de pacientes con riesgo de hipotensin.
Metabolismo
La dosis de induccin produce una pequea elevacin de la frecuencia cardaca sin reduccin de la presin arterial ni del gasto cardaco.
El metabolismo ocurre a nivel heptico, en donde se hidroliza a compuestos

inactivos, de los cuales el principal es el cido carboxlico de etomidato. Posteriormente, sus metabolitos tienen eliminacin renal (85%) y biliar (15%).
Reduce el consumo miocrdico de oxgeno sin afectar la presin de

perfusin coronaria, por lo que es el agente ms apropiado para mantener
la estabilidad cardiovascular en pacientes con enfermedades coronarias,
cardiomiopata, enfermedad cerebrovascular e hipovolemia.
Farmacocintica
Aparato respiratorio
3. t1/2 redistribucin: 30 minutos.
Otros efectos adversos
4. t1/2 eliminacin: 4 horas.
Incremento considerable de nusea y vomito.
5. Aclaramiento por medio del hgado: 20 ml/kg/min.
7. En pacientes con cirrosis heptica el aclaramiento es normal, el t1/2

eliminacin y el Vdss se doblan.
Inhibe enzimas suprarrenales requeridas para la sntesis de cortisol

y otros esteroides. Se ha visto una disminucin escasa y momentnea de
cortisol despus de la induccin anestsica, pero ninguna diferencia a corto
plazo, razn por la cual el uso de etomidato en la induccin anestsica es
seguro, mas no se recomienda para administracin a largo plazo.
8. En adultos mayores el aclaramiento y el Vdss son inferiores a los

normales.
Se acompaa de una alta incidencia de dolor en el sitio de inyeccin, el

cual es reducido mediante el uso de lidocana.
6. Vdss: 3 - 4 lt/kg.
Otros
2. t1/2 distribucin: 3 minutos.
El grado de depresin respiratoria es inferior al producido por el

tiopental.
CAPTULO XVI
1. Unin a protenas plasmticas: 75%.
1431
Rincn y Cols.
Induccin de la anestesia
La induccin anestsica es uno de los perodos ms crticos del perioperatorio para los pacientes que van a ciruga cardaca12. Es el momento en
que se pasa del uso de conciencia, acompaado de reflejos protectores y
de funcionamiento del organismo, especialmente el sistema cardiorrespiratorio comandado por el sistema nervioso autnomo, al control externo
influenciado por los medicamentos anestsicos y vasoactivos.
Los pacientes van a ser sometidos a diferentes tipos de cirugas y tienen problemas inherentes a sus patologas, tales como una pobre funcin
ventricular, isquemia miocrdica, arritmias, defectos estructurales, disfunciones valvulares, taponamiento cardaco, disfunciones protsicas y complicaciones de PTCA fallidas. Existe tambin disfuncin cardaca anterior,
enfermedad vascular, enfermedad cerebrovascular, disfuncin heptica,
enfermedad pulmonar, hipovolemia, hipoxia, alteraciones endocrinas, hipercapnia y acidosis que complican el manejo anestsico.
En los casos en los que se piense en elevado riesgo de sangrado perioperatorio como son las reintervenciones, en pacientes con endocarditis
infecciosa, o sometidos a tiempos prolongados de CEC o a hipotermia profunda y arresto circulatorio, est indicado el uso de la aprotinina, la cual ha
demostrado su efecto benfico en la disminucin de sangrado perioperatorio y en la reduccin de la respuesta inflamatoria sistmica desencadenada
por la agresin quirrgica y por la CEC13,14.
Es importante tener en cuenta los efectos secundarios de los agentes anestsicos, las respuestas reflejas a los diferentes estmulos y las dificultades
que se puedan presentar en la manipulacin de la va area15. Los agentes
anestsicos producen depresin del sistema nervioso central (SNC) con la
prdida del conocimiento y se asocian a efectos depresores sobre el sistema cardiovascular2,16,17. Por esta razn, se escogen los medicamentos de
acuerdo con la fisiopatologa especfica y el estado hemodinmico de cada
paciente, para as obtener un estado de inconsciencia, analgesia y amnesia
con la mayor estabilidad hemodinmica.
Agentes inductores, relajantes musculares

Tanto la farmacologa como la farmacocintica y la farmacodinamia de
los diferentes agentes usados en la induccin anestsica se describieron
en una seccin anterior. Por tal razn, es importante conocer los efectos
secundarios, ventajas y desventajas de las diferentes drogas, con el fin de
utilizar los medicamentos indicados para cada paciente.
CAPTULO XVI
Otros
Perodo preinduccin
1432
La premedicacin con agentes que disminuyan la ansiedad en el preoperatorio debe ser individualizada y se debe medir el riesgo-beneficio de la
necesidad de sedacin de acuerdo a las condiciones psicolgicas y fsicas
del enfermo. Entre algunos de los beneficios de la sedacin se tiene una
disminucin en los niveles de catecolaminas que pueden aminorar la taquicardia, la hipertensin, la isquemia y el consumo total de oxgeno, adems
de tener al paciente calmado cooperando con los procedimientos. Tambin
hay que tener en cuenta que la sedacin puede reducir la respuesta respiratoria al CO2, con aumento de la PaCO2 que causa un incremento en la
presin arterial pulmonar, lo cual acrecienta el cortocircuito o lo invierte en

pacientes con enfermedad congnita y produce un empeoramiento en la
disfuncin del ventrculo derecho1.
La prdida de conciencia predispone a la obstruccin de la va area superior, apnea, acidosis e hipoxemia; y la prdida de los reflejos protectores
de la va area que facilitan la posibilidad de broncoaspiracin1 - 4, 18, 19.
Los medicamentos que ms se ajustan a nuestro sistema de salud son las
benzodiacepinas y preferimos administrarlos por va oral, posteriormente,
durante el tiempo de monitoreo se dan dosis extras de midazolam, generalmente buscando una mejor ansiolisis ( TABLA 151.2).
TABLA 151.2
Medicamentos utilizados en la premedicacin20
Medicamento
Dosis
Va
Indicacin
Midazolam
Diazepam
Morfina
Atropina
0,5-2 mg/dosis
0,05-0,1 mg/kg
0,5-1,0 mg/kg
2-20 mg
0,1-0,2 mg/kg
5-20 microg/kg
IV
IM
VO
VO
IM o IV
IM o IV
Ranitidina
Metoclopramida
Lorazepam
Alprazolam
1-3 mg/kg
0,1-0,25 mg/kg
1-2 mg
0,25-1 mg
VO o IV
VO, IM o IV
VO
VO
Sedacin-amnesia
Sedacin-amnesia
Sedacin-amnesia
Sedacin-amnesia
Analgesia-sedacin
Vagoltico
Antisialogogo
Bloqueo H2
Profilaxis broncoaspiracin
Sedacin-amnesia
Sedacin-amnesia
Los riesgos de la monitora invasiva se deben sopesar con los beneficios

que podemos obtener de ella21. La presencia de catter en la arteria pulmonar
previo a la induccin es til para determinar las presiones de llenado del
ventrculo izquierdo, el gasto cardaco y la resistencia vascular sistmica y
pulmonar y, en general, tiene poco riesgo y la informacin es valiosa1, 6. Si las
mediciones no son ptimas se deben corregir o mejorar antes de la induccin anestsica, lograr un adecuado volumen de llenado. En general, unas
presiones bajas son aceptables si el gasto cardaco es adecuado, pero hay
que tener en cuenta los efectos vasculares de los anestsicos inductores6.
La bradicardia contribuye a un bajo gasto y debe ser tratada con agentes
vagolticos o simpaticomimticos o un marcapaso ventricular transitorio. La
taquicardia tambin debe ser tratada con la administracin de un ansioltico,
opioide o betabloqueador (v.g. esmolol). Tambin las arritmias deben ser
tratadas farmacolgica o elctricamente. Si es necesario se debe iniciar
soporte inotrpico. Si el gasto cardaco es bajo y la resistencia vascular
sistmica marcadamente alta es necesario el uso de vasodilatadores y mantener el ritmo cardaco, se puede usar nitroglicerina, nitroprusiato de sodio
o iniciar una infusin de milrinona (agente inodilatador)1, 6.
Manejo anestsico de los perodos

previos, durante y posterior a la
circulacin extracorprea (CEC)
Perodo previo a la circulacin extracorprea
El manejo anestsico durante este perodo est principalmente encaminado a optimizar la relacin aporte-demanda de oxgeno. En este perodo se
El tiempo antes de la incisin quirrgica dura aproximadamente entre 5 a

20 minutos, perodo durante el cual se debe confirmar los ruidos respiratorios una vez el paciente ha tomado la posicin definitiva para la ciruga;
chequear los sitios de presin para evitar lesiones del plexo braquial, el
nervio cubital o radial, lesiones de los dedos, alopecia occipital e isquemia
y necrosis de la piel de los pies 8.
Se administra oxgeno al 100% para optimizar la tensin de oxgeno o se
utiliza xido nitroso (N2O), cuyo uso es controvertido, o aire en la mezcla
en pequeas cantidades (70% O2 y 30% aire). Se revisan la lnea venosa
y arterial, el trazado del EKG, el estado hemodinmico y anlisis de gases
arteriales y qumica sangunea.
Es necesario monitorizar la temperatura y mantenerla o ir disminuyendo
lentamente en preparacin al BCP durante la hipotermia leve (36-34C) hay
disminucin en el consumo de oxgeno y en la produccin de CO2, un aumento en las resistencias vasculares pulmonares y sistmicas, aumento de
la viscosidad sangunea, disminucin de la funcin del SNC, de los requerimientos anestsicos, disminucin en el gasto urinario, en el flujo sanguneo
heptico y liberacin mnima de catecolaminas.
Cuando se realiza la incisin quirrgica la profundidad anestsica debe ser
suficiente para evitar taquicardia e hipertensin como respuesta al estmulo;
si estas se presentan se debe profundizar el plano anestsico antes de la
esternotoma. En ocasiones, en aquellos pacientes con un plano anestsico
superficial, se presenta bradicardia como una descarga vagal. Para lograr el
objetivo trazado es til adicionar pequeas dosis de betabloqueador (esmolol, metoprolol) o bloqueadores de canales del calcio (nicardipina).
Este es el perodo con mayor incidencia de conciencia y recuerdo; se
pueden adicionar drogas, como suplementos amnsicos (escopolamina,
benzodiacepinas) teniendo en cuenta los efectos secundarios de cada una
de ellas8, 26.
Preparacin para la circulacin extracorprea

Heparinizacin: dosis 300-400 U/kg, se administra por una va central o directamente en la aurcula derecha; monitorizacin con tiempo de
coagulacin activado (TCA) cuyo valor mayor de 400 segundos previene la
presencia de monmeros de fibrina durante la CEC.
Canulacin: arterial y venosa, esta ltima puede ser nica o doble. Las
principales complicaciones de la canulacin arterial son el fenmeno emblico de aire o placa aterosclertica, hipotensin usualmente por hipovo-
Manejo anestsico durante circulacin

extracorprea
Durante la CEC monitorizamos la oxigenacin arterial y venosa, la anticoagulacin, el estado acidobase, los gases sanguneos, profundidad anestsica, relajacin muscular, EKG, gasto urinario y temperatura.
En ocasiones se presentan complicaciones, para lo cual se debe tener
conocimiento de los problemas potenciales que pueden acaecer. Dentro de
estos se destacan la malposicin de la cnula arterial, obstruccin al retorno
venoso, embolismo masivo de gas, falla en la suplencia de oxgeno y falla en
la bomba o en el oxigenador8, 9, 27.
El manejo de la presin arterial durante la CEC es un tema muy controvertido, pero desde el punto de vista prctico, en aquellos pacientes sin alteracin del flujo de autorregulacin, generalmente, la perfusin es mantenida
con una presin arterial media (PAM) entre 30-40 mm de Hg; usualmente
en el paciente peditrico se pueden manejar PAM menores sin evidencia de
isquemia en ningn rgano. Sin embargo, si hay evidencia de alteracin en
la autorregulacin del flujo, la PAM se mantiene entre 70-90 mmHg. Luego
de retirar la pinza de la aorta ocurre una hipotensin transitoria que, generalmente, no requiere tratamiento, pero en pacientes con estenosis coronaria
significativa la PAM, durante esta fase, se debe mantener en un rango de
70-90 mmHg8 - 10, 13.
El uso de drogas durante la CEC se hace mediante el oxigenador. Los
anestsicos inhalados se administran utilizando un vaporizador localizado
en una lnea de entrada al oxigenador. La concentracin plasmtica de numerosas drogas se ve afectada en la CEC por la dilucin, alteraciones en la
eliminacin, absorcin en las superficies de los circuitos y el oxigenador,
secuestro en los tejidos y el aislamiento pulmonar8, 12.
Luego se presenta un perodo de separacin de la CEC durante el cual es
importante optimizar las variables cardiovasculares que incluyen precarga,
poscarga, FC, conduccin, contractilidad, y relacin aporte-demanda de
O228. Es fundamental, antes de la terminacin de la CEC, mantener una temperatura nasal de 37-37,5 C, que nos indica la temperatura de los rganos
ricamente prefundidos con un gradiente menor de 2 grados centgrados
con respecto a los rganos pobremente prefundidos (temperatura rectal); la
FC entre 70-100 x min (en adultos); en lo posible un ritmo sinusal normal;
evaluar niveles de electrolitos como sodio, potasio y de Ca++ ionizado; y
concentraciones de hemoglobina preferiblemente mayores de 7 gr/dl.
Se reexpanden los pulmones con una PIP 30-40 cmH2O con visin de
expansin bilateral; FiO2 1,0; se reinicia el monitoreo suspendido durante
este perodo se reinicia la ventilacin mecnica.
En cuanto a los agentes inhalados administrados en el circuito de la CEC
se recomienda suspenderlos de 15 a 30 minutos antes de finalizar la CEC.
Visualizacin del corazn y uso de agentes inotrpicos o vasodilatadores
si es necesario, as como tener a disposicin un marcapaso externo con la
opcin de usarlo uni o bicameral.
Otros
En este perodo hay momentos de alto nivel de estmulo (incisin, esternotoma, diseccin nerviosa simptica, separacin del esternn) y de bajo
nivel de estmulo (preincisin, diseccin de arteria mamaria interna, canulacin)8, 9, 24, 25.
lemia, arritmias, diseccin artica y sangrado. Es recomendable mantener

presiones arteriales sistlicas alrededor de 100 mmHg durante la canulacin arterial. Las complicaciones de la canulacin venosa son hipotensin,
sangrado y arritmias.
CAPTULO XVI
pueden presentar hasta la mitad de todos los eventos isqumicos que ocurren en el intraoperatorio22. Tambin optimizar la relacin presin-volumen
ventricular en pacientes con disfuncin valvular manipulando la precarga y
poscarga. Se debe mantener la contractilidad ventricular y el gasto cardaco (GC) en aquellos con disfuncin ventricular y optimizar las resistencias
vasculares pulmonar y sistmicas en pacientes con enfermedad congnita y
evitar la inversin del cortocircuito. El mantenimiento del ritmo cardaco es
otro pilar importante durante este perodo8, 23.
1433
Rincn y Cols.
Luego de la separacin de la CEC es el momento en el cual el corazn

retoma la responsabilidad de la circulacin sin recibir ayuda del rodillo impulsor de la mquina de CEC, de tal manera que la optimizacin de todas
las variables que influyen en el ritmo cardaco, en el gasto cardaco, en la
oxigenacin, en la ventilacin y en el estado cido base es necesario tenerla
lo ms cerca a lo normal para cada patologa. Los agentes inotrpicos, dilatadores e inodilatadores que se hayan planeado utilizar hay que tenerlos
listos con suficiente antelacin, teniendo la seguridad de que funcionarn
en el momento en que se necesiten.
Manejo anestsico del perodo poscirculacin

extracorprea
Es un perodo caracterizado por la recuperacin a las injurias fisiolgicas de la CEC y los cambios estructurales que imprime la ciruga: cambio
de isquemia local por isquemia global, desaparicin de una insuficiencia
valvular con la aparicin de gradiente transvalvular, desobstruccin de una
vlvula o conducto; efecto residual de medicamentos cardiodepresores o
cardioestimulantes, agentes vasoactivos, efectos secundarios de la hipotermia y el sangrado.
De tal manera que estaremos propendiendo por:
1. Mantener normovolemia, con hematocritos por arriba de 22%29 y ms
alto si el paciente es anciano o con otras comorbilidades.
2. Evitar la prdida de temperatura utilizando mantas trmicas y calentadores de lquidos.
3. Reversin de la heparina y administracin de productos sanguneos si
es necesario.
4. Mantener profundidad anestsica, relajacin muscular y amnesia.
5. Vigilancia de gasometra arterial, electrolitos, hematocrito, estado cido
base, glucemia, tiempos de coagulacin y diuresis.
6. Monitoreo de equipos de marcapasos y/o de asistencia mecnica como
el baln de contrapulsacin intraartico.
7. Vigilancia de las infusiones de medicamentos vasoactivos.
8. Preparar al paciente para el traslado a unidad de cuidado posquirrgico.
CAPTULO XVI
Otros
9. Trasladar al paciente a dicha unidad manteniendo controladas las variables enumeradas anteriormente.
1434
En conclusin, el enfermo sometido a ciruga cardaca es un enfermo especial que requiere personal mdico y paramdico altamente calificado con
un completo conocimiento y experiencia de todos los cambios fisiolgicos
que se suceden en todo el perodo perioperatorio.
Manejo perioperatorio del paciente que

va a ser sometido a revascularizacin
miocrdica
Muchas son la tcnicas que se disponen, en la actualidad, para la realizacin de una revascularizacin coronaria, a lado de la revascularizacin con
circulacin extracorprea clsica, sobre todo aquellas a corazn batiente,
entre las que podemos mencionar la tcnica del port access y la tcnica
Midcab (mini-invasive direct coronary artery bypass), en las cuales los aspectos tcnicos se salen del objetivo de esta revisin. Desde el punto de
vista anestsico implica modificaciones en la tcnica como la intubacin
selectiva y la utilizacin de ecografa transesofgica para ayudar al cirujano
en la ubicacin de los dispositivos de asistencia cardiovascular y tambin
ha permitido la introduccin de procedimientos que permiten la rpida recuperacin de los pacientes.
Una de las tcnicas ms difundidas, actualmente, es la realizacin de la
revascularizacin miocrdica sin circulacin extracorprea (OFF PUMP).
Dentro de la tcnica quirrgica se realiza la inmovilizacin del corazn mediante un estabilizador y se verticaliza el corazn para llevar a cabo la revascularizacin de la arteria circunfleja y de la coronaria derecha. Esto implica
la utilizacin de unos menores niveles de anticoagulacin con una dosis de
heparina de alrededor de 200 UI y mantener la estabilidad hemodinmica, a
pesar de la variacin importante de la posicin del corazn. Son varios los
mecanismos asociados a dichas alteraciones hemodinmicas, entre los que
podemos mencionar la alteracin de la precarga del ventrculo izquierdo
y el aumento del tamao auricular, la presencia de insuficiencia valvular
por la distorsin del anillo tricspide y mitral, y la restriccin del volumen
ventricular por la restriccin producida por el estabilizador; sin embargo, no
es infrecuente que se requiera la utilizacin de medicamentos vasoactivos
e inotrpicos para mantener el gasto cardaco. No solamente la hipotensin
es frecuente en este tipo de procedimientos, sino tambin las arritmias y la
hipotermia, complicaciones que deben ser controladas tempranamente. Hay
que estar atento en caso de que dichas circunstancias no sean manejables
y se requiera una conversin a circulacin extracorprea. Las principales
ventajas de este tipo de procedimientos estn asociadas a la disminucin
del sangrado posoperatorio, as como el requerimiento de transfusin y la
menor presencia de fibrilacin auricular. Tambin se logra un menor perodo de ventilacin mecnica, una menor estancia en cuidado intensivo y un
menor tiempo de hospitalizacin. Otros aspectos que, en la teora, podran
ser ventajosos an no se encuentran suficientemente fundamentados en los
estudios ms grandes.
Adems de los procedimientos tradicionales de revascularizacin, es
cada vez ms frecuente la realizacin de procedimientos sobre pacientes
que tienen patologas cardacas asociadas o como parte de complicaciones, como es el caso de ruptura miocrdica, comunicaciones interventriculares o insuficiencia mitral, procedimientos de reduccin ventricular,
etc. Todos estos procedimientos de alta complejidad implican un manejo
anestsico pulcro, un conocimiento profundo de la fisiopatologa, una interpretacin de la monitora adecuada y un manejo ptimo, tanto farmacolgico como de los sistemas de asistencia ventricular como es el caso
del baln de contra pulsacin artica. Todas estas situaciones implican
una alta mortalidad que solamente con habilidad y experiencia se han
logrado disminuir.
Consideraciones anestsicas para

ciruga valvular
El manejo anestsico de los pacientes sometidos a cirugas de las vlvulas
cardacas debe ser individualizado teniendo en cuenta todos los aspectos
2. Insuciencia artica: las metas anestsicas de esta patologa estn

orientadas a mantener una precarga adecuada y a abolir la bradicardia e
hipertensin. Es deseable algn grado de vasodilatacin, pero sin precipitar hipotensin que comprometa la perfusin coronaria y pueda precipitar
isquemia miocrdica.
3. Estenosis mitral: durante la induccin y el mantenimiento de la anestesia es importante mantener la precarga y reducir la frecuencia cardaca,
adems se debe prevenir un incremento en la resistencia vascular pulmonar. El mantenimiento de una precarga asegurar un llenado adecuado del
ventrculo izquierdo a travs de la vlvula estentica; sin embargo, debe
ponerse un especial cuidado a evitar una sobrecarga de volumen que derive
en edema pulmonar. El objetivo de una frecuencia cardaca baja es el de
prolongar el perodo de llenado diastlico. Cualquier factor que incremente
la resistencia vascular pulmonar debe evitarse y es aconsejable usar vasodilatadores pulmonares para evitar la disfuncin ventricular derecha que se
presenta con frecuencia en perodos posbypass en esta patologa.
4. Insuciencia mitral: en esta patologa es importante utilizar todas

las medidas necesarias tendientes a reducir la resistencia vascular pulmonar, adems adecuadas presiones de llenado asociadas a una presin
arterial normal o relativamente baja ayudarn a disminuir la fraccin regurgitante.
5. Enfermedad tricuspdea: en pacientes con patologa valvular tricuspdea el mantenimiento de una PVC es esencial para garantizar un flujo
antergrado adecuado, as mismo, es deseable mantener un adecuado ritmo
cardaco que, combinados con el uso de drogas en la induccin y en el
mantenimiento que ofrezcan estabilidad hemodinmica, podr asegurar un
adecuado gasto cardaco derecho.
Para poder llevar a cabo un procedimiento intracardaco es necesario que

el corazn se encuentre inmvil, desocupado y con el mnimo requerimiento
energtico que le permita tolerar el perodo de isquemia. Con el desarrollo
de la ciruga se ha ido progresando en las tcnicas de proteccin, inicialmente se utiliz la simple oclusin de cavas y clampeo artico, luego la hipotermia moderada que permita aproximadamente diez minutos de tiempo
efectivo quirrgico, y, posteriormente, el uso de la circulacin extracorprea
acompaado de hipotermia profunda con clampeo de aorta, con perodos de
seguridad de alrededor de sesenta minutos. Hacia 1960 se inici el uso del
paro cardaco electivo, con soluciones ricas en potasio, pero en poco tiempo cayeron en desuso debido a los malos resultados probablemente por el
uso de concentraciones muy altas de potasio, sin embargo, poco a poco se
fueron desarrollando diferentes mezclas de acuerdo a la institucin y a las
preferencias de cada uno de los grupos, siempre apoyados en hipotermia
y en concentraciones elevadas de potasio, obteniendo cada vez mejores
resultados31. Otras tcnicas utilizadas son fibrilacin ventricular programada y clampeo artico intermitente32, las cuales son menos frecuentes; sin
embargo, algunos grupos las utilizan.
El miocardio tiene la capacidad de generar enlaces de alta energa a partir
de diferentes sustratos como son: glucosa, lactato, cidos grasos, cuerpos
cetnicos, aminos cidos y oxgeno. En ausencia de oxgeno la nica forma
que persiste es la gliclisis anaerbica.
El miocardio es el clsico msculo rojo que mantiene una alta actividad de
las enzimas oxidativas y es muy eficiente en presencia de oxgeno, alrededor del 35% del volumen total del corazn est compuesto por mitocondria;
bajo condiciones de hipoxia la eficiencia es muy poca debido a la baja actividad de las enzimas glicolticas y la pobre cantidad de energa producida
en esta situacin.
El manejo de la preservacin miocrdica se inicia desde el momento en
que evaluamos al paciente y se puede dividir para efectos prcticos en perodos previo a la circulacin extracorprea, durante esta y en el perodo
posterior a ella.
Perodo previo a la circulacin

extracorprea
Durante este tiempo buscamos optimizar los depsitos de energa miocrdica y disminuir al mximo el consumo.
1. Dar suplemento de oxgeno desde el momento de la premedicacin.
2. Premedicacin adecuada, pero no excesiva.
Proteccin miocrdica durante ciruga

cardaca
Es importante enfatizar que la funcin miocrdica ptima durante la ciruga cardaca depende del manejo de mltiples variables que se presentan
durante el perodo preoperatorio, el perodo previo, durante y poscirculacin
3. Administracin de vasodilatadores y betabloqueadores en los casos

indicados.
4. Evitar movimiento y ejercicio del paciente.
5. Monitoreo y observacin durante la colocacin de lneas vasculares,
tomando actitudes teraputicas prontamente ante algn cambio.
Otros
1. Estenosis artica: la induccin anestsica es el perodo ms crtico

del paciente con estenosis artica. Se recomienda el uso de drogas libres
de efectos depresores sobre el miocardio o con efectos sobre la resistencia
vascular sistmica o frecuencia cardaca, ya que estas pueden bajar el gasto cardaco de manera dramtica afectando predominantemente la presin
de perfusin coronaria con consecuencias deletreas sobre el miocardio
hipertrfico comn en estos pacientes. Es recomendable tener siempre disponible un agente alfa agonista para contrarrestar los efectos de los frmacos anestsicos sobre la resistencia vascular sistmica.
extracorprea. De tal manera que el paciente debe recibir manejo adecuado desde el perodo previo a la ciruga, y todas las maniobras necesarias
para tener la mejor reserva de energa que le permita tolerar un perodo de
isquemia prolongado30.
CAPTULO XVI
de la historia clnica que puedan ser relevantes para cada fase de la anestesia: factores como edad, comorbilidades, tipo de patologa valvular y su
repercusin cardaca sistmica son fundamentales en el momento de tomar
decisiones con respecto a los agentes anestsicos a utilizar y el manejo
fisiopatolgico que debe drsele al paciente. Medicaciones que carezcan de
efectos de depresin cardiovascular, taquicardia o bradicardia o que alteren
el tono vasomotor son usualmente los preferidos para la induccin y el mantenimiento de la anestesia en pacientes con patologas valvulares.
1435
Rincn y Cols.
Durante la circulacin extracorprea

Previo al pinzamiento artico
1. Evitar valores extremos de hemodilucin.
2. Mximo cuidado para prevenir embolismo de placas o de aire.
3. Prevenir la distensin miocrdica, por cualesquiera de los mecanismos
disponibles.
4. La hipotermia y la fibrilacin ventricular deterioran el flujo subendocrdico.
5. Prevenir la taquicardia.
6. Mantener adecuadas presiones de perfusin.
7. En casos de obstrucciones coronarias severas e hipertrofia ventricular
izquierda extremar la medidas, ya que los corazones son los ms vulnerables al deterioro.
8. Suspender el uso de agentes inotrpicos que aumentan el consumo
de oxgeno.
9. En casos de insuficiencia artica importante se deben tomar las medidas necesarias para evitar la distensin del ventrculo izquierdo.
Toda esta lista de recomendaciones se debe tener en cuenta en el perodo
previo al pinzamiento o durante todo el tiempo de la revascularizacin que
se hace con corazn latiendo sin paro cardaco.
Durante el pinzamiento artico

En este perodo aparecen las controversias entre los diferentes grupos
acerca de si se utiliza cardioplegia sangunea o cristaloide, si se realiza
por va antergrada (en la raz de la aorta, directamente sobre los ostium
coronarios) o retrgrada (por el seno coronario) o por ambas vas. Si se
administra fra o a normotermia, o en forma continua o intermitente. Todos
estos sistemas tienen reportes que sustentan los beneficios de cada uno de
ellos y, probablemente, el mejor sistema sea el que cada grupo escoja para
el tipo de casos, experiencia que tenga y las condiciones en que trabaje.
CAPTULO XVI
Otros
La administracin de soluciones hipercalmicas en las arterias coronarias

produce una rpida cesacin de la actividad electromecnica del corazn,
causando paro en distole por despolarizacin de la membrana celular e inhibicin de la repolarizacin. Las soluciones cardiopljicas modernas estn
basadas en cloruro de potasio con concentraciones entre 15 y 30 mEq por
litro. Igualmente, se ha aadido una cantidad de sustancias dependiendo del
grupo quirrgico: corticoides, anestsicos locales, magnesio, betabloqueadores, calcio, antiarrtmicos, bicarbonato de sodio, manitol, nitroglicerina,
glutamato, aspartato y otros.
1436
La controversia con respecto al uso de cardioplejia fra o caliente se desva

hacia el grupo que la est utilizando, pero, en general, en este momento se
est reevaluando las ventajas que pueda agregar la hipotermia al simple
arresto farmacolgico. Las ventajas comprobadas de la cardioplejia sangunea son: mejor capacidad amortiguadora, tiene posibilidad rastreadora
de radicales libres, presin onctica natural, mejor perfil de distribucin,
dudosa posibilidad de entrega de oxgeno y su principal beneficio est
aceptado ms en el perodo de reperfusin que durante el tiempo de isquemia33. A favor de la cardioplejia cristaloide estn: sencillos sistemas de
administracin, fcil preparacin y suplementacin con otros elementos, e

igualmente puede ser oxigenada de manera sencilla34.
Con el fin de optimizar la proteccin del miocardio y dar una buena administracin a las diferentes reas del corazn, se sugiere que la ptima
administracin se realice por va antergrada y retrgrada. Cada una de ellas
ofrece ventajas y desventajas:
Antergrada: se ha utilizado, tradicionalmente, administrada en la raz

de la aorta por debajo de la pinza. Como ventajas tiene: se administra por
la va natural en la direccin fisiolgica del flujo; se obtiene el paro cardaco rpidamente; tiene un bajo riesgo de lesiones por sobre presin; la
colocacin de la cnula no es complicada y fcilmente se puede confirmar
su adecuada colocacin. Las desventajas son: en presencia de enfermedad
coronaria la distribucin no es uniforme; en insuficiencia artica puede producirse distensin ventricular por paso de la solucin a travs de la vlvula;
es incomoda la administracin con flujo continuo35.
Retrgrada: con el fin de obtener una buena distribucin en las reas

distales a la obstruccin arterial y que se pueda administrar continuamente,
se dise la cardioplejia retrgrada va del seno coronario. Esta ofrece como
ventajas: distribucin distal a las obstrucciones coronarias; distribucin
preferencial al subendocardio; evita la canulacin de los ostiums coronarios
en casos de aortotoma; las embolias coronarias son lavadas retrgradamente; puede administrarse continuamente. Entre tanto, como desventajas encontramos que puede producirse lesin del seno coronario; genera
inestabilidad y arritmias durante la colocacin de la cnula; la proteccin
del ventrculo derecho depende de que no queden obstruidas las venas que
recogen el retorno venoso de este6.
Al retirar la pinza artica

No solo durante el tiempo de isquemia se produce dao tisular, esta lesin
puede venir durante la reperfusin pudiendo llegar a ser, incluso, ms severa que el dao isqumico. La reperfusin puede generar lesin funcional y
ultraestructural que aparece durante el restablecimiento del flujo coronario
antergrado. Los tipos de lesin por reperfusin son36:
1. Necrosis de miocitos lesionados irreversiblemente.
2. Incremento marcado de edema celular.
3. Restablecimiento inadecuado del flujo en la microcirculacin, a pesar
de estar restablecido en la macrocirculacin. Genera un crculo vicioso con
ms edema y ms lesin.
4. Dao de las membranas celulares por radicales libres de oxgeno, el
nico mecanismo utilizado para atenuar este dao es el manitol.
5. Paradoja del calcio: al usar soluciones cardiopljicas sin calcio y reperfundir con este elemento se puede causar una elevada concentracin intracelular que dae la membrana celular, cause edema celular y contractura7.
Las recomendaciones para una reperfusin controlada son: realizarla durante arresto electromecnico, temperatura de 37 grados centgrados, presiones iniciales bajas, concentraciones bajas de calcio y enriquecida con
substratos como glutamato o aspartato.
En conclusin, la proteccin miocrdica ideal se consigue con una mezcla

de acciones desde el momento en que conocemos al paciente hasta que es
dado de alta del hospital; ningn mecanismo por s solo es efectivo y muchos progresos vendrn en las tcnicas de proteccin miocrdica durante
la ciruga cardaca.
Nuevas tendencias en proteccin

miocrdica
Adems de las acciones previamente discutidas, recientemente se ha
demostrado que los anestsicos voltiles tienen importantsimos efectos
cardioprotectores, incrementando de manera sorprendente la recuperacin
funcional del miocardio aturdido y reduciendo la extensin del infarto despus de una oclusin y posterior reperfusin de una arteria coronaria.
Evidencias experimentales indican que los agentes anestsicos inhalados
podran ejercer efectos cardioprotectores que no han sido explicados simplemente por alteraciones en el flujo sanguneo coronario o en el balance de
oxgeno miocrdico; se ha demostrado que los agentes anestsicos inhalados pueden tener propiedades cardioprotectoras directas.
El efecto farmacolgico de los anestsicos inhalados se denomina preacondicionamiento inducido por anestsicos y es mediado por la activacin ATP
dependiente de los canales de potasio en los miocitos, con un mecanismo
muy similar al observado durante el preacondicionamiento isqumico. Adems, los anestsicos inhalados disminuyen el dao causado por la repercusin, probablemente reduciendo la agregacin de los leucocitos. Finalmente,
la accin cardioprotectora de los anestsicos se deriva de su efecto depresor
sobre el corazn que reduce la demanda de oxgeno por el miocardio.
Proteccin neurolgica
en ciruga cardaca
A pesar de los grandes avances en la tecnologa de la circulacin extracorprea (CEC), en las tcnicas quirrgicas, en el manejo anestsico y en la
mejora en los ndices de mortalidad, la incidencia de disfuncin neurolgica no ha disminuido causando una alta proporcin de muertes y lesiones
persistentes en los pacientes sometidos a este tipo de procedimientos37,
38
. La morbilidad neurolgica es ms exagerada en pacientes sometidos a
hipotermia profunda con arresto circulatorio39. Estas complicaciones consumen gran cantidad de recursos tanto durante como despus de la hospitalizacin y, adems, tienen un profundo impacto sobre la vida de pacientes
y familiares.
La disfuncin del sistema nervioso central, lesin tipo I (SNC) despus
de la CEC tiene una incidencia entre el 2 y el 5%, luego de ciruga de
La evidencia sugiere que la mayor parte de las complicaciones neurolgicas en la ciruga cardaca dependen de mbolos cerebrales. Son materiales
a embolizar los residuos ateromatosos de la aorta, trombos, aire, residuos
valvulares y mbolos del circuito de CEC; las lesiones globales son resultado de un deficiente aporte de oxgeno durante el arresto circulatorio o durante una severa inestabilidad hemodinmica2. En la ciruga RVM las placas
mviles de ateroma en la aorta ascendente o en el arco artico son el factor
ms importante en la morbilidad neurolgica perioperatoria; mbolos originados en el corazn, aorta y circulacin cerebral proximal han sido observados especialmente cuando las pinzas de aorta son abiertas. La palpacin
de la aorta ascendente buscando placas ateromatosas las subestima entre
un 50 a 80% al comparar con el ecocardiograma epiartico41. El realizar
revascularizacin sin circulacin extracorprea tampoco ha mejorado los
resultados desde el punto de vista neurolgico.
La cascada de eventos que lleva a este tipo de lesiones debe ser interrumpida en varios puntos:
Identicacin preoperatoria de los factores de

riesgo (TABLA 151.3)
Teniendo identificados los factores de riesgo podemos pensar en la viabilidad de no llevar a ciruga a aquel paciente que tiene una elevada posibilidad de desarrollar lesin; sin embargo, esta estrategia privara a algunos
enfermos de prolongar y mejorar la calidad de vida. De todas maneras, debe
sopesarse muy bien el riesgo-beneficio de someterlo a ciruga e igualmente
tener en cuenta que la prediccin de los indicadores clnicos es muy baja
y que pacientes con pocos predictores pueden tambin desarrollar lesin
neurolgica2.
TABLA 151.3
Factores de riesgo lesin neurolgica1, 42-44
Relacionados
con el paciente
Relacionados
con el procedimiento
Edad mayor de 70 aos
Cirugas de corazn abierto

y mayor si se asocia con
revascularizacin miocrdica
o reintervencin
Ateromatosis de la aorta
CEC mayor de 90 minutos
Enfermedad vascular y/o Inestabilidad hemiodinmica

pulmonar crnica
Diabetes mellitus
Historia de lesin
neurolgica previa.
Relacionados
con el equipo
Oxigenador de burbuja
No uso de filtros arteriales.

Uso de xido nitroso.
Otros
Se mantienen parmetros muy semejantes al perodo previo en el cual se

evitan situaciones que aumenten el consumo de oxgeno, se trata de dar el
mejor aporte de energa a ese miocardio que est pasando por un perodo
de reperfusin, se evita alteraciones hemodinmicas que desven el balance
aporte-consumo1.
revascularizacin miocrdica (RVM); los defectos cognoscitivos, lesin

tipo II, ocurren entre el 30 y el 80% de los pacientes entre el quinto y el
dcimo da posoperatorio1, 40. La disparidad entre los resultados reportados
en los diferentes estudios depende de las diferencias metodolgicas, de
las formas de diagnosticar este tipo de lesiones, de la experiencia del
examinador y de la forma de realizacin del estudio. As mismo, los pacientes peditricos continan en un elevado riesgo de lesin neurolgica,
sugiriendo que los progresos en las tcnicas de proteccin neurolgica no
han ido paralelos a la proteccin miocrdica y a las tcnicas quirrgicas 4;
sin embargo, la reintroduccin del pH stat para el manejo de los gases arteriales durante la CEC, nos da una posibilidad de tener mejores resultados
hacia el futuro.
CAPTULO XVI
Perodo posterior a la circulacin

extracorprea
Instrumentaciones de la aorta
1437
Rincn y Cols.
Cambio de las tcnicas quirrgicas para

disminuir al mximo la embolizacin
Algunas modificaciones en las tcnicas son tiles, como por ejemplo:
Clampeo artico nico: el progreso en las tcnicas de proteccin
miocrdica permite realizar esta forma de manejo que disminuye la manipulacin artica con baja incidencia de complicaciones neurolgicas y
cardiovasculares45, 46.
Uso de la ecografa epiartica para dirigir la localizacin de la cnula
artica y de la parte proximal de las anastomosis1, 47.
Reemplazo de la aorta ascendente o modificado por tcnicas menos
invasivas para evitar las reas ateromatosas48.
Terapia farmacolgica
Desafortunadamente, todos los estudios que relacionan las tcnicas anteriores no tienen un poder metodolgico importante, pero s pueden ser
adyuvantes en lograr mejores resultados.
Muchos agentes han sido utilizados para disminuir la lesin asociada a

la isquemia focal, resultado de la embolizacin durante la ciruga cardaca.
Teniendo en cuenta que el cerebro es el sitio primario de accin de la mayora de los agentes anestsicos pueden tener un efecto significativo sobre
el metabolismo cerebral y la actividad cerebro-vascular.
El uso de filtro arterial y el oxigenador de membrana disminuyen el

nmero de mbolos.
El manejo cido bsico durante la CEC es un tema altamente debatido, tericamente D-stat genera autorregulacin normal con buena actividad
enzimtica permitiendo un adecuado aporte de oxgeno y minimizando el
riesgo de embolizacin1. Contrariamente, en el paciente peditrico sometido a hipotermia profunda con o sin arresto circulatorio, la literatura actual
muestra un mejor resultado neurolgico con el uso de pH-stat.
Otros
El uso de la hipotermia se consideraba como factor importante de

proteccin, no obstante, este factor de proteccin ha perdido popularidad y
gran parte de las cirugas se realizan en normotermia o hipotermia leve. En
general, los estudios coinciden en que calentar activamente durante la CEC
para mantener la temperatura en 37 grados centgrados expone a un riesgo
adicional de lesin, comparado si se deja bajar la temperatura por debajo
de 35 grados, y luego se recalienta lenta y progresivamente, disminuye el
riesgo, por lo tanto, se recomienda evitar temperaturas por arriba de los 37
grados centgrados49, 50.
CAPTULO XVI
Perfusin cerebral retrgrada: el reparo quirrgico de aneurismas o

disecciones articos requiere la interrupcin temporal del flujo antergrado
a travs de los vasos cerebrales, la primera tcnica que se us para proteger
el cerebro durante este perodo fue la hipotermia, luego se utiliz el flujo antergrado selectivo con buenos resultados de proteccin51. Recientemente
la perfusin cerebral retograda (PCR) combinada con hipotermia profunda
se ha utilizado con el fin de dar aporte de oxgeno al tejido; las experiencias
clnicas iniciales han demostrado menor incidencia de dao neurolgico y
estudios ms recientes con potenciales evocados han comprobado el efecto
fisiolgico del aporte de oxgeno52.
Uso solamente de puentes arteriales, evitando la manipulacin de la

aorta proximal.
Recomendaciones para la circulacin

extracorprea
1438
Manejo de la glucosa: los datos tericos sugieren que valores de glucosa por arriba de 250 mg/dl deben ser tratados, especialmente, en pacientes con riesgo elevado de disfuncin neurolgica1.
Con respecto a la presin arterial durante la CEC: los estudios iniciales se referan al efecto de la hipotensin intraoperatoria y la disfuncin
neurolgica posterior; sin embargo, los estudios recientes han refutado estas teoras1,2. Datos recientes, de una investigacin realizada por Hartman
y Gold, revelaron que en pacientes con bajo riesgo de lesin neurolgica
no tiene efecto el manejo con presiones arteriales por arriba de 80 mmHg,
diferente a los pacientes con elevado riesgo de lesin, en los cuales las presiones elevadas demuestran menor incidencia de lesin; esto soporta que
la embolizacin es la primera causa de morbilidad neurolgica, pero que la
perfusin colateral desempea un papel importante en reas potencialmente embolizadas1.
Barbitricos: son el modelo clsico y se encuentran estudios contradictorios en los cuales unos muestran beneficio y otros no en ciruga de
corazn abierto. Los mecanismos de accin postulados son: efecto antioxidante, reduccin en la actividad elctrica a nivel central, reduccin en el
flujo sanguneo cerebral, reduccin en el metabolismo y requerimientos de
oxgeno, otros efectos desconocidos2.
Propofol: con efectos tericos semejantes al tiopental, este medicamento est siendo fruto de varios estudios con este fin.
Peruorocarbonos: pueden tener la capacidad de disminuir la embolia gaseosa por su alta afinidad a los elementos gaseosos, podra aumentar el flujo en reas de perfusin disminuida 2.
Medicamentos que modulan la cascada despus de isquemia
cerebral: las neuronas isqumicas liberan una cantidad importante de
neurotransmisores excitatorios y de glutamato generando un aumento del
calcio intracelular, acumulacin que lleva a degradacin de membranas,
ms liberacin de neurotransmisores que causan activacin de receptores,
segundos mensajeros (xido ntrico sintetasa, calpain, fosfolipasas, kinasas y endonucleasas) y formacin de radicales libres de oxgeno2, 53. En el
momento en que se restaura el flujo sanguneo se acumulan leucocitos que
reestimulan el proceso inflamatorio. Los medicamentos que pueden modular esta cadena son: bloqueadores de los canales, antagonistas de los
receptores N-methyl-D-aspartato, antagonistas de AMPA, bloqueadores de
canales del calcio, rastreadores de radicales libres, potenciadores de neurotransmisores inhibitorios y otros mltiples medicamentos que estn en
fase de investigacin.
Aprotinina: los grandes estudios utilizando dosis altas de aprotinina con el fin de disminuir el sangrado han encontrado una disminucin en
la incidencia de lesin neurolgica tipo I, sin embargo, el verdadero mecanismo por el cual se genera este efecto no se conoce y es fruto de mltiples
estudios.
En conclusin, la disfuncin neurolgica contina siendo una complicacin

importante en el posoperatorio de la ciruga cardiovascular; existen mltiples
mecanismos que pueden disminuir esta patologa, pero sigue siendo un factor
que genera estancias prolongadas y aumento de costos hospitalarios.
cardaca es entonces evidente, las implicaciones de un inadecuado control

de este pueden ser crticas producindose generacin intraoperatoria de
trombina y sangrados posoperatorios importantes debido al consumo de
factores de la coagulacin durante la circulacin extracorprea54.
Anticoagulacin y hemostasia en
ciruga cardaca
Una buena comprensin de las variables asociadas a la hemostasia en

ciruga cardaca, al uso de la heparina, su neutralizacin con protamina y
la naturaleza individual de estas reacciones es extremadamente importante
para el equipo mdico involucrado en el manejo perioperatorio del paciente
sometido a ciruga cardaca.
La cascada de la coagulacin est diseada para generar trombina, una

vez esta es formada degradar el fibringeno a fibrina, adems de activar
una serie de respuestas celulares incluyendo la activacin plaquetaria. Clsicamente la generacin de trombina es considerada como el resultado de
la activacin de los factores proteicos a travs de dos vas, la extrnseca y la
intrnseca; recientemente se ha sugerido que la va extrnseca es el principal
mecanismo responsable de la iniciacin de la hemostasia normal.
Para controlar la generacin de trombina las vas de coagulacin son reguladas en todos lo niveles: iniciacin, propagacin e inhibicin directa de
la trombina, determinando un delicado balance entre los mecanismos antitrombticos y protrombticos.
Una ptima anticoagulacin y hemostasia en ciruga cardaca durante el
perodo perioperatorio y durante la circulacin extracorprea son fundamentales para un buen resultado clnico. En las ltimas dos dcadas la prctica
de la ciruga cardaca con circulacin extracorprea se ha perfeccionado.
Se realizan cada ao cientos de miles de procedimientos con circulacin
extracorprea segura y eficazmente. Sin embargo, el reto de manejar la anticoagulacin de una forma ptima en este tipo de cirugas an persiste.
Una vez las protenas de la coagulacin son expuestas a las superficies
extraas de la circulacin extracorprea se dispara una serie de eventos
en donde el factor XII desempea un papel fundamental en la iniciacin del
proceso de coagulacin.
La anticoagulacin sistmica para el paciente bajo circulacin extracorprea es obligatoria y la heparina es el agente actualmente usado para este
propsito, ya que inhibe la trombina previniendo as la generacin de fibrina. La complejidad del control del sistema hemosttico durante la ciruga
La heparina estndar no fraccionada es un glicosaminoglicano altamente

sulfatado. Para su comercializacin es obtenida y purificada de la mucosa
intestinal porcina o del pulmn bovino y tiene un peso molecular de 3.000
a 30.000 Daltons55. La heparina acta, principalmente, al unirse a la antitrombina III, enzima responsable de la inhibicin de los factores de la coagulacin IIa, Xa, IXa, XIa y XIIa. Una vez la heparina se une a la antitrombina
III promueve en esta un cambio estructural que acelera su actividad de 100
a 1.000 veces56.
El efecto anticoagulante de la heparina durante la ciruga cardaca es monitorizado, principalmente, con el uso del tiempo de coagulacin activado (TCA)57. El
TCA mide el tiempo necesario para la coagulacin cuando la sangre es colocada
en tubos y sometida a un activador que usualmente es la tierra diatomcea. Este
proceso es realizado en un dispositivo automtico que calienta la sangre a 37
grados C. En ausencia de heparina la coagulacin usualmente ocurre entre 80 y
130 segundos. Es considerado necesario y, a la vez, seguro un tiempo de coagulacin activado de, por lo menos, 480 segundos luego de la administracin
de heparina para iniciar la circulacin extracorprea58.
Protamina
La protamina es una protena fuertemente bsica que rpidamente puede
revertir los efectos de la heparina por unin y neutralizacin acidobsica
con ella. In vitro un miligramo de protamina antagoniza 100 mg de heparina. La administracin de protamina puede asociarse a efectos adversos
importantes que incluyen anafilaxis sbita y severa, hipotensin arterial
sistmica, hipertensin pulmonar y bradicardia. La exposicin previa a
la protamina, en pacientes diabticos que reciben insulina NPH, podra
provocar en estos una mayor frecuencia de reacciones alrgicas a la protamina59.
Sangrado luego de circulacin

extracorprea69
La ciruga cardaca, por ser una ciruga mayor, est asociada con numerosas complicaciones posoperatorias. Entre ellas se destaca el sangrado
mediastinal, el cual, si llega a ser lo suficientemente importante, suele requerir una reintervencin quirrgica en el posoperatorio para identificar su
causa y llevar a cabo la correccin, en caso de que llegue a estar originada
en alguna lesin anatmica susceptible de llevar a cabo esta accin.
Es evidente que reexplorar el mediastino en estas circunstancias puede
ser muy complejo, pues el paciente suele encontrarse en malas condiciones, producto de los efectos de la ciruga, del aturdimiento miocrdico, de
Otros
Un gran nmero de protenas estn envueltas en la iniciacin, propagacin de la respuesta hemosttica y, finalmente, en la formacin del cogulo. De igual forma, un nmero similar de protenas estn involucradas en
el proceso de inhibicin de esta respuesta. A pesar de la complejidad del
proceso este involucra una repeticin seriada del mismo mecanismo en
donde una proteasa se une a una protena reguladora, este complejo proteasa/cofactor activa un precursor inactivo llamado zymogeno para generar
una nueva enzima, la cual constituir un nuevo complejo con otro cofactor
y as el proceso se repetir secuencialmente generando una cascada de
reacciones.
Heparina
CAPTULO XVI
La circulacin sangunea debe permanecer perfectamente fluida, cuando

la sangre se pone en contacto con superficies extraas se inicia rpidamente la cascada de la coagulacin con el fin de prevenir prdidas sanguneas;
simultneamente son desencadenados delicados mecanismos que inhibirn esta respuesta con el objetivo de localizarla en el sitio de disrupcin o de
contacto y as evitar la generalizacin del proceso de coagulacin.
1439
Rincn y Cols.
la hipovolemia y de la anemia60. Adems, la ciruga cardaca que hace uso

de tcnicas de circulacin extracorprea plantea un problema an mayor,
debido a los profundos efectos que tiene sobre la coagulacin sangunea,
especficamente, al ser responsable de consumo de factores de coagulacin, disfuncin plaquetaria y activacin de las cascadas de la coagulacin
y la fibrinolisis61.
Al cuadro anteriormente descrito se debe agregar que hasta en el 50% de
los pacientes sometidos a reexploracin mediastinal, por sangrado en el
posoperatorio de ciruga cardaca, no se le encuentra una lesin anatmica
susceptible de reparacin quirrgica62. En numerosos casos el tratamiento
que se instaura para la hipovolemia secundaria al sangrado favorece el empeoramiento del cuadro, por cuanto al restablecerse el volumen intravascular
perdido con cristaloides, albmina o glbulos rojos empaquetados, progresivamente disminuye la concentracin de plaquetas y factores de coagulacin,
y as la etiologa del sangrado se hace, rpidamente, multifactorial63.
Por otro lado, si la restauracin del espacio intravascular se retarda, se
afectar el gasto cardaco y la perfusin sistmica, lo que generar una
coagulopata de consumo secundaria al choque64. Numerosos estudios han
intentado encontrar factores de riesgo de reexploracin: un tiempo de circulacin extracorprea prolongado, procedimientos combinados, edad avanzada, sexo femenino, uso preoperatorio de aspirina65. Hardy not que eran los
procedimientos combinados y las reoperaciones lo ms asociado, mientras
otros haban encontrado la asociacin con una superficie corporal pequea.
La edad de los pacientes haba sido correlacionada y su explicacin inclua el
incremento de comorbilidades a medida que aumentaba la edad. La urgencia
de la ciruga ya haba sido determinada como un predictor de reexploracin.
Muchos estudios excluan las cirugas de urgencia y emergencia.
CAPTULO XVI
Otros
La necesidad de hipotermia profunda como parte de la tcnica de paro

circulatorio puede significar una mayor afectacin de los mecanismos hemostticos de los pacientes y supondra una mayor incidencia de reexploraciones. Infortunadamente, en estos estudios no se menciona el uso preoperatorio de medicaciones antiplaquetarias, aunque vale la pena destacar que
no hay consenso entre los autores.
1440
La reexploracin por hemorragia genera mortalidad intrahospitalaria y prolongacin de la estancia. Este aspecto es evidente en numerosos estudios,
entre los que se destaca la recoleccin hecha por el Northern New England
Cardiovascular Disease Study Group. En esta la mortalidad intrahospitalaria
fue el triple (9,5% frente a 3,3% para aquellos que no requirieron reexploracin, p <0,01) y el tiempo de estancia desde la ciruga hasta la salida fue
mayor (14,5 das frente a 8,6 das, p <0,01). Las tasas de reexploracin fueron mayores en pacientes con circulacin extracorprea prolongada (>150
minutos) y en los que requirieron la colocacin de baln de contrapulsacin
intraartico intraoperatorio.
La activacin por contacto con las superficies plsticas de la circulacin
extracorprea de los factores de coagulacin puede derivar en una respuesta inflamatoria sistmica con activacin del complemento, formacin de radicales libres, liberacin de kalicreina y en algunos pacientes desarrollo de
coagulopatas caracterizadas por un incremento de la fibrinolisis endgena
y dficit en el nmero y actividad plaquetaria66.
Se han utilizado una serie de agentes farmacolgicos dirigidos a minimizar
el sangrado luego de la circulacin extracorprea. El cido epsilon-amino-
caproico, el cido tranexmico y la aprotinina han demostrado efectividad

en la reduccin de prdidas sanguneas en el posoperatorio de pacientes
sometidos a circulacin extracorprea. Sin embargo, no existe una consistente reduccin en las transfusiones de sangre y derivados en aquellos
pacientes que reciben los anlogos de la lisina (a. epsilon-amino-caproico
y a. tranexmico) a diferencia de los pacientes que reciben aprotinina en
quienes se reporta una disminucin significativa en los requerimientos de
sangre y derivados despus de la circulacin extracorprea67.
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1441
Trauma cardaco
SERGIO FRANCO SIERRA, MD

JUAN S. JARAMILLO ISAZA, MD
Introduccin
por un equipo mdico multidisciplinario que incluya urgentlogos, cirujanos

generales, cirujanos cardiovasculares y de trax, intensivistas y mdicos
encargados de ayudas diagnsticas, a fin de conjugar tanto conocimientos
como mtodos diagnsticos que permitan alterar el curso negativo del paciente con trauma cardaco.
as lesiones cardiotorcicas ocupan en el mundo un lugar muy significativo como causa de mortalidad por trauma. En los pases desarrollados se constituye en una de las principales causas de muerte en
accidentes automovilsticos y en los pases en vas de desarrollo el trauma
cardiovascular de tipo penetrante ocupa el tercer lugar entre las causas
generales de morbimortalidad por trauma. Las lesiones del trax que involucran el corazn y los grandes vasos generan ndices de morbimortalidad
que oscilan entre el 30 y el 35%; la alta mortalidad depende de factores,
tales como la asociacin de varios tipos de trauma, el mecanismo directo
de la lesin y el tiempo de atencin postrauma. De la misma forma en que
han aumentado las lesiones y la gravedad de las mismas, tambin hay progreso en los mecanismos de transporte de los pacientes a los servicios de
trauma, los cuales, en la actualidad, son rpidos y oportunos. Hay mejora
significativa en los mtodos diagnsticos no invasivos, y atencin prioritaria
a este grupo de pacientes, medidas que, en conjunto, permiten agilizar el
tratamiento quirrgico y mejorar los resultados operatorios. La combinacin
del transporte efectivo, los mtodos diagnsticos de alta calidad y rapidez y
la eleccin en la tcnica de un abordaje quirrgico adecuado han permitido
disminuir de manera significativa la mortalidad general por trauma. En el
presente captulo se exponen los tipos de trauma cardaco, los mtodos
diagnsticos y la recomendacin en la toma de decisiones teraputicas1, 2.
El trauma cardaco penetrante es causado por objetos cortopunzantes o por

proyectiles de arma de fuego, que ingresan al trax, penetrando el pericardio y
lacerando el corazn o los grandes vasos. La frecuencia con la que las cmaras cardacas se ven comprometidas depende de su localizacin anatmica
en el trax. El ventrculo derecho se compromete en el 35-40% de los casos,
el izquierdo en el 25-30%, las aurculas derecha e izquierda en un menor porcentaje, 15,4% y 5,8%, respectivamente (FIGURA 152.1). Aproximadamente,
en el 30% de los casos hay un compromiso de ms de una cmara cardaca2-5.
El compromiso de los grandes vasos intrapericrdicos, aorta ascendente, arteria pulmonar y vena cava superior, ocupa un 3-4% de los casos; las lesiones
de los vasos coronarios son muy poco frecuentes, alrededor del 1%, al igual
que el compromiso de vlvulas cardacas o del septum interventricular1-3. Es
igualmente importante tener en cuenta que las lesiones penetrantes cardacas
estn frecuentemente asociadas a lesiones en el espacio pleural, vasos torcicos internos, pulmn y rganos abdominales2.
Para efectos didcticos dividiremos el trauma cardaco en penetrante y

en no penetrante o cerrado, pero se debe tener en cuenta que un mismo
paciente puede presentar asociacin de varios tipos de trauma y, generalmente, compromiso orgnico mltiple. Es fundamental hacer nfasis en la
importancia que tiene la evaluacin integral del paciente, con el fin de evitar
pasar desapercibidas heridas o traumas asociados; de igual forma, recalcar
que el manejo del paciente traumatizado debe hacerse de manera integral
Las lesiones penetrantes por armas cortopunzantes, usualmente, ocasionan heridas ntidas, nicas y bien definidas, que, por lo general, dan un
tiempo de espera suficiente para que el paciente sea intervenido quirrgicamente. A diferencia de estas, las lesiones generadas por proyectiles de
arma de fuego se asocian con gran destruccin del tejido miocrdico, que,
generalmente, comprometen ms de una cmara cardaca y se asocian a
una alta mortalidad2.
Trauma cardaco penetrante
Trauma cardaco
14%
34%
47%
FIGURA 152.1 Porcentaje aproximado de compromiso de cmaras cardacas en el

paciente con trauma cardaco penetrante.
La presentacin clnica de las heridas cardacas es variable y los sntomas

van desde un paciente completamente asintomtico, con una herida cardaca oculta, hasta aquel que se presenta con hipotensin severa y colapso
cardiocirculatorio por sangrado masivo a la cavidad pleural o pericrdica,
con taponamiento cardaco y muerte. El grado de taponamiento cardaco es
determinado por el tamao de la lesin en el pericardio, la tasa de sangrado
de la herida cardaca y la cmara cardaca comprometida 2.
Debido a su estructura muscular y trabeculada, las heridas ocasionadas a
los ventrculos tienden a sangrar menos al pericardio y, por lo general, permiten que el paciente acuda al servicio de urgencias con algunos signos de
taponamiento cardaco, pero en condiciones hemodinmicas adecuadas. A
diferencia de las anteriores, las heridas en las aurculas (aproximadamente
el 20% del total) sangran de manera profusa, pues el tejido es ms friable y
difcilmente compresible, generan gran inestabilidad hemodinmica y estn
asociadas con mayor morbimortalidad pre e intraoperatoria.
Aproximadamente entre el 80-90% de los pacientes con heridas cardacas
penetrantes se presentan clnicamente con signos y sntomas de taponamiento cardaco, los cuales suelen manifestarse de manera aguda con tan
solo 60-100 ml de sangre, o por la presencia de cogulos en el pericardio.
En contraste con las heridas por objetos cortopunzantes, las ocasionadas por proyectil de arma de fuego pueden encontrarse en una localizacin
extraprecordial, son generalmente mayores y si el saco pericrdico est
abierto, el cuadro clnico cursa con un sangrado masivo, hipovolemia y
choque. En estos casos, el taponamiento estara ausente y el cuadro clnico
preponderante sera el de un choque hipovolmico con palidez e inestabilidad hemodinmica extrema4.
Igualmente, pueden surgir signos de isquemia miocrdica, la cual se empeora por el efecto de compresin pericrdica y su repercusin sobre el flujo
coronario al pasar de un taponamiento compensado a uno descompensado2.
El pericardio, estructura que recubre el corazn y la salida de los grandes
vasos, tiene un efecto protector inicial, sin embargo, cuando el volumen de lquido aumenta de manera significativa, se altera la distensibilidad ventricular
derecha, se limita la capacidad de llenado y se presentan las manifestaciones clnicas del taponamiento cardaco (FIGURA 152.2).
Pericardio
1. Fibroso y seroso parietal.
2. Seroso visceral (epicrdico).
3. Saco pencrdico.
3
2
FIGURA 152.2 Relacin del pericardio con el epicardio. Obsrvese la distancia

virtual normal que permite solo una cantidad limitada de lquido pericrdico (60
ml en promedio). El acmulo de sangre o lquido en cantidades anormales ocasiona
el taponamiento cardaco.
Presentacin clnica
El trauma cardaco penetrante se debe sospechar en todo paciente que
presente heridas en el trax en el rea precordial, rea anatmica definida
como la zona que existe entre las clavculas y la horquilla esternal como
lmites superiores, la lnea paraesternal derecha y en el lado izquierdo una
lnea imaginaria vertical medio clavicular hasta el borde inferior de las costillas (FIGURA 152.3).
CAPTULO XVI
Fisiopatologa
Los mecanismos compensatorios iniciales del trauma cardaco penetrante son la taquicardia, el aumento de las presiones de llenado ventricular y
un aumento de la contractilidad miocrdica que proviene de la secrecin
endgena de catecolaminas, a consecuencia de ello, hay un aumento de
la presin de llenado del ventrculo derecho y de la presin diastlica
ventricular derecha con disminucin en la presin sistlica durante la
inspiracin (pulso paradjico).
Otros
5%
La reanimacin agresiva de un paciente en esta condicin logra vencer y

compensar las presiones, llevndolo a un estado de taponamiento cardaco
compensado. Esto, finalmente, no logra ser suficiente y se alcanzan los lmites mximos de distensibilidad pericrdica produciendo una disminucin
marcada de la contractilidad ventricular. El llenado ventricular izquierdo y el
volumen efectivo se ven muy comprometidos debido al desplazamiento del
septum interventricular hacia la izquierda y a la compresin del ventrculo
derecho, llevando as a una disminucin del gasto cardaco y a una hipotensin sistmica profunda y sostenida 2.
FIGURA 152.3 Figura que demarca el rea precordial.
1443
Franco
Suer y Mordax describen una zona de peligro que incluye la regin precordial, epigastrio y mediastino superior. Esta zona se debe tener en cuenta,
especialmente, cuando existen heridas por proyectil de arma de fuego. Esta
zona anatmica, asociada a hipotensin o signos de taponamiento, sugiere
la presencia de una lesin cardaca1.
En pacientes que lleguen al servicio de urgencia con inestabilidad hemodinmica y heridas en trax por proyectil de arma de fuego, siempre se debe
sospechar herida de corazn, pulmn y/o grandes vasos torxicos, independientemente de cul sea el sitio de ingreso del proyectil a la cavidad.
Tradicionalmente se ha hecho nfasis en la presencia de unos signos
clnicos conocidos como trada de Beck, consistentes en ingurgitacin
yugular, ruidos cardacos alejados e hipotensin arterial sistmica, acompaados del signo de Kussmaul, que se describe como distensin yugular
venosa durante la inspiracin; sin embargo, la presentacin simultnea de
estos, ms que la regla es la excepcin, se encuentran en menos del 10%
de los casos en algunas series y en otras en menos del 40% de los casos.
Otros signos clnicos son distensin de las venas del cuello, cianosis de la
cabeza y cuello y pulso paradjico2, 3.
El taponamiento cardaco produce un aumento en las demandas de energa sobre el corazn que, a causa del incremento en su carga de trabajo, ha
desarrollado una mayor demanda de oxgeno que no se puede satisfacer y
que da como resultado hipoxemia y acidosis lctica.
Se han publicado diferentes estudios, los cuales se refieren al efecto protector o deletreo que produce el taponamiento pericrdico. Asensio y Demetriades publicaron un estudio prospectivo, de 60 pacientes con heridas
cardacas penetrantes, con una supervivencia a un ao del 37%; en dicha
investigacin, no pudieron encontrar que el taponamiento fuera un factor independiente. A pesar de los diferentes estudios parece haber cierto perodo
durante el cual el taponamiento brinda un efecto protector incrementando
las tasas de supervivencia. Lo que no se ha podido definir es que dicho
perodo, despus del cual se pierde este efecto protector, tenga como resultado un efecto adverso sobre la funcin cardaca.
CAPTULO XVI
Otros
Hay un grupo de pacientes con heridas penetrantes en la regin precordial

que llegan alertas y con estabilidad hemodinmica al servicio de urgencias.
Algunas de estas lesiones pueden pasar inadvertidas y sanar espontneamente, otras pueden continuar sangrando y ser sintomticas en cualquier
momento de la evolucin. En pacientes con trauma penetrante al trax y que
por criterio clnico y exmenes paraclnicos no son quirrgicos de manera
emergente, y que se encuentran hemodinmicamente estables, siempre se
recomienda realizar un perodo de observacin en el servicio de urgencias
que oscila entre 12 y 36 horas posteriores al trauma.
1444
sospecha de lesin cardaca significativa; en este caso, el diagnstico clnico

y la toma de una decisin teraputica apropiada y oportuna pueden salvar la
vida del paciente. Con entrenamiento apropiado, un mdico puede realizar
inspeccin digital de las heridas precordiales para determinar si el pericardio
est comprometido e intentar palpar la herida o palpar un pericardio tenso
con ausencia de pulsaciones que sugiera un taponamiento cardaco2. De esta
manera se clasifica el trauma en penetrante o no penetrante, y el paciente en
estable o inestable hemodinmicamente. Con estos hallazgos la combinacin de una herida precordial penetrante en un paciente inestable hemodinmicamente indicara una conducta quirrgica primaria y emergente.
La auscultacin torcica evala la presencia de ruidos cardacos alejados,
lo cual puede estar en asocio con derrame pericrdico. Se debe auscultar
el trax y determinar la presencia o abolicin de los ruidos respiratorios
normales. Estos datos permiten, de manera eficaz, determinar la presencia
de hemotrax, neumotrax o derrame pericrdico. Es fundamental auscultar
muy bien el corazn, evaluar si hay soplos cardacos e interrogar al paciente
o su familia sobre la presencia previa de los mismos. Un soplo cardaco que
aparece con el trauma har sospechar la presencia de dao valvular o de un
cortocircuito intracardaco.
Como parte integral del examen fsico del paciente traumatizado se deben
evaluar el nmero total y localizacin anatmica de las heridas, determinar
si son penetrantes a la cavidad torcica o abdominal, definir si hay otros
rganos lesionados y, segn este examen y las condiciones del paciente,
establecer una metodologa de diagnstico paraclnico adecuada que permita definir inicialmente las lesiones que atentan contra la vida.
Rayos x de trax
No es un examen especfico para heridas cardacas, sin embargo, es imperativo que todo paciente estable que llegue al servicio de urgencias con
herida precordial tenga una radiografa del trax, PA y lateral. Este examen
puede ser til, en caso de heridas por proyectil de arma de fuego, para
ubicar el proyectil y analizar su trayectoria. Igualmente, permite evaluar
otros signos radiolgicos, como son la contusin pulmonar, hemotrax,
neumotrax, hernias diafragmticas que se asocian a heridas cardacas y
signos indirectos de compromiso de grandes vasos, pericardio y corazn,
como son el neumopericardio, el ensanchamiento de la silueta cardaca y
del mediastino (FIGURA 152.4).
Mtodos diagnsticos
Examen fsico
Todo paciente que ingrese al servicio de urgencias con sospecha de trauma
cardaco debe ser evaluado exhaustivamente, con el fin de determinar inmediatamente el grado de estabilidad hemodinmica. Esto va a definir en forma
gil la conducta a seguir o la necesidad de complementar el diagnstico
con otros mtodos. Como principio fundamental, un paciente con una herida
precordial, quien se encuentra hemodinmicamente inestable, tiene una alta
FIGURA 152.4 Radiografa PA de trax, donde se observa el aumento de la silueta

cardaca en un paciente con taponamiento cardaco secundario a una herida
precordial por arma cortopunzante.
Trauma cardaco
Electrocardiograma
La evaluacin electrocardiogrfica se recomienda en el paciente hemodinmicamente estable. La idea central es evaluar el ritmo cardaco, la
amplitud de ondas electrocardiogrficas, la presencia de signos de isquemia reciente o de alteraciones antiguas que correspondan a patologas
previas. Todo paciente hemodinmicamente estable debe tener un EKG de
ingreso, con el fin de evaluar lo anteriormente escrito y, adems, para que
sirva como comparativo con EKG posteriores en la bsqueda de nuevas
alteraciones durante la evolucin del paciente. En la FIGURA 152.5 se
aprecia un EKG con ondas y complejos generalizados de muy bajo voltaje, en un paciente con taponamiento cardaco secundario a una herida
precordial penetrante.
Ecocardiografa bidimensional
Es un examen no invasivo, que puede ser realizado en el servicio de urgencias, en pacientes hemodinmicamente estables. Permite detectar la presencia de derrame pericrdico, de manera rpida, simple y efectiva. Como
muchos de los mtodos diagnsticos, este es operador dependiente y, con
experiencia, permite tener cifras de sensibilidad y especificidad cercanas
al 100%, en cuanto a la deteccin de lquido pericrdico y/o compromiso
de las cavidades cardacas (FIGURA 152.6). En 1995, Meyer public un
estudio sobre 105 pacientes con antecedentes de trauma torcico, en el
que compar la ecocardiografa seguida por una ventana pericrdica, en
el diagnstico de lquido pericrdico y lesiones cardacas. En este estudio, las ventanas pericrdicas revelaron una sensibilidad de 100% y una
especificidad y precisin de 92%, en contraste con la ecocardiografa, que
tuvo una sensibilidad de 56%, una especificidad de 93% y una precisin
de 90%. Sin embargo, cuando compar las ventanas pericrdicas con la
ecocardiografa, en los pacientes sin hemotrax, estas fueron equivalentes
en sensibilidad (100% contra 100%), especificidad (89% contra 91%) y precisin (90% contra 91%)1, 2.
FIGURA 152.5 Electrocardiograma de un paciente con taponamiento cardaco que

muestra complejos de bajo voltaje en todas las derivaciones.
Ventana pericrdica subxifoidea
FIGURA 155.6 Ecocardiografa que muestra un gran derrame pericrdico en un paciente con historia de herida precordial por arma cortopunzante.
Algunos centros recomiendan el uso de la ecocardiografa transesofgica (TEE), cuando el paciente est en buenas condiciones y hay sospecha de compromiso intracardaco o lesin de aorta torcica descendente;
igualmente, la TEE es valiosa en el posoperatorio de ciruga cardaca urgente por trauma, si hay sospecha de herida del septum o de las vlvulas
cardacas1, 2.
La ventana pericrdica se realiza mediante una incisin vertical entre el apndice xifoides y el epigastrio superior. Se eleva o reseca el xifoides para visualizar la membrana pericardio frnica. Se limpia el campo quirrgico con solucin
salina para retirar la sangre que puede obstaculizar la visibilidad de la ventana
o confundir el resultado. Se realiza una incisin sobre el pericardio y se evala
el lquido pericrdico; si lo que se obtiene es un lquido pericardio transparente
citrino, se considera como una ventana negativa y se descarta la presencia
de una herida cardaca; por el contrario, si se obtiene sangre, entonces, esto
indica una ventana positiva y, por tanto, lesin cardaca subyacente.
Es utilizada en los grandes centros de trauma por su facilidad para evaluar

rpidamente en urgencias la ausencia o presencia de lquido pericrdico
que orienten al cirujano de trauma y le ayuden a decidir una conducta. Es
un mtodo diagnstico rpido y oportuno, pero no tiene la precisin de la
ecocardiografa bidimensional para evaluar las cmaras cardacas.
Hay un caso importante para mencionar y es el paciente con lesiones

toracoabdominales combinadas en proximidad al corazn y con hipotensin
inexplicable durante la exploracin abdominal, en donde la ventana pericrdica transdiafragmtica es un mtodo seguro y rpido2.
Es de poca utilidad en trauma cardaco penetrante, pero es un medio til

en cuanto a diagnstico de heridas mediastinales, predominantemente, en
la evaluacin de los grandes vasos en presencia de un paciente con trauma
cerrado de trax y estabilidad hemodinmica1.
Tomografa axial computarizada de trax
Otros
Ecografa abdominal subxifoidea
CAPTULO XVI
Esta tcnica valora la presencia de sangre en el pericardio, se considera

un procedimiento diagnstico y teraputico, es rpido, sencillo de realizar y
seguro para el paciente. Anteriormente se consideraba como el mtodo diagnstico inicial para definir casos dudosos y an se tiene como procedimiento
de eleccin en sitios donde no se dispone de otros exmenes no invasivos
ms avanzados (ecocardiograma) para el diagnstico de derrame pericrdico.
Esta tcnica tambin es til cuando hay derrame o hemotrax izquierdo, ya
que en estas circunstancias la ecocardiografa pierde sensibilidad y especificidad1-3. En caso de inestabilidad hemodinmica inicial, puede llevarse el
paciente al quirfano, iniciar el procedimiento de ventana pericrdica y, segn
los resultados, seguir con una toracotoma o esternotoma mediana.
1445
Franco
Toracoscopia
Algunos autores han sugerido que la toracoscopia en trauma cardaco
puede ser usada y se limita solo para diagnstico de hemopericardio o hemomediastino, con una sensibilidad y especificidad mayores al 95%2.
No es un procedimiento ampliamente usado y tiene la limitacin de la disponibilidad, el tiempo y la necesidad de entrenamiento especializado para
su realizacin.
Pericardiocentesis
Su uso actual es muy limitado, debido a la alta incidencia de falsos positivos y negativos, esto hace que no se tenga como primera opcin en el
diagnstico o tratamiento de las heridas penetrantes cardacas, a no ser que
no se disponga de otras opciones diagnsticas ni teraputicas2.
Es til en el diagnstico y tratamiento de pacientes con trauma cardaco
iatrognico, por ejemplo, en lesiones generadas por la colocacin de dispositivos intracardacos, tales como cables de marcapasos, procedimientos
percutneos de ablacin por radiofrecuencia o colocacin de catteres centrales. La realizacin de una pericardiocentesis, idealmente debe ser guiada
mediante fluoroscopia, la cual permite el posicionamiento correcto de la
aguja en el pericardio o la insercin de catteres de drenaje intracardaco.
Cuando se usa esta tcnica, se debe estar atento al volumen de drenaje y
a la estabilidad del paciente, datos que permitirn definir una conducta de
manejo mdica o quirrgica (FIGURA 152.7).
A
2
1
Pericardiocentesis
FIGURA 152.7 Realizacin de una puncin pericrdica. Se aprecia la colocacin y

direccin de la aguja a nivel subxifoideo.
CAPTULO XVI
Otros
Tratamiento quirrgico
1446
El tratamiento de las lesiones traumticas cardiotorcicas penetrantes requiere de un juicio muy preciso, con el fin de seleccionar el mejor acceso
hacia ellas. Una va de abordaje equivocado no da al cirujano oportunidad
para tomar una segunda decisin, dadas las condiciones hemodinmicas
tan crticas de estos pacientes2.
Se debe tener en cuenta que en las lesiones causadas por arma de fuego,
los proyectiles tienen una trayectoria totalmente impredecible, el proyectil
que penetra en una cavidad hemitorcica puede no quedar confinado a la
regin original de entrada, y haber emigrado hasta la cavidad contralateral,
el abdomen, cuello, o haber pasado por el trax por va subdrmica, sin
entrar directamente al mediastino. Igualmente, se debe recordar que los
pacientes que ingresen con objetos cortopunzantes todava dentro del trax,
y ms an en territorio cardaco, deben ingresar al quirfano con el objeto,

hasta que estn en ciruga y el pericardio est abierto4.
Las cinco incisiones ms practicadas para tratar lesiones cardiotorcicas penetrantes son: 1. Esternotoma mediana. 2. Toracotoma anterolateral
izquierda. 3. Toracotoma posterolateral izquierda. 4. Toracotoma anterolateral bilateral (incisin tipo clam shell) y 5. Libro abierto. Cada incisin
tiene indicaciones, ventajas y desventajas, y en su eleccin desempea un
papel muy importante la experiencia del cirujano en el abordaje seleccionado y la disponibilidad de equipos e instrumentales adecuados para ello1, 2.
En nuestra institucin, la esternotoma mediana es la incisin preferida en
los pacientes que ingresan con trauma cardiotorcico y evidencia clnica de
herida cardaca. Se cuenta con la experiencia y el instrumental adecuado para
realizarla de una manera muy rpida y efectiva; esta incisin nos permite un
acceso total a las cuatro cmaras cardacas, la aorta ascendente, el cayado de
la aorta, la arteria pulmonar, venas cavas, ambos hilios pulmonares y pleuras.
Con una incisin en la pleura mediastnica, este abordaje permite evaluar los
pulmones, y realizar la ciruga de manera cmoda y efectiva en caso necesario. Igualmente, permite evaluar ambas arterias mamarias internas. Adicionalmente, esta incisin brinda la oportunidad de extenderse a los vasos del
cuello (cervicoesternotoma), vasos subclavios y permite continuar la incisin
al abdomen en caso de compromiso de rganos intraabdominales1, 2, 4.
La incisin en libro abierto se utiliza en lesiones del estrecho torcico, en
particular, las ocurridas a nivel del origen de los vasos subclavios.
La toracotoma anterolateral izquierda o derecha es la incisin ms usada en el departamento de urgencias para las finalidades de reanimacin y
permite extenderse al hemitrax contralateral si es necesario1. Es la incisin
preferida por muchos cirujanos generales, quienes escogen el lado de la
misma segn la trayectoria o el sitio de origen de la lesin.
El tratamiento definitivo para las heridas cardacas es la cardiorrafia. En
el control del sangrado y la realizacin de los reparos de las lesiones cardacas, la hemorragia inicial se puede controlar temporalmente ocluyendo
el defecto digitalmente o, si el defecto es muy grande, puede ocluirse transitoriamente con una sonda foley, inflar el baln y traccionar suavemente
hasta taponar la herida con este, para iniciar el reparo definitivo con sutura;
de igual manera, se puede recurrir al uso de pinzas hemostticas vasculares
atraumticas, que controlan parcialmente el sangrado mientras se inicia la
correccin del defecto1, 2, 4-8. Las paredes delgadas de la aurcula requieren
suavidad durante la sutura, puesto que se pueden desgarrar con facilidad y
aumentar el tamao de la herida original. Se puede recurrir al uso de parches
de pericardio autlogo, pleura, dacrn o tefln, que permiten reforzar los
bordes de la herida y mejorar la fuerza de tensin de la sutura; Mattox y cols.
fueron los primeros en hacer referencia al empleo de estos materiales1, 2.
Existe un riesgo de aumentar las heridas con el intento de realizar rafia a una
cavidad llena de sangre, sin embargo, este se puede disminuir con maniobras
como la de ocluir temporalmente las venas cavas con pinzas atraumticas, seguida de un pinzamiento de la aorta ascendente una vez el corazn se ha vaciado
un poco. La herida puede ser corregida en los siguientes 2 a 2 minutos y, una
vez hecho esto, se retiran los clamps vasculares y se reanima el paciente2, 4.
La reparacin de las heridas ventriculares junto a los troncos principales de
las arterias coronarias es de cuidado extremo, se recomienda que los pun-
Trauma cardaco
tos se coloquen paralelamente al tronco arterial, evitando su oclusin.

Si la arteria coronaria, en s, presenta lesin proximal, se deber intentar el
reparo, por las consecuencias fatales que conlleva ligar un tronco coronario.
En algunas situaciones, puede ser requerido el uso de circulacin extracorprea, con el fin de corregir vasos coronarios, lesiones intracardacas o
grandes defectos de pared. En caso de lesiones extensas, con destruccin
de pared, esta conducta deber ser instaurada de manera inmediata con el
fin de salvar la vida del paciente. Los desgarros coronarios distales o de
ramas secundarias y pequeas pueden ser ligados sin problemas1, 4.
Durante las primeras horas posoperatorias, se evala el estado hemodinmico y se realiza un registro electrocardiogrfico continuo, si hay evidencia
clnica que sugiera lesin coronaria o defecto intracardaco que no fue visualizado en el abordaje inicial, el paciente debe ser llevado a sala de hemodinmica, y si se comprueba estenosis o interrupcin del flujo coronario
o cortocircuito intracardaco, ser llevado nuevamente a ciruga, colocado
bajo circulacin extracorprea, con el fin de reparar el defecto o realizar
revascularizacin miocrdica1, 2.
Las lesiones cardacas valvulares o del septum implican tambin una alta
morbimortalidad. El tratamiento del cuadro agudo consiste en realizar la rafia cardaca y, posteriormente, evaluar el compromiso valvular. Algunos textos son claros en que si el estado hemodinmico del paciente es adecuado
a pesar de comprobar una lesin por ecocardiografa transesofgica, este
puede ser programado electivamente de 8 a 12 semanas despus, cuando
el reparo pueda ser ms seguro4.
Los proyectiles retenidos en las cmaras cardacas izquierdas tienen un
alto riesgo de embolismo de ellos mismos o de un trombo, motivo por el
cual deben ser removidos con urgencia empleando derivacin cardiopulmonar. Los del lado derecho son menos lesivos que los izquierdos y pueden
ser removidos por mtodos endovasculares4. Los resultados del tratamiento
quirrgico y el pronstico a largo plazo de los pacientes con heridas traumticas cardacas son buenos y varan de acuerdo con los diferentes centros de trauma y a la experiencia del equipo mdico quirrgico encargado de
su manejo. En general, la estadstica para las heridas por arma blanca est
entre un 80-90% de sobrevida, y por arma de fuego entre un 41-70%2, 8.
reciente reconocida como una de las consecuencias del trauma cerrado. En

1992, Mattox propuso abolir el trmino de contusin y emplear una descripcin especfica para cada trauma. Es as como se refiere al trauma cardaco
cerrado asociado a rupturas anatmicas, trombosis de las coronarias, falla
cardaca, cambios al EKG, arritmias cardacas y dao valvular.
Fisiopatologa
El trauma cerrado puede inducir lesiones cardacas por medio de varios
mecanismos:
1. Transferencia de energa durante el impacto directo en el trax.
2. Desaceleracin rpida del corazn.
3. Compresin del corazn entre el esternn y las vrtebras.
Estos mecanismos llevan a que la presin intracardaca y, ms especficamente, la presin intraventricular aumente sbitamente, ocasionando ruptura de las paredes libres de las cmaras cardacas, septum, aparato tensor de
las vlvulas auriculoventriculares o las cspides de la vlvula artica2, 6-10.
Las lesiones en el trauma cerrado pueden ir de una simple contusin cardaca, en donde se evidencian reas pequeas petequiales subepicrdicas, subendocrdicas o del espesor total de la pared, hasta un taponamiento cardaco
por ruptura de alguna cmara (FIGURA 152.8). En trauma cerrado del trax,
con compromiso cardaco, se deben vigilar estrechamente los pacientes,
idealmente en una unidad de cuidados coronarios o cuidados intensivos, con
monitoreo continuo y vigilancia estrecha del ritmo cardaco. Se debe evaluar
continuamente el complejo QRS y la onda T y estar atento a cualquier cambio
del ritmo. Estos pacientes tienen riesgo de presentar fibrilacin ventricular y
paro cardaco, aun antes de evidenciar cambios elctricos significativos6.
Trauma cardaco cerrado

El enfoque diagnstico del paciente con trauma cardaco cerrado no es simple
y, aunque algunos hallazgos de pacientes con fractura esternal o fracturas costales pueden ser obvios a la clnica y a los rayos X, no se aplica lo mismo en el
paciente que se acerca a un servicio de urgencias con trauma cerrado de trax,
asintomtico y sin fracturas, que en el que se sospecha un trauma cardaco. El
trmino contusin cardaca puede englobar muchas lesiones, algunas de las
cuales pueden generar la muerte del paciente si pasan desapercibidas durante
el examen inicial. En la evaluacin de este tipo de pacientes se necesita un alto
ndice de sospecha y una metodologa diagnstica clara y precisa, ya que el
trauma en s mismo no es tan ruidoso como podra serlo un trauma penetrante.
Es muy importante establecer un puntaje de severidad en el paciente con

trauma cardaco cerrado11. A mayor nmero en la tabla, mayor severidad del
mismo y mayor asociacin con complicaciones secundarias y/o mortalidad
relacionada. A continuacin se presenta una tabla que mide el score del
mismo (TABLA 152.1).
Tradicionalmente la ruptura cardaca era la nica secuela del trauma cardaco no penetrante, que requera atencin y manejo; sin embargo, desde
hace varios aos se empez a escribir acerca de la ruptura de las vlvulas
cardacas como consecuencia de estos traumas6. La contusin, concusin,
conmocin cardaca o contusin miocrdica son una sola entidad ms
Podramos decir que las secuelas del trauma cerrado cardaco se resumiran en: 1. Arritmias. 2. Hipotensin y 3. Defectos anatmicos. Las lesiones
valvulares ocurren en menos del 2% de los casos y los defectos septales
son an menos frecuentes. La incidencia exacta de contusin cardaca se
desconoce, pero la evidencia posmortem revela estar presente en el 14%
FIGURA 152.8 Se aprecia la imagen de un corazn en un paciente con trauma
CAPTULO XVI
Otros
cardaco cerrado. Existe gran hematoma en la cara anterior del corazn, con ruptura
de la pared libre del ventrculo izquierdo. Obsrvese el gran hematoma que hace
protruir la cara anterior del ventrculo izquierdo.
1447
Franco
de los pacientes que fallecen a consecuencia de un trauma cerrado. Las

arritmias en estos pacientes usualmente ocurren dentro de las primeras 24
horas, y el 90% dentro de las primeras 48 horas2-4, 6.
TABLA 152.1
Trauma cardaco cerrado. Puntaje de severidad score de

trauma. EKG: electrocardiograma11.
Hallazgos
No cambios EKG, fisiolgicos ni anatmicos

Alteraciones EKG menores
Alteraciones EKG mayores
Elevacin de enzimas cardacas
Hematoma de pared libre
Hematoma del septum
Defecto septal
Insuficiencia valvular
Ruptura de pared libre
Herniacin cardaca
Trauma de arterias coronarias
Puntaje
1
1
1
1
2
2
4
4
5
5
5
Mtodos diagnsticos
El diagnstico de trauma cerrado de corazn es un tema de mucha controversia, debido a que, actualmente, hay mtodos diagnsticos poco precisos y la ausencia de un mtodo ideal o gold standard bien aceptado, no
permite la evaluacin de la sensibilidad y especificidad de las diferentes
pruebas diagnsticas. La clave puede estar en identificar la poblacin de
pacientes que estn en riesgo de eventos adversos secundarios al trauma
cerrado, para poder monitorizarlos y tratar adecuadamente, y los que no
estn en riesgo poder darles de alta con seguimiento apropiado3, 6.
Electrocardiograma
CAPTULO XVI
Otros
La contusin miocrdica cursa frecuentemente con anormalidades en el

EKG, siendo las ms comunes la taquicardia sinusal y las extrasstoles ventriculares (FIGURA 152.9). Tambin se pueden presentar trastornos en la
conduccin como bloqueo AV o bloqueo de rama derecha, anormalidades
en la repolarizacin (onda T y segmento ST), mientras que la presencia de
ondas Q, taquicardias ventriculares y fibrilacin ventricular son trastornos
menos frecuentes. Debido a las consecuencias generadas por alteraciones
del ritmo, se recomienda que todo paciente con trauma cardaco cerrado
siempre deba estar monitorizado mnimo las primeras 24-48 horas.
1448
FIGURA 152.9 EKG de un paciente con trauma cardaco cerrado, a las 24 horas
del accidente. Obsrvese las arritmias de tipo ventricular secundarias a contusin
miocrdica.
Es importante saber que un EKG normal al ingreso no descarta el diagnstico

de contusin cardaca, por tal razn, se debe recordar que el electrocardiograma
tradicional es un examen que explora principalmente el ventrculo izquierdo y en

las contusiones cardacas el ventrculo derecho es el ms afectado. La evaluacin electrocardiogrfica en un paciente con trauma cerrado es, entonces, difcil
de interpretar porque muchos otros factores asociados al trauma, como son la
hipovolemia, acidosis, alteraciones electrolticas, y la actividad vagal aumentada, tambin pueden producir cambios que no son directamente relacionados
con el trauma cardaco especficamente. Aun conociendo estas dificultades en
la interpretacin electrocardiogrfica, muchos autores consideran que es un
examen apropiado para establecer el pronstico cardaco en trauma cerrado.
Si existe un electrocardiograma anormal en el momento del ingreso o en las
primeras 3 a 6 horas, se considera que es altamente sensible (96%) y con una
especificidad media (47%) en predecir complicaciones cardacas2, 10.
Enzimas sricas
Existe tambin discusin en cuanto a las diferentes enzimas cardacas en
el paciente con trauma. La creatin fosfokinasa (CPK) y la creatin kinasa (MB)
son relativamente muy poco sensibles y especficas para hacer el diagnstico
de trauma cardaco, incluso se recomienda no ordenarlas de manera seriada,
debido a que en el trauma, en general, presentan una elevacin inmediata al
impacto y su descenso es horas despus de este. Muchos estudios clnicos
han demostrado que no hay absolutamente ninguna correlacin entre la CPKMB y una eventual confirmacin de la presencia o ausencia de lesin cardaca.
La fraccin MB tiene poco significado cuando existe una elevacin marcada
de la CPK total comnmente vista en el trauma multisistmico.
El nico momento donde pueden llegar a ser tiles estas enzimas es cuando hay cambios en el EKG sugestivos de un infarto agudo en evolucin,
caso en el que el paciente debe ser llevado lo ms pronto posible a un
cateterismo cardaco3, 6.
Existen publicaciones alentadoras en las que se realiza medicin de troponinas sricas I y T seriadas como indicadores sensibles de lesin cardaca
en trauma cerrado, con predominio de la I, por ser esta ms sensible; pero
aun as, pueden no estar presentes en traumas o contusiones menores en
donde pueden existir complicaciones como arritmias secundarias severas y
no existir concentraciones detectables de troponinas sricas6.
Algunas publicaciones recomiendan tomar muestras de troponinas al ingreso, a las 4 y 6 horas del trauma.
Los rayos X de trax pueden evidenciar lesiones asociadas y/o signos indirectos de lesin cardaca previamente mencionados en este captulo. La tomografa con reconstruccin tridimensional es ms til en el diagnstico de lesiones de grandes vasos que cardaca. La ecocardiografa transtorcica (ETT) y
transesofgica (ETE) y las tcnicas de imgenes nucleares proporcionan informacin adicional en cuanto a alteraciones de la motilidad o disminucin de la
fraccin de expulsin derecha o izquierda e, igualmente, aportan informacin
til de las estructuras anatmicas. Casi todos los datos analizados sugieren
que la ecocardiografa inicial y rutinaria no es til como modalidad de screening, pero debe ser recomendada en los pacientes con compromiso clnico
en los que muchos interrogantes no han podido ser resueltos. Autores como
Brooks en evaluaciones prospectivas con 50 pacientes y Weiss en una
revisin retrospectiva con 81 pacientes con sospecha de trauma cerrado cardaco demostraron que analizando los 2 mtodos, la ecocardiografa transesofgica proporciona resultados mucho ms ptimos que la transtorcica, y se
debe pedir siempre que existan dudas con el resultado de la primera5, 9, 12-14.
Trauma cardaco
Algunos pacientes pueden llegar a presentar aneurismas ventriculares

postraumticos, especialmente si la arteria descendente anterior se vio
comprometida en el trauma. Tambin se pueden presentar pericarditis y
hemopericardio como complicaciones tardas del mismo. No hay una indicacin quirrgica inmediata si se tiene como diagnstico una contusin no
complicada, a no ser que sobrevenga una ruptura o una pericarditis constrictiva secundaria a la contusin4, 11.
Ruptura de cmaras cardacas

Se puede presentar inmediatamente o das despus del trauma. El sitio
ms frecuente de ruptura es la aurcula derecha, que lleva a un taponamiento cardaco masivo. La ciruga est indicada inmediatamente por su alto
ndice de mortalidad4.
Ruptura del septum interventricular

Usualmente ocurre en el momento del trauma. Cuando la ruptura es pequea el estado hemodinmico del paciente es adecuado, pero si es un
defecto mayor el paciente inicia con sntomas de hipertensin venosa pulmonar y con disminucin del gasto. El cierre quirrgico est indicado, a no
ser que el paciente est asintomtico, situacin en la cual se puede esperar
de 8-12 semanas despus, para hacer el cierre electivo4.
Ruptura de vlvula auriculoventricular

Con mayor frecuencia, la vlvula tricspide es la lesionada, acompaada
de ruptura de una rama de la arteria coronaria derecha al ventrculo derecho,
debido a esto, las manifestaciones clnicas son mnimas y el paciente se
torna sintomtico unas 2-3 meses despus del trauma. La vlvula mitral y
su aparato tensor (M. Papilares) es menos frecuentemente lesionada, pero
los sntomas son mucho ms tempranos y el paciente usualmente requiere
ciruga en una o dos semanas despus del trauma4.
Ruptura de las cspides articas

Es un evento poco frecuente, pero que requiere de reparo quirrgico, o
cambio valvular, el momento quirrgico estar determinado por las condiciones clnicas y hemodinmicas del paciente4.
Laceracin pericrdica
con herniacin cardaca
La herniacin del corazn a travs de una laceracin del pericardio es un
evento poco frecuente, sin embargo, han sido descritas laceraciones del
El trauma cerrado de trax y el trauma cardaco cerrado generan interrogantes que ayudan en la toma de decisiones para el correcto manejo, de
esta manera, en el anlisis de un paciente que presenta un trauma torcico,
y tiene fractura de esternn, fracturas costales o un trauma cardaco cerrado
se deben resolver varias preguntas:
1. Cul es el estado hemodinmico del paciente?
2. Existe trauma asociado? De qu tipo? Cul es el trauma que genera
la mayor mortalidad inmediata?
3. Es necesario hospitalizar el paciente? Se requiere monitoreo electrocardiogrfico continuo?
4. Tiene trauma costal que requiera inmovilizacin o manejo invasivo de
la va area?
5. Tiene una lesin cardaca asociada? Se evalu la posibilidad de hemopericardio, disquinesia cardaca, cortocircuitos intracardacos o disfuncin valvular?
6. Cules son los mejores exmenes diagnsticos complementarios en
el paciente estable y en el inestable hemodinmicamente?
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Otros
El trmino contusin cardaca ha sido usado durante muchos aos y, excepcionalmente, se asocia con una mortalidad significativa. Sin embargo,
se debe evaluar el paciente con este diagnstico a la luz de un puntaje
adecuado de trauma ( TABLA 152.1). Los pacientes que presentan una contusin cardaca pueden estar asintomticos, o cursar con dolor precordial o
sntomas indistinguibles de los de un paciente con infarto agudo o angina.
pericardio secundarias a trauma cardaco cerrado y localizadas en cualquier

segmento del pericardio, con mayor frecuencia a nivel diafragmtico. La
herniacin a travs de un pequeo orificio puede ser fatal a diferencia de la
que sucede a travs de un defecto mayor, en el cual el corazn entra y sale
del mismo, generando hipotensin y compromiso hemodinmico con los
cambios de posicin del paciente. Usualmente, es difcil hacer este diagnstico antes de llevar el paciente a ciruga, la cual est indicada por el
cuadro de inestabilidad hemodinmica del paciente.
CAPTULO XVI
Contusin cardaca
1449
Terapia celular
JUAN M. SENIOR SNCHEZ, MD
Introduccin
unque se han logrado grandes avances en el campo de la biologa
molecular y especficamente en la cardiologa molecular, los mecanismos responsables para la induccin de la cardiognesis y
los factores que modulan y regulan este complejo proceso de desarrollo,
proliferacin, crecimiento y maduracin de los cardiomiocitos, durante la
vida fetal y adulta, no se han esclarecido completamente1. El corazn es el
primer rgano que se forma en los vertebrados y por estudios en modelos
animales est demostrada la existencia de un programa evolutivo de desarrollo cardaco, iniciado por seales moleculares, y mediado por factores de
trascripcin especficos del tejido2.
Este programa controla la formacin de los cardiomiocitos a partir de

las clulas progenitoras mesodrmicas y la posterior activacin de los
genes que intervienen en la morfognesis y la contractilidad miocrdica3. Aproximadamente, en el da 20 de la vida embrionaria humana,
las clulas progenitoras derivadas de la porcin anterior lateral del
mesodermo comienzan su diferenciacin cardaca, en respuesta a estmulos provenientes del endodermo, a travs de protenas morfogenticas, las cuales se han conservado parcialmente en las especies a lo
largo de la evolucin3.
Estas protenas incluyen molculas que favorecen la diferenciacin celular
como el factor de crecimiento de fibroblastos e inhibidores de la familia de
morfogenes Wnt, as como de algunas que inhiben todo el proceso como la
nogina, cordina y la familia de morfogenes Wnt1.
Rpidamente, luego de su diferenciacin, las clulas primitivas cardacas
contenidas en dos tubos epiteliales simples convergen en la lnea media
ventral del embrin para formar una estructura pulstil, lineal, conocida
como el tubo cardaco, constituido por capas diferentes de miocardio y
endocardio, separadas por una matriz extracelular. Posteriormente, el tubo

cardaco se segmenta en el eje anteroposterior y se pliega hacia la derecha,
terminando con la formacin de los ventrculos, el canal auriculoventricular,
sinoauricular y los tractos de salida4.
Diversas familias de factores de trascripcin son esenciales para el desarrollo cardaco normal, la morfognesis y la distribucin anatmica en
cmaras, tales como Nkx, GATA, MEF2, HAND, Irx, Tbx y HRT.
Ciclo celular del cardiomiocito

La actividad del ciclo celular es un componente intrnseco de la diferenciacin cardaca y la morfognesis, demostrada por sus altos niveles en la
fase inicial del mesodermo precrdiaco y la disminucin gradual de la proliferacin del cardiomiocito durante las ltimas etapas de la embriognesis.
Despus del nacimiento, hay una transicin de una forma de crecimiento
hiperplsico a hipertrfico, caracterizado por el aumento de la densidad de
las miofibrillas, la aparicin de discos intercalados y, por ltimo, la formacin de cardiomiocitos binucleados.
La primera fase de sntesis de ADN ocurre en la vida fetal y est asociada
nica y exclusivamente con la proliferacin de clulas cardacas, mientras
que la segunda fase produce binucleacin, como resultado de la duplicacin genmica y carioquinesis en ausencia de citoquinesis o duplicacin
celular, lo que explica la aparicin de cardiomiocitos binucleados 5.
El ciclo celular es un proceso ordenado que lleva a la duplicacin y transmisin de la informacin gentica de una generacin a la siguiente. Durante
la divisin, el ADN debe ser replicado exactamente y las copias cromosmicas se distribuyen en forma idntica en dos clulas hijas. El ciclo est
dividido en cuatro fases a saber: G1 o Gap 1, S o de sntesis de DNA, G2 o
Gap 2 y M o de mitsis (FIGURA 153.1).
Terapia celular
Go
Punto de
Restriccin
Ciclina E
KDC 2
G1
Ciclina A
S
KDC 2
Citoquinesis
Carioquinesis
M
Ciclina A/B
KDC 1
G2
FIGURA 153.1 Ciclo celular.
La regulacin del ciclo celular permite monitorizar los eventos que intervienen en cada fase, antes de pasar a la siguiente para asegurar la integridad
del ADN e impedir la propagacin de clulas daadas o con mutaciones en
su material gentico6. Esta regulacin se produce en dos sitios estratgicos
localizados al final de la fase G1, conocido como punto de restriccin, y en
la interfase de G2/M; G0 se refiere a la fase en que la clula se encuentra
en estado quiescente, en forma temporal o permanente tal como en los
cardiomiocitos y en las neuronas en la etapa posnatal7.
celular. Recientemente, el grupo de Anversa P y colaboradores demostraron

la regeneracin de cardiomiocitos luego de una injuria. En especmenes de
patologa de trece pacientes que murieron en los primeros quince das de un
infarto agudo de miocardio extenso, demostraron en el rea limtrofe entre
el tejido sano y el infartado que el 4% de los cardiomiocitos reiniciaron el
ciclo celular, 84 veces mayor que el control, y un ndice mittico de 0,08%,
70 veces ms que el control. En las zonas alejadas del infarto se encontr
que el 1% de cardiomiocitos reiniciaron el ciclo con un ndice mittico de
0,03%. Queda claro, que la intensidad del fenmeno es insuficiente para
evitar la necrosis masiva por un evento isqumico miocrdico, y por ende
el proceso de remodelacin ventricular posterior8. Ki67 es una protena nuclear presente solamente en las clulas con capacidad proliferativa, ausente
en las clulas quiescentes y que no afecta en ningn sentido la reparacin
del ADN; la expresin de Ki67 es 84 veces mayor en el borde del infarto y
28 veces mayor que en la zona remota a este9. En el mismo sentido, tambin
se ha demostrado la presencia de clulas cardacas con cariotipo masculino en un hombre, al cual se le trasplant un corazn de una donante de
sexo femenino. En este estudio se utiliz el cromosoma Y para diferenciar
clulas inmaduras provenientes del receptor de las derivadas del donante;
se demostr el cromosoma Y en arteriolas, capilares y miocitos con capacidad proliferativa con marcadores negativos para determinar su origen en
la mdula sea10.
p53
+
Reguladores positivos del ciclo celular como las ciclinas y las kinasas dependientes de ciclinas (KDC) son expresados en la etapa embrionaria cuando la actividad proliferativa es alta, mientras que la produccin de los inhibidores de KDC
(IKDC) est aumentada en el corazn del adulto cuando no hay actividad7.
p21
-
Las ciclinas son la unidad regulatoria y la KDC su porcin cataltica; el complejo

ciclina/KDC fosforila substratos proteicos especficos que permiten la progresin
del ciclo, con la activacin de la sntesis de ADN en la fase G1/S y la formacin de
componentes estructurales asociados con la mitsis en la fase G2 y M.
El control del punto de restriccin en la fase G1 est mediado por dos
KDC, dependientes de las ciclinas D y E. La ciclina D en asocio con las KDC
4 y 6 fosforilan la protena de supresin tumoral del retinoblastoma (RB), lo
que permite la liberacin del factor de trascripcin E2F y de esta forma su
accin, en la trascripcin de diferentes genes necesarios para sobrepasar
el punto de restriccin. A medida que el ciclo progresa a travs de la fase
G1 se aumenta la expresin de ciclina E, la cual en asocio con la KDC 2 es
requerida para la transicin de G1 a S. La integridad del genoma celular
es monitorizado por el factor de trascripcin p53, el cual opera a travs de
la regulacin del IKDC p21 que previene la fosforilacin del RB, interrumpiendo en forma temporal el ciclo celular mientras se repara el ADN; si el
dao del ADN excede la capacidad reparativa celular, el p53 gua el proceso
hacia la apoptosis, por inducir la expresin de la protena proapopttica
Bax 6 (FIGURA 153.2).
Regeneracin miocrdica
La capacidad de los cardiomiocitos adultos para reingresar al ciclo celular
ha sido motivo de considerable atencin en los ltimos aos. Est claro que
el cardiomiocito posee cierta capacidad de sintetizar ADN, sin embargo, se
desconoce la frecuencia de este fenmeno y si es capaz de producir divisin
Ciclina D
KDC 4/6
G1
Punto de
restriccin
RB
RB
P
E2F
E2F
Transcripcin
genes
FIGURA 153.2 Regulacin del ciclo celular.
Las investigaciones en la capacidad regenerativa miocrdica, en estos

ltimos cinco aos, indican que el viejo paradigma del estado posmittico
del cardiomiocito debe reevaluarse, por un nuevo paradigma que reconoce
la capacidad de hipertrofia y divisin de este tipo de clulas. El punto crtico
est en la replicacin celular, puesto que la hipertrofia puede ser interpretada en el contexto de la capacidad de una clula diferenciada para aumentar
sus componentes contrctiles y no contrctiles.
La regeneracin puede ser explicada por diferentes fenmenos tales como
la existencia de una subpoblacin de cardiomiocitos parcialmente diferen-
Otros
CAPTULO XVI
Factores de
crecimiento
mitgenos
1451
Senior
ciados, los cuales sobreviven en un estado previo al bloqueo mittico, la

presencia de clulas primitivas residentes en sitios especficos del corazn
que migran luego de ser estimuladas y se replican y diferencian y la presencia de clulas progenitoras circulantes derivadas de la mdula sea o de
otros rganos, que pueden llegar al corazn a travs de la circulacin sistmica por seales moleculares mediadas por citoquinas y ser condicionadas
por el microambiente para diferenciarse en lneas celulares especficas,
reemplazando estructuras vasculares y cardiomiocitos lesionados9.
Clulas progenitoras, tronculares o madre

Cada clula somtica del ser humano posee un cdigo gentico completo,
el cual permite el desarrollo y expresin de absolutamente cada una de las
caractersticas fenotpicas y funcionales. Durante el crecimiento, las clulas
somticas se diferencian y especializan con el objetivo de cumplir una funcin especfica en un rgano determinado, sin que pierdan la informacin
gentica contenida en el ADN del organismo como un todo11.
Este hecho permite la clonacin reproductiva, al transferir el ncleo de
una clula adulta en un oocito enucleado, formando un blastocisto que se
desarrolla al ser implantado en el tero materno; la clonacin teraputica se
refiere al desarrollo de una lnea celular embrionaria autloga derivada de un
embrin clonado y que puede ser utilizada para reemplazar tejidos12.
Las clulas progenitoras, tronculares o madre son clulas indiferenciadas
que poseen la capacidad de autorregeneracin y pueden diferenciarse en
mltiples lneas celulares. Mientras que las clulas progenitoras embrionarias son derivadas de embriones de mamferos en la etapa de blastocisto y
tienen gran habilidad para generar cualquier tipo de clula del organismo,
las clulas progenitoras adultas son parte de tejidos especficos del organismo posnatal en los cuales ellas pueden diferenciarse13.
Este tipo de clulas retienen algn grado para desarrollar plasticidad, lo que
les permite diferenciarse en lneas celulares de diversos tejidos y capas germinales. Algunas clulas son totipotenciales ya que conservan la habilidad de desarrollar un organismo humano completo, otras son pluripotentes y producen
mltiples tipos celulares. Hay 200 trillones de clulas en el cuerpo humano, de
las cuales 200 tipos de clulas son derivadas de 20 30 clulas madre14.
CAPTULO XVI
Otros
Las clulas madre de origen embrionario son totipotentes y pueden ser

obtenidas para investigacin o aplicacin teraputica de fetos abortados
o no utilizados luego de la fertilizacin in vitro; las clulas madre adultas
residen en diferentes rganos, entre ellos en la mdula sea, y son multipotentes, lo que les confiere una ms limitada capacidad de diferenciacin y
por ltimo las clulas satlite en el msculo esqueltico pueden regenerar
el tejido lesionado13 (TABLA 153.1).
TABLA 153.1
Uno de los aspectos importantes, an no resueltos, en la terapia celular

regenerativa es el tipo de clula apropiada para reparar el tejido miocrdico
lesionado15. Cada uno de los tipos celulares tiene un perfil caracterstico con
ventajas, limitaciones y aplicaciones prcticas, los cuales han permitido su
utilizacin en experimentos clnicos, sin embargo, son escasos los datos
comparativos entre ellos; se han utilizado para regeneracin miocrdica el
trasplante de mioblastos esquelticos alognicos y autlogos, clulas musculares lisas, clulas madre embrionarias, clulas endoteliales vasculares,
cardiomiocitos fetales, neonatales y adultos, clulas progenitoras de sangre
perifrica y derivadas de la mdula sea16.
Clulas musculares esquelticas

Los mioblastos en el msculo posnatal se derivan de clulas localizadas en
la superficie de la miofibrilla, debajo de la membrana basal, las cuales fueron definidas inicialmente por su posicin geogrfica por lo que se conocen
como clulas satlite. En el msculo esqueltico se encuentran en estado
quiescente y son activadas como respuesta al crecimiento o al dao muscular17; la estimulacin de clulas satlite quiescentes que expresan Pax-7 y
Foxk I regula la expresin de factores miognicos determinantes como MyoD,
Myf-5, desmina y Wnts 5a y 5b, cuya proliferacin es modulada por el factor
de crecimiento de fibroblastos (FCF) y el factor de crecimiento similar a la
insulina, permitiendo el paso de estas clulas a mioblastos proliferativos y
posteriormente a diferenciados18.
Pueden identificarse por su posicin usando microscopia electrnica, sin
embargo, este mtodo es poco til, por lo que se ha tratado de determinar
con base en protenas de la superficie celular como la M-caderina o por la
expresin de factores de trascripcin como el factor nuclear del miocito. Se ha
postulado que existe un subgrupo de estas clulas satlite con caractersticas
de clulas madre, que poseen una excepcional capacidad de expansin clonal
de precursores miognicos y un limitado grado de plasticidad, adems de una
particular resistencia a la injuria de origen isqumico, lo que ha permitido su
utilizacin en estudios experimentales en animales y humanos para regeneracin de tejido miocrdico, en diferentes tipos de cardiomiopatas18.
Los mioblastos se diferencian en miotubos y retienen propiedades del
msculo esqueltico cuando son trasplantados en la cicatriz de un infarto,
lo que mejora la funcin sistlica y diastlica de los sujetos intervenidos
(FIGURA 153.3).
Msculo esqueltico
Cardiomiocito
Multinucleadas perifricos
unin intercelular
conexina 43
Un ncleo central
unin intercelular +
conexina 43 +
Mioblastos (satlite)
Miotubo
un ncleo
unin intercelular +
conexina 43 +
proliferacin
Multinucleada
unin intercelular
conexina 43
Tipos y caractersticas de las clulas madre

Autloga
Alognica
Embrionaria
Inmunosupresin
--
++
++
Carcinognesis
--
++
Disponibilidad
++
--
++
++
Problemas ticos
Tipos celulares
Fusin diferenciacin
1452
-- No; ++ Si; ? Datos dudosos
FIGURA 153.3 Clulas musculares esquelticas en terapia celular.
Terapia celular
Clulas derivadas de la mdula sea

La mdula sea est compuesta por una poblacin heterognea de clulas
de varios linajes y caractersticas. La fraccin hematopoytica es responsable de la produccin de ms del 95% de las clulas sanguneas. La fraccin
no hematopoytica est compuesta principalmente por clulas madre mesenquimales y en menor proporcin por clulas adultas progenitoras multipotentes y clulas progenitoras endoteliales20.
Durante muchos aos se le reconoci a las clulas madre derivadas de
la mdula sea su capacidad para generar nica y exclusivamente cada
uno de los diferentes tipos de clulas sanguneas, con su consecuente
utilizacin en el tratamiento de diversas enfermedades hematolgicas
(FIGURA 153.4).
Asesina
natural (NK)
Linfocito T
Neutrofilo
Progenitora
linfoide
Basofilo
Linfocito B
Clula madre
hematopoytica
Multi potente
Eosinofilo
Progenitora
mieloide
Monocito
Globulos rojos
Plaquetas
FIGURA 153.4 Clulas madre hematopoyticas derivadas de la mdula sea. Ver figura
a color, pg. 1541.
En la ltima dcada se ha demostrado su plasticidad para diferenciarse

en clulas de diferentes capas germinales y rganos tales como clulas del
hgado, rin, pulmn, piel, tracto gastrointestinal, msculo esqueltico y
cardiomiocitos (FIGURA 153.5)21.
Clulas madre hematopoyticas

Estas clulas tienen una capacidad importante de autorregeneracin y la
posibilidad de diferenciarse en diversas lneas celulares, incluyendo su potencialidad para desarrollar el fenotipo del cardiomiocito. Adicionalmente,
Clulas
Hematopoyticas
Clulas del estroma

M.O.
Msculo
esqueltico
Piel
Clulas
Sanguneas
Snc
Hgado
Adipocito
Neuronas
Cardiomiocitos
Vasos
sanguneos
FIGURA 153.5 Plasticidad de las clulas progenitoras derivadas de la mdula sea.
se ha demostrado que poseen una alta capacidad de anidacin, lo que

les permite establecerse en un rgano determinado como cualquier clula
nativa.
La expresin de la molcula de superficie celular CD34 ha sido utilizada
para marcar esta fraccin hematopoytica, sin embargo, existen reportes
que aseguran la ausencia de un marcador universal para identificar la clula
madre de la mdula sea. Constituyen aproximadamente del 1% al 3% de
las clulas de la mdula22.
Se ha reportado la presencia de clulas hematopoyticas CD34 negativas, las cuales son ms inmaduras que las CD34 positivas, aunque conservan la capacidad de diferenciacin a cardiomiocitos23. Posiblemente la
expresin de la molcula est en relacin al estado de activacin ms que
a su comportamiento como clula madre24. Como alternativa al CD34 se
ha utilizado el CD133, el cual se expresa en clulas hematopoyticas y en
clulas progenitoras endoteliales, las cuales tienen la capacidad de integrarse para promover neovascularizacin en tejidos isqumicos. Pueden ser
aisladas por aspirado de mdula sea o de sangre perifrica, aunque estas
ltimas expresan menor nmero de molculas de adhesin, tienen menor
plasticidad y deben ser estimuladas con factor estimulante de crecimiento
granuloctico.
Clulas madre mesenquimales

Las clulas madre mesenquimales tienen capacidad clonognica y pueden diferenciarse en clulas maduras del cartlago, grasa, hueso, tendones
y msculo25. Dada su multipotencialidad y facilidad para aislarse y expandirse en cultivos in vitro sin perder su capacidad como clula madre y su escasa inmunogenicidad, se ha utilizado en mltiples estudios experimentales
y clnicos para regeneracin miocrdica. No tiene un marcador universal
que la diferencie, no posee marcadores de clulas hematopoyticas como
CD31, CD34 y CD45 y expresa CD44, CD90, CD105, CD106 y CD166. Se
aslan de la mdula sea, sangre perifrica y cordn umbilical26, 27.
Clulas progenitoras adultas multipotentes

Constituyen una poblacin con un alto grado de plasticidad. A diferencia
de las clulas mesenquimales pueden ser cultivadas indefinidamente en
un medio pobre en nutrientes, sin embargo, no est claro si son un grupo
diferente o solo una subpoblacin normalmente presente en humanos, cuyas caractersticas son un fenmeno desarrollado bajo las condiciones de
cultivos in vitro. Cambios especficos en factores de crecimiento inducen su
diferenciacin en clulas de las tres capas germinales28.
Otros
Los mioblastos pueden ser obtenidos de biopsias de msculos esquelticos y utilizados para su implantacin, luego de expansin in vitro por dos
a tres semanas19.
Mdula
sea
CAPTULO XVI
Su utilizacin desde el punto de vista clnico ha sido un reto, dado que

posterior a su implantacin no hay una adecuada integracin histolgica y
electromecnica, secundaria a la ausencia de expresin de conexina 43, la
cual forma una zona de baja resistencia elctrica y permite la transmisin
rpida del impulso, y de caderinas, molcula dependiente de la adhesin
clula-clula para la contraccin sincrnica. Este fenmeno produce proliferacin de focos de regeneracin aislados, no integrados que aumentan la
posibilidad de generar circuitos de reentrada y por lo tanto arritmias letales,
por lo que se estn desarrollando estudios experimentales con trasplante
celular asociado a estimulacin elctrica con marcapasos tricameral y cardiodesfibriladores.
1453
Senior
Clulas progenitoras endoteliales

Este tipo de clulas expresa CD133, CD34 y factor de crecimiento vascular endotelial 2 (VEGF2). La injuria vascular produce elevacin de factores angiognicos tales como el factor de crecimiento vascular endotelial A
(VEGF-A) y el factor de crecimiento plaquetario (PLGF), los cuales a su vez
activan la metaloproteinasa 9 (MMP-9). La activacin de la MMP-9 aumenta
la biodisponibilidad del ligando soluble de la citoquina sKit, desencadenando un fuerte estmulo para la proliferacin y movilizacin de precursores
hibernantes de la mdula sea, incluyendo los progenitores endotelilales
marcados VEGF2 y cKit29, para el reparo vascular en la zona de injuria.
granuloctico por va subcutnea 10 mcg/Kg/da, en los 5 das previos a su

implantacin. El da del procedimiento se lleva al paciente a la sala de ciruga y bajo anestesia local se extraen 50 cc de mdula sea por aspiracin
en la cresta iliaca.
Intracoronaria
Clulas madre embrionarias

Las clulas madre embrionarias son clulas totipotenciales, inmortales,
derivadas de la capa interna del blastocisto. En condiciones especiales se
diferencian en cuerpos embrioides multicelulares que desarrollan clulas
de las tres capas germinales, incluyendo cardiomiocitos. Factores de trascripcin especficos cardacos como el Nkx-2.5 y el GATA-4 tienen un rol
importante en su diferenciacin. Su utilizacin en estudios clnicos ha sido
difcil debido a su inmunogenicidad, potencial teratogenecidad y a dilemas
ticos y legales difciles de superar30.
Clulas progenitoras cardacas

Se ha demostrado la presencia de clulas madre cardacas capaces de diferenciarse en cardiomiocitos. Expresan antgeno de clula madre 1 (SCA1) en su superficie y aunque no expresan genes estructurales cardacos ni
Nkx-2.5, puede estimularse su diferenciacin in vitro con 5-azacitidina, a
travs del receptor Bmpr1a. Su descubrimiento abre grandes perspectivas
en la regeneracin miocrdica y vascular31.
Seno coronario
Epicrdica
Intravenosa
Transendocrdica
FIGURA 153.6 Tcnicas de implantacin celular.
Las clulas mononucleares se aslan por gradiente de densidad en ficollpaque plus, se realiza por citometra de flujo el conteo de las CD34,
CD4, CD8, CD20, CD 19, CD14 y CD 56 y cultivos para hongos y bacterias
(FIGURA 153.7).
Cardiomiocitos fetales y neonatales

Los cardiomiocitos fetales y neonatales expresan conexina 43 y discos
intercalados, lo que permite su acoplamiento con cardiomiocitos nativos al
ser implantados experimentalmente. Comparte dificultades similares a las
clulas madre embrionarias para su utilizacin en estudios clnicos15.
Tcnicas de implantacin celular
CAPTULO XVI
Otros
Se han utilizado diferentes tcnicas y vas para implantar las clulas madre. El objetivo de cada una de estas tcnicas es lograr que un nmero significativo de clulas puedan alcanzar la zona miocrdica lesionada, logren
anidar o en otras palabras, establecerse en dicho tejido y tengan todas
las condiciones necesarias para diferenciarse y producir cardiomiocitos.
El microambiente es esencial para lograr su anidacin y diferenciacin
(FIGURA 153.6).
1454
Acceso intravascular
Este acceso es til en pacientes con infarto de miocardio reciente reperfundido, en los primeros tres meses posinfarto, por la presencia de
actividad inflamatoria que permite la expresin de molculas de adhesin
indispensables para la trasmigracin vascular, anidacin y diferenciacin.
Intracoronaria
Las clulas progenitoras derivadas de la mdula sea se obtienen por la
estimulacin del paciente (autlogas) con factor estimulante de colonias
FIGURA 153.7 Aspirado de mdula sea y separacin in vitro. Ver figura a color,
pg. 1541.
Posteriormente, se separan en condiciones estriles un pool de clulas

madre no fraccionadas para su implantacin por va intracoronaria a travs
del lumen central de un catter de angioplastia sobre la gua (over-the-wire),
durante la oclusin transitoria del flujo sanguneo coronario. Algunos grupos
utilizan la oclusin concomitante del seno coronario, con el fin de permitir un
mayor tiempo de contacto de la suspensin celular (FIGURA 153.8)32.
Terapia celular
mesenquimales, pero sin modificar el tamao del infarto35. Su uso en forma

aislada en humanos no ha demostrado beneficios importantes36.
Acceso intramiocrdico
La implantacin intramiocrdica directa es la ruta preferida en pacientes
con enfermedad coronaria severa y oclusin arterial porque esta impide la
aplicacin intravascular o en pacientes crnicos, en los cuales la actividad
inflamatoria es escasa y por lo tanto las seales moleculares necesarias en
el proceso son dbiles.
La implantacin de clulas madre por va intravenosa sistmica tiene poca

utilidad clnica, dado que el porcentaje que alcanza el miocardio es despreciable y su efecto clnico dudoso33. Es factible su liberacin a travs del
seno coronario en forma retrograda, cuando ha sido imposible revascularizar la arteria relacionada al infarto, logrando una distribucin similar a la
implantacin endocrdica en estudios en animales, sin embargo, la experiencia clnica con este tipo de aproximacin es muy limitada.
Movilizacin de clulas madre

La movilizacin de clulas madre desde la mdula sea permite disponer
de un nmero importante de ellas para regeneracin tisular y neovascularizacin. El tejido lesionado libera sustancias que producen seales moleculares, que permiten la movilizacin del pool medular y la expresin de receptores para su anidacin. Se puede lograr el mismo efecto al administrar
factor estimulante de colonias de granulocito (G-CSF) y/o factor de clulas
madre (stem cell factor, SCF).
La migracin de ciertas clulas durante la etapa embrionaria es regulada
por el ligando del receptor de tirosin quinasa ckit, el SCF34. La respuesta
inflamatoria posinfarto causa acumulacin de clulas mastocticas positivas
para CD117, el equivalente humano del cKit, reforzando la teora de que
existen seales en el microambiente que permiten la anidacin.
El G-CSF moviliza clulas madre desde la mdula sea, a travs de un mecanismo indirecto dado que no expresan el receptor especfico. Una dosis
del factor induce la expresin de CXCR4, el cual es importante para el trfico
y reclutamiento de los linfocitos en los sitios de inflamacin y potencia la
habilidad de las clulas madre para la anidacin y diferenciacin. Ha sido
utilizado en estudios en animales asociado al SCF, demostrando mejora en
la perfusin miocrdica posiblemente por la movilizacin de clulas madre
Epicrdica
La implantacin por inyeccin intramiocrdica directa es factible por diversos accesos tales como esternotoma en caso de realizarse asociada a
puentes coronarios, por minitoracotoma o por toracoscopia. Se implanta
la suspensin celular con aguja fina a lo largo de toda la circunferencia del
borde de la lesin (FIGURA 153.9)37.
Transendocrdica
Utilizando diferentes tipos de catteres se ha logrado posicionar, por va
percutnea, una aguja en la superficie endocrdica e implantar por mapeo
electromecnico la suspensin celular en las zonas viables, con efectos
benficos claramente demostrados.
Transcoronaria venosa
Se ha desarrollado un sistema que permite la implantacin de clulas,
especficamente mioblastos, a travs del seno coronario directamente en el
miocardio, con resultados alentadores, sin embargo, la tcnica es difcil y
no est exenta de complicaciones.
Mecanismos de accin de la terapia celular

No est claro el mecanismo principal por el cual las clulas madre mejoran la funcin ventricular, tanto sistlica como diastlica y la perfusin
sangunea.
La primera es la trasdiferenciacin celular a cardiomiocitos, clulas endoteliales y musculares lisas, hecho controvertido por algunos autores, y que
se basa en la plasticidad celular o la formacin de cardiomiocitos por fusin
celular, fenmeno que ocurre con una frecuencia de 1:10.000 a 1:100.00038.
El segundo mecanismo es el aumento del flujo sanguneo coronario por
neoangiognesis al diferenciarse a clulas endoteliales o en ltimo lugar, al
secretar factores angiognicos sin trasdiferenciacin.
Otros
Intravenosa
FIGURA 153.9 Implantacin intramiocrdica epicrdica. Ver figura a color, pg.

1541.
CAPTULO XVI
FIGURA 153.8 Implantacin por va intracoronaria. Ver gura a color, pg. 1541.
1455
Senior
En conclusin, la terapia celular regenerativa abre un panorama alentador en el tratamiento de la fase final de la mayora de las cardiopatas que
producen prdida de tejido miocrdico contrctil. La evidencia disponible
en estudios experimentales en animales y clnicos en humanos ha proporcionado la base cientfica para su utilizacin y la plausibilidad biolgica de
sus efectos benficos, por lo que el futuro avizora un cambio dramtico en la
aproximacin teraputica del sndrome de falla cardaca (FIGURA 153.10).
Clonacin
Transferencia nuclear
diferenciacin exvivo
Trasplante de
clulas madre
Regeneracin
Revascularizacin
FIGURA 153.10 Tratamiento de falla cardaca en el nuevo siglo.
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Cardiomiocitos
Estimulacin ciclo
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CAPTULO XVI
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Costo-efectividad
de las pruebas diagnsticas
en cardiologa
DARO LONDOO TRUJILLO, MD
SONIA MERLANO GAITN, MD
LEX A. RIVERA TOQUICA, MD
n cardiologa son frecuentes las situaciones en las que es necesario

tomar decisiones acerca de realizar o no una prueba, con el fin de
determinar si un sujeto tiene o no una entidad, lo cual conlleva las
estrategias a seguir o la intervencin a efectuar. La estimacin a priori de los
riesgos y ventajas de realizar la prueba y utilidad de la informacin suministrada por ella para despejar un dilema diagnstico y teraputico, debe ser
desarrollada por medio de un anlisis formal de decisin1, 2.
Las pruebas diagnsticas son de utilidad cuando nos encontramos en un

umbral en el que no tenemos certeza sobre el diagnstico y contamos con
una claridad parcial sobre la terapia. Al existir esta incertidumbre, se hace
necesario modificar como primer objetivo la probabilidad preexamen
para orientar la toma de decisiones, que pueden ir desde la ausencia de
intervencin hasta el inicio de tratamiento o la realizacin de estudios adicionales. Las pruebas diagnsticas se utilizan para tamizaje, bsqueda de
casos, descarte o confirmacin de un diagnstico y seguimiento3, 4.
El poder efectuar un anlisis de costo-efectividad de las pruebas diagnsticas en cardiologa, requiere de varios elementos, dentro de los cuales es
importante mencionar los siguientes:
1. Definir una situacin clnica precisa para el anlisis.
2. Determinar la efectividad de las pruebas involucradas en esta situacin
que requieren ser comparadas.
3. Obtener informacin de costos de las intervenciones que se estn comparando y de los costos asociados a los desenlaces.
4. Definir un punto de vista claro para el anlisis de los casos o de las
situaciones clnicas.
El dolor torcico y la enfermedad coronaria son causas muy frecuentes de
consulta en el mundo. Cerca de 5 millones de pacientes ingresan al servicio
de urgencias y a unidades de dolor torcico por esta causa. La mitad de

estos pacientes son hospitalizados y solamente en el 30% se hace el diagnstico de enfermedad coronaria1, 2.
En el estudio de carga de la enfermedad en Colombia publicada por
el Ministerio de la Proteccin Social para el perodo 1985-1995, la tasa
de mortalidad reportada para hombres entre 45 a 54 aos fue de 187,72 x
100.000 habitantes y de 113,60 por 100.000 para las mujeres. En los sujetos mayores de 70 aos las tasas de mortalidad son an mucho mayores:
en hombres 2.771,19 y en las mujeres 2.470,30 por 100.000 habitantes.
Para 1995, la cardiopata isqumica represent la primera causa de aos
saludables perdidos por enfermedad superando, en cerca del doble, a los
homicidios que son la segunda causa5.
Teniendo en mente lo descrito previamente se ha decidido realizar un
anlisis, principalmente, para la enfermedad coronaria, que es, sin lugar a
dudas, la principal causa de muerte y consulta en cardiologa, con un espectro de cuadros clnicos diversos y con una gran preocupacin por parte
del cuerpo mdico para tratar de realizar el diagnstico adecuado. Por otro
lado, resultan ser las situaciones ms frecuentes en las que se emplea el
uso de pruebas diagnsticas en cardiologa.
Se decidi describir algunos cuadros clnicos para poder analizar de una
manera ms clara los efectos econmicos de las decisiones tomadas en las
pruebas diagnsticas.
El primer cuadro clnico que se analiz, corresponde al uso del electrocardiograma (ECG) como prueba de tamizaje de enfermedad coronaria, la
razn para la inclusin de este anlisis se bas en que se ha puesto poca
atencin a las indicaciones para tomar un ECG, probablemente por su
aparente simplicidad y bajo costo. Sin embargo, el gasto acumulado de
pruebas de bajo costo, pero realizadas a un nmero elevado de personas
Londoo y Cols.
es significativo y el riesgo para el paciente de un falso diagnstico de

enfermedad cardaca puede ser perjudicial6, 7.
No es infrecuente que a muchos pacientes que acuden a una evaluacin
mdica de control, se les solicite un ECG para determinar si existe evidencia
de enfermedad coronaria. Al buscar la efectividad de este mtodo, como
elemento de tamizaje en sujetos asintomticos, se puede observar que las
caractersticas operativas son extremadamente bajas.
Al mismo tiempo, ha sido una prctica comn incluir el ECG como parte
de los exmenes habituales de salud antes de cualquier procedimiento quirrgico y en cualquier admisin a un hospital de pacientes sin evidencia real
de enfermedad cardaca y sin factores de riesgo. Se asume que estos ECG
son de valor para detectar cualquier anormalidad desconocida, servir como
trazados de comparacin para estudios posteriores y para evaluar el riesgo
futuro de eventos cardiovasculares. Pero es claro que existe poca evidencia
que respalde tales prcticas8.
La sensibilidad global del ECG para identificar pacientes especficos candidatos a eventos futuros y el nmero de cambios teraputicos o diagnsticos provocados en el ECG de rutina son hallazgos demasiado bajos para
garantizar la evaluacin universal6, 9. En estos casos, el uso del ECG debe
estar basado ms en el juicio clnico que en requerimientos rgidos de un
protocolo.
CAPTULO XVI
Otros
El ECG es apropiado como parte de la evaluacin clnica inicial en pacientes sospechosos de poseer o estar en alto riesgo de enfermedad cardaca,
en presencia de signos o sntomas sugestivos de enfermedad cardaca,
o en pacientes con importantes factores de riesgos cardiovasculares. As
como durante el tratamiento con medicamentos cardioactivos y durante el
seguimiento si se desarrolla un evento clnico o el intervalo es prolongado (usualmente 1 ao o ms), incluso estables clnicamente. Los trazados
preoperatorios son apropiados en los pacientes con enfermedad cardaca
conocida o sospechada, aunque esta aplicacin puede ser cuestionada, especialmente, si la condicin cardaca es hemodinmicamente insignificante
o el procedimiento es simple10.
1458
Las pautas publicadas en el 2002 por el Colegio Americano de Cardiologa

(ACC, por sus siglas en ingls) y la Asociacin Americana del Corazn (AHA,
por sus siglas en ingls) consideran apropiado al ECG como examen inicial
para todos los pacientes con sospecha de algn trastorno cardiovascular y para
aquellos con mayor riesgo de desarrollar tal trastorno. Tambin fue considerado como un examen apropiado despus de la administracin de cualquier
frmaco conocido que influya sobre la estructura o funcin cardaca. Sin
embargo, para pacientes en situacin de alto riesgo de desarrollar enfermedad cardaca, se consider apropiado (clase I) un ECG cada 1-5 aos.
Existen otras indicaciones, pero se escapan del propsito de este captulo,
como son las descritas por el US Preventive Service Task Force, las cuales
sugieren muestreo ECG para aquellos en ocupaciones en las que la salud
cardiovascular puede amenazar la vida de otros11 - 13.
Si consideramos los costos de un ECG, segn las tarifas del SOAT para el
ao 2005 en Colombia, son de 20.900 pesos y realizando un supuesto de
uso inadecuado de esta prueba entre 20 y 30% de los casos, se pueden llegar a considerar que en una institucin donde se realizan 1.000 ECG al mes,
200 a 300 de ellos no estn justificados claramente, lo cual dara 4.180.000
a 6.270.000 pesos al mes de ECG, que no van a lograr ayudar a definir la
situacin clnica del paciente. Si esto lo extrapolamos a la inmensa cantidad

de ECG que se realizan dentro del sistema de salud, las cifras con seguridad
no son despreciables, adems de que esta inversin no est ayudando a los
clnicos a tomar decisiones y s est llevando a que se consuman muchos
recursos que podran ser usados para otro tipo de actividades con mejor
relacin entre el costo y la efectividad.
El segundo cuadro clnico corresponde a un estudio con prueba de esfuerzo convencional como tamizaje de enfermedad coronaria en sujetos
asintomticos que acuden a una evaluacin tipo chequeo ejecutivo. La razn para incluir esta situacin clnica se bas en que este examen contina
siendo la prueba ms utilizada en la evaluacin de pacientes con sospecha
de enfermedad coronaria aunque no puede ser empleada en todos los
pacientes, as como para determinar el riesgo de enfermedad coronaria
en sujetos asintomticos.
La prueba de esfuerzo convencional, como es conocido, no es til en pacientes con electrocardiograma de base anormal, como en los casos de hipertrofia ventricular izquierda, sobrecarga sistlica del ventrculo izquierdo,
bloqueos de rama y en los pacientes que reciben digital. Otra desventaja importante es el amplio rango de sus caractersticas diagnsticas con valores
respecto a la sensibilidad que oscilan entre 45 y 70%, y una especificidad
entre 60% hasta 85%13.
La prevalencia de un resultado anmalo de una prueba de esfuerzo convencional en un hombre asintomtico de mediana edad vara entre 5-12%15, 16. El
riesgo en un hombre de desarrollar un evento cardaco como angina, infarto del
miocardio o muerte es nueve veces mayor cuando el resultado de la prueba es
anmalo que cuando est normal; sin embargo, en 5 aos de seguimiento, solo
uno de cada cuatro hombres sufrir un evento cardaco, y ms comnmente
ser el desarrollo de angina. El riesgo es ligeramente mayor cuando el resultado de la prueba es fuertemente positivo.
En el estudio Lipid Research Clinics de prevencin, de los 3.806 hombres
asintomticos de mediana edad que tenan un nivel de colesterol total de
265 mg/dl al ingreso, el 3% tuvo un resultado de la prueba claramente positivo; el valor predictivo de una prueba de esfuerzo positiva basado en la
frecuencia de eventos durante la actividad fsica fue solo del 0,3% al ao y
del 4% a los 7,4 aos14. El resultado positivo de la prueba no estuvo significativamente asociado con un infarto de miocardio no fatal; esto indica la
dificultad en identificar pacientes destinados a desarrollar cambios abruptos en la morfologa de la placa.
En el estudio Seattle Heart Watch, Bruce observ que una respuesta anormal del segmento ST durante el ejercicio en hombres asintomticos no
incrementaba la probabilidad de desarrollar eventos cardacos dentro de
6 aos en ausencia de factores de riesgos convencionales. Sin embargo,
la probabilidad de desarrollar un evento cardaco se increment cuando el
paciente posea cualquier factor convencional de riesgo arterioesclertico y
dos o ms respuestas anmalas al ejercicio. En este estudio solo el 1,1% de
los hombres sanos asintomticos estuvieron en la categora de alto riesgo15.
En el estudio Baltimore Longitudinal Study of Aging, el riesgo a 9 aos
de desarrollar un evento cardaco (angina pectoris, infarto de miocardio o
muerte coronaria) fue de 3,4% en 611 sujetos sin cambios isqumicos del
segmento ST; 14,6% en 151 sujetos con cambios isqumicos del segmento
ST que se iniciaron durante el ejercicio y 19% en 63 sujetos con cambios
En el Task Force sobre prueba de esfuerzo publicado por la AHA/ACC

en el 2002, se encuentra que no hay ninguna indicacin que se pueda
considerar clase 1 y la clase 2 es para la evaluacin de personas asintomticas con diabetes mellitus con plan de iniciar ejercicio vigoroso (Nivel
de evidencia: C).
Si usamos la informacin descrita por el registro Coronary Artery Surgery
Study (CASS)19, los hombres asintomticos entre 50 y 59 aos tendran una
prevalencia de enfermedad coronaria menor a 18% y las mujeres de este
mismo grupo etario tendran menos de 6%. Se puede describir que en estas
mujeres, utilizando la mejor sensibilidad (70%) y especificidad (85%) de la
prueba de esfuerzo, si se obtiene que del 5% de probabilidad preexamen, si
la prueba sale positiva nos llevara a subir la probabilidad a 20% y si es negativa se disminuye la probabilidad a 2%. Situacin que no resulta til para
poder estar seguros en este grupo de mujeres de si tienen enfermedad
coronaria en alguno de los casos descritos, lo anterior hace suponer que si
realizamos la prueba en 1.000 pacientes con estas caractersticas y el costo
de cada prueba, segn la tarifa del SOAT 2005, es de 123.000 pesos, en
estos 1.000 pacientes se gastaran 123 millones de pesos en pruebas que
no lograran una utilidad para la toma de decisiones.
Lo anterior ha sido descrito en estudios ms complejos en la literatura, los
cuales han mostrado que en pacientes de bajo riesgo el realizar una prueba
de esfuerzo convencional no es costo-efectiva20, por esto es por lo que se
recomienda usar pruebas ms sensibles y especficas para este grupo de
pacientes de bajo riesgo de enfermedad coronaria, pues, aunque el costo es
mayor, las decisiones que se desprenden de all resultan ser una probabilidad ms alta para poder tomar decisiones.
El tercer cuadro clnico corresponde a pacientes que acuden a un servicio de urgencias con dolor torcico sin antecedentes de infarto agudo
de miocardio. La razn de escoger este cuadro clnico es que se conoce
que en los Estados Unidos cada ao 5 millones de pacientes21 consultan
a urgencias por dolor torcico. El 60% de los pacientes se hospitalizan y
menos del 15% de ellos terminan con diagnstico de infarto agudo del
miocardio (IAM)22. De acuerdo con algunos estudios, un evento coronario
se diagnostica en menos del 20% de estos pacientes con un costo de ms
de 10 billones de dlares23.
El objetivo del mdico de urgencias, con este grupo de pacientes, es
identificar aquellos con supradesnivel del segmento ST para iniciar terapia tromboltica24. Aun en sujetos con enfermedad coronaria conocida la
causa del dolor precordial no siempre es de origen cardaco. Sin embargo,
el pronstico no es benigno en todos los casos. Un estudio report que el
25% de los pacientes con dolor precordial en reposo refractario a la terapia
Puede encontrarse un electrocardiograma normal o no diagnstico en el 3

al 3,5% de las personas con angina o infarto agudo en curso26, 27. Adems, la
gran mayora de pacientes no tienen cambios concluyentes en el electrocardiograma28. Se ha observado que en los departamentos de urgencias del 4
al 5% de los pacientes con infarto son dados de alta errneamente29, 30.
Los pacientes deben ser clasificados de acuerdo al riesgo tan rpido como
sea posible. Con este objetivo se han utilizado la CK-MB y sus isoenzimas
que resultan positivas a partir de las seis horas31. Ms recientemente, la
evidencia muestra que las troponinas tienen una sensibilidad del 100% a
las doce horas. Estas cifras son mucho menores a las 8 horas (50%) y a las
cuatro horas pueden ser tan bajas como 25%32,34.
La troponina srica T y la troponina I son altamente especficas despus
de las seis horas para IAM, pero tienen una baja sensibilidad. Sin embargo, un estudio reciente mostr que utilizando complejos de alta afinidad
puede obtenerse una sensibilidad de 82,6% y una especificidad de 86,8%
a las 4 horas35.
Por otro lado, en un modelo de regresin multivariado, solamente la perfusin miocrdica de reposo y la diabetes fueron predictores independientes
de enfermedad coronaria36.
Los mdicos de urgencias necesitan contar con pruebas, que en las primeras seis horas, faciliten la clasificacin adecuada de los pacientes que no
pudieron ser estratificados desde el principio como de alto riesgo28.
Los estudios de perfusin miocrdica en reposo pueden contribuir en la
reduccin de costos, dado que si se utiliza la perfusin miocrdica en reposo negativa como criterio para justificar el manejo ambulatorio del paciente,
se puede reducir hasta en 57% las admisiones hospitalarias. Por otra parte,
si el resultado es positivo, se acelera el proceso diagnstico y teraputico
puesto que se recurrira de una manera ms oportuna a la angiografa coronaria o a la terapia adecuada si se trata de un sndrome coronario agudo en
curso. El uso de la perfusin miocrdica en reposos en Estados Unidos, ha
reportado ahorros hasta de 4.258 dlares por paciente37.
En la actualidad, la mayora de los pacientes con dolor torcico con electrocardiograma normal o no diagnstico y enzimas no conclusivas son hospitalizados para estudio incurriendo en costos innecesarios si se tiene en
cuenta que un alto porcentaje se consideran de riesgo bajo, de encontrarse
cursando con un infarto que lo pueda conducir a la muerte y se podran
estudiar ambulatoriamente, sin olvidar que un importante porcentaje de pacientes con estudios negativos s tienen enfermedad coronaria y requieren
tratamiento38, 39.
Desde el punto de vista de anlisis econmicos en este contexto clnico, en la literatura se encuentra el estudio de Stowers y colaboradores, quienes incluyeron 46 pacientes sin infarto previo y los asignaron
aleatoriamente a dos alternativas: ser tamizados y guiar la hospitalizacin
segn la perfusin miocrdica o lo que denominaron como el estudio
convencional: decidir hospitalizacin sin conocimiento del resultado de la
gamagrafa. Ellos encontraron que el uso del estudio de perfusin miocrdica en reposo ahorr costos 40.
Otros
La prevalencia de una prueba de esfuerzo anormal en mujeres asintomticas de mediana edad vara entre el 20 y 30%10,17. En general, el valor pronstico de una desviacin del segmento ST en las mujeres es menor que
en el hombre. Los resultados falsos positivos en mujeres continan siendo
un problema y, frecuentemente, se requieren de tcnicas suplementarias de
imgenes para incrementar el rendimiento diagnstico de la prueba13,18.
mdica fallecieron, presentaron infarto agudo de miocardio o requirieron de

revascularizacin miocrdica25.
CAPTULO XVI
isqumicos del segmento ST solo durante la fase de recuperacin. La edad,

nivel de colesterol y presencia de depresin del segmento ST fueron variables independientes de prediccin de eventos cardacos. Siendo el inicio de
angina de pecho, aproximadamente, la mitad de tales eventos16.
1459
Londoo y Cols.
Previamente Radensky y colaboradores haban encontrado resultados

similares en un estudio retrospectivo con 102 pacientes 41.
El grupo poblacional que presenta dificultades diagnsticas es el conjunto
de pacientes en las primeras 6 horas de iniciados los sntomas, con riesgos
tres y cuatro definidos como aquellos que presentan dolor precordial tpico
y electrocardiograma normal o no diagnstico y aquellos con dolor precordial atpico y electrocardiograma normal o no diagnstico respectivamente,
y que se consideran los primeros de nivel de riesgo moderado y los segundos de nivel de riesgo bajo42,44.
En la literatura se encuentran 5 trabajos cuyo objetivo es evaluar la capacidad de la perfusin miocrdica de reposo para clasificar adecuadamente
los pacientes que consultan a urgencia por dolor torcico con riesgos tres y
cuatro, entre baja y alta probabilidad, para tener eventos adversos. Suman
1.013 los pacientes con un valor predictivo de la prueba negativa que vari
entre 97 y 100%37, 42, 45 - 47.
El uso de la prueba de esfuerzo en las unidades de dolor torcico est
sujeto a la observacin del individuo por un lapso de 6 a 24 horas hasta documentar que por hallazgos clnicos y enzimas se puede realizar la prueba
de esfuerzo en forma segura para el paciente48. Se necesita encontrar mtodos con una buena relacin costo-utilidad para clasificar a los pacientes
con dolor torcico que consultan a urgencias en las primeras 6 horas de
iniciados los sntomas.
CAPTULO XVI
Otros
Basados en la informacin previa se decidi comparar las siguientes situaciones clnicas desde el punto de vista econmico, usando la tcnica de
rboles de decisiones. El primer enfoque fue determinar los efectos de hospitalizar solo aquellos pacientes con estudio de perfusin en reposo anormal
vs. hospitalizar a todos los pacientes, en las primeras seis horas de consulta
al servicio de urgencias. El segundo enfoque compar la alternativa de definir hospitalizacin basado en el resultado de la troponina en las primeras
doce horas de iniciados los sntomas en contraposicin a la hospitalizacin
basada, exclusivamente, en los hallazgos clnicos y electrocardiogrficos.
Por ltimo, el tercer enfoque estableci la comparacin entre el uso de las
troponinas dentro de las primeras doce horas de iniciados los sntomas, en
relacin con la utilizacin de la perfusin miocrdica en reposo con 99 mTc
Sestamibi dentro de las seis horas de iniciados los sntomas o inyectando
el paciente durante el episodio de dolor.
1460
Los resultados obtenidos muestran que la perfusin miocrdica parece

ser, segn estos anlisis, la alternativa de mejor relacin de costo-utilidad
para el manejo de estos pacientes. La relacin costo-utilidad de la perfusin miocrdica, cuando se compara con la hospitalizacin guiada por la
clnica y el electrocardiograma en urgencias, es de 291.267,88 pesos por
aos de vida ajustados por calidad (QALYS) en contraposicin al valor de
1.240.484,50 pesos por QALYS.
Aun cuando en el tercer enfoque se compar con el uso de las troponinas
dentro de las primeras doce horas, la perfusin miocrdica muestra una
mejor razn de costo-utilidad con un valor de 284.011,90 pesos por QALYS
en contraposicin a 925.740,39 pesos por aos ajustados por calidad.
En el segundo enfoque se observa que es preferible decidir la hospitalizacin del paciente basado en el resultado de las troponinas. La razn de
costo-utilidad para las troponinas fue de 854.624,68 pesos por QALYS.
Todas las razones de costo-utilidad favorecen la alternativa de utilizar la

perfusin miocrdica como herramienta de cribado inicial en urgencias en
el grupo de pacientes de 40 aos o ms, con al menos un factor de riesgo,
que consulten por dolor torcico atpico o tpico y presenten un electrocardiograma normal o no diagnstico.
Al realizar los anlisis de sensibilidad de acuerdo a la informacin disponible en la literatura, como es el caso de las probabilidades de tener un
resultado positivo que flucta entre 0,23 y 0,46, la estrategia ms favorable
es la de usar la perfusin miocrdica. De otro lado, al realizar los mltiples
anlisis cambiando el valor de las utilidades y de las probabilidades en
todos los escenarios, la perfusin miocrdica fue una mejor alternativa.
Este anlisis econmico tiene varias limitaciones. En primer lugar, cabe la
posibilidad de que las pruebas para medicin de troponinas, denominadas
de complejos de alta afinidad, puedan cambiar significativamente la habilidad del estudio para estratificar el riesgo ms tempranamente. En segundo
lugar, estos resultados son solo aplicables a aquellos centros que cuenten
con todas las facilidades. En tercer lugar, los costos incluidos son especficos de cada centro. Y, por ltimo, el anlisis de sensibilidad aplicado a los
valores de las utilidades esperadas mejor caso, peor caso puede no
ser tan probable en la medida en que se ha discutido sobre la posibilidad de
que los cambios en la incertidumbre se produzcan en la misma direccin.
El ltimo cuadro clnico que se analiz fue en pacientes con cuadro de
dolor torcico tpico y con historia de enfermedad coronaria o factores de
riesgo. Existen mltiples investigaciones para realizar estudios en este grupo de pacientes, por lo que es recomendable efectuar este anlisis.
La primera aproximacin es el uso de la prueba de esfuerzo convencional,
segn el estudio de Lee y cols., quienes evaluaron la utilidad de la prueba
de esfuerzo en pacientes diabticos con dolor torcico por medio de un
estudio retrospectivo con 1.282 pacientes hombres. En el grupo de pacientes diabticos, la prueba de esfuerzo tuvo una sensibilidad de 47% y una
especificidad de 81%, en el grupo de pacientes no diabticos la sensibilidad
fue de 51% y la especificidad del 80%11.
El uso de la prueba de esfuerzo combinada con imgenes ecocardiogrficas es una tcnica til para el diagnstico de isquemia miocrdica. El uso
de imgenes durante el ejercicio mximo aumenta la sensibilidad y la especificidad de la prueba de esfuerzo y permite determinar la extensin y
localizacin de la isquemia4, 49.
La evidencia muestra que el ecocardiograma de esfuerzo tiene una sensibilidad ms alta que la prueba de esfuerzo convencional (Nivel A, recomendacin I). Hay algunos estudios que comparan el ecocardiograma de
esfuerzo con el ecocardiograma de estrs con dobutamina, encontrando
que la sensibilidad y la especificidad para el diagnstico de isquemia miocrdica son similares en ambas pruebas. La diferencia fundamental y la
ventaja del ecocardiograma de esfuerzo es que esta prueba da informacin
no solo sobre los trastornos de motilidad regional, sino tambin sobre los
parmetros funcionales del ejercicio4, 49, 50. La sensibilidad de la ecocardiografa de esfuerzo puede disminuir si se alcanzan frecuencias cardacas
con esfuerzos submximas. Marwick y cols. publicaron que cuando las
frecuencias cardacas de esfuerzo son menores al 85% de la frecuencia
cardaca mxima terica, la sensibilidad de la prueba ecocardiogrfica de
esfuerzo fue solo del 42%. La sensibilidad de la ecocardiografa de esfuerzo
Se analizaron resultados de 818 pacientes reunidos en varios trabajos

entre 1992 y 1998, encontrando que la sensibilidad para enfermedad de
un vaso fue mayor para la dobutamina (74%) que para el dipiridamol (64%)
con p<0,05. La sensibilidad en enfermedad multivaso fue similar: 80%.
La especificidad fue de 93% para dipiridamol y 87% para dobutamina
(p<0,05). La sensibilidad es menos cuando se usan dosis bajas de dipiridamol comparadas con dosis altas, mxime cuando se coadministra
atropina51-55.
Por otro lado, el ecocardiograma con dobutamina es otra alternativa de
estudio, el cual es un procedimiento verstil y seguro que suministra informacin similar a los estudios de medicina nuclear y cercana a la tomografa
con emisin de positrones (PET). La dosis mxima utilizada de dobutamina
es de 40 mcg/kg/min, se puede administrar, adems, atropina para alcanzar de manera ms rpida la frecuencia cardaca deseada para la edad del
paciente, especialmente, en quienes reciben betabloquedores4, 56.
En diversas series se ha documentado una sensibilidad entre el 70% y
96%, y una especificidad que oscila entre 66% y 96%. Hay varias series
(Marwick, Forster, Takeuchi y Mairesse) que comparan ecocardiografa de
estrs con dobutamina y medicina nuclear (Mibi, Spect), encontrando para
el ecocardiograma de estrs con dobutamina una sensibilidad que oscil
entre 72% y 85%, y una especificidad entre 82% y 93%, mientras que para
los estudios con medicina nuclear se encontr una sensibilidad entre 82%
y 93%, y una especificidad entre 65% y 89%4, 57-59.
La ecocardiografa de estrs es ms sensible en detectar estenosis mayores al 70% que en detectar vasos con estenosis de un 50% a 70%. As
mismo, es ms sensible en detectar enfermedad arterial coronaria multivaso que enfermedad de un nico vaso56.
La sensibilidad de la ecocardiografa de estrs con dobutamina en mujeres es ms baja que en hombres. La ecocardiografa de estrs con dobutamina a menudo result negativa en mujeres con estenosis de 1 solo vaso.
La sensibilidad total de la ecocardiografa de estrs con dobutamina para
detectar una estenosis coronaria del 50% o superior en mujeres, fue del
40%. En mujeres con enfermedad de 2 3 vasos, la sensibilidad aument
a un 60%51, 52, 60.
Cuando se analiz por separado la deteccin de enfermedad de un vaso,

la sensibilidad de las pruebas de imagen de perfusin miocrdica fue del
76% en comparacin con el 67% de la ecocardiografa de esfuerzo20, 56.
OKeefe y cols. revisaron 11 estudios que incluyeron 808 pacientes, encontrando una sensibilidad y especificidad globales de la ecocardiografa
de estrs del 78% y 86%, respectivamente, en comparacin con 83% y
77% para las pruebas de imagen de perfusin miocrdica 20, 61.
Pocos estudios han comparado distintas pruebas diagnsticas para la
deteccin de enfermedad coronaria en la misma poblacin de pacientes. En un estudio, a 60 pacientes que estaban siendo estudiados por
primera vez por dolor torcico se les realiz una prueba de esfuerzo en
banda sin.fin, ecocardiografa de estrs con dipiridamol y dobutamina
e imagen con Sestamibi-Tc99m tras infusin de dipiridamol y dobutamina. Utilizando como criterio diagnstico para enfermedad coronaria
el hallazgo de una estenosis coronaria mayor del 70%, la sensibilidad
fue del 58% para la prueba de esfuerzo convencional, el 55% para la
ecocardiografa con dipiridamol, el 61% para la ecocardiografa con dobutamina, el 97% para el Sestamibi-Tc99m con dipiridamol y el 91%
para el Sestamibi-Tc99m con dobutamina. La especificidad para estas
pruebas fue del 67%, 96%, 96%, 89% y 81%, respectivamente. Todas las
pruebas obtuvieron valores de sensibilidad mayores para la enfermedad
multivaso que para la de un nico vaso51, 62.
Realizar un anlisis econmico que pueda incorporar todos los elementos citados de opciones diagnsticas tendr diferentes resultados segn
los desenlaces que de all se desprendan, como son revascularizacin
miocrdica, angioplastia u otras pruebas diagnsticas. Por esto no existe sino un estudio de evaluacin econmica en la literatura que trata de
resumir los diferentes aspectos citados y es realizado por medio de un
anlisis de decisiones, en el que se puede observar que el uso de arteriografa coronaria, sin otros mtodos diagnsticos, sera til en pacientes
que tienen ms de 55 aos y con dolor torcico tpico con una relacin
costo/efectividad razonable. Para sujetos menores de 55 aos y con dolor
torcico atpico, lo cual le da una probabilidad intermedia, la mejor estrategia diagnstica por su relacin costo/efectividad es el ecocardiograma
de ejercicio, si se tiene en cuenta como la nica prueba para tomar una
decisin. No hay estudios disponibles en los que se tomen decisiones
desde el punto de vista de costo/efectividad usando pruebas de manera
paralela o secuencial20.
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Otros
Otra opcin es el uso de la ecocardiografa con dipiridamol, el cual induce isquemia por un efecto mayor sobre el aporte del oxgeno miocrdico del flujo subendocrdico (robo coronario) y un efecto mnimo sobre
la demanda de oxgeno miocrdico. Estos efectos estn mediados por
receptores adenosinrgicos (A2a) presentes en el endotelio y las clulas
musculares de las arteriolas coronarias. El dipiridamol acta bloqueando
la recaptacin y transporte de adenosina dentro de las clulas generando,
por consiguiente, una mayor disponibilidad de adenosina en el sitio del receptor. Se administra dosis altas de adenosina (0,84 mg/kg) en 6 minutos,
seguido de la administracin de 1 mg de atropina IV cuatro minutos despus de terminar la infusin de dipiridamol. La adquisicin de imgenes se
hace en proyecciones apicales de 4 y 2 cmaras y paraesternal eje corto y
largo. Se toman imgenes basales, al terminar la infusin de dipiridamol,
dos minutos despus de colocar la atropina y en la fase de recuperacin4.
Es importante buscar estudios comparativos entre las diferentes opciones como ecocardiografa de estrs y tcnicas de imagen de perfusin
miocrdica, en los que se puede evidenciar 7 estudios comparativos, que
muestran que la sensibilidad global de las imgenes de perfusin miocrdica fue del 80% frente al 74% de la ecocardiografa de esfuerzo. En
cambio, la especificidad de la ecocardiografa de estrs fue mayor que la
de las pruebas de imagen de perfusin miocrdica (88% vs. 78%).
CAPTULO XVI
es aproximadamente un 10% ms baja en mujeres que en hombres, con

especificidad comparable51-53.
1461
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1463
El proceso disciplinario tico

mdico
FERNANDO GUZMN MORA, MD
l proceso disciplinario tico mdico constituye uno de los avances

ms importantes en materia de control social sobre una profesin tan
delicada como es la medicina.
Adicionalmente, es un punto de encuentro entre el derecho positivo, plasmado en la Ley 23 de 1981, y el concepto de responsabilidad tico profesional, que tiene sus races en toda la historia mdica colombiana, y que, a la
hora de evaluar una falta tica, tiene en cuenta no solamente la transgresin a
la norma, sino los antecedentes disciplinarios de la persona sub judice, cualquiera que sea la naturaleza de su delito.
Por lo anterior, cuando se comete una falta tica mdica, los jueces naturales, que por ley corresponde a los galenos, son los magistrados de los tribunales, tanto seccionales como del Nacional de tica Mdica, y sus decisiones
son particularmente severas, pues con la transgresin tica se lesiona al individuo, a la sociedad, a la profesin y a la comunidad que tiene que sufrirla.
El proceso, del latn procesus o procedere, es el conjunto de fases sucesivas
de un fenmeno en un lapso de tiempo. Es la marcha hacia un fin determinado.
En el plano jurdico es la serie de actos encaminados a obtener un fin jurdico,
por ejemplo, el proceso legislativo.
Y, en el plano procesal, es el ordenamiento progresivo de actos relacionados
entre s y regulados por la jurisdiccin, para obtener una sentencia. En l, se
resuelven las pretensiones que las partes someten a consideracin del Estado
por medio del derecho de accin.
Los fines del proceso son varios: defienden un inters comn que afecta
a toda la comunidad y su propsito es la actuacin de la ley, que significa la
aplicacin de la norma sustancial al caso concreto.
El objeto del proceso es la relacin jurdica o los hechos a los cuales debe
aplicarse una norma, para decidir sus efectos en derecho. En el plano penal,
consiste en la investigacin de conductas punibles y en la responsabilidad de

las personas sindicadas.
En el aspecto tico, que va muy de la mano con el proceso penal, por la
gravedad de los actos all evaluados, se investiga si hubo o no violacin de alguna norma tica; se determinan autores materiales, intelectuales, cmplices,
circunstancias y responsabilidades respectivas y se protege el orden jurdico
y as la paz y armona comunitarias, al castigar a quien quebrante la confianza
social.
El proceso se origina a travs de una denuncia ante el Tribunal Seccional de
tica Mdica. Dicha denuncia es instaurada por cualquier persona, natural o
jurdica. En este aspecto, los denominados quejosos pueden ser:
Una persona privada, generalmente un paciente que considera que ha
sido transgredida una norma tica.
Un representante legal de persona jurdica, por ejemplo, el director de
una institucin de salud.
El representante legal de una entidad pblica, verbigracia, el director de
un sistema de salud del Estado.
Una autoridad pblica: fiscal, personero, etc.
Un magistrado de un tribunal de tica que hace la denuncia de manera
oficiosa.
Para que el proceso sea iniciado, debe aportarse una prueba mnima
o sumaria que oriente hacia la violacin de la norma tica o que permita
inferir de manera lgica que esta ha sido transgredida. Por ejemplo, cuando una enferma acusa al mdico de conductas irrespetuosas en el plano
sexual y en ejercicio de un acto mdico. O cuando el fiscal compulsa
copias al tribunal, para investigar una conducta efectuada por un mdico,
El proceso disciplinario tico mdico
Cuando la denuncia es aceptada, el tribunal designar por sorteo a uno de

sus miembros como magistrado instructor, con el fin de investigar la conducta
ilcita, dentro de un trmino de quince das hbiles como mximo. Sin embargo, cuando la gravedad del asunto as lo indique, el magistrado instructor
podr solicitar una prrroga de quince das adicionales para completar su funcin. En este momento, tanto el instructor como el mdico acusado pueden
asesorarse de abogados titulados.
Una vez el magistrado complete su investigacin, deber presentar su informe al tribunal en pleno. Si el cuerpo colegiado lo considera necesario, podr
disponer de quince das ms para ampliar el informativo. Si en este momento
se considera que el acto investigado viola normas de carcter penal, civil o
administrativo, deber ponerse en conocimiento de las autoridades respectivas, de manera oficiosa.
Una vez analizado el informe del magistrado instructor, la sala plena del
tribunal deber tomar una de las siguientes decisiones:
Declarar que no existe mrito para formular cargos por violacin de la tica mdica en contra del profesional acusado, es decir, proferir una resolucin
inhibitoria respecto de abrir pliego de cargos.
Declarar que existe mrito para formular cargos por violacin de la tica
mdica, caso en el cual, por escrito, se le har saber as al profesional inculpado, sealando claramente los actos que se le imputan y fijando fecha y hora
para que el tribunal en pleno lo escuche en diligencia de descargos.
En caso de resolucin inhibitoria, el denunciante puede apelar la decisin.
Y solamente puede hacerlo aqu, pues es su ltima actuacin como sujeto
procesal. Esta diligencia se deber practicar despus de diez das hbiles de
haberse recibido la comunicacin del pliego de cargos. En ella, el mdico
rendir su versin sobre los hechos que se le imputan y esa declaracin ser
la base para que el tribunal tome una de las siguientes conductas:
Ampliacin del informativo por quince das hbiles.
Pronunciarse de fondo mediante sentencia condenatoria.
En caso de sentencia absolutoria, esta no puede ser apelada por el denunciante, pues ya ha perdido su calidad de sujeto procesal, es decir, la ley
considera que no tiene legitimidad para actuar dentro del proceso.
Las sanciones pueden ser de varios tipos:
Amonestacin privada.
Censura escrita y privada.
Censura escrita y pblica.
Censura verbal y pblica.
Suspensin en el ejercicio de la medicina, hasta por seis meses.
Suspensin en el ejercicio de la medicina, hasta por cinco aos.
Cuando se trate de las primeras cinco opciones, el tribunal seccional es
competente para decidirlas. En caso de suspensin superior a seis meses,
deber remitirse al tribunal nacional para que estudie el tiempo de la pena.
De igual forma, cuando se impone amonestacin o censura, solo cabe el
recurso de reposicin, es decir, solicitarle al tribunal seccional que estudie
de nuevo su decisin, aportando alegatos que puedan hacerla cambiar.
Cuando se trata de suspensin en el ejercicio de la medicina por un plazo
inferior a los seis meses, el mdico condenado puede hacer uso de los
recursos de reposicin ante el mismo tribunal seccional y en subsidio del
de apelacin ante el tribunal nacional.
Como se mencion, cuando el tribunal seccional considere que la falta es
de tal magnitud que la pena que se impone es suspensin en el ejercicio de
la profesin por lapso superior a seis meses, deber remitirse el proceso al
tribunal nacional, para que se asigne por sorteo a uno de sus magistrados.
Este deber analizar el caso y rendir un informe en sala plena, con un proyecto de sentencia que ser discutido y decidido en conjunto.
Contra la decisin del tribunal nacional, caben los recursos de reposicin (ante el mismo tribunal) y apelacin ante el Ministerio de Proteccin
Social. Y, en este ltimo caso, no se est violando el principio de la doble
instancia en los procesos, puesto que, al imponer la sancin, el tribunal
nacional constituye el ente de primera instancia y el Ministerio de Proteccin Social el de segunda.
Todo lo anterior debe tenerse en cuenta, pues las denuncias contra los
mdicos ante los tribunales de tica mdica crecen da a da.
Otros
A este respecto, debe mencionarse que un mdico puede estar involucrado

al mismo tiempo en un proceso penal, en la accin civil que de su conducta se
origine y en un proceso eticodisciplinario, sin romper el principio de non bis in
dem, es decir, sin que sea juzgado varias veces por la misma conducta. Esto
tiene su explicacin en las diferentes jurisdicciones que evalan su actuar y
que obligatoriamente deben investigar y decidir sobre la misma.
Pronunciarse de fondo mediante sentencia absolutoria.
CAPTULO XVI
que no solamente constituye un delito, sino que simultneamente se

configure como antitica.
1465
FERNANDO GUZMN MORA, MD
l consentimiento del paciente, o su autorizacin, es uno de los elementos del contrato de prestacin de servicios mdicos. Como veremos ms adelante, para que una persona se obligue a otra por un
acto de declaracin de voluntad, es necesario que sea capaz, que consienta
en dicho acto, que su consentimiento no adolezca de vicios, que recaiga
sobre un objeto lcito y que tenga adems una causa lcita (artculo 1502
del Cdigo Civil).
El consentimiento se define como la declaracin de voluntad sobre un

objeto (artculo 1517 del Cdigo Civil). Toda declaracin de voluntad debe
tener por objeto una o ms cosas en que se trata de dar, hacer o no hacer.
El estudio de lo que constituye un consentimiento pleno y libre de vicios en los aspectos mdicos reviste la mayor importancia, pues de la
manifestacin de la voluntad depende que la relacin mdico-paciente
comporte para cada uno de dichos sujetos derechos y obligaciones determinadas.
Este consentimiento, en el campo mdico, puede ser otorgado con fines

especficos, entre otros:
Si no es libre y exenta de vicios, la autorizacin o aceptacin del

paciente no existir o ser invalidada en el terreno legal, con graves
consecuencias para el mdico. Consecuencias civiles y penales que se
convertirn en perjuicios. Y los perjuicios causados a otro se pagan con
dinero o con crcel.
Denicin
La voluntad, segn Kant, es el modo de querer de aquellos seres racionales que, cuando desean un determinado fin, desean tambin los medios
oportunos para alcanzarlo, aun contando con la debilidad en la praxis.
Para tratamiento farmacolgico.

Para procedimientos diagnsticos no invasivos.
Para procedimientos invasivos diagnsticos.
Para procedimientos teraputicos no quirrgicos.
Para procedimientos quirrgicos.
A este respecto, la responsabilidad se define como la obligacin de reparar y satisfacer. En este caso es la del mdico al incumplir la prestacin
a la que se comprometi en el contrato-acto de voluntad bilateral de prestacin de servicios mdicos.
Para ciruga esttica.
Nuestra medicina occidental, la ms compleja, tecnificada y sofisticada

de cuantas han existido jams en la tierra, enfrenta un problema adicional
de vieja data y tradicin histrica: las demandas y quejas de los particulares. T. Ferguson dice, con sobrada razn: Nunca como ahora haba tenido
la medicina tanta tecnologa y tan excelentes resultados. Pero nunca como
ahora se haban visto tantas acciones legales en contra de los mdicos.
Como donante de rganos.
Para tratamiento no convencional heroico.

Como sujeto de experimentacin.
No se hablar en este punto del consentimiento del mdico, a pesar de

ser indispensable su existencia en el contrato de prestacin de servicios. Y
no se har, porque, ante la obligacin que su juramento le impone, el mdico debe actuar, es decir, salvo algunos casos rarsimos, est obligado
a prestar sus servicios.
La ley fija unos parmetros para darle validez al acto jurdico:

1. El consentimiento solo puede ser otorgado por personas mayores de
edad. El de los menores genera actos nulos (relativamente nulos o absolutamente nulos, dependiendo de la edad misma).
2. El consentimiento no puede provenir de personas consideradas por la
ley como incapaces mentales.
3. El consentimiento debe expresarse ejerciendo la libertad individual. Por
lo tanto, cuando se obtiene por la fuerza, genera un acto nulo o viciado de
nulidad.
4. Debe existir concordancia entre lo querido y lo aceptado. Por lo anterior,
el engao y el error vician el consentimiento.
Condiciones para que exista

consentimiento en medicina
En los actos mdicos, la situacin es compleja. Las condiciones mnimas
para que pueda existir un acto de consentimiento mdico son, de acuerdo
con varias legislaciones:
Capacidad
La capacidad de los sujetos para poder llevar a cabo un hecho de responsabilidad legal o imputabilidad. Se fundamenta en el uso completo de
las facultades intelectuales, el criterio suficiente para juzgar los riesgos y
alternativas, as como la integridad de las funciones mentales para comunicar esta decisin.
De acuerdo con el artculo 1503 del Cdigo Civil: Toda persona es legalmente capaz, excepto aquellos que la ley declara incapaces. Y el artculo
1504: ... dementes, impberes sordomudos que no pueden darse a entender por escrito (absolutos); menores y adultos disipados que se hallen en
interdiccin....
De esta categora estn excluidas legalmente las personas con alteraciones mentales transitorias o permanentes y los menores de edad.
En caso de incapacidad del paciente, sea por problema mental, neurolgico u otro, el consentimiento debe ser firmado por su pariente o allegado
ms cercano, a quien debe explicarse en la misma forma que al enfermo en
uso de sus capacidades mentales.
Este punto se contempla en el Cdigo de tica Mdica colombiano (ttulo
II, captulo I, artculo 14):
El mdico no intervendr quirrgicamente a menores de edad, a personas en estado de inconsciencia o mentalmente incapaces, sin la previa
En casos de autorizacin por parte de los allegados de la persona enferma

e incapaz, se presume que, al ser ellos personas racionales y quienes legalmente representan al enfermo, deben tomar una decisin basados en el
conocimiento de su personalidad.
En caso de extrema urgencia, cuando se encuentre en peligro la vida de
la persona incapaz y su familia no est presente y no sea posible obtener
dicho consentimiento, se debe dejar una constancia muy clara en la historia
clnica de la situacin antes de proceder a tratar al paciente.
Posesin del derecho

Para que exista consentimiento se requiere la posesin o titularidad del
derecho, bien o inters sobre el cual el sujeto consiente el acto mdico. Este
es un punto importante: la vida humana, aunque es disfrutada por la persona
individual, es en esencia un bien social que las instituciones protegen por
encima de todo. Por lo tanto, en lo que respecta al acto mdico, la conservacin de la vida prima sobre la calidad de la misma que pueda ofrecerse
(aunque desde el punto de vista tico esto podra ser discutible).
Esta es la esencia de la justificacin de muchas intervenciones como
la ciruga radical parcialmente incapacitante o la quimioterapia en casos
de enfermedad maligna, a pesar de los resultados o efectos colaterales
molestos que puedan producirse en el enfermo.
Puede servir de ejemplo lo que ocurre con la persona que presenta un
tumor maligno de cuello que requiere extirpacin amplia que incluye mandbula, piso de la boca, lengua y parte de las estructuras del cuello, con
sus terribles consecuencias estticas que brindan una sobrevida mayor en
cantidad, pero deficiente en calidad.
Tambin la utilizacin de drogas antineoplsicas de efectos secundarios
tan desagradables como la prdida del cabello, la postracin fsica del
individuo y la aparicin de sntomas gastrointestinales intensos a corto
plazo.
Podra discutirse en este punto la posicin de algunas sectas religiosas,
como los Testigos de Jehov, que no aceptan la prctica de transfusiones
sanguneas aun en caso de extrema urgencia. Segn algunas opiniones,
el mdico, en estos casos, puede proceder a utilizar la transfusin bajo el
amparo de la ley, pues el derecho a la vida prima sobre el derecho a la libertad religiosa. Segn otros, violar esta determinacin de la persona viola
el derecho a decidir sus creencias religiosas, lo cual tambin es ilegal.
Libertad
Se requiere la libertad de los sujetos, tanto del mdico como del paciente, respecto de la decisin de efectuar el acto mdico. Es lgico que
se excluyen de esta categora la coaccin de cualquier tipo (fsica, moral,
intelectual, econmica, etc.) y la falsa informacin o engao por parte de
cualquiera de los sujetos.
La base del consentimiento es la voluntad de la persona de participar
en el acto mdico, previo conocimiento de las alternativas de tratamiento
y de todas las posibles complicaciones que implique el procedimiento o
Otros
Los actos humanos, en nuestro sistema jurdico, deben ser realizados con
consentimiento, para que produzcan efectos plenos. Ese consentimiento
debe estar exento de vicio: error, fuerza o dolo (artculo 1508 del Cdigo
Civil). En caso contrario, el acto estar viciado de nulidad y no producir
ningn efecto o producir otro distinto al que normalmente se persigue con
este obrar.
autorizacin de sus padres, tutores o allegados, a menos que la urgencia del

caso exija una intervencin inmediata.
CAPTULO XVI
Por lo tanto, se hablar esencialmente del consentimiento del paciente.
1467
Guzmn
teraputica al cual vaya a ser sometido. Por lo tanto, es esencial una buena
informacin al paciente.
La decisin que tome el enfermo es absolutamente personal e individual.
Se presume que est escogiendo entre dos riesgos (dejar progresar la enfermedad al no aceptar tratamiento o someterse al riesgo que este implica). Esto
tambin est consagrado en el Cdigo Civil (art. 1510): ... El error de hecho
vicia el consentimiento cuando recae sobre la especie de acto o contrato que
se ejecuta o celebra....
Y en el artculo 1511: ... El error de hecho vicia asimismo el consentimiento,
cuando la sustancia o calidad esencial del objeto sobre el que versa el acto o
contrato es diverso de lo que se cree....
Informacin adecuada
La informacin que se presente al paciente debe ser verdadera, clara, completa y discutida con el mismo, pues esta es un derecho esencial del paciente
para poner en ejercicio su libertad. De lo contrario, al presentar el mdico una
explicacin errnea, falsa o malintencionada, no solamente se est faltando a un
principio tico, sino que se est vulnerando la libertad de decisin del paciente.
Ejemplo: el mdico que advierte falsamente al enfermo sobre la falsa urgencia inminente de extirpar unas varices incipientes, susceptibles de manejo no
quirrgico, aduciendo la posibilidad inmediata de una inflamacin perentoria
(tromboflebitis).
A este respecto puede presentarse la discusin sobre si debe informarse la
verdad completa, por las repercusiones que tal informacin pueda tener en el
enfermo que no se encuentra preparado para recibirla. Es obvio que en este
punto hay que ser sumamente cuidadosos, pues de la forma como se presenten
las cosas al paciente pueden depender el que se den o no efectos negativos.
Adems, puede pensarse que el ser humano agobiado por el dolor y la angustia no se encuentra completamente libre para tomar una decisin trascendental
en relacin con su cuerpo.
De cualquier forma, una buena prctica consiste en informar siempre a la familia acerca de la situacin real del paciente y su enfermedad.
CAPTULO XVI
Otros
Ejemplo: un hombre de 40 aos tiene una masa en el trax, secundaria a

un tumor maligno en el intestino. El mdico le dice en el consultorio que
muy seguramente tiene un cncer metastsico y que las posibilidades de
sobrevida son muy pocas, sin tener en cuenta que el enfermo tiene antecedentes de intento de suicidio.
1468
A este respecto hay discusin. Algunos afirman que el paciente debe

conocer toda la verdad, con el objeto de arreglar sus asuntos familiares y
econmicos en forma definitiva. Otros, por el contrario, piensan que no se
debe angustiar al paciente y ms bien someterlo al tratamiento sin que sepa
que su pronstico es psimo.
Si la situacin del enfermo es grave, el mdico tiene la obligacin de comunicarla a sus familiares o allegados y al paciente en los casos en que ello
contribuye a la solucin de sus problemas espirituales y materiales.
Causa o motivo del acto

El artculo 1524 del Cdigo Civil dice: ... No puede haber obligacin sin
una causa real y lcita; pero no es necesario expresarla. La pura liberalidad o
beneficencia es causa suficiente. Se entiende por causa el motivo que induce
al acto o contrato....
Por lo anterior, se presume la existencia de una causa para ejercer el acto
mdico, tanto en el sujeto pasivo (donacin de un rin por parte de un padre
a su hijo que requiere un trasplante), como en el activo (el planteamiento de
una teraputica por parte de un mdico a su paciente, debido a una enfermedad especfica). Aqu se parte de la base del comportamiento tico del mdico
sustentado en su formacin y de la conducta correcta del paciente basada en
su correcta informacin.
El motivo principal del acto mdico no puede ser econmico. La medicina
es una profesin altruista y humana por definicin. Si bien es cierto que los
mdicos deben recibir una remuneracin adecuada por su trabajo, el motor
principal del ejercicio mdico no puede ser el dinero, sino la conservacin y
el mejoramiento de la vida humana. Sin embargo, debe decirse que tampoco
es el mdico un instrumento de enriquecimiento de los entes mercantiles,
como lo son las actuales empresas intermediarias de salud en Colombia, que
buscan el beneficio econmico por encima de todo.
Documento
Se insiste en la necesidad de la existencia de un documento en donde expresamente se consienta la prctica del acto mdico. Los mdicos han prestado
atencin especial a los procedimientos invasivos, olvidando que cualquier
tratamiento puede presentar riesgos y efectos secundarios que deben ser conocidos por el enfermo y expresamente consentidos en forma documental.
En casos de extrema urgencia, el documento debe obviarse por estar de
por medio la vida del paciente, dejando una clara nota en la historia clnica a
este respecto.
Reversibilidad
Por ltimo, debe tenerse bien claro que hay reversibilidad, es decir, la
revocatoria del consentimiento por parte del paciente. Consentir un procedimiento no implica no poder poner marcha atrs en la decisin. El enfermo
no solamente puede arrepentirse de aceptar el tratamiento propuesto, sino
que puede adems cambiar de mdico en cualquier momento. Esto puede
aplicar tambin al mdico en forma de terminacin unilateral del contrato
de prestacin de servicios mdicos, en casos especficos, tambin contemplados en la ley.
Aunque el mdico debe ofrecer siempre alguna esperanza a su paciente, las

circunstancias actuales obligan a ofrecer la informacin en forma clara. De lo
contrario, se est agrediendo el derecho de la persona a conocer la verdad y a
proceder segn sus necesidades.
Algunas doctrinas sobre el

consentimiento del acto mdico
El tema de la informacin tambin ha sido contemplado por la ley (Ley 23 de

1981, ttulo II, captulo I, artculo 18):
En otros pases se habla del consentimiento bien informado, es

decir, el obtenido de persona capaz luego de un anlisis tranquilo y
En 1914, se sent la siguiente doctrina: Todo ser humano con edad adulta y
mente clara tiene el derecho a decidir que se har con su propio cuerpo; y un
cirujano que realiza una intervencin sin el consentimiento de su paciente comete un atropello. De manera que el paciente deba tener, por lo menos, una
informacin bsica sobre el asunto en cuestin y la violacin de este derecho
implicaba la negacin del derecho de autonoma de la persona.
Posteriormente (1957-1972), se desarroll el criterio de informar al paciente de manera adecuada, es decir, no ya en forma general, sino teniendo en cuenta las complicaciones, riesgos y alternativas posibles. Naci
el concepto de negligencia profesional, en donde interesa conocer si el
mdico es responsable de un dao causado. Especficamente lo ser en todos los casos en que haya ocultado al paciente informacin sobre el riesgo
de los procedimientos.
En 1972, se determina un nuevo esquema de responsabilidad mdica:
El derecho del paciente a autodecidir marca los lmites del deber de revelar. Dicho derecho solo puede ejercerse eficazmente si el paciente dispone
de suficiente informacin como para posibilitar una eleccin inteligente
(caso Canterbury vs. Spence). En este caso, el mdico ha sido claro y la
informacin exhaustiva; pero adems debe tratarse con un paciente capaz
de procesar debidamente esta informacin, con el objeto de llegar a una
determinacin responsable.
Por lo anterior, el derecho que tiene el paciente a la informacin ha logrado
un cambio de actitud en el gremio mdico, que algunos consideran peligroso y otros encuentran plausible: hace 20 aos, el 88% de los mdicos
no revelaban el diagnstico de cncer; hoy el 98% dice hacerlo en forma
rutinaria y completa.
Las excepciones hacen referencia a los casos en los cuales el paciente no
tiene o tiene menguada su capacidad de decisin por factores internos (inconsciencia, inmadurez, demencia, etc.) o por factores externos que al obrar sobre
el sujeto impiden una visin objetiva de la situacin y lo inducen a apreciaciones equvocas, llevndolo a error en el procesamiento mental de la informacin
(incultura, presiones familiares, creencias religiosas, supersticin, etc.).
Este es un contrato consensual, es decir, que se perfecciona con el acuerdo de voluntades de los contratantes (mdico y paciente), sin que la ley exija
solemnidad alguna para su existencia y validez. Es decir, todo documento
que se suscriba tiene un carcter ad probatorium, que para este contrato
especfico es de gran utilidad, al presentarse cualquier conflicto que en ltimas generar responsabilidades para las partes.
Es lgico pensar que pueden existir excesos y actitudes de mala fe por
parte de los enfermos y, por lo tanto, tomar precauciones contra denuncias temerarias. Por ejemplo, cuando un cirujano emprende una operacin, aun habiendo advertido al paciente de la necesidad de reseccin
ampliada de un rgano, puede encontrarse con situaciones que cambien
el planteamiento inicial y que solamente el profesional, en su acto quirrgico, est en capacidad de determinar hasta dnde puede definir la
supervivencia y calidad de vida de quien se ha colocado en sus manos,
cambiando por consiguiente la estrategia que seguir. Aun as, se enfrenta
a la queja del paciente, a pesar de las explicaciones preoperatorias y la
situacin en la misma ciruga.
Vicios del consentimiento

El error
El error se define como un concepto equivocado o juicio falso, que lleva a
una accin desacertada, de la cual se originan consecuencias perjudiciales.
Su concepto es asimilable al de equivocacin, accin o efecto por el cual se
toma una cosa por otra, lo que ocasiona formas de interpretacin y caminos
de solucin que dan lugar a una conducta errada.
El error mdico puede evaluarse en dos aspectos: el que surge de simple
ignorancia, en cuyo caso se deben examinar las condiciones que llevaron a
su ocurrencia. La otra es la ignorancia atrevida. No se puede pedir a ningn
mdico, como no se puede hacer con ningn otro miembro de la sociedad,
el don de la infalibilidad.
De lo contrario, todas las complicaciones posibles y las muertes probables, deberan ser pagadas por los profesionales de la salud, lo que es
absurdo. Lo que se juzga no es en realidad un resultado inadecuado, sino
si ese resultado se origina en un acto negligente que no sigue las reglas
del arte del momento, habida cuenta de la disponibilidad de medios y las
circunstancias del momento en el cual se evale el caso.
En el plano jurdico el error es una falsa interpretacin de la realidad y puede originarse en multitud de circunstancias: el conocimiento no se asimila
a la estructura intelectual del individuo (impericia); su aplicacin prctica
no se compagina con la realidad (imprudencia) o su utilizacin no sigue
parmetros lgicos aceptados (negligencia).
Advertencias fundamentales
Ser idneo es poseer suficiencia o aptitud para desempear una funcin,

sin que esto implique infalibilidad, es decir, no se posee la calidad de ausencia de falla, equivocacin o engao.
La existencia de un documento donde se exprese el consentimiento por

parte del paciente, aunque no es eximente de responsabilidad para el m-
El juicio del mdico constituye aquella facultad del entendimiento por la

cual se conoce y compara un grupo de manifestaciones clnicas, con el
Otros
Las enmiendas aadidas a la Constitucin de los Estados Unidos, el 3

de abril de 1791, consagraron la Carta de Derechos y entre ellos el del
debido proceso, que tuvo como objeto hacer prevalecer la autonoma
personal y obligar al Estado a vencer en pleito al individuo con apego
estricto a las formalidades legales. Como consecuencia de estas garantas fundamentales, se reconoci que la rbita de autonoma personal no
puede ser invadida arbitrariamente por nadie. Esta soberana individual
hace presumir que cada quien puede elegir libre y conscientemente la
mejor alternativa.
dico, es en principio una prueba pertinente de que se actu de acuerdo

con su voluntad, adems de que materializa las condiciones del contrato de
prestacin de servicios mdicos.
CAPTULO XVI
completo de la situacin. Y, aunque la solucin al problema de lo que

debe entenderse por bien informado an no llega de manera definitiva,
existen ya criterios bastante definidos que permiten un margen grande
de seguridad al ejercicio profesional. Veamos brevemente lo que ha sido
su evolucin.
1469
Guzmn
objeto de seguir una conducta. En el ejercicio de la medicina se parte de la

base de un principio general de cuidado, el cual implica un aspecto interno
(conciencia de las propias limitaciones y capacidades antes de emprender
un acto mdico) y otro externo (evitar acciones peligrosas y ejercer dentro
del riesgo previsto). En conclusin, el ser humano en desarrollo de profesiones especficas, a pesar de ser idneo, no puede ser infalible.
Que provenga de una de las partes o de un tercero (el dolo solo puede
provenir de la parte).
Para que el error sea considerado como vicio del consentimiento, se requieren varias condiciones:
Dolo
Que recaiga sobre la persona del otro contratante, sus ascendientes o

descendientes, sobre sus bienes (o que tenga algo afectivo).
Que sea ilegtima (que sea contraria a la ley o al derecho).
Error provocado, engao provocado.

Que sea propulsor de la voluntad o que sea determinante del acto jurdico o contrato (artculo 1630 del Cdigo Civil). Buena fe simple por activa:
el error fue el que motiv la celebracin del contrato.
Artculo 63 del Cdigo Civil
Que sea excusable: que las dos partes que celebraron el contrato pusieron toda la diligencia y cuidado en la celebracin del contrato y no vieron
el error. Ambos cayeron en el mismo error.
El dolo es la intencin positiva de inferir injuria a la persona o a los

bienes de otro. Es una serie de maniobras engaosas, de mentiras, de
dar apariencia falsa a las cosas, de ocultar documentos y aun el silencio
todo con la intencin positiva de inferir injuria a la persona o a los bienes
de otro.
Que sea compartido: las dos incurrieron en el error y no salieron del

mismo. Desaparece el error de hecho para convertirse en dolo cuando una
sola de las partes se da cuenta de este.
Elementos del dolo
Fuerza o violencia
Aparece en Roma, como una figura delictual, se contemplaba como la
fuerza que se ejerca contra la persona o su domicilio, luego, con la escuela
de los glosadores, se consider como una voluntad coartada.
La fuerza moral es la coaccin o amenaza que ejerce una parte o un tercero contra la otra parte, bien sea contra la persona, contra sus ascendientes
o descendientes o contra sus bienes, que infunda un injusto temor a un mal
grave, irreparable o ilegtimo. Se clasifica en:
Fuerza dirimente: fuerza suficiente para que la persona que haya sufrido la fuerza celebre el contrato.
Existen dos clases de elementos:

Desde el punto de vista de orden objetivo: maniobras engaosas, mentira, silencio, ocultar documentos, etc.
Desde el punto de vista de orden subjetivo: intencin positiva de
engaar.
Clases de dolo
Dolo dirimente o vicio del consentimiento.
Dolo incidente: dolo del tercero. No vicia el consentimiento porque no
est constituido como la norma lo indica. No viene de la parte, solo es vicio
del consentimiento cuando hay connivencia entre el tercero y la parte que
quiere hacer dao.
Dolo indiferente: dolo bueno o exageraciones permitidas.
Fuerza indiferente: no alcanza a ser suficiente para obligar a contratar.

La fuerza dirimente se clasifica a su vez en fuerza moral y fuerza fsica.
Fuerza moral: consiste en la amenaza que una de las partes intenta
contra la persona del otro contratante.
Fuerza fsica: aquella coaccin material como secuestrar, torturar.
CAPTULO XVI
Otros
La corte ha dicho que, para que la fuerza vicie el consentimiento, debe

cumplir los siguientes requisitos:
1470
Requisitos del dolo para que sea vicio

del consentimiento
Que produzca engao sin culpa de la vctima.
Que sea determinante del acto jurdico. Artculo 1515: que si no hubiese
existido el engao el contratante nunca hubiera celebrado el contrato.
Que provenga de la parte.
Que produzca un injusto temor a un mal irreparable y grave.
Que produzca un dao o perjuicio.
Que sea determinante del acto jurdico.
Que sea reprensible o censurable.
Acta formal de consentimiento

Se recomienda el siguiente formato, explicndolo en su totalidad a quienes deben firmarlo.
SECCIN:
FECHA:
HORA:
PACIENTE:
Este paciente presenta un diagnstico de
Se discuti en Junta de Decisiones del Servicio de
optando por la teraputica
como la ms adecuada. El plan es
Se explican al paciente y a los familiares por l mismo designados, en forma clara, detallada y exhaustiva, en lenguaje sencillo, que declaran entender a cabalidad los riesgos
y posibles complicaciones del procedimiento, los cuales incluyen
Se cumple as con la Ley 23 de 1981 en lo referente a RIESGO PREVISTO e INFORMACIN AL PACIENTE.
Se deja constancia que, de comn acuerdo y luego de haber explicado los trminos y el alcance de este documento, se ha contratado este acto mdico como OBLIGACIN
DE MEDIO Y NO DE RESULTADO. Esto quiere decir que NO se garantiza ningn resultado especfico.
Se adelantar el procedimiento dentro de las normas de cuidado, prudencia, diligencia y seguimiento de normas de excelencia, siguiendo las directrices de la institucin para
tales efectos y con la tecnologa y aparatos que en el momento se encuentran disponibles en el hospital.
Estos riesgos incluyen, entre otros: (ejemplos)
Problemas cerebrales: dao cerebral extenso e irreversible; dao variable a cualquier nivel del sistema nervioso central y perifrico.
Problemas cardiovasculares: infarto agudo perioperatorio, insuficiencia cardaca, sndrome de bajo gasto.
Problemas vasculares perifricos: oclusin arterial aguda a cualquier nivel, trombosis venosa profunda.
Problemas ventilatorios: sndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto, neumonas, embolismo pulmonar letal, infeccin del espacio pleural.
Infecciones: infeccin del esternn, infeccin urinaria, infeccin de los sitios de puncin, septicemia de cualquier origen.
Problemas renales: insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crnica.
Problemas intestinales: isquemia mesentrica aguda, enterocolitis aguda.
Problemas pancreticos: pancreatitis aguda.
Problemas hepticos: insuficiencia heptica masiva, hepatitis de varios tipos.
De nuevo se insiste en que este acto mdico es una obligacin de medio y no de resultado. De hecho, en este paciente hay alto riesgo de complicacin y muerte. Sin embargo,
estamos seguros de que su mejor opcin est en la intervencin (a la que se haga referencia).
Somos conscientes de que el paciente debe manifestar su consentimiento, bien sea de manera personal o a travs de la persona que tenga su representacin legal o que
le sea ms allegada, en los casos en que no pueda hacerlo directamente (minoridad, inconsciencia, alteracin mental). Este consentimiento, otorgado para el acto
mdico, ser vlido en la medida en que se obtenga de una persona bien informada.
Nos hemos tomado el trabajo de mantener al paciente permanentemente informado con una informacin completa y precisa. Adems, al necesitar la aprobacin de los familiares para
proceder clnicamente, estamos en la obligacin insoslayable de advertir el riesgo previsto, so pena de responder por l (artculo 16, Ley 23 de 1981).
Esta obligacin deriva, claramente, del principio de libertad que hace de los actos del ser humano una manifestacin de su soberana determinacin personal. La autonoma
que consagra y ampara la Constitucin Poltica de Colombia como desprendimiento de esa libertad (artculos 13, 16 y 28) est implcita en las decisiones de quien se somete
a un tratamiento mdico.
Incluso, como se ha recordado por la Corte Constitucional, cuando esas decisiones se toman de manera imprudente o en perjuicio de la salud. En esta forma se entiende que ante
el riesgo, ms o menos grande, que entraa toda intervencin mdica, corresponde al paciente, y no al mdico, tomar la decisin y asumirlo. Si el paciente no est de acuerdo con la
opcin que el mdico le presenta, puede elegir libremente a otro profesional que se haga cargo del asunto.
Si el paciente propone o escoge una opcin con la que el mdico tratante no convenga, puede retirarse del tratamiento, como lo autoriza el artculo 7 de la Ley 23 de 1981,
que a la letra dice:
[...] cuando no se trate de casos de urgencia, el mdico podr excusarse de asistir a un enfermo o interrumpir la prestacin de sus servicios, en razn de los siguientes
motivos: [...] c) que el enfermo rehse cumplir las indicaciones prescritas.
Sobre estas premisas, explicadas en lenguaje que corresponde al nivel intelectual y social del paciente y su familia, procedemos a solicitar de nuevo la autorizacin para el
Paciente, 2 familiares, mdico y testigos.
CAPTULO XVI
Firmas de:
Otros
procedimiento quirrgico.
1471
La Ley 100 de 1993
FERNADO GUZMN MORA, MD
Introduccin
a Ley de Seguridad Social, de la que se ha afirmado que constituye el
hito ms importante en la historia de la salud en Colombia en el ltimo
siglo, presenta una serie de contradicciones e incongruencias cuyas
consecuencias ya comienzan a sentirse en los mbitos social, econmico y
profesional del pas. Sus lineamientos generales corresponden al viraje de
los sistemas de asistencia pblica a los de seguridad social integral y es continuacin de los planteamientos que se venan haciendo ya en el pas a partir
de la Ley 10 de 1990, la Constitucin nacional de 1991 y la Ley 60 de 1993.
Cuando se ha intentado unificar el Sistema Nacional de Salud, el objetivo

no ha sido (como es apenas lgico), favorecer a las personas que poseen
capacidad de pago. Por el contrario, las polticas estatales se han dirigido a
proteger a los ciudadanos desprotegidos, sin capacidad de pago y con sus
necesidades bsicas no resueltas, lo cual los pone en niveles de existencia
infrahumana.
Adicionalmente, la proteccin estatal se ha dirigido a esa enorme franja de
personas que conforman la denominada clase media, con una restringida
capacidad econmica, una enorme presin social y una permanente amenaza de caer en el grupo de los ms pobres, al perder en forma progresiva la
posibilidad de mantener su estatus social.
Los sistemas anteriores a la Ley 100 de 1993, cuyos esfuerzos no fueron
vanos y por lo menos mantuvieron la existencia de entes tan importantes
como los hospitales pblicos (hoy completamente quebrados por efectos de
la poltica de mercado que contamin la prestacin de servicios de salud),
siempre encaminaron sus esfuerzos a proteger a los necesitados del pas.
El sistema diseado por la Ley 100, a pesar de su declaracin de principios (altruista en sus enunciados y demaggica en su prctica), no hizo otra
cosa que concentrar recursos del producto interno bruto que se encontraban
dispersos, con un objetivo esencial: convertir la salud en un gran negocio

cuyas ganancias fueran canalizadas hacia las arcas de las grandes entidades financieras, nicas ganadoras del juego entre oferta y demanda que
proponen los nuevos idelogos del capital en el presente siglo.
El principio de eficiencia se convirti en una falacia, pues los recursos
administrativos y econmicos se quedaron en los intermediarios. La universalidad ha sido desmentida por el mismo diseo de los planes de salud,
en donde salta a la vista la diferencia de clases en la atencin sanitaria. La
solidaridad estatal no pas de ser una buena intencin, pues los mayores
damnificados fueron los ms dbiles sociales. La integralidad no ha sido
aplicable, pues afecta el negocio y ganancias de los mercaderes de la salud. La unidad ha sido resquebrajada por el mismo gobierno, que le sac
el cuerpo a las obligaciones que l mismo se impuso. Y la participacin ha
sido poco ms que un mal chiste del que nadie se re, pues si algn ente
social no participa del manejo de los recursos es la misma comunidad.
En resumen, el fiasco que ha sido la aplicacin de la Ley 100 de 1993 y sobre
la cual tiene puestos los ojos gran cantidad de gobiernos en todo el mundo, ya
no puede considerarse como el modelo colombiano sino como el fracaso
criollo, cuyas consecuencias pueden apreciarse fcilmente en el curso de los
primeros cinco aos de existencia de este engendro neoliberal.
El desequilibrio de cuentas
Analicemos ahora el serio problema que representa el desequilibrio de las
cuentas del Fosyga, creado por la Ley 100 de 1993.
El Fosyga (Fondo de Solidaridad y Garanta, decreto 1896 de 1994) es
una cuenta adscrita al Ministerio de Salud manejada por encargo fiduciario y
administrada por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y tiene
cuatro subcuentas que son:
La ley 100 de 1993
c) De promocin de la salud
d) De riesgos catastrficos y accidentes de trnsito.
Los recursos de la subcuenta de compensacin provienen de la diferencia entre la cotizacin de los afiliados y las UPC. La subcuenta de solidaridad se financiar con un punto de la cotizacin del rgimen contributivo, el
aporte de las cajas de compensacin, un aporte del presupuesto nacional,
los recursos de impuestos a empresas petroleras y los recursos del IVA
social destinados a la ampliacin de cobertura de las madres comunitarias
del ICBF.
La subcuenta de promocin de la salud se financiar con un aporte de
las cotizaciones del rgimen contributivo no superiores a un punto de la
cotizacin. La subcuenta de enfermedades catastrficas y accidentes de
trnsito se financiar con los recursos del Fonsat (Decreto 1032 de 1991),
una contribucin adicional equivalente al 50% de la prima anual del seguro
obligatorio de accidentes de trnsito, y los aportes presupuestales para las
vctimas del terrorismo se trasladarn a esta cuenta.
El delicado juego econmico que la Ley trat de prever con el Fondo de
Solidaridad y Garanta (Fosyga) y sus subcuentas (Compensacin, Solidaridad, Promocin y Riesgos Catastrficos) se ve peligrosamente amenazado por sus propias reglas de juego. Efectivamente, las finanzas del
rgimen contributivo se deteriorarn seriamente al ingresar el ISS en el
sistema de compensacin, debido a clculos matemticos relativamente
simples.
Los recursos apropiados en el presupuesto de ingresos para la subcuenta de Compensacin del Fosyga en la vigencia de 1997 ascendieron
a $174.895.800.000 (casi ciento setenta y cinco mil millones de pesos),
registrando un recaudo efectivo de $205.447.100.000 (ms de doscientos
cinco mil millones de pesos), lo cual representa el 117,5% con respecto a
lo apropiado. El ISS, por presin de la Superintendencia de Salud (an sin
tener plenamente actualizada su base de datos), inici, desde noviembre de
1997, el proceso de giro y compensacin.
En 1998 se exigi a la subcuenta de Compensacin del Fosyga la suma
de 75.000.000.000 (setenta y cinco mil millones de pesos) por dficit en la
compensacin, y esto teniendo en cuenta que solamente ha reportado siete
millones trescientos mil usuarios. Sin embargo, en el primer semestre de
este ao, los egresos de esta subcuenta son superiores a sus ingresos.
Pero qu suceder cuando el ISS actualice su base de datos y compense
con una poblacin cercana a los doce millones de afiliados? Simplemente,
los recursos del Fosyga sern insuficientes.
En lo que hace referencia a la subcuenta de Solidaridad, el recaudo ascendi a la suma de $487.057.900.000 (casi cuatrocientos noventa mil millones de pesos) en 1997, de los cuales el ingreso real ejecutado por concepto
del punto de cotizacin fue de $254.357.800.000. El recaudo del punto de
solidaridad del rgimen contributivo se realiz principalmente a travs del
ISS, que aport $135.702.400.000 (correspondientes al 53,3%), mientras
las dems EPS recaudaron $66.643.100.000 (solamente el 26,2%).
En resumen, los giros del ISS han financiado todo el sistema en este aspecto de solidaridad. Pero cuando las cuentas se aclaren, el ISS recibir
por compensacin mucho ms de lo que gira por solidaridad, lo que puede
representar un colapso del sistema financiero en salud.
El incumplimiento gubernamental
La historia del incumplimiento de las obligaciones gubernamentales con
el antiguo ICSS (Instituto Colombiano de los Seguros Sociales), en 1973,
volvi a repetirse con el ISS (Instituto de Seguros Sociales), en 1997.
El Instituto, creado por la Ley 90 de 1946 (un ao despus de la creacin
de Cajanal y el mismo ao del establecimiento del Ministerio de Higiene), se
basaba en un rgimen tripartito en donde la mitad del aporte era patronal y la
otra mitad se divida entre las contribuciones de los trabajadores y el Gobierno
en partes iguales. El Gobierno no solamente lentific los aportes que le correspondan sino que, casi treinta aos despus, expidi el Decreto 1935 de 1973,
que oficializ la irresponsabilidad del Estado al salir de la contribucin y eludir
la enorme deuda que tena con el sistema. Eso s, conserv la direccin del
Instituto, que se convirti por muchos aos en fortn poltico clientelista.
En el caso de la Ley 100 de 1993, el Gobierno se comprometi, mediante
el artculo 221 de la misma, a aportar un punto adicional por cada punto
recaudado en el rgimen contributivo por concepto de Solidaridad. Este
punto, que se recauda de la nmina empresarial, representa enormes cantidades de dinero que contribuiran a respaldar a las personas de menores
recursos econmicos. Es el mecanismo del Paripassu.
Pues bien, en forma arbitraria el Gobierno le sac de nuevo el cuerpo a
sus obligaciones. Mediante la Ley 344 de 1996 (artculo 34), el punto del
Paripassu se redujo hasta medio punto en 1997 y a un cuarto de punto en
1998. Pero la cuestin es an ms grave, pues ni siquiera cumpli con la
obligacin de los aportes ya recortados, pues en los dos primeros aos la
deuda se elev a ms de doscientos mil millones de pesos.
En repetidas ocasiones se denunci en el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud (Cnsss) que los aportes de la Nacin por este concepto,
durante las vigencias de 1994, 1995 y 1996, no se realizaron como lo haba
establecido la Ley 100 de 1993.
Gracias a la denuncia llevada ante la Corte Constitucional de Colombia,
la Sentencia SU 480 de 1997 concedi la razn al sistema de salud, de
tal forma que el Paripassu no presupuestado ser devuelto a la subcuenta
de Solidaridad del Fosyga, mediante un plan de pago y actualizacin de la
deuda por un valor de $541.907.000.000 (ms de medio billn de pesos),
la cual ser pagada entre los aos 1999 y 2002. Aun as, creemos que esta
deuda debera pagarse en su totalidad durante la presente vigencia, conforme lo dispone la misma ley.
El problema de la corrupcin
Se dijo que, con la Ley 100 de 1993, la corrupcin disminuira en forma ostensible. Sin embargo, se pretende que ahora, luego de haber sido
Otros
b) De solidaridad del rgimen de subsidios
Si el mecanismo del Paripassu (del que adelante hablaremos), previsto

en la Ley 100, se hubiese cumplido, cuando menos a la subcuenta de Solidaridad habra ingresado una suma similar para ampliar la cobertura del
rgimen subsidiado.
CAPTULO XVI
a) De compensacin interna del rgimen contributivo
1473
Guzmn
saqueadas las instituciones de manera criminal, sistemtica y tradicionalmente impune, los colombianos paguemos hechos tan evidentes como
el robo a Caprecom, cuyos autores merecen un castigo ejemplar ante el
pas, que esperaba que la justicia cobrara al menos una parte de la gigantesca lesin que ocasionaron.
En cambio, se aprob la Ley 419 de 1997, que reconoci como deuda
de la nacin las obligaciones a cargo de Caprecom, correspondientes al
rgimen contributivo, hasta por la suma de $ 87.000.000.000 (ochenta y
siete mil millones de pesos), con lo cual se logr enjugar el pasivo contrado por la administracin del doctor Mogolln.
La mordida en los contratos y en las compras para los establecimientos
estatales se ha convertido en prctica conocida y aceptada por una sociedad cuyos valores han desaparecido en su esencia. Dnde est la vigilancia del Estado? Dnde est la justicia y el castigo para los criminales
de todos los niveles que se han enriquecido a base de la expoliacin de las
instituciones que todos hemos defendido y para las cuales hemos trabajado por espacio de aos? La corrupcin colombiana es una de las peores
del mundo. Y no nos extraara que el aporte del sector administrativo en
salud en esta rea fuera de los ms importantes.
El desastre de los hospitales pblicos

Uno de los propsitos de la Ley 100 de 1993 tiene que ver con la transformacin de los subsidios a la oferta en subsidios a la demanda, que trata
de buscar la tan repetitiva eficiencia en las instituciones de carcter
publico, con el terico argumento de mejorar la capacidad de compra
de servicio a los usuarios mediante el subsidio a la demanda. Esto, que
afecta directamente a los hospitales estatales, a los cuales se ha querido
convertir en instituciones rentables (olvidan la funcin esencial de brindar
bienestar a los ms necesitados), afecta, particularmente, a las personas
de bajos recursos, que siempre han pagado la ineficiencia gubernamental
en el mbito hospitalario.
CAPTULO XVI
Otros
En el caso chileno, donde las equivalentes a nuestras EPS obtienen utilidades superiores al 100%, la desproteccin del necesitado es notoria. De hecho,
la diferencia entre el sistema chileno y el colombiano es el aspecto de Solidaridad, que evita la accin del capitalismo salvaje. Pero como esta solidaridad
tiene un precio, se ha dejado su subsidio en los hombros de los empresarios,
los trabajadores asalariados y los profesionales de la salud.
1474
Los hospitales pblicos, tradicionales receptores de la carga de la enfermedad en nuestro pas, han cumplido las importantsimas funciones
de tratamiento y rehabilitacin de las vctimas de todo tipo de entidades
patolgicas que afectan a nuestros conciudadanos. Adicionalmente, han
sido el centro de aprendizaje de todos los profesionales de la salud colombianos, con su resultante de una medicina de la cual siempre nos
hemos enorgullecido ante nuestros vecinos y ante el mundo.
Con la nueva visin economicista, se ha planteado una nueva estructura
de prestacin de servicios estructurada sobre premisas de produccin
de servicios, competitividad empresarial, reorganizacin administrativa y
mercadeo de servicios.
Esto suena lgico, pues resulta perogrullada decir que una cosa es una
entidad sin nimo de lucro y otra es una institucin con intencin de pr-
dida. Sin embargo, pretender evaluar en trminos exclusivamente monetarios y de ganancia cuantificable la funcin hospitalaria es poco menos
que absurdo.
Pero, si en gracia de discusin se acepta que es sano ponerlos en posicin de competencia, resulta injusta su entrada al mercado con sus balances deficitarios (secundarios al no pago de ingresos del situado fiscal),
sus enormes cargas prestacionales, sus limitados recursos, deficiente
tecnologa y falta de presupuesto para atender su mercadeo de servicios.
Son varias las disposiciones legales que lesionan la competitividad de
los hospitales pblicos.
La primera est constituida por la Ley 344 de 1996 (racionalizacin del
gasto pblico), que reduce enormemente el aporte del presupuesto nacional a la subcuenta de Solidaridad del Fosyga.
Adicionalmente, el situado fiscal y la Ley 60 de 1993, que determinaron
los aportes en una curva ascendente entre 1994 y 2001, con sumas que
van del 23% al 30%, tampoco han cumplido con sus obligaciones. Se
ha reducido la contribucin gubernamental a niveles intolerables para la
existencia de las instituciones pblicas.
Por su parte, la Ley 223 de 1995 reduce a un tercio el aporte que las
entidades de salud reciban por concepto de registros notariales.
Por ltimo, el Decreto 2423 de 1996 pone a los hospitales pblicos en
una posicin francamente desventajosa con respecto de las posibilidades
de negociacin con las EPS en el rgimen contributivo.
A pesar del incremento en la facturacin por venta de servicios, no aument en forma simultnea el ingreso por aportes del situado y las rentas
cedidas. Pero lo ms grave es que las cantidades conseguidas por este
concepto no ingresaron a las contabilidades hospitalarias. Como si fuera
poco, el aumento en los gastos de personal necesario para mejorar la
administracin de las entidades no se compensa con el ingreso producido
por la recuperacin monetaria por esta venta de servicios.
Por otro lado, la posibilidad de recuperacin por servicios a usuarios,
aunque bellamente calculado en la Ley 100, no ha llegado ni siquiera al
diez por ciento de lo esperado, debido a que los pacientes que acuden a
los hospitales pblicos pertenecen (en su mayor parte) a los estratos ms
necesitados de la sociedad, ubicados por debajo de la lnea de extrema
pobreza.
Y en el plano puramente administrativo, las herramientas gerenciales
de los directores estn restringidas por la corrupcin y las influencias
polticas. La mayor parte de los gastos hospitalarios se encuentran en el
rea de personal, que est por fuera del control gerencial.
Por ltimo, el subsidio a la demanda ha originado hechos tan aberrantes
como la necesidad de facturar procedimientos innecesarios, la seleccin
adversa de pacientes de acuerdo con lo ofrecido en el Plan Obligatorio
de Salud, la disminucin en el nmero de camas hospitalarias para el
rgimen subsidiado debido a su baja rentabilidad, la desaparicin de la
docencia universitaria por los costos que ella produce y la completa monetizacin de la actividad de los hospitales, considerados ahora empresas
econmicas.
La ley 100 de 1993
2. Disminucin progresiva en las rentas cedidas (Ley 344 de 1996).

3. Falta de fluidez en los recursos. El tiempo promedio de pago, una vez
presentada la cuenta a las entidades que deben pagarla, llega a los seis
meses. La deuda calculada de ms de treinta das de las EPS y ARS a la
red pblica es de ochenta y cinco mil millones de pesos; a sesenta das,
de cincuenta y siete mil millones; a noventa das, de cuarenta mil millones;
a ms de noventa das, de casi ciento cincuenta mil millones de pesos.
Todo esto para un total de casi trescientos treinta mil millones de pesos
($330.000.000.000) de cartera consolidada de los hospitales.
4. Altsimo costo de la intermediacin, con cifras cercanas al sesenta por
ciento en 1996. Esto, a finales de 1998, representaba una prdida de casi
quinientos mil millones de pesos, que se convierten en ganancia para los
vidos intermediarios.
5. De acuerdo con la Direccin de Rgimen Subsidiado del Ministerio,
el consolidado nacional por contratos y por entes territoriales, el nmero
de afiliados por el que se est pagando, es de ocho millones de personas,
mientras el nmero real de personas con carn no llega a los cinco millones. Esto quiere decir que la diferencia, tres millones de unidades UPC-S
(Unidades por Capitacin Subsidiadas), se est perdiendo en la intermediacin (trescientos ochenta mil millones de pesos).
6. La evasin en el rgimen contributivo es superior al treinta por ciento,
lo cual tiene impacto negativo sobre el rgimen subsidiado. Esto significa, a
finales de 1998, una prdida de ochenta mil millones de pesos.
7. El incumplimiento de las obligaciones gubernamentales son el rgimen
subsidiado. Hoy se ha reconocido en una cifra acumulada cercana a los
quinientos cincuenta mil millones de pesos.
8. La apropiacin criminal de recursos en las loteras. De ms de cuatrocientos mil millones de ingresos brutos, en 1997, nicamente giraron a los
hospitales cien mil millones de pesos, es decir, la cuarta parte de lo que
deberan haber pagado.
9. El desvo de los recursos destinados a la salud, de la participacin de
los municipios en los ingresos corrientes de la Nacin.
10. Falta de compromiso de varios entes territoriales con la salud.
11. Corrupcin y deficiente aplicacin del Sisbn.
12. Deficiente promocin de salud, que correspondera a las ARS, lo cual
hace que la frecuencia de uso de los servicios sea baja.
13. Falta de integralidad del POS-S (Plan Obligatorio de Salud Subsidiado),
que no favorece la facturacin hospitalaria por atencin de II y III niveles.
Con base en los anteriores puntos, la propuesta de defender la red hospitalaria pblica nacional propone:
1. Mantener los recursos del situado fiscal para los hospitales gubernamentales.
2. Continuar enviando las rentas cedidas, cuyo monto es bsico para la
supervivencia de dichos hospitales.
3. Exigir agilidad en el pago de las cuentas hospitalarias a las EPS, ARS,
ARP y compaas de seguros que administren el SOAT, penalizando las demoras que se han presentado hasta ahora.
4. Desaparicin de las ARS.
5. Pago de UPC-S con base en estadsticas reales.
6. Presionar exactitud y honestidad en los pagos del rgimen contributivo.
7. Pago inmediato de las obligaciones contradas por el Estado en lo que
se refiere al mecanismo del Paripassu. Adicionalmente, volver a establecer
la obligacin de pagar un punto por cada punto de contribucin a la subcuenta de Solidaridad del Fosyga.
8. Intervencin de los mecanismos de control del Estado en las contabilidades de las loteras.
9. Fiscalizacin del empleo de recursos de salud en los entes territoriales.
10. Vigilancia estrecha de la expedicin de carns y del Sisbn para evitar
la corrupcin y su deficiente aplicacin.
11. Igualdad en los servicios ofrecidos en los planes obligatorios de salud.
Si lo anterior no se cumple, los hospitales continuarn su camino hacia
su propia aniquilacin.
Una ltima reflexin: si los sistemas anteriores a la Ley 100 de 1993 eran
tan malos y deficientes, por qu nunca se vio una crisis de semejantes
proporciones en la red hospitalaria pblica en el mbito nacional?
La teora de cobertura
del rgimen subsidiado
En la Ley 100 de 1993, el rgimen subsidiado hace referencia al grupo de
normas que regulan la vinculacin de las personas con capacidad limitada,
parcial o total, de pago al Sistema de Seguridad Social en Salud (SSSS),
cuando esta vinculacin se efecta con subsidio parcial o total a con recursos fiscales o provenientes del Fondo de Seguridad y Garanta (Fosyga).
14. Los hospitales han asumido las cuotas patronales a la seguridad social, el pasivo prestacional y el valor no previsto de introducir los centros de
costos y facturacin.
Su objetivo terico era garantizar la afiliacin de la totalidad de las personas pobres y vulnerables que no poseen capacidad de pago y obtener antes
de 2001 la nivelacin de beneficios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S) y el Plan Obligatorio de Salud Contributivo (POS-C).
15. La obligacin de los hospitales de atender con recursos del situado

fiscal (que tampoco han llegado oportunamente, como se ha mencionado),
Un caso real lo constituye el hecho de ser los afiliados al rgimen subsidiado aquellas personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total
Otros
1. Disminucin progresiva del situado fiscal (Ley 344 de 1996).
a los denominados vinculados al sistema. Estas personas no tienen ninguna capacidad de pago y los costos de su atencin han sido eludidos por
el Estado.
CAPTULO XVI
En resumen, las disposiciones que atentan contra los hospitales

pblicos son:
1475
Guzmn
de la cotizacin de la UPC subsidiada, es decir, la poblacin ms pobre y

vulnerable en las reas urbana y rural. Incluye a todos los trabajadores independientes, indgenas, campesinos, desempleados, etc., y resalta dentro de
ese grupo a las madres durante el embarazo, parto y posparto, en perodo de
lactancia, las madres comunitarias y cabeza de familia, entre otros.
Sin embargo, al revisar los resultados de la Ley 100, luego de sus primeros
aos, debe concluirse que lo nico que se ha hecho por los pobres del pas es
entregarles un carn de dudosa efectividad y bloquear el principal centro de
atencin de la poblacin menos favorecida: los hospitales pblicos.
Un hecho esencial es particularmente contundente: jams, en el antiguo
sistema de salud (tan vilipendiado y denigrado por los profetas que disearon la Ley 100 de 1993), se haba presentado una crisis hospitalaria de la
magnitud que hoy se vive en Colombia.
Y como los principales clientes de estas instituciones son, precisamente, los desposedos de la Nacin, el efecto de la quiebra hospitalaria
lo pagan ellos.
En los planes de la Ley 100, el rgimen subsidiado inicialmente se financiara de la siguiente forma:
a) De las transferencias de inversin social destinadas a salud (segn artculo 22 de la Ley 60); un porcentaje de estos recursos deber destinarse a
dotacin, mantenimiento y construccin de infraestructura.
b) Recursos propios y aquellos provenientes de Ecosalud.
c) Recursos del situado fiscal y de las rentas de los departamentos, para
financiar al menos las intervenciones de segundo y tercer nivel del POS en
el rgimen subsidiado.
d) Los recursos del Fondo de Solidaridad y Garanta, subcuenta de Solidaridad (artculos 214, 217, 221 y 224 de la Ley 100 de 1993).
e) El 15% de los recursos adicionales que recibieran los municipios, por
concepto de impuesto a la industria petrolera.
En el mbito municipal, se basaba en la transferencia de inversin social
destinada a salud (artculo 22 de la Ley 60 de 1993), a la cual corresponden
15 puntos para el aseguramiento de los beneficiarios del rgimen subsidiado. Igualmente, lo proveniente de Ecosalud y el 15% de lo producido por
Cusiana y Cupiagua.
CAPTULO XVI
Otros
En los departamentos se apoyaba en los recursos del situado fiscal y las

rentas cedidas (artculos 238 y 239 de la Ley 100 de 1993 y artculo 9 del
Decreto 2491 de 1994). A esto se sumaran los recursos provenientes de
Ecosalud.
1476
Como todo lo anterior ha constituido apenas una teora, los gobiernos

han insistido en forma repetitiva en el aspecto de cobertura. Como si el
hecho de estar involucrado en algn documento de papel garantizara la real
efectividad de los derechos a las personas.
Y para los ltimos ministros de Salud (la mayor parte de ellos de formacin poltica), la bandera de la cobertura ha sido la esencia de sus campaas sanitarias.
A este respecto, decamos, hace algunos aos, que el pobre campesino
que haca cola a la puerta de un hospital, esperando atencin para su hijito
fracturado, deba adems conseguir por su cuenta la mayor parte de las medicaciones y el yeso para el pequeo enfermo. Hoy, cinco aos despus, el
mismo campesino, con el mismo hijo fracturado, debe hacer la misma cola,
conseguir la mayor parte de los elementos de los cuales el hospital carece,
pero adems debe llevar hasta la comida, pues las instituciones ya no tienen ni siquiera para alimentar a sus propios enfermos. (Tal fue el caso de un
importante hospital nacional, donde la gente se vio obligada a efectuar una
colecta para poder comprar la comida de los pacientes hospitalizados).
La reglamentacin de este rgimen se encuentra en el Decreto 1895 de
1994 (artculos 20 a 26) y en el Decreto 2357 del 29 de diciembre de 1995
de Minsalud.
El rgimen subsidiado podra ser administrado por empresas solidarias
de salud (ESS), cajas de compensacin familiar, empresas promotoras de
salud (EPS) y por administradoras exclusivas del rgimen subsidiado, uno
de los peores fracasos de la reforma en salud.
En reciente anlisis, las asociaciones mdicas plantearon que, al hacer
efectivo el artculo 49 de la Constitucin nacional, debe garantizarse el servicio pblico de la salud a todos los ciudadanos, particularmente a los ms
dbiles y vulnerables. Estos compatriotas son, esencialmente, clientes de
los hospitales pblicos. Por lo tanto, debe fortalecerse la red hospitalaria
nacional por obvias razones.
Y para que esto tenga viabilidad financiera, se propone que existan dos
tipos de subsidios:
Uno a la demanda de servicios, mediante los mecanismos ya instituidos
en lo que se refiere al rgimen subsidiado de las personas que tienen carn
del Sisbn; y otro a la oferta de servicios (es decir, enviar recursos a los
hospitales en forma regular e ininterrumpida), destinado a proteger a las
personas, a quienes se denominan vinculadas en el presente rgimen de
la Ley 100, que constituyen la mayor parte de la poblacin colombiana.
Es claro que las ARS (administradoras del rgimen subsidiado) deben desaparecer para siempre, no solamente por su ineficiencia y sus cuentas poco
claras, sino tambin porque los conceptos de intermediacin financiera y dinero de los pobres se repelen por principio. Por ello, los entes nacionales y
territoriales de salud son los que deben retomar el manejo de esos dineros,
con una estrecha vigilancia del Estado a travs de sus entes fiscalizadores.
Otras recomendaciones adicionales incluyeron:
1. Desaparicin de la categora de vinculados al sistema.
La franja de poblacin sin ninguna capacidad de pago y, por lo tanto, excluida del anlisis econmico real no ha recibido ninguno de los beneficios
de la Ley 100. En la propuesta pasaran a formar parte de los afiliados al
rgimen subsidiado, modalidad sin carn, cuya atencin correra a cargo
de los hospitales pblicos, financiados por el Estado (subsidio a la oferta
de servicios), en forma similar a como operaba el sistema anterior, pero sin
los altibajos econmicos de entonces ni la vergonzosa quiebra a que los
llev la Ley 100.
2. Actualizacin del Plan Obligatorio de Salud.
Es ridculo que una ley, considerada por s misma como democrtica,
presente diferencia de clases entre los planes obligatorios de salud (POS),
La ley 100 de 1993
Transferencias nacionales y aportes complementarios del Gobierno nacional.

Estos hospitales y centros de salud son generalmente el primer contacto
de un ciudadano con el sistema de salud (y a veces con el mismo Estado).
Por lo anterior, deben estar perfectamente dotados, con recursos suficientes
y personal calificado.
Los ejemplos hablan por s mismos: solamente recordemos a Luis Carlos
Galn, cuya vida habra podido salvarse si el sitio a donde fue llevado inicialmente hubiera tenido la dotacin necesaria para atender una eventualidad como la que el lder presentaba en ese momento.
4. Hospitales de III nivel, aportes del situado fiscal.
ste es un tema de tal trascendencia que merece consideracin aparte.
Baste simplemente decir que, al clamar por el apoyo del situado fiscal, en
ningn momento estamos propendiendo por la gestin ineficiente de los
hospitales pblicos. Sin embargo, asunto muy diferente es transformarlos
en simples empresas econmicas, cuando su funcin es totalmente distinta.
Por esto, deben modificarse las leyes 100 de 1993 y 344 de 1996 en lo
referente al situado fiscal.
5. Cancelacin de dineros que el gobierno debe al sistema.
6. Como consecuencia de lo anterior, se plantea modificar el artculo 34 de la Ley
344 de 1996, para mantener aportes del Gobierno al rgimen subsidiado.
7. Adicionalmente, debe aumentarse la contratacin obligatoria con red pblica
por lo menos del 60%.
Cmo es posible que el Gobierno no contrate la mayora de sus recursos
con la red pblica de servicios, que es la ms importante y la que realmente pertenece a todos los colombianos? Hasta ahora, la mayor parte de los
contratos se ha efectuado con entidades privadas. Y si a esto se suma lo
perdido por la intermediacin, debe exigirse que el apoyo econmico se
plantee prioritariamente a los entes pblicos.
8. Recordar que es esencial la desaparicin de las ARS (administradoras del rgimen subsidiado).
El situado scal
Uno de los ms importantes avances sociales en la planificacin econmica
del pas lo constituye la destinacin de una serie de recursos para atender las
necesidades ms apremiantes de la gente ms desposeda. Estos recursos
estn contenidos en el denominado situado fiscal, consagrado en el artculo
356 de la Constitucin nacional.
Adems, de acuerdo con la misma Constitucin, el situado fiscal debe

aumentar anualmente, en lugar de disminuir. Su reparticin futura se basara
en proporcin al nmero de habitantes NBI (necesidades bsicas insatisfechas), una forma elegante de denominar a aquellos que viven por debajo de
la lnea de pobreza absoluta.
El artculo 49 de la Constitucin nacional es muy claro al definir la salud
como un servicio pblico a cargo del Estado. Y este planteamiento va en consonancia con el manejo de los recursos del situado fiscal.
Sin embargo, el Proyecto de Acto Legislativo 07 de 1998 plantea una reforma a fondo del artculo 358 de la Constitucin respecto de la destinacin
de dichos recursos, debido al planteamiento de disminuir el tamao del Estado y limitarlo a las funciones de orden pblico, creacin de algunas obras
de infraestructura, promotor de marcos jurdicos que protejan la libertad
de los dueos del capital y promocin del mercado.
El gasto pblico, de acuerdo con el artculo 366 de la Constitucin Nacional,
tiene prioridad sobre cualquiera otra asignacin, entre otras cosas, porque
las personas no afiliadas a ninguno de los dos regmenes (contributivo y subsidiado) representan nada menos que diecinueve millones de colombianos
(denominados despectivamente como vinculados), es decir, casi la mitad
de la poblacin del pas.
El criterio de disminucin del gasto pblico que plantean los neocapitalistas
se basa en varias premisas, que son, en esencia, sofismas de distraccin: al
proteger al pobre se nivela la calidad de vida por lo bajo; si los trabajadores
aceptan menores sueldos, las utilidades sern reinvertidas; al aumentar los
impuestos para inversin social se disminuye la inversin privada, lo cual
lleva a menor creacin de empleos.
A estas aberraciones de criterio se puede responder, inicialmente, que la
disminucin en el gasto pblico, adems de constituir una medida francamente antisocial, limita el desarrollo econmico, impide la redistribucin
de la riqueza, promete igualdad en tiempo no definido, no es condicin real
para mejorar la calidad de vida y limita el crecimiento econmico por un
motivo muy simple: la inequidad no es condicin de crecimiento econmico
real y mucho menos de desarrollo. Adicionalmente, la proteccin del pobre
nunca ha sido causa de fracaso social.
Pero qu pas con el situado fiscal?
La Ley 100 de 1993 establece un cambio en los recursos del situado fiscal,
con el objeto de financiar la demanda (en cambio de la tradicional ayuda a la
oferta, es decir, a los hospitales pblicos), para efectos de mejorar la eficiencia
mediante la competencia de las nuevas empresas sociales del Estado (ESE)
La Ley 60 de 1993, que reglamenta la descentralizacin administrativa del
pas, elev los recursos del situado fiscal hasta un 24,5% de los ingresos
corrientes de la Nacin (IC) en 1996. La distribucin de sus recursos se distribuye as: 60% para educacin, 20% para salud y 20% de libre destinacin
territorial para cualquiera de los dos sectores (este ltimo ya reglamentado
a partir de 1996: tres cuartas partes para educacin y el resto para salud).
Otros
3. Hospitales y centros en municipios menores de 50.000 habitantes.
Lo anterior quiere decir, en castellano sencillo, que la Nacin debe girar

unas sumas de dinero especficas para financiar la educacin y la salud de los
ms pobres. Es el principio de solidaridad estatal para quienes constituyen la
mayor parte de sus integrantes.
CAPTULO XVI
cubriendo los problemas mdicos complejos en aquellas personas que

pueden pagar sus costos de alguna forma. Y lo ms pattico de esta filosofa
es que no tiene en cuenta que los peores problemas de salud se presentan
entre la gente pobre del pas: las malformaciones congnitas ms difciles,
el trauma de peores consecuencias, las infecciones ms agresivas, en fin,
todo el contexto trgico que acompaa al hambre y la miseria cuando estn
presentes desde la misma concepcin.
1477
Guzmn
En conclusin, la participacin de la salud en los ingresos corrientes de

la Nacin es de un 6,5%. En el mbito municipal, y de acuerdo con la misma Ley 60, esta participacin llega a un 4,5%. En resumen, los recursos
destinados a la salud de los colombianos suman un 11% de los ingresos
corrientes de la Nacin.
Por su parte, la Ley 344 de 1996, en su artculo 34, disminuye los aportes
de la Nacin al Fondo de Solidaridad y Garanta (Fosyga), destinados al
rgimen subsidiado, recursos destinados en esencia a los hospitales pblicos. Tambin modifica el destino de las rentas cedidas, provenientes del
impuesto a la venta de licores producidos en el pas, el impuesto a la venta
de cerveza, la contribucin de las loteras (Decreto 668 de 1975) y los impuestos de registros notariales.
Como si poco fuera, lo que recibieron los municipios ha sufrido una
desviacin, sea a campaas polticas o a otros rubros igualmente descompuestos. Por este motivo, los alcaldes del pas, en su mayora, tienen en su
contra investigaciones por parte de la Procuradura, la Fiscala y la Superintendencia Nacional de Salud.
Pero lo ms grave es que los dineros que s llegan a la salud se diluyen
en contratos corruptos, en financiacin de proyectos dudosos o en simple
robo directo por parte de los mandos medios. Adicionalmente, el 60% de
los recursos, que son transformados en financiar la demanda en salud, se
queda en los intermediarios. Del 40% restante, dos terceras partes van al
sector privado. Es decir, solamente un 16% de dichos recursos llegan a la
red pblica. Esto favorece a las ARS, EPS y a las instituciones privadas que
contratan con los funcionarios territoriales.
La pregunta obvia es, entonces, debe continuar el situado fiscal en manos de intermediarios privados que solamente buscan su propia ganancia?
o, por el contrario, deberan entregarse a funcionarios corruptos que los
desven en beneficio clientelista?
Otros
CAPTULO XVI
Con base en el Acuerdo 005 de 1994 del Consejo Nacional de Seguridad

Social en Salud, se tendrn en cuenta las siguientes definiciones:
1. Accidente de trnsito. Se entiende por accidente de trnsito el suceso
ocasionado o en el que haya intervenido un vehculo automotor en una va
pblica o privada con acceso al pblico, destinada al trnsito de vehculos,
personas y/o animales y que, como consecuencia de su circulacin o trnsito, o que por violacin de un precepto legal o reglamentario de trnsito,
causa dao en la integridad fsica de una persona.
2. Evento catastrfico. Se consideran como eventos catastrficos todos
aquellos eventos de origen natural o provocados por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supera la capacidad de adaptacin de
la comunidad en la que aquel se produce y que la afectan en forma masiva e
indiscriminada, generando la necesidad de ayuda externa.
De conformidad con lo dispuesto en el artculo 54 y numeral 4 del artculo 178 del Decreto Ley 1298 de 1994, las vctimas de eventos catastrficos
y accidentes de trnsito tendrn derecho a los siguientes beneficios con
cargo al Fosyga:
3. Servicios mdico-quirrgicos. Se entienden por servicios mdico quirrgicos todos aquellos servicios destinados a lograr la estabilizacin del
paciente, el tratamiento de las patologas resultantes de manera directa del
evento catastrfico o accidente de trnsito y la rehabilitacin de las secuelas
producidas.
Una posible respuesta est en centralizar estos recursos en manos de organismos territoriales que posean una fuerte veedura (Procuradura, Contralora, Fiscala, etc.) y cuyo fin sea utilizarlos en forma exclusiva en la salud
de los colombianos, especialmente de los ms pobres y desprotegidos.
Los servicios mdico quirrgicos comprenden las siguientes actividades:
Lo que s queda claro es que el situado fiscal debe volver a los hospitales
pblicos, los cuales, sin los recursos estatales, no pueden sobrevivir. Por
lo tanto, es urgente la modificacin de las leyes 60 de 1993, 100 de 1993 y
344 de 1996, para que el subsistema de atencin a los pobres se mantenga
vivo y activo.
Suministro de material mdico-quirrgico, osteosntesis, ortesis y

prtesis.
El seguro obligatorio de accidentes
1478
para atencin de accidentados por carros fantasma o carros no asegurados)

y de una contribucin adicional equivalente al 50% de la prima anual del
seguro obligatorio de accidentes de trnsito, as como de los aportes presupuestales para las vctimas del terrorismo. Adicionalmente, el sistema se
beneficiara del impuesto a las armas de fuego (10% de un salario mnimo
cada ao) y de las municiones (5% de un salario mnimo cada ao).
Uno de los aspectos del cubrimiento en salud que aplica la Ley 100 de
1993 es el denominado SOAT (seguro obligatorio de accidentes de trnsito).
sta es, probablemente, una de las mayores agresiones que han podido
inferirse a la economa nacional, pues atenta en forma directa contra la estructura financiera de los hospitales y se vale del trabajo mdico miserablemente remunerado para obtener ganancias que irn a engrosar los activos
de las compaas de seguros.
La financiacin de la subcuenta de eventos catastrficos y accidentes de
trnsito se apoya en recursos provenientes de un porcentaje del valor de la
prima del SOAT, que antes de la ley 100 iba al Fonsat (Decreto 1032 de 1991,
Atencin inicial de urgencias.

Hospitalizacin.
Suministro de medicamentos.
Tratamiento y procedimiento quirrgicos.
Servicios de diagnstico.
Rehabilitacin.
Como puede verse, se deja la responsabilidad total del paciente al hospital
que lo atiende en primera instancia, con todos los costos que esto implica.
Veamos cmo responde el Estado a estos costos.
De acuerdo con la Ley 100 y sus decretos reglamentarios, el cubrimiento de
los beneficios en materia de servicios mdico quirrgicos en caso de eventos
catastrficos tendr un tope hasta de 800 salarios mnimos diarios vigentes.
Esta cifra, que suena casi suficiente, llega a un total de casi 4 millones de
pesos, por la atencin integral de hospitalizacin, suministro de medicamentos, pago de procedimientos, servicios diagnsticos y rehabilitacin.
La ley 100 de 1993
En uno de sus ulteriores apartes dice la ley: ... las cuentas de atencin de
los servicios mdico quirrgicos en el caso de los eventos catastrficos, que
excedan el tope de los 800 salarios mnimos diarios vigentes, sern asumidos por la entidad promotora de salud a la cual est afiliada la persona....
Sin embargo, hasta el momento las instituciones no han obtenido ni siquiera
el cubrimiento de los gastos bsicos de atencin, a precio de costo.
De la mitad restante, un 25% requiere de tratamientos ms complicados

cuyos costos pueden ubicarse entre 5 y 10 millones de pesos. Esto incluye
los lquidos intravenosos, exmenes de laboratorio y radiogrficos de ingreso; los costos de salas de ciruga, medicamentos anestsicos y material
quirrgico (incluyendo prtesis); los gastos de cama hospitalaria, atencin
de enfermera, alimentacin y drogas diarias.
El servicio de rehabilitacin a las vctimas de eventos catastrficos se regir en su totalidad por lo dispuesto en la Resolucin 4108 de 1993 y tendr
una duracin mxima de seis meses. Si la Junta de Calificacin de Invalidez,
de que trata la Ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios, determina
que la incapacidad permanente es menor del 50% y existen an posibilidades de mejora, se pagar el servicio de rehabilitacin durante seis meses
ms; transcurrido este tiempo pasar el caso al rgimen de pensin por invalidez, bien sea por accidentes de trabajo o enfermedad profesional (ATEP)
o por accidente de origen comn.
El otro 25% de los accidentados llega a extremos de suma gravedad, particularmente si presentan traumatismos craneoenceflicos, lesiones ortopdicas compuestas o politrauma abdominal. Estos requieren la utilizacin de
cuidados intensivos, la participacin de mltiples especialistas y el manejo
de complicaciones muy severas. Sus costos se encuentran entre 10 y 50
millones de pesos. No se incluyen en estas estimaciones el costo de rehabilitacin ni los honorarios mdicos adecuados.
En caso de vctimas politraumatizadas o de requerirse servicios de rehabilitacin y agotado el lmite de cobertura de que trata el inciso anterior,
la subcuenta de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito del Fondo de
Solidaridad y Garanta, asumir, por una sola vez, reclamacin adicional por
los excedentes de los gastos anotados, hasta por un valor mximo equivalente a 300 salarios mnimos diarios legales vigentes en el momento del
accidente, previa presentacin de la cuenta debidamente diligenciada.
Igualmente el Fondo de Solidaridad y Garanta asumir por una sola vez
reclamacin hasta por un valor mximo equivalente a 300 salarios mnimos
legales vigentes en el momento del accidente cuando se trate de vctimas
politraumatizadas, previa presentacin de la cuenta debidamente diligenciada, cuando se trate de accidentes de trnsito ocasionados por vehculos
no identificados o vehculos que no tengan el seguro obligatorio de accidentes de trnsito SOAT.
Las cuentas de atencin de los servicios mdico-quirrgicos en el caso
de los accidentes de trnsito, que excedan el tope adicional de los 300 salarios mnimos diarios vigentes, sern asumidos por la entidad promotora de
salud a la cual est afiliada la persona o por las administradoras de riesgos
profesionales cuando se trate de accidentes de trnsito, calificados como
accidentes de trabajo.
Es decir, el mismo cubrimiento total de cuatro millones de pesos, cuyo
excedente es cubierto por la EPS o la ARP.
Cunto vale, en realidad, la atencin de una vctima de accidente de
trnsito?
La mitad de los pacientes vctima de accidentes de trnsito podra atenderse con las tarifas determinadas por el SOAT, teniendo en cuenta que sus
lesiones se encuentren dentro de ciertos lmites.
Las compaas de seguros basan sus tarifas en datos estadsticos y tasas

esperadas de mortalidad y morbilidad en una poblacin. De esta forma, la
gente sana y con una expectativa de vida larga paga sus primas anuales para
cubrir posibles eventualidades que tienen una probabilidad baja de ocurrencia. Es una forma de solidaridad colectiva que cubre a quienes se enferman,
mediante los pagos de quienes permanecen sanos.
Es, entonces, tico permitir que se enriquezcan una compaas comerciales a expensas de la quiebra hospitalaria y de un denigrante pago a los
trabajadores de la salud?
La propuesta es muy clara: los recursos del SOAT deben ser administrados
por entes gubernamentales que reviertan la ganancia (en caso de presentarse con la nueva administracin planteada) a los hospitales. Adicionalmente,
las ridculas tarifas del SOAT deben revisarse a fondo. No es justo que, en
este caso, los ganadores tambin sean los intermediarios financieros.
El problema de las EPS

Un componente fundamental en el diseo del sistema enunciado en la Ley
100 de 1993 son las denominadas entidades promotoras de salud (EPS),
tanto pblicas como privadas, que tendran autonoma financiera y patrimonial para obrar y contratar libremente.
La sana competencia entre ellas y la libre eleccin de medios por las personas afiliadas sera, tericamente, la garanta del sistema que busque servicios
de la mejor calidad, con la esperanza de que, a mediano y largo plazo, la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, en lugar de los servicios
mdicos curativos, se constituyan en eje del sistema hacindolo ms eficiente, y busquen, mediante la competencia regulada, que los recursos lleguen a
quien los utilice de manera ms eficiente y no a quien los malgaste.
Las EPS son las responsables de la afiliacin y el registro de los afiliados
y del recaudo de sus cotizaciones, por delegacin del Fondo de Solidaridad
Otros
La ley dice: En el caso de los accidentes de trnsito, el monto mximo por

servicios mdico-quirrgicos ser hasta de 500 salarios mnimos diarios legales vigentes en el momento de ocurrencia del accidente, tal como lo establece
la legislacin vigente para el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito.
Quin obtiene, entonces, el beneficio del SOAT? No cabe la menor duda:

las compaas de seguros, que son empresas con nimo de lucro, las cuales, gracias al forzado abaratamiento de los costos hospitalarios y a la fuerza de trabajo que constituyen los profesionales de la salud, obtienen sus
ganancias.
CAPTULO XVI
Se aprecia, entonces, que el paciente es literalmente endosado a la institucin hospitalaria hasta su restablecimiento total y con los pagos determinados por la misma ley.
Como puede apreciarse, el cubrimiento a tarifas SOAT de estos pacientes

no compensa su verdadero costo.
1479
Guzmn
y Garanta. Su funcin bsica es la de promover, organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestacin del POS y girar la diferencia entre los
ingresos por cotizacin de sus afiliados y el valor de las correspondientes
unidades de pago por capitacin (UPC) al Fondo de Solidaridad y Garanta.
Las cotizaciones que recauden las EPS pertenecen al Sistema General de
Seguridad Social en Salud. Para el funcionamiento, el Sistema reconocer
a las EPS un valor por persona, denominado unidad de pago por capitacin (UPC), que es definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud.
Pueden ser EPS el Instituto de Seguros Sociales (ISS), las cajas, fondos,
entidades o empresas de previsin y seguridad social del sector pblico,
las entidades que por asociacin o convenio entre las cajas se constituyan
para tal fin, las entidades que ofrezcan programas de medicina prepagada
o de seguros de salud, las EPS creadas por los departamentos, distritos,
municipios y sus asociaciones, los organismos organizados por empresas
para prestar servicios de salud a sus trabajadores, las organizaciones no
gubernamentales (ONG), las entidades privadas, solidarias o pblicas que
se organicen para tal fin.
La ley (Decreto 1485 de 1994) regula el rgimen de organizacin y funcionamiento de las entidades promotoras de salud, en donde salta a la vista
el espritu de mercado de la ley, cuando literalmente se refiere a su trabajo
como el derecho a la ... explotacin del ramo de la salud....
2. Las EPS privadas continuaran dentro del modelo actual de capitacin,

ajustando la cantidad de la UPC con base en clculos reales.
Adicionalmente, en su ttulo II (artculo 30), desenmascara abiertamente

su idea de mercado en la siguiente forma:
Otros
Esto prueba que el modelo puede funcionar en el rgimen de EPS privada. No as en la EPS pblica, que ha sido un fracaso en la compensacin y capitacin, debido a la ineficiencia de sus bases de datos. Por ello
creemos que el anterior sistema, que dejaba el 12% de las cotizaciones
como base de subsistencia de las actuales equivalentes de EPS pblicas
de aquel entonces, puede reaparecer con ciertas condiciones. Este dinero,
bien administrado y bien controlado por el Estado para evitar que se desve
hacia otros fines (especialmente campaas polticas) o que simplemente
sea hurtado por ladrones de cuello blanco, puede alcanzar para cubrir los
eventos cotidianos.
Respecto de este ltimo punto, se han propuesto las siguientes acciones:
Esto quiere decir que algunas enfermedades de alto riesgo o de alto costo
pueden ser derivadas hacia entidades que se encuentren en capacidad de
prestar el servicio. En castellano sencillo se refiere, paradjicamente, a los
hospitales pblicos, los ms afectados por arbitrariedad de la reforma en
salud.
CAPTULO XVI
Sin embargo, en aras de la justicia, debe decirse que el manejo del recurso UPC a la demanda ha sido relativamente bien llevado por varias de las
EPS existentes. Esto se debe a varios hechos: economa de escala similar,
afiliados con ingreso salarial en franja promedio, densidad familiar equivalente y nivel cultural y educativo adecuado.
Si la cotizacin de un afiliado es superior a la UPC, la EPS girar la diferencia al Fondo de Solidaridad y Garanta; en caso contrario, el Fondo girar
el valor faltante a la EPS.
El mismo decreto deja algunas vas de escape a las obligaciones de las

EPS cuando dice: ... La entidad promotora de salud podr establecer condiciones de acceso del afiliado o los prestadores de servicios para que ciertos
eventos sean atendidos de acuerdo con el grado de complejidad de las instituciones y el grado de especializacin de los profesionales y se garantice
el manejo eficiente de los recursos....
1480
Incluso frena la intervencin de las mismas asociaciones profesionales en

el aspecto tarifario, cuyo monto ha sido fijado por los mismos mercaderes
de la industria de la salud.
... De conformidad con lo previsto en la Ley 155 de 1959, el Decreto 2153

de 1992, el Decreto Ley 1298 de 1994 y con lo establecido en el presente
decreto, estn prohibidos todos los acuerdos, actos o convenios, as como
las prcticas y las decisiones concertadas que, directa o indirectamente,
tengan por objeto o como efecto impedir, restringir o falsear el juego de la
libre competencia dentro del mercado de los servicios de salud....
1. Creacin de un sistema dual de EPS, pblicas y privadas.
3. Control adecuado al gasto en salud, sin llegar a las aberraciones que

hemos mencionado y dejando que los profesionales obedezcan a sus propias auditoras, dentro del marco de la ciencia y de la ley.
4. Pago oportuno a los prestadores de servicios (hospitales y trabajadores
de la salud).
5. Pago justo y adecuado por los servicios profesionales e institucionales
prestados.
6. Nivelacin progresiva en los beneficios prestados por los dos tipos
de POS.
7. Las EPS pblicas debern ser sometidas al ms estricto control de los
mecanismos estatales respectivos, penalizando las conductas corruptas y
castigando ejemplarmente los delitos que involucren el dinero de la salud
de los colombianos.
8. Las EPS pblicas continuaran subsistiendo con el 12% de las cotizaciones de sus aportantes.
9. Las EPS pblicas garantizarn la prestacin de planes integrales de
medicina familiar.
Todo lo anterior, sin contar acerca del envilecimiento de la profesin mdica, factor importantsimo en el deterioro del sistema de salud.

Anestesia en Cirugía Cardiaca

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Efectos en s. cardiovascular: disminucin tono simptico en venas;

Efectos en SNC: disminucin del flujo sanguneo cerebral y de la PIC.

Efectos en tracto biliar: espasmo del msculo liso.

y aumento en el tiempo de vaciamiento gstrico. Disminuye peristaltismo

Efectos s. respiratorio: depresin de la ventilacin.

Interacciones farmacolgicas: potenciado por midazolam, disminuye

Nusea y vmito: estmulo directo del quimiorreceptor.

requerimientos con propofol.

Efectos en SGU: aumento del tono y peristaltismo del urter. Aumento

del tono del detrusor y esfnter vesical.

Farmacocintica: 5 a 10 veces ms potente que fentanyl. Tiempo de

Usos clnicos: induccin: 1 mcgr/kg. En anestesia general: 0,05-2 mcgr/

Dosis: 1-4 mcgr/kg.

El propofol se introdujo en la prctica clnica a partir de los aos ochenta

Efectos sistmicos con el uso del propofol en el SNC

Metabolismo: metabolitos inactivos. No se altera en enfermedad heptica

reduce progresivamente las ondas electroencefalogrficas y genera un

En el miocardio el propofol tiene un efecto depresor directo y en los vasos

El peso molecular de la ketamina es 238, y su Pka de 7,5. Es una sal blanca

La utilizacin de propofol no modifica el Apgar del recin nacido cuando

La ketamina se metaboliza por el sistema microsomal heptico. El primer

La excrecin renal de la ketamina intacta es del 4%, y en diferentes formas

de la ketamina son cercanas a 0,2 mcg/ml y el nivel hipntico mnimo de la

Se consigue hipnosis con dosis de 0,2 - 0,3 mg/kg (que es la dosis

La ketamina es el agente que se utiliza en los casos de traumatismos en

Sistema nervioso central

1. Fue sintetizado en 1964.

Disminuye la presin intracraneana.

Es un agente inestable e insoluble en agua, por lo que se prepara como

El metabolismo ocurre a nivel heptico, en donde se hidroliza a compuestos

Reduce el consumo miocrdico de oxgeno sin afectar la presin de

3. t1/2 redistribucin: 30 minutos.

Otros efectos adversos

4. t1/2 eliminacin: 4 horas.

Incremento considerable de nusea y vomito.

5. Aclaramiento por medio del hgado: 20 ml/kg/min.

7. En pacientes con cirrosis heptica el aclaramiento es normal, el t1/2

Inhibe enzimas suprarrenales requeridas para la sntesis de cortisol

8. En adultos mayores el aclaramiento y el Vdss son inferiores a los

Se acompaa de una alta incidencia de dolor en el sitio de inyeccin, el

2. t1/2 distribucin: 3 minutos.

El grado de depresin respiratoria es inferior al producido por el