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BOOKLET Medicamentos para Inducir La Ovulacion Rev 11-7-12
BOOKLET Medicamentos para Inducir La Ovulacion Rev 11-7-12
Medicamentos Para
Inducir La Ovulacin
Gua para pacientes
INTRODUCCIN
Aproximadamente el 25% de las mujeres infrtiles tienen problemas con
la ovulacin. Estos problemas incluyen la incapacidad de producir vulos
completamente maduros o la imposibilidad de ovular (liberar un vulo).
La incapacidad de producir o liberar vulos se llama anovulacin. Los
especialistas en fertilidad utilizan un conjunto de medicamentos, a menudo
llamados frmacos para la fertilidad para corregir temporalmente los
problemas ovulatorios y aumentar la probabilidad de que la paciente
quede embarazada. Los frmacos para la fertilidad pueden utilizarse para
corregir otros problemas de fertilidad, como mejorar el revestimiento
del tero (endometrio), adems de inducir la ovulacin. Bajo ciertas
circunstancias, estos medicamentos tambin pueden usarse para estimular
el desarrollo de mltiples vulos, como en un ciclo de fertilizacin in vitro
(FIV). Este folleto explica los aspectos bsicos de la ovulacin normal y
el diagnstico y el tratamiento de problemas ovulatorios. Se presentan los
usos especficos de diversos tipos de frmacos para la ovulacin, junto con
los resultados esperados y posibles efectos secundarios de cada frmaco.
Anatoma reproductiva normal
Los ovarios son dos glndulas pequeas, cada una de aproximadamente
1,5 pulg. de largo y 0,75 pulg. de ancho, ubicadas en la cavidad plvica
de la mujer (Figura 1). Estn unidos a ligamentos y ubicados a ambos
lados del tero (matriz), normalmente debajo de las trompas de Falopio.
Aproximadamente una vez por mes, un vulo madura en un folculo (un
quiste ovrico lleno de lquido que contiene el vulo), luego de lo cual
es liberado por uno de los ovarios. Las fimbrias (proyecciones en forma
de dedos) de las trompas de Falopio barren el ovario y mueven el vulo
hacia la trompa. Si hay espermatozoides en el tracto reproductivo de la
mujer, el vulo puede ser fertilizado en la trompa. El vulo fertilizado
(llamado ahora embrin) se comienza a dividir. El embrin viaja a travs
de la trompa hacia el tero, donde se implanta en el endometrio. El viaje
del embrin por la trompa toma entre cuatro y cinco das.
Figura 1
Trompa de Falopio
Ovario
Cuello uterino
Espermatozoide
tero
La fertilizacin
normalmente
ocurre aqu
Moco cervical
vulo liberado
(ovulado)
Vagina
EL CICLO MENSTRUAL
El ciclo menstrual se divide en tres fases: la fase folicular, la fase ovulatoria
y la fase ltea (Figura 2).
La fase folicular
La fase folicular dura aproximadamente entre 10 y 14 das, desde el primer
da de la menstruacin hasta el pico de hormona luteinizante (LH). Durante la
fase folicular, el hipotlamo, ubicado justo encima de la glndula pituitaria
en el cerebro, libera Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). Esta
hormona estimula a la glndula a liberar hormona foliculoestimulante
(FSH). La FSH estimula el desarrollo de los folculos, que se encuentran
en los ovarios y contienen vulos. Normalmente, uno de estos folculos
ser el folculo dominante y su vulo alcanzar la madurez completa. Los
otros folculos que fueron estimulados dejan de desarrollarse y sus vulos
se degeneran a travs de un proceso conocido como atresia. El folculo
dominante aumenta de tamao y secreta estrgeno al torrente sanguneo.
Los mayores niveles de estrgeno hacen que la pituitaria disminuya su
produccin de FSH.
La fase ovulatoria
La fase ovulatoria comienza con el pico de LH y termina con la ovulacin,
que es la liberacin del vulo del folculo ovrico dominante. A medida
que se acerca la ovulacin, los niveles de estrgeno aumentan y estimulan
a la glndula pituitaria a liberar un pico de LH. Aproximadamente 32 a 36
horas despus del inicio de este pico de LH, el folculo dominante libera
un vulo (ovula).
La fase ltea
La fase ltea comienza luego de la ovulacin y generalmente dura entre 12
y 16 das. Luego de que se libera el vulo, el folculo vaco que contena el
vulo se conoce como cuerpo lteo. El cuerpo lteo secreta progesterona,
una hormona que ayuda a preparar el endometrio para la implantacin del
embrin y el embarazo. Si un espermatozoide fertiliza el vulo, el embrin
resultante alcanza el tero luego de varios das y comienza a implantarse en
el endometrio. Si no se implanta un embrin, los niveles de progesterona
caen. En ese caso el endometrio se desintegra, se libera a travs del proceso
de la menstruacin y el ciclo comienza nuevamente. Aunque los ciclos
pueden seguir ocurriendo con regularidad en sus treinta o cuarenta, los
vulos que se liberan cada mes tienden a ser de peor calidad que los de sus
veinte. En esta etapa de su vida, es posible que su mdico quiera evaluar
su reserva ovrica, lo cual la ayudar a entender su capacidad potencial
para quedar embarazada en base al nmero y la calidad de los vulos que
quedan en sus ovarios.
Figura 2
La fase folicular
La fase ltea
Ovulacin
LH
Progesterona
Estradiol
FSH
Ovulacin
DIAGNSTICO
La ovulacin puede detectarse y confirmarse de varias maneras. Una
mujer que menstra consistentemente cada mes probablemente tambin
est ovulando cada mes, unos 14 das antes del primer da de cada periodo
menstrual. Sin embargo, es importante recordar que una mujer puede tener
sangrado uterino aunque nunca ovule. Hay varias formas de detectar la
ovulacin, incluyendo los kits de prediccin de la ovulacin comerciales,
que miden la LH, y los cuadros de temperatura corporal basal (TCB).
Otras pruebas de diagnstico que se utilizan para detectar la ovulacin
incluyen los niveles de progesterona srica en la fase ltea, el control de
los folculos ovricos con una serie de ecografas transvaginales y las
biopsias endometriales.
TRATAMIENTO: MEDICAMENTOS PARA LA OVULACIN
Quin necesita medicamentos para la ovulacin?
Los medicamentos para inducir la ovulacin se utilizan para tratar a las
mujeres que no ovulan en forma regular. Las mujeres que tienen ciclos
menstruales irregulares (oligoovulatorias) o que no presentan menstruacin
(amenorrea) probablemente tienen una disfuncin ovulatoria. Antes de
administrar frmacos para la fertilidad para inducir la ovulacin, debe
realizarse una evaluacin diagnstica para tratar de determinar la causa de
la disfuncin ovulatoria. Las mujeres pueden no ovular debido al sndrome
de ovario poliqustico (SOP), a que la pituitaria no produce suficiente LH
y FSH, a que los ovarios no responden bien ante niveles normales de LH
y FSH, a enfermedades tiroideas, al exceso de prolactina, a la obesidad, a
los trastornos alimenticios o al ejercicio o la prdida de peso extremos. A
veces no puede identificarse con seguridad la causa de la anovulacin. Las
mujeres que tienen disfuncin ovulatoria son el subgrupo de los pacientes
infrtiles que tiene ms probabilidad de beneficiarse de la induccin de la
ovulacin mediante frmacos para la fertilidad. El citrato de clomifeno
es el medicamento oral ms comnmente utilizado para estimular la
ovulacin en las pacientes con disfuncin ovulatoria.
La induccin de la ovulacin mediante frmacos para la fertilidad tambin
se utiliza normalmente en las pacientes que tienen disfuncin ovulatoria
para estimular a los ovarios a producir ms de un folculo maduro por
ciclo, con lo cual se liberan mltiples vulos. Esta estimulacin ovrica
controlada (EOC), o superovulacin, puede lograrse con medicamentos
para la fertilidad orales o inyectables. La superovulacin, combinada con
Nombre(s)
comercial(es)
(no exhaustivo)
Presentacin
Efectos secundarios ms
comunes
Citrato de
clomifeno
Clomid
Serophene
Pastillas
mayor incidencia de
embarazos mltiples
mucosa cervical espesa
y seca
visin borrosa o dolores
de cabeza ocasionales
depresin, cambios de
humor
quistes ovricos,
molestias plvicas
Metformina
Glucophage
Pastillas
gastrointestinales
acidosis lctica
disfuncin heptica
Derivadas de la
orina:
Bravelle
Inyeccin
mayor incidencia de
embarazos mltiples
mayor incidencia de
abortos espontneos y
partos prematuros
sensibilidad en los
senos, hinchazn o
erupciones cutneas en el
lugar de la inyeccin
cambios de humor,
depresin
sndrome de
hiperestimulacin
moderado a grave
(ovarios de mayor
tamao, distensin y
dolor abdominal)
Hormona
luteinizante (LH)
Tecnologa del
Inyeccin
ADN recombinante:
Luveris
(lutropina alfa)
Gonadotropina
corinica humana
(hCG)
Derivadas de la
orina:
A.P.L.
Pregnyl
Novarel
no hay efectos
secundarios conocidos si
solo se toma hCG
Tecnologa del
ADN recombinante:
Follistim
(folitropina
beta)
Gonal-F
(folitropina alfa)
Tecnologa del
ADN recombinante:
Ovidrel
(coriogonadotropina alfa)
Inyeccin
Nombre genrico
Nombre(s)
comercial(es)
(no exhaustivo)
Presentacin
Efectos secundarios ms
comunes
Gonadotropina
menopusica
humana (HMG)
Derivadas de la
orina:
Repronex
Menopur
Inyeccin
Agonistas de
dopamina
Parlodel
(bromocriptina)
Dostinex
(cabergolina)
Pastillas
nuseas, vmitos,
congestin nasal
dolores de cabeza,
mareos, desmayos
menor presin
sangunea
Hormona
liberadora de
gonadotropina
(GnRH)
Factrel
Lutrepulse
Inyeccin
ligera probabilidad de
embarazos mltiples
sndrome de
hiperestimulacin leve
dolores de cabeza
nuseas
Agonistas de GnRH
Lupron Depot
(acetato de
leuprolide)
Zoladex
(acetato de
goserelina)
Inyeccin
sofocones, dolores de
cabeza
cambios de humor,
insomnio
sequedad vaginal
disminucin del tamao
de los senos
coito doloroso
prdida de masa sea
los sntomas ocurren
con el uso a largo plazo
Antagonistas de
GnRH
Acetato de
ganirelix
Cetrotide
(acetato de
ganirelix)
Inyeccin
Inhibidores de
aromatasa - no
aprobados por la
FDA para este uso
Femara (letrozol)
Arimidex
(anastrazol)
Pastillas
Implante
inyectable
Citrato de clomifeno
El frmaco para la ovulacin que se prescribe con ms frecuencia es el
citrato de clomifeno (por brevedad, en este folleto nos referiremos al
citrato de clomifeno como CC o clomifeno). Las marcas comerciales
incluyen Clomid y Serophene. Este frmaco se utiliza en la mayora
de los casos para estimular la ovulacin en las pacientes que tienen
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Inhibidores de aromatasa
Los inhibidores de aromatasa son medicamentos que reducen los niveles
de estrgeno. Aunque actualmente la FDA aprueba estos medicamentos
para el cncer de mama posmenopusico, dos frmacos, el letrozol
(Femara) y el anastrozol (Arimidex), se han usado con xito para
la induccin de la ovulacin. Normalmente, las pldoras se prescriben
durante cinco das a partir del da 3, 4 o 5 del ciclo. Los estudios indican
que las tasas de embarazo son comparables a las que se obtienen con el
citrato de clomifeno. El fabricante del letrozol indic recientemente el
estado endocrino premenopusico como una contraindicacin para su
uso. Algunos datos recientes han levantado inquietudes de que el letrozol
pueda estar asociado con un mayor riesgo de anomalas congnitas, aunque
estudios posteriores hasta la fecha no han respaldado estos hallazgos.
Frmacos sensibilizadores a la insulina
La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia se ven comnmente en
pacientes con SOP. Aunque la mayora de las mujeres con SOP ovulan con
el clomifeno, muchas son resistentes y en ltima instancia requieren un
tratamiento alternativo. Cuando se usan solos durante cuatro a seis meses,
los agentes sensibilizadores a la insulina como la metformina pueden
devolver la ovulacin y las menstruaciones regulares a algunas pacientes
con SOP, aunque actualmente no estn aprobados para tal fin por la FDA.
Estos medicamentos estn aprobados para el tratamiento de la diabetes
tipo 2, donde funcionan al mejorar la sensibilidad del cuerpo a la insulina.
Algunas pacientes con SOP que no logran ovular en respuesta al
clomifeno ni a la metformina por s solas pueden hacerlo cuando se usa
una combinacin de ambos medicamentos. En un gran estudio patrocinado
por el Instituto Nacional de Salud y Desarrollo Infantil (NICHD), la
metformina sola mostr menor efectividad en ayudar a las parejas a
concebir que el clomifeno solo y que la combinacin de metformina y
clomifeno. Los efectos secundarios gastrointestinales de la metformina son
comunes e incluyen nuseas, vmitos y diarrea. Dado que el tratamiento
con metformina est asociado con disfunciones hepticas y, en raras
oportunidades, con una condicin grave llamada acidosis lctica, deben
realizarse pruebas de la funcin renal y heptica peridicamente. Otros
frmacos para la diabetes que mejoran la sensibilidad a la insulina, como
la rosiglitazona y la pioglitazona, tambin han sido usados por esta razn.
Para obtener ms informacin, consulte la hoja informativa de la ASRM
titulada Agentes sensibilizadores a la insulina y SOP.
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Gonadotropinas
Las gonadotropinas son medicamentos para la fertilidad que contienen FSH
o LH solas o combinadas. A diferencia del clomifeno, que se administra
por va oral, las gonadotropinas se inyectan. Un medicamento relacionado
es la hCG, que es estructuralmente similar a la LH e imita el pico de LH
natural. Existen una variedad de preparados de gonadotropina comerciales,
y hay muchos otros que estn en distintas fases de investigacin y
desarrollo. Debido a los rpidos cambios en el mercado internacional,
los medicamentos indicados en las siguientes secciones pueden no
representar todas las formulaciones disponibles en los Estados Unidos y
el resto del mundo. Las gonadotropinas normalmente se prescriben a las
pacientes anovulatorias que han tratado el clomifeno sin xito. Tambin se
utilizan para ayudar a las mujeres cuyas glndulas pituitarias no producen
cantidades adecuadas de FSH y LH. Adems, las gonadotropinas se utilizan
para inducir el desarrollo de mltiples folculos para ciertos tratamientos
para la fertilidad, como la FIV o la IIU con superovulacin.
La mayora de los mdicos comienzan los tratamientos con gonadotropina
en los das 2 o 3 del ciclo menstrual. En los ciclos que no son de FIV, la
dosis inicial normal es de entre 75 y 150 unidades por da. Las inyecciones
normalmente se administran a lo largo de un periodo de entre 7 y 12 das,
pero pueden extenderse si los ovarios responden lentamente. El tamao de
los folculos se controla mediante ecografa, y puede que se mida el nivel
de estrgeno frecuentemente a lo largo del tratamiento. Si los niveles de
estradiol y el control de los folculos indican que los ovarios no responden
a las gonadotropinas, es posible que se aumente la dosis. El objetivo es
lograr uno o ms folculos maduros y un nivel de estrgeno adecuado para
que sea posible disparar la ovulacin mediante una inyeccin de hCG Si se
desarrollan demasiados folculos o si el nivel de estrgeno es muy alto, el
mdico puede decidir no realizar la inyeccin de hCG en lugar de arriesgar
una mayor probabilidad de sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO)
o un embarazo mltiple de mayor orden.
Gonadotropina corinica humana (hCG)
La hCG, que se produce en la placenta de las mujeres embarazadas
y puede extraerse de la orina, es similar en su estructura qumica y en
sus funciones a la LH. Por lo tanto, y de manera similar a lo que ocurre
con el pico natural de LH, una inyeccin de hCG puede provocar que el
folculo dominante libere un vulo. El mdico puede usar una ecografa y
los niveles de estrgeno en sangre para determinar en qu da administrar
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Para obtener ms informacin sobre este tema u otros temas sobre salud
reproductiva, visite www.ReproductiveFacts.org
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asrm@asrm.org. En la casilla de asunto, escriba
Atencin: Comit de Educacin del Paciente
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GLOSARIO
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Notas