FORMULARIO AMBIENTAL (CAMP)

CAMPAMENTOS - PMSAC CCNN GSP

Objetivo: Monitoreo Ambiental dentro y en el entorno del campamento
Ubicacin Geogrfica del espacio de monitoreo:
Tipo Campamento: Temporal

Datos de los monitores:

Base

Nombres y apellidos :

Comunidad Nativa :

Nombres y apellidos :

Sector o Anexo:

Tecnico/Otros (Especificar) :

Fecha de monitoreo

Hora :

Fotos:

Fuente de informacin
CCDS

EMPRESA SUB CONTRATISTA

Nombre y apellido
(Encargado) :

Nombre y apellido (Encargado) :

Cargo :

Cargo :
Datos de ubicacin del campamento

Fecha de
implementacin

N Personas :

Ubicacin del
campamento (Kp) :
Area aproximada dentro
del DdV :
Ubicacin/Coordenadas
UTM :

Tipo de
Terreno :
Longitud:
m

T. Plano

Ancho:

AT:

Longitud:

Area Aprox. Fuera del DdV:

m2

Altitud

T. Inclinado
m

Ancho:
AT:

UTM

ESTE

m
m2

NORTE

Anlisis de las variables de observacin (Parte 1)

Optimo

1. Descripcion del
estado de los servicios
Higienicos (Bao,
duchas, lavaderos).

Regular

Descripcin (Lugar de Ubicacion, Cerca a cuerpos de agua, si es pozo seco o silo ventilado, distancia del
.campamento,
otros) : ....................................................................................................................................................................
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..

Inadecuado

Relleno Organico :

Optimo

Regular

Inadecuado

No existe

Observacion : .......................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
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Almacen de Residuos Inorganicos :

2. Manejo de residuos
slidos (Organicos e
Inorganicos).

Optimo

Regular

Inadecuado

No existe

Observacion : .......................................................................................................................................................................................................
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Almacen de Residuos Peligrosos :

Optimo

Regular

Inadecuado

No existe

Observacion : .......................................................................................................................................................................................................
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FORMULARIO AMBIENTAL (CAMP)

CAMPAMENTO - PMSAC CCNN GSP
Anlisis de las variables de observacin (Parte 2)
Trampa de Grasas :

Optimo

Regular

Inadecuado

No existe

Observacion (Donde disponen lo lodos que

extraen):.........................................................................................................................................................................................
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3. Manejo de efluentes
lquidos (aguas negras,
aguas grises)

Poza de Infiltracion

Optimo

Regular
Si

Existe algun Cuerpo de Agua Cercano :

Inadecuado

No existe

Distancia:

No

Observacion : ................................................................................................................................................................................
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Se perciben Malos Olores: :

Si

No

Se Percibe algo extrao en el Vertimiento:

Si

No

Si

Tienen Registro del Monitoreo de Efluentes:

Existen Baos Quimicos con Tratamiento Quimico:

Si

Tienen Permiso de Vertimiento a Cuerpos de Agua:

UTM

No

Trimestral

NO
Fecha:

Si

4. Planta de Tratamiento
de Aguas Residuales.
Altitud

Mensual

Semanal

Vol (m3):

ESTE

NORTE

Observacion : ................................................................................................................................................................................
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Almacen de Combustible :

Optimo

Regular

Inadecuado

No existe

Geomenbrana
Optimo

Cobertura del suelo :

Inadecuado

Regular

No existe

Plastico
Otros

Tipo de Combustible :

5. Manejo de
combustibles y
lubricantes

Petroleo

Gasolina

Aceite

Lubricante

Otros: ...............................................................................................

Presenta Kit
antederrames :

Paos
Absorventes

Sacos
Industriales

Aserrin

Salchichas

Extintores :

Si

Cilindros y envases
sobre Parihuelas :
Hoja de Seguridad:

Fecha Vcto:

Si

No

No

5. Manejo de
combustibles y
lubricantes

Extintores :
Presenta Kit
antederrames :
Aserrin
Palas

Salchichas
Sacos de

Yute

Cilindros y envases
sobre Parihuelas :

Si

No

Hoja de Seguridad:

Si

No

Descripcin : ............................................................................................................................................................................
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.......

Optimo

6. Orden y Limpieza.

Regular

Otras
Observaciones : ......................................................................................................................................................................
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Inadecuado

FIRMAS:

------------------------------------------------Monitor:

-------------------------------------------------Coordinador:

------------------------------------------------Supervisor:

FORMULARIO AMBIENTAL (DdV)

MONITOREO AMBIENTAL EN APERTURA DEL DdV - PMSAC CCNN GSP
Objetivo: Monitoreo Ambiental dentro y Fuera del ambieto del Derecho de Via (DdV)
Ubicacin Geogrfica del espacio de monitoreo:

Datos de los monitores:

Comunidad Nativa :

Nombres y apellidos :

Sector o Anexo:

Nombres y apellidos :

Fecha de monitoreo

Nombre y apellido (Coordinador Monitores) :

Nombre y apellido (E.T) :

Hora :

Fotos:

Fuente de informacin
Empresa Monitoreada:
Nombre y apellido
(Supervisor 1) :

Nombre y apellido (Supervisor 2) :

Frente de Trabajo

Recorrido del DdV

Kp:

al Kp:

Area Auxiliar (

):

Anlisis de los Aspectos Ambientales

1. Proteccion de Suelos y Estabilidad de Taludes
Si
1. Se Respeta el ancho del
Derecho de Via (25m)

No
No aplica

2. El suelo Organico
producto del desbroce se
apila (Hasta 2m) en zonas
sealizadas, sin contacto
con otros Materiales y no
se usa para otras
actividades ajenas a la
revegatcion.

Si
No
No aplica

Si
3. Se obsevan carcavas y/o
derrumbes de Talud

No
No aplica

Si
4. Los botaderos se
encuentran en buen estado
y ordenados (Trinchera
Operativa)

No
No aplica

Si
5. Adecuada Limpieza,
reconformacion,
restauracion y
revegetacion de acuerdo a
procedimiento

No
No aplica

Si
6. Se observan residuos
solidos dispuestos
inadecuadamente a lo
largo del tramo del DDV
recorrido

No
No aplica

Observaciones:
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Observaciones:
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Observaciones:
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Observaciones:
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Observaciones:
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Observaciones:
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FORMULARIO
AMBIENTAL (DdV)
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MONITOREO AMBIENTAL EN APERTURA DEL DdV - PMSAC CCNN GSP

2. Proteccion a la Vegetacion
Si
1. El desbroce se realiza
dentro de la zona
delimitada y/o sealizada

No
No aplica

Si
2. Se cumple la prohibicin
de la recoleccin y
adquisicin de flora
silvestre por personal del
proyecto

No
No aplica

Si
3 Existe una disposicin
adecuada de la vegetacin
removida

No
No aplica

Si
1. Se cuentan con un
diseo especfico para los
cruces de Ros y
Quebradas

No
No aplica

Si
2. No se obstruye el flujo
natural de las corrientes de
aguas superficiales en ros
o quebradas

No

Observaciones:
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Observaciones:
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Observaciones:
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3. Cuerpos de Aguas Superficiales
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Observaciones:
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Observaciones:
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No aplica
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Si

3. La calidad de las aguas

superficiales no se ve
afectada por los trabajos
de construccin del DdV

No
No aplica

Si
4. Las cajas
sedimentadoras se
encuentran en buen estado

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Observaciones:
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No
No aplica

Si
5. Los acueductos se
encuentran en buen estado

Observaciones:
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No
No aplica

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Observaciones:
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FORMULARIO
AMBIENTAL (DdV)
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MONITOREO AMBIENTAL EN APERTURA DEL DdV - PMSAC CCNN GSP

Si
6. Las captaciones de agua
para pruebas hidrostticas
cuentan con los permisos
correspondientes.

No
No aplica

Si
7. Los vertimientos
cuentan con un permiso y
cumplen con los
requerimientos legales

No
No aplica

Si
1. Cualquier individuo
encontrado en la etapa
constructiva es rescatado
y reubicado
adecuadamente.

No
No aplica

Si
2. Se prohbe la caza y
compra de fauna silvestre
por personal de la empresa
(CCDS y Subcontratas)

1. Se Realiza el
mantenimiento mecnico
peridico de los
silenciadores de los
Vehculos (observar
registro)

No
No aplica

Si
No
No aplica

Si
2. Se verifica que los
niveles de Ruido estan
debajo de los ECA ruido Zonas Especiales (Ver
registro Monitoreo)

1. Se realiza el
mantenimiento mecnico
peridico de vehculos
para minimizar la emisin
de gases y partculas (Ver
registros)

No
No aplica

Si
No
No aplica

Si
2. Se realiza la quema de
materiales dentro o fuera
del rea de trabajo por
parte de la empresa.

No
No aplica

Observaciones:
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Observaciones:
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4. Proteccion de la Fauna Silvestre
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Observaciones:
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Observaciones:
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5. Niveles de Ruido
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Observaciones:
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Observaciones:
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6. Calidad del Aire
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Observaciones:
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Observaciones:
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FORMULARIO
AMBIENTAL (DdV)
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MONITOREO AMBIENTAL EN APERTURA DEL DdV - PMSAC CCNN GSP

7. Recursos Hidrobiologicos
Si
1. Se respetan los lugares
de desove y otros
sensibles para peces y
otros recursos
hidrobiolgicos

No
No aplica

Si
2. Se realiza la pesca y
comercializacin de
recursos hidrobiolgicos
por el personal de la
empresa o subcontratas.

Nombre del Supervisor

No
No aplica

Observaciones:
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Observaciones:
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Nombre del Monitor
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