FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin

Peridica X

Fin de Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 0502510167
2.4 Estado Civil

2.2 Apellidos y Nombres Completos

PUMA CAIZA LUIS ALBERTO

2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

CASADO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad

LATACUNGA

3.2 Direccin Domiciliaria

3.3 Telfono del Domicilio

C:03-2805971 M:0991107554
T:06-2839233

3.4 Correo Electrnico (opcional)

ALGARROBOS
SN

EUCALIPTO

2 DOS CUADRAS
DE PRODICEREAL

Calle Principal

Calle Secundaria Nm. Casa

Lugar de Referencia

luisalbertopuma@yahoo.es

4. IDENTIFICACIN CONYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 0502305857

4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

4.3 Actividad Econmica

SI

NO X

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separacin de Bienes

SI

NO X

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SI

COQUE LUCERO MARCIA SUSANA

NO X

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PERODO
DESDE

EP PETROECUADOR GERENCIA DE REFINACION

TECNICO LIDER DE MTTO. DE

INSTRUMENTACION Y
AUTOMATIZACION

PROVINCIA

CIUDAD

HASTA

2013-09-30

EN
FUNCIONES

SUCUMBIOS

SHUSHUFINDI

6. INFORMACIN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN

UBICACIN
PAS

PROVINCIA

FECHA

CIUDAD

DIRECCIN

ADQUISICIN

N DE PREDIO

INSCRIPCIN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD
SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

6.1.2.1 VEHCULOS
TIPO

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

NMERO DE
PLACA
O MATRCULA
AUTOMOVIL

PYJ0379

MODELO
(Ao de
fabricacin)
2002

VALOR DEL BIEN

VALOR DEL
BIEN USD

USD
MARCA
MENAJE DE CASA
VOLKSWAGEN
SUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN

BANCOS Y EN OTROS

TIPO DE BIEN

9000.00
9000.00

7000.00
Total

7000.00

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR
Y SOLIDARIO

ECUADOR

AHORROS

587725

COOP. SAN FRANCISCO

ECUADOR

AHORROS

1044316933

BANCO DEL PACIFICO

ECUADOR

AHORROS

5922386300

BANCO PICHINCHA

ECUADOR

AHORROS

5000752686

BANCO INTERNACIONAL

SALDO A LA FECHA DE
LA DECLARACIN
USD
2315.00
3.00
653.60
8.00

SUBTOTAL USD

2979.60

6.1.4 INVERSIONES
PAS DONDE SE LOCALIZA LA
INVERSIN

TIPO DE INVERSIN

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN

MONTO DE
INVERSIN
USD

SUBTOTAL USD

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA

SUBTOTAL USD
6.1.6 TOTAL ACTIVOS

USD

18979.60

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS
CONTRADAS
TIPO DE CRDITO

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUDADO
USD

PRESTAMO HIPOTECARIO

ECUADOR

COOP. AHORRO Y CREDITO SAN FRANCISCO

3197.00

OTROS (ESTUDIANTIL)

ECUADOR

BANCO DEL PACIFICO

6500.00
SUBTOTAL USD
USD

9697.00

9697.00

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS
USD

18979.60

TOTAL DE PASIVOS
USD

9697.00

TOTAL DE PATRIMONIO
USD

9282.60

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

EMISOR

NMERO DE LA TARJETA

FECHA DE EXPEDICIN

VISA BANCO PICHINCHA

4460050000508432

06-2011

DINERS CLUB

36021807445246

05-2011

OBSERVACIONES:

CUPO DE CRDITO
OTORGADO
7000.00
ILIMITADO

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:

De acuerdo al Art. 231 de la Constitucin de la Repblica del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgnica del Servicio Pblico autorizo y
declaro:

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y
DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, PLURIEMPLEO E INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS
EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

FIRMA DEL DECLARANTE

FECHA: 28/09/2015

La informacin consignada en la presente declaracin patrimonial jurada es verdadera y podr ser verificada por la Contralora General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de
informacin me someto a las penas que por esos hechos prevn las leyes de la Repblica.