Saforcada - Analisis de Las Concepciones y Practicas en Salud

Captulo 3 - Anlisis de las concepciones y prcticas en salud
A cualquier observador se le hace evidente que en el campo de la

salud
- cuando est orientado por un modelo de mercado-
se pone en
juego intereses y objetivos contrapuestos: el bien comn frente a los

intereses de sector, la finalidad del bienestar humano frente a la
bsqueda de rentabilidad econmica o lucro, etctera.
Estos intereses y finalidades enfrentados activan concepciones y
prcticas diferentes, las cuales a su vez los convalidan, por lo cual
es
necesario
naturaleza
acceder
un
abordaje
caractersticas
del
tema
intrnsecas
de
que
permita
estas
ver
la
concepciones
prcticas.
Esto
permitir
detectar
las
posibles
compatibilidades
incompatibilidades entre ellas, como as tambin la complementacin o

contradiccin
de
su
convergencia
un
mismo
plano
de
puesta
en
prctica.
Esta
problemtica
puede
ser
analizada
desde
una
perspectiva
epistemolgica compleja, pero de este modo no se cumplira con la

finalidad prctica con la cual ha sido incluida en este libro. Por el
contrario, la tarea de anlisis se llevar a cabo de modo sencillo,
transformando el proceso reflexivo de elucidar paradigmas 1 en una
herramienta de trabajo: la tcnica de construccin de paradigmas o
modelos.
En este libro se toman estos dos trminos como sinnimos. Su uso
presupone que se est ante cosas complejas las que, para una mejor
comprensin de su singularidad, exigen una presentacin simplificada.
Una de las maneras de llevar a cabo esta construccin, es tomar un
conjunto de dimensiones y subdimensiones de la cosa compleja de la
cual se quiere construir el paradigma. El concepto de dimensin hace

referencia a un conjunto de atributos que caracterizan a la cosa,
entendiendo por caracterizar el "determinar los atributos peculiares
de una persona o cosa, de modo que claramente se distinga de las
dems" 2.
Cuanta
mayor
sea
la
capacidad
determinante
que
posean
las
dimensiones y subdimensiones que integren el paradigma, al igual que

los
atributos
discriminacin
que
las
sea
configuren,
la
capacidad
mayor
ser
de
su
poder
diferenciar
la
de
cosa
caracterizada de otra u otras.

Esta
cualidad
posible
del
paradigma,
se
hace
particularmente
importante cuando la tcnica es usada para detectar si dos cosas,

vinculadas
de algn
modo,
son
de naturaleza
diferente
o, por el
contrario, son una nica cosa que tiene variantes en el modo de

presentarse u operar.
En
este
ltimo
caso,
las
dos
manifestaciones
pueden
ser
complementarias. En el primer caso, sobre todo cuando la accin est

dirigida al mismo objeto en el mismo escenario pero a partir de
visualizaciones y/o conceptualizaciones diferentes, generalmente no
son
complementarias
antitticos
con
la
y,
si
los
atributos
caractersticas
son
-de esto surge la importancia de buscar caractersticas
mayor
capacidad
de
determinacin
posible-,
las
cosas
fenmenos sern antagnicos: la presencia de una o bien excluye a la

otra o la degrada.
La utilidad de aplicar la tcnica de construccin de paradigmas a
este campo, no se limita slo a la posible diferenciacin de lneas
de
concepciones
prcticas
de
salud
sino
que,
partir
de
las
dimensiones, subdimensiones y atributos hallados se puede construir

una grilla de anlisis, evaluacin y/o visualizacin de:
-
la
naturaleza
real
de
planes,
programas
proyectos
antes de iniciar su desarrollo, en ejecucin o ya

finalizados;
- la concordancia o discordancia entre la naturaleza de
los objetivos propuestos en ellos y las estrategias y
herramientas
utilizadas
utilizar
para
alcanzarlos;
- los insumos, tcticas, estrategias y objetivos que se
manejen en procesos de planificacin, para decidir su
inclusin o no en planes, programas o proyectos que
se estn elaborando;
- los resultados parciales o finales de planes, programas
o proyectos en ejecucin o ya finalizados;
-
las
polticas
los
contenidos
de
los
curricula
se
pudieran
de
formacin de RRHH para la salud;

-
los
efectos
de
cancelacin
que
producir
cuando se mezclan en un mismo campo programtico o en

una misma estrategia de accin, conceptualizaciones
y/o
prcticas
provenientes
de
paradigmas
contrapuestos;
-
las
consecuencias,
en
relacin
con
la
eficacia
eficiencia, de acciones provenientes de uno de los

paradigmas
travs
de
las
objetivos provenientes del otro.
cuales
se
persiguen
En el apartado siguiente se analiza a grandes rasgos el devenir

histrico de las concepciones y prcticas cientficas en salud, para
pasar luego a un segundo apartado en el que se aplica la tcnica
descripta a las concepciones detectadas, a fin de constatar si surge
slo un paradigma o ms de uno; por ltimo, en el tercer apartado se
analiza ciertos aspectos importantes de la evolucin del paradigma o
modelo salubrista.
Evolucin histrica de las concepciones y prcticas cientficas en

salud
Antes de entrar a una descripcin del devenir histrico de estas
concepciones
prcticas,
consideracin
inicial
con
es
conveniente
respecto
la
hacer
manera
una
en
que
breve
se
ha
configurado, a lo largo de los tiempos, el escenario del saber y la

praxis en salud en la humanidad.
La
conveniencia
surge,
por
un lado,
de
la relatividad
de los
saberes en salud y la importancia que hoy se les est dando a las

medicinas tradicionales, tanto por parte de universidades de gran
prestigio como de la Organizacin Mundial de la Salud 3 , que ha hecho
hincapi sobre el valor de la homeopata y de la medicina ayurvdica
(Fendall 1982). Por otro, del hecho de que algunas de estas medicinas
se centran en la salud positiva y no tanto en la enfermedad, como
ocurre
en
la
medicina
cientfica,
coincidiendo
as
con
las
orientaciones actuales de la Nueva Salud Pblica (Ashton 1990), que

surgi en Canad a comienzos de la dcada de los 70 y proyect su
influencia a otros lugares de avanzada en el tema de la salud.
Breves consideraciones sobre la relatividad de los saberes en salud

Al
observar
conocimiento
lo
producido
por
las
prcticas
en
la
humanidad
salud
se
en
el
campo
del
observa
que
todos
los
pueblos han dado origen, dentro de su cultura, a un rea especfica

referida
esta
cuestin.
su
vez,
este
emergente
cultural
generado siempre un papel diferenciado y altamente valorado en las

sociedades: el de "sanador" o "cuidador de la salud".
Dentro de los desarrollos conocidos se destaca el de los persas de
la antigedad, como as tambin el de los chinos, rabes y hebreos
que han generado medicinas altamente desarrolladas, al igual que los
pueblos
de
la
Amrica
precolombina
(Maya,
Inca,
Mapuche,
Toba,
Guaran, etc.).
La medicina cientfica
-que se desarroll en Europa-
es slo uno
de los cuerpos existentes de conocimiento y prcticas en salud; sin

duda,
el
de
ms
reciente
desarrollo
el
que
orienta
todas
las
ciencias de la salud que habilitan a los profesionales universitarios

y sus prcticas en los pases de Amrica Latina.
Grandes pases, desde el punto de vista demogrfico y cultural,
como la India y China Popular
poblacin
humana
del
planeta-
-aproximadamente un tercio de la
desarrollan
sus
actividades
de
atencin de la salud predominantemente en funcin de la medicina

ayurvdica y china respectivamente (Newell 1975). Tambin se podra
citar dentro mismo del mundo occidental, en especial Europa, a la
homeopata como un caso de medicina que responde a cnones diferentes
de los propios de lo que se reconoce como medicina cientfica que
para aquella, como se seal anteriormente, es aloptica.
Ms
an,
medicinas,
medicina:
en
el
cuatro
caso
de
de
la
ellas
India
con
aloptica occidental,
coexisten
sus
legalmente
respectivas
ayurveda,
cinco
facultades
de
unani y siddha. Tambin
tiene presencia la medicina occidental homeoptica, pero sin facultad

de medicina. Algunas de estas facultades tienen posgrados en los
cuales los mdicos se diploman en forma cruzada, lo que los hace
facultativos de mayor polivalencia y eficacia dentro de esta cultura.
Una situacin similar, aunque mucho menos estudiada, ocurre con
las diversidades culturales de la psicologa aplicada al campo de la
salud.
Estas
reflexiones
actitudes
buscan
comportamientos
minimizar
el
autocrticos
etnocentrismo
que
se
observa
las
en
los
profesionales universitarios del campo de la salud, de modo de lograr

una mayor aptitud para un fructfero ejercicio del juicio crtico e
incrementa
la
posibilidad
participativos
-Atencin
de
abrirse
Primaria
de
los
la
enfoques
Salud
comunitarios
(APS)
(OMS/UNICEF
1978), Sistema Locales de Salud (SILOS) (Paganini 1990), Intervencin

de la Comunidad en el Desarrollo Sanitario (ICS) (Oakley 1990), etc.tan reclamados como nica va de solucin a los problemas crecientes
de salud en todo el mundo.
Por
requiere
razones
que
el
tcnicas,
equipo
un
enfoque
profesional
de
comunitario
participativo
salud
una
tenga
posicin
relativista cultural y no etnocntrica ni autocrtica.
Sntesis de la evolucin histrica de las concepciones y prcticas

cientficas en salud
A partir de la medicina griega y romana, cuyos desarrollos se

nutrieron
de antiguos conocimientos
preexistentes,
tales como las
medicinas persa y china, se fue estructurando un cuerpo cognitivo

terico y prctico que atraves toda la Edad Media (476 d.C. a 1453),
el cual enraiz a su vez elementos que provenan de las medicinas
islmica y talmdica que se difundieron en el continente europeo a
travs
de
la
dominacin
islmica
de
los
territorios
prximos
al
Mediterrneo y de la dispora hebrea.

Progresivamente, estos conocimientos van a ser considerablemente
desplazados
por
explicaciones
sobrenaturales
de
la
enfermedad,
basadas en las creencias religiosas que integraban el cristianismo.

El emperador Constantino promulga en el ao 313 el Edicto de Miln,
que implic la legalizacin de esta religin en el Imperio Romano,
llegando hacia el final del siglo IV a convertirse en la religin
oficial del Estado por decisin del emperador Teodosio.
El dominio de la fe por sobre la razn en el campo de la realidad
concreta que involucraba la enfermedad, se impuso por un proceso
cultural que implic la construccin de una extraordinaria fuerza
social por parte del cristianismo la que al ser cuestionada, aun
internamente,
por
lo
que
el
poder
central
establecido
en
Roma
consideraba movimientos herticos, reaccion dando origen en el ao

1231 al Tribunal de la Inquisicin.
Esta situacin va a mantener encapsulados por varios siglos, hasta
un poco ms all del fin del medioevo, los conocimientos elaborados
sobre la base de una bsqueda reflexiva y objetiva. Pero lo que se
desarrolla
con
el
cristianismo
imperante
en
este
perodo
de
la
historia, es el deber moral de cuidar a los enfermos y aliviar sus
sufrimientos
partir
de
los
lineamientos
trazados
por
Jess
de
Nazaret, que configur a esta religin en sus inicios haciendo de la

rehabilitacin
-curar, devolver la vida, perdonar, resocializar-
el
eje central de las obligaciones del cristiano y transformando al

sufrimiento
de
los
enfermos
desvalidos
como
la
ms
importante
fuente de virtud.
Esto signific un cambio profundo en la humanidad que, hasta ese
momento, de modo generalizado, consideraba al enfermo culpable de los
sufrimientos, los cuales eran considerados un castigo merecido ante
la violacin de normas estatuidas, tal como queda explicitado en el
Antiguo Testamento. Por lo tanto, el aislamiento del enfermo y su
libramiento a la propia suerte le eran impuestos como cosa merecida.
Como reflexiona Henry Sigerist "La gracia del sufrimiento puede
compartirla el que no est enfermo por simpata con los que lo estn.
'Yo estaba enfermo y Me visitasteis. Lo que hagis por uno de stos
Mis hermanos lo haris para M'. Era deber del cristianismo atender a
los pobres y a los enfermos de la comunidad. El hombre se converta
por medio del bautismo en miembro de la familia cristiana, con todos
los deberes y privilegios que tiene un nio en su hogar. La familia
incluy a toda la sociedad cuando el cristianismo se convirti en
religin oficial del estado, y, desde entonces, la sociedad tom
sobre s la tarea de cuidar a los enfermos" (Sigerist 1987).
Hasta
el
advenimiento
de
esta
religin,
el
mdico
ayudaba
restablecer la salud en aquellos casos en que tal cosa era posible;

"El mdico griego hubiera considerado una falta de tica atender un
caso
perdido.
En
esta
forma,
el
enfermo
en
la
sociedad
griega
tropezaba tambin con el odio de los dems, no por un supuesto pecado

sino por su inferioridad" (Sigerist 1987).
A la cada de Constantinopla en manos del Imperio Turco, lo cual
puso
fin
al
Imperio
Romano
de
Oriente,
empiezan
producirse
profundas transformaciones econmicas y culturales en Europa, dando

inicio al perodo histrico denominado Renacimiento.
Como parte de estos cambios y la progresiva declinacin del poder
de
la
Inquisicin
comienza
resurgir
en
la
cultura
europea
la
bsqueda que, apartndose de las explicaciones religiosas, indagaba

en el campo de la realidad concreta a fin de encontrar en ella la
explicacin a los fenmenos observables. Esto implic el surgimiento
del pensamiento cientfico, que tambin se aplic a la bsqueda de
explicacin a lo inherente a la vida humana en su devenir terrenal y
en tanto su condicin de fenmeno de la naturaleza.
No obstante, el modo de aproximarse a esta realidad fue objeto de
un cambio cualitativo profundo, pues la indagacin se orient slo
hacia la enfermedad. Los desarrollos preponderantemente dirigidos a
establecer
una
constitutivo
especie
de
las
de
sistema
concepciones
de
proteccin
higienistas
de
de
la
la
salud,
medicina
grecorromana que, luego de enriquecidas por los aportes islmicos y

talmdicos,
escuelas
se
como
mantuvieron
las
de
encapsuladas
Rvena
Salerno,
durante
fueron
la
Edad
Media
rechazados
en
en
el
Renacimiento.
Figuras mdicas como las de von Hohenhaim
-Paracelso-, Vesalio,
van Helmont, Coprnico, Fracastoro, Sydenham por un lado y, por otro,

pensadores como Bacon, Descartes y Locke son los que van a volver a
escrutar
y/o
posibilitar
intelectualmente
la
bsqueda
de
la
explicacin de la enfermedad en lo corporal, partiendo del supuesto

de que lo mrbido era un fenmeno parasitario del ser humano, por lo
tanto provocado por agentes naturales externos 4.
En este lapso, que se extiende desde el ltimo cuarto del Siglo XV
hasta
la
finalizacin
pensamiento
mdico
del
XVII,
cientfico
se
desarrolla
organizndose
consolida
alrededor
de
el
la
enfermedad y la clnica y, desde el punto de vista institucional,

haciendo surgir el hospital.
Esto
da
origen
perspectiva
concepciones
actual,
prcticas
aparecen
que,
desde
claramente
la
como
individual-restrictivas: se ocupan del hombre aislado de su contexto

vital, sin tomar en cuenta su ecosistema, e intentan explicar la
enfermedad
sobre
la
base
de
un
marco
terico
biolgico,
biopsicologico o psicolgico. Lo psicolgico no espera al Siglo XIX

para irrumpir en la bsqueda de explicacin de la enfermedad humana;
ya
en
el
1600
inconsciente,
el
al
mdico
cual
George
denomina
Stahl
logos,
elabora
el
concepto
adjudicndole
un
de
papel
fundamental en la causalidad de las enfermedades.

Con logros acumulativos de inestimable valor para el bienestar
humano, esta perspectiva individual-restrictiva se proyecta a travs
del Siglo XVIII para culminar en el XIX con aportes de figuras tales
como
Pasteur,
Koch,
Metchnikoff,
Breuer,
Freud
que
permitieron
comprender y actuar ms eficazmente ante las enfermedades, fueran

stas de manifestacin preponderantemente orgnica o mental.
Razones an no dilucidadas, pero seguramente no inherentes a la
ciencia ni a las verdaderas necesidades de la salud humana, mantienen
separados los dominios de la salud mental y la salud orgnica, a
punto tal, que el enfoque psicosomtico

del 30 del siglo
actual
-sistematizado en la dcada
sobre la base de los aportes
de Freud,
Weizaker y Groddeck, consolidados luego a travs de desarrollos como

los
de
1961)-
Ferenczi,
Balint,
Dunbar,
Menninger
Halliday
(Halliday
no ha prosperado como orientador del quehacer en salud en el
campo concreto de la prctica cotidiana de los profesionales del

rea, no obstante ser este enfoque el punto de mayor avance de las
concepciones y prcticas individual-restrictivas.
En funcin de una pura racionalidad cientfica y de una bsqueda
del bienestar humano hubiera sido dable esperar que se tuviera en
cuenta, de modo generalizado, los componentes psicosomticos de la
salud a fin de aumentar la eficacia y eficiencia de las acciones
preventivas y curativas, mxime cuando el perfil epidemiolgico de la
humanidad,
desarrollo,
al
menos
muestra
morbimortalidad
en
en
los
las
las
pases
tasas
desarrollados
ms
dolencias
altas
no
de
en
vas
prevalencia
transmisibles
de
de
de
tipo
degenerativo y crnico y en los accidentes.

No
hay
ms
que
visitar
los
hospitales
para
constatar
la
marginacin de que es objeto la medicina psicosomtica. El campo de

la enfermedad est hegemonizado por las posiciones ms restrictivas
-frecuentemente
reduccionistas-
de
las
concepciones
prcticas
individualistas.
A tal punto se ha dado esta dominacin que ha llegado a penetrar
de modo masivo el quehacer de los profesionales de la salud de los
subsistemas Pblico y de la Seguridad Social del Sistema de Atencin
de la Salud de las Personas.
De los procesos y factores que han determinado esta hegemonizacin

se hablar ms adelante, pero es importante para la finalidad de este
trabajo destacar ac que en cierto momento del desarrollo de esta
concepcin
praxis
cientfica
centrada
en
el
individuo
la
enfermedad descontextualizados, cuya comprensin y dominio se busca

desde
perspectivas
intrapsquicas-
puramente
etiopatognicas
-intraorgnicas
prescindentes de la etiologa integral surge, de
manos de mdicos como Bernardino Ramazzini en Italia entre el 1600 y

el 1700 y Johann Peter Frank en Alemania y Austria en el ltimo
cuarto del 1700, una concepcin y prctica en salud que comienza a
ubicar al ser humano en su contexto social y a responsabilizar al
Estado por la salud de la poblacin dando origen, en el caso de
Frank, a lo que se da en llamar sistema de polica mdica.
Ramazzini
-mdico italiano que escribe el primer tratado sobre
los riesgos para la salud provenientes de las actividades laborales,

publicndolo en 1700 con el ttulo
afirmaba
que
el
mdico
que
De morbis artificum diatriba-
quisiera
comprender
solucionar
la
enfermedad de una persona, deba observar su lugar de trabajo. Para

l no era posible encontrar explicacin a la enfermedad a travs de
la observacin del cuerpo yacente y un mirar clnico, sino que de
donde
poda
surgir
esta
explicacin
era
de
un
entorno
ambiental
humano. l diferenciaba entre dos fuentes diferentes de causas de

enfermedad asociadas a lo laboral: por un lado, los materiales con
los que se trabajaba y, por otro, el trabajo mismo.
Esta lnea de pensamiento fue seguida por otros mdicos, tales
como
Benjamn
McCready
en
Estados
Unidos
quien,
en
1837,
"...
atribua la mala salud de muchos trabajadores no tanto a la ocupacin
misma
cuanto
las
condiciones
de
vida
de
trabajo,
la
mala
ventilacin de los talleres, los malos alojamientos, la suciedad,

falta
de
ejercicio
de
muchas
ocupaciones
la
intemperancia"
(Sigerist 1987) y Louis-Ren Villerm en Francia, que en 1840 publica

un libro titulado Cuadro del Estado Fsico y Moral de los Obreros
Empleados en las Manufacturas de Algodn, de Lana y de Seda.
Pero ya unos aos antes, en 1831, Turner Thackrah, mdico ingls,
edit
el
libro
titulado
Los
Efectos
de
las
Principales
Artes,
Oficios y Profesiones, y del Estado Civil y Hbitos de Vida, sobre

la Salud y la Longevidad; seguido once aos ms tarde por el Informe
sobre las Condiciones Sanitarias de la Poblacin Trabajadora en Gran
Bretaa, escrito por Edwin Chadwick, que reafirm el explicitado por
Thackrah.
El
propio
Sigerist
en
su
libro
Civilizacin
enfermedad,
ya
citado en este trabajo, afirma que "La inseguridad de la produccin

capitalista es un factor que influye en el nivel de vida y por ello
afecta profundamente la salud del hombre que, habiendo aceptado el
deber
de
trabajar,
con
justicia
puede
tambin
considerarlo
como
derecho. Los factores bsicos para la salud pblica son: empleos de

planta
en
las
mejores
condiciones
higinicas
posibles,
correcto
equilibrio entre trabajo, descanso y recreo, y salarios que permitan

un nivel de vida decente."
Johann P. Frank escribe en 1790 un trabajo que titula La miseria
del pueblo, madre de las enfermedades en el que, al igual que lo hizo
en
su
tratado
de
polica
mdica
-System
einer
vollstndingen
medizinischen Polizey- que public entre 1779 y 1817, postula que la

salud
depende
de
las
condiciones
de
vida
de
la
situacin
socioeconmica del pueblo, postulando a su vez que su cuidado es

responsabilidad del Estado.
Estos desarrollos cientfico-tcnicos e ideolgicos se van a ver
fuertemente incrementados y consolidados por otros mdicos que hacen
sentir su voz a mediados del Siglo XIX, en medio de las revoluciones
liberal-burguesas que conmovieron a Europa en 1848. Entre ellos se
destacan Salomon Neumann, Rudolf Virchow, Leubuscher y Jules Guerin,
siendo este ltimo precisamente quien da en llamar medicina social a
esta nueva forma de concebir y actuar frente a los problemas de
salud.
Neumann
opinaba
que
"la
mayor
parte
de
las
enfermedades
que
impiden el disfrute completo de la vida o matan a un considerable

nmero de personas prematuramente, no se deben a causas naturales
sino
ms
bien
condiciones
sociales
producidas
artificialmente"
(Rosen 1974). Por la misma poca Virchow opinaba que la medicina era
una ciencia social y que la poltica no era ms que la medicina a
gran escala.
Es tambin a mediados del Siglo XIX que surge la epidemiologa
como un mtodo cientfico de anlisis de las epidemias. La figura de
John Snow tiene una especial relevancia en su aparicin, con sus
sistemticos estudios retrospectivos de la distribucin urbana de la
mortalidad en las epidemias de clera acaecidas en Londres en 1849 y
1853, seguido de un estudio directo en la onda epidmica de 1854
(Armijo Rojas 1974). No obstante, ya desde el siglo XVI se detectan
miradas
de esta
expresin
de
naturaleza
inteligentes
hacia
la enfermedad,
reflexiones
pero
son
observaciones
ms la
que
la
manifestacin
de
una
metodologa
sistemtica
de
indagacin
(Buck
1989).
Hacia el final del siglo XIX termina de consolidarse el movimiento
de salud pblica iniciado en Inglaterra, el cual ya haba logrado
reducir el coeficiente anual de mortalidad en Londres: del 42 por
cada mil habitantes del Siglo XVII al 35 por mil en el XVIII, al 25
en el XIX y al 12 por mil en el XX. Tambin le cabe a este pas el
mrito
de
generar
una
de
las
grandes
contribuciones
la
salud
pblica: el excusado con flujo de agua.

Estas lneas de pensamiento y acciones se van a consolidar luego
con los desarrollos y progresivas sistematizaciones de especialistas
tales como Meynne, Reich, Pettenkofer, Giegel, Rohlfs, Mosse, Teleky,
Tugendreich
y,
particularmente,
Alfred
Grotjahn
quien,
en
1911,
publica su tratado de Patologa Social.

As surgieron y se afianzaron las
concepciones y prcticas en
salud social-expansivas, las cuales buscan explicar los fenmenos

emergentes del proceso de salud-enfermedad partiendo de que el ser
humano
es
inseparable
de
sus
circunstancias
socioeconmicas,
psicosociales y culturales.
Para este modo de pensar y hacer en salud, el ser humano ya no es
slo
una
entidad
bo-psquica,
sino
que
pasa
ser
una
entidad
bo-psico-sociocultural y econmico-poltica. En la misma medida en

que fueron surgiendo ms disciplinas en la bsqueda de explicacin de
lo humano, se fueron expandiendo estas concepciones, incrementando
as su poder explicativo y el grado de eficacia y eficiencia de sus
prcticas.
En sntesis, de fines del siglo XV a la fecha se desarrollan las

ciencias de la salud centradas restrictivamente en la clnica, lo
cual
implica
tener
como
objeto
de
trabajo
terico-tcnico
la
enfermedad y como campo de accin al individuo descontextuado del

medio
social.
Este
individuo
clnico
se
agota
en
su
realidad
biolgica, psicolgica o psicobiolgica.

Por otra parte, a partir del siglo XVII surgen otras formas de
comprender el proceso de salud-enfermedad, que se sistematizan en los
desarrollos de la polica mdica, el movimiento de salud pblica, la
medicina social y la epidemiologa, los cuales convergen para dar
origen, en los comienzos del siglo XX, a la moderna Salud Pblica.
Este
campo
incorporacin
disciplinario
de
las
es
rpidamente
disciplinas
emergentes
enriquecido
en
el
por
la
proceso
de
evolucin de las ciencias sociales y la ecologa humana. En este

sentido, tiene una particular importancia la aparicin, en 1965, de
la
psicologa
comunitaria
norteamericana,
como
as
tambin
de
la
psicologa de la salud en Cuba en 1968 (Morales Calatayud 1997a,

1997b) e, incipientemente, la psicologa sanitaria en Argentina a
partir de 1971.
Hoy, el objeto de trabajo terico-tcnico de la Salud Pblica es
el proceso de salud-enfermedad y todos sus emergentes
cada vez ms los de salud positivaconjunto
social
-sociedades,
-priorizando
y el campo de accin es el
agregados
sociales,
comunidades,
vecindarios, etc.-.
Mientras
que
el
eje
terico-prctico
de
las
concepciones
prcticas individual-restrictivas es la clnica, el de las social

expansivas es la epidemiologa.
A fin de usar una expresin ms sinttica, en este trabajo se

denomina posicin clnica al primer tipo de concepciones y prcticas,
y posicin salubrista al segundo.
Una cierta consistencia lgica llevara a denominar epidemiolgica
a esta segunda posicin, a partir de ser la epidemiologa el eje
terico-prctico de la Salud Pblica. Pero, por un lado, ocurre que
este
eje
impulsa
dentro
del
salubrismo
estrategias
de
accin
tecnologas que a veces estn fuera de su campo especfico; por otro,

que habiendo convergido junto a la polica mdica y a la medicina
social
para
prcticas
dar
origen
llamado
Salud
un
nico
Pblica,
conjunto
es
de
conocimientos
conveniente
usar
esta
denominacin en su abreviacin: salubrista o sanitarista.

Por ltimo, entendiendo que la Salud Pblica no pasa hoy por la
enfermedad
-como
medicalizndola-
sostienen
sino
trabajo del adjetivo
por
la
quienes
salud,
se
pretenden
ha
continuar
prescindido
en
este
sanitarista, por cuanto deriva de sanar [lo
enfermo], utilizando el de salubrista que deriva del genrico salud.
Aplicacin
de
la
tcnica
de
construccin
de
paradigmas
los
emergentes de la evolucin histrica de las concepciones y prcticas

cientficas en salud
A efectos
de
desentraar
el
o los
paradigmas
del
fenmeno
en
anlisis, se decidi tomar en cuenta dimensiones y subdimensiones

que, adems de ser muy significativas con relacin a la configuracin
del fenmeno en anlisis, permitieran llegar a contar con una serie
de indicadores que llevaran a visualizar con claridad la naturaleza
intrnseca de la posicin clnica y la posicin salubrista y las

relaciones entre ambas.
Dimensiones y subdimensiones tomados en cuenta

Se eligieron las dimensiones y subdimensiones que figuran en el
Esquema
3,
las
cuales
no
agotan
todas
las
posibilidades
de
eleccin.
En
esta
seleccin,
se
hizo
particular
hincapi
en
las
subdimensiones de la dimensin soporte operativo porque involucran

atributos
caractersticas
fcilmente
observables
directamente
conectadas con el accionar cotidiano del personal de salud en el

primer y segundo nivel de atencin.
ESQUEMA N 3: Dimensiones y subdimensiones seleccionadas para la

construccin
salubrista.
del
paradigma
de
las
posiciones
clnica
DIMENSION
SUB-DIMENSIONES
Estructura y naturaleza del saber

SOPORTE
TEORICO
Objeto del saber

Posicin cientificotecnica
Hiptesis etiolgica utilizada
Componentes involucrados en la hiptesis etiolgica considerada
Concepcin antropolgica y del escenario de la prctica
SOPORTE
AXIOLOGICO
SOPORTE
ACTITUDINAL
Ubicacin del eje de significacin-valoracin

Posicin bsica en la toma de decisiones
Actitud del efector ante la demanda
Orientacin fundamental del efector
Categoras de anlisis y de accin utilizadas
SOPORTE
OPERATIVO
Naturaleza de las acciones fundamentales

Campo de la accin
Objeto de la accin
Efecto buscado con la accin
Incidencia de la accin
Acciones fundamentales
Indicadores vlidos de solucin de los problemas
Funcin otorgada al componente informal del sistema de salud
Orientacin de la estructura disciplinaria del equipo de salud
Resultado
obtenido
de
la
aplicacin
de
las
dimensiones
subdimensiones al anlisis de las posiciones antes sealadas

DIMENSION: SOPORTE TEORICO
SUBDIMENSIONES:
Estructura y naturaleza del saber:
POSICIN
CLINICA:
dsciplinario,
El
sistema
siendo
la
conceptual
biologa
la
es
mono
psicologa
bio
la
psicobiologa el marco terico desde el cual se significa y

valora la realidad del campo de la prctica y se construye
la teora.
POSICIN
SALUBRISTA:
El
sistema
conceptual
es
multidisciplinario, concurriendo a orientar la praxis y las

elaboraciones
tericas
todas
las
disciplinas
biolgicas,
psicolgicas y sociales que aportan a la comprensin de la

dinmica
de la vida humana,
entendiendo
que
sta
es de
naturaleza esencialmente social.

Objeto del saber:
POSICIN
CLINICA:
La
enfermedad,
entendiendo
el
estado
de
salud como ausencia de enfermedad.

POSICIN
SALUBRISTA:
concibiendo
la
fsico, psquico
El
salud
proceso
como
el
mayor
de
salud-enfermedad,
estado
de
bienestar
y social posible en funcin del contexto
psicosociocultural y econmico-poltico de que se trate.

Posicin cientfico-tcnica:
POSICIN
CLINICA:
En
la
bsqueda
de
comprensin
en
la
elaboracin de estrategias de solucin opera sobre la base

de una pretericin cientfica la medicina omite todo lo
que no pertenece al campo de la biologa o, con mucha menor
frecuencia de la psicobiologa; la psicologa, lo que no
pertenece a su campo; -.
POSICIN
SALUBRISTA:
cientfico
expansivo,
Opera
evidenciando
entendiendo
por
tal
un
proceder
la
inmediata
incorporacin, a los marcos tericos utilizados y a las

orientaciones
tecnolgicas, de todas las disciplinas que
dan cuenta del devenir de la vida humana y su dinmica

sociocultural, lo que lleva a la concepcin de cada ser
humano como una entidad bo-psico-socio-cultural-econmicopoltica.
Hiptesis etiolgica utilizada:
POSICIN
CLINICA:
Las
etiopatognicas,
las
hiptesis
cuales
que
se
se
apoyan
manejan
en
el
son
marco
terico-tcnico de la clnica.
POSICIN SALUBRISTA: En estas concepciones y prcticas las
hiptesis son etiolgico-integrales, sustentndose para su
formulacin en el marco terico-tcnico de la epidemiologa
integral, la cual sistematiza la informacin proveniente de
los tres niveles de anlisis de la epidemiologa moderna:
de agregados, ecolgica y social.
Componentes involucrados en la hiptesis etiolgica considerada
POSICIN
CLINICA:
Los
componentes
tomados
en
cuenta
son:
husped y agente.
POSICIN SALUBRISTA: Las hiptesis involucran, por lo menos,
a la trada ecolgica: husped, agente y ambiente humano
(social y natural). Los enfoques y desarrollos de la nueva
salud
pblica
llevan
implicar,
en
las
hiptesis
de
trabajo,
el
componentes:
concepto
de
campo
psicobiolgico,
de
ambiente
salud
sus
humano,
cuatro
estilos
de
vida y Sistema de Salud.

Concepcin antropolgica y del escenario de la prctica
POSICIN CLINICA: El ser humano es tomado en cuenta en tanto
nicho de la enfermedad, actual o potencial, y el escenario
de
la
accin
es
un
espacio
configurado
por
individuos
enfermos o en peligro de enfermar.

POSICIN SALUBRISTA: El ser humano es tomado en cuenta, en
tanto instancia relacional, como participante del proceso
de salud-enfermedad y portante de los emergentes de este
proceso; estando el escenario de la prctica conformado por
conglomerados sociales en equilibrio inestable en cuanto a
los emergentes de este proceso.
DIMENSION: SOPORTE AXIOLOGICO

SUBDIMENSIONES:
Ubicacin del eje de significacin-valoracin
POSICIN CLINICA: El eje de significacin-valoracin de la
realidad circundante est centrado en el profesional, sus
marcos terico-cientficos y sus tcnicas.
POSICIN SALUBRISTA: En esta orientacin, el mencionado eje
est centrado en la sociedad, sus problemas y la solucin
de ellos.
POSICIN
CLINICA:
Los
agentes
de
salud
adoptan
posiciones
principistas, privilegiando y protegiendo la vigencia de

los
marcos
tericos
las
tcnicas
cientfica
y/o
acadmicamente legitimados.
POSICIN
SALUBRISTA:
funcin
de
concepto
Las
tomas
posiciones
de
corriente
decisin
pragmticas
pragmtico
filosfica
de
est
-en
usado
en
correspondiente-,
se efectan
este
el
escrito
sentido
en
el
de
la
privilegiando
la
solucin de los problemas e incorporando estas soluciones

al
mbito
cientfico-acadmico
para
enriquecer
y/o
reformular las teoras y/o las tcnicas, las estrategias de

accin
y los criterios
acciones.
Es
de eficacia
conveniente
aclarar
y eficiencia
los
alcances
de las
de
esta
posicin, para lo cual es til recordar la afirmacin de

Florencio
Escard:
"La
nica
medicina
es
la
que
cura,
provenga de acadmicos, santones, curanderos o abuelitas".
DIMENSION: SOPORTE ACTITUDINAL

SUBDIMENSIONES:
POSICIN CLINICA: La postura del efector es autocrtica. La
verdad
est
en
la
teora
mdica
psicolgica
en
la
vinculacin que el profesional establece entre los signos

que percibe y dicha teora que se transforma as en un
marco valorativo inapelable el cual, a su vez, determina la
accin
tcnica.
El
efector
prescinde
del
contexto
psicosociocultural.
POSICIN
SALUBRISTA:
relativista
En
cultural.
esta
Tanto
orientacin,
los
marcos
el
efector
es
referenciales
de
salud del efector como los de la demanda
-sea un caso
individual o implique a todo un agregado social- tienen

valor teoricopractico para el efector, en relacin con el
contexto psicosociocultural en el que acta.
POSICIN CLINICA: El efector se orienta esencialmente hacia
la
rehabilitacin
daado-,
de
desarrollando
lo
deshabilitado
actitudes
de
-restaar
reparacin
que
lo
slo
pueden plasmarse en conductas concretas frente a lo daado,

lo enfermo.
POSICIN
SALUBRISTA:
La
orientacin
del
efector
se
dirige
esencialmente hacia el resguardo y/o la habilitacin de lo

positivo potencialmente existente, generando actitudes de
proteccin
promocin
que
slo
pueden
ponerse
en
acto
frente a lo no daado, lo sano.
DIMENSION: SOPORTE OPERATIVO

SUBDIMENSIONES:
Categoras de anlisis y de accin utilizadas
POSICIN CLINICA: Las categoras empleadas para el anlisis
de problemas o de situaciones y para las acciones en busca
de soluciones son individuales, didicas o de pequeo grupo

(individuo,
madre-hijo,
etc.)
con
caractersticas
de
sistemas cerrados o cuasicerrados, que se abren slo para

la entrada de los agentes que desencadenan los procesos
etiopatognicos.
POSICIN SALUBRISTA: Las categoras son colectivas (familia,
red
social,
vecindario,
comunidad,
etc.)
siempre
entendiendo que se trata de sistemas abiertos.

POSICIN CLINICA: Pasivas; esperan la demanda.
POSICIN SALUBRISTA: Activas, tanto con relacin a la salud
positiva como negativa.
Campo de la accin
POSICIN CLINICA:
Slo la enfermedad
-actual o potencial-.
POSICIN SALUBRISTA: El proceso de salud-enfermedad, tomando

en cuenta tanto los emergentes positivos como negativos.
Objeto de la accin
POSICIN CLINICA: El individuo descontextuado del ambiente en
que transcurre su vida.
POSICIN
SALUBRISTA:
El
ecosistema
en
que
se
dinamiza
el
proceso de salud-enfermedad, estando ste inscripto, por lo

tanto, en el tejido social y siendo un emergente de la
dinmica biopsicosociocultural. Cuando el acto efector de
salud
est
dirigido
una
persona,
sta
hace
de
intermediaria
Salud
entre
el
el
Componente
ecosistema
en
el
Formal
cual
del
el
Sistema
proceso
de
de
salud-enfermedad gener el emergente con relacin al cual

se produce el mencionado acto efector.
POSICIN CLINICA: El efecto buscado es que remita el problema
que gener la demanda, en funcin de lo cual se lo da de
alta.
POSICIN SALUBRISTA: El resultado buscado es modificar las
condiciones
situaciones
del
entorno
social
que
dinamizaron el problema.
POSICIN CLINICA: En el individuo atendido.
POSICIN SALUBRISTA: En el o los entornos sociales
vecindario,
red
pertenecan
social,
etc.-
la o las personas
al
que
-familia,
perteneca
portadora/s
del o de los
emergentes que dinamizaron la o las acciones. Luego, en

funcin
del
tiempo
de
los
efectos
multiplicadores
espontneos propios de la dinmica social, en la sociedad o

comunidad.
POSICIN
CLINICA:
-deteccin
Prioriza
tratamiento
la
precoz
prevencin
de
la
secundaria
enfermedad-;
en
segundo lugar, la prevencin primaria de la enfermedad. La

prevencin terciaria no es casi tomada en cuenta y, cuando
se
la
afronta,
es
casi
siempre
en
mbitos
separados
conceptual y operativamente.
POSICIN SALUBRISTA: Prioriza la proteccin y promocin de la
salud,
en
enfermedad
segundo
y
en
lugar
tercer
la
prevencin
lugar
el
primaria
restablecimiento
de
la
de
la
salud, lo cual implica una sola unidad que involucra la

prevencin secundaria y terciaria.
Indicadores vlidos de solucin de los problemas
POSICIN
CLINICA:
afrontados,
Remisin
evaluada
de
los
problemas
travs
de
los
de
salud
indicadores
semiolgicos.
POSICIN
SALUBRISTA:
Remisin
de
los
problemas
de
salud
encarados y modificaciones positivas en las condiciones de

salud de los integrantes de los entornos y, por efecto de
halo, tambin modificaciones positivas en otros problemas
de
salud
relacionados
especficamente
afrontados
con
por
la
el
calidad
equipo
de
vida,
no
profesional,
logrados por autogestin comunitaria.

Funcin
otorgada
al
componente
informal
del
sistema
total
de
POSICIN CLINICA: Se prescinde del componente informal;
es
salud (STS)
slo desde
donde
viene
la demanda
y, como
mximo,
debe
colaborar facilitando el cumplimiento de las prescripciones

del efector.
POSICIN SALUBRISTA: Se le otorga una funcin participativa

en
las
acciones
de
salud,
considerndose
esta
caracterstica fundamental para el logro de los objetivos

de salud.
Orientacin de la estructura disciplinaria del equipo de salud
POSICIN
CLINICA:
profesionales
enfermera
enfermedades
Es
de
monodisciplinaria,
involucrando
los
la
odontologa
la
medicina,
llegando,
en
mentales,
el
la
caso
incluir
de
tambin
las
a
llamadas
los
de
la
psicologa.
POSICIN
SALUBRISTA:
multidisciplinario,
El
estando
equipo
de
integrado,
salud
directa
es
o
indirectamente, por profesionales de todas las disciplinas

-biolgicas, psicolgicas, sociales, etc.-
que aportan a
la comprensin de los problemas que plantea el proceso de

salud-enfermedad y su solucin.
En el Esquema N 4 se resumen las caractersticas halladas en cada
una de las posiciones antes analizadas, de modo de poder comparar
fcilmente los dos perfiles obtenidos.
Al yuxtaponer estos perfiles surge con claridad que configuran dos
paradigmas de naturaleza diferente y que, en varios de los atributos
que los configuran, son antitticos. Esto ltimo estara indicando su
condicin excluyente: la presencia de uno impide la del otro.
Cuando las caractersticas implicadas no son antitticas, las del
paradigma salubrista subsume a las del clnico superndolo en poder
descriptivo o explicativo y, eventualmente, resolutivo; por lo que su

coexistencia resultara redundante.
A estos paradigmas se los denomina en este escrito: modelo clnico
y modelo salubrista.
Anlisis de las posisiciones clnica y salubrista en el terreno de

la formacin de los profesionales de la salud.
A continuacin se lleva a cabo, en relacin con el campo de la
formacin de los profesionales de la salud, una tarea similar a la
realizada anteriormente, aunque de un modo ms abreviado y slo en
funcin de una pocas dimensiones.
ESQUEMA N 4: Perfiles de las caractersticas halladas para cada una

de
las
posiciones
analizadas
en
funcin
de
las
dimensiones
subdimensiones seleccionadas con este fin.

SUBDIMENSIONES
POSICIN CLINICA
POSICIN SALUBRISTA
Estructura y naturaleza del saber

Objeto del saber
Posicin cientificotecnica
Hiptesis etiolgica utilizada
Componentes involucrados
Concepcin antropolgica y del escenario
Ubicacin eje significacin-valoracin
Categoras de anlisis / accin utilizadas
Campo de accin
Objeto de la accin
Indicadores vlidos de solucin de problemas
Funcin otorgada al componente informal
Estructura disciplinaria del Equipo de Salud
Mono o bidisciplinario
La enfermedad
Restrictiva
Etiopatognica
Huesped - Agente
Nicho de la enfermedad
En el profesional
Principistas
Autocrtica
Rehabilitadora
Individuales como sistemas cerrados
Pasivas
Slo la enfermedad (actual o potencial)
El individuo descontextuado
Remisin del problema
En el individuo atendido
Prevencin secundaria y primaria
Remisin de los indicadores semiolgicos
Ninguna o de colaboracin pasiva
Monodisciplinaria
Multidisciplinario integral
El proceso de salud-enfermedad
Expansiva
Etiolgica integral
La trada ecolgica o el campo de salud
Instancia del proceso de salud-enfermedad
En la comunidad
Pragmticas
Relativista cultural
Protectiva y promocional
Colectivas como sistemas abiertos
Activas
El proceso de salud-enfermedad
Un ecosistema
Modificacin del entorno social
En el o los entornos sociales
Proteccin y promocin de la salud
Modificaciones en los entornos
Participativa
Multidisciplinaria
En este caso, las dimensiones seleccionadas para esta tarea son

las
siguientes:
capacitacin
orientacin
terica
terico-conceptual,
bsica,
orientacin
de
estructura
la
de
la
formacin
en
investigacin,
continuacin
orientacin
se
de
sealan
la
habilitacin
los
terico-tcnica.
atributos
caractersticas
correspondientes a cada dimensin en cada una de las posiciones.

DIMENSIONES:
Orientacin terica bsica
POSICION CLINICA: Teora de la enfermedad
POSICION
SLUBRISTA:
Fuerte
respaldo
-patologa-.
en
un
pensamiento
higienista, que comienza a orientarse hacia una teora de

la salud
-higiologa-
la cual, integrada a la teora de
la enfermedad, apunta a configurar una higiopatologa que

constituira
una
teora
integral
del
proceso
de
monodisciplinaria
salud- enfermedad.
Estructura de la capacitacin terico-conceptual
POSICION
CLINICA:
bidisciplinaria
estructurada
como
provenientes
de
Orientacin
-biologa,
una
un
psicologa
teora
fraccionada
despiece
del
psicobiologa-,
en
organismo
componentes
o
de
lo
psicolgico, sin interrelacionar los distintos componentes.

En el caso de los psiclogos, no obstante ser la disciplina
rica en marcos tericos, la formacin es monoterica.
POSICION
SALUBRISTA:
Orientacin
multidisciplinaria
que
tiende a una comprensin global y sistmica del proceso de

salud-enfermedad. El clsico enfoque epidemiolgico llamado
historia natural de la enfermedad y la actual orientacin
hacia una epidemiologa integral, son un claro ejemplo de
la interrelacin entre las disciplinas concurrentes a la

formacin de profesionales en este enfoque teoricopractico.
Adems, en el caso particular del psiclogo, es formado en
una perspectiva multiterica.
Orientacin de la formacin en investigacin
POSICION CLINICA: Es escasa o inexistente esta formacin en
esta
posicin
pero,
cuando
est
presente,
privilegia
la
ciencia e investigacin bsicas y el diseo experimental.

POSICION SLUBRISTA: La formacin en investigacin es central
en
esta
posicin
investigacin
siempre
aplicadas
jerarquiza
el
diseo
la
ciencia
epidemiolgico
ecolgico.
Orientacin de la habilitacin terico-tcnica
POSICION CLINICA: Jerarquiza la complejidad, con apoyatura en
el contexto terico-tcnico.
POSICION SLUBRISTA: Jerarquiza la simplicidad, con apoyatura
en el contexto de la prctica.
En el Esquema N 5 se sintetizan las caractersticas halladas, de
modo de percibir rpidamente los perfiles de la formacin de los
profesionales en cada una de las dos posiciones. Tal como se puede
observar, en este caso tambin se hacen evidentes los dos paradigmas.
En este caso tambin surgen con toda claridad dos paradigmas con
categoras
antitticas
de
inclusin
modelo salubrista con respecto al clnico.
superadora
por
parte
del
ESQUEMA N 5: Perfiles de las caractersticas de la formacin de los

profesionales de la salud, halladas en cada una de las posiciones
analizadas en funcin de las dimensiones seleccionadas con este
fin.
DIMENSIONES
POSICIN CLINICA
POSICIN SALUBRISTA
Orientacin terica bsica

Estructura de la capacitacin terico-conceptual
Teora de la enfermedad
Monodisciplinaria fragmentada
y monoterica
Investigacin bsica y diseo
experimental biolgico
Jerarquiza la complejidad con
apoyatura en el contexto tericotcnico
Teora del proceso de salud-enfermedad

Multidisciplinaria integrada dinmicamente
y multiterica
Investigacin aplicada y diseo
epidemiolgico
Jerarquiza la simplilcidad con
apoyatura en el contexto de la
prctica
Orientacin de la formacin en investigacin

Orientacin de la habilitacin terico-tcnica
Evolucin
del
modelo
salubrista
la
nueva
jerarquizacin
de
determinantes y emergentes del proceso de salud-enfermedad

La evolucin de este modelo ha implicado un conjunto importante de
desarrollos de gran significacin para la comprensin de la dinmica
de los problemas que plantea la salud colectiva en la actualidad y
sus posibles soluciones. Para este trabajo resulta muy relevante uno
de ellos, el que se vincula con la representacin y el substrato
lgico del proceso de salud-enfermedad, lo cual deriva luego en un
nuevo ordenamiento jerrquico, tanto de las acciones que se deben
llevar a cabo en el campo de la salud como de la naturaleza de los
factores que inciden en este proceso.
Las concepciones social-expansivas, esencialmente constituidas por
la
conceptualizacin
medicosocial
epidemiolgica,
integraron
al
modelo
causal
didico
de
agente-husped,
propio
de
la
clnica
restrictiva, el componente ambiente natural. En un primer momento,

con una funcin catalizadora, regulando o incidiendo en el aumento o
disminucin de la virulencia del agente o la susceptibilidad del
husped.
En la medida que el perfil epidemiolgico de la humanidad, al
menos
en
los
pases
desarrollados
en
vas
de
desarrollo,
fue
cambiando al aumentar la prevalencia de la morbimortalidad a expensas

de las enfermedades no infecciosas
-crnicas y degenerativas-
y los
accidentes, generndose lo que Milton Terris (Terris 1982) denomina

la
segunda
revolucin
estructurndose
incorporando,
en
de
epidemiolgica,
plenitud
modo
el
con
los
creciente,
los
componente
otros
dos
factores
ambiente
fue
componentes
sociales.
esta
estructura, dinmica y de elementos interdependientes, se la llam

trada ecolgica.
El modelo de la trada ecolgica mantuvo su vigencia por un par de
dcadas, pero ante problemticas de alto impacto negativo para la
salud,
como
el
sndrome
de
estrs
negativo
perjudicial,
los
componentes agente y ambiente se fueron haciendo ms confusos y ms

dificultosa
la
posibilidad
de
encuadrar
con
claridad,
dentro
de
ellos, a los factores o fenmenos que afectaban la salud.

En 1973 Laframboise (Laframboise 1973) propone un nuevo modelo
explicativo del proceso de salud-enfermedad, centrado en el concepto
de campo de salud, con relacin al cual encuentra cuatro componentes
constitutivos fundamentales: el biolgico, el ambiente, los estilos
de vida y el sistema de salud
-se refiere al componente formal del
sistema total de salud (STS)- (ver Esquema N 6).
ESQUEMA
6:
Componentes
del
campo
de
salud
en
la
concepcin original de Laframboise
CAMPO DE
SALUD
BIOLOGA
HUMANA
AMBIENTE
ESTILO
DE
VIDA
SISTEMA
DE
ATENCIN
DE LA
SALUD
Este modelo fue luego enriquecido por otros especialistas, como

Bloom y Dever (Dever 1991), agregando subcomponentes a los cuatro
componentes bsicos sealados por Laframboise. A su vez, Dever llev
a cabo investigaciones que le permitieron detectar cul es el aporte
que
cada
uno
de
estos
componentes
proporciona
al
proceso
de
salud-enfermedad.
Especficamente lo estudi en relacin con la reduccin de la
mortalidad total (ver Esquemas N 7)
-personas muertas de un ao y
ms- y a la mortalidad estimada en trminos de aos de vida perdidos

-la diferencia entre la edad de la persona al fallecer y la esperanza
de vida en esa sociedad-, tomando como lmite superior 75 aos y 65
aos.
Tambin
determin
cmo
se
distribuye
en
Estados
Unidos
la
inversin econmica total en salud, en trminos de estos componentes

del campo de salud (ver Esquema N 8). Esta distribucin irracional
tambin refleja aproximadamente la distribucin, en trminos de su
posterior aplicacin prctica, de los conocimientos que se imparten
en la formacin de los profesionales de la salud.
Al ao siguiente en que Laframboise explicita su concepto de campo
de salud, Marc Lalonde, a la sazn Ministro de Salud Pblica del
Canad, lo toma para efectuar una nueva propuesta de salud al pueblo
canadiense (Lalonde 1974) y lo incorpora como base de transformacin
del Sistema de Salud de este pas, llegando a estructurar el mejor
sistema de Salud Pblica del mundo.
De este modo, el concepto desarrollado por Laframboise tuvo una
prueba
emprica
exitosa
de
validez,
pasando
orientar
el
pensamiento en salud en otros pases y entre los especialistas ms

avanzados en lo que hace a salud pblica.
Al observar el Esquema N 7, se constata que los dos componentes
que ms aportan a la solucin de los problemas de salud son estilos
de vida y ambiente
el
que
casi
todo
-entendiendo que se trata de ambiente humano, en

el
peso
recae
en
lo
psicosociocultural
porque
determina los comportamientos de las personas-.

El sistema de salud
-en relacin con las conceptualizaciones
desarrolladas en apartados anteriores de este libro, corresponde al
componente
formal
del
STS-
aporta
poco,
siendo
su
vez
casi
constante en los tres histogramas correspondientes a la mortalidad

total y a la estimada en aos de vida perdidos. No as el componente
biologa humana, que adquiere mayor peso a mayor magnitud del lmite
superior del rango de edad considerado.
ESQUEMA N 7: Contribucin de los componentes del campo de

salud a la reduccin de la mortalidad
Mortalidad calculada
en aos de vida perdidos
Mortalidad
total
o/o
27
hasta
75 aos
o/o
biologa humana
22
18
hasta
65 aos
o/o
16,8
21,7
19
ambiente
43
estilo de
vida
50
53,1
sistema de salud
10
9,8
11
Fuentes: R. Pieneault y C. Daveluy (1992) La planificacin

sanitaria, Barcelona, Masson, 1992. G.E.A. Dever (1991)
Epidemiologa y administracin de servicios de salud,
Washignton, OPS, 1991.
Los componentes estilos de vida y ambiente humano contribuyen,

aproximadamente, con el 70% del total del aporte al mejoramiento de
las condiciones de salud, aumentando esta influencia en funcin de la
disminucin de la magnitud del lmite superior del rango de edad
tomado en cuenta.
El
peso
de
estos
dos
componentes
en
la
determinacin
de
los
emergentes del proceso de salud-enfermedad deriva, como se dijo al

comienzo de este apartado, en dos consideraciones:
a- al hablar de estilos de vida y de ambiente humano se
est
cuando
haciendo
el
referencia
dao
se
ha
poblacin
instalado
el
sana,
pues
componente
convocado es el sistema de salud;

b- de un escenario de salud colectiva en el que tenan la
mayor
importancia
los
factores
biolgicos
se
ha
pasado a uno en el que la investigacin cientfica y

las prcticas profesionales muestran que los factores
con mayor poder de determinacin en el proceso de
salud-enfermedad,
son
de
naturaleza
psicosociocultural.
La primera de estas consideraciones lleva a privilegiar el trabajo
en salud positiva, o sea la promocin y proteccin de la salud, por
sobre lo asistencial. Este encauzamiento de la accin es justamente
la que hoy caracteriza a las nuevas orientaciones en Salud Pblica y
define
el
contenido
de
las
principales
recomendaciones
de
los
organismos internacionales de salud.

Por otra parte, tambin se debe tener en cuenta que las acciones
de proteccin y promocin de la salud son de muy bajo costo y, en el
mbito de su ejecucin en terreno, son de muy baja complejidad; no

as en sus soportes tericos ni en los procesos a travs de los
cuales se llega a la elaboracin de ciertas herramientas de trabajo.
No obstante, acompaando el modo en que se distribuye la inversin en
salud
tal
como
muestra
el
Esquema
8,
la
formacin
de
los
profesionales de salud tambin se centra en la enfermedad, en una

proporcin no menor al 90% del total que reciben; el resto se
vincula en general con la prevencin primaria de la enfermedad. La
formacin
en
salud
positiva,
aun
tomando
en
cuenta
posibles
contenidos levemente relacionados con higiologa, es absolutamente

inexistente.
ESQUEMA
8:
Componentes
determinantes
de
salud
distribucin del gasto total en salud en Estados Unidos.
Contribucin
potencial a la
reduccin de la
mortalidad
Afectacin actual
de los gastos para
la salud en EEUU
o/o
27
19
o/o
7,9
biologa humana
1,6
1,5
entorno
estilo de
vida
90
43
11
sistema sanitario
(Extraido de: Pineault, R. y Daveluy, C. - La planificacin sanitaria - Barcelona, Masson, 1992)
La distorsin profesional y el perjuicio para la sociedad que

implica esta restriccin en la formacin del recurso humano de salud,
se
hace
ms
flagrante
en
el
caso
del
psiclogo
debido
fundamentalmente a cinco cuestiones que son bsicas, aun cuando el

planteo de las dos primeras es siempre muy polmico:
a- el campo de la salud negativa o de la enfermedad es
fundamentalmente
vista
de
la
mdico,
aplicacin
tanto
desde
el
punto
multidisciplinaria
de
de
las
ciencias al campo de las alteraciones negativas del

proceso de salud-enfermedad, como desde el punto de
vista de las concepciones legas relacionadas con este
proceso
-desde un punto de vista puramente emprico,
no hay ms que pensar a quin recurre la gente cuando

alguien se siente
mal-;
b- el campo de la salud positiva
-que puede definirse,
prescindiendo de adjetivaciones, como el conjunto de

gente
en
situacin
psicolgico y socialde
de
relativo
bienestar
es, en lo que hace al proceso
salud-enfermedad,
psicosociocultural
hace
quiere
aportes
fsico,
primordialmente
decir
que
profesionales,
es,
en lo que
preponderantemente
psicolgico y antropolgico;
c-
las
personas
poblacin,
sanas
un
involucran,
porcentaje
del
mucho
total
mayor
que
de
la
el
de
personas enfermas;
d- entre las personas sanas estn los que poseen hbitos
perjudiciales para la salud, al igual que quienes se
encuentran
transitando
estadios
prodrmicos
de
enfermedad;
e- las orientaciones actuales de la nueva salud pblica
priorizan y privilegian ampliamente las acciones en
salud positiva
-proteccin y promocin de la salud-
y esta cuestin de trabajar con la gente sana para

evitar que enferme tiene fuertes fundamentos ticos,
cientificotecnicos,
socioeconmicos
economicopoliticos.
La enfermedad
pero
ahora,
nunca fue rentable para la sociedad

por
primera
vez
en
la
historia
del
capitalismo y del liberalismo deshumanizado, tambin
ha dejado de ser rentable para las empresas de salud

y para los gobiernos. Los clsicos mercados de la
enfermedad hoy no son regidos ni por los prestadores
directos
-profesionales, clnicas y sanatorios o, en
sntesis,
curadores-
tecnopatologa
ni
por
-qumica,
la
industria
de
la
electroelectrnica
nuclear-, sino por las empresas de medicina prepaga.

Aquellos
circunscriba
su
mercado
los
enfermos,
estos ltimos a los sanos y los sanos son muchos ms

que los enfermos o que se sienten enfermos.
Esta
ltima
voluminosa
masa
que
la
poblacional
anterior,
es
marcadamente
pero
ella
ms
estas
empresas les venden un intangible potencial, como las

de seguros de vida o accidentes, el cual se hace
tangible actual cuando ocurre el dao, pero atender
el
dao
implica,
para
estas
empresas,
perder
rentabilidad. En el nuevo escenario, quienes deciden

y orientan el gasto, seguidos por los gobiernos, no
les interesa la enfermedad lo cual, por razones muy
diferentes, los hace solidarios con quienes propugnan
los enfoques de la nueva salud pblica.
Se puede representar a la totalidad de la poblacin, con relacin
al
proceso
de
salud-enfermedad,
con
las
cuatro
circunferencias
concntricas de la Situacin 1 del Esquema N 9 que dan lugar a la

formacin de cuatro coronas la ms externa de las cuales representa a
la poblacin sana y las subsiguientes a un gradiente que va de la
enfermedad fcilmente evitable a la inevitable.
ESQUEMA
9:
Esquema
de
la
situacin
global
de
salud
de
una
poblacin desde el punto de vista de los emergentes del proceso de

salud-enfermedad (Situacin 1) y de la proporcin de cada emergente
modificada por el trabajo en proteccin y promocin de la salud y
prevencin primaria de la enfermedad (Situacin 2)
:
:
:
:
Emergente
Emergente
Emergente
Emergente
de
de
de
de
salud positiva
enfermedad totalmente evitable
enfermedad dificultosamente evitable
enfermedad inevitable
SITUACIN 1
SITUACIN 2
Imperativo tico-profesional
Imjperativo cientificotecnico
Imperativo de desarrollo nacional
En trminos generales, el desarrollo en salud de una sociedad

estar indicado por el ancho de las dos coronas ms externas. En
trminos ms especficos, el grado de subdesarrollo sanitario estar
indicado,
proporcionalmente,
por
el
ancho
de
la
corona
gris
ms
clara, la de la enfermedad totalmente evitable en funcin de los
conocimientos
cientficos
del
momento
los
recursos
disponibles
-tcnicos, humanos, econmicos, etc.-.

Es
precisamente
sobre
estas
problemticas
fcilmente
evitables
sobre las que las estrategias de proteccin y promocin de la salud y

prevencin primaria de la enfermedad tienen el mayor y ms rpido
impacto.
A
su
vez,
cuando
estas
estrategias
se
extienden
espacial
temporalmente lo suficiente, tambin comienza a reducirse el espesor

de la corona intermedia
tan
fciles
de
-los problemas de salud ms complejos y no
revertir-.
Esto
es
lo
que
se
representa
con
la
Situacin 2 del Esquema 9, lo cual lleva a una utilizacin ms eficaz

de los recursos disponibles y a gestiones poltico-administrativas
ms eficientes en el campo de la salud.
La segunda consideracin
-del peso preponderante de lo biolgico
se ha pasado a una fuerte predominancia de lo psicosociocultural llevara
un
anlisis
pormenorizado
de
lo
que
encierran
los
conceptos de ambiente humano y estilos de vida, lo cual no sera

pertinente en el presente trabajo. No obstante, requiere hacer unas
breves
observaciones
respecto
que
generales
la
que
naturaleza
fundamenten
de
estos
la
dos
afirmacin
con
componentes
es
psicosociocultural.
Con respecto al componente estilos de vida no es necesario abundar
en
detalles
dado
que
los
comportamientos
que
configuran
los
particulares y diferenciados estilos de vivir de la gente
-uso del
tiempo
entornos
de
sociales;
ocio;
hbitos
hbitos
de
interrelacin
alimenticios
de
uso
humana
y
abuso
en
de
los
substancias
txicas; alternancia del tiempo de trabajo, ocio y sueo; etc.-,
dependen de una serie de variables tales como las representaciones

sociales,
los
sistemas
valorativo-actitudinales,
los
sistemas
de
significacin de la realidad circundante, los sistemas de atribucin,

los procesos de socializacin y de influencia social, etctera. Estas
variables son, indudablemente, de naturaleza psicosociocultural.
Por otra parte, el componente ambiente humano queda definido casi
en su totalidad por los mismos factores o variables mencionados con
relacin a los estilos de vida; con la diferencia que en este caso no
configuran comportamientos, sino que configuran las condiciones del
ambiente a travs de los comportamientos humanos.
Frecuentemente
fisicoqumica,
substancias
se
hace
biolgica,
cancergenas
referencia
etctera,
y
otras
del
la
ambiente
substancias
contaminacin
-humos
patognicas,
con
ruido,
substancias radioactivas lanzadas al ambiente sin ninguna precaucin,

substancias venenosas y de alta peligrosidad, existencia de animales
silvestres
domsticos
mal
cuidados
que
son
vectores
de
enfermedades, etc.-, pero sistemticamente se pasa por alto que esos

contaminantes estn presentes como consecuencia de comportamientos
humanos.
En otros casos son los comportamientos relacionados con la higiene
del hbitat lo que le otorga capacidad de dao a un vector animal,
siendo tambin la falta de medidas de previsin y preventivas las que
aumentan el dao ocasionado por desastres naturales o producidos por
acciones humanas criminales
-por ejemplo: falta de recursos humanos
adecuadamente capacitados en psicologa y medicina de desastres para

operar en casos de catstrofes y falta de organizacin previa de
equipos de socorristas-.
Los estilos de vida, al igual que los comportamientos ambientales

que frecuentemente forman parte de ellos, segmentan a la sociedad
porque los estilos implican una tipologa de no muchas categoras
-por ejemplo, en Francia, el Segos MacroTest detect en la dcada de
los 80 diecisiete corrientes culturales o estilos de vida en todo el
pas-
y en su conjunto agrupan a toda la sociedad, quiere decir que
cada estilo involucra a un nmero considerable de ciudadanos.

Esto permite que las acciones tendientes a transformar o mantener
los
entornos
humanos
como
espacios
salutgenos 5
modificando
reforzando estilos de vida y/o comportamientos ambientales tengan un

fuerte efecto multiplicador, lo cual aumenta la eficacia
resolutiva-
y la eficiencia
-bajo costo relativo-
-capacidad
de las acciones
de salud desarrolladas en relacin con estos dos componentes.
REFERNCIAS
Thomas S.Kunhn, en La estructura de las revoluciones

cientficas publicado por University of Chicago Press en 1962
(en castellano lo public el Fondo de Cultura Econmica en
1971), defini este concepto del siguiente modo: ...
realizaciones cientficas universalmente reconocidas que,
durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y
soluciones a una comunidad cientfica. En palabras de Fritjof
Capra, en su libro La trama de la vida publicado por Anchor
Books en 1996 (en castellano lo public Anagrama en 1998),
paradigma cientfico es ... una constelacin de logros
-conceptos valores, tcnicas, etc.- compartidos por una
comunidad cientfica y usados por sta para definir problemas y
soluciones legtimos. Capra generaliza la definicin de
paradigma cientfico a la de paradigma social, postulando que
es ... una constelacin de conceptos, valores, percepciones y
prcticas compartidos por una comunidad, que conforman una
particular visin de la realidad que a su vez, es la base del
modo en que dicha comunidad se organiza; esta definicin es
til para observar lo que est presente en las comunidades
profesionales del campo de la salud y las comunidades de
poblacin general en lo que hace a salud. Debe tenerse en
cuenta que los profesionales de la salud no son cientficos
sino, en parte, aplicadores de la ciencia y formadores de
opinin y paradigmas en la sociedad.
Real Academia Espaola - Diccionario de la Lengua Espaola Real Academia Espaola, Madrid 1994.
Se encuentran numerosos artculos en el apartado de Medicina
Tradicional de muchos de los nmeros de la revista Foro Mundial
de la Salud, editada por la Organizacin Mundial de la Salud;
sirven de ejemplo el N 2 del Vol. 15, 1994 y los N 1 y 2 del
Vol. 16, 1995 de esta revista.
Las fuentes bibliogrficas de tipo histrico son las
siguientes:
ORTIZ QUESADA, F. - La enfermedad y el hombre - Ed.
Nueva Imagen, Mxico 1985.
ROSEN, G. - De la polica mdica a la medicina social Siglo XXI, Mxico 1985.
ROSEN, G. - Locura y sociedad. Sociologa histrica de
la enfermedad mental - Alianza Editorial, Madrid
1974.
SIGERIST, H.E. - Civilizacin y enfermedad - Fondo de
Cultura
Econmica/Biblioteca
de
la
Salud
del
Instituto Nacional de Salud Pblica, Mxico 1987.
SIGERIST, H.E. - Hitos en la historia de la salud
pblica - Siglo XXI, Mxico 1984
TERRIS, M. - La revolucin epidemiolgica y la medicina
social - Siglo XXI, Mxico 1982.
El concepto de espacio salutgeno es de Aarn Antonovsky.

Saforcada - Analisis de Las Concepciones y Practicas en Salud

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Captulo 3 - Anlisis de las concepciones y prcticas en salud

A cualquier observador se le hace evidente que en el campo de la

- cuando est orientado por un modelo de mercado-

juego intereses y objetivos contrapuestos: el bien comn frente a los

incompatibilidades entre ellas, como as tambin la complementacin o

epistemolgica compleja, pero de este modo no se cumplira con la

cual se quiere construir el paradigma. El concepto de dimensin hace

dimensiones y subdimensiones que integren el paradigma, al igual que

caracterizada de otra u otras.

importante cuando la tcnica es usada para detectar si dos cosas,

contrario, son una nica cosa que tiene variantes en el modo de

complementarias. En el primer caso, sobre todo cuando la accin est

-de esto surge la importancia de buscar caractersticas

fenmenos sern antagnicos: la presencia de una o bien excluye a la

dimensiones, subdimensiones y atributos hallados se puede construir

antes de iniciar su desarrollo, en ejecucin o ya

formacin de RRHH para la salud;

cuando se mezclan en un mismo campo programtico o en

eficiencia, de acciones provenientes de uno de los

objetivos provenientes del otro.

En el apartado siguiente se analiza a grandes rasgos el devenir

Evolucin histrica de las concepciones y prcticas cientficas en

configurado, a lo largo de los tiempos, el escenario del saber y la

saberes en salud y la importancia que hoy se les est dando a las

orientaciones actuales de la Nueva Salud Pblica (Ashton 1990), que

Breves consideraciones sobre la relatividad de los saberes en salud

pueblos han dado origen, dentro de su cultura, a un rea especfica

generado siempre un papel diferenciado y altamente valorado en las

-que se desarroll en Europa-

de los cuerpos existentes de conocimiento y prcticas en salud; sin

ciencias de la salud que habilitan a los profesionales universitarios

atencin de la salud predominantemente en funcin de la medicina

unani y siddha. Tambin

tiene presencia la medicina occidental homeoptica, pero sin facultad

profesionales universitarios del campo de la salud, de modo de lograr

1978), Sistema Locales de Salud (SILOS) (Paganini 1990), Intervencin

relativista cultural y no etnocntrica ni autocrtica.

Sntesis de la evolucin histrica de las concepciones y prcticas

A partir de la medicina griega y romana, cuyos desarrollos se

tales como las

medicinas persa y china, se fue estructurando un cuerpo cognitivo

Mediterrneo y de la dispora hebrea.

basadas en las creencias religiosas que integraban el cristianismo.

consideraba movimientos herticos, reaccion dando origen en el ao

historia, es el deber moral de cuidar a los enfermos y aliviar sus

Nazaret, que configur a esta religin en sus inicios haciendo de la

-curar, devolver la vida, perdonar, resocializar-

eje central de las obligaciones del cristiano y transformando al

restablecer la salud en aquellos casos en que tal cosa era posible;

tropezaba tambin con el odio de los dems, no por un supuesto pecado

profundas transformaciones econmicas y culturales en Europa, dando

bsqueda que, apartndose de las explicaciones religiosas, indagaba

grecorromana que, luego de enriquecidas por los aportes islmicos y

van Helmont, Coprnico, Fracastoro, Sydenham por un lado y, por otro,

explicacin de la enfermedad en lo corporal, partiendo del supuesto

enfermedad y la clnica y, desde el punto de vista institucional,

individual-restrictivas: se ocupan del hombre aislado de su contexto

biopsicologico o psicolgico. Lo psicolgico no espera al Siglo XIX

fundamental en la causalidad de las enfermedades.

comprender y actuar ms eficazmente ante las enfermedades, fueran

punto tal, que el enfoque psicosomtico

sobre la base de los aportes

Weizaker y Groddeck, consolidados luego a travs de desarrollos como