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Osteopatia Visceral
Osteopatia Visceral
INDICE
VISCERAL
INTRODUCCION
PRINCIPIOS GENERALES
11
ZONA TORACICA
1
2
3
ANATOMOFISIOLOGIA
19
49
61
ZONA ABDOMINAL
ANATOMOFISIOLOG lA VISCERAL
75
2
3
95
107
113
123
PALPACION
133
7
8
145
VALORACION y TRATAMIENTO
DE LAS DISTINTAS VISCERAS
149
ESTOMAGO
INTESTINO DELGADO
INTESTINO GRUESO
PANCREAS
HIGADO
VESICULA BILIAR
BAZO
RIaN
URETER
159
193
209
245
251
269
281
284
291
ORGANOS SEXUALES
FEMENINOS
1
2
INTRODUCCION
315
ANATOMIA
317
327
ANATOMOFISIOLOGIA
333
FISIOPATOLOGIA
359
DIAGNOSTICO
369
TECNICAS DE NORMALlZACION
377
MOVIMIENTOS TERAPEUTICOS
393
4
S
APARATO REPRODUCTOR
MASCULINO
1
2
3
INTRODUCCION
417
LA PROSTATA
419
DIAGNOSTICO
427
TECNICAS DE NORMALlZACION
435
GENERALIDADES
RELACIONES GENERALES - CONCLUSiN
443
GLOSARIO
451
BIBLlOGRAFIA
453
VISCERAL
INTRODUCCION
G
A
I
A
10
11
RINCIPIOS
GENERALES
P
13
R
I
N
e
I
p
I
o
S
SUPERFICIES DE DESLIZAMIENTO
G
A
I
A
14
En las tres cavidades del tronco constituidas por la cavidad pleural, la cavidad
pericrdica y la peritoneal, las diferentes vsceras no son mantenidas en su sitio uniformemente, siendo los medios de unin mltiples y variados:
EL SISTEMA L1GAMENTARIO
Los ligamentos viscerales a nivel de las cavidades pulmonares y abdominales
son unos pliegues pleurales o peritoneales que unen la pared a una vscera o dos vsceras entre ellas. Poseen un papel de sujecin y contencin de rganos y vsceras en
los movimientos voluntarios y respiratorios.
15
LOS MESOS
I
N
Slo existen en la cavidad peritoneal, son unos pliegues del peritoneo muy flojos, su papel de contencin es mnimo. Los vasos y nervios circulan entre las dos
hojas, siendo su papel ms importante el de la nutricin.
Meso es un prefijo al que se le une el nombre de la parte digestiva (mesoduodeno, mesocolon, mesosigmoideo). Ellos unen los rganos del peritoneo.
LOS EPIPLONES
Presentes en la cavidad abdominal, parecidos a los mesos, son pliegues del peritoneo que unen los elementos del tubo digestivo entre s. Tienen un papel vasculonervioso importante.
Aunque dbiles, los epiplones se encuentran reforzados lateralmente, efectuando un papel de suspensin de rganos sobre los que se insertan.
El estudio de la zona visceral se va a realizar en dos partes diferenciadas anatomofisiolgicamente y divididas por el diafragma en: zona superior o torcica y zona inferior o
abdominal.
p
I
G
E
N
E
R
A
L
E
S
17
ZONA TORACICA
19
NATOMOFISIOLOGlzf\'
21
A
N
A
T
O
M
O
F
1
S
1
O
L
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LA PLEURA
22
-----------'-
I Costilla_
Pleura parietal
subcostal
Trquea
-li-_--'''''':-_
Pleura parietal
mediastnica
Bronquio _ _-1-----principal der.
A Y v. subclavias
Aorta
A pulmonar izq.
A pulmonar der:----
Ganglios linfticos
---.~---
Pericardio
Esternn (cortado)
_/----
pericrdiaca metiastnica
Pleura parietal
subesternal y
subcostal
Pleura parietal
./
~//
M. oblicuo int
diafragmtica /Diafragma
Cuello de la costilla
V. hemicigos
Aorta torcica
descendente
Pleura diafragmtica
(cortada)
Pleura
mediastnica
N. esplcnico der.
V. cigos
Esfago
Hoja izq r. del
Conducto torcico
tendn central
Pleura mediastnica
Pleura diafragmtica
(cortada)
Pleura costal
Pleura pericrdica
y pericardio
N. (rnico
der. con a. y v.
pericardiofrnicas
Pleura pericrdic.!....--
y pericardio
Fondo de saco
costodiafragmtico (surco costofrnico
A. y v. mamarias internas
Pericardio
~
-----------~-
/
Esternn
/I
\,
..
\ V Cartilago
Mediastino costal
ant.
A. y v. mamarias
A
N
A
23
~Z{)2)
T
O
M
O
F
I
Cartlago cricoides
S
I
(innominado)
Tronco vertebral braquiocfalico
~:
Areteria mamaria
int. izq.
N. vago izq.
N. Irnico der. y a. y v.
Cayado de la aorta
pericardiofrnicas
V. cava inf.
V.cigos
Conducto torcico
ca
I
G
A
24
Plexo branquial
de la pleura mediastnica
N. frnico der. ya. y v.
pericardiofrnicas
Ganglios linfticos
Bordes cortados
de la pleura costal
(parietal)
Bordes cortados
de la pleura costal
(parietal)
M. intestinal int.
Membrana
intercostal post.
por encima
del m. intercostal ex!.
A. Y v. intercostales
Cadena simptica
N. torcica esplncnico mayor
Ligamento pulmonar
A
N
A
25
T
O
M
Cpula pleural y
fascia de Sibson
O
F
I
Conducto torcico
Clavcula y m. subclavio
Bordes cortados
de la pleura mediastnica
I
O
L
O
G
V. hemicido
A. mamaria
Bordes cortados
de la pleura costal
Ligamento arterioso
Gnglio linftico
A. pulmonar izq.
Bronquio principal
izq. y a. bronquial
N. frnico zq.
ya. y v.
pericardiofrnicas
Pericardio
Bordes cortados de
la pleura pericrdca
Vv. pulmonares i
Bolsa adiposa
Ligamento pulmonar /
..
Fondo de saco
costodiafragmtico
(seno costofrnico)
Bordes cortado
de la pleura costal (parietal)
Cadena smptica
Ramos comunicantes
Esfago y plexo esofgico
por debajo de la pleura
Membrana intercostal
post. por encima del
m. intercostal ext.
G
A
26
PLEURA PULMONAR
Est adherida de modo inseparable al pulmn sobre todas sus superficies incluyendo las fisuras, aunque falta en el rea de la raz del pulmn y a lo largo de una
lnea que corresponde a la insercin del ligamento pulmonar.
Vrtice
Fisura oblicua
Bronquio lobar
superior (eparterial)
Surco para la
vena cigos
Borde anterior
Vena pulmonar
derecha superior
Fisura horizontal
Surco para el esfago
Impresin cardaca
Vena pulmonar
derecha inferior
Fisura oblicua
Ligamento pulmonar
Base del pulmn
Surco para la vena
cava inferior
izquierda
Surco para la vena
braquioceflica izquierda
Arteria pulmonar
Bronquio principal izquierdo
Impresin cardaca
Muesca cardaca
Ligamento pulmonar ---!!IP'-;::--'--~
Lingula
Base del pulmn _ _+"-+"-
27
A
T
PLEURA PARIETAL
Plexo branquial
A y v. subclavias izq.
Clavicula y m. subclavo
Troncos venosos branquioceflicos
Esfago
Conducto torcico
izq. (innominados)
Bordes cortados
de la pleura mediastnica
N. vago izq.
N. recurrente izq.
Aorta
V hemcido
accesoria
A. mamaria
Ligamento arterioso
A pulmonar zq.
Bordes cortados
de la pleura costal
O
M
O
F
I
S
I
O
11
O
G
I.h."
LJ
G
A
28
LA CAVIDAD TORACICA
29
Esta cavidad est limitada hacia arriba y hacia abajo por dos diafragmas:
El diafragma superior, constituido por un sistema aponeurticomuscular y el ligamento suspensor de la bveda pleural.
El inferior, corresponde al msculo diafragma.
La cavidad torcica est compuesta por dos cavidades pleurales separadas por
el mediastino.
RELACIONES
Estas relaciones son de dos tipos:
1.
11.
A
N
A
T
O
M
O
F
I
S
I
O
L
-O
G
, 1:.
G
A
I
A
30
SUPERFICIES DE DESLIZAMIENTO
La cavidad torcica est formada por dos cavidades pleurales, separadas por el
mediastino que, contiene la cavidad pleural y pericrdica; estn formadas por un sistema seroso, que constituye las superficies de deslizamiento.
,. LA PLEURA
Es la serosa de los pulmones, compuesta de dos hojas: se distinguen la hoja
visceral, recubre el pulmn y la hoja parietal, tapiza la pared de las cavidades pulmonares.
La pleura visceral se adhiere dbilmente al pulmn y est compuesta de
un epitelio, de una capa de fibras de colgeno elsticas y de una capa subpleural que consta de los vasos linfticos.
Los pulmones estn divididos en lbulos, separados por profundas fisuras, tapizadas por la pleura visceral que les permite deslizar unos sobre
otros.
La pleura parietal se adhiere fuertemente a los planos subyacentes, y
31
nivel est reforzada por los fascculos msculofibrosos que van a sujetar
el cono pleural a las estructuras que componen el orificio superior del
trax, constituyendo el aparato suspensor del cono pleural.
ti. EL PERICARDIO
Compuesto de una serosa pericrdica y un saco fibroso.
La serosa pericrdica est compuesta por dos hojillas: una hojilla visceral y otra
parietal, que limitan la cavidad pericrdica; las paredes de esta cavidad estn humedecidas por una serosidad que facilita el desplazamiento de una hojilla sobre la otra.
La hojilla parietal est directamente aplicada al saco fibroso.
La hojilla visceral tapiza el corazn de abajo arriba hasta el pedculo arterial
y continua con la hoja parietal.
El saco fibroso es una membrana muy espesa que dobla la hoja parietal serosa, formada esencialmente por fibras colgenas que se entrecruzan. Su funcin es la
de impedir cualquier dilatacin importante del corazn.
A
I
A
32
1. LOS PULMONES
Un sistema de ventosa.
El sistema suspensor del cono pleural.
El ligamento del pulmn y el ligamento interpleural.
EL SISTEMA DE VENTOSA
Est creado por la cavidad pleural donde reina una presin negativa. Esta presin obliga al pulmn a permanecer siempre pegado contra la pared. Cuando sobreviene una abertura de otra cavidad, el pulmn se retracta como una pelota de goma.
Es esta fuerza de atraccin la que permite la ampliacin torcica.
33
tes pero, a nivel del vrtice de los pulmones es donde ms tensiones nos vamos a
encontrar, siendo punto focal de restricciones fasciales transversas (agujero de
entrada torcica) que afectan al complejo vasculonervioso por implicacin del ngulo articular del hombro y musculatura del cuello.
Esto explica el que muchas veces intentemos restablecer los sndromes de la
Ia costilla, cervicobraquialgias, dorsalgias, precordialgias y al poco tiempo estn con
los mismos sntomas y enmascaran sntomas de alteraciones pulmonares crnicas
con tendencia a las infecciones por estreptococos o virus.
Aunque directamente no podemos tratar el pulmn, si podemos elastificar su
sistema suspensor para mejorar el movimiento, elasticidad y capacidad de adaptacin.
Las tcnicas de tratamiento por elastificacin indirecta se vern ms adelante.
Ligamento
pulmonar ----?!i~--
EL LIGAMENTO INTERPLEURAL
A
N
A
T
O
M
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I
A
34
11. EL CORAZON
Posee mltiples medios de unin:
Un sistema de ventosa.
Un sistema ligamentario.
EL SISTEMA DE VENTOSA
Es el mismo que para el pulmn y sus pleuras. La serosa parietal tapiza la cara
profunda del saco fibroso y la serosa visceral tapiza el corazn. El saco fibroso est
tapizado, adentro por el pericardio parietal y afuera, por la pleura mediastinal.
EL SISTEMA L1GAMENTARIO
Estabiliza el corazn hacia arriba, abajo, atrs y adelante.
Arriba y hacia adelante, por el ligamento esternopericrdico superior.
Arriba y hacia atrs, por el ligamento vrtebropericrdico.
Abajo y hacia atrs, por los ligamentos frenopericrdicos derecho e
izquierdo.
Abajo y hacia adelante, por el ligamento esternopericrdico inferior.
Abajo, por el ligamento frenopericrdico anterior.
t - - - Esternn
Lig. esferno-
- - pericrdico nf.
35
ANATOMIA TOPOGRAFICA
A
N
A
T
O
M
A la hora de realizar las elastificaciones de las fascias en restriccin de movilidad, es necesario conocer la localizacin anatmica de los rganos y sistemas de fijacin y sus referencias seas que nos permitan situar las manos lo ms selectivamente
posible sobre la zona en lesin, para conseguir una mayor efectividad en el tratamiento y resultados posteriores.
l. LOS BRONQUIOS
El punto esencial es la bifurcacin de la trquea, situado a nivel de D4 y D5 en
el plano vertebral y del manubrio esternal en la zona anterior.
Los bronquios se sitan en una direccin oblicua hacia abajo, afuera y ligeramente hacia atrs, siendo ms importante la oblicuidad a derecha que a izquierda. La
divisin de la trquea no tiene lugar exactamente sobre la lnea media sino ligeramente a la derecha. El bronquio derecho es ms corto que el izquierdo y de ms calibre. El bronquio izquierdo es cncavo hacia arriba y afuera.
El cono pleural es el techo superior del trax, formado por la l' costilla y la articulacin e7/D 1. El cono pleural es la nica parte pleuropulmanar palpable.
b)
c)
El seno costomediastinal:
O
F
I
S
I
O
L
O
:.G
Pi
G
A
36
A la izquierda, sigue el borde anterior del pulmn, hasta el cuarto cartlago costal; a partir de ah, se aleja notablemente del fondo de saco costomediastinal, no dejando al descubierto el pericardio que se extiende en
la extremidad interna del quinto espacio intercostal.
d)
e)
Fisura
inferior
derecha
Fisura
izquierda
37
Fisura
superior
derecha
Fisura
izquierda
Fisura
inferior
derecha
A
N
A
T
O
M
O
F
I
S
I
O
'1.:
G
A
38
111. EL CORAZON
Tomando como referencia un trax con dimensiones medias, la silueta cardiaca podramos definirla como un cuadriltero, cuyos cuatro ngulos ocupan los
siguientes puntos:
Los ngulos superiores estn situados a cada lado del esternn, en el 2 espacio intercostal y a un travs de dedo hacia afuera del esternn.
El ngulo inferior derecho corresponde a la extremidad esternal del sexto
espacio intercostal derecho.
El ngulo inferior izquierdo se encuentra en el 5 espacio intercostal izquierdo, un poco por debajo y hacia dentro de la mamila.
La movilidad
La motilidad
LA MOVILIDAD
LOS PULMONES
39
La expansin del hemitrax, y del pulmn, se realiza gracias al descenso del diafragma y al ensanchamiento costal. La pared pleuromediastinal est fija.
El cono pleural est fijo ya que el diafragma superior del trax est formado
esencialmente por estructuras tendinosas.
El pulmn, siendo elstico para aumentar su volumen, est sometido a una fuerza (F), ejercida sobre su pleura costal, pero tambin a una tensin (T) sobre su pleura mediastinal, para evitar ser desplazado en bloque hacia afuera.
El movimiento del trax es la suma de los movimientos de cada unidad costovertebral, es decir de la vrtebra dorsal y su par de costillas (explicadas en el Tratado
de Osteopata Integral titulado Columna Vertebral en el apartado de fisiologa respiratoria de la columna dorsal) y, como los pulmones siguen estos movimientos,
antes de pasar a un tratamiento visceral restableceremos, en primer lugar, las lesiones vertebrales y despus las costales.
El conjunto de esos movimientos costales aumenta todos los dimetros de
cada hemitrax, el pulmn, siendo elstico, va a aumentar de volumen en una especie de rotacin dilatacin externa. Las prolongaciones de las costillas representan en
el siguiente dibujo, la pleura mediastinal.
A
N
A
T
O
M
O
F
I
S
I
O
L
O
G
: I
G
A
I
40
41
EL MEDIASTINO
Est compuesto del corazn y del conjunto de tubos por los que circula el aire,
la sangre y el bolo alimenticio.
EL CORAZON
Los movimientos del corazn tienen un ritmo ms rpido que los del pulmn y, a pesar de las vibraciones propagadas a las vsceras adyacentes por
las pulsaciones arteriales, es raro encontrar alguna incidencia de esta
bomba sobre las vsceras de la caja torcica por su sistema de amortiguadores.
Este sistema est compuesto, de dentro a fuera:
De la serosa pericrdica con su doble hoja, permitiendo el deslizamiento.
Del saco fibroso pericrdico, impidiendo toda dilatacin importante del corazn.
De las pleuras mediastinales que participan tambin en la amortiguacin del ritmo cardiaco.
De la presin lateral pulmonar.
42
En la inspiracin, los ligamentos de los pulmones y de los bronquios ejercen una tensin isomtrica sobre los pulmones para evitar que se desplacen en bloque lateralmente.
En la fuerza (F I YF2) de expansin torcica y pulmonar, el ligamento del
pulmn derecho e izquierdo y sus bronquios responden por una tensin
isomtrica de T I YT2 sobre la pleura visceral de los pulmones en sentido opuesto, anulndose. Las dos pleuras parietales mediastinales estn
unidas por el ligamento interpleural, que es la unin de los fondos de
saco inter-artico-esofgicos. Las dos fuerzas (F I Y F2) se equilibran
sobre esta lmina sagital.
LA MOTILlDAD
La motilidad es la actividad que tiene cada vscera. La motricidad procede de
una actividad muscular voluntaria bajo la dependencia del S.N.e. La movilidad tiene
su origen en una actividad muscular rtmica involuntaria y automtica, bajo la dependencia del sistema nervioso autnomo.
Nota: en el corazn no podemos hacer el diagnstico por palpacin de su motilidad por
quedar sta enmascarada debido a su gran movilidad; por lo que nos centraremos en la
motilidad del mediastino, tomando como referencia el esternn.
La motilidad del mediastino es la del esternn, con lo que en los desplazamientos producidos por la respiracin comprobamos que en inspiracin la parte alta
del mediastino, al igual que el esternn van a bascular hacia adelante. El eje del movimiento es horizontal y frontal, pasa por la base del ventrculo derecho.
Por lo expuesto sacamos en consecuencia que el tratamiento visceral en la
parte superior del tronco va dirigido a su sistema suspensor, ligamentos y zonas de
fijacin resumidas en las superficies pulmonares para liberar los lbulos afectados
(pleura visceral), pleura diafragmtica, pleura mediastinal y sistema suspensor del
cono pleural, para restablecer el movimiento a las serosas de forma indirecta.
Las fijaciones se van a transmitir a la zona abdominal a travs del diafragma con
lo que consideraremos a este msculo como centro pivote importante de diagnstico y tratamiento en las fijaciones asociadas.
43
LA RESPIRACION y EL DIAFRAGMA
A
N
A
T
O
M
El diafragma es un tabique msculo-tendinoso que separa la cavidad torcica
de la abdominal y por lo tanto forma el suelo de la cavidad torcica, su origen est
en la salida del trax y consta de tres partes: esternal, costal y lumbar.
El origen esternal est formado por dos bandas carnosas que salen de la cara
posterior del apndice xifoides.
El origen costal est formado por bandas carnosas que se entrelazan con las
de origen del msculo transverso del abdomen. Estas bandas salen de las superficies
inferiores de los cartlagos costales y partes adyacentes de las 6 ltimas costillas,
tanto del lado derecho como del izquierdo.
La porcin lumbar consiste en un pilar derecho y otro izquierdo y unos
arcos costolumbares interno y externo a derecha e izquierda. Los pilares tendinosos se entrecruzan con el ligamento longitudinal anterior de la columna vertebral y
se insertan en las caras anteriores de los cuerpos vertebrales lumbares y discos
intervertebrales correspondientes a la derecha en los tres primeros cuerpos vertebrales lumbares y a la izquierda en las dos primeras.
El arco costolumbar interno es un engrosamiento de la aponeurosis
que cubre el msculo psoas mayor, se extiende desde la cara lateral del
cuerpo de la 1" Y2" vrtebra lumbar.
El arco costolumbar externo pasa a travs del msculo cuadrado
lumbar, se extiende desde las apfisis transversa de la primera vrtebra
lumbar hasta la punta y borde inferior de la duodcima costilla.
F
I
S
I
O
L
O
G
I
A
I
A
44
LA RESPIRACION: EL DIAFRAGMA
45
El trax desempea un papel importante en la respiracin; por la forma elptica de las costillas y el ngulo con que stas se unen al raquis, el trax se torna mayor
al dilatar la jaula y menor al contraerla. Los cambios de volumen del trax son los
que producen la inspiracin y la espiracin. La inspiracin eleva las costillas yaumenta la profundidad y el dimetro del trax.
A
N
A
T
O
M
O
F
I
S
l.
O
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mente.
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INSPIRACION
La inspiracin se efecta de la manera siguiente: por influjo de los impulsos nerviosos se contraen los msculos participantes en el acto de la inspiracin:
G
A
I
A
46
Otros msculos tambin intervienen en la inspiracin, como son los supracostales, escalenos, E.CM., serratos, pectorales, etc...
El diafragma al contraerse desciende, es decir se aplana, impulsando a las vsceras abdominales (de ah su importancia en la osteopata visceral). El aplanamiento
conduce al aumento de la dimensin vertical de la cavidad torcica. Por la contraccin de los msculos intercostales externos, las costillas se elevan, aumentndose as
los dimetros de la caja torcica y aumentando as el volumen total de dicha cavidad.
Debido a que en la cavidad pleural falta aire y la presin en el interior de la
misma es negativa, los pulmones se dilatarn aspirando aire del exterior, a travs de
las vas respiratorias.
ESPIRACION
47
1.-
Proceso de la fonacin.
2.-
3.-
El buen funcionamiento del diafragma es esencial para favorecer la circulacin de retorno (circulacin venosa), ya que acta como una bomba.
4.-
5.-
A
N
A
T
O
M
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I
~
G
A
I
A
48
Como norma, se ha de tratar el diafragma en todas las manipulaciones que realicemos, ya que, como hemos visto, influye en casi todas las patologas.
RELACION ABDOMENTORAX
49
IAGNOSTICO'
DE LA ZONA SUPERIOR
DEL TRONCO
51
D
I
A
G
N
O
S
T
I
O
DIAGNOSTICO DE LA ZONA SUPERIOR DEL TRONCO
EL INTERROGATORIO
EL EXAMEN CLlNICO
LA TENSION ARTERIAL
La diferencia de tensin arterial entre los dos brazos nos orienta sobre una
posible afeccin hemilateral pleuropulmonar.
DERMALGIAS REFLEJAS
Se localizan con el pinzado rodado y nos orientan de la posible afeccin como
diagnstico diferencial.
Se comparan las zonas de dolor y espesamientos de la piel con el otro lado.
G
A
I
A
52
"
\
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CORAZON
D
53
ANGUSTIA
La angustia se refleja en el 5 dermatoma izquierdo, a la altura del plexo cardiaco. Existe un punto, situado equidistantemente entre el borde esternal izquierdo
y el pezn, que corresponde al 5 espacio intercostal. Este punto fue descubierto por
Livet en 1.923; es un punto que se encuentra reactivo con mucha frecuencia y siempre denota angustia, pero tambin puede indicar problemas a nivel digestivo.
I
A
G
N
O
S
T
I
54
ESOFAGO
La dermalgia refleja del esfago se encuentra ubicada en el 2 y 5 dermatomas. El punto de mxima excitacin cuando existe una patologa de esfago se
encuentra en la lnea esternal derecha, a nivel del 5 dermatoma. Tambin encontraremos reflejo esofgico en el 2 espacio intercostal derecho, prximo al esternn.
Algunas veces encontramos una reaccin dolorosa precisa sobre la 6" vrtebra
dorsal, con reaccin paravertebral derecha.
Esfago
1-----t~~A~~:l-__4
~..3:;..Lf+f-- Corazn
...........""-==+--+-1'+-1-
Angustia
D
I
55
A
LA AUSCULTACION
Nos informa de los ruidos cardiacos y pleuropulmonares (alteraciones de ventilacin, ritmo cardiaco, etc.).
A continuacin se exponen las zonas del trax donde el sonido del flujo sanguneo, a travs de las vlvulas, suele orse mejor.
Area artica
Area pulmonar
Area mitral
LA PERCUSION
Seala los lmites del pulmn y perturbaciones ventilatorias, siguiendo la calidad de los sonidos devueltos.
Nota: comprobar el cuadro general de percusin (pg. 129)
G
N
O
S
T
I
G
A
I
A
56
El terapeuta a la cabecera de la camilla, atrapa con una mano el maxilar inferior y sita la otra a nivel de la 2" costilla, debajo de la clavcula y moviliza la cabeza
en extensin y rotacin contraria. La
restriccin de movilidad de uno o ambos
lados nos confirma la
lesin.
D
I
57
A
TEST DE MOTILlDAD PULMONAR
Paciente en supino. El terapeuta, del lado contrario, sita una mano sobre cada
lbulo pulmonar, siguiendo el comportamiento con la respiracin en inspiracin,
rotacin externa, espiracin, rotacin interna. La prdida de movilidad en un sentido
nos confirma la lesin. Para el lbulo medio se fijar tanto el inferior como el superior para comprobar la restriccin. Cuando hay una fijacin, el movimiento de expansin lateral no se realiza (rotacin externa), confirmndonos la lesin.
.Gr
-5,
~
G
N
O
S
T
I
G
A
I
A
58
TEST RESPIRATORIO
Se efecta situando las manos en el reborde costal siguiendo el comportamiento en la fase de inspiracin y espiracin forzada. Si en un lado o en los dos
encontramos una restriccin o prdida de movilidad, nos confirma la lesin.
59
D
I
A
TEST DE BALLESTEO
INDICACIONES
Todas las secuelas de enfermedades broncopleuropulmonares.
Algunas perturbaciones esofago-gstricas.
Indicaciones relacionadas:
G
N
O
S
T
I
61
RATAMIENTO
DE LAS FIJACIONES
63
T
R
A
T
A
M
I
Se trata de restablecer la movilidad a travs de estiramientos generales, locales o combinados, con el fin de devolver a una vscera su vitalidad, motilidad y dinamismo fisiolgicos, liberando las adherencias de las superficies pleurales.
Las tcnicas que a continuacin se describen estaran indicadas en los tratamientos como:
Cervicalgias
Neuralgias braquiales y costales
Precordialgias rebeldes (falso angor pectoris)
Dorsalgias
Esofagitis
Afecciones de garganta
Paciente en sedestacin con el brazo izquierdo apoyado en la pierna flexionada del terapeuta, que se encuentra a su espalda. En esta posicin, atrapa la cabeza con
el antebrazo y mano derecha, situando el cuello en rotacin y lateralizacin derecha
hasta la puesta en tensin, mientras con la mano libre moviliza la zona costal superior izquierda en
presin contrariada,
ganando grados de
movilidad,
previa
resistencia muscular,
en la fase de espiracin.
E
N
T
G
A
I
A
64
VARIANTE EN SUPINO
El terapeuta a la cabecera de la camilla, con una mano fija las costillas superiores del lado a elastificar y con la otra atrapa el maxilar inferior, efectuando un movimiento de traccin y rotacin contrariada hasta la puesta en tensin, ganando grados
de movilidad previa resistencia muscular, en la fase de espiracin o de forma pasiva.
POSIClON NEUTRA
POSIClON EN LATERALlZAClON
Nota: la piel se acorta para evitar el estiramiento miofascial y se comprueba en lateralizacin derecha e izquierda. Si sigue existiendo restriccin, elastifcamos en todas las posiciones para liberar la zona completamente.
65
T
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A
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A
M
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T
O
66
FljACION LATERAL
Ejemplo a derecha.
Se realiza con las manos superpuestas sobre el esternn, presionando en la fase
de espiracin hacia el lado de la lesin durante varios ciclos respiratorios y seguidamente hacia el sentido de correccin,
de forma lenta y
progresiva.
SENTIDO
DE LA LES/ON
SENTIDO
DE CORRECClON
67
T
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G
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68
69
EJEMPLO
E
N
T
O
EN SUPINO
Paciente en decbito supino con la cabeza ligeramente elevada, las piernas flexionadas y los brazos a lo largo del cuerpo. El terapeuta a la cabeza del paciente, con
los dedos separados sujeta la parte inferior de la caja torcica, ejerciendo una traccin ascendente y ligeramente oblicua en la fase de inspiracin y mantiene en espiracin.
Despus de
varios ciclos respiratorios, las costillas no se elevan
ms, se le pide al
paciente que meta
el vientre al final
de la espiracin, al
mismo tiempo que
el terapeuta efecta la ltima elastificacin.
M
I
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A
G
A
I
70
VARIANTE UNILATERAL
Esta tcnica se efecta slo cuando est afectada una hemicpula, efectuando
la normalizacin en la misma posicin que la tcnica anterior, movilizando la hemicpula afectada primero en el sentido de la lesin y luego en el de correccin.
FASE DE ESPIRAClON
FASE DE INPIRACION
71
El paciente en decbito prono (boca abajo), con los codos apoyados en la camilla y las manos sujetando la cabeza, lo que har que el tronco se eleve.
T
R
A
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A
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Espiracin, metiendo los dedos debajo de las costillas, a la altura del cartlago costal.
2.
G
A
72
Paciente en decbito lateral, tumbado sobre la hemicpula que se desee normalizar, con los miembros inferiores flexionados (sobre todo el que reposa cercano
a la camilla).
73
ZONA ABDOMINAL
75
NATOMOFISIOLOGIA
VISCERAL
77
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S
I
O
ANATOMOFISIOLOGIA VISCERAL: EL PERITONEO
L
O
G
I
Al igual que en el apartado musculoesqueltico el fin bsico del tratamiento
visceral consiste en dar movilidad a las superficies articulares, de las que se estudian
selectivamente sus componentes anatmicos y fisiolgicos en el apartado visceral:
las superficies de deslizamiento corresponden al sistema de doble hoja peritoneal,
por lo que es lgico que profundicemos en la estructura bsica en la que se fundamenta el tratamiento visceral.
El peritoneo es la extensa membrana serosa que reviste las paredes de la cavidad abdominoplvica y recubre en una extensin variable las diversas vsceras contenidas en el interior de dicha cavidad. La membrana serosa que reviste las paredes
es continua con la que recubre la superficie de las vsceras y, en condiciones normales, las vsceras contenidas ocupan la cavidad completamente de forma que las capas
visceral y parietal estn separadas nicamente por una fina pelcula de fluido. Todas
estas cavidades estn cerradas, exceptuando la cavidad peritoneal de la hembra, en
la que la luz de cada trompa de Falopio se contina con la cavidad peritoneal en su
abertura abdominal.
El peritoneo es ms complejo en su disposicin que la pleura o la serosa pericrdica debindose, fundamentalmente, al hecho de que porciones de algunas vsceras se invaginan en la membrana serosa peritoneal en diferentes grados, a consecuencia de las rotaciones que experimenta el intestino, combinadas con la tendencia de una superficie peritoneal libre a fusionarse con otra en el transcurso del desarrollo fetal, ocasionando cambios complejos y variaciones en las posiciones visceroperitoneales, siendo imprescindible la valoracin por planos elastificando a nivel
parietal y luego visceral, restableciendo la prdida de elasticidad. Aunque no estemos seguros de la posible localizacin, siguiendo la anatoma de los planos peritoneales que son, en realidad, los que condicionan las alteraciones viscerales y orgnicas.
G
A
I
A
78
Resulta obvio que el grado en que las diferentes vsceras abdominales son
cubiertas por el peritoneo vara, cubriendo nicamente parte de una superficie de la
vscera en cuestin o cubrindola por completo, excepto en el rea por donde la vscera se encuentra suspendida por un pliegue de dos hojas peritoneales.
Diafragma
-,-
,--.;.*"f.....-_
ligamento coronario
que delimita el rea
desnuda del higa do
Aponeurosis
dlafragmlica-----;-""7
inferior y
peritoneo pllnetal---+-il'il-
-Him:
Higado
Epipln menor--~_L
A, heptica
y v. porto)
en el borde dar
del epipln menor
Agujero epiploico
(de Winslow)
. I
Vasos esplnicos
Estmago -----~,
A. clica media
---iJ,
Mesocolon
tflnsverso-----T
A. i nesenrrica supo
PeritontlO parietal
;-.,;
Epipln mayor
M. recto
abdommal
Vaina del reCto
Unea semIcircular
Frlseia transversal
---.!
Fascla
prevcsical umbilical--_-\Uraco (ligamento
umbilical medio)--~-
Fascia presacra
Fondo de saco
rectovesic,J 1
Recto
Aponeurosis de
Denonvilliers
L'gamento suspensorio
riel pene
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de Buck
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Estmago
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CUIluclocisllCO
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Agujero eplplOlcO
(deWinslow)
MsculO
SCf(110
TransC3vidlldde
lOS epiplones
mayor
Ep,pIOnm~nor
A. heptica
(revoplJriwneall
l,ga,nenlO
gaslrospllllCO con
IOSV1150S
gl!Sltlcosconos
Vasos
Vasos y nn
intercostales
f;lspl~llcos
terminales
V cava Inlerior
Glndula suprilrrenall~Q
Glmgliocehaco
Aona
CosttllaXl1
linea alba
Intestino delgado
iyoyunol
V cava ,nI
Colon dcscendenm
Colon ascendente
Senol3teral
Per'tonco parietal
postonar
de<
Fascialransve,sf\1
Vasos lesln:ljlares
lesperl'l1lillcOS Illh,mosl
lovrlcosl
Nn, ahdominogerntales
mcnorvmayor
"
Vasos r.ollcosder
ramas
v sus
Slr810POSI.
ESffafoanl
ligamemo supraspllloso
1fasc.ahunbodorsal
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80
v. cava
nt.
Ligamento
gastrosplnico;
vasos gstricos
cortos
Ligamento
renosplnico;
vasos
esplnicos
Aponcurosls
diafragmtica
Glndulas
suorarrenales
Aa.
esplnica y heptio
(retroperimneales)
Ligamento frenoc
Fijacin del
epipln mayor
(vasos
gastroeplplolcos der.)
Fijacin del
rnesocolon
transverso
Aalz del
mesenterio;
vasos
mesentricos
SlJp
descendente
Fascia
transversal
Zona del colon
ascendente
Fijacin del
mesocolon
sigmoide:
vasos sigmoides
Vasos
hemorroideos
supo
Peritoneo
parietal
Urteres
(retroperitonealesl
Pliegue sacrogenita
Vasos
testiculares
(retroperitoneales)
Situacin del anillo
inguinal profundo
Vasos
hipogstricos
(retroperitoneales)
Pliegue umbilical medio
(que contiene el uraco)
Pliegues umbilicales
laterales
A
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81
{ligamento gastroduodenall
Sonda a travs del hiato
de Wmslow
Ligamento gastrofrnico
Ligamento gastrosplnico
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Bazo
Capas ant.
Capas post
l
f
Epipln mayor
lIi!,jamcnto gastroclico)
Mesocolon transverso
Varios trminos son utilizados por diferentes autores para designar grados
variables de recubrimiento peritoneal como los mesos, que unen los rganos del
peritoneo. Los fundamentales son:
G
A
I
A
82
EL MESENTERIO
Indica el pliegue peritoneal de
doble capa que mantiene suspendida la
porcin del intestino delgado yeyunoileal a la pared abdominal posterior.
Mide alrededor de 15 centmetros de
longitud y su lnea va, desde algo a la
izquierda de L2 hacia abajo y a la derecha, cruzando la tercera porcin del
duodeno, la aorta, la vena cava inferior
y el ureter derecho hasta la proximidad de la articulacin sacroilaca derecha sobre el msculo psoas iliaco.
El borde libre o no fijado que
Mesenterio
contiene la porcin yeyunoileal, adopta
cortado sin f.D.
una disposicin en volantes en un
grado tan interno, que puede alcanzar una longitud que vara, desde 3 hasta algo ms
de 6 metros. La distancia entre el borde fijado y el libre es de 15 a 22 centmetros.
EL MESOCOLON TRANSVERSO
Amplio pliegue peritoneal que suspende el colon de la pared peritoneal posterior, su raz atraviesa la superficie anterior del rin derecho, la segunda porcin del
duodeno y la cabeza del pncreas, atravesndolo por su cara inferior hasta la cola del
pncreas, por encima del ngulo duodenoyeyunal, finalizando en la superficie anterior
del rin izquierdo.
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EL MESOCOLON SIGMOIDE
Suspende el colon sigmoide en las proximidades de la cresta ilaca, tanto la porcin ilaca como sigmoidea. Sigue una lnea recta desde la zona posterior de la fosa
ilaca izquierda hacia abajo y al centro, hasta alcanzar el nivel de la tercera vrtebra
sacra. Pueden existir variaciones en las que el sigmoides se encuentre estrechamente fijado en la fosa ilaca, dirigindose a la lnea de fijacin a lo largo del ala ilaca y hasta cruzar la articulacin sacroilaca, descendiendo por la cara ventral del
sacro hasta el nivel correspondiente SI, S2. Se halla envuelto por el borde libre del
mesocolon sigmoide fijndose a la SI donde se engancha, conteniendo grandes variables de tejido adiposo.
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LOS EPIPLONES
Parecidos a los mesos, son pliegues del peritoneo que unen los elementos del
tubo digestivo entre s.
EPIPLON MAYOR
El epiplon mayor o ligamento gastroclico es un pliegue peritoneal que, a modo
de delantal, pende de la curvatura mayor del estmago por delante de las vsceras
extendindose a veces hasta la pelvis. Tambin puede ser ms corto o incluso limitarse a una franja en la curvatura menor del estmago plegado entre las asas del
intestino delgado, relegado al hipocondrio izquierdo, etc. El extremo superior del
borde izquierdo se contina con el ligamento gastroesplnico y el del derecho se
..
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A
84
extiende hasta el comienzo del duodeno. El epi plan mayor es generalmente delgado, constituido por un estrato de tejido fibroelstico, conteniendo algo de tejido adiposo, pudiendo acumular gran cantidad de grasa en individuos obesos. Para configurar el epi plan mayor, el peritoneo de la transcavidad colocado sobre la superficie
posteroinferior del estmago, y el de la gran cavidad situado sobre la anterosuperior,
se encuentran en la curvatura mayor gstrica y discurren hacia abajo hasta el borde
libre del epi plan mayor, donde vuelven hacia arriba hasta el colon transverso. Posee
gran movilidad sobre todo si es de gran longitud, puede moverse para rellenar huecos entre las vsceras, con una gran capacidad de tornarse adherente ante un punto
potencialmente peligroso.
EPIPLON
MAYOR
LEVANTADO
EPIPLON
MAYOR
85
EPIPLON MENOR
Orificio
epiploico
{hiato de
Winslowl
LIQUIDO PERITONEAL
El lquido que cubre las superficies peritoneales contiene agua, electrolitos y
otros solutos procedentes del lquido intersticial de los tejidos adyacentes y del plasma de los vasos locales. Tambin contiene protenas y clulas, dependiendo de las
diferentes enfermedades. En condiciones normales, se encuentran elementos mesoteliales descamados, macrfagos peritoneales errantes, mastocitos, fibroblastos, linfocitos y algunos otros leucocitos. Algunos de los elementos citados, sobre todos
los macrfagos, emigran con total libertad entre la cavidad peritoneal y el tejido conjuntivo adyacente; las partculas inyectadas en el peritoneo son ingeridas por ellos y
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86
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87
Ejemplo prctico:
El peritoneo parietal que cubre la superficie inferior del diafragma
est inervado en el centro por los nervios frnicos y en la periferia por
los seis nervios intercostales y subcostales inferiores. Por tanto, la irritacin perifrica puede ocasionar dolor, hipersensibilidad hasta rigidez
muscular en el territorio de los nervios raqudeos dorsales inferiores,
mientras que la irradiacin central puede provocar dolor en la distribucin cutnea de los nervios raqudeos tercero a quinto afectando a la
regin del hombro.
En resumen, lo ms importante para un ostepata no es aplicar
perfectamente las tcnicas, sino saber integrar y relacionar, para as
poder sintetizar un tratamiento descartando las zonas no implicadas en
la lesin, actuando en un segundo plano con las tcnicas personalizadas
que permitan adaptarse a las condiciones anatmicas y fisiolgicas de
cada nivel y poder restablecer la movilidad y elasticidad perdida.
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11
88
ANATOMOFISIOLOGIA VISCERAL:
EL CONTENIDO Y EL CONTENEDOR
En la mecnica visceral hay que diferenciar dos partes que juegan un papel preponderante:
EL CONTENIDO
Representado por la masa de vsceras y de lo que las contienen, formando un conjunto deformable y comprimible.
EL CONTENEDOR
89
Pilares del diafragma, la arcada del psoas y del cuadrado lumbar, el psoas y el
msculo iliaco.
Los tres msculos de la regin lateral: oblicuos mayor y menor y transverso del
abdomen.
/~IWJ!lIHJ.Wf\lI-:~~'----- II N EA BLANCA
lJo-;>:~H--- APONEUROSIS ANTERIOR
OBLICUO MENOR
I\q~'------JI-+--+-- PIRAMIDAL
~-'-
ORIFICIO INGUINAL
SUPERFICIAL
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90
SOBRECARGA
~ DORSOLUMBAR
DILATACION
ABDOMINAL
PROLAPSO DE ORGANOS
PELVICOS POR DEBILIDAD
DEL DIAFRAGMA PELVICO
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91
LA MASA GASTROINTESTINAL
Corresponde al conjunto del tubo digestivo, representando el elemento principal del contenido, y a quien se deben las variaciones de volumen.
O
F
I
S
I
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L
El estudio de este conjunto va dirigido a los diferentes codos del tubo digestivo que pueden limitar la progresin normal de las secreciones y excreciones.
O
ASAS DEL TUBO DIGESTIVO
EL ASA GASTRICA
Parte de la D8 y va al ploro (a nivel de D 12). Este asa, extremadamente mvil,
est relacionada con el hgado por el pequeo epiplon gastroesplnico.
Descansa ms o menos sobre el colon transverso y se encuentra solidaria al
diafragma por la gruesa tuberosidad gstrica.
EL ASA DUODENAL
Presenta dos extremidades a la misma altura (L 1).
Para el ploro, tras la novena costilla.
Para la extremidad del yeyuno, la cara anterior de la columna.
Esta posicin duodeno-yeyuno, es relativamente mvil en sentido transversal,
pero representa el punto ms fijo de todo el sistema digestivo en el sentido vertical.
EL ASA ILEOCOLlCA
Comprende el intestino delgado, el ciego, el colon ascendente en sus dos
extremidades, situadas al mismo nivel (S 1).
El ciego. Se mantendr su movilidad y sus relaciones con el psoas y el
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G
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92
ASA COLOSIGMOIDEA
Comprende el colon descendente y el sigmoides, que se extienden desde la 10
costilla izquierda al ngulo sacrovertebral.
El colon descendente. El ngulo clico izquierdo est unido a la 10 costilla por el ligamento frenoclico izquierdo; este ngulo est en relacin
con el estmago, el bazo y el rin izquierdo.
Lig. gastroclico
93
Para comprender mejor el mecanismo de lesin del tubo digestivo hay que recordar que el contenido del intestino est formado por lquidos y gas.
El gas del tubo digestivo procede de tres fuentes:
1 El gas ingerido.
2 El de los procesos digestivos y de las fermentaciones baderianas.
3 Difusin del gas sanguneo.
La prdida de luz intestinal a nivel de los diferentes codos del tubo digestivo limitan la progresin normal de secreciones y excreciones.
Estos seis codos son:
1.- Orificio gastroduodenal,
2.- Orificio duodeno-yeyuno,
3.- Angula clico derecho o heptico,
4.- Angula clico izquierdo o esplnico,
5.- Orificio ileo-cecal,
6.- Angula sigmoideo o redal,
Estos seis codos representan puntos focales en los que se van a instaurar ms
fcilmente las lesiones de fijacin y adherencias, por lo que son puntos prioritarios a
valorar en el diagnstico.
PROYECCION HORIZONTAL
DEL COLON
VISTA DE PERFIL
DEL COLON
A
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I
O
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I
A
94
CONCLUSION
Se traduce sobre la nica zona extensible: la lnea blanca, a nivel del rombo de
dilatacin fisiolgica.
Toda la modificacin de una de estas fuerzas produce una alteracin de la tensin abdominal y de la esttica de las vsceras.
95
ISIOLOG'IA'
ABDOMINAL
EN BI PEDESTACION
F
97
S
FISIOLOGIA ABDOMINAL EN BIPEDESTACION
I
L
O
G
I
Cuando las superficies de deslizamiento estn libres y los tejidos mantienen su
elasticidad, el diafragma hace de bomba impulsora en la que las vsceras y los rganos efectan un movimiento ayudado por la gravedad.
APROXIMACION MECANICODINAMICA
Inspiracin normal.
La bajada del diafragma entraa:
PROYECTA:
Al sigmoides, en la fosa i1iaca izquierda, a lo largo de la arcada crural.
Al ciego, lateralmente, a la proximidad de la E.I.A.S., resultando un movimiento pendular sobre s mismo.
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A
98
Esta presin encuentra la resistencia en las condiciones normales de la porcin sigmoides-recto del colon, que desploma la pelvis y queda, por tanto, protegida.
~~-----~/
El resultado de estas fuerzas no puede ser absorbido ms que en la zona realmente extensible que constituye la parte superior de la zona supraumbilical.
99
F
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S
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A
A
B
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LA ESPIRACION NORMAL
Realiza movimientos contrarios a los que acabamos de ver.
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/.- Diafragma - 2.- Bazo - 3.- Rin - 4.- Intestino de/godo - 5.- Colon ascendente
6.- Ano - 7.- Colon transverso - 8.- Estmago
102
A
I
En lneas generales, las lesiones mecnicas que nos encontraremos en osteopata visceral son debidas a hipotensin abdominal que, por debilidad de las paredes musculares, produce adherencias de la pelvis menor, cierre de los ngulos, ptosis de los rganos y tensin diafragmtica. O hipertensin abdominal por problemas del sistema nervioso involuntario (psicosomticas, reflejas vertebrales) o de
hbitos alimenticios que favorecen el estreimiento, gastritis, aerofagia, etc. Lo
importante para el ostepata es adaptarse a los planos y diferenciar los espasmos
musculares (cuerdas clicas) adherencias y retraccin de los sistemas de sostn para
poder elastificar, flexibilizar y movilizar las lesiones mecnicas viscerales.
INFLUENCIA VISCEROSOMATICA
La mejor forma de entender las relaciones en osteopata en el apartado visceral y poder efectuar un tratamiento por planos de mayor a menor resistencia y
seguir un orden neurolgico es el estudio de las influencias viscerales sobre el sistema de sostn (aponeurosis, ligamentos, huesos).
103
DIRECTA
Golpes
Esfuerzos
Microtraumatismos,
HIGIENE VITAL
Desequilibrio en las alteraciones trabajo-reposo
Contaminacin
Hbitos, ...
PSICOLOGIA
Alteraciones emocionales. Estos traumatismos en funcin de su intensidad, frecuencia, duracin y fase en la que se encuentran (simptica o
parasimptica), podrn dejar una impresin reversible, o no, en el seno
de las diferentes estructuras o unin de estructuras.
La compresin visceral debida al entorpecimiento congestivo del rgano, as
como su cambio de volumen, la fibrosis y su desequilibrio en la cavidad abdominal,
van a solicitar el sostn raqudeo, modificando las fuerzas de presin-traccin, que
pueden perturbar el equilibrio relacionado en los tres planos del espacio y obligar a
la columna a nuevas adaptaciones en torno a la lnea central de gravedad, influyendo
en mayor grado sobre las curvas anteroposteriores del raquis (cifolordosis). Esta
hipertensin abdominal en la poca de crecimiento del nio puede producir deformaciones en distintas partes del esqueleto como:
EN LA COLUMNA
Escolioss
Cifosis
Lordosis
EN LA PELVIS
Anteversiones
Antepulsiones
EN CADERA
Anteversiones
Aumento del ngulo de declinacin por hiperlordosis, favoreciendo la
coxa valga.
EN RODILLAS
Genu valgo
EN PIES
Valgo
F
I
S
I
L
O
G
I
G
A
I
A
104
Alteracin esfenobasilar.
Funcionamiento del
occipucio en
posterioridad.
Diafragma descendido.
Tensin C6-0
Cifosis dorsal
Tensin de la pared
abdominal.
Solicitacin D3-D6
Solicitacin D9 en
rotacin.
Lordosis
diafragmtica
/
Colon sigmoide
Recto
Sistema genital
Tensin sacroiliaca
105
COMPRESIONES NEUROLOGICAS,
REFLEJO VISCEROSOMATICO AFERENTE
F
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B
D
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106
l::::A
2~
f.- Nervio vago. 2.- Ganglio celiaco. 3.- Ganglio mesentrico superior. 4.- Ganglio mesentrico inferior.
107
ESION OSTEOPATICA
VISCERAL
L
109
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I
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110
A su movilidad fisiolgica.
A su vascularizacin.
A su inervacin neurovegetativa.
MOVILIDAD VISCERAL
Las vsceras estn rodeadas por unas envolturas serosas lubrificadas, por lo que
pueden as deslizarse unas sobre otras.
Los motores de esta movilidad son:
Lo respiracin costal
Las vsceras estn sujetas por ligamentos y fascias a la parrilla costal y al msculo diafragma.
Lo fisiologa visceral y orgnico
PATOLOGIA OSTEOPATlCA
o) Disfunciones musculoesquelticas
b) Fijaciones viscerales
Una adherencia puede crearse entre dos serosas que se estn disecando a continuacin de una inflamacin (alergia alimentaria, infeccin) o de una intervencin quirrgica.
c) Fijaciones ligamentorios
Sobrevienen ms frecuentemente a continuacin de una ptosis.
111
LA VASCULARIZACION
Una mala vascularizacin puede provocar una irrigacin deficiente y un mal
drenaje venolinftico, responsable de una congestin del rgano.
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COMPENSACIONES MECAN/CAS
1'.
!('
C3 - C4
I
Nervio Frnico
Simptico
Ganglios
laterovertebrales
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Las vsceras estn influenciadas por los centros medulares viscerosensitivos y visceromotores, en lo que concierne a la inervacin.
METAMEROS 05
a 010
I
I
DIAFRAGMA +++
HIGADO
VESICULA BILIAR
ESTOMAGO
INTESTINOS
OCCIPUCIO-ATLAS
GRAN ORIFICIO OCCIPUCIO
REGION CERVICO-ESCAPULAR
x- Nervio
Neumogstrico
Parasimptico
A
I
A
112
Lo que producir:
Un viscerospasmo.
Un angiospasmo.
~e
Desorganizacin
del sistema
nervioso central
~e~e
';Sl
00
<::-",
.~~o
<':'
"e
.",0
c.'
MENSAJE NOCIVO
<::-0
eO
~'()
~C>
~o~
Punto Trigger =
espina irritativa
ADHERENCIA
(infeccin, inflamacin,
ciruga)
RESTRICCION
DE MOVILIDAD
ESTASIS SANGUINEOS
TOXEMA, ANOXIA,
FIBROSIS, INFLAMACION
113
115
El conocimiento de la fisiologa abdominal nos lleva a tener en cuenta unas relaciones de aproximacin mecnica y hemodinmica visceral. A continuacin se exponen algunos ejemplos:
PTOSIS DIAFRAGMATICA
,----------'-----
Hace descender
al corazn
,-'---------,
HEPATOPTOSIS
GASTROPTOSIS
,
ENTEROPTOSIS
G
A
I
A
116
HEPATOPTOSIS
t
ENTEROPTOSIS
Lumbalgias
Ectasis seo
Cistitis
Colitis
Sigmoiditis ...
Hipertrofia ptosada,
lbulo derecho del hgado
Hipertrofia total
del hgado
FL
Perturbacin del trnsito
Pseudaapendicitis
Hernia inguinal
Colitis derecha
Clico
FL
Cruralgia, sntoma
ginecolgico
Angulo clico
derecho cerrado
Compresin
I
Lesin ovario
derecho
~-~
Crural
I
Lumbalgia
Sacra/g/a
Invaginacin
ileocecal
Ligamento ancho
parmetro-ovario
Lesin psoas
Lateroflexin o versin
tero a la derecha
Lesin vertebral de
zona L2 - L3 - L4
Consecuencia
mecnica parietal
Predisposicin a la torsin
del sacro izdo.-izdo.
117
'--------------,--------"
FL
Tos espasmdica
Bronquitis
Traqueitis... etc.
Pseudo-asma
Inmovilizacin de la
cpula diafragmtica
t
Inspiracin torcica
en torsin
FL
Pseudocardialgia
Taquicardia
Dorsalgia
Neuralgia zona intercostal
,
I
Pivote de la
movilida d
torcica
Lesin vertebral D4 - D5
Lesin 10
costilla en
in spiracin
Lesin
4 0 y 50
costilla
Consecuencia
craneal
Consecuencia
parietal
,------------"--------,L~l~
'L
Consecuencia hemodin6ll1kO
---
I-----------_.~
Perturbacin linftica
LP
= Lesin Primaria
LS = Lesin Secundaria
FL
= Fenmeno Lesional
Por la fascia
occipitotemporal
Sinusitis
Rinitis
Angina
Insomnio
Cefalea
118
HEPATOPTOSIS
L.S.
,
,
L.S.
L.S.
Ptosis rin
derecho
Ptosis
estmago
Estiramiento
ligamentoso
Retencin:
de lquidos
de gases
,
Eliminacin
(ver consecuencas mecnicas
rin derecho)
Cierre de
asas
intestinales
,a
4 duodeno
Ptosis
bazo
Ir
Retencin
biliar
Hipertrofia
crnica del
bazo
FL V. biliar
Clico heptico
Litiasis
Perturbaciones
digestivas
Subictericia
Asimilacin, etc.
,
,
Codado
de la vena
esplenoheptica
Acodamiento
del urter
Angulo
porcin
duodenal
L.S.
Ptosis
vescula biliar
Pertu"'.d.ne"
de secreciones
,1
ENTEROPTOSIS
1
Msculo de
Treitz
Compresin
de la vena
mesentrica
inferior
Cierre del
ngulo
clico O +
FL bazo
Alteraciones
inmunolgicas
Riesgo de
trombosis
r
I
I
I I Sigmoides
FL duodeno
FL duodeno
Lumbalgia
Estasis a nivel de
la pelvis
Infeccin urinaria,
cristales, etc.
Colitis pseudohemorrgica
Hemorroides
Ulcera duodenal
FL estmago
Aerofagia
Hiper o hipo c10rhidria
Dilatacin gstrica
Gastritis
e
o
119
'-
--,~--------.J+------J~I
N
S
e
u
Perturbacin en la
esttica pelviana
lumbar
Hundimiento del
diafragma plvico
F.L
Respiracin
Retorno venoso
al corazn, etc.
Taquicardia
Punto en el
corazn
Asistolia...
LP.
Orgenes
Embarazo
Infecciones repetidas
Traumatismo (ciruga, contracepcin)
Congestin
peritoneo
Ovario
,
F.L
Trastornos del trnsito
(constipacin, diarrea, etc.)
Colitis derecha e izquierda
Ovaritis
Apendicitis
Hgado
lbulo
derecho
'.'
A
S
120
A
I
A
L.p.
LESION UTERINA
Orgenes
l Embarazo
Congestin
peritoneo
Infecciones repetidas
Traumatismo (ciruga, contracepcin)
---------------- -----------------------------,~~~=-~-
~~~--...
&=::=--
r,
f7
Recto
F.L.
Hgado
lbulo
derecho
-------.
Rin derecho
ptosis mvil
Rin derecho
ptosis inmvil
I
Cierre
del urter
F.L.
Lumbalgia
Infeccin urinaria
Clico nefrtico
F.L.
Todos los trastornos digestivos
e
o
121
N
S
E
FL
Trastornos digestivos
Trastornos de asimilacin
Distensin abdominal
(en el nio)
Infecciones bacterianas
Pseudoapendicitis
Adherencias:
Estmago
Duodeno
Ciego
Intestinos grueso
y delgado
FL
Varices esofgicas
Varices hemorroidales
Trastornos de la salida
urinaria
,
FL
Colitis heptica
Dolores producidos por el
peritoneo diafragmtico
Dilatacin
Venas
Subcutneas
Venas portas
accesorias
Nivel umbilical
Zona toracoabdominal anterior
Zona
Subabdominal
Vena epiploica
Vena diafragmtica
Vena cstica
Vena ligamento
falciforme
Consecuencia a distancia
FL
Trastornos ginecolgicos
Derrame de la pleura
Infecciones vesicales
Congestin uterina
Congestin baja pulmonar
Congestin vesical
Ovarios, prstata, testculos
e
u
E
N
I
A
G
A
122
CONSECUENCIA HEMODINAMICA
5-~-"""-
123
IAGNOSTICO'
OSTEOPATICO DE
LAS LESIONES VISCERALES
125
DIAGNOSTICO OSTEOPATICO
DE LAS LESIONES VISCERALES
INTERROGATORIO
La forma de interrogar es importante. No nos debemos adelantar a las respuestas, ni interrogar de forma que podamos inducir una respuesta determinada por
parte del paciente.
Razn de la consulta.
Tratamientos anteriores.
Si viene diagnosticado.
Si toma medicamentos.
Fechas: nos marcan los periodos evolutivos de la enfermedad.
Profesin: determina aquellas condiciones de trabajo que puedan originar o agravar una determinada patologa por la que se nos consulta.
Peso y talla: como efectos agravantes de la lesin.
Antecedentes de la patologa.
Eliminacin (aparato digestivo, urinario, piel, etc).
INSPECCION
Estudio de las lneas de gravedad y simetras, las ptosis.
Se explorar la forma y los relieves del abdomen, que podremos comparar despus, en el apartado de palpacin en decbito supino. Hay que observar las zonas
salientes o restringidas (estmago, hgado, bazo, hernias diversas), cicatrices, coloracin, granos, vellosidad, estras, red venosa, etc.
G
A
126
I
~A~
El paciente debe ponerse en decbito supino, la cabeza y las piernas flexionadas con los miembros superiores extendidos a lo largo de la camilla.
Este examen puede permitir la observacin de ciertos signos:
Estado de los tegumentos, ictericia, erupcin, red venosa, circulacin
colateral.
Estudio de la pared: cicatrices, hernias, eventracin, que puede aparecer
a menudo, cuando se pide al paciente que tosa, pulsacin superficial
transmitida por la aorta, estado especial del ombligo, ste se presenta
en estado normal bajo forma de depresin de una cpula de forma
variada, en la cual el orificio est visible en todo su contorno.
Este orificio puede estar enmascarado en su parte superior por un pliegue cutneo, ste puede ser el signo de la enteroptosis o bien puede
ser el signo de la hepatoptosis. Este signo puede estar producido por
el ligamento falciforme que arrastra hacia atrs y abajo al ombligo.
PERCUSION
Estudia las zonas de sonido mate y de timpanismo fisiolgicos y anormales.
EL HIGADO
La percusin nos permite apreciar dos elementos:
El lugar exacto del borde superior del hgado, que normalmente debera hallarse a nivel del 5 espacio intercostal.
La forma del hgado, que proyecta su masa bajo la pared costal.
127
EL ESTOMAGO
El espacio sonoro de Traude.
Corresponde a la gruesa tuberosidad gstrica que se sita ms o menos bajo
el reborde costal. El sonido es grave y resonante. El desplazamiento de la sonoridad hacia abajo corresponde a la enteroptosis de tercer grado.
Normalmente:
La zona gstrica es resonante.
La zona cecal da una resonancia ms atenuada.
La zona subumbilical un sonido mate.
lOgrado de disfuncionalidad
Zona gstrica ms o menos sonora.
Los sonidos estn invertidos.
CUADRO NORMAL
SONORIDAD
RESONANCIA
ALTO
BAJO
MATIDEZ SORDO
."
,,
,
" ....
.. '
,,"
G
A
128
CUADRO INVERTIDO
MATIDEZ
MATIDEZ
ESTRECHAMIENTO
\
BAJO
BAJO
ALTO
ALTO
SONORIDAD
RESONANCIA
CONDUCTOS
DISTENDIDOS
EL BAZO
La percusin del bazo nos permite valorar los lmites de este rgano.
Posible interposicin: lmina pulmonar, estmago, intestino grueso.
LOS INTESTINOS
La percusin se hace sobre una lnea vertical que une la mitad de la arcada crural con la lnea mamilar.
Normalmente
Sonido alto resonando arriba.
Sonido mate abajo.
Patolgico
Primer caso
Submatidez arriba.
Sonido resonante abajo.
Segundo caso
Sonido mate en parte alta.
Funcin digestiva mnima.
Sonido timpnico abajo.
129
R/ON IZDO
BAZO
sonoro
APAGADO
Punto a percutir con sonido timpnico (normalidad)
Si matidez = ESPLENOMEGAlIA
Sonoridad
pulmonar
Submatidez
cardiaca: 4' y 5'
espacios
Submatidez heptica
ligera, 5' a 6' 1j,+_'""'~
espacio C.
Si la zona est
ensanchada
HEPATOMEGAlIA
Calan
sonoridad
Submatidez
G
130
A
I
AUSCULTACION
Se trata de la escucha de los ruidos intestinales y son de enorme variedad. Dos
categoras:
a) Ruidos hidroaricos (zona de borborigmos, traducido en espasmo). A
menudo una obstruccin intestinal de origen mecnico, con bastante frecuencia clica. Lejos de las comidas, los ruidos gstricos sealan un trastorno de la funcin (estenosis pilrica, antro pilrico descendido, descompensacin de la musculatura).
A veces se oye un ruido en la vescula biliar (clculos con facetas que rozan
el uno contra el otro sin doler).
Se pueden or, raramente, ruidos de rozamiento encima del hgado (tumor)
o del bazo (inflamacin o infarto): sealan una inflamacin de una superficie
peritoneal de uno u otro rgano. Estos ruidos no rasposos, suaves, asociados a la respiracin no se pueden confundir con los ruidos respiratorios.
b) Zonas de silencio traduciendo una atona (inmovilidad intestinal por peritonitis).
ZONAS A AUSCULTAR:
Regin epigstrica.
Regin umbilical.
Ingles.
Encima del hgado.
131
EJEMPLO DE
PROBLEMAS VASCULARES
Codo
"~/
-----:':'1
n ,r---'
Tronco celiaco
Arteria mesentrica superior
Arterias renales
Arteria mesentrica inferior
~
Estenosis
..-/11
Ateroma
y..--
~
Aneurisma
""
"'
Nota: en la zona heptica se puede percibir un zumbido suave y continuo percibido en
la parte abdominal superior o por encima del hgado, a consecuencia del aumento de la
red venosa anastomosada por enfermedad heptica o trombosis de la vena porta o vena
esplnica.
133
ALPACION:
135
P
A
PAlPACION
La palpacin es el diagnstico esencial del examen osteoptico.
Para facilitar el estudio y diagnstico visceral dividiremos este importante apartado en dos partes:
Palpacin superficial
Palpacin profunda
PAlPACION SUPERFICIAL
En un primer tiempo se toca la piel ligeramente para percibir el cambio de
temperatura.
En un segundo tiempo, se realiza el pinzado rodado, comprobando los cambios
en la piel, en busca de zonas de dolor (dermalgias reflejas), que nos informan de la
relacin viscerocutnea.
El pinzado rodado se efectuar como se muestra en la figura, aunque ya se describi anteriormente. Se sujetar el pliegue de piel entre los dedos pulgares y los
ndices.
p
A
e
I
o
N
G
A
I
A
136
Notaremos todos los espesamientos de la piel, comparndolos con los del otro
lado. Comprobaremos si existe dolor. Seguiremos el mismo orden de palpacin que
el anteriormente dado para las distintas vsceras. Aunque esta tcnica se utiliza normalmente para el diagnstico de lesiones viscerales, la podemos utilizar tambin para
su tratamiento.
Las lneas del pinzado rodado son las siguientes:
137
SEMIOLOGIA VISCEROCUTANEA
La reaccin muy localizada que podemos apreciar en la piel (aumento del espesor de la misma cursando con dolor), es un signo que puede o no ser visceral.
Asimismo, puede indicar trastorno funcional agudo o crnico, incluso un trastorno
que se muestra mudo.
No debemos confundir un signo de dermalgia refleja con los siguientes dolores que podran despistarnos:
Dolor que se produce en una zona general y no selectiva de un dermatoma que nos puede confundir con una alteracin hormonal o metablica, presentando el tejido una infiltracin drmica.
P
A
L
P
A
e
I
O:
N
I:
A
I
A
138
Tampoco debemos confundirlo con un dolor consecuente a una palpacin clsica y profunda de los diversos rganos abdominales.
No se debe confundir con una hiperestesia, por ejemplo producida por
una picadura.
Sensibilidad, aprecindose dolores al efectuar el pinzado rodado, parecidos a los de las quemaduras.
La proyeccin de la dermalgia refleja se sita de una forma selectiva en el
dermatoma inervado por las ramas anteriores del nervio raqudeo correspondiente.
139
REPRESENTACION ESQUEMATICA
DE LOS DERMATOMAS y DERMALGIAS REFLEJAS
::='=4s.:..:~=:-;:.::::::z:::::::::""l>-Ansiedad
-+------....:..::'"7"--t-
, D2
..
Esfogo
Plexo cardiaco
,
Esfnter
esofogogstrico
Ansiedad
----l~--:-+r-;~~[:=-:=-=-=-=-=-r~:;:=======~
----:r--
Vescula biliar
--'r-~..,.:.._. -+--
Conductos biliares
Esplcnico
Pncreas
:~;;~~;t~~~~~~;~;~~j~~=Esfnter
Estmogo
1
pilrico
Duodeno
Angula esplnico
Yeyuno
""~~:'--=::::~~~p;?r1?;:~
Ileon
Trompa
-----1~#:~~;:::-I-r_
Prstata
-----frp~~~~~~~~
Rin -----/t,r---'~
~"Ht--- Rin
Trompa
Sigmoides
Vejiga _ _..--11
Recto
Urter
Ovario
_-f-~--t.:s::::::;~~Z-.::t----.;:::::.-J,.-Ovario
G
A
I
A
140
El punto doloroso se encontrar muy localizado y tendr dimensiones y formas variables, siguiendo a la vscera de que se trate, pero siempre ser idntico para
una misma vscera.
Por ltimo, se ha de destacar que el dolor de estas zonas no corresponde a
una proyeccin cutnea de las vsceras, sino a una proyeccin de su sistema nervioso.
-,...---+--f--~f---+ Zona
Zona vesicular
.-_+-__--\----':0....:....
heptico
. . . ."'-~r------1-....
Pncreas
----4-\----\--+
Estmago
=:--
~r-----\-1.
Ploro
!II!!!!!!!!!-.---\rt-----. ID Yeyuno
Ciego apndice
Colon ascendente
Trompas, tero o prstata
Vejiga
r--~---""lleon
--+-"------.... Estmago
-----#--_~~---. Rin
----t--"'<::__......-l.
....-----i---""""'::::t ..;..--;,
Zona asociada
- - - . del rin
----i. Colon
descendente
L - - - - - - f - - - - + Testculos
ovarios
141
PALPACION PROFUNDA
P
A
L
p
;(",.
IU~
G
A
142
4.-
PUNTO DUODENAL
5.-
PUNTO PANCREATICO-COLEDOCIANO
No es un punto concreto, sino una zona que va por la lnea que une
al ombligo con el flanco derecho. Esta zona se manifiesta dolorosa
en las alteraciones pancreticas y de vas biliares. La palpacin se
realiza apoyando los cuatro ltimos dedos de una mano, reforzndola con la mano libre.
6.-
PUNTOS ILEO-YEYUNALES
7.-
PUNTO APENDICULAR
PUNTOS RENALES
143
P
A
L
P
A
e
I
G
A
I
A
144
l.- Punto epigstrico - 2.- Punto cstico - 3.- Punto costal izdo. 4.- Punto duodenal - 5.- Punto
pancretico-co/edociano - 6.- Puntos ileoyeyuna/es: 6.1.- Punta preumbilical izquierdo, 6.2.Punto de leon, 6.3.- Punto del yeyuno. - 7.- Punto apendicular - 8.- Puntos renales - 9.- Puntos
uretrales y de intestino grueso: 9.1.- Punto superior - 9.2.- Punto medio - 9.3.- Punto inferior 10.- Puntos ovricos - 11.- Punto de vejiga (palpacin rectal o vaginal).
Nota: todos estos puntos nos confirman la afectacin en Jo zona de alguna vscera u
rgano, por lo que despus tendremos que efectuar la palpacin especfica del rgano
para averiguar cul est en lesin.
145
147
P
A
L
P
A
e
I
o
N
E
S
p~
e
I
F
Se realiza selectivamente en el rgano o vscera afectados, adaptndose al nivel
de profundidad anatmica y valorando la posicin, el dolor, la elasticidad del sistema
de sostn o suspensin y sus superficies de deslizamiento, comprobando la movilidad mecnica.
Para una mejor comprensin se va a realizar el estudio siguiendo un orden:
149
151
VALORACIONYTRATAMIENTO
DE LAS DISTINTAS VISCERAS
V
A
L
O
R
I
O
N
VALORACION DEL CONTENEDOR
Se realiza para diferenciar la hipertensin o hipotensin y orientarnos en el
tratamiento de preparacin.
G
A
I
152
153
V
A
L
TRATAMIENTO DE LA FAIAABDOMINAL
O
R
e
I
O
N
y
Nota: esta tcnica nos permite preparar la zona para elastifcar el peritoneo visceral y los
mesas de unin, soltando el tejido celular subcutneo y el peritoneo parietal.
G
A
I
A
154
Se le pide al paciente una inspiracin profunda, mientras simultneamente el terapeuta desplaza hacia arriba el conjunto de la masa gastrointestinal, supinando ligeramente las manos para evitar tocar los ovarios y
atrapar mejor el paquete intestinal hasta llegar al diafragma, que se
encuentra bajando por efecto de la inspiracin. En la fase de espiracin,
las manos se dirigen hacia abajo hasta llegar a tocar la sinfisis del pubis,
con una presin suave.
I a FASE DE INSPIRAClON
V
A
L
155
O
R
I
O
y
T
FASE DE ESPIRAClON
R
A
T
A
M
I
E
N
T
El ritmo de la manipulacin debe ser lento y regular, adaptado al ritmo respiratorio del paciente.
El tratamiento se completa con tres series de 6 a 8 respiraciones, dejando descansar al paciente entre serie y serie.
157
STUDIO [)E~L
SISTEMA VISCERAL
159
E
S
T
U
D
I
O
D
E
L
S
I
S
ESTUDIO DEL SISTEMA VISCERAL
E
M
A
Corresponde al conjunto del tubo digestivo, representando el elemento principal del contenido y a quien se deben las variaciones de volumen. El estudio va dirigido a los diferentes codos que pueden limitar la progresin normal del contenido,
su sistema de sostn y suspensin (ligamentos, mesos, epiplones). Siguiendo un
orden en el tratamiento de mayor a menor resistencia (peritoneo parietal, epiplones,
mesos, ligamentos), dejando en ltimo lugar la zona sintomtica ms afectada por su
posicin retroperitoneal de peor acceso.
EL ESTOMAGO
ANATOMIA y FISIOLOGIA
Es la parte del tubo digestivo comprendida entre el esfago y el duodeno. Est
situado en la porcin superior de la cavidad abdominal, debajo del hgado y del diafragma, situado a la izquierda de la lnea media, en el epigastrio y el hipocondrio
izquierdo. Sin embargo, esta posicin se modifica con frecuencia: por ejemplo desciende al inspirar y asciende al espirar.
G
A
160
Recto
---,-.---.,....,.---t!'
FONDO
161
Seroso
Fondo
/~~
E
S
T
U
D
I
O
/""
Curvatura mayor
Arrugas
Duodeno
Esfnter del ploro
Los msculos de los esfnteres protegen los dos orificios del estmago. Un
esfnter muscular consiste en fibras circulares dispuestas de manera que tienen en el
centro un orificio que podra compararse al de una rosquilla. Cuando el esfnter se
encuentra relajado, el orificio existe y cuando el esfnter se contrae desaparece.
El cardias se encuentra situado entre el esfago y el estmago, y el esfnter
pilrico protege la desembocadura de la porcin pilrica del estmago en la primera porcin del intestino delgado (duodeno). Este ltimo esfnter tiene importancia
clnica porque el pilorospasmo es un estado bastante frecuente en nios. Las fibras
del ploro no se relajan normalmente para permitir que los alimentos salgan del estmago y el nio vomita la comida en lugar de digerirla y absorberla. Otra anomala del
esfnter pilrico es la estenosis, en la cual hay obstruccin del orificio.
Atendiendo a las glndulas del estmago, se asientan en ciertas fosas de la
mucosa gstrica, particularmente en el FONDO y en el CUERPO. Las glndulas
secretan casi todo el jugo gstrico, que es un lquido compuesto por:
Moco
Enzimas
Acido clorhdrico
G
A
I
A
162
La tUnlca serosa
envuelve al estmago y se
funde con todas las tnicas
serosas de los rganos que
rodean al estmago, formando el peritoneo; esta
tnica cubre el estmago
por todos los lados y
forma pliegues con todos
los rganos; recibe distintos nombres, segn entre
qu rganos se encuentre,
encontramos los siguientes ligamentos:
!II!J/!!/8///ffI/U/f//III/ffPi!:I//
ligamento
GASTROFRENICO
163
1.-
Ligamento gastrofrnico, que es el que une al estmago con la cpula superior, constituida por el msculo diafragma.
2.-
3.4.-
T
U
D
I
O
D
E
L
go con el hgado.
El estmago presenta las siguientes dimensiones; no son generales, pero en un
individuo de talla y complexin normal con un rgano sano se dan:
Anchura: I I cm
La posicin que adopta el estmago en la cavidad abdominal tambin es importante ya que es indispensable para hacer una buena palpacin. En un plano frontal el
estmago comienza a la altura del cartlago intercostal de la VII costilla y termina
aproximadamente a unos 2 cm del ombligo, ligeramente a la derecha de la lnea
media. Si tomamos como referencia las vrtebras, podramos decir, que el estmago
se encuentra comprendido entre DI I y L 1, por lo tanto, es un rgano que se
encuentra dispuesto ms bien en un plano horizontal que vertical.
D11 -..
Aorta ~
Tuberosidad mayor
*
*
Curvatura menor
Ll
Parte mvil,
pudiendo arrastrar
el 1Q duodeno o lbulo
S
,T
;' E:
M
S
I
Tuberosidad menor
Parte mvil
G
A
I
A
164
165
E
S
T
U
D
I
O
D
E
L
S
I
.S
El estmago se adhiere fuertemente al diafragma a travs del ligamento gastrofrnico con lo que muchas patologas esofgicas y gstricas se mantienen fijas por
la prdida de movilidad (adherencias) a nivel respiratorio, influyendo en la mecnica
articular.
El estmago est inervado por nervios del gran simptico y del parasimptico
que tienen fibras aferentes y eferentes.
La inervacin simptica se inicia en las races anteriores de los nervios raqudeos y fibras preganglionares, las cuales son los axones de las clulas de los cuernos
laterales de la mdula, localizados entre el sexto y dcimo segmentos espinales. A
1M
lA
A
I
A
166
partir de los nervios raqudeos, los axones son conducidos por ramas comunicantes
que pasan a las partes adyacentes de los troncos simpticos ganglionares y entonces,
por los nervios esplcnicos torcicos al plexo solar y ganglios celacos. Algunos forman sipnasis en los ganglios de los troncos del simptico, pero la mayora lo hacen
con las clulas de los ganglios celiacos y mesentrico superior.
INDICACIONES
Todos los perjuicios de la mucosa gstrica (gastritis) y los esfago-gstricos
(hernia de hiato).
Las manipulaciones irn dirigidas a los espasmos viscerales, a mejorar el trnsito para evitar el estancamiento y mejorar el funcionamiento de los esfnteres.
EL ESOFAGO y EL ESTOMAGO
Es una zona de tracciones y presiones mecnicas influenciadas por el diafragma que solicita en su movimiento la zona gastroesofgica.
El esfago y la parte alta del estmago estn solicitadas por las fuerzas de
presin negativa del trax y las fuerzas de presn positiva del abdomen. En esta
zona, el estmago es asprado hacia arriba en su parte superior, con riesgo de hernia de hiato, y es atrado hacia abajo en su parte media e inferior con riesgo de
gastroptosis.
EL ESOFAGO
Ocupa el mediastino posterior, est estrechamente unido a la trquea
por el tejido msculo-conjuntivo trqueo-esofgico. El esfago est desviado a la izquierda, lo que le une al bronquio izquierdo y se adhiere frecuentemente a la pleura. Se aplica hacia atrs sobre la columna hasta D4,
donde se desva del raquis, separndose por la aorta a partir de D7-D8.
La porcin diafragmtica es de unos 2 cm de largo, la cara anterior est
recubierta por el pertoneo y una escotadura hueca sobre la cara posterior del hgado. La cara posterior se apoya sobre el pilar izquierdo del diafragma.
167
HERNIA HIATAL
S
T
U
La hernia hiatal es una afeccin del aparato digestivo que afecta a gran parte
de la poblacin. Existen tres tipos de hernia hiatal:
D
I
O
Por deslizamiento
Paraesofgica o parahiatal
Mixta
:$
f
S
T
E
En la hernia paraesofgica o parahiatal una parte variable de la regin superior del estmago se introduce en la cavidad torcica, permaneciendo la unin eso- !~M
fagogstrica en su situacin normal infradiafragmtica.
LA.
L~ilL
168
A
I
A
POR DESLIZAMIENTO
MIXTA
PARAESOFAGICA
Localizacin de la hernia hiatol. Ntese el desplazamiento del diafragma, inducido por el estmago.
169
COMPLICACIONES:
E
S
T
U
D
I
O
D
E
L
S
I
S
T
M
cA
170
A
I
A
Regin pilrica
Depresin
Tonalidad del estmogo ~ ~Pigstrica
171
E
L
Cinta
E
S
T
U
D
I
O
~. .
Retencin
Distensin
Chapoteo
172
A
I
A
peristaltismo
Dilatacin
del fonda y
bajada lmite
inferior
Decbito lateral
izdo = favorece
la eruccin y
algunas
manipulaciones
Sonidos:
Eructos
Sonido de chapoteo suave, hidrognico en el epigastrio por un movimiento brusco del tronco.
Borborigmo gstrico glu-glu, sonido de agua; involuntario.
Todo sonido provocado por la palpacin del estmago es patolgico, segn su
naturaleza pues traduce la retencin que siempre es anormal.
Sonido de eructo:
Si es voluntario, exceso de tensin.
Si es involuntario, tensin moderada.
Ruido de chapoteo:
Hidroarico con algn signo de ola (corresponde a la retraccin de paredes, gases).
Ruido de borborigmo:
Espontneo: tensin moderada en el estmago.
Provocado: falta de tensin.
E
S
T
U
173
Ausencia de sonido:
Tensin normal
Exceso de tensin; en este caso se encuentra el epigastrio duro, con una
sonoridad alta.
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CONCLUSION:
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PALPACION SUPERFICIAL
PLEXO SOLAR
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I
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-E
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JL:.;,
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A
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174
ESTOMAGO
Sobre la lnea recta que une el
apndice xifoides con el ombligo, distinguimos, en primer lugar el reflejo
del plexo solar (7 0 dermatoma); inmediatamente debajo de l encontrare"
mos el reflejo del hgado (8 0 dermato\
, . .--,.1l---+-.... D.R. del plexo solar
ma). En esta misma lnea, entre el refleI
__ll,..,.4-...:-D.R. del hgado
jo del hgado y el ombligo encontrare....--+--_ D.R. del estmago
mos el reflejo del estmago. Es muy
fcil de descubrir, ya que si dividimos
en tres partes la lnea entre apndice xifoides y ombligo, al estmago le correspondera el tercio inferior.
~
Aunque resulta prcticamente imposible precisar las proyecciones de los diversos segmentos gstricos, podemos localizar la proyeccin tanto del cardias como del
ploro:
Cardias:
La dermalgia refleja del cardias se proyecta en una zona circular en el 50 dermatoma, un poco ms arriba del apndice
xifoides.
Ploro:
No se debe olvidar la exploracin del plexo solar, ya que existe una asociacin
de las dermalgias reflejas entre estmago y plexo solar.
Vrtebras a revisar: de la VI a la X
"-::--":::::-:::I---l-.
__---If+---1~ Reflei o
del estmago
__----'~_......~ Refleia del ploro
, ...
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176
TEST DE LA MOVILIDAD
Se realiza con el paciente sentado en ligera flexin. El terapeuta a la espalda,
sita los dedos de ambas manos en el reborde costal izquierdo, presionando con
ellos hacia atrs y hacia arriba en direccin al fundus (S" a 6" costillas). La maniobra
consiste en presionar el estmago hacia arriba y adentro. En caso de fijacin el movimiento se realiza con dificultad.
El estmago se puede fijar hacia abajo (ptosis) o hacia atrs en sus relaciones
con el rin, el intestino delgado, el bazo y el colon transverso.
El primer rgano que se nota bajo los dedos es el colon transverso. El estmago se encuentra inmediatamente detrs, desplazando los dedos hacia arriba y a la
izquierda contactamos con
el ngulo esplnico del
colon y su ligamento frenoclico izquierdo; desplazndolos ms hacia arriba y a la
derecha sentiremos la
extremidad izquierda del
higado y su ligamento triangular izquierdo.
177
Paciente en supino. El terapeuta al lado, sita la mano derecha sobre el abdomen, debajo del reborde costal, colocando la zona tenar en el supuesto asiento de la
curvatura mayor. En esta posicin, seguiremos el comportamiento con la respiracin.
En inspiracin sube y en espiracin baja, inclinndose hacia el interior.
Para terminar de valorar las restricciones con relacin a los ligamentos, se
moviliza el estmago en sentido
lateral, ascendente
y descendente. La
limitacin, o restriccin en alguno
de los sentidos,
nos confirma la
lesin.
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EL LATIDO EPIGASTRICO
..:
Este latido es revelado por el paciente y visible a veces por una ondulacin del
epigastrio perceptible a la palpacin, corresponde al latido artico.
CAUSAS:
Descenso patolgico del colon transverso que normalmente se interpone entre la aorta y la pared.
Una disminucin de la tensin abdominal.
Ptosis de rganos interpuestos.
Tensin duodenal por espasmo que comprime la aorta.
La delgadez (no indispensable)
LOCALlZACION:
AORTA
LATIDO
EPIGASTRICO
179
VARIANTE EN SUPINO
Se realiza en la
en el sentido de
lesin y luego en el
correccin, en la fase
espiracin.
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Esta manipulacin va dirigida a soltar la invaginacin hiatal con una accin global sobre el estmago.
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PRIMERA FASE
lA
SEGUNDA FASE
184
185
INTESTINO DELGADO
ANATOMIA y FISIOLOGIA
Es un tubo que mide alrededor de 2,5 cm de dimetro y 6 m de longitud; sus
asas enrolladas ocupan la mayor parte de la cavidad abdominal.
DIVISIONES:
El intestino delgado se divide anatmicamente en 3 partes:
Duodeno
Yeyuno
lIeon
El duodeno y la primera porcin, unida al extremo pilrico del estmago, tiene
alrededor de 25 cm de longitud hasta donde comienza el yeyuno. La porcin yeyunal forma aproximadamente los 2,5 m restantes y despus se convierte en leon, con
una longitud aproximada de 3,5 m.
EL DUODENO
El duodeno es la primera porcin del intestino delgado, con una longitud total
de aproximadamente 25-30 cm y presenta forma de herradura con su abertura
orientada a la izquierda.
Su parte superior se encuentra a nivel de la primera vrtebra lumbar, y se
extiende casi en sentido horizontal desde el ploro hasta el primer codo duodenal.
Debido a su posicin intraperitoneal, la primera porcin es muy mvil, y puede
adaptar su curso segn el estado de replecin del estmago. La superficie anterosuperior de la primera mitad de este segmento se halla en ntima relacin con la cara
inferior del hgado (lbulo cuadrado) y la vescula biliar, denominado por los radilogos "bulbo duodenal". Las dos hojas de peritoneo que recubren las superficies
anterosuperior y posteroinferior, respectivamente, se unen en el borde superior de
la parte alta del duodeno, formando el ligamento hepatoduodenal, que se dirige hacia
el hgado y constituye el borde derecho del epiplon menor. Este ligamento encierra
en su espesor la vena porta, la arteria heptica y el conducto coldoco. Por detrs
de la primera porcin del duodeno se encuentra la cabeza del pncreas, separada del
duodeno por un repliegue peritoneal.
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187
A la izquierda de la porcin ascendente del duodeno y de la unin deuodenoyeyunal, existen pequeas cavidades peritoneales debidas a la fijacin secundaria del
mesenterio del colon descendente en la pared posterior del abdomen; estos espacios varan considerablemente en la profundidad y tamao de un individuo a otro.
Los ms importantes son los que proceden del pliegue duodenomesoclico inferior.
Estas fosas tienen importancia desde el punto de vista clnico por ser sitios de
predisposicin a hernias intraperitoneales.
FM-P
FP-D
= fosa paraduodenal
FDI
FDS
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El duodeno tiene la misma inervacin que el estmago por los nervios del gran
simptico y del parasimptico, que tienen fibras aferentes y eferentes.
La parte que contina al duodeno es la porcin mesentrica que comprende
las asas del yeyuno y del leon. Debido a que esta porcin se encuentra sujeta a
numerosas variaciones individuales y funcionales, su longitud total vara considerablemente, siendo el promedio para los adultos de cinco metros, aproximadamente
dos quintos de stos, forman la posicin superior (el yeyuno), y tres quintos la inferior (el leon). El yeyuno se origina en el ngulo duodeno-yeyunal en la parte izquierda de la L2. A este nivel, en algunas ocasiones, puede quedar escondido por la lnea
parietal de unin del mesenterio del intestino delgado, que discurre oblicuamente
desde arriba en la porcin izquierda, hasta abajo a la derecha y pasa a travs de la
porcin lumbar de la columna vertebral.
Las diferentes porciones del intestino grueso forman un armazn a modo de
herradura, que engloba las circunvalaciones del intestino delgado.
La mayor parte de las asas del yeyuno estn situadas por encima y a la izquierda, mientras que las del leon se encuentran en un plano inferior y a la derecha.
Debido a que el intestino delgado posee su propio mesenterio, presenta gran capacidad de movimiento, y cada asa intestinal tiene una posicin variable, segn el llenado intestinal y peristaltismo, la posicin del cuerpo, su relacin con los rganos de la
pelvis, embarazo, etc. Esta capacidad de movimiento puede desplazar las asas intestinales en posicin craneal, caudal o lateral, pudiendo quedar alterada su funcin, por
enteroptosis, problemas reflejos o esfuerzos, formando adherencias sobre el epiplon
mayor que lo recubre en su cara anterior, en los pliegues de las asas afectadas, y
mesenterio de sostn. La nica porcin del intestino delgado con su mesenterio
acortado, que posee una posicin ms o menos estable, es el leon terminal, que se
dirige desde la izquierda, a travs del msculo psoas mayor derecho, hasta la unin
ileocecal.
La luz del leon es ms estrecha y el dimetro total de su pared es ms delgado que el del yeyuno (tres a tres centmetros y medio). El leon tiene un dimetro
medio de dos centmetros y medio. Tambin varan la frecuencia y la longitud de los
pliegues as como de las vellosidades que se hacen ms pequeos y menos frecuentes, a medida que el intestino delgado contina, hasta las ltimas porciones del leon
donde los pliegues aparecen tan solo de forma espordica.
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Los nervios que controlan el intestino delgado contienen fibras simpticas (D9
a DI 1) Y parasimpticas eferentes y aferentes. Son ramas de los plexos celiaco,
mesentrico superior e inferior e hipogstrico superior e inferior.
El duodeno por su situacin anatomofisiolgica, es la parte que est ms
expuesta a alteraciones del intestino delgado, por lo que la estudiaremos ms a fondo.
Est en la parte profunda de la cavidad abdominal, contra la columna lumbar;
separada en dos pisos: el supra y el infra mesoclico de esta cavidad.
MEDIOS DE FljACION
La fascia de Treitz
Es el principal medio de fijacin. Est representado por el enlace
entre el peritoneo-duodeno-pncreas, enlazando la cuarta porcin.
El msculo de Treitz
Compuesto de fibras lisas extensas del pilar izquierdo del diafragma en el ngulo duodeno-yeyuno, delante de la aorta y detrs del
pncreas. Este msculo sujeta fuertemente la terminacin duodenal, nico punto fijo del rgano.
190
Ligamentos duodenales
Pertenecen a la primera porcin y se suspenden al borde superior
de esta porcin:
- Al hgado y a la vescula, es el ligamento hepatoduodenal.
- Al borde directo del pequeo epiplon, ligamento cstico
duodenal.
- El ngulo subheptico est unido, adems, a la extremidad
superior del rin derecho, por un repliegue seroso horizontal, el ligamento duodenorrenal.
HIGADO
VESICULA BILIAR
Lig. CISTICO-DUODENAL
Lig. HEPATO-DUODENAL
DIAFRAGMA
Fascia de Treilz
DIAFRAGMA
Msculo de Treilz
COLON DERECHO
Lig. DUODENOCOLlCO
MESOCOLON
transverso
ARTERIA Y VENA
MESENTERICAS SUPERIORES
EL YEYUNO Y EL ILEON
Mide aproximadamente seis metros y describe de 15 a 16 asas intestinales en
forma de V, dispuestas siguiendo un orden; est dividido en dos grupos: un grupo
superior izquierdo horizontal para el yeyuno, y un grupo inferior derecho vertical
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191
para el leon. Estas asas forman una masa que ocupa la cavidad abdominal ocupando
un espacio mayor a izquierda, donde recubren el colon descendente, mientras que a
la derecha dejan libre el colon ascendente. Se unen hacia atrs a la pared abdominal
posterior, a travs del mesenterio del intestino delgado, y a los rganos retroperitoneales (vasos, parte supramesoclica del duodeno, riones, urteres, colon ascendente y descendente).
Hacia delante se unen al epiplon que lo recubre en su totalidad, hacia arriba al
colon transverso y hacia abajo a los rganos de la pelvis menor.
La zona ileoyeyunal es donde se producen con mayor frecuencia las adherencias por infecciones, viscerospasmos, enteroptosis que pueden afectar a zonas vecinas como la esfera genital, vlvula ileocecal, apendicitis, problemas de vejiga.
COMPORTAMIENTO EN BIPEDESTACION
INSPIRAClON NORMAL
INSPIRAClON FORZADA
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ACOSTADO
DE PIE
2" lumbar
2" porcin
1,2 Y3 L
2 Codo duodenal
3 Codo
3" L
2" L
ACOSTADO
DE PIE
De las cuatro porciones del duodeno, la primera y la cuarta deben considerarse aisladamente, al tratarse de segmentos intraperitoneales, envueltos en serosa por
todos los lados, sujetas a las fracciones ejercidas por: el gastro pilrico, en la primera porcin, el asa yeyunal, en la cuarta porcin (porciones libres).
La movilidad de la zona yeyunoileal depende de la debilidad del contenedor, o
la hipertensin del contenedor por problemas reflejos, esfuerzos, ...
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INDICACIONES
DUODENO
La dermalgia refleja del duodeno la podremos encontrar, si existe, en el 9 0
dermatoma derecho, justamente por debajo del reflejo de las vas biliares (esto es
bastante difcil de distinguir). Se ha de palpar con un movimiento oblicuo y ascendente.
Cuando encontramos dermalgia, podemos sospechar la existencia de ulcus, bulbitis del estmago, duodenitis durante las colopatas, sndromes de fermentacin, etc...
YEYUNO
La dermalgia refleja la encontraremos entre el 9 0 y el 10 0 dermatoma izquierdo, opuesto a la zona
refleja del duodeno, que se encuentra a la derecha. Algunas veces
encontramos la zona reactiva, cuando existe una reaccin funcional del
yeyuno, asociada a manifestaciones
funcionales bilio-pancreticas. En los
estados de "gripe intestinal" (diarreas), se constata la presencia de la
dermalgia, dando el aspecto de contusin en la zona.
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ILEON
Reflejo
.~~::t
PALPACION PROFUNDA
PUNTOS ILEO-YEYUNALES
VERTEBRAS A REVISAR
Duodeno de la VI a la IX
Yeyuno-leon IX a XII
La regin en la que se encuentra el duodeno es compleja y de difcil acceso ya
que se encuentra en la parte ms profunda, cerca de la columna vertebral.
Uno de los signos objetivos que permiten suponer una localizacin del duodeno es un dolor a la presin en un punto particular del hipocondrio derecho. que se
195
EL MUSCULO DE TREITZ
LA
Duodeno alto,
compresin entre
aorta y A.M.S.
Arteria mesentrica supo
SINTOMAS DE LA OCLUSION
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LEON y YEYUNO
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VARIANTE
Una vez localizado el punto gatillo por el deslizamiento del pulgar se superponen ambos pulgares sobre ese punto (viscerospasmo), movilizando el tejido en sentido ascendente, descendente, lateral derecho e izquierdo, comprobando la sensibilidad y restriccin al desplazamiento que nos permita valorar el sentido de restriccin
para posteriormente utilizar la tcnica correspondiente en el tratamiento de elastificacin.
202
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TECNICAS DE NORMALlZACION
DEL INTESTINO DELGADO
NORMALlZACION GASTRODUODENAL
203
El terapeuta del lado heptico, atrapa con la mano izquierda la parrilla costal
posteroinferior, levantndola. Los dedos de la mano derecha a la altura de la 8" costilla penetran suavemente en la fase de espiracin, siguiendo el grado de relajacin
del tejido. Cuando se llega a la profundidad gastroduodenal, los dedos se sitan en
la porcin de la
curvatura mayor
del estmago cercana al duodeno,
efectuando una
presin ascendente en la fase de
espiracin, o de
forma pasiva hasta
comprobar la elasticidad.
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ELA5TIFICACION DUODENO-YEYUNAL
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta del lado izquierdo
sita las yemas de los dedos en el supuesto asiento de la cuarta porcin del duodeno y efecta una presin suave hacia arriba, vibrando para relajar la zona y despus
hacia abajo y ligeramente
oblicua
hacia afuera para
elastificarla.
Esta tcnica
va dirigida a mejorar la circulacin
sangunea en la
zona y mejorar el
trnsito intestinal.
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Esta tcnica se realiza como preparacin a la tcnica especfica de las adherencias y como tratamiento inespecfico para quitar tensiones.
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado, sita los pulpejos de los dedos
en la zona que
abarca el 1.0. y va
realizando crculos
con los dedos, profundizando rtmica
y suavemente hasta
donde permita el
tejido, elastificando
las asas intestinales.
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Paciente en supino. El terapeuta al lado, con un pulgar busca las zonas dolorosas e infiltradas sobre el abdomen, despus realiza un fulcro y con el pulgar de la otra
mano busca la direccin de las tensiones, llegando a la puesta en tensin en direccin de la restriccin. En esta posicin se pide al paciente que respire profundamente
y en la fase de espiracin el terapeuta va presionando y manteniendo en la inspiracin hasta que el tejido lo permita, respetando la regla del no dolor.
VARIANTE
209
INTESTINO GRUESO
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ANATOMIA y FISIOLOGIA
El intestino grueso se extiende desde el extremo distal del leon hasta el ano,
y mide alrededor de 1,5 metros de longitud; su calibre es mayor cerca del ciego y
disminuye poco a poco hasta el recto, donde vuelve a aumentar por encima del canal
an~.
Su funcin consiste en la absorcin de lquidos y solutos y difiere del intestino
delgado en cuanto estructura, tamao y disposicin:
Es de mayor calibre.
Tiene una disposicin ms fija en la mayor parte de su longitud.
El msculo longitudinal, aunque forma una capa completa, se concentra en tres tenias clicas longitudinales.
La pared del colon muestra saculaciones (haustraciones) atribuidas a
las tenias, aunque es probable que contribuyan otros mecanismos.
Las pequeas proyecciones adiposas o apndices epiploicos aparecen diseminados sobre la superficie libre del color pero fallan en el ciego, el apndice vermiforme y recto.
El intestino grueso se curva alrededor de las asas del intestino delgado y
comienza en la regin ilaca derecha como ciego. El ciego conduce al apndice vermiforme y al colon, que asciende en las regiones lumbar e hipocondraca derechas
hasta la cara inferior del hgado; a ese nivel se curva (ngulo clico derecho) hacia
la izquierda, y con una convexidad anteroinferior describe un asa a travs del abdomen como colon transverso, hasta el hipocondrio izquierdo, donde vuelve a curvarse (ngulo clico izquierdo) para descender por las regiones lumbar e ilaca izquierda hasta la pelvis menor donde forma un asa sinuosa, el colon sigmoide, que se prolonga a lo largo de la pared plvica posteroinferior como recto y canal anal.
El colon ascendente y descendente son retroperitoneales, por lo que el peritoneo solo las recubre en la parte anterior.
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MEDIOS DE FljACION
211
Arriba
El ciego est fijado por el borde interior del enlace del mesocolon ascendente gracias a un repliegue peritoneal (ligamento superior del ciego) que forma una autntica charnela,
entorno a la cual el ciego puede bascular hacia arriba, si su
insercin interna es demasiado laxa.
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, "
Fasillo ileocecal
superior
Mesocolon
Cintillo muscular---':=-:"~~_=H
o tenia anterior
Frenillo de la
vlvula ileocecal
Apndice cecal
1>:.::r
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212
CONCLUSION:
Dos ejes de movilidad
De atrs a delante.
De fuera a dentro.
EL COLON
Se divide en porciones: ascendente, transverso, descendente y sigmoidea.
COLON ASCENDENTE
Se encuentra en el lado derecho del abdomen y va desde el
ciego, en direccin vertical ascendente, hasta el borde inferior del
hgado. El leon desemboca en el intestino grueso, en la unin del
ciego y el colon ascendente; la zona de desembocadura tiene forma
semejante a una letra T. La vlvula ileocecal es el esfnter, que separa
el leon del colon, permitiendo que pasen las materias desde el leon
hasta el intestino grueso, pero no en direccin opuesta.
COLON TRANSVERSO
Pasa en sentido horizontal a travs del abdomen, por debajo
del hgado, estmago, bazo y por encima del intestino delgado. Se
extiende desde el ngulo heptico hasta el ngulo esplnico, dos
puntos en los que el colon se dobla sobre s mismo para formar los
ngulos. Es sobre estos ngulos sobre los que se producen frecuentemente las alteraciones mecnicas por cierre, ptosis del hgado o del bazo, como causa frecuente, dificultando el paso de las
materias fecales.
COLON DESCENDENTE
Se sita en el lado izquierdo del abdomen y se extiende en
direccin vertical descendente desde la parte inferior del estmago hasta el nivel de la cresta iliaca.
213
LOSANGULOS
C"IiJ(iwal(l((J
<iere"''''
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Ar:nal:il'liC(;f'''''I''''
Arteria
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Est en relacin hacia delante con la curva mayor del estmago, dejndola atrs hasta situarse debajo del diafragma.
Hacia arriba, sobre el ngulo esplnico y el ligamento frenoclico izquierdo, se une al bazo.
Hacia adentro, se corresponde con la curva mayor del estmago.
Hacia afuera, al diafragma, la pared lateral del abdomen y las
costillas.
Normalmente el 90% en caso del adulto, presenta un enlace constante a nivel del colon lumbar; la S.iliaca est fijada por su cara posterior al peritoneo parietal.
Colon Pelviano
En el nio
Al colon iliaco mvil del recin nacido le sigue el asa abdominal, que describe una o dos inflexiones en el abdomen, al lado
o dentro del ciego, antes de llegar a ser plvico para hundirse de derecha a izquierda y reunirse con la cara anterior de
la tercera sacra.
En el adulto
215
Asa sigmoidal en situacin plvica, que presenta algunas relaciones estrechas con la vejiga, en el fondo del
saco rectal en el hombre y el ligamento ancho y el
fondo del saco de Douglas en la mujer.
El ligamento infundibuloclico une el colon plvico a
los anexos izquierdos, favoreciendo las inflamaciones
de los rganos plvicos, las adherencias y la fijacin
del sigmoides.
Asa sigmoidal en situacin abdominal. Su altura es
considerable; puede alcanzar el ombligo y ponerse en
contacto con el transverso.
1.- Recto
2.- Sigmoides.
.......
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INTERROGATORIO
Se dirige a las retenciones: estreimiento, hemorroides, fstulas anales, enterocolitis, consistencia y coloracin de las heces, clicos intestinales, aerofagia, ...
Unas heces rojas o negras nos informan de hemorragias, as como las heces sin
coloracin informan de problemas heptico-biliares. La apendicitis y enfermedades
como la diverticulosis, enfermedad de Crohn, ... requieren otros exmenes ms profundos por lo que, a la menor duda, se mandar al paciente al especialista.
PALPACION SUPERFICIAL
COLON DERECHO O ASCENDENTE
La dermalgia refleja del colon ascendente ocupa la parte anterointerna del 10
dermatoma derecho. Limitado por la lnea umbilicopubiana por dentro; por su
parte superior se encuentra limitado por una lnea horizontal imaginaria que
pasa por el centro del ombligo. Es una zona muy amplia y fcil de estudiar.
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Esta banda comienza en el 100 dermatoma (crestas iliacas) para continuar por
el I 10, por el 120, para llegar al nivel de la Ia lumbar, ya casi en el centro de la
lnea umbilicopbica.
No obstante, en toda esta gran zona de dermalgia refleja podemos distinguir
varias zonas, correspondientes a otras tantas regiones anatmicas:
1.-
la altura del 10 0 dermatoma izquierdo (en lnea con el reflejo del yeyuno
y con el reflejo del leon).
D. R. del colon
descendente 4 - - - - f + -........
--+\---.
.,::..<::.._1-_.....
y recto
D.R. de vejiga
ma izquierdo.
Dermalgia refleja de la emergencia esplcnica, localizada
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izquierdo), no nos denota problemas cardiacos. Asimismo, frecuentemente se observa un dolor espontneo en el vrtice del hombro izquierdo,
que se interpreta como una respuesta del nervio frnico izquierdo.
2.-
La zona del recto se encuentra sobre el vello del pubis hacia la snfisis.
.l')
\\\\l..\\:..,\,~..."
\
PALPACION PROFUNDA
PUNTOS URETRALES Y DE INTESTINO GRUESO
Se sita en el punto medio de la lnea transversal que pasa por el ombligo. Est pues, situado a la derecha, por encima del punto apendicular.
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VERTEBRAS A REVISAR
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Paciente en supino con las piernas flexionadas y cabeza recostada. El terapeuta al lado derecho coloca los pulpejos de ambas manos sobre la lnea vertical, paralela al ciego, entre ste y la EIAS; deprimiendo la pared abdominal, primero de afuera hacia adentro hasta encontrar la morcilla, despus de adentro hacia afuera, aumentando la presin (la morcilla salta entre los dedos), comprobando la elasticidad y la
posible fijacin en
rotacin interna.
A la presin
podemos sentir la
sensacin de que
salta, rueda entre
los dedos y la
tumefaccin.
L~
220
A
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CARACTERES OBIETlVOS
En estado normal la palpacin no permite distinguir el ciego de otros elementos de la regin del costado.
a)
Asiento
El ciego se encuentra profundamente situado en la fosa iliaca y con frecuencia sobre el psoas y rotado hacia adentro.
Su direccin hace con el pliegue inguinal un ngulo muy agudo.
b)
Forma
Es un grueso cordn cilindrico, de espesor variable, de un mximo de
tres dedos de anchura, palpable sobre una longitud de 4 a 5 cm.
e)
Consistencia
Ofrece a la presin una resistencia elstica, revelando el contenido
(sobre todo gaseoso).
Puede tener la consistencia de una fascia muscular con un dimetro
aproximado de un dedo.
La morcilla tiene el volumen de un huevo. Es un signo importante de la
enteroptosis.
d)
Movilidad
Hay una movilidad lateral pero no de abajo a arriba. Sensibilidad local o a
distancia de la presin del ciego:
Dolor lumbar a derecha.
Extremidad anterior, novena y dcima costillas del mismo lado.
Epigastrio o al mesogastrio.
Hipocondrio derecho (presin del hgado por la columna gaseosa).
Dolor en la pierna derecha, correspondiente al recorrido crural.
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VARIANTE EN SUPINO
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225
CARACTERES OBJETIVOS
Utilizando el procedimiento de deslizamiento sobre la arcada crural, se puede
sentir en ciertos casos y hacer rodar un cordn duro y estrecho, sensacin que es
anloga a la del hueco poplteo en el tendn del semitendinoso relajado.
Carcter
En estado normal no puede ser individualizado en el costado izquierdo.
Accesibilidad
El cordn sigmoidal es siempre accesible, cuando existe.
Asiento
Desde la cresta iliaca, sobre la arcada crural.
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Forma y volumen
Se puede encontrar un cordn cilndrico del grosor de una pluma de
ganso a lo largo de una longitud de 8 a 10 cm. Ms raramente se da del
volumen de un huevo.
Consistencia
Como un tendn relajado.
Movilidad
La movilidad del cordn es muy grande. Se puede desplazar de fuera
hacia el ombligo sobre una extensin de 4 a 6 cm. Se puede sentir cado
adentro hasta 6 cm del pliegue de la ingle.
Sensibilidad
Es en general indolora a la presin, coincide frecuentemente con un
dolor del hipocondrio izquierdo.
MORCILLA CECAL
Paciente en decbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas. El terapeuta
de frente, sita la mano izquierda en la parrilla costal derecha del paciente y con los
dedos de la mano derecha situados a nivel del ciego ejerce una presin directa, asociada a una suave vibracin en la fase de espiracin.
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VARIANTE EN SUPINO
El terapeuta al lado de la lesin, atrapa la parte interna del ciego con la yema
de los dedos y manos superpuestas, presionando en la fase de espiracin contra la
fosa iliaca en sentido ascendente de forma lenta y progresiva, manteniendo en la fase
de inspiracin o de forma pasiva.
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228
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229
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta del mismo lado del
colon a movilizar, con una mano atrapa las rodillas y con las yemas de los dedos de
la otra, situada en la cara interna del colon efecta una presin contrariada, previa
puesta en tensin, elastificando en la fase de espiracin desde abajo hacia arriba.
VARIANTE. BIMANUAL
En la misma posicin que la anterior, con las yemas de los dedos de ambas
manos atrapando
la parte interna del
colon ascendente
o
descendente,
desde la porcin
ms inferior se va
elastificando
en
sentido ascendente, tirando en la
fase de espiracin
hacia afuera y hacia
arriba.
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POS/ClaN DE PARTIDA
Correccion de espiracion
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ANGULO IZQUIERDO
ANGULO DERECHO
233
Ejemplo a izquierda
El paciente con las piernas y la cabeza flexionadas de forma que relaje la faja
abdominal.
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236
LAS INVAGINACIONES
ANATOMIA, FISIOLOGIA y PATOLOGIA
DEFIN/CION:
La invaginacin es la penetracin de una porcin del intestino en otra inmediatamente contigua; generalmente es de arriba hacia abajo, es decir, en el sentido de
los movimientos peristlticos de la pared intestinal.
La invaginacin simple, cuando comprende los tres cilindros clsicos; complicada cuando comprende cinco, siete o ms.
La cabeza de "morcilla", est formada por el encuentro de los dos cilindros
interiores.
El cilindro invaginando
Es de color azulado, un poco ms espeso que el intestino normal.
Poco modificado en los casos agudos;
En los casos reincidentes o ancianos, la serosa est desplegada y
puede presentar unas hemorragias subserosas. El collar deja ver la
penetracin del intestino con su mesenterio en abanico.
El intestino invaginado
Conocido bajo el nombre de "morcilla" es rpidamente alterado
por causa de compresin vascular, sobre todo del mesenterio. Se
parece a un tumor bastante grande, de color rojizo, pudiendo presentar unas hemorragias y unas ulceraciones de la mucosa.
2)
237
3)
a) Tipo ileocecal.
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b) Tipo ileoclico.
Mecanismo de la invaginacin
La invaginacin es un leo dinmico espasmdico, debida a una perturbacin de
la tonicidad y del peristaltismo del intestino.
EL ILEO DINAMICO
Est provocado por una alteracin de la contractilidad del intestino
senta bajo dos formas:
y se pre-
fORMA ESPASMODICA
Reduciendo de forma extrema el calibre del intestino (debe pensarse en
un intestino estenosado).
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Aqu la lesin tiene una implicacin neurolgica importante, pero debemos aadir las causas ms diversas:
Crisis apendicular aguda.
Torsin de los ovarios.
Clculos de coldoco o del urter, trombosis, embolia de la arteria mesentrica superior.
Pancreatitis.
EL ILEO MECANICO
EVOLUCION DE LA INVAGINACION
La clnica distingue la invaginacin del recin nacido y la del nio de menor edad
puesto que presenta, en la gran mayora de los casos, una forma aguda o supraguda.
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LA LESION DE INVAGINACION
MORCILLA DE INVAGINACION
La morcilla se percibe por la palpacin profunda y repetida con las dos manos
o por el tacto rectal. Puede ser sbitamente palpable despus de numerosos exmenes negativos. En las invaginaciones repetidas, la morcilla puede no ser palpable
por causa de unas adherencias provenientes de una operacin anterior.
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240
Forma
Se presenta bajo forma de una masa cilndrica ms o menos encurvada y una superficie ligeramente abollada.
Consistencia
Un poco pastosa, pudiendo endurecerse al efecto de la palpacin,
Sensibilidad
Normalmente indolora, ligeramente dolorosa a la palpacin, algunas
veces.
Movilidad
La morcilla puede ser muy mvil, no solamente en las invaginaciones del intestino delgado sino tambin en las del intestino grueso.
Puede estar fija cuando el colon, conteniendo la invaginacin, est
fijo a consecuencia de algunas adherencias.
241
TECNICAS DE NORMALlZACION
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gen de los ganglios dorsales V-IX. Las fibras parasimpticas alcanzan la glndula a travs del vago. Todos los nervios del pncreas, tanto aferentes como eferentes, pasan
a travs del plexo celiaco.
En el pncreas humano se han combinado dos rganos con funciones muy diferentes:
Una glndula digestiva (porcin exocrina)
Una glndula de secrecin interna (porcin endocrina)
PANCREAS EXOCRINO
En medio del tejido glandular excretor se encuentran islotes de clulas denominadas islotes de Langerhams. Estos islotes presentan tres tipos de clulas.
247
Las clulas alfa que producen una hormona denominada glucagn de accin
hiperglucemiante; las clulas beta que segregan insulina de accin hipoglucemiante, y las clulas delta, cuya funcin es desconocida hasta ahora.
PA NCREATITIS
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1.
FULMINANTE
Con colapso circulatorio, ilioparaltico, hipocalcemia con tetania y
evolucin hemorrgica necrtica. Casi siempre tiene que antecedentes de litiasis biliar, marcada tendencia a las complicaciones y
elevada mortalidad.
2.
GRAVE.
Es la ms corriente y evoluciona como la anterior pero con menor
intensidad.
3.
MODERADA O LEVE.
Pasa a menudo inadvertida el alcoholismo es el factor etiolgico
ms importante.
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4.
INDOLORA.
En la que adems de la ausencia del dolor existe un gran leo paraltico con mal pronstico.
GRAVEDAD EN GRADOS
ler GRADO
2 GRADO
3er GRADO
MECANISMO DE PRODUCCION
PANCREATlTIS CRONICA
Se suele deber a un alcoholismo de muchos aos. Intervienen, adems, los clculos biliares. La inflamacin crnica termina en la destruccin de todo el tejido
glandular incluyendo los islotes pancreticos. Los pacientes adelgazan debido a los
trastornos de la digestin. Adquieren diabetes mellitus por la falta de la sntesis de
la insulina.
Les atormentan episodios de dolores violentos que duran das, durante los cuales suelen estar encorvados y comprimiendo el abdomen con las manos (posicin
que les proporciona alivio). Generalmente, pasa ao y medio aproximadamente
249
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hasta que el pncreas se haya destruido por completo. Entonces remiten los dolores, pero la diabetes y la maldigestin persisten durante toda la vida.
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PALPACION SUPERFICIAL
La dermalgia refleja del pncreas se asienta en el 9 dermatoma izquierdo, siendo una zona simtrica a la de la vescula biliar.
Comparacin de las dermalgias re~ejas de la vescula biliar y pncreas.
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Refleio de la V. B.
Reflei o del
pncreas
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250
La dermalgia refleja de esta zona est siempre presente en todas las patologas pancreticas como tumo raciones, pancreatitis hemorrgicas, diabetes, etc..,
teniendo en cuenta que casi siempre se encuentran asociados a otros trastornos de
las vsceras que le circundan.
En algunos casos de colopatas, sobre todo las del colon descendente y en algunas patologas del intestino delgado, hemos de pensar que las dermalgias reflejas se
presentarn asociadas (nos encontraremos reflejo positivo en intestino, pncreas,
etc...). En este caso, hemos de evaluar cul es la dermalgia refleja ms importante en
intensidad, ya que casi todas las patologas se encuentran asociadas.
La dermalgia refleja pancretica solemos encontrarla igualmente en algunos
sndromes del aparato circulatorio, como es el caso de la hipertensin arterial, arteriopatas, arteritis, etc.. Esto no ha de extraar, ya que como es sabido, existe una
relacin directa entre diabetes y sangre, vasos, etc..
Es evidente que esta zona siempre se encuentra reactiva en todos los sujetos
que son diabticos.
PALPACION PROFUNDA
PUNTO PANCREATlCO-COLEDOCIANO
No es un punto concreto, sino una zona que va por la lnea que une al
ombligo con el flanco derecho. Esta zona se manifiesta dolorosa en las
alteraciones pancreticas y de vas biliares. La palpacin se realiza apoyando los cuatro ltimos dedos de una mano, reforzndola con la mano
libre.
251
EL HIGADO
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ANATOMIA y FISIOLOGIA
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CARA SUPERIOR
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CARA INFERIOR
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11
12
1.- Pleura castal. 2.- Castilla. 3.- Diafragma. 4.- Espacio interhepatofrnico. 5.- Hgado. 6.- Vescula
biliar. 7.- Vena cava inferior. 8.- Aorta obdominol. 9.- Estmago. 10.- Centro frnico. 11.- Rin izquierdo. 12.- Bazo. 13.- Pulmn izquierdo. 14.- Corazn. 15.- Pleura. 16.- Pulmn derecho.
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Hgado
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LA MASA GASTROINTESTINAL
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Diufragm(J
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Son indispensables para mantener el rgano, que por su tipo de insercin sera
ineficaz si no hubiera otros contra-apoyos para estabilizar el rgano bajo el diafragma (faja abdominal, presin intravisceral).
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255
1.- Lbulo derecho. 2.- Insercin del pequeo epipln a nivel del hi/io. 3.- Insercin anterior del
pequeo epipln. 4.- Lbulo izquierdo. 5.- Ligamento triangular izquierdo. 6.- Insercin del pequeo epipln a lo largo del surco de Arantius. 7.- Ligamento falciforme o suspensor. 8.- Vena cava
inferior. 9.- Ligamento coronario. 10.- Ligamento triangular derecho. 11.- Borde posteroinferior
del hgado.
El ligamento falciforme no frena el descenso del borde anterior del hgado, asegurando a ste un campo de movilidad de 3 a 4 cm en todos los sentidos.
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Ligamento FALCIFORME
Ligamento
TRIANGULAR ~-~;r
DERECHO
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Ligamento
- - HEPATOGASTRICO
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Ligamento
CORONARIO-HEPATICO
~'
Ligamento
HEPATODUODENAL
'
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HEPATORRENAL
Ligamento
HEPATOCOllCO
CELULAS EPITELIALES
Reservorio metablico
Almacenamiento
Desintoxicacin
Secrecin (glucosa, protenas, factores de coagulacin, enzimas).
CELULAS DE KUPFFER
Fagocitosis
Formacin de globulina y cuerpos inmunitarios
257
Drenaje biliar
SISTEMA BASCULAR
Ictericia.
Nevus aracniformes.
Eritema palmar.
Dedos en palillo de tambor y alteraciones en el lecho inguinal.
Ginecomastia.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Prurito.
Ascitis.
Edema en tobillos y zona sacra.
Varices en cabeza de medusa.
Atrofia testicular.
Orina oscura.
Heces claras.
Fiebre.
Bradicardia.
Hedor heptico.
CONTRAINDICACIONES
Cirrosis
Ascitis
Varices abdominales (tensin portal)
Hemorragias
Ictericia
Clico biliar
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EL SISTEMA PORTA
Podemos decir que todos los rganos abdominales se encuentran bajo el influjo de la vena porta.
Las venas que reciben la sangre del bazo, estmago, pncreas e intestinos, no la
llevan directamente a la vena cava inferior, como lo hacen las venas que provienen
de otros rganos abdominales; en cambio, envan la sangre al hgado, mediante la vena
porta. En el hgado, la sangre portal se mezcla con la sangre arterial en los capilares
y por ltimo, sale de l por las venas hepticas o suprahepticas que desembocan en
la vena cava inferior. El motivo de esta desviacin de la sangre por el hgado antes de
volver al corazn es debido a que el hgado ejerce una funcin de desintoxicacin de
la misma.
Es fcil suponer que cualquier afectacin de algn rgano abdominal, incidir
directamente sobre la circulacin portal, y un problema de la circulacin portal incidir sobre los rganos drenados por dicha vena.
~;::n:"",,"<..
259
El centro del diafragma desciende menos que su parte perifrica donde se localiza la resistencia abdominal. La parte lateral que continua hasta contraerse va a
empujar la parte externa del hgado hacia adentro y hacia abajo.
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MOVIMIENTO DEL HGADO EN LA INSPIRACIN (PLANO FRONTAL)
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INDICACIONES
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EXAMEN DE HIGADO
PALPACION SUPERFICIAL
La dermalgia refleja heptica se encuentra en
posicin mediana (a todo lo largo de la lnea
alba) sobre el octavo dermatoma, ocupando una zona rectangular.
__-:.-.j-+--'-'
PALPACION PROFUNDA
PUNTO CISTICO
261
Para valorar las alteraciones mecnicas del hgado hay que valorar el
reborde costal, ligamentos en el suelo heptico y desplazamiento sobre
la cpula diafragmtica derecha e izquierda.
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TECNICA DEL PULGAR
VALORACION DEL REBORDE HEPATlCO
Precisar
Precisar
Precisar
Precisar
Precisar
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VARIANTE BIMANUAL
El terapeuta al lado, sita ambos pulgares por debajo del reborde costal, a la
altura de la 9" costilla, y el resto de los dedos apoyados en la parrilla costal para efectuar una contrapresin que nos facilite el ir ganando en profundidad con los pulgares en sentido ascendente hasta la localizaclon del borde
inferior del hgado,
supervisando, en sentido ascendente y
descendente sin perder el contacto, las
posibles anomalas
de forma, blandura,
elasticidad, etc..
PALPACION CLASICA
Esta tcnica permite valorar la elasticidad del diafragma, parrilla costal y movilidad con la respiracin (inspiracin baja, espiracin sube).
Paciente en decbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas. El terapeuta a la espalda, coloca
ambas manos en el
reborde costal, introduciendo los pulpejos de los dedos. En
esta posicin va al
encuentro del hgado, aprovechando el
movimiento respiratorio y sigue el comportamiento costal y
su elasticidad.
263
PALPACION EN 5EDE5TACION
Esta tcnica nos ayuda a valorar el lbulo izquierdo y la prdida de elasticidad del
sistema suspensor y de sostn del diafragma, comprobando sise mueve con la respiracin en sentido ascendente y los desplazamientos laterales izquierdo y derecho de
cada lbulo.
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PALPACION DE LOBULO DERECHO
Paciente en sedestacin con el tronco en extensin sin forzar y la cabeza f1exionada. El terapeuta a la espalda introduce las yemas de los dedos de ambas manos
a la altura de la novena costilla y va profundizando hasta notar la resistencia del suelo
heptico, en esta posicin le pide realice una inspiracin comprobando si sube, y si
baja en espiracin. Seguidamente efecta un desplazamiento a la izquierda y a la
derecha, comprobando la prdida de elasticidad en un sentido u otro, que nos confirma el lado de la lesin o la fijacin global.
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ME!
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Primer tiempo:
Se pide al paciente una inspiracin profunda mientras el terapeuta tira
hacia s mismo del trax con su mano izquierda, acompaada de la derecha.
Segundo tiempo:
Al final de la inspiracin, se pide al paciente una corta apnea y se presiona bombeando con la mano derecha durante 3 4 veces, adaptndose al ballesteo costal y su elasticidad.
Tercer tiempo:
En la fase de espiracin, de forma lenta y profunda, aproxima el trax al
plano de la camilla con la mano derecha, acompaado de vibraciones profundas.
esta tecnlca
favorece la circulacin
heptica y en particular el retorno venoso
supraheptico, por lo
que se utilizar en las
patologas congestivas
tanto del hgado como
del bazo, previo tratamiento de tejido blando y zonas re~ejas.
Nota:
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Primer tiempo:
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VESICULA BILIAR
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ANATOMIA y FISIOLOGIA
La vescula biliar tiene forma de saco piriforme de 7 a 10 centmetros de longitud y 3 o ms centmetros de ancho. Est situada en la cara inferior del hgado,
unida a l por tejido areolar. En su interior existen diversas arrugas que presentan
la misma estructura y funcin que las del estmago.
Durante el tiempo en el que est ocurriendo la digestin en el estmago y en
los intestinos, la vescula se contrae y expulsa la bilis concentrada hacia el duodeno.
La inflamacin del revestimiento interno de la vescula biliar se denomina colecistitis. Colecistectoma es la extirpacin quirrgica de la vescula. Se produce ictericia (coloracin amarillenta de la piel y mucosas) cuando hay obstruccin de los
conductos heptico o coldoco. De esta forma, la bilis no puede salir mediante las
heces, y por lo tanto es absorbida hacia la sangre. El exceso de pigmentos biliares
da a la sangre un color amarillento. El excremento, privado de su cantidad normal
de pigmentos biliares, adquiere un color grisceo o arcilloso.
En el grfico adjunto se localizan las diversas estructuras biliares.
1.- Pliegues mucosos de la vescula. 2.- Fondo de la vescula biliar. 3.- Cuerpo de la vescula biliar. 4.- Cuello de
la vescula biliar, mediante el cual se une al conducto
cstico. 5.- Conducto cstico. 6.- Vlvulo de Heister, que
es un repliegue espiroideo.
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270
La capa muscular, que se encuentra constituida por el entrecruzamiento de fascculos longitudinales, oblicuos y circulares de clulas musculares lisas. Entre los fascculos musculares existe una red
de tejido conjuntivo que contiene fibras elsticas.
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Los canales biliares, se encuentran situados en los espacios porta
y estn formados por una sola capa de clulas epiteliales idnticas
a las de los colangiolos. Dichas clulas descansan en una lmina
basal y presentan microvellosidades en su polo apical. Los canales
biliares confluyen progresivamente, van aumentando su calibre y se
van rodeando de una capa de tejido conjuntivo.A nivel del hilio, los
canales biliares principales, procedentes de los distintos lbulos del
hgado se fusionan, dando lugar al conducto heptico.
El conducto heptico, tras recibir la desembocadura del conducto cstico, procedente de la vescula, se convierte en el conducto coldoco o va biliar comn. El conducto heptico, el cstico y el
coldoco constituyen las vas biliares extrahepticas, por oposicin
a los canalculos biliares, colangiolos y canales biliares que constituyen las vas biliares intrahepticas.
La desembocadura del conducto coldoco en el duodeno, tiene
lugar habitualmente por medio de la ampolla de Vater, que recibe
asimismo el conducto pancretico de Wirsung (ver dibujo pag.272).
Existe a dicho nivel, un conjunto de clulas musculares lisas y circulares que constituye el esfnter de Oddi, cuyos dos elementos
principales son el esfnter coldoco y el esfnter ampular (situado
alrededor de la ampolla de Vater).
272
Clulas musculares
lisos del esfnter
-~~~~
de oddi ----;~~
luz
duodenal
Ampollo de
Vater
SECRECION BILIAR
La elaboracin de la bilis por el hgado y la concentracin de la misma en la
vescula biliar constituyen una faceta esencial de las funciones hepticas. La bilis normal se compone esencialmente de agua, electrolitos, sales biliares, colesterol, bilirrubina, protenas y lecitinas. La bilis contiene en solucin sustancias hidrosolubles y sustancias Iiposolubles, formando micelios. Todas estas sustancias proceden del hepatocito, cuya secrecin se vierte en los canalculos biliares. Cabe destacar que algunos
de estos constituyentes describen un ciclo denominado enteroheptico, que permite su vuelta al hgado y su reutilizacin (ver esquema pago 273).
Podemos decir que la vescula biliar desempea una cudruple funcin:
Almacena en su luz la bilis segregada de forma continua por los hepatocitos.
Gracias a su mucosa condensa la bilis al eliminar el agua y los electroIitos que reabsorbe.
Gracias a la accin de su tnica muscular expulsa la bilis hacia el intestino bajo los efectos de la enzima colecistoquinina.
Por mediacin de las glndulas que presenta en su cuello, aade moco
a la bilis.
La contraccin o relajacin del esfnter de Oddi, permite regular el paso de la
bilis hacia el intestino.
273
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COMPOSICION DE LA BILIS
Peso de los diversos constituyentes expresado en gramos, analizados 1.000 grs. de bilis
BILIS HEPATICA
Agua
Sales minerales
Bilirrubina
Sales biliares
Colesterol
Lecitinas
Grasas neutras
Moco
975
7
5
8
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0,6
0,6
I
BILIS VESICULAR
840
5
45
80
8
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5
5
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CLlNICA DE LA VESICULA BILIAR
La vescula biliar puede estar distendida por clculos o por obstruccin del
conducto cstico, y puede proyectarse hacia abajo y hacia delante en direccin al
ombligo. Aparte de la litiasis, la obstruccin del coldoco se debe con frecuencia a
presin de tumores, sobre todo del ploro o el pncreas. Tambin puede estar causado por contraccin cicatricial tras la ulceracin del conducto.
COLELlTlASIS
La causa ms frecuente son los clculos biliares que, por si solo no producen molestias, pero favorecen estados irritativos de la vescula biliar
(colecistitis).
SINTOMAS
Dolores en el hipocondrio derecho en el epigastrio, especialmente despus de las comidas ricas en grasa, acompaadas con frecuencia de nuseas. En la colecistitis simple los sntomas son parecidos a los de una gastritis ligera. Si la irritacin es aguda, los dolores pueden irradiarse a la
espalda y hombro derecho.
COLlCO BILIAR
Si un clculo se aloja en el conducto cstico o en el coldoco, los msculos de la pared de las vas biliares intentan movilizar el clculo. A consecuencia del aumento de la presin de las vas biliares, los dolores pueden
274
VESICULA BILIAR
La dermalgia refleja caracterstica de una patologa de la vescula biliar se
encuentra localizada a 6 7 cm por encima del ombligo y aS 7 cm de la lnea
alba a la derecha, correspondiendo al 9 dermatoma.Todas las reacciones vesiculares agudas o crnicas, orgnicas o funcionales se descubren en esta zona,
aunque haya una colecistectoma. Una litiasis silenciosa puede no tener reflejo
dermlgico.
Asimismo, podremos encontrar un punto que nos indique que la vescula est
daada, deslizando el dedo sobre el borde del cartlago costal derecho. Es una
manipulacin indolora, hasta que se encuentra la entalladura de una rama perforante, provocndose un dolor intenso caracterstico.
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.-,.--+---lf--..... Zona heptica
----t-~--
"'--
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PALPACION PROFUNDA
Se situa a nivel de la extremidad anterior de la 10' costilla del hemitrax derecho (punto n 2 del grfico).
En el estudio de la vescula biliar, se debe valorar el borde inferior del hgado. Cuando el borde del hgado es accesible a la palpacin, es el procedimiento
del pulgar el que permite apreciar con un mximo de eficacia el estado de la vescula biliar.
pequeo tumor blando. Y fluctuante, es una bola muy dura e inmvil que
la yema del pulgar rodea en todos los sentidos.
mos a la altura de la vescula biliar una cuerda por la tensin del ligamento hepatoduodenal y cstico duodenal, aprecindose en el rebaje cstico una prdida de elasticidad y dolor a la presin.
En estos casos se elastifica el epiplon menor y en el rebaje cstico se valora la prdida de elasticidad, absorbiendo las adherencias.
277
TECNICA DE PALPACION
Paciente en supino con las piernas y la cabeza flexionadas. El terapeuta al lado
derecho sita la mano izquierda en la parrilla costal inferior y el pulgar de la derecha por dentro del reborde costal a la altura de la novena costilla, profundizando lentamente hasta notar el borde del hgado, deslizando hasta notar el rebaje del hgado
o alguna lesin en la zona, comprobando la sensibilidad, resistencia al desplazamiento y cuerdas clicas locales que nos informan de la retraccin o afeccin de las vas
biliares y pancreticas, que se quedan plegadas dificultando las funciones de trnsito
y digestin en el duodeno.
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TECNICAS DE NORMALlZACION
VARIANTE EN SUPINO
Se realiza igual que la tcnica anterior. El paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta del
mismo lado, coge la parrilla costal posteroinferior
con la mano izquierda y
con la derecha realiza los
mismos movimientos que
en la tcnica anterior.
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ESTIRAMIENTO EN SEDESTACION
Paciente sentado con el tronco ligeramente flexionado para evitar la resistencia abdominal. El terapeuta detrs, sita las yemas de los dedos de ambas manos
sobre la zona heptica subpilrica (zona duodenal), presionando hacia adentro y
hacia abajo hasta la puesta en tensin, sin producir dolor. En esta posicin, efecta
una presin suave hacia abajo y hacia el centro en la fase de espiracin.
280
VARIANTE EN SUPINO
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado derecho,
localiza el punto duodenal con una mano y ayudndose con la mano libre superpuesta, realiza la normalizacin, primero en sentido ascendente con vibracin para
relajar la zona y despus, en sentido descendente y hacia el centro, de forma suave
y en la fase de espiracin.
Nota: el coldoco est situado en una posicin retroduodenal en la unin de L I-L2, cerca
de la vena cava. Es en la parte retroduodenal donde hay que aduar, por lo que utilizamos
como referencia el punto duodenal. Esta tcnica va encaminada a elastificar los conductos
biliares y ligamentos hepatoduodenales y csticoduodenales.
281
T
EL BAZO
El bazo es una gran masa encapsulada de tejido vascular y Iinfoide, situada en
la regin posterosuperior izquierda de la cavidad abdominal, entre el fondo del estmago y el diafragma. De forma ovoide, est moldeada por las estructuras que lo
rodean. En situacin normal, en la extremidad anterior se encuentra a unos 4 o 5
centmetros de las costillas, sobre una lnea partiendo de la punta de la undcima
costilla. Su extremidad posterior est a nivel de la novena costilla.
El tamao y el peso del bazo varan con la edad, el individuo y los distintos
estados.
En el adulto tiene, generalmente, unos 12 centmetros de largo, 7 centmetros
de ancho y 3 4 de espesor. En las personas de edad, su tamao y peso tienden a
disminuir. Su peso medio en el adulto es de unos 150 gr (lmites normales de 80 a
300 gramos) que reflejan considerablemente, su contenido en sangre).
El bazo tiene dos funciones principales: la eliminacin de partculas de la circulacin (como los eritrocitos envejecidos), la provisin de linfocitos y anticuerpos
como parte del sistema de tejidos linfoides secundarios del organismo.
Ambas actividades las comparte con otros rganos, por lo que el bazo no es
esencial para nuestra supervivencia, aunque su extirpacin reduce las defensas del
organismo frente a la enfermedad.
Impresin renal
Impresin pancretica
Borde anterior
o superior
Impresin clica
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MEDIOS DE FIIACION
De forma ovoide, su peso es de 150 a 200 gramos, su longitud es de 6 a 8 cm y se
encuentra situado en el hipocondrio izquierdo, directamente por debajo del diafragma,
sobre el rin izquierdo y el colon descendente y por detrs del fondo del estmago.
En situacin normal, en la extremidad anterior se encuentra a 4 5 cm de las
costillas, sobre una lnea partiendo de la punta de la I l' costilla. En su extremidad
posterior est a nivel de la 9' costilla.
MEDIOS DE FljACION
El ligamento frenoesplnico, que va del borde posteroinferior del bazo
a la parte posterior del abdomen.
El ligamento frenoclico que sostiene el polo inferior.
El ligamento gastroesplnico.
En inspiracin, el bazo
se desplaza hacia abajo
y adelante.
2
1.- Suprarrenal izquierdo.
2.- Cola del pncreas.
3.- Rin izquierdo.
4.- Diafragma.
5.- Ligamento frenicoclico izquierdo. 6.- Angula clico izquierdo.
3----rf?--
1I\1Iy.,'+-:.~- 6
283
El bazo es inaccesible a la palpacin cuando est normal, pero la menor hipertrofia o el ms ligero prolapso lo permiten.
El diagnstico y tratamiento del bazo es una adaptacin de las mismas tcnicas
del hgado que, no siendo un caso agudo, el tratamiento va enfocado pasados los
fenmenos inflamatorios en las adherencias y prdidas de movilidad del sistema de
sostn y suspensin, relacionados con los rganos vecinos (ngulos del intestino
grueso, rin izquierdo, pncreas, diafragma). El orden de tratamiento empezar por
el peritoneo parietal, los rganos relacionados y, en ltimo lugar la zona esplnica,
para liberar las adherencias, que es el fin bsico de la normalizacin.
Est contraindicado el tratamiento en las infecciones (mononucleosis, esplenomegalia infecciosa o traumtica).
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APARATO URINARIO
El estudio va dirigido a la posicin del rin, las alteraciones uretrales por pliegue en la renoptosis, o adherencias de otros rganos vecinos y la solicitacin vesical
por enteroptosis o adherencias con otros tejidos.
EL RION
ANATOMIA y FISIOLOGIA
Glndulas situadas en la parte alta de la regin retroesternal lateral, de color
marrn rojizo, que se extienden desde la ltima vrtebra torcica hasta la tercera
vrtebra lumbar. Mide aproximadamente I 1,25 cm. de longitud, de 5 a 7,5 cm. de
ancho y 2,5 cm. de espesor. Por lo general, el rin izquierdo es un poco mayor que
el derecho; cada uno de ellos est provisto de un canal excretor: el urter, que se
abre en la vejiga. La situacin del rin derecho es algo ms inferior que la del
izquierdo.
Venas hepticas
Vena cava inferior
~....,....--,
Diafragma
= ........
Urter
iliacas primitivas
~l-T-*-,'--,-,f----
Veiiga urinaria
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Estn situados en la regin lateral del espacio retroperitoneal, por detrs limitado:
Por la cara anterior del diafragma y sus pilares.
El psoas.
El cuadrado lumbar.
Los ligamentos cuadrados, labovedados del diafragma.
La aponeurosis posterior, reforzada por el ligamento de Henle, delante
por el peritoneo posterior y sus enlaces, las fascias de Told y Treitz.
Los riones estn contenidos en la tienda perineal de Ombredame o envuelta
fibrosa del rin. Fascia renal que se fija arriba sobre el diafragma y que comprende
dos hojas prerrenal y retrorrenal, formando un saco virtualmente cerrado abajo,
sobre la fascia iliaca.
La fascia retrorrenal es una formacin muy resistente que fija, por su adherencia, el saco renal a la tienda lumbar.
La hojilla prerrenal est separada del peritoneo parietal posterior por un delgado lecho de tejido laxo con el que se desplaza.
En el interior de esta tienda, el rin est separado de las paredes por una
grasa muy fluida, la grasa perineal o cpsula adiposa del rin; es la que facilita un
suave desplazamiento del rin en los movimientos respiratorios.
I Glndula suprarrenal (g/ondulo
12
s!JPrarenalis [adrena/isJ)
(n. tliohypogostncus)
6 N. ilioinguinal (n. Ilio-tnguinaJis)
7 rea de contacto con el duodeno,
El rin escreta los productos finales de las actividades metablicas y el exceso de agua, acciones ambas esenciales para el control de las concentraciones de
diversas sustancias en los lquidos del organismo, por ejemplo: mantener aproxima-
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damente constante la concentracin de electrlitos yagua en los lquidos de los tejidos. Tiene tambin funciones endocrinas, ya que produce eritoproyetina, que influye sobre la produccin de hemates; renina, que modifica la presin arterial; hidroxicolicalciferol, que participa en el control del metabolismo del calcio y otros factores
solubles con accin metablica.
Aorta
Masa adiposa
perirrenal
Masa
adiposa
Fascia retrorrena!
porarrenol
Plano {altral
derecho
Plano
tralJspilrico ---M':"""-
Plano
transluberrular
..J.
....
-J
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EL RION DERECHO
Es el que se fija o ptosa con ms frecuencia. La cara anterior corresponde al ngulo clico derecho, el duodeno y el hgado.
En sus 3/4 partes superiores, el rin derecho corresponde a la
cara inferior del hgado sobre la que deja una huella y se une a
travs del ligamento hepatorrenal.
En su cuarto inferior, el rin corresponde al ngulo heptico del
colon cuyo meso, muy corto, le cruza y adhiere a la hoja prerrenal. A la izquierda tambin se adhiere pero ms arriba.
A lo largo de su borde interno, el 2 duodeno desciende verticalmente, est separado de l por la fascia de TREITZ.
EL RION IZQUIERDO
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PLANO ANTERIOR
PLANO POSTERIOR
Xlrosti/4J
ESPlRACJON
INSPlRACION
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LAS ADHERENCIAS
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EL URETER
Columna renal
Mdula
Pelvis
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ANATOMOPATOLOGIA
2 -\----,'-[
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If---3
LA VEJIGA
Las manipulaciones de la vejiga son unas de las grandes indicaciones del
post-parto.
La vejiga es un msculo membranoso que debe almacenar la orina hasta
un volumen urinario de 350 mi, que es cuando aparece la necesidad de orinar.
La vejiga est situada en la cavidad pelviana, su forma vara en funcin del
contenido. Sus relaciones son diferentes en el hombre y en la mujer.
La vejiga vaca se encuentra detrs del pubis, hacia adelante de la cavidad pelviana.
La vejiga llena se eleva por encima del pubis y avanza en la cavidad pelviana e intra-abdominal.
La vejiga est separada de las paredes de su alojamiento por el espacio
perivesical, relleno por el tejido celular perivesical, delimitado:
Hacia delante, por el pubis.
Hacia atrs, por la aponeurosis prostato-peritoneal.
Lateralmente, por los msculos obturadores internos y elevadores
del ano.
Hacia abajo, por la prstata y los ligamentos pubo-vesicales.
Hacia arriba, por el peritoneo, elevado por la vejiga cuando est llena,
que contribuye a la formacin de varios fondos de saco, un fondo de
saco prevesical, dos laterales y uno posterior.
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MEDIOS DE UN/ON
El peritoneo:
La presin abdominal:
Intestina ---'--+--lWl~
Fondo del saco vesico-uterino
Veiga
---\-+---'i'.----.:
Ligamento
Pubo-vesical
Vaina sacropubiana
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"E'
~;
"S
",
1/1.
L-
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FI510PATOLOGIA UTERO-VE5ICAL
Las principales perturbaciones de la vejiga sobrevienen a continuacin de
un hundimiento de las estructuras que las sostienen. Este hundimiento sobreviene en los partos, donde el perineo pierde una gran parte de su contractibilidad y de su elasticidad, lo que hace disminuir el papel de los esfnteres. Otras
causas son la enteroptosis, las anteversiones uterinas, las constipaciones intestinales.
Pubo-vesical
Transverso
profundo
del perineo
EL INTERROGATORIO
Permite precisar la naturaleza, la calidad y la intensidad de las perturbaciones, incontinencias, pesadez del bajo vientre, coloracin de la orina, etc.
Si la sensacin de pesadez del bajo vientre disminuye cuando el paciente
sostiene su vientre con las manos o en apnea inspiratoria, suele ser debido a
una ptosis vesical por enteroptosis. Si hay incontinencia, precisar si tiene lugar
al realizar esfuerzos, tos, cistitis, si sobreviene despus de un post-parto, despus de una intervencin quirrgica, cada sobre el coxis, si el coito provoca
ganas de orinar, etc. Problemas en la miccin, antecedentes infecciosos colibacilares, tuberculosis, dolores abdominales subdiafragmticos, ...
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1
1:
CONTRAINDICACIONES
Hematuria
Litiasis renal
Infeccin de rin
y vas urinarias
Clico uretral
Nefritis crnicas
Pielonefritis
Personas en tratamiento con dilisis
Mecanismo de defensa a la palpacin media o superficial
Hipertensin arterial de origen renal
Tumores renales
INERVACION
Riones: DX, XI, XII, L I
Urteres y vejiga: L 1,11, Sil, 111, IV
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1Sl'~
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PALPACION SUPERFICIAL
.:
APARATO URINARIO
Dentro del aparato urinario, podemos destacar las siguientes zonas drmicas en las que se reflejan sus diversos componentes:
1.-
Nefritis crnicas.
Pielonefritis.
297
Dermalgias
re~ejas
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PALPACION PROFUNDA
PUNTOS RENALES
Se ubican en la espalda, en el ngulo costovertebral, entre la XII costilla y
Ll. Este punto se encuentra doloroso a la presin en las alteraciones renales.
Para diferenciar el dolor muscular del renal, conviene efectuar una percusin
en la zona que manifieste el dolor superficial (muscular) o profundo, tipo pinchazo (renal).
G
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A
I
A
2.-
Trazando una lnea entre ambas E.l.A.S. y prolongando verticalmente dos lneas que partan de los puntos uretrales superiores, los puntos uretrales medios se encontrarn ligeramente internos a esa
interseccin.
3.-
EXAMEN POSTERIOR
3---~,,-
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Con el paciente en prono, el terapeuta pasa el pulgar por el canal costal, desde
la raz a la extremidad costal, valorando la sensibilidad.
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PERCUSION
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CASOS DE NEFROCTOSIS
RION MOVIL
*Primer grado:
se toca el polo inferior en inspiracin sin retenerle.
*Segundo grado: puede retener el rin sin alcanzar el polo superior.
*Tercer grado:
rebasa el polo superior del rin.
RION FLOTANTE
Con la mano izquierda levanta la regin lumbar para llevar el rin en posicin
anterior.
Con la mano derecha deprime la pared
anterior del abdomen
hacia adentro del supuesto lugar del rin mvil.
el
pulgar
Con
izquierdo deprime la
pared anterior del abdomen debajo del supuesto
lugar del rin mvil.
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SEGUNDO TIEMPO
Se solicita una inspiracin profunda, si el rin es mvil baja durante la inspiracin y es retenido en la pinza formada por el pulgar y los otros dedos que estn
agrupados.
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iliaca. En ese caso, la mano trata de levantar el rin desplazado para llevarlo al
encuentro de la mano izquierda, que hasta aqu no haba participado en la palpacin.
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Primer grado
La presin slo de los dedos no puede atrapar el rin, que se desliza
hacia arriba y slo accede al polo inferior.
l"GRADO
S
,:I,
~.
E.
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OBJETIVO
Coger el rin cuando es mvil para el examen metdico del flanco y del hipocondrio.
PROCEDIMIENTO
Ejemplo: examen del rin izquierdo.
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Hay que iniciar el examen por el punto ms bajo que puede ocupar el
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PALPACION URETRAL
Paciente en supino con la cabeza y las piernas flexionadas. El terapeuta al lado
introduce los dedos de ambas manos a la altura del ombligo entre el recto y la unin
del transverso, profundizando lentamente hasta la localizacin muscular deslizando
los dedos transversalmente en busca de adherencias sobre el riel del psoas pivotando en sentido ascendente y descendente desde el rin a la vejiga. Las adherencias
pueden ser longitudinales o transversales.
Los problemas en la palpacin suelen ser del contenido o el contenedor:
Colon ascendente o descendente (se aparta desplazando lateralmente), inflamacin peritoneal, ...
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304
PALPACION DE LA VEJIGA
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado, coloca la
zona tenar de la mano por encima de la rama pbica y va ganando en profundidad
hasta notar la resistencia de los tejidos, comprobando la elasticidad. Si no puede realizar el desplazamiento en sentido
ascendente y en
direccin al hombro derecho o
izquierdo,
nos
informa de las
adherencias y fijaciones de los ligamentos umblicovesicales y peritoneo abdominal y
plvico.
VARIANTE
Se realiza en la misma posicin que la tcnica anterior, utilizando los pulgares
por encima de la rama pbica.
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TECNICAS DE NORMALlZACION
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ESTIRAMIENTO DE LA FASCIA PERIRRENAL
Ejemplo a izquierda.
Paciente en decbito supino con la pierna derecha flexionada y la izquierda colgando al borde de la camilla. El terapeuta del mismo lado de la fascia a tratar, coloca
la mano izquierda por encima de la rodilla y la otra, atrapando la parrilla costal con
las yemas de los dedos o la eminencia tenar fijadas en el reborde costal. La normalizacin se consigue por elevacin costal, en la fase de inspiracin, asegurando el
punto fijo en la rodilla.
En la fase de espiracin se mantiene la parrilla costal y se aumenta la tensin
sobre la cara anterior del muslo, previa resistencia muscular en apnea inspiratoria.
Esta tcnica mejora la vascularizacin, retracciones y adherencias.
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VARIANTE
Nota: esta tcnica se efecta como preparacin a la normalizacin del rin y los urteres.
Primer tiempo
El terapeuta hunde el pulgar en el abdomen (en el supuesto asiento del rin),
mientras con la mano izquierda asegura la contrapresin. En esta posicin recibe el
rin sobre el cual va a realizar una vibracin y relajacin local.
Segundo tiempo
Con la camilla inclinada a 40, el terapeuta realiza una presin ascendente del
pulgar, rechazando el rin hacia arriba por aproximacin al plano profundo, en la
fase de espiracin, de forma lenta y progresiva.
307
Esta tcnica
tiene como objetivo normalizar el
posicionamiento
del rin por la
accin
de
los
dedos sobre la
envuelta
y
el
parnquima.
VARIANTE EN SUPINO
Se realiza en la misma posicin que la tcnica anterior.
Primer tiempo
Camilla inclinada 40, La mano izquierda en el costado derecho. Los cuatro ltimos dedos de la mano derecha situados en el polo inferior del rin.
Segundo tiempo
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Primer tiempo
Durante la espiracin el terapeuta eleva
el rin derecho al
mismo tiempo que estira el urter hasta notar
la tensin miofascial
mxima.
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Segundo tiempo
El terapeuta estira el urter con la mano derecha hacia abajo, en la fase de espiracin, durante varios ciclos sin soltar la tensin sobre el polo inferior del rin.
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117'
Tercer tiempo
En apnea espiratoria, mientras se mantiene el estiramiento del urter se pide
al paciente una ligera elevacin de la extremidad inferior derecha, a fin de realizar
una contraccin del psoas, soltando la presin de las manos cuando el paciente
regresa la pierna a la posicin de partida en relajacin.
Esta tcnica
tiene como objetivo normalizar el
urter y su envuelta
por estiramiento
de las vsceras para
normalizar las torsiones en espiral o
en acorden.
310
Paciente en supino con las piernas flexionadas y la camilla inclinada 40. El terapeuta pasa una de las piernas a su espalda, mientras con una mano sujeta la pierna
contraria. En esta posicin, sita la zona tenar de la mano libre por encima de la rama
pbica y va ganando en profundidad al mismo tiempo que presiona en sentido ascendente en la fase de espiracin, ayudndose de la flexin de las piernas para vencer la
resistencia abdominal. La direccin ascendente a seguir la marca el sentido de restriccin (hombro derecho, izquierdo, direccin craneal, etc.).
Esta tcnica va dirigida a la ptosis de vejiga, elastificando a travs de la pared
abdominal el epiplon mayor, el intestino delgado, el peritoneo, las aponeurosis umblico-prevesicales, el uraco y los ligamentos umbilicales medios.
La parte superior de la vejiga es la ms mvil y est recubierta por el tero,
que est obligado a seguir el movimiento de arrastre. En el hombre esta manipulacin acta sobre la prstata que se adhiere ntimamente a la vejiga.
311
VARIANTE BIMANUAL
Se realiza igual que la anterior, con las manos superpuestas y la zona tenar apoyada por encima de la rama pbica, sin pasar la pierna a la espalda del terapeuta.
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ORGANOS
SEXUALES
FEMENINOS
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INTRODUCCION
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En las disfunciones viscerales de origen mecnico, las alteraciones ginecolgicas son ms frecuentes de lo que podramos pensar, afectando a un porcentaje muy
alto de mujeres y teniendo como responsable de las lesiones la enteroptosis por
debilidad de la musculatura abdominal o exceso de peso, que a su vez solicitan el diafragma afectando a la zona dorsolumbar y creando problemas reflejos en la pelvis
menor. Problemas cervicales que afectan al nervio frnico (C3, C4, CS) con alteraciones biolctricas reflejas al diafragma que normalmente se afecta de un lado, influyendo en la mecnica de la zona dorsolumbar. Dorsalgias medias, que afectan a nivel
reflejo a los rganos y vsceras de la zona del hipocondrio derecho o izquierdo y
zona epigstrica, tensando el diafragma a travs del sistema suspensor de anclaje
repercutiendo en la zona dorsolumbar. Tanto por compensacin como por funcin,
o de forma refleja, se va a afectar el diafragma plvico, teniendo como mximo responsable de las lesiones al piramidal de la pelvis, descartando las infecciones, prolapsos y traumatismos sobre el coxis.
La contraccin del piramidal por adaptacin, funcin o traumatismo, va a afectar al complejo vasculonervioso en la escotadura mayor citica, alterando la circulacin de la esfera genital y su inervacin, as como su posicin a travs del sistema
suspensor del tero, que es solicitado por el arrastre de uno de los ligamentos
sacrouterinos como consecuencia del sndrome del piramidal unilateral, que posiciona al sacro en los ejes oblicuos izdo./izdo. o dcho./dcho., produciendo desarreglos
en la funcin hormonal, dolores menstruales asociados a dolores lumbares, alteraciones sensitivas en las relaciones sexuales, tanto de dolor como de falta de sensibilidad, cefaleas a travs de la membrana de tensin recproca (duramadre espinal) que
transmite la lesin de posicin del sacro a las membranas intracraneales y zona
suboccipital de anclaje.
Todos los sntomas citados, asociados al diagnstico mecnico de las lesiones
sacroiliacas y utilizando como diagnstico diferencial las pruebas viscerales nos confirman las lesiones mecnicas de la pelvis menor y, en particular, los rganos sexuales internos.
317
319
ANATOMIA
GENERALIDADES
El aparato genital de la mujer est representado por el tero y sus dos ovarios.
El tero se desprende en gran parte del tejido celular subperitoneal, elevando la
serosa y formando a izquierda y derecha los ligamentos anchos. El tero y los ligamentos anchos dividen la pelvis en dos cavidades secundarias, el cavum preuterino y
el cavum post-uterino.
Las relaciones tan estrechas entre el tero y el peritoneo explican la frecuencia de las reacciones peritoneales que afectan a la esfera genital.
ANATOMIA
El tero es un cono aplastado de delante hacia atrs, separado en cuerpo y cuello por el istmo. Mide de 7 a 8 cm en la mujer que ha dado a luz varias veces y su
longitud es de 5 cm de largo desde la base del cuello.
De consistencia blanda, el tero es muy mvil. Su direccin vara segn las posturas, si la vejiga y el recto estn llenos o vacos y si las asas intestinales penetran o
no en los fondos de saco. Habitualmente est en anteversin.
LAS RELACIONES
Se distinguen dos caras, tres bordes y tres ngulos.
La cara anteroinferior
Es convexa y est recubierta por el peritoneo que desciende hasta
el istmo y el fondo de saco, f1exionndose sobre la vejiga, en la que
reposa.
La cara posterosuperior
Es ms convexa y dividida por una cresta enteramente recubierta
por el peritoneo que desciende hasta la parte superior de la vagina. Esta serosa forma el fondo del saco de Douglas, f1exionndose
sobre el recto.
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El borde superior
Es el fondo del tero, redondeado y tapizado por el peritoneo y en
contacto con el 1. delgado o el colon pelviano.
El istmo
Es la unin del cuello y del cuerpo, corresponde hacia delante al
borde superior de la vejiga y al fondo de saco vsico-uterino.
Fondo uterino
ligamento redondo
Utero
Coxis
Recto
Cuello uterino
::l
,~
Uretra
labios menores
labios mayores
Vagina
321
Utero
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Pliegue
rectouterino
Espacio retropbico
l. El peritoneo
El peritoneo sobre todo se adhiere a nivel del fondo, revistiendo el tero
despus de haber tapizado la cara posterior de la vejiga. Es accesible por va
abdominal, lo que nos permite ciertas manipulaciones.
2. Los ligamentos anchos
Unen el tero a la pared pelviana, son muy mviles en su parte yuxtauterina; sus caras posteriores estn en estrecha relacin con las asas intestinales. Se distinguen dos capas, superior e inferior.
En la capa inferior las hojas peritoneales anterior y posterior se apartan para dejar espacio a una capa celular de mayor espesor, de tejido
celular graso, recubierta de elementos conjuntivos y fibromusculares.
Contiene el urter, la arteria uterina y unas venas linfticas.
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322
Infundbulo de lo
trompa uterino
Vasos
ovricos
Urter izc.
Extremidad uterino del ovario
El tejido celular subperitoneal se comprime alrededor de los vasos y dan nacimiento a unas lminas fibromusculares que juegan un papel importante en el mantenimiento de los rganos pelvianos.
l. Las lminas sacro-recto-genito-pubianas
Son unas aponeurosis dispuestas en un plano sagital que se extiende
desde los agujeros sacros hasta el pubis, mezclndose con el tejido celular subperitoneal en su parte anterior.
Hacia atrs, elevan el fondo de saco de Douglas para formar los pliegues
que van desde el tero hasta el sacro, rodendolo. Estos dos pliegues que son
la parte posterior de las lminas se denominan ligamentos uterosacros.
El istmo del tero, sobre el que se sujetan los dos ligamentos, es el punto
fijo del tero, alrededor de este punto se realizan los movimientos de versin
y de rotacin.
A
N
A
T
323
3. El suelo pelviano
Est constituido por los msculos elevadores del ano y los msculos del
perineo. Estos forman la base sobre la que reposa el cuello por medio de la
vagina.
Ligamento
SACRO
UTEROSACRO
ISTMO --~.::::;;~~
DIAFRAGMA PELVICO
coxal~
M coxlgeo
Diafragma
plvlco
M publcoxlgeo
Pubis
M elevador
del ano
O
M
I
A
G
A
I
A
324
LA MOVILIDAD
La movilidad del tero depende de su sistema de ligamentos y de sostn, presentando una movilidad sobre todo anteroposterior influida por las variaciones de
los rganos contiguos:
RELACIONES:
Si la vejiga est llena, el tero es rechazado hacia atrs.
Si el recto est lleno, el tero es rechazado hacia delante.
Si los dos estn llenos, el tero se endereza verticalmente.
La enteroptosis o cada del vientre tiende a desplazarlo hacia abajo.
Los desplazamientos laterales, mecnicamente son influenciados por
los desrdenes mecnicos plvicos (sacro izdo./izdo.)
325
A
N
A
T
O
M
I
A
Posicin normal del tero
,"~-------I
,.",
'~
,,
, :'
Recto
Vagina
PROLAPSO DE UTERO
G
A
I
326
RETROFLEXIONES
CORTE SAGITAL IZQUIERDO
Posicin normal
del tero
Molposicin
Vejiga
urinaria
"
'.
Snfisis
327
ERTURBACIONES
DE LA ESTATICA GENITAL
329
E
R
El paciente viene a la consulta con una variedad de sntomas como: perturbaciones circulatorias pelvianas que provocan molestias en el bajo vientre, hemorroides, varices en las extremidades inferiores, menstruaciones dolorosas, leucorreas,
cistitis, lumbalgias, cefaleas durante la ovulacin o la regla, dolores en las relaciones
sexuales en la penetracin, sensacin de ganas de orinar en el coito, lumbalgias con
irradiacin inguinal y rodilla, dorsalgias, etc.
Algunos factores agravan los sntomas como excesos alimenticios, posturas
prolongadas de flexin de tronco en sed estacin, vida sedentaria,
0.0
El resto de las lesiones son consecuencia de alteraciones viscerales relacionadas o debilidad de la musculatura abdominal expuesto en anteriores captulos.
T
U
R
B
e
I
N
E
G
A
330
FASE INFERIOR, de ejecucin: formada por el tero y las vas genitales bajas.
Centro
subcortical
Hipotlamo-ovariana
P
E
331
R
La direccin anormal del tero entraa una lesin del ligamento correspondiente a dicha anomala, y a la inversa, la torsin sacra entraa, por medio del sistema suspensor ligamentario del tero y en concreto por el ligamento sacrouterino,
una direccin anormal del tero o una restriccin en su movilidad.
Las consecuencias uterinas de una torsin sacra pueden quedarse en fisiolgicas o llegar a ser patolgicas. Es la restriccin de movilidad la que da el criterio patolgico, tanto a nivel del sacro como al del tero.
L------ F. L.
I - Ligamentos sacrouterinos
L.S.
Posicin anormal del
tero
-----------'
SEGUNDA SECUENCIA
I L.P.
Sacro en torsin
rlF.L.
Duramadre inelstica
L.S.
Esttica uterina
(sistema suspensor a distancia)
I -
L.S. esfenobasilar
En rotacin, flexin
lateral o torsin
F.L.
.- Fascia occipito-temporal
a destinacin visceral
Diafragmas
(tendn central).
TERCERA SECUENCIA
IL.P.
Sacro en torsin
rlF.L.
Duramadre inelstica
L
I -
L.S. esfenobasilar
En rotacin, flexin
lateral o torsin
F.L.
Alteracin de las
secreciones hipofisarias
y
L.S
Disfuncin ovrica (amenorrea primaria o secundaria)
B
A
e
I
o
N
E
S
SECUENCIAS OSTEOPATICAS
ILesin
L.I~ sacra
T
U
G
A
I
A
332
CUARTA SECUENCIA
IEsfenobasilar.
L.F~
IEL.
Duramadre inelstica
L.S.
EL.
Ligamentos
tero-sacros
QUINTA SECUENCIA
L.P.
Esfenobasilar
En torsin o en rotacin, flexin lateral
EL.
Alteracin de las secreciones hipofisarias
'----.
L.S.
Disfuncin
ovrica
SEXTA SECUENCIA
L.P.
EL.
Esfenobasilar
En torsin o en rotacin, flexin lateral
-----. L.S.
Posicin anmala del
tero
333
NATOMOFISIOLOGIA
335
A
N
A
T
O
M
O
F
I
S
MEDIOS DE FIIACION y DE SOSTEN DEL UTERO
I
O
L
O
Los medios de fijacin del tero recurren a diferentes elementos en la esttica uterina:
Los que aseguran la direccin del tero
Los que aseguran su posicin
Los que sostienen el tero y la ampolla vaginal en conjunto.
El tero est sujeto a las paredes de la pelvis por tres pares de ligamentos:
Laterales o anchos.
Anteriores o redondos.
Posteriores o sacrouterinos.
Los ligamentos sacro-uterinos representan a la vez un medio de suspensin y
de orientacin
LIGAMENTOS ANCHOS
Las dos hojas peritoneales que revisten la cara anterior y la posterior del
tero, llegadas a los bordes laterales de este rgano, se aplican la una a la otra para
ir enseguida hacia las paredes laterales de la pelvis.
Forman as, a izquierda y a derecha dos tabiques transversales que unen el
tero a las paredes de la cavidad: es debido a este pliegue peritoneal, contenidos
entre ellos las fibras musculares lisas y una capa ms o menos espesa de tejido celular, que se llaman ligamentos anchos.
G
I
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G
A
I
336
DIRECCION
Su direccin, en el sentido de la altura, es oblicua de arriba a abajo y de delante a atrs como el propio tero. En el sentido de la longitud, de la anchura, no es
transversal pero s un poco oblicuo de delante a atrs. Considerados en su ubicacin
los dos ligamentos anchos, reunidos uno y otro por el tero, dividen la cavidad pelviana en dos grandes compartimentos:
Uno posterior o cavo retro-uterino, destinado al recto.
Otro anterior o cavo pre-uterino, ocupado por la vejiga.
fORMA Y RELACIONES
Cada ligamento ancho reviste una forma cuadriltera y presenta dos caras y
cuatro bordes:
La cara anterior, mira hacia abajo y hacia adelante. Est en relacin con la
vejiga. La hojilla peritoneal que la constituye est elevada por el ligamento
redondo.
La cara posterior mira hacia arriba y hacia atrs. Est en relacin con el recto.
Aqu todava la hoja peritoneal que constituye esta cara se levanta para envolver al pedculo del ovario y los dos ligamentos tero-ovario y tubo-ovrico.
Bordes:
El borde superior, completamente libre, responde a la trompa. Presenta la
misma direccin y anchura que esta ltima.
El borde inferior, muy ancho, descansa sobre el suelo de la cavidad pelviana o
exactamente sobre la capa de tejido celular que cubre este suelo.
El borde externo, relativamente delgado, responde a la pared lateral de la cavidad. En su parte superior, entre el pabelln de la trompa y la extremidad externa del ovario, est libre y flotando como el borde superior. Debajo del ovario,
al contrario, se adhiere ntimamente a la pared pelviana, revestida a este nivel
por el msculo obturador interno y su aponeurosis.
El borde interno responde al borde del tero y presenta el mismo espesor
que este borde. Es pues, mucho ms espeso que el precedente, que hace que,
337
LIGAMENTO ANCHO
A
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M
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S
1.
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~=-
~w--4
6
7
l. Uraco.
2. Arteria epigstrica.
3. Ligamento redondo.
4. Vasos i{iacos externos.
S.Trompa.
6. Ovario.
7. Urter.
8. Ligamento tero-sacro.
9. Recto.
10. Fondo de saco de Douglas.
I l. Peritoneo pelviano.
LA5ALETA5
Como hemos visto, las dos hojas peritoneales que se adosan constituyen el
ligamento ancho, se encuentran levantadas por tres rganos contenidos en el espesor de este ligamento: el ligamento redondo, la trompa y el ovario.
Las partes de la serosa as levantadas se llaman aletas de los ligamentos anchos.
Existen pues, tres aletas que se distinguen por su situacin, la aleta anterior, la media
y la posterior.
La aleta anterior, muy poco cubierta. El ligamento redondo levanta, en la
mayor parte de los casos, ligeramente al peritoneo. En algunas personas se ve la serosa recubrir casi por completo, formando tras de s una especie de meso.
La aleta media o fascculo superior, encierra la trompa de Falopio. Esta,
forma el borde superior del ligamento ancho. El peritoneo reviste la trompa en todo
su entorno, adhirindose a s mismo, detrs de ella forma un delgado pliegue que baja
hasta el ovario.
1:0
G
I
G
A
338
ESTRUCTURA
Examinados desde el punto de vista de su estructura, los ligamentos anchos se
componen de dos hojas serosas dobles, unidas la una a la otra por una capa clulovascular.
Hojas serosas:
Las dos hojas serosas no son ms que la continuacin de dos hojas peritoneales que revisten las dos caras anterior y posterior del tero.
Hacia arriba estas dos hojas se continan una con otra, envolviendo la trompa.
Hacia afuera, se separan para ir una hacia delante y otra hacia atrs y tapizar
las paredes correspondientes de la cavidad.
Hacia abajo, se separan y se dirigen, la posterior hacia el recto y la anterior
hacia la vejiga.
La hoja posterior desciende mucho ms que la anterior. El perineo tapiza la
cara posterior del tero en toda su longitud, mientras que sobre la cara anterior, se detiene en la unin del cuello y del cuerpo.
Lmina muscular
Las dos hojas peritoneales que constituyen los ligamentos anchos estn tapizadas, sobre su cara profunda, por unas fibras musculares lisas entrecruzadas
pero mayormente con direccin transversal; existen en toda la longitud del
ligamento ancho, exceptuando la aleta posterior. Provienen de la capa superficial del tero, al igual que el ligamento redondo y el sacrouterino. Estos son
simples expansiones laterales del msculo uterino.
339
Lmina clula-vascular
Entre las dos hojas serosas, as dobladas de una lmina muscular, se dispone una
capa de tejido celular ms o menos rica en grasa en el seno del cual pasan los
vasos sanguneos y linfticos. Este es el tejido celular de los ligamentos anchos.
Esta capa est bien definida bajo la trompa, en la parte superior del mesosalpinx; pues llega a ser muy delgado y se queda as en todo el trayecto de este
ltimo pliegue. El tejido conectivo ms tupido y denso presenta ahora los
caracteres del tejido fibroso; en su entorno las fibras musculares forman fascculos ms o menos voluminosos que se dirigen en todos los sentidos, enmarandose con los fascculos conjuntivos y los vasos.
A nivel de la base del ligamento ancho, la lmina fibro-vascular se contina con
el tejido celular que recubre la aponeurosis pelviana y en consecuencia, rodea
la vejiga, la vagina y el recto.
Por una parte entra en relacin con la fosa iliaca interna al nivel del estrecho
superior; por otra, con la regin gltea por la parte ms elevada de la escotadura citica mayor.
CONTENIDO
Adems de los tres rganos que determinan la formacin de los ligamentos
anchos, estos ligamentos se encierran en el seno de su capa celulosa.
Las dos arterias ovrica y uterina, cada una con el plexo nervioso que la
acompaa.
Los dos plexos venosos ovrico y uterino que se acompaan de las arterias
del mismo nombre.
Algunos linfticos que provienen del tero, del ovario y de la trompa.
El urter, que cruza oblicuamente la base del ligamento ancho para ganar el
fondo de la vejiga.
VASOS Y NERVIOS
Los ligamentos anchos dejan paso a los vasos y nervios, muy numerosos que
se quedan unos en el ovario y otros en la trompa y el tero.
G
A
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340
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13
10
LIGAMENTOS REDONDOS
Se extienden desde las partes antero-laterales del tero hasta la regin prepubiana. Aplastados de delante a atrs en su origen, disminuyen de altura conforme
se alejan del tero y toman la forma ms o menos cilndrica que le da su nombre. Su
longitud es de 12-14 cm y su dimetro es aproximadamente de 5-6 mm.
TRAYECTO Y RELACIONES
Nacen en la parte anterior y lateral del tero, un poco por debajo de la trompa. Se van hacia adelante en direccin oblicua, hacia afuera y hacia el orificio interno
del canal inguinal; se encajan en ste, recorrindole en toda su extensin y al final terminan en los labios mayores. Ocupan toda la pelvis, la fosa iliaca interna, el canal inguial y la vulva. De ah su divisin en cuatro porciones: plvica, iliaca, inguinal y vulvar.
341
Plvica
Primero est aplastada lateralmente, luego, ms o menos cilndrica se dirige hacia el espesor del ligamento ancho. Se aplica ms especialmente contra la
hoja anterior de este ligamento, al que ms o menos sostiene formando una
especie de pliegue: la aleta anterior. El ligamento redondo est en relacin a
este nivel y hacia adelante con la vejiga y por detrs con el ovario, por abajo
con el tejido celular de la base del ligamento ancho.
lliaca
Se extiende desde el estrecho superior hasta el orificio interno del canal
inguinal. Cruza sucesivamente y bajo un ngulo muy agudo la vena iliaca exterior y la arteria del mismo nombre.AI momento de mezclarse en el canal inguinal describe una curva cuya concavidad, dirigida hacia abajo y hacia adentro,
abraza la curva de sentido contrario que forma a este nivel la porcin inicial de
la arteria epigstrica.
Inguinal
Ocupa el canal inguinal y abandona sobre su contorno una serie de
pequeos tendones que se unen a las paredes anterior, inferior y posterior de
ese canal, y que sujeta el ligamento redondo en su posicin.
La porcin vulvar
En su porcin vulvar, el ligamento redondo apenas separado del canal
inguinal, se deshace en numerosos filamentos que tambin divergen como un
abanico. De estos filamentos, salen dos clases de tendones minsculos, unos se
quedan en la espina del pubis o en la cara anterior de la snfisis, los otros son
ms numerosos, se pierden en la capa clulo-adiposa del monte de Venus y los
labios mayores.
RESISTENCIA
El ligamento redondo, a pesar de su escaso dimetro, posee una resistencia
considerable.
A
N
A
T
O
M
O
F
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S
I
O
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G
A
I
A
342
ESTRUCTURA
Examinado desde el punto de vista de su estructura, el ligamento redondo, se
compone esencialmente de fibras musculares lisas que se confunden, en su origen,
con las del tero. Un tejido conjuntivo laxo, rico en elementos elsticos los une ntimamente unos a otros.
Las fibras elsticas son numerosas en el ligamento redondo. En la periferia del
ligamento forman fascculos dispuestos circularmente. En el centro, forman una vasta
red que rodea con sus mallas las fibras musculares lisas.
A las fibras musculares lisas se aaden en la parte anterior del ligamento un fascculo de fibras musculares estriadas, este fascculo nace en la espina pubiana y se
inserta ms tarde en el canal inguinal, donde se refuerza, en casi todos los casos, por
cierto nmero de fibras procedentes del oblicuo menor y del transverso. As constituido, el fascculo muscular estriado se aade con el ligamento redondo y sube con
l al lado del abdomen. Termina normalmente en la porcin iliaca, pero se detiene
con bastante frecuencia en la porcin inguinal. Como tambin en ciertos casos se
puede ver prolongado en la porcin plvica, volviendo a acercarse ms o menos al
tero.
VASOS Y NERVIOS
El ligamento redondo est acompaado por una arteria, venas, conductos linfticos y nervios.
A
N
343
donadas de numerosas colaterales que se distribuyen en los elementos constitutivos de este ligamento.
Las venas
Salidas del plexo periuterino, se anastomosan frecuentemente entre ellas al
curso de su trayecto y forman as un verdadero plexo. Las ms voluminosas son
abastecedoras de las vlvulas.
Las venas del ligamento redondo no tienen todas la misma terminacin, las
unas (venas cortas), se arrojan en el epigastrio o en el ilaco externo, las otras
(venas largas), se meten en las venas de la pared abdominal y de los labios
mayores, viniendo a abrirse con ellas en la femoral. Bastante pequeas entre los
nios, las venas del ligamento redondo se desenvuelven gradualmente al curso
del embarazo desvindose para la desobstruccin de las redecillas uterinas, una
va sustitutiva que puede, en ciertas ocasiones, donde las vas ordinarias estn
ms o menos obstruidas, adquirir una importancia considerable.
Los nervios
Provienen del ramo genital de la rama gnito-crural.
l. Ligamento redondo.
2. Vena pasando por el canal inguinal.
3. Ramificaciones de los nervios
abdomino-genital y gnito-crural.
4. Orificio externo del canal inguinal.
5. Tejido celulo-adiposo del monte
de venus.
6. Vena externa.
7. Canal inguinal.
8. Arterias y venas subcutneas
abdominales.
4
A
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O
M
O
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I
S
I
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L
O
G
344
3
9
l.
2.
3.
4.
TRAYECTO
Toman su nacimiento sobre la cara posterior del cuello, un poco por debajo
del istmo.
De all se van hacia atrs y en alto, contorneando las partes laterales del recto
y vienen a unirse, segn los casos, sobre la 3", la 2" o sobre la 1" vrtebra sacra, inmediatamente adentro de la articulacin sacroiliaca. Se les ve, a veces, elevarse hasta el
promontorio, e incluso ms alto an, hasta la S" lumbar.
Otras veces, existe por encima y fuera del pliegue tero-sacro, un segundo pliegue que parte de la cara posterior del tero, a 8 10 mm encima del origen del pliegue tero-sacro, en direccin hacia arriba y afuera para llegar a insertarse sobre el
lado de la S" vrtebra lumbar.
FORMA Y RELACIONES
Morfolgicamente, cada ligamento tero-sacro reviste el aspecto de un pliegue
falciforme con dos caras y dos bordes.
A
N
A
T
345
Dos caras:
O
M
O
l.
2.
3.
4.
5.
Intestino grueso.
Callejn sin salida.
Ovario y trompa.
Vejiga.
Pliegues tero-sacros o de Douglas.
6
3
l.
2.
3.
4.
5.
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S
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[L
G
A
346
Sobre una misma persona donde los pliegues tero-lumbares pueden coexistir
con los pliegues tero-sacros, el plano inclinado que forma la pared externa de la
cavidad retro-uterina, est constituida por tres pisos que son, de abajo a arriba:
Un piso inferior, situado por debajo del pliegue tero-sacro: callejn sin salida de Douglas.
Un piso medio, comprendido entre el pliegue sacro-uterino y el pliegue lumbar-uterino.
Un piso superior, que se extiende desde el pliegue tero-lumbar hasta el estrecho superior de la pelvis. Es en este ltimo piso donde se ubica el ovario.
ESTRUCTURA
Examinados desde el punto de vista de su estructura, los ligamentos sacro-uterinos estn formados, como los ligamentos anchos, por dos hojillas peritoneales
interceptando entre ellas algunos fascculos de fibras musculares lisas.
En la parte anterior, estos fascculos musculares se prolongan en parte con
aquellos del tero y en parte con los de la vagina. Los ms internos se entrecruzan
en la lnea media con los del lado opuesto.
Hacia atrs, un determinado nmero de ellas pasan al lado del recto y terminan en este conducto. Los otros van a insertarse al sacro.
VASOS Y NERVIOS
Todos estos fascculos musculares del ligamento sacrouterino, se envuelven en
una celda, en el seno de la cual circulan numerosos vasos, sobre todo venas que son
nexos de unin entre la red vascular del recto y el tero. Se encuentra un cierto
nmero de nervios procedentes del plexo hipogstrico.
6
l. Sacro.
2. Eje oblicuo derecho.
3. Ligamento vagina-sacro.
4. Istmo.
5. Ligamento tero-sacro.
6. Recto.
347
Los autores concuerdan generalmente en admitir que los ejes del cuerpo y del cuello no estn exactamente en la misma direccin, pero se inclinan
ligeramente el uno sobre el otro de manera que forman por ensamblaje una
lnea curva en la cual la concavidad mira a la snfisis pbica.
La inclinacin recproca de estos ejes del cuello y del cuerpo est controlada por el ngulo que forman los dos ejes en que se encuentran. Este ngulo se podra llamar ngulo de inflexin del tero, es muy obtuso al menos en
su estado normal, oscila normalmente entre 140 y 170. Se encuentran muy
frecuentemente algunos ngulos mucho menos abiertos (100-120), pero
estas inflexiones no son normales, o son forzadas o son patolgicas.
Sea cual sea el grado de abertura del ngulo de inflexin, este ngulo es
constante.
2. Direccin del tero en la cavidad plvica.
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A
T
O
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O
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1
S
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O
G
A
I
A
348
349
Esto hace que el cuerpo del tero sea inestable y obedece a todas
las solicitudes, ya sean ligeras que requieran disponer hacia delante, hacia
la vejiga o hacia atrs del lado del recto.
El ndex vaginal debe poder desplazar el cuello uterino en todas las
direcciones sin causar dolor, y sin restriccin de movimientos. Desde que
el contacto cesa, el cuello uterino debe ir a su posicin inicial, esto es
seal de buena elasticidad del sistema suspensor local.
Movilidad anormal:
Est en la desaparicin parcial de la elasticidad del sistema
suspensor local. Se acompaa generalmente de dolores y restricciones de movilidad cuando se moviliza el cuello uterino en todas
las direcciones.
Inmovilidad:
Desaparece totalmente la elasticidad del sistema suspensor
local. El cuello uterino no se deja desplazar por el ndex vaginal. Esta
fijacin puede ser definitiva o temporal.
a)
Definitiva:
Puede tratarse de una soldadura por adherencia de la
serosa o una esclerosis ligamentosa.
b)
Temporal:
Puede tratarse de una infiltracin, de un espasmo, de un
edema o de una retraccin ligamentosa.
A
N
A
T
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M
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S
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O
L
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1
A,
G
A
350
Estas pueden provenir del sacro, de la vejiga, del recto y de la masa intestinal.
EL SACRO
Una torsin sacra sobre un eje oblicuo produce tambin un estiramiento de los ligamentos sacrouterinos. Esta tensin como veremos ms tarde,
puede modificar la esttica uterina y repercutir a nivel de los ligamentos
anchos.
LA VEJIGA
Distendido por las heces, el recto puede rechazar al tero hacia delante.
En ausencia de diarrea pertinaz, este desplazamiento de origen rectal, permanece moderado y momentneo.
LAS ASAS INTESTINALES
351
En versin:
A
N
A
T
O
M
O
F
1
1
O
Segn se desplace el cuerpo uterino hacia delante o hacia atrs, el desplazamiento recibe el nombre de:
L
G
1,
Anteversin
Retroversin
Lateroversin dcha.
Lateroversin izda.
l. Cuerpo.
2. Eje transversal pasando
por el istmo.
3. Cuello.
4. Istmo.
A;
G
A
352
I
En flexin:
Sobre un eje horizontal que pasa por el istmo uterino, el cuerpo uterino
se inclina hacia delante, hacia atrs o lateralmente sobre el cuello uterino,
modificando as el ngulo "cuello-cuerpo":
Anteflexin (tero pequeo
y contracturado)
Retroflexin
Lateroflexin dcha.
Lateroflexin izda.
En retroflexin, la abertura del ngulo "cuello-cuerpo" aumenta. El cuerpo uterino se desplaza hacia atrs con relacin al cuello.
PROLAPSO 2 GRADO
RETROVERSION
ANTEVERSION
PROLAPSO
]ER
GRADO
ANTEFLEXION
353
UTERO NORMAL
Lateroffexin izda.
Latero~exin dcha.
O ~ I
en
l!
"
q.
I
Normal
Retroversin
Anteversin
Ejemplo de Torsin
a derecha
Anteffexin
Retroffexin
--fer
J\It W?
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-,
--
/ , , \ '"
) ,
"
"
,,
...
' ....
Normal
Paramediana izda.
Paramediana dcha,
Normal
Lateroversin izda.
Lateroversin dcha.
En torsin:
El tero hace un movimiento en espiral sobre un eje vertical que lleva sus
dos extremidades en sentido inverso. Esta torsin puede ser a derecha o
izquierda:
En la torsin a derecha, la cara anterior del cuerpo uterino mira a derecha y en la torsin a izquierda a la izquierda.
Las torsiones del tero raramente se dan solas, coinciden muy a menudo con alguno de los desplazamientos anteriores, principalmente con las retroversiones.
A los desplazamientos que acabamos de indicar se aade una ltima
variedad en la cual el tero completo va a derecha o izquierda sobre la lnea
mediana. Testut seala en esta ltima variedad la importancia particular del
paquete intestinal que desciende y rechaza al tero del lado opuesto a la vez.
354
Gracias a la elasticidad del aparato suspensor local, el tero est sometido a los desplazamientos momentneos normales.
Los desplazamientos permanentes o temporales deben ser considerados
como lesin si hay restriccin de movilidad constatable.
El estado patolgico del aparato suspensor local es a menudo, factor de
mantenimiento de la lesin. La ectopa total es excepcional.
Estas diferentes lesiones se pueden asociar mutuamente para dar lesiones compuestas o complejas. Es por la palpacin vaginal y rectal uni o bidigital
simple o con palpacin abdominal que se sabe la situacin del tero.
La situacin anormal del tero da a menudo una impresin de pesadez
en el estado de congestin local.
Notamos que el istmo del tero sobre el cual se insertan las aponeurosis sacro-gnito-pubianas representa el punto ms fijo del rgano. Es en torno
de este punto fijo como en torno de su centro que se producen los movimientos de versin, flexin y de torsin. Esto nos explica por qu cuando el
fondo de la matriz se desplaza en un sentido, el cuello va en direccin opuesta; es as por ejemplo en la retroversin donde el fondo bascula hacia atrs,
hacia el fondo del saco de Douglas; mientras que el cuello es rechazado hacia
delante, hacia la snfisis pubiana.
355
SENSIBILIDAD UTERINA
En lo que concierne a la sensibilidad uterina, el tero normal es poco sensible,
salvo a nivel del istmo, cuando se le oprime de delante hacia atrs. Esta sensibilidad
es ms bien ligamentosa que uterina y cesa cuando disminuye la presin.
A
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A
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O
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S
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L
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A,
356
357
.,
359
361
F
I
S
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A
PATOLOGIA OSTEOPATICA
DEL SISTEMA SUSPENSOR LOCAL
INFILTRACION y EDEMA
Los ligamentos estn edematizados, espesos y dolorosos.
RETRACCION
Los ligamentos aparecen acortados, delgados y extremadamente dolorosos.
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A
362
A
TORSION SACRA IZDA./IZDA. CON RESTRICCION DE MOVILIDAD.
SOBRE UN ElE OBLICUO IZQUIERDO.
Constatamos:
Una falsa pierna larga derecha,
Una tensin del ligamento sacro-uterino izquierdo,
Un relajamiento del ligamento sacro-uterino derecho.
Esta posicin uterina puede engendrar una tensin del fascculo superior y
363
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Esta posicin uterina puede engendrar una tensin del fasciculo superior
del ligamento ancho izquierdo.
Segn la importancia de las tensiones ligamentosas y de la situacin uterina,
esta patologa Iigamentaria podr influenciar en el contenido de los ligamentos
anchos y podr repercutir sobre el buen funcionamiento de sus diversos elementos
constitutivos.
En conclusin:
Entre los ligamentos anchos y sacro-uterinos hay una unidad funcional de la
que resulta la situacin fisiolgica del tero.
Por una parte, sus terminaciones:
En la cara anterior del sacro, para los ligamentos sacro-uterinos.
Por las paredes laterales de la cavidad plvica para los ligamentos
anchos.
Por otra parte, su constitucin:
El borde externo y la cara superior de los ligamentos sacro-uterinos se
prolongan con la carilla posterior de los ligamentos anchos.
Es lgico pensar que toda torsin sacra patolgica podr repercutir sobre la
movilidad del tero, modificando la tensin ligamentaria de su sistema suspensor.
365
LA EXPLORACION LIGAMENTOSA
La direccin anormal del tero implica, cuando hay restriccin de movimiento,
una lesin ligamentosa correspondiente. Es posible entonces tener, siguiendo la
direccin del tero, una primera impresin sobre sus posibilidades de lesin ligamentosa.
Los tests de movilidad del tero permitirn precisar la naturaleza y localizacin
de las lesiones. La palpacin vaginal por exploracin de los ligamentos anchos y la
palpacin vagino-rectal para los sacro-uterinos.
Fisiolgicamente, el cuello uterino debe poder ser desplazado en todos los
sentidos por el ndex vaginal, sin provocar dolores, sin restriccin de movilidad y
desde que el contacto cesa, el cuello uterino debe llegar a estar en su posicin inicial demostrando as una buena elasticidad del sistema suspensor local.
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366
HISTEROGRAFIAS
Elemento importante del diagnstico en ginecologa, permite, tras la opacificacin de la cavidad uterina, el estudio de las paredes internas del tero y las trompas.
En periodo postmenstrual, el aspecto radiolgico de la cavidad uterina se compone de dos imgenes que son las cavidades corporal y cervical.
De cara, en su posicin anatmica normal, aparece bajo la forma de un tringulo issceles de base superior, con bordes regulares y en el vrtice inferior responde al retroceso stmico. A menudo los bordes laterales presentan dos muescas
que separan dos partes:
Arriba, el fondo uterino.
Abajo, el entorno substmico.
De perfil, el aspecto es piriforme, en base anterior. El istmo corresponde al
estrechamiento del canal cervical.
La cavidad cervical se presenta sobre un clich de frente bajo la forma de una
imagen fusiforme u ovoide, y a menudo almenados.
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367
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Observaciones:
Para el estudio de las consecuencias uterinas de las lesiones sacras conviene
confrontar:
l. La radiografa de la pelvis en bipedestacin, para apreciar:
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Esfnter radilgico
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Embudo supra-stmico
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Canal cervical - - t - -
Consejos:
Es indispensable conocer el ciclo menstrual de la paciente, ya que la eficacia
ser mayor si se interviene unos das despus de las reglas, pues la congestin pelviana premenstrual es molesta.
Tanto para el diagnstico como para la normalizacin, la paciente debe tener
la vejiga vaca previamente.
El tero tiene relacin con la vejiga, hacia delante a travs del peritoneo, hacia
atrs con el recto, hacia arriba con el 1. Delgado, a la izquierda con el sigmoides y a
la derecha con el ciego; con lo que no deberamos manipular aisladamente el tero
sin contar con el resto de las vsceras.
369
371
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PALPACION SUPERFICIAL
ORGANOS GENITALES
Entre las dermalgias reflejas de los rganos genitales debemos distinguir distintos puntos:
,. Plexo hipogstrico
Presenta una dermalgia refleja en el I 10 dermatoma, ocupando la lnea
umblico-pubiana, inmediatamente por debajo de la zona refleja del leon
y del colon ascendente. En la prctica clnica esta zona aparece frecuentemente reactiva.
2. Utero o prstata
Se encuentra en el I 10 dermatoma, inmediatamente por debajo del plexo
hipogstrico e inmediatamente superior a la zona de dermalgia refleja de
la vejiga. Mide aproximadamente tres traveses de dedo sobre la lnea
umblico-pubiana. Esta zona, cuando se encuentra infiltrada y reactiva
refleja problemas congestivos del tero o de la prstata (el 90% de las
mujeres son hipercongestivas):
Procesos que acompaan al ciclo menstrual.
Siempre se encuentran al principio de las reglas.
Denotan embarazo, desde su mismo comienzo, acentundose
durante el transcurso del mismo.
Procesos relacionados con las fibromatosis.
En todos los procesos de congestin de prstata.
372
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3. Trompas
Las trompas, tanto la derecha como la izquierda, se proyectan en el I 10
dermatoma, a derecha e izquierda respectivamente de la zona refleja del
tero. Es fcil de confundir la dermalgia refleja de las trompas con la del
apndice. Para delimitarla dividiremos en tres partes la lnea imaginaria
horizontal, tres traveses de dedo por encima de la rama pbica, siendo el
centro el tero y los laterales las trompas.
4. Ovarios
La dermalgia refleja de los ovarios se asienta entre el 10 y el 20 dermatoma lumbar, proyectndose de forma simtrica. Existe una zona de proyeccin asociada en la cima anterointerna del tringulo de Scarpa y que
suele presentar a menudo un dolor espontneo.
Todas estas zonas mencionadas anteriormente se encontrarn reactivas
cuando nos encontremos una orquitis, alguna patologa de ovarios o
tumores testiculares.
Relleo hipogstrico
+-----t--__.
1-:--1--.
'--.---t--..
Reflejo de las ovarios
+---t---__ ~
o testculos
PALPACION PROFUNDA
PUNTOS OVA RICOS
Se sitan en el centro de la lnea que une las E.l.A.S con el borde superior de
la snfisis pbica. Se encuentran dolorosos en las alteraciones ovricas y tero-vesicales. La palpacin se efecta con la yema de los dedos, de forma lenta y progresiva
con desplazamiento lateral.
373
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PALPACION DEL DIAFRAGMA PELVICO
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PALPACION ABDOMINAL
Nos permite conocer la elasticidad de los tejidos, por las posibles adherencias
o fijaciones en sentido ascendente y lateral.
Se efecta con la paciente en decbito supino y las piernas flexionadas. El terapeuta al lado, atrapa con una mano y el antebrazo las piernas, por debajo de las rodillas, flexionando las caderas hasta notar la faja abdominal lo ms relajada posible. Con
la mano libre, sita la yema de los dedos por encima de la snfisis del pubis, efectuando una presin suave hasta notar la resistencia de los tejidos, movilizando el
tero en direccin ascendente y lateral (este test es el mismo que para la vejiga).
En la palpacin nos podemos encontrar con una ausencia parcial de movilidad,
un hundimiento total del sistema genital (prolapso) o una fijacin total.
Localizado el sentido de movilidad restringido, relacionaremos las implicaciones que pudieran existir con los rganos de la zona (sigmoides, recto, vejiga, intestino delgado, etc.) as como su sistema suspensor y medios de fijacin del tero.
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374
Recordemos que el sistema de sujecin genital est provisto de fibras musculares contrctiles: ligamentos anchos, ligamentos redondos, tejido celular subperitoneal, las lminas sacro-recta-genita-pelvianas y el suelo pelviano; por lo que es de
suponer que las alteraciones mecnicas, as como la de los rganos contiguos, influyen sobre la tonicidad de estas fibras, afectando a la posicin del tero as como al
complejo vasculonervioso.
375
INTRAVAGINAL
Permite apreciar las variaciones posicionales cervico-uterinas as como las diferencias de elasticidad del endometrio y la presencia de engrosamientos sospechosos.
En la palpacin, el tero debe permitir la movilizacin en todos los sentidos sin
producir dolor. El test de movilidad se efecta con el paciente en decbito supino y
las piernas flexionadas. El terapeuta al lado, efecta una palpacin bimanual intravaginal utilizando el segundo y tercer dedos de una mano o solamente el segundo. Con
la mano libre por encima de la snfisis del pubis, se ayuda con la yema de los dedos
para desplazar el tero lo ms cerca posible de la mano vaginal hasta acceder al
fondo del saco vaginal, supervisar su contorno alrededor del cuello del tero y sus
paredes, as como la posicin del crvix y la elasticidad al desplazamiento.
En la exploracin vaginal, la localizacin del crvix con relacin al saco vaginal
nos informa de la posicin del tero, corroborndolo con la palpacin abdominal.
Si lo encontramos en direccin al sacro, anteversin; si en direccin a la snfisis del pubis, retroversin (cuanto ms alto ms grado de retroversin).
Si lo encontramos sobre un lado nos informa de una lateroversin, torsin
derecha e izquierda o paramedial izquierda o derecha.
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Para el prolapso, pedir al paciente que realice una presin abdominal como si
fuera a defecar, comprobando si el crvix se visualiza en la entrada de la vagina en
sus primeros grados, o si sale fuera de la vagina.
INTRARRECTAL
Permite sentir la posicin del cuello, la tensin de los diferentes fondos de saco
y la tensin de los ligamentos tero-sacros.
Paciente situado de rodillas sobre la camilla, recostado en prono. El terapeuta
al lado, introduce el segundo dedo de una mano en el recto hasta la articulacin
sacro-coxgea, localizando el cuello del tero y presionando sobre las paredes rectales para comprobar la tensin de los ligamentos tero-sacros y la resistencia al
desplazamiento.
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ECNICAS
DE NORMALIZACION
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TECNICA5 DE ELA5TIFICACION GLOBAL
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Son tcnicas de preparacin para los tratamientos especficos de posicin del
tero.
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380
381
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VARIANTE EN SEDESTACION
Paciente en sedestacin. El terapeuta a la espalda de ste, sita sus dedos por
encima de la snfisis pbica y presiona lenta y suavemente hacia arriba, en la fase de
espiracin, estirando la vejiga y los ligamentos umbilicales me- dios, as como las asas
intestinales que contribuyen frecuentemente a ptosar los rganos pelvianos.
Tanto esta manipulacin como la anterior, estn indicadas en las ptosis gnitourinarias.
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Nota: esta tcnica tambin sirve para el tratamiento indirecto de los ligamentos tero-
383
Paciente en posicin ginecolgica, el terapeuta a la derecha del paciente, efecta la palpacin con el ndice, tomando contacto sobre el cuello del tero en su cara
lateral. La mano abdominal controla el fondo del mismo lado, efectuando una presin
lateral con el ndice y la mano abdominal sobre el tero, hasta que el paciente note
la sensacin de tensin, aumentndola lenta y progresivamente, acompaada de suaves vibraciones, o de forma pasiva.
Esta manipulacin se
puede realizar cuando el fondo
es accesible. Aplicar despus de
la supresin de los fenmenos
inflamatorios, respetando la
regla del no dolor.
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Paciente en posicin ginecolgica. El terapeuta aliado derecho, efecta una palpacin vaginal con el borde radial del ndice, deslizndose debajo del ligamento
ancho, desplazndolo hacia arriba suave y progresivamente hasta la sensacin de tensin, aumentndola lenta y progresivamente, acompaada de
suaves vibraciones.
Nota:
385
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Segundo tiempo:
La mano abdominal presiona por debajo del pubis, deprimiendo el peritoneo y la vagina. En ese momento el ndice vaginal nota el desplazamiento del cuello, ayudndolo a la movilizacin con una ligera vibracin.
Nota: para la realizacin de esta tcnica es necesario que la pared abdominal sea depresible y que el tero forme una palanca rgida.
387
VARIANTE
En la misma posicin que para la tcnica anterior, en la ltima fase, la mano
abdominal se suelta bruscamente manteniendo la posicin del dedo vaginal, lo que
hace que el fondo del tero se precipite hacia la snfisis del pubis.
Tanto en esta tcnica como en la anterior, la
regla del no dolor es obligatoria.
Primer tiempo:
El cuello es llevado por una presin suave y constante hacia el sacro, ayudado por la mano abdominal, que realiza pequeos crculos y flexibiliza la
pared abdominal.
Segundo tiempo:
La mano libre deprime la pared abdominal para enganchar con la yema
de los dedos el fondo del tero que est atrado hacia delante e inclinado hacia la snfisis del pubis, ayudado por el ndice vaginal.
Nota: es necesario, para efectuar la manipulacin, que la pared abdominal sea elstica y
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VARIANTE ABDOMINO-RECTO-VAGINAL
Paciente en posicin ginecolgica. El terapeuta al lado, efecta
una palpacin recto-vaginal, bidigital, al mismo tiempo que la mano
libre toma contacto con la zona
suprapubiana.
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Primer tiempo:
El ndice es introducido en el recto, lo ms alto posible. Casi simultneamente, el pulgar se introduce en la vagina. El ndice toma contacto en el
fondo del cuerpo del tero, elevando el cuerpo suavemente con vibraciones ligeras y suaves.
Segundo tiempo:
El pulgar toma contacto con la cara anterior del cuello, que se ha vuelto
accesible, siguiendo el movimiento de reduccin, dirigiendo el cuello
hacia abajo y hacia la concavidad sacra.
Tercer tiempo:
El ndice sustituye al pulgar, tomando contacto sobre la cara anterior del
cuello, a travs de las paredes rectales y vaginales, acabando la reduccin
arrastrando el cuello hacia abajo. La mano abdominal completa el tratamiento, efectuando una presin enderezadora o enganchando el fondo.
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Tercer tiempo:
La mano abdominal presiona al mismo tiempo que el ndice asciende el
cuello del tero, lenta y progresivamente hasta notar la resistencia a la
elastificacin.
Nota: al (nalizar el tratamiento se comprueba la elasticidad del cuello en todas las direcciones. Si todava existiera limitacin en alguno de los sentidos (ascendente, descendente,
lateral derecho e izquierdo), elasti(caramos en sentido de correccin.
391
Nota: las tcnicas de e/astifcacin de ligamentos y correccin de la posicin del tero que
se han expuesto, pueden realizarse por va rectal en caso de imposibilidad por va vaginal.
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CONTRAINDICACIONES
Dispositivos intrauterinos (D.l.U.)
Embarazadas.
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Infecciones.
Hemorragias.
Tumores.
Quistes.
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OVIMIENTOS
TERAPEUTICOS
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MOVIMIENTOS TERAPEUTICOS
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Los movimientos teraputicos tienen como propsito actuar sobre una lesin
del sistema circulatorio a un nivel determinado, provocando modificaciones de la
presin y del volumen sanguneo en esta zona.
Los dividiremos en tres grupos, siguiendo un propsito:
,. Movimientos activos.
2. Movimientos ortoviscerales.
3. Autoelongaciones.
Cualquiera que sea el propsito, debemos recordar siempre que se trata de
movimientos de accin especifica y que deben, por consecuencia, ser dosificados con
cuidado, en funcin del diagnstico del terapeuta.
MOVIMIENTOS ACTIVOS
Diferenciaremos los grupos de fuerza y dinmicos.
DINAMICOS
Se efectan en bipedestacin y tienen como finalidad el calentamiento
musculoesqueltico, favoreciendo la movilidad articular y circulatoria, as como
evitar lesiones ligamentosas al forzar directamente una zona, si previamente
encontramos una predisposicin de lesin articular, para prevenir otras lesiones reflejas y articulares.
DE FUERZA
Estadsticamente podemos comprobar que las reglas se acentan en
muchas mujeres durante la noche y disminuyen durante el da con la actividad.
Igualmente, algunos ejercicios practicados moderadamente como la bicicleta, el patinaje, la danza, etc. retrasan o disminuyen las reglas, por lo que podemos decir que el trabajo de algunos grupos musculares aislados tendran una
accin antihemorrgica importante.
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La experiencia nos dice que hay que tener cuidado para evitar una fatiga
innecesaria que podra agravar el cuadro, por lo que no realizaremos demasiadas contracciones sobre el mismo grupo muscular, procurando repartirlo en
series cortas. Estos ejercicios evitan la debilidad del contenedor de la masa visceral, mejorando y evitando la congestin circulatoria en la pelvis menor.
Nota: los ejercicios que se exponen a continuacin no se realizarn en congestiones p/vicas con estasis circulatoria, siendo ms indicadas las autoelongaciones.
Paciente de rodillas con el tronco recto y las manos apoyadas en las caderas.
Primer tiempo, inclinacin del tronco hacia atrs hasta llegar a la posicin de
desequilibrio, donde note la tensin de la faja abdominal. (Si doliese la zona lumbar
se realizara una retroversin plvica para deslumbarizar).
FASE DE REALlZAClON
397
ABDOMINALES INFERIORES
Paciente tumbado con las piernas flexionadas a unos 120 de cadera.
Primer tiempo. aumento de la flexin de cadera de 10 a 15.
Segundo tiempo. vuelta a la posicin inicial.
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FASE DE CONTRACClON
Nota: estos abdominales se hacen de corto recorrido para evitar trabajar con el psoas y
evitar solicitar la zona lumbar; se puede utilizar la respiracin, en inspiracin rexin y en
espiracin extensin o respiracin lenta y profunda. Se puede empezar por 30 repeticiones,
2 3 series e ir subiendo segn adaptacin.
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ABDOMINALES SUPERIORES
FASE DE REALlZAClON
Nota: si el paciente no puede mantener las piernas a 120 0 o acusa rpidamente fatiga
399
OBLICUOS
Paciente en supino con una pierna cruzada y apoyada por encima de la otra,
que se encuentra flexionada y con las manos en la nuca.
Primer tiempo, el paciente trata de juntar el codo contrario a la pierna cruzada con la rodilla apoyada, al mismo tiempo que flexiona la cabeza y eleva el
hombro sin levantar el tronco.
Segundo tiempo, vuelta a la posicin inicial.
POS/ClaN DE PARTIDA
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FASE DE REALlZAClON
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VARIANTE
Paciente en supino con los brazos en cruz y las piernas flexionadas.
Primer tiempo, dejar caer las rodillas hacia un lado hasta tocar el suelo.
POSIClON DE PARTIDA
DESPLAZAMIENTO A DERECHA
DESPLAZAMIENTO A IZQUIERDA
401
TRANSVERSOS
Paciente en decbito lateral con la pierna apoyada en el suelo flexionada para
estabilizar el tronco y las manos en la nuca.
Primer tiempo, lateralizacin de la cabeza hasta notar la tensin del tronco, al
mismo tiempo que elevamos ligeramente la pierna en abduccin.
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FASE DE REALlZAClON
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RETROVERSION PELVICA
ANTEVERSION PELVICA
Nota: los pacientes que presenten rigidez podrn realizarlo ~exibilizando el ejercicio,
dejando ceder la columna en la direccin del movimiento lo menos posible.
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403
VARIANTE EN PRONO
Paciente apoyado con las manos y rodillas en el suelo.
Primer tiempo, retroversin plvica con arqueamiento de la columna.
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RETROVERSION PELVICA
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ANTEVERSION PELVICA
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de cabeza en retroversin y de
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404
ADUCTORES
Paciente en supino con las piernas flexionadas y un baln de goma del tipo de
playa entre las rodillas.
Primer tiempo, contraccin, presionando el baln con las rodillas.
FASE DE CONTRACCION
FASE DE RELAJAClON
Nota: este ejercicio puede ser muy congestivo si nos pasamos en las repeticiones por lo
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405
V
ABDUCTORES
Paciente tumbado con las piernas flexionadas y una goma elstica atrapando las
rodillas.
Primer tiempo, separacin de piernas.
Segundo tiempo, relajacin.
FASE DE TENSION
FASE DE RELAJAClON
Nota: todos los ejercicios de fuerza que se han expuesto se prescribirn previo diagnstico de valoracin de debilidad, congestin y contracturas re~ejas o de sobrecarga, adap-
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406
MOVIMIENTOS ORTOVISCERALES
MOVIMIE.NTO
El paciente contrae los glteos y levanta sus elevadores como si quisiera retener algn gas.
Se repite el movimiento 1S veces con las piernas cruzadas en cada sentido.
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POS/ClON DE PARTIDA
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408
AUTOELONGACIONES
Van dirigidas a elastificar los msculos que alteran la posicin del sacro, afectando al sistema suspensor de algunos rganos de la pelvis menor (tero, recto, etc.)
y al complejo vasculonervioso por atrapamiento en la arcada crural y escotadura citica que afecta a la regulacin vegetativa normal, a su nutricin y eliminacin celular,
afectando al funcionamiento de los rganos y tejidos anexos.
409
ELONGACION UNILATERAL DE
LOS ROTADORES EXTERNOS DE
CADERAA 90
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VARIANTE EN SEDESTACION
Se realiza sentado en el suelo u otra superficie que permita situar la pierna a
elongar a 90 grados de flexin de cadera y rodilla en abduccin, manteniendo la otra
estirada, procurando
llevar el hombro del
mismo lado en direccin hacia el pie de la
pierna flexionada.
ELONGACION UNILATERAL
DE LOS ABDUCTORES
Se realiza en bipedestacin, cruzando una pierna por detrs de la otra y
mantenindola en extensin; el tronco
en la vertical. En esta posicin se va
dejando caer el cuerpo sobre la cadera,
sin girar la pelvis.
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VARIANTE EN PRONO
Nota: si el paciente
refiere lumbalgia no se
puede realizar
VARIANTE EN SUPINO
413
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V
ELONGACION DE LA CADENA RECTA ANTERIOR
Se realiza dejando caer el cuerpo sobre un fulcro almohadillado (silla, taburete), situado en la zona lumboplvica, en decbito supino y utilizando como contrapeso los brazos y las piernas, manteniendo la posicin.
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VARIANTE EN PRONO
Se realiza apoyando las manos a la altura de los hombros, elevando en extensin el tronco y la cabeza hasta la puesta en tensin, aumentando el movimiento
lenta y progresivamente, sin levantar la pelvis.
415
APARATO
REPRODUCTOR
MASCULINO
417
INTRODUCCION
419
LA
ROSTATA:
421
A
ANATOMIA. LA PROSTATA
La prstata del adulto es un cuerpo de tacto firme, de un peso de unos 20 gramos, situado en el espacio que se encuentra por debajo del orificio de la vejiga, por
detrs de la porcin inferior de la snfisis del pubis, por encima del diafragma urogenital y frente a la ampolla rectal. La mayor parte de la superficie superior o base se
contina con la pared de la vejiga. Existe una fascia que separa esta glndula de la
pared del recto. El espacio situado entre la snfisis del pubis y la cara inferior de la
prstata y de la vejiga se halla ocupado por tejido conectivo, tejido adiposo y un
plexo venoso. Los ligamentos puboprostticos unen las caras laterales y anterior de
esta glndula a la snfisis.
La porcin principal de la prstata est formada por los lbulos laterales derecho e izquierdo y por el lbulo medio. Estn formados por alvolos que desembocan en la cara inferior y en las caras laterales de la uretra posterior, a travs de un
sistema de conductos o tbulos ramificados. La complejidad de la estructura interna de la prstata hace que una vez establecida una infeccin, el drenaje de la glndula sea difcil. Todo aumento de tamao de este rgano, puede dar lugar a una obstruccin del flujo de orina. La gran frecuencia con que esta glndula sufre infecciones, hiperplasias o presenta procesos hiperplsicos y congestivos, que cursan de
forma crnica sin sntomas en los primeros estadios de la enfermedad, es un indicativo para restablecer todas las alteraciones plvicas y efectuar una prevencin y
seguimiento para evitar procesos degenerativos.
Desembocadura de
los conductos de la
glndula de Cowper
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VOLUMEN
La forma de la prstata vara con la edad. En el nio apenas est definida, formando en torno del urter plvico una masa redondeada y blanda.
En el adulto se puede comparar a una nuez o a una castaa.
DIMENSION
Difcilmente apreciable en el nio. crece sbitamente en la pubertad hasta los
25 aos.
En el adulto pesa 25 gr y mide entre 2,5 y 3 cm.
En el anciano est comprobado que aumenta de volumen a los 60 aos.
MEDIOS DE FIIACION
Est particularmente fijada, y slidamente unida al cuerpo perineal y al esqueleto por las formaciones fibrosas que la rodean y que constituyen su tienda.
La forma es un cono invertido y aplanado de delante a atrs. Se describe una
base, las caras anterior, posterior, lateral y un vrtice.
ESTRUCTURA
La prstata est formada por:
Una cpsula limpia muy delgada y adherida de delante a atrs a la pared
de la tienda.
Los lbulos glandulares.
Estroma fibroso: ms o menos abundante segn el sujeto y formado de
tejido conjuntivo, agrupado en dos ncleos por delante y por detrs del
urter.
El urter prosttico atraviesa la prstata de arriba a abajo. En torno al canal, el
esfnter liso de la uretra, hay un anillo muscular que se hunde hacia abajo en las glndulas periuretrales.
La pared anterior, lisa y vertical, se opone a la pared posterior sobreelevada por
una prominencia longitudinal media, el veru montanum, de constitucin erctil, que
asegura por su turgencia la imposibilidad de la unin. Durante la ereccin, en el interior de la prstata, descienden los dos canales eyaculado res de cada lado de un
pequeo divertculo, la utrcula prosttica.
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VASCULARIZACION
ARTERIAS
Rama prosttica de la prostatovesical, bifurcacin de la genitovesical, accesoriamente vesical anterior y hemorroidal media de pequeo calibre, desaparecen totalmente entre las venas homlogas.
VENAS
Abundantes en el lecho submucoso de la uretra y extraamente en la propia
glndula, las venas emergen de la prstata para proyectarse en el voluminoso
plexo lateroprosttico que mantiene abiertos los tabiques fibromusculares que
los encierran, formando un autntico lago tabicado de sangre negra donde se
baa la prstata, aqu desembocan las venas procedentes del plexo de
Santorini, las venas de la uretra, las de la parte inferior de la vejiga, por detrs
de las venas hemorroidales; estas venas evacuan por su confluencia posterior
en la vena hipogstrica.
La simple congestin de stas determina fenmenos de disuria y retencin.
Se comprende as la importancia de la lesin vascular y la eficacia de la osteopata sobre estos lagos venosos por procedimientos de intervencin directa o
indirecta a nivel de esta regin.
M
A
S
u
L
I
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(;)
Conducto deferente
Orificio uretral
Orificio nt.
de la uretra
Vescula seminal
G
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424
RECUERDO EMBRIOLOGICO
En el momento del nacimiento, la prstata mide aproximadamente 8 milmetros y pesa 841 miligramos.
Crece muy lentamente hasta la pubertad, a los 14 aos tiene 17 mm de largo,
23 de ancho y 10 mm de espesor.
En esta etapa se desarrolla sbitamente como el resto del aparato genital, y
adhiere un peso aproximado de 16 gr.
En cualquier caso, hasta los 25 aos no tiene su evolucin completa. No vara
durante la madurez, hasta los 45 - 50 aos, en que se observan modificaciones particulares que tienden a la hipertrofia.
FISIOLOGIA
A pesar de sus conexiones ntimas con la vejiga, la prstata aparece en realidad
en el aparato genital.
El lquido prosttico tiene por objeto diluir el esperma que le da en parte su
color blanco y lechoso. La secrecin de este lquido a nivel de los espacios foliculares es continua, pero demasiado lenta. Esto explica los diferentes aspectos del esperma eyaculado, segn los coitos sean ms o menos frecuentes.
A
425
MECANISMO DE LESION
Fenmeno lesional urinario unido a una hipertrofia prosttica en lesin primaria.
Esta aumenta de volumen, toma apoyo en la aponeurosis media y realiza un
ascenso que afecta arriba y delante, al cuello vesical y a la porcin inicial del urter.
Desde entonces, el codo normal que presenta la pared uretral posterior va a
acusarse cada vez ms.A continuacin, la glndula aumentando todava de volumen,
va a elevar la parte posterior del reservorio urinario y estas modificaciones de posicin tendrn por consecuencia:
Espesamiento del perineo.
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Calibre modificado.
Funcin genital disminuida o bien en las lesiones cancerosas, eyaculacin precoz, tanto indolente como lo contrario.
lJ
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429
A
R
A
T
DIAGNOSTICO:
Posicin del paciente:
Decbito dorsal con las piernas ligeramente separadas y flexionadas o en decbito supino con las piernas flexionadas. El terapeuta introduce con suavidad el dedo
en el recto, despacio, valorando la forma, dimensin, dureza, surco interprosttico borrado,
etc.
Recto
~-'
430
HIPERTROFIA BENIGNA
DE LA PROSTATA
Muy corriente en los SO aos.
Hipertro(a (rme, lisa, simtrica y un poco elstica.
Casi desaparicin del surco
mediano.
PROSTATA AGUDA
Lbulo derecho, ms hinchado y doloroso a la palpacin.
CARCINOMA DE LA PROSTATA
Si hay crepitacin en el interior
Si hay acceso
Si hay
masajes.
con los
431
TEST DE ELASTICIDAD
Vesicoprosttico
descendente
Se efecta para valorar la prdida de elasticidad de las fascias locales en tres direcciones:
oblicua ascendente, descendente y lateral.
Lateromedial
-4-+-- global
Bulbouretral
ascendente
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DIAGNOSTICO INDIRECTO
Se realiza en los rganos relacionados con la glndula directa o indirectamente y estn explicadas en el apartado visceral de cada rgano como el diagnstico de
la vejiga, sigmoides, ciego, etc. Tratando de valorar la prdida de elasticidad ascendente tanto central y lateral como transversal de la zona vesicointestinal, para poder
elastificarla en un tratamiento posterior.
A
I
A
432
PALPACION ABDOMINAL
Esta tcnica va dirigida a valorar la prdida de elasticidad prostato-vesico-intestina!.
Paciente en supino con las piernas y cabeza flexionadas. El terapeuta al lado
sita la zona tenar de una mano por encima de la rama pbica acortando la piel para
que no moleste, reforzndola con la mano libre. En esta posicin va presionando
hasta la resistencia
de los rganos, presionando en sentido ascendente y
oblicuo hacia el
hombro derecho e
izquierdo comprobando la prdida de
elasticidad en algn
sentido.
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A
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435
437
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I
TECNICAS DE NORMALlZACION
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TECNICAS INDIRECTAS
Van encaminadas a elastificar las estructuras viscerales por encima de la prstata y elastificar el diafragma plvico, mejorando la congestin del complejo vasculonervioso y adherencias.
En la misma posicin que para el diagnostico del diafragma plvico, se va presionando de forma lenta y progresiva en direccin a la restriccin hasta elastificar las
zonas afectadas.
G
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438
ELASTIFICACION PROSTATO-VESICO-INTESTINAL
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado, sita la zona
tenar por encima de la rama pbica con las manos superpuestas, elastificando en sentido ascendente en la fase de espiracin, en direccin de la restriccin de forma lenta
y progresiva, respetando la regla del no dolor.
ELASTIFICACION SIGMOIDEOVESICAL
Paciente en supino con la pierna izquierda a la espalda del terapeuta, que sita
la zona tenar de una mano por encima de la rama pbica, en el lado izquierdo y con
la mano libre atrapa la pierna del
paciente para ayudarse en la movilizacin, efectuando
una presin en
sentido ascendente
en la fase de espiracin.
439
T
E
ELASTIFICACION CECOVESICAL
Se realiza
igual que la anterior, en el lado
derecho, efectuando la presin por encima
de la rama pbica, en la zona
derecha a la altura del intestino
grueso, ciego y
zona del intestino delgado.
Paciente en decbito supino con las piernas flexionadas. El terapeuta del lado
a elastificar, atrapa las rodillas con el antebrazo flexionando las piernas hasta anular
la resistencia abdominal. En esta posicin sita la zona tenar en el lado derecho o
izquierdo a elastificar, por encima de la rama pbica, presionando en sentido lateral
contrario al de la lesin, en la fase de espiracin.
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440
TECNICA DIRECTA
OBJETIVO:
Tratar la congestin del rgano, solicitando directamente su estructura.
Normalizar tejidos
reduciendo su contractura, adherencia y fibrosis.
TECN/CA
Paciente en decbito supino, piernas flexionadas y
pies apoyados, cabeza elevada. La vejiga se inspecciona
antes del examen.
T
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Recto
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Esta tcnica tambin se puede realizar en decbito prono y lateral (recostado).
RESTRICClON
BULBOURETRAL
R. VESICO
R. LATERAL
PROSTATlCA
MEDIAL
Sentido de
elastircacin
Sentido de
elastircacin
Sentido de
elastircacin
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ELASTIFICACION MIOFASCIAL
MOVIMIENTOS TERAPEUTICOS
Se adaptan de forma personalizada en dependencia de la evolucin del ostepata y son las mismas que en el apartado femenino.
443
GENERALIDADES
445
GENERALIDADES
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Localizado en el hipocondrio derecho con unas irradiaciones escapulares y dorsales: produce una inhibicin respiratoria, se acompaa de vmitos biliares.
DOLOR PANCREATICO
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446
RELACIONES GENERALES
Para poder efectuar un tratamiento global tenemos que saber relacionar las
distintas partes que pueden tener una influencia directa e indirecta sobre el peritoneo o las pleuras, y as ir descartando hasta cerciorarnos del esquema primario
como prdida de elasticidad mayor dentro de un contexto funcional, asociado al eje
vertebral y su sistema de compensacin ms cercano y las zonas reflejas directas al
sntoma y relacionadas indirectamente que implican la compensacin local en los
segmentos neurolgicos superiores que tengan una repercusin.
Para poder generalizar en un orden de seguimiento en el diagnstico y tratamiento, no se puede caer en el error de poner planteamientos de un sntoma y
hacer el seguimiento como el tratamiento de una lumbalgia, dorsalgia o una "itis"
cualquiera, porque estaramos tratando las manifestaciones y no el desencadenante
o la causa, sin saber la compensacin del cuerpo y su adaptacin a la gravedad y la
implicacin de planos de tejido y sus relaciones que nos permiten sintetizar un tratamiento, al poder descartar previamente los tejidos que no estn afectados.
Para poder tener una idea aproximada que nos permita adaptarnos a los distintos planos y seguir un orden, se va a dividir la cavidad abdominal en cuatro partes
a nivel vertical y horizontal por su mitad, quedando un cuadrante superior derecho
e izquierdo e inferior izquierdo y derecho que tomaremos como punto de partida
dando importancia como ostepatas al tejido conectivo y no al rgano, ya que es la
base de tratamiento al tener que elastificarlo, f1exibilizardo y mejorar las superficies
de deslizamiento. En la cavidad torcica, por ser un tratamiento indirecto dependiente del armazn costal es mas sencillo, la divisin se efecta en cuatro partes,
siendo el orden de tratamiento pleura diafragmtica, lbulos pulmonares a nivel de
la pleura parietal, pleura mediastinal y superficies pleuropulmonares del vrtice del
pulmn (conos pulmonares).
447
E
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En primer lugar el peritoneo parietal a nivel superficial (muscular), seguido del ngulo clico heptico y colon transverso (absorber tensin del mesocolon transverso y elastificar epiplon mayor), zona gastroduodenal (abriendo el
asa gastroduodenal o absorbiendo la tensin del epiplon menor), fijaciones del
lbulo derecho heptico y en ltimo lugar el rin.
En primer lugar el peritoneo parietal seguido del estmago, ngulo clico esplnico, cuarta porcin del duodeno, adherencias esplnicas y, en ltimo
lugar, el rin.
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448
En primer lugar el peritoneo parietal, intestino delgado (yeyuno), sigmoides iliaco y colon descendente, sigmoides abdominal, zona vesicointestinal y, en
ltimo lugar, urteres.
El tratamiento visceral va dirigido a elastificar el sistema de sostn como
son los ligamentos, mesenterio del intestino delgado, mesos del colon yepiplon
mayor y menor, para permitir a los nervios y vasos que los atraviesan hacia los
rganos y vsceras una circulacin e inervacin correcta. En ltimo lugar, se
verifican las superficies de deslizamiento de rganos y vsceras vecinas, absorbiendo las adherencias.
El tratamiento visceral se realiza despus del tratamiento estructural,
donde el orden de valoracin es importante. En primer lugar se diferencia la
zona del cuerpo ms afectada a travs de las pruebas de arrastre de pie y sentado; seguidamente en la camilla se valora el eje vertebral (localizando los puntos pivote afectados a nivel de sufrimiento articular y prdida de ballesteo y en
dependencia de la localizacin vertebral ms afectada, valoramos la afectacin
muscular y fascial ms acusada a derecha o izquierda, relacionndolos con el
sistema de compensacin ms cercano (cintura plvica o escapular), valorando
la prdida de arcos de movilidad de los msculos afectados. Siguiendo el
siguiente orden de tratamiento:
1._ Los msculos (tcnicas de inhibicin, miotensivas, ...),
Las relaciones generales que se han expuesto son aproximaciones que ayudan
a tener un contexto global y dependen de variaciones personalizadas en dependencia de la clnica o procesos agudos o crnicos.
449
CONCLUSIONES
G
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Si encontramos afectada la parte inferior del abdomen, pensaremos en un prolapso de rganos O enteroptosis que est produciendo un estasis y congestin de los rganos de la pelvis
menor.
Si encontramos una consecuencia mecnica desde el diafragma hasta la pelvis menor, revisaremos todas las fijaciones posibles desde el sistema suspensor del cono pleural hasta la pelvis menor, con sus relaciones mecnicas.
A
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451
GLOSARIO
A.M.S.
C.V.
Columna vertebral
D.R.
Dermalgia refleja
E.C.M.
Esterno-cleido-mastoideo
E.EJ.
E.I.A.S.
E.I.P.S.
EL.
Fenmeno lesional
f.S.H.
Hormona foliculoestimulante
I.D.
Intestino delgado
I.G.
Intestino grueso
L.C.G.
L.H.
Hormona luteinizante
L.T.H.
Hormona lutetropa
L.p.
Lesin primaria
L.S.
Lesin secundaria
S.N.C.
V.B.
Vescula biliar
453
B lB LIOG RAFIA
Jean-Pierre Barral,
Manipulations viscerales 2. Ed. MALOINE.
G. Mio - A. Naranjo Rodrguez
Aparato digestivo, revisin e imgenes. Andrmaco. 1994.
R. Richard
Osthopathie gincologique fonctionelle. Ed. SIMEP, 1992.
W. Spalteholz
Atlas de anatoma humana. Ed. LABOR, S.A. 1990.
J. Weischenck
Trait d'ostopathie viscrale. Tome 1 Ed.MALOINE, 1982.
f. N. Netter
Sistema respiratorio Tomo 7. Masson - SALVAT, 1998.
GRAY
f. N. Netter
Sistema reproductos Tomo 2. Masson - SALVAT, 1998.
f. N. Netter
Sistema digestivo Tomo 3.1. Masson - SALVAT, 1998.
f. N. Netter
Sistema digestivo Tomo 3.2. Masson - SALVAT, 1998.
f. N. Netter
Sistema digestivo Tomo 3.3. Masson - SALVAT, 1998.
Herbert Lippert
Anatoma. Ed. Masson - Ed. Marbn Libros, S.L. 1999.
f. N. Netter
Riones, ureteres y vejiga Urinaria Tomo 6. Masson - SALVAT, 1998.