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DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES
D.S. N 058-2014-PCM
ANEXO 05
N
I. DATOS DE LA INSPECCIN TCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES
NO
BSICA EXANTE
N DE BOLETA DE PAGO
MONTO
EN EL BANCO DE LA NACIN: ........................................ABONADO: .....................................
FECHA Y HORA PROGRAMADA
PARA LA INSPECCIN: .......................................................................................................................
BSICA EXPOST
MENOR O IGUAL A 3000 PERSONAS
SI
DE DETALLE
NO
EN PROCESO
ASISTENCIA
PREVISTA:
......................................................
TELFONO FIJO/CELULAR:
CORREO ELECTRNICO:
RAZN SOCIAL:
REA OCUPADA EN M2 :
RUC N :
N DE PISOS :
DIRECCIN / UBICACIN :
DISTRITO :
PROVINCIA :
DEPARTAMENTO :
REGION:
TELFONO(S):
CORREO ELECTRNICO :
IV. ANTECEDENTES DE LA EDIFICACIN O INSTALACIN (PARA SER LLENADO POR EL RGANO EJECUTANTE)
AMPLIACIN / MODIFICACIN
OTROS
SI
NO
..................................................................................
NO APLICABLE
CARGO DE RECEPCIN
(FIRMA Y SELLO / FECHA Y HORA )
(PARA EL SOLICITANTE LUEGO DE
ENTREGAR TODA LA DOCUMENTACIN
REQUERIDA)
(FECHA)
SOLICITANTE
(FIRMA, NOMBRE Y APELLIDOS Y DOC. DE IDENTIDAD)
IMPORTANTE:
LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR X LO QUE CORRESPONDA.
ADJUNTAR A LA SOLICITUD EL RECIBO ORIGINAL DEL BANCO DE LA NACIN DEL PAGO POR CONCEPTO DE INSPECCIN.
EN CASO QUE EL PROPIETARIO Y/O CONDUCTOR NO SE ENCONTRASE EN LA FECHA FIJADA PARA LA INSPECCIN SE DEBE ACERCAR AL RGANO EJECUTANTE PARA FIJAR NUEVA FECHA (ART. 33 DEL D.S. N 058-2014-PCM).
1. PLAN DE SEGURIDAD
2. PLANO DE UBICACIN
VI. COMPETENCIA DEL RGANO EJECUTANTE - TRASLADO DE LA INSPECCIN TCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES (PARA SER LLENADO POR EL
RGANO EJECUTANTE)
(EN CASO QUE LA MUNICIPALIDAD NO CUENTE CON PERSONAL IDNEO PARA EJECUTAR LA INSPECCIN BSICA O DETALLE, EST OBLIGADA A DEJAR CONSTANCIA DE ESTE HECHO CON SELLO Y
FIRMA DEL ORGANO EJECUTANTE DE LA MUNICIPALIDAD EN EL ESPACIO SIGUIENTE. ESTE REQUISITO ES OBLIGATORIO PARA QUE EL SOLICITANTE PUEDA CONTINUAR EL TRMITE DE LA INSPECCIN
EN LA OFICINA CORRESPONDIENTE / EN EL ORGANO EJECUTANTE DE LA MUNICIPALIDAD CORRESPONDIENTE)
VII. RECLASIFICACIN DE LA INSPECCIN TCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES (PARA SER LLENADO POR EL RGANO EJECUTANTE)
(EL RGANO EJECUTANTE O EL INSPECTOR, AL MOMENTO DE LA PRESENTACIN DE LA SOLICITUD O AL REALIZAR LA INSPECCIN LUEGO DE VERIFICAR QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN STA O A LO OBSERVADO
POR SU COMPLEJIDAD DETERMINE QUE DEBE RECLASIFICARSE COMO UNA INSPECCIN TCNICA DE DETALLE O MULTIDISCIPLINARIA, EST OBLIGADO A DEJAR CONSTANCIA DE ESTE HECHO CON SELLO Y FIRMA
DEL ORGANO EJECUTANTE DE LA MUNICIPALIDADIDAD EN EL ESPACIO SIGUIENTE, A FIN DE SE PROCEDA CON LA RECLASIFICACION RESPECTIVA)ECCIN
DOC. DE IDENTIDAD N:
FECHA Y HORA:
FIRMA
NOMBRES Y APELLIDOS:
IMPORTANTE:
ESTE FORMATO ES PROPORCIONADO EXCLUSIVAMENTE Y EN FORMA GRATUITA POR EL RGANO EJECUTANTE DE LA INSPECCIN.